Pediatrie (II)-C6

PICIORUL STRAMB CONGENITAL

Exista mai multe forme de picior stramb congenital.

Sunt frecvente picioarele strambe congenitale-atitudine vicioasa permanenta a
piciorului fata de gamba si in care talpa nu calca pe sol prin punctele sale normale de sprijin;
exista 6 pozitii anormale:
- varus: piciorul se sprijina pe partea lui externa, planta executand o miscare de
supinatie (priveste medial);
-valgus: piciorul se sprijina pe marginea interna, planta executand pronatie
(priveste lateral);
-equin: axul piciorului se afla in prelungirea axului gambeihiperextensia
piciorului din articulatia tibio-astragaliana datorita retractiei tricepsului sural; sprijinul se face
pe antepicior sau chiar pe degete;
-talus/calcaneu: piciorul este flectat pe gamba, sprijinul facandu-se pe calcai;
- picior plat: piciorul se sprijina pe toata planta (lipseste bolta plantara); picior
convex-forma extrema (se sprijina doar pe partea de mijloc a plantei);
-picior scobit (escavat): accentuare a boltii plantare cu apropierea punctelor de
sprijin.
La acestea se mai adauga 2 forme in care piciorul sufera modificari in ax:
-piciorul abdus: axa piciorului este orientata in afara;
-picior addus: axa piciorului este orientata in inauntru.
Aceste forme apar rar izolat; cel mai frecvent apar combinatii (ex.: picior varus-
equin-addus; picior talus-valgus; picior plat-valg…).
Etiologie: este necunoscuta. Piciorul stramb poate fi asocita cu alte boli eventual
genetice (spina bifida; luxatia congenitala).
Patogenie: teoria embriologica-are loc o oprire in dezvoltare a piciorului in viata
intrauterina. Bohm spune ca piciorul trece in viata intrauterina prin 4 stadii:
-piciorul equin;
-piciorul addus-supinatie;
-dispare supinatia;
-revine la normal.
Mai exista teoria mecanica: piciorul a avut o pozitie vicioasa in timpul vietii
intrauterine (ex.: oligoamnios-lichid amniotic putin).
Teoria neuromusculara: piciorul stramb ar putea fi datorat unei paralizii de origine
centrala (spina bifida) sau prin perturbarea transmiterii influxului nervos la nivelul sinapsei
neuromusculareare loc o rupere a echilibrului tonusului muschilor responsabili de miscarile
din articulatia tibio-tarsiana.
Simptome: malformatia este vizibila de la nastere.
Evolutie: la nastere prin manevre corectoare piciorul poate fi adus cu usurinta in
pozitie normala-la nastere exista un picior congenital stramb de pozitie.
In timp apar modificari ale partilor moi care se adapteaza situatiei existente si
aproximativ dupa 1 an malformatia se fixeaza prin formatiuni capsulo-ligamentare adaptate
situatiei respective. Spre adolescenta si in faza adulta apar importante modificari osteo-
articulare (artroze).
Tratament: este in functie de forma clinica, de varsta si de stadiul evolutiv.
In prima faza tratamentul este conservator: ortopedic si kinetoterapie.
 2

Mai tarziu tratamentul este chirurgical (artrodeze), piciorul pierzandu-si din

mobilitate; se face tratament preoperator postoperator.

Piciorul varus-equin congenital (addus si scobit)

Este cea mai frecventa forma de picior stramb congenital (85%). Mai frecvent sunt
afectati baietii. Este cel mai frecvent bilateral, rar unilateral.
Este acceptata mai mult teoria embriologica pentru ca aseamana acest tip de picior
cu piciorul embrionului din saptamanile 5-12 de sarcina; se presupune ca are loc mai intai o
oprire in dezvoltare a musculaturii-apare un dezechilibru muscular, care duce deja din viata
intrauterina la o malpozitie a sceheltului piciorului.
La nastere scheletul este inca format normal, doar pozitia elementelor osoase unul
fata de celalalt este anormala-picior stramb congenital de pozitie; in timp prin solicitare se
instaleaza piciorul stramb congenital fixat.
Tabloul clinic: este o malformatie complexa ce cuprinde:
-piciorul este in extensie-picior equin;
-supinatia piciorului (in special retropiciorul este in varus accentuat);
-antepiciorul este in flexie mai accentuata fata de retropicior-picior scobit;
-antepiciorul este in adductie fata de retropicior;
-pe partea externa a piciorului partile moi sunt foarte intinse;
-pe partea plantara si mediala (in concavitate) elementele sunt scurtate;
-musculatura gambei este hipotrofica inca de la nastere; relieful muscular este
impins catre proximal, astfel incat gamba ia aspect de “gamba in bat de chibrit”;
-apare un dezechilibru muscular accentuat: hipotonie pe extensori, pe peronierul
scurt si pe perionierul lung; hipertonie pe tricepsul sural, pe tibialul posterior, pe flexorii
degetelor.
Tratament: este bine sa se inceapa imediat dupa nastere, fiind o urgenta ortopedica
neonatala (evolutia spre rigidizare este foarte rapida). In a 4-5-a zi de la nastere pozitia
piciorului se corecteaza printr-o serie de manevre (mai intai varusul si ADD si apoi equinul-
cateodata se apeleaza la chirurgie).
Kinetoterapia se va face in ordinea amintita mai sus.
Piciorul se fixeaza apoi cu un aparat gipsat, care la inceput este mentinut doar 3-4
zile, urmand ca odata cu cresterea in varsta sa se mareasca perioada de imobilizare (care nu va
depasi 2-3 saptamani pentru a nu produce leziuni tegumentare).
Intre imobilizari se face masajul musculaturii gambei si piciorului si se fac
mobilizari ale tuturor articulatiilor.
Cand varusul si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece peste genunchiul
pus in flexie pentru a relaxa tricepsul sural; daca nu da rezultate se face interventie
chirurgicala, mai intai pe partile moi si daca evolutia este proasta in continuare dupa 10-12
ani, se face interventie chirurgicala pe oase si articulatii.
Tratamentul se poate considera incheiat cand exista o forma normala a piciorului cu
sprijin normal si cand flexia pronatorilor este egala cu flexia supinatorilor.

Piciorul talus-valgus

Este o atitudine vicioasa a piciorului existenta de la nastere, in care piciorul prezinta

o flexie exagerata, fata dorsala putand lua uneori contact direct cu gamba. Tendoanele
extensorilor degetelor si tendonul tibialului anterior fac coarda sub ligamentul inelar anterior
al tarsului. Tendoanele peronierilor sunt luxate anterior de maleola externa.
 3

Tendinta de redresare prin extensie nu este mai mare de 90 0 si daca se insista

extensia se va face din articulatia Chopart (talus-calcaneu-scafoid-cuboid).
Tratament: imediat dupa nastere prin imobilizare gipsata in pozitie de
hipercorectie (varus-equin), la inceput 3-4 zile, apoi 7-10 zile, alternand cu sedinte de
kinetoterapie (manipulari blande si masaj al tendoanelor si musculaturii gambei).
Pozitia vicioasa se corecteaza repede in 3-4 luni. Netratata, se ajunge la picior plat
valg, care este mai greu de tratat.
Obiective generale ale kinetoterapiei:
-restabilirea echilibrului muscular;
-cresterea mobilitatii articulare a piciorului;
-mentinerea pozitiei redresate si impiedicarea recidivelor.
Toate acestea se realizeaza prin: imobilizari in pozitii corective si hipercorective;
masaj; manipulari; exercitii active.
Fazele normale de dezvoltare a piciorului la copil: nou-nascutul prezinta un picior
plat aparent, care spre varsta de 2 ani se transforma in picior valg (este necesar pentru
mentinerea echilibrului in fazele de inceput ale mersului).
In acest timp si din acest motiv se dezvolta si genunchi in valg cu adductia
piciorului. La 5-6 ani aceste deformatii aparente incep sa dispara si nu constituie deci motiv
pentru kinetoterapie.
Igiena incaltamintei la copii:
-trebuie sa aiba marimea potrivita pentru ca daca sunt prea mari aluneca piciorul
in fata si fac contracturi musculare, iar daca sunt prea lati piciorul se lateste si se aplatizeaza
arcul transversal;
-trebuie sa fie fara tocuri sau cu tocuri foarte mici (la inceput);
-mai tarziu este indicat un toc de 2-3 cm ce usureaza supinatia calcaiului si
accentueaza bolta plantara;
-talpa trebuie sa fie flexibila pentru a favoriza rularea in timpul mersului;
-ghete sau sandale cu bareta peste glezna, pentru ca daca se poarta papuci se
suprasolicita flexorii;
-este indicata schimbarea incaltamintei pe parcursul unei zile pentru a solicita
alternativ anumite grupuri musculare.