Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CUPRINS
5.4. Evoluţie.............................................................................................................58
5.5. Kinetoterapia/ Obiective.................................................................................................. 59
5.6. Evaluarea................................................................................................................................. 59
5.7. Mijloace kinetice.................................................................................................................. 61
5.7.1. Stabilirea intensită ţii antrenamentului....................................................62
5.7.2. Efectul exerciţiilor......................................................................................63
5.8. Indicaţii pentru persoanele cu DMD...............................................................64
5.9. Sistematizarea indicaţiilor pentru persoanele cu DMD................................66
CURS 6. SPINA BIFIDA ŞI HIDROCEFALIA...........................................................67
6.1. Spina bifida. Definiţie.......................................................................................67
6.2. Forme de spina bifida......................................................................................................... 68
6.3. Simptomatologie.................................................................................................................. 69
6.3.1. Malformaţia Arnold Chiari........................................................................70
6.3.2. Hidrocefalia..................................................................................................................... 70
6.3.2.1. Semnele hidrocefaliei....................................................................................... 71
6.4. Consecinţe.........................................................................................................71
6.5. Tratament............................................................................................................................... 73
6.6. Evaluarea nou-născutului................................................................................73
6.6.1. Denver Developmental Screening Tool..............................................................74
6.6.2. Evaluarea contracturilor şi diformităţilor...............................................75
6.6.3. Evaluarea la copilul mai mare................................................................................. 75
6.7. Kinetoterapia......................................................................................................................... 75
CURS 8. PARALIZIA CEREBRALĂ...........................................................................81
8.1. Definiţie.............................................................................................................81
8.2. Etiologie................................................................................................................................... 81
8.3. Topografie............................................................................................................................... 82
8.4. Simptomatologie.................................................................................................................. 82
8.5. Semne clinice......................................................................................................................... 84
8.6. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile...........................................................85
8.7. Kinetoterapie......................................................................................................................... 88
8.7.1. Obiective.......................................................................................................................... 88
Pag.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
12.1.3. Evoluţie...................................................................................................160
12.1.4. Tratament................................................................................................................... 161
12.2. Artrita reumatismală juvenilă .....................................................................162
12.2.1. Definiţie..................................................................................................162
12.2.2. Etiologie...................................................................................................................... 162
12.2.3. Simptomatologie...................................................................................................... 163
12.2.4. Tratament................................................................................................................... 163
CURS 13. TRAUMATOLOGIE INFANTILĂ............................................................166
13.1. Leziuni ale capului şi gâtului.......................................................................166
13.2. Leziuni cervico-scapulo-humerale...........................................................................166
13.3. Leziuni ale membrelor inferioare............................................................................167
13.4. Tulbură ri de postură a coloanei vertebrale şi toracelui...........................167
13.5. Torace în carenă , înfundat..........................................................................167
13.6. Obiective generale în kinetoterapia posttraumatică..................................168
Bibliografie........................................................................................................................169
Pag.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
CURS 1.
NOŢIUNI GENERALE PRIVIND STRUCTURILE NERVOASE
Substanţa cenuşie este situată spre interior, Substanţa albă este situată la exterior şi este
are forma literei H, şi prezintă două coarne formată din fibre nervoase mielinice. Coarnele
anterioare sau ventrale, voluminoase, substanţei cenuşii delimitează în substanţa albă
formate din neuroni motori somatici, două trei perechi de cordoane: anterioare, posterioare
coarne posterioare sau dorsale, mai ascuţite, şi laterale. În interiorul cordoanelor se
care ajung aproape de suprafaţa măduvei şi delimitează fascicule nervoase care sunt:
sunt formate din neuroni senzitivi somatici, ascendente senzitive (spinotalamic anterior,
două coame laterale formate din neuroni spinotalamic lateral, spino- bulbare - Golgi şi
vegetativi, în jumătatea anterioară neuroni Burdach, spinocerebelos direct (Flechsig),
visceromotori, iar în cea posterioară neuroni spinocerebelos încrucişat (Gowers): descendenţe
viscerosenzitivi. Bara transversală a H-ului motorii (piramidal direct, piramidal încrucişat,
din secţiunea transversală formează rubrospinal, tectospinal, olivospinal,
comisura cenuşie şi este străbătută de vestibulospinal, reticulospinal). În substanţa albă
canalul ependimar. medulară există şi fibre de asociaţie care fac
Pag.
1. Reflexele medulare somatice pot fi: monosinapatice, la care arcul lor reflex
este constituit numai din doi neuroni (ex. reflexul rotulian, ahilean);
polisinaptice, al că ror arc reflex include un numă r variabil de neuroni intercalari,
intreneuronul senzitiv şi cel motor. Se mai numesc reflexe de flexie, de ră spuns la
acţiunea unui stimul nociv (o înţepă tură , o tă ietură ).
b) Funcţia de conducere
Se realizează prin propagarea impulsurilor nervoase pe traseul
fasciculelor ascendente şi descendente.
anterior care, prin axonul sau calea ră dă cinii anterioare a nervului spinal,
transmite ordinul la muşchi (arcul reflex).
Alte fibre pă trund în cornul posterior al mă duvei şi fac sinapsa cu cel de al
doilea neuron. Axonul acestuia trece în cordonul anterior şi lateral de partea
opusă , unde ia parte la formarea fasciculului spino-talamic. Aceste fibre stră bat
mă duva, bulbul, puntea şi pedunculii cerebrali ajungâ nd în talamus, unde fac
sinapsă cu cel de al treilea neuron. Că ile sensibilită ţii proprioceptive sunt
reprezentate prin calea sensibilită ţii proprioceptive conştiente, care se
realizează prin fasciculul Golgi şi Burdach, şi calea sensibilită ţii inconştiente, care
se realizează prin fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig) şi încrucisat
(Gowers).
Că ile sensibilită ţii proprioceptive sau profunde conduc stimulii proveniţi
de la nivelul muşchilor, tendoanelor, articulaţiilor şi oaselor. Ş i aceste că i cuprind
trei neuroni. Primul neuron este situat tot în ganglionul spinal. Axonul să u ia
calea ră dă cinii posterioare a nervului spinal şi ajunge în cordonul posterior al
mă duvei. Aici, unii axoni foarte lungi formează două fascicule ascendente numite
Golgi şi Burdach, care împreună alcă tuiesc că ile spino-bulbare. Ele stră bat
mă duva şi se opresc în bulb, unde fac sinapsă cu cel de al doilea neuron, în
nucleii Golgi şi Burdach.
Axonii acestor neuroni, după ce se încrucişează la nivelul bulbului, stră bat
trunchiul cerebral şi se termină în talamus, unde fac sinapsă cu neuronul al
treilea, al că rui axon se proiectează pe scoarţa cerebrală în acelaşi loc ca şi calea
exteroceptivă . Este calea sensibilită ţii proprioceptive conştiente. Alţi axoni ai
neuronilor din ganglionii spinali sunt mai scurţi şi ajung numai pâ nă în cornul
posterior, unde se gă seşte al doilea neuron. Axonul acestuia trece fie în cordonul
lateral de aceeaşi parte, formâ nd calea spinocerebeloasă directă (Flechsig), fie în
cordonul lateral de partea opusă , formand calea spinocerebeloasă încrucişată
(Gowers). Ambele că i stră bat trunchiul cerebral şi se termină în scoarţa
cerebeloasă (scoarţa creierului mic), formâ nd calea sensibilită ţii proprioceptive
inconştiente.
Că ile ascendente sunt:
Fasciculul lui Goll;
Fasciculul lui Burdach;
Fasciculul spino-cerebelos ventral;
Fasciculul spino-cerebelos dorsal;
Fasciculul spino-talamic.
Pag.1
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
spinal, fasciculul
vestibulo-spinal,
fasciculul
Tract corticobulbar
olivo- spinal. La muşchii
coarnele anterioare
Tractul corticulospinal anterior
şi laterale Tractul corticulospinal lateral
ale măduvei, din
care cauză La muşchii
scheletici COLOANA VERTEBRALĂ
a
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
vag. Nervii spinali pornesc din segmentele mă duvei spină rii şi conţin atâ t fibre
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Nervi cranieni şi nervi spinali Căi de comunicare între SNC şi restul corpului
Sistemul nervos simpatic Mobilizează sistemele organismului în timpul activităţii („luptă sau fugi”)
Sistem nervos autonom (SNA)Sistem nervos somatic
CURS 2.
FIZIOLOGIA MĂDUVEI SPINĂRII
efector
sinapsa
RĂSPUNS
calea neuron motor
eferentă
fig.4 Arcul reflex
Am văzut că mă duva spină rii este împă rţită în segmente corespunză toare
celor 31 de perechi de nervi rahidieni. Astfel, arcurile reflexe ale unor acte
reflexe corespund unor anumite segmente ale mă duvei. Dacă excitaţia este însă
mai intensă , ea iradiază şi poate cuprinde şi segmentele învecinate; câ nd este
foarte puternică se ră spâ ndeşte în toată mă duva.
Experienţele au dus la stabilirea unor legi ale reflexelor. Acestea sunt:
Legea unilateralită ţii - flexia homolaterală reflexă
Legea simetriei/ iradierii longitudinale – reacţia “în oglindă ” a membrelor
superioare, la ră spunsul celor posterioare prin extensie
Legea iradierii controlaterale – extensie heterolaterală şi flexie
homolaterală
Legea generaliză rii – contracţia tuturor muşchilor
Manifestarea acestor legi este în funcţie de intensitatea excitantului
1
Curs de neurologie. Reflexe, virtualitera.freeweb7.com/site/download.php?fname=./...pdf, ianuarie 2012
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
subgrupurile alfa şi beta, nervi senzitivi care pleacă din terminaţiile libere
subcutanate. Acest reflex se pare că modulează în mare parte şi pă şirea, deşi
Sherington a ară tat că alternanţa ritmică a pă şirii trebuie să fie un automatism
medular, capabil să se producă , într-o oarecare mă sură , şi fă ră coordonarea
adecvată şi în absenţa receptorilor cutanaţi şi profunzi.
Reflexul de întindere. Denumit şi reflex miotatic, este cel datorită că ruia
se poate menţine postura ortostatică . Este reflexul prin care se menţine tonusul
musculaturii. Poziţia verticală se menţine (împotriva gravitaţiei) printr-o
contracţie regulată şi susţinută a muşchiului întins, contracţie reglată printr-un
bombardament intens şi asincron al neuronilor motori de că tre impulsuri
aferente. Menţinerea normală a tonusului muscular este rezultatul impulsurilor
excitatoare şi inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare,
datorită gradului lor de întindere sau scurtare, în funcţie de poziţia segmentului
respectiv faţă de ortostatism, transmit continuu neuronilor motori impulsuri
excitatorii.
Reflexul tendinos sau reflexul de secusă este cunoscut din clinică , fiind
o manifestare parţială a reflexului de întindere. Lovirea tendonului produce
întinderea tendonului şi ră spunsul imediat al muşchiului (contracţie).
Reflexul de briceag, denumit şi reflex miotatic invers, se produce prin
intermediul fibrelor IB plecate din corpusculii Golgi, fiind un arc bisinaptic, cu un
neuron intermediar. Fibrele IB au efect inhibitor asupra neuronilor motori
sinergici cu muşchiul din care provine descă rcarea; concomitent, ei trimit butoni
facilitatori la neuronii motori ai muşchilor antagonişti şi au rolul de a produce un
efect reflex de inhibiţie autogenă , ferind astfel muşchiul de supraîncordare.
Acţiunea aceasta este foarte bine dovedită pe animalul decerebrat: dacă se
încearcă forţarea rigidită ţii unui membru, se va întâ mpina o rezistenţă care va
ceda la un moment dat, constatâ ndu-se chiar contracţia muşchilor antagonişti
muşchilor hipertonici. Are loc o flexie bruscă , aşa cum scapă lama unui briceag,
atunci câ nd se închide. Reflexul se întâ lneşte şi în patologia umană , în leziunile
grave ale substanţei reticulare.
Reflexul Phillipson este datorat acţiunii facilitatoare a fibrelor IB din
muşchiul întins, asupra extensorului contralateral. Este vorba de efectul
inervaţiei încrucişate Sherrington. În cazurile clinice, odată cu contracţia
antagoniştilor din cadrul reflexului briceag, se poate observa şi creşterea
rigidită ţii în extensorii contralaterali.
Pag.2
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
A) Locale:
1. al gambierului anterior: flexia dorsală fermă , pasivă , persistentă , a
piciorului, cu eliberare bruscă este urmată în mod normal de revenire imediată .
Revenirea prelungită caracterizează sindromul extrapiramidal cu
hipertonie (afecţiuni paleostriate)
2. al halucelui: flexia dorsală fermă , pasivă , persistentă a halucelui cu
eliberare bruscă este urmată de revenire imediată după eliberare
- la parkinsonieni -> poziţia se menţine şi se observă tendonul flexorului
dorsal propriu al halucelui
3. al semitendinosului: flexia bruscă a gambei + revenire rapidă
4. al bicepsului: flexia rapidă a antebraţului + revenire rapidă
B) Generale
Se remarcă în ortostatism, cu ochii închişi. Se imprimă mişcă ri înainte -
înapoi, lateral.
- împingere spre înapoi -> contracţia trenului anterior (gambierul anterior)
- împingere spre înainte -> contracţia trenului posterior cu accentuarea
tensiunii tonice a tendonului lui Achile
1
Magnus R., Animal posture, Croonian Lecture, Proc. Roy.Soc.Med, 1952, 98B, 339, citat de Voiculescu V, Steriade
M, în: Istoria cunoaşterii creierului, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1963
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
Bobath K., Clin. Dev Med, 1971, 23,7
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
Walsh F.M.R., On the contribution of clinical study to the physiology of the cerebral cortex, Ed.Livingstone, Edinburg,
1946
2
Reflexe tonice cervicale asimetrice
Pag.3
3
Reflexe tonice cervicale simetrice
4
Paralizie spastică cerebrală
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
mai mare. Ele pot fi produse şi de alţi stimuli: strâ ngerea maxilarelor,
deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc.
Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la bolnavul spastic mişcări
şi posturi neaşteptate, care-i impiedică activitatea normală.
1
Fenomen spontan sau provocat, congenital sau dobandit, caracterizat prin miscari involuntare si sacadate ale ochilor,
Pag.3
de mica amplitudine, de cele mai multe ori orizontale, dar uneori verticale sau circulare. Un nistagmus poate fi de
natura fiziologica sau patologica.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
CURS 3.
Etapele normale de dezvoltare neuro-motorie a copilului
că lcîi – degete. Începe să -şi întoarcă lingura în gură pentru a o cură ţa. Ţ ine
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
• priveşte un obiect
Joaca şi
Comportamen
• împreunează mîinile, se joacă cu corpul
- tul social • loveşte obiectul cu întregul braţ
• trece un obiect dintr-o mâ nă într-alta
• loveşte 2 obiecte unul de altul
• se joacă cu alte persoane
• pune obiectele în cutie şi le scoate afară
• îi place să construiască , sortează diverse obiecte
• aruncă o minge
• suge la sîn
Autoîngrijirea • duce obiecte la piept
• se hră neşte singur cu diferite alimente:
mestecă mâ ncare solidă , se hră neşte cu biscuiţi
• bea singur din cană , ajută la dezbrăcat
• indică nevoile fiziologice, foloseşte oliţa fă ră ajutor
• se îmbracă cu ajutor
Pag.4
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
BOLI EREDITARE
Pag.4
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Evaluarea nou-născutului
• După naştere, diagnosticul iniţial de sindrom Down se bazează pe aspectul
nou-născutului.
• Dacă copilul prezintă unele caracteristici ale sindromului Down, se va
efectua un test numit cariotipul cromozomial. Acesta analizează
cromozomii copilului.
• Dacă există un cromozom în plus la parechea 21 în toate sau unele dintre
celule, diagnosticul este de Sindrom Down.
4.4. Kinetoterapia
• se folosesc engrame active, globale de reeducare neuromotorie (idem ESI)
• kinetoterapia vizează funcţiile motorii grosiere precum tâ râ re, mers, lovire
şi ciclism
• terapia ocupaţională vizează mişcări din motricitatea fină precum
prehensiunea, tă iatul şi pictatul
4.4.1. Tonifierea musculară
• Programul trebuie să fie Test
individualizat Ridică ri aşeză ri pe un scaun înalt de 20
• Muşchii devin mai puternici
cm. dacă
sunt lucraţi suficient de puternic (în timp ce numă ră pâ nă la 4).
Ridicare - aşezare
încâ t să stimulezeSe un
numără răspuns
câ te repetă ri se pot face pâ nă ce mişcarea nu mai poate fi control
La 5 repetă ri, exerciţiul este prea dificil,
adaptativ deci avem nevoie de un scaun mai înalt
• În genereal, dacă muşchii obosesc
La 20 repetă ri fă ră dificultate, exerciţiul este prea uşor şie nevoie de un scau
după 10 – 12 repetiţii,
La 10exerciţiile
– 12 rep cu control bun înainte ca
oferă rezistenţa corectă
exerciţiul să devină dificil, ex este bun.
• Pt .max. de eficienţă se aplică
regula
Antrenarea rezistenţei
• Pentru a creşte abiliatea muşchiului de a lucra pe perioade tot mai lungi de
timp pâ nă la apariţia oboselii , este necesară o abordare diferită .
• Activitatea trebuie adaptată astfel încâ t să poată fi realizată de 20 – 30 de
ori pâ nă la apariţia oboselii.
ghemuire şi ridicare
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
fig.12 Activităţi fig. 13 Activităţi cu fig.14 Întins peste fig.15 Exerciţii fizice
domestice simple ambele mâini diferite materiale de echilibru şi balans
fig.16 Învelire în scutec/ păturică fig.17 Târâre pe păturică fig.18 Patinaj pe preş/
carpetă/covor
fig.22 Joaca într-o cutie fig.23 Jocul cu castane fig.24 Masaj cu fig.25 Băi masaj
diferite materiale pentru picioare
1) Se aşează în jurul copilului obiecte mici, stră lucitoare/ viu colorate/ dorite de
copil – se încurajează copilul să ajungă la ele şi să le apuce – se premiază orice
încercare reuşită
2) Se plasează jucă rii sau obiecte pe linia de mijloc a corpului şi se încurajează
copilul să -şi folosească membrele pentru a le apuca cu succes.
3) Palmele şi tă lpile se freacă una de alta, mai întâ i mâ na stg cu talpa stg, apoi
palma dr. cu talpa dr., apoi pe tot corpul
4) Jocul patty cake / patty foot pentru a aduce membrele spre linia mediană a
corpului.
5) Masaj profund de presiune a palmelor şi tă lpilor, în special a
policelui/halucelui şi vâ rful degetelor
6) Periajul uşpr al palmelor şi tă lpilor de la ră dă cină spre degete şi uşor tapotaj
7) Trasează cercuri cu policele în jurul gurii. Acelaşi lucru se repetă cu mâ inile şi
degetele, pentru a creşte conştientizarea asupra extremită ţilor şi a controlului
morot oral. Pag.5
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
5.1. Definiţie
Distrofia musculară progresivă de tip Duchen este o afectare genetică a
muşchiului, ce se manifestă la bă ieţi.
• Constă în înlocuirea fibrelor musculare cu ţesut conjunctiv sau adipos.
• Boala apare la 3-6 ani,primul simptom fiind deficitul de forţă musculară.
Afecţiuni asociate cu DM
• Afecţiuni cardiace
• Scolioză
• Obezitate
Pag.5
1
sursa: http: arthritis-symptom.com/d-g/duchenne%27s-muscular-
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
5.2. Etiologie
• DMD1 este o boală genetică , deci moştenită
• Genele ne determină tră să turile (culoarea ochilor, grupa sangvină ) şi sunt
prezente în cromozomi
• În mod normal avem 23 de perechi de cromozomi (sau 46 de cromozomi)
în fiecare celulă a corpului
• Primele 22 de perechi sunt caracteristici comune bă rbaşilor şi femeilor
• Ultima pereche ne conţine catacteristicile pe sexe (femei – XX / bă rbaţi –
XY)
• DM este cauzată de o genă recesivă ataşată cromozomului X.
• Acest lucru înseamnă că gena care determină tră să tura/ boala este legată
de cromozomul X.
• Acestea pot fi:
• Recesive: boala nu se manifestă
• Dominante: boala se manifestă în special la bărbaţi
Pag.5
1 http://healthmedcare.com/muscular-dystrophy-types-symptoms-of-each-form/
2Distrofie Musculară Duchenne
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
LEGENDĂ:
Xr = genă recesivă pe
cromozomul X
X sau Y = genă corectă ovul spermatozoid
1
http://www.mda.org.au/Disorders/Dystrophies/DMD-BMD.asp
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
• Un alt simptom clasic al DMD este cel cunoscut sub denumirea plastică de
“alunecă printre”.
• Examinatorul cuprinde cu braţele pieptul copilului, chiar sub axilă.
• În timp ce se ridică copilul de pe sol, umerii fă ră forţă se ridică spre urechi,
aproape permiţâ nd copilului să alunece printre mâ inile examinatorului.
Pag.5
1
Sursa: Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd edition. Lippincott Williams &
Wilkins; 1999; 333.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Umerii şi braţele
proiectate anormal
spre înapoi
Abdomen proeminent
Hiperlordoză datorită slă biciunii
muşchilor abdominali
Fesieri slabi, flexori
şold contractaţi
Coapse slabe şi subţiri (în
Genunchii special în partea
în hiperextensie anterioară )
pentru a prelua din
greutate
Echilibru precar,
că ză turi frecvente,
Gambe groase
(muşchii gambei Mers legănat,
conţin grăsime împiedicat
şi nu au forţă)
Slă biciunea muşchilor
anteriori ai gambei
Contractura determină „picior că zut”
tendonului achilean;
copilul poate merge
pe vâ rfuri
Fig.30 Simptome caracteristice DMD1
5.4. Evoluţie
• Evoluţie lentă , atinge mai întâ i zona centurii
scapulare şi pelviene
• Afectare simetrică
• Persoanele cu DMD experimentează
slă biciune musculară severă şi atrofie.
• Contractura flexorilor şoldului şi a flexorilor
plantari pot impieta ambulaţia.
Pag.5
5.6. Evaluarea
• Observaţia:
– Etapele de dezvoltare neuromotorie
– Abilitatea de a se ridica din aşezat pe jos (Semnul Gower)
– Mersul
Pag.5
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Interosoşi
dorsali Cvadriceps
Deltoid
Psoas
Antebraţ şi mână Gastrocnemius
Pag.6
1
Activities of daily living – activită ţi zilnice de autoîngrijire
2 http://www.rightdiagnosis.com
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
9. Exerciţii
respiratorii
Fig.35 Strigatul şi urcatul dealului sunt exerciţii bune pentru muşchii resp
10. Stretching
pernă
Pag.6
11. Jocul fig. 37 O bandă de material trecută peste abdomen şi piept va permite copilulu
12.Bicicletă
Fig.38 Postura în
timpul antrenamentului
dinamic al membrelor
superioare şi
inferioare1
1 Children's OMNI scale of perceived exertion: mixed gender and race validation
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Flexibilitatea
Flexibilitatea poate fi un obiectiv principal al programului de exerciţii.
Stretching-ul poate consta în întinderi pasive şi active. Este necesară o
atenţie deosebită în prevenirea leză rii musculare, motiv pentru care nu trebuie
evitat stretching-ul balistic. Stretching-ul trebuie efectuat de 3 – 4 ori pe zi,
menţinut 10-30 de secunde/ 3 repetă ri. Stretching-ul treuie să se concentreze pe
grupele musculare predispuse la contracturi, ca de exemplu: şold, genunchi,
umă r, pumn, degete şi flexori plantari.
Rezistenţa
Pe baza modelului animal al DMD, rezultatele au ară tat că şoarecii cu DMD
aleargă pe distanţe mai mici şi cu viteze mai reduse decâ t şoarecii normali.
Pag.6
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Forţa musculară
Bazâ ndu-ne pe modelul animal şi uman urmă rit la exerciţiile resistive la
pacienţilor cu DMD, formularea unor indicaţii clare referitoare la tonifierea
muscular este dificilă . Este clar că exerciţiile excentrice produc leziuni muscular
grave în muşchii pacienţilor cu DMD, de aceea exerciţiile de acest tip trebuiesc
eliminate (de ex. exerciţiile cu rezistenţă externă constant, coborâ rea de pe o
treaptă în mod repetat). Cu toate acestea, un raport recent a ară tat că exerciţiile
isokinetice nu cresc cantitatea de creatikinază la indivizii să nă toşi. În plus, Lateur
şi Giaconi1 au folosit exerciţiile concentrice isokinetice submaximale la
persoanele cu DMD, fă ră consecinţe negative.
Se presupune că doar exerciţiile concentric isokinetice sau doar exerciţiile
excentrice isokinetice, dar nu ambele în acelaşi timp, pot îmbună tă ţi forţa
musculară la pacienţii cu DMD. Prin urmare riscul leziunilor musculare poate fi
redus sau eliminat prin efectuarea doar a unuia sau altuia din din cele două
tipuri de exerciţii.
1 Lateur BJ, Giaconi RM., Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy,
Pag.6
Pag.6
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
cap
Spina bifida
21 de zile 22 de zile
28 de zile
1
http://aboutspinabifida.blogspot.com/2010/06/learning-about-sb-beginning.html
2http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19087.htm
3 http://medicaltrue.com/neural-tube-defects-ntd
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Prevenţie
• Administrarea de acid folic şi vit. B12 în dietă (tablete, alimente:
ficat/ legume crude).
• Epilepsie - va avea nevoie de o cantitate mult mai mare de acid folic.
• Dietă să nă toasă înainte şi în timpul sarcinii.
• Este contraindicat consumul de alcool dacă se planifică o sarcină ,
atâ t înainte câ t şi în timpul acesteia.
1 http://www.sgrh.com/default4.aspx?id=23
2 http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
6.3. Simptomatologie
• Hipotonie musculară sau paralizie
Spastică – dacă măduva este intactă în aval de spina bifida; mai poate
exista activitate musculară reflexă. Aceste contracţii se numesc spasme
şi nu pot fi controlate voluntar.
Flască – dacă măduva este anormal constituită sub nivelul spinei
bifida. Muşchii nu se contractă nici măcar prin activitate reflexă. Acest
tip de paralizie este mai frecventă.
• Contracturi musculare
• Limită ri severe de mobilitate
• Luxaţie de şold
• Obezitate (potrivit unui raport al Asociaţiei Spina Bifida din 2009, după
vâ rsta de 6 ani, 50 % dintre copii, adolescenţi şi adulţi cu spina bifida sunt
obezi)
• Tulbură ri de sensibilitate
• Lipsa controlului sfincterelor vezical şi anal
• Dificultă ţi de învăţare
Alergie la cauciuc (latex)/ genetic CIFOZĂ SCOLIOZĂ
Deformă ri ale coloanei vertebrale
Deformă ri ale membrelor inferioare/
piciorului
Picior strâmb
drept şi genu
Luxaţie congenitală/
Picior strâmb varum stâng
Genu
Deformaţii ale osului calcaneu (talus) la ambele picioare
6.3.2. Hidrocefalia
• hidrocefalia congenitală este acumularea în exces, la nivelul creierului,
a lichidului cefalo-rahidian, prezentă de la nastere.
• în mod normal,
fluidul trece prin
orificii dintr-o
cavitate în alta
(ventriculi), apoi
acoperă creierul şi
coboară pe mă duva
spinării.
• acest fluid este
absorbit în
fluxul sanguin
fig.48 Hidrocefalia1
1
sursa: http://www.healthofchildren.com/G-H/Hydrocephalus.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Cap mare
6.3.2.1. Semnele hidrocefaliei Fontanele moi
• diametrul cranian mă rit (se va
mă sura cea mai largă parte a
craniului, deasupra
urechilor1). Măsurarea circumferinţei Vene
• o porţiune plină , moale sau craniului în cea mai largă
porţiune
proeminente la
nivelul capului
compactă , pe capul
copilului
• vene proeminente la Ochii privesc în
nivelul scalpului
• iritabilitate
• somnolenţă permanenţă în jos („în
apus de soare”)
• convulsii
• vărsături fig.49 Măsurarea diametrului
cranian la copilul cu hidrocefalie2
• aparent copilul priveşte permanent
în jos, globi oculari proeminenţi (“ochi în apus
de soare”)
6.4. Consecinţe
• dificultă ţi de învăţare
• tulbură ri de vedere: strabism uni- sau bilateral/ vedere dublă
sau înceţoşată
• dificultă ţi cognitive
• 75% dintre copiii cu HDC prezintă o formă de disabilitate motorie
• mers ataxic
• tetraplegie
• spasticitate
• vertije şi dezechilibru
• incontinenţă urinară
• letargie
• coodonare redusă
• slă biciune musculară
• dificultă ţi la mişcare
• pot fi variate de la un copil la altul şi depind de localizarea spinei
bifida (myelomeningocoele) la nivelul coloanei vertebrale precum
şi de gradul leziunii nervoase şi a mă duvei spină rii.
Pag.7
1
dacă începe să crească prea repede trebuie investigaţii privind prezenţa hidrocefaliei
2
sursa: http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/maternal-child-health/hydrocephalus/
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
lichid cefalo-rahidian
2
http://wikieducator.org/Lesson_19:_Disability_and_Rehabilitation_Part_1
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
http://www.earlychildhoodmichigan.org/articles/7-03/DevScrTools7-03.htm#denver
1
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
6.7. Kinetoterapia
În primele să ptă mâ ni de viaţă , copilul cu o formă severă de spina bifida are
nevoie de kinetoterapie sau terapie ocupaţională . Scopul acesteia este de a
menţine flexibilitatea musculară şi mobilitatea articulară şi de a tonifia muşchii
prin exerciţii ale membrelor superioare şi inferioare.
Intervenţia kinetică pentru copiii cu spina bifida variază în funcţie de
vâ rsta copilului, de gradul de paralizie motorie şi de deficienţă senzorială
determinată de malformaţia coloanei vertebrale. Dacă coloana vetrebrală nu este
implicată direct (aşa cu este cazul spinei bifida oculta), copilul ar trebui să aibă
motilitatea grosieră şi o dezvoltare senzorială normală . Pe mă sură ce creşte,
copilul poate să experimenteze dureri în zona lombară .
Pentru un copil cu spina bifida cystica (myelomeningocele), kinetoterapia
permite în primul râ nd obţinerea mobilită ţii şi stabilită ţii maxime în diferite
poziţii şi în al doilea râ nd, permite pă rintelui să cunoască severitatea deficienţei
copilului şi de asemenea intervenţia kinetică corespunză toare.
Pentru nou-născut:
Exerciţiile de creştere a amplitudinii de mişcare pentru trunchi, şold,
genunchi, gleznă şi picior sunt esenţiale pentru a preveni contracturile,
pentru a creşte conştientizarea corporală a copilului şi de a menţine
amplitudinea articulară . Exerciţiile de amplitudine de mişcare vor fi
Pag.7
Pentru preşcolari:
Kinetoterapia pentru copilul în creştere include normalizarea
experienţelor la nivelul şoldului, îmbună tă ţirea menţinerii poziţiei aşezat
şi stâ nd, prevenirea apariţiei escarelor, aplicarea ortezelor. Orteza este un
suport extern din plastic pe care copilul îl poartă pentru a menţine o
poziţie articulară normală . Copilul cu spina bifida poartă cel mai adesea
orteze de gleznă – picior.
Un program de verticalizare este important în prevenirea contracturilor
musculaturii şoldurilor şi piciorului şi prevenirea fracturilor.
Verticalizarea mai promovează socializarea şi mobilitatea. Echipamentul
specializat precum cadrul de mers, atelele, verticalizatorul poate fi necesar
pentru a promova maxim de sprijin şi mobilitate.
Pag.7
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
sursa: http://www.livestrong.com/article/361609-spina bifida-and-aerobic-exercise/#ixzz1JfRXLeWC
Pag.7
2
sursa: http://emedicine.medscape.com/article/311113-treatment#a1156
3
KAFO = Knee – Ankle – Foot Orthosis (orteză de genunchi – gleznă – picior)
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Stretching
La copilul cu spina bifida, muşchii posteriori ai trunchiului inferior şi cei ai
şoldurilor sunt slabi. Această slă biciune va duce cel mai probabil la contractura
muşchilor şoldului, ceea ce va împiedica întă rirea acestuia. Ca rezultat, mulţi
dintre copiii cu spina bifida nu reuşesc să stea drept în ortostatism (uneori nici
mă car să stea în decubit dorsal cu şoldurile extinse). Fesele tind să ră mâ nă
proiectate spre înapoi. Dacă copilul va fi capabil să meargă independent, are
nevoie de exerciţiu, activită ţi şi echipament ajută tor care să ajute la stretchingul
şi tonifierea muşchilor şoldului.
1
HKAFO = Hip – Knee – Ankle - Foot Orthosis (orteză de şold – genunchi – gleznă – picior)
2
AFO = Ankle – Foot Orthesis
Pag.7
3
RGO = Reciprocating Gait Orthosis (orteză de mers)
4
sursa: http://www.prosthesis.ie/ReciprocatingGaitOrthoses.aspx
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
contractura
flexorilor şoldului
unghiul contracturii
Dacă un copil cu spina bifida are şanse să meargă cu câ rje, sau chiar fă ră
ele, este important ca, încă devreme din copilă rie, să se facă tot ce este posibil
pentru a preveni contractura flexorilor şoldului. Un obiectiv important este
menţinerea articulaţiei şoldului extinxă câ t mai mult posibil prin exerciţii câ t mai
variate, postură ri şi dispositive ajută toare corespunză toare.
Unii copii învaţă să stea în
ortostatism prin proiectarea spre
înainte a şoldurilor şi a trunchiului
superior spre înapoi, astfel încâ t
centrul de gravitaţie va ajunge înapoia
şoldurilor. Dar pentru a sta în acest fel, Bulinele
negre indică centrul de greutate
este esenţial să se prevină (sau să se
corecteze) contracture flexorilor Având flexorii şoldului contractaţi, copilului îi este greu să menţină orto
şoldului. Este chiar mai bine dacă
şoldurile vor fi hiperextinse.
Proiectând şoldurile anterior, copilul poate
fig.56 Ortostatismul la copiii cu spina bifida2
Mobilitatea
• Învă ţarea transferului
• Mobilitatea pe podea
• Mobilitatea în aşezat: adaptarea scaunelor, asistarea echilibrului în aşezat,
suport pentru picioare (acestea nu trebuie să atârne)
Mersul
• Previne diformităţile
• Îmbună tă ţeşte consistenţa osoasă şi tonusul muscular
• Îmbună tă ţeşte circulaţia şi previne apariţia escarelor
• Creşte accesibilitatea
Pag.7
1,2 http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe001/dwe00144.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
SINDROAME NEUROLOGICE
I. SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL
INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALĂ
Pag.8
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
8.1. Definiţie
Paralizia cerebrală/ infirmitatea motorie de origine cerebrală sau centrală
(conform şcolii franceze)/encefalopatia cronică infantilă/ cerebropatia fixă
reprezintă tulburari de mişcare şi postură datorate unor leziuni sau defect
NEPROGRESIV al creierului imatur, aflat în plin proces de dezvoltare, agentul
agresional acţionâ nd în perioada antenatală , perinatală sau postnatală , pâ nă la 3-
5 ani.
Constă în mişcă ri reflexe involuntare şi contracţii (spasme) musculare care
pot afecta o regiune, jumă tate de corp sau corpul în totalitate. O serie de afecţiuni
ca retardul mintal, crizele convulsive sau disfuncţii vizuale şi auditive sunt
frecvent asociate cu paralizia cerebrală . Caracteristică este FIXITATEA LEZIUNII.
“Paralizia cerebrală infantilă nu este o boală , ci este un sindrom care
asociază tulbură ri de postură şi de mişcare, aşa cum spunea K. Bobath (1966):
paralizia cerebral infantilă reprezintă mai degrabă expresia unor modalităţi
anormale de postură şi de mişcare decâto lipsă de funcţionare a unor activităţi
neuro-musculară” (Elena Că ciulan, Daniela Stanca, 2011)
8.2. Etiologie
� Genetic
� Eroare înnă scută de metabolism
� Anomalii cromozomiale (peste 10% din cazuri)
� Boli ale sarcinii: sarcina toxică , disgravidia, metroragia (19,61% din
cazuri)
� Bolile infecto-contagioase: gripa, rubeola, rujeola (5% din cazuri)
� Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene,
diabet, insuficienţă suprarenală ), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6%
din cazuri
� Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteice
� Factori toxici: cobalt, mercur, plumb, alcool, nicotină , oxidul de carbon sau
unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina,
medicaţia psihotropă )
� Incompatibilitatea Rh-ului
� Tulbură ri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte
nocive asupra S.N. al fă tului:
� anemii marcante la mamă , cardiopatii ale mamei, dezlipire
prematură de placentă , hematom retroplacentar
Pag.8
8.3. Topografie
o se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură
cerebrală , existâ nd o relaţie strâ nsă între leziunea anatomo-patologică şi
expresia clinică a acestora:
o sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor că ilor piramidale
o sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi
ganglionilor bazali
o sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor
cerebeloase pe toată întinderea lor
o leziunile multiple, afectâ nd mai multe zone, determină forme clinice
complexe combinate.
8.4. Simptomatologie
� Spasticitatea
� Contractura musculară
� Retractura musculară
� Redoarea articulară
� Staza venoasă →edem interstiţial
� Aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare
Pag.8
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Aspect normal
Contractură Spasticitate
1
http://www.livingwithcerebralpalsy.com/cerebral-conditions.php
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
astică sau flască, greu de folosit Când merge, braţele, capul şi chiar ş
Capul şi umerii
Capul răsucit proiectaţi spre înapoi
spre o parte
Acest membru Degetel
superior poate fi e în
spastic în extensie grifă
fig.60a, Membre
b Poziţii inferioare
spastice spastice
tipice Membrele inferioare
în Acest membru
în extensie şi rotaţie
extensie şi superior este
internă
adducţie spastic şi în
Pag.8
1
sursa: http://www.catherineshafer.com/multipledisabilities.html
2 degetul mare în palmă
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Rigiditate cu genunchii flectaţi sau cu membrele inferioare separate apare mai frecvent la copilul cu spa
...sau membrele superioare sunt extinse din cot şi în addu
Câ nd se suspendă
copilul, adesea
inferioare devin spastice sau se încrucişează (ca o
foarfecă )
fig.60 c, d, e, f, g
Poziţii spastice tipice1
Pag.8
1 sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
8.7. Kinetoterapie
8.7.1. Obiective
� prevenirea contracturilor şi diformită ţilor la copiii mici sau ameliorarea
lor la copiii mari,
� inhibiţia sau suprimarea activită ţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi
reglă rii tonusului muscular,
� schimbarea posturii anormale a copilului, deprinderea sa de a se relaxa în
poziţii oarecum comode,
� reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încâ t mişcarea
să se facă fă ră un efort deosebit,
� reeducarea sensibilită ţii şi propriocepţiei
� facilitarea integră rii reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în
secvenţa dezvoltă rii lor adecvate, urmată de un progres în activită ţile
elementare. Tratamentul se bazează deci pe reeducarea modalită ţilor de
mişcare.
� dezvoltarea motricită ţii în secvenţele sale normale de evoluţie,
� reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activită ţile. Schema de
tratament trebuie să urmarească trecerea de la un grup de activită ţi la un
altul mai complex conform legilor progresiunii şi dezvoltă rii psihomotorii
normale,
� învă ţarea mişcă rilor obişnuite în viaţa de toate zilele
1
sursa: http://www.dinf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00211.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Poziţia corectă
� Capul este drept
� Corpul este drept (nu aplecat, strâ mb, răsucit)
� Ambele braţe drepte, de o parte şi alta a corpului
� Foloseşte ambele mâ ini, în faţa ochilor
� Îşi sprijină greutatea în mod egal pe cele două pă rţi ale corpului – pe
ambele şolduri, ambii genunchi, ambele tă lpi sau mâini
Suport pentru a preveni aplecarea ca
aşezat
stând
decubit ventral
patrupedie
Pag.9
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
LEZIUNE REPARARE
Nerv normal
avulsia
ruptura
neuromul
neurapraxia
⦿ avulsia (un nerv e smuls de la nivelul mă duvei spină rii) – cel mai serios tip
de leziune
⦿ ruptura, nervul e rupt, dar nu de la nivelul măduvei;
⦿ neuromul - leziuni cauzatoare de ţesut fibros, care compresează nervul
⦿ neuropraxia – nerv întins şi lezat, dar nu rupt
Traumatismele plexului brahial afectează nervii care provin din şira
spină rii, localizată în spatele capului şi gâ tului (nervii cervicali).
Leziunile sunt grupate în trei tipuri:
⦿ Paralysis Erb, leziune C5-C6, uneori C7 cu denervare la
deltoid, supraspinos, biceps şi brahioradial.
⦿ Klumpke, leziunea C8-T1, denervarea porţiunilor intrinsece ale mâ inii,
flexorul articulaţiei pumnului, mâ inii şi degetelor şi sistemul nervos
simpatic (sindromul Horner), asociat de obicei cu hiperabducţia umerilor
şi braţelor.
⦿ Erb-Duchenne-Klupke, sau o leziune combinată care împlică întregul
braţ. Paralizia difragmei poate fi aşteptată la acele leziuni care sunt destul
de ridicate pentru a afecta ră dă cina nervului C4.
Muşchi
sternocleido-
mastoidian
9.4. Paralizia Erb (C5 – C6) (SCM)normal
Evaluare Contractura SCM
Leziunea ră dă cinii
trage capul spre
⦿ OBSERVAŢIA dreapta nervoase cervicale
5 şi 6 a plexului
⚫ Aspectul mâinii: (torticolis) brahial
○ Umă r că zut de partea afectată
○ RI a braţului Paralizia Erb
a braţului
○ Cot extins drept
○ Pronaţia antebraţului
○ Cap rotat spre partea afectată
○ Torticolis
dreapta stânga
Fig.72 Paralizia Erb3
Pag.9
1
sursa: http://hon.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=8575
2
sursa: http://women.texaschildrens.org/Health-Topics/Pregnancy-Center/Breech---Series/
3
sursa: http://forum.baby-gaga.com/about1437972.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1sursa: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00077
Pag.9
2
Sindrom caracterizat prin asocierea următoarelor simptome: pleoapă căzută, pupila micşorată (mioză), enoftalmie (ochi
adâncit în orbită), absenţa secreţiei lacrimale de partea afectată, la copiii poate apărea chiar şi diferenţă la culoarea
ochilor
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
9.6. Evaluare
1. Testul prosopului: o tehnică utilă pentru evaluarea clinică şi
electromiografică a plexului brahial obstetrical (studiu efectuat de J. A. Bertelli ,
and M. F. Ghizoni în 2004)
⦿ Se acoperă faţa copilului cu un prosop pentru a vedea dacă acesta reuşeşte
să îl îndepă rtaze cu oricare dintre mâ ini
⦿ S-au evaluat 21 copii cu paralizie de plex brahial
⦿ La 2- 3 luni niciun copil nu a reuşit să îndepă rteze prosopul, nici mă car cu
mana să nă toasă
⦿ La 6 luni toţi copii au reuşit dar cu mana să nă toasă , dar 11 dintre ei nu au
reuşit cu mâ na bolnavă
⦿ S-a procedat identic la evaluarea de la 9 luni
⦿ Testul prosopului este o tehnică eficientă în evaluarea copiilor cu paralizia
plexului brahial
2.Testul Spurling
⦿ Extensia coloanei cervicale
şi ră sucirea capului spre
umă rul afectat, în timp ce
se încarcă greutatea axială .
⦿ Scopul manipulă rii gâ tului
în această manieră este de
a reproduce simptomele
leziunilor de plex brahial.
⦿ Un test Spurling positiv fig.75 Testul Spurling1
va reproduce simptomele (durerea iradiază în braţ).
Simptome
⦿ Slă biciune/ hipotonie a MS
⦿ Pierderea sensibilită ţii în MS afectat
⦿ Pierderea controlului motor
⦿ Paralizia totală / parţială
⦿ Reducerea mobilităţii
⦿ Dispariţia reflexelor osteotendinoase
⦿ Durere
⦿ Edem
Pag.9
1
sursa: http://www.aafp.org/afp/1999/1101/p2035.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
⦿ C5 – abducţia umărului
⦿ C6 – flexie cot sau extensie pumn
⦿ C7 – extensie cot sau flexie pumn
⦿ C8 – forţa prehensiunii digitopalmare(scutură mâna)
⦿ T1 – abducţie şi extensie degete - ră sfirarea degetelor (interosoşii)
Pag.9
1
sursa: http://brachialplexus.blogspot.com/2007/02/national-brachial-plexuserbs-palsy.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
4.Examinare reflexe
C5 - Reflexul
bicipital
⦿ Se execută pe braţul pacientului care este uşor
flectat, cu palma în jos,
⦿ medicul îşi plasează policele sau indexul la
nivelul inserţiei bicepsului, executâ nd percuţia
cu ciocă nelul. Se urmă reşte flexia cotului şi
contracţia bicepsului. Modificarea reflexului
poate fi determinată de o afectare la nivel
medular la C5-C6. Fig.77 Reflexul bicipital
Scorul Mallet este folosit pentru evaluarea funcţiei umă rului înainte şi
după intervenţia chirurgicală . Gilbert foloseşte de asemenea un sistem de
scorare pentru funcţia umă rului (tabelul 4).
Pag.9
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Scorul Mallet1
Abducţie activă
Rotaţie externă
Imposibil Dificil
Mâna la spate
sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389
1
2
sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Pag.10
1
sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-
0358;year=2011;volume=44;issue=3;spage=380;epage=389;aulast=Thatte
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
9.7. Tratament
⦿ În marea majoritate a cazurilor copii se recuperează singuri
⦿ Poate dura pâ nă la 2 ani o recuperare completă
⦿ Tratament nechirurgical presupune şedinţe de kinetoterapie şi terapie
ocupaţională
⦿ Tratament chirurgical – după 3 – 6 luni de viaţă , dacă nu apar modifică ri în
funcţionalitatea mâ inii, se va recurge la chirurgie exploratorie.
În cazul împlică rii globale a membrului superior sau a implică rii globale a
mâ inii, nu există o dispută reală privind indicaţia sau momentul intervenţiei
chirurgicale. Dispute apar în cazul leziunii plexului superior de tip I şi II după
clasificarea Narakas. (tabel 6)
Umă rul, spre exemplu, este mişcat de mai mulţi muşchi cu inervă ri variate
şi care reprezintă mai mulţi neurotomi. De aceea este considerat a nu fi potrivit
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
9.8. Kinetoterapia
Obiectivele generale trebuie să vizeze:
⦿ Menţinerea mobilită ţii articulare în umă r, cot, pumn, mână
⦿ Prevenirea deformă rilor osoase
⦿ Prevenirea apariţiei contracturilor şi a permanentiză rii acestora
⦿ Optimizarea funcţiei membrului superior
Mijloace
Un program de terapie comprehensiv trebuie să conste în exerciţii de
mobilizare articulară , facilitarea mişcă rii active, tonifiere musculară , promovarea
conştientiză rii senzoriale şi instrucţiuni pentru programul de exerciţii la
domiciliu.
1
Activities of Daily Living = activităţi zilnice
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1 sursa: http://jadonsjourney2009.blogspot.com/2010/10/kinesio-taping.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Pag.10
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
OSTEOCONDRITELE
BOALA LEGG-CALVE-PERTHES
BOALA SCHEUERMANN
BOALA SEVER
MALADIA KOHLER
Pag.10
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Acondroplazia sau
închiderea precoce a cartilajelor
de creştere este o boală
mostenită a creşterii oaselor,
care determină majoritatea
tipurilor de piticism. Face parte
din grupul afecţiunilor denumite
generic condrodistrofii.
Acondroplazia este
caracterizată prin creşterea
anormală a oaselor şi
determinarea de statură mică , cu
braţe şi picioare scurte
disproporţionate, cap mare cu
boselare frontală , torace colabat,
greutate crescută şi elemente
faciale caracteristice. Inteligenţa
şi durata vieţii sunt de obicei
normale, deşi riscul de deces
infantil prin compresia creierului
sau a meduvei spinale este crescut. fig.101 Acondroplazia1
Displaziile scheletice reprezintă un grup heterogen de afecţiuni
caracterizate prin anomalii intrinseci ale creşterii şi remodelă rii cartilajelor şi
oaselor. Aceste displazii afectează craniul, coloana şi extremită ţile în grade
variate. Determină frecvent statură mică , disproporţionate, sub percentila
normală a vâ rstei. Acondroplazia este cel mai comun tip de piticism
disproporţionat.
Piticismul se referă frecvent la membre scurte sau trunchi îngust, în
funcţie de afectare. Acondroplazia, hipocondroplazia şi chondroplaziile epifizeale
sunt considerate afecţiuni cu scurtarea membrelor. Alţi termeni pentru a descrie
segmentul de membru afectat sunt rizomelic-proximal, mezomelic-de mijloc sau
acromelic-distal. În acondroplazie, afectarea principală este rizomelică cu braţele
şi coapsele mai afectate, faţă de mâ nă , picior şi talpă .
Pag.10
1
sursa: http://www.netterimages.com/product/9781929007028/3-51.htm
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.1.3. Prognostic
Rata de mortalitate este crescută pentru toate vâ rstele. La copii sub 4 ani
decesul apare prin compresia bazei creierului. Persoanele între 5-24 de ani
prezintă tulbură ri respiratorii şi ale sistemului central nervos. La persoanele
peste 25 de ani cele mai frecvente probleme sunt ale sistemului cardiovascular.
Morbiditatea asociată cu acondroplazia poate include: otita medie
recurentă cu pierderea auzului, complicaţii neurologice prin compresie
cervicomedulară (hipotonie, insuficienţă respiratorie, apnee, episoade cianotice,
Pag.10
10.1.4. Tratament
Somatotropina a revoluţionat tratamentul staturii mici. Hormonul de
creştere este în prezent folosit pentru a augmenta înă lţimea pacientilor cu
acondroplazie. Cea mai importantă accelerare a creşterii este observată în
primul an de tratament. Nu s-au efectuat studii pentru a determina înă lţimea
finală . Este recomandată iniţierea precoce a terapiei, la vâ rste tinere.
10.1.5. Kinetoterapia
Hipotonia este evidentă încă de la început. Dezvoltarea motorie este
întâ rziată (vezi tabel. 7). Controlul capului este posibil să nu se dezvolte pâ nă la 7
- 9 luni de viaţă , deoarece durează mai mult dezvoltarea forţei musculare
necesară controlului unui cap de dimensiuni mai mari.
Tabel 7: Deprinderi dobândite de 90% dintre copii, conform Testului screening de
dezvoltare Denver (DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST)1
Zâmbet 2 la 2.5medie
Vârsta luni 2 la 3 luni
Vârsta medie a copilului
Deprinderi
Controlul de referinţă
capului 4 la 7 luni
a copilului cu7acondroplazie
la 9 luni
Rostogolire 5 la 6 luni 6 la 8 luni
Postura păpuşii 6 la 7 luni 7 la 9 luni
Aşezat 9 la 11 luni 11 la 14 luni
Târâre 10 la 11 luni 11 la 13 luni
Trecere în stâ nd prin căţărare 11 la 14 luni 14 la 18 luni
Stâ nd sprijinit 12 la 16 luni 16 la 21 luni
Stâ nd fă ră sprijin 15 la 18 luni 18 la 23 luni
Mers cu sprijin 14 la 18 luni 18 la 22 luni
Mers fă ră sprijin 17 la 22 luni 22 la 30 luni
Sunete monosilabice 6 la 7 luni 6 la 10 luni
Spune Mama/Dada/Tata 9 la 12 luni 12 la 17 luni
Spune o propoziţie din 2 cuvinte 15 la 20 luni 20 la 30 luni
Spune propoziţii scurte 24 la 25 luni 25 la 36 luni
1
Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,
http://pixelscapes.com/Achondroplasia-PT, Februarie 2012
Pag.10
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
Deschidere ovală, largă, situată central în partea antero-inferioară a osului occipital, prin care trec măduva spinării cu
învelişurile sale, plexurile nervoase, nervii spinali (accesori) şi arterele vertebrale.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Orteza pentru spate este mai eficientă dacă este purtată între 8 şi 18 luni şi
este folosită câ nd copilul este în ortostatism. Dacă cifoza nu se corectează , poate
să se producă blocarea vertebrelor, ceea ce va determina ulterior probleme.
1 Rezecţie a unui os, fă cută cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau în scop terapeutic.
2 Stenoza spinală se referă la colabarea (turtirea spontană sau provocată a unui organ) canalului spinal oriunde de-a
lungul axei sale. Componentele spinale care contribuie la stenoză curpind feţele articulare, ligamentul galben,
ligamentul longitudinal posterior, corpii vertebrali, discul intervertebral şi gră simea epidurală . Stenoza spinală din
Pag.11
regiunea lombosacrată determină durere radiculară, claudicaţie neurogenică sau ambele. Stenoza laterală a canalului
spinal în orice regiune conduce la compresia rădăcinilor nervoase. Pacienţii pot experimenta durere radiculară,
slăbiciune şi amorţeli pe distribuţia nervului spinal afectat.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Pag.11
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.2. Artrogripoza
10.2.1. Definiţie
Artrogripoza sau artrogripozis
congenita multiplex cuprinde condiţii
patologice nonprogresive caracterizate
de contracturi articulare multiple în tot
corpul, la naştere. Termenul este astă zi
folosit în asociere cu un hrup heterogen
de afecţiuni, care include caracteristici
ale contracturilor articulare multiple
congenitale.
Artrogripoza este detectabilă la
naştere sau în uter, prin ecografie.
fig.104 Artrogropoza
10.2.2. Etiologie
Cauzele artrogripozei sunt variate şi încă neînţelese pe deplin, dar
presupuse a fi multifactoriale. În cele mai multe cazuri nu este o boală genetică .
În 30% dintre cazuri este identificată o componentă genetică . Artrogripoza
este un semn fizic observat în multe condiţii medicale specifice. Baza moleculară
a majorită ţii cauzelor genetice nu este încă determinată .
Artrogripoza poate fi o componentă a multor condiţii determinate de
infecţii materne, defecte genetice, anomalii cromozomiale, sindroame cunoscute.
Factorii prenatali care prezic insuficienţa respiratorie includ diminuarea
mişcă rilor fetale (akinezia), polihidraminosul1, micrognatia2 si coastele subţiri.
1
Lichid amniotic în exces. Un hidramnios poate fi consecinta unei proaste circulaţii sangvine între fă t şi placentă ,
Pag.11
unui diabet zaharat al mamei sau unei malformaţii fetale (anencefalie, hidrocefalie, spina bifida, atrezie a
esofagului).
2
Dezvoltarea insuficientă a maxilarelor şi este o malformaţie ereditară.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.2.3. Simptomatologie
Unii pacienţi dezvoltă modifică ri scheletice secundare deformă rilor
originale, acestea cuprinzâ nd scolioza şi oasele carpiene şi tarsiene deformate.
Membrele pot fi subdezvoltate după
contracturile de durată . Organele genitale externe
sunt anormale: labii absente, criptorhidism2 datorita
poziţiei anormale a şoldului. Se mai pot observa:
• Picior / mâ nă congenitală
• Umeri şi MS rotate intern
• Luxaţii de şold şi alte articulaţii
• Absenţa muşchilor, malformaţii, atrofie
• Scolioză
• Falduri/ pliuri de piele la nivel articular
• Probleme respiratorii şi aspiraţie de fluide
Fig. 105 Simptomatologie artrogripoza
1
Numită altă dată arhincefalie, este un defect congenital care se produce în timpul primelor săptă mâ ni de viaţă
intrauterină. Holoprozencefalia este o dezordine în care creierul fetal nu creşte şi nu se divide în timpul sarcinii
timpurii - să ptă mâ na 5 - 6 (clivaj incomplet al creierului anterior al embrionului); este eşecul prozencefalului de a
cliva în emisferele cerebrale, ducâ nd la defecte în dezvoltarea feţei şi în structura şi funcţia creierului. Boala se
clasifică în patru tipuri:
1. Alobară (severă ), în care creierul nu este divizat şi sunt prezente anomalii severe: absenţa fisurii
interemisferice, un ventricol unic primitiv, talamus fuzat, absenţa ventricolului III, a bulbului şi tractului
olfactiv şi a tractului optic, ciclopie, proboscis (apendice elongate care pleacă de la cap), microcefalie.
2. Semilobară (moderată ) – în care creierul este parţial divizat, există o singură cavitate ventriculară ,
hipotelorism, microftalmie, colobom, cheilo- şi palatoschizis (despică tura velo-palatină, buza de iepure şi
gura de lup), cebocefalie (malformaţie congenitală caracterizată prin nas turtit şi ochi foarte apropiaţi),
retard mental.
3. Lobară (uşoară ) în care creierul este divizat, dar unele structuri sunt încă fuzionate, faţă normală, retard
mental.
4. Varianta interemisferică mijlocie - lobii frontal posterior şi parietal nu sunt bine separaţi.
Pag.11
2 Afecţiune în care există o coborâ re incompletă sau inadecvată a testiculelor în scrot. Testicolul complet
• Asimetrie facială
• Malformaţii intestinale, renale, ale vezicii şi genitale
• Semne de naştere la nivelul feţei
• Masă musculară redusă
10.2.5. Evoluţie
Evoluţia pacientului depinde de originea extrinsecă sau intrinsecă a
defectelor. Contracturile extrinseci au o evoluţie bună , în timp ce cele intrinseci
au un prognostic care depinde de etiologie.
Durata de viaţă a pacienţilor afectaţi depinde de severitatea bolii şi
malformaţiile asociate, dar este în general normală . Peste 50% dintre pacienţii cu
afectare a mebrelor şi disfuncţie a sistemului nervos central mor în primul an de
viaţă . Scolioza poate afecta funcţia respiratorie.
10.2.6. Tratament
Nu există încă o tehnică terapeutică de succes pentru artrogripoză.
Tratamentul va fi individualizat şi va fi aplicat de o echipă
multidisciplinară de medici (pediatru, chirurg ortoped, neurolog, genetician),
asistentă socială , kinetoterapeut şi terapeut ocupaţional.
1. Obiectivul chirurgiei este de a corecta aliniamentul extremită ţilor
superioare şi inferioare, astfel încâ t ADL-uri precum ortostatismul şi
mersul să fie posibile. În unele cazuri transferul de tendon este util în
îmbună tă ţirea funcţiei musculare. În cazul copiilor afectaţi sever,
extremită ţile sunt poziţionate fix în stâ nd sau aşezat. Argumentele pro
Pag.11
10.2.7. Kinetoterapia
Obiective
- asistarea copilul în dezvoltare
- câ ştigarea independenţei în ADL-uri, pentru a se descurca în mediul său
social.
- ameliorarea mişcă rilor articulare
- evitarea atrofiei musculare
- obţinerea aliniamentului membrelor superioare şi inferioare
- obţinerea stabilită ţii necesare ambulaţiei
- îmbună tă ţirea funcţiei membrelor superioare pentru îngrijire proprie.
Pag.11
10.3.2. Definitie
Luxaţia de cot presupune pierderea
raporturilor articulare între humerus pe de o parte
şi radius sau/şi cubitus pe de altă parte, datorită
unei leziuni traumatice a capsulei şi ligamentelor
respective, peste limitele fiziologice de stabilitate
articulară.
1
sursa: http://www.corpul-uman.com/2011/11/anatomia-cotului.html
2
sursa: http://www.netterimages.com/image/luxations.htm
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Kinetoterapie:
• După reducţia luxaţiei, articulaţia lezată este imobilizată . Metoda şi durata
imobiliză rii depinde de tipul de dislocare şi gradul ei de severitate.
• Tratmentul include repaus, gheaţă , ridicarea segmentului, medicaţie
antalgică . Medicaţia antiinflamatoare este folosită pentru a reduce durerea
şi infamaţia.
• Kinetoterapia are ca obiectiv recâ ştigarea amplitudinii de mişcare şi
creşterea stabilită ţii articulare şi este indicată a fi începută după perioada
de imobilizare.
• Se vor folosi tehnici FNP (IL, IR, MARO – pt valorile musculare 0 - +2 şi
decoaptare, stretching, hold-relax pentru valorile 3 şi peste 3)
1
Metodă de diagnosticare a luxaţiei congenitale de şold. Constă în perceperea unui clacment al capului femural
câ nd se execută mişcarea de flexie a coapselor pe bazin, urmată de abducţia (tragere spre lateral) acestora. În
Pag.12
această poziţie capul femural întră în cotilul femural - efectuâ nd mişcarea inversă , de extensie şi adducţie
(apropiere) a coapselor, capul femural iese din cotil, moment în care se percepe din nou senzaţia de resort. Acest
semn este foarte valoros, dar se întâ lneşte extrem de rar.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
sursa: http://emedicine.medscape.com/article/1248135-overview
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.4.2. Etiologie
Cauzele exacte ale luxaţiei congenitale de şold sunt necunoscute. Există
numeroşi factori de risc care pot fi responsabili pentru apariţia modifică rilor
specifice luxaţiei congenitale de şold, inclusiv istoricul familial al acestei boli şi
evidenţierea poziţiei în uter a fă tului sau a nou-nă scutului la naştere.
Cea mai acceptată teorie este „Teoria opririi în dezvoltare a articulaţiei
şoldului”. Displazia coxo-femurală este consecinţa unei opriri în dezvoltare a
regiunii într-un anumit moment al vieţii intrauterine, care poate fi agravată de
diferiţi factori . Este o anomalie poligenică , multifactorială , determinată de
mutaţii a mai multor gene în asociaţie cu factorii de mediu, ceea ce poate explica
urmă toarele aspecte:
incidenţa familială în 40% din cazuri;
incidenţa variabilă în funcţie de sex (mai frecventă la fete) şi rasă
factori intrauterini: ex. prezentaţia pelvină
influenţa factorilor de mediu tradusă prin incidenţa variabilă în diferitele
zone geografice;
asocierea cu alte malformaţii etc.
Factori favorizanţi:
prezentaţia pelviană
naştere prematură
anomalii placentare, uterine
postmaturitatea
sarcina multiplă
macrosom (spaţiu insuficient în uter) etc.
10.4.4. Simptome
Semnele care apar în displazia congenitală de şold variază în funcţie de
afectarea uni sau bilaterală . Ele sunt împă rţite clasic în funcţie de momentul
începerii mersului, deoarece sub influenţa mersului starea de preluxaţie se
transformă progresiv în luxaţie.
Un nou-nă scut sau un copil mic poate prezenta urmă toarele simptome:
• Semne inaparente de defect
• Oblicitatea pelvisului
• Pliurile pielii de la nivelul feselor sau a faţei antero-interne a coapselor
sunt inegale - mai multe pliuri decâ t normal la nivelul coapsei pe partea
internă (poate exista defectul şi în absenţa acestor extrapliuri)
• Spaţiul dintre MI poate pă rea mai larg ca de obicei
• Capul femural poate fi parţial sau total ieşit din cotil
• Ascensiunea marelui trohanter
• Semne de alungire a capsulei articulare
• MI de partea şoldului dislocat este mai scurt
• MI de partea şoldului dislocat este rotat extern
• Deformă ri în special ale labei piciorului
• Flexibilitate şi mobilitate mai scăzute
10.4.5. Clinic:
- simptomele diferă în funcţie de vâ rsta la care este examinat copilul:
În perioada neo-natală:
- examinarea clinică este esenţială deoarece examenul radiologic la această
vâ rstă nu oferă date certe pentru diagnostic (examinarea ecografică este mai
utilă la această vâ rstă );
- examinarea clinică de rutină a şoldurilor se poate face prin mai multe
manevre dintre care mai folosite sunt Ortolani, Barlow, Palmen şi Thomas.
1. Manevra Ortolani:
- copilul este plasat în decubit
dorsal, cu o mâ nă se stabilizează pelvisul
prin plasarea policelui pe pubis iar restul
degetelor pe sacrum (mâ na este plasată
medial de coapsa care nu este examinată ;
- cealaltă mâ nă prinde genunchiul
în palmă şi plasează coapsa în flexie de
90°, mediusul şi indexul sprijinindu-se pe
faţa laterală a coapsei în dreptul marelui
trohanter, policele este plasat pe faţa
medială a coapsei în 1/3 sa proximală ;
1
http://www.anakinetic.ro/afectiuni_si_tratamente/luxatia-congenitala-de-sold/
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
3. Testul Palmen:
- tot un test de provocare a luxaţiei;
- constă în efectuarea unei mişcă ri de rotaţie internă uşoară concomitent
cu împingerea spre posterior, coapsa fiind în adducţie.
4. Testul Thomas:
- obiectivează prezenţa contracturii fiziologice în flexie a şoldului a
şoldului luxat, determinată de faptul că punctele de inserţie ale musculaturii se
apropie iar corpul muscular scurtâ ndu-se, îşi pierde contractura tonică
fiziologică;
- contractura şoldului este fiziologică în primele 3 luni de viaţă , iar dacă
aceasta nu este prezentă în această perioadă , poate semnifica prezenţa luxaţiei
de şold. Testul este folosit pentru a identifica diformitatea uilaterală în flexie a
şoldului.
- se realizează în 3 paşi:
1. pacientul în decubit dorsal, examinatorul introduce o mâ nă sub
zona lombară a copilului, pentru a identifica prezenţa lordozei
Pag.12
1
sursa: http://nursingcrib.com/demo-checklist/ortolani-barlow-test/
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
La sugarul cu luxaţie:
a. semne de scurtare a membrului inferior:
1. semnul lui Ombredanne
(Galeazzi):
Semnul Galeazzi este un semn
clasic de identificare a luxaţiei
unilateral de şold.
- sugarul în decubit dorsal cu coapsele
flectate pe bazin şi gambele pe coapse
astfel încâ t plantele să se sprijine pe
planul mesei de examinare;
- se plasează pe genunchi orizontal o
coală de hâ rtie şi aceasta se va înclina
spre partea şoldului bolnav.
- examinarea trebuie să demonstreze
că membrul afectat este mai scurt
decâ t cel normal. fig. 112 Semnul Galeazzi
Deşi acest aspect este determinat de obicei de luxaţia congenitală de şold,
trebuie avut în vedere că orice discrepanţă între lungimea membrelor inferioare
reprezintă un semn Galeazzi positiv, lucru important pentru diagnosticul clinic şi
funcţional al pacientului.
10.4.6. Tratament
a. tratamentul displaziei (luxanţiei) de şold:
- trebuie început imediat după diagnosticare;
- constă în imprimarea unei poziţii în abducţie a coapselor pâ nă la dispariţia
modifică rilor radiologice sau ecografice apreciate prin controale periodice la
interval de 30 zile;
- se folosesc atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, etc.
b. tratamentul luxaţiei de şold în perioada neonatală:
- scopul tratamentului este de a reface relaţiile articulare normale pâ nă ce
modifică rile patologice adaptative retrocedează ;
- cu câ t reducerea luxaţiei este fă cută mai devreme, cu atâ t mai mici vor fi
modifică rile adaptative care survin şi mai scurt va fi timpul necesar pentru
corectarea lor;
- luxaţia perinatală se caracterizează prin reducere uşoară cu manevra
Ortolani, pe câ nd în luxaţia prenatală reducerea este dificilă sau chiar imposibilă
(în luxaţia teratologică 2);
- primul pas în tratamentul şoldului luxat la nou-nă scut este obţinerea
reducerii;
- după reducerea luxaţiei şi plasarea copilului în aparatul de abducţie
(atele Sophen von Rosen, perna Frika, hamuri Pawlik, aparat gipsat Lorentz) se
efectuează controlul radiologic care va obiectiva reducerea corectă ;
- la 6-8 să ptă mâ ni interval se efectuează controale clinice şi radiologice
pentru aprecierea rezultatelor şi a oportunită ţii menţinerii imobiliză rii;
- dacă s-a produs reluxarea, este necesară artrografia (sau ecografia
şoldului) de verificare a unui eventual obstacol;
Pag.12
1
sursa: http://www.posecoachblog.com/2010/07/hip-alignment.html
2 se constituie în perioada embrionară , de organogeneză
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
- în lipsa unui obstacol se face tracţiune continuă câ teva zile, apoi reducere
şi reimobilizare;
- dacă se constată existenţa unui obstacol se impune reducerea
sângerândă.
10.4.7. Kinetoterapia
Kinetoterapia se face în perioada imobiliză rii ortopedice şi după aceasta.
Obiective:
- dezobişnuirea de poziţia din timpul corectă rii ortopedice
- creşterea mobilită ţii tuturor articulaţiilor membrelor inferioare
- refacerea mobilită ţii prin reeducarea tuturor mişcă rilor la nivelul şoldului, dar
mai ales flexie, adducţie şi rotaţie externă .
- tonifierea muşchilor membrelor inferioare în vederea creşterii stabilită ţii la
nivelul articulţiei coxofemurale se insistă la antrenarea echilibrului capului
rotatorilor, a lanţului musculaturii abductoare şi extensoare a MI, pe însuşirea
mersului în patru labe.
fesierii mare, mijlociu tensorul fasciei lata (ca muşchi ai
ortostatismului)
se urmă reşte centrarea capului femural
muşchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol în stabilitatea
posterioară (că derea în faţă ) şi în fixarea capului femural în cotil
muşchii flexori (psoas)
muşchii rotatori interni cu rol în mobilizarea şoldului la mers
tonifierea muşchilor spatelui şi trunchiului
- recuperarea unei eventuale întâ rzieri în dezvoltarea motorie
- educarea sau reeducarea mersului
• Postnatal – tratamentul postural al displaziei luxate trebuie să fie precoce,
folosind: - hamuri Pavlik, perne Freika, atele Rosen
1
sursa: http://ourorthopaedics.blogspot.com/2008/01/27-von-rosen-splint.html
2
sursa: http://www.vitalbase.no/en/Om-Vital-Base/Aktuelt/Frejka-pute.aspx
3
sursa: http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/hrnewborn/0239-pop.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.5.2. Etiologie
Etiologia variază de la teorii mecanice
precum traumatismele mamei, lipsa lichidului
amniotic, lipsa spaţiului intrauterin, poziţia
anormală a fă tului, sau la teoria prezentă rii fig.115 Prezentarea „breech”/
pelvine/ “breech” a fă tului, cu membrele pelvină
inferioare extinse în uter, la teoria
Pag.13
10.5.3. Siptomatologie
Dislocarea congenitală a rotulei
(patella) este permanentă şi ireductibilă
manual şi se manifestă imediat după Dislocarea rotulei Poziţia normală a ro
naştere cu contractură în flexie a
genunchiului, genu valgus, rotaţie
externă a tibiei şi diformită ţi ale
piciorului.
Constă în poziţionarea laterală
permanentă a rotulei, care poate să
apară la naştere sau mai tâ rziu.
fig. 116 Dislocarea congenitală a rotulei1
10.5.4. Tratament
Unii pacienţi pot avea nevoie de intervenţie chirurgicală , mai ales cei care
au dureri intense sau dislocă ri repetate. Prin artroscopie.chirurgul poate evalua
mecanica articulaţiei genunchiului, pentru a descoperi eventale alinieri anormale
care trebuiesc corectate. Una dintre cele mai frecvente alinieri anormale este
tensiunea laterală prea mare care trage rotula afară din lă caşul ei, ceea ce
determină o presiune crescută asupra cartilajului şi duc la dislocare.
Pag.13
1
sursa: http://pages.uoregon.edu/esorens1/hphy362.pbwiki.com/Patellofemoral+Pathologies.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.5.5. Kinetoterapia
Obiective:
1. tonifierea extensorilor coapsei, în special a vastului medial (parte a
muşchiului cvadriceps), pentru a permite realinierea rotulei.
2. Tonifierea abductorilor şi flexorilor şoldului
3. Obţinerea zăvorâ rii/ înlă că tă rii genunchiului
4. Ameliorarea simpromatologiei (durere)
5. Reeducarea mersului
Pag.13
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
10.6.2. Etiologie
În unele cazuri, piciorul în var equin este doar rezultatul poziţiei
bebeluşului câ nd se dezvoltă în uterul mamei (piciorul în var equin postural).
Mai frecvent, totuşi, piciorul în var equin este cauzat de o combinaţie de
factori genetici şi de mediu nu foarte bine cunoscuţi. Această condiţie clinică este
destul de frecventă . Apariţia unui caz de picior în var equin în familie creşte
probabilitatea de a apare şi la copiii acelei familii. Dacă în familie există un copil
Pag.13
1,2
sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
cu picior în var equin, şansele ca şi cel de-al doilea copil să aibă această afecţiune
cresc mai mult.
Piciorul în var equin prezent de la naştere poate indica şi alte probleme de
să nă tate, deoarece e asociat şi cu alte maladii cum ar fi spina bifida. Din acest
motiv, atunci cand este identificat piciorul în var equin, este important ca acel
copil să fie investigat şi pentru alte probleme. Piciorul în var equin poate fi de
asemenea şi rezultatul altor boli care afectează nervii, muşchii şi sistemul osos,
cum ar fi accidentul vascular cerebral sau traumatismul cerebral.
10.6.3. Simptome
Piciorul în var equin este nedureros la sugar, dar în cele din urmă cauzează
disconfort şi devine un handicap vizibil. Lă sat netratat, piciorul în var equin nu
se îndreaptă de la sine. Piciorul va ră mâ ne ră sucit şi diform, iar membrul inferior
afectat poate ră mâ ne mai scurt şi mai mic decâ t celă lat. Aceste simptome pot fi
mai evidente şi mai problematice pe mă sură ce copilul creşte. Pot apare de
asemenea probleme cu alegerea unor pantofi potriviţi şi cu participarea la joaca
normală . Tratamentul care începe la scurt timp după naştere poate ajuta la
depă şirea acestor probleme.
10.6.4.Tratament
Scopul tratamentului în piciorul strâ mb idiopatic varus equin este de a
obţine un picior de aspect şi funcţie normale. Majoritatea chirurgilor ortopezi
sunt de acord că tratamentul iniţial trebuie să fie nonoperativ. Una dintre cele
mai utilizate modalită ţi de tratament nonoperativ utilizate astă zi este metoda
Ponseti (Ponsetti), care constă în manipulă ri repetate ale picioarelor pentru
corectarea poziţiilor vicioase, urmate de imobiliză ri în aparat gipsat înalt,
deasupra genunchiului. Dupa obţinerea corecţiei, menţinerea poziţiei se face în
atele tip Denis Browne.
Rata de succes a acestei metode este aproximativ 70%.
Faza de menţinere
Ultilul gips este ţinut timp de 3 să ptă mâ ni, după care picioruşul copilului
este aşezat într-o orteză amovibilă . Orteza este purtată 23 de ore pe zi timp de
trei luni şi apoi pe perioada nopţii timp de câ ţiva ani (între 2 şi 4 ani). Folosirea
incorectă a ortezei va duce la recidivă .
Majoritatea picioarelor strâ mbe tratate de la naştere pot fi corectate în
aproximativ 6 să ptă mâ ni. Mai puţin de 5% dintre copiii nă scuţi cu picior strâ mb
varus equin au picioare strâ mbe severe, scurte, cu ligamente tari, care nu se pot
întinde. Aceşti copii vor necesita o intervenţie chirurgicală .
Pag.13
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
1
sursa: http://nursingcrib.com/case-study/talipes-deformity-case-study-clubfoot/
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Sfaturi folositoare
1. În primele 2 zile de purtat atela, copilul va fi agitat şi va lovi încontinuu
din picioare. Acest comprtament se datorează nu durerii, ci faptului că nu este
obişnuit să îşi mişte picioarele deodată .
2. Este bine ca pă rinţii să se joace cu copilul aflat în atele, pentru a putea
trece mai repede de faza de iritabilitate. I se va ară ta copilului că trebuie să mişte
picioarele simultan, prin mişcă ri blâ nde de flexie şi extensie din genunchi şi
şolduri.
3. Încă lţarea şi purtarea atelelor se va transforma într-o rutină . Copii se
adaptează mai repede la rutina din viaţa lor. În timpul celor 3 sau 4 ani de
purtare a atelelor în timpul somnului, se vor pune atelele de fiecare dată câ nd
copilul merge la «locul de culcare». El va şti că atelele trebuie purtate în acel
moment al zilei. Copilul nu se va mai agita la punerea ghetelor odată cu intrarea
acestora în rutina lui.
4. Se va înfă şura bara atelei în ceva moale, pentru protejarea copilului, a
pă rinţilor sau a mobilei.
5. Dacă apar eroziuni sau ră ni la nivelul pielii, în special la nivelul
că lcâ iului, înseamnă că ghetele nu au fost strâ nse bine, şi că lcâ iul s-a putut mişca.
Tratarea acestor leziuni se lasă în seama medicului !
6. Dacă picioarele copilului scapă din ghete în mod repetat şi că lcâ iul nu
ajunge jos, se vor încerca urmă toarele:
- se va strâ nge bareta cu încă o gaură
- se vor strâ nge şireturile mai tare
- se va scoate limba de la ghete şi se vor folosi fă ră limbă . Aceasta nu va ră ni
copilul.
- se va încerca strâ ngerea şireturilor de sus în jos, astfel încâ t nodul şi funda să
fie la nivelul degetelor
10.6.5. Kinetoterapie:
- se instituie de la naştere, zilnic
• Mobilizări/manipulări pasive ale
piciorului în articulaţia medio-tarsiană ,
articulaţia sub-astragaliană , articulaţia
tibio-tarsiană , urmate de ortezare pentru
a corecta metatarsus varus şi supinaţia
ante-piciorului, varusul retro-piciorului şi
equinul.
fig. 120 Manipulări
Pag.14
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Pag.14
1
sursa: http://www.i-medic.ro/boli/piciorul-stramb-congenital-sau-piciorul-var-equin
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
11.1.2. Etiologie
Deşi etiologia este neclară , s-au descoperit câ ţiva factori de risc la copii:
- sexul,
- grupa socioeconomică
- prezenţa unei hernii inghinale şi a anomaliilor tractului genitourinar.
Bă ieţii sunt afectaţi de 3-5 ori mai frecvent decâ t fetele, iar incidenţa creşte
în grupele socioeconomice umile şi la copii cu greutate mică la naştere.
Se suspectează urmă toarele teorii patogenetice:
- aportul de sâ nge în epifiza capului femural este interrupt
- apar infarcte osoase mai ales a osului cortical subcondral, în timp ce
cartilajul articular continuă să crească
- apare revascularizaţia şi o nouă osificare
- boala este prezentă câ nd are loc o fractură subcondrală prin activitate
fizică normală şi nu traumatică
Pag.14
subcondrale.
Boala poate fi idiopatică sau poate rezulta prin alunecarea epifizei capului
femural, traumei, administră rii de steroizi, crizei siclemiei1, sinovitei toxice sau
dislocă rii congenitale a şoldului.
11.1.4. Simptomatologie
Boala este observată mai ales la pacienţii în vâ rstă de 3-12 ani, cu o medie
de vâ rstă de 7 ani. Bă ieţii sunt afectaţi de 3 ori mai frecvent decâ t fetele.
Simptomele bolii sunt prezente de obicei de câ teva să ptă mâ ni, deoarece
copilul nu acuză durere. Cel mai timpuriu semn al bolii Legg-Calve-Perthes este
un membru flasc intermitent, mai ales după exerciţii, cu durere uşoară sau
intermitentă în partea anterioară a şoldului. Boala Legg-Clave-Perthes este cea
mai frecventă cauză de membru flasc la copiii de 4-10 ani.
Cel mai comun semn este durerea perisistentă . Durerea coapsei se poate
dezvolta şi este rezultatul necrozei osului afectat. Această durere poate cuprinde
zona medială a genunchiului ipsilateral sau pe cea inghinală laterală . Muşchiul
cvadriceps şi ţesutul moale adiacent poate suferi atrofie, iar coapsa poate
dezvolta contractură în flexie şi adducţie. Durerea este prezentă la mişcă rile
pasive de rotaţie internă a coapsei.
Pag.14
11.1.7. Tratament
Tratamentul ortopedic este crucial. Se previne apariţia osteoartritei
degenerative. Se încearcă înlă turarea presiunii asupra articulaţiei pâ nă la
vindecarea leziunilor. Se practică kinetoterapia, tijarea şi intervenţiile
chirurgicale. Terapia cuprinde imobilizarea coapsei. Uneori este necesară
imobilizarea parţială prin repaus la pat sau imobilizarea pâ nă la 12-18 luni prin
Pag.14
Obiectivele tratamentului
1. eliminarea iritabilită ţii şoldului,
2. restaurarea şi menţinerea unei mobilită ţi normale a şoldului,
3. prevenirea colapsului epifizeal femural şi menţinerea capului femural în
acetabulum pâ nă la vindecare.
Terapia chirurgicală:
Rezultatele intervenţiilor chirurgicale par a fi mai bune decâ t a aplică rii de
orteze. Abordă rile chirurgicale cuprind osteotomia femurală pentru a
redirecţiona porţiunea implicată în acetabulum. Chirurgia nu gră beşte
vindecarea capului femural, dar favorizează reosificarea capului în model sferic.
Deoarece boala Legg-Clave-Perthes este o condiţie autolimitantă ,
tratamentul consta din protecţia articulaţiei prin permiterea formă rii de os şi
recâ ştigarea sfericită ţii capului femural.
Se doreste prevenirea unui contur neregulat, aplatizarea în ciupercă a
capului, scurtarea şi îngroşarea gâ tului şi aplatizarea pereţilor verticali ai
acetabulumului. Dezvoltarea orică reia dintre aceste condiţii determină
osteoartrită la vâ rste fragede.
Corectarea chirurgicală a deformă rilor grosiere a capului femural poate fi
necesară . Studiile recente arată că tratamentul chirurgical la copii sub 8 ani nu
ameliorează evoluţia.
11.2.1. Definiţie
Maladia Scheuermann este o patologie de creştere, apă râ nd în timpul
dezvoltă rii corpului. În cadrul acestei boli se produc anumite modifică ri la
nivelul corpurilor şi spaţiilor intervertebrale. Se produc leziuni ale cartilajelor
vertebrale cauzate de o circulaţie sangvină insuficientă .
11.2.3. Simptomatologie
Examenul clinic evidenţiază la un adolescent în perioada de creştere:
- prezenţa durerii dorso-lombare nontraumatice, durerea este regională şi este
legată de activitatea fizică (scade în repaus);
- hipercifoza (localizarea “vâ rfului” curburii – prezenţa gibusului); atitudinea
cifotică se dezvoltă în cursul unui puseu de creştere; cifoza este ireductibilă după
puseul inflamator;
- asocierea altor tulbură ri de statică vertebrală – frecvent a hiperlordozei
lombare şi scoliozei, uneori a spondilolistezei 1 (în 6-8 luni se poate dezvolta o
cifo-scolioză , cifo-lordoză accentuată );
- eventuala inegalitatea de membre inferioare;
- dezvoltarea insuficienta a masei musculare (regional şi general);
- mobilitatea redusă a coloanei vertebrale (reductibilitatea este mică);
- afectarea pulmonară , cardiacă şi neurologică (extrem de rară);
Se efectuează radiografia coloanei vertebrale dorsale – faţă şi profil
(minim), eventual şi în hiperextensie.
1 alunecarespre anterior a unei vertebre în raport cu vertebra subiacentă , care afectează cel
mai frecvent vertebrele lombare inferioare, îndeosebi a cincea vertebră lombară .
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
11.2.5. Complicaţii
- dureri cronice dorsale;
- progresia (hiper)cifozei;
- afectare cardiacă;
- deficite neurologice (datorate compresiei prin chist epidural sau prin
angulaţie vertebrală mare).
11.2.6. Prognosticul
- descoperirea precoce – înainte de pubertate – scade riscurile şi creşte
posibilitatea de tratament;
- descoperirea tardivă duce la ineficacitatea tratamentului corectiv;
- durerea în general, încetează odată cu maturizarea;
- hipercifoza persistă , ală turi de alte modifică ri locale.
11.2.7. Tratament
Tratamentul este individualizat şi depinde de:
- vâ rsta pacientului;
- severitatea hipercifozei;
- existenţa durerii;
- afectarea respiratorie sau neurologică.
Forme de tratament:
Înainte de corset, se vor face mobiliză ri ale coloanei în toate axele şi
planurile, insistâ ndu-se pe extensie.
Corsetul de gips se va pune în doi timpi: mai întâ i se fixează bazinul în
cifoză (ştergerea lordozei) şi după o perioadă de acomodare se trece la al doilea
timp cînd şi regiunea toracală se fixează în extensie.
Recomandări
– dormitul pe un pat tare după scoaterea corsetului, efectuarea sporturilor cu
mingea şi în special cele care necesită întinderea trunchiului: baschet, volei,
handbal şi nataţie;
- educarea pacientului este esenţială pentru mă surile de “igienă ” a spatelui,
ameliorarea posturii şi efectuarea kinetoterapiei;
- evaluă ri individualizate clinice şi/sau radiologice la 6 –
12 luni;
- repaus sportiv – se impune la vâ rsta de 11-13 ani pentru
fete şi 13-15 ani pentru bă ieţi, se poate practica înotul;
- tratament antiinflamator (non-steroidian);
- kinetoterapie şi reeducare posturală;
- uneori este necesară ortezarea (corset tip Milwaukee) –
în cazul hipercifozelor evolutive, de obicei este necesar
pâ nă la 2 ani de tratament.
1
sursa: http://www.guglielmofelici.it/gibbo_eng/terapia.html
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
11.3.2. Etiologie
Boala Sever este considerată a fi cauzată de rezistenţa scă zută la
împă rţirea forţelor la interfaţa de creştere osoasă . Studiile indică faptul că
apofizele de tracţiune au o mai mare compoziţie de fibrocartilaj decâ t epifizele
care sunt subiectul unei incă rcă ri axiale mai mari de greutate şi sunt compuse
mai ales din cartilaj hialin.
Anatomia apofizei calcaneene suportă un stress semnificativ datorită
orientă rii sale verticale şi a direcţiei de tragere de că tre grupa puternică de
muşchi gastrocnemieni.
Pag.15
1
sursa: http://www.jtwellbeing.com/
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
11.3.4. Simptomatologie
Boala Sever apare mai frecvent la bă ieţii de 10-12 ani. Prezentarea clinică
tipică aparţine unui copil activ fizic care acuză durere în că lcâ i, agravată de sport,
mai ales de sporturile care implică alergatul şi să ritul.
Debutul este de obicei gradat. Frecvent durerea este ameliorată de repaus.
Câ nd durerea continuă la practicarea sporturilor şi activită ţile zilnice ale
pacientului este indicată consultaţia medicală .
Durerea este resimţită în spatele că lcâ iului. Este ameliorată câ nd copilul nu
este activ şi devine dureroasă în timpul sportului. Palparea posterioară a
că lcâ iului este dureroasă . Unul sau ambele că lcâ ie pot fi afectate.
11.3.5. Patogenie
Apofiza calcaneană se dezvoltă ca un centru independent de osificare.
Apare la bă ieţii de 9-10 ani şi fuzionează la 17 ani, apare la fete la vâ rste
puţin mai tinere. În timpul creşterii rapide din jurul pubertă ţii, apofiza pare a fi
slă bită datorită creşterii calcifică rii cartilajului. Microfracturile sunt considerate
a apare datorită împă rţirii stresului, conducâ nd la progresia normală a vindecă rii
fracturii.
Această teorie explică tabloul clinic şi aspectul radiografic al resorbţiei,
fragmentă rii şi sclerozei ridicate, conducâ nd la o eventuală uniune. Radiografiile
care arată fragmentarea apofizei nu sunt diagnostice deoarece există multiplii
centri de osificare în apofiza normală . Totuşi gradul de afectare care apare la
copiii care prezintă simptomele clinice ale bolii Sever, par a fi mai pronunţate.
netratate. Boala Sever determină durere care limitează activită ţile sportive, iar
lă sată netratata poate limita chiar şi activită ţile fizice simple zilnice.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Boala Sever este autolimitantă iar simptomele vor dispare câ nd cele două
centre de osificare ale calcaneului vor fuziona.
11.3.7. Tratament
Dacă simptomele sunt severe se indică administrare de antiinflamatorii
nonsteroidiene.
În cazuri severe membrul inferior poate fi imobilizat în ghips pentru 2-6
să ptă mâ ni pentru a-i permite vindecarea.
Pe masură ce copilul devine implicat în activită ţi sportive de la vâ rste
fragede, creşte incidenţa sindroamelor de suprautilizare mecanică a oaselor şi
articulaţiilor.
Obiective
Tratamentul doreşte :
- reducerea durerii şi a restricţiilor fizice,
- prevenirea recurenţei.
Este necesară de obicei limitarea activită ţilor fizice. La pacienţii cu
simptome care nu sunt îndeajuns de severe pentru a indica restricţia activită ţilor
sportive, purtarea unor pantofi speciali cu toc, participarea la programe de
exerciţii de întindere şi administrarea judicioasă a antiinflamatoriilor
nesteroidiene, reduc normal simptomele şi permit continuarea participă rii. Dacă
simptomele se agravează , se va indica modificarea activită ţilor.
Kinetoterapie:
Obiective:
- reducerea inflamaţiei şi a durerii calcaneene
- menţinerea elasticită ţii muşchilor gambei posterioare
- întoarcerea gradată la exerciţii
- tonifierea musculaturii anterioare
- protejarea tendonului cu orteze
Etapa de reducere a inflamaţiei şi a durerii calcaneene
- repaus pâ nă la dispariţia durerii (continuarea activită ţii pe un teren
inflamat şi dureros poate duce la distrugerea permanentă a osului)
- aplicaţii locale cu gheaţă , masaj cu un cub de gheaţă (gheaţa poate fi
aplicată între 10 şi 15 min. la fiecare 2 ore, în funcţie de severitatea durerii.
- se vor purta talonete în pantof care să ridice că lcâ iul cu 1 cm,
pentru a reduce presiunea de pe că lcâ i (dacă tendonul achilean va fi scurtat
prin ridicarea uşoară a că lcâ iului, nu va trage atâ t de tare capă tul calcaneului).
Pag.15
11.4.4. Diagnostic
Investigaţii imagistice
Radiografia plantei arată:
- scafoid aplatizat din derivaţia laterală
- spaţiul dintre talus şi cuneiforme nu este diminuat
- frecvent există o osificare neregulată a navicularului sau modifică ri
radiologice care sunt similare cu boala Kohler.
Scanarea osoasă scintigrafică demonstrează o captare diminuată a
radionuclidului în zona mediotarsală . Examenul nu este necesar pentru
diagnostic.
Dacă durerea persistă pentru 6 luni după ghipsaj se recomandă o
investigaţie de rezonanţă magnetică sau tomografie computerizată pentru a
exclude fuziunea tarsală .
11.4.5. Evoluţie
Evolutia aspectului plantei la investigatia radiografica in boala Kohler este
variabila. Radiografia poate fi normala la 6-18 luni de la debut. La virsta de adult
osul navicular trebuie sa fie normal. Pacientii isi recupereaza functiile plantare in
totalitate.
11.4.6. Tratament
Se recomandă
- Purtarea unui ghips pentru a limita susţinerea în plantă . Durata menţinerii
ghipsului este de 6-8 să ptă mâ ni; acesta va fi modelat în varus moderat şi
equinus. În această poziţie navicula este relaxată .
- Se recomandă câ rje după perioada de ghipsaj pentru 6 luni de utilizare. În
Pag.15
- se posturează cu susţină tor plantar, încă lţă minte moale, modelarea plantei
Simptomele la aceşti pacienţi pot persista sub 3 luni. La pacienţii netrataţi
simptomele pot fi prezente pentru 15 luni. Imobilizarea în ghips scade durata
simptomatică . Dacă durerea este persistentă pentru cel puţin 6 să ptă mâ ni de
ghipsaj se va aplica un nou ghips pentru încă 6 să ptă mâ ni.
1 sursa:
http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/boala-osgood-schlatter-8211-o-afectiune-a-tendoanelor-
genunchiului
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
11.5.3. Tratament
De obicei, această afecţiune dispare fă ră tratament. Aplicarea unei
comprese cu gheaţă la apariţia durerii, reduce inflamaţia, iar uneori este folosită
concomitent cu stretching şi exerciţii de întâ rire musculară . Medicul poate
sugera limitarea participă rii la sporturi viguroase. Copiii care doresc să continue
activită ţi sportive moderate, vor purta genunchiere în timpul efortului şi
comprese cu gheaţă după încheierea activită ţii. Dacă apare durere intensă în
timpul efortului, activitatea va fi redusă pâ nă câ nd durerea ră masă este tolerată .
Imediat se pot începe exerciţiile de stretching ale muşchilor posteriori ai
membrului inferior (ischiogambieri şi triceps sural). În cazul în care pacientul
expermentează doar un uşor disconfort în partea superioară a tibiei, se va
recurge doar la repaus.
Fig. 128 Kinetoterapia în Maladia Osgood Schlatter
Stretchingul sursa: schlatter_disease_exercises/
ischiogambierilor la
perete: menţinere15
- 30 sec./ se repetă de
3 ori pentru fiecare
membru inferior
Stretchingul
tricepsului sural din
stând: menţinere15 –
30 sec./ se repetă de 3 Stretchingul ischiogambierilor
Stretchingul tricepsuluiStretchingul
la perete cvadricepsului
sural din stând
ori pentru fiecare
membru inferior.
Stertchingul
cvadricepsului:
menţinere 15 - 30
sec.
Flexia MI cu
genunchiul extins: 3 Flexia MI cu genunchiulExtensia
extins şoldului
seturi a câte 10 Stabilizarea genunchiului: A
din decubit ventral
Extensia
repetă şoldului
din decubit
ventral: menţinere 5
sec./
3 seturi a câte 10
repetări.
Stabilizarea
genunchiului:
3 seturi a câte 10
repetări. Stabiliznarea genuchiului: B
Stabilizarea genunchiului:
Stabilizarea
C genunchiului: D
Pag.15
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
pacientului.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Pag.15
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
12.1.2. Simptomatologie
Boala se caracterizeaza prin:
- inflamarea ţesutului conjunctiv din articulaţii, inimă , piele, creier, după
infecţia tractului respirator superior: angină streptococică sau scarlatină .
- persoanele afectate vor dezvolta în faza acuta sau tardiv după infecţie artrita,
cardita, choreea Sydenham, eritema marginatum.
- semnele inflamaţiei articulare: creştere în volum, tumefacţie, dilatarea
ţesutului periarticular, creşte temperatura locală , tegument roşiatic, lucios,
întins, sensibil la atingere. Peste 24 h apare durere şi apoi impotenţă
funcţională . Are loc îngroşarea sinovialei, apare hidrartroza.
- manifestarile clinice sunt variate, putandu-se manifesta în mai multe feluri
(simptome/semne izolate sau combinate):
- (poli)artrita, adesea febrilă , este prezentă în aproximativ 75% din
cazuri, afectează de obicei articulaţiile mari, este migratoare şi relativ
nedureroasă în raport cu hiperemia şi tumefacţia, care sunt importante;
se vindecă spontan, fă ră sechele.
12.1.3. Evoluţie
Manifestă rile clinice ale reumatismului articular acut se rezolvă în 12
să ptă mini în 80% din cazuri. Sechelele bolii sunt limitate la cord şi depind de
severitatea carditei din timpul atacului acut.
Pag.16
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
12.1.4. Tratament
Tratamentul infecţiei streptococice are drept scop eradicarea bacteriilor
prin antibiotice, terapia imunologică prin salicilaţi şi corticosteroizi şi terapia
afectă rii cardiace. Penincilina V orală este antibioticul preferat pentru
tratamentul anginei streptococice. Dacă aceasta nu este disponibilă sau nu i se
poate administra pacientului, se utilizează benzatin penicilina injectabilă
intramuscular. Pentru cei alergici la penicilină se pot administra alte antibiotice.
Atunci câ nd terapia medicală eşuează , se optează pentru cea
chirurgicală . Aproximativ 40% dintre pacienţi vor dezvolta stenoza
mitrală ca adulţi.
Pentru această sechelă inflamatorie a infecţiei streptococice se folosesc
diferite tehnici de înlocuire valvulară , valvuloplastie sau valvulotomie.
Mijloace kinetice:
- Combaterea deformă rilor articulare – orteze
- Kinetoterapie între pusee:
- tehnici FNP,
- exerciţi izometrice,
- exerciţii active la valori musculare existente,
- exerciţii în apă,
- exerciţii pasivo-active,
- mobiliză ri articulare cu crioterapie aplicată anterior
Pag.16
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
12.2.2. Etiologie
Cauzele artritei reumatoide juvenile nu sunt bine cunoscute. Majoritatea
specialiştilor sunt convinşi că boala este dată de mai mulţi factori ce includ:
- un sistem imun exagerat ce atacă ţesuturile proprii ca şi câ nd ar fi corpi
străini
- infecţiile virale sau bacteriene care sunt suspectate a declanţa acest
proces autoimun
- factorii genetici care duc la reacţii nepotrivite ale sistemului imun. Un
studiu recent ce include rudele copiilor cu ARJ a relevat o ră spâ ndire mai mare a
altor boli autoimune decâ t în alte familii. Este posibil ca aceste familii să deţină
gene ce sunt mult mai susceptibile la bolile autoimune, incluzâ nd ARJ şi
psoriazisul.
Un numă r din ce în ce mai mare de experţi internaţionali nu mai folosesc
termenul "reumatoid" pentru a descrie aceasta boală . Pe mă sură ce terminologia
Pag.16
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
internaţională devine din ce în ce mai folosită , apar denumiri noi pentru fiecare
formă de artrită juvenilă .
12.2.3. Simptomatologie
Cele mai frecvente simptome ce sunt prezente în toate formele de artrită
juvenilă reumatoidă sunt:
- durere articulară şi edeme ce apar şi dispar dar adesea sunt persistente
- redoarea articulară (rigiditatea, limitarea mişcă rilor articulare) ce
dureaza mai mult de o oră în timpul dimineţii
- iritabilitate, refuzul de a umbla sau protejarea articulaţiei. Pă rintele
observă copilul şchiopă tâ nd sau că evită să folosească unele articulaţii
- adesea apar modifică ri neprevă zute ale simptomelor, de la perioade fără
simptome (remisiuni), la perioade cu simptomatologie accentuată (pusee).
Deşi durerea este un simptom comun al AJR un copil e posibil să nu o
identifice ca fiind o problemă . Copilul poate fi mai neliniştit în prezenţa
simptomelor ca rigiditatea articulaţiilor şi să le descrie mai bine. Unii specialişti
sunt de pă rere că unii copii nu-şi exprimă sau identifică durerea datorită
aversiunii faţă de procedurile medicale.
Simptomele asociate variază în funcţie de tipul de ARJ pe care îl are copilul.
- afectarea vederii/ dacă simptomatologia este prezentă poate include:
vedere în ceaţă , durere persistentă , ochi roşii, sensibilitate la lumină şi
pierderea vederii.
- perioadele fbrile din cauza ARJ ajung în mod caracteristic la 39.4C pâ nă la
41.1C, o dată pâ nă la două episoade pe zi, cu o scă dere pâ nă la normal între
pusee.
- urticaria dată de ARJ este punctată , fă ră relief şi uneori de culoare roşu
şters sau roz şi poate fi asociată cu febra.
- dureri şi redoare articulară la copii. Cel mai frecvent durerea articulară
ocazională este corelată cu un accident sau cu factori agravanţi ca
solicitarea exagerată în sport.
12.2.4. Tratament
Scopul tratamentului medical pentru artrita reumatoidă juvenilă este de a
reduce durerile articulare şi de a preveni disfuncţiile copiilor. Kinetoterapia şi
medicaţia reprezintă baza tratamentului medical pentru ARJ, numită de
asemenea artrita juvenilă idiopatică şi artrita juvenilă cronică .
Tratamentul este determinat de tipul şi severitatea ARJ. Chiar şi câ nd ARJ
este fă ră complicaţii, un copil bolnav are nevoie de câ ţiva ani de tratament
Pag.16
Tratament farmaceutic
- antiinflamatoarele nesteroidiene
- medicamente antireumatice
- injecţie articulară cu corticosteroizi
-
Kinetoterapia
Obiective:
- prevenirea contracturilor,
- menţinerea mobilită ţii articulaţiilor
- menţinerea forţei musculare
- prevenirea deformă rilor articulare
Mişcarea articulaţiilor pe toată raza de acţiune şi în mod regulat ajută la
prevenirea instală rii rigidită ţii şi a deformă rilor articulare. Mulţi copii cu ARJ nu
vor să mişte articulaţiile dureroase şi au nevoie de încurajare pentru a continua
fizioterapia zilnică .
Mijloace kinetice:
- tehnicile de reducere a durerii ajută pă rintele şi copilul să controleze mai bine
durerea dată de ARJ.
- termoterapia (că ldura locală ) – folosită pentru reducerea rigidită ţii articulare,
creşterea flexibilită ţii ţesutului fibros din capsula articulară şi tendoane,
reducerea durerii şi spasmului muscular
Efectul că ldurii depinde de mai mulţi factori, incluzâ nd temperatura
optimă (temperature ideală 40 - 45⁰); durata (3 – 30 min.), aria tratată .
- Un duş cald poate reduce rigiditatea matinală;
- O baie caldă înainte de culcare poate controla durerile nocturne;
- Că ldura locală aplicată înaintea exerciţiilor, în special exerciţiile de
stretching, va creşte eficienţa tratamentului;
- Ultrasunetul, ca sursă de că ldură profundă .este util în special la nivelul
Pag.16
şoldului.
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Obiective:
- antrenarea funcţiei respiratorii: ritm respirator, forme de respiraţie,
- egalizarea lungimii agoniştilor-antagoniştilor gâ tului în cazul
torticolisului,
- aliniamentul posturii privind curbura fiziologică cervicală
Kinetoterapie: se indică tehnici FNP, stretching, exerciţii active în special
din patrupedie.
În timpul reeducă rii respiraţiei, capul să nu fie poziţionat sub linia
orizontală.
1
electroencefalogramă
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Obiective specifice:
- creşterea forţei musculare în special a musculaturii centurii pelvine şi a
coapselor,
- creşterea forţei muşchiului fesier mare, mijlociu şi tensor fascia lata,
cvadriceps, triceps sural
Kinetoterapie: mobilizarea şi prelucrarea zilnică , de 2 ori/ zi a MI şi în
special articulaţia C-F în toate direcţiile şi axele de mişcare. În cazul piciorului
equin, obiectivul principal este echilibrarea musculaturii şi ligamentelor din
zona tibio-tarsiană.
Mijloace: manipulare, tracţionare, alunecare, telescopare şi fixare,
concomitent cu diferite forme de stretching (tragi de calcaneu, după care faci
eversia menţinută 30 sec – 2 min.), FNP-uri, ex active şi cu rezistenţă , pedalaj
înapoi, orteze, poziţia turceşte sau că lare, însuşirea ADL-urilor, activită ţi cu
pă rinţii pt profilaxie secundară
Contraindicaţii: unipodalism şi mers prelungit în luxaţia se şold
Obiectiv specific:
- tonizarea permanentă în echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale,
şi a întregii coloane, supra şi subiacent zonei inflamate pentru prevenirea
apariţiei altor vicii de postură
Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta înot, mersul pe bicicletă ,
tehnici de relaxare, sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o forţează
Contraindicaţii: în boala Scheuerman: să riturile, aplecă rile bruşte, stâ nd
în cap/ mîini, rostogolirea înainte – înapoi, ortostatismul prelungit şi mersul
îndelungat, că ratul greută ţilor în mâ nă
Pag.16
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
Bibliografie
1Sister Celeste Weitzel, P.T., Physical Therapy for Children with Achondroplasia,
Pag.16
15. Leinberry CF, Wehbe MA; Brachial plexus anatomy. Hand Clin. 2004
Feb;20(1):1-5. [abstract]
16. Marcu V., Dan Mirela şi colab. (2006), Kinetoterapie/Physicaltherapy,
Editura Universită ţii din Oradea, Oradea
17. 16.Marcu V., Dan Mirela şi colab. (2010), Manual de kinetoterapie,
Editura Universită ţii din Oradea, Oradea
18. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG, Zuker RM, Seifu Y, Andrews DF. The
natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg
1994;93:675-81
19. Onose G., Pădure L. (2008), Compendiu de neuroreabilitare la adulţi, copii
şi vâ rstnici, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti
20. Pasztai Z. (2009), Rolul stretchingului în normalizarea funcţiei stato-
kinetice, Editura Corson, Iaşi
21. Pasztai Z. (2001), Kinetoterapia în recuperarea funcţională
posttraumatică a aparatului locomotor, Editura Arionda, Oradea
22. Padure, L. (2007), Managementul spasticită ţii la copil, Editura Editura
Universitară Carol Davila, Bucureşti
23. Patrick Ledoux, Alain Larroque, Kinesitherapie de l’enfant paralyse,
Masson Editeur, Paris, Milan, Barcelone, 1995
24. Robănescu N., Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medicală , București, 1983.
25. Robă nescu, N (2001), Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală ,
Bucureşti
26. Salter, R. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal
System, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999; 333.
27. Smith E D (1965) Spina Bifida and the Total Care of Spinal
Myelomeningocele. Springfield, Ill.
28. Swinyard C A (1964) The Child with Spina Bifida. Association for the Aid
of Crippled Children, New York
29. Semel-Concepcion J et al, Neonatal Brachial Plexus Palsies, Medscape, Jan
2009
30. Tassin JL. Paralysies obstetricales du plexus brachial: Evolution
spontanee, resultats des interventions reparatrices precoces. Thesis.
Paris: Universite Paris VII; 1983.
31. Thatte MR, Mehta R. Obstetric brachial plexus injury. Indian J Plast Surg
[serial online] 2011 [cited 2012 Feb 10]; 44:380-9. Available
from: http://www.ijps.org/text.asp?2011/44/3/380/90805
32. ***Musculoskeletal Examination, 2nd edition (2002), chapter 11, p. 327.
http://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_test
Pag.17
PEDIATRIE – NOTE DE CURS 2012
33. *** Dwarfism: The Family and Professional Guide. Edited by Richard
Crandell, Calif. Short Stature Foundation and Information Center, Inc.,
1994.
Pag.17