CURS 3

Varicela (varsatul de vant)

Definitie: Varicela este o boala virala benigna, foarte contagioasa, manifestata printr-o

eruptie centripeta, care apare in valuri si realizeaza aspectul macula-papulo-vezicular.

Etiologie
Agentul etiologic al varicelei si al zonei zoster face parte din familia virusilor herpetice
impreuna cu virusurile citomegal si Epstein-Barr.
Primoinfectia  produce la subiectii respectivi (fara anticorpi) varicela, dupa care ramane
cantonat in ganglioni; cand titrul anticorpilor anti Varicela  scade, infectia se poate
redestepta
Zona zoster determina, la contactii receptive, varicela. De asemenea la persoanele cu
deficit imun, zona zoster se poate variceliza.

Patogenie 

Virusul patrunde pe cale nazo-faringiana sau conjunctivala, se multiplica probabil in

epiteliul respirator si de aici trece in sange (viremie) prin care ajunge la piele, mucoase
si viscere. Multiplicarea virusului in celulele straturilor superficial cutaneo-mucoase duce
la “degenerarea balonizanta” a acestor celule.  Degenerarea balonizanta si formarea de
celule gigante este insotita de inflamatie cu acumulare de lichide (edem intracelular) si
formarea de vezicule.

Tablou clinic

Incubatia dureaza in medie 14 zile.

Prodromul este scurt (1-2 zile) si cu simptome generale discrete: cefalee, febra,

indispozitie, inapetenta. Rareori intalnim febra mare ( 39 grade C), varsaturi,  convulsii.

Perioada de stare (eruptiva) . Eruptia apare sub forma de exantem si enantem.

Exantemul este sub forma de macule pe trunchi, fata, pe scalp si pe member,
nerespectand nici o zona de tegument sau de mucoasa, in aproximativ 6-12 ore, se
infiltreaza si se transforma in papule, care dupa alte 6-9 ore devin vezicule cu continut
clar, semanand cu “picaturi de roua”.
La palpare, vezicula variceloasa este depresibila, iar tractiunea lateral o pliseaza. Se
rup usor la microtraumatisme si sunt pruriginoase. In 12-24 de ore lichidul vezicular
devine tulbure (prin invazia de fagocite) si prin rezorbtia sa, central veziculei se infunda
(se “ombilicheaza”). In alte 24-48 de ore vezicula se usuca , formandu-se
o crusta hematica care va cadea in 5-10 zile. Eruptia are character poliform
sau pluristadial (prezenta concomitenta de macule, papule si vezicule, cu aparitia de
valuri successive la 2-3 zile interval), universalizat (nu respecta nici o parte a
tegumentului) si centripet (predominant pe trunchi si fata). Veziculele apar si pe
mocoasa bucala, conjuctivala ano-genitala si mai rar, laringiana, dar sunt efemere
( doar cateva ore), erodandu-se si devenind ulceratii superficiale (dureroase).
Simptomele generale ale perioadei eruptive sunt moderate. Febra mascheaza
aparitia fiecarui puseu eruptive, printr-o noua ascensiune. Evolutia varicelei este
obisnuit benigna si urmata de imunitate definitive.

Varicela congenitala (transmisa transplacentar) este o varietate foarte rara,

teratogena, produsa cand gravid a contractat varicela in primele 4 luni de sarcina.
Letalitatea este de circa 35%.

Complicatii
Pneumonia variceloasa (primara) este intalnita in special in varicela congenitala, la
copiii imunodeprimati sau in varicela adultului. Ea apare in a 2-6-a zi de varicela, cand
eruptia este maxima. Simptomele sunt de obicei reduse: tuse si jena respiratorie
(pneumonie interstitiala).
Encefalita variceloasa apare, in special, la copii intre a 4-7-a zi de boala (1 caz la
10.000 bolnavi). De obicei apare doar ca suferinta a cerebelului (cerebelita),
manifestata prin ataxie, mers nesigur, nistagmus si tremuraturi intermitente.

Complicatii prin suprainfectie: leziunile cutanate se pot infecta cu stafilococ

(rezultand : abcese, flegmoane, pneumonii, septicemia) sau cu streptococci β-hemolitici
(rezultand: erizipel, scarlatina sau glomerulonefrita difuza acuta).
Efectul teratogen al varicelei este mai redus ca in rubeola sau infectia cu virus
citomegal.

Diagnostic- bazat pe exantemul characteristic si pe notiunea de contact cu un caz de

varicela sau de zona zoster.

Examenele de laborator se practica doar in formele atipice:

-Citodiagnosticul – celule gigante, cu multi nuclei.
-Evidentierea antigenului viral.  Leucograma este necaracteristica.

Tratament    Etiologic. In formele severe sau in complicatiile prin virus se utilizeaza

aciclovir 30 mg/kgc/zi, in 3 prize (intravenos) la 8 ore interval, timp de 5-10 zile.
Masuri igienodietetice si simptomatice: interzicerea baii generale pana la uscarea
veziculelor si calmarea pruritului prin pudraj cu talc mentolat 1% sau prin solutii de
alcool mentolat.

Rubeola

 Definitie: Rubeola este o boala acuta infectioasa si transmisibila cu raspandire

universala, caracterizata prin adenopatie generalizata, eruptive maculopapuloasa
fugace, cu evolutie benigma. Este o afectiune imunizanta.
Epidemiologie: Boala apare sporadic sau in epidemii.

Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav cu forma clinica de boala

inaparenta cat si de copilul pana la varsta de un an cu rubeola congenitala.
Contagiozitatea foarte mare, incepe cu 7-10 zile inaintea aparitiei eruptiei si tine inca
10-15 zile dupa si mai multe luni pana la un an in cazul rubeolei congenital. Este mai
putin contagioasa ca rujeola. Transmiterea se face direct, aerogen si trensplacentar
(rubeola congenitala).

Patogenie:  Virusul rubeolic patrunde pe cale nazofaringiana, disemineaza sanguin,

dand o viremie scurta, dupa care se produce o reactie din partea ganglionilor limfatici,
care se trumefieaza si stimuleaza formarea de limfocite.

Tabloul clinic:

Perioada de incubatie este in medie de 14 zile.

Perioada prodromala dureaza ore sau 2-3 zile: cefalee, indispozitie, catar nazo-
faringian, febra moderata. Adenomegalia generalizata precede cu 2-7 zile exantemul;
este semnul care apare primul si dispare ultimul.
Perioada de stare: eruptia apare pe fata, apoi pe ceafa, trunchi si member,
generalizarea facandu-se in cateva ore. A 2-a zi predomina pe fata de extensie a
membrelor, iar pe trunchi elementele pot conflua. Exantemul consta in maculo-papule
mici, ovale, cu contur regulat, lasand intre ele tegumentul sanatos. Sunt mai mici, mai
palide si mai putin confluente. In a 3-a zi eruptia paleste, lasand o descuamatie
furfuracee, febra poate fi moderata de 2-4 zile durata sau absenta.
Adenopatie moderata intre 4-5 mm si 1-2 cm diametru intereseaza ganglionii occipital,
retroauriculari, cervicali posteriori; sunt putin durerosi, mobili, de consistent crescuta,
fara inflamatie in jur si raman mariti cateva zile pana la 2-3 saptamani. Splenomegalia
este inconstanta; pot apare artralgii, mialgii si purpura cutanata.

Complicatii: 

-Purpura trombocitopenica
-Meningita cu l.c.r. clar, exceptional encefalita
-Artrita rubeolica acuta.

Rubeola congenitala este o infectie de obicei cronica, care poate surveni in primele 4

luni de sarcina. Virusul rubeolic persista in tesaturile fatului pe durata sarcinii.

Rubeola materna contractata in primele 3 luni de sarcina poate fi urmata de:

-Nasterea unui copil normal;
-Nasterea unui copil cu una sau mai multe malformatii;
-Nasterea de fat mort;
-Avort spontan.
Calendarul embriopatic este urmatorul:
-In saptamanile 2-6 se produc malformatii ocular;
-In saptamanile 5-7 leziuni cardiac si otice;
-In saptamanile 8-9 malformatii dentare;
-In saptamanile 11-12 din nou leziuni otice.

Diagnostic:
Date de laborator:
-Numarul de leucocite este normal sau scazut cu limfocitoza.
-Identificarea antigenului viral in frotiul faringian

Diagnosticul serologic: anticorpii antirubeolici apar in sange dupa a 3-a zi de eruptive

si ating maximul dupa 30 de zile.  Acesti anticorpi sunt de tip IgM; ei lipsesc in
reinfectie.
Tratament: Rubeola are o evolutie benigna, rareori necesita terapie simptomatica
(antipiretice).
Prognostic:  In rubeola congenitala 35% din copii mor in primul an de viata prin
purpura trombocitopenica, insuficienta cardiaca, septicemii, etc.;

Rujeola

Definitie: este o boala acuta infectioasa si foarte contagioasa data de virusul rujeolic;
boala uneori severa, cu manifestari prodromale catarale respiratorii, enantem bucal,
urmat de o eruptive caracteristica.

Epidemiologie. Contagiozitatea este mai mare la persoanele neimune, receptivitatea

fiind generala intr-o populatie nevaccinata.

Contagiozitatea incepe cu 1-2 zile inaintea debutului bolii si se mentine inca 5 zile

dupa aparitia eruptiei, fiind maxima preeruptial.

Tramsmiterea se realizeaza aerogen, prin secretii nazofaringiene.

Patogenie. Dupa patrunderea virusului prin mucoasa nazofaringiana, acesta ajunge in

ganglionii limfatici unde se multiplica si, dupa o viremie de scurta durata invadeaza
organele. In sange este localizat in leucocite unde se multiplica, explicand asfel
leucopenia.

Imunitatea celulara este afectata prin scaderea limfocitelor T dar si B, cu consecinte

asupra scaderii rezistentei la infectii.

Tablou clinic

Incubatia este de 10 zile.

Debut
-stadiul preeruptiv, perioada catarala, dureaza 3-5 zile. Prezinta febra, care urca treptat
la 38-39 ®C si catar nazal (stranut, rinoree, chiar epistaxis), ocular (hiperemie
conjunctivala, lacrimare), catar laringo-traheal (tuse uscata), catar bronsic, uneori exista
si catar intestinal cu scaune diareice.
-Faciesul capata aspect characteristic ,, facies plans’’.
-In ultimele 2 saptamani ale prodromului, apare enantemul bucal: congestia mucoasei
bucale, cu picheteu hemoragic la nivelul valului palatin (micropapule albicioase ca
boabele de gris in dreptul ultimilor molari, semn patogmonic pentru rujeola cu durata de
1-2 zile, gingivita eritematoasa.
-Limba este saburala cu descuamare insulara.

Perioada de stare

-Corespunde exantemului si incepe cu o noua ascensiune febrile (39-40®C), dupa o

scadere trecatoare a temperaturii la sfarsitul fazei catarale, insotita de o accentuare a
fenomenelor generale. Concomitant apare eruptia la nivelul fetei ( retroauricular, frunte ,
obraji) care se generalizeaza descendent in 3 zile.
-Eruptia este maculopapuloasa, catifelata, lasand zone de tegument normal. Dupa
generalizarea eruptiei febra scade , iar eruptia paleste in ordinea aparitiei,
lasand ,,tegument tigrat’’ care apoi se descuameaza timp de o saptamana ( diagnostic
retrospective pentru rujeola).

Perioada de covalescenta
- Incepe odata cu palirea eruptiei si ameliorarea starii generale, in lipsa complicatiilor.

Complicatii

-Se intalnesc  mai frecvent la copii sub 2 ani, la rahitici, distrofici, sau la cei cu focare
infectioase latent preexistente.

Respiratorii: 1. Laringita acuta virala

                       2. pneumonie interstitiala
                       3. bronsiolita capilara apare brusc ca o mare insuficienta respiratory cu
dispnee intense, tahipnee, batii ale aripilor nasului, tiraj, cianoza.
                       4. bronhopneumonia apare prin suprainfectie bacteriana si se poate
complica cu abcese pulmonare, pleurezii purulente, pneumotorax.
Oculare  :conjunctivita, ulcere corneene.
Digestive: stomatita rujeolica
Cardiace: miocardita
Cutanate: piodermite, abcese, flegmoane
Nervoase: 1. Meningita – este rara
                   2. Meningoencefalita sau encefalita se manifesta cu convulsii (generalizate
sau localizate), febra , ataxie cerebeloasa, nistagmus, coma prelungita.
Prognostic
Are un prognostic rezervat la copilul sub 2 ani si un prognostic bun la copilul scolar. La
gravide in primul trimestru de sarcina, rujeola determina malformatii ale fatuluiv (50% in
prima luna de sarcina).

Diagnostic
Diagnostic clinic pozitiv in perioada preeruptiva este orientat de existent celor trei
cataruri ( ocular, nazal, traheobronsitic), survenite in cursul unui sindrom febril.

Diagnostic virusologic- izolarea virusului din secretiile nazo-faringiene, sange,  sau

urina in perioada de debut si in cea de stare.
Diagnostic serologic- realizat prin cercetarea , in dinamica a anticorpilor de sange.
Diagnostic diferential
-In perioada preeruptiva se face cu virozele respiratorii acute.
-In perioada eruptica cu: scarlatina, rubeola, mononucleoza infectioasa, eruptii
medicamentoase.

Tratament
In lipsa unui tratament specific (etiologic), bolnavii cu forme usoare si medii de rujeola
se trateaza cu repaus la pat, regim igieno-dietetic, medicatie simptomatica ( antipiretic,
antalgic, calmante ale tuse).
-Deshidratarea: prin abministrare de ser fiziologic, ser glucozat.
-Fenomenele de hiperexcitabilitate nervoasa prin administrarea de diazepam.

Profilaxie : implica izolarea bolnavului la domiciliu si spitalizare in caz de forme severe.

Profilaxia generala se realizeaza prin vaccinare de la varsta de 9 luni. Exista o
imunitate transmisa transplacentar pentru copii nascuti din mame imune care dureaza
pana in jurul varstei de 6 luni.
Imunoprofilaxia se aplica in primele 48 ore de la contactarea infectiei.

Infectii streptococice -Scarlatina

Definitie: Scarlatina este o boala acuta infectioasa transmisibila, endemo-epidemica,

data de streptococul beta hemolitic de grup A, caracterizata clinic prin:
-febra
-angina 
-exantem

Epidemiologie: Scarlatina evolueaza mai ales la copii sporadic sau sub forma de mici
epidemii in colectivitati, mai ales in sezonol rece.

Sursa de infectie este reprezentata de om.

Transmiterea se face pe cale aerogena, de la un bolnav cu faringita streptococica si de

la un purtator sanatos de streptococ.
Patogenie: Streptococul se fixeaza pe celulele epiteliale faringiene, prolifereaza si
secreta toxina care va difuza in organism, producand eruptia. Sunt implicate trei
mecanisme: toxic, septic si alergic.

Mecanismul toxic in care este implicate toxina eritrogena a streptococuclui care

determina febra, enantemul, exantemul, fenomenele cardiovasculare, digestive (greturi,
varsaturi) si nervoase (cefalee, agitatie).

Mecanismul septic apare simultan sau la cateva zile de la mecanismul toxic datorita

patrunderii streptococului in tesuturile vecine focarului primar (apar otite, sinuzite).

Mecanismul imun-alergic apare la 16-21 zile de boala, cand apar aticorpii fata de

diferitele antigene streptococice, titrul anticorpilor antieritrotoxici creste progresiv,
atingand titrul protector maxim in a patra-cincea saptamana.

Anticorpii antieritrotoxici asigura imunitatea specifica antiscarlatinoasa. Apar si alti

anticorpi (antistreptolizinele O ), (ASLO) – utilizati in diagnostic ca reactia anticorp-
antigen, care determina fenomene de tipul reumatism articular acut.

Manifestari clinice:

Incubatia  este de 3-6 zile.

Debutul este brusc cu febra (38-39 grade C), frisoane, dureri faringiene si abdominale,
varsaturi, cefalee. Faringele este hiperemic, amigdalele sunt hipertrofice, intens
hiperemice sau cu depozite pultacee. Limba este saburala (acoperita cu un deposit
albicios)  si exista adenopatie satelita.
Perioada de stare se instaleaza in urmatoarele 48 de ore printr-un exantem si enantem
bucal.
Exantemul debuteaza pe torace si radacina membrelor, generalizandu-se in
urmatoarele 1-2 zile, dar respectand fata, palmele si plantele. Eruptia este
micropapuloasa, aspra pe fondul unui rash mai intens la plicele de flexie, unde apare ca
dungi violacee. Faciesul bolnavul pare “palmuit” (masca “Filatov”) cu paliditate
perioronazala si obraji congestivi. Exantemul dispare la digitopresiune, fiind usor
pruriginos. Tegumentele sunt calde, uscate, rugoase.
Enantemul este reprezentat de o angina eritematoasa “ in flacare” sau pultacee, cu
adenopatie submandibulara. Uneori angina este ulceronecrotita (angina Henoch).
Limba, initial saburala, incepe sa se exfolieze de  la varf spre baza, pentru a fi complet
rosie in a 6-a zi de boala. Papilele lingual proemina –limba “zmeurie”. Se mentine febra,
cefaleea, durerile abdominal.
Perioada de descuamatie incepe dupa 7-10 zile de boala. Rash-ul dispare, apare
descuamatia. Netratata, scarlatina duce la descuamare in lambouri, mai ales la degete,
palme. Limba se reface dar are aspect “lacuit”.
Forme clinice:
-Forma benigna
-Forma medie
-Forma grava: toxica, septic, toxico-septica.

Complicatiile :
Sunt de trei feluri:
-Imediate septice, in a 5-a saptamana sunt de vecinatate - adenite, rinite, otite,
mastoidite, sinuzite, si la distant – meningite, septicemii;
-Toxice, in prima saptamana ( nefrita in focar, miocardita, reumatism precoce), hepatice
si nervoase;
-Tardive: imunologice, corespuzand complicatiilor poststreptococice (RAA).
-La distanta – bronhopneumonie, pleurezie, peritonita, nefrita.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe date:

-clinice;
-epidemiologice;
-paraclinice (leucocitoza cu neutrofilie si cu eozinofilie), prezenta streptococului beta
hemolitic in exsudatul faringian, cresterea tardiva si inconstant a titului ASLO.

Diagnosticul diferential:  dificil in forme benigna, se face cu alergodermiile, rubeola,

infectiile cu enterovirusuri, eruptia mononucleozica, exanteme stafilococice.
Prognosticul este favorabil si complicatiile sunt rare la cei tratati.
Bolnavul cu scarlatina se izoleaza obligatoriu in spital (boala cu declarare obligatorie).

Tratamentul
-etiologic urmareste asigurarea unei penicilinemii prin administratia de penicilina G in
doza intre 800.000-3.000.000 U.I/zi, in functie de varsta, timp de 6 zile. Tratamentul se
incheie cu o doza de benzatinpenicilina (Moldamin) de 600.000 U.I. (copil) sau
1.200.000 U.I. (adult) doza repetata in a 14-a si a 21-a zi de boala. Bolnavii alergici la
penicilina se vor trata cu eritromicina in doza de 30-50 mg/kgc/zit imp de 10 zile.
Tratamentul simptomatic: antitermice, gargara cu musetel.
Tratament igieno-dietic: repaos la pat 7 zile, regim lactohidrozaharat in perioada
febrile.

Profilaxia este aceeasi ca pentru orice infectie streptococica.