Unitatea sanitară …………………. Nr.

registru

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că ………………………………………………………. sex

M/F născut........luna………..ziua………cu domiciliul în: judeţul (sectorul)
..................
Localitatea……………………..str……………………….……………nr………...….
……………..................................................................................................................
.............................................................

Data eliberării Semnătura şi parafa

medicului

200 luna……….. ziua……. L.S.

Localitatea ……………………….. Nr. registru

Unitatea sanitară ………………….

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereşte că ………………………………………………………. sex

M/F născut 19…. luna………..ziua………cu domiciliul în: judeţul (sectorul)
..................
Localitatea……………………..str……………………….……………nr………...….
având ocupaţia de …………….....la .........................................................................…

Concluziile examenului medical de bilanţ…………………………………………....

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...................
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la :…………………………………………….....
Data eliberării Semnătura şi parafa medicului 200 luna……….. ziua…….
L.S.