24.

Tratamentul preprotetic dento-parodontal, ocluzal, chirurgical, implantologic,

ortodontic

Tratamentul preprotetic

Tratamentul preprotetic este numit si tratament nespecific, fiind realizat dupa

examinarea modelelor documentare si a radiografiilor.
Are rolul de a asana cavitatea orala, indiferent de solutia de tratament protetic finala.
Tratamentul preprotetic include urmatoarele interventii:
- interventiile chirurgicale;
- tratamentul parodontal;
- tratamentul odontal;
- tratamentul de echilibrare ocluzala;
- tratamentul ortodontic;
- tratamentul implantologic.

a) Tratamentul chirurgical preprotetic:

- vizeaza obtinerea unui camp protetic adecvat reabilitarii orale si care ar trebui sa
indeplineasca o serie de caracteristici:
+ RIM fiziologice in toate planurile (sagital, frontal, transversal)
+ forma si marime corespunzatoare a procesului alveolar
+ absenta unor deformari ale campului protetic (os si parti moi)
+ mucoasa fixa cu grad fiziologic de keratinizare in zona de sprijin
+ adancime adecvata a santurilor periosoase
+ modelarea suportului osos in vederea inserarii implantului

Tratamentul chirurgical preprotetic al partilor moi:

1.Frenurile linguale sau labiale, de cele mai multe ori normale, nu necesita un
tratament chirurgical de corectare. In unele cazuri, insa, e necesar un tratament chirurgical
asupra frenurilor labiale , fie in scop ortodontic, fie in scopul inserarii protezelor mobile
(impiedica adaoptarea marginala a protezei cu mobilizarea acesteia in timpul miscarilor
functionale). Pe de alta parte, frenul lingual poate determina aparitia unei pseudo anchiloglosii,
partiale sau totale, in cazul unei insertii nefiziologice (fie la nivelul planseului bucal, fie la
nivelul insertiei pe creasta alveolara).
Frenul labial =format dintr-un strat subtire de tesut fibros, acoperit de mucoasa,
inserandu-se la nivelul buzei, respectiv la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul
insertiei alveolare a frenului este variabil, uneori existand posibilitatea ca aceasta sa ajunga
pana la nivelul papilei incisive, cu aparitia de diasteme patologice (la maxilar). De multe
orifrenul labial superior este hipertrofic sau are o insertie joasa pe creasta edentata maxilara,
fiind un obstacol in adaptarea periferica a protezelor. Frenul labial inferior anormal inserat
poate fi responsabil de trauma locala, diasteme sau afectare parodontala.
Sunt folosite in mod curent 3 tehnici chirurgicale de corectare: frenectomia,
frenoplastia in Z si frenoplastia cu vestibuloplastie
 Frenul lingual- este cosntituit din tesut conjunctiv dens, uneori continand si fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o mucoasa subtire. In aceste cazuri este afectata
stabilitatea lucrarilor protetice mobile sau apar tulburari de fonatie.
Sunt folosite in mod curent 2 tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale:
frenectomia, frenotomia.

2. Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteza , epulis fissuratum)- este o

hiperplazie de iritatie produsa prin traumatizarea cronica a mucoasei fundului de sac, de obicei
prin intermediul unei lucrari protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cand
atrofia suportului osos nu este compensata. Aceasta leziune este de obicei localizata in fundul
de sac vestibular, dar poate avea si alte localizari, in functie de zona expusa la traumatisme
cronice. In fazele initiale de evolutie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate
incerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrarii protetice mobile. Daca leziunea este
cronica , tratamentul este numai chirurgical. De subliniat este faptul ca , in cazul leziunilor cu
evolutie lunga, este obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude
existenta unor modificari de tip neoplazic.

3. Fibromatoza tuberozitara- reprezinta o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din

regiunea retromolara maxilara, cauzata, de regula, de traumatismele masticatorii. Clinic,
leziunea este asimptomatica, prezentand o mucoasa cu suprafata neteda, avand consistenta
elastica sau ferma la palpare si dimensiuni variabile. Prin prezenta sa, reduce distanta
intermaxilara si distanta dintre tuberozitate si apofiza coronoida. Acest volum de tesut
conjunctiv nu reprezinta un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme pentru a confirma natura conjunctiva a formatiunii, si a
infirma evolutia in partile ososase, precumsi pentru a exclude prezenta unui dinte inclus sau a
unei formatiuni tumorale. Tratamentul este numai chirurgical , avand ca scop crearea unei
mucoase fixe de grosime normala si a spatiului necesar inserarii unor lucrari protetice.

4. Hiperplazia inflamatorie papilara palatinala –este o leziune hiperplazica

localizata la nivelul mucoasei palatine, la pacientii vechi purtatori de proteze totale, etiologia
lor fiind iritativ mecanica cronica. Tratamentul este numai chirurgical, examenul histopatologic
fiind obligatoriu.

5. Hiperplazia gingivala – reprezinta o entitate patologica avand etiologie diversa si

fiind caracterizata printr-o crestere asimptomatica, lenta si progresiva, localizata sau
generalizata, care acopera partial sau total coroanele dentare. In absenta tratamentului, se
asociaza frecvent cu resorbtia osoasa a procesului alveolar.

6. Creasta balanta – reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata

de obicei in zonele frontale edentate, atat la maxilar , cat si la mandibula, ca rezultat al unei
presiuni continue si indelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa de
stabilitate a unei proteze este accentuata de suprafata neregulata a mucoasei si de mobilizarea
usoara a acesteia la nivelul coamei crestei. Inainte de indepartarea tesutului balant, trebuie
evaluat suportul osos pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent este
necesara o interventie care are ca scop imbunatatirea ofertei osoase.
 7. Plastia santurilor periosoase – la mandibula, insertiile musculare inalte in raport cu
procesul alveolar pot aparea la nivelul versantului vestibular, cat si pe cel lingual. Muschii de
la nivelul versantului vestibular sunt m. genian si m. buccinator, iar pe versantul lingual sunt
mm genioglosi si mm milohioidieni. Aceste insertii musculare pot fi repozitionate chirurgical,
pentru a crea conditii favorabile tratamentului protetic mobil. In mod curent, se practica
urmatoarele interventii chirurgicale : vestibuloplastia la mandibula –tehnica Kazanjian;
plastia santului pelvilingual- tehnica Trauner ; vestibuloplastia la maxilar – tehnica
Obwegesser.

Tratamentul chirurgical preprotetic al substratului osos:

1. Extractia alveoloplastica - reprezinta o interventie chirurgicala care se

realizeaza concomitent cu extractiile dentare , prin care se realizeaza conservarea osului
alveolar, odata cu regularizarea osoasa la nivelul suprafetelor neregulate si/sau septurilor
ineterradiculare (interdentare), in scopul favorizarii stabilitatii protezelor mobile.

2. Extractia alveoloplastica intraseptala – metoda asemanatoare celei

precedente, fiind indicata dupa extractii multiple si adaptata pentru a conserva cat mai bine
inaltimea osului alveolar, dupa extractia seriata a dintilor, cat mai atraumatica, pentru a evita
fracturarea corticalelor. Avantajul extractiei alveoloplastice consta in faptul ca permite
deretentivizarea corticalei vestibulare, in aceeasi etapa cu extractia dentara, fara a modifica
inaltimea crestei , conservarea periostului si a vascularizatiei locale, reducand atrofia
postextractionala. Dezavantajul major consecutiv indepartarii unei cantitati mari de os medular
este o grosime mica a crestei care poate limita ulterior inserarea implanturilor orale.

3. Extractiile alveoloplastice ale dintilor egresati – EGRESIUNEA DENTARA

este o situatie clinica des intalnita la pacientii cu creasta alveolara antagonista edentata terminal
de o lunga perioada de timp. De aceea, pentru a se putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
este indicata extractia dintilor egresati si rezectia modelanta a procesului alveolar. Preoperator,
examenul radiologic este obligatoriu pentru a se putea exclude din diagnosticul diferential
patologia tumorala osoasa si a stabili raporturile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazala, gaura mentoniera).

4. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate –indicata atat in cazul unui proces

alveolar edentat neregulat (cu exostoze), cat si in cazul unei creste alveolare ascutite (in lama
de cutit). Are ca scop remodelarea suportului osos in vederea protezarii mobile.

5. Rezectia modelanta a crestei oblice interne (milohiohidiene) ascutite – o

creasta oblica interna ascutita, acoeprita de mucoasa subtire, pe care se insera fibrele m.
milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibila aplicarea unei proteze mobile
mandibulare, pacientul asociind intotdeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroasa
persistenta.
De asemenea, o resorbtie accentuata a crestei alveolare in treimea posterioara
mandibulara face ca linia oblica interna sa ajunga la acelasi nivel cu planseul bucal, desfiintand
santul pelvi-mandibular. Pentru solutionarea acestor probleme se indica numai tratamentul
chirurgical.
6. Rezectia modelanta a apofizelor genii hipertrofice – atrofia accentuata a
crestei alveolare mandibulare produce in zona frontala probleme asemanatoare cu cele date de
o creasta oblica interna ascutita, deosebirea fiind data de localizarea simptomatologiei. Pe
apofizele genii se insera mm genioglosi si, de aceea, disparitia santului pelvi-mandibular face
imposibila adaptarea periferica a protezei mobile in aceasta zona.

7. Rezectia modelanta a spinei nazale anterioare – SNA accentuata apare, de

obicei, dupa o resorbtie amarcata a crestei alveolare in regiunea frontala superioara, aceasta
producand aceleasi dificultati in adaptarea marginala a protezelor totale.

8. Tuberoplastia – se realizeaza in scopul imbunatatirii inchiderii marginale

posterioare a protezelor totale la pacientii cu santul retrotuberozitar desfiintat de o atrofie
osoasa accentuata

9. Plastia modelanta a torusurilor - torusul palatin – localizat pe linia mediana,

la nivelul palatului, etiologia fiind necunoscuta. Are o crestere dimensionala progresiva,
asimptomatica, fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoasa normala. Forma si volumul
torusurilor este variabila. In cazurile in care prezenta torusurilor nu permite stabilitatea unei
lucrari protetice mobile, este necesar tratamentul chirurgical de corectie.
-Torusul mandibular –localizat pe versantul lingual al procesului alveolar mandibular ,
uni sau bilateral, in zona canin-premolar. Torusurile au o crestere lenta, asimptomatica si de
obicei la pacientii edentati total se indica rezectia modelanta, pentru a permite inserarea unei
proteze mobile si a evita aparitia leziunilor de decubit
10. Rezectia modelanta a osteoamelor periferice – localizate de cele mai multe
ori vestibular, la mandibula sau la maxilar. De obicei, nu necesita tratament , totusiin cazul in
care dimensiunea mare a acestora provoaca probleme functionale , este necesar un tratament
chirurgical

b) Tratamentul preprotetic dento-parodontal

Tratamentul odontal presupune :

- tratamentul cariilor simple si complicate;
- inlocuirea obturatiilor vechi, defectuoase cu unele corecte;
- tratamente endodontice (carii profunde, distructii coronare mari,
afectiuni pulpare, tratamente endodontice vechi incorecte);
- profilaxia aparitiei cariilor la nivelul dintilor restanti – controlul placii
bacteriene, fluorizari, controlul regimului alimentar, analiza volumului si calitatii secretiei
salivare.
In absenta tratamentului proceselor carioase ocluzale, acestea determina din cauza
durerilor la contactul cu alimentele, o masticatie unilaterala si/sau superficiala. Astfel,
autocuratarea si curatarea artificiala nu mai actioneaza in sensul indepartarii placii bacteriene.
 Cariile de colet retin resturi alimentare si placa bacteriana, ducand astfel la inflamatii
gingivale. Uneori, gingia poate prolifera aparand hiperplazii de tip polipos, pediculat sau sesil,
ceea ce accentueaza retentia de placa bacteriana si resturi alimentare in cavitatea carioasa.
Cariile proximale favorizeaza de asemenea retentia de placa bacteriana si resturi
alimentare; in momentul in care creasta marginala este intrerupta, se produce si un impact
alimentar nociv asupra papilei interdentare .

Tratamentul parodontal

Are ca scop redarea sanatatii tesuturilor parodontale. Se poate realiza in aceeasi

sedinta cu interventiile chirurgicale, pentru a se obtine o perioada mai scurta de vindecare.
Tratamentul parodontal incepe cu inlaturarea factorilor de iritatie locala mecanica si a
inflamatiei prin: detartraj, inlaturarea obturatiilor debordante de la nivelul coletului, a
coroanelor lungi sau largi, tratamentul cariilor din vecinatatea parodontiului marginal,
refacerea punctelor de contact.

Tratamentul parodontal se adreseaza in prima etapa controlului inflamatiei si

realizarea interventiilor regenerative (scaling, chiuretaj parodontal in camp deschis sau inchis).
In a doua etapa de tratament parodontal chirurgical este vizat controlul pungilor
parodontale. Se realizeaza interventii de chirurgie parodontala pentru pungi parodontale
persistente cu /fara defecte osoase (interventii rezective). Interventiile chirurgicale
premergatoare fazei restauratorii finale prevad: cresterea lungimii coroanei clinice,
remodelarea estetica a coletului clinic, tratamentul retractiilor gingivale, tratamentul defectelor
muco-gingivale, tratamentul afectarii furcatiilor.
La final se va insista asupra necesitatii pastrarii unei igiene orale riguroase. Educarea
pacientului in acest sens are o deosebita importanta pentru longevitatea dintilor restanti si mai
ales a dintilor stalpi.
Tratamentul parodontal trebuie sa preceada orice restaurare protetica fixa pentru a
dispune de un parodontiu marginal sanatos si stabilizat, ceea ce va asigura o buna adaptare
marginala a microprotezelor.

c) Tratamentul de echilibrare ocluzala

Scopul terapiei ocluzale este reprezentat de redobândirea stării de sănătate şi confort

funcţional optim la nivelul sistemului masticator (Ap.D.M.).

In conditiile in care un pacient prezinta o ocluzie functionala la inceputul tratametului,

trebuie sa ne preocupe pastrarea acestei ocluzii functionale (atitudine conservatoare). Daca
dimpotriva, pacientul prezinta o ocluzie nefunctionala (traumatica), planul de tratament trebuie
sa includa obligatoriu realizarea unei noi scheme ocluzale - ocluzia terapeutică, conceputa în
concordanţă cu standardele ocluzale ideale individualizate fiecărui pacient, chiar dacă motivul
prezentării acestuia a fost de altă natură decât ocluzală.
Va fi necesară intervenţia ocluzală şi în cazul ocluziei de necesitate şi de obişnuinţă,
ocluzia obţinută în final putând fi identică cu ocluzia funcţională iniţială, anterioară efectuării
unui tratament ce a modificat ocluzia (de exemplu o obturaţie ocluzală sau o lucrare protetică
fixă „înaltă” care va fi corectată în scurt timp de la realizare) sau se poate ajunge într-o relaţie
ocluzală diferită de ocluzia funcţională iniţială şi anterioară (în timp) ocluziei de obişnuinţă.
Această variantă este explicabilă prin amploarea modificărilor ocluzale apărute ulterior
obstacolului ocluzal care a condus la ocluzia de obişnuinţă: doar corectarea acestuia nu va mai
fi suficientă pentru revenirea la ocluzia funcţională, terapia ocluzală fiind amplă şi conducând
spre o relaţie ocluzală nouă, diferită de ocluzia funcţională pe care pacientul a avut-o; această
nouă schemă ocluzală se construieşte în concordanţă cu aceleaşi standarde ale ocluziei ideale,
fiind o ocluzie terapeutică.
Această atitudine, impusă de situaţia clinică particulară fiecărui pacient, reprezintă
abordarea reconstructivă în terapia ocluzală.

Terapia ocluzală presupune mijloace variate, in functie de tipul si amploarea acestora

interventiile fiind:
 ajustarea (echilibrarea) ocluzală limitată la nivelul unui singur dinte sau al unui
grup de dinţi,
 ajustarea (echilibrarea) ocluzală generalizată, la nivelul întregilor arcade dentare,
 restaurări dentare, în special protetice, inclusiv pe implante, limitate sau
generalizate
 tratamente ortodontice, inclusiv intervenţii chirurgicale ortognatice

Terapia ocluzală este CONTRAINDICATA în următoarele cazuri:

 coexistenţa unor probleme mai grave, medicale generale sau dento-parodontale (ex.
instabilitate parodontală)
 pacienţi cu instabilitate emoţională, lipsă de interes ori complianţă
 pacienţi cu instabilitate a relaţiilor mandibulo-maxilare (ex. afecţiuni evolutive la
nivelul ATM)
 pacienţi cu sindroame algo-disfuncţionale de tip fibromialgie, dureri orofaciale,
odontalgii.

Terapia ocluzală se raportează la relaţiile de ocluzie existente, încadrandu-se într-

una din trei posibile abordări:
 menţinerea ocluziei – când se păstrează contactele ocluzale, poziţia de
intercuspidare maximă şi dimensiunea verticală de ocluzie
 modificarea ocluziei – când se schimbă contactele ocluzale, păstrându-se poziţia de
intercuspidare maximă şi dimensiunea verticală de ocluzie
 reconstrucţia ocluziei – când se schimbă poziţia de intercuspidare maximă şi / sau
dimensiunea verticală de ocluzie.

În primele două cazuri este necesar ca mijloacele terapeutice utilizate să menţină

poziţia de intercuspidare maximă iniţială. Atunci când relaţiile de ocluzie vor fi reconstruite
este necesară stabilirea unei poziţii de referinţă, determinată cel mai frecvent prin doi
parametri:
 relaţia centrică (ligamentară) sau miocentrică (musculară) şi
 dimensiunea verticală de ocluzie

În consecinţă există trei poziţii de referinţă la care se raportează terapia ocluzală:

  poziţia de intercuspidare maximă, având cea mai bună reproductibilitate
 poziţia de relaţie centrică, determinată ligamentar, cu reproductibilitate medie
 poziţia miocentrică, determinată neuro-muscular, cu reproductibilitatea cea mai
scăzută

Într-o altă ordine de abordare a intervenţiilor ocluzale, acestea pot fi:

1. terapie de urgenţă;
2. terapie iniţială sau pe termen scurt;
3. terapie pe termen lung.

1. Terapia de urgenţă îşi propune rezolvarea durerilor, miospasmelor acute, fie prin
indicarea unui tratament medicamentos adecvat, fie prin aplicarea unei gutiere ocluzale
provizorii şi repaus mioarticular.

2. Tratamentul pe termen scurt va cuprinde:

 educaţia pacientului;
 program de îngrijire la domiciliu;
 terapie cu gutiere ocluzale;
 kinetoterapie;
 farmacoterapie (analgezice, antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi, miorelaxante,
antidepresive, anxiolitice);
 terapie psiho-comportamentală.

3. Terapia pe termen lung cuprinde intervenţii la care se va recurge uneori după

insuccesul metodelor anterioare şi numai după o riguroasă precizare a relaţiei cauză-efect :
 intervenţii ample de reabilitare ocluzală, de natură protetică, ortodontică,
ortognatică sau combinate;
 intervenţii chirurgicale asupra ATM, uneori şi asupra musculaturii.
Intervenţiile terapeutice ocluzale trebuie să fie complete (să se adreseze ansamblului
aspectelor lezionale şi nu numai componentei ocluzale sau mioarticulare ori psiho-emoţionale)
neinvazive, conservatoare, reversibile, adaptate în permanenţă evoluţiei pacientului, aplicate
gradat, evaluate în permanenţă în ceea ce priveşte eficacitatea şi eficienţa. Alegerea celei mai
potrivite soluţii terapeutice pentru un anumit pacient trebuie să se bazeze de asemenea pe
cunoaşterea, evaluarea critică şi preluarea cunoştinţelor valabile publicate de alţi autori (planul
de tratament bazat pe dovezi).

Ocluzia funcţională
 nu necesită tratament ocluzal;
 se va păstra (conserva).

Ocluzia nefuncţională
 necesită tratament;
 se realizează o nouă schemă ocluzală  ocluzie terapeutică.

Ocluzia de necesitate
  evoluţia naturală spre ocluzia funcţională, existentă anterior, prin autocorectare
ocluzală;
 evoluţie acută – corectare terapeutică  revenire la ocluzia funcţională anterioară;
 evoluţie cronică  ocluzie de obişnuinţă.

Ocluzia de obişnuinţă
 corectare ocluzală cu posibilitatea (aproape exclusiv teoretică) de redobândire a
ocluziei funcţionale existentă anterior ocluziei de obişnuinţă;
 corectare ocluzală cu dobândirea unei relaţii ocluzale (ocluzie terapeutică) diferită
de ocluzia funcţională ocluzală.

Tipul de ocluzie Necesită corectare ? Poziţia ocluzală Natura intervenţiei

rezultată după
corectare
Ocluzie
funcţională NU - conservatoare

Ocluzie
ocluzie
nefuncţională DA reconstructivă
terapeutică
(traumatică)
DA ocluzie
conservatoare
funcţională
DA ! ocluzie
Ocluzie de conservatoare
Autocorectare funcţională
necesitate DA!
dar nu se intervine şi Ocluzie de
aparent conservatoare
nu se produce nici obişnuinţă
autocorectarea
ocluzie
DA funcţională conservatoare
Ocluzie de iniţială (rareori)
obişnuinţă DA ocluzie
reconstructivă
terapeutică

Tratamentul ocluzal va avea in vedere 3 aspecte:

- realizarea unui plan de ocluzie corect;
- eliminarea contactelor premature si a interferentelor pentru a realiza o ocluzie
stabila;
- refacerea DVO, daca aceasta se impune.

Planul de ocluzie este frecvent modificat in edentatia partiala neprotezata, din cauza
migrarilor dentare in special in sens vertical.
Pentru nivelarea PO, in functie de gradul de denivelare sunt necesare:
- slefuiri la nivelul cuspizilor;
- amputari coronare urmate de devitalizari, gingivectomie sau alveoloplastie si
acoperirea cu microproteze;
- indepartarea lucrarilor fixe necorespunzatoare;
 - extractia dintelui si rezectia modelanta a osului – in cazul molarilor superiori
egresati impreuna cu tuberozitatea.

DV trebuie apreciata prin teste functionale daca este sau nu modificata. In cazul in care
pacientul prezinta o supradimensionare a DVO, se vor indeparta lucrarile protetice vechi prin
care s-a realizat aceasta marire a DV si se vor reface in conditiile unei DV corecte sau marite,
dar nu mai mult cu 1 mm.
Daca pacientul prezinta o micsorare a DVO, redimensionarea nu este necesara decat
daca au aparut manifestari patologice la nivelul diferitelor structuri sau cand pacientul reclama
aceasta redimensionare.
Orice redimensionare a DVO trebuie tatonata privind efectele prin protezari provizorii.
Se va avea in vedere faptul ca o supradimensionare este mai traumatogena pentru structurile
ApDM decat o subdimensionare.

d) Tratamentul ortodontic preprotetic

Activitatea interdisciplinara stomatologica, raspunde dezideratului oricarui tratament

stomatologic - acela de a restabili integritatea morfo-functionala si functiile aparatului dento-
maxilar, cu minim de sacrificiu biologic. Multe situatii dificil de realizat protetic sau
parodontal isi gasesc rezolvarea in tratamentul ortodontic premergator, realizandu-se o
finalizare optima a eforturilor comune.

Obiectivele principale ale tratamentului ortodontic preprotetic (dupa Graber si

Vanarsdall):

1. Estetica dentofaciala
2. Functionalitatea sistemului stomatognat
3. Stabilitatea ocluzala
4. Clasa I ocluzala statica si dinamica

Obiective secundare ale tratamentului ortodontic preprotetic:

1. Paralelismul dintilor stalpi

2. Distributia favorabila a dintilor pe campul protetic
3. Redistribuirea fortelor ocluzale si incizale
4. Obtinerea unor ambrazuri interdentare adecvate
5. Plan ocluzal acceptabil si potrivit unui ghidaj incizal la o DVO satisfacatoare
6. Imbunatatirea suportului si a competentei labiale
7. Raport coroana/radacina imbunatatit
8. Autocorectarea defectelor mucogingivale si osoase
9. Imbunatatirea automentinerii sanatatii tesuturilor parodontale
10. Imbunatatire estetica si functionale
 1.Paralelismul dintilor stalpi

Dintii stalpi trebuie plasati paralel unii de ceilalti pentru a permite inserarea facila mai
multor coroane de invelis si a altor lucrari protetice fixe sau mobile. O restauratie realizata pe
un astfel de suport dentar va avea un prognostic mult mai bun, deoarece preparatia nu va
necesita sacrificarea unor cantitati mari de tesuturi dure dentare si, respectiv, nu va necesita
devitalizarea dintilor stalpi.

2. Distributia favorabila a dintilor pe campul protetic

Dintii ar trebui dispusi uniform atat in cazul restaurarilor fixe, cat si mobilizabile. Mai
mult, dintii ar trebui pozitionati in asa fel incat ocluzia dintilor naturali sa poata fi refacuta
bilateral.

3. Redistribuirea fortelor ocluzale si incizale

In cazul unei resorbtii osoase mari (60-70%), fortele ocluzale trebuie directionate in
axul lung al dintelui. Cand dintii din zona laterala lipsesc, si e nevoie de pastrarea DVO, cu
ajutorul aparatelor ortodontice se pot pozitiona dintii din zona anterioara in asa fel incat acestia
sa preia in sens axial fortele ocluzale, urmand ca, printr-un tratament protetic eficient sa se
restabileasca functia ocluzala si in zona posterioara.

4. Obtinerea unor ambrazuri interdentare adecvate

Spatiul interdentar adecvat, cu ambrazuri satisfacatoare si pozitionare favorabila a

radacinii permit o mai buna sanatate a tesuturilor parodontale, mai ales in cazul unor restaurari
protetice necesare. Pozitionarea intraosoasa a radacinilor reprezinta un factor important in
pato-geneza bolii parodontale , periajul interdentar si plasarea materialelor de restaurare.

5. Plan ocluzal acceptabil si potrivit unui ghidaj incizal la o DVO satisfacatoare

Pentru stabilirea unui plan ocluzal acceptabil pentru o dentitie mutilata si ocluzie
prabusita, se poate insera un dispozitiv de tip gutiera Hawley cu platforma planului anterior
ajustata pana la un unghi favorabil fata de axa longitudinala a incisivilor inferiori. Acest
dispozitiv permite obtinerea unei relatii centrice, la o DVO acceptabila.
Cateva observatii trebuie aduse in discutie cu privire la dispozitivul HAWLEY: la un
dispozitiv bine confectionat, acesta va permite activitate neuromusculara bilaterala simultana;
trebuie inlaturat orice contact dintre gruprurile de dinti laterali superiori si inferiori, nici macar
in timpul miscarilor ocluzale.
 Curba lui Spee ar trebui sa fie plata spre moderata bilateral. Aceasta curba este dificil
de obtinut in cazul dintilor extrudati. Totusi, chiar acesti dinti extrudati pot dicta solutia
ortodontica corectoare: in cazul unor dinti vitali, cu cavitati cu obturatii de amalgam
voluminoase, se poate recurge la slefuirea selectiva cu reducerea de pana la 2-4mm din
suprafata ocluzala. Cu ajutorul musculaturii, molarii se pot intruda cu 1-2mm.

6. Imbunatatirea suportului si a competentei labiale

Multi adulti au buze superioare lungi ce pot determina retractia maxilarului. In cazul
restaurarilor din zona frontala, retrudarea este recomandat sa se efectueze in timpul
tratamentului preprotetic. In aceste cazuri se accepta palato-inclinarea caninilor superiori,
inclinarea incisivilor cu mai mult de 1,2 mm atrage dupa sine iritarea permanenta a tesutului
moale palatinal.

7. Raport coroana/radacina imbunatatit

La pacientul adult cu pierdere mare osoasa, lungimea coroanei clinice poate fi marita cu
ajutorul turbinei. Daca dintele este extrudat ortodontic, aceeasi cantitate de os va ramane pe
dinte.

8. Autocorectarea defectelor mucogingivale si osoase

Repozitionarea dintilor proeminenti in arcul dentar va imbunatati topografia gingivala.

Schimbarile favorabile ale osului si gingiei .

9 .Automentinerea sanatatii parodontiului

Localizarea marginii gingivale libere este determinata de inclinarea axiala a dintilor.

Clinic pare ca o autoimbunatire a igienei orale apare frecvent o data cu imbunatatirea tehnicilor
de igiena. Pacientii care au nevoie de o imbunatatire a igienei orale pot cere mai putin scaling,
detartraj si planare radiculara. O pozitionare deficitara a unui dinte si preparare inadevata a
dintelui pot de asemenea, pot sa conduca la declansarea bolii parodontale.

10.Imbunatatire estetica si functionala

Asa cum s-a precizat anterior, un plan bine conceput ar trebui sa ofere estetica
dentofaciala si imbunatatiri din punct de vedere al musculaturii functionale, vorbire si
masticatie.

Patologia dentara ce se poate trata ortodontic in scopuri preprotetice

 1. Inclinarea dintilor , ca urmare a extractiei dintelui situat anterior, ce are efecte
patologice importante: aparitia pungilor osoase, reducerea spatiului bresei (ce va face
imposibila protezarea protetica sau implanto-protetica satisfacatoare), transmiterea
nefiziologica a fortelor ocluzale
2. Extruzia dentara, partiala sau totala, aparuta ca urmare a lipsei pe o perioada
indelungata a dintelui sau dintilor antagonisti, avand ca efecte patologice limitarea
miscarilor mandibulei, odata cu afectarea nivelului planului de ocluzie. Modern,
intruzia dentara se poate efectua cu ajutorul mini-implanturilor ortodontice.
3. Coroana clinica insuficienta, tratata din punct de vedere ortodontic prin extruzia
fortata pentru a mari nivelul osului in scop implanto=protetic, actiune pusa pe seama
periostului si a ligamentelor parodontale care, odata cu extruzia dentara trag dupa ele si
nivelul tesutului osos
4. Sept interdentar ingust, tratat prin largirea acestuia, cu scopul de a inlesni
autocuratirea la nivelul incisivilor inghesuiti
5. Ghidaje ocluzale nefavorabile, in special cel frontal, necesar protruziei mandibulare
6. Treme si diasteme
7. Anomalii dentare cu inghesuire, al caror tratament e necesar atat din punct de vedere
estetic, cat si din punct de vedere al facilitatii autocuratirii si curatirii prin periaj, etc
8. Rotari dentare, aspect ce denota prezenta , in general, a unei anomalii cu inghesuire
9. Spatii rezultate in urma extractiilor sau in urma anodontiilor , in special a celei de
incisiv lateral superior, cu scopul de a crea spatiul necesar unei eventuale faze de
tratament implnato=protetice
10. Ocluzii sau a angrenaje inverse

e) Tratamentul implantologic preprotetic

Planul de tratament este strans legat de evaluarea dintilor naturali existenti pe arcada,
de posibilitatea de tratament si de recuperare a acestora si de locul de amplasare a lor. Planul
de tratament si modul de realizare a lui trebuie discutat si convenit in prealabil cu pacientul,
inclusiv realizarea reabilitarii orale prin proteze provizorii pre- si postimplantare.
Obiectivul acestei etape de tratament este de a alege si implementa un plan de tratament
care sa permita realizarea unor restaurari functionale si estetice pacientului in cauza., prin
stabilirea pozitiei corecte si strategice a implanturilor dentare. Necesitatile functionale si
estetice ale pacientului pot fi redate tridimensional cu ajutorul unui ghid chirurgical, care
permite implantologului sa plaseze implanturile in aria adecvata, conform examinarilor
radiologice.
Obiectivele examenelor imagistice preprotetice sunt :
- identificarea posibilelor afectiuni locale,
- determinarea densitatii osoase
- determinarea cantitatii osoase
 - identificarea structurilor critice care trebuie evitate in timpul interventiei de
inserare a implanturilor
- determinarea pozitiei optime pentru plasarea implantului, in functie de
incarcarea ocluzala (stabilirea pozitiei si orientarii implantului).

Interventiile premergatoare etapei protetice vizeaza etapa chirurgicala de inserare a

implanturilor. Interventiile pot cuprinde augmentarea crestelor edentate, sinus lift, inserarea
implantelor.

Plasarea implantului (incluzand aici pozitionare, angulatie, alegerea diametrului si

lungimii implantului) este cruciala pentru obtinerea esteticii, functionalitatii si efectele
biomecanice ale componentei protetice. Pentru realizarea unei lucrari optime este necesara
colaborarea medicului chirurg cu proteticianul si cu tehnicianul dentar in vederea alegerii
locului optim de inserare a implantului. Corectia unei pozitii nesatisfacatoare a implantului se
poate realiza cu ajutorul diferitelor tipuri de bonturi protetice clasice sau angulate. De cele mai
multe ori pozitia nefavorabila a implantelor poate crea disfunctii de vorbire, disfunctii estetice
sau poate duce la “invadarea” zonei neutre. Din acest motiv se pune accentul pe stabilirea
pozitiei implantului nu in functie de cantitatea si calitatea osului, ci in situatia in care pierderea
osoasa este importanta, sa se recurga la proceduri de aditie osoasa, iar implantul sa fie ulterior
inserat in pozitia optima, care sa nu compromita restaurarea protetica finala.
Daca aditia osoasa nu poate fi realizata, se recomanda evitarea inserarii implanturilor in
conditii/pozitii de compromis.
Se recomanda ca intre medicul protetician si chirurg , comunicarea sa se efectueze prin
intermediul radiografiilor, fotografiilor, modelelor de diagnostic, simularilor in ceara ale
pozitiei restaurarilor dentare ulterioare – elemente care vor contribui la alegerea pozitiei optime
pentru inserarea implanturilor.

Ghidul radiologic

Pentru stabilirea pozitiei implanturilor si realizarea planului de tratament se poate

utiliza o gutiera diagnostica care sa contina incorporate bile de otel. Se realizeaza o radiografie
panoramica a celor doua arcade dentare, gutiera fiind pozitionata in cavitatea orala cu rolul de
a stabili inaltimea osului maxilar in raport cu gaura mentala si canalul mandibular. La nivelul
maxilarului se raporteaza inaltimea osului fata de podeaua foselor nazale si sinusul maxilar.
Fiind cunoscute diametrul si pozitia bilelor de otel, se determina astfel pe radiografie pozitia si
gradul de distorsiune a imaginii radiologice.
In functie de tipul de lucrare protetica care se va realiza, se utilizeza configuratii diferite
ale ghidurilor radiologice. Astfel, in afara de utilizarea unei gutiere, ghidul radiologic poate fi
confectionat si din proteza deja existenta a pacientului. In proteza se pot realiza lacase in care
se vor fixa in ceara bile de otel, in dreptul dintilor care urmeaza a fi luati ca reper pentru
inserarea implanturilor. Proteza va fi aplicata apoi pe campul protetic si se va realiza
radiografia panoramica.
In cazul edentatiei unidentare sau a unei edentatii partiale, neprotezate anterior, se va
utiliza o gutiera de diagnostic. Gutiera va fi obtinuta in urma amprentarii campului protetic, pe
un model de studiu pe care s-a realizat o modelare diagostica in ceara. Gutiera se va realiza din
acrilat transparent, aplicat peste muchiile incizale ale dintilor restanti. Bilele de otel vor fi
plasate in dreptul dintilor ce urmeaza a fi luati ca reper in inserarea implantelor. Se realizeaza
radiografiile cu ghidurile chirurgicale pozitionate pe dinti. Analiza radiografiilor va contribui la
stabilirea inaltimii osoase pentru pozitionarea implantelor si in acelasi timp la oferirea
solutiilor de tratament protetic, care se vor prezenta si discuta cu pacientul. Este important
pentru tratamentul protetic, ca pacientul sa inteleaga atat variantele de restaurare recomandate
in situatia data, cat si complicatiile anatomice care dicteaza planul de tratament.
Documentarea cazului clinic, cat si obtinerea consimtamantului informat trebuie sa
preceada interventia si totodata sa previna neintelegerile dupa finalizarea tratamentului
protetic.

Ghidul chirurgical

Dupa ce planul de tratament a fost stabilit si acceptat, se realizeaza un ghid chirurical

de catre tehnician. Configuratia acestuia va fi stabilita in functie de tipul lucrarii protetice. Tija
dignostica poate fi modificata in timpul interventiei chirgicale. Modificarea se realizeaza prin
reducerea marginii inferioare a gutierei, la 3-4 mm, pentru a permite chirurgului decolarea si
rasfrangerea tesuturilor moi in timpul interventiei.
O alta metoda de realizare a ghidului chirurgical, este de a copia proteza existenta si de
a duplica intr-un material rasinic (metilmetacrilat). Pinii de ghidaj plasati vor indica pozitia si
angulatia impanturilor. Aceasta metoda este unica deoarce nu interfera cu rasfrangerea
tesuturilor moi in etapa chirurgicala de inserare a implanturilor.

Alegerea implantului

Factorul care influenteaza alegerea lungimii implantului, este inaltimea osoasa a crestei,
fara a depasi limitele anatomice de vecinatate – cum ar fi nervul alveolar inferior, sinusul
maxilar, podeaua foselor nazale. Uneori, lungimea implanturilor poate fi dictata si de
lungimea radacinilor dintilor adiacenti. Cu cat implantul va fi mai lung, cu atat suprafata de
integrare osoasa va fi mai mare. In zona frontala mandibulara si in regiunea pterigomaxilara,
implantele lungi pot fi necesare pentru a se angrena pe o grosime maxima a corticalei osoase.
Diametrul implantului are un rol critic in stabilirea design-ului restaurarii protetice.
Diametrele mari ofera o suprafata mai mare de integrare osoasa si permit realizarea unui suport
protetic in ariile unde un diamteru standard al implantului, de 3,75 mm, poate conduce la un
esec. Implanturile cu diametre mari (4 mm sau 5 mm) ajuta la compensarea unui os de o
calitate slaba din punct de vedere cantitativ si calitativ, cum ar fi in zona maxilara posterioara
sau in zona nervului alveolar inferior, in zona posterioara mandibulara.
Implantele cu diametru mare au pereti grosi, care rezista la fractura fata de implantele
standard, in cazul restaurarilor unidentare din zona laterala.
Alte elemente importante, pe langa grosimea implantului, sunt marimea platformei
bontului protetic , diametrul bontului protetic si tipul de conexiune.
Implantele inguste sunt indicate in zona anterioara, in cazul unei resturari unidentare
maxilare de incisiv lateral, sau pentru resturarea incisivilor mandibulari, unde spatiul
interdentar este limitat.
 Alegerea bontului protetic

In cazul restaurarilor protetice sunt valabile diferite tipuri de bonturi protetice. Pozitia
implantului si angulatia acestuia pot necesita diferite tipuri de bonturi protetice care sa asigure
estetica restaurarii.
Prin inspectie, dupa etapa chirurgicala, se poate stabili sau se pot da informatii privind
selectarea bontului protetic necesar. Dar, alegerea corecta a bontului protetic se face utilizand
modele de diagnostic in ceara, restaurari provizorii sau modele de diagnostic pe care se insera
bonturi protetice, in etapa de proba. Bonturile protetice vin impachetate in pungi sterile si nu se
utilizeaza decat la un singur pacient. De aceea, alegerea eronata a bontului protetic este atat
costisitoare cat si consumatoare de timp.
Exista bonturi protetice din aluminiu care se pot utiliza in etapa de diagnostic si
selectare a bontului protetic necesar. Aceste bonturi de incercare nu sunt costisitoare si pot fi
reutilizate, asigurand o metoda eficienta de alegere corecta a bontului protetic.

Ca procedura de realizare a etapei preprotetice, se incepe mai intai cu alegerea

bonturilor de vindecare. Bonturile de vindecare ar trebui selectate in timpul interventiei
chirurgicale, pentru toate situatiile cand tipul de bont protetic nu poate fi stabilit in totalitate.
Astfel, dupa o vindecare adecvata, bontul de vindecare este indepartat. Cu ajutorul unui
aplicator din vata se poate utiliza un anestezic topic la nivelul tesutului de acces dupa
indepartarea bontului. La nivelul fiecarui implant se fixeaza bonturile de transfer, apoi se
realizeaza o radiografie pentru a verifica asezarea exacta a acestora la nivelul implantului. Se
realizeaza amprentarea, apoi dupa indepartarea amprentei, cu ajutorul aplicatorului cu vata se
va completa din nou anestezicul topic, pentru a impiedica colapsul marginii gingivale si a
asigura confortul manoperei de reinserare a bontului de vindecare. Se aplica analogii de
implant la nivelul bonturilor de transfer, iar amprenta se va utiliza pentru turnarea modelului
din gips.