Blocurile majore de ramură

Dr. Maria Trandafir

Blocul major de ramură presupune întreruperea transmisiei prin una din ramurile
fasciculului His. Întreruperea poate fi incompletă – astfel, există blocuri totale (întreaga
ramură este nefuncțională) și blocuri parțiale (anumite fibre din ramură încă mai transmit).
De asemenea, blocurile de ramură pot fi permanente sau intermitente.

Etiologia blocurilor de ramură

1) Blocuri congenitale;

2) Blocuri dobândite în urma unor intervenții chirurgicale pe cord (la copiii

născuți cu defecte de sept interventricular) – se formează o zonă cicatriceală care poate
întrerupe transmisia electrică, dacă interesează vreuna din ramurile FH;

3) Ischemia miocardică – prin deficit de irigație pe coronare;

4) Tulburările de electroliți, mai ales potasiu (atât hipokaliemie, cât și

hiperkaliemia pot genera blocuri majore).

Blocurile pure (1 și 2) sunt cele care nu asociază alte tipuri de patologii.

Blocurile impure (3 și 4) sunt cele asociate cu alte patologii.
 Blocul major de ramură dreaptă (BRD)

Fig. 1 – Fenomenele electrice din blocul de ramură dreaptă

V1 = vectorul depolarizării septale;

V2 = vectorul depolarizării peretelui liber VS;
V3 = vectorul depolarizării peretelui liber VD (inițiat în miocardul adult paraseptal
stâng, lângă apex).
 Fig. 2 – Modificările EKG din BRD (aspectul în imagine directă și indirectă)
În imaginea directă (V1, V2, D3, aVR), apare modelul epicardic de tip Rr/rsR, alături
de modificările secundare de fază terminală (în blocurile pure).
Imaginea indirectă este obținută în derivațiile stângi (V5, V6, D1, aVL). Modelul
epicardic rămâne normal (qRs), dar este prezentă unda S de conducere (undă amplă,
adâncă, cu durată crescută).
Criterii de diagnostic în BRD
a) Criterii derivate din imaginea directă:
1) Modelul epicardic modificat în V1, V2: rS  rR/rsR;
2) Durata complexului QRS este crescută (0.12-0.13 sec);
3) TADI se dublează (în V1, V2): 0.02 sec (N)  0.05 sec;
4) Apar modificările secundare de fază terminală, în cazul BRD pure (ST
subdenivelat, convex, unda T negativă, asimetrică și rotunjită); pentru BRD
 secundare, se pot manifesta modificările primare de fază terminală (ST
subdenivelat, paralel cu linia izoelectrică/PQ, unda T simetrică, ascuțită, posibil
negativă).
b) Criterii derivate din imaginea indirectă:
1) Prezența undei S de conducere în V5, V6, D1, aVL (diagnostic diferențial cu
HVD).
c) Criterii globale:
1) Axa QRS – determinată de vectorii V1, V2, V3;
- În BRD pure, axa QRS este cea ideală (+300 - +600);
- În BRD impure, morfologia de BRD maschează patologia asociată, astfel încât
diagnosticul diferențial se face după axa cordului:

Fig. 3 – Tipurile de axă în BRD

 - Tipul I de BRD: BRD + HVD (axa aprox. +1200) / BRD + HBSP (axă peste +1200
- ±1800);
- Tipul II de BRD: BRD pe cord verticalizat (axa aprox. +900) / BRD + HVD
incipientă (axa peste +900 - +1200);
- Tipul III de BRD: BRD pur:
- Tipul IV de BRD: BRD pe cord orizontalizat / BRD + HVS;
- Tipul V de BRD: BRD + HBSA.

Blocul major de ramură stângă (BRS)

Rareori conducerea prin ramura stângă se întrerupe brusc. De obicei, se ajunge la

BRS printr-o evoluție.
BRS au, de obicei, o predominanță pe unul din fasciculele ramurii stângi: BRS cu
predominanță anterioară sau BRS cu predominanță posterioară.

Fig. 4 – Fenomenele electrice din blocul de ramură stângă

V1 = vectorul depolarizării SIV;

 V2 = vectorul depolarizării peretelui liber VD;
V3 = vectorul depolarizării peretelui liber VS (inițiat în miocardul adult paraseptal
drept, la apex)

Fig. 5 – Modificările EKG din BRS (imaginea directă și imaginea indirectă)

În imaginea directă (V5, V6, D1, aVL), se schimbă modelul epicardic: qRs  rR/rsR.
Crește și durata complexului QRS și apar modificările de fază terminală (secundare pentru
BRS pure, posibil primare pentru BRS impure).
În imaginea indirectă (V1, V2, D3, aVR), se poate obține un model de tip stâng, cu o
undă R de amplitudine mai mică sau mai mare și cu prezența unei S de conducere. De
asemenea, se poate înregistra un model de tip QS (nu se mai înregistrează vectorul V2).
Criterii de diagnostic în BRS
a) Criterii de imagine directă:
1) Modelul epicardic este modificat: qRs  rR/rsR;
2) Durata QRS este mult crescută: ≤ 0.16 sec;
3) TADI este crescut în V5, V6: 0.08 sec (față de 0.04 sec, normal);
4) Apar modificările secundare de fază terminală în BRS pur (în BRS impure,
pot apărea și modificări primare).
 b) Criterii de imagine indirectă:
1) Apare unda S de conducere în V1, V2, D3, aVR.
!! Nu este obligatoriu să apară acest aspect în derivațiile drepte; s-au observat și alte
tipuri de modele epicardice în IID (QS, de exemplu).
c) Criterii globale:
1) Axa QRS:

Fig. 6 – Tipurile de axă în BRS

Tipul I: BRS cu predominață pe fasciculul anterior;
Tipul II: BRS + HVS / BRS pe cord orizontalizat;
Tipul III: BRS pur (rar);
Tipul IV: BRS pe cord verticalizat (axa aprox. +900) / BRS + HVD incipientă (axa
peste +900 - +1200);
Tipul V: BRS + HVD (axa aprox. +1200) / BRS cu predominanță pe fasciculul
posterior (axă peste +1200 - ±1800).