CURS 14

TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN ENTEZITE, MIOENTEZITE, TENDINITE,

TENOSINOVITE ȘI ÎN RUPTURILE DE TENDON

1. ENTEZITA sau entezitopatia reprezintă un proces inflamator localizat la

nivelul inserţiilor osoase ale: - tendoanelor (structura care face legătura între fibra musculară şi
inserţia ei osoasă) sau 
- ligamentelor (structurile tisulare care au inserţii oasoase şi care
menţin în legătură oasele între ele).
Cauzele procesului inflamator pot fi foarte variate: - suprasolicitare
- traumatică repetată.
Secundar procesului inflamator, un ţesut de fibroză va lua locul structurilor de inserţie
afectate, ceea ce va determina o disfuncţie locală şi durere.
Cauze și factori de risc
Entezita poate avea foarte multe etiologii şi este, de asemenea, asociată cu o serie de
patologii sistemice care afectează, printre altele, şi inserţiile osoase.
Are legături cu: - spondilartrita sau spondilita ankilozantă; este de cele mai multe ori localizată
la nivelul genunchiului sau călcâiului.
- hiperostoza scheletală idiopatică difuză sau sindromul Forestier, caracterizată
prin calcificarea marcată şi osificarea ligamentelor paraspinoase.
- poate apărea în cadrul lupusului eritematos sistemic,
- sarcoidozei,
- patologii articulare,
- patologiile inflamatorii precum artrita psoriazică sau cele secundare unui
traumatism repetat cum este în cazul fasciitei plantare
- tenosinovite (inflamaţia tecii sinoviale) sau 
- tendinite (inflamaţia tendonului)
Exemplu de entezită localizată secundară unor suprasolicitări sau traumatisme repetate:
- este cotul tenismenului (epicondilita laterală, o inflamaţie a tendoanelor care deservesc
musculatura extensoare a mâinii şi care se află în partea posterioară a antebraţului)
- cotul jucătorului de golf (epicondilita mediană) în cadrul cărora apare o afectare strict locală
datorită suprasolicitărilor.
Semne și simptome
Localizări frecvente ale entezitei sunt: - la nivelul călcâiului,
- genunchiului,
- şoldului,
- degetelor de la mâinii, cât şi de la nivelul picioarelor,
- cotului,
 - porţiunea plantară a piciorului.
Localizările sunt mai frecvente la nivelul mebrului inferior faţă de mebrul superior, din
cauza stresului mecanic crescut.
Simptome: - durere
- rigiditate la mobilizări.
Simptomele apar şi dispar, în funcţie de acţiunea agentului traumatizant.
Caracteristicile durerii pot fi diferite, în funcţie de etiologia procesului patologic. De cele
mai multe ori, durerea este localizată fie în apropierea unei articulaţii, fie răspândită pe o zonă
mai largă; foarte rar este localizată la nivelul articulaţiei.
Durerea localizată la nivelul posterior al călcâiului este de cele mai multe ori
denumită tendinită Achiliană. Din cauza durerii, individul poate avea dificultăţi în a urca scările
sau în a fugi.
Semne: - procesul inflamator determină tumefierea zonei
Cronicizarea patologiei (din cauza procesului inflamator local care determină degenerare
şi înlocuirea zonei afectate cu un ţesut fibros) determină:
- îngroşarea tendoanelor,
- dure.
În cazurile avansate se observă un proces de fibrozare cu calcificări.
Modificările sunt vizibile prin investigaţii imagistice: - ecografiei
- rezonanţă magnetică nucleară

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul clinic al entezitei - semnele procesului inflamator vizibile la acest nivel:
- zonă mai caldă,
- roşeaţă, eventual
- tumefiere,
- impotenţă funcţională
- durere la mobilizare sau la atingere.
De cele mai multe ori, un diagnostic clinic este foarte dificil de pus, deoarece este foarte
greu de localizat centrul inflamator doar printr-un consult clinic. Cel mai important semn al
entezitei este durerea de la acest nivel, dar încă nu este complet elucidat dacă absenţa durerii este
sau nu corelată cu o lipsă a entezitei sau nu. De aceea, diagnosticul paraclinic este foarte
important pentru a putea pune un diagnostic final corect.
Investigaţiile paraclinice: - investigaţii imagistice - radiografia simplă
- rezonanţa magnetică nucleară
- ecografia cu sau fără semnal
Doppler
- computer tomograf
Faza iniţială a inflamaţiei poate fi identificată prin rezonanţa magnetică nucleară,
vizualizându-se hiperemia şi vasodilataţia care preced influxul de celule proinflamatorii şi
dispoziţia infiltratului inflamator local.
 La nivelul osului cortical se pot observa multiple vase transcorticale dilatate care au rolul
de a aduce un influx de neutrofile proinflamatorii. Gradul de vascularizaţie local se poate mărura
folosind semnalul Doppler. Uneori, investigaţiile imagistice pot diagnostica entezita la debut,
când încă nu există o expresie clinică a acesteia. De asemenea, investigaţiile imagistice sunt utile
în monitorizarea răspunsului la tratament. Inflamaţia din cadrul entezitei este caracterizată şi de o
formare de ţesut osos.
Tratament
Depistarea şi tratarea entezitei este importantă mai ales deoarece aceasta asociază durere,
disconfort şi impotenţă funcţională, manifestări clinice care pot scădea calitatea vieţii
individului.
De cele mai multe ori, entezita este diagnosticată în cadrul unei boli reumatoide.
Tratamentul entezitei nu este unul particular, separat, ci este suprapus peste tratamentul bolii de
bază. Tratamentul bolilor reumatologice autoimune se bazează: - pe o terapie imunosupresoare
cu metrotrexat, blocante de TNF alfa precum infliximab (Remicade) sau enteracept, sau terapie
biologică care poate să includă adalimumab (Humira).
În fasciita platară tratamentul este cu antiinflamatoare nesteroidiene: - ibuprofen
- diclofenac
- algocalmin
- paracetamol
- tramadol
- Epicondilita laterală este cunoscută mai comun sub denumirea de „cotul tenismenului”
și este o afecțiune dureroasă a cotului cauzată de suprasolicitare.
- Epicondilita mediană cunoscută și sub denumirea de „cotul jucătorului de golf” este o
condiție inflamatorie a epicondilului medial al cotului.
Aceste simptome se declanșează cel mai des atunci când suferindul utilizează zona afectată,
astfel că ele nu sunt resimțite permanent – ele apar și dispar în funcție de activitatea agentului
traumatizant.
Tratament adjuvant- extrem de important în entezite
Pentru accelerarea procesului de recuperare și regenerare a zonei deteriorate se recomandă:
- să schimbe stilul de viață
- odihnă cât mai multă
- folosirea cât mai puțin posibil a membrului la care este localizată entezita (sportivii, persoanele
care lucrează pe computer și cele care au meserii repetitive sau care presupun menținerea
aceleiași poziții de lucru pe o perioadă îndelungată și care au fost diagnosticați cu această
afecțiune trebuie să facă o pauză de la activitatea respectivă sau să o reducă pe cât de mult
posibil);
- aplicarea de comprese reci pe zona afectată (pansamentele respective se aplică reci și se mențin
până se încălzesc).
Terapia fizică este încorporată uneori ca parte a regimului de tratament.
Tratamentul se axează pe:
- masajul cu gheață în primele 48 de ore,
- antiinflamatorii,
- sedative, laserterapie, ionizări cu novocaină, repaus segmentar, cură balneofizioterapică.

2. MIOENTEZITA

Mioentezitele sunt leziuni: - la nivelul inserțiilor mușchilor pe os

- sau al joncțiunii musculotendinoase
- sau musculoaponevrotice;
Mioentezita drepților abdominali este cea mai frecventă.
Aceasta se caracterizează prin dureri persistente la nivelul regiunii suprasimfizare la mișcările
de alergare, șutarea balonului și mai ales la flexia membrului inferior pe trunchi.
Durerea este localizată la 1,5-2 cm deasupra simfizei pubiene și la 1-2 cm de linia
mediană; uneori chiar pe marginea externă a porțiunii musculotendinoase a mușchiului drept
abdominal se poate palpa o mică zonă indurată.
Tratamentul cuprinde: - tratament antiinflamator antalgic,
- miorelaxant;
- fizioterapie - ionizări cu novocaină
- diapulse
În acest timp trebuie menajată musculatura abdominală.

3. TENDINITA ȘI TENOSINOVITA
Tendinita este o leziune a țesutului tendinos care implică: - microrupturi
- un proces inflamator cronic minor.
Mecanismul etiopatologic este adesea de natură degenerativă secundar unei suprasolicitări
tisulare, un traumatism acut sau acțiunea repetată a unor factori de frecare și tracțiune.
Procesul are un caracter progresiv - rezultă rupturi macroscopice
- ruptura totală a tendonului.
Tabloul clinic al tendinitei prezintă: - semne dureroase ce apar la - contracția puternică a
structurilor musculo-tendinoase implicate,
- întinderea pasivă sau
activă a tendonului;
- locul leziunii sau
durere referită în segmentul respectiv
- tumefacție
- limitare a mobilității în ambele sensuri
- o zonă dură, împăstată, însoțită uneori de crepitații
Tratamentul
- în primele 48 de ore masaj cu ghiață
- repaus segmentar
- în cazurile acute imobilizare în ghiată gipsată în poziție relaxată a tendonului 10-15 zile
- roentgenterapie
- antiinflamatorii
- trofostimulante
- curenți diadinamici
- kinetoterapie
Tenosinovita este o inflamație a sinoviei ce căptușește teaca respectivă.
Cauza inflamației este frecarea crescută (datorită rugozității tendinoase) ce apare la alunecarea
tendonului prin teaca sinovială.
Forme clinice: - acută
- cronică
În forma acută (exudativă): - porțiunea de tendon afectată este tumefiată
- temperatura locală crescută
- fluctuantă (lichid intrasinovial)
- dureroasă la mișcări pasive și active
Evoluția bolii duce la resorbiția lichidului și apariția formei cronice (uscate) când:
- tumefacția este mai mică
- dură la palpare
- prezintă crepitații la mișcări
Clinic, se prezintă asemănator tendinitei, cu deosebirea că durerea se produce mai ales la
mișcarea activă.
Tenosinovita și tenovaginita reprezintă leziuni tendinoase într-o zonă a tendonului unde trece
printr-o teacă.
Tenovaginita apare atunci când tendonul alunecă în interiorul unei teci tumefiate și
îngroșate, lucru ce va produce durere; exemplul clasic îl întâlnim în artrita reumatoidă.
Semnele clinice sunt asemanatoare cu tenosinovita, dar tumefacția tecii tendonului este
vizibilă și poate fi palpată.
Tratammentul în formele acute include:
- crioterapia,
- roentgenterapia,
- medicație antiinflamatorie si trofostimulante și
- imobilizare gipsată 10-15 zile
- kinetoterapie
Principala complicație sunt cicatricile aderențiale între tendon și sinovială.

4. RUPTURILE DE TENDON

Rupturile de tendoane și întinderile au drept cauză în majoritatea situațiilor un

macrotraumatism de natură internă și mai rar externă. Persoana în cauză începe să simtă o ușoară
durere, însoțită de apariția unei indurații la nivelul unui tendon.
Factori favorizanț: - carențele vitaminice,
- alimentare,
- infecții virale,
- tulburări circulatorii periferice,
- condiții meteorologice precare.
Dacă măsurile nu sunt corespunzătoare și se continuă efortul, apare o durere vie urmată de
impotență funcțională a segmentului subiacent. La locul rupturii se constată o depresiune a
regiunii.
Un răspuns contractil slab și dureros, într-o mișcare rezistivă, traduce ruptura parțială a
tendonului; în acest caz și întinderea pasivă a tendonului va fi dureroasă. Un răspuns contractil
foarte slab dar nedureros traduce ruptura totală a tendonului; în acest caz se poate palpa o
depresiune la locul rupturii.
Diferențierea între întindere și ruptura tendonului se face pe baza aspectelor clinice:
- în întindere mișcarea segmentului subiacent este - posibilă
- produce dureri
Palparea tendonului pune în evidență o zonă dură sau tumefiată.
- la o ruptură palparea depistează o depresiune la nivelul respectiv.
Când ruptura este în apropierea inserției osoase se poate produce și smulgere osoasă.
Localizări frecvente ale leziunilor tendinoase:
- tendonul lui Achile (imposibilitatea de a se ridica sau menține pe vârfuri)
- tratament chirurgical - imobilizare 30 de zile în equin - imobilizare 30 de zile în unghi
drept
- tendonul cvadricepsului
- tratament chirurgica - imobilizare 30 de zile
- tendonul extensorului inelarului
- tratament chirurgical - imobilizare 30 de zile.
Tratamentul imediat (primele 12-48 ore) – imobilizare și transportarea la spital.
În întinderile de tendoane se recomandă imobilizare în aparat gipsat în poziție de
relaxare a tendonului.
În rupturi parțiale / totale de tendoane se recomandă intervenție chirurgicală și
imobilizare în aparat gipsat cu prinderea articulației supra și subiacente.
Tratamentul comun include relaxante musculare, antalgice și antiinflamatorii.
Tratamentul tardiv
- Întinderile de tendoane - menținerea imobilizării 14 zile
- din ziua a 5-a anabolizante, vitamina C, medicație trofostimulentă
- din ziua a 6-a roentgen, terapie antiinflamatorie prin ghips (3 sedinte x 45 r)
- după a 14-a zi scoaterea ghipsului și recuperare funcțională cu fizioterapie resorbtivă
(ultrascurte, infraroșii), medicație locală proteolitică percutantă (Lasonil), kinetoterapie.
- Rupturi parțiale / totale de tendoane - menținerea imobilizării 45-60 zile
- din ziua a 7-a anabolizante și vitamina C
- din ziua 18-21, medicație trofostimulentă injectabil
 - după scoaterea ghipsului recuperare funcțională în special a articulațiilor ce au fost
imobilizate (hidroterapie, ultrascurte, masaj, kinetoterapie).
Evoluție si pronostic
- Întinderile de tendoane:
Poate relua pregătirea specifică la 30-40 zile de la accident
- Rupturi parțiale / totale de tendoane:
Reia pregătirea specifică la 3 luni de la accident.

Ruptura tendonului Ahilean

Este o afecţiune relativ frecventă, prin creşterea activităţilor sportive. Tendonul se rupe la
joncţiunea sa cu muşchiul (mai ales la tineri) sau la 2-3 cm de inserţia pe calcaneu (la vârstnici).
Ruptura poate fi:- parţială,
- dar în majoritatea cazurilor ea este totală.
Capătul proximal al tendonului rupt se retractă, formându-se astfel, pe o distanţă de 2-6
cm, un gol, ocupat de un hematom, care, organizându-se conjunctiv, se transformă într-un ţesut
cicatriceal tânăr, voluminos, care reconstituie tendonul, alungindu-l.
Semne clinice: - imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistenţe (ridicare pe
vârfuri);
-  palparea unei depresiuni = locul de întrerupere;
- durere, echimoză, edem moderat,
- retracţia musculaturii moletului.
În rupturile parţiale, simptomatologia este mai ştearsă iar diagnosticul este mai dificil.
Tratament:
- în rupturile parţiale: - aparat ghipsat cruro-podal cu piciorul în uşor equin,  pentru 4-6
săptămâni;
- în rupturile totale: - tratament chirurgical prin sutură simplă, reinserţie pe calcaneu, sau
procedee plastice.
Postoperator – aparat ghipsat cruro-podal 4 săptămâni,
- apoi cizmă cu toc de mers încă 4-6 săptămâni.
Recuperarea funcţională este obligatorie după imobilizare deoarece  pacientul  prezintă
insuficienţa tricepsului sural, redoare articulară, edem, tulburări trofice:
- tratamentul edemului (poziţie proclivă, bandaj elastic, hidroterapie, DAD, masaj, etc.);
- tonifierea tricepsului;
- kinetoterapie cu exerciţii active şi pasive pentru remobilizarea articulaţiei gleznei;
- întinderea tricepsului şi tendonului când a apărut retracţia.