Stimate Student al Universității de Stat de Medicină și Farmacie de Stat ,,Nicolae Testemițanu″

În fișierul atașat de tip WORD aveți o întrebare de răspun în scris și un caz clinic de rezolvat. În
calitate de recomandari pentru autor: utilizati font TIMES NEW ROMAN, 12, spațiere 1,5.
Acest fișier word care trebuie va fi completat și redenumit conform numelui și prenunumelui
dumneavostra. Doar fisierul WORD va fi acceptat pentru evaluare.
Nu excludeti din acest fisier întrebarile și imaginile atașate.
Răspunsurile trebuie să fie furnizate corespunzător informației recepționate pe durata cursului.
Pentru cazul clinic, trebuie să stabiliți diagnosticul clinic oferind argumente adecvate și să
prescrieți tratamentul standardizat conform tipului de caz.
Nu depășiți 20 de linii ca răspuns standardozat pentru fiecare întrebare.
Vă rugăm să-mi returnați în următoarele 24 de ore un e-mail cu acest fișier atașat avînd
răspunsurile la întrebarea propusă și la cazul clinic.
Veți fi notați cu 2 note, care vor constitui nota medie în SIMU.
Vineri veti obtine un link si veti fi evaluati conform informatiei incluse in varianta receptionata.

Nu ezitați să mă contactați dacă aveți întrebări.

Cu respect
Lesnic Evelina, dr.șt.med., conf. univ.

Student: PERJOVSCHI Natalia

Grupa S1809
Nr. SIMU: 10180198

Întrebarea 1
Definiţi particularităţile tuberculozei primare
Enumeraţi formele clinico-radiologice ale tuberculozei primare, definiți
caracteristicile și metodele de diagnostic

Depistarea tuberculozei (Screening-ul TB). Depistarea pasivă. Algoritm de

diagnostic al tuberculozei. Realizarea și evaluarea critică a examenelor
complementare.

Răspuns:
Particularităţile tuberculozei primare
  Tuberculoza primară se dezvoltă după primul contact al copilului cu micobacteriile de
tuberculoză
 Se întâlnește preponderent la copii şi adolescenţi
 Are loc conversia probei tuberculinice cu apariţia virajului tuberculinic
 Se dezvolta pe un fon de hipersensibilitate de tip întârziat, deaceea probele tuberculinice
sunt hiperergice
 Sunt caracteristice reacţii paraspecifice – eritemul nodos, cerato-conjunctivită
flictenulară, sindromul poliarticular (reumatismul Ponse), poliserozite
 In procesul patologic este implicat, sistemul limfatic, tuberculoza primară fiind o infecţie
limfotropă
 Poate avea o evoluţie gravă la copii mici, până la vârsta de 3 ani cu complicaţii severe
(diseminări hematogene, meningită tuberculoasă) care poate finaliza cu deces
 La majoritatea copiilor evoluează benign cu vindecare spontană chiar fără tratament
 Se înregistrează multirezistenţa primară a micobacteriilor de tuberculoza faţă de
preparatele antituberculoase

Formele clinico-radiologice ale TB primare

 Complexul tuberculos primar

 Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici (adenopatie traheobronşică)

Complexul tuberculos primar este o formă a tuberculozei primare la copii şi adolescenţi cu

substratul morfologic - inflamaţia specifică a ţesutului pulmonar (afectul primar),
implicarea în proces a căilor limfatice (limfangită) şi a ganglionilor limfatici intratoracici
(limfadenită) sau adenopatie. Frecvenţa - 30-35%

Tabloul clinic
 debutul poate fi acut sub masca:
 pneumoniei
 bronşită
 gripă
 Subacut
 Insidios
 Inapercept
Manifestările clinice ale sindromului de intoxicaţie
 sistemul nervos central - slăbiciune generală, astenie, excitabilitate, cefalee, dereglări de
somn, subfebrilitate, transpiraţii nocturne
 sistemul endocrin – dereglări în creştere la copii, disfuncţie ale glandei tiroide în perioada
prepubertară, (hiperplazie de gr. II-III cu hiperfuncţie), dereglări funcţionale ovariene
(amenoreea primară sau secundară, ciclul menstrual neregulat), scăderea funcţiei
glandelor suprarenale (adinamie, hipotonie)
 sistemul imun – copiii devin bolnăvicioşi, se îmbolnăvesc frecvent de boli ale căilor
respiratorii (viroze, bronşite şi pneumonii repetate), reactivarea infecţiilor cronice
(sinusite, amigdalite, pielonefrite etc)
 sistemul cardiac – miocardite toxico-alergice (tahicardie, zgomotul I diminuat, suflu
sistolic funcţional la apex)
 sistemul digestiv – scăderea poftei de mâncare sau inapetenţă, la examinare -gastrită
hipoacidă, hiposecretorie, hepatomegalie -mărirea ficatului cu 1,5 – 2 cm

Manifestările clinice ale sindromului bronho-pulmonar

 Tusea este simptomul cel mai frecvent, iniţial este seacă, pe parcursul bolii devine
productivă, sputa este în cantităţi mici şi se expectorează cu greu
 Dureri în cutia toracică – din cauza localizării afectului primar subpleural
 Dispnea - se întâlneşte la cazurile complicate de extinderea procesului şi predominarea
proceselor exudative
 Hemoptizia – apare în cazurile complicate cu formarea cavernelor primare, mai des
întâlnite la adolescenţi
Obiectiv
 Simptomele generale de intoxicaţie şi locale
 Simptome generale de intoxicaţie - sub dezvoltare fizică, paliditatea pielii, eritem nodos
pe gambe, cheratoconjunctivită flictenulară, mărirea ganglionilor limfatici periferici în
10-12 grupe
 Ganglionii limfatici la început sunt moi, elastici, mobili, indolori, apoi devin duri
 Ganglionii limfatici periferici se măresc până la gradul III inclusiv
 Mărimea ganglionilor limfatici periferici de gradul IV – VI este caracteristic pentru
tuberculoza ganglionilor limfatici periferici şi se pronunţă într-un grup
Tabloul radiologic
 Stadiul pneumonic
 Stadiul de resorbţie
  Stadiul de organizare
 Stadiul de petrificare
Complicaţiile
 extinderea procesului inflamator
 compresia gangliobronşică cu formarea atelectaziei
 formarea cavernei primare care la rândul său se poate complica cu hemoptizie,
pneumotorax spontan, diseminări bronhogene
 caverne gangliobronşice
 fistule gangliobronşice
 pleurezie sero-fibrinoasă
 Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici - este o formă TB primară
extrapulmonară cu inflamaţie specifică a ganglionilor limfatici intratoracici, care se
întâlneşte preponderent la copii şi adolescenţi

 Sunt afectaţi preponderent ganglionii limfatici conform schemei Suchenicov – Esipov

 Paratraheali
 traheo-bronhiali
 de bifurcaţie
 bronho-pulmonari
 Engel
 Frecvenţa – 70%
Particularităţile patogeniei
 Infecţia pătrunde aerogen în căile respiratorii, se implementează la nivelul inelului
limfatic Pirogov (amigdale, faringe), apoi este reţinută în ganglionii limfatici
intratoracici prin căile limfatice descendente
 La captarea infecţiei de către nodulii limfatici contribuie celulele dendritice foliculare
 Procesul tuberculos începe cu o hiperplazie nespecifică a ganglionilor lezaţi, care este
completată de o cazeificare parţială sau totală a ganglionului
 Se dezvoltă la copiii din focare de tuberculoză, cu imunitate scăzută, care suferă de
amigdalite, faringite, etc.
Complicaţiile
 compresia ganglio – bronşică cu stenoză exprimată clinic prin tuse iritativă, tiraj, cornaj,
dispnea poate contribui la atelectazie
 intimitatea contactului ganglio-bronşic şi propagarea infecţiei la peretele bronşic poate
realiza o perforaţie (fistulă ganglio – bronşică)
 cavernă ganglionară
  diseminări bronhogene
 diseminări limfo-hematogene
 pleurezii sero-fibrinoase
Diagnosticul tuberculozei primare
 Examenul fizic
 oferă puține informații pentru diagnostic, lipsite de specificitate. În funcție de tipul
leziunilor pot fi puse în evidență raluri bronhice, raluri alveolare etc. Adeseori, examenul
fizic al toracelui este normal, cu discordanță radio-clinică. În formele diseminate de TB
se pot pune în evidență hepatomegalie, splenomegale, limfadenopatie periferică.
Adenopatia periferică se înregistrează, în special la nivelul ganglionilor latero-cervicale.
Modificările clinice constatate trebuie interpretate integrat cu cele radiologice și corelate
cu contextul epidemiologic sugestiv (ancheta epidemiologică pozitivă).
 Examenul radiologic:
 cel mai frecvent, la examenul radiologic al cutiei toracice, în cazul tuberculozei primare
se observă următoare modificări:
- limfadenopatie intratoracică, mai frecvent hilară și a grupei paratraheale pe dreapta;
- atelectazie segmentară; ü opacităţi parenchimatoase de tip bronho/pneumonic;
- pleurezie;
- opacităţi micronodulare diseminate în tuberculoza miliară (în stadii precoce a bolii pot lipsi). ·

 Microscopia sputei la BAAR - pozitivă în 10-15%

 Pentru detectarea BAAR se colectează lavajul bronșic și gastric
 Probele tuberculinice – proba Mantoux 2UT în majoritatea cazurilor este hiperergică şi
coincide cu un viraj tuberculinic
 Analiza sângelui: anemie hipocromă, leucocitoză moderată cu deviere spre stânga,
aneozinofilie, limfocitopenie, VSH accelerată

Depistarea tuberculozei
 Obiectivul principal al depistării (screening-ului) a TB active constă în asigurarea
depistării precoce a TB și inițierea promptă a tratamentului, cu scopul final de a reduce
riscul rezultatelor slabe a tratamentului, formarea sechelelor și consecințelor sociale și
economice negative ale TB, și contribuirea la reducerea transmiterii TB
 Screening-ul TB trebuie să respecte principiile etice stabilite pentru screening-ul bolilor
infecțioase, respectarea drepturilor omului, minimizarea riscului disconfortului, durerii,
stigmatizării și discriminării
 Organizarea depistării trebuie să permită identificarea surselor de infecție din comunitate
Depistarea pasivă a TB este o examinare sistematică în identificarea persoanelor cu simptome
sugestive pentru TB, care se face sistematic pentru toate persoanele ce solicită asistență
medicală, într-o instituție medicală
Screening-ul simptomaticilor este o activitate ce revine atât medicilor din reţeaua de asistenţă
medicală primară, cât și celor de diverse alte specialităţi
Avantajele depistării pasive constau în accesibilitate, cost redus, posibilă precocitate diagnostică,
eficienţă ridicată, constituind primul filtru de depistare clinică.

Algoritm de de diagnostic a tuberculozei

Examene complementare
Examenul de laborator clinic are o specificitate mai puţin distinctă pentru diagnosticul diferenţial
al tuberculozei, dar poate fi utilizat în scop de orientare în faza evolutivă a procesului inflamator
şi aprecierea eficienţei tratamentului.
 Analiza generală a sângelui: anemie moderată, leucocitoza cu deviere spre stânga,
limfocitopenie, creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH).
 Analiza biochimică a sângelui: · fibrinogenul seric creşte în formele active , mai ales
cavitare; · proteina C reactivă (PCR) confirmă activitatea bacilară; · în unele cazuri, pot
fi detectate schimbări la nivelul enzimelor hepatice, înainte de iniţierea tratamentului
 (creşterea nivelului transaminazelor şi/sau gamaglutamiltransferazelor). Aceste
schimbări apar în rezultatul intoxicaţiei organismului, afecţiunilor hepatice sau
alcoolismului; · hiponatriemia sau hipocloremia pot fi prezente în cazuri severe
diseminate; · hipoproteinemia în cazurile cronice; · scăderea albuminelor (mai ales
gama-fracţiei) şi micşorarea indicelui albumino-globulin.
 Analiza generală a urinei: proteinurie, prezenţa cilindrilor granuloşi şi ceroşi în cazuri de
complicaţii cu amiloidoză.

Întrebarea 2

Băiat de 11 ani este în contact cu tatăl său bolnav de TB.

A fost investigat prin testul tuberculinic care a determinat o papulă de 16 mm.
După un episod de infecţie respiratorie superioară copilul manifestă o stare generală de gravitate
medie cu apariția subfebrilității vesperale, cefalee, anorexie, scădere în greutate, transpiraţii
nocturne, tuse uscată.
A fost tratat ambulator cu antibiotice din grupul penicilinelor şi anti-inflamatoare nestreroidiene
fără ameliorare clinică.
Examen clinic: stare generală de gravitate medie, paliditate, subnutriţie, frecvenţa respiratorie
24/minut, frecvenţa cardiacă 80/minut.
La auscultaţie – murmur vezicular înăsprit.
Radiografia toracică a determinat un aspect atașat
Hemoleucograma: Hemoglobina 114mg/l, Leucocite 9800, Neutrofile 74%, Eosinofile 2%,
Limphocite 20%, Monocite 4%, VSH 19 mm/oră.
Microscopia sputei şi a lavajului bronşic - BAAR negativă și metoda GeneXpert MTB/Rif este
pozitiva si rezistenta.
Examenul radiologic a fost atașat.
1. Stabiliți diagnosticul în funcție de datele furnizate de investigațiile efectuate
2. Prescrieți tratamentul având în vedere că tatăl a fost confirmat cu rezistența la medicamentele
de linia 1 (TB-MDR) și recomandați investigațiile pentru evaluarea eficacității tratamentului.
Răspuns:
1. Complex primar tuberculos, pe dreapta confirmat bacteriologic (GeneXpert MTB/RIF),
MDR, BAAR-negativă
2. Prelevarea sputei pentru efectuarea antibioticogramei. Datorită faptului că tatăl este rezistent
la medicamentele antituberculoase de linia I, de elecție vor fi medicamentele de linia a II-a, iar
după obținerea rezultatelor antibioticogramei, tratamentul aplicat va fi corectat conform
rezultatelor acesteia. Ulterior, pe lîngă monitorizarea evoluției clinice a pacientului, va fi
necesară efectuarea hemoleucogramei în dinamică, efectuarea examenelor de spută și a
radiografiei toracice.