Politrauma: Paradigma Europeana

Claudiu Ştefan Turculeţ1,2, Teodor Florin Georgescu1,2*, Florin Iordache1,2, Dragoş Ene1,2,

Bogdan Gaşpar1,2, Mircea Beuran1,2

1
Departamentul de Chirurgie Generala, Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Romania
2
“Carol Davila” Universitea de Medicina si Farmacie, Bucurresti, Romania

*Corresponding author:
Teodor Florin Georgescu, MD, PhD
Department of General Surgery
Clinical Emergency Hospital Bucharest
8 Calea Floreasca, 014461, Bucharest, Romania
E-mail: florin.georgescu1@yahoo.com

Rezumat

Politrauma: Paradigma Europeană

Această revizuire a literaturii are ca scop descrierea principalelor avantaje si dezavantaje ale sistemelor de

traumă din Europa. Totodată, lucrarea îşi propune să prezinte ultimele concepte în ceea ce priveşte

managementul pacienţilor politraumatizaţi şi cele mai noi măsuri pentru prevenirea accidentelor rutiere în

Uniunea Europeană. Articolele publicate referitoare la managementul pacienţilor politraumatizaţi şi la

organizarea sistemelor de traumă au fost identificate prin căutarea în baza de date PubMed.

Managementul optimal al politraumatismelor majore necesită un sistem naţional de traumă ce trebuie să

ia in considerare toate nivelurile de organizare de la centrele de traumă ce deservesc o arie importanta

geografică, până la membrul fiecărei echipe de traumă. Sistemele de traumă din Europa suferă variaţii

mari în funcţie de ţară, iar specializarea chirurgului de traumă este mai avansată în ţările cu sisteme de

traumă dezvoltate. Introducerea unor indicatori de siguranţă rutieră pentru managementul

politraumatismelor a scăzut rata deceselor cauzată de accidente rutiere în Europa.

Cuvinte cheie: politraumatism, accident rutier, sistem de traumă

 Trauma este cea mai frecventa cauza de deces in randul pacientilor sub 45 de ani in tarile

industrializate.[1,2]. In Europa, un procent semnificativ dintre politraume este reprezentat de accidentele

rutiere, numarul pacientilor decedati din cauza accidentelor rutiere fiind in crestere. Conform Organizatiei

Mondiale a Sanatatii, numarul persoanelor decedate in accidente rutiere a fost de 1.35 milioane in 2016

[3].

In Europa, numarul deceselor produse de accidentele rutiere a scazut cu 43% intre anii 2001 si 2010, iar

intre 2010 si 2018 a scazut cu inca 21%. Cu toate acestea, 25 100 de persoane au murit in accidente

rutiere in Uniunea Europeana in anul 2018 si aproximativ 135 000 au fost raniti sever [4]. In accidentele

rutiere, costul anual in Uniunea Europeana a fost estimat la aproximativ 280 bilioane de euro,

echivalentul a 2% din Produsul Intern Brut (PIB) [5].

Notiunea de politrauma a fost introdusa pentru prima oara in 1966 de Tscherne pentru pacientii

care prezentau cel putin 2 leziuni severe abdominale, toracice sau craniene, sau una dintre aceste leziuni

asociata cu o leziune a extremitatilor. In 1975, Border a definit termenul de politrauma ca doua sau mai

multe leziuni semnificative la un pacient. Apoi, Ostern a modificat conceptul de politrauma ca fiind doua

sau mai multe leziuni, una dintre ele fiind amenintatoare de viata [6-8]. In Romania, pacientii

politraumatizati au reprezentat un domeniu de interes constant. Primul articol despre politrauma a fost

scris in 1975, apoi alti autori au publicat cele mai noi concepte privind managementul pacientilor

politraumatizati [9-12].

Recent a fost elaborata o noua definitie pentru politrauma. Cea mai noua definitie Berlin include:

un pacient cu AIS 3 pentru doua sau mai multe regiuni diferite ale corpului si unul sau mai multi

parametrii:

- Scala Glasgow (GCS) ≤ 8;

- Tesiunea arteriala sistolica (TAs) ≤ 90 mmHg;

- Timpul partial de tromboplastina ≥ 40 secunde sau INR≥1.4;

- varsta ≥ 70 ani [13].

Dupa compararea cu ISS a noii definitii a politraumatismului, un grup de cercetatori a concluzionat

faptul ca definitia Berlin imbunatateste intr-adevar clasificarea individuala a pacientilor cu

politraumatisme. Mai mult , studiul a scos la iveala faptul ca noua definitie a politraumatismului are

potentialul de a imbunatati activitatea in centrele de tratare a traumelor [14].

Un nou concept in randul pacientilor politraumatizati este reprezentat de resuscitare asociata cu

coagulopatie. Acest fenomen apare in cadrul pacientilor care dezvolta coagulopatii din cauza perfuzarilor

masive. Acest concept se diferentiaza de coagulopatia traumatica determinata de triada letala care apare in

politraumatismele severe (acidoza, hipotermie si coagulopatie) [15].

In cazul pacientilor politraumatizati, resuscitarea consta in administrarea de plasma, masa trombocitara si

eritrocitara (1:1:1), studiile evidentiind o cresterea ratei de supravietuire la acesti pacienti, in prima zi

[16,17]. Pacientii politraumatizati “borderline” reprezinta pacientii care sunt initial stabili hemodinamic,

dar care au risc de deteriorare rapida in functie de mai multi factori. Unii dintre aceste factori sunt

reprezentati de: coagulopatie, (ROTEM/FIBTEM), tranfuzii massive (mai mult de 10 unitati de masa

eritrocitara intr-un interval de 6 ore) sau mai mult de 3 unitati de masa eritrocitara intr-un interval de o

ora [18].

Un tratament nou in cazul pacientilor politraumatizati este resuscitarea ghidata de neutrofile. In functie de

genotipul neutrofilic, tratamentul acestor pacienti poate fi modificat, iar prognosticul poate fi mai

specific. CD16 si CD 62L sunt markeri de diferentiere a neutrofilelor. Pacientii politraumatizati au pana

la 22% neutrofile CD16/CD62 L, dar sunt necesare mai multe studii pentru a acumula mai multe date

[19].

O importanta schimbare in managementul pacientilor politraumatizati a fost introducerea

tratamentului conservator. O conditie necesara pentru reusita tratamentului conservator este posibilitatea

efectuarii angiografiei si controlul hemoragiei prin embolizarea vaselor abdominale si pelvine [20].

Tratamentul conservator trebuie luat in considerare doar in centre specializate in trauma care au chirurgi

experimentati [21].
 Sistemele de trauma au fost infiintate pentru a oferi cel mai bun tratament pacientilor

politraumatizati, incepand din faza de pre-spital pana la reabilitare completa [22]. Primul sistem regional

de trauma a fost introdus in Illinois in 1971. In Europa, primele tari care au implementat astfel de

protocoale au fost Germania, Austria si Elvetia prin dezvoltarea programelor de salvare cu ajutorul

aeronavelor de tip elicopter si pregatirea chirurgilor [23]. Sistemul Olandez de abordare a traumelor,

precum si registrul in ceea ce priveste pacientii cu trauma au fost introduse in 1999. In cadrul registrului

se regasesc totii pacientii cu trauma internati pe teritoriul Olandei. Chiar daca in tari precum SUA si tarile

Scandinave, accentual este pus pe leziunile de trunchi letale, in Olanda chirurgii trateaza atat leziunile

viscerale, cat si pe cele ale extremitatilor [24]. In Olanda, perioada de pregatire pentru un chirurg

specializat in trauma cuprinde 4 ani de practica in domeniul chirurgiei generale si alti 2 ani de chirurgia

traumatologica, incluzand cursuri de suport avansat de mentinerea a functiilor vitale - ATLS (advanced

trauma life support) si resuscitare. In centrele olandeze de linia 1, chirurgii trateaza pacientii cu

politraumatisme in unitatea de terapie intensiva [25,26]. Sistemul Olandez the trauma include 11 regiuni

si centre de trauma organizate pe 3 nivele. Introducerea protocoalelor de trauma si a registrului national a

avut un efect pozitiv in majoritatea tarilor [27]. In afara de avantajul logistic, s-a produs o schimbare in

managementul pacientilor politraumatizati, tratamentul conservator si principiile de control al leziunilor

au devenit mai folosite in cadrul procesului de resuscitare si de asemenea in tratamentul unor fracturi

[28,29]. In Olanda, rata mortalitatii la pacientii politraumatizati a scazut cu 50% dupa implementarea

protocoalelor. In plus, in ultimii 20 de ani, mortalitatea ajustata in functie de ISS si varsta s-a redus cu

75% in centrele de nivel I din Olanda. [30]. In Spania, protocoalele s-au axat pe optimizarea asistentei

medicale in toate sectoarele de trauma, inregistrarea continua a pacientilor politraumatizati, pregatirea

permanenta in Advanced Trauma Life Support si in patologia cea mai frecvent intalnita la pacientii

politraumatizati, analizand continuu si actualizand ghidurile, clasificarea spitalelor in functie de resursele

disponibile in tratarea traumelor, acreditarea personalului medical in functie de experienta in tratarea

pacientilor politraumatizati, imbunatatirea sistemului de reabilitare, incurajerea studiilor si colaborarea cu

socientati stiintifice in scopul imbunatatirii preventiei primare a accidentelor [31]. In Romania, registrul
national de trauma a fost conceput in urma cu cativa ani de Departamentul de Chirurgie Generala din

cadrul Spitalului Clinic de Urgenta din Bucuresti, dar din lipsa fondurilor nu a fost implementat.

Un aspect important in evaluarea pacientilor politraumatizati este cauza mortii. Daca in trecut, principala

cauza de deces la aceasta categorie de pacienti era Insuficienta Multipla de Organ (MODS), in ultimii ani

leziunile cerebrale au devenit principala cauza de deces. De asemenea, in ultimul timp s-a observat

cresterea numarului de decese cauzate de hemoragii in Unitatile de Terapie Intensiva (ATI) [32]. Alte

studii au evidentiat ca decesele cauzate de hemoragii au scazut cu aproximativ 20% in ultimii 20 de ani

datorita imbunatatirii managementului pacintilor politraumatizati inca din faza de pre-spital pana in

unitatea de terapie intensiva. De asemenea, mortalitatea in prima ora dupa admisie a scazut datorita

masurilor avansate de sustinerea functiilor vitale. Introducere masurilor de control al leziunilor si

posibilitatea efectuarii tomografiei computerizate pentru obtinerea unui diagnostic rapid au redus

mortalitatea in randul pacientilor politraumatizati [33-35].

Accidentele rutiere reprezinta principala cauza de deces in randul pacientilor tineri cu varsta

cuprinsa intre 15 si 29 de ani. Desi s-a inregistrat o scadere considerabila a deceselor rutiere, in special in

Europa, masuri active trebuie sustinute pentru a incuraja aceasta tendinta. Din pacate, Romania ocupa un

loc important in clasamentul accidentelor rutiere [36].

Uniunea Europeana a elaborat un set de masuri pentru a imbunatati sigurata in trafic:

- infrastructura – drumuri sigure – cuantificate prin distanta parcursa fara accidente;

- vehicule sigure – cuantificate prin procentul de vehicule noi cu standarde inalte de siguranta;

- utilizarea drumurilor in conditii de siguranta:

- viteza adecvata – masurata prin procentul de vehicule care respecta limitele de viteza;

- soferi constienti (care nu consuma alcool sau droguri) – procentul de soferi care respecta legea;

- prevenirea distragerii in timpul condusului– procentul de soferi care nu utilizeaza telefonul cat

timp conduc

- folosirea centurilor de siguranta si a echipamentului de protectie– procentul de participanti la

trafic care respecta recomandarile;

- incurajarea altor mijloace de transport – bicicleta, transportul public;

- masuri rapide si eficiente in urgenta in caz de accident– indicator masurat prin intervalul de timp intre

apelul de urgenta si ajungerea echipajului medical la locul accidentului [37].

Organizatia Mondiala a Sanatatii subliniaza importanta urmatoarelor aspecte in scaderea

numarului de accidente rutiere: sociologia, statistica, ingineria, psihologia, legea, biomecanica, analiza

politica, farmacologia, medicina de urgenta, chirurgica si reabilitarea. Organizatia Mondiala a Sanatatii

incurajeaza tarile sa isi dezvolte propriile strategii de siguranta in trafic, asfel incat sa reduca numarul de

accidente rutiere [38].

Pentru a fi atinse aceste obiective, sunt necesare studii epidemiologice in vederea obtinerii de date pentru

implementarea masurilor de a preveni si controla accidentele rutiere [39].

In concluzie, pentru a reduce incidenta si a imbunatati prognosticul pacientilor politraumatizati,

fiecare sistem de sanatate trebuie sa ia masuri pentru prevenirea accidentelor rutiere, sa implementeze

protocoale si un registru national de trauma si sa pregateasca continuu specialisti in trauma pentru a

obtine cele mai bune rezultate in aceasta patologie complexa.

Referinte:

1. Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C, et al. Epidemiology of severe multiple trauma – a

prospective registration of preclinical and clinical supply. Unfallchirurg 2000;103:355–63

2. Vyrostek SB, Annest JL, Ryan GW. Surveillance for fatal and nonfatal injuries in the United States –

2001. MMWR CDC Surveill Summ 2004;53:1–57

3. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/RO/TXT/?qid=1566377309148&uri=CELEX:52018DC0293

4. http://europa.eu/rapid/press-release_IP-19-1951_en.htm

5. https://ec.europa.eu/transport/themes/sustainable/studies/sustainable_en

6. Tscherne H. The Treatment of the Seriously Injured at an Emergency Ward. Chirurg. 1966

Jun;37(6):249e252
7. Border JR, LaDuca J, Seibel R. Priorities in the management of the patient with polytrauma. Prog Surg.

1975;14:84e120

8. Oestern HJ, Regel G. Klinische Behandlung des Schwerverletzten. In:Tscherne H, Unfallchirurgie

Regel G, eds. Trauma Manamement. Chapter 9. Berlin, Heidelber, New York: Springer; 1997:225e238.

ISBN 3-540-61605-5

9. Şuteu I, Troianescu O, Briciu R, Bucur A, Chinta Gh, Ciurel M, Filipescu Z, Firică A, Oprescu I,

Petrescu C, Soare M, Tiron I. Îndreptar de Urgenţe Traumatologice, Ed. Medicală, 1975. Capitolul

„Politraumatisme” – C. Petrescu

10. Niculescu Gh. Politraumatismele membrelor în condiţii catastrofale după experienţa marelui cutremur

din 1977. Presa şi publicaţiile Ministerului Apărării Naţionale, Bucureşti, 1982.

11. Ionescu Gh, Turculeţ C. Politraumatismele în Tratat de patologie chirurgicală sub redacţia N.

Angelescu, vol. I, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001

12. Manual de Chirurgie pentru Rezidenţi - Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila -

Facultatea de Medicina – Departamentul 10 Chirurgie Generala, Vol.II, Coordonatori Prof. Dr Traian

Patrascu si Prof. Dr. Mircea Beuran, Editura Universitara „Carol Davila”, Bucuresti 2021; ISBN 978-606-

011-157-3; 978-606-011-164-1

Capitolul 24.1 – „Politraumatismele” - Claudiu Turculeț, Teodor Florin Georgescu, Patrik Valcu, Mircea

Beuran. pag. 263 – 285.

Capitolul 24.2 – „Traumatismele abdominale” - Claudiu Turculeț, Teodor Florin Georgescu, Patrik

Valcu, Mircea Beuran. pag. 286 – 306

13. Pape, H.C.; Lefering, R.; Butcher, N.; Peitzman, A.; Leenen, L.; Marzi, I.; Lichte, P.; Josten, C.;

Bouillon, B.; Schmucker, U.; et al. The definition of polytrauma revisited: An international consensus

process and proposal of the new ‘Berlin definition’. J. Trauma Acute Care Surg. 2014, 77, 780–786

14. Pothmann CEM, Baumann S, Jensen KO, et al. Assessment of polytraumatized patients according to

the Berlin Definition: does the addition of physiological data really improve interobserver reliability?

PloS One. 2018;13(8), e0201818

15. Hess JR, Brohi K, Dutton RP, et al. The coagulopathy of trauma: a review ofmechanisms. J Trauma.

2008;65(4):748Y754

16. Baraniuk S, Tilley BC, del Junco DJ, et al. Pragmatic randomized optimal platelet and plasma ratios

(PROPPR) trial: design, rationale and implementation. Injury-International Journal of the Care of the

Injured. 2014;45(9):1287e1295

17. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a

1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma the PROPPR randomized clinical trial.

Jama-Journal of the American Medical Association. 2015;313(5):471e482

18. Pape HC, Halvachizadeh S, Leenen L, Velmahos GD, Buckley R, Giannoudis PV. Timing of major

fracture care in polytrauma patients - an update on principles, parameters and strategies for 2020. Injury.

2019 Oct;50(10):1656e1670. https://doi.org/10.1016/j.injury.2019.09.021. Epub 2019 Sep. 13

19. Spijkerman R, Hesselink L, Bongers S, et al. Point-of-care analysis of neutrophil phenotypes: a first

step towards immuno-based precision medicine in the trauma ICU. Crit Care Explor. 2020 Jul 17;2(7),

e0158. https://doi.org/10.1097/ CCE.0000000000000158. in press. eCollection 2020 Jul

20. Petrone P, Anduaga Pena MF, Servide Staffolani MJ, Brathwaite C, Axelrad, et al. (2017) Evolution

of the treatment of splenic injuries: From surgery to non-operative management. Cir Esp 95: 420-427

21. Howes N, Walker T, Allorto NL, Oosthuizen GV, Clarke DL (2012) Laparotomy for blunt abdominal

trauma in a civilian trauma service. S Afr J Surg 50: 30-32

22. Hoff WS, Schwab CW. Trauma system development in North America. Clin Orthop Rel Res 2004;

422:17—22

23. Allgower M. Trauma systems in Europe. Am J Surg 1991; 161:226—229

24. Ciesla DJ, Moore EE, Cothren CC, Johnson JL, Burch JM. Has the trauma surgeon become house

staff for the surgical subspecialist? Am J Surg. 2006;192:732–7

25. Goslings JC, Ponsen KJ, Luitse JS, Jurkovich GJ. Trauma surgery in the era of nonoperative

management: the Dutch model. J Trauma. 2006;61:111–4 (discussion 5)

26. Sturm JA, Pape HC, Dienstknecht T. Trauma care in Germany: aninclusive system. Clin Orthop Relat

Res. 2013;471:2912–23

27. Moore L, Champion H, Tardif PA, Kuimi BL, O’Reilly G, Leppaniemi A, et al. Impact of trauma

system structure on injury outcomes: a systematic review and meta-analysis. World J Surg.

2018;42:1327–39

28. Waibel BH, Rotondo MM. Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years. Rev Col

Bras Cir. 2012;39:314–21.

29. Poortman P, Meeuwis JD, Leenen LP. Multitrauma patients:principles of ’damage control surgery’.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1337–411

30. Hietbrink, F., Houwert, R.M., van Wessem, K.J.P. et al. The evolution of trauma care in the

Netherlands over 20 years. Eur J Trauma Emerg Surg 46, 329–335 (2020).

https://doi.org/10.1007/s00068-019-01273-4

31. Queipo de Llano E, Mantero Ruiz A, Sanchez Vicioso P, Bosca Crespo A, Carpintero Avellaneda JL,

de la Torre Prado MV. Trauma care systems in Spain. Injury. 2003 Sep;34(9):709-19. doi:

10.1016/s0020-1383(03)00154-2. PMID: 12951298

32. van Breugel JMM, Niemeyer MJS, Houwert RM, Groenwold RHH, Leenen LPH, van Wessem KJP.

Global changes in mortality rates in polytrauma patients admitted to the ICU-a systematic review. World

J Emerg Surg. 2020 Sep 30;15(1):55. doi: 10.1186/s13017-020-00330-3. PMID: 32998744; PMCID:

PMC7526208

33. Pfeifer R, Tarkin IS, Rocos B, et al. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients-

has anything changed? Injury. 2009;40:907–11

34. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, et al. Advanced trauma life support study: quality of

diagnostic and therapeutic procedures. J Trauma. 2004;57:381–4.

35. Browne J, Coats TJ, Lloyd DA, et al. High quality acute care for the severely injured is not

consistently available in England, Wales and Northern Ireland: report of a survey by the Trauma

Committee, The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88:103–7
36. World HealtH organization. Global status report on road safety 2013

37. Cadrul de politică al UE privind siguranța rutieră 2021-2030 – Următorii pași în direcția „Viziunii

zero” - Bruxelles, 19.6.2019 SWD(2019) 283 final

38. World Health Organization. Global status report on road safety 2015.

http://www.who.int/violence_injury_prevention/road_traffic/en/

39. Jihong Zhou, Jun Qiu. Current Developments on Traffic Medicine. Advanced Trauma and Surgery,

2016: 59-77. https://doi.org/10.1007/978-981-10-2425-2_5