DOSARUL DE ÎNGRIJIRE-NURSING

Date personale
Numele A, Prenumele X.
Vârsta 01.12.1961. Sexul Masculin
Membrii familiei 4 membri.
Locul de muncă Sauna Lavanda.
Domiciliul Cahul.
Condiţiile de trai Favorabile.
Situaţia familiară Căsătorit . Telefonul 0299-33-2-34.

Date despre spitalizare

Data şi ora internării: 13.06.2019. , ora 11:00.
Denumirea secţiei: Chirurgie Septică.
Data externării: 20.06.2019.

Diagnosticul medical
Abdomen acut medical.

Diagnosticul de nursing
1.Dureri în epigastru.
2. Greață.
3.Vomă.
4.Scaun de consistență moale.
5.Febră și frisoane.

Echipa de îngrijire
Medicul Țariuc Mihail, Asistenta medicală Pascal Snejana.
Cursantul (eleva) Vișan Dana.
Infermiera Voicu Maria.

I. Culegerea datelor
Date subiective
1.Acuzele bolnvului la internare : În momentul adresării în secția Chirurgie Septică, bolnava
prezintă următoarele acuze: dureri în epigastru , atroce cu iradierea specifică către coloana vertebrală-dureri
în centură cu agravare în dinamincă, de intensitete înaltă . Pacienta anterior a mai avut așa dureri, dar
neintense și neînsemnate , acuză durere în epigastru la palpare cu specificul de iradiere Zosteriform – de
înșirare. Prezintă greată, vomă epuizantă cu continut gastric, hipersalivație, scăderea poftei de mîncare și a
observant căci paralel scade în ponderă. Pacinta mai acuză eliminarea unui scaun de consistentă moale și
culoare lucidă. Durata durerilor fiind aproape toată ziua, dimineata de intensitete joasa și picul durerilor este
seara ce sunt prezente de 5 zile. Pacienta a menționat că durerile s-au intensificat dupa o masă copioasă
bogată în produse de origine animalieră. Pacinta mai acuză eliminarea unui scaun de consistentă moale și
culoare lucidă.
 2.Anamnezis morbis:
*Debutul bolii: Se consideră bolnavă de Diabet zaharat Tip II insulino-nedependent 10 ani cu o evolutie
lentă , iar de hepatită cronică suferă încă din anii de studenție . Pe parcursul acestor ani pacienta a menționat
căci, a avut aproximativ 8 acutizări și a fost tratată atît în condiții de ambulator și staționar. Suferă de 15
ani de HTA gr II, primește seara Tenox, Ampril 10 dimineața

Ca tratament pentru Diabet zaharat s-a indicat un tratament complex, individualizat:

*Dietoterapia asociată cu hipoglicemiante orale- Siofor 1000X2oei /zi, 2 pastile Diapril .

Pe parcursul acestei perioadei s-au efectuat următoarele investigații de laborator:

1. Hemograma;
2. Glucometria ;
3. Analiza biochimică a sîngelui la lipază, tripsină, amilază;
4. Caprograma;
Investigații instrumentale:
1. examenul ultrasonografic al pancreasului și a ficatului ;
2. scintigrafia pancreasului și a ficatului;
Starea s-a agravat pe 14.06.2019. S-a internat în secția deAnestezie și Terapie Intensivă IMSP SR Cahul
pentru acordarea tratamentului în mod urgent.

1. Scurte date biografice:

Pacienta s-a născut în satul Cucoara . S-a născut al 3-lea copil în familie. A fost alimentată natural. Și-a
început studiile la vîrsta de 7ani. În copilarie a corespuns grupului de virstă conform dezvoltării fizice și
neuro-psihice. A fost imunizată conform planului de imunizare. În copilărie a suferit de varicelă, dezinterie
, salmoneloză , afectiuni ale căilor respiratorii superioare,amigdalite , otite. În anii de studenție – 18 ani a
fost infectată de hepatită vitală B , prin intermediul instrumentelor stoatologice. Inițial pacienta nu a
prezentat acuze , primele semene de boală au apărut după nașterea primului copil- macrosom cu masa de
4500g.

2. Anamneza de muncă:
Doamna Stepanida este Invalid de Gradul 1din anul 1990. Anterior a mucit în calitate de bucătar la Scoala
Profesională Nr 2. Și-a făcut studiile la Școala Profesională Nr 2.

3. Anamneza sexuală:
Viața sexuală a început-o la virsta de 20 ani. Ciclul menstrual s-a început la 15 ani. S-a căsătorit la 21 ani,
la 24 ani a născut primul copil pe cale naturală , la 30 ani al doi-lea. Ambii copii sănătoși. Prezintă 3 sarcini
și 2 nașteri. Prima naștere a dat viată unui copil macrosom cu masa de 4500g . In perioada climacterica este
de la 50 de ani.

4. Anamneza alergologica:
Pacienta nu are alergii la: polen , parfumuri , blănuri , puf, coloranți, produse alimentare: citrusuri ,
capușune , ciocolată sau medicamente- peniciline , vaccini sau oricare alt alergen.
Proba la lidocaină și penicilină sunt negative. Pacienta este alergică la întepături de albine și viespi.
 5. Deprinderi daunatoare:
NU fumează, nu consumă alcool, nu consumă droguri.

6 . Antecedente patologice:

A suportat în trecut de:

 Diabet zaharat tip II insulino-nedependent , secundar , complicat cu Hefropatie diabetic.

 Pielonefrită cronică infecțioasă(clepsiela , pătruns pe cale ascendentă-urogenă, unilaterală de
stînga,cu evoluție atipică forma hipertensivă(TA- 150/105mmHg)
 Hepatită virală, gradul II - cu fibroză moderată, faza activa, , de activitate medie, evoluție progresivă.
7.Anamneza de asigurare:

Bolnava este asigurata de CNAM, nr poliței de asigurare 0910384463 .

8.Anamneza familiară și ereditară.

Părinții pacientei sunt decedați , mama a suferit de Diabet Zaharat tip II, sora acesteia suferă de HTA

esențială ,gr II.

V. Starea prezentă a pacientei:

Starea generală de gravă, atitudinea forțata – poziție antalgică( asezată cu corpul înclinat înainte).
Trăsăturile feței ascuțite , ochii încercănați , buzele și limba sunt uscate . Tegumentele sunt uscate , reci,
transpirate cu pirderea elasticității. Edeme pronunțate la nivelul feței , membrelor superioare și inferioare .
Ganglionii limfatici nu se palpează . Pacienta este conțtientă, dar agitată.

La palpare abdomenul este dureros , mai pronunțat în epigastru și rebordul costal sting. Pancreasul este
marit în volum 5 cm, mai sus de ombilic, dolor .
Temperatura corpului 39oC, TA. 80/60mm Hg, Ps.: 120p/min.

VI.Examinarea sistemului respirator:

Pacienta acuză insuficiența de aer în stare de repaus,dispnee la efort fizic minim la schimbarea poziției în
pat.

Rs-20 r/min, SpO2-80%

 Inspecție:
Toracele conformat normal, tipul respirator costo-abdominal cu Gemete, amplitudinea respiratorie la cele
doua hemitorace este simetrică.

 Palpație:
Vibrațiile vocale se transmit nemodificate pe intreaga suprafață pulmonară.

 Percuție:
Sonoritate pulmonară nemodificată
  Auscultație: Murmur vezicular diminuat bilateral, raluri pulmonare.

VII.Examinarea sistemului cardiovascular:

Pacienta acuză slabiciuni generale palpitații,vertij,amețeli.

 Inspecție:
Nu sunt modifcari de formă a regiunii precordiale.

 Palpație:
Șocul apexian se determină în spațiul intercostal 5 pe linia medioclaviculară stîngă.

 Percuție:
Limitele matitații relative a cordului :

 Dreapta- la nivelul coastei IV pe linia sternală dreaptă

 Stînga – la nivelul spațiului intercostal V , cu 1,5 cm medial pe linia
medioclaviculară.
 Auscultație:
Zgomotele cardiac sunt ritmice , de sonoritete normală.

Frecvența contracțiilor cordului – 50 /min .

Ps.: 50 batai / minut .

Tensiunea arterială: Mîna dreaptă: 100/50 mm Hg

Mîna stîngă: 80/50 mm Hg .

VIII.Examenul sistemului digestiv:

Bolnava prezintă următoarele acuze: dureri în epigastru , atroce cu iradierea specifică către coloana
vertebrală-dureri în centură cu agravare în dinamincă, de intensitete înaltă . Prezintă greată, vomă epuizantă
cu continut gastric, hipersalivație, scăderea poftei de mîncare. Pacinta mai acuză eliminarea unui scaun de
consistentă moale și culoare lucidă

 La inspecția generala:
Constituția –Hiperstenică, Obezitate .

Limba umedă, saburală cu depuneri albicioase. Din gură permanent miros neplăcut, greață, vomă cu
conținut gastric , hipersalivație , eructație, recurgitație cu alimente ingerate, balonarea abdomenului , diaree
pancreatogenă, scăderea poftei de mincare.

Scaunul: frecventa 5 ori/zi, consistență de terci, cu miros neplăcut și o nuanță lucidă din cauza stealoreii,
conține alimente nedescompuse.

 La palpație:
Pancreasul marit în volum, proiemină cu 5 cm mai sus de ombilic și îl palpăm sub formă de tub aranjat
orizontal, foarte dureros. De o consistență dură și în timpul palpării durerile iradiază în spate sub forma de
înșirare pe traiectul curelii- cu caracter zosteriform . Abdomenul dolor în regiunea etajului superior.
 IX.Examenul sistemului urinar:

Micțiune 1- 2 ori , Oligourie 80 ml .

La palparea bimanuală- rinichii nu se palpează;
La percuție- semnul Jiordani Pasternațki este negativ bilateral.

X.Examenul sistemului endocrine

Modificări din partea sistemului endocri sunt prezente- obezitete de tip alimentar
Glanda tiroidă nu se palpează.

XI.Examinarea sistemului nervos:

Starea de conștiință- păstrată , raspunde adecvat la intrebari, este agitată.

XII. Planul de cercetare paraclinică a pacientei:

 Hemograma (leucocitoză (Le. 20x 109/l) cu neutrofiloză și devierea formulei leucocitare spre
stînga,VSH accelerat 29mm/H).
 Biochimia (mărirea concentrației de amilază , lipază, tripsină, bilirubina, probele inflamatorii
positive ).
 VSH Accelerat 29mm/H
 Glicemia sîngelui prin metoda EXPRES-TEST- 14mm/l la fiecare 2h.
 Caprograma la macroscopie și microscopie
 Urina la diastază, cetonururia.
 USG a abdomenului în ansamblu.
Radiografia panoramică a abdomenului

II. Analiza şi interpretarea datelor

- Stabilirea diagnosticului de nursing
- Analiza generală a sîngelui

Rezultatul Valori de referință

Hemoglobina 129 gr/l 130-160 gr/l
Eritrocite 4,0 x 1012/l 4,0-5,0 x 1012/l
Indice de culoare 0,93 0,85-1,05
Hematocritul 35,0 40,0-48,0%
Leucocite 18,4 x109/l 4,0-5,0 x109/l
Trombocite 420 x109/l 180,0-320,0 x109/l
VSH 11,7 mm/oră 2-15 mm/oră

 Analiza biochimică a sîngelui

Rezultatul Valori de referință

Ureea 2,09 mmol/l 2,5-8,3 m/mol/l

Bilirubina totală 10,5 mcmol/l <17 m/mol/l

Bilirubina conjugată 4,0 mcm/l <5,1 m/mol/l

 Bilirubina liberă 5,5 mcm/l <15 m/mol/l

Glucoza 4,26mmol/l 3,89-5,84 mmol/l

Alanin-aminotransferaza 122,6 u/l <49 u/l

ALAT

Aspartat-aminortansferaza 118,3 u/l <46 u/l

ASAT

 Urinograma
Rezultatul

Culoarea Galbenă

Densitatea relativă 1022

Glucoza Negativă

Bilirubina Negativă

Reacția Acidă

Transparența Transparentă

Proteine Negativ

Corpi cetonici Negativ

Stabilirea diagnostiului de nursing:

1.1 P =Durere în epigastru.
1.2 E=Hiperperistaltizmul mușchilor netezi.
1.3 S=Durere puternică cu perioade de acalmie.Iradierea clasică este în colica biliară.

2.1 P = Voma.
II.1 E =Obstrucția tubului digestiv.
II.2 S = Slăbiciuni generale,transpirație,greață,pierdere în greutate.

3.1 P = Scaun de consistență moale.

3.2 E = Tulburări digestive,tulburări de tranzit.
3.3 S = Scădere ponderală,dureri în epigastru.Inapetență,prezența sîngelui în sînge.
4.1 P = Febră.
4.2 E = Inflamație,infecție.
4.3 S = Transpirații,slăbiciuni generale,apatie ,cefalee.

5.1 P = Anxietate moderată

5.2 E = Intensificarea durerii,tulburare de transit.
5.3 S = Stare de neliniște, negativism în comunicare, pacientul este apatic, are somnul dereglat,
uneori este agitat.
6.1 P = Starea depresivă
6.2 E = Mobilitate redusă, durere în epigastru.
6.3 S = Apatie, indiferență, idei pesimiste, plictiseală, tristețe, oboseală, inapetență, izolare.

III. Stabilirea obiectivelor, planificarea intervenţiilor

1. De a reduce semnele și intensitatea durerii timp de 4-5 ore.

2. Să se reducă manifestările febrei în termen de 48 ore;
3. Să reduc greața și voma timp de 4 zile;
4. Pacientul să prezinte diminuarea depresiei și anxietății de mai departe;
5. Să pregătesc psihoemoțional pacientul înainte de efectuare intervenției
chirurgicale;
6. Să pregătesc psihoemoțional pacientul în perioada post-operatorie;
7. Pacientul să nu prezinte complicații grave și invaliditate;
8. Pacientul să fie curat și îngrijit.
9. Menținerea și îmbunătățirea integrității tegumentelor.

IV. Executarea îngrijirilor – planului de îngrijire – nursing

Comunicarea și susținerea psiho-emoțională sunt cele mai importante tehnici .

Liniștirea pacientei din punct de vedere fizic și psihic.

1. “Legea celor 3 sonde”: aplicarea cateterului urinar –Foley

cateter intravenos la ambele mîini
sonda nazo gastrică.
2. Asigurarea poziției de repaus în pat , cu modificarea frecventă a poziției pacientului în pat.
3. Prevenirea escarelor , îngrijirea tegumentelor , îngrijirea pacientului în edeme.

4. Asigurarea condițiilor de protecție în dereglările dispeptice:

-întoarcerea capului pe o parte pentru profilaxia aspirației maselor vomitative.

-îngrijirea cavității bucale , prin înlturarea depunerilor și prelucrarea cu soluție salină.

5. Înlaturarea durerilor conform indicatiilor medicului, aplicarea pungii cu gheață pe abdomen .

6. Monitorizarea tuturor indicilor vitali și a diurezei cu notarea acestora în fișa de indicații la fiecare 2
h.
Nr Indici vitali / 9 10 12 14

1 TA 134/55mmHg 92/48mmHg 101/63mmhg 95/48mmHg

2 SPO2 86% 80% 92% 89%

3 Ps 55p/min 52p/min 48p/min 56p/min

4 T0 C 38,5oC 36,6 oC 36,6 oC 36,6 oC

 6 Diureza 2000ml

7 Scaune + - - -

8 Vărsături + + - -

9 Aspirație - - - -

7. Asigurarea echilibrului hidroelectrolitic cu administrarea perfuiilor intravenoase;

8. Aplicarea măștii cu oxigen;
9. Deterinarea glicemiei prin metoda EXPRES TEST cu glucometru;
10. Pregătirea pacientului pentru puncția arterei subclviculare;
Monitorizarea stării pacientului în timpul efectuării procedurii.
11. Aplicarea tehnicilor de ingrijire a tegumentelor, mucoaselor.
12. Calcularea bilanțului hidric ;
13. Pregătirea psihologică a pacientei înainte de investigații instrumentale;
14. Pregătirea psihologica pentru efectuarea dializei și intervenția chirurgicală- laparotomie;
15. Informarea rudelor privind orice manipulare și susținerea acestora moral;

V. Evaluarea îngrijirilor:
1. Durerile diminuează în repaus;
2. Temperatura corpului peste 2 zile s-a normalizat;
3. Edemele au dispărut;
4. Pacientul rămîne trist, dar mai puțin apatic;
5. Pacientul doarme mai bine;
6. Funcțiile vitale s-au normalizat;
7. Pacientul respectă regimul și tratamentul indicat;
8. Pacientul este spălat, curat și îngrijit.

Fişa de evaluare- monitorizarea zilnică

 13.06.2019.
Acuză durere puternică în epigastru.Durerea abdominală difuză este ameliorată de imobilizarea
pacientului.Pacientul ocupă o poziție forțată.Prezintă durere Zosteriformă.
Starea generală este gravă. ). Trăsăturile feței ascuțite , ochii încercănați , buzele și limba sunt uscate .
Tegumentele sunt uscate , reci, transpirate cu pirderea elasticității.
 14.06.2019.
Edeme pronunțate la nivelul feței , membrelor superioare și inferioare sau ameliorat . Ganglionii
limfatici nu se palpează . Pacienta este conștientă, dar agitată.Prezintă o stare de neliniște.Are
greață,absența vomei. La palpare abdomenul este dureros , mai pronunțat în epigastru și rebordul
costal sting.
 15.06.2019
Temperatura corpului 39oC, TA. 80/60mm Hg, Ps.: 120p/min.Starea pacientului sa ameliorat.Sa
ameliorat durerile abdominale.Scaun de intensitate moale su striuri de sînge.La examenul abdominal
se pot determina zone tumefiate sau indurate.
 16.06.2019.
 Starea generală este satisfăcătoare.Tegumentele sunt curate,calde.Edeme în regiunea membrelor
superioare și inferioare. Temperatura corpului-37,0°C; Respirația – 18/min; Pulsul – 72/min.;TA – 115/80
mmHg; Diureza totală – 1,4 litri. Murmur vezicular diminuat bilateral, raluri pulmonare.

 17.06.2019.
Pacientul acuză slabiciuni generale palpitații,vertij,amețeli. Zgomotele cardiac sunt ritmice , de
sonoritete normală.

Frecvența contracțiilor cordului – 50 /min .

Ps.: 50 batai / minut . Tensiunea arterială: Mîna dreaptă: 100/50 mm Hg. Mîna stîngă: 80/50 mm Hg

Bolnava prezintă următoarele acuze: dureri în epigastru , atroce cu iradierea specifică către coloana
vertebrală-dureri în centură cu agravare în dinamincă, de intensitete înaltă . Prezintă greată, vomă epuizantă
cu continut gastric, hipersalivație, scăderea poftei de mîncare. Pacinta mai acuză eliminarea unui scaun de
consistentă moale și culoare lucidă. Scaunul: frecventa 5 ori/zi, consistență de terci, cu miros neplăcut și o
nuanță lucidă din cauza stealoreii, conține alimente nedescompuse.

 18.06.2019
Pancreasul marit în volum, proiemină cu 5 cm mai sus de ombilic și îl palpăm sub formă de tub
aranjat orizontal, foarte dureros. De o consistență dură și în timpul palpării durerile iradiază în spate
sub forma de înșirare pe traiectul curelii- cu caracter zosteriform . Abdomenul dolor în regiunea
etajului superior.Pacientul este îndreptat către intervenție chirurgicală.
 19.06.2019
Pacientul este pregătit pre operator.Se monitorizează minuțios. Temperatura corpului-36,7°C;
Respirația – 18/min; Pulsul – 70/min.;TA – 120/80 mmHg; Diureza totală – 1,6 litri.Se aplică cateter
urinar.Și este condus în Sala de Operație.
Evaluarea finală a pacientului externat
Evoluția postoperatorie favorabilă.
Starea generală satisfăcătoare. Indicii vitali sunt în normă: temperatura corpului-36,6°C;
respirația – 18/min; pulsul – 70/min.;TA – 120/80 mmHg; diureza totală – 1,5 litri.
Pacientul cunoaște regimul și dieta și le respectă. Este mai calm. Starea depresivă și
anxietatea au dispărut. Dureri nu mai sunt, doar senzație de discomfort în regiunea plăgii
postoperatorii.
Pansamentul a fost schimbat. Suturile au fost înlăturate. Este externat la tratament
ambulator.
Pacienta a primit tratament de la 13.06. 2019 pînă la 20.06.2019 cu diagnosticul clinic:

Abdomenul acut medical, pancreatită acută complicată cu peritonită localizată în faza de șoc tardiv- 7
zile de la debut.

 Diabet Zaharat tip II , decompensat.

 Polineuroangiopatie diabetic
 Nefropatie diabetic
 Boala cronică renală stadiul IV-V.
 Pancreatită acută , cu dereglarea funcției exo-endocrine
  Pielonefrită cronică infecțioasă(clepsiela , pătruns pe cale ascendentă-urogenă, unilaterală de
stînga,cu evoluție atipică forma hipertensivă(TA- 150/105mmHg)
 Hepatită virală, gradul II - cu fibroză moderată, faza activa, , de activitate medie, evoluție progresivă.

A primit tratament complex medical, chirurgical în secția de ATI . Pe fon de tratament starea s-a ameliorat.
Examenul obiectiv: Starea generalăde gravitat medie. Tegumentele uscate. Ganglionii limfatici nu sunt
măriți. Pancreasul nu se palpează. Limba umedă . Abdomen moale indolor . Ficatul nu este mărit. Scaun în
curs de normalizare . Diureza s-a restabilit.
În pulmonic respirație veziculară, raluri lipsesc . FR =16 r/min.
Zgomotele cardiace ritmice . FCC= PS= 76b/min
Se transferă în secția de Chirurgie Aseptică.

Se recomandă:

1. Continuarea tratamentului medicamentos;

2. Efectuarea dializei de 2 ori pe săptamînă;
3. Scolarizarea de mai departe a pacientei și rudelor acesteia referitor la îngrijirea pacientei cu scopul
de a menține problema de dependentă într-o perioadă compensatore.

Recomandări la externare:
 Evitarea efortului fizic;
 Dieta Nr. 10;
 Va urma tratamentul prescris de medic la externare;
 Prelucrarea plăgii post-operatorii cu sol. Betadin peste o zi timp de 14 zile de la externare;
 Schimbarea peste o zi a pansamentului timp de o săptămînă;
 Evitarea consumului de alcool și de tutun.

Semnătura asistentei medicale .

Semnătura elevei____________________________.