Plan de îngrijire – Îngrijirea pacientului cu otită .

Nume elev : Ciubotaru Denisa-Alexandra, III E.

Caz clinic 1

1.Culegerea datelor :
Nume: G.

Prenume: P.

Data naşterii : 29.04.2018

Domiciliul: Suceava

Vîrstă : 3 de ani

Sex: masculin

Religie: crestin-ortodox

Stare civilă: -

Data internării: 10.04.2021

Sex: masculin

Religie: crestin-ortodox

Stare civilă: -

Data internării: 10.04.2021

Data externării: 14.04.2021

Motivele internării : pacientul este adus de către părinţi , în data de 10.04.2021 la

Spitalul Judeţean Suceava pe motiv că acesta simte o durere persistentă la
urechea stîngă şi stare generală alterată din cauza durerii.
Diagnostic de trimitere: otită supurată stîngă

Diagnostic la internare: otită supurată stîngă

Diagnostic la externare:

- Infecţie bacteriană precizată cu Streptococcus Pneumoniae

- Otită supurată stîngă
- Tulburări în administrarea alimentaţiei.
Otită supurată stîngă

1. Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale : aparţinătorii neagă existenţa persoanelor cu
boli infecţioase în familie;
Antecedente personale : nu are;
Condiţii de viată şi de muncă: specifice vîrstei;
Comportament : sociabil, cooperant.
2. Istoricul bolii
Boala debutează în urrmă cu două zile , în fiecare zi durerile fiind mai greu de
suportat, din acestă cauză , pacientul în vîrstă de 3 ani este internat pe secţia ORL a
Spitalului Judeţean Suceava pentru a primi tratament de specialitate.

3. Examen general
Starea generală : obosit , uşor anxios;
Înalţime : 96 cm;
Greutate : 18 kg;
Temperatură : 38.8˚C ;
T.A : 75/60 mmHg;
Respiraţii : 25r/ min. ;
Puls : 100 b/min;
Stare de nutriţie : apetit scăzut;
Stare de conştienţă : păstrată, coerent;
 Facies : uşor palid ;
Tegumente şi mucoase : umede şi uşor palide;
Ţesut celular: subcutanat;
Ţesut ganglionar : nepalpabil ;
Sistem osteo-articular : morfofuncţional;
Aparat respirator : căile respiratorii superioare libere, torace normal;
Aparat cardiovascular: regiunea precordială are aspect normal ;
T.A=75/60mmHg;
Aparat digestiv : aparat simetric mobil;
Aparat urinar : rinichi nepalpabili ;
Sistem nervos : endocrin, bine orientat în timp şi spaţiu.
4. Diagnostic de otoree supurată:
Diagnosticul otitei împlică în primul rând anamneza pacientului care atestă
prezenţa simptomelor specifice otitei : otoree, febră şi otalgie. Se inspectează
pavilionul urechii, a conductului auditiv şi membranei timpanului cu ajutorul
unui instrument numit Otoscop.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale :

Nevoia Manifestări de Manifestări de Sursa de dificultate

fundamentală independenţă dependenţă
1.Nevoia de a
respira şi a avea o - - -
bună circulaţie
2.Nevoia de a bea şi - Inapetenţă Anxietate
a mînca
3.Nevoia de a - - -
elimina
4.Nevoia de a se Tulburări în Boală
miţca şi a avea o - menţinerea posturii
bună postură
5.Nevoia de a dormi - Alterarea somnului Oboseală/
şi a se odihni Iritabilitate
6.Nevoia de a - - -
îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a
menţine
temperatura - Febră moderată Infecţie
corpului în limite
normale
8.Nevoia de a fi - - -
curat şi îngrijit
9.Nevoia de a evita - - -
pericolele
10.Nevoia de a - - -
comunica
11.Nevoia de a - - -
practica religia
12.Nevoia de a se - - -
realiza
13.Nevoia de a se - - -
recreea
14. Nevoia de a - Deficit de Lipsa informaţiei
învăţa cum să-şi cunoştinţe despre
păstreze sănătatea boală

Foaie de evoluţie şi tratament:

Diagnostic de Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare

nursing proprii delegate
Febră cauzată -Prevenirea - aerisirea Imediat după Febra a scăzut
internare se
de infecţia complicaţiilor salonului imediat după
instituie
bacteriană - combaterea - educ tratament cu internare ;
pacientul cât şi antifebrile ,
manifestată febrei - starea
aparţinătorul motiv pentru
generală a
prin piele cu privire la care febra scade
pacintului s-a
igienă , favorabil
umedă la îmbunătăţit
pacientul să-şi
considerabil;
nivelul menţină
tegumentele
membrelor
curate
superioare
Otalgie cauztă -combaterea monitorizez şi La indicaţia -Durerile s-au
otalgiei
de infecţie notez funcţiile medicului ameliorat , în
vitale şi
manifestată administrez foecare zi fiind
vegetative în
prin agitaţie F.O : T˚, T.A, tratamentul mai absente ;
P, R, Diureză,
pentru
Scaun
combaterea
durerilor :
Cefort,
Amikacină,
antiinflamatoare.
Senzaţie de -reducerea - educarea Se prescrie -datotită
ureche senzaţiei de aparţinătorului soluţie tratamentului şi
înfundată ureche ca pacientul să specială :Otolin picăturilor ,
cauzată de înfundată evite factorii 2-3 picături 2x senzaţia de
inflamarea de risc pe zi pentru ureche
urchii favorizanţi menţinerea înfundată a
manifestată bolii: sa nu canalului auditiv dispărut din a
prin stea în curent, în stare câr mai doua zi
deficienţă de sa nu răcească, bună şi a mări
auz să nu bea calitatea auzului
lichide foarte
reci.
Inapetenţă -combaterea - încurajez Pacientului i s-a -fiindcă durerile
cauzată de inapetenţei pacientul că instituit un au dispărut ,
boală este bine sa meniu comun, inapetenţa s-a
manifestată mănânce şi să mâncând în diminuat ,
prin disfucţie se hidrateze fiecare zi mai pacientul
alimentară astfel încât mult decât ziua putând mânca
vindecarea precedentă ca înainte
poate fi mai
rapidă
Anxietate -reducerea - observ - recoltarea -anxietatea a
cauzată de anxietăţii nivelul sângelui la fost redusă
necunoaşterea anxietăţii şi indicaţia considrabil
faţă de boală exprimarea medicului : deoarece
manifestată verbală; VSH, Glicemie, pacientului i s-a
prin nelinişte. - observ starea Hemoglobină, explicat
de spirit a Limfocite, evoluţia bolii
pacientului, şi Monocite etc. şi nercesitea
dacă acesta tratamentului ;
prezintă - acesta a fost
agitaţie, cooperant şi a
palpitaţii; înţeles
-îi creez necesitatea unei
pacientului un igiene
mediu calm , corespunzătoare
pentru ca vîrstei;
acesta să-şi
exprime
temerile şi
convingerile
ştiind că este
ascultat

Examinări paraclinice:

Denumire Rezultat UM Interval de referină

Proteina C reactivă 0.607 Mg/dL < 0.5
(CRP)
Număr leucocite 16.58 Mii/dL 16-17
Număr eritrocite 4.66 Mil/L 3.7-4.9
Hemoglobină 12.6 g/dL 11-14
Număr trombocite 506 Mii/dL 150-450
Volum eritrocitar 80.7 fL 73-89
mediu (VEM)

6 ) Epicriza

Copil în vîrstă de 3 ani , se internează pentru otoree + otalgie stîngă.

Debut în urmă cu o săptămână prin febră.

Se iniţiază tratament cu Xifia, Azitrox cu evoluţie nefavorabilă.

După consultul ORL se detectează o otită medie supurată stîngă, motiv pentru care
pacientul este internat .

Clinic la internare, stare generală satisfăcătoare , paloare cutaneo mucoasă, echilibrat

cardio respirator, abdomen suplu, tranzitul intestinal este normal, congestie
amigdaliană, diureză prezentă, fără semne de iritaţie meningeană, , otoree stîngă.

Biologic la internare inportant sdr inflamator ( crp=8.4mg/dl, leucocitoză) cultura din

secreţiile auriculare pozitivă cu Streptoccocus pneumoniae.

Se iniţiază tratament cu Cefort, Amikacină, antiinflamatoare, antifebrile.

Evoluţie satisfăcătoare, febra scade după internare .

Se repetă în dinamică crp + hemoleucograma care evidenţiază valori normale.

La externare afebril, apetent, otoreea este absentă , nu varsă, moderată congestie

amigdaliană.

Recomandări :

1. Să evite contactul cu persoanele bolnave;

2. Control medical periodic prin medicul de familie;
3. Să continue tratamentul cu Augumentin ES 642.9 mg/5 ml-cite, 6.5 mlx2/zi+
probiotic timp de 7 zile + dNF+Tamalis 2.5ml/zi ;
4. Control ORL peste 48 de ore .