HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Hipertensiunea arteriala (HTA) este afectiunea cea mai raspandita in Europa si SUA, constituie
cel mai frecvent motiv pentru consultatia medicala si este atat o afectiune de sine statatoare, cat si un
factor de risc major pentru alte afectiuni cardiace, cerebrale sau renale.
Se considera ca afecteaza 1-1,5 miliarde de oameni, cu o prevalenta mai crescuta in Europa si
mai crescuta proportional cu varsta, in intervalul 35-65 de ani este de 30-40%, iar peste 70 de ani este de
70-80%. Este mai frecventa la barbati, sub varsta de 50 de ani, dar, dupa aparitia menopauzei, raportul se
inverseaza, femeile fiind mai afectate.

HTA se considera in mod uzual o crestere a valorilor tensionale > 140/90 mmHg. Este cel mai
comun factor de risc cardiovascular, usor de identificat si de tratat. HTA afecteaza structura si functiile
cardio-vasculare si are o actiune de accelerare a dezvoltarii aterosclerozei, existand o relatie intre
cresterea valorilor TA si boala coronariana, AVC, insuficienta cardiaca si insuficienta renala.

Exista mai multe de forme ale HTA, astfel:

- HTA sistolica a adultului tanar: o hiperreactivitate simpatica determina o crestere a debitului
cardiac, intalnita mai frecvent la barbati;
-HTA diastolica a varstei mijlocii (30-50 de ani): se datoreaza cresterii rezistentei periferice
vasculare, prin scaderea elasticitatii arteriale;
- HTA sistolica a varstnicului (peste 60 de ani): TA sistolica > 140 mmHg, iar TA diastolica < 90
mmHg. Se datoreaza pierderii elasticitatii arteriale prin depunere de colagen in peretele vascular;
- HTA ‘maligna’: valori tensionale foarte mult crescute si refractare la tratament, cu manifestari
severe ale organelor tinta afectate;
- HTA ‘de halat alb’: intalnita la aprox 25% dintre pacientii cu HTA, care au valori crescute ale
TA doar in timpul consultatilor medicale si este provocata de anxietatea excesiva cu prilejul consultatiei.

In peste 95% dintre cazuri, cand nu exista o cauza cunoscuta, termenul utilizat este de HTA
esentiala sau primara. Etiologia HTA esentiala se bazeaza mai mult pe ipoteze, astfel:
- predispozitia genetica: anomalie a canalelor de Na+ la nivel renal, cu retentie de apa si sare sau
afectarea genei angiotensinogenului;
- sistemul nervos simpatic: cresterea debitului cardiac, a frecventei cardiace, a nivelului de
catecolamine (epinefrina/adrenalica, norepinefrina/noradrenalina, dopamina). Catecolaminele cresc
presiunea arteriala si altereaza raspunsul rinichilor la modificarile volemiei (volumul sangvin total din
organism);
- sistemul Renina- Angiotensina- Aldosteron (RAA):
➢ renina este o proteaza sintetizata la nivelul celulelor glomerulare renale care actioneaza asupra
angiotensinogenului hepatic, cu formarea Angiotensinei I;
➢ Angiotensina I sub influenta enzimei de conversie se transforma in Angiotensina II;
➢ Angiotensina II actioneaza asupra unor receptori (AT1) din peretele vascular si determina
cresterea TA prin vasoconstrictie, stimularea resorbtiei renale de Na+ si asupra SNC.
- rinichiul, sodiul si calciul:
➢ cantitatea de sare este eliminata la valori mai mari ale presiunii arteriale, intr-un timp mai
indelungat;
➢ retentia de Na+ la nivel renal determina cresterea volemiei cu distensia patului vascular si
cresterea nivelurilor de angiotensina si catecolamine in circulatie;

1
 ➢ schimbul ionilor Na+ si Ca2+ este inhibat, cu cresterea nivelului de Ca2+ intracelular care conduce
la cresterea tonusului celulelor musculare netede de la nivelul arterelor.
- sistemul vascular: prin disfunctia endoteliului vascular, rigiditatea si remodelarea vasculara.
- factori care intretin HTA: obezitatea, sindromul de apnee in somn, hipercolesterolemia,
sedentarismul, hiperinsulinismul, fumatul, consumul de alcool, diabetul zaharat.

In schimb, HTA secundara, presupune o cauza identificabila, posibil tratabila si poate fi

determinata de:
- cauze renovasculare: stenoza uni- sau bilaterala a arterei renale prin aterom (barbati) sau
displazie musculara vasculara (femei). Apare vasoconstrictia determinata de renina si cresterea volumului
extracelular;
- cauze reno-parenchimatoase: in glomerulonefrite, pielonefrite, uropatii obstructive, rinichi
polichistic, nefropatia diabetica. In cadrul acestor afectiuni apar modificari de functie a rinichiului, care
vor influenta functia de excretie a rinichiului, cu scaderea eliminarii de sare si apa si cresterea volemiei;
- coarctatia de aorta: HTA este prezenta doar la nivelul membrelor superioare si apare ca urmare
a vasoconstrictiei generalizate, scaderea perfuziei renale si cresterea sintezei de renina, cu activarea
sistemului renina-angiotensina-aldosteron si a SN simpatic;
- cauze endocrine:
➢ feocromocitomul: tumora la nivelul suprarenalei ce secreta in exces catecolamine care determina
vasoconstrictie arteriala si o crestere a debitului cardiac;
➢ hiperaldosteronism primar (sindromul Conn): excesul de hormoni mineralocorticoizi duce la
pierderea renala de K+, cu hipopotasemie (K+< 3.5 mmol/l, valorile normale ale K+ la adult fiind
de 3.5-5.1 mmol/l);
➢ sindromul Cushing: determinata de productie in exces de cortizol, care stimuleaza productia de
mineralocorticoizi si de renina;
➢ hipertiroidia: tiroxina creste inotropismul (necesarul de O2), debitul cardiac si TA;
➢ hiperparatiroidismul: in adenomul paratiroidian, apare hipercalcemia ce va influenta
vasoconstrictia muschiului neted vascular.

Manifestarile clinice ale HTA cuprind:

a) masurarea tensiunii arteriale: pacientul trebuie sa fie calm, intr-o camera linistita. Se
efectueaza 2 masuratori ale TA, la diferenta de cateva minute. Se utilizeaza manseta standard, asezata in
paralel cu atriul drept (la bratul stang). La prima consultatie se masoara TA la ambele brate, iar
masuratoarea se mai poate efectua, in ambulator, timp de 24 de ore, prin monitorizare continua.

In functie de valorile obtinute, putem clasifica HTA, astfel:

➢ optima: TA sistolica < 120 mmHg, TA diastolica < 80 mmHg;
➢ normala: TAs 120-129 mmHg, TAd 80-84 mmHg;
➢ normal inalta: TAs 130-139 mmHg, TAd 85-90 mmHg;
➢ HTA grad I (usoara): TAs 140-159 mmHg, TAd 90-99 mmHg;
➢ HTA grad II (moderata): TAs 160-179 mmHg, TAd 100-109 mmHg;
➢ HTA grad III (severa): TAs > 180 mmHg, TAd > 110 mmHg;
➢ HTA sistolica izolata: TAs > 140 mmHg, TAd < 90 mmHg.

2
 b) istoricul se face cat mai complet si trebuie sa aiba in vedere:
➢ durata si valorile obtinute in masuratorile anterioare;
➢ indicatori de HTA secundara: istoric familial de boala renala, substante/medicamente utilizate
(contraceptive orale, picaturi nazale, cocaina, amfetamine, steroizi, AINS, ciclosporina), episoade
de transpiratii, cefalee, anxietate, episoade de slabiciune musculara si tetanie;
➢ factori de risc: istoric familial de HTA, de dislipidemii, de diabet zaharat, fumat, obiceiuri
alimentare, obezitate, sindromul apneei in somn, tulburari de personalitate;
➢ simptome ale afectarilor de organ: creier si ochi (cefalee, vertij, tulburari de vedere, deficit motor
sau senzorial), cord (palpitatii, dureri in piept, dispnee de efort, edeme gambiere), rinichi (sete,
poliurie, nicturie, hematurie), artere periferice (extremitati reci, aparitia claudicatiei intermitente);
➢ factori personali si de mediu.

c) examenul fizic pentru detectarea HTA secundara si a afectarii de organ:

➢ sufluri pe arterele carotide;
➢ evidentierea unor defecte motorii sau senzoriale;
➢ modificari ale circulatiei retiniene, prin examenul fundului de ochi;
➢ prezenta ritmurilor cardiace anormale, galopurilor cardiace, ralurilor pulmonare, edeme gambiere;
➢ absenta, reducerea sau asimetria pulsului periferic, extremitati reci, leziuni ischemice cutanate;
➢ sufluri sistolice la nivelul arterelor carotide;
➢ greutatea corporala crescuta;
➢ ccircumferinta abdominala la barbat peste 102 cm, la femei peste 88 cm;
➢ indexul de masa corporala.

Explorarile de laborator care trebuie luate in considerare la pacientul hipertensiv sunt:

- glicemia à jeun: factor de risc pentru HTA la valori de >102-125 mg/dl;
- profilul lipidic, ca factor de risc cand: colesterolul total > 190 mg/dl, LDL-colesterolul > 115
mg/dl, HDL-colesterolul < 40 mg/dl (la barbati) si <46 mg/dl (la femei), trigliceridele > 150 mg/dl;
- potasemie: normal intre 3.5-5.1 mmol/litru;
- acid uric seric: se coreleaza cu reducerea fluxului sangvin renal prin afectarea rinichilor.
Valorile normale ale acidului uric sunt < 7 mg/dl (la barbati) si < 5.7 mg/dl (la femei);
- creatinina serica: alt indicator al disfunctiei renale. Creste > 1.3-1.5 mg/dl (la barbati) si > 1.2-
1.4 mg/dl (la femei). Valorile normale ale creatininei serice sunt < 1 mg/dl la femei si < 1.2 mg/dl la
barbati;
- analiza urinei:
➢ microalbuminurie < 300 mg/24 ore. In mod normal, cand rinichi sunt functionali, albumina nu
exista in urina, cand apare, reprezinta un semn al afectarii renale.
➢ proteinuria este importanta, valorile normale ale acesteia fiind < 140 mg/24 ore. In HTA, poate sa
fie > 300 mg/24 ore.

De asemenea, sunt recomandate urmatoarele examinari:

- electrocardiograma: prezenta hipertrofiei ventriculare stangi (cresterea amplitudinii undei R in
D II, D III, aVF, aVL), semne ale ischemiei, aritmii;
- ecocardiografia: evalueaza prezenta si severitatea hipertrofiei ventriculare stangi, evalueaza
fractia de ejectie ventriculara stanga, prezenta/absenta tulburarilor de kinetica cardiaca, prezenta
disfunctiei diastolice.
- ecocardiografia Doppler carotidiana: evidentierea leziunilor aterosclerotice la nivelul
carotidelor;

3
 - radiografia toracica: daca suspectam insuficienta cardiaca sau disectia de aorta;
- examenul fundului de ochi;
- efectuarea testului de toleranta la glucoza: factor de risc daca glicemia > 198 mg/dl la test;
- monitorizarea TA continuu timp de 24 ore.

Complicatiile HTA pot fi:

- boala cardiaca ischemica: alaturi de valorile crescute ale colesterolului si fumatul, HTA
reprezinta factorii majori in aparitia infarctului miocardic. Pentru fiecare crestere de 20 mmHg a TAs sau
10 mmHg a TAd, riscul pentru infarct miorcardic se dubleaza;
- insuficienta cardiaca: riscul de a dezvolta insuficienta cardiaca este de 2 ori mai mare la barbatii
hipertensivi fata de normotensivi si de 3 ori mai mare la femei;
- tulburarile de ritm: pot sa apara aritmii atriale, ventriculare, moarte subita. Cele mai frecvent
intalnite la hipertensivi sunt fibrilatia atriala, extrasistolele ventriculare si tahicardiile ventriculare;
- afectiune cerebro-vasculara: aproximativ 60% dintre pacientii cu AVC sufera de HTA, iar
AVC-ul poate fi ischemic (80%), hemoragic (15%) sau cu hemoragie subarahnoidiana (5%).
- boala renala cronica: pacientii cu HTA necontrolat terapeutic au un risc crescut de deterioare a
functiei renale. Aceasta afectare duce la cresterea aparitiei aterosclerozei, cat si la remodelare arteriala.
- boala vasculara periferica: se defineste prin indexul presional glezna-brat < 0.9. Indexul glezna-
brat compara TA de la nivelul gleznei cu cel de la antebrat, iar normalul este intre 1-1.4.

Tratamentul HTA
a) masuri terapeutice non-farmacologice: se refera la modificarea stilului de viata, fiind indicat
tuturor pacientilor hipertensivi, pentru reducerea valorilor TA, cat si a riscului de infarct miocardic acut
sau accident vascular cerebral. Astfel, principalele masuri se refera la:
➢ abandonarea fumatului: nicotina are un efect vasopresor, care duce la cresterea rigiditatii arteriale,
cu cresterea rezistentei la insulina, a obezitatii si progresiei afectarii renale. Fumatul creste
valorile TA secundar eliberarii de catecolamine;
➢ reducerea greutatii: scaderea ponderala in medie de 5 kg determina o reducere a valorilor TA de
4.4/3.6 mmHg, atat la normo- cat si la hipertensivi. Exista dieta DASH care presupune consumul
a 300 gr/zi de fructe si legume, cu reducerea aportului de grasimi saturate si a colesterolului. De
asemenea, un rol in reducerea valorilor TA il are si aportul de acizi grasi polinesaturati Omega 3,
in cantitate de > 3 gr/zi;
➢ reducerea aportului de Na+: sub 100 mmol/zi determina scaderea valorilor TA cu 2-8 mmHg.
Cantitatea de sare acceptata la hipertensivi este de maxim 5 gr/zi;
➢ activitatea fizica regulata: cel putin 30 de minute/zi reduce valorile TA cu 4-9 mmHg si este
indicat efortul fizic de intensitate moderata (inot, mers rapid, alergare);
➢ consumul de alcool: o limitare a consumului de alcool la 20-30 gr/zi, scade valorile TA cu
aproximativ 2-4 mmHg. Consumul de alcool creste valorile TA si reduce eficienta medicatiei
antihipertensive.

b) masuri terapeutice farmacologice: obiectivul tratamentului antihipertensiv este scaderea

valorilor TA si prevenirea afectarii organelor tinta si a aparitiei complicatiilor cardiovasculare. Obtinerea
reducerii valorilor TA < 140/90 mmHg (la cei cu risc cardiovascular < 130/80 mmHg) reprezinta tinta
tratamentului, cu beneficii privind morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara. Tratamentul se initiaza la
cei cu HTA grad I cu risc inalt cardiovascular si la cei cu grad II si III.

4
 Exista un algoritm de alegere al tratamentului antihipertensiv, astfel:
➢ pentru toate varstele, la TA > 160/100 mmHg se indica asocierea a 2 clase de medicamente, din
care unul este diuretic in doza mica, obligatoriu;
➢ la pacientii cu varsta intre 60-80 de ani, cu valori TA 140-160/90-100 mmHg se va indica un
diuretic in doza mica, plus tratamentul factorilor de risc;
➢ la valori ale TA 130-140/80 mmHg asociate cu diabet zaharat sau cu afectare de organ, se va
initia tratamentul bolilor asociate cu/fara diuretic;
➢ la valori ale TA 120-130/<80 mmHg se va indica monitorizare HTA la domiciliu;
➢ pentru toate grupurile de pacienti se va suplimenta tratamentul cu alte clase de medicamente
pentru a obtine o TA controlata.

Pentru pacientii care, prin modificarile stilului de viata, valorile TA nu sunt controlate < 140/90
mmHg sau valorile sunt mari in momentul diagnosticului (> 160/100 mmHg) se initiaza, imediat,
tratamentul medicamentos. Se va alege clasa de medicamente cea mai potrivita pacientului, cu o reducere
initiala a valorilor cu 5-10 mmHg. O reducere prea brusca poate determina efecte secundare precum
ameteli, slabiciune, oboseala, hipopotasemie, tulburari electrolitice. Datorita faptului ca medicatia
diuretica in doza redusa potenteaza efectul celorlalte clase medicamentoase, asocierea aceasta a devenit
foarte raspandita si folosita.

Clasele medicamentoase antihipertensive sunt:

- diureticele: actioneaza la nivelul tubului renal. Se vor administra diuretice tiazidice
(Hidroclotiazida 6.25-50 mg/zi) in combinatie cu blocanti de aldosteron (Spironolactona 25-100 mg/zi).
Diureticele de ansa (Furosemid) se vor administra doar la pacientii cu insuficienta renala sau cu HTA
rezistenta la tratament;
- inhibitori adrenergici: blocheaza sistemul nervos adrenergic de la nivel central, periferic sau
pe receptorii sinaptici α si β- adrenergici. Medicamente de tipul Rezorcina sau Guanetidina blocheaza
eliberarea de norepinefrina la nivelul sinapsei neuronale, cu efect antihipertensiv semnificativ;
- inhibitori centrali adrenergici: Clonidina sau Metildopa au eficienta crescuta, putand fi
folosite in HTA de sarcina;
- blocantii receptorilor α-adrenergici: produc vasodilatatie si sunt reprezentati de Prazosin,
Doxazosin, Terazosin. Au un efect hemodinamic favorabil, cu scaderea rezistentei periferice si
mentinerea debitului cardiac;
- blocantii receptorilor β-adrenergici: sunt recomandate celor cu boala coronariana coexistenta,
post infarct miocardic, celor cu insuficienta cardiaca si celor cu tahiaritmii. β-blocantele pot fi:
➢ non-selective: Propranolol, Timolol, Nadolol,
➢ selective: Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Nebivolol (este cel mai selectiv β-blocant, cu efect
vasodilatator si antioxidant),
➢ cu efect α-blocant: Carvedilol, Labetalol
- vasodilatatoare directe: Hidralazina este cea mai folosita;
- blocanti canale de Ca2+: sunt eficienti la toate varstele si reduc rata complicatiilor
cardiovasculare, a riscului de AVC si a decesului. Blocantii canalelor de Ca2+ sunt:
➢ dihidropiridinele (Amlodipina, Nifedipina) au actiune vasodilatatoare periferica importanta, cu
efect redus asupra automatismului cardiac si pe contractilitate,
➢ non-dihidropiridenele (Verapamil, Diltiazem) au efect antihipertensiv, dar, mai putin potent.

5
 Inhibitorii sistemului renina-angiotensina-aldosteron
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA): reprezentati de Captopril, Ramipril,
Enalapril, Perindopril. IECA blocheaza transformarea angiotensinei I inactiva in angiotensina II activa,
iar mecanismul de actiune se realizeaza prin reducerea rezistentei periferice vasculare.
Asocierea cu un diuretic, potenteaza eficacitatea IECA, avand rol protectiv, cu scaderea riscului
cardiovascular, la pacientii cu boala coronariana sau insuficienta cardiaca. Este tratament de electie pentru
cei cu insuficienta renala cronica.
- blocantii receptorilor de angiotensina II (sartanii): reprezentati de Losartan, Valsartan,
Telmisartan. Acestia au rol antihipertensiv prin scaderea rezistentei periferice vasculare si rol protectiv
cardiovascular si renal, prin scaderea progresiei afectarii renale;
- inhibitorii directi de renina: Aliskiren are efect hipotensor asociat cu reducerea hipertrofiei
ventriculului stang si ofera protectie a organelor tinta in asociere cu sartani.

c) mijloace de tratament interventional/chirurgical: se folosesc la cazurile de HTA secundara,

astfel:
- hipertensiunea reno-vasculara: apare in cazul displaziei fibromusculare la nivel renal sau prin
ateroscleroza arterei renale. Metoda de electie este angioplastia percutana cu implantare de stent renal.
Totusi, exista riscul agravarii insuficientei renale, prin embolie sau toxicitatea substantei de constrast,
selectia cazurilor care beneficiaza de acest tratament fiind foarte riguroasa;
- hiperaldosteronismul primar: in cazul unui adenom solitar la nivelul glandelor suprarenale,
solutia este rezectia chirurgicala;
- feocromocitomul: rezectia chirurgicala a tumorii benigne, dar, trebuie avut in vedere asigurarea
volemiei si evitarea starilor de soc ce pot aparea post-rezectie;
- coarctatia de aorta: se poate interveni prin rezectia zonei coarctate sau percutan, prin dilatarea
zonei coarctate si implantarea unui stent;
- HTA esentiala: modularea activitatii renale prin ablatia cu radiofrecventa pe cateter. Tehnica
denervarii renale presupune o arteriografie renala si plasarea cateterului de radiofrecventa in segmentul
distal al arterelor renale si aplicarea repetata a unor curenti de radiofrecventa pentru intreruperea fibrelor
nervoase simpatice de la acest nivel. Denervarea renala se foloseste la pacientii cu valori TA > 160
mmHg, la care s-au aplicat masurile de schimbare a stilului de viata si care utilizeaza cel putin 3 clase de
medicamente antihipertensive.