LICEUL TEHNOLOGIC „DRAGOMIR HURMUZESCU”

B-dul Basarabia nr. 256, sector 3, Bucureşti,Telefon/fax: 0212560083

E-mail: liceul.dragomir.hurmuzescu@s3.ismb.ro

DECLARAȚIE PRIVIND TESTAREA ANTIGEN DIN SALIVĂ LA DOMICILIU

Subsemnatul _______OAIE ANCA __________________ CNP

2750725472547___________________________, cu domiciliul in: STRADA MIRĂSLĂU

NUMĂRUL 25, ORAȘ POPEȘTI-LEORDENI, JUDEȚUL ILFOV

_______________________________ în calitate de părinte / reprezentant legal al elevului / a elevei:

COMĂNESCU ANA-MARIA ALEXANDRA___________________________din clasa

___11C________, vacinat / nevaccinat , voi efectua testarea rapidă din saliva a copilului meu în

fiecare luni si joi din săptămână.

✔️

✔️

Declar prin prezenta că sunt de acord cu utilizarea și prelucrarea datelor cu caracter personal de

către cabinetul medical din cadrul unitații de învățământ, inclusiv pentru transmiterea datelor la

Persoana care completează datele în prezentul formular își asumă introducerea corectă a datelor și
transmiterea corectă către diriginte a rezultatelor testelor.

Direcția de Sănătate Publică / Direcția de Sănătate Publică a Municipiului București, rezultate din

prezentul consimțământ depus voluntar la unitatea de învățământ.

Data: 06.12.2021 Semnatură: