Hemograma

- aduce informații despre trombocite, leucocite, eritrocite (hematii)

- se recoltează sânge într-o eprubeta cu EDTA (anticoagulant; nu modifică forma, volumul celulelor)

Trombocite- val. normale : 150.000 – 450.000/mm³

Leucocite – val. normale : 4.000 – 10.000/mm³

Formula leucocitară: Neutrofile 50-70%
Limfocite 25-45%
Monocite 2-9%
Eozinofile 0-4%
Bazofile 0-1%

Creștere/scădere absolută = în număr

Creștere /scădere relativă = în procent.

Leucocitoza(10.000-20.000/mm³ – cel mai probabil inflamație/infecție; >80.000/mm³ – leucemie)

↑neutrofile - infecții bacteriene acute – cresc mai ales precursorii imaturi
(Neutrofilie absolută dacă (‚deviere la stânga a formulei leucocitare’)
nr. neutrofile > 7.500/mm³) - unele infecții virale; unele infecții cronice (TBC, osteomielite)
- inflamații cronice(boli de colagen, poliartrită reumatoidă(PR))
- administrarea unor medicamente(glucocorticoizi, β-agoniști, săruri
de litiu)
- unele neoplazii hematologice(leucemia granulocitară cronică,
policitemia vera)/non-hematologice(pulmonare, mamare)
- stres acut (mobilizarea neutrofilelor marginate): IMA,
perichirurgical, crize epileptice, hemoragii (gastro-intestinale,
subarahnoidiană, etc.); efort fizic, sarcină mai ales în timpul
travaliului, etc.
- neutrofilii ereditare
↑limfocite - infecții virale(mononucleoza infecțioasă ș.a.), anumite infecții
(limfocitoză absolută dacă> bacteriene (tuberculoză, sifilis, tuse convulsivă – bordetella
4.000/mm³) pertussis),
- leucemii (leucemia limfatică cronică), unele neoplazii non-
hematologice
- stres acut
- postsplenectomie
- PR (poliartrita reumatoidă)
↑monocite unele neoplazii hematologice/nonhematologice; în condiții de
(Monocitoză absolută neutropenie; boli autoimune; sarcoidoză; unele infecții virale sau
dacă>900/mm³) bacteriene(mycobacterii, endocardită bacteriană subacută, sifilis)
↑eozinofile parazitoze (mai ales helminți), alergii (astm bronșic, hipersensibilități
(eozinofilie absolută dacă> medicamentoase), aspergiloză, unele vasculite: sd. Churg-Srauss,
500/mm³) poliarterita nodoasă, unele neoplazii, leucemii și boli mieloproliferative
cronice
↑bazofile (bazofilie boli mieloproliferative cronice; alergii.
absolută dacă>100/mm³)

1
Leucopenia(<4.000/mm³)
↓neutrofile - postmedicamentoasă (sulfonamide, AINS- indometacin,
neutropenie absolută fenilbutazonă, antibiotice – cloranfenicol, antitiroidienele –
dacă<1.500 thiouracil)
neutrofile/mm³ - infecții cu bacterii atipice(Rickettsii, Brucella); inf. virale(varicelo-
zoosterian, CMV, EBV, rujeolos, gripale, hepatitice A, B; HIV)
- infecții bacteriene severe(sepsis: supresie medulară și destrucție
neutropenia e severă
crescută de neutrofile)
dacă<500/mm³ – risc de
infecții severe) - defect de sinteză la nivelul măduvei hematogene (aplazie/ supresie
medulară; deficit de vit. B12, ac. folic)
- LES (lupus eritematos sistemic), Sd. Felty (poliartrită reumatoidă,
splenomegalie, neutropenie) – neutropenie prin mecanism autoimun
- hipersplenism
- neutropenii congenitale
↓limfocite LES, sarcoidoză, iatrogen: chimio/radioterapie, glucorticoizi, Sd. Cushing ,
(limfopenie absolută unele inf. virale severe - HIV/SIDA, insuficiență renală (secundar uremiei);
dacă< 1.000/mm³) deficit de zinc

Linia roșie

Parametri:

Hemoglobina (Hb) - se evaluează concentrația de hemoglobină în sânge total; unitate de măsură

uzuală = g/dl (aici dl reprezintă volum de sânge total)
hemoglobina: gruparea Hem (Fe + porfirină) + globină

Hb se dozează după transformarea tuturor formelor de Hb (oxi, carboxi) în cianmetHb (derivat stabil) și
determinarea lui spectrofotometrică (absorbția luminii la 540 nm).
valori normale:
- femei:Hb= 12-15 g/dl
- bărbați: Hb=13-16 g/dl
- femei însărcinate, copii 6 luni-6 ani: Hb=11-14 g/dl

Sd. anemic= valoarea Hb mai mică decât valoarea minimă normală pentru vârstă, sex, stare fiziologică
Sd. anemic este un diagnostic de etapă – se cere întotdeauna investigat!

Clasificarea sd. anemic în funcție de valoarea Hb (impactul asupra organismului a deficitului de

hemoglobină și deci a scăderii aportului de oxigen la țesuturi, indiferent de cauza anemiei):
 Sd. anemic ușor ↔ Hb > 9 g/dl
 Sd. anemic moderat ↔ Hb=7-9 g/dl
 Sd. anemic sever ↔ Hb < 7 g/dl
Obs. Această clasificare se aplică sindroamelor anemice apărute treptat, nu celor acute.

2
Numărul de eritrocite – se exprimă în număr de celule pe unitate de volum de sânge integral (de
obicei în milioane/mm³)
Se numără în camere de numărare (manual, microscopie optică)// automat(citometrie de flux) măsurându-
se dispersia luminii/impedanța
valori normale:
- femei:~4.5 mil/mm³ (4 – 5,2 milioane/mm³)
- bărbați: ~5 mil/mm³(4,3 – 5,6 milioane/mm³)

Hematocrit (Ht) – se exprimă procentual – volumul celulelor (hematiilor) raportat la volumul de sânge
integral

volumuleritrocitar
Ht= X100
volumulsanguin

Sângele se recoltează pe anticoagulant (EDTA – care nu modifică volumul eritrocitar) și se

centrifughează determinând partajarea gravitaționala a sângelui integral de sus în jos în:
plasma+trombocite, leucocite și eritrocite.
valori normale:
- femei Ht=40±2%
- bărbați Ht= 45±2%

Indici eritrocitari
 VEM (volumul eritrocitar mediu) – MCV (mean corpuscular volume)

Reprezintă ce volum are în medie un singur eritrocit. Se calculează împărțind volumul total de
hematii (Ht) la numărul lor.

Ht HematocritX 10
VEM = = exprimat în fl (femtolitri=10−15 litri) sau µ m3
Nr . hematii Nr . demilioane de hematii /mmc

valori normale VEM = 80-100 µm3 – normocitoză

microcitoză - VEM < 80 fl
macrocitoză - VEM > 100 fl

 HEM (hemoglobina eritrocitară medie) – MCH (mean corpuscular hemoglobin)

Reprezintă cantitatea de hemoglobină pe care o conține în medie o singură hematie. Se calculează

împărțind cantitatea totală de hemoglobină la numărul eritrocite.

Hb HbX 10
HEM= = exprimat în picograme (pg = 10−12 grame)
Nr . hematii Nr . de milioane de hematii/mmc

valori normale HEM = 27-32 pg Hb/ celulă - normocromie

 CHEM (concentrația de hemoglobină eritrocitară medie) – MCHC (mean

corpuscular hemoglobin concentration) –

Reprezintă valoarea medie a concentrației de hemoglobină din eritrocit(e).

3
 Hemoglobina HEM
CHEM = =
Hematocrit VEM

Unitatea de măsură = g Hb/dl de hematii (nu volum de sânge integral)

valori normale CHEM = 32-36 g/dl – normocromie

hipocromie CHEM < 32 g/dl, HEM <27pg/celulă

hipercromie (CHEM, HEM cu valori peste normal) – e rară
- posibil CHEM ușor crescut în sferocitoză
- macrocitele pot avea HEM crescut
- valori fals crescute pot apărea în: hiperlipemie, prezență de aglutinine, la pacienți tratați cu
heparină
- valori fals crescute in greșeli de prelevare/transport/preparare a probelor – cu distrugere de
hematii

 RDW(Red cell size distribution width)

E un coeficient de variabilitate al volumului eritrocitar.
Normal: 11,5% - 14,5% .
RDW ↑ e asociat cu anizocitoză.
Trebuie interpretat în contextul celorlalți parametri ai seriei roșii.

Reticulocitele
Identificate pe medulogramă (reticulocitele medulare – durată de viață 24h) sau pe frotiul de sânge
periferic (reticulocitele circulante – durată de viață 24h) prin colorație supravitală – albastru crezil-briliant.
Normal = 0,5-1,5% din nr. total de hematii (în absența anemiei = la valori normale ale
hemoglobinei!).
Reticulocitele pot crește compensator la nevoie. Dacă măduva osoasă hematogenă (MOH) e normal
funcțională, ea poate compensa o pierdere/deficit eritrocitar de 6-7 ori valoarea hemolizei fiziologice.

Nr. Reticulocitelor trebuie evaluat în anemie în funcție de Ht:

nr .reticulocite % × Ht pacient
 CRC (corrected retyculocyte count) = (45 = Ht normal mediu);
45
CRC
 Index reticulocitar(IR)=
z
z=nr.mediu de zile necesar pt. maturarea reticulocitelor în sângele periferic:
- la normal = 1 zi
- în condiții de anemie = 1,85 zile (în medie)
 IR în absența anemiei, la normal = 1 (timpul necesar maturării reticulocitelor în periferie în
condiții normale = 1 zi, hematocritul mediu normal ~ 45%)
 În condiții de anemie:
- dacă IR < 2= răspuns medular inadecvat (anemii hipoproliferative – tulburări de proliferare
gen aplazie medulară sau datorită eritropoiezei ineficiente).
- IR > 2 = răspuns medular prin creșterea producției de elemente ale seriei roșii.

Frotiul de sânge periferic(FSP)

 eritrocitul normal = diametrul 7.2-7.9 µm/ culoare roz, aspect biconcav
4
  anizocitoză – variații de volum–ex. macrocitoză/microcitoză
 poikilocitoză – variații de forme – ex. hematii în seceră, sferocite
 anizocromie – variații de culoare – ex. hipocromie, policromatofilie
 incluzii/corpusculi (Heinz, Howell-Jolly) etc.; prezență de paraziți (malarie)

Evaluarea duratei de viață a eritrocitelor

Durata de viață medie normală = 110-120 zile
Se prelevează eritrocite de la pacient și se marchează cu Cr⁵¹; se reinjectează; se urmărește t½ al
eritrocitelor marcate.
Normal, t½= 25 – 35 zile.

Frotiul de MOH
Se urmăresc precursorii liniei roșii dar și celelalte celule/elemente normale/patologice prezente.
Sideroblaști = eritroblaști care conțin granule de feritină; la normal sideroblaștii conțin ≤ 5 granule,
care sunt dispuse aleator în citoplasmă; în condiții normale, sideroblaștii reprezintă 20 – 50% din totalul
precursorilor eritrocitari; sunt evidențiați prin colorația Perls cu albastru de Prusia.
Se evaluează și depozitele de fier din macrofagele locale.

Sd. anemic (anemiile)

Definiție: Scăderea hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru o anumită vârstă, sex, stare
fiziologică.
Pot apărea simptome determinate de hipoxia tisulară (fatigabilitate, dispnee la efort) sau de
mecanismele adaptative (tahipnee, tahicardie).
Hipoxia tisulară determină creșterea nivelelor intracelulare a unor factori de transcripție HIF1, HIF2
[hypoxia-inducible factor(s)]. Acești factori determină creșterea transcripției unor gene, cum ar fi: gene
implicate în eritropoieză (ex. gena eritropoietinei), gene implicate în metabolismul fierului, gene implicate
în metabolismul energetic, etc.
Pot apărea și alte semne și simptome, caracteristice pentru anumite anemii/tipuri de anemii (ex.
splenomegalie, icter, etc.).

Clasificarea anemiilor

Clasificarea morfologică (în funcție de indicii eritrocitari/aspect frotiu)

Anemii hipocrome microcitare (CHEM+HEM↓, VEM↓) : hematii mici încărcate cu puțină Hb –

hipocromia e elementul principal
Principalele probabile situații sunt:
 Deficit global de Fe- anemia feriprivă
 Anemia din bolile cronice (deficit de Fe la nivelul precursorilor seriei roșii)
 Deficit de sinteză a porfirinei/deficit Hem sintetază - anemii sideroblastice (sideroacrestice)
 Deficit cantitativ de globine - Talasemii (= deficite cantitative de sinteză a globinelor)

Primul pas (cel mai simplu) este investigarea parametrilor serici/plasmatici legați de metabolismul fierului:

5
 - Transferinemia = concentrația de transferină în plasmă (transferina = principala proteină
transportoare de fier în plasmă)
- sideremia = reprezintă Fe seric, legat de transferină
- saturația transferinei cu Fe = procentul de situsuri de legare ocupate cu fier
- CTLF – capacitatea totală de legare a Fe = cât fier poate transporta toată transferina din plasmă
- CLLF – capacitatea latentă de legare a Fe (= CTLF – sideremie) = cât fier poate lega transferina
liberă, neocupată deja
- Feritina serică este în general proporțională cu depozitele; crește însă în inflamații

Uneori e necesară evaluarea măduvei osoase hematogene: se urmăresc (mai ales) numărul sideroblaștilor,
numărul de granule de feritină din sideroblaști, dacă apar sideroblaști inelari (= au granule de fier
organizate într-un inel în jurul nucleului; acest tip de sideroblaști e întotdeauna anormal), depozitele de
fier din macrofage.

Anemia feriprivă Anemiile din boli Anemiile sideroblastice Talasemii

cronice
sideremie ↓ ↓ ↑/ N ↑/ N
transferinemie ↑/N ↓ N/↓ N/↓
CLLF ↑ variabil ↓ ↓
CTLF ↑/N ↓ N/↓ N/↓
Saturația ↓ (dacă e < 16% Variabilă;mai frecvent ↑ ↑
transferinei foarte sugestiv pt. ↓ dar mai puțin sever
anemia feriprivă) decât in anemia
feriprivă
Feritina serică ↓ (dacă e < N/↑ ↑/ N ↑/ N
10ng/ml – foarte
sugestiv pt.
anemia feriprivă)
RDW ↑ N N/↑ N/↑
MOH
Număr de ↓ ↓ ↑ ↑
sideroblaști
Sideroblaști Nu Nu Da = diagnostic pozitiv Nu
inelari
Depozite de fier ↓ ↑/N ↑ ↑
în macrofage
Alte aspecte
↑receptori serici Uneori - Sideroblaști - Electroforeza
de transferină normocromienormoci inelari Hb
toză - Uneori - Semne de
normocromienor hemoliză
mocitoză/ma- - Se poate
crocitoză complica cu
- Se poate hemosideroză
complica cu
hemosideroză
N = normal/valoare normală

Anemii normocrome normocitare (CHEM = N, VEM = N)

Mai probabil în următoarele situații:
 Aplazii medulare (de diferite cauze)
 Anemia din bolile cronice poate fi normocromă normocitară
6
  Unele forme de anemie sideroblastică
 Anemia posthemoragică acută
 Anemii hemolitice (AH) (cu excepția talasemiilor)

Anemia aplastică Anemia din Anemia Anemia post- AH

bolile cronice sideroblastică hemoragie acută (excepție
(APHA) talasemiile)
IR (index <2 <2 <2 >2 (la 3-4 zile de la >2
reticulocitar) sângerare)
Neutrofilele și ↓ în majoritatea Variabile; pot fi Fără modificări Cresc în primele ore Fără
trombocitele în formelor de anemie crescute în specifice de la hemoragie modificări
sângele aplazică (apare cadrul (hemoconcentrație), specifice
periferic pancitopenie), excepție sindromului scăzute apoi în
formele de aplazie pură inflamator primele 12-48 ore
a seriei roșii datorită
hemodiluției
Frotiu de MOH Scăderea numărului de Vezi tabelul de Sideroblaști Normo-/hiperplazie Hiperplazia
celule medulare, mai mai sus inelari→ seriei roșii
frecvent pe toate liniile diagnostic
(în aplazia roșie pură pozitiv
scad precursorii
eritrocitari)→
diagnostic pozitiv

Anemii normocrome macrocitare(VEM ↑)

Cauze mai probabile:
 Anemia megaloblastică
- Deficit de cobalamină
- Deficit de ac. folic
 Reticulocitoză importantă în anemii hemolitice (AH) /anemie posthemoragică acută (APHA)
 Unele anemii aplazice
 Unele forme de anemie sideroblastică

Anemia megaloblastică AH/APHA cu Anemia sideroblastică Anemia aplastică

reticulocitoză
↑↑
IR <2 >2 <2 <2
Neutrofilele ↓ în deficite severe de Vezi tabelul Fără modificări specifice ↓ în majoritatea
și cobalamină sau acid folic anterior formelor de
trombocitele Caracteristic: anemie aplazică,
în sângele neutrofilehipersegmentate excepție formele
periferic (= nucleul are> 5 lobuli) de aplazie pură a
seriei roșii
MOH Modificări megaloblastice în Hiperplazia Sideroblaștiinelari→diagnostic Scăderea
toate liniile celulare seriei roșii în pozitiv numărului de
medulare AH/ normo- celule medulare,
sau mai frecvent pe
hiperplazie în toate liniile (în
APHA aplazia roșie pură
scad precursorii
eritrocitari)→
diagnostic pozitiv

7
 Observație:
Trebuie însă să aveți în vedere posibilitatea ca la un singur pacient să aveți uneori mai multe cauze de
anemie, ceea ce poate determina modificarea anumitor parametri. Ex.: Pacient cu deficit nutrițional sever
de acid folic și fier – în acest tip de situație VEM poate avea valori în limite normale datorită coexistenței
unei populații celulare cu volum mic și a alteia cu dimensiuni crescute.

Clasificarea patogenică
Anemii de cauză centrală
 Tulb. de proliferare a celulelor stem/precursorilor liniei roșii:
- Aplazie medulară, insuficiență medulară de diverse cauze (ex. infiltrarea MOH de celule
leucemice/neoplazice)
- Deficit de EPO (eritropoietină) – cel mai frecvent în insuficiența renală cronică
- Afectarea metabolismului fierului (anemie feriprivă, anemia din bolile cronice) – precursorii
eritrocitari necesită cantități adecvate de fier și pentru proliferare
 Tulb. de maturare nucleară:
- Deficit de cobalamină (vitamina B12) și/sau acid folic (anemii megaloblastice)
 Tulburări de maturare a citoplasmei = deficit de sinteză a Hb:
- tulb. metabolismului Fe. (anemia feriprivă, anemia din boli cronice)
- tulburări de sinteză a porfirinelor, deficit de hem-sintetază: anemiile sideroblastice
- deficit de sinteză a lanțurilor globinice: talasemii; hemoglobinopatii (ex.HbS - siclemie)
 Tulb. de sinteză a unor proteine membranare (ex. sferocitoza ereditară)/ enzime (glucozo-6-P-DH)

Eritropoieză ineficientă = numeroși precursori eritrocitari neviabili, distruși local în MOH; apare în
diverse anemii centrale: deficit de fier, talasemii, megaloblastice, etc.

Anemii de cauză periferică

 Anemia posthemoragică acută
 Anemii hemolitice
- corpusculare (defectul aparține hematiei – poate fi: enzimatic, membranar, defect de
sinteză a Hb. - cantitativ/calitativ)
- extracorpusculare (hipersplenism, mecanism imun)

pentru anemiile hemolitice corpusculare: defectul hematiei este de cauză centrală; mecanismul de
apariție al anemiei este periferic (distrugere crescută, mai ales în splină, a celulelor cu defect), însă
în unele tipuri de boli poate fi și central (ex. eritropoieză ineficientă în talasemii).

 Anemiile de cauză centrală/periferică pot fi de tip ereditar sau dobândit

Dacă pacientul cu anemie este copil anemia ar putea fi ereditară/congenitală (ex. talasemie) sau
dobândită (ex. din cauza unor deficite nutriționale: fier, acid folic).
Dacă pacientul este adult și nu se știe deja cu un tip de anemie congenitală, probabilitatea acesteia
devine mică (există excepții: ex. forme ușoare,cum e talasemia β minoră, care nu dau manifestări clinice
semnificative, pot trece neobservate/ignorate până la vârstă adultă).

Dacă pe lângă anemie pacientul mai are neutropenie și trombocitopenie, o cauză centrală de tip
anemie aplastică sau anemie megaloblastică este mai probabilă (nu însă certă), mai ales dacă IR este mai
mic decât 2.
Există însă posibilitatea unei pancitopenii (= scăderea tuturor elementelor figurate sangvine) și prin
mecanism periferic, ex. prin mecanism imun sau sechestrare/distrugere în splină.
8