INFECŢIILE DE TRACT URINAR (ITU)

Sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa care afectează caile urinare si/ sau parenhimul
renal.

5.1. Criterii de definire si de diagnostic pozitiv.

1. Urocultura semnificativa:
- calitativ = evidenţierea germenului patologic pentru caile urinare ;
- cantitativ - evidenţierea a minimum 105 colonii/ ml.

2. Leucocituria semnificativa = prezenta in urina proaspăt emisa si necentrifugata de leucocite,

astfel:
- > 25 leucocite/ câmp (pentru fetite);
- > 10 leucocite/ câmp (pentru baieti).

5.2. Etiologie.
NB ! Domina agenţii bacterieni.
 60 - 90% - bacili gram negativi:
- E. coli - este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil;
- Klebsiella;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa.
15-20%-coci gram negativi:
- Streptococcus fecalis (Enterococul); '
- Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut);
- Staphilococcus aureus (excepţional).
Rar - infecţii polimicrobiene : asociaţii de bacili gram pozitivi si gram negativi
in ITU obstructive recidivante sau după manevre instrumentale.
Germeni cu transmitere sexuala: gonococul;
Chlamydiile - determina sindromul uretrocistic acut;
Miceliile sunt agenţi etiologici ai ITU in situaţii particulare (la sugari cu deficite nutriţionale si
imunologice);
Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil;
Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.

53. Patogenie.
Exista doua modalităţi de producere a infecţiilor de tract urinar.
A. Calea ascendenta (cu frecventa maxima) prezintă 3 momente patologice
1) Colonizarea ariei periuretrale:
- Cu germeni din tractul digestive la bolnavului;
- In condiţii locale favorizante (igiena deficitara a scutecelor, prezenta fimozei).
Ca rezultat, germenii ascensioneaza spre vezica urinara.
2) Infectarea urinii vezicale determina ITU joase - uretrocistita acuta (in marea
majoritate a cazurilor infecţia ramane cantonata la acest nivel);
3) Colonizarea urinii din caile urinale superioare determina fixarea infecţiei in
parenchimul renal, având ca rezultat producerea infecţiilor inalte de tract urinar
(pielocistita acuta sau pielonefrita acuta).
B. Calea descendenta (hematogena) apare in situaţii rare: ITU la nou-nascut sau ca si
focar de diseminare septica renala. Aceasta prezintă doua momente patogenice :
1) Prezenta focerului primar, cu multiplicare activa a germenilor. Iniţial are loc
bacteriemia (pătrunderea germenului in sânge), apoi localizarea germenilor la
nivelul parenhimului renal, mai exact la nivel interstitial.
2) Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile urinare
superioare spre vezica urinara.

Factori favorizanti:
a) Afectarea mecanismelor normale de apărare antiinfectioasa locala.
1) Fluxul continuu de urina: in mod normal, ataşarea germenilor este impiedicata de
fluxul continuu de urina care are un efect de spălare a uroteliului. Ataşarea
germenilor de receptorii celulelor uroepiteliale reprezintă prima etapa in
producerea ITU.
2) Producerea de mucus: in mod normal, mucusul realizează o bariera protectoare a
uroteliului impotriva germenilor.
3) Mecanismele imunologice locale: sunt reprezentate de către IgA secretorie si
macrofage.
b) Situaţii care interfera cu mecanismele normale de apărare anti-ITU :
1) Afectarea fluxului urinar, care apare in:
Uropatii malformative:
- deschiderea ectopica a ureterelor in tractul genital;
- operaţii de diversiune pentru un obstacol urinar (de exemplu implantări in rect).
Uropatii obstructive:
- valva uretrala posterioare
- maladia de col vezical;
- vezica urinara neurogena ;
- ureterocel;
- stenoze congenitale sau câştigate de ureter;
- anomalii jonctionale pielo-ureterale (frecvent de natura exogena; ex: vas polar
inferior aberant.
2) Refluxul jetului urinar
^ Refluxul vezico-ureteral este favorizat de :
- nivelul maturizării anatomo-functionale a joncţiunii pielo-ureterale. Joncţiunea
peilo-ureterala la primate si om se încheie in jurul vârstei de 1 - 4 ani. Este
caracterizata prin creşterea progresiva in lungime a porţiunii intramurale a
ureterului si funcţionează ca o clapeta anti-reflux.
- ITU determina anomalii funcţionale de motilitate a tractului urinar ;
- Anomalii cu obstrucţie subvezicala, fie prin obstacol subvezical, fie prin vezic
urinara neurogena.
> Refluxul intraparenhimatos : in mod normal canalele colectoare, după un
traiect oblic in peretele caliceai, se deschide in vârful papilei ce funcţionează ca o
'clapeta' antireflux. Refluxul intraparenhimatos apare
 in anumite situaţii particulare reprezentate de malformaţii cu caracter familial:
- papila cu aspect turtit;
- canale colectoare care se deschid după un traiect rectiliniu, având ca rezultat apariţia
unui reflux dinspre caile urinare superioare inspre parenchim, fenomen favorizat si de
staza, si care este responsabil de producerea infecţiilor inalte de tract urinar.
- Tulburări ale mecanismelor imunologice de apărare ale tractului urinar, prezente in
malnutritiile severe, sindroamele de imunodeficienta congenitale sau dobândite,
diabet zaharat.
- Infecţiile de vecinătate, la fetite mai ales infecţiile din sfera genitala, favorizate de
igiena deficitara si inceperea precoce a vieţii sexuale.

5.4. ITU joase

1) Din punct de vedere fiziopatologic: domina consecinţele inflamatorii ale vezicii
urinare si cailor urinare inferioare ;
1) Simptomatologie tipica:
- dureri suprapubiene ;
- tulburări functionale mai ales in timpul mictiunii;
- enurezis (important mai ales la copilul care a avut control sfincterian anterior);
3) Paraclinic:
- examenul radiologie evidenţiază hipertonia sau hipotonia cailor urinare si refluxul
vezico-ureteral secundar;
sedimentul urinar releva prezenta de leucocite si mucus in urina;
- creşterea IgA urinare.

5.5. ITU inalte.

Sunt caracterizate de o complexitate fiziopatologica.
Hiperemia medulara determina turburari secundare ale funcţiei renale :
- tulburări de concentrare a urmii, care pot fi temporare in pielonefrita acuta sau
permanente in pielonefrita cronica ;
- tulburări de acidifiere a urinii, apărând acidoza in pielonefrita acuta. In pielonefrita
cronica tulburarea de acidifiere este evidenta la examenul sumar de urina;
- tulburări de excreţie a unor ioni (la nivelul tubului contort distal - TCD)
Tulburarea schimburilor de ioni la nivelul TCD determina:
- creşterea cantităţii de Na+ la nivelul maculei densa, având consecinţa stimulării
sistemului renina-angiotensina-aldosteron si hipertensiune arteriala (prezenta in ITU
inalte si absenta in ITU joase);
- spasmul arteriolei aferente (efect al angiotensinei), cu scăderea funcţiei glomemlare,
scăderea ratei filtrării glomerulare, retentie azotata si acidemie (scăderea eliminării
H+).
Manifestări sistemice sunt caracteristice ITU inalte; se datorează toxinelor bacteriene eliberate
in circulaţia generala din focarul infectios parenhimatos. Acestea surit:
- febra, frison;
- hiperleucocitoza;
- VSH crescut;
- Teste inflamatorii intens pozitive;
- Anorexie, greaţa;
- Stare de curbatura, alterarea stării generale ;
 - Coma, iar la sugar si copilul mic pot apar convulsii.
Tendinţa la scleroza interstitiulai renal are următoarele consecinţe anatomo-patologice :
- rinichi mic, scleros (criterii morfologice in pielonefrita cronica);
- fibroza interstitiala si hialinoza glomerulara, cu distrugere progresiva a nefronilor si
insuficienta renala cronica.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL SEDIULUI

CRITERII ITU ÎNALTA ITU JOASA
1) FEBRA > 38,5°C, frisoane, alterarea Absenta sau <3S,5°C
stării generale
2) MANIFESTĂRI Prezente (in formele recidivante/ Prezente
URINARE cronice sunt estompate in timp)
(POLAKIURIE,
DISURIE)
3) DURERI LOMBO- Prezente Absente
ABDOMINALE
4)HTA Prezenta (25-30% din cazurile Absenta
cu PNA)
5)VSH Crescut >25 divVora <25div/ora
6)PCR Crescută (in dozare Normala
semicantitativa sau calitativa)
7) PROTEINURIE -mai important d.p.v. cantitativ ; Discreta proteinurie;
+ALTE TULBURĂRI -traseu electroforetic de tip -mucus ;
URINARE tubular (predomina eliminarea -elemente inflamatorii:
proteinelor cu masa leucocite, germeni,
moleculara mare) uroepitelii.
-mucus ;
elemente inflamatorii: leucocite,
germeni, uroepitelii, cilindri
leucocitari
8)PFR Scăzuta pasager in PNA Normala
Scăzuta îndelungat in PNC
PROBE DE Concentrare urinara scăzuta Normala
CONCENTRARE
RFG Normala sau scăzuta Normala
9)RETENTIE Prezenta/ normala Absenta
AZOTATA
10)ACIDOZA Prezenta Absenta
METABOLICA
11) TULBURĂRI Prezente Absente
HIDRO
ELECTROLITICE (K*
CRESCUT, Na+
SCĂZUT)
12)RADIOGRAFIC In PNC:
-rinichi mic cu suprafaţa
neregulata;
-modificări pielocaliceale tipice:
 calice dilatate, tije caliceale
subţiri, deformate, grupate; -
indice parenchimatos scăzut.

Tablou clinic:
Infecţiile de tract urinar au următoarele caracteristici:
In comun (elemente definitorii) - urocultura si leucociturie;
Se deosebesc prin :
1) etiologie ;
2) mod de producere ;
3) vârsta de debut;
4) sex ;
5) tablou clinic si biologic ;
6) asocierea cu malformaţii urinare ;
7) tendinţa la recidive ;
8) evoluţia spre IRC.

5.6. Diagnostic pozitiv si diferenţial.

Se face pe:
1) Date clinice - menţionate anterior;
2) Urocultura cantitativa - este singura are poate pune diagnosticul de ITU!

Etape:
1. afirmarea ITU pe baza uroculturii cantitative ;
2. definirea sediului ITU Pe baza următoarelor criterii stricte
- febra;
- manifestări urinare (polakiurie, disurie);
- dureri lombo-abdominale (manevra Giordano!)
- HTA;
- VSH,PCR
- Proteinurie si alte tulburări urinare;
- Rata filtrării glomerulare;
- Retentia azotata;
- Acidoza metabolica;
- Tulburări hidroelectrolitice: hiperkaliemie, hiponatremie;
- Radiografic.
3. asocierea sau nu cu malformaţii de tract umăr evidenţiate morfologic prin:
- echografia abdominala;
- urografia intravenoasa;
- cistografia mictionala;
- studii manometrice.
4. stabilirea răsunetului funcţional renal al ITU prin :
sedimentul urinar;
- stabilirea tipului de proteinurie ;
- concentrstia urinara;
- RFG;
- Retentia azotata;
Diagnosticul pozitiv se bazează pe cele doua criterii enunţate la definiţia ITU, si anume
bacteriuria semnificativa si leucociruria semnificativa (piuria).
 Datele clinice pot cel mult hdica suspiciunea unei ITU, dar nu pot confirma (sau afirma)
diagnosticul.

Diagnosticul ÎTXJ trebuie sa treacă prin următoarele etape :

a) stabilirea diagnosticului de 1TU„ a etiologiei si localizării sale (ITU joasa,
pielonefrita);
b) precizarea factorilor favorizanti generali (diabet zaharat, sindrom de imunodeficienta,
distrofie avansata la sugar) sau locali (uropatii malformative, litiaza urinara). In aceste
cazuri se impune efectuarea:
- radiografiei abdominale;
- urografiei intravenoase;
cistografiei mictionale;
- cistoscopiei;
- echografîei abdominale;
- tomografiei computerizate.
c) stabilirea cu precizie a răsunetului funcţional asupra rinichiului:
- retentie azotata;
- sediment urinar.

Mijloacele paraclinice de care dispunem in diagnosticarea ITU sunt:

A) testele de screening:
- frotiu din urina proaspăta» necentrifugata, cu coloraţie gram;
- numărarea bacteriilor din urina proaspăta necentrifugata,
Aceste teste reuşesc sa întărească suspiciunea de infecţie urinara, in orientarea diagnosticului de
urgenta, in stările infectioase severe de localizarea si etiologie neprecizata la sugar si copil.
B) testele de diagnostic:
Urocultura: consituie argumentul hotărâtor al diagnosticului. Singura metoda care are
valoare in practica este urocultura cantitativa.
După Kass cruteriile de interpretare ale uroculturii sunt:
- peste 100,000 culturi/ ml urina - urocultura pozitiva: infecţie urinara sigura, cu
urocultura semnificativa;
- sub 10,000 colonii/ ml urina - urocultura negativa - absenta infecţiei urinare.
Zona discutabila se include intre 10,000 ai 100,000 colonii/ ml urina. Posibilităţile de
interpretare sunt:
- in cazul unei uropatii obstructive cunoscute sau a unei ITU recidivante se poate
considera pozitiva;
- daca urocultura este recoltata in cursul tratamentului antimicrobian pentru aprecierea
eficacităţii acestuia, este considerata pozitiva;
In toate aceste cazuri este bine sa se repete urocultura, respectând tehnica corecta de
recoltare.
Următoarea etapa consta in cultivarea pe medii selective pentru identificarea germenului.
In cazul identificării germenului executarea antibiogramei este obligatorie.
Depistarea leucociturîei (piuriei) semnificative constituie un alt criteriu diagnostic. Se
realizează prin numărătoarea leucocitelor in urina proaspăta necentrifugata, sau intre lama si lamela
sau prin proba Addis (valori patologice - eliminarea a peste 1000 leucocite/ minut).
5 .7. Forme clinice de infecţii de tract urinar la copil.
ITU neonatal:
- Au o frecventa de 1-2/1000 cazuri ;
- Interesează in mod deosebit sexul masculin;
- Debutul se produce in perioada neonatala tardiva (maxim de incidenţa la 3-4
săptămâni de viata);
- In 90% din cazuri sunt produse de E. coli;
- Majoritatea se produc pe cale hematogena (coexistenta unor alte focare infectioase:
meningiene, otice, bronhopneumonice, etc.)
- Simptomatologie nespeeifica: hipertermie sau, mai fecvent, hipotermie, sindrom
dispeptic (diaree, vărsaturi), sindrom de deshidratare acuta, soc infectios, icter,
sindrom hemoragie cutaneo-mucos, semne neurologice, lipsa creşterii ponderale
adecvate.
- Examenul urinii este de regula fara modificări semnificative, exceptând bacteriuria ;
- ITU neonatala se caracterizează si prin absenta anomaliilor obstructive asociate ale
tractului urinar.
- Prognosticul imediat este sever (exitus in aproximativ 20% din cazuri), in timp ce
prognosticul tardiv este foarte bun, cu tendinţa deosebit de scăzuta la recidiva , fara
evoluţie spre pielonefrita cronica si insuficienta renala cronica.

ITU la sugar si copilul mic :

- Predomina la sexul feminin ;
- Etiologic predomina E. coli, asociindu-se insa si Proteus, Klebsiella;
- In majoritatea cazurilor ITU se realizează pe cale ascendenta;
- Simptomatologia este nespecifica: stare febrila, absenta creşterii in greutate
neexplicata prin tulburări de aport sau pierderi digestive, diaree, vărsaturi, sindrom
de deshidratare acuta, semne neurologice (convulsii febrile, somnolenta), stare
toxica. Rareori apar semne urinare : polakiurie, disurie, hematurie, retentie de urina,
rinichi palpabili.
- Sumarul de urina : albuminurie discreta, leucociturie, cilindri leucocitari.
- La aceasta vârsta ITU se asociază frecvent cu malformaţii urinare (pana la 80% din
cazuri), in special la baieti.
- Exista tendinţa crescută la recidive in evoluţie ;
- Prognosticul imediat este favorabil; cel tardiv depinde de asocierea cu uropatiile
malformative si de numărul recidivelor.

ITU la copilul mare:

- Predomina la sexul feminin ;
- Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent este E. coli, alături de Proteus,
Klebsiella, Aerobacter, Enterococcus.
- Clinic sunt prezente :
1. Sindromul infectios: febra, frison, cefalee, paloare, alterarea stării
generale ;
2. Simptome digestive: anorexie, greaţa, vărsaturi, dureri abdominale difuze sau
localizate in flancuri.
 3. Simptome urinare: polakiurie, disurie, mictiuni imperioase, enurezis, urini
hematurice la debut, iar la examenul obiectiv: sensibilitate in unghiul
costovertebral sau costomuscular, pe traiectul ureterelor sau suprapubian;
4, Hipertensiune arteriala intr-un număr redus de cazuri.
- Examenul de urina: albuminurie discreta sau moderata, hematurie tranzitorie, leucocite si cilindri
urinari;
- Asociaţia cu malformaţiile urinare este variabila, indeosebi pentru sexul masculin ;
- Tendinţa la recidive este variabila, in general redusa (tendinţa crescută la recidive se manifesta in
cazurile asociate cu malformaţiile urinare si la sexul feminin independent de prezenta acestora) ;
- Prognosticul imediat este favorabil; prognosticul tardiv este dependent de asocierea uropatiilor
malformative si de prezenta recidivelor.

ITU obstructive:
- In majoritatea cazurilor, ITU recidivante si cronidfe sunt asociate cu malformaţiile urinare;
- Etiologic, la primul puseu predomina E. coli; pe măsura repetării puseelor devin predominenti
germeni ca: piocianic, proteus, klebsiella, stafilococ. Frecvent se intalnesc infecţii polimicrobiene;
- Clinic:
1. Simptomatologia urinara se afla pe primul plan: disurie, polakiurie,
mictiuni imperioase, enuresis, durere in flanc sau lombe, dureri
suprapubiene, dureri lombare la finele mictiunii (reflux vezico-ureteral). La
examenul clinic se pot decela: vezica urinara palpabila la finele mictiunii
(reziduu vesical) sau rinichi mărit de volum (hidronefroza obstructiva);
2. Intârzierea procesului de creştere sub forma hipotrofiei staturo-ponderale, a
nanismului renal.
3. Fenomene digestive, indeosebi la sugar: inapetenta, greaţa, vărsaturi,
diaree;
4. Sidrom toxiinfectios: modificarea stării generale, paloare, cefalee, febra
neregulata sau stare subfebrila neexplicata, astenie, adinamie, reducerea
randamentului şcolar;
5. Hipertensiune arteriala.
- Biologic sunt prezente: semne de infecţie (hiperleucocitoza cu neutrofilie), VSH crescut;
azotemie, probe funcţionale renale modificate (filtrare glomerulara scăzuta, scăderea capacităţii de
concentrare a urinii), arîdoza metabolica, tulburări electrolitice, anemie ;
- Sumarul de urina este modificat, cu albuminurie modificata, hematurie, leucociturie, cilindri
hialini;
- Evolutiv : tendinţa crescută la recidive sau evoluţie cronica;
- Prognostic - in general rezervat (in absenta depistării precoce si a corecţiei urologice a
malformaţiei, evoluţia este spre insuficienta renala cronica si exitus). Prognosticul depinde de tipul
malformaţiei (operabila sau nu), durata evoluţiei si stadiul in care s-a pus diagnosticul.'
ITU recidivante neobstructive sunt cel mai frecvent reinfectii produse pe cale ascendenta. Se
intalnesc aproape in exclusivitate la fetite. Prognosticul este mai bun decât al 3TU obstructive, desi
un procent redus poate evolua către pielonefrita cronica si insuficienta renala cronica in absenta
tratamentului adecvat.
 Bacteriurii asimptomatice:
- Pot fi intalnite la orice vârsta, dar mai frecvent la fetitele de vârsta şcolara.
- in general nu au substrat malformativ;
- Examenul de urina poate decela albuminurie si leucociturie, iar uroculturile arata
bacteriurie semnificativa;
- Evolutiv: tendinţa crescută la recidive ;
- Prognostic : bun la fetitele şcolare (la care se produc pe fond nemalformativ) si
rezervat daca au debutat la vârsta mica, daca au recidive frecvente sau sunt produse
de germeni rezistenţi.

5.8. Tratament.
A. Masuri generale:
1. Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);
2. asigurarea evacuării vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;
3. masuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc in mediu alcalin -
Proteus); iL

4. masuri de igiena locala.

5.8.1. Tratamentul medicamentos :

1) tratamentul de atac («cura de sterilizare a urinii») se practica in orice ITU :

- antibiotice/ chimioterapice ce realizează o concentraţie urinara si mai ales
parenhimatoasa eficienta;
- doze si ritm de administrare astfel incat sa realizeze concentraţii bactericide
- durata tratamentului adecvata formei de ITU si particularităţilor bolnavului (de
exemplu prezenta IRC necesita ajustarea dozei si ritmului de administrare)
* 1 Antibiotice :

j;':
- amoxicilina: 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore);
- ampicilina : 100-200 mg'kgc'24 ore (la 4-6 ore);
- trimetoprim/sulfametoxazol: 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12 ore);
- cefalosporine generaţia l-II (de obicei) sau III in urosepsis la nou-nascut.

*2 Calea de administrare, in funcţie de gravitatea ITU:

- orala: in majoritatea ITU;
- parenteral - obligatoriu in PNA (iniţial primele 7-10 zile).

*3 Durata tratamentului - in funcţie de forma clinica:

- ITU inalte : 14-21 zile. Primele 7 zile tratamentul este parenteral, apoi pe cale orala.
- ITU joase:
1. neobstructive (primul puseu): clasic 7-10 zile» iar actual 3 zile (cu
amoxicilina 2-4 g/zi in priza unica);
2. obstructive: condus funcţie de antibiograma si prelungit pana la sterilizarea
urinii.

2) tratamentul de consolidare (« chimioprofilaxia recidivelor »)

* 1 Observaţie :
- recidivele sunt foarte rare. Sunt reinfectii pe cale ascendenta cu germeni din propriul
tub digestiv ;
- sunt favorizate de vârsta, factori locali si inceputul vieţii sexuale la adolescenţi.
*2 Condiţii de utilizare a chimioterapicelor:
- sa realizeze concentraţii bune in urina (urina sa ramana sterila);
- sa realizeze concentraţii bactenostatice (in condiţiile in care urina stagnează in
vezica urinara noaptea, dimineaţa apară « mictiunea de spălare »)
- utilizarea celor cu reacţii adverse la doze cat mai mici si durata mai indelungata;
- sa realizeze complianta (sa nu dea complicaţii);
- sa fie eficiente d.p.v. al preţului;
- sa se utilizeze schema unica sau alternativa.

*3 Chimioterapice:
-nitrofurantoin:
1. doze mici; 1-3 mg/kgc/24 ore ;
1. administrare unica-seara sau in 2 doze, dimineaţa (1/4 doza) si seara (3/4
doza);
2. avantaje :
A) concentraţie eficienta;
B) activ pe germeni urinari ;
C) rezistenta apare greu ;
D) NU selecţionează flore intestinala rezistenta;
4. reacţii adverse (la tratament prelungit):
A) anemie
B) granulocitopenie;
C) manifestări neurologice.

- Negram:
1. doze:
A) atac : 50 mg/kgc/24 ore ;
B) intretinere: 12,5-25 mg/kgc/zi.
2. administrare in doua prize: VA dimineaţa si % seara;
3. avantaje:
A) concentraţii eficiente;
B) activ pe germenii urinari.
4. reacţii adverse :
A) acţionează pe flore intestinala, cu potenţialul dezvoltării de tulpini
rezistente;
B) instalarea rapida a rezistentei;
C) HIC la sugar si copilul mic.

- Cotrimoxazol:
1. doza: 1-3 mg/kgc/24 ore;
2. administrare : priza unica seara sau in doua prize zilnice;
3. avantaje:
A) concentraţii eficiente;
B) bine tolerat;
C) rezistenta apare tardiv.
4. reacţii adverse (la tratament indelungat):
A) toxicitate (mai scăzuta decât a nitrofurantoinului)
B) rash sau eritem polimorf
C) agranulocitopenie.
*4 - Indicaţiile chimioprofilaxiei:
- ITU joase recidivante {minimum 3 pusee);
- PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni.-l ari de la ultimul puseu ;
- PNC : indicata toata viata;
- ITU obstructive : indicata toata viata ;
- După intervenţii urologice sau manopere instrumentale (inainte, in timpul si după).
In cazul PNC si ITU obstructive, daca este posibila rezolvarea chirurgicala, aceasta
trebuie efectuata in maximum 1-2 ani de la apariţie!

*5 Contraindicatia chimioprofilaxiei o consitituie ITU joasa aflata la primul puseu.

5.8.2. Tratamentul urologic

- corectarea anomaliilor obstructive
- reimplantarea ureterului;
- intervenţii antireflux.
Prognostic:
relativ bun in cazul absentei obstrucţiei, recidivelor, PNC;
frecventa crescută a recidivelor in caz de:

1 vârsta mica de apariţie;

2. sex feminin ;
3. anomalii morfologice asociate ;
4. număr mare de pusee.
evoluţie de lunga durata;
1. posibila evoluţie spre IRC (0.1 % din copii) ;
2. HTA apare la 20% din copiii cu PNC atrofica, scleroasa ; poate influenta
evoluţia unei PNC,
Dispensarizarea bolnavilor cu ITU se face pana la 16 ani, urmând ca la Împlinirea acestei vârste
cazurile sa fie predate nefrologului de adulţi.
SUSPICIUNE DE INFECŢIE URINARA
A. Anamneză------- C, Examene paraclinice
B. Examenul clinic Examenul de urina
Urocultura

Se vor exclude : vulvita si vaginita

determinate de fungi, oxiuri ;
cistita determinata de substanţe
chimice
 T

C Evaluarea sediului sî severităţii infecţiei urinare

Infecţie urinara "joasa

de urina
(uretro-cistita) —'---------1 Infecţie urinara "inalta'
(pielonefrita acuta)
ie un
 1f

E. Tratament cu antibiotic per os F. Spitalizare; antibiotice IV

Continuare cu antibiotice per os
Tratamentul condiţiilor predispozante
Masuri educative preventive
* La sfârşitul tratamentului
se controlează rezultatul

y f
obţinut prin trei uroculturi
practicate la intervale zilnice

Repetarea culturilor după

3-7
zile
de la
finele

Infecţii recurente
tratamentului

Prima infectie/risc inalt

de anomalii urologice

l
 G. Continuarea investigaţiilor

Algoritm diagnostic in infecţiile urinare (I) (după Valeriu Popescu,

"Algoritm diagnostic si terapeutic in Pediatrie", Editura Medicala Amaltea,
Bucureşti 1999, pag, 373)
G. Continuarea investigaţiilor

Echografîe abdominala
Scintigrafie renala cu 99m Tcglucoheptanat
sau cu 99m Te DMSA
Uretrocistografie mictionala
Urografie IV cu nefrototaografie
Uree sanguine/ creatinina sanguina
 Rinichi 1. Aspecte patologice (infecţii urinare complicate)
tVLImic normali Atitudine terapeutica
fara RVU ţau cu Rl
Screening in cabinetul de
^
Jl. Reflux JReflux vezico- IRC
vezico-ureteral
Specialitate (nefrologie ureteral
Pediatrica) din policlinica J2. Uropatie
*
Cicatrici sever Consult
renale obstructiva nefrologic
Infecţii urinare
recurente
neobstructive

l
Consult de
*Masun de
iffla
tratament
H, Profilaxie cu specialitate conservator
Chimioterapice Profilaxie cu *Dializa cronica

I
chimioterapice (la intrare in
Recurente rare stadiul uremie)
Cicatrici
ale infecţiei ♦Transplant renal
urinare Se repeta: echografia (in insuficienta

1
Si/sau scintigrafia renala cronica
renala ajunsa in stadiul
terminal)
Tratamentul
Infecţiei Se repeta:
Urinare (ca la Uretrocistografia
Episodul acut) (leziuni
Mictionala obstructive
! malformative)
Se urmăresc testele Consult urologic
funcţionale renale la si nefrologic
omz
fiecare 3-6 luni
Bacteriurii
Asimptomatice Tratamentul infecţiilor
1 Atitudinea urinare complicate
Terapeutica (obstructive)

Intervenţie chirurgicala
 Algoritm diagnostic in infecţiile urinare (II) (după Vaieriu Popescu,
"Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie, Editura Medicala Amaltea,
Bucureşti 1999, pag. 374)