Farmacoterapie AMF II S13

FARMACOLOGIA SANGELUI
Hemostaza reprezintă ansamblul de mecanisme și acțiuni care intervin în oprirea unei hemoragii la nivelul
vaselor sanguine si are mai mulți timpi:
1. Hemostaza primara
 Timpul vascular  vasoconstricție
 Timpul plachetar  in urma lui se formează trombul alb  medicatie: antiagregante plachetare
 Aderarea plachetară: intervin factorul von Wilebrand, proteina Ib;
 Activarea plachetară: intervin mediatori pro-agreganți: ADP, TxA2;
 Agregare plachetară: intervin glicoproteina IIbIIIa, fibrinogenul;
2. Hemostaza secundara
 Timpul plasmatic → coagularea → trombusul roșu  medicatie: anticoagulante
 Reprezintă transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă;
 Reprezintă hemostaza secundară
3. Hemostaza definitiva – trombusul este înlăturat prin fibrinoliză = transformarea plasminogenului în
plasmină care degradează fibrina  medicatie: fibronolitice.

A. ANTIAGREGANTE PLACHETARE

1. Antiagregantele ce influențează mediatorii din cascada acidului arahidonic

Aspirina

 Acetilează covalent un reziduu serină din apropierea centrului activ al COX1 din trombocite →
COX1 este blocată și nu mai formează tromboxan A2 – proagregant și vasoconstrictor;
 Blocarea e ireversibilă → durată lungă de acțiune → administrare 1/zi;
 Nu se mai poate forma altă COX1 pentru că trombocitele sunt celule anucleate → COX1 rămâne
blocată pe toată durata de viață a trombocitelor;
 Într-o mai mică măsură se poate bloca și COX1 din endoteliu, împiedicându-se formarea PGI2
(vasodilatator și antiagregant) → stare pro-trombotică, dar nu e semnificativă (endoteliul poate forma
noi COX1);
 Doza: 50-1500 mg/zi → sub 300 mg/zi e antiagregantă + risc scăzut de sângerare gastro-intestinală;
 În tratamente de lungă durată: 50-150 mg/zi;
 Indicații:
o profilaxia secundară a trombozelor arteriale: infarct miocardic acut (IMA) și accident
vascular cerebral (AVC);
o profilaxie pe materiale protetice: stenturi (dispozitive care țin vasul deschis) și valve cardiace;
Iloprost

 Analog de PGI2: antiagregant și vasodilatator;

 Indicații: ischemie cronică severă a membrelor inferioare, Sindrom Raynaud, hipertensiune
pulmonară;

2. Inhibitori de fosfodiesterază (PDA)

 Inhibă fosfodiesteraza plachetară → crește AMPc → efect antiagregant
Dipiridamol

 Mecanism complex: inhibitor de PDA + impiedică recaptarea adenozinei + crește sinteza de PGI2;
 Antiagregant slab, nu se indica în monoterapie, doar în asocieri (+aspirina);
Cilostazol

 Efect antiagregant și vasodilatator (efectul principal e cel vasodilatator);

1
  Indicații: claudicație intermitentă (durere puternică la nivelul gambei = ischemie vasculară).
3. Inhibitori ai ADP-ului (adenozin difosfat)
Ticlopidina

 Potență mai slabă, eficacitate asemănătoare medicamentelor noi;

 Siguranță mai scăzută (risc de sângerare).
Clopidogrel

 Pro-medicament  se activează prin metabolizare sub acțiunea CYP450 (CYP3A4 și CYP2C19)

 Mecanism: inhibă ireversibil receptorii ADP-ului P2Y și împiedică efectul pro-agregant al ADP-ului
 Indicații: afecțiuni coronariene (infarct miocardic acut), AVC, profilaxia trombozelor la cei cu
stenturi, afecțiuni ocluzive ale arterelor periferice; Singur sau în asociere cu aspirina;
Prasugrel

 Pro-medicament; asemănător ca acțiune (uneori superior) cu clopidogrel;

 Cu cât efectul e mai bun, crește și riscul de sângerare

Ticagrelor nu sunt prodroguri

Cangrelor
4. Antagoniștii glicoproteinei IIbIIIa –doar compuși injectabili
Eptifibatida

 Peptidă sintetică împotriva IIbIIIa

 Indicații: angioplastia coronariană percutanată, angina instabilă, infarct miocardic fără undă Q –
datorită unei proliferări foarte mari a unei plăci de aterom.

B. ANTICOAGULANTE

1. Naturale:
Heparina

 Există în mod normal în organism în granulațiile bazofile ale mastocitelor, are moleculă mare → nu
trece ușor prin membrane;
 Se obține prin extracție din plămân de bovine sau intestin de porcine;
 Farmacocinetica:
o Nu se absoarbe digestiv și este degradată în intestin → nu se administrează oral;
o Administrare parenterală: preferat i.v. – pe celelalte căi există risc crescut de sângerare
 Cea calcică se poate administra și s.c.;
 Nu trece placenta și nu trece în lapte → administrare la femei însărcinate sau care
alăptează;
 Influențează procesul de coagulare în toate etapele: se cuplează cu antitrombina III → complex care
va inactiva factorii IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa ai coagulării;
 În cazul formării rețelei de fibrină, aceasta poate să fixeze factorul IIa (trombina) și s-o facă mai
greu de inactivat;
 Efecte:
o Anticoagulant
 Efectul se instalează rapid și e de scurtă durată;
 Nu poate distruge un tromb deja format
 Poate să prevină formarea unui tromb sau să împiedice dezvoltarea unui tromb deja
format
o La doze mari: antiagregant plachetar – nu se folosește pentru acet efect;

2
 o Asupra metabolismului lipidic: poate să clarifice plasma lipemică  efect lipidoconversant:
transformă agregate lipidice mari în lipide mai mici si antiaterosclerotic;
 Indicații:
o Profilaxia și tratamentul trombozei venoase profunde și emboliei pulmonare;
o Chirurgia vasculară;
o IM și angină instabilă – asociere cu antiagregante;
o Pentru efectul in vitro la persoanele cu dializă;
o În caz de chirurgie extracorporală: operații de bypass;
o Transfuzii, in laborator;
 Reacții adverse:
o Risc de hemoragie, sângerări – mai redus decât alte anticoagulante deoarece are un t½ scurt;
terapia se poate monitoriza prin determinarea timpului de tromboplastină parțial activată;
o Trombocitopenie → se înlocuiește cu alt anticoagulant
o Reacții alergice cu febră, frison, erupții cutanate, șoc anafilactic
o La timp îndelungat și doze mari: osteoporoză
o Antidot – sulfat de protamină i.v.

2. Heparine fractionate (cu masă moleculară mică)

Sunt obținute prin depolimerizarea heparinei standard si sunt asemănătoare cu heparina standard, avand
urmatoarele avantaje:
 Biodisponibilitate superioară;
 t½ mai lung: 1-2 administrări pe zi;
 Efect anticoagulant superior;
 Risc de reacții adverse mai mic, inclusiv cele de sângerare;
 Administrare s.c. 1-2/zi;
 Mecanism: blochează în principal factorul Xa și mai puțin factorul IIa, prin intermediul antitrombinei
III → mai bine tolerate;
Reprezentanti: dalteparina, enoxaparina, nadroparina, fondaparina, bemiparina.

3. Inhibitori direcți ai factorilor de coagulare

a. Inhibitori direcți ai factorului IIa

 cu structură peptidică: administrare injectabilă
o Hirudina
 Polipeptid obtinut din saliva lipitorilor cu proprietati anticoagulante si antiinflamatoare;
 Indicatii: absorbtia hematoamelor, hemoroizi;
o Bivalirudina – indicata la pacientii care fac trombopenie la heparina;
 cu structura nepeptidica: administrare orala
o Dabigatran – in chirurgia ortopedica de sold si genunchi, in fibrilatia atriala pentru prebenirea
riscului de tromboza;
b. Inhibitori ai factorului Xa
 Rivaroxaban
o Administrare orală si eficacitate asemănătoare heparinelor fracționate;
o Risc de hemoragie și de afectare hepatică;
o Indicații: chirurgie ortopedică de șold și genunchi, fibrilație atrială, profilaxia și tratamentul
fibrozei venoase profunde și emboliei pulmonare.
 Apixaban

4. Anticoagulante orale = anticoagulante cumarinice

Farmacocinetica:

 Se absorb digestiv  administrare orală;

3
  Se leagă în procent mare de proteinele plasmatice  interacțiuni medicamentoase de deplasare,
latență și durată lungă;
 Trec placenta și ajung în laptele matern;
 Există o variabilitate interindividuală vis-a-vis de acțiune și metabolizare  monitorizarea terapiei;
Mecanism:
 Sunt antivitamine K; factorii II, VII, IX, X se formează în ficat pornind de la precursori printr-o
reacție de γ-carboxilare pe restul glutamat, reacție care se desfășoară în prezența vitaminei K;
 Vitamina K trece dintr-o formă activă redusă într-o formă inactivă, oxidată; revenirea la forma activă
se face sub acțiunea epoxid-reductazei;
 Anticoagulantele orale blochează epoxid-reductaza, blocând aceste procese; rezultă niște proteine
PIVKA incapabile să participe la coagulare;
Efecte:
 Anticoagulant cu efect lent și de durată, care poate persista câteva zile după întreruperea
tratamentului;
 Nu desfac un tromb deja format
Antidot: vitamina K
Urmărirea terapiei:
 Prin urmărirea timpului Quick
 Prin INR = international normalised ratio = raport între timpul Quick al pacientului și un timp Quick
martor (trebuie menținut între 2 și 3);
Indicații:
 Profilaxie și tratament la cei cu embolie venoasă;
 Infarct miocardic în asociere cu antiagregante plachetare;
 Fibrilație atrială;
 Profilaxia trombozelor la cei cu valve cardiace
Reacții adverse:
 Hemoragii: mai greu de controlat datorită duratei lungi de acțiune;
 Trec placenta → malformații osoase (c.i. în primul trimestru);
 Necroza tegumentelor - pentru că scade formarea de proteine C și S (= proteine care se opun
coagulării – și ele se formează în prezența vitaminei K → coagulare în vasele mici ale tegumentelor
→ necroză)
Persoanele care nu răspund la tratamentul cu anticoagulante orale prezintă modificări genetice la nivelul
enzimei epoxid-reductaza.
Se evita alimentele cu cantitate crescută de vitamina K: spanac, roșii etc.
Reprezentanti: acenocumarol, warfarina

C. FIBRINOLITICE
Fibrinoliticele activează plasminogenul și îl transformă în plasmină – enzimă proteolitică care distruge
rețeaua de fibrină din tromb.Nu sunt întotdeauna selective pentru fibrina din tromb și pot influența și
fibrinogenul din plasmă → stare litică.
Liza trombului poate fi dificilă:
 Dacă a trecut o perioadă lungă de timp de la formarea lui;
 Într-o zonă cu circulație stagnantă;
 Un tromb care blochează total vasul de sânge;
Indicații:
 IMA – repermeabilizarea vasului (in 4-6 ore de la producere);
 Embolie pulmonară – primele 2-3 zile, maxim o săptămână;
 Tromboză venoasă profundă – primele 2-3 zile, maxim 1 săptămână;
 Ocluzie arterială periferică
Reacții adverse: hemoragii.

4
Alteplaza

 activator tisular al plasminogenului;

 produs de celulele endoteliale umane, obtinut prin inginerie genetica;
 se activeaza prin legarea de fibrina, dupa care devine activa (plasminogen → plasmina);
 afinitate crescuta pentru tromb, fibrinoliza sistemica redusa;
 durata scurta de actiune.
Reteplaza si Tenecteplaza – durata de actiune mai lunga.

D. HEMOSTATICE

Sunt medicamente ce opresc hemoragia si care se pot administra local sau sistemic.
1. Hemostatice locale
Utilizate in hemoragii capilare: epistaxis, plagi, extractii dentare, ORL, chirurgie plastica.
 Vasoconstrictoare: adrenalina solutii diluate 1/100000-1/2000
 Astringente
o FeCl3 5-20%- nu se poate pune pe plaga deoacere este iritant
o Alaun de potasiu (sulfat de Al si K)
 Care contin factor ai coagularii pentru aplicatii locale
o preparate cu activitate tromboplastinica: pulbere sau solutie de tromboplastina
o preparate cu trombina umana sau bovina
o materiale hemostatice absorbabile:
o Fibrina umana –burete sau pelicule
o Gelatina – bureti ca atare sau imbibati cu trombina Gelaspon
o Celuloza oxidata.
2. Hemostatice sistemice
a) Hemostatice ce actioneaza prin corectarea unor deficiente ale procesului de coagulare
Vitamina K

 Mecanism: cofactor enzimatic care realizeaza gama-decarboxilarea (activarea) factorilor II, VII, IX si
X ai coagularii la nivel hepatic; vitamina K este inactiva (forma epoxidica), este activata de epoxid
reductaza;
 Indicatii: deficit de vitamin K, echimoze, epistaxis, diateza hemoragica, supradozare cu
anticoagulante cumarinice;
 Reactii adverse: la adm im – hematom; la adm iv - accidente anafilactice.
Fitomenadiona (K1)- sol inj 10mg/ml iv lent la adult si im la copil
Preparate din sange pentru deficiente specifice: Fibrinogen purificat, concentrat de factor VIII (antihemofilic
A), factorul IX (antihemofilic B), factorul VII (proconvertina), factorul XIII
b) Hemostatice care impiedica fibrinoliza (antifibrinolitice)
Acidul Ɛ-aminocapric

 inhiba activatorii plasminogenului, impiedicand transformarea plasminogenului in plasmina;

 inhiba mai slab si plasmina in mod direct;
 se indica in stari de hiperfibrinoliza, supradozarea fibrinoliticelor;
 oral, parenteral
Acidul Tranexamic – potenta mai mare si mai bine tolerat decat acidul Ɛ-aminocaproic;
Aprotinina – inhiba mai multe enzime proteolitice: tripsina, chemotripsima, kalicreina

5
c) Hemostatice care determina cresterea rezistentei peretelui vascular
Carbazocrom

 Indicatii: hemoragii capilare, digestive, oculare;

 metabolit al adrenalinei.
Rutozid – la pacientii diabetici cu afectiuni retiniene, fragilitate capilara;
Troxerutin – varice, tromboflebile, ulcer varicos, hemoroizi;
Etamsilat – hemoragii ORL, oftalmologie, stomatologie, metroragii, hematemeza.

E. ANTIANEMICE
Hematopoeza este dependenta de fier (este inglobat in stuctura hemoglobinei), proteine (eritropoetina,
proteina cu masa moleculara mare care determina hipoxia) si factori de maturare (vitamina B12 si acidul
folic). Anemia este o stare patologica, un sindrom la baza caruia stau mai multe cauze ce conduc la scaderea
cantitatii totale de hemoglobina din organism.
1. Anemia prin deficit de fier
Fierul este constituentul hemoglobinei, dar este prezent şi la nivelul mioglobinei, unor enzime, la nivelul
feritinei, hemosiderinei care sunt forme de depozit pentru fier şi la nivelul transferinei cu ajutorul căreia se
face transportul fierului în sânge.
Anemia feriprivă apare:

 prin pierdere de sânge în caz de sângerări gastro-intestinale, pierdere de sânge la ciclul

menstrual ;
 prin aport insuficient prin dietă;
 la persoane la care cererea este crescută: sugari, gravide.
Se tratează prin administrare de fier.
Caracteristicile terapiei cu fier :

 Absorbţia se face mult mai bine la pacienţii cu anemie feriprivă şi dacă fierul este în cantităţi mai
mici.
 Fierul se absoarbe mai bine in mediu acid  asocierea de acid ascorbic preparatelor cu fier creşte
absorbţia acestuia.
 Sarurile feroase se absorb mai bine si sunt mai putin iritante ;
 Terapia cu fier se face nu numai pentru a reface hemoglobina, ci şi pentru a completa depozitele de
fier.
Reacţii adverse:

 iritaţie gastrică (greaţă, epigastralgii), vertij, bufeuri vasomotorii, constipaţie, scaun brun, diaree
însoţită uneori de melenă;
 la administrare parenterală : congestia feţei, cefalee, greaţă, vomă, sudoraţie, febră, dureri
generalizate, poliadenopatie, reacţii anafilactice;
 hemocromatoză la doze mari.
Contraindicaţii :

 hemocromatoză, hemosideroză, anemie hemolitică;

 se evită formele injectabile la cei cu afecţiuni renale sau hepatice grave;
 precauţii în ulcer gastroduodenal, colite, enterite.

6
Administrare:

 Oral: sub forma de sulfat, glutamat, gluconat, fumarat, lactate, succinat; ferocolinat (fier-colină-
citrat)
 Parenteral
Cobaltul (clorura cobaltoasă) în doze mici stimulează eritropoieza, creşte numărul reticulocitelor şi
hematiilor.
Cuprul (sulfat de cupru) favorizează folosirea fierului pentru formarea hemoglobinei şi producerea de
hematii.
2. Anemia prin deficitul vitaminei B12
Carenţa de vitamină B12 este relativ rară, deoarece alimentaţia pe bază de carne oferă cantitatea suficientă de
vitamină. Ea poate totuşi să apară în diferite condiţii:
 Aport insuficient la cei cu regim vegetarian total;
 Absorbţie deficitară;
 Defecte genetice în metabolismul celular al vitaminei B12;
 Absenţa congenitală a transcobalaminei II.
Carenţa de vitamină B12 produce anemie pernicioasă sau anemie Biermer, care face parte din grupul
anemiilor megaloblastice.
Vitamina B12 = ciancobalamina

 este benefică asocierea ei cu acidul folic;

 din aceiaşi grupă face parte şi hidroxocobalamina ;
 Rol :
 coenzimă pentru sinteza ADN în celule, inclusiv hematii;
 necesară pentru creşterea şi replicarea celulară;
 acţiune neurotropă şi lipotropă;
 Contraindicaţii : poliglobulii, neoplasm.

3. Anemie prin deficit de acid folic

Carenţa în acid folic este consecinţa unui aport scăzut, unei absorbţii necorespunzătoare sau unei nevoi
crescute.
Acidul folic = Acid pteroilglutamic

 Rol : coenzimă importantă pentru sinteza ADN şi pentru metabolismul aminoacizilor în toate
celulele.
 este redus la tetrahidrofolat biologic activ ;
 Indicaţii :
 În tratamentul carenţelor;
 În tratamentul anemiei megaloblastice. Atenţie, deoarece tratamentul doar cu acid folic a unei
anemii megaloblastice prin deficit de vitamină B12 poate produce îmbunătăţiri hematologice,
dar poate produce agravări neurologice.
 La femei însărcinate pentru a reduce riscul de malformaţii.
 nu se asociaza cu sulfamide, antifolinice ;
 nu se administreaza la pacienti cu tumori maligne.

4. Anemie prin deficit de eritropoietină

Eritropoetina

 hormon secretat de rinichi, necesar pentru producerea de hematii;

 deficitul ei apare în insuficienţa renală cronică;

7
  se tratează prin administrare de eritropoietină recombinantă umană sau compuşi cu acţiune similară
(darbopoetina α);
 poate sa apara HTA şi o tendinţă crescută de tromboză
 administrare i.v sau s.c .

FARMACOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

A. STIMULATOARE SI SUBSTITUENTI AI SECRETIEI GASTRICE
1.Stimulatoare ale secretiei gastrice
Histamina

 prin actiune asupra receptorilor H2 stimuleaza secretia gastrica;

 se poate administra i.v. in scop diagnostic, pentru testarea capacitatii secretorii gastrice sub stimulare
maximala;
 proba de stimulare maximala cu histamina declanseaza secretie constanta la fiecare individ,
permitand calculul numarului de celule secretorii;
Pentagastrin

 efecte similare cu gastrina  creste secretia gastrica (HCl, pepsina) si pancreatica (enzime);
 se foloseste in scop diagnostic pentru testarea capacitatii secretorii.
Alcoolul etilic

 are efecte digestive in functie de concentratie

o 5-10%  stimuleaza secretia gastrica si pofta de mancare;
o >20%  scade secretia gastrica si activitatea peptidica.
Substantele amare

 Sunt principii active amare, in tincturi: T-ra absinthi, T-ra aurantiorum; T-ra centaurii, T-ra chinae,
T-ra gentianae;
 Stimuleaza secretia gastrica si pofta de mancare.

2.Substituenti ai secretiei gastrice

Pepsina

 enzima proteolitica ca scindeaza proteinele in polipeptide cu lant scurt;

 are activitate maxima la pH 2-4;
 este inactivata de antiacide (pH>5), alcool concentrat (>20%), enzime pancreatice, tanin si preparate
cu fier.

3.Substituenti ai secretiei pancreatice

Pancreasul exocrin produce suc pancreatic ce contine:

 enzime proteolitice: tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza, elastaza, colagenaza

 enzime glicolitice: amilaza;
 enzime lipolitice: fosfolipaza, trigliceridesteraza, colesterolesteraza;
Patologia pancreasului:

 hiposecretie  tulburari de digestie, absorbtie, fermentatie sau putrefactie la nivel intestinat (in
pancreatite cronice);

8
  hipersecretie  tulburari ce pot sa evolueze pana la necroza pancreatica (in pancreatica acuta).
Astfel de enzime (in special tripsina, lipaza, amilaza) se folosesc fie asociate intre ele, fie asociate cu alte
substante utile in digestie. Pancreatina este un preparat enzimatic purificat obtinut din pancreas proaspat de
porcine sau ovine.

4.Coleretice si colecistochinetice
Bila are rol in emulsionarea grasimilor alimentare si este secretata de ficat (hepatocite) in mod continuu. In
perioadele interdigestive, sfincterul Oddi (cu rol in inchiderea canalului coledoc) este inchis, iar bila se
depoziteaza in vezicula biliara. In perioadele digestive sfincterul Oddi se relaxeaza, iar vezica biliara se
contracta, bila eliminandu-se in duoden.
Substantele coleretice stimuleaza secretia biliara hepatica, iar cele colecistochinetice (colagoge) stimuleaza
contractia veziculei biliare si relaxeaza sfincterul Oddi, cu eliminarea bilei in duoden.
Substante coleretice:

 de origine animala: saruri si acizi biliari (acid dezoxicolic,acid dehidrocolic, acidul chenodezoxicolic,
acidul ursodeoxicolic), bila bovina uscata;
 de origine vegetala: Cynara scolymus, Chelidonium, Berberis, uleiuri volatile cu terpene (mentol,
pinen, camfen, borneol);
 de origine anorganica: sulfat de sodiu, fosfat de sodiu, bicarbonat de sodiu;
 de origine organica: carbicol (propilbenzen), salicilat de sodiu.
 Mecanismul este osmotic si se datoreaza secretiei colereticelor in canaliculii biliari, urmata de
antrenarea apei spre canaliculi;
 Scad tensiunea superficiala si emulsioneaza grasimile, solubilizeaza acizii grasi si colesterolul,
facilitand digestia;
 Cresc absorbtia grasimilor si vitaminelor liposolubile;
 Activeaza lipaza pancreatica;
 Contribuie la mentinerea tranzitului intestinal normal si au eficacitate in constipatia datorata lipsei de
bila;
 Se indica in insuficienta secretiei biliare, in litiaza biliara nedureroasa, infectii biliare, diskinezii
biliare, tulburari dispeptice;
 Contraindicate in afectiuni hepato-biliare acute (litiaza biliara dureroasa, colecistite acute, hepatita
acuta), icter obstructiv, ciroza, insuficienta hepatica grava.
 Este contraindicata administrarea sarurilor si acizilor biliari in cure prelungite;
Substante colagoge

 Pot fi:
o Coleretic-colagoge: saruri si acizi biliari, carbicol, Cynara scolymus, uleiuri volatile cu
terpene;
o Colagoge: : sulfat de magneziu, ulei de masline, ulei de floarea soarelui, galbenus de ou
 Au mecanism de actiune complex:
o Stimulator direct asupra muschiului neted vezicular;
o Pe cale nervoasa vegetativa;
o Prin stimularea secretiei de colecistochinina care stimuleaza contractia veziculei biliare si
relaxarea sfincterului Oddi.
 Se indica in diskinezii biliare hipotone, atonie veziculara, litiaza biliara in afara perioadelor de colici.
 Contraindicate in colici biliare si gastroenterita acuta.

B. MEDICATIA ULCERULUI
Ulcerul gastric = dezechilibru intre factorii de agresiune si factorii protector ai mucoasei gastrice si
duodenale.
9
  Factorii agresivi: HCl, pepsina, Helicobacter pylori;
 Factorii de aparare: mucusul, prostaglandine citoprotectoare, anionul bicarbonat;
 Factorii de mediu: alcool, fumat, medicamente, alimente iritante.
Clasificare

Medicamente care reduc aciditatea gastrica

 Antiacide: saruri de Ca, Mg, Al, Bi

 Antisecretoare gastrice
 parasimpatolitice: atropina
 antihistaminice H2: cimetidina, ranitidina
 inhibitori de pompa de protoni (IPP): omeprazol, pantoprazol
 inhibitori ai anhidrazei carbonice: acetazolamida
 antigastrinice: proglumid
 analogi de prostaglandine: misoprostol
 analogi de somatostatina: actreotid
Medicamente care cresc protectia gastrica

 Protectoare ale mucoasei: sucralfat

 Analogi de prostaglandine: misoprostol
 Medicatia infectiei cu H. pylori: amoxicilina, claritromicina, metronidazol in asociere cu IPP
Adjuvante: tranchilizante, anestezice locale, antispastice

1. Antiacide

 baze slabe capabile sa neutralizeze HCl;

 actioneaza prin mecanism chimic (neutralizare) sau fizic (adsorbtie).
Clasificare – in functie de solubilitate:

 Alcalinizante: NaHCO3 - de evitat;

 Neutralizante: saruri de Ca, Mg, Al;
 Adsorbante: Bi.
Efecte

 cresc pH-ul, scad aciditatea intragastrica;

 scad activitatea proteolitica a pepsinei;
 fenomen de rebound – cel mai evident in cazul bicarbonatului de Na;
 efecte asupra peristaltismului intestinal: Mg creste peristaltismul, Ca si Al scad peristaltismul;
 unele pot adsorbi sarurile biliare;
 protectoare gastrice: Bi;
 cresc presiunea sfincterului esofagian inferior  scad refluxul.
Indicatii

 ulcer gastric si duodenal;

 gastrita hiperacida;
 boala de reflux gastroesofagian (BRGE);
 ulcer indus de stres;
 preventia ulcerului indus de AINS.
Reactii adverse

 hipernatremie (creste TA), alcaloza metabolica, alcalinizarea urinii – in cazul NaHCO3;

 hipercalcemie, hipermagnezemie;
 constipatie (Al, Ca);

10
  diaree (Mg);
 hipofosfatemie (Al)- pe termen lung.
Bicarbonatul de sodiu

 efect rapid si de scurta durata;

 sistemic, numeroase dezavantaje;
 produce balonare;
 de evitat;
Compusi ai aluminiului – hidroxid, carbonat bazic

 actiune lenta si fara efect sistemic;

 actiune antipeptica directa, leaga acizii biliari;
 constipant;
 hipofosfatemie - la utilizare indelungata;
Compusi ai magneziului

 efect rapid, intens si de scurta durata

 laxativ osmotic
Compusi ai calciului

 efect rapid, intens, durabil;

 constipant;
 hipercalcemie la bolnavii cu insuficienta renala;
 favorizeaza calculoza renala;
 fenomene de rebound.

2. Antisecretoarele gastrice

a) Inhibitori ai pompei de protoni

 inhiba H/K-ATPaza, numita si pompa de protoni a stomacului. Aceasta se gaseste in celulele
parietale gastrice
Farmacocinetica

 toti IPP se conditioneaza in forme enterosolubile, in caz contrar sunt inactivati gastric;
 toti compusii IPP sunt promedicamente, care necesita activare prin protonare;
 t1/2 este redus (1h) efectul biologic atinge 24h din cauza mecanismului particular de actiune;
Mecanism de actiune

 IPP trec prin stomac protejati de forma enterosolubila;

 se dizolva si se absorb in intestine;
 trec in sange si ajung in canaliculul secretor al celulelor parietale gastrice;
 se protoneaza si formeaza o sulfenamida (forma activa) care se leaga covalent de resturile de cisteina
de pe subunitatea α a H/K ATPazei blocand-o permanent;
 pentru a se relua procesul secretor organismal trebuie sa resintetizeze pompe de H – proces care
dureaza 24h;
Efecte

 antisecretor;
 eficienta superioara tuturor antiulceroaselor: pH-ul gastric creste de la 1 la 4;
 secretia de pepsina este slab influentata.
Indicatii

 ulcer gastric si duodenal;

 BRGE;

11
  sindrom Zollinge-Ellison;
 ulcer provocat de AINS;
Reactii adverse

 Digestive: greata, flatulenta, constipatie, diaree – apar datorita proliferarii Clostridium difficile
datorita modificarilor de pH (apare rar);
 Cefalee;
 tulburari hematologice – rar;
 hiperplazia celulelor enterocromafine;
 risc de fracture, osteoporoza datorita malabsorbtiei Ca in urma modificarilor de pH  la tratament
indelungat si riscuri asociate;
 hipomagnezemie.
Interactiuni

 sunt inhibitori enzimatici

o se metabolizeaza cu ajutorul CYP2C19, inhiband-o → IPP (in special omeprazolul si
lansoprazolul) blocheaza CYP2C19 si impiedica activarea metabolica a clopidogrelului
(prodrug) → creste riscul de recidiva a IMA si AVC datorita lipsei activitatii clopidogrelului
o in cazul terapiei asociate se inlocuiesc cu pantoprazol sau rabeprazol cu efecte inhibitoare
enzimatice minine.
Reprezentanti: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol
b) Analogi de somatostatine
Octreotid

 scad secretia peptidelor sistemului endocrin gastroenteropancreatic;

 administrat in acromegalie, tumori enteropancreatice, sindrom Zollinger-Ellison;

3. Medicamente care cresc protectia gastrica

Sucralfat

 molecula complexa: zaharoza sulfatata si conjugata cu hidroxid de aluminiu;

 in prezenta HCl se incarca negativ si se leaga de mucoproteinele din mucusul gastric formand un film
protector;
 efecte directe:
o actiune antipeptica;
o creste secretia de mucus;
o creste sinteza de prostaglandine citoprotectoare.
Subcitrat de bismut coloidal

 in prezenta HCl precipita formand unui depozit aderent, in special pe leziunea ulceroasa, protejand-o;
 creste functia protectoare a mucusului, formand complexe cu glicoproteinele din mucina;
 efect antibacterian fata de H.pylori;
 in ulcere gastrice si duodenale tratamentul dureaza 4-8 saptamani.

C. ANTIEMETICE
In controlul vomei sunt implicaţi câţiva mediatori endogeni:

 Dopamina – prin receptorii D2;

 Serotonina – prin receptorii 5HT3;
 Acetilcolina – prin receptorii M;
 Histamina – prin receptorii H1;
 Enkefalinele (opioide endogene) – prin receptorii opioizi.
12
Formaţiuni nervoase implicate în controlul vomei

 centrul vomei (în bulb);

 zona chemoreceptoare declanşatoare a vomei = ZCD (în trunchiul cerebral – aria postrema a
ventricolului 4);
 sistemul vestibular;
 receptorii de la nivelul aparatului digestiv.

1. Medicamente antidopaminergice
Mecanism

 Blocheaza receptorii D2 de la nivelul ZCD (zonei chemoreceptoare declansatoare a vomei);

 Prin blocarea receptorilor D2 de la alte nivele → reactii adverse;
Indicatii

 Voma postoperatorie;
 Voma postanestezica;
 Voma data de uremie, gastroenterite, medicamente (morfina, digoxina, estrogeni);
 Efectele sunt slabe in voma indusa de chimioterapicele antitumorale sau de radioterapia antitumorala;
 Efecte nule in raul de miscare.
Reactii adverse

 Sedare, somnolenta;
 Tulburari extrapiramidale (prin blocarea receptorilor D2 din striat), distonie sau diskinezie tardiva,
hiperprolactinemie (galactoree, amenoree, ginecomastie);
 Hipotensiune arteriala;
 Tulburari hematologice.
Clorpromazina
Proclorperazina
Haloperidol
Metoclopramid Antagonisti DOPA cu activitate prokinetica
Domperidona
Metoclopramid

 Mecanism dublu
o Blocheaza receptorii D2 din ZCD
o Efecte prokinetice de tip colinergic → impiedica refluxul gastro-esofagian
 Contractia sfincterului esofagian inferior
 Relaxarea pilorului
 Creste motilitatea gastro-intestinala
 obs: în doze mari are şi efect anti-serotoninergic
 se poate da si in reflux gastro-esofagian, spasm piloric şi gastropareza diabeticilor
2. Antivomitive antiserotoninergice (Setroni)

Mecanism de acţiune: blochează receptorii 5HT3 ai serotoninei de la:

 nivelul aferenţelor vagale a tubului digestiv (in celulele cromatofile);

 nivelul zonei chemoreceptoare declanşatoare a vomei;
 nivelul centrului vomei.

13
Utilizare: în voma intensă produsă de citostatice, radiaţii (de electie – adminstrare cu 1-2 ore inainte de
masa, tratament maxim 5 zile) şi în voma post-operatorie.
Reactii adverse

 inrosirea fetei – la administrare injectabila;

 cresterea transaminazelor serice (toxicitate hepatica);
 Ondasetron - risc cancerigen, risc de aritmii
Reprezentanti: ondasetron, granisetron, palonosetron
3. Parasimpatolitice (blocante ale Acetilcolinei)

Scopolamina – are proprietati antivomitive; utilizată în voma din răul de mişcare (sisteme transdermice)
4. Antihistaminice H1 (blocante ale acţiunii histaminei)

Prometazina, meclozina, difenhidramina

Utilizare: - voma din răul de mişcare, voma la gravide, voma produsă de medicamente;
- sindromul Méniere;
Reactii adverse - sedare; scaderea perfomantelor psiho-motorii.

D. PURGATIVE – LAXATIVE

 sunt medicamente cu acţiune locală la nivelul intestinului, utile în tratamentul constipaţiei.

 in constipatie se recomanda:
o regim dietetic bogat in fibre si un aport adecvat de lichide;
o suprimarea medicamentelor cu actiune constipanta;
o elimanarea patogenilor care intretin constipatia (ocluzii, diabet);
o laxative – purgative.
Purgativele

 actioneaza brutal;
 elimină tot conţinutul intestinal la 2-3-6 ore de la administrare;
 administrare dimineaţa pe nemâncate
o in intoxicaţii, cand toxicul ramane in tractul digestiv;
o la finalul tratamentului cu antihelmintice;
o pentru golirea colonului inaintea explorarilor functionale pe colon sau inaintea interventiilor
chirurgicale.
Laxativele

 au efecte mai blande;

 asigură un scaun normal la 8-12 ore de la administrare;
 se indica in constipatia cronica;
 administrarea se face seara la culcare;
Obs: unele medicamente sunt laxative la doze mici şi purgative la doze mari.

1. Laxative de volum
 Sunt polizaharide nedigerabile, cu molecula foarte mare, insolubile si nonabsorbabile;
 se îmbibă cu apa din conţinutul intestinal şi astfel cresc volumul acestuia, îi scad consistenţa şi prin
stimularea receptorilor intestinali cresc peristaltismul, ceea ce duce la golirea intestinului;
 au si efect calmant, protector pe mucoasa intestinala;
 se recomanda consumul a minim 2 liri de apa/zi;
14
 reactii adverse: flatulenţă, obstrucţie intestinală.
Reprezentanţi:

 fibre vegetale alimentare;

 seminte de in;
 mucilag de carrageen;
 seminţe de Psyllium;

2. Laxative osmotice
 Sunt soluţii hipertone a unor săruri hidrosolubile care ajung în intestin, reţin apa prin osmoză în lumenul
intestinal, fluidifică conţinutul intestinal şi cresc volumul acestuia, stimulează receptorii intestinali şi
cresc peristaltismul;
 Sunt laxative sau purgative in funcţie de doză.
Reactii adverse:

 Hipermagneziemie  deprimare centrală;

 hipernatriemie  insuficienţă cardiacă;
 hipocalcemie;
 deshidratare, iritarea mucoaselor (la concentratii mari);
 in caz de leziuni sau inflamatii ale mucoasei se absorb unii cationi.
Reprezentanti:

 sulfat de magneziu (MgSO4, sare amară)

o 5 g – laxativ;
o 10 g – purgativ;
 Oxid de magneziu (MgO), hidroxid de magneziu (Mg (OH)2), citrat de Mg (limonada Rogé);
 Sulfat de sodiu (Na2SO4);
 Fosfat monosodic, fosfat disodic – intrarectal
 Lactuloza: ajunsă în colon se transformă în acid acetic şi acid lactic → modifica pH-ul si impiedica
dezvoltarea florei microbiene producatoare de amoniac, fiind indicată şi în ciroza, pentru prevenirea
encefalopatiei hepatice;
 Macrogoli M 4000 (ex: FORLAX, FORTRANS) – se utilizeaza de obicei ca si purgativ;
 Manitol, sorbitol.

3. Laxative emoliente si lubrifiante

 formează un film pe suprafaţa mucoasei tubului digestiv si reduc consistenta continutului intestinal,
uşurând progresia lui.
Reprezentanţi: Ulei de parafina, Docusat (dioctilsulfosuccinat de Na)
4. Laxative iritative (laxative de contact)
 irită mucoasa intestinală si cresc peristaltismul intestinal;
 cresc permeabilitatea mucoasei şi secreţia activă a apei şi electroliţilor spre lumenul intestinal, ceea ce
faciliteaza fluidificarea conţinutului intestinal;
 acţionează la nivelul intestinului subţire (efect în 3 ore) si la nivelul intestinului gros (efect în 6-8 ore).
Reprezentanţi:
Ulei de ricin – prodrog  în intestin sub acţiunea lipazei se transformă în acid ricinoleic- metabolitul activ
care stimulează chemoreceptorii intestinali şi creşte peristaltismul;
Antracenozide – purgative emodinice  acţionează la nivelul colonului prin metaboliţi activi (emodina, acid
crisofanic) puşi în libertate sub acţiunea bacteriilor din flora intestinala din glicozide precursoare:

 Rhamnus frangula - scoarţa de cruşin;

 Rhamnus purshiani;

15
  Senna, frunze de Cassia acutifolia – irită mucoasa intestinului gros şi diminuă absorbţia apei şi
electroliţilor
Rhizoma rhei (rizomi de rubarba, revent)
Bisacodil

 acţiune directă pe mucoasă, mai intensă pe colon decât pe intestinul subţire;

 administrare orală şi rectalăl
 nu se asociază cu lapte, antiacide.
Picosulfat de sodiu – acţiune asemănătoare bisacodilului la 6-10 ore de la administrare.
Reacţii adverse:

 apar mai ales la administrare îndelungată;

 hipokaliemie – astenie;
 ’’boala laxativelor’’ cu deshidratare, astenie, colici abdominale, diaree;
 ”colon catartic” leziuni histologice care pot afecta chiar plexurile parietale murale intestinale
Posologie:

 în general purgative în doza unică sau pentru o durată foarte scurtă

 în doze mici, unele sunt laxative
*** Alte laxative
Glicerina – supozitoare pentru adulţi şi copii.

E. ANTIDIAREICE

 reduc numărul şi volumul scaunelor şi cresc consistenţa acestora.

 tratament etiologic – se adresează infecţiei (antibiotice, antibacteriene sistemice, chimioterapice
intestinale, antiprotozoarice) sau afecţiunii care provoacă diareea (malabsorbţie, tireotoxicoză – se face
tratament specific maladiei);
 tratament patogenetic – glucocorticoizi, sulfasalazina pentru inflamaţia mucoasei;
 tratament de substituţie – deficit de enzime sau componente ale scaunului: electroliţi, glucoză, soluţii
pentru rehidratare;
 tratament simptomatic
o micşorarea tranzitului intestinal - opioide, anticolinergice;
o substanţe ce cresc vâscozitatea conţinutului intestinal: adsorbante, substanţe astringente
 daca diareea e infectioasa, e insotita de obicei de febra → nu dam medicamente ce scad peristaltismul
intestinal pentru ca bacteriile pot sa se multiplice si sa agraveze infectia.
1. Antibacteriene

 se dau in diareea infectioasa;

 bacteriile secreta toxine ce impiedica absorbtia apei si clorurii de sodiu la nivelul mucoasei intestinale;
 secretia de fluide in intestin este crescuta de procesul inflamator provocat de bacterii;
 pot fi
o locale: Furazolidon;
o sistemice: Doxiciclina, cotrimoxazol (= sulfametoxazol + trimetoprim), ciprofloxacina,
rifaximina (diareea calatorului).
2. Solutii orale de rehidratare

 contin glucoza si electroliti (NaCl, NaHCO3, KCl);

 compenseaza pierderea de electroliti din diareea;
3. Astringente

 Asocieri de taninuri, cu saruri metalice ce precipita proteinele de la suprafata mucoasei;

16
 Scad permeabilitatea mucoasei;
 In prezent nu se mai folosesc.
4.Adsorbante

 sunt substanţe fin divizate, insolubile în tubul digestiv, non-absorbabile, cu suprafaţă mare de contact,
care adsorb toxine, bacterii, microorganisme, produşi de biotransformare a alimentelor, enzime,
substanţe nutritive;
 formează un strat protector pe mucoasa digestivă.
Săruri de bismut – subsalicilat de bismut;
Săruri de calciu – carbonat, fosfat, hidroxid;
Caolin - silicat de aluminiu hidratat;
Pectine, Cărbune medicinal, Diosmectita, Mucilag de amidon.
5.Opioide si alte medicamente inrudite
 Efectul se datoreaza receptorilor μ intestinali;
 cresc tonusul muşchilor netezi, modifică motilitatea intestinală, inhibă activitatea secretorie gastro-
intestinală, cresc tonusul sfincterelor, inhibă reflexul anal de defecare;
 efectul antidiareic apare la doze mici inferioare celor analgezice;
 nu se administreaza in diareea infectioasa!
Opiu: tinctura de opiu, pulbere, extract uscat
Nu se mai utilizeaza pentru efectul antidiareic
Morfina: risc mare de a dezvolta dependenţă
Codeina: asemănator morfinei, risc de dependenţă mai mic; în diaree acută, grava adm. 15 mg de 4 ori pe zi;
Loperamid

 derivat de sinteză, nu trece bariera hemato-encefalica → nu da toleranta, dependenta si deprimare

respiratorie;
 antidiareic de tip opioid, efecte selective pe receptorii  de la nivelul tractului gastro-intestinal;
 acţiune mai intensă, de lungă durata.
 indicaţii: diaree acută nespecifică, diaree cronică, bolnavi cu ileostomie.
 posologie: 4 mg după primul scaun diareic (doza de atac - 2cps), apoi 2 mg după fiecare scaun
diareic – maxim 16 mg pe zi.
Racecadotril

 este un prodrug ce elibereaza tiorfan (inhibitor de enkefalinaze, enzime ce degradeaza opioidele

endogene)
 se indica in diaree la copii.

6.Microorganisme (probiotice)
 Sintetizeaza acid lactic la nivelul tractului digestiv → modifica pH-ul, impiedicand multiplicarea
bacteriilor ce intretin diareea;
 Se indica in profilaxia dismicrobismului secundar terapiei cu antibiotice cu spectru larg si in diaree;
Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei ( microorganisme sintetizatoare de acid lactic)
Saccharomyces boulardii – este de fapt o drojdie naturală, extrasă inițial din fructele lychee

F. ANTISPASTICE
Spasmul reprezinta contractura de spastic a muschilor netezi. Mesagerii implicati in contractia si relaxarea
muschilor netezi sunt: ionul de Ca2+ si AMPc (adenozin monofosfat ciclic).

17
Antispastic = medicament ce relaxează musculatura netedă de la nivelul tubului digestiv, aparatului biliar
tractului urinar şi aparatului genital feminin.
Actiunea antispastica reprezinta profilaxia (prevenirea) spasmului, in timp ce actiunea spasmolitica
reprezinta tratarea (inlaturarea) spasmului.
Antispasticele

 In functie de mecanism
o Neurotrope – parasimpatolitice si anticolinergice;
o Miotrope (musculotrope) – papaverinice.

Antispastice digestive
Efecte:

 relaxează musculatura netedă gastrică, intestinală ;

 contactă sfincterele de la nivelul tubului digestiv;
 scad motilitate şi peristaltismul gastro-intestinal;
 reduc secreţiile de la nivelul tubului digestiv;
 acţiune antispastică slabă pe căile biliare.

Indicaţii:

 combaterea spasmelor gastrice din: ulcer, diskinezii antrale, spasme duodenale, hipertonie şi peristaltism
crescut al intestinului subţire, spasme ale colonului din colon iritabil, unele cazuri de diaree;
 colici biliare, asociate opioidelor pentru a le antagoniza efectul spastic
Reacţii adverse: uscăciunea gurii, tulburări de vedere, tulburări de micţiune, constipaţii.
Contraindicaţii: constipaţie, stenoze mecanice, megacolon.
Reprezentanţi: atropina, butilscopolamina, piperidolat, oxifenoniu, propantelina, metantelina, bromura de
otiloniu, bromura de clidiniu
Antispastice renale
Efecte:

 scad tonusul şi diminuă contracţiile ureterelor;

 relaxează fundul vezicii urinare;
 favorizează contracţia sfincterului vezical.
Indicaţii:

 enuresis, paraplegie spastică, hipertonie vezicală, incontinenţă urinară;

 afecţiuni neurologice ale vezicii, chirurgia vezicii urinare şi prostatei, cistite acute şi cronice.
Efecte adverse: retenţie urinară.
Contraindicaţii: adenom de prostată, retenţie urinară.
Reprezentanţi: emeproniu, isopropamida, oxibutinina, tolterodina, propiverina

18
Antispastice musculotrope
Papaverina - conţinută în opiu

 Mecanism:
o inhibă fosfodiesteraza neselectiv, creşte AMP ciclic;
o are efecte nespecifice de tip anticalcic (reduce concentraţia calciului intracelular).
 Efecte : antispastic musculotrop cu eficacitate slabă (biliar, renal, digestiv), bronhodilatator,
vasodilatator;
 Indicaţii: spasme, colici la nivelul musculaturii netede intestinale, biliare, ureterale, uterine, spasme
bronşice, coronare, spasme şi tulburări circulatorii periferice şi centrale, crize hipertensive
(parenteral);
 Reacţii adverse: somnolenţă, cefalee, tahicardie, congestia feţei, hipotensiune, tulburări gastro-
intestinale (constipaţie), aritmii şi bloc la administrare intravenoasă
Mebeverina – antispastic musculotrop indicat mai ales în colon iritabil, administrare orală.
Drotaverina

 Efecte: antispastic musculotrop mai puternic decât papaverina;

o acţiune mai selectivă a drotaverinei asupra fosfodiesterazei IV (inhibiţie) ceea ce face ca
acţiunile la nivel cardiovascular să fie mai reduse faţă de papaverina mai puţin selectivă.
 Indicaţii: spasme şi colici biliare, digestive, renale, afecţiuni la nivel genital (dismenoree, anexite,
etc)

Alte medicamente care pot modifica motilitatea digestivă

Trimebutin

 reglează motilitatea digestivă;

 agonist enkefalinergic asupra receptorilor inhibitori şi excitatori gastro-intestinali;
 stimulează motilitatea în caz de hipomotilitate sau o scad (antispastic) în caz de hipermotilitate;
 Indicaţii: colon iritabil, tulburări funcţionale digestive (diaree, constipaţie, balonări, spasme), colici şi
tulburări de tranzit intestinal la copii (chiar din prima săptămână de viaţă).

G. ANTIFLATULENTE
Meteorismul este consecinta cresterii volumului de gaze din tubul digestiv si se manifesta prin marirea
volumului abdomenului, cu senzatia de balonare si durere. Cauze: aerofagia, formarea unei cantitati mari de
gaze in tubul digestiv, resorbtie redusa, eliminare redusa (constipatie, hipotonie intestinala postoperatorie).
Antiflatulentele sunt substante ce diminua excesul de gaze din intestin. Ele pot fi:

 Adsorbante: carbunele medicinal (nu se absoarbe sistemic, se elimina prin scaun);

 Tensioactive: polidimetilxiloxani (dimeticon – nu se absoarbe sistemic; scade tensiunea superficiala a
bulelor mici de gaze, favorizand formarea de bule mai mare ce pot fi resorbite sau eliminate);
 Stimulante ale motilitatii intestinale: carminative vegetale (uleiuri din plante aromatice) – sunt iritante
slabe pe mucoase si provoaca o usoara stimulare a peristaltismului intestinal si a secretiilor digestive, cu
relaxarea sfincterelor.

19