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NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
Manuel Velasco Suárez
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO
NEUROPSIQUIÁTRICO
INSTITUTO NACIONAL
DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
MANUEL VELASCO SUÁREZ
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO
NEUROPSIQUIÁTRICO
Subdirección de Neuropsiquiatría
Dirección de Enseñanza
Posgrado en Neuropsiquiatría del INNN-UNAM
Laboratorio de Psiquiatría Experimental
Unidad de Cognición y Conducta
Servicio de Medicina Interna
Primera edición 2008
Prefacio III
I. Exploración neuropsiquiátrica
1. Examen clínico............................................................................................5
2. Evaluación paraclínica..............................................................................18
III. Apéndices
1. Norma oficial mexicana ............................................................................93
2. Carta de consentimiento informado para la aplicación de terapia
electroconvulsiva ....................................................................................104
PREFACIO
D
e acuerdo con la misión central del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía, comprendida como dar atención de alta calidad a la mayor
cantidad posible de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, un
grupo de médicos del Instituto se ha dado a la tarea de construir el procolo de manejo
que eleve el estándar de cuidados, estudios clínicos y quirúrgicos ofrecidos a la
sociedad mexicana.
III
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
I. EXPLORACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA
1. Examen clínico
Anamnésis
4. Por último, es muy importante interrogar el grado de disfunción social provocada por
el trastorno (pérdida del empleo, separación de la pareja, etc.), así como el grado de
apoyo social con que cuenta el paciente.
5
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
6
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
7
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Escala de Glasgow
Respuesta Puntos
A. Apertura ocular
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo nociceptivo 2
Nula 1
Estado cognoscitivo general. Una manera breve para evaluar las funciones
cognoscitivas es la realización del examen cognoscitivo breve (MMSE) de Folstein. Las
funciones evaluadas incluyen: orientación, atención y cálculo; memoria, lenguaje
(denominación, comprensión, repetición, lectura), y habilidades construccionales. Una
puntuación igual o menor a:
En una persona analfabeta o con baja escolaridad el punto de corte propuesto es de 17.
8
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
A. Orientación
1. Tiempo: año (1 pto.), mes (1 pto.), día del mes (1 pto.), día de la semana (1
pto.), hora (1 pto.).
2. Lugar: nombre del hospital (1 pto.), piso (1 pto.), ciudad (1 pto.), colonia o
parte de la ciudad (1 pto.), país (1 pto.).
B. Memoria inmediata. Recordar el nombre de 3 objetos: papel (1 pto.), bicicleta (1
pto.), cuchara (1 pto.).
C. Atención y cálculo. Restar hacia atrás de 7 en 7 a partir de 100, hasta 65 años (1 pto.
por cada respuesta correcta). En caso de baja escolaridad, se recomienda restar de 4
en 4 a partir del 40 hasta 20.
D. Memoria diferida. Recordar los objetos del apartado B. Un punto por cada respuesta
correcta.
E. Lenguaje
1. Denominar. Señalar un reloj y un lápiz. Un punto por cada respuesta.
2. Repetición de una frase: “ni no, ni si, ni pero”; en caso de baja escolaridad:
“no voy si tu no llegas temprano” un punto si la respuesta es correcta.
3. Comprensión. Pedir al paciente que: a. tome una hoja de papel con la
mano derecha, b. que la doble por la mitad y c. que la ponga en el suelo. Un
punto por cada parte de la triple orden que ejecute (sin embargo, la orden
debe darse de manera completa y no por partes).
4. Comprensión escrita. Presentar al paciente la frase “cierre los ojos” y
solicitarle previamente que realice la orden que le será presentada. Un
punto.
5. Escritura de una frase. Pedirle al paciente que escriba una frase completa
(lo que el desea). Un punto si la frase tiene los elementos básicos de un
enunciado sencillo.
F. Praxia construccional. Solicitarle al paciente que copie el dibujo. Un punto si el
dibujo tiene los siguientes elementos cognoscitivos básicos: dos figuras, con 5 lados
cada una, intersectadas.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Alteraciones de la sensopercepción
PRESENCIA DE
ALUCINACIONES:
percepciones que no
dependen de la
estimulación ambiental
SEVERIDAD DE LAS
ALUCINACIONES
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
FORMAS DE
ILUSIÓN VISUAL
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Alteraciones en el pensamiento
ALTERACIONES DEL
PENSAMIENTO
PROCESO CONTENIDO
IDEAS
TAQUIPSIQUÍA DISGREGACIÓN DE DAÑO
OBSESIVAS
DESCARRILA- DE IDEAS
BRADIPSIQUÍA
MIENTO REFERENCIA FÓBICAS
FUGA DE DE IDEACIÓN
IDEAS GRANDIOSIDAD SUICIDA
NIHILISTAS
DE DISFUNSIÓN
DEL
PENSAMIENTO
DE INSERCIÓN
DEL
PENSAMIENTO
DE TRANSMISIÓN
DEL
PENSAMIENTO
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Funciones ejecutivas
Golpeteo alternante Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da Valorar si ocurren errores por omisión
un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe (déficit de atención sostenida) o por
dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el comisión (perseverancia).
paciente debe dar uno.
GO-NO-GO Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da Valorar si ocurren errores por omisión
un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe (déficit de atención sostenida) o por
dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el comisión (perseverancia).
paciente no debe dar ninguno.
Secuencias alternantes Pedir al paciente que copie y complete un dibujo como Valorar si el paciente es incapaz de producir
éste: la secuencia alterna; es decir, si persevera
en la figura parecida al triángulo o al
cuadrado.
Set test Pedir al paciente que genere, en el plazo de un minuto, Si el paciente no es capaz de generar al
palabras que empiecen con la letra “s”, en otro minuto, menos 6 palabras con cada letra, puede
palabras con “e” y en otro minuto palabras con “t” existir un déficit en la generación de con-
ceptos, lo cual resulta por lo general por
disfunción de la corteza prefrontal
dorsolateral y/o de la corteza prefrontal
medial, incluyendo la corteza del cíngulo
anterior.
Series inversas Pedir al paciente que deletree la palabra “MUNDO” en Si el paciente no es capaz de hacerlo
orden inverso. Pedir al paciente que diga los días de la pueden existir deficiencias en la capacidad
semana en orden inverso. Pedir al paciente que diga los de secuenciación, lo cual resulta con
meses del año en orden inverso. frecuencia por disfunción de la corteza
prefrontal dorsolateral.
Semejanza entre Pedir al paciente que diga en qué se parecen objetos Valorar si hay un nivel de pensamiento
conceptos como “rosa y clavel”, “tren y bicicleta”, “mosca y avión”, concreto, funcional o abstracto.
o bien entre conceptos como “música y poesía”, o bien
“paz y prosperidad”
Interpretación de Pedir al paciente que interprete refranes de uso común Valorar si hay un nivel de pensamiento
proverbios en su ambiente cultural concreto, funcional o abstracto.
Definición de conceptos Pedir al paciente que defina conceptos en orden Valorar si hay un nivel de pensamiento
ascendente de complejidad, por ejemplo 1. casa, 2. concreto, funcional o abstracto.
animal, 3. arte.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Afectividad
EVALUACIÓN DEL
ESTADO EMOCIONAL
PRUEBAS DE
RESPUESTA
POLI- NEUROIMAGEN ESTIMULACIÓN
GALVÁNICA DE
SOMNOGRAFÍA FUNCIONAL NEURO-
LA PIEL
ENDÓCRINA
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
EVALUACIÓN
DEL AFECTO
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
EVALUACIÓN DEL
ESTADO DE ÁNIMO
DURANTE LA
ENTREVISTA
SENSACIÓN DE
PLACER/ DISPLACER EMOCIONES SENTIMIENTOS
CULPA, MINUSVALÍA,
ANSIEDAD, ENOJO,
TENSIÓN, APETENCIA, ADMIRACIÓN,
MIEDO, DESEO,
TEMOR, RABIA, DESPRECIO, ODIO, AMOR,
SEGURIDAD,
SATISFACCIÓN, ALEGRÍA, TRISTEZA,
RELAJACIÓN EUFORIA, DISFORIA, FELICIDAD,
ANGUSTIA DESESPERANZA
Valoración del riesgo suicida. El riesgo suicida se estima mediante los siguientes
pasos:
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
1. Sexo: masculino.
3. Raza: blanca.
5. Trastornos psicóticos.
8. Ser viudo, divorciado o separado, vivir solo, estar desempleado, tener problemas legales.
10. Antecedentes de muerte o separación temprana de los padres, maltrato o abuso sexual.
Integración diagnóstica
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
2. Evaluación paraclínica
Exámenes de laboratorio
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Cuenta de reticulocitos Evaluación de pacientes con anemia * Elevación: hemólisis, anemia por hemorragia
* Disminución: anemia por anomalías en la
maduración de eritrocitos (por ejemplo, en
deficiencia de folatos y vitamina B12,
Velocidad de
sedimentación globular
Niveles de Sospecha de hipovitaminosis en Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos
vitamina B12 pacientes con demencia, neuropatía,
mielopatía, anemia
Perfil tiroideo
Cortisol
Prueba de supesión
a la dexametsona
Prolactina
Electrólitos
Pruebas de función
hepática
Niveles de amilasa
y lipasa
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Perfil toxicológico
20
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Concepto
Es un síndrome agudo caracterizado por alteración del estado de consciencia y
funcionamiento cognoscitivo global que tiene siempre una etiología médica o farmacológica.
En la actualidad, los términos delirium y “estado confusional agudo” se consideran
4,9
sinónimos .
Clasificación2,4,10
DELIRIUM
21
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Etiología
22
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
23
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Desconocida - - - 1.8% 1%
Fisiopatología5,6,10
MECANISMOS DE
PRODUCCIÓN DEL
DELIRIUM
ALTERACIÓN
FUNCIONAL Y/O
LESIÓN
PROBABLE
ESTRUCTURAL
HIPERACTIVIDAD
del sistema reticular DISFUNCIÓN
DOPAMINÉRGICA
activador ascendente, TELENCEFÁLICA
MESOLÍMBICA,
incluyendo porciones DIFUSA
HIPOACTIVIDAD
ponto-mesencefálicas,
COLINÉRGICA
nivel diencefálico, y
proyecciones tálamo-
corticales
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Evaluación1,2,4
ELEMENTOS
CENTRALES PARA
REALIZAR EL
DIAGNÓSTICO DE
DELIRIUM
ALTERACIÓN
ALTERACIÓN AGUDA FLUCTUACIONES EN COGNOSCITIVA
O SUBAGUDA DEL EL ESTADO MENTAL GLOBAL, CON
ESTADO DE A LO LARGO DEL DÍA MARCADO DÉFICIT
CONCIENCIA DE ATENCIÓN
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Conceptos clave
27
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Puntuación = o > a 11 en el
Puntuación <11 en el DRS
DRS o < a 25 en el MMSE
Probablemente no se trate de un
Probablemente se trata de un
cuadro de delirium (excluir psicosis,
cuadro de delirium
demencia, manía)
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
I. Primary diagnosis
1. Acute cerebral infections 10 (33%)
A. Viral encephalides 4 (13.3%)
B. Bacterial infection 4 (13.3%)
C. Toxoplasmosis 2 (6.7%)
2. Stroke 9 (30%)
3. Brain neoplasms 5 (16.6%)
A. CNS primary tumors 3 (10%)
B. Cerebral methastases 2 (6.7%)
4. Epilepsy 3 (10%)
5. Hidrocephalus 1 (3.3%)
6. Anoxic ischemic encephalopathy 1 (3.3%)
7. Subdural haematoma 1 (3.3%)
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Conceptos clave. El tratamiento del delirium debe ser siempre etiológico, y es específico de
cada condición: por ejemplo, el uso de antibióticos para el manejo de un paciente con
neumonía bacteriana adquirida en su comunidad.
Soluciones
parenterales;
monitoreo del
estado hidro-
electrolítico del
paciente
Estimulación
ambiental constante,
Hospitalizar en todos acceso a luz de
los casos acuerdo a ciclos
circadianos
MEDIDAS
GENERALES
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Objetivos de la
farmacoterapia
sintomática con
psicofármacos
Prevenir eventos de
agresión física auto o
Sedación en el Disminuir el malestar del
heterodirigida, o errores de
delirium hiperactivo paciente y su familia
conducta (por ej. arrancarse
sondas o catéteres)
a. Haloperidol: se emplea por vía oral, IM o IV, en dosis de 0.5 mg (en ancianos), y de 2
mg para la agitación leve, 2 a 5 mg para la agitación moderada y de 5 a 10 mg para la
agitación severa (en adulto). Se debe reevaluar al paciente a los 30 minutos; si
la agitación persiste, se repite la dosis, o se incrementa si sólo se emplearon 2 ó 5 mg.
Si la agitación desapareció, debe cuantificarse la dosis total empleada y, al día siguiente,
utilizar sólo la mitad de la dosis de manera fraccionada. La dosis máxima diaria
permitida no está bien establecida: se reporta el uso de hasta 200 mg en una sola dosis
i.v. o un total de1600 mg en 24 horas; en México es infrecuente usar dosis mayores a 20
mg/día; en pacientes deshidratados y con malas condiciones generales, deben
vigilarse estrechamente los signos vitales por el riesgo de desarrollar un síndrome
neuroléptico maligno. El uso de haloperiodol IV se asocia a una menor frecuencia de
efectos colaterales extrapiramidales en pacientes con enfermedades médicas (no así
en pacientes psiquiátricos), aunque debe vigilarse la tensión arterial, ya que algunos
pacientes han desarrollado hipotensión. En pacientes con niveles bajos de magnesio,
potasio, miocardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitral o enfermedad hepática,
un intervalo Q-T prolongado y en sujetos ancianos, existe un riesgo significativo de
desarrollar con el haloperidol IV una arritmia del tipo torsades de pointes, en especial
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
cuando se combina con fármacos que prolongan el intervalo Q-T (tioridazina, astemizol)
o que interfieren con el metabolismo hepático del haloperidol (cimetidina, paroxetina,
fluoxetina, fluvoxamina). Otro riesgo del haloperidol (por cualquier vía) es la producción
de efectos extrapiramidales: parkinsonismo, distonía de torsión y acatisia.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Olanzapina IM (10mg),
Risperidona, olanzapina,
haloperidol
haloperidol,
IM o IV (5 mg),
quetiapina oral.
Ziprasidona IM
MANEJO DEL
INSOMNIO
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Concepto
Clasificación2,10
Trastornos psicóticos
primarios
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
TRASTORNOS PSICÓTICOS
SECUNDARIOS A CAUSAS
MÉDICAS
NEUROLÓGICAS: SISTÉMICAS:
neoplasmas, EVC, enfermedades porfirio aguda intermitente, lupus
degenerativas y eritematoso generalizado,
heredodegenerativas, epilepsia, hipertiroidismo, hipotiroidismo,
neuroinfecciones síndrome de Cushing, síndrome de
Addison
TRASTORNOS PSICÓTICOS
SECUNDARIOS A CAUSAS
MÉDICAS
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Transtorno esquizoafectivo
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Fisiopatología5,6,10,11
MECANISMOS DE
PRODUCCIÓN
Evaluación1,4,10
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Escala BPRS
Puntaje total
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Primer episodio
psicótico Psicosis crónica
Realizar estudio de
tomografía
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
3,4,10,14
Manejo
Conceptos clave: todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias con un
trastorno psicótico deben ser evaluados por un especialista en psiquiatría. La decisión
de hospitalizar se basa en la necesidad de proteger al paciente y/o su entorno de
posibles daños, por agresividad y errores graves de juicio y conducta. Si se considera
que no existe un riesgo significativo para el paciente o su entorno, el tratamiento es
ambulatorio.
ESTÁ INDICADA LA
HOSPITALIZACIÓN
CUANDO
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Perfenazina 4-30mg/día Bajo costo; perfil similar al del haloperidol pero con menor
potencia y menores efectos extrapiramidales; más efectos
anticolinérgicos que el haloperidol
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
3. Catatonia
Conceptos generales
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Abordaje etiológico
Bronconeumonía
Rabdomiolisis
Insuficiencia renal
Crisis epilépticas
Sepsis
Tromboflebitis
Trombo embolia pulmonar
Edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardio respiratoria
Ulceras de decúbito
Pérdida de peso, caquexia, marasmo
Coagulación vascular diseminada
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Conceptos clave: son cuatro los elementos a tomar en cuenta para el criterio diagnóstico
de catatonia debida a enfermedad médica:
Evaluación
Conceptos clave: en 1996, Bush, Fink y Petrides publicaron una escala para la evaluación
de la catatonia que cuenta con 23 apartados. Para la evaluación diagnóstica se emplean
los apartados 1-14. De acuerdo con los autores se considera que la catatonia está
presente cuando se documentan dos o más de los apartados a evaluar. Se considera
ausente cuando aparece un elemento o ninguno. Estudios ulteriores sugieren que la
presencia de cuatro o más apartados son altamente indicativos de un síndrome
catatónico. Para evaluar la intensidad del síndrome se emplean todos los apartados de la
escala (1-23) y se gradúa la intensidad de 0 a 3.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
1. EXCITACIÓN:
Hiperactividad extrema, movimiento constante, sin descanso o sin propósito aparente. No se
debe atribuir a la acatisia o a la agitación que obedece a un propósito definido
0 = Ausente
1 = Movimiento excesivo pero intermitente
2 = Movimiento constante hipercinético, sin periodos de descanso
3 = Excitación catatónica, actividad motriz frenética e interminable
2. INMOVILIDAD / ESTUPOR:
El paciente está mutista, inmóvil o en hipoactividad extrema. No responde ante el estímulo
(incluso si es doloroso) o presenta sólo respuesta mínima.
0 = Ausente
1 = Sentado anormalmente quieto, puede interactuar brevemente
2 = Prácticamente no interactúa con el mundo externo
3 = Estuporoso, no reacciona ante el estímulo doloroso
3. MUTISMO:
Estado de ausencia de respuesta verbal, no siempre se asocia a la inmovilidad. No hay respuesta
verbal o ésta es mínima.
0 = Ausente
1 = No responde verbalmente a la mayoría de las preguntas, susurro incomprensible
2 = Habla menos de 20 palabras en un lapso de 5 minutos
3 = No habla
4. MIRADA FIJA:
No hay reconocimiento visual del medio o es mínimo, disminución del parpadeo.
0 = Ausente
1 = Contacto visual pobre, periodos repetidos de menos de 20 segundos en atención, hay
disminución del parpadeo
2 = Periodos de fijación de la mirada por más de 20 segundos, cambia la atención sólo mira
ocasionalmente
3 = Mirada fija, no reactiva
5. POSTURA / CATALEPSIA:
Mantener espontáneamente la postura corporal, aún las habituales como estar parado o sentado
por períodos largos sin reaccionar. Incluye también a la postura facial, muecas, fruncir los labios
exageradamente u otras como la almohada psicológica donde el paciente al estar recostado en
cama mantiene la cabeza elevada como si tuviera un cojín. O bien, al estar sentado adopta
posiciones extrañas con las porciones superior e inferior de cuerpo contorsionadas. Mantiene los
brazos sobre la cabeza, o elevándolos como si estuviera rezando o adopta posiciones extrañas
de dedos y manos.
0 = Ausente
1 = Menos de un minuto
2 = Entre 1 minuto y 15 minutos
3 = Postura extraña o habitual mantenida por más de 15 minutos
6. GESTICULACIONES:
Mantener una expresión facial extraña.
0 = Ausente
1 = Menos de 10 segundos
2 = Menos de un minuto
3 = Expresión extraña o mantenida por más de un minuto
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
7. ECOFENÓMENOS:
Ecopraxia / ecolalia.
Hacer mímica del habla o de los movimientos del examinador. El paciente copia
espontáneamente los movimientos del examinador. El paciente repite de manera constante las
expresiones verbales del examinador.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
8. ESTEREOTIPIA:
Actividad motora repetitiva y sin propósito alguno, por lo general sorpresiva. La anormalidad no
está dada por el acto motor en sí mismo sino por su frecuencia, (ej. Movimientos de dedos,
tocarse repetidamente, darse palmaditas o frotarse).
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
9. MANERISMOS:
Movimientos extraños propositivos (ej. saltar en vez de caminar, caminar de puntillas, saludo de
mano perseverante o caricaturas exageradas de movimientos habituales). La anormalidad es
inherente al acto.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
10. VERBIGERACIÓN:
Estereotipia verbal. Repetición de frases u oraciones como un “disco rayado”.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente, difícil de interrumpir
3 = Constante
11. RIGIDEZ:
Mantener una posición rígida a pesar de los esfuerzos por movilizarlo. Excluir a la rueda dentada y
temblor en el caso de estar presentes.
0 = Ausente
1 = Resistencia leve
2 = Moderada
3 = Grave, no puede ser cambiado de posición
12. NEGATIVISMO:
Resistencia en apariencia inmotivada a instrucciones o a esfuerzos para mover o examinar al
paciente. Comportamiento contrario, hace exactamente lo opuesto a la instrucción dada.
0 = Ausente
1 = Resistencia leve y/o ocasionalmente en contra
2 = Resistencia moderada y/o con frecuencia en contra
3 = Resistencia grave y/o continuamente en contra
13. FLEXIBILIDAD CÉREA:
Al intentar reposicionar al paciente ofrece resistencia inicial para después permitir la reposición.
Es similar a cuando se dobla una vela.
0 = Ausente
3 = Presente
14. RETRAIMIENTO:
Rechazo a comer, beber y/o hacer contacto visual.
0 = Ausente
1 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción menor de un día
2 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día
3 = No hay ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día o más
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
15. IMPULSIVIDAD:
El paciente adopta repentinamente comportamientos inapropiados (ej. corre por los pasillos, grita
o se quita la ropa) sin provocación alguna. Después da una explicación superficial a sus actos o
no da ninguna.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante o sin posibilidad de modificar
16. OBEDIENCIA AUTOMÁTICA:
Coopera exageradamente a las peticiones del examinador o persiste espontáneamente en el
movimiento que se le pidió realizar.
A pesar de la instrucción en contra, el paciente permite que con una leve presión, el examinador
mueva sus miembros hacia una nueva posición (postura) que es entonces mantenida por el
paciente a pesar de las instrucciones en contra.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
17. MITGEHEN:
“Lámpara flexible” el brazo del paciente se eleva en respuesta a una ligera presión en uno de sus
dedos, a pesar de que se le dan instrucciones en contra.
0 = Ausente
3 = Presente
18. GEGENHALTEN:
Resistencia al movimiento pasivo, proporcional a la fuerza del estímulo, parece ser automático sin
mediar la intención del paciente. El paciente se resiste a ser manipulado por el examinador y su
fuerza en contra va aparejada con la que aplica el examinador.
0 = Ausente
3 = Presente
19. AMBITENDENCIA:
El paciente aparenta estar como “trabado” en sus movimientos, se observa indeciso o vacilante,
lo que resulta en una conducta contradictoria entre su conducta no verbal y verbal. Se explora
ofreciendo la mano para estrecharla en saludo, mientras se le dice al paciente: “no estreche mi
mano, no quiero que la estreche”.
0 = Ausente
3 = Presente
20. REFLEJO DE PRENSIÓN:
De la exploración neurológica.
0 = Ausente
3 = Presente
21. PERSEVERANCIA:
El paciente regresa en forma repetida al mismo tema o persiste en un movimiento.
0 = Ausente
3 = Presente
22. COMBATIVIDAD:
Por lo general sin propósito definido, después no da explicación alguna o hace una justificación
superficial.
0 = Ausente
1 = Se desencadena ocasionalmente, con bajo potencial lesivo
2 = Se desencadena con frecuencia, con moderado potencial lesivo
3 = Peligro grave para los demás
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tratamiento
Conceptos clave: los fármacos neurolépticos que han sido utilizados tradicionalmente en
la esquizofrenia pueden precipitar algunos casos. Desde 1994, Fink ha descrito a la terapia
electroconvulsiva como un método terapéutico ampliamente seguro y eficaz. Fricchione y
Rosebush han descrito el empleo de las benzodiacepinas con resultados sorprendentes a
corto plazo.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
4. AGITACIÓN PSICOMOTORA
Concepto
CONDICIONES PSIQUIÁTRICAS
MÁS FRECUENTEMENTE
ASOCIADAS CON AGITACIÓN Y
AGRESIVIDAD
Pacientes
Intoxicación o Trastornos de la neuropsiquiátricos:
Trastornos abstinencia por personalidad epilepsia, lesiones
psicóticos drogas de antisocial y orbitofrontales,
consumo recreativo limítrofe enfermedad de
Huntington
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
• Amenazas previas
• Existencia de un plan específico
• Disponibilidad de medios para ejercerla
• Género masculino
• Nivel socioeconómico bajo
• Escaso soporte social
• Edad (15 a 24 años)
• Escaso control de impulsos
• Antecedentes familiares
• Abuso de drogas o alcohol
• Ausencia de vínculos familiares firmes
• Antecedentes de violencia previa
• Existencia de agentes estresores recientes
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Evaluación y manejo
Conceptos clave: durante las entrevistas se debe dar apoyo al paciente sin mantener una
actitud amenazante ante él, conviene ser firme y marcar claramente los límites, si es necesario
recurrir a la contención. Deben ofrecerse diferentes posibilidades en lugar de mantener una
actitud directiva, tranquilizar al paciente explicando que el hospital es un medio seguro,
transmitiendo una actitud de calma y control ofreciendole los medicamentos como una ayuda
para relajarse.
2. Indicadores verbales: una voz fuerte, amenazante o gritos pueden anunciar violencia, así
como los comentarios peyorativos, difamatorios o sexualmente agresivos murmurados o
hablados en voz baja.
Evaluación
• Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, pobre control
de impulsos (por ejemplo: juego patológico, abuso de sustancias, suicidio o
autoagresiones, psicosis, etcétera).
• Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo: conflicto marital, pérdida real o
simbólica).
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Manejo
• La contención física debe realizarse sólo por personas entrenadas para ello. Puede
recurrirse a un antipsicótico o una benzodiacepina de manera inmediata una vez que
se ha logrado la sujeción mecánica.
• Realizar una evaluación diagnóstica definitiva. Una exploración física completa y una
historia psiquiátrica son indispensables. Evaluar el riesgo suicida y crear un plan de
tratamiento que incluya el manejo de una potencial aparición de violencia.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
• Deben intervenir 4 personas como mínimo para contener al paciente. Las sujeciones de
cuero son las más seguras y menos nocivas.
• Un miembro del equipo debe estar siempre visible para el paciente, tranquilizándolo.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Manejo farmacológico
Antipsicóticos: son los más utilizados, tanto por su capacidad sedativa como por su seguridad
terapéutica. Para una sedación rápida pueden administrarse a intervalos de 30 a 60 minutos
para alcanzar la respuesta terapéutica lo más rápido posible. El fármaco de mayor empleo es
haloperidol, a dosis de 5-10 mg VO o IM. En general dosis menores de 50 mg son suficientes. El
objetivo no es sedar ni adormilar al paciente, sino conseguir que sea capaz de colaborar en su
evaluación; sin embargo, en ocasiones es necesaria la sedación completa. También se
encuentra disponible al acetato de zuclopentixol, (clopixol acuphase) a dosis de 50 mg IM. La
duración del efecto oscila entre 2 y 3 días; es un fármaco sedante y su efecto se inicia tras su
administración, llegando a niveles significativos a las 2 hs. y el máximo nivel a las 8 hs. La dosis
deberá ajustarse de forma individual según la condición del paciente. El rango de dosis varía
entre 50 y 150 mg, repitiendo la dosis, si es necesario, con un intervalo de 2 a 3 días. Otra
alternativa más reciente es la ziprasidona, la dosis recomendada es de 10-20 mg por razón
necesaria hasta una dosis máxima de 40 mg por día. Las dosis de 10 mg pueden administrarse
cada 2 horas; las dosis de 20 mg pueden administrarse cada 4 horas hasta un máximo de 40
mg/día.
55
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
5.TRASTORNOS AFECTIVOS
Fisiopatología5,6,10,11
56
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Evaluación1,4,7,10,12
• Para diagnósticar un estado depresivo mayor, se requiere que las manifestaciones clínicas
sean constantes a lo largo de al menos dos semanas. El síndrome incluye los siguientes
elementos: 1. Síntomas afectivos: tristeza significativa la mayor parte del día, casi todos los
días y/o pérdida del interés o la capacidad para experimentar placer en todas o casi todas
las actividades del sujeto, sentimientos excesivos de culpabilidad, deseos de morir o
suicidarse. La coexistencia de un síndrome de ansiedad es muy frecuente; se ha estimado
que hasta en un 60% de los pacientes. 2. Síntomas psicofisiológicos: pérdida del apetito,
pérdida ponderal, insomnio o hipersomnia, fatiga, mialgias, cefalea de características
tensionales. 3. Síntomas conductuales: consumo de alcohol y otras drogas, hipoactividad o
agitación psicomotora, intentos suicidas. 4. Síntomas cognoscitivos. Dificultad para
concentrarse; quejas subjetivas de problemas de memoria, pensamiento obsesivo y
pesimista. 5. Síntomas psicóticos. En algunas ocasiones pueden presentarse
alucinaciones e ideas delirantes, por lo general con contenidos depresivos (ideas de estar
en bancarrota, de ser culpable de actos terribles, de estar muerto o acerca del fin del
mundo).
Escala de Hamilton
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
5. INSOMNIO INTERMEDIO:
0 = Sin dificultad
1 = Se queja de estar inquieto y perturbado durante la noche
2 = Se despierta durante la noche y/o necesita levantarse de la cama (excepto para ir al baño)
6. INSOMNIO TERMINAL:
0 = Sin dificultad
1 = Se despierta durante la madrugada pero puede volver a dormirse
2 = Incapaz de volverse a dormir, si se despierta en la madrugada o se levanta de la cama
7. TRABAJO Y ACTIVIDADES:
0 = Sin dificultad
1 = Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionándose con
actividades, trabajo o pasatiempos
2 = Pérdida del interés en sus actividades, pasatiempos o trabajo, ya sea reportado
directamente por el enfermo o deducido indirectamente mediante sus negligencias,
indecisiones y/o titubeos (siente que va a hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o
desempeñar actividades)
3 = Disminución del tiempo que dedica a sus actividades, o disminución en su productividad. En
el hospital se califica con el 3 si el enfermo no dedica cuando menos 3 horas diarias a las
actividades rutinarias del servicio; si las hay, hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o
desempeñar sus actividades
8. RETARDO: lentitud del pensamiento y/o palabra, dificultad para concentrarse, disminución de su
actividad motora
0 = Ausente
1 = Ligero retardo durante la entrevista
2 = Obvio retardo durante la entrevista
3 = Entrevista difícil debido al retardo
4 = Estupor completo
9. AGITACIÓN:
0 = Ninguna
1 = Jugueteo de objetos (papeles, cabellos, etc,.) con las manos
2 = Comerse las uñas, jalarse el cabello, morderse los labios, etcétera
10. SENTIMIENTOS DE CULPA Y PREOCUPACIÓN:
0 = Ausente
1 = Tensión subjetiva e irritabilidad
2 = Preocupación por cosas triviales
3 = Actitud aprehensiva aparente por su expresión al hablar
4 = Expresa miedo o temor espontáneamente
11. ANSIEDAD SOMÁTICA:
Equivalentes fisiológicos de la ansiedad. Gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestión,
diarrea, dolores, indigestión), cardiovasculares (palpitaciones, cefaleas), respiratorios
(hiperventilación, suspiros), aumento de la frecuencia urinaria, diaforesis.
0 = Ausente
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Severa
4 = Incapacitante
12. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES:
0 = Ninguno
1 = Pérdida del apetito, pero come sin la insistencia de sus familiares o del personal. Sensación
de pesantez en el abdomen
2 = Dificultad para comer, a pesar de la insistencia de los familiares o del personal. Toma laxantes
y otros medicamentos para síntomas gastrointestinales
58
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
TOTAL___________________
59
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Conceptos clave: una exploración física y un interrogatorio dirigido permiten detectar causas
médicas (neurológicas y sistémicas), así como farmacológicas del síndrome depresivo. Los
estudios de rutina incluyen análisis de laboratorio generales, perfil hormonal, y estudios de
neuroimagen de acuerdo al juicio médico (por ejemplo, coexistencia de cefalea sin
características tensionales, crisis epilépticas, mala respuesta al tratamiento, signos anormales
a la exploración).
Manejo3,4,9,10,14
60
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
61
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Episodio maniaco
2,10
Definición : se trata de un síndrome caracterizado por una elevación patológica del estado de
ánimo y un conjunto de síntomas acompañantes (hiperactividad, taquipsiquia, agresividad,
desinhibición, alteración grave del juicio), lo cual provoca una disfunción social severa y riesgos
para la salud y vida del paciente y quienes lo rodean.
2,10
B.Clasificación : desde el punto de vista etiológico, la manía se observa en trastornos
psiquiátricos primarios (trastorno afectivo bipolar y trastorno esquizoafectivo), así como
resultado de enfermedades médicas y farmacológicas (ver capítulo uno).
FISIOPATOLOGÍA5,6,10,11
Hipofunción
Probable Probable Lesiones prefrontal del
hiperactividad en hiperactividad en orbitofrontales hemisferio
sistemas de los sistemas pueden provocar derecho y/o
dopamina en seronotinérgico y manifestaciones hiperfunción
sistema noradrenérgico maniatiformes prefrontal del
mesolímbico hemisferio
izquierdo
62
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
2. AUMENTO DE LA ACTI-
VIDAD: MOTOR/ENERGÍA 0=Ausente
1=Subjetivamente aumentado
2=Aumentado, aumento de ademanes
3=Excesiva energía, hiperactivo en momentos, inquieto (puede estar
calmado)
4=Excitación motora, hiperactividad continua (no puede estar calmado)
5. IRRITABILIDAD 0=Ausente
1=Subjetivamente aumentada
2=Irritable a veces durante la entrevista, episodios recientes de enojo o
molestia en el hospital
3=Frecuentemente irritado durante la entrevista
4=Hostil, poco cooperador, entrevista imposible
63
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
8. CONTENIDO DEL
PENSAMIENTO 0=Normal
1=Planes cuestionables, nuevos intereses
2=Proyectos especiales, hiperreligiosidad
3=Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia
4=Delirios, alucinaciones
9. CONDUCTA AGRESIVA
DISRUPTIVA 0=Ausente, cooperador
1=Sarcástico, aumento del volumen, cauto
2=Demandante, amenazante en el hospital
3=Amenazante con el entrevistador, demandante y entrevista difícil
4=Agresivo, destructivo, entrevista imposible
11. CONSCIENCIA DE
ENFERMEDAD 0=Presente, admite su enfermedad, de acuerdo con la necesidad de un
tratamiento
1=Posiblemente enfermo
2=Admite cambios conductuales, pero niega su enfermedad
3=Admite un posible cambio en su conducta, niega su enfermedad
4=Niega cualquier cambio conductual
Nota: los reactivos 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 se multiplican por 1. Los reactivos 5, 6, 8, 9 se multiplican por 2.
TOTAL:
64
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TAC en pacientes
con un primer
episodio
ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y
GABINETE
Punción lumbar si es
Estudios de
un primer episodio y
laboratorio generales
hay fiebre + cefalea,
al inicio de cualquier
o crisis epilépticas, o
hospitalización
signos meníngeos
Manejo3,9,10,14.
En un servicio de urgencias, el manejo de un síndrome maníaco consiste en el control de la agitación
psicomotora (tal y como se mencionó en el capítulo I. delirium, y en el capítulo IV: agitación psico-
motora, así como en la canalización rápida a un servicio de hospitalización psiquiátrica, donde se
realizará el manejo ulterior a base de estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico,
carbamazepina), antipsicóticos (olanzapina, risperidal, haloperidol) y benzodiacepinas (clonazepam).
65
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
2,7
Definición .
CLASIFICACIÓN
TRASTORNOS TRASTORNOS
SECUNDARIOS A SECUNDARIOS A
TRASTORNOS
CAUSAS MÉDICAS CAUSAS
PRIMARIOS
(ver capítulo uno) FARMACOLÓGICAS
(ver capítulo uno)
66
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MECANISMOS BIOLÓGICOS
DE LA ANSIEDAD5,6,10,11
Hiperactividad de la amígdala;
hipoactividad prefrontal; probable Probable hiperfunción del sistema
hiperactividad de la ínsula en noradrenérgico
pacientes con datos vegetativos
67
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TOTAL:
68
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Crisis de pánico
2. Sudoración
3. Temblores o sacudidas
5. Sensación de atragantarse
69
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70
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Antes de proceder con la lista de síntomas y preguntas, defina para el paciente los términos
obsesiones y compulsiones como sigue:
“Compulsiones: por otro lado, son conductas o actos que usted se siente impulsado a realizar, a pesar
de que los reconoce como sin sentido y exagerados. En ocasiones puede tratar de resistir llevarlos a
cabo pero ésto resulta difícil. Es posible que experimente ansiedad o angustia que no disminuye hasta
que la acción ha sido terminada”.
”Un ejemplo de una obsesión es: el pensamiento o impulso recurrente de causar daño físico serio a sus
hijos, a pesar de que usted nunca lo haría.”
“Un ejemplo de una compulsión es: la necesidad de revisar repetidamente aparatos, llaves de agua y
cerraduras antes de que pueda salir de casa. La mayoría de las compulsiones son actos observables,
mientras que algunas son actos mentales no observables, como el revisar en silencio, o tener que
recitarse frases sin sentido cada vez que ha tenido un mal pensamiento.”
“¿Tiene alguna pregunta acerca de lo que estas palabras quieren decir?” (si no, continúe).
Pida al paciente que enumere las obsesiones y compulsiones actuales, de manera que se pueda
generar una lista de síntomas blanco. Utilice la lista YALE-BROWN de verificación, como una ayuda.
OBSESIONES:
COMPULSIONES:
71
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OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN
Preocupación o repugnancia por desechos o secreciones del cuerpo (p.e.
orina, heces, semen, saliva)
Preocupación por suciedad o gérmenes
Preocupación excesiva por contaminantes ambientales (p.e. radiaciones,
tóxicos)
Preocupación excesiva por artículos domésticos de limpieza (p.e.
blanqueadores, detergentes, solventes)
Preocupación excesiva por animales (p.e. insectos)
Se molesta por sustancias pegajosas o residuos
Preocupación de enfermarse por contaminantes
Preocupación de enfermar a otros por esparcir contaminantes (agresivos)
No se preocupa por las consecuencias de la contaminación a menos que le
afecten directamente
Otros
OBSESIONES SEXUALES
Pensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o perversos
El contenido involucra niños o incesto
*El contenido involucra homosexualidad
*Conducta sexual hacia otros (agresiva)
Otros
OBSESIONES DE COLECCIONAR/ATESORAR
Distinguir de los pasatiempos y el interés por objetos con valor económico o
sentimental
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
OBSESIONES VARIAS
Necesidad de saber o recordar
Temor de decir ciertas cosas
Temor de no decir las cosas correctas
Temor de perder las cosas
Imágenes intrusivas, no violentas
Sonidos, palabras o música intrusivos y sin sentido
*Perturbado por ciertos sonidos/ruidos
Números de buena y mala suerte
Colores con significado especial
Miedos supersticiosos
Otras
OBSESIONES SOMÁTICAS
*Preocupaciones con enfermedades o padecimientos
*Preocupación excesiva por alguna parte del cuerpo o apariencia
(dismorfobia)
COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADO
Lavado de manos excesivo o ritualizado
Baño, lavado de dientes, arreglo personal excesivo o ritualizado, o rutinas
para hacer sus necesidades
Se incluyen en la limpieza utensilios domésticos u otros objetos inanimados
Otras medidas para eliminar el contacto con contaminantes
Otras
COMPULSIONES DE REVISAR
Revisar cerraduras, estufa, aparatos, etcétera
Revisar que no hizo/hará daño a otros
Revisar que no se hizo/hará daño a sí mismo
Revisar que nada terrible ocurrió/ocurrirá
Revisar que no se hayan hecho errores
Chequeo ligado a obsesiones somáticas
Otras
RITUALES DE REPETICIÓN
Releer o re-escribir
Necesidad de repetir actividades rutinarias (p.e. entrar/salir por la puerta,
sentarse/pararse de la silla)
Otros
COMPULSIONES DE CONTAR
73
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
COMPULSIONES DE ORDENAR/ARREGLAR
COMPULSIONES DE GUARDAR/COLECCIONAR
(Distinguir de los pasatiempos y del interés económico y sentimental) p.e.
leer cuidadosamente la publicidad enviada por correo, amontonar
periódicos viejos, rebuscar en la basura, coleccionar objetos inútiles.
COMPULSIONES VARIAS
Rituales mentales (diferentes a revisar o contar)
Hacer listas para todo
Necesidad de decir, preguntar o confesar
*Necesidad de tocar, acariciar o frotar
*Rituales que incluyen parpadeo y fijar la mirada
Medidas para prevenir daño a sí mismo
Medidas para prevenir daño a otros
Medidas para prevenir terribles consecuencias
*Conductas ritualizadas al comer
Conductas supersticiosas
*Tricotilomanía
Otras conductas de autodaño o automutilación
Otras
*Los reactivos señalados pueden o no formar parte del TOC.
74
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
3,9,10,14
Tratamiento farmacológico inicial de la ansiedad
75
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
7. INSOMNIO
Definición
Existe un problema de insomnio cuando el paciente presenta al menos una de las cuatro
quejas siguientes:
1. Dificultad para iniciar el sueño (>30 minutos una vez apagada la luz).
Epidemiología
Diagnóstico
Todo paciente que se presente al servicio de urgencias con queja de insomnio deberá ser
valorado a través de un interrogatorio orientado a descartar causas que ameriten
tratamiento inmediato. Deberá definirse si se trata de un trastorno transitorio, agudo o
76
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tratamiento
Primero, todo paciente con queja de insomnio, sin importar si es agudo, crónico, primario
o secundario, deberá recibir instrucciones para una adecuada higiene del sueño (tabla 3)
ya que prácticamente en todos los casos al menos parte del problema es generado por
malos hábitos del dormir.
77
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Segundo, la causa médica o psiquiátrica debe tratarse antes o simultáneo al insomnio. Los
hipnóticos (tabla 4) son de utilidad siempre y cuando se utilicen por períodos limitados
de tiempo (<1 mes) y no existan contraindicaciones para su uso (tabla 5). En el caso de
los pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos sedantes como los tricíclicos,
trazodona o mirtazapina pueden resolver ambos problemas, permitiendo prescindir de los
hipnóticos13,14. Todo paciente de esta categoría deberá ser referido al médico tratante de la
enfermedad subyacente (psiquiatra, cardiólogo, neumólogo, etcétera).
Por último, el insomnio transitorio sólo amerita tratamiento cuando las consecuencias
diurnas son severas, cuando ha durado dos o más días consecutivos o cuando los
episodios son predecibles. La importancia de este tratamiento radica sobre todo en la
2
prevención de su evolución a la cronicidad .
78
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Antihipertensivos
Insuficiencia cardiaca Depresión Clonidina
congestiva ß-bloqueadores
Ansiedad Methyldopa
Neumopatías (asma, EPOC)
Trastorno bipolar en fase de Anticolinérgicos
Enfermedades manía. Bromuro de ipratropio
neurodegenerativas
Trastornos somatomorfos Estimulantes del SNC
Enfermedad por reflujo Metilfenidato
gastroesofágico Trastornos de la
personalidad (trastorno Simpaticomiméticos
Hipertiroidismo obsesivo-compulsivo) Broncodilatadores
adrenérgicos
Diabetes Trastorno por estrés Teofilina
postraumático Pseudoefedrina
Dolor crónico Fenilpropanolamina
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tener un horario fijo Suspender consumo Realizar ejercicio por Minimizar el ruido, luz
para dormir y para de cafeína 4-6 horas la tarde para ayudar a y temperaturas
levantarse antes de dormir y profundizar el sueño. extremas mientras se
minimizar la cantidad duerme.
No tomar siestas total por día. Evitar ejercicio
vigoroso 3-4 horas Mantener el reloj lejos
Evitar fumar cerca de antes de dormir. si es causa de
la hora de dormir o en distracción.
cualquier despertar
durante la noche. No dormir con
televisión o radio
Evitar consumo de encendidos.
alcohol por la noche
(facilita el inicio del
sueño pero ocasiona
despertares
frecuentes).
Clonazepam
0.5-2 0.25-1 19-60
(rivotril, kriadex)
Lorazepam
1-4 0.25-1 8-24
(ativan, lozam)
Triazolam
0.125-0.25 0.125 1.5-5
(halcion)
Zolpidem
5-10 5 1.5-4.5
(stilnox)
Zalephon
5-20 2.5-10 1
(sonata)
80
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Embarazo
Apnea obstructiva del sueño no tratada
Historia de abuso de sustancias
Personas que necesiten despertar y estar alertas durante parte de su periodo habitual de sueño.
Fármaco Dosis
(nombre comercial) (mg/d)
Melatonina
1.5-5
(benedorm)
Difenhidramina
25-50
(nytol, unisom)
Valeriana
500-750
(ivel)
81
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Epidemiología
Etiología y fisiopatogenia
82
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
83
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Factores de riesgo
Intrínsecos: el SNM es más frecuente en pacientes jóvenes, de sexo masculino, con daño
cerebral de base (compromiso de la vía dopaminérgica), agitados, deshidratados, con déficit
nutricional, bajos niveles séricos de hierro, catatónicos y con trastornos del ánimo o
tirotoxicosis (Rasmussen 1998, Caroff 2003).
Extrínsecos: ambiente cálido, los factores inherentes al fármaco como pueden ser: cuando
el fármaco se administra en dosis altas, se utiliza la vía parenteral o se infunde rápidamente, el
cambio reciente en la medicación o el inicio de neurolépticos en pacientes que previamente no
los habían utilizado, uso concomitante de antidepresivos, litio o de fármacos con potencial
anticolinérgico (Rasmussen 1998, Caroff 2003).
Manifestaciones clínicas
Usualmente al paciente lo encontramos con uno o varios de los factores de riesgo previamente
descritos.
Cuadro clínico que evoluciona en un plazo de 24 a 72 hs y que puede durar entre 1 y 44 días (10
días en promedio).
No existe una secuencia típica de síntomas, pero usualmente los síntomas extrapiramidales
ocurren antes que los autonómicos.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Exámenes de laboratorio
Fórmula blanca con diferencial, es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3.
F: femenino; M: masculino; T: trastorno; TAB: trastorno afectivo bipolar; HPD: haloperidol; Li: litio; PPT: palmitato de pipotiazina de
depósito; LVP: levomepromazina (adaptada de Montoya A. Can J Clin Pharmacol 2003; 10 (3):111-3.
85
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Morbimortalidad
Si se reconoce precoz, el SNM se resuelve en el 66% de los casos en una a dos semanas
después de que el neuroléptico ha sido suspendido. El tiempo de recuperación puede ser más
prolongado en el caso de pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada o en
aquellos que presentan síntomas catatónicos residuales (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo
y Torres Ruíz, 2003).
La mortalidad es de un 12 a 20%. Son poco comunes las secuelas persistentes; sin embargo,
se han reportado casos de síntomas residuales tales como síndromes amnésicos, síntomas
catatónicos, extrapiramidales, cerebelosos, neuropatías periféricas y miopatías de manera
residual (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo y Torres Ruíz, 2003).
1. Diafóresis
2. Disfagia
3. Temblor
4. Incontinencia
5. Cambios del nivel de conciencia que van desde la confusión hasta el coma
6. Mutismo
7. Taquicardia
8. Tensión arterial elevada o fluctuante
9. Leucocitosis
10.Hallazgos analíticos que indican lesión muscular (elevación de los niveles séricos de CPK)
86
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Tétanos Tirotoxicosis
Tratamiento
87
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
9. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
TEC en depresión. 1. Pacientes con depresión mayor grave, con síntomas de psicosis.
2. Pacientes con depresión mayor con síntomas catatónicos. 3. Pacientes con
depresión refractaria al tratamiento farmacológico. 4. Pacientes con depresión mayor y
riesgo suicida inminente. 5. Pacientes con depresión mayor y preferencia del paciente.
En caso de deterioro cognoscitivo previo al TEC o inducido por TEC, se prefiere el uso
de la TEC unilateral, sobre el hemisferio no dominante.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Sensibilidad: ganancia= 80 dB
90
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Índice de energía convulsiva (EEG: voltaje integrado de banda ancha ictal EEG)
El equipo esta ubicado en una sala exclusiva de TEC en la cual se cuenta con equipo de
reanimación cardiopulmonar, equipo de aspiración, tomas de oxígeno, equipo de
monitoreo cardíaco y desfibrilador, así como oxímetro de pulso, monitoreo de FC y TA
3. Valoración preanestésica con estudios de BH, QS, ES, EGO, EKG, TP y TPT.
91
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
20. El equipo tiene como característica no dar la descarga eléctrica por arriba de 3000
ohms de impédancia.
25. Se considera como crisis efectiva aquella que dure más de 25 segundos.
26. Se yugulan con diacepam aquellas que duren más de 120 segundos.
27. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duración se reestimula
inmediatamente en caso de no haber ninguna contraindicación por el médico
anestesiólogo, considerándose como efecto acumulado efectivo la suma de las
dos convulsiones por arriba de los 25 seg.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Apéndice
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
1. Objetivo
1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar criterios de operación, actividades,
actitudes del personal de las Unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médico-
psiquiátrica, la cual se proporcionará en forma continua e integral, con calidad y calidez.
2. Campo de aplicación
2.1. Esta Norma Oficial Mexicana es de aplicación obligatoria en todas las Unidades que presten
servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para enfermos agudamente
perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado del país que
conforman el Sistema Nacional de Salud.
3. Definiciones
PARA EFECTOS DE ESTA NORMA, SE ENTENDERA POR:
3.1. Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica:
Los establecimientos de salud que disponen de camas, y cuya función esencial es la atención
integral de usuarios que padezcan de un trastorno mental.
3.2. Usuario:
Toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atención médico-psiquiátrica.
3.3. Enfermedad Mental:
Es aquella considerada como tal en la Clasificación Internacional de enfermedades mentales
vigente, de la Organización Mundial de la Salud.
3.4. Atención Integral Médico-Psiquiátrica:
Es el conjunto de servicios que se proporcionan al usuario con el fin de proteger, promover,
restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de
rehabilitación integral.
3.5. Rehabilitación Integral:
Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de
crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a
causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en
el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la
obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, así como la participación en
actividades productivas y en la vida socio-cultural.
3.6. Educación para la Salud Mental:
Proceso organizado y sistemático mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de
modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, lo
familiar, lo colectivo y en su relación con el medio ambiente.
3.7. Promoción de la Salud Mental:
Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de
la población, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al
desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.
3.8. Detección y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad:
Proceso que consiste en efectuar revisiones periódicas con fines de identificar y atender
precozmente el daño.
3.9. Exámenes de Laboratorio Mínimos Indispensables:
Biometría hemática, Química sanguínea, Examen general de orina.
En caso de sospecha clínica de SIDA, se seguirán los criterios señalados en la NOM-010-SSA2-
1993, para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
94
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
3.10. Reforzador:
Es cualquier estímulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de
la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas.
4. Disposiciones generales
4.1. Son actividades inherentes a los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica las
siguientes:
4.1.1. Preventivas.
4.1.2. Curativas.
4.1.3. De Rehabilitación.
4.1.4. Enseñanza y Capacitación, e
4.1.5. Investigación Científica.
4.2. Para ofrecer atención médica de calidad a los usuarios, las Unidades que presten servicios
de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, deben contar con los siguientes
elementos:
4.2.1. Instalaciones y equipo apropiado para el desarrollo de sus funciones.
4.2.2. Recursos humanos suficientes en número y capacidad técnica, de acuerdo con los
indicadores que establezca la autoridad sanitaria competente y con base en las propias
necesidades de las Unidades.
4.2.3. Procedimientos para que en la Unidad prevalezcan el ambiente cordial, técnicamente
eficiente, y las condiciones propicias para el cabal desarrollo de las actividades que
involucra la atención integral médico-psiquiátrica.
4.2.4. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de urgencias.
4.2.5. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de consulta externa.
4.2.6. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de rehabilitación psicosocial.
4.2.7. Recursos para la atención médica de otras enfermedades coincidentes con la enfermedad
mental y, en su caso, referencia oportuna al nivel de atención requerido, intra o
extrahospitalario.
4.2.8. Programa General de Trabajo.
4.2.9. Reglamento Interno.
4.2.10. Manuales técnico-administrativos.
4.3. Las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica
deben contar, según sea el caso y considerando sus características, con las instalaciones
específicas necesarias para dar atención a los usuarios, de acuerdo a lo siguiente:
4.3.1. Con episodio agudo.
4.3.2. De larga evolución.
4.3.3. Hombres.
4.3.4. Mujeres.
4.3.5. Niños.
4.3.6. Adolescentes.
4.3.7. Adultos.
4.3.8. Ancianos.
4.4. lngreso de los usuarios a las Unidades que prestan servicios de atención integral
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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6.2.8. Referencia en su caso, a hospitalización en la propia Unidad o a otra unidad de salud, para
su manejo.
6.3. Las actividades curativas en el servicio de urgencias, se llevarán a cabo a través de las
acciones siguientes:
6.3.1. Valoración clínica del caso.
6.3.2. Manejo del estado crítico.
6.3.3. Apertura del expediente clínico.
6.3.4. Elaboración de la nota clínica inicial.
6.3.5. Hospitalización.
6.3.6. Envío a consulta externa, o
6.3.7. Referencia, en su caso, a otra unidad de salud para su manejo.
6.4. Las actividades curativas en los servicios de hospitalización continua o parcial y el ingreso y
egreso de usuarios, se llevarán a cabo a través de las acciones siguientes:
6.4.1. Ingreso:
6.4.1.1. Examen clínico.
6.4.1.2. Elaboración de nota de ingreso.
6.4.1.3. Elaboración de historia clínica.
6.4.1.4. Realización de exámenes mínimos indispensables y pertinentes, de laboratorio
y gabinete.
6.4.1.5. Revisión del caso por el médico responsable y el equipo interdisciplinario.
6.4.1.6. Realización de exámenes complementarios en caso necesario.
6.4.1.7. Establecimiento de los diagnósticos probables, el pronóstico y el plan terapéutico, en un
plazo no mayor de 48 horas y
6.4.1.8. Elaboración de la nota de revisión.
6.4.2. Visita Médica Diaria:
6.4.2.1. Valoración del estado clínico.
6.4.2.2. Interpretación de resultados de los exámenes de laboratorio y gabinete.
6.4.2.3. Solicitud de interconsulta, en su caso.
6.4.2.4. Revisión del tratamiento, y
6.4.2.5. Elaboración de la nota de evolución, con la periodicidad necesaria.
6.4.3. Revaloración Clínica:
6.4.3.1. Revisión del caso por el Director Médico o el Jefe del Servicio, por lo menos una vez cada
semana en caso de trastornos agudos y cada mes en casos de larga evolución o antes, a juicio del
Director Médico o del Jefe de Servicio, o a solicitud del usuario o de sus familiares responsables, o a
solicitud de alguno de los comités del hospital.
6.4.3.2. Actualización de exámenes clínicos.
6.4.3.3. Elaboración de notas clínicas que indiquen la evolución y en su caso la necesidad de
continuar hospitalizado.
6.4.4. Interconsulta en la propia Unidad u otras de apoyo que cuenten con la especialidad
requerida:
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
y social mediante su atención en los centros comunitarios de salud mental, centros de día,
casas de medio camino y los demás servicios extrahospitalarios existentes.
8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios
Dentro de cada unidad de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, el usuario tiene
derecho a:
8.1. Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental,
independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o
religión.
8.2. No ser sujeto de discriminación por su condición de enfermo mental, ni ser objeto de
diagnósticos o tratamientos en esa condición por razones políticas, sociales, raciales,
religiosas u otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud mental.
8.3. Que a su ingreso al hospital se le informe, a él y a su representante legal, de las normas que
rigen el funcionamiento del nosocomio, y saber los nombres de quiénes serán los
miembros del personal de salud, médicos y enfermeras encargados de su atención.
8.4. Un ambiente seguro, higiénico y humano que garantice condiciones adecuadas de
alimentación, habitación, atención médica profesional y espacio seguro.
8.5. Ser alojados en áreas específicamente destinadas a tal fin, con adecuada iluminación natural
y artificial, bien ventiladas, con el espacio necesario para evitar el hacinamiento y en
condiciones de higiene.
8.6. Recibir alimentación balanceada, de buen sabor y aspecto, en cantidad suficiente para una
adecuada nutrición y servida en utensilios decorosos. Asimismo, recibir vestido y calzado
o tener autorización para utilizar los propios, si así lo desea.
8.7. Que tengan acceso a los recursos clínicos, de laboratorio y de gabinete para lograr un
diagnóstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualquier otro establecimiento
sanitario.
8.8. Recibir información veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje comprensible para él y para su
representante legal, con relación al diagnóstico médico, así como respecto de sus
derechos y del tratamiento que se pretenda aplicar.
8.9. Recibir atención médica especializada, es decir por personal capacitado para el manejo y
tratamiento de los enfermos mentales.
8.10. Que la atención psiquiátrica o terapéutica que se le preste sea de conformidad con las
normas éticas pertinentes que rigen a los profesionales de la salud mental.
8.11. Que toda medicación sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se
registre en la expediente clínico del paciente.
8.12. Que la información, tanto la proporcionada por los propios enfermos o por sus familiares
como la contenida en sus expedientes clínicos, sea manejada bajo las normas del secreto
profesional y de la confidencialidad.
8.13. Negarse a participar como sujeto de investigación científica, sin que ello demerite la calidad
de su atención hospitalaria.
8.14. Solicitar reuniones con su médico y profesionales que lo estén tratando.
8.15. Solicitar la revisión clínca de su caso.
8.16. Recibir atención médica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiquiátrica y, de así
requerirlo, tratamiento adecuado en una institución que cuente con los recursos técnicos
para su atención.
8.17.Recibir tratamiento orientado a la reintegración a la vida familiar, laboral y social, por medio
de programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitación psicosocial. El
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
paciente podrá, en su caso, elegir la tarea que desee realizar y gozar de una retribución
justa.
8.18. Ser protegido contra toda explotación, abuso o trato degradante, y en su caso denunciar
por sí o a través de su representante legal cualquier abuso físico, psicológico o moral que
se cometa en su contra.
8.19. No ser sometido a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a
procedimientos legalmente establecidos y sólo cuando sea el único medio disponible para
impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros, o se trate de una situación
grave y el paciente esté afectado en su capacidad de juicio y, en el caso de que de no
aplicarse el tratamiento, se afecte su salud. Cuando haya limitación de libertad, ésta será la
mínima posible de acuerdo con la evolución del padecimiento, las exigencias de su
seguridad y la de los demás. El paciente bajo este tipo de medida quedará, en todo
momento, al cuidado y vigilancia de personal calificado.
8.20. Comunicarse libremente con otras personas que estén dentro de la institución; enviar y
recibir correspondencia privada sin que sea censurada. Tener acceso a los servicios
telefónicos, así como leer la prensa y otras publicaciones, escuchar la radio y ver televisión,
de conformidad con las indicaciones del médico tratante.
8.21. Tener comunicación con el exterior y recibir visita familiar si ello no interfiere con el
tratamiento.
8.22. Gozar de permisos terapéuticos para visitar a sus familias, de acuerdo con el
criterio médico.
8.23. Recibir asistencia religiosa, si así lo desean.
8.24. Obtener autorización de su médico tratante o de un profesional autorizado, para salir de la
unidad y relacionarse con su pareja.
9. Obligaciones del personal de las unidades de atención integral médico-psiquiátrica
9.1. El personal de las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-
psiquiátrica deberá tratar al usuario en todo momento con la solicitud, el respeto y la
dignidad propios de su condición de persona, de acuerdo con lo señalado por los
ordenamientos en la materia, nacionales e internacionales ratificados por nuestro país.
10. Enseñanza, capacitación e investigación científica
10.1. Las actividades de enseñanza en las Unidades que prestan servicios de atención integral
hospitalaria médico-psiquiátrica, se realizarán de acuerdo con los principios de la ética
médica y los objetivos y posibilidades de la Unidad hospitalaria.
10.2. La capacitación del personal en los servicios de atención integral hospitalaria médico-
psiquiátrica, se realizará de acuerdo con las necesidades del personal prestador de
servicios, de manera continua y sistemática.
10.3. Las actividades de investigación científica que se realicen en las Unidades de atención
integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se sujetarán a lo dispuesto en la Ley General de
Salud y su reglamento en materia de Investigación para la Salud.
11. Concordancia con normas internacionales
11.1. Esta Norma tiene concordancia con la Norma Internacional "Principios para la Protección
de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención a la Salud Mental", publicada por el Consejo Económico y Social de Naciones
Unidas, en febrero de 1991.
12. Apéndices
12.1. Apéndice A (Normativo)
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, vigente.
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
TELÉFONO: EDAD:
RELIGIÓN: ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL: FECHA DE NECIMIENTO
FAMILIAR RESPONSABLE:
“C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O”
Yo............................................................................................................... , quien firmo
El consentimiento y acepto recibir la administración de un curso de terapia
electroconvulsiva (TEC), afirmo que se me ha explicado en qué consiste, el propósito
y como será efectuado dicho tratamiento. Se me han aclarado amplia y
suficientemente las dudas que me han surgido, así como a mi familiar responsable,
rubrico además que conozco los derechos generales de los pacientes y estoy de
acuerdo que el manejo que se me ha dado cumple con dichos requisitos. También
consiento en la administración de anestesia, relajación muscular para este propósito.
Entiendo que el tratamiento será administrado por personal del equipo de trabajo de
psiquiatras del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco
Suárez.
Fecha……………………………… Firma:………………………………………….
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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
Apnea prolongada
Convulsión prolongada. La convulsión adecuada dura 25 segundos, cuando ésta alcanza los
180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión posictal y
alteraciones de la memoria.
Confusión. La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de
cuadros confusionales. En la mayoría de los pacientes la orientación se restablece en los 45
minutos pos TEC.
Arritmias. Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen
estar asociadas a patología cardíaca previa, a la digitalización y/o a alteraciones del ECG.
Euforia. Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en
el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de manía o hipomanía en pacientes afectivos,
que puede obligar a suspender la TEC.
Dolor posconvulsivo. Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la
administración de succinilcolina.
Convulsiones tardías. Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes
posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los
fármacos actúan como reductor del umbral convulsivo los cuales son decisivos.
Alteraciones cognitivas. La TEC induce disfunción cerebral aguda y disfunción cerebral de
duración relativa (semanas-meses). La aplicación bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y
duración de las alteraciones cognitivas, en particular mnésicas. Esta afectación si bien puede ser
duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades.
Por otro lado, la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las pseudodemencias, mejora las
funciones mnésicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los
cuadros psicóticos agudos.
Reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos anestésicos. Una minoría de los pacientes
pueden presentar reacciones adversas a los medicamentos anestésicos y miorrelajantes,
llegando a producirse importantes reacciones cutáneas e incluso hipotensión y choque
analfiláctico e incluso la muerte.
Exacerbación de los síntomas motores. Durante la descontinuación de los medicamentos se
pueden exacerbar los síntomas motores como rigidez, temblor, distonia, alteraciones de la
marcha, lo cual puede ocasionar importante discapacidad al paciente.
105
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico
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108
Protocolo de atención para el paciente
con trastorno neuropsiquiátrico
Coordinación editorial:
Yazmín Reyes
Comité revisor: Miguel Angel Celis, Sergio Gómez-Llata, Mirna Leticia González, Jorge Hernández,
Humberto Mateos, Luis Ignacio Miranda, Sergio Moreno, Víctor Noffal, Jesús Ramírez, Perla Salgado,
Ana Luisa Sosa, Rocío Valdez, Alfredo Vega, Filiberto Vijosa, Marco Antonio Zenteno,
Fernando Zermeño