Adenom hipofizar (prolactinom)– prezentare de caz

Anamneza
Am avut de examinat pacienta F.E., în vârstă de 35 ani, necăsătorită, din mediu urban, de
profesie profesoară de limba română, internată în clinică în data de 06.05.2019, pentru următoarele
acuze: cefalee persistentă, progresivă, cu localizare retroorbitală, rezistentă la antialgice, scotoame,
galactoree spontană, oligomenoree, hipomenoree, somnolență diurnă, inapetență.
Din antecedentele heredo-colaterale menționez: mama cunoscută cu hipertensiune arterială
esențială, tata cu BPOC.
Antecedentele personale fiziologice relevă: menarha la 14 ani, cu cicluri menstruale neregulate
în ultimele 3 ani, la interval de 50-90 zile, durata perioadei de hemoragie fiind de 3 zile, cu sindrom de
tensiune premenstruală prezent, data ultimei menstruații fiind 12.03.2019. Nu a avut sarcini.
Din antecedentele personale patologice reținem: Rinită alergică, Apendicectomie la 19 ani.
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare. Fumătoare (15 țigări/zi) și consumă în mod frecvent
cafea.
Istoricul bolii: Boala actuală a debutat afirmativ în urmă cu aproximativ 3 ani, prin instalarea
progresivă a cefaleei retroorbitale, de intensitate 9/10, fără răspuns la antialgice minore, scotoame,
galactoree spontană, oligo- și hipomenoree. Nu a urmat până în prezent tratament. În prezent se
internează pentru simptomele relatate în vederea evaluării stării actuale, stabilirii diagnosticului și a
conduitei terapeutice.
Pe baza datelor obținute din anamneză mă orientez spre:
Sindrom tumoral hipofizar, mai probabil în cadrul unui adenom hipofizar secretant de prolactină.

Examenul obiectiv
Din examenul obiectiv general voi menționa numai elementele patologice sau cu semnificație
pentru boala actuală: Stare generală influențată de boală, facies expresiv, necaracteristic, constituție
hiperstenică, cu distribuția ginoidă a țesutului adipos subcutanat.
În cadrul examenului obiectiv pe aparate și sisteme s-au evidențiat următoarele modificări
patologice: tegumente calde, uscate, pacienta fiind echilibrată respirator, cardiovascular, hepatorenal,
orientată temporo-spațial, tensiunea arterială 140/90 mmHg, alură ventriculară 62 bpm, temperatura
corporeală 35,9 grade C, diureză păstrată.
Examen endocrin:
Examenul hipotalamusului și hipofizei relevă: sindrom tumoral hipofizar cu prezența cefaleei
persistente, asociată cu galactoree și tulburări ale ciclului menstrual, tulburări vizuale, somnolență
diurnă.
Examenul glandei tiroide: palpabilă, mobilă cu deglutiția, omogenă, cu volum normal, consistență
elastică, fără sensibilitate spontană sau la palpare, fără adenopatii latero-cervicale.
Examenul glandelor paratiroide: Semnul Chwosteck gradul I.
Examenul glandelor suprarenale: fără semne de hipo- sau hiperfuncție.
Examenul gonadelor: organe genitale externe feminine, cu dispoziția ginoidă a pilozității axilo-pubiene,
prezența secreției lactate spontane și la palpare la nivelul glandelor mamare bilateral, tulburări a
ciclurilor menstruale cu oligo- și hipomenoree.

Pe baza datelor obținute din anamneză și examenul obiectiv am formulat diagnosticul de

Adenom hipofizar mai probabil secretant de prolactină.

Pentru formularea diagnosticului pozitiv și a diagnosticului diferențial am solicitat următoarele

examinări paraclinice:
- Înălțime: 160 cm, grutate 78 kg, IMC= 30,5 kg/m2
- TA= 140/90 mmHg, AV = 62 bpm
- Analize uzuale:
 Hemoleucograma completă, VSH, fosfatemie, fosfataza alcalină, ionograma, examenul
sumar de urină, densitate urinară, bilanț hidric (volum urinar/24 ore), uree, creatinină în
limite normale
 Glicemie: 110 mg/dL (60-99 mg/dL)
 Colesterol total: 230 mg/dL (<200 mg/dL), LDL-colesterol 170 mg/dL (<100 mg/dL),
Trigliceride: 198 mg/dL (<150 mg/dL)
 Calciu ionic seric: 3,7 mg/dl (3,82-4,82 mg/dL), calciu total seric: 9,2 mg/dL (8,6-10
mg/dL), magneziu seric: 1,4 mg/dL (1,6-2,4 mg/dL), calciu și magneziu urinar în limite
normale.
- Dozări hormonale:
 Prolactina: 190 ng/mL (3-27 ng/mL)
 FSH: în limite normale
 LH: 0,1 mUI/mL (0,4-20,0 mUI/mL)
 Estradiol: 50 pmol/L ( 81,9 – 1251 pmol/L)
 Progesteron: 2,3 nmol/L (5,82 – 75,9 nmol/L)
 Testosteron: în limite normale
 TSH, FT4: în limite normale
 ACTH: în limite normale
 Cortizol: în limite normale
 STH: în limite normale
 IGF-1: în limite normale
 Examen oftalmologic: FO, papile în limite normale, fără modificări patologice
evidențiabile. Campimetrie: fără modificări de câmp vizual.
 Examenul neurologic relevă: sindrom cefalalgic, fără semne de iritație meningiană,
orientată temporo-spațial, fără afectarea nervilor oculomotori evidențiabil clinic.
 Examinări imagistice:
 Radiorafia selară: prezintă modificări osoase la nivel de sella turcica: cu
dedublarea imaginii procesului clinoid anterior
  IRM pe regiunea hipotalamo-hipofizară descrie o leziune hipointensă la nivel
pituitar pe imaginile T1 ponderate, de dimensiunea 5/8 mm, ce produce
asimetria glandei pituitare, fără efect de masă asupra formațiunilor supraselare.
 DXA: coloana vertebrală L1-L4 total: -0,8, col femural total: -0,9

Pe baza datelor obținute din anamneză, examenul obiectiv și examinările paraclinice am formulat
diagnosticul:
Microadenom hipofizar secretant de prolactina
Spasmofilie
Glicemie a jeun modificată
Dislipidemie mixtă

 Sugerat de: cefaleea persistentă, progresivă, cu localizare retroorbitală, rezistentă la antialgice,

scotoame, galactoree spontană, oligomenoree, hipomenoree, somnolență diurnă, inapetență
 Susținut de: sindrom tumoral hipofizar cu prezența cefaleei persistente, asociată cu galactoree și
tulburări ale ciclului menstrual, tulburări vizuale, somnolență diurnă, Semnul Chwosteck gradul
I,
 Confirmat de imaginea radiologică a sella turcica și rezultatul imagisticii prin rezonanță
magnetică, rezultatul analizelor de laborator

Diagnosticul diferențial vizează stabilirea tipului de tumoră:

Adenom hipofizar secretant:
- Sugerat de prezența cefaleei, a tulburărilor de vedere
- Susținut de prezența simptomelor și semnelor sugestive tipului de hormon secretat în exces
- Confirmat de profilul hormonal, examinările imagistice, examenul oftalmologic.

Adenom hipofizar nesecretant:

- Sugerat de prezența cefaleei, a tulburărilor de vedere
- Susținut de prezența simptomelor și semnelor de insuficiență hipofizară pluritropă, de profilul
hoemonal, examinările imagistice, examenul oftalmologic.
- Infirmat de absența elementelor clinice sugestive secreției în exces a unui anumit trop hipofizar.

Diagnosticul diferențial se impune cu Empty sella:

- Sugerat de prezența cefaleei
- Susținut de prezența semnelor și simptomelor de insuficiență hipofizară
- Infirmat de examinarea IRM

Mecanismul etiopatogenic probabil în cazul adenoamelor hipofizare benigne este dat de apariția unei
amorsări a procesului proliferativ prin prin aberații genetice, iar tipul celulei tumorale dă caracterul
secretant sau nesecretant.
Evoluția spontană, în lipsa tratamentului este caracterizat prin apariția complicațiilor:
- Invadarea structurilor din jur prin extensia extraselară a tumorii
- Instalarea insuficienței hipofizare pluritrope
- Coma hipofizară
- Agravarea tulburărilor vizuale până la cecitate
- Apariția diabetului insipid prin compresiunea exercitată asupra tijei hipofizare
- Apariția hipertensiunii intracraniene

Prognoticul fără tratament este rezervat.

Tratament:
- Îndepărtarea procesului tumoral
- Înlăturarea hipersecreției hormonale
- Corectarea insuficienței hipofizare existente

Există trei posibilități terapeutice:

1. Tratament medicamentos:
Scopuri:
 Substituție al insuficienței hipofizare asociate
 Inhibarea hipersecreției de hormoni hipofizari:
Cu agoniști dopaminergici – tratamentul de elecție în hiperprolactinemiile cauzate de adenoame
lactotrope – efecte de reducere a prolactinemiei și a masei și secreției tumorale. Preparate:
 Bromocriptina: doza inițială: 1,25 mg/zi seara, cu creșterea treptată a dozelor până la 3
x 2,5 mg/zi.
 Cabergolina: Mai bine tolerat. Doze uzuale: 0,5-1 mg x2 /săptămână (durată de acțiune
mai lungă)
 Pergolid: 50 µg/zi
 Quinagolid: odată/zi – în caz de intoleranță/rezistență la Bromocriptină
Tratamentul medicamentos instituit trebuie administrată 2-3 ani neîntrerupt în caz de
microprolactinoame (dozele administrate să mențină prolactinemia în limite normale). În cazul
macroprolactinoamelor terapia este mai îndelungată.

2. Tratament chirurgical:
Pentru adenoamele hipofizare în general:
 Prin abord transfenoidal, recomandat în caz de microadenoame. Permite înlăturarea în
totalitate a formațiunii tumorale cu conservarea țesutului hipofizar sănătos. Principalele
complicații sunt: diabetul insipid.
 Prin abord transfrontal/transparietal, recomandat în caz de macroadenoame. Prezintă
un risc crescut de complicații postoperatorii: diabet insipid tranzitor/permanent,
sindrom de tijă pituitară, hemoragii, abcese, pierdere de LCR.
Indicații absolute de intervenție chirurgicală în cazul macroadenoamelor:
  Tulburări de vedere, oculomotorii
 Leziune care pe imaginea RMN comprimă chiasma optică, nervii optici
 Apoplexie pituitară
Indicații relative:
 Creștere semnificativă a tumorii
 Apariție a insuficienței hipofizare
 Cefalee persistentă
 Leziune apropiată de chiasma optică în condițiile dorinței unei sarcini.

Indicațiile tratamentului chirurgical în prolactinoame, prin abord transfenoidal numai în cazurile:

- rezistente la tratament medicamentos
- macroprolactinoame de dimensiuni mari (>3 cm) dacă pacienta dorește o sarcină.

3. Radioterapia:
Pentru adenoamele hipofizare în general:
 Convențională
 Cobaltoterapia
 Gama knife
Efect instalat lent, în 3-10 ani.
Rezervată pacienților cu rezecție incompletă.
Poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical.

Indicațiile radioterapiei în prolactinoame: postchirurgical pentru prevenirea recurenței tumorale.

Nu aduce beneficii suplimentare terapiei medicamentoase.