FIȘĂ DE OBSERVAȚIE MEDICALĂ

(geriatrică)

Nr. Fișei.............
Data lucrării în evidență........
Data evaluării............
Data ieșirii din evidență...........

1.PERSOANA EVALUATĂ
NUMELE*)........................ PRENUMELE..........................
DATA ȘI LOCUL NAȘTERII.......................... VÂRSTA..................
ADRESA: Str.........................NR.... BL...... Sc....... Ap............
LOCALITATEA...................... JUDETUL.........................
TELEFON....................... PROFESIA.................... OCUPAȚIA....................
STUDII: [_]FĂRĂ [_]PRIMARE [_]GIMNAZIALE [_]LICEALE [_]UNIV.
CARTE DE IDENTITATE……. SERIA ……… NR……
COD NUMERIC PERSONAL……………………..
CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) NR………….
DOSAR (CUPON) PERSOANĂ CU HANDICAP, NR………
CARNET ASIGURARE DE SĂNĂTATE NR……… SERIA……..
SEX: [_] F [_] M RELIGIE…………
STAREA CIVILĂ: [_] NECĂSĂTORITĂ [_] CĂSĂTORITĂ DATA........... [_] VĂDUVĂ
DATA......... [_] DIVORȚATĂ DATA…………
COPII: [_] DA [_] NU
DACĂ DA ÎNSCRIEȚI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, NR DE TELEFON...............

II.REPREZENTANTUL LEGAL

NUMELE.............. PRENUMELE ...................................

CALITATEA : [_] SOȚ/SOȚIE [_] FIU/FIICĂ [_] RUDĂ [_] ALTA
LOCUL ȘI DATA NAȘTERII.................... VÂRSTA............
ADRESA......................................................................
TELEFON ACASĂ........................ SERVICIU...................... FAX........................
E-MAIL......................................................................

III. PERSOANE DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENȚĂ:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................