Modul: Medicină internă și nursing specific

Astmul Bronșic

Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată,

variabilă şi reversibilă, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de
dispnee expiratorie şi raluri sibilante.
Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc
bronhostenoza: edemul mucoasei bronşice, hipersereţia şi spasmul.
Primele două componente sunt fixe, ultima -labilă.
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic, sunt necesare cel
puţin 3 din următoarele 5 criterii: antecedente alergice personale sau
familiale, debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50, dispnee
paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă, reversibilitatea
crizelor sub influenţa corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburări de
distribuţie, perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului expirator
(în special scăderea V.E.M.S.).
Etiopatogenie:
Astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată
viaţa (bolnavul se naşte şi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată,
discontinuă, capricioasă.
Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general
(terenul atopic) şi un factor local (hipersensibilitatea bronşică). Esenţial
este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus
ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene
(antigene). Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră,
părul şi scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene
alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic,
Penicilina, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispuşi
(atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului
- imunoglobuline E (IgE). IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi
ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci şi al bronhiilor. La
recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică -
declanşează reacţia alergică (antigen-anticorp), cu eliberarea de
mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolină, histamină, bradikinină)
şi apariţia crizei de astm.
 Simptome: la început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc,
cu intervale libere; mai târziu, în intervalele dintre crize, apar semnele
bronşitei cronice şi ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puţin
evidentă.
Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal,
cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie; alteori este anunţată de
prodroame (strănut, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea
devine paroxistă, bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare.
(weezing).
Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de
aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în
mâini, ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente.
În timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată; la percuţie
- exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibilante,
diseminate bilateral.
La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece
expulzarea secreţiilor se face cu dificultate), cu spută vâscoasă,
albicioasă (perlată), bogată în eozinofile (uneori eozinofilie şi în sânge).
Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub
influenţa tratamentului.
Evoluţie şi complicaţii:
Evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Forma pură apare
la copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin
frecvente, subintrante sau se instalează starea de rău astmatic. Cu
timpul, apar complicaţii: infecţii bronhopulmonare (bronşite cronice,
dilataţii bronşice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienţă
respiratorie, cord pulmonar cronic.
Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente,
subintrante, durând peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de
obicei fără tuse şi expectoraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps
vascular, somnolenţă până la comă. Apare după administrarea în exces
de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice,
suprimarea bruscă a corticoterapiei, suprainfecţie bronşică.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa a 3 din cele 5 criterii
prezentate.
 Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac
(dispnee inspiratorie şi polipneică, anamneză şi semne cardiace de
insuficienţă cardiacă stângă), dispneea faringiană (tiraj, cornaj), bronşita
astmatiformă (episoade bronşitice care premerg cu ani, dispneea
paroxistică), dipneea nevrotică (senzaţia de lipsă de aer nu are
corespondent obiectiv).
Prognosticul de viaţă este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
Tratament:
Astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri,
în general tratamentul a fost expus la bronşita cronică. Şi în această
afecţiune măsurile preventive sunt foarte importante. Prima acţiune
vizează combaterea fumatului şi propaganda antitabacică. Evitarea
atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o altă
măsură. Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii, impune de
asemenea evitarea virozelor respiratorii şi în primul rând, aglomeraţiilor
în timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice, în astmul
bronşic intricat se realizează cu Tetraciclină 1 g/zi, mai rar Penicilină V.
S-au încercat şi eritromicina, Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă
s-au obţinut rezultate bune în lunile de iarnă.
Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil în
anumite forme. Se practică 2-4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult dar,
fără a abuza. Metoda comportă şi anumite riscuri, în special inhalarea de
diferiţi germeni, ceea ce impune folosirea strict personală şi păstrarea în
stare de sterilitate a aparatului. Principalele medicamente folosite sunt şi
aici betaadrenergicele, anticolinergicele şi derivaţii metilxantinei.Din
generaţia a doua se folosesc Izoprenalina (Aludrin) şi Orciprenalina
(Alupent, Astmopent). Superiori acestora sunt derivaţii din generaţia a
treia: Terhutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul
(Ventolin şi Sultanol) şi Clenbutarolul (Spiropent). Sunt folosiţi cu
precădere în aerosoli dozaţi. Dozajul corect (4x2 inhalaţii/zi) este practic
lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub formă de spray dozat, sunt
de întrebuinţare curentă. S-a încercat şi prepararea tabletelor de
Orciprenalina, Salbutamol şi Terbutalină, cu doză totală pe zi între 10-60
mg. Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacţii adverse
după supradozaj, pot apare tremurători, nervozitate, palpitaţii, tahicardie
şi creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale. Acest manifestări
dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice, cap de serie
este atropină, astăzi foarte puţin întrebuinţată din cauza tulburărilor
provocate. În practică s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele
secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor.
Asocierea Atroventului cu un beta-adrenergic (Berotec sau Ventolin)
realizează efecte sinergice superioare, fiecărui preparat în parte. Dintre
Xantine se foloseşte Teofilina şi derivaţii săi Miofilina şi Aminofilina.
Dintre alte metode şi proceduri prezentate pe larg la tratamentul
bronşitei cronice enumerăm: hidratarea corectă a bolnavului,
kineziterapia (cultura fizică terapeutică, gimnastica respiratorie), terapia
ocupaţională, cura balneară (în special Govora), Speleoterapia
(practicată în salin), climatoterapia şi mai ales hiposensibilizarea
specifică (Imunoterapia). Se folosesc unele preparate retard (antigen şi
hidroxid de aluminiu) în injecţii s.c. la început 3 zile, apoi săptămânal şi
în final la trei săptămâni (minimum 3 ani).
Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administrează pe cale
s.c, doze subclinice progresiv crescânde, din alergenul cauzal (polenuri,
praf de cameră, fungi, unii alergeni profesionali ca: făina, praful de
cereale, peri de animale). Drenajul postural, ventilaţia mecanică şi
dezobstruarea bronşică sunt folosite în anumite bronşiectazii, supuraţii
bronşice secundare şi în general în cazuri speciale. Corticoterapia este
tratamentul cel mai eficace, dar datorită riscurilor rămâne o terapie de
impas. Se folosesc: Prednison, 1 tabletă/zi (5 mg); Superprednol, tot 1
tabletă/zi (0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-
retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protecţie de alcaline, calicu, K.
In tratamentul corticoterapic, doza totală trebuie administrată
dimineaţa, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) şi
corticoterapia-retard sau în aerosoli. În general, coticoterapia trebuie
rezervată formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor
folosi doze minime (30 mg Prednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - de
întreţinere. Antibiotice (se evită Penicilina, fiind alergizantă); de preferinţă
Oxacilina, Cloxa-cilina, Tetraciclină, în prezenţa semnelor de infecţie
(după schema de la "Bronşita cronică"); expectorante şi mucolitice
(Bisolvon, Mucosolvin) - în crize şi suprainfecţie; sedative slabe
(Bromoval, Nervocalm), oxigen - în crizele cu polipnee.
Măsurile profilactice vor fi aplicate întotdeauna: evitarea mediului
alergizant, a substanţelor iritante bronşice - tutun, alcool etc.
 Hemoptizia

Hemoptizia este eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge,

provenind din căile aeriene inferioare.
Când sângele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poartă
denumirea de epistaxis; când provine de la nivelul gingiilor - de
gingivoragie; de la nivelul stomacului - de hematemeză. Aceste cauze
trebuie eliminate deoarece, cu excepţia epistaxisului, când sângele se
elimină de obicei prin nas, în celelalte cazuri, sângele este eliminat tot pe
gură.
Hematemeză are unele caractere particulare: apare în timpul unui
efort de vărsătură; sângele este în general mai abundent, neaerat, mai
închis la culoare, amestecat cu cheaguri de sânge şi uneori, cu alimente;
începe şi se termină de obicei brusc; în orele următoare bolnavul are
deseori dureri, iar a doua zi melenă (scaun negru, moale şi lucios).
În unele cazuri diagnosticul este dificil: în cazul unei tuse reflexe
care însoţeşte hematemeză, al unei tuse emetizante însoţite de
hemoptizie şi al înghiţirii sângelui în cursul unei hemoptizii. Hemoragia
de origine bucală (stomatoragia, gingivoragia) sau rinofaringiană
(epistaxis) ce poate fi luată în discuţie în cazul sputei hemoptoice. În
aceste cazuri, sputa este striată cu sânge sau alcătuită din sânge
neaerat, amestecat în mucus. Se elimină în cantităţi mici, de obicei
dimineaţa la trezire şi fără eforturi de tuse. Uneori, sunt necesare
examene de specialitate (O.R.L. etc.).
Caractere distincte.
Hemoptizia poate apărea pe neaşteptate, dar de obicei este
precedată de prodroame: senzaţie de căldură retrosternală, gust uşor
metalic, sărat, hemă respiratorie însoţită de stare de teamă, gâdilitura
laringiană, care precedă imediat tuşea. Eliminarea sângelui este bruscă.
Bolnavul prezintă o criză de tuse, în cursul căreia elimină sânge curat,
roşu-viu, aerat spumos, cantitatea variind între 100 şi 300 ml.
Semnele generale constau în paloare, transpiraţie, dispnee,
tahicardie, Eliminarea sângelui se poate repeta peste câteva ore sau în
zilele următoare, când apar în spută şi cheaguri de sânge, care pot fi
negricioase. De obicei, după câteva ore bolnavul nu mai prezintă decât
spute hemoptoice, care persistă 2-3 zile.
Pot apărea însă şi hemoptizii masive, fulgerătoare (tuberculoză
pulmonară, dilataţie bronşică etc.), când, de obicei fără prodroame,
bolnavul elimină o mare cantitate de sânge şi moare prin asfixie. Forma
minimă a hemoptiziei este sputa hemoptoică fie striată cu sânge, fie
roşie sau negricioasă.
Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar şase domină prin frecvenţă:
tuberculoză pulmonară, cancerul bronşic, dilataţia bronhiilor, chisturile
aeriene, stenoza mitrală şi infarctul pulmonar.
Tratamentul hemoptiziei urmăreşte: repaus absolut la pat, în poziţie
semişezândă, dacă este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut.
În primele ore sau zile, alimentaţie formată exclusiv din lichide reci
(compot, sirop, limonada, lapte); pungă cu gheaţă pe hemitoracele
presupus bolnav sau pe stern.
Ca medicaţie: clorura de calciu (10-30 mi soluţie 10%, i.v. lent),
Vitamina C - 500 mg i.m. sau i.v.; Venostat, Vit. K, Dicynone,
Adrenostazin, Clauden, Coagulen sau Manetol (1-4 fiole/zi).
În caz de hemoragii mai severe, cu stare de şoc, mici transfuzii
repetate de sânge proaspăt (50 - L00 ml), trombină în aerosoli,
Glanduitrin (1 fiolă, i.m. sau i.v. la 4 ore), Novocaină 1% (10 ml., i.v.
foarte lent, după testarea sensibilităţii cu 1 ml s.c). Nu se administrează
ergotină, deoarece agravează hemoptizia.
În situaţii speciale - heparină (coagulare intravasculară
diseminată), sângerare sau Pendiomid (hemoptizii persistente din
stenoza mitrală), oxigen s.c. (pneumoperitoneu), Micoren.
Cancerul bronhopulmonar

Definiţie: cancerul bronhopulmonar este o tumoare

malignă, cu punct de plecare bronşic.
Etiopatogenie: constituie una din cele mai frecvente
localizări, fiind depăşită ca frecvenţă doar de cancerul gastric
(20% din totalitatea tumorilor maligne).
Apare predominant la bărbaţi (de 8 - 10 ori mai des decât
la femei), în special după 40 de ani.
Etiologia nu este cunoscută, dar există unele cauze
favorizante: fumatul - după unele statistici boala apărând de 17
ori mai frecvent la cei care fumează peste 20 ţigarete pe zi
decât la nefumători -, substanţele radioactive, gudronul,
procesele inflamatorii cronice pulmonare .
Simptomatologie:
Simptomele cancerului bronhopulmonar, atât de debut, cât
şi cele târzii, sunt în raport cu reacţiile pe care le produce
tumoarea la nivelul bronhiei (dilataţie, obstrucţie, infecţie) şi la
nivelul parenchimului pulmonar .
Unele infecţii pulmonare (pneumonie, abces pulmonar) pot
domina tabloul clinic şi masca neoplasmul (cancerul).
De aceea, orice infecţie pulmonară persistentă, recidivantă
sau rebelă la tratament, la un bolnav - de obicei bărbat - peste
40 de ani, trebuie să sugereze şi existenţa unui cancer
pulmonar.
Debutul este de obicei insidios, manifestându-se prin tuse
precoce, continuă, rebelă la tratement, expectoraţie mucoasă
sau mucopurulentă, uneori cu striuri de sânge, alteori hemoptizii
abundente, dispnee, dureri toracice, la început surde, mai târziu
intense şi continue. Debutul poate fi şi( acut, de tip pneumonie
sau cu aspect de abces pulmonar. Se cunoaşte şi un debut
tardiv, în perioada de metastazare, printr-un tablou de sindrom
para-neoplazic: tulburări de tip reumatismal (artralgii),
neurologic (polinevrite), endocrin (acromegalie).
Există două mari forme: hilară (2/3 din cazuri), cu
simptomatologie bogată, în special bronşitică (respiraţie dificilă,
şuierătoare - Wheesing), dar nespecifică şi periferică; multă
vreme asimptomatică, cu manifestări numai radiologice. în
perioada de stare se intensifică simptomele funcţionale de
debut (tuşea, expectoraţia, durerea toracică) şi apar semne
generale (paloare, oboseală, pierdere în greutate, inapetenţă,
febră). Multă vreme starea generală se menţine bună.
Investigații:
Semnele radiologice constau de obicei în: opacitate hilară,
şi opacitate rotundă în plin parenchim.
Bronhoscopia este examenul fundamental, care
evidenţiază modificările mucoasei bronşice şi leziunea
endobronşică (tumoarea sau stenoza) şi care permite aspirarea
unor fragmente tumorale sau a secreţiei bronşice, în vederea
examenului hisjologic.
Semnele de laborator: unul dintre cele mai importante
examene, este cercetarea celulelor neoplazice în spută, prin
recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual repetare); acest
examen permite diagnosticul în 80 - 90% din cazuri, cu 1 - 5
ani înainte ca neoplasmul să devină evidenţiabil cu ajutorul
metodelor clasice; de asemenea examenul citologic al secreţiei
bronşice poate pune în evidenţă existenţa tumorii; V.S.H. este
aproape totdeauna accelerată, indiferent de gradul febrei.
Evoluţie:
Diagnosticul se precizează de obicei târziu, când
tratamentul este inoperant. Gravitatea rezultă şi din faptul că
faza silenţioasă durează 5 -6 ani, iar cea de latenţă clinică, 2-3.
Când diagnosticul s-a stabilit, evoluţia este în general rapidă,
bolnavii sucombând în maximum doi ani de la precizarea
acestuia.
Complicaţiile sunt numeroase, ele precipită evoluţia bolii,
mărind suferinţele bolnavilor: procese inflamatorii sau
supurative (pneumonii, bronhopneumonie, abces pulmonar,
dilataţie a bronhiilor etc.); procese pleurale (serofibrinoase sau
hemoragice); compresiuni ale organelor din mediastin prin
adenopatie; prinderi ale ganglionilor axilari şi supracîaviculari şi
metastaze la distanţă (cerebrale, osoase, hepatice etc.).
Moartea se produce prin caşexie, hemoptizie masivă, asfixie
etc.
Diagnostic:
Diagnosticul se bazează pe apariţia insidioasă - la un
individ de obicei după 40 de ani, mai ales mare fumător - a unor
simptome funcţionale nesemnificative prin ele însele (tuse,
expectoraţie, dispnee, hemoptizii), dar rebele la tratament şi
persistente. Aceeaşi semnificaţie trebuie acordată unor
pneumonii şi pleurezii rezistente la tratament sau recidivante.
Diagnosticul se precizează prin examen radiologie,
bronhoscopie, biopsie şi examenul microscopic al sputei.
Tratament
Tratamentul chirurgical este singurul eficace
(penumonectomii, lobectomii).
Majoritatea bolnavilor ajung însă prea târziu la intervenţia
chirurgicală.
Tratamentul medical este indicat în formele inoprabile din
cauza metastazelor, vârstei înaintate, a complicaţiilor etc. Se
folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice (Clafen,
Endoxan, Gi-rostan), sub controlul hemoleucogramei;
antibiotice pentru combaterea infecţiilor şi tratament
simptomatic după caz: calmante ale tusei, hemostatice,
analgetice (Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine, oxigen
etc.

Abcesul pulmonar

Definiţie:
Abcesul pulmonar este o colecţie purulentă, de obicei
unică, localizată în parenchimul pulmonar, care se evacuează
prin căile respiratorii, în urma deschiderii în bronhii, însoţindu-se
de expectoraţie mucopurulentă şi imagine radiologică
hidroaerică.
Etiopatogenia: agenţii patogeni sunt pneumococul,
streptococul, stafilococul, pneumobacilul Friedlănder. Germenii
pătrund în parenchimul pulmonar pe cale aeriană (prin
inhalarea unor produse septice), pe cale limfatică sau
hematogenă (însămânţarea plămânilor cu emboli dintr-un focar
supurat) şi prin continuitate, de la un focar septic din vecinătate.
Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronşică (de
obicei un cancer pulmonar), dilataţia bronşică, emboliile septice,
suprainfectarea unor afecţiuni preexistente (chist hidatic, chist
aerian, atelectazii etc.), diverse infecţii situate la distantă
(sinuzite otite infecţii dentare, furuncule, flebite, traumatisme
toracice etc.).
Factori favorizanţi sunt frigul oboseala, alcoolismul,
diabetul etc. Bărbaţii contractează mai frecvent boala.
Simptome:
Debutul este de obicei brutal, caracterizat prin frisoane,
febră până la 40° junghi toracic, şi mai rar, insidios.
Urmează o perioadă de 5 - 10 zile cu caracter de
pneumonie sau bronhopneumonie, în care există febră (39 -
40°), tuse şi expectoratie mucoasa. In acest răstimp apar totuşi
unele elemente care sugerează abcesul pulmonar :atingerea
severa a stării generale (facies palid, temperatură neregulată,
rezistentă la antibiotice) leucocitoză mare (20 000 - 30 000), cu
polinucleoză.
Urmează perioada a treia de deschidere în bronhii, cu
evacuarea brutală a secreţiei purulente, evacuare denumită
vomica, şi care apare între a 5-a şi a 15-a zi de evoluţie. Uneori,
vomica este precedată de hemoptizie sau de spute hemoptoice.
Vomica poate fi unică, masivă, când se însoţeşte de asfixie, sau
mai des fracţionată. De obicei, după vomică, febra scade şi
starea generală se ameliorează.
Ultima perioadă este de drenare bronşică. În această
perioadă, tusea este frecventa, iar expectoraţia mucopuralentă,
abundentă (10 - 400 ml/zi) şi dispusă în trei straturi.
Temperatura oscilează în jurul a 37° şi uneori apar hemoptizii.
Laboratorul indică accelerarea vitezei de sedimentare,
anemie şi leucocitoză în sânge fibrele elastice în spută.

Tratament
Antibioticele pot fi potenţate cu perfuzii de ACTH,
Prednison sau Superprednol (oral).
De la caz la caz - expetorante, proteolitice şi mucolitice,
hemostatice, analeptice cardiovasculare şi întotdeauna,
asanarea focarelor septice.
 Drenajul postural sau aspiraţia prin bronhoscopie se
instituie când expectoraţia este abundentă. De mai multe ori pe
zi, se aşează bolnavul timp de 15 - 20 de minute, cu trunchiul
înclinat şi capul în jos. Poziţia aleasă este aceea care
favorizează mai mult eliminarea secreţiilor. Tratamentul
chirurgical se recomandă când cavitatea persistă şi nu survine
ameliorarea