Sunteți pe pagina 1din 17

3.Semiologia aparatului cardiovascular.

Def EKG:= rezultatul modificarilor electrice care activeaza contractia atriilor si ventriculiilor
= înregistrarea la suprafata corpului a curentilor electrici generati la nivelul cordului
EKG:
● standard, de repaus
- ritm, ax electric, morfologie unde, intervale
- poate orienta catre alte forme complexe de EKG sau catre alte investigatii
● cu înregistrare de durata (Holter, 24h)
- ambulator
- tulburari de ritm la bolnavi suspecti
- modificari ischemice
● proba de efort:
- ekg in timp ce pacientul face un efort dozat si imediat dupa
- diagnosticul anginei pectorale
- modificari de ekg doar in criza
- modificare de ritm cardiac
- tulburari de ritm
- modificari de segmente si unde

Derivatii unipolare: aVR, aVF, aVL


Derivatii precordiale unipolare
V1 : electrodul este plasat in spatiul patru intercostal parasternal drept
V2 : spatiul patru intercostal parasternal stang
V4 : spatiul cinci intercostal pe lina medioclaviculara
V3 : la jumatatea distantei dintre V2 si V4
V6 : spatiul cinci intercostal pe linia axilara medie
V5 : la jumatatea distantei dintre V4 si V6

Derivatiile standard ale membrelor


● D1,D2,D3
● descrise de Einthoven
● inregistreaza directia, amplitudinea si durata variatiilor de voltaj in plan frontal
● rezulta prin conbinare a 3 electrozi:
R → brat dr
L → brat stg
F → gamba stanga
D1
- electrodul + este plasat pe membrul superior stang
- electrodul - este plasat pe membrul superior drept
D2
- electrodul - este plasat pe membrul superior stang
- electrodul + este plasat pe membrul inferior stang
D3
- electrodul + este plasat pe membrul inferior stang
- electrodul - este plasat pe membrul superior drept

Derivatiile unipolare ale membrelor


aVR, aVF, aVL
- exploreaza planul frontal al inimii
- electrodul explorator (+) se plaseaza pe R,F,L iar ceilalti 2 electrozi se leaga impreuna reprezentand electrodul de
referinta (-)
aVR (augmented voltage right)
- electrodul pozitiv este plasat pe bratul drept
- axa derivatiei este orientată in planul frontal la -150 °
- perpendiculara pe D3
aVL (augmented voltage left)
- electrodul pozitiv este plasat pe bratul stang, si culege diferenta dintre potentialul L si R si F (legati impreuna
→ electrodul negativ)
- axa derivatiei este orientata in planul frontal la - 30 °
aVF (augmented voltage foot)
- electrodul pozitiv este plasat pe piciorul stang
- axa derivatiei este orientata in planul frontal la + 90 °

Derivatiile unipolare precordiale


- electrodul + este plasat succesiv pe torace in diferite zone precordiale iar cel negativ rep unirea electrozilor L, R,
F
- exploreaza planul orizontal al inimii

Interpretarea ECG:
1. Ritm cardiac
2. FC
3. Axa electrica
4. Analiza morfologica
● unda P
● interval PR/PQ
● interval si complex QRS
● unda T
● unda U
● interval QT
Standardizarea ECG
● pe verticala: 1mm= 0,1mv
● pe orizontala: 1mm= 0,04s (la viteza 25mm/s)
1.Stabilirea ritmului
● sinusal → prezenta undei P + in cel putin 2 derivatii
● regulat/nu
2.Determinarea frecventei cardiace
● normal de repaus: 60-100/min
Se tine seama de urmatoarele principii:
- viteza standard de derulare a hartiei este de 25mm/s
- FC se exprima in cicluri/min
- se verifica daca frecventa atriala este egala cu cea ventriculara
FC:
1 secunda …...25mm
60 secunde ….x x=60*25=1500mm/minut
FC=1500/intervalul RR in mm
Varianta rapida:
Se cauta pe ECG o unda R suprapusa peste o linie groasa si se numara liniile groase dupa care apare urmatoarea una R pt
a aprecia FC astfel: 300, 150, 100, 75, 60, 50

3.Determinarea axului electric


Axul electric al inimii= rep directia procesului de activare cardiaca proiectata in derivatiile membrelor
- rezulta din sumarea in plant frontal a vectorilor generati in cursul depolarizarii si repolazrizarii atriilor si
ventriculilor
- se rep sub forma unui vector in sistemul de referinta hexeaxial
- de obicei se det axul depol ventriculare (AQRS)
DS masoara diferentele de potential care iau nastere intre cele 2 dintre aceste puncte:
D1= VL-VR
D2= VF-VR
D3= VF-VL
D2= D1+D3

Suma algebrică a deflexiunii maxime + cu deflexiunea max negativa in doua din derivatii planului frontal care sunt
perpendiculare
Metoda rapida:
1.Se observa in care din derivatiile planului frontal, amplitudinea QRS este maxima → derivatia respectiva corespune
pozitiei axului electric:
EX:
S max in aVF → AQRS la -90 grade
R maxim in aVL → AQRS la -30 grade
2.Aspectul complexului QRS din derivatiile D1 si D3
aspect R1 si R3 → AQRS normal
aspect R1 si S3 → AQRS deviat patologic la stanga
aspect S1 si R3 → AQRS deviat patologic la dreapta
Metoda vizuala= impulsul electric max in derivatia paralela cu el si minim in derivatia perpendiculara (sau echidifazic)
Metoda bisectoarei=det cu exactitate a axei → compara 2 derivatii adiacente din cadran

4.Analiza morfologica
Unda P
- rep depolarizarea atriala
- rotunjita, simetrică
- + in D2,D3 si aVF si neg in aVR (toate sunt neg in aVR)
- durata: 0,08-0,12s → 2-3 patratele
- amplitudine maxima in D2=0,25 mv
- defineste ritmul sinusal

Intervalul PR/PQ
= include si unda + seg PQ
- cuprinde depolarizarea atriala si conducerea intraatriala si atrioventriculara
- durata: 0,12s-0,20s
- se scurteaza cu cresterea FC
- durata sa creste o data cu tonusul vagal
Complexul QRS
- semnifica depol ventriculara
- unda Q= prima unda negativa, rep depol septului interventricular
- unda R=prima unda pozitiva, rep depol simultana a VD si a regiunii apicale si centrale a VS
- unda S= a doua unda negativa, este data de depolarizarea reg postero-bazale a VS
- A= minim 5 mm in derivatiile standard, si minim 10mm in precordiale
- in cazul prezentei mai multor unde + prima dintre ele se noteaza R si urmatoarele unde + R’, R” etc
- format doar dintr-o deflexiune negativa sa numeste complex QS
- durata=0,08-0,10s (largit → bloc de ram)

creste din V1 spre V6 → da ca amp este mai mare in V1 ⇒ HVD


Segmentul ST
- portiunea initala, lenta a depoalarizarii, este orizontal si izoelectric
- incepe la punctul J (junction) situat la limita dintre unda S si seg ST
- trebuie sa fie situat pe linia izoelectrica sau la 1mm deasupra sau dedesubt de aceasta
Unda T
- rep portiunea terminala, rapida a depolarizarii V
- este rotunjita, asimetrica, cu panta asc mai lenta si desc mai rapida
- concordanta ca sens cu complexul QRS
- amplitudinea de aprox ⅓ din cea a complexului QRS
Intervalul QT
- defineste durata totala a depolarizarii si repol ventriculare
- incepe la inceputul complexului QRS si se termina la sfarsitul undei T
- variaza invers prop cu FC
- limita sup a intervalului QTc este de 0,45s
- unele med alungesc acest interval → risc de tulburari de ritm

I.Tulburari de ritm= modificarea succesiunii in timp contractiilor cardiace si sau relațiilor dintre activitatea A si V
= anomalii in formarea si transmiterea impulsului de la un nivel la altul

Aritmie=prezenta altui ritm decat cel sinusal normal


● bradiaritmii= ritm cu frecventa <60bpm
● tahiaritmii= ritm cu frecventa >100bpm
Mecanismele de producere a aritmiilor:
● automatism (alt centru preia conducerea inimii)
● reintrare (mai multe impulsurii o parte din impulsurii gasesc NAV in perioada refractara se intorc)
Tulburari:
● ale ritmului sinusal
- tahicardie sinusala
- bradicardie sinusala
- aritmie respiratorie (distanta diferita intre 2 complexe QRS odata cu fazele repiratorii)
● cresterea excitabilitatii in focare ectopice
- ES
- tahicardia paroxistica supraventriculara
- fibrilatia atriala
- flutter atrial
- fibrilatie V
- flutter V
● blocarea conducerii excitatiei
- bloc AV
- bloc sino-atrial
Ritm sinusal normal= det de automatismul nodului sino-atrial
EKG criterii:
● unda P de origine sinusala, axul electric al undei P este cuprins intre 0-90grade
● P + → D1,D2, aVF
● P - → aVR
● fiecare unda P este urmata de un complex QRS
● fiecare interval PR este constant 0,12-0,20s
● intervalele PP, respectiv RR sunt constante
● FC=60-100bpm
Tahicardia sinusala
● FC>100bpm cu un ritm normal, regulat
● Cauze: efort, febra, hipertiroidism, anemia

EGC:
● P sinusal
● frecventa regulată 100-140 bpm
● TP scurt
● PQ normal, constant, PP, RR regulate
Bradicarie sinusala
● FC<60bpm cu un ritm normal
● poate fi varianta de normal la tineri, atleti sau consecinta medicatiei, meningita
Clinic: bradicardie regulata, FC creste la efort
ECG:
● P sinusal
● F regulata 40-60bpm
● TP lung
● PP constante, RR constante

Extrasistola atriala=stimularea atriala prematura dintr-un focar ectopic


● apare si la subiecti normali
● patologic: afectiuni cardiace organice, in caz de crestere a presiunii atriale telediastolice (SM,IC), intoxicatii cu
cofeina, nicotina, simapticomimetice, hipertiroidism
ECG:
● unda P anormala
- mai precoce decat ar fi de asteptat
- diferita de P a ritmului de baza
- urmata sau nu de complex QRS (in functie de cum impulsul de excitatie gaseste caile de conducere AV in
perioada refractara sau nu)
● PQ variabil
● QRS identic cu celelalte
● pauza postextrasistolica incomplet compensatorie
In functie de momentul in care apare in cursul ciclului cardiac extrasistola atriala poate fi:
● interpolata, impulsul ectopic, apare foarte precoce, gaseste nodulul sinusal in perioada refractara astfel ca nu-i
poate influenta ritmul de baza pe EKG
- intervalul (P-P') + (P'-P) = (P-P)
● cu pauza decalanta: impulsul ectopic apare in mijlocul cicluluii cardiac, el putandu-se propaga si retrograd catre
nodulul sinusal pe care-l depolarizeaza
- influenteaza ritmul de baza (acesta se decaleaza, reluandu-se din acest moment
- pe EKG intervalul (P-P') + (P'-P) < 2(P-P)
● cu pauza compensatorie: impulsul ectopic apare tardiv in cursul ciclului cardiac,astfel ca el nu poate intra in
nodulul sinusal, este blocat de impulsul sinusal normal (acesta la randul sau nu poate activa atriile fiindca este
blocat de impulsul ectopic)
- nu influenteaza ritmul de baza
- EKG intervalul (P-P') + (P'-P) = 2 (P-P)

2 es→ bigeminism
Fibrilatia atriala
● focare ectopice multiple
● se descarca cu frecventa diferita 400-600 bpm
● ritm atrial haotic neregulat
● frecventa ventriculara neregulata sub 200 bpm
deficit de puls= în situațiile în care rata pulsului este mai mică decât frecvența cardiacă, acest simptom apare în situațiile
în care una sau mai multe bătăi ale inimii apar prematur, nu este suficient timp pentru umplerea ventriculilor cu sânge
(preîncărcare), aceasta duce la bătăile inimii, care nu emite o cantitate suficientă de sânge pentru a forma un puls palpabil
- nu toate bataile se transmit la V → perioada refractara
- FC centrala difera de FC periferica

ECG:
● linie de baza neregulata fara unda P, sunt inlocuite de niste unde mici, zimtate, neregulate de amplitudine si
morfologie diferite , unde de fibrilatie
● 400-700bpm
● D2, V1
● raspunsul QRS nu este regulat si poate fi rapid sau lent → distanta dintre QRS inegale, QRS cu frecventa si
morfologie neregulata (Fa cu ritm lent, Fa cu ritm rapid → 150bpm)

Flutter atrial
● focar ectopic atrial
● ritm regulat
● FC= 300bpm
● undele P survin in succesiune rapida si fiecare este identica cu urmatoarea
● insotit de bloc AV → distanta dintre complexele QRS regulata

EGC:
● absenta undei P
● unde F “dinti de ferastrau” cu morfologie constanta
● FC=200-300bpm
● QRS regulat, bloc 2/1, 3/1, 4/1 (rar neregulate) → nu sunt conduse toate impusurile din focar , daca nu este
bloc → QRS morfologie anormala
● QRS morfologie de regula normala

Tahicardie paroxistica supraventriculara (TPSV)=succesiunea de cel putin 6 extrasistole atriale/jonctionale, FC=150-


250 bpm, cu debut si sfarsit brusc
TPSA: cardiopatii organice, cardiopatia ischemica cronica, IM, adm de med (mai ales digoxin)
TPSJ: cord normale
Mecanismul de producere poate avea la baza un:
● circuit de microreintrare in nodul AV (60%)
- poate fi declansat de extrasistole A
- răspunde la manevrele vagale
● circuit de macrotrintrare in prezenta unei cai aberente AV
- poate fi declansat atat de es atriale cat si de cele v
● circuit de microreintrare situat in musculatura de lucru atriala (10%)
- accesul de tahicardie nu raspunde la manevrele vagale
● focar ectopic cu activitate declansata, FC creste progresiv
Clinic:
● debut brusc, uneori au aura
● simptomatologie redusa → palpitatii rapide si neregulate, dispnee, lipotimie, anxietate
sfarsit brusc: spontan, manevre vagale (MSC=masaj de sinus carotidian, respiratie cu glota inchisa, imersia fetei
cu apa rece, compresia globilor oculari, tusit)
ECG:
● succesiune normala de unde P si QRS cu frecventa f rapidă
● ritm regulat
● FC= 140-220 bpm (tahicardia sinusala e pana in 140bpm)
● tahicardie sinusala 100-140bpm → TPSV 150-220bpm
● de obicei toate undele P sunt transmise la ventriculi (1/1), complexele QRS seamana cu cele ale ritmului sinusal
● linia izoelectrica este pastrata
● FC foarte mare → undele P se amesteca cu undele T ceea ce da Aspectul unei unde unice
Extrasistola ventriculara
= activare ventriculara prematura → focar ectopic situat in masa ventriculara
● absenta undei P
ECG:
● complex QRS prematur
● largit >0,12s (asincronism in activarea V; V in care se afla focarul ectopic se activeaza primul iar celalat ulterior)
● neprecedat de unda P
● modif secundate de faza terminala (opozitia de faza terminala) → opozitia undei T si seg ST fata de complex
● axul electric QRS extrasistola → intotdeauna deviat de partea opusa sediului focarului ectopic→ es aspect de
bloc de ram dr → focarul este in VS (pt ca daca se depol primul VS pe baza focarului ectopic apoi VS va avea
aspect de bloc de ram drept)

Pot fi:
● interpolate
● cu pauza decalanta
● cu pauza compensatorie → calea AV este in perioada refractara absoluta
Pot fi:
● unifocale/plurifocale
● izolate/sistematizate (bigeminism, trigeminism, poligeminism)

Tahicardie paroxistica ventriculara= focar ectopic ventricular


ECG:
● QRS deformate (esv), peste 0,2s (spre deosebire de tpsv)
● QRS frecventa regulata 160-250bpm
● P absent
● seamana cu o succesiune de esv

Flutter ventricular=focar ectopic ventricular unic care se descarca cu o frecventa de 200-300bpm


- aspect de unda sinusoidala regulata
- evolueaza spre fibrilatie ventriculara care necesita reanimare cardio-pulmonara si defibrilare

ECG:
● unde de amplitudine mare, continui (sinusoida)
● FC=180-250bpm
● nu se disting undele Q,R,S

Fibrilatie ventriculara
- cea mai severe tulburare de ritm
- cea mai frecventa cauza de moarte subita cardiaca
- focare ectopice ventriculare multiple ce antreneaza secuse haotice ale ventriculilor
- usor de recunoscut dupa aspectul sau total neregulat
II.Tulburari de conducere
Bloc AV grad I
= intarziere datorita blocului AV prelungeste intervalul PR cu mai mult de un patrat mare (0,20s) pe ECG

ECG:
● ritm sinusal
● PQ>0,20s
● fiecare P urmat de QRS
● T normala

Bloc AV grad II
= prelungirea conducerii AV+blocarea intermitenta/constanta a transmiterii
2 tipuri:
● tip 1 → Mobitz 1 (Luciani Wenckbach)
● tip 2 → Mobitz 2
Tipul 1:
● intervalul PR se alungeste progresiv pana ce nodul AV nu ,ao este stimulat → absenta QRS

● intervalul RR se scurteaza progresiv pana la P blocat


Tipul 2:
● blocarea intermitenta a P cu absenta unui complex QRS
● bocarea izolata/bloc fix (2/1,3/1,4/1) → 1 P e condus
● PQ constant

Blocul complet/de grad III


● nici unul din impulsurile atriale nu stimuleaza nodul AV, V preiau comanda ei insasi in mod independent
● activitatea atriilor independenta de ceea a ventriculilor → undele P pot sa pice inainte/pe/dupa complexul
QRS
● distanta dintre 2 unde P este intodeauna aceeași, frecventa este mica pt ca V nu pot descarca cu FC>30-40

Clinic:
● caracteristic sdr Adam Stokes (50% din cazuri), pierderea subita a starii de constienta (sincopa “fulger”) → fc
cardiaca redusa, 10-15s dar si peste 20s
● puls periferic nepalpabil
● absenta zg cardiace/bradicardie severa
● pot apare convulsii, relaxarea sfincterelor
EO:
● bradicardie severa, fixa→ in efort nu creste ca la vagotoni, regulata (20-40bpm)
● sistola in ecou →intre 2 batai ventriculare se afla sistola atriala mai slaba
● zgomot de tun → se suprapune sistola atriala peste una ventriculara → daca cade unda P peste complex QRS
EGC:
● bradicardie regulata 20-40bpm
● unde P mai frecvente decat QRS
● nu exista nicio relatie intre P si QRS
Blocuri intraventriculare= blocarea impulsului in ramurile dreapta sau stanga a fasciculului Hiss
- depolarizarea nu mai este deodata → 2 unde R

● largirea QRS>0,12s
● 2 unde R
● daca exista QRS larg trebuie identificat felul de bloc privind derivatiile precordiale drepte si stangi
● in BRD → VD este stimulat cu intarziere
● in BRS → VS este stimulat cu intarziere

QRS largit >0,12s in toate derivatiile (mai mult de 3 patratele)→ exista un bloc de ramura → cautam aspect R-R’ in
precordiale

BRD BRS

R-R’ in V1 si V2 R-R’ in V5 si V6

axa la dreapta → D1 - si aVF + axa la stanga

ST si T in sens opus QRS ST si T in sens opus QRS

BRS:
● durata QRS>0,12s
● axa QRS la stanga
● S amplu, impastat in V1,V2 si r mic → rS
● R ampla, larga, bifida in V5,V6
● aspect de rSR’ in V5,V6
● ST si T in sens opus complexului QRS → opozitie de faza terminala
● Q absenta in D1,V5,V6
deflexiunea intrinsecoida= luam cel mai inalt punct al complexului QRS ducem o pp pe linia izoelectrică si masuram
distanta de la inceputul complexului QRS pana la piciorul pp → in blocurile de ram >0,4 s adica o patratica

BRD
● durata QRS>0,12s, axa QRS la dreapta, R ampla, larga in V1,V2 aspect de “M”
● aspect rSR’
● ST si T in sens opus complexului QRS → opozitie de faza terminala
● S largit, adanc un V5 si V6

Hipertrofii
● atriale
● ventriculare
Mecanism → suprasolicitare:
● de rezistenta
● de volum
- creșterea dimensiunii fibrelor
- hiperplazie → creste nr de fibre

Hipertrofia atriala
unda P → difazica (atat + cat si -) → se accentueaza in HAS
daca un A/V este hipertrofiat → conducerea este intarziata → asemanator cu BR doar ca durata complexului nu
depaseste 0,12s → in blocuri nu exista complexe normale → toate sunt largite
HAD
- componenta initiala a undei P difazie in V1 este cea mai mare
- insotita adesea de HVD → R mare si amplu in V1,V2
Cauze: valvulopatii tricuspidiene, valvulopatii pulmonare, CPC , afectiune AD hipertrofiat dar cu VD normal → ST

ECG:
● P pulmonar: inalt >2,5mv in D2, D3, aVF, ascutita, baza normala

HAS: portiunea terminala a undei P difazice in V1 este mai mare si larga


Cauze: valvulopatii mitrale, valvulopatii aortice, HTA
ECG:
P mitral:
● bifid → prima deflexiune mai mica (AD) si a doua mai mare (AS)
● >0,11s
● amplitudine normala

Hipertrofii ventriculare
- cresterea amp QRS
- largirea QRS >0,12s → tulburari de conducere intraventriculara
- ST subdenivelat
- T invers
HVD:
● in V1 unda S este in mod normal mai mare decat R → in HDV → R mai mare in V1
● axa QRS la dr
● R ample in V1,V2
● R/S in V1>1, R/S in V6<1
HVS:
● R ample in V5,V6
● S ample in V1,V2
● intarzierea DI in V5-V6 → 0,045-0,06
● indicele Sokolov Lyon >35mm
● axa QRS>-30
● durata QRS 0,10-0,12s
Ischemia
= unda T inversata
● imagine directa (ischemia subepicardica) → unde T inversate, negative, ascutite, simietrice
● imagine indirecta (inschemia subendocardica) → una T pozitiva, ampla, ascutita, simetrica
Leziune
=denivelarea seg ST
● semn direct→ supradenivelare (leziune subepicardica), inglobeaza QRS
● semn indirect→ subdenivelare (leziune subendocardica), inglobeaza T
Necroza
= unda Q patologica
● durata>0,04 s
● amp >¼ din inaltimea QRS
● nu dispare in inspir profund (la obezi → dispare, unda Q de pozitie)
Infarctul de miocard
Stadiul I
● supradenivelarea ST → ampla, convexa, contopita cu T → “unda in dom”
Stadiul II
● Q patologica
● ST supradenivelat
● T negativ → unda Pardee → devine tot mai ampla
Stadiul III
● Q aptologica
● ST izoelectric
● T negativ, amplu → “T coronarian” → se micsoreaza treptat
Stadiu IV
● Q patologica
● T mic, negativ

Sindromul
Wolf-Parkinson-White
= fascicul accesoriu care scurtcircuiteaza intarzierea obisnuita a stimularii ventriculare povocand o depolarizare
ventriculara premtaura rep de unda delta
- resc de TPSV → favorizat mecanismul de reintrare
ECG:
● PR<0,12s
● QRS incep de pe panta ascendenta a undei P → unda delta= lenta, neregulata, ingrosata
● QRS>0,12s
● ST si T opuse fata de QRS → opozitie de faza terminala

S-ar putea să vă placă și