I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NBCIAC Nr. 42415 Serie: NBCIAC Nr. 42415
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
CMI.BOGATU MADALINA CRISTINA xMF CMI.BOGATU MADALINA CRISTINA xMF
Adresa: BACĂU, str. STADIONULUI, nr. 36, A, 2, jud. BACAU oAMBULATORIU Adresa: BACĂU, str. STADIONULUI, nr. 36, A, 2, jud. BACAU oAMBULATORIU
CUI 20688169 ROMANIA CUI 20688169 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CJAS BACAU/0051 CAS - Contract/conventie CJAS BACAU/0051
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40234588526 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40234588526 oALTELE
Email medic prescriptor bogatu_madalina@yahoo.com oMF-MM Email medic prescriptor bogatu_madalina@yahoo.com oMF-MM

FO/RC 7831 x o FO/RC 7831 x o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat o Handicap o Co-asigurat o Handicap
Nume MINICĂ Nume MINICĂ
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume ANDREEA-GEORGETA Prenume ANDREEA-GEORGETA
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 5 3 0 8 8 0 8 5 2 6 9 3 7 3 6 3 4 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 5 3 0 8 8 0 8 5 2 6 9 3 7 3 6 3 4 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 28.06.1987 Data nasterii 28.06.1987
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 500 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 500
b) PNS ....................................................................................... b) PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 15.10.2020 4. Data Prescriere 15.10.2020

Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 500 SAc AZITHROMYCINUM / COMPR. FILM. / 500MG 1x1/zi 10(zece) 10 50 B 1 500 SAc AZITHROMYCINUM / COMPR. FILM. / 500MG 1x1/zi 10(zece) 10 50 B
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
MĂDĂLINA-CRISTINA BOGATU / 743465 MĂDĂLINA-CRISTINA BOGATU / 743465
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 13417857503212/15.10.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Madalina-Cristina Bogatu cu
certificatul numarul 22CFFD310605CDF8207F3E din data 2018-06-04 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 13417857503212/15.10.2020 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Madalina-Cristina Bogatu cu
certificatul numarul 22CFFD310605CDF8207F3E din data 2018-06-04 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.