Prof CFM Elena Căciulan

 este o formă de paralizie obstetricală a

plexului brahial.
 Apare atunci când există o leziune a plexului
brahial superior la naștere.
 Leziunea apare ca urmare a: întinderii,
ruperii sau avulsiei/smulgeri rădăcinilor
plexului de la nivelul măduvei spinării.
 Este cea mai frecventă leziune a plexului
brahial care apare la naștere

 leziune a rădăcinilor nervoase C5 și C6 (în
unele cazuri este implicat și C7) produsă de
obicei prin mărirea distaței la naștere dintre
umăr și cap.
 Leziunile plexului brahial afectează mișcarea
și sensibilitatea cutanată la nivelul
membrului superior.
 În funcție de severitatea leziunii, paralizia se
poate rezolva de la sine într-o perioadă de
câteva luni, poate necesita terapie de
reabilitare sau intervenție chirurgicală.
 Din punct de vedere neurologic, punctul Erb
este un localizat la nivelul trunchiul superior
la 2-3 cm deasupra claviculei, prin unirea
rădăcinilor nervoase C5 și C6 care mai târziu
converg.
 Nervii afectați în paralizia Erb sunt nervul
axilar, nervul musculocutanat și nervul
suprascapular.
 Nervul axilar – provine din ramura terminală a
cordonului posterior care primește fibre din
C5 și C6
 Ramul anterior inconjoara colul humeral
impreuna cu vasele humerale circumflexe
posterioare, profund de muschiul deltoid
 Ramul posterior trece medial si posterior de
insertia capului lateral al tricepsului
 Inervează articulația umărului, mușchiul
rotundul mic și deltoidul, tegumentul părții
superior laterale a brațului.
 Nervul musculocutanat – provine din ramura
terminală a cordonului lateral care primește
fibre din C5-C7. Iese din axilă trece prin
coracobrahial, coboară între biceps brahial și
brahial în timp ce le inervează pe ambele și
continuă ca nerv cutanat lateral al
antebrațului.
 Inervează mușchii compartimentului anterior
al brațului și tegumentul de pe partea laterală
a antebrațului
 Nervul suprascapular- provine din trunchiul
superior primind fibre din C5, C6 adesea C4.
 Trece lateral prin regiunea cervicală laterală
superioară a plexului brahial apoi prin șanțul
scapular inferioar al ligamentului transvers
superior.
 Inervează supraspinosul, infraspinosul și
articulația umărului.
 O incidență de 0,8-1 la 1.000 de nașteri a
fost raportată pentru paralizia la naștere a
plexului brahial (BPBP) în SUA.
 Paralizia lui Erb reprezintă aproximativ 45%
din .(paralizia de plex brabial la naștere)
 Vătămarea suplimentară a C7 este de obicei
prezentă în 20% din cazuri.
 Incidența deteriorării permanente este de 3-
25%.
 Rata de recuperare în primele câteva
săptămâni - un bun indicator al rezultatului
final.
 Recuperarea completă este puțin probabilă
dacă nu s-a produs nicio îmbunătățire în
primele două săptămâni de viață.
 Un studiu realizat de Weizsaeker și colab. în
2007 a constatat că a fi membru al populației
de culoare era un predictor independent
pentru paralizia lui Erb.
 Cea mai frecventă cauză a paraliziei Erb este
tracțiunea laterală excesivă sau întinderea
capului și gâtului copilului în direcții opuse în
timpul nașterii, asociată de obicei cu distocie
de umăr.
 Acest lucru se poate întâmpla în timpul
nașterii, deoarece capul poate fi: deviat față
de planul axial, poate exista compresie a
plexului brahial- întinderea și ruperea
acestuia.
 Uneori, tracționare umărul sugarului în
timpul nașterii sau presiunea excesivă asupra
brațului ridicat al copilului în timpul nașterii
pelviene poate provoca leziuni la nivelul
plexului brahial.
 Două forțe potențiale acționează asupra
plexului brahial în timpul travaliului:
 forță expulsivă naturală a uterului
 forță de tracțiune aplicată de obstetrician.
 Distocie de umăr

 Macrosomia fetală

 Obezitatea maternă

 Diabet gestațional

 Prezentare pelviană
 paralizia Erb se datorează pierderii rotatorilor
laterali ai umărului, flexorilor brațelor și
mușchilor extensori ai mâinii.
 Poziția MS se caracterizează prin: brațul atârnând
lateral și rotat medial, antebrațul extins și pronat
și articulația pumnului în flexie.
 există pierderea sensibilității pe partea laterală
al antebrațului.
 Brațul nu poate fi ridicat din lateral/ABD; se
pierde capacitatea/forța de flexie a cotului și
supinația antebrațului
 Mușchii cel mai adesea afectați, fie de o paralizie
parțială sau totală, sunt:
 supraspinos și infraspinos ca urmare a afectării
nervului suprascapular este fixat la nivelul
șanțului suprascapular, cu lezionarea punctului
Erb
 La pacienții afectați mai sever mușchii implicați
sunt următorii: deltoid, bicepsul, brahial și
subscapular (C5 și C6).
 Flexia cotului este afectată din cauza hipotonei
mușchilor biceps și brahial.
 Dacă rădăcinile sunt deteriorate deasupra
joncțiunii lor, apare paralizia mușchilor
romboizi și a dințatului anterior, producând
hipotonia, retracția și protacția scapulei.
 Diagnostic – cuprinde o anamneză amănunțită,
un examen fizic și examenul neurologic
 Istoricul - culege informații despre sarcina
complicată fie un diabet gestațional, fie de
obezitate maternă, macrosomie fetală, travaliu
prelungit, distocie de umăr, folosirea tehnicilor
asistive- forceps pentru a ajuta nașterea.
 Examenul fizic – cel mai adesea arată scăderea
sau absența mișcării brațului afectat.
 evaluează forța musculară, sensibilitatea,
reflexele - reflexul moro este absent pe
brațul afectat.
 important să căutați prezența coastei
cervicale.
 raportul lui Becker J, et al (2002), autorii au
remarcat că într-o serie de 42 de sugari au
prezentat o coastă cervicală, 28 de nou-
născuți au avut o paralizie Erb.
 concluzia este că aceasta este un factor de
risc pentru paralizia Erb.
 Raze X la nivelul toracelui – pentru a exclude
fractura de claviculă sau de humerus
 RMN-ul umărului – poate demonstra luxația
umărului; prezența pseudomeningocelului indică
o leziune prin avulsia a rădăcinilor nervoase
afectate ale coloanei vertebrale
 Scanarea CT a umărului – poate indicao luxație a
umărului; prezența pseudomeningocelului indică
o leziune prin avulsia a rădăcinilor nervoase
afectate ale coloanei vertebrale.
 Studii referitoare la EMG/conducție nervoasă -
pot evidenția prezența unor fibrilații ale
potențialelor de denervare.
 Rezultate
◦ Scorul testului Toronto
◦ Scala de mișcare activă
◦ Scala Mallet
◦ Testul de folosire a brațului de către sugar
 Unele leziuni ale plexului brahial se pot vindeca
fără tratament.
 Mulți copii care sunt răniți în timpul nașterii se
îmbunătățesc sau se recuperează până la vârsta
de 3 până la 4 luni, deși poate dura până la doi
ani pentru a se recupera.
 Din fericire, între 80% și 90% dintre copiii cu
astfel de leziuni vor atinge funcția normală sau
aproape normală
 . Tratamentul leziunilor plexului brahial include
fizioterapie și, în unele cazuri, intervenții
chirurgicale.
 Pe parcursul primelor 6 luni tratamentul
urmărește în mod special către prevenirea
deformărilor fixe.
 Terapia cu exerciții fizice trebuie administrată
zilnic pentru a menține ROM și pentru a
îmbunătăți forța musculară.
 Părinții trebuie învățați să aibă un rol activ în
menținerea ROM și menținerea mușchilor
funcționali în formă.
 Exercițiile ar trebui să includă activități de
planificare motorie bimanuale sau bilaterale.
 în primele 1-2 săpt după naștere va consta în:
 o manipulare atentă și trebuie evitate mișcările
extreme în primele 1 până la 2 săptămâni pentru
a permite calmarea răspunsului inflamator inițial
la leziune.
 evitați să ridicați un copil de braț. sau de sub
axilă. Acest lucru poate comprima sau întinde
plexul brahial și poate provoca leziuni
suplimentare
 Plasarea copilului pe spate sau în decubit lateral,
cu membrul afectat în sus, pentru a evita
comprimarea membrului accidentat
 Puneți brațul afectat în mâneci înaintea brațului
neafectat. Acest lucru va ajuta la evitarea
mișcărilor extreme la nivelul umărului și va ajuta
la îmbrăcarea mai rapidă și mai ușoară.
 O revizuire sistematică pt că intervențiile de
fizioterapie, cum ar fi terapia de mișcare indusă
de constrângeri, kinetoterapie, electroterapie,
realitatea virtuală și utilizarea atelelor sau a
ortezelor au rezultate pozitive pentru
funcționalitatea membrului superior afectat în
paralizia obstetricală brahială de la 0 la 10 ani.
 Activități și exerciții pentru a promova
recuperarea mișcării și a forței musculare
Exerciții pentru menținerea amplitudinii de
mișcare a articulațiilor pentru a preveni
rigiditatea și durerea
 Stimularea senzorială pentru a promova o
conștientizare crescută a brațului
 atele pentru prevenirea complicațiilor secundare
și maximizarea funcției
 Educarea părinților cu privire la manipularea și
poziționarea adecvată a copilului și exercițiile de
acasă pentru a maximiza potențialul de
recuperare al copilului
 Terapia cu mișcare indusă de constrângeri poate
fi utilă
 Stimularea electrică poate fi benefică
 Trimiterea către Terapie Ocupațională pentru
evaluarea funcției în activitățile de zi cu zi.
 Încurajați părinții să efectueze exerciții specifice
cu copilul lor 2-3 pe zi în confortul propriei case
– deși exercițiile pot fi efectuate oriunde
 Programul de exerciții la domiciliu va urmării:
 Mobilizări la nivelul articulatiilor – Asigurati-va
ca articulatiile membrului afectat, in special
umarul, isi pastreaza intreaga gama de miscari si
evita instalarea contracturilor(exerciții pasive,
asistate și active).
 Creșterea forței mușchilor din membrul afectat.
 Creșterea gradului de conștientizare a copilului
asupra brațului prin atingere și contact tactil.
 Învățarea părinților, îngrijitorilor și copilului cum
să manevreze membrul afectat și cum să-l
poziționeze atât pentru confort, cât și pentru
prevenirea complicațiilor și practic.
 Utilizarea terapiei prin mișcare indusă de
constrângeri (CIMT) și a terapiei
bimanuale/bilaterale sunt uneori luate în
considerare și de către kinetoterapeuți.
 este o posibilă opțiune de tratament și va fi luată în
considerare de echipa medicală după o evaluare
adecvată.
 este luată în considerare numai atunci când
tratamentul conservator (cum ar fi fizioterapie) este
considerat nepotrivit.
 Acest lucru poate fi imediat după naștere, deoarece
severitatea leziunii BPBP necesită intervenție
chirurgicală sau poate fi mai târziu în dezvoltarea
copilului.
 Chirurgia pentru BPBP poate implica transplanturi de
nervi sau transfer de tendon al mușchilor funcționali.
 Pot avea o recuperare completă, sau nu , este
important să se concentreze pe a ajuta copilul să se
adapteze sarcinilor și să lucreze la diferite strategii
pentru a finaliza activitățile din viața de zi cu zi.
 Terapia mișcării induse prin constrângere este o
nouă tehnică de tratament care îmbunătățește
capacitatea motrică a brațului și utilizarea
funcțională a brațului paretic - mână. Terapia
mișcării induse prin constrângere forțează
utilizarea părții afectate prin restrângerea
activității la membrul neafectat. Un copil cu
paralizie cerebrală hemiplegică poate învăța să
îmbunătățească capacitatea motrică a părților
mai afectate ale corpului și astfel să renunțe a
folosi părțile corpului mai puțin afectate.
 În conceptul original, brațul-mâna mai puțin
afectat(ă) a fost imobilizat într-o fașă gipsată,
s-a pus accent pe antrenamentul intensiv și
repetitiv (practica în masă) a MS mai afectat.
În aplicarea actuală a metodei, pacienții
poartă o mănușă pe brațul mai puțin afectat
90% din orele de veghe și efectuează exerciții
repetitive cu brațul mai afectat șase până la
șapte ore pe zi, timp de două până la trei
săptămâni.
 Terapia Terapia mișcării induse prin
constrângere se bazează pe cercetările lui
Edward Taub, Ph.D. și colaboratori la
Universitatea din Alabama. Ideea terapiei
CIMT a fost dezvoltată în urma neutilizării
inițiale a membrului afectat de către
pacienți. Dr. Taub emite ipoteza că
neutilizarea a fost un mecanism de învățare și
numește acest comportament „neutilizare
învățată”.
 S-a observat că pacienții cu hemipareză nu își
folosesc extremitatea afectată (hemi-negligând).
Taub și colegii săi au investigat acest fenomen
prin cercetări asupra maimuțelor. Când unul
dintre cele două membre a fost decuplat de la
SNC, animalul a încetat să mai folosească
extremitatea afectată. Taub și colab. au ajuns la
concluzia că modelul/patternul cu utilizarea a
trei membre, inițial necesar după afectarea
vertebrală, a fost întărit pozitiv, în timp ce
încercările anterioare de a folosi membrul
afectat au condus la mișcări necoordonate și
eșecuri
 . S-a postulat că maimuțele nu au folosit
membrul din cauza „neutilizarii învățate” sau
a suprimării comportamentului învățat. Prin
imobilizarea brațului intact pentru o perioadă
de 1-2 săptămâni, maimuța a început să
refolosească din nou membrul afectat/care
nu era folosit în mod principal și „neutilizarea
învățată” a fost depășită.
 Efectul terapiei este explicat ca:

 reorganizarea corticală
 reorganizarea la nivelul dendritei
 învățare eficientă
 reorganizarea la nivel sinaptic
 Pacienții eligibili pentru sunt:

 Paralizia cerebrală - hemipareză
 Accident vascular cerebral
 Leziuni cerebrale
 Leziuni ale măduvei spinării
 Scleroză multiplă
◦ Restricție la nivelul brațului mai puțin afectat.
◦ Solocitarea și efectuarea tuturor activițăților de
terapie repetitive, structurate, practice,intensive
la nivelul brațului mai afectat.
◦ Monitorizarea utilizării brațelor în situații de zi cu
zi și rezolvarea provocărilor pentru a depăși
barierele în utilizarea membrului.
◦ Acord/modificarea comportamentală.
◦ Jurnal de tratament
 Curea/bandulieră-
 Aparat gipsat
 Bandaj triunghiular
 Atelă
 Curea combinată cu o atela de mână de
relaxare
 Jumătate de mănușă
 Mănușă de baseball

 S-a afirmat de către cercetători să urmeze pur și
simplu criterii de eligibilitate 10 x 10 x 10 în
selectarea unui pacient pentru Terapia mișcării
induse prin constrângere:

 Extensie activă a încheieturii de 10 grade pe mâna
afectată
 Abducția activă a policelui de 10 grade pe mâna
afectată
 Extensie activă cu 10 grade a oricăror alte două
degete de pe mâna afectată

 1. Terapia mișcării induse prin constrângere
nemodificată: folosește o varietate de abordări
care promovează membrul afectat pentru 90%
dintre indivizi orele de veghe. Sunt permise
numai activitățile care implică toaleta, igiena și
îmbăierea. Acest lucru se realizează prin
constrângerea sau reducerea utilizării
extremității
 Acest lucru se realizează prin constrângerea sau
reducerea utilizării extremității neafectate timp
de 2-3 săptămâni. Cele mai utilizate
Constrângeri ale extremității superioare cele mai
utilizate :mănușă, curea sau atele de mână.
 2. Terapia mișcării induse prin constrângere
modificată: Acesta este un model mai pragmatic.
Programul constă în 3 ore pe zi timp de 5
zile/săptămână, timp de minim 4 săptămâni
succesive. În total vor fi 20 de ședințe de
tratament cu o durată totală de 60 de ore. Se
așteaptă ca pacientul să-și folosească
extremitatea afectată pentru cel puțin cinci „ore
de utilizare a brațului superior” la domiciliu în
fiecare zi a săptămânii

 Adducție +supinație= inversie
 Abducție+pronație = eversie
 Amplitudinea mișcărilor add-abd- 35*-45*
 Supinația- marginea ext inversie
 Pronația- marginea int - eversie
 Evaluarea amplitudinii gleznei copiilor este, în
general, o evaluare nu foarte precisă, ca
atunci când copilul nu se sprijină pe MI.
 Se recomandă ca la evaluare terapeuții să
analizeze capacitatea unui copil de a se
ghemui, de a merge pe călcâie și de a crește
lungimea pasului.
 În pes valgus congenital, chirurgia este cea mai
recomandată, dar este recomandat și tratamentul
conservator. Pentru copiii cu pes valgus
recomandările constau în:
- încălțăminte adecvată.
- purtarea talonetelor aplicate in încălțăminte
pentru îmbunătățirea poziției piciorului și
recomandarea către un podolog și un ortezist:
talonete în interiorul pantofului, -- - orteze
turnate.
- atela se urmărește stabilizarea piciorului
posterior și a piciorului mijlociu, dar nu blocarea
antepiciorului.
◦ Poziția normală a piciorului în fcție de vârstă, ortostatismul și mersul sunt
considerente activități dinamice și trebuie să fie bine înțelese.
◦ Reducerea durerii și a riscului apariției unor probleme articulare secundare.
◦ sfaturi cu privire la exerciții pentru a pt a realiza relaxarea musculară și a
întări zonele slabe pentru a ajuta la dezvoltarea unei posturi corecte a
piciorului.

◦ Poziția normală a piciorului în fcție de vârstă, ortostatismul și mersul sunt

considerente activități dinamice și trebuie să fie bine înțelese.
◦ Reducerea durerii și a riscului apariției unor probleme articulare secundare.
◦ sfaturi cu privire la exerciții pentru a pt a realiza relaxarea musculară și a
întări zonele slabe pentru a ajuta la dezvoltarea unei posturi corecte a
piciorului.
 MUŞCHII INTRINSECI PLANTARI

Sunt împărţiţi în 3 grupe:

- medial: - abductor al halucelui;
- flexor scurt al halucelui;
- adductor al halucelui;

- lateral: - abductor al degetului mic;

- flexor scurt al degetului mic;

- mijlociu: - flexor scurt al degetelor;

- pătratul plantar;
- muşchii lombricali;
- muşchii interososi.
Muşchii sunt dispuşi în mai multe plane şi au relaţii topografice
complexe. Pentru simplificare schemele următoare se vor ilustra
pentru fiecare muşchi izolat.
 MUŞCHII EXTRINSECI AI PICIORULUI
 Muşchiul tibial anterior se insera pe faţa externă a tibiei ( superioară) şi se termină pe primul
cuneiform şi primul metatarsian. Realizează flexia dorsală a piciorului ,
 Muşchiul extensor propriu al halucelui se insera pe faţa medială a fibulei (porţiunea mijlocie) şi se
termină pe baza falangei distale a halucelui. Realizează flexia dorsală a halucelui şi piciorul în
această mişcare. Ridică marginea medială a piciorului, fiind supinator.
 Muşchiul extensor comun al degetelor se insera pe faţa medială a fibulei (regiunea
superioară). Tendonul său se împarte în 4 porţiuni ce se îndreaptă spre degetele 2,3,4,5,
terminându-se printr-o bandeletă centrală pe falanga mijlocie şi 2 bandelete laterale care se
insera pe falanga distală. Realizează flexia dorsală a degetelor 2,3,4,5, antrenând şi piciorul în
flexie dorsală.
 Grupul extern - Muşchiul peronier scurt se insera pe faţa laterală a fibulei în 1/3 inferioară.
 Muşchiul flexor lung al degetelor
 Muşchiul tibial posterior ia naştere pe faţa posterioară a tibiei, faţa
posterioară a fibulei (porţiuni învecinate) şi pe membrana interosoasă dintre
cele 2 oase.
 Muşchiul flexor lung al halucelui
 Mușchiul tricepsul sural. Acest muşchi este cel mai puternic muşchi al
gambei, fiind format din 3 corpuri musculare ce se termină printr-un tendon
comun (tendonul lui Achile) pe faţa posterioară a calcaneului.Muşchii
componenţi sunt cei 2 gastrocnemieni şi solearul.
Solearul se găseşte profund, având inserţie pe faţa posterioară a tibiei şi
fibulei (porţiunea superioară). Acţionează asupra articulaţiilor gleznei şi
subtalară.Este acoperit de 2 corpuri musculare (cei 2 gemeni-
gastrocnemieni) ce au fiecare origine pe faţa cutanată a unui condil femural
(medial şi lateral). Acţionează asupra articulaţiilot genunchiului, gleznei şi
subtalară.
 . S-a postulat că maimuțele nu au folosit
membrul din cauza „neutilizarii învățate” sau
a suprimării comportamentului învățat. Prin
imobilizarea brațului intact pentru o perioadă
de 1-2 săptămâni, maimuța a început să
refolosească din nou membrul afectat/care
nu era folosit în mod principal și „neutilizarea
învățată” a fost depășită.