Hemoragia intracerebrala

Abordare practica
Hemoragia intracraniana
Clasificare topografica

Traumatica/non-traumatica

• Hemoragia intracerebrala
• Hemoragia subarahnoidiana
• Hemoragia subdurala
• Hemoragie epidurala
• Hemoragie intraventriculara
Hemoragia subarahnoidiana non-
traumatica (HSA)
• 3% din formele de stroke
• Patologie “sistemica”, cu mortalitate ridicata (prespital si la 30 Z – 15 respectiv 35%),
cu tendinta usor in scadere, incidenta 9/100.000 (US)
• Cauze:
-anevrism cerebral rupt (85%) – cel mai frecvent in port ant p WIllis
-malformatii arterio-venoase, fistule av (5%)
-cauze neidentificate
• F/M: 1.6/1
Factori de risc

• Anevrism arterial-agregare familiala

• Screening familial (mai frecvent
frati/surori decat descendenti) – se
recomanda screening daca pacientul
are 2 sau mai multe rude gr 1 cunoscuti
cu anevrism/istoric HSA
• Agregare familiala f de risc?
Management
Prezentare clinica

• Cefalee brusc instalata (“cea mai severa durere de cap din viata”)
• Alterarea starii de constienta, greata, varsatura, fotofobie, semne de iritatie
meningeala
• Crize epileptice
• Semne neurologice de focar
• Epifenomene precum: sincopa, sd Terson, febra etc.
Diagnostic HSA

• Imagistica cerebrala
De electie: CT cerebral nativ
Primele 2 zile de la debut IRM cerebral nu aduce beneficii pt depistarea HSA,
dar este superior pt determinarea etiologiei
Sensibilitatea IRM este mai mare in primele 6h, si la >7z
• Punctie lombara
Management
• ABC
• Risc resangerare
-Riscul crescut in primele 72h, cu un maxim la 6h
-monitorizare continua TA
-scop: mentine TAs<160mmHg
-tratament pev continua superior bolus (mentine PA sistemica la un nivel constant)
Nicardipina 5-15mg/h SAU Labetalol 5-20 mg/h vs labetalol 5 mg bolus SAU captopril 20
mg bolus
• Antifibrinolitice? Acid tranexamic/acid e-aminocaproic
-posibil eficient pe termen scurt
-risc protrombotic
-relativ sigur de administrat dar nu reduce riscul de resangerare preprocedural
Identificarea sursei de sangerare

• Gold standard: Angiografie cu substractie digitala (DSA)

• AngioCT
DSA initial negativ -> repeta peste 7-14 z/IRM cerebral+/- coloana cervcala
Management
• Vascular coiling vs clip chirurgical
Management
Complicatiile HSA
• Resangerare
• Edem cerebral/Hipertensiune intracraniana
• Vasospasm/Ischemie tardiva
• Crize epileptice
• Tulburari neuroendocrine
• Alte complicatii sistemice
Hidrocefalie
• 20% din pacienti
• Alterarea starii de constienta, confuzie
• Dg: clinic + Ct cerebral
• Se poate rezolva spontan la pana la 30% din cazuri
• Drenaj ventricular extern (risc infectios/resangerare) – pana la
obliterarea sursei de sangerare sau dupa 48h daca evol este favorabila
• Esec drenaj extern -> sunt ventriculo-peritoneal
Crize epileptice
• 26% din cazuri
• Se recomanda monitorizare EEG continua la pacienti cu HAS
importanta
• Nu se recomanda tratament antiepileptic profilactic
• Nu exista dovezi asupra superioritatii unui antiepileptic in astfel de
cazuri
Vasospasm/Ischemie tardiva
• Cea mai temuta complicatie post HSA (risc crescut mortalitate)
• Z3-14 post SHA
• Suspiciune: Orice deteriorare dpdv neurologic (stare de constienta,
semn neurologic de focar nou aparut) care persista >1h si care nu
poate fi explicata de alte cauze de ordin
neurologic/sistemic/metabolic
• Fiziopatologie: microtromboze, vasospasm, etc;
• Profilaxie: euvolemie+blocant canal calciu (Nimodipina 60 mg la 4h
timp de 21z sau 30 mg la 2h daca exista risc de hipotensiune)
• Screening pt fen de vasospasm: admitere in centre ICU, monitorizare
clinica neurologica la 1-2h, transcraniam Doppler
• Se recomanda CT cerebral de control la 24-48h
• Management:
- euvolemie/hipervolemie (administrare solutii saline, alfa agonisti)
TAs>180mmHg
-Angiografie cu substractie digitala: tratament interventional: injectare
de agenti vasodilatatori (nicardipine/verapamil)/angioplastie
Complicatii sistemice
• SIRS
• Complicatii cardio-pulmonare – disfunctie VS, soc cardiogen, edem
pulmonar, cardiomiopatie Takotsubo
• TVP, TEP – profilaxia mecanica, HGMM la 24 post interventie chirurgicala,
imediat post procedural in cazul tratamentului interventional
• HIT
• Hipoglicemie –prognostic vasospasm (goal: mentine gl 80-200mg/dL)
• Hiponatremie- mecansim: siadh, BNP, pseudohiponatremie (propofol)
• Anemie (Hb<6g/dL prognostic neg) – nu exista consens referitor la valorile
la care se indica transfuzia
• HSA
• Hemoragie intraventriculara
Aspect Angiografic
Hemoragia intracerebrala
• 10-30% din cazurile de stroke
• Rata de mortalitate crescuta (40%)-deadliest form of stroke
• Cauze: micro/macroangiopatie
-microanevrisme Charcot-Bouchard, favorizate de hipertensiune, ca rezultat al
fenomenelor de lipohialinoza, care afecteaza arterele mici penetrante si arteriole
(gg bazali, talamus, punte, substanta alba subcorticala)
-angiopatie amiloida
-tumori
-transformare hemoragica avc ischemic
-tromboza venoasa cerebrala
-vasculite
-malformatii vasculare (malformatii arterio-venoase, cavernoame)
Management
• ABC
• Hipertensiunea incracraniana
• TA sistemica
• Preventia extensiei hematomului
Imagistica cerebrala
• CT nativ
• AngioCT (spot sign, etiologie)
• IRM cerebral
Suspiciune clinica ridicata:
- sex F
- varsta <65 ani
- hemoragie lobara
- nefumator, fara istoric de hipertensiune/coagulopatii
Expansiunea hematomului
• Riscul crescut in primele 24h
• Spot sign – predictor pt expansiunea hematomului, asociat cu risc de
mortalitate crescut
• Control TA - fara diferente semnificative statistic dpdv al expansiunii
hematomului f de tinta TA (scop: Tas<180mmHg)
• Agenti antifibrinolitici (acid tranexamic) – in primele 8h de la debutul
simptomatologiei- rezultate promitatoare in studii
• Pacienti cu anomalii de coagulare/ in tratament cu ACO- risc crescut
Ar putea beneficia de tratament specific in anumite situatii:
-Trombofilie cunoscuta: concentrat de factor al coagularii
-in tratament cu antivitaminice (Acenocumarol) K – vitamina K, concentrat de
complex de protrombina umana (Prothromplex Total)
➢Concentratul de complex protrombinic corecteaza inr rapid, asociaza risc
protrombotic, dar este superior in ceea ce priveste siguranta fata de
plasma proaspata congelata.
➢Vit K act mai lent, risc anafliaxie
➢Repeta INR la 3-6h
• DOAC
-Inhibitori directi ai trombinei
(Dabigatran/Pradaxa):
-Stop DOAC
-carbune activ daca adm<4h
Idarucizumab (Praxbind) – fragment ac
monoclonal umanizat – aprobat FDA din
2015
• Inhibitori FXa (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)
-concentrate complex protrombinic, agenti antifibrinolitici (tranexamic),
hemostatice (desmopresina),
-Andexanet alfa (ondexxya) – promitator in studii clinic
-Dializa ineficienta
• Heparina sodica nefractionata/HGMM
-stop administrare
-check aptt.
-Protamin Sulfat
➢daca APTT prelungit sau heparina a fost administrata in ultimele 2h
➢Efect numai partial pe HGMM
➢Risc anafilaxie
• Antiagregante plachetare
-nu se indica de rutina concentrat trombocitar
Complicatii
• Edemul
– evolutie rapida in primele 48-72h
- Ridica pozitia capului la 30gr, depletive – manitol, solutii saline, nu se
recomanda GC
• Hemoragie intraventriculara
- Drenaj ventricular extern (hidrocefalie obstructiva alterarea starii de
constienta) vs. agenti trombolitici adm intraventricular – ..
• Crize epileptice
- -nu se recomanda antiepileptice de rutina
- -fenitoina: se asociaza cu mortalitate crescuta
Tratament chirurgical
- Beneficii: scade efectul de masa, scade PIC, potentialul de a stopa
cascadele neurotoxice/proinflamatorii initiate de produsii de
degradare din sange
- Nu exista un consens privind cazurile care pot beneficia de pe urma
craniotomiei si evacuarii chirurgicale a hematomului
- Practica curenta: hemoragii lobare/cerebeloase mai mari de 3 cm la
pacienti cu deteriorare clinica importanta, in primele 24h de la
debutul simptomatologiei
- Techinci minim invazive - in curs de evaluare
Bibliografie
• McGurgan IJ, Ziai WC, Werring DJ, et al. Pract Neurol 2021;21:128–136
• C O N T I N U U M ( M I N N E A P M I N N ) 2018;24(6, NEUROCRITICAL
CARE):1603–1622
• CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2018;24(6, NEUROCRITICAL CARE):
1623–1657.
• Oxford Textbook of Stroke- Pathophisiology of non traumatic intracerebral
haemorrhage