Hemoragia digestiva superioara

- 40 % din HDS sunt cauzate de ulcerele digestive

Definitie

- Reprezinta o extravazare sangelui la nivelul tubului digestiv de la nivelul cavitatii bucale pana la
nivelul anusului.

Intre hemoragiile digestive superioare si inferioare limita de demarcatie este unghiul lui Treitz. Acea
separare intre D1 si D2.

Hematemeza

- Volum mare : cheaguri de sange si sange proaspat (urgenta chirurgicala)

- Surse: Crater ulceros cu un vas de la nivelul duodenului sau stomacului, hemoragie dintr o
ruptura de varice esofagiene (in cazul unui pacient cu ciroza decompensata cu gastropatie portal
hipertensiva) (urgenta chirurgicala)
 Debitul stabileste ritmul in care te grabesti sa ajungi cu pacientul la un diagnostic etiologic care
este esential. Daca eventual avem o sangerare cu un debit mic este in “zat de cafea” sau s ar
putea sa nu existe deloc hematemeza deoarece debitul mai mic permite sa avem o peristaltica
digestiva normala, sangele are un efect usor limitativ asupra mucoasei digestive, deci stimuleaza
peristaltica. Din acest punct de vedere exista alte 2 manifestari clinice :
 La cei care prezinta hemoragii digestive vor avea o peristaltica foarte accelerata in contextul in
care au o sangerare cu debit mare : HEMATOCHEZIE exteriorizarea la nivelul rectului sau
respectiv a anusului in contextul defecatiei de sange proaspat cu cheaguri. Hematochezia este
mai frecventa in cazul hemoragiilor digestive inferioare dar nu este exclusa o HDS cu debit foarte
mare. In patologia cu fistule aorto enterice se poate intampla sa ai o astfel de hematochezie
pentru ca sangele si cheagurile de sange au un efect properistaltic si ca atare se evacueaza mai
repede continutul digestiv. O alta manifestare clinica la pacientii care nu au debit mare de
sangerare este aparitia scaunului MELENIC. Melena reprezinta rezultatul digestiei sangelui in
tubul digestiv in contextul contactului cu secretia clorhidro peptica gastrica. De ce continutul
varsat este diferit de melena? Procesul de digestie care incepe la nivelul stomacului este
continuat in tubul digestiv iar fenomenele de absorbtie, resorbtie, secretie, continutul de mucus,
lipidele consecinta este scaun negru lucios, moale,NEFORMAT aspect caracteristic. Cu putine
exceptii hemoragiile digestive NU DOR. Dpdv clinic vom avea un pacient relativ echilibrat pana la
un pacient posibil obnubilat, cu tendinta la lipotimie, la transpiratii profuze, tegumente palide,
reci o caracteristica este ca in momentul in care asezam pacientul la orizontala partial realizam
ca isi revine. In momentul in care se ridica din pozitia de clinostatism apar acele senzatii de vertij
sau ameteala. Semnele clinice generale sunt mult mai important de monitorizat decat sa stim de
cate ori ati varsat sau cate scaune ati avut. Pe noi ne coordoneaza ca si clinicieni in urgenta exact
semnele clinice generale si monitorizarea constanta a : DIUREZEI, TA si PULSUL. Daca initial
avem un puls rapid cu tendinta spre tahicardie in faza de compensare ulterior va avea un puls
abia perceptibil fin la nivel periferic (adica pulsul la membre deoarece la carotida va exista inca
puls). In sindromul hipovolemic constatam mecanismul compensator de centralizare a
capitalului venos, arterial catre mentinerea functiilor vitale esentiale ale organismului: functia
respiratorie si cerebrala. In momentul in care pacientul este in faza de soc compensat va
prezenta doar limitarea perfuziei periferice, deci pulsul in periferie (membrele superioare si
inferioare) este diminuat. Cu timpul avea acea paloare ca semn al inchiderii vascularizatiei de tip
capilarizatie pe tegumente si la nivelul musculaturii si ca semn al uratorului aparat care se
inchide in contextul hipovolemiei este reducerea diurezei (oliguria/anuria). Datele privind
diureza sunt foarte importante si senzatia de sete. Doar pe senzatie de sete ne bazam in
contextul in care facem repletia volemica (hidratarea corespunzatoare a pacientului) senzatia de
sete disparand iar diureza creste.
*La hemoragiile digestive sunt 3 aspecte pe care le urmarim :
1. Diagnosticul de certitudine
2. Gravitatea
3. Stabilirea etiologiei
-toate aceste 3 aspecte curg in paralel cu toate procedurile de monitorizare a pacientului si
toate atitudinile terapeutice pe care le facem sa aducem pacientul in faza de soc compensat sau
sa il scoatem complet din faza de soc. De ce? Pentru ca cu cat sunt mai afectate mai multe
sisteme ale organismului cu atat repercursiunile sunt mai grave : mai ales la pacientii cu alte boli
asociate.
Posibilitatea de a dezvolta o hemoragie superioara:
-luand segmentele tubului digestiv, orice patologie din segmentul de tub digestiv superior pana
la nivelul unghiului lui Treitz poate sa fie o HDS.
Pentru esofag: varice esofagiene, esofagita, ulcer esofagian, diverticul, corpi straini esofagieni,
traumatisme esofagiene, iatrogenii (consecinta unor tehnici chirurgicale sau nonchirugicale de
investigatie cum ar fi endoscopia sau dilatatie cu bujiile metalice).
Sindromul Malory Weiss: leziuni la nivelul jonctiunii eso-cardiale in contextul in care pacientul
din varii motive prezinta sindrom emetic important cu varsaturi incoercibile (necontrolate de
catre el sau prin medicatie). Apar leziuni la nivelul mucoasei de tip EFRACTIE prin efortul de
varsatura prin evacuarea intempestiva, rapida a continutului gastric in esofag. Acele mici leziuni
la nivelul mucoasei esofagiene reprezinta S. Malory Weiss. 5% din cazuri din HDS.
Patologia gastrica: Gastrita, ulcer acut sau cronic, cancer gastric, traumatisme gastrice
(traumatismele in contextul unor contuzii sau arme albe sau politraume, ruptura
gastrica/esofagiana in contextul unui accident de masina), infectii gastrice care se pot manifesta
dub forma hemoragiilor digestive : TBC, sifilis, infectiile cu Cytomegalovirus, infectii bacteriene
(H. Pilory unde avem ca preambul gastrita cu H. Pylori). Cancerul gastric in special formele
ulcero-vegetante sunt cele care dau hemoragii digestive.
Patologia duodenala: duodenita, ulcer duodenal, localizarea tumorala la nivel duodenal este
mai putin probabila, boala Chron cu localizare gastrica si duodenala, diverticuli duodenali,
ampuloamele Vateriene, pancreatitele acute si cronice, tumorile pancreatice, patologia cailor
 biliare (tu de cai biliare extrahepatice, litiaza c. biliare extrahepatice). Fistula de artera hepatica
(fistula intre artera hepatica si calea biliara principala : in acest context avem o patologie mai
greu de depistat, diagnosticul se realizeaza prin arteriografie, angiografie cu substanta de
contrast, technetiu marcat, situatii rare iar sangerarea este de scurta duarata deoarece artera
hepatica nu este de un calibru foarte mare dar are un debit mic nu doar prin calibru cat si prin
presiune, varibil in functie de presiunea sistemica
Patologia extradigestiva dar cu rasunet asupra tubului digestiv: patologii sistemice: Lupus,
sarcoidoza. Mielom multiplu, deficit de vitamina c (scorbut). In aceste patologii (sarcoidoza si
amiloidoza : tezaurismoze, organul tinta afectat este ficat, rinichi, splina, orice organ
parenchiatos dar rasunet in tubul digestiv este asocierea unei gastrite iar in contextul gastritei sa
apara HDS.
Patologia vasculara – Vasculitele : splenomegalie, trombocitopenia Verra, purpura
trombocitopenica, purpura Henock-Schonlein, (patologie splenica cu rasunet pe tulburarile de
coagulare), fibrinopatiile, tulburarile de coagulare. In HTA: exista pacienti hipertensivi care in
momentul unui puseu de tensiune pot sa dezvolte HDS
Pacientii cu IRC: care dezvolta uremie. In cazul gastritei uremice pot sa dezvolte HDS.
*controlul blii de fond opreste HDS

Clasificarea Orfanidi
- In functie de cantitatea de sange pierduta:
- Pierderile sangvine de pana in 500 ml de sange sunt HD mici : pacientul este compensat, TA are
valori normale, pulsul este bine perceptibil in periferie, tahicardie, indice Alghover (raportul
intre Puls si TA) <1 (subunitar, este normal). Hb este in jur de 8-10 (8 minim sau maxim 10)
- Hemoragie mijocie cu pierderi intre 500 si 1000 de ml, TA sistolica < 100, alura ventriculara mai
mica de 100, Indicele Alghover : subunitar, Hb scade 7-8
- Hemoragii mari de 1500 si 2000 ml Ta sistolica scade sub 100, alura ventriculara creste peste
100 se apropie de 200, indicele Alghover este supraunitar. Pacientul dpdv clinic prezinta:
lipotimie, tegumente palide, reci, transpirate, oligo-anurie. Hb 5-7%
- Hemoragii digestive foarte grave : cantitati de 2000-3000 ml (50% din capitalul sanguin este
pierdut): Ts sistolica scade sub 70, pulsul este filiform, indicele Alghover > 1.5, pacientul prezinta
anurie, obnubilat
- Hemoragiile cataclismice in care in timp foarte scurt pacientul pierde mai mult de 3000 ml de
sange. Cea mai mare urgenta deoarece in cazul acestor pacienti, ritmul pierderilor depaseste
repletia volemica. Apar la pacientii cu varice esofagiene rupte.

1) Diagnosticul de HDS
- Se stabileste pe baza anamnezei, coroborata cu datele clinice obtinute prn examenul fizic al
pacientului
2) Aprecierea gravitatii hemoragiei
- pana la venirea rezultatelor Hb, Ht, functiile hepatice, renale ale pacientului, tulb de coagulare,
orice alte explorari, prelevarea probelor si repletia: repletia se realizeaza cu o anumita categorie
de solutii : (cristaloide si coloidale: cu ce categorie incepem? Ser fiziologic : deoarece acesta este
singurul care face o repletie suficienta. Este cel care asigura o repletie volemica pentru o
perioada relativ scurta dar suficienta pentru a transporta pacientul intr o unitate spitaliceasca sa
I se pune diagnosticul). Solutiile de dextrani sunt ultimele ca si alternativa terapeutica de
repletie in contextul in care eu nu am inca grupul sangvin si rh ul. In paralel cu stabilirea
gravitatii hemoragiei noi trebuie sa culegem toate datele dpdv clinic: posibila patologie digestiva
prin anamneza, posibila ciroza hepatica : stelute vasculare, cap de meduza, pacient ascitic,
hepatomegalie sau scadere pe fibroza. Examenul clinic la un pacient cu HD trebuie facut cap
coada, evaluarea tuturor sistemelelor deoarece trebuie monitorizat efectul repletiei volemice in
functie de diureza. La pacientii cu hemoragie semnificativa (mare) are un dublu abord venos
periferic (2 branule). De ce? In intervalul in care realizeaza transportul pacientului la unitatea
medicala sa nu ajungem la faza de colaps : soc decompensat deoarece obliga personajul medical
sa introduca un cateter central care este singura cale de abord.
Diagnostic
-pentru a pune in evidenta o sangerare de la nivelul cavitatii bucale pana la nivelulu unghiului lui
Treitz avem 2-3 alternative :
Bariu pasaj: practicat in urgenta cu conditia ca pacientul sa fie echilibrat hemodinamic : TA
buna, puls relativ bun, indice Alghover subunitar. Pacientul venit in unitatea spitaliceasca cu 2
branule: montarea unei sonde de aspiratie nazo-gastrica(indica prezenta, orpirea sau reluarea
sangerarii), montarea unei sonde urinare, masca de oxigenoterapie si in contextul in care se
constata o scadere in timp a TA si o crestere a pulsului se poate monta un cateter central. In
urgenta se recolteaza toate probele biologice pentru evaluarea functiilor organismului.
Gravitatea pentru HDS este reluarea sangerarii la un pacient care a avut un episod de sangerare
(hematemeza nu a avut scaun melenic) care s a oprit prin monitorizarea pe sonda de aspiratie
nazo-gastrica. Orice alta leziune dincolo de pilor (sonda nazo gastrica monitorizeaza doar
sangerarile din cavitatea bucala pana in stomac) o vom diagnostica cu alta metoda:
Endoscopia digestiva superioara in urgenta: Golden standard pentru pacientii cu HDS. Pune
diagnosticul in 95% din cazuri. Permite practicarea unor injectari care permit injectarea: la
varicele esofagiene permite ligatura cu benzi elastice, in contextul unui ulcer esofagian, gastric
sau duodenal pot sa injectez substante vasoconstrictoare sau avem alternativa elctrocoagularii,
fotocoagularii. (este si alternativa terapeutica). Daca pacientul are HDS se indruma catre o
unitate care are serviciu de gastroenterologie si endoscopie digestiva de urgenta. Daca nu
descoperim sursele de sangerare cum ar fi in cazul fistulei aorto-enterice sau fistulele intre
artera hepatica si caile biliare principale sau intre artera mezenterica superioara si duoden exista
alternativa
Arterioplastia si scintigrafia (arteriografia):
Pentru a avea un diagnostic pozitiv este nevoie de o sangerare de 0,5 ml pe minut. Daca este o
sangerare cu debit mai mic exista posibilitatea ca in investigatia arteriografica sa nu se poata
puna diagnosticul de sangerare.
 *pentru pacientii care au tare asociate (cu patologii asociate: ciroticii, uremicii, cu risc
cardiovascular cu insuficienta coronariana cronica) riscul este de decompensare in cazul scaderii
debitului la nivelul organelor respective.
Criterii de severitate
a) Raspunsul hemodinamic al pacientului
- Adica raspuns slab sau absenta raspunsului la tratamentul perfuzabil administrat
b) Persistenta setei, palorii si a anxietatii
c) Exteriorizarea de sange proaspat pe sonda nazo-gastrica
d) Pacientul initial compensat care a raspuns la un tratament conservator si la care se
repeta sangerarea.

Dpdv endoscopic criteriile de severitate sunt:

1. Prezenta unui vas vizibil pulsatil in fundul unui crater ulceros

2. Prezenta unei sangerari active dintr un crater ulceros

In ambele situatii, endoscopistii injecteaza periulceros Vasopresina cu vasoconstrictie locala.

Sangerarea se opreste reprezentatnd de fapt temporar o alternativa terapeutica. Indiferent de sursa
de sangerare in primul rand pentru a putea pune diagnosticul si pt a aplica tratamentul
corespunzator (chirurgical sau medicamentos) trebuie oprita sangerarea.

Tratamentul

- 75% din pacientii tratati medicamentos, perfuzati corespunzator, hemoragiile digestive se

opresc
- Repletia volemica intr o prima etapa se realizeaza cu solutii cristaloide sau coloidale. Cele
cristaloide sunt serul fiziologic si Ringer iar coloidalele sunt albumina.
- Dpdv al transfuziei sanguine in stadiul I (hemoragii usoare sau medii nu este nevoie de transfuzie
sanguina). Pierderile sanguine de pana la 1 ml nu se compenseaza prin transfuzie sanguina.
Repletia volemica se realizeaza prin solutii cristaline sau coloidale. Daca transfuzia sanguina
necesita mai mult de 2.5 l de sange riscurile ce vizeaza pacientul in perioada postransfuzionala
sunt mari, corectiile care se practica (transfuzatii au nevoie de corectii cu solutii THAM(o solutie
fara sodiu alcalinizanta care contine tromethamina). Pentru pacientii care primesc cantitati mari
de sange se va administra Ca gluconic, pentru pacientii ce necesita si administrarea unei solutii
de glucoza care este intotdeauna tamponata cu insulina. In HDS exista 2 categorii de riscuri la
pacientii cu IR si cei cu insuficienta coronariana. La pacientii coronarieni Ht trebuie sa fie mai
mare de 30% ideal peste 33% pentru a nu avea un episod de ischemie cardiaca. Pentru pacientii
transfuzati cu IR Ht > 25%. Pacientul cirotic in afara de transfuzia de sange (plasma proaspata
congelata) cu IC se administreaza si albumina si plasma proaspata congelata si repletie volemica
cu sange integral (initial se da o unitate de sange sa vedem la ce nivel ajung Ht si Hb, ulterior
continui cu solutia coloidala, albumina si voi suplimenta la acest pacient eventual terapia pentru
modificarea si scaderea presiunii in sistemul portal deoarece cauza sangerarii la acesti pacienti
este hipertensiunea portala). Alternativele scaderii presiunii la nivel portal la pacientii cirotici
 sunt : Propranolol. Exista gastroenterologi care administreaza profilcatic propranolol la pacientii
cirotici pentru a evita ruperea varicelor esofagiene dar propranololul SCADE RITMUL CARDIAC
iar daca pacientul are IC pe o cardiopatie ischemica ajustez dozele in functie de afectiunea
cardiaca. Intotdeauna tratamentul va fi ajustat. Pacientii carora la endoscopie descoperim o
leziune ulceroasa la care sangerarea s-a oprit, stim ca avem alternative terapeutice: inhibitori de
pompa de protoni, pansamente gastrice, monitorizarea pacientului, reajustarea alimentatiei si in
functie de localizarea leziunii ulceroase, avem alternativa chirurgicala. Pentru ulcerele gastrice
avem alternativa de ridicare a leziunilor multiple ulceroase, daca avem o ulceratie bulbara cu
risc de sangerare dupa o reechilibrare se intervine chirurgical cand el este compensat, nu
asteptam momentul operator: daca la endoscopie avem o leziune ulceroasa bulbara si in fundul
craterului ulceros se observa un vas care pulseaza compesnsez dpdv hidroelectrolitic, respectiv
dpdv al Hb si Ht 8-10-11% si intru in sala nu asteptam sa resangereze.
- Criteriile de decizie a interventiei chirurgicale:
- indicatii
a. Hemoragie cataclismica
b. Hemoragie grava asociata cu o hipotensiune: mai ales daca vorbim de o tensiune
care scade in dinamica : pacient care vine cu 100 iar in decurs de o ora scade TA
sistolica: indiferent de repletia corect condusa voi intra cu el in sala
c. Reluarea sangerarii: necesitatea unei transfuzii de sange mai mare de 1,5 l(3
unitati de sange): in contextul In care administram mai multe unitati de sange
constatam in continuare o Hb care nu se stabilizeaza la un nivel superior inseamna
ca hemoragia este activa si trebuie intervenit chirurgical
d. La pacientii care refuza transfuziile din varii motive
e. Sangerare continua cu pierderi mai mari de 400 ml in 8 ore
f. Coronarienii si ateroscleroticii mai mari de 60 de ani
g. Hemoragiile care nu se opresc : endoscopie efectuata, fotocoagulare,
termocoagularea, injectarea, pe sonda de aspiratie in ciuda tratamentului corect
condus vine in continuare sange
h. Hemoragii care se repeta
i. Criteriul lezional : se refera la fistule (ulcer cu o fistula venoasa ) sau un ulcer
gastric gigant la care riscul de sangerare este mare
j. Pacientii cu grupa sanguina la care nu gasim compatibilitate

Tipul de interventie chirurgicala

- adaptate dupa etiologia pacientului:

La ulcerele gastroduodenale: rezectii gastrice cu gastroenteroanastomoza.
Ulcere de stres: hemostaza in situ sau la ulcere de stres cu debit de sangerare mare
(ulcerele de stres cu leziunile ulcerative in panza prinse pe toata mucoasa gastrica)
gastrectomia totala.
Tumorile gastrice hemoragice: in cazul polipilor: rezectii limitate dar la tumorile
maligne ne vom limita la rezectii de paleatie urmand ca intr un timp chirurgical
ulterior sa se completeze interventia chirurgicala: daca vine un pacient cu cancer
gastric sangerand se realizeaza rezectia gastrita si gastroenteroanastomoza.
Pacientii cu Sindrom Malory Weiss: alternative endoscopice de electrocoagulare,
fotocoagulare, sau daca nu exista aceasta alternativa endoscopica se poate practica pe
gastrotomie hemostaza prin sutura.
Diverticulii esofagieni, gastrici, duodenali cu sangerare: diverticulectomie
Varicele esofagiene rupte: alternative: ligatura directa sau intreruperea surselor de
alimentare a varicelor sau sunturile porto-cave(nu sunt indicate), tamponada cu sonde
cu balonas. Riscurile montarii acestor sonde: 1. supraumflarea acelui balonas care
realizeaza compresia varicelor poate sa produca rupturi la nivelul esofagului. 2.
Tinerea pe o perioada indelungata a acelor balonase duce la leziuni de eroziune/
ulceratii, ischemie. 3. Risc de resangerare in momentul in care dezumfli balonul.