Sunteți pe pagina 1din 97

Simona TRIFU Psihopatologie

UNIVERSITATEA BUCUREŞTI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI  DEPARTAMENTUL DE ÎNVĂȚĂMÂNT 
ŞTIINȚELE EDUCAȚIEI  LA DISTANȚĂ
Secția Psihologie 
 

CURSUL

Psihopatologie

Titular curs
Prof. Asociat Dr. Simona Trifu

Universitatea din Bucureşti


Editura CREDIS
2009

1 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Acest material este destinat uzulului studenţilor Universităţii


din Bucureşti, forma de învăţământ la distanţă.
Conţinutul cursului este proprietatea intelectuală a
autorului/autorilor; designul, machetarea şi transpunerea în
format electronic aparţin Departamentului de Învăţământ la
Distanţă al Universităţii din Bucureşti.

Universitatea din Bucureşti


Editura CREDIS
Bd. Mihail Kogălniceanu, Nr. 36-46, Corp C, Etaj I, Sector 5
Tel: (021) 315 80 95; (021) 311 09 37, 031 405 79 40, 0723 27 33 47
Fax: (021) 315 80 96
Email: credis@credis.ro
Http://www.credis.ro

2 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Cuprins

Modulul 1
Percepţia
Memoria
Gândirea
Afectivitatea

Modulul 2
Schizofrenia şi tulburările afective

Modulul 3
Tulburarile anxioase
Tulburarile somatoforme
Tulburarile de personalitate

3 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Modulul 1
Percepţia, memoria, gândirea, afectivitatea

PERCEPŢIA

Senzaţiile: - simple copii


- imagini subiective ale lumii obiective
- nu materială, ci ideală
- reflectă nemijlocit lumea materială
- o reflectă în plan ideal
Percepţiile: - procese elementare
- sintetice
- unitare, integrale, multimodale
- semnificaţia = subiectivitatea insului
- contează limitele de timp şi spaţiu
- există note de generalizare şi abstractizare
- reflectă însuşiri generale şi esenţiale
Senzaţiile Æ de la naştere
Percepţiile Æ după 3 luni
Æ percepţiile auditive – importante în primul an de viaţă
- după un an sunt importante cuvintele Æ duc la dezvoltarea senzorialităţii în perioada următoare
==> percepţia I contemplativă
II acţională
III comunicativă

Psihopatologia senzorialităţii este mai mare decât aria psihiatriei.

Scăderea pragului senzorial duce la creşterea sensibilităţii ÅÆ hiperestezie - surmenaj


- boli infecţioase
- boala Basedow
- boli psihice la debut
Cenestopatiile (Dupré): - au caracter nosofobic
- formă de hiperestezie
- tulburare conştientă a senzaţiilor şi percepţiilor (interoceptive,
proprioceptive)
- senzaţii: - penibile
- difuze
- cu sediu variabil
- fără modificări organice
- „pure”, funcţionale – în sindroamele nevrotice cu componente
astenice
Sunt iluzii, nu sunt halucinoze, deoarece dată fiind scăderea pragului senzorial, nu putem
exclude existenţa tulburării funcţionale locale. Sunt iluzii, căci au obiect.

Creşterea pragului senzorial Æhipoestezie Æscade receptivitatea: în - stări reactive acute


- hipnoze
- isterie
- oligofrenie
- schizofrenie

Analgezia diferă de anestezie (anestezie psihica dureroasa = tulburare calitativă a afectivităţii)


„nu-mi simt picioarele”
4 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

Tulburări de percepţie - cantitative: hiperestezia


hipoestezia
- calitative: iluzii
halucinaţii

ILUZIILE

● Sunt în primul rând o senzaţie, apoi o percepţie falsă.


● Există şi la oamenii normali (când există sugestibilitate, emotivitate, stare hipnagogică)
● Percepţia deformată a unui obiect (distanţă mare, lumină insuficientă, stare afectivă)
● Ex: umbrele = fiinţe ciudate
● Ey Æ fie se proiectează imaginarul şi inconştientul
Æ fie se prelucrează eronat = erori de integrare şi recunoaştere
„iluziile fiziologice” = opticogeometrice (braţul frânt în apă)
iluziile patologice - bolnavul nu le corectează
- le consideră veridice
- ± existenţa interpretativităţii delirante
- ± existenţa superficialităţii atenţiei şi memoriei
● au obiectualitate: sunt generate mereu de un excitant real

Iluziile exteroceptive

1. Iluziile vizuale
Metamorfopsia = deformarea obiectului = dismorfopsie
Æ macropsie (megalopsie)
Æmicropsie
Ædismegalopsie = obiecte alungite, lărgite, răsucite
Poropsia = obiectele par mai aproape sau mai departe
Pareidolia - când apare şi interpretarea imaginativă
- percepţia devine bogată şi vivace
- ex: desenele de pe covor = fiinţe fantastice
- este anxiogenă
Falsele recunoaşteri = identificare greşită ≠ confuzia de persoane (aici există critică).
înlocuire cu cineva care nu seamănă
1. în stări maniacale (labilitatea şi dispersia atenţiei, procesele asociative se
desfăşoară rapid)
2. în stări confuzionale (percepţiile sunt superficiale, neclare, incomplete)
3. în sindromul Korsakov
4. în sindroamele demenţiale
Æ „déjà vu”, „déjà connu”, „déjà vécu”
Æ „jamais vu”, „jamais connu”, „jamais vécu”
- tulburare de recunoaştere a oamenilor
- în sindromul de depersonalizare şi derealizare
- în epilepsia temporală sau genuină
Æ iluzia sosiilor (înlocuire cu cineva identic): - persoana cunoscută nu e identificată ca
atare, ci doar având o asemănare cu ea
- ± e legată de o interpretare eronată (persoanele apropiate au
fost substituite cu unele cu chip asemănător în scopuri ostile)
- aici există legătură percepţie – interpretare delirantă

2. Iluziile auditive
- sunt pe locul 2 ca frecvenţă
Modificări cantitative: zgomotele sunt mai puternice sau mai discrete decât în realitate
5 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

Modificări calitative: ticăitul ceasului =>


zgomotul apei =>
scârţâitul uşii =>
cuvinte injurioase
strigăte de ajutor
„ham-ham”Æ „du-te dracu”

interpretativitatea delirantă ≠ interpretativitatea senzorială


(paşii, ticăitul, scârţâitul sunt identificate corect, dar este interpretată percepţia = paşii sunt ai unui
persecutor)

3. Iluziile gustative şi olfactive


Se deosebesc greu, deoarece analizatorii sunt vecini şi înrudiţi embriologic.
Parosmie = percepţia deformată a gustului sau mirosului

Iluziile interoceptive

1. iluziile viscerale = percepţia eronată a funcţiei unor organe


2. iluziile de modificare a schemei corporale = percepţia denaturată a formei, mărimii, greutăţii,
poziţiei corpului
Ex. - transpoziţia părţilor corpului
-„corpul depăşeşte patul”
-„picioarele ies pe geam”
-membrele sunt puse invers
Le întîlnim în: - schizofrenie (datorită disociaţiei conştiinţei Eului)
-intoxicaţii cu mescalină, LSD25, psilocibină (apar împreună cu
metamorfopsiile)
-patologia obsesiv-compulsivă = dismorfofobia (modificarea urâtă a feţei)
-halucinoze pedunculare
-sechele de encefalită parieto-occipitală

AGNOZIILE

●Reprezintă un defect de integrare gnozică = defect în transformarea excitaţieÆsenzaţieÆimagine


percepută
●Există leziuni ale centrilor de integrare.
●Nu mai poate recunoaşte obiectul, deşi funcţiile senzoriale elementare sunt păstrate.

1. Agnozia vizuală = cecitatea psihică


= nu este recunoscută semnificaţia obiectelor, deşi vederea este intactă, conştiinţa este clară
= apare in leziuni ale lobului occipital stâng

Prosopagnozia = agnozia obiectelor animate, a fizionomiei


= nu sunt recunoscute persoane foarte cunoscute
= nu se recunoaşte în oglindă
= apare în leziuni ale emisferului drept
Agnozia culorilor = culorile nu pot fi clasificate şi li se uită numele
= apare în leziuni ale emisferului stâng
Agnozia simbolurilor grafice = cecitate verbală
- alexie: limbajul scris nu e înţeles (nu poate citi)
- agrafie: nu se pot scrie cuvintele (nu poate scrie)
- dislexie: sunt sesizate doar primele cuvinte din frază, apoi bolnavul nu mai poate citi
- acalculie: alexia cifrelor = bolnavul nu recunoaşte cifrele
6 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

Se întâlnesc în leziunile parietale posterioare şi occipitale.


Agnozia spaţială = nu pot fi apreciate distanţele (pierderea percepţiei stereoscopice)
= nu pot fi localizate obiectele
= nu se pot compara mărimile şi formele
= paralizia spaţială a privirii (nu-şi poate orienta voluntar privirea, ci doar
spontan)

2.Agnozia auditivă = surditatea psihică


Surditatea verbală – nu poate identifica cuvintele
Amuzia – nu poate identifica melodii, dar pot fi recunoscute anumite calităţi (intensitate,
ritm)
Apar în leziuni bilaterale de lob temporal.

3.Agnozia tactilă
Amorfognozia – pacientul nu recunoaşte forma şi volumul
Astereognozia – pacientul nu recunoaşte obiectele
Apar în leziunile de lob parietal.

4.Agnoziile schemei corporale


Leziunile sunt în emisferul stâng, sunt însoţite de hemiplegie stângă.
Asomatognozia – ignorarea unui segment din corp
Hemisomatognozia = somatoparafrenia – se neagă jumătate din corp (+ idei delirante)
Anosodiaforia – indiferenţă faţă de boală
Anosognozia – nerecunoaşterea bolii

HALUCINAŢIILE

Reprezintă percepţii false, fără obiect de perceput.


Ey: nu există halucinaţii normale
halucinaţiile apar doar pe fundalul modificat al conştiinţei
la orbii şi surzii din naştere nu există halucinaţii vizuale, respectiv auditive.
1. Halucinaţiile funcţionale
- excitanţi obiectivi determină percepţii false
- ex: bolnavul percepe corect (ticăitul ceasului, roţile de tren, apa), concomitent el aude voci ce-l
înjură
- sunt percepute atâta timp cât există excitantul real

Iluzii Halucinaţiile funcţionale


Excitantul real este reflectat defectuos ==> Există 2 proiecţii la nivel central: a
obiectul e luat drept altceva obiectului real şi perceput corect şi o alta
(apa = ţipăt de deznădejde) apărută concomitent, care este imaginea
halucinatorie.

2. Halucinoidele
- între reprezentări vii şi halucinaţii vagi
- sunt fenomene prehalucinatorii
- nu reuşesc să convingă pe deplin pacientul

3. Imaginile eidetice – percepţie eronată + tulburare de gândire


- reprezintă reproiectări în exterior ale imaginilor unor obiecte
- au o forţă vie
- sunt legate de trăiri afective intense
- sunt aproape de prezent
- ex: a revedea proiectând în exterior un obiect pe care l-ai văzut câteva clipe
7 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

Sunt frecvente la copii Æ halucinaţii fără semnificaţie patologică, ca şi la iluzii

Ex: halucinaţii fiziologice (Leroy) – viziunile din


a) trăirile din semisomn: - hipnagogice (la trezire)
- hipnapompice (la adormire – scene petrecute)
b) stările hipnotice: - sunt de scurtă durată
- se corectează critic şi uşor

4. Halucinozele
Delay: - halucinaţii a căror semnificaţie patologică e recunoscută de bolnav, există atitudine critică,
dar deoarece sunt foarte vii, pacientul le verifică autenticitatea.
Există la cei ce au leziuni ale analizatorilor.
Ex: Lhermitte: halucinoză pedunculară - succesiuni de imagini mobile, colorate, în relief
Apar mai mult vesperal.
Evoluţia este paroxistică şi durează minute – ore – 1-2 zile.
Mai pot apare după alcool, barbiturice, encefalită, ateroscleroză cerebrală.
≠ de halucinoza acută Wernicke = psihoză delirant-halucinatorie fără tulburarea conştiinţei
≠ de halucinoza acută Korsakov

5. Halucinaţiile propriu-zise = psihosenzoriale = h. verra


- sunt percepţii fără obiect
- excitantul periferic lipseşte (≠ iluzii)
1) au proiecţie spaţială: - în spaţiul perceptiv
- dincolo de limita spaţiului perceptiv
- au Æ senzorialitate
Æ obiectualitate (se referă constant la un obiect din afară)
- nu este corectă afirmaţia „halucinaţii adevărate”
Ey: - halucinaţii fără delir = compatibile cu raţiunea
- halucinaţii cu delir = incompatibile cu un conţinut operaţional – logic al gândirii şi
conştiinţei
2) nu există atitudine critică
3) psihosenzorial: respectă toate instanţele pe care le parcurge o percepţie normlă: excitant Æ
Rec Æ cale de conducere Æ proiecţie corticală
sunt percepute prin modalităţile senzoriale obişnuite.
4) au intensitate variabilă
5) au claritate variabilă
6) au complexitate variabilă
7) au durată variabilă
8) rezonanţa afectivă: anxiogene Æ Æ Æ fără particularităţi afective.

Halucinaţiile exteroceptive

● Halucinaţiile auditive
a) Sunt pe primul loc ca frecvenţă la adult (la copil sunt cele vizuale) |
|
| |
predomină sistemul II de semnalizare |
predomină sistemul I de semnalizare
b) Æîn câmpul auditiv
Æextracampic = „de la distanţe mari”
c) Æ discrete – atitudine de ascultare
Æ puternice – atitudine de apărare (vată în urechi)
d) Æ elementare = acoasme = foneme = foşnete, pocnete, bubuituri, ţiuituri
Æ comune = sunete bine definite pe care pacientul le raportează la un obiect
8 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
Ex: scârţâitul uşii, lătratul câinelui
Æ complexe = verbale - voci pe care le aude şi le înţelege (cuvinte, fraze)
- când nu înţelege = verbigeraţie halucinatorie
e) - h. episodice
- h. continue (nu se poate odihni)
- h. unilaterale
- h. bilaterale

- voci de bărbat
- voci de femeie
- voci cunoscute
- voci necunoscute
- voci de vii
- voci de morţi

-halucinaţii antagonice = u. dr. ≠ u. stg.

f) dispar când pacientul vorbeşte sau este preocupat de altceva


g) -favorabile Æ încurajatoare, comunică informaţii
-defavorabile Æ ameninţă aluziv sau direct
-singulare
-multiple: - comentative
- antagoniste
-în limba maternă = prietenoase
-în limbi străine = ostile
-pot fi imperative Æ homocid, suicid = urgenţă psihiatrică

h. elementare şi comune h. complexe


- în afecţiuni ORL - schizo – para = caracter bizar,
- leziuni ale căilor de conducere neinteligibil, în discordanţă cu fondul
- leziuni de lob temporal afectiv
- stări confuzionale - depresii = conţinut trist, ţipetele fam.,
- deliruri toxice, infecţioase voci acuzatoare
- depresii
- schizofrenii
- aura epileptică
- parafrenii

● Halucinaţiile vizuale
Trăite cu intens dramatism = terifiante

Monocrome
Policrome

Cu 1 ochi
Cu 2 ochi

Câmp ½ anopsic
Scotomul Morel

Macroscopice = guliveriene
Microscopice = liliputane

9 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Într-un singur plan
În relief

În câmpul vizual normal


Extracampice

Distincte
Vagi

Singulare
Combinate

Statice
Dinamice

În accese
Permanente

1) h. elementare = fosfene = fotopsii = pete luminoase, scântei, linii


2) h. complexe: - ob. informe = fantasmoscopii
- ob. bine definite = h. figurate
3) h. scenice: statice = panoramice
în mişcare = cinematografice – ex: mişcări caleidoscopice = scene
onirice
- antrenează subiectivitatea insului Æ tonalitate afectivă pozitivă
ex: mesele pentagruelice din delirul psihozelor de inaniţie
la fumătorii de opiu
în intoxicaţiile cu mescalină = figurile apar mai frumoase
în delirurile mistice = scene feerice
- tonalitate afectivă negativă
ex: în delirium tremens = h. zoopsice
în onirismul toxic = scene îngrozitoare
Apar la:
1) normali Æhipnagogice sau hipnapompice
Æmai mult cu ochii închişi
Æsunt favorizate de scăderea luminii
Æsunt elementare sau complexe
Æsunt de scurtă durată
Ærecunosc că aparţin propriei imaginaţii
2) în surmenaj (durează puţin, sunt hipnagogice)
3) în neurastenie (sunt elementare, sunt anxioase, terifiante)
4) în afecţ. oftalmologice
5) în afecţ. neurologice (migrena oftalmică, leziuni ale lobului occipital) – au caracter
halucinozic
6) în sindr. Ch. Bonnet = glaucom, cataractă, dezlipire de retină, leziuni ale nervului opticÆh.
apare în scotom
Au caracter particular – forme geometrice viu colorate
7) în infecţii
8) în stări toxice - alcool
9) schizo-paranoidă şi parafrenie

●Halucinaţiile autoscopice
Æ”imagine dublă” = pacientul îşi vede părţi din corp proiectate în afara sa
-unică
-persistentă
10 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

-ideală
-urîţită
- înfrumuseţată

- groază
- surprindere
- detaşare

● Halucinaţii olfactive şi gustative


- sunt mai puţin spectaculare, dar mai frecvente decât se presupune = 80% din halucinaţii
- au caracter secundar – vin după alte halucinaţii, vin după delir
- neplăcute: chimice, metalice, cadaverice
- plăcute: „crizele uncinate” = Jackson
coexistă cu halucinaţii vizuale, cu fenomene de „déjà vu”, cu stări afective
particulare
- apar în leziuni de lob temporal, rinencefal, uncus hipocampic
- există în stări delirante cu conţinut persecutoriu şi în stări confuzionale onirice.

● Halucinaţiile tactile
Æ impresia de atingere = arsură, înţepătură, curent electric, rece, fierbinte
Æ continuu – ca o reţea – în intoxicaţiile cu cloral
discontinuu – punctiform – în intoxicaţiile cu cocaină
Æ epidermice
hipodermice = mişcări de repetaţie – insecte sub piele – parazitoze halucinatorii – în
alcoolomanie (+ h. vizuale)

Halucinaţiile interoceptive

● Halucinaţiile viscerale
- senzaţia că există fiinţe în corp
s-au schimbat organele, s-au perforat
s-au atrofiat organele, au dispărut
organismul s-a transformat în animal
- frecvent sunt localizate genital: - orgasm
- violuri (directe, la distanţă)
- apar la femei tinere cu simptomatologie polimorfă isteriformă sau în schizofrenie cu
fenomene de automatism mental.
H. somatognozice – există patologia schemei corporale
Ex. membrul fantomă

Halucinaţiile proprioceptive

● Halucinaţiile motorii sau kinestezice


- impresia de mişcare la întregul corp sau la anumite părţi
-au caracter de exogenitateÆmulte sunt pseudohalucinaţii

PSEUDOHALUCINAŢIILE = HALUCINAŢIILE PSIHICE

- fără receptori
- asociază idei delirante de influenţă Æ automatism mental
- ex. voci speciale, vedenii stranii
- nu se proiectează în afară, ci se petrec „în minte”, „în cap”
- nu sunt percepute pe căi senzoriale obişnuite
- pacienţii sunt convinşi de „realitatea” lor
11 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- spun că „vocile vin din afară”, sunt „făcute” sau „provocate” de cineva = au caracter de
exogenitate = „străin”
automatism = „impus din afară”
ex. „aud vocea spiritelor în gând şi în suflet”
- nu există estezie, nici proiecţie spaţială Æ nu au obiectivitatea spaţiului, dar au obiectivitate
psihică
- se petrec în câmpul apercepţiei, nu în câmpul percepţiei exterioare
- o creştere a reprezentării până la intensitatea perceptuală = autoreprezentare aperceptivă
- apar spontan, incoercibil
- subiectul este convins că i se provoacă din afară nu doar o senzaţie ci, şi o idee, un
sentiment, o acţiune
Apercepţia = proces psihic
= experienţa anterioară e utilizată în peceperea obiectelor prezente
ex. câinele e recunoscut după lătrat, un obiect după culoare

Ey:
- halucinaţiile Å dezorganizare a aparatului psihic
- sincronă = dezorganizarea conştiinţei Æ halucinaţii + delir
- diacronă = dezorganizarea personalizării Æ delir idioverbal pe fondul halucinator
afectiv
- pseudohalucinaţiile = mai multe gânduri sau imaginaţie, mai puţine senzaţii
= Clerambault: elementul cel mai autentic: automatismul
= Kandinski: pot avea şi bogăţie estezică (culori, contur,
lumină, strălucire)
a) exogenitatea lor = p. esenţială din nucleul:
1. delirului de influenţă
2. fenomenului de dedublare
3. de persecuţie
4. de dezintegrare a unităţii psihice
5. de intruzie a lumii obiective în cea subiectivă
6. transmutarea persoanei într-o alta
b) incoercibilitatea ≠ experienţa halucinaţiilor pasive
= adevăr indiscutabil, nu există dubii
= necesitatea de a demonstra veridicitatea
= elementul principal al delirului primar
c) estezia
- unii autori spun că pseudohalucinaţiile sunt non-estezice (non-senzoriale)
Ey: au răsunet estezic, dar producţia delirantă e mai puternică ca manifestările senzoriale,
discursul delirant e însoţit de stări afective.

Pseudohalucinaţii exteroceptive

● Pseudohalucinaţiile auditive
-voci interioare
-ecou
-sonorizarea gândirii – convingerea că alte persoane îi ghicesc gândurile = tranzitivism
-pacientul aude ceea ce citeşte fără voce şi crede că cineva străin îi pronunţă în cap cuvinte
-vocile sunt auzite „cu urechile minţii”, sunt doar „în creier”
-în sindromul Kandinsky-Clerambault pacientul încearcă să-şi explice transmiterea gândurilor
prin:
-sugestie
-telepatie
-unde radio

12 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
● Pseudohalucinaţiile vizuale
-izolate
-panoramice
-plăcute
-neplăcute
-apar în spaţiul subiectiv „pacienţii văd cu ochii minţii” (Kandinsky)

●Pseudohalucinaţiile gustative şi olfactive


-nu trebuie descrise separat faţă de h. propriu-zise

● Pseudohalucinaţiile tactile
Senzaţii penibile: curent electric, iradiere
Provocate de la distanţă
Multe sunt în sfera genitală: orgasm, viol de la distanţă

Pseudohalucinaţii interoceptive

● Pseudohalucinaţiile viscerale
-lipsa de libertate interioară
-convingerea că sunt posedaţi de animale, spirite ce au intrat în diferite organe
-convingerea că acţionează după cum le cere acest „străin”
-ex. „spiritul preotului” ce umblă prin cap, coboară genital
-pacientul i se adresează ca şi cum ar fi real

Pseudohalucinaţii proprioceptive

●Pseudohalucinaţiile motorii sau kinestezice


-perceperea executării unor mişcări impuse
-de multe ori au caracter imaginar - pacientul are doar convingerea că le execută, nu se produc
în realitate
-automatism kinestezic – execută într-adevăr o suită de mişcări impuse
-Pseudohalucinaţii cu car de exogenitate:
h. motorii grafice = scrie sub o influenţă xenopată
h. psihomotorii verbale = automatism verbalÅÆ automatism ideativ (vorbeşte sub o
influenţă exterioară)

Concluzii

-frecvent halucinaţiile sunt plurisenzoriale sau h. transpuse de la un analizator la altul (primul


stimul există)
-ex.: în sindr. toxice şi infecţioase – domină cele vizuale, dar mai există auditive şi tactile
în schizofrenie domină cele auditive, dar mai există şi altele
-tulburările de schemă corporală sunt mai frecvente la pubertate şi adolescenţă
-halucinaţii = stare psihotică
-pacientul are o conduită specifică
-h. elementare şi halucinozele au localizată leziunea în lobul occipital
-h. complexe vizuale – în regiunea temporo-parieto-occipitală
-h. auditive – lobul temporal
-h. olfactive şi gustative - girusul hipocampic
-h. autoscopice – răspântia parieto-occipito-temporală
-anosognozia + perceperea miscării imaginare a ½ corp paralizat – lobul parietal

În dinamica halucinaţiilor există:


- faza adaptativă: zile, săptămâni
anxietate, aprehensiune
13 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
reacţii vegetative
reacţii psihogene = depresie, suicid
verifică, întreabă, se apără
exprimă frica de a nu deveni „nebun”
iniţial au caracter xenopatic: „mi s-a părut”, „mi s-a spus”
- ulterior: adaptare relativă, intră în comunicare cu halucinaţiile (detaşat de realitate, suspicios,
ostil, zâmbet bizar)
are conduită specifică: poate reacţiona violent, mimică revelatoare,
ureche întinsă, privire perplexă, fixă, ochii deschişi, pupilele dilatate (h. terifiante), râs nătâng,
necontagios.
apare o relativă familiaritate
bolnavul le urmează sfaturile, se supune ordinelor
uneori răspunde verbal = solilocvie, se vede starea de tensiune, atitudinea
ostilă faţă de halucinaţii: „du-te”
au comportament de apărare (cercetează mâncarea)
- mai târziu: disimulare
Metode de dezinhibiţie: se apasă globii oculari
inj de amital sodic + cofeină (Jagodke)
să privească un punct fix sau în oglindă

NATURA PSIHICĂ ŞI FIZIOLOGICĂ A HALUCINAŢIILOR

A. Modificări SNC

- surditatea, cecitatea, ambliopia, hemianopsia, scotomul favorizează halucinaţiile


Penfield: excitarea cortexului temporal Æ „déjà vu”
excitarea punctelor vecine Æ h. auditive
Jaspers: excitarea cortexului temporal Æ h. muzicale
excitarea loblui temporal Æ impresia de straniu sau familiar a spaţiului
Pavlov: inerţia excit. în sistemul I de semnalizare Æ h. vizuale
inerţia excit. în sistemul II de semnalizare Æ h. auditive
- dacă se întâmplă în zona optică sau acustică Æ pseudohalucinaţii
- dacă se întâmplă în zona optică sau acustică, dar include şi
proiecţia corticală Æ halucinaţii, căci se proiectează în afară
Popov: imp. - faza de egalizare
- faza paradoxală
Cofeina (creşte excitaţia) Æ dispariţia halucinaţiilor
Bromul (creşte inhibiţia) Æ accentuarea halucinaţiilor
Creşterea stimulării (scăderea pragului) Æ scăderea halucinaţiilor
Scăderea stimulării (creşterea pragului) Æ creşterea halucinaţiilor
Jung: imp: talamusul reticulat
Holst: iritări subcorticale
Ewarts: - inhib. scoarţei în stare de veghe
- dezinhib. în somn

B. Experienţe cu substanţe psihedelice (psihodisleptice, psihomimetice, halucinogene)


- bufofenina = dimetil serotonina
- LSD25 = dietilamida acidului lisergic
- fenciclidina
- psilocibina = hidroximetil triptamină
- mescalina
- dezintegrează activitatea psihică Æ iluzii, halucinaţii, stări oniroide, depersonalizare
- cel mai frecvent modifică senzaţiile vizuale:
Iluziile Æ halucinoide Æ halucinoze Æ h. panoramice, dinamice, policrome, oniroide
14 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
Æ imagini eidetice = claritate crescută a ceva perceput anterior
Æ colopsii = înfrumuseţarea obiectelor
Subiectiv: euforie
Mai mult la tineri
- Serotonina e imp: substanţele psihedelice cresc serotonina
- la mescalină: - geometrizarea figurilor
- fond crescut luminos
- se complică progresiv
- există modificare afectivă

- alte substanţe psihedelice: - modificarea corpului


- h. autoscopice
- reduplicarea corpului
- substanţele psihedelice acţionează preponderent pe mezodiencefalul striat

C. Deprivarea senzorială

- scăderea stimulării: - în baie caldă


- ochelari cu lumină difuză + mâinile în mănuşi
- fond acustic monoton
- s-au întrerupt canalele normale de comunicare
- izolarea senzorială este asemănătoare cu cea a bolnavului psihic
- ex: încăpere luminoasă, pat, mănuşi, ochelari de plastic, zgomotul aerului condiţionat Æ h.
asemănătoare cu cele din intoxicaţia cu mescalină
Puncte luminoase Æ figuri geometrice simple Æ complicaţii Æ şiruri de bărbaţi galbeni cu
gurile deschise Æ procesiuni pe str. Æ auzeau voci Æ coruri Æ impresie stereo Æ descărcare
el. pe piele
- ex. Ziskind = bandaj ocular mai multe zile: - iluzii vizuale Æ distorsiuni oniroide
- hipnagogice
- ex: Mendelson = copil cu poliomielită = deprivare motorie = h. auditive + vizuale (zoopsice
şi policrome), au durata 15 zile
- caracteristicile halucinaţiilor prin deprivare senzorială
- puţin influenţate prin voinţă
- vivace, în mişcare
- aspect nenatural şi straniu, ex: mişcare în sens invers
- durata: 20 min Æ 70 ore
- deprivarea de somn:
- există o legătură între mecanismul halucinator şi mecanismul viselor
- au apărut iluzii + halucinaţii
- a crescut timpul de reacţie
- undele bioelectrice din deprivare sunt asemănătoare celor din stările
hipnagogice (aplatizarea ritmului alfa).

15 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
MEMORIA

- rol în fixarea , păstrarea şi reactualizarea informaţiilor;


- legată de gândire, imaginaţie;
- Lange: viaţa psihică fără memorie ar fi ca un ghem de impresii senzoriale, fără trecut
şi fără viitor;
- se reactualizează imagini senzoriale (senzorială), conţinuturi ideative (abstractă), stări
afective („trăiri”) – în isterie (au forţă şi vivacitate), în emoţii negative (scade
capacitatea de evocare);
- în perspectivă longitudinală şi transversală, memoria este cea care determină un
caracter unitar al insului şi stabilitatea sa psihică;
- evoluţie:
• în primul an: caracter involuntar; manifestarea unor gusturi, preferinţe -> se
conservă experienţa concret-senzorială;
• la sfârşitul primului an: reproduce cuvinte, gesturi, poaturi;
• la antepreşcolari – reţinerea pentru câteva săptămâni (la 1 an) sau luni (la 3 ani) -
> facilitată de dezvoltarea limbajului, are coloratură afectivă;
• la preşcolari: activitatea ludică îi impune caracterul voluntar (recunoaştere şi
reproducere), are legătură cu voinţa, se reţin sonoritatea, ritmul, se păstrează
conduita (memoria socială);
• la şcolarul mic: caracter concret-senzorial, este puţin selectivă (multe elemente
nesemnificative), fragmentară;

• memorarea – implică şi aspecte inconştiente şi automatizate;


• învăţarea – este voluntară, conştientă, implică acumulare, reţinere, sistematizare,
ordonare;
- în psihopatologie, spre deosebire de psihologia generală, se disting:
• memoria imediată: <10 secunde;
• memoria recentă: > 10 secunde;
• memoria evenimentelor îndepărtate: de la începutul vieţii până în prezent;
- primele amintiri – de la 6 luni, dar deşi se fixează impresiile, nu există posibilitatea de
a le evoca ordonat cronologic => sub 3 ani nu există amintiri, ci doar reminiscenţe de
imagini; evenimentele de atunci se pot manifesta în situaţii patologice datorită
memoriei acustice;
- memorarea voluntară – sinteză psihică (presupune participare activă) (prezentul
psihologic (Auerbach) = prezentul aparent (James) = 0-12 secunde – perioada de timp
în care se fixează ceva = potenţare a prezentului – presentification); realizarea

16 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
prezentului nu poate fi separată de constituirea evocării – în momentul în care facem o
acţiune noi o şi transformăm în evocare;
- participarea subiectului -> transformă imaginea trăită în judecata asupra imaginii =>
memoria aparţine proceselor cognitive;
- recunoaşterea = diferenţierea imaginilor prezente de cele trăite; implică diferenţierea
trecutului, analiză şi comparaţie;

Dismneziile cantitative
1) Hipomnezia
- în surmenaj, nevroze – prin scăderea prosexiei;
- în oligofrenii;
- în involuţii;
2) Amneziile
- Kurt Schneider: nu există anularea totală a oricăror urme de memorie;
- clasificare:
a) anterograde (de fixare):
• sunt uitate evenimentele de după debutul lor;
• nu pot fi redate evenimentele recente;
• amintirile fixate sunt bine conservate;
• exemplu: sdr. Korsakov: cineva îşi descrie perfect călătoriile, dar repetă aceeaşi
poveste de 10 ori într-o oră;
• contează şi atenţia;
• fixarea unei impresii este diferită de memorarea ei: fixarea = un act senzorial
(intervine memoria imediată – reproduce imediat toate obiectele prezentate, contează
integritatea percepţiei), iar memorarea = act intelectual (asimilarea noii impresii în
personalitate, implică memoria evenimentelor îndepărtate, organizare);
• veritabila amnezie de fixare reprezintă mai mult decât insuficienta mobilizare a
atenţiei, ea este o amnezie de memorare (fixarea, care este un act perceptiv, poate fi
păstrată);
• apare în: stări confuzionale, sdr. Korsakov (etiologie toxică - alcool, infecţioasă
sau traumatică), presbiofrenie, psihoza maniaco - depresivă, stări reactive, nevroze;
b) retrograde (de evocare):
• tulburarea memoriei se întinde progresiv spre trecut, de la debutul bolii până în
copilărie;
• destructurarea funcţiilor psihice nu este atât de mare încât să împiedice fixarea şi
memorarea;
• deseori se adaugă caracterul anterograd;
• Delay: un jurnal intim prost întreţinut;
• forme:
i. amneziile progresive, în involuţie:
- cei ce au smuls ultima pagină a jurnalului şi continuă să le rupă spre început;
- slăbeşte întâi memoria evenimentelor recente, în timp ce cele din trecut sunt
bine conservate;
- nu pot fi explicate prin deficitul prosexic;
- explicaţia: amintirile recente sunt complexe şi încărcate afectiv; amintirile
îndepărtate îşi pot păstra încărcătura afectivă, dar referitor la temă, şi este vorba doar
de cele impresionante; restul amintirilor trecute nu mai au caracter emoţional –
evenimentele recente au o încărcătură emoţională mai mare => sunt mai greu de
manipulat (trecutul apropiat e încărcat de viitor);
- există o reţea de relaţii pe care timpul scurt nu le-a sistematizat;
- amintirile mai îndepărtate sunt mai bine ordonate şi sunt mai bine separate,
atât de prezentul în care individul se descurcă tot mai greu, cât şi de consecinţele
prezentului, care sunt anxiogene;

17 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- cu cât evenimentele trecutului sunt mai îndepărtate, cu atât sunt mai puţin
angajate în prezent, necesită o tensiune afectivă mai mică pentru redare, au fost mai
frecvent repetate => obişnuinţă, automatizare, redare cvasimecanică;
- trecutul mai apropiat este mai complex şi mai puţin automatizat;
ii. afazia Wernicke:
- o demenţă a limbajului;
- uitarea nu doar a cuvintelor auzite sau citite, ci şi uitarea vocabularului şi a
cunoştinţelor;
- caracterul este tot progresiv (nu există o ierarhie anatomică, ci una
psihologică) – legea disoluţiei memoriei (Delay), legea regresiei memoriei (Ribot)
(în ordine inversă apariţiei) – uitarea survine: de la complex -> simplu, de la
cognitiv -> afectiv -> senzorial -> motor (de la achiziţiile cognitive -> bogăţia vieţii
afective -> expresivitatea mimico-pantomimică), de la nume proprii -> nume
comune -> adjective -> verbe, de la prezent -> trecut, de la neobişnuit ->
automatizat, de la evenimentele recente -> fondul mai vechi, de la afecte ->
obişnuinţe, de la limbajul raţional -> limbajul emoţional (exclamaţii, injurii,
interjecţii) -> expresiile mimico-pantomimice;
iii. amnezia lacunară (Delay):
- cei cu un jurnal aparent corect, dar cu pagini albe;
- nu se poate citi nimic, căci nu s-a scris nimic (- greu de presupus) – un hiatus
mnezic temporar;
- apare în: modificarea stării de conştienţă, stări confuzionale, traumatisme
cranio-cerebrale, echivalenţe de epilepsie, stări crepusculare, beţia patologică;
- pot fi: totale (nu-şi aminteşte nimic) sau parţiale (îşi aminteşte vag => e o
hipomnezie);
- nu se pierde înregistrarea, ci reproducerea şi descifrarea;
- comparaţia lui Delay caracterizează mai degrabă starea de apsihie (nu
reproduce pentru că nu a înregistrat) (Guiraud) – din comele profunde (când
subiectul nu înregistrează şi nu reacţionează la niciun stimul), accesele convulsive,
narcoza profundă;
iv. amnezia tardivă (întârziată):
- legată de o tulburare a conştienţei;
- lacuna mnezică asupra perioadei confuzionale nu se instalează imediat, ci
treptat, după o anumită perioadă;
- apare în epilepsie, stări confuzionale;
- a fost pusă la îndoială de Schneider;
v. amnezia electivă (tematică)(psihogenă, afectogenă):
- cei care au şters pasajele ce se referă la anumite evenimente sau persoane =>
caietul este pe alocuri nelizibil;
- Delay nu crede în ea;
- amintirile au fost bine fixate, dar devine imposibilă rememorarea voluntară;
- amintirile nu sunt distruse, ci acoperite cu un voal;
- pot fi conştientizate prin evocare involuntară;
- evenimentele au fost uitate deoarece trăirea lor afectivă era negativă;
- pot dispărea dacă se schimbă împrejurările;
- se mai numesc tematice deoarece se referă la un aspect singular (nume,
formule chimice etc.);
- exemplu: soţia alcoolicului care nu-şi mai amintea nimic întâmplat după ce
şi-a omorât bărbatul (nu nega fapta);
- amnezia lacunară (uitarea unei secţiuni temporale) este diferită de amnezia
electivă (uitarea unui anumit conţinut)
3) Hipermneziile

18 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- exagerarea evocărilor -> multiple, tumultuoase, involuntare, îndepărtează subiectul de
preocupările sale;
- Schneider: există şi la persoanele normale – legate de memoria cu conţinut afectiv
negativ (anxiogen) sau pozitiv (mari bucurii);
- exemplu: adult de 45 de ani care povesteşte cu multe detalii şi reproduce eidetic un
traumatism de la 4 ani;
- când e îngustat câmpul preocupărilor:
• paranoia (boală sau tulburare de personalitate paranoidă): bolnavii reţin
numere, date, adrese;
• la oligofrenii hidrocefali: memorare mecanică crescută;
• febră;
• după eter, CCl4, barbiturice, şocuri cu insulină;
• stări hipnotice;
• substanţe psihedelice;
• opiu – aspect oniroid: cele mai mici evenimente din tinereţe, amintiri din
primii ani reapar reînsufleţite => impresia de a trăi un secol într-o zi;
- Ribot: sunt consecinţa unor stări negative;
- se şterge limita trecut – prezent => trecutul = trăit ca prezent sub o înfăţişare
halucinatorie;
- nu există o selecţie în evocarea evenimentelor (nu există uitare) => toate au aceeaşi
amplitudine -> apar la psihastenici, maniacii onirici (fugă de idei, fugă de imagini);
- mentismul: pacientul devine spectator la desfăşurarea incoercibilă şi tumultoasă a
ideilor şi amintirilor sale, nu pot rememora deoarece nu există atenţie pentru că pe
ecranul conştienţei se desfăşoară imagini caleidoscopic; apare în oboseală, surmenaj -
> uneori este cauza insomniilor de adormire (este trăit penibil); Chaslin: mentismul
hipermnezic (în schizofrenia paranoidă – şi gândirea şi memoria funcţionează la un
nivel ridicat) – exogen, xenopatic, în sindromul de automatism mintal (idei delirante
de influenţă, fenomene pseudohalucinatorii);
- viziunea retrospectivă (panoramică): forma supremă de hipermnezie, apare în stări
confuzionale psihogene, paroxisme anxioase, stări halucinatorii, epilepsie de lob
temporal, pericol existenţial iminent – au impresia că revăd şi retrăiesc în câteva
momente toată viaţa;

Dismnezii calitative
- paramneziile (Kraepelin) = amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea sub
aspectul desfăşurării cronologice sau fără legătură cu realitatea obiectivă;
1) Tulburările sintezei mnezice imediate (iluzii de memorie) = evocări eronate, trăite în
realitate dar neîncadrate în timpul şi spaţiul real sau nerecunoscute ca trăite/netrăite:
a) criptomnezia:
• un material citit pe care bolnavul îl crede al lui („eu am scris „Luceafărul”);
• este diferită de plagiat (conştient, cu un scop);
• scade capacitatea de discriminare între evenimentele personale şi evenimentele
străine;
• invers: înstrăinarea amintirilor – spune că evenimentele trăite sunt citite;
• apare în schizofrenie, paranoia, parafrenie, demenţe;
• ideile delirante pot fi legate de o falsificare a amintirilor în funcţie de starea timică
dominantă (culpabilitate la depresivi, supraestimare la maniacali)
b) falsa recunoaştere:
• Wigan – variantă a criptomneziei = „dubla conştiinţă”;
• recunoaşte ceva ce nu cunoaşte;
• este o iluzie, rod al jocului dintre trecut şi prezent, dintre percepţie şi reprezentare;
• apare în surmenaj, obnubilare, stări maniacale, schizofrenie;
• stări premergătoare pentru déja vu, déja connu, déja eprouvé;
19 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
• când are impresia că în situaţiile amintite a avut aceleaşi stări afective = déja vecu;
c) iluzia de nerecunoaştere: pacientul crede că recunoaşte persoane pe care nu le-a
cunoscut şi nu e sigur că recunoaşte persoane cunoscute; este mai rară; în stări mai
avansate – jamais vu;
d) paramneziile de reduplicare Pick: dedublare perpetuă a obiectelor şi situaţiilor;
exemplu: pacient care credea că a mai fost tratat în aceeaşi clinică, de acelaşi medic;
nu există continuitate între amintire şi trăirea actuală (impresiile actuale nu sunt
confruntate cu amintirile)
2) Allomneziile = tulburările rememorării trecutului – falsificări mnezice retrospective sau
reproduceri ale unor evenimente reale din trecut dar pe care pacientul le situează în mod fals
în prezent:
a) pseudoreminiscenţele:
• reproduce evenimente reale din trecut, pe care le trăieşte ca prezente, amestecă
frânturi din trecut cu ce trăieşte în prezent;
• este o iluzie de memorie – nu recunoaşte timpul şi spaţiul în care s-a produs
acţiunea respectivă;
• exemplu: sdr. Korsakov – pacientă care a zis că şi-a dus copilul la şcoală după
micul dejun – ceea ce într-adevăr făcea înainte să sufere traumatismul cranio-cerebral –
sau o pacientă care zicea că a fost ziua ei şi a mâncat tort – se întâmplase cu 3 luni în
urmă;
b) confabulaţiile (Pick):
• halucinaţii de memorie – percepţie fără obiect;
• sunt reproduse evenimente imaginare, pe care bolnavul nu le-a trăit;
• pacientul fabulează asupra trecutului cu convingerea că îl evocă;
• nici nu spune adevărul, nici nu minte pentru că nu ştie că minte (e în afara
adevărului şi a falsului, între minciună şi adevăr);
• pacientul este convins că e sincer;
• fabulaţia (amestecă inconştient adevărul şi eroarea) = sora inconştientă a minciunii
(face distincţia conştientă a erorii);
• sunt frecvente în sdr. Korsakov (= dezorientare temporo-spaţială + confabulaţii de
jenă + amnezie de fixare + amuzament) – există o critică parţială faţă de tulburările sale de
memorie => umple golurile mnezice cu evenimente imaginare când e solicitat să-şi
relateze trecutul – confabulaţii de jenă (de perplexitate, de încurcătură) –> efortul de a se
încadra în parametrii realităţii;
• tipuri:
- confabulaţii mnestice: când evenimentele relatate sunt verosimile, dar netrăite;
- confabulaţii fantastice: ex.: „trenul zbura la câţiva metri”;
- confabulaţii onirice (Dupré): ex.: mase de oameni cu capetele tăiate, greve ale
copiilor, convoaie de sicrie - bogate şi neconcordante cu verosimilul (în
parafrenie), în relaţie cu scăderea pragului conştienţei, scăderea criticii, a
intelectului şi regresia personalităţii;
• demenţa senilă în fazele incipiente poate avea confabulaţii prolifice, deşi
tulburările de memorie nu sunt grave – deteriorarea intelectului şi regresia personalităţii
(regresia memoriei o precede pe cea a gândirii, intelectului şi personalităţii);
• nu există confabulaţii la oligofreni (fiindcă memoria nu a fost suficient dezvoltată);
c) ecmnezia:
• tulburare globală a memoriei;
• pacientul confundă trecutul cu prezentul;
• e diferită de confabulaţie (unde nu deosebeşte realul de imaginar) şi de
pseudoreminiscenţe (unde doar un anumit eveniment real din trecut este plasat în prezent);
• întreaga personalitate se întoarce în trecut;
• exemplu: senilele se consideră tinere, îşi dau numele de fată – delirul senil Jislin;
• pacienţii retrăiesc activ scenele;
20 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
• exemple: pacientă de 75 de ani, învăţătoare, credea că are 30 şi dădea note elevilor,
se sfătuia cu părinţii dacă să divorţeze sau nu sau bătrână ce pleca din salon cu banana în
geantă şi zicea că merge la grădiniţă;
d) anecforia: tulburare mai uşoară, apare în surmenaj sau predemenţe, pacientul
reproduce amintiri pe care le credea uitate dacă i se sugerează unele elemente – „se
ridică un văl” – ex.: la examen;

Mecanisme neuro-fiziologice
- regiunile implicate:
• Korsakov: hipocampul, lobul temporal;
• Penfield, Milner: lobul temporal – memoria de fixare;
• atrofia corpilor mamilari -> amnezii;
• leziunile bilaterale de lobi frontali => amnezie de fixare – disprosexie, hipobulie;
• leziuni în cortexul parietal => afazie, agnozie, aprosexie + amnezii categoriale
(dificultatea de a achiziţiona date noi şi de a face faţă situaţiilor complexe);
- procesul mnezic nu este localizat;
- Lorente de Nó: există circuite neuronale reverberante => lanţuri relativ inchise =>
stochează dinamic informaţia;
- Papez şi Delay: circuite hipocampo-mamilo-talamo-cingulare (au activitate variabilă):
• cornul Amon
• fimbria hipocampului
• fornixul
• corpii mamilari
• partea anterioară a talamusului
• gyrus cinguli;
- în scoarţa cerebrală există corpusculi sferici (vacuole interfibrilare), la distanţe egale,
cu numar constant de fibre nervoase => unităţi funcţionale – intră în funcţiune după un
stereotip funcţional anterior;
- ADN, ARN – rol indiscutabil: Cameron – creşterea ARN => o creştere a volumului
memoriei, Hyden – scăderea ARN => o scădere a volumului memoriei;
- prin deprivarea senzorială a unui anumit analizator => neuronii lui pierd ARN:
impulsurile senzoriale reorganizează bazele purinice din ARN (fiecare informaţie noua
desface proteinele vechi şi creează altele noi în neuron), se descarcă mediatori în
sinapsă şi se fac alte circuite neuronale;
- ARN este de 10 ori mai abundent în celulele gliale decât în neuroni => potenţialul
mnezic este dependent de legătura celule gliale – neuron;
- ex.: la şobolanul la care s-a obţinut un reflex condiţionat i s-a luat un fragment din
regiunea diencefalo-temporală, iar ARN-ul din acesta s-a injectat la alt şobolan => la
acesta s-a observat reflexul condiţionat;

Investigarea memoriei
- cu condiţia unei corecte desfăşurări a funcţiei prosexice;
- orice amnezie izolată, fără alte simptome = o posibilă simulare;
- testele de memorie au corelaţii cu testele de inteligenţă şi cunoştinţele achiziţionate –
numai cuplurile de silabe pot exprima fidel forţa mnezică (memoria brută) – fără
implicare cognitivă sau a cunoştinţelor;
- metoda Vieregge: pacientul repetă cifrele pronunţate, trebuie să le repete după un
minut de linişte şi după încă un minut de conversaţie (distragerea atenţiei); un adult
normal repetă după 1 minut 6-8 cifre, iar după 2 minute 5-6 cifre;
- proba oraşelor: i se spun 6-10 oraşe, i se distrage atenţia 1 minut şi apoi trebuie să le
reproducă;
- important: urmărirea relatărilor despre istoria sa de viaţă;

21 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- metoda Bernstein: predominant vizuală; 2 grupuri de figuri desenate din profil – în
primul sunt 9 figuri (30 sec.), iar în al 2-lea sunt 25 de figuri printre care şi cele 9 –
pacientul trebuie să le recunoască pe cele 9;
- Wechsler Memory Scale (WMS): cel mai complet, cuprinde informaţii generale, de
orientare, de control mental (repetarea alfabetului, numărare inversă), memorarea unui
paragraf, a cifrelor, a perechilor de cuvinte.

22 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
GÂNDIREA

- proces central;
- distinge esenţialul de fenomenal, concretul de senzorial;
- pe plan ideativ -> ajută la cunoaşterea evenimentelor viitoare -> conduita prospectivă;
- caracter abstract: identificarea esenţialului şi generalului, edificarea relaţiilor;
- operaţiile gândirii:
• analiza;
• sinteza;
• comparaţia – la baza analizei şi sintezei, care presupun şi ele folosirea criteriilor;
• abstractizarea: desprinde o însuşire, coboară spre analiză, concret;
• concretizarea: concepe obiectul în toată varietatea trăsăturilor sale, se apropie de
experienţa senzorială;
• generalizarea: de un obiect la o categorie de obiecte, contează elementele
comune, există diferite niveluri;
- aceste operaţii sunt interdependente: orice analiză presupune comparaţie şi sinteză,
generalizarea = o formă superioară de sinteză, abstractizarea = analiză prin sinteză;
- contează motivaţia, scopul, acţiunea practică – operaţiile gândirii nu se detaşează de
practică;
- gândirea (prin acţiunea mentală) realizează cunoaşterea: pe baza confruntării între
cunoştinţele vechi (= puncte de reper, cu semnificaţie categorială, formează
programul) şi informaţiile noi (necunoscute);
- situaţia problematică = transformarea necunoscutului în cunoscut;
- cuvântul: fixează abstractul şi generalul, relaţiile, raporturile între obiecte, indică
sensuri (pozitive sau negative); este o fixare simbolică; prin păstrarea datelor => are
un rol cognitiv (de achiziţie şi depozitare a informaţiei) şi un rol reglator (vehicularea
informaţiei);
↓ alcătuiesc
- noţiunea (conceptul): însuşirile comune şi esenţiale din experienţa perceptivă, pot fi
exprimate printr-o varietate de cuvinte, nu sunt preluate pur şi simplu (cu excepţia
copiilor şi stărilor discordante);
↓ alcătuiesc
- judecata: raportul între noţiuni, orice judecată se exprimă printr-o propoziţie, nu orice
propoziţie = judecată (nu orice propoziţie exprimă un raport), exprimă enunţarea
adevărului sau un falsului, se bazează pe experienţă;
↓ alcătuiesc
- raţionamentul: are structură şi funcţie logică, se bazează pe operarea cu judecăţi;
- aspecte ontogenetice:
• sub 1 an: greu de investigat deoarece nu este dezvoltat limbajul;
• la antepreşcolari: denumesc obiectele şi funcţiile lor, există interese gnozice
(curiozitate) exprimate în plan verbal prin întrebări -> formă de comunicare, baza
elementară a conversaţiei („ce este”); în activitatea ludică operează cu obiecte =>
asemănări, deosebiri, comparaţii, generalizări; gândirea este săracă, situativă, simplistă, cu
reprezentări concrete;
• la preşcolar:
- potenţial denominativ, folosesc analiza, sinteza, generalizarea, abstractizarea;
- gândirea este simplistă, limitată, elementară, primitivă, concretă, saturată
emoţional;
- Piaget: se folosesc noţiuni -> judecăţi -> raţionamente;
- particularităţi: egocentrismul (toate acţiunile se referă la persoana proprie,
insuficientă distincţie eu – realitate), sincretism (manieră sui-generis, personală,
întâmplătoare în care se stabilesc relaţii, înţelegere globală, nediferenţiată,

23 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
subiectivă), ilogism (inadecvarea judecăţilor şi raţionamentelor la realitate),
animism (antropomorfism)(convingerea că obiectele au suflet);
- este importantă influenţa educaţiei;
- nu sesizează sensurile multiple, metaforele; este legată de concret, imediată,
situativă, saturată perceptiv -> raţionamentul are caracter transductiv (pendulează
între un particular şi altul; rar -> spre general);
- există orientare etiologică („de ce?” – dialectica cunoaşterii);
- se sesizează relaţii cauzale, succesiunea, simultaneitatea, necesitatea -> se
sesizează esenţialul;
• la şcolari:
- modalităţi de a înţelege şi a opera raţional, observaţia, intuiţia;
- cititul deschide calea spre lumea achiziţiilor ştiinţifice şi social – istorice;
- situaţiile problematice sunt rezolvate prin algoritmi;
- înţelegerea: activitate cognitivă, descoperă relaţii, depăşeşte simpla receptare
a cunoştinţelor, este un proces activ de construcţie mentală, iniţial este intuitivă,
nemijlocită, operează cu imagini, reprezentări, ulterior devine mijlocită, operează cu
noţiuni, sesizează relaţiile; iniţial presupune înţelegerea întregii probleme, fără
sesizarea esenţialului, ulterior – înţelegere logică şi generalizare;
- se formează sisteme noţionale;
- se sesizează reversibilitatea: obiect concret – noţiune;
- se face trecerea progresivă: acţiune cu obiect -> acţiune mentală (operaţie
abstractă); Galperin – 5 etape în dezvoltarea acţiunilor mentale:
1) familiarizarea: etapa orientativă, se înţelege şi se percepe în
ansamblu, se formează reprezentările, schema iniţială de acţiune;
2) efectuarea acţiunii materiale (între obiecte) sau materializate (fără
obiecte, doar pe baza însuşirilor de ansamblu);
3) transformarea acţiunilor externe în acţiuni mentale: se verbalizează
aspectele de bază;
4) acţiunea materială este trecută în limbajul vorbit;
5) acţiunea materială e trecută în acţiune mentală (limbaj interior).
- în gândire – rol important au asociaţiile = legături temporare:
• prin contiguitate – între obiecte ce coexistă în timp şi spaţiu;
• prin asemănare – între obiecte asemănătoare; exemplu: asonanţă – omonimele
(asemănătoare ca formă, deosebite prin conţinut), rimă;
• prin contrast – între noţiuni cu conţinut opus; ex.: bine – rău;
• prin cauzalitate;
- gândirea asociativ – logică: predomină asociaţiile după conţinut şi cauzalitate; ceea ce
se doreşte exprimat se pune în fraze scurte;
- gândirea asociativ – mecanică: asociaţii prin contiguitate, asemănare, asonanţă, ritm;
fraze lungi, ocolite; noţiuni concrete, încărcate afectiv;

Tulburările cantitative – de ritm şi coerenţă


1) accelerarea ritmului ideativ:
- fuga de idei:
• asociaţiile se fac la întâmplare;
• după aspecte superficiale – asonanţă, rimă, localizare în timp şi spaţiu, contraste
facile;
• pacienţii vorbesc mult, cu voce tare;
• se însoţeşte de labilitatea atenţiei, accentuarea evocărilor, digresiuni;
• se pierde firul ideilor, se pierd legăturile logice formale => incoerenţa gândirii;
• apare în manie, excitaţie psiho-motorie, schizofrenie, paralizia generală
progresivă, ebrietate, nevroze, oboseală, surmenaj;
- mentismul (Chaslin) – o formă aparte:
24 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
• depănarea rapidă şi incoercibilă a reprezentărilor şi ideilor;
• există atitudine critică;
• există efortul de stăpânire a gândurilor, dar nu se reuşeşte;
• tulburarea devine parazitară şi jenantă – produce anxietate, nu le permite să se
odihnească;
• pacienţii sunt spectatori ai propriilor idei;
• apare în stări de tensiune nervoasă, oboseală, consum de cafea, alcool, tutun,
psihotrope, schizofrenie – în sindromul de automatism mintal – convingerea delirantă că
fenomenul este impus;
- nu apare izolat, ci asociat cu creşterea reprezentărilor, imaginaţiei, mobilităţii atenţiei,
tonusului afectiv, logoree => o accelerare globală a vieţii psihice = tahipsihie;
- incoerenţa gândirii: când se pierd legăturile dintre idei şi se pierde logica; ideile se
exprimă verbal, dar fără conţinut (exprimare ininteligibilă); propoziţiile şi frazele pot
păstra forma gramaticală, dar nu mai au înţeles; în forma extremă => salata de cuvinte
(amestec fără logica şi fără inteligibilitate – ex.: „iepure – vânt -53 – fereastră – bou”);
- uneori incoerenţa ia aspect de verbigeraţie (a trăncăni, a sporovăi) (Kahlbaum):
repetarea stereotipă a aceloraşi propoziţii, fraze, cuvinte fără înţeles; există tendinţa la
rimă (ex.: „acasă, mână vaca/ atom, gâscă, moaca”); apare în schizofrenie, demenţe,
tulburări ale conştienţei;
2) încetinirea ritmului ideativ:
- exprimare lentă, răspunsuri întârziate, latenţă crescută;
- întrebările trebuie repetate;
- uneori există incoerenţă;
- lentoarea ideativă:
• exprimare în ritm lent = bradilalie: voce cu intensitate scăzută, dificultatea
evocărilor, slăbirea forţei reprezentative şi imaginative, scade funcţia tonico – energetică –
afectivă, scad global toate funcţiile psihice (bradipsihie); apare în stări de epuizare,
convalescenţă, Parkinson, parkinsonism postencefalitic, encefalite, intoxicaţie cu CO,
obnubilare, melancolie, schizofrenie, ologofrenie;
- o formă specială = vâscozitatea psihică – în epilepsie;
- fading mental (Guiraud şi Deschamps): oprirea fluxului ideativ; în schizofrenie;
- baraj ideativ: oprire bruscă a ritmului ideativ pentru câteva secunde – oprirea
exteriorizării verbale; apare în schizofrenie – explicat prin halucinaţii sau intervenţia
unei forţe xenopatice; („baraj” – Kraepelin = oprire bruscă a actelor voluntare);
- sărăcia ideativă: scăderea productivităţii ideilor, ideile sunt tot mai concentrice, se
reduc sistemele de referinţă, sărăcesc conţinuturile, monotematice; apare în surmenj,
tulburări ale stării de conştienţă, depresie, schizofrenie;
- anideaţia: dispariţia fluxului ideativ (este diferită de baraj); este certă în comă; se
presupune că există şi în idioţie, demenţă (deambulaţia anideică), epilepsie
(automatism anideic) – totuşi pot exista idei necunoscute altora;

Tulburările calitative (de conţinut)


- ideile patologice invadează ariile normalului şi luptă să se impună;
- există momente de stgnare, regresie, avans impetuos în funcţie de natura procesului
patologic, intensitatea lui, caracterul construcţiei psihice şi de personalitatea
premorbidă;
1) ideea dominantă:
• după o discuţie, lectură, spectacol => o idee inedită (cu implicaţii care pentru pacient
au o semnificaţie = susceptibilitatea insului la acea idee) se detaşează de celelalte şi se
impune gândirii;
• fenomenul este reversibil;
• se încadrează în spectrul normalului;

25 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

NEVROZE idee dominantă PSIHOZE

idee
idee prevalentă
obsesivă

idee
delirantă

2) ideea obsedantă:
• irumpe, asediază gândire şi se impune conştiinţei, fiind în dezacord cu aceasta;
• e străină şi contradictorie personalităţii;
• individul îi recunoaşte caracterul parazitar, patologic, luptă să o înlăture dar nu
reuşeşte;
• arguţii: „am al 3-lea ochi”, „mai am un organ sexual; ce fac cu el?”, „am închis uşa
sau nu?”;
a. ideile obsesive: „intoxicaţie prin idee”; pacientul are dubii asupra acţiunilor lui
-> se întreabă, analizează, revine; boala lui „de ce?”, „poate”, „dacă”; majoritatea ideilor
au caracter bifazic – sunt urmate de altele opuse; boala scrupulelor, îndoielii,
compensaţiei, expiaţiei, ispăşirii, conjuraţiei (implorării);
b. amintirile şi reprezentările obsesive: perseverarea penibilă a unor evenimente
prin rememorare – neplăcute, jenante, dificile; idei ce contrazic personalitatea şi
reprezentarea figurativă senzorial-plastică (reproiecţii eidetice); exemplu: mama perfect
conştientă că i-a murit copilul era obsedată de ideea că l-a îngropat de viu (idee ce
contrazice realitatea), îşi reprezintă copilul zbătându-se -> s-a dus să asculte mormântul;
uneori -> reprezentări contrastante – ură faţă de persoanele iubite;
c. fobiile: teama nejustificată faţă de anumite evenimente, care nu poate fi anulată
chiar dacă evită situaţia respectivă; apar pe fondul unei anxietăţi difuze (ca o teamă de
ceva nedeterminat), există o tensiune afectivă, au caracter invadant, opoziţia pacientului
rămâne ineficientă; reprezintă o frică cu obiect bine precizat; pacientul recunoaşte
caracterul iraţional al fricii, luptă critic împotriva fricii, dar nu reuşeşte; fobia are
intensitate, adezivitate, ilogism, rezistenţă de neînvins; Devaux şi Logre: „grădină cu
rădăcini greceşti”:
- agorafobie = frica de a trece strada sau a intra într-o piaţă;
- hipsofobie = frica de locuri înalte;
- claustrofobie;
- aichmofobie = frica de obiecte ascuţite;
- oxifobie = frica de ace;
- hidrofobie = inclusiv frica de tren, de cale ferată, de vapor, de apă;
- antropofobia = frica de mulţimi, aglomeraţie de teama asfixierii;
- monofobie = frica de singurătate;
- petofobie = frica de societate;
- ereutofobie = frica de a nu roşi în public;
- nosofobie = frica de boli – sifilofobie, cancerofobie, rabiofobie;
- misofobie = frica de murdărie -> ablutomanie = spălarea exagerată;
- tanatofobie;
- tafenofobie = frica de a nu fi îngropat de viu;
- sitiofobie = frica de a mânca;
- zoofobie;
26 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- pantofobie = teamă generală, fobiile nu apar izolate;
- fobofobie = fobiile se schimbă între ele, teama de a nu reveni vechile fobii;
d. impulsiunile: acte particulare, lipsite de raţiune, inacceptabile, ridicole,
manifestarea lor liberă ar avea consecinţe negative => subiectul se opune, se încarcă
emoţional, apar teamă şi panică; compulsiune = teama de a nu da curs tendinţei
impulsive, legate de anumite idei obsesive contrastante (care contrazic flagrant
convingerile) – ex.: pacienţi culţi, cu conduite ireproşabile sunt obsedaţi de faptul că ar
putea lovi pe cineva pe stradă; pacientul recunoaşte aspectul parazitar, are voinţă să se
stăpânească -> compulsiunea nu se transformă în act impulsiv; teama există atât timp
cât pacientul este în situaţia respectivă (ex.: compulsiunea defenestrării trece la parter,
compulsiunea pruncuciderii trece dacă mama nu e singură); pacienţii îşi iau măsuri de
apărare:
- execută actul obsedant într-o formă caricaturală şi benignă: au numai
aparenţa unui act voluntar, de fapt pacientul le execută împotriva voinţei lui (ex.: îşi
ating faţa cu mâna, îşi trec mâna prin păr, introduc anumite cuvinte in vorbire –
„zice”, „ştiţi”, „înţelegeţi”); aceste acţiuni domină conştiinţa până se îndeplinesc;
dacă pacientul încearcă să le înlăture => anxietate chinuitoare;
- ritualurile: acţiuni menite să elibereze tensiunea, amintesc de descântece,
diferă de ritualurile religioase (acţiune conformă cu tradiţia, fără anxietate); acţiuni
succedate într-o anumită ordine, cu anxietate marcată – anxietatea scade dacă
pacientul îndeplineşte suita de acţiuni; ex.: aritmomania – pacientul care se teme de
moartea celor dragi numără de 3-4 ori ferestrele casei, când citeşte o carte sare
anumite pagini, ia obiecte metalice în mână dacă are de rezolvat ceva important,
aşează lucrurile într-o anumită ordine;
• ideile obsedante (anancaste) apar în nevroza obsesivo-fobică (psihastenie), în
psihopatia psihastenică, surmenaj, astenii (intensitate mai mică – idei, cuvinte, melodii
ce se impun conştiinţei), la debutul sau regresia psihozelor, la depresia vârstnicilor;
3) ideea prevalentă:
• diferă de ideea dominantă (care se impune la un moment dat gândirii) şi de cea
obsedantă (care asediază şi cuprinde gândirea în ciuda eforturilor insului);
• poziţie dominantă în câmpul conştiinţei, semnificaţie aberantă, orientează şi
diferenţiază cursul gândirii (locul prevalent);
• sistemul ideativ al individului nu sesizează caracterul patologic – celelalte idei
concomitente, în loc să se opună, să o contrazică, gravitează în jurul ei, se artculează
cu ea, o argumentează;
• evenimentele din realitate sunt luate drept argumente (spre deosebire de ideile
dominante şi obsedante care sunt estompate de evenimentele reale);
• vin în concordanţă cu personalitatea insului (au atins nucleul), în armonie cu individul
– spre deosebire de ideea obsedantă; poartă personalitatea de la ţărmul continentului
normalităţii spre oceanul neliniştit al delirului;
• este neconcordantă cu realitatea (de care încă nu s-a detaşat);
• poartă în ea potenţialitatea delirului;
• apar în stări reactive de intensitate psihotică, postoniric, în epilepsii, alcoolism,
psihoza maniaco-depresivă, predelir;
• hipocondrie = când ideile obsedante sau prevalente sunt orientate asupra modului în
care funcţionează organele; deşi antrenează şi elementele afectivităţii, voinţei şi
percepţiei (percepţia tulburărilor organice cu o oarecare conştienţă a irealităţii lor),
natura ei este ideatorie; ideea hipocondriacă: include aspecte multiple ale
personalităţii, nu realizează o boală ca atare, ci numai „stări hipocondriace”; simpla
preocupare pentru funcţionarea organelor, poate deveni obsedantă, însoţită de teamă,
poate subordona celelalte idei (idee prevalentă ); când prin interpretare se detaşează de
real => idee delirantă;
4) ideea delirantă:

27 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
• simptom de rangul I pentru schizofrenie – pentru diagnosticul de schizofrenie trebuie
2 simptome de rangul I;
• detaşarea de normal = marca psihozei;
• de obicei este exprimată limpede, pe un fond clar al conştienţei;
• nu corespunde realităţii – se opune ei, o exprimă eronat;
• pune stăpânire pe conştiinţa insului, îi schimbă comportamentul şi concepţiile despre
lume şi viaţă;
• cuprinde credinţe şi concepţii + întregul cortegiu de fenomene ideo-afective;
• nu evoluează singură, ci într-un ansamblu ideativ ce-i conferă argumente;
• diferă de simpla eroare de judecată;
• e impenetrabilă la contraargumente, inabordabilă prin confruntare, incompatibilă cu
existenţa atitudinii critice;
• diferă de delirium (stare delirantă) – tulburare a lucidităţii conştienţei;
• ideea delirantă („alături de brazdă”) – sistem de idei patologice elaborate mental,
aparţin tulburărilor de gândire (în tulburările gândirii intră şi temele delirante) -> se
desfăşoară pe un fon de conştienţă lucidă;
• ideile şi temele delirante depind de mediu, preocupări, nivel socio-cultural,
dezvoltarea psihismului;
• conţinutul poate fi verosimil sau neverosimil, abstract, absurd, fantastic, confabulator;
• delirul sistematizat:
- idei înlănţuite, coerenţă, aparenţă logică => tulburare psihică delimitată,
circumscrisă, realizează un unghi ideativ de situaţii detaşat de gândirea cauzală; în
afara acestei tulburări persoana lasă impresia că este adaptată – ex.:
„monomaniile”(Esquirol), dar actual se consideră că ea modifică întreaga
personalitate şi sfera afectiv-voliţională;
- sistemul delirant: desfăşurare ideativă parareală, necesită un suport
dinamico-energetic, realizează o polarizare ideativă, dar şi una afectiv-voliţională în
jurul ideii delirante; la paranoici – care au uneori QI peste medie => plauzibilitate,
aspect aparent logic al alcătuirii raţionamentelor, participare afectivă;
- delirul indus (folie à deux): când cel în cauză este legat afectiv de pacient,
are un QI mic, e sugestibil, este o contaminare psihică reversibilă (ţine cât timp
există influenţa inductorului);
- nu se dezvoltă in situ (ca replică parareală la realitatea pe care o neagă);
- pacientul caută permanent şi prin toate mijloacele să impună ideile lui în faţa
realităţii, căci le trăieşte cu convingere;
- Kretschmer: „paranoia de luptă” – delirul are forţă, tenacitate, durabilitate;
- este susţinut de imaginaţie, memorie => toate funcţiile psihice alunecă in
parareal => delirul se structurează şi se delimitează prin explicitate (suspiciunea şi
întrebările de la început îşi găsesc răspunsul odată cu detaşarea de realitate, iar
neliniştea, anxietatea date de ineditul situaţiei se reduc) => nu-şi mai împărtăşeşte
ideile, ideile nu se mai revarsă, ci devin mai stabile, nu oricine e demn de încredere,
îşi încredinţează ideile numai celor apropiaţi sau induşi, delirul se închistează, se
încapsulează;
• delirul nesistematizat:
- în psihoze paranoide, schizofrenie -> privire fixă, expresie hotărâtă,
severitate, mimică rigidă;
- ideile nu se pot închega într-un sistem organizat;
- se pierde unitatea vieţii psihice => nu există suport afectiv – voliţional, ideile
îşi pierd coerenţa, stabilitatea, forţa, durabilitatea => un delir polimorf, nestructurat,
instabil, fără tendinţa de a se impune realităţii, neutralitate, indiferenţă(marca
autismului schizofren);
- este tulburată şi sfera senzorialităţii => scad argumentarea şi coerenţa, pe
prim plan se situează producţia imaginativă şi fantezia; reprezentările delirante,
28 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
imaginile reale sunt grupate caleidoscopic => un delir fragmentar, neclar,
inconsecvent;
- pacientul este derealizat şi dezorientat, dar are conştiinţa haosului ideativ =>
nelinişte;
- conţinutul poate fi:
o apropiat de evenimentele reale: delir concret, nemijlocit, apropiat de
perceptiv; ex.: pacientul are impresia că e suspectat, urmărit, privit de
trecătorii ce fac comentarii despre el; ideile delirante ce apar în urma unor
traume psihice sunt nesistematizate, fragmentare, în cadrul sindroamelor
paranoide în care luciditatea conştienţei este modificată reactiv – deşi
fragmentare, există un caracter inteligibil, legat de traumă;
o fantastic: rupt de realitate, pacientul este centrul unor evenimente
neverosimile, absurde, confabulatorii, fantastice, conştienţa este modificată;
apar în psihoze organice, lues, PGP; idei absurde, contradictorii, sărace,
stereotipe; ex.: delirul de măreţie şi bogăţie din demenţa paralitică (pacienţii
au averi fabuloase, le oferă cu altruism; în momentul următor cer ţigări); în
demenţele senile: aspect polimorf, mobil, dar legat de evenimente petrecute în
spaţiul existenţei bolnavului (amplitudine mai mică); în schizofrenie,
parafrenie: sunt mai confabulatorii, mai fantastice;
• Wernicke: delir primar (idei autohtone, produse de procesul morbid) şi secundar (de
motivaţie) (ca reacţie la îmbolnăvire sau determinat de situaţii conflictuale);
• nu există idei delirante de suspiciune – suspiciunea aparţine oricărei stări predelirante
sau delirante; personalitatea premorbidă = suspiciune + neîncredere;
• orice delir are suport afectiv (partea cea mai uşor de exteriorizat) => forţă, dârzenie,
durabilitate (grupare ideo – afectivă <=> ideea nu e ruptă de afectivitate);
sistematizarea ideilor delirante se face pe un criteriu afectiv:
a. ideile delirante expansive: macromanice, pe fon afectiv expansiv, euforic
o de măreţie şi bogăţie: de la un simplu sentiment de satisfacţie, vag
exprimat, intermitent, optimism, bonomie (referitor la propria persoană –
forţă, putere, talent, inteligenţă, frumuseţe – sau la averea personală, poate să
apară în manie, PGP, schizofrenie paranoidă, cu caracter facultativ – nu simte
nevoia să-i convingă pe ceilalţi) până la idei ferme, bine conturate, detaliate,
sistematizate, legate mai mult de persoana pacientului decât pe avere (suportul
afectiv este mai dens, mai comprimat, mai unidirecţional, e centrat pe ideea
recunoaşterii de către ceilalţi, apar în paranoia);
o de invenţie: planuri, dispozitive, aparate de interes major; este
important nu secretul calculelor sau mecanismelor, ci recunoaşterea
paternităţii;
o de reformă: planuri filantropice, pace universală, sisteme filozofice
sau politice;
o de filiaţie: pacienţii sunt descendenţi din familii renumite;
o erotomanice: convingerea că e iubit de o persoană cu nivel socio-
cultural superior (delir erotic – când crede că e iubit de colegi, prieteni etc.) şi
îi atribuie respectivei persoane dragostea faţă de el => interpretează în acest
sens orice manifestare întâmplătoare a persoanei respective; se asociază cu
exaltare psihică, polarizare pasională care ii călăuzesc conduita; izvorul:
intuiţii, iluzii, false interpretări, conversaţii indirecte, halucinaţii („m-a sunat X
să ne logodim”); ideea erotomană aparţine sindromului de influenţă şi
automatism mintal; erotomania (Clérambault) -> când aceste idei sunt
înlănţuite într-un sistem; ideile = pasive, apoi cel în cauză încearcă să le pună
în practică; dacă obiectul iubirii reacţionează negativ => o reacţie agresivă;
ex.: studentă ce se credea iubită de profesor, el „nu voia să i se destăinuie” =>
l-a acostat în public -> injurii faţă de perplexitatea profesorului;
o mistice, religioase: diferite de misticism (convingere naivă în forţe
supranaturale), urmează preocupărilor religioase sau pot fi consecinţa unui vis
29 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
eidetic; pacientul se crede purtătorul unei misiuni spirituale, religioase, al unui
mesaj transcedental, trebuie să aducă pacea în lume, armonia universală, să
împartă dreptatea, să propovăduiască forţa divină;
b. ideile delirante depresive:
o de persecuţie: delir de otrăvire -> pot exista modificări EEG
(schizofrenie, psihoza maniaco-depresivă); sunt convinşi că sunt observaţi,
urmăriţi, se complotează, li se vrea moartea -> teamă intensă de lumea ostilă
=> măsuri de apărare (chiar acte de violenţă) -> conversia persecutat –
persecutor; cei cu delir sistematizat: iniţial sunt resemnaţi, se ascund, îşi
schimbă domiciliul, evită lumea, apoi fac plângeri, acuzaţii, revendicări,
reclamaţii, violenţe, conduite antisociale;
o de revendicare: din convingerea pacientului că a fost victima unei
nedreptăţi, există un perpetuu sentiment de frustrare, întreaga activitate are ca
scop recunoaşterea drepturilor, procese, sacrificii mai mari chiar decât dreptul
revendicat -> caută beneficiul moral, să triumfe o idee; starea de alertă, ura +
interpretativitatea delirantă =>autoexasperare – îşi fac singuri dreptate
(violenţă, agresivitate, crimă);
o de gelozie: suspectează gesturile, mimica, intonaţia, atitudinea,
dispoziţia afectivă a partenerului -> interpretate drept probe de adulter sau
comunicare cu o terţă persoană; se deosebesc greu de gelozia fondată ->
contează amplitudinea, caracterul obsedant, tenace, aspectul incredibil al
acuzaţiilor; sunt alimentate de false recunoaşteri, iluzii de percepţie şi
memorie, interpretări delirante; la alcoolici este amplificată de experienţe
onirice, confuzie, scăderea libidoului;
o de relaţie: convingerea că presoanele din jur exercită asupra sa o forţă
negativă, prin cuvinte, gesturi, acţiuni fac aprecieri defavorabile despre
pacient;
o de autoacuzare şi vinovăţie: diferă de cele de persecuţie (direcţionate
centripet, cercul de rea-voinţă se micşorează treptat), au tendinţă centrifugă şi
caracter progresiv (de la dizgraţie la nedemnitate); ex.: pacientul se crede
vinovat de situaţia grea în care se află, de nereuşita copiilor, de necazurile
altora; în melancolii -> suicid, omor altruist;
o hipocondriace: evoluează pe fondul unei stări afective negative
depresiv-anxioase; cred că au o boală grea, incurabilă, cu sfârşit letal,
amplifică tulburări efemere, se autoanalizează, se documentează; în stadii
avansate, la vârstnici -> se însoţesc de halucinaţii fantastice, absurde; ex.:
garguismele reale – broaşte, şerpi în stomac; li s-a modificat locul şi structura
anumitor organe;
o de transformare şi posesiune: legate de transformarea corporală – au
suferit o metamorfoză fizică -> transformaţi în animale (delir metabolic sau
zoontropic), cu caracter absurd şi fantastic; apar în demenţe, PGP, schizofrenie
paranoidă, la alcoolici, toxicomani – delir parazitar (fac fenomene de reptaţie,
cred că au păduchi, animale sub piele); delir de sarcină fantomă (amenoreea,
galactoreea fiind complicaţii ale tratamentului);
o de negaţie: pacientul nu recunoaşte realităţi evidente: îşi neagă
realitatea funcţiilor vitale – afirmă că nu mai mănâncă, nu mai respiră, li s-au
atrofiat sau le-au putrezit organele; în depresia de involuţie – asociază
culpabilitate crescută – afirmă că sunt condamnaţi să trăiască veşnic spre a se
chinui veşnic; sdr. Cotard: idei delirante caracterizate de enormitate, negaţie,
imortalitate + deteriorarea funcţiilor cognitive – apare în demenţe profunde
(luetice), melancolie delirantă de involuţie, stări confuzionale infecţioase;
c. ideile delirante mixte (combinate) – nu semnifică mixtura ideativă sau
multiplicitatea temelor delirante, ci ambiguitatea tonalităţii afective:
o ideile de interpretare (Sérieux, Capgras):

30 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- aspectul ideativ rămâne o caracteristică generală a tuturor ideilor
delirante;
- tendinţă excesiv analitică -> pacienţii supun tot ce percep
raţionamentului inductiv, intuiţiei şi imaginaţiei => gesturile, cuvintele,
acţiunile celorlalţi au referire la ei -> tot ce e în jur este analizat după
criterii egocentrice;
- tendinţa interpretativă se aplică:
i. evenimentelor exogene: pacientul analizează date furnizate de
simţuri; ex.: privirea unui trecător -> prin raţionamente şi interpretări =>
complot, semnificaţia unui fapt cotidian -> simbol, superstiţie (floare =
dragoste, cucuvea = moarte); limbajul, sensurile multiple, intonaţia,
metaforele, jocurile de cuvinte = surse de interpretare;
ii. evenimentelor endogene: analizează evenimentele lumii lui
interioare, ideile, visele, senzaţiile corporale;
- Clérambault: ideile de gelozie, erotomanie – se dezvoltă în lanţ
pornind de la o verigă princeps şi realizând un sector delirant al vieţii
psihice, pe când ideile de interpretare se dezvoltă în reţea: percepţiile,
aluziile, aupoziţiile, pseudoraţionamentele, prin interpretări succesive =>
o retea difuză în ochiurile căreia sunt alte aspecte ale realităţii;
- H. Ey: acestă afirmaţie este valabilă doar în fazele iniţiale,
ulterior sistematizarea este terminată, pacientul se iluminează, descoperă
„adevărul”, delirul e conturat până la evidenţă;
o ideile de persecuţie: Michaux le include aici, căci nu pot fi niciodată
detaşate de anxietate;
o ideile de influenţă: ca şi cele de relaţie = variante ale delirului de
interpretare; convingerea că se află sub imperiul unor forţe xenopatice, străine
personalităţii insului, care îi influenţează gândurile, sentimentele, actele
(amplificându-le sau perturbându-le); ex.: diavol, descântece, farmece,
sugestie, hipnoză, unde electro-magnetice, radiaţii;
o ideile metafizice: convingerea că elucidează originea vieţii, lumea,
sufletul, reîncarnarea, metempsihoza;
• delirul rezidual: monosimptom rămas după ce au trecut toate celelalte aspecte
psihotice (tulburarea stării de conştienţă, halucinaţiile, agitaţia psihomotorie); acceptă
că a fost bolnav, deşi mai susţine o parte din ideile delirante; durează câteva zile;
• apariţia ideilor delirante:
o percepţia delirantă: când ideea delirantă este precedată sau în relaţie cu o
iluzie sau o halucinaţie;
o intuiţia delirantă: ideea delirantă apare după o reprezentare mentală
spontană, diferă de intuiţia normală, este rezultatul unui dezechilibru ideo-afectiv,
patognomonică pentru ideile de gelozie, autoacuzare, hipocondriace;
• delirul de imaginaţie: după o simplă fabulaţie;
• delirul de interpretare: după o greşeală de judecată a unor fenomene reale;
• există 3 tipuri principale de sindroame delirante:
o paranoide: delir nesistematizat + halucinaţii;
o parafrenice: delir sistematizat + halucinaţii;
o paranoiace: delir sistematizat fără halucinaţii;
• cauze: factori toxici, infecţioşi, traumatisme psihice sau fizice;
• patologia delirantă implică mecanisme corticale şi subcorticale;
• Pavlov: există zone de excitaţie inertă înconjurate de zone de inhibiţie în stare
ultraparadoxală ce se instalează prin inducţia negativă provocată de focarul de
excitaţie => se inversează sensul relaţiei inhibitorii -> ceea ce trebuia să fie inhibat se
dezinhibă şi devine dominant -> în loc să apară o idee normală, apare una delirantă;
inducţia negativă intensă inhibă restul focarelor de inhibiţie normale din scoarţă (cele
care ar fi putut corecta conţinutul ideii delirante); aşa se justifică lipsa criticii;
31 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
• nedezvoltarea gândirii: la oligofreni – 3 grade: idioţie, imbecilitate, debilitate;
• regresia gândirii: în demenţă – regresie globală sau lacunară a personalităţii, se pierd
gândirea, cunoştinţele profesionale, utilizarea experienţei trecute, înţelegerea,
orientarea, aprecierea actelor proprii, a bolii, a poziţiei sociale;

Cercetarea gândirii
- depinde de vârstă, instruire, profesie;
- să compare obiecte, noţiuni – asemănări, deosebiri -> prin analiză, sinteză;
evidenţierea esenţialului şi particularului;
- generalizarea, compararea <=> sortarea imaginilor;
- abstractizarea, concretizarea: să înţeleagă definiţii, noţiuni matematice, exemplificări,
să înţeleagă proverbe, zicale, texte, probleme, să emită judecăţi, raţionamente.

32 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
AFECTIVITATEA

- cuprinde trăirile, atitudinile dezvoltate, sentimentele;


- corespunde cu universul subiectiv;
- este procesul psihic cel mai legat de personalitate;
- prezintă trăsături constante şi manifestări caracteristice;
- starea de afect: stare afectivă elementară, cu încărcătură puternică, debut brusc,
desfăşurare furtunoasă, cu modificări mimico-pantomimice şi neuro-vegetative (ex.:
mânia, furia: reacţie primitivă, cu coordonare slabă a răspunsurilor şi a activităţii
psihomotorii, limitarea câmpului conştienţei); trebuie deosebite de stările de afect
patologice: conştienţă tulbure, pierderea discernământului, pierderea criticii asupra
consecinţelor;
- emoţia: emoţiile dominante – formează starea afectivă într-un anumit moment;
dispun de un sistem motivaţional, mecanisme elaborate => condiţionare socială; reflectă
raportul subiect-obiect; au manifestare spontană bruscă sau de durată, tensiunea afectivă
este mai mică decât în stările de afect; au expresivitate, dar şi detaşare de situaţie =>
emoţii active/ pasive; au referinţă la un obiect; satisfac sau nu trebuinţe pozitive (plăcere,
satisfacţie, bucurie) sau negative (neplăcere, tristeţe, frică); pot fi stenice (cresc
capacitatea de efort fizic) sau astenice;
- dispoziţia: stare afectivă generală, de fond, cu durată şi intensitate medie, reflectă
starea de funcţionare a organelor; reprezintă suma impulsurilor extero, intero,
proprioceptive conştiente şi neconştiente; depinde de adaptarea la ambianţă şi de starea
subiectivă;
- sentimentele: trăirile emoţionale cele mai complexe, stabile, generalizate, reflectă
raportul cu ambianţa, au obiect precis şi statornic, angajează insul voliţional, acţional,
cognitiv, sunt mai interiorizate, mai discret polarizate, cu expresivitate mai vagă, au
condiţionare socială;
- pasiunile: au amplitudine mai mare, sunt puternic instrumentate voliţional, sunt
legate de structura personalităţii;
- criterii de apreciere a tulburărilor afectivităţii: polaritatea, intensitatea, forţa,
labilitatea, conţinutul, adecvarea motivaţională/ motivaţia delirantă;

Modificări cantitative
- termenul distimie – mulţi autori îl folosesc pentru a defini modificări în sens
depresiv, dar el semnifică o tulburare nespecifică, o abatere pozitivă sau negativă;
- depresia: nu este o hipotimie, este o hipertimie negativă;
1) hipotimia: reducerea tensiunii afective şi a elanului vital, poate merge până la apatie,
indiferenţă; au expresivitate mimică redusă; apare în oligofrenii, deteriorări,
traumatisme cranio-cerebrale, stări confuzionale;
2) atimia: indiferentismul afectiv – athymhormia (Dide şi Guiraud); scădere accentuată a
tonusului afectiv, scăderea rezonanţei afective, inexpresivitate mimico-pantomimică;
apare în idioţie, demenţă, stări confuzionale grave, catatonie, stări defectuale
schizofrenice; în schizofrenie are un caracter aparte = comutare motivaţională prin
disociere psihică, autism;
3) apatia: sinonimă atimiei; lipsa tonalităţii afective, lipsa interesului faţă de propria
persoană; e mai mult o lipsă de interes ce nu atinge amplitudine clinică;
4) depresia: trăire puternică, sentimentul durerii morale, al inutilităţii şi devalorizării;
conţinut perceptual cenuşiu, lipsit de voioşie, neclar („ca prin fum, ceaţă”); ideaţie
lentă, tristă, dureroasă; inhibiţie motorie sau nelinişte anxioasă; pantomimică
concordantă cu ideaţia: privire fixă, frunte încreţită în omega melancolic, treimea
internă a pleoapelor ridicată, comisurile bucale coborâte, braţele cad pasiv pe lângă
corp sau sunt ridicate şi exprimă deznădejdea; depresivul întrezăreşte nenorocirea,
prevesteşte răul, actualizează trăirile neplăcute, triste, ameninţătoare; diferă de
deprimare – durată scurtă, apare in doliu, pierderi materiale, dureri morale, insuccese;
33 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
poate să apară în boli somatice, sdr. nevrotice, episod depresiv din psihoza maniaco-
depresivă;
5) anestezia psihică dureroasă: pacientul se plânge că nu se mai poate bucura sau întrista,
nu mai poate simţi afecţiune şi suferă pentru asta (suferă că nu poate suferi) = durerea
morală a celui ce-şi conştientizează pierderea rezonanţei afective; apare în depresii
tardive, depersonalizări, derealizări, fazele de debut şi remisie din schizofrenie;
6) raptus melancolic: când depresia creează o tensiune foarte mare; agitaţie psihomotorie
+ defenestrare, sinucidere, omucidere, automutilare; potenţat de anxietate, reprezintă o
exacerbare critică;
7) anxietatea:
• P. Janet: teamă fără obiect – se considera că însoţeşte de cele mai multe ori
stările depresive (clasic);
• nelinişte psihomotorie cu răsunet vegetativ, fenomene emoţionale negative;
• apare atât la normali, cât şi în boli somatice şi psihice;
• Hecker şi Freud: „nevroza anxioasă” – resimt iminenţa unui pericol,
iritabilitate, scăderea capacităţii de concentrare, fenomene neuro-vegetative;
anxietatea cronică => fobii şi obsesii (când se cuplează cu factori specifici externi/
interni);
• este desprinsă de concret, proiectată în viitor; ei consideră viitorul plin de
surprize negative; este mai mult potenţială decât actuală, mai mult gândită decât
trăită;
• Lewis: există în absenţa unui pericol sau în prezenţa unui pericol mult mai
mic decât emoţia;
• există şi o anxietate firească, normală, concordantă cu evenimentele
existenţiale;
• anxietatea devine clinică când scade randamentul şi capacitatea de
concentrare (în nevroze) sau dezorganizează conduita (fundalul elementelor
psihotice);
• Tyrer: piramida anxietăţii (figura 1);
• Lader şi Petursson: anxietatea = stare survenită intr-un anumit moment sau
trăsătură dispoziţională durabilă a personalităţii; anxietatea liber-flotantă = difuză –
relativ constantă; anxietatea fobică = situaţională;

34 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Psihoze
dezintegra
tive (SK)

Psihoze integrative
(nedisociative) maniaco-
depresive, paranoide

Depresii nepsihotice

Fobii (agorafobie, fobia socială, fobia simplă, agorafobia cu panică,


atac de panică), obsesii, isterie, hipocondrie (“anxietate
somatizată”±cea din bolile somatice reale), tulburări somatoforme

Anxietatea: poate fi limitată în timp (situaţii puternic stresante), anxietatea din


dificultăţi de adaptare, anxietate generalizată (fără obiect)

figura 1
• anxietatea poate să apară în schizofrenie (paranoidă, hipocondriacă,
pseudonevrotică), în psihozele melancoliforme de vârstă, în psihopatii şi stări
psihopatoide (psihastenice, astenice, compulsiv-instabilă, isterică);
• există tablouri clinice mixte: anxios-fobic, anxios-obsesional, anxios-
hipocondriac, anxios-isteric, anxios-astenic, anxios-depersonalizant, anxios-
compulsiv, anxios-depresiv;
8) angoasa: anxietate cu acompaniament somatic, senzaţie penibilă de disfuncţie a unui
organ, face trecerea spre fobie, e mai mult trăită decât gândită, mai mult actuală decât
potenţială; e diferită de anxietatea extremă; anxietatea – este mai mult psihologică, iar
angoasa – mai mult psihofiziologică;
9) euforia:
• încărcătură afectivă pozitivă, exagerarea dispoziţiei, stare de veselie,
plenitudine, bine general, sănătate, putere, fugă de idei, logoree, ironii, glume
contagioase, mimică expresivă, bogată, gesturi largi şi variate, supraaprecierea
propriei persoane, exagerarea trebuinţelor sexuale, totul li se pare posibil, viziune
roz, animată, plăcută;
• în mod normal: apare în succese;
• în psihopatologie: un eventai mai mic decât al depresiei: intoxicaţii,
suprasolicitare, febră, episod maniacal, forma expansivă a PGP, boala hipertonică,
demenţa senilă, oligofrenii;
• este diferită de euforia necontagioasă, puerilă, nătângă din hebefrenie, de
râsul spasmodic al pseudobulbarului, de moria (jovialitate expansivă, familiaritate,
calambururi, puerilism, expansivitate săracă, uşor epuizabilă -> în leziunile de lob
frontal);
• nu descrie o curbă liniştită (spre deosebire de depresie, care este persistentă
şi evoluează în platou), ci are mici variaţii – diferite de labilitatea afectivă;
10) labilitatea afectivă (versatilitatea): variaţii de la negativ la pozitiv, alternanţă a
dispoziţiei intre depresie şi euforie, chiar mânie; apare în manie (unde depresia e
35 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
superficială şi efemeră), în oligofrenii şi psihopatii – unde există poikilotimie
(modularea afectivă este univocă stării afective a celor din jur) (aceasta mai apare şi în
ciclotimie, isterie, PGP, demenţă, hipertiroidie);
11) incontinenţa afectivă: forma extremă a labilităţii, apare în arterioscleroza cerebrală
avansată;
12) disforia: formă mixtă a tulburărilor afective; dispoziţie depresivă – anxietate, stare de
rău general, disconfort somatic, nelinişte, logoree, hiperexcitabilitate, impulsivitate,
comportament coleros; apare in perioadele intercritice din epilepsie, la alcoolicii
cronici, în encefalopatie, postencefalită, în sdr. de abstinenţă la toxicomani;

Paratimiile (modificări calitative):


- reacţii afective aberante şi inadecvate, paradoxale – ex.: o situaţie afectivă negativă e
întâmpinată cu veselie sau invers;
- apar în stări reactive, în schizofrenie (mai stabil şi mai intens);
1) inversiunea afectivă: reacţie afectivă univoc negativă, ostilitate faţă de persoana iubită;
apare în schizofrenie, parafrenie, delir de gelozie, mai puţin în paranoia;
2) ambivalenţa afectivă: aparentă concomitenţă între stări afective opuse; apare în
schizofrenie, la vârstnici când scade libidoul;

Mecanisme psihofiziologice
- teoria motivaţională: motivaţia = factorii ce provoacă, directionează şi orientează
comportamentul; comportamentul = formele observabile ale activităţii intime;
- motivaţia este atât ereditară (trebuinţele biologice) cât şi ontogenetică (trebuinţe
etico-morale, culturale);
- pentru stările afective morale este necesar un optimum motivaţional; când motivaţia
creşte => dezorganizare => scăderea eficienţei prin reacţii emotive şi anxioase;
- stimularea substantei cenuşii periventriculare => comportamente agresive prin
participare simpatică;
- stimularea hipotalamusului => răspunsuri pseudoafective = furie falsă = manifestare
motorie inconştientă (fără participare motorie);
- lezarea ariei septale => comportament agresiv (cresc iritabilitatea şi reactivitatea
emoţională);
- nucleul amigdalian şi cortexul temporal intervin în frică, furie, plăcere – nucleul
amigdalian inhibă răspunsul comportamental;
- lezarea cortexului temporal şi frontal, nucleului amigdalian, hipocampului =>
scăderea agresivităţii, comportament docil şi blând => scad reacţiile afective;
- circuitele afective Papez: hipotalamus, nucleul anterior din talamus, girus cinguli,
hipocamp;
- Penfield, Alvarez: după crizele de epilepsie => o stare de anxietate care se
transformă în depresie -> durează mult;
- la pacientii cu depresie există focare bioelectrice temporale (dacă focarele sunt
bilaterale => depresia e mai mare);
- există o disjuncţieîntre comportamentul emoţional (fenomene vegetative, umorale,
motorii) şi reacţia subiectivă (ex.: animalele cu leziuni temporo-amigdaliene sunt mai
agresive dacă sunt libere decât dacă sunt izolate);
- epilepsiile hedonice: la copil şi adolescent, lumina puternică determină crize petit
mal: tulburarea conştienţei, stare euforică, excitaţie sexuală => caută voluntar lumina să-şi
provoace criza;
- excitaţia anumitor zone => furie, agresivitate, excitarea altor zone => linişte,
mulţumire, plăcere => motivatie pozitivă sau negativă;
- zone de recompensă: nucleul amigdalian, ariile preoptice, hipotalamusul anterior şi
ventro-medial; zone ale satisfacţiei: în sistemul limbic; excitaţia scizurii sylviene =>
excitaţie, logoree, bună dispoziţie; excitarea zonei parietale => satisfacţie, râs, glumă;

36 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
când creşte intensitatea unui stimul => sunt atraşi mai mulţi neuroni în procesul
autostimulator => când scade intensitatea stimulului, animalul va creşte frecvenţa;
- zone de pedeapsă: hipocampul, nucleul postero-ventral din talamus, substanţa
cenuşie centrală => stări afective negative, comportamente de înlăturare a acestui stimul;
- excitarea sistemului limbic => mânie, apărare, groază;
- motivaţia biologică şi mecanismele subcorticale au rol in afectele primare la
antepreşcolari;
- motivaţia moral-afectivă, sentimentele, relaţiile, aprecierea socială, componentele
corticale, gândirea, voinţa au rol mai târziu, când inhibă şi modelează concordant
expresiile mimice.

37 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Modulul 2 Schizofrenia şi tulburările afective

Schizofrenia
- Etiologie heterogenă
- Există tulburări cognitive, senzoriale, de comportament, ce evoluează ca episoade, susceptibile să
dureze 6 luni (sau mai puţin cu tratament corect)

Criterii:
A) Simptome caracteristice – 2 sau mai multe din următoarele:
- Idei delirante
- Halucinaţii
- Vorbire dezorganizată
- Comportament dezorganizat sau catatonic
- Simptome negative
Fiecare să fie o porţiune semnificativă de timp într-o perioadă de o lună
E suficient un singur simptom dacă delirul e bizar, există o voce ce comentază comportamentul,
gândirea sau există mai mult de două voci ce conversează
B) Disfuncţie socială sau ocupaţională – sunt marcat scăzute munca, relaţiile
interpersonale, autoîngrijirea, rezultatele academice
C) Durata: minim 6 luni. Cel puţin o lună (sau mai puţin cu tratamemt) cu simptome ce
îndeplinesc criteriul A)-(simptome ale fazei active) alături de perioade de simptome prodromale sau
reziduale
În perioadele prodromale sau reziduale există doar simptome negative sau simptome din criteriul A)
(credinţe ciudate, experienţe perceptuale neobişnuite) atenuate
D)excluderea tulburărilor schizoafective şi de dispoziţie
În acelaşi timp cu simptomele de fază activă nu a survenit un episod depresiv major, maniacal, mixt
sau dacă în cursul simptomelor de fază activă au survenit episoade dispoziţionale, durata totală a
acestora din urmă a fost relativ scurtă faţă de durata simptomelor A)
E) Excluderea condiţiilor legate de substanţe (medicamente, droguri) şi a condiţiilor medicale
generale
F) Relaţia cu o tulburare pervazivă de dezvoltare
Dacă există istoric de tulburare autistă, tulburare pervazivă de dezvoltare, atunci diagnosticul adiţional
se pune numai dacă ideile delirante sau halucinaţiile sunt prezente minim o lună.
Evoluţia longitudinală (se aplică după minim un an de la simptomele fazei acute)
1. episodică cu simptome reziduale interepisodice
2. episodică fără simptome reziduale interepisodice
3. continuă cu simptome psihotice marcate +/- simptome negative marcate
4. episod unic în remisie parţială
5. episod unic în remisie completă

SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ
A) Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaţii auditive frecvente
B) Nu predomină nici una dintre:
-incoerenţă, slăbirea asociaţiilor
-vorbire dezorganizată
-comportament dezorganizat sau catatonic
-tocire sau inadecvare afectivă

38 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Halucinaţiile sunt pe o singură temă, persecutorii. Ideile delirante sunt de persecuţie, grandoare.
Regresia este pentru facultăţile mentale, răspunsuri emoţionale, comportament. Pacienţii sunt
tensionaţi, suspicioşi, prudenţi, rezervaţi, pot fi ostili sau agresivi. Se pot comporta adecvat în situaţii
sociale. Inteligenţa lor tinde să rămână intactă în domeniile neinvadate de psihoză.
Debutul e mai tardiv: 20-30 ani
Adaptarea premorbidă e mai bună, deteriorarea e mai mică.

SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATĂ (HEBEFRENICĂ)


A) Predomină limbaj dezorganizat (incoerenţă, slăbirea asociaţiilor)
comportament dezorganizat
tocire sau inadecvare afectivă
B) Nu sunt prezente criteriile pentru tipul catatonic
Debut precoce, înainte de 25 ani (≈18 ani)
Aspect vestimentar bizar, neglijent
Regresie marcată către un comportament primitiv, dezinhibat, neorganizat
Pacienţii sunt activi, dar într-o formă neconstructivă, fără scop
Tulburarea gândirii este pronunţată
Contactul cu realitatea este redus
Răspunsul lor emoţional este inadecvat – râd fără motiv, rânjete, grimase incongruente
Au un comportament prostesc – comportament social neglijent
Dispoziţie detaşată, acontextuală, amuzată
Neologisme active şi pasive

SCHIZOFRENIA CATATONICĂ
Două sau mai multe din următoarele:
1. catalepsie (inclusiv flexibilitate ceroasă) sau stupor
2. activitate motorie crescută – fără scop, neinfluenţată de stimuli externi – cu risc de rănire
3. negativism extrem (+ posturi) sau mutism
4. posturi bizare, stereotipii, manierisme, grimase
5. ecolalie sau ecopraxie
-rigiditate
-± malnutriţie, hiperpirexie
-acum e rară
-câteodată există alternanţă rapidă între excitaţie şi stupor
Catatonia stuporoasă
‐ Achinezie
‐ Posturi
‐ Flexibilitate ceroasă (catalepsie) ocazional
‐ Mutism
‐ Negativism
‐ Stereotipii
‐ Ecopraxie
‐ Sugestibilitate
‐ ± violenţă (brusc, fără provocare)
În sindromul catatonic conştiinţa poate fi nealterată sau tulburată (prin asocierea unei stări oniroide)
Excitaţia catatonică
‐ Agitaţie psihomotorie extremă
‐ Vorbesc şi strigă tot timpul
‐ Incoerenţă
‐ Par a fi influenţaţi doar de stimuli interni, nu şi de cei externi
‐ Violenţă, hetero- şi autoagresiune
‐ Sfârşesc prin epuizare completă
‐ Mulţi despre care se credea că aveau asta în trecut, acum: faza maniacală a tulburării bipolare
Catatonia periodică
‐ Formă rară nespecificată în DSM IV
‐ Episoade periodice de catatonie stuporoasă sau excitaţie corelate cu modificări ale nivelului
hormonilor tiroidieni şi mdificări ale balanţei azotate
‐ Răspunde la T4 şi antibiotice

39 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Catatonia mortală Stauder
‐ Catatonie pernicioasă
‐ Periculozitate vitală
‐ Debut brusc cu halucinaţii, idei delirante, tulburări neurovegetative
‐ Raptusuri, agitaţie, tendinţă la autodistrugere
‐ Negativism alimentar – deshidratare, febră, cianoză
‐ Stupor, tulburare de conştiinţă ± sfârşit letal
‐ În psihozele de motilitate, schizofrenia catatonică
Catatonia tardivă Kraepelin
‐ Dispoziţie depresivă sau expansivă
‐ Prognostic nefavorabil
‐ În demenţele presenile şi schizofrenii

SCHIZOFRENIA NEDIFERENŢIATĂ
Sunt prezente simptomele criteriului A) – idei delirante, halucinaţii, incoerenţă ideo-verbală,
comportament dezorganizat, dar nu sunt întrunite criteriile pentru paranoid, dezorganizat, catatonie

SCHIZOFRENIA REZIDUALĂ
A) Nu există idei delirante, halucinaţii, incoerenţă ideo-verbală, comportament dezorganizat sau
catatonic (nu predomină în mod excesiv)
B) Există o evidentă evoluţie continuă a tulburării – există simptome negative sau 2 sau mai multe
simptome din criteriul A) atenuate
- tocire emoţională
- retragere socială
- comportament excentric
- gândire ilogică
- pierdere moderată a asociaţiilor
- pot exista idei delirante sau halucinaţii, dar ele nu predomină şi nu se însoţesc de un afect plat

SCHIZOFRENIA SIMPLĂ (ICD 10) = TULBURARE DETERIORATIVĂ SIMPLĂ


(DSM IV)
A) Dezvoltare progresivă într-o perioadă de minim 1 an a următoarelor:
1. declin marcat al funcţionării
2. accentuarea simptomelor negative
3. raportare interpersonală precară, izolare, retragere
B) Criteriul A) pentru schizofrenie nu se întâlneşte niciodată
C) Nu există:- tulburare de personalitate schizoidă, schizotipală
- tulburare psihotică
- tulburare de dispoziţie
- tulburare anxioasă
- demenţă
- retard
- boli datorate unei condiţii medicale generale
- abuz de substanţe
Pierderea treptată, insidioasă a pulsiunii, ambiţiei
Nu există idei delirante, halucinaţii
Simptomul primar: retragerea socială şi din muncă
Multe cazuri acute nu sunt clar diferenţiate decât după câţiva ani de boală, când cresc simptomele
negative.

Alte subtipuri:
- Psihoze delirante acute = Tulburare schizofreniformă (DSM IV)
- Latentă = actualele tulburări de personalitate: schizoid, schizotipal, border-line
- Oneroidă (asemănătoare visului):angajaţi în experienţe halucinatorii, perplexitate, dezorientare
temporo-spaţială
- Parafrenia
- Pseudonevroza:iniţial anxietate, apoi tulburare de gândire
- Schizofrenia cu debut tardiv: la peste 45 ani

40 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
DEPRESIA POSTPSIHOTICĂ
A) Sunt îndeplinite criteriile pentru episod depresiv major - trebuie să includă A1): dispoziţie
depresivă, care nu este datorată efectelor adverse ale medicamentelor, nici simptomelor negative ale
schizofreniei
B) Episod depresiv major numai în faza reziduală (sau chiar la distanţă)
C) Episodul depresiv major nu e datorat unei condiţii medicale generale sau abuzului de substanţe
Caracteristic: apare imediat după remiterea simptomelor de fază activă
Apare la 25% din pacienţi.
Trebuie adăugat antidepresive
Prognosticul este mai prost, cu recăderi frecvente şi risc de suicid crescut.
Factori predispozanţi:- funcţionare premorbidă deficitară
- personalitate schizoidă
- debut insidios
- AHC de tulburări de dispoziţie

DSM IV ICD X
Tipul paranoid SK paranoidă
Tipul dezorganizat 1. SK hebefrenică
2. SK simplă
Tipul catatonic SK catatonică
Tipul rezidual 1. SK reziduală
2. Depresie postschizofrenie
Tipul nediferenţiat SK nediferenţiată
Tulburare schizoafectivă 1. Tulburări schizoafective
2. Schizofrenie cenestopată

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ
A) Simptome caracteristice – 2 sau mai multe din următoarele:
- Idei delirante
- Halucinaţii
- Vorbire dezorganizată
- Comportament dezorganizat sau catatonic
- Simptome negative
Fiecare pentru o perioadă semnificativă într-o lună
–1 singur simptom dacă: există idei delirante bizare
voci care comentează comportamentul, gândirea
voci ce conversează
B) Prodrom+fază activă+fază reziduală = un episod- care durează cel puţin o lună, dar mai puţin de 6
luni
D) Excluderea tulburărilor schizoafective şi de dispoziţie
În acelaşi timp cu simptomele de fază activă nu a survenit un episod depresiv major, maniacal, mixt
sau dacă în cursul simptomelor de fază activă au survenit episoade dispoziţionale, durata totală a
acestora din urmă a fost relativ scurtă faţă de durata simptomelor A)
F) Relaţia cu o tulburare pervazivă de dezvoltare
Dacă există istoric de tulburare autistă, tulburare pervazivă de dezvoltare, atunci diagnosticul adiţional
se pune numai dacă ideile delirante sau halucinaţiile sunt prezente minim o lună.
Cu prognostic favorabil: 1.debutul simptomelor psihotice în maxim 4 săptămâni de la debutul
modificărilor de comportament
2.confuzie sau perplexitate
3.funcţionare premorbidă bună
4.când nu există tocire afectivă

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ
A) Perioadă neîntreruptă în care există episod depresiv major, maniacal, mixt în paralel cu simptome
ce îndeplinesc criteriul A) pentru schizofrenie
-episodul depresiv major trebuie neapărat să includă criteriul A1): dispoziţie deprimată
B) În aceeaşi perioadă de boală au existat idei delirante sau halucinaţii timp de minim 2 săptămâni, în
absenţa simptomelor dispoziţionale

41 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
C) O perioadă semnificativă de timp din perioadele activă şi reziduală ale bolii au existat simptome
dispoziţionale
D) Tulburarea nu se datorează unor substanţe sau unor condiţii medicale generale
- răspunsul emoţional e congruent cu delirul
- sensibilitate crescută, vigilenţă, suspiciozitate
- vârsta între 35-45 ani
- mai frecventă la femei
- prognostic mai bun în debutul acut
- asociere cu singurătatea, abuzul de substanţe, TCC
- abuzuri psihologice, părinţi cruzi, perfecţionişti
- la hipoacuzici, imigranţi
- negare, proiecţie
- răspuns mai bun decât cei cu schizofrenie şi mai puţin bun decât cei cu tulburări afective
- se foloseşte Pimozidul
- la rude riscul pentru schizofrenie nu e crescut

TULBURAREA DELIRANTĂ
A) Delir nebizar (implică situaţii din viaţa reală: urmărire, otrăvire, infectare, iubire de la distanţă,
gelozie, hipocondrie) cu durată de cel puţin 1 lună – delir fix, de nestrămutat
B) Niciodată nu a fost îndeplinit criteriul pentru schizofrenie (halucinaţiile tactile şi olfactive pot fi
prezente, dar sunt legate de tema delirantă)
C) Funcţionarea nu este deteriorată marcat, comportamentul nu este evident bizar, ciudat, cu excepţia
delirului
D) Dacă au existat episoade dispoziţionale în paralel cu delirul, durata lor a fost mai scurtă decât
durata delirului
E) Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale sau consumului de substanţe

Tipuri: - erotomaniac
- grandios
- gelozie
- persecutor
- somatic
- mixt

TULBURARE PSIHOTICĂ SCURTĂ – urmează unui stres evident din viaţa unui pacient
A) Unul sau mai multe din următoarele: - delir
- halucinaţii
- vorbire dezorganizată
Nu se include simptomul dacă există un patern de răspuns susţinut cultural
B) Durata este de cel puţin o zi, dar mai scurtă de o lună, cu revenire completă
C) Tulburarea nu e explicată mai bine de schizofrenie,de tulburarea schizoafectivă, de tulburarea de
dispoziţie cu elemente psihotice,de o condiţie medicală generală, de consumul de substanţe
Tipuri: cu stresori importanţi = psihoză reactivă scurtă
fără stresori importanţi
cu debut postpartum – în 4 săptămâni
Simptomele se rezolvă foarte repede
Psihoterapie pentru înţelegerea semnificaţiei evenimentelor şi a mecanismelor de coping – de adaptare

TULBURARE PSIHOTICĂ NESPECIFICATĂ ÎN ALT MOD (NAM)


-halucinaţii auditive persistente fără alte elemente
1.Psihoză autoscopică
2.Sindromul Capgras
3.Sindromul Cotard

SCHIZOFRENIA
Criteriile Kraepelin: Tulburări ale atenţiei
Halucinaţii
Tulburări ale gândirii
Tulburări afective
42 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
Tulburări de comportament
Obedienţă
Ecolalie, ecopraxie
Acting-out
Catatonie
Tulburări de limbaj

Criteriile Bleuler
Tulburări fundamentale: tulburări ale gândirii
tulburări ale afectului
ambivalenţă
autism
tulburări ale trăirii subiective a Eului
tulburări ale voliţiei şi comportamentului
Simptome accesorii: Halucinaţii
Idei delirante
Tulburări de memorie
Modificare a personalităţii
Tulburări de limbaj
Simptome somatice
Simptome catatonice
Simptome afective

Criteriile lui Schneider


Simptome de rangul întâi
- sonorizarea gândirii- inserţie, extracţie, influenţă, transmitere
- voci care se ceartă
- voci comentative
- trăiri de pasivitate somatică
- percepţii delirante
- acţiuni, sentimente „făcute”
Simptome de rangul doi
- intuiţia delirului
- alte tulburări de percepţie
- perplexitate
- modificări de dispoziţie
- sărăcire emoţională

DSM IV ICD X
1. Idei delirante a)ecou, inserţie, furt, răspândire
b)control, influenţă, percepţie delirantă
d)alte idei delirante neculturale
2. Halucinaţii c)halucinaţii auditive, comentative
e)alte halucinaţii şi idei delirante
3. Vorbire dezorganizată f)vorbire dezorganizată
4. Comportament dezorganizat/catatonic g)comportament dezorganizat
i)comportament catatonic
5. simptome negative h)simptome negative

Criteriile lui Crown

Tipul I Tipul II Tipul III


Simptome pozitive Simptome negative Vorbire + comportament dezorganizat
Premorbid bun Premorbid prost Defecte cognitive şi de atenţie
Debut acut Debut insidios Simptome pozitive + negative
CT normal CT anormal Multe manifestări simulează simptomele
Răspuns bun la tratament Rezistenţă la tratament negative, dar sunt consecinţa
Evoluţie bună în timp Evoluţie proastă în timp medicamentelor

43 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
TULBURĂRI DE PERCEPŢIE
- halucinaţii auditive
- voci comentative
- gânduri audibile = pseudohalucinaţii
- experienţă de pasivitate somatică
- retragerea gândurilor
- influenţa gândurilor
- înregistrarea gândurilor
- percepţii delirante
- sentimente, acţiuni „făcute”
- halucinaţii somatice, tactile = psihosenzoriale sau pseudohalucinaţii
- halucinaţii cenestezice = senzaţii de alterare a schemei corporale
- halucinaţii gustative
- halucinaţii olfactive
- halucinaţii vizuale
- iluzii
- senzaţii perceptuale neuzuale
- sălăşluire cu mediul - şoc senzorial
- absenţa contactului cu lumea prin simţurile naturale
- distorsiuni subtile de percepţie - duc la idei delirante

IDEI DELIRANTE = certitudine directă, imediată şi totală = „ştiu asta”


- de persecuţie = spionat, rănit
- de gelozie
- de vinovăţie sau păcat
- de grandoare – intuiţii delirante ştiinţifice sau politice (jargon ştiinţific crescut + scheme aparent
raţionale)
- conţinut religios
- somatice
- de referinţă şi de influenţă xenopatică – legate de pierderea graniţelor Eului
-de citirea gândurilor } }
-de înregistrarea gândurilor } +pseudohalucinaţii } sindromul
-de inserţia gândurilor } + „furtul gândurilor” }
-de retragerea gândurilor } }

TULBURĂRI FORMALE DE GÂNDIRE DIN DOMENIUL POZITIV = TULBURĂRI DE LIMBAJ,


GÂNDIRE ŞI COMUNICARE
‐ Deraierea – pierderea asociaţiilor – integritatea gândirii devine distorsionată, nu există
continuitate = „patinare”
‐ Tangenţialitatea
‐ Incoerenţa – salată de cuvinte
‐ Lipsa de logică – nu există conştientizare – procesare alterată a informaţiei
‐ Circumstanţialitatea
‐ Presiunea vorbirii
‐ Vorbirea distractibilă
‐ Clanging = asociaţii mecanice prin asonanţă, rimă, contiguitate
‐ Neologisme şi aproximări de cuvinte = pierde sensul simbolic al cuvintelor
‐ Perseverarea = stereotipii verbale – verbigeraţie
‐ Ecolalia
‐ Blocarea gândirii (prin furt, extragerea gândirii)
‐ Scăderea abilităţii de a utiliza concepte abstracte – interpretarea proverbelor
‐ Sistem prozodic – intonaţia, gesturile uzuale (cap, mâini), comportament accesor anormal
– modulaţii de emfază şi volum = vorbire manieristă

SIMPTOME NEGATIVE
1. Aplatizarea afectivă:
‐ Expresia facială
‐ Contactul vizual
‐ Vocea – nu există inflexiuni, comunicare monotonă = aprozodie
‐ Mişcarea
44 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
‐ Gesturile
‐ Neresponsabilitatea afectivă
2. Afectul inadecvat = timiile: inversiunea şi ambivalenţa
3. Alogia
‐ Vorbire săracă
‐ Răspunsuri scurte, concrete, neelaborate
‐ Răspunsuri vagi, concrete sau generale cu puţine informaţii
‐ Latenţă crescută, fading, baraj
4. Avoliţia – apatia
‐ Ţinuta şi igiena
‐ Munca
‐ Anergia fizică
5. Anhedonia – asocialitatea
‐ Scăderea intereselor şi a activităţii recreative
‐ Scăderea abilităţii de a simţi intimitatea, relaţiile sexuale
‐ Scăderea relaţiilor cu prietenii
6. Inatenţia – socială = „aerian”
– la testarea statusului mental

ALTE SIMPTOME DIN SCHIZOFRENIE – DIN SCALA DE PSIHOPATOLOGIE GENERALĂ PANSS


1. preocupări somatice
2. anxietate
3. vinovăţie
4. manierisme
5. depresie
6. lipsă de cooperare
7. conţinut neobişnuit al gândirii
8. dezorientare temporo-spaţială
9. nu există conştiinţa bolii
10. preocupări autiste
11. lipsa activităţilor sociale (neîncredere, frică)

PERSOANELE CU SCHIZOFRENIE
- au patternuri de retragere, iritabilitate, aversiune
- au probleme de îngrijire personală
- prietenii
- performanţele
- simt perplexitate, lipsă de concentrare, înstrăinare
- sentimentele şi percepţiile apar disociate unele de altele – verificări şi confirmări de validitate
- senzaţiile corporale pot fi resimţite ca nefamiliare – corpul, graniţele corpului, poziţia apar ca
distorsionate, instabile (depersonalizare, desomatizare)
- persoanele răspund la aceste experienţe destabilizatoare prin patternuri înnăscute de adaptare: negare,
explicare simbolică, explicaţii raţionale – în final devenind implauzibile sau franc bizare
- spaimă
- au fost timizi, introvertiţi, cu relaţionare deficitară
- stângăcie motorie
- precocitate cognitivă în unele arii + deficienţe inexplicabile în altele
- vulnerabilitate crescută la stres
- copii buni, obedienţi, neconfruntativi

ATITUDINEA
- calităţile ce fac o persoană unitară sunt defectuos integrate
- perplexitate
- ostilitate opoziţionistă
- naivitate confuză
- senzaţie de „gol”
- uită să mulţumească, să zâmbească, să răspundă la întrebări
- există şi pacienţi bizar de intruzivi
- nu pare interesat de a discuta despre situaţia sa

45 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
PIERDEREA GRANIŢELOR EULUI
- nu au o idee clară unde se sfârşeşte corpul, mintea, influenţa lor
- sentimentul de a fi contopit cu obiectele exterioare sau de a fi complet dezintegrat
1. pierderea apartenenţei la Eu
2. incapacitatea diferenţierii Eu - nonEu
3. dedublarea Eului
4. depersonalizare – derealizare
5. delir de influenţă exterioară
-neclaritatea genului

AFECTIVITATEA – afect: - plat


- tocit
- nătâng
- caraghios
- labil
- inadecvat
- incongruenţă cu conţinutul vorbirii
- e perturbată cadenţa, modularea comunicării – aprozodie
- exaltarea, expansivitatea
- reducerea răspunsului emoţional – superficialitatea emoţiilor = anhedonie – nu-şi poate nici măcar
imagina vreo plăcere
- răspunsuri neadecvate emoţional: cu conţinut ideativ
cu situaţiile respective
-emoţii bizare: exaltare
omnipotenţă
singur în univers
stări extatice religioase
aprehensiunea terifiantă de a fi dezintegrat corporal
anxietate legată de distrugerea iminentă a universului
-senzitivitate emoţională: uşor răniţi de comportamentul rejectant al celorlalţi

Ambivalenţă: afectivă
voliţională: - pulsiuni + motivaţii inadecvate
de gândire

COMPORTAMENT BIZAR
1. ţinută şi vestimentaţie: combinaţia hainelor
2. comportament sexual şi social
3. comportament agresiv sau agitat
4. comportament stereotip sau repetitiv: -la schizofrenii cronici au un prognostic prost
-grimase, manierisme, nu mlădierea mişcărilor, împăstare
5. ascultare automată
6. stări stuporoase – catalepsie (flexibilitate ceroasă)
7. tulburări alimentare
8. intoxicaţie autoindusă cu apă DD crizele epileptice la schizofreni
DD modificarea secreţiei de ADH (antipsihotice, litiu,
carbamazepină)
9. ecopraxies
10. negativism
11. simptome somatice
12. agitaţie

FUNCŢIONARE INTERPERSONALĂ
- retragere
- detaşare
- agresivitate
- inadecvare
↕¦|} –

46 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Tulburările de dispoziţie
Dispoziţia: - ton emoţional pervaziv
-influenţează punctul de vedere
percepţia de sine, a altora, a mediului
Tulburările dispoziţiei: semne şi simptome ce afectează toate domeniile de funcţionare—ex.
simptome vegetative: modificări ale somnului
modificări ale poftei de mâncare
modificări ale libidoului
modificări ale energiei
Sunt de natură cronică.

Episodul depresiv major


Din istoric
1. dispoziţie depresivă = subiectiv: tristeţe, „pierderea corăbiilor” = o perioadă lungă
2 .anhedonie
3. retragere socială
4. semne vegetative: pierderea libidoului
scăderea în greutate cu anorexie
creşterea în greutate cu hiperfagie
scăderea energiei, fatigabilitate
tulburări menstruale
75% au insomnie (mai frecvent matinală) sau hipersomnie
variaţie circadiană a dispoziţiei (mai rău dimineaţa)
constipaţie
uscăciunea gurii
cefalee
Starea mintală prezentă
1.aspect, comportament: inhibiţie sau agitaţie psihomotorie
contact ocular deficitar
plâns spontan
deprimare
inatenţie faţă de aspectul personal
2.afect: constricţionat sau labil
3.dispoziţie: - deprimată, tristă
- iritată, frustrată
4.vorbire: - spontaneitate scăzută
- monosilabică
- pauze lungi
- voce slabă, fără forţă, monotonă
5.gândire: - 60% au ideaţie de suicid (din care 15% încearcă)
- ruminaţii obsesive
- sentimente pervazive de devalorizare, vinovăţie, lipsă de speranţă
- preocupări somatice
- indecizie
- gândire şi vorbire săracă
- halucinaţii şi idei delirante congruente cu dispoziţia
6.cogniţie: - distractibilitate
- dificultăţi de concentrare
- acuze de memorie
- aparentă dezorientare
- gândire abstractă alterată
7.critica şi judecata bolii: distorsiuni cognitive (boala = o pedeapsă meritată)
47 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
devalorizări personale
Convingerea că are o boală somatică şi ideea incurabilităţii depinde de cultură.
Acuze asociate
- acuzele somatice (cefalee, gastrointestinale, genitourinare, durere lombară, acuze
ortopedice) – maschează depresia
- delir şi halucinaţii: când există sunt - deliruri congruente cu dispoziţia depresivă = mai
frecvente
Ex.: delir de vinovăţie
sărăcie
persecuţie meritată
delir somatic
delir nihilist
-deliruri incongruente cu dispoziţia: de inserţie
transmisie
control
de persecuţie

Prepubertate Adolescenţi Vârstnici


• acuze somatice • abuz de substanţe • deficite cognitive (scăderea
• agitaţie • comportamente antisociale memoriei, dezorientare,
•halucinaţii auditive (o • nelinişte confuzie)
singură voce) •chiul, deficite şcolare • pseudodemenţă
•tulburări anxios-fobice • promiscuitate • distractibilitate
• sensibilitate la rejecţie • apatie
• igienă precară

CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL DEPRESIV MAJOR


A) 5 sau mai multe simptome din următoarele pentru 2 săptămâni, dintre care cel puţin unul
este dispoziţia depresivă sau scăderea interesului şi a plăcerii pentru toate activităţile
(- este sesizabilă schimbarea faţă de comportamentul anterior)
(- nu sunt incluse simptome date de o condiţie medicală)
(- nu sunt incluse halucinaţii sau delirurile incongruente cu dispoziţia)
1) dispoziţia deprimată: - în cea mai mare parte a zilei
- aproape în fiecare zi
- reiese din relatarea subiectului = „se simte trist”, „gol”
din observaţiile altora
- la copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă
2) scăderea interesului şi a plăcerii pentru toate activităţile
3) scăderea în greutate fără regim sau creşterea în greutate = modificări cu peste
5%/lună
creşterea sau scăderea apetitului
4) insomnie sau hipersomnie
5) agitaţie sau inhibiţie psihomotorie - nu simpla senzaţie de nelinişte sau lentoare
6) oboseală, scăderea energiei
7) sentimente de devalorizare, vinovăţie = pot fi delirante
nu doar autoreproşuri sau vinovăţie legată de faptul că e bolnav
8) idei recurente de moarte
nu doar frica de moarte
ideaţie suicidară recurentă fără planuri specifice
B) nu sunt îndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt
C) simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic, alterări sociale, ocupaţionale
D) nu se datorează unui drog, medicament sau unei condiţii medicale generale

48 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
E) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu când simptomele persistă mai mult de două
luni după moartea cuiva drag sau se caracterizează prin preocupări morbide cu devalorizare,
ideaţie suicidară, simptome psihotice, inhibiţie psihomotorie

Episodul maniacal

Din istoric
1. comportament dezorganizat, dezordonat, dezinhibat: cheltuieli crescute, călătorii impulsive,
sexualitate crescută
2. creşterea activităţii
3. toleranţă scăzută la frustrare + iritabilitate, izbucniri de mânie
4. semne vegetative: creşterea libidoului
scădere în greutate
lipsa nevoii de somn
creşterea energiei
Starea mintală prezentă
1) aspect, comportament:- agitaţie psihomotorie
- seductivitate
- haine colorate, machiaj intens
- inatenţie faţă de aspectul vestimentar, combinaţii vestimentare
bizare
- intruziv
- distractiv
- ameninţător
- hiperexcitabilitate
2) afect labil, intens +/- treceri rapide la depresie
3) dispoziţia: euforică, expansivă
iritabilă
solicitantă
flirtantă

4) vorbire: zgomotoasă
exagerată, logoreică +/- incoerentă
5) gândire: - stimă de sine crescută, grandiozitate
- egocentrism
- delir, halucinaţii = congruente cu dispoziţia
-putere inflaţionată
-grandiozitate
-paranoia
- fugă de idei
- neologisme
- asociaţii prin asonanţă
- circumstanţialitate, tangenţialitate
6) senzorium: - distractibil
- dificultate de a se concentra
- memorie intactă
- gândire abstractă intactă
7) critică şi judecată: - deteriorată
- negarea totală a bolii
- incapacitatea de a lua decizii organizate, raţionale

49 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL MANIACAL
A) dispoziţie ridicată, expansivă sau iritabilă persistentă minim 1 săptămână
B) 3 sau mai multe simptome din următoarele (sau 4 sau mai multe simptome dacă dispoziţia
a fost doar iritabilă)
1) stimă de sine inflaţionată
2) nevoie scăzută de somn = se simte odihnit după numai 3 ore de somn
3) presiunea de a vorbi continuu
4) senzaţia subiectivă că gândurile aleargă
5) distractibilitate
6) activitate crescută orientată spre un scop (muncă, şcoală) sau agitaţie psihomotorie
7) implicare crescută în activităţi cu potenţial ridicat de consecinţe negative:
cumpărături crescute, legături sexuale indiscrete, afaceri necugetate
C) nu sunt îndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt
D) este alterată marcat: funcţionarea ocupaţională
activitatea socială
relaţiile cu alţii
sau există elemente psihotice
E) simptomele nu se datorează unui drog, medicament sau unei condiţii medicale generale
Episoadele maniacale cauzate de antidepresive, electroşocuri, fototerapie nu se iau în
consideraţie pentru diagnosticul de Tulburare bipolară I.

TULBURĂRILE DEPRESIVE
1.Tulburarea depresivă majoră
- depresie (tulburarea) unipolară (monopolară)
- simptomele trebuie să dureze minim 2 săptămâni şi să reprezinte o schimbare faţă de
funcţionarea anterioară
-f:b=2:1
- 25% au evenimente precipitante
- există o variaţie circadiană a dispoziţiei = simptomele sunt mai accentuate dimineaţa
- există inhibiţie sau agitaţie psihomotorie
- +/-delir, halucinaţii congruente cu dispoziţia
- debutul: 40 ani
- există factori genetici

• cu elemente melancolice
- e o tulburare severă
- răspunde bine la tratament
După DSM-IV-TR
Această specificaţie poate fi pusă pentru:
Episod depresiv major curent
Ultimul episod din tulburarea depresivă majoră
Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolară I
Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolară II (dacă după aceste episoade depresive
nu a mai existat altul (hipo)maniacal)
A) dacă există oricare din:
1) pierderea plăcerii pentru toate activităţile
2) lipsa de reactivitate faţă de stimuli anterior plăcuţi
B) 3 sau mai multe simptome din următoarele:
1. dispoziţie depresivă- diferită de cea resimţită în urma morţii cuiva
2. depresie mai accentuată dimineaţa
3. trezirea cu 2 ore mai devreme
4. inhibiţie crescută sau agitaţie psihomotorie
5. anorexie, scădere în greutate

50 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
6. vinovăţie crescută

•cronică
- durează minim 2 ani
- mai frecventă la bărbaţi vârstnici, la cei cu abuz de alcool, substanţe
- răspunde nesatisfăcător la medicamente
- 10-15% din cazurile de tulburare depresivă majoră
- poate apare şi ca parte a tulburării bipolare I sau II

•paternul sezonier
- depresie ce apare odată cu scăderea zilei lumină
- tulburare afectivă sezonieră
- hipersomnie
- hiperfagie
- lentoare psihomotorie
- există metabolit anormal al melatononei
- trat: lumină artificială 2-6h/zi
- poate apare şi ca parte a tulburării bipolare I sau II

•debutul post-partum
- depresie severă
- apare în următoarele 4 săptămâni după naştere
- e mai frecventă la femeile cu tulburări ale dispoziţiei sau alte boli psihice
- insomnie
- labilitate
- oboseală
- suicid, omucid
- ideaţie delirantă legată de nou-născut
- reprezintă o urgenţă psihiatrică
- poate apare şi în episoadele maniacale, episodul mixt, tulburarea psihotică scurtă

•cu elemente atipice


- disforia isterică
- există creştere în greutate
- hipersomnie
-f:b=2:1
- frecvent e asociată cu paternul sezonier
- poate apare şi în tulburarea bipolară I sau II sau în tulburarea distimică

•pseudodemenţa
- e asemănătoare unei disfuncţii cognitive
- apare la vârstnici
- e mai frecventă la cei cu AHC de tulburări dispoziţionale
- depresia e primară, precede deficitele cognitive
- răspunde la electroşocuri şi antidepresive

•depresia la copil
- nu e rară
- ca la adult
- depresia mascată există în fugile de acasă, fobiile şcolare, abuzul de substanţe
- e posibilă sinuciderea

•dubla depresie
- dezvoltarea unei tulburări depresive majore la un pacient distimic
- apare la 10-15% din distimici
51 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

•tulburarea depresivă nespecifică

2.Tulburarea distimică
- nevroză depresivă
- e mai puţin severă
- mai frecventă şi mai cronică la femei
- debutul e insidios
- în antecedente: stress, pierderi bruşte
- poate coexista cu abuzul de substanţe, tulburarea de personalitate, tulburarea obsesiv-
compulsivă
- simptomele se pot accentua în a doua parte a zilei
- debutul între: 20-35 ani
- există şi un tip cu debut precoce înainte de 21 ani
- e mai frecventă la rudele de gradul întâi ale pacienţilor cu tulburare depresivă majoră
- 2 sau mai multe simptome din următoarele:
1) scăderea apetitului sau hiperfagie
2) tulburări de somn
3) astenie, fatigabilitate
4) scăderea stimei de sine
5) tulburări de concentrare
6) dificultăţi în luarea deciziilor
7) sentimente de pierdere a speranţei

TULBURĂRILE BIPOLARE

1. Tulburarea bipolară I
- 1 episod maniacal sau mixt
- +/- episoade depresive majore
- +/- episoade hipomaniacale

2. Tulburarea bipolară II
- minim 1 episod depresiv major
- minim 1 episod hipomaniacal
- nici un episod maniacal

3. Tulburare bipolară cu ciclare rapidă


- 4 sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte în 12 luni
Tulburarea bipolară cu episoade mixte sau cu ciclare rapidă pare să fie mai cronică decât
tulburarea bipolară fără episoade care alternează.

4. Mania la adolescent
- poate fi mascată de droguri, alcool, comportamente antisociale

5. Tulburarea ciclotimică
- e mai puţin severă
- alternează hipomania cu depresia moderată
- e cronică şi nepsihotică
- simptomatologia: minim 2 ani
-b:f=1:1
- debut insidios la sfârşitul adolescenţei – adultul tânăr
- e frecvent abuzul de substanţe
- oscilaţiile dispoziţionale duc la dificultăţi sociale, profesionale

52 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- e mai frecventă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu tulburare depresivă majoră sau cu
tulburare bipolară
- poate răspunde la Litiu

CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL HIPOMANIACAL


A) dispoziţie persistent ridicată, expansivă sau iritabilă continuă minim 4 zile
B) 3 sau mai multe simptome din următoarele (sau 4 sau mai multe simptome dacă dispoziţia
a fost doar iritabilă)
1) stimă de sine inflaţionată
2) nevoie scăzută de somn = se simte odihnit după numai 3 ore de somn
3) presiunea de a vorbi continuu
4) senzaţia subiectivă că gândurile aleargă (fugă de idei)
5) distractibilitate
6) activitate crescută orientată spre un scop (muncă, şcoală) sau agitaţie psihomotorie
7) implicare crescută în activităţi cu potenţial ridicat de consecinţe negative dureroase
C) modificarea evidentă a funcţionării
D) perturbarea dispoziţiei, modificarea funcţionării sunt evidente pentru alţii
E) funcţionarea socială, ocupaţională nu e marcat alterată, nu necesită spitalizare, nu există
elemente psihotice
F) simptomele nu se datorează consumului de droguri, medicamente sau unei condiţii
medicale generale (hipertiroidism)

Epidemiologie

Sex Tulburare depresivă majoră Tulburare bipolară I


B:F=2:1 B:F=1:1
Poate ceva mai frecvent la femei
Vârsta medie de 40 ani 30 ani
debut 10% > 60 ani; 50% < 40 ani
Rasă Nu există diferenţe Nu există diferenţe
AHC Alcool, depresie, pierdere Manie, boală bipolară
parentală la < 13 ani
Nivel socio- Scăzut Crescut
economic
Istoric familial Risc de 10 – 13% pentru rudele de Risc de 20 – 25% pentru rudele de
gradul I gradul I
Copil cu un părinte bipolar: risc 25%
Copil cu ambii părinţi bipolari: risc 50 –
75%
Studiile pe Concordanţa la monozigoţi (50%) Concordanţa la monozigoţi bipolari =
gemeni > decât concordanţa la dizigoţi 40 - 70% (33 – 90%)
(10 – 25%), dar în % < ca în Concordanţa la dizigoţi bipolari = 20%
tulburarea bipolară (5 – 25%)

Etiologie:

A. Ipoteza biologică
• Aminele biogene
- se constată niveluri anormale ale metaboliţilor monoaminelor în sânge, urină, LCR
- HVA = acidul monovanilic = metabolit al Dopaminei
- 5-HIAA = acidul 5-hidroxiindolacetic = metabolit al Serotononei
- MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol = metabolit al Noradrenalinei
Serotonina scăzută Æ depresie (agenţii serotoninergici tratează depresia)
5-HIAAÆ violenţă şi suicid
Dopamina scăzută Æ depresie
53 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
Dopamina crescută Æ manie
• Reglarea neuroendocrină
- inputul de amine biogene către hipotalamus e perturbat Æ anomalii neuroendocrine
- în depresie: Creşte activitatea axului Ht-Hf-SR Æ Creşte eliberarea de cortizol
Scade TSH
Scade GH
Scade FSH
Scade LH
Scade testosteronul
Scade funcţia imunitară
-funcţia imunitară e scăzută şi în manie
• Somnul
-în depresie: somnul întârzie
scade timpul până apare prima perioadă REM
creşte durata primei perioade REM
somn frecvent anormal
deprivarea de somn are efecte antidepresive
-în manie: treziri repetate
scade durata totală a somnului
• Kindling
- proces prin care stimularea repetată subliminară a unui neuron din lobii temporali Æ
potenţial de acţiune Æ convulsie
- eficienţa anticonvulsivantelor (stabilizatorii de dispoziţie) şi natura periodică a unor tulburări
de dispoziţie au dus la această ipoteză
• Genetice
- AHC există în tulburările bipolare şi în tulburările depresive (în cele bipolare sunt dovezi de
AHC mai multe)
- nici una din asocierile genetice nu a fost replicată constant
- markerii genetici - > în tulburarea bipolară I = pe cr. 5, 11, X

B. Ipoteza psihosocială
• Psihanalitică
- pierderea unui obiect al iubirii reale sau simbolice e percepută ca rejecţie
- mania, euforia sunt considerate defense împotriva depresiei subiacente
- supreEu rigidÆ îl pedepseşte pe cel în cauză cu sentimente de vinovăţie pentru impulsurile
inconştiente sexuale sau agresive
- Freud: ambivalenţa internalizată faţă de obiectul iubirii Æ poate produce doliu patologic
dacă obiectul iubirii e perceput ca pierdut = depresie severă cu vinovăţie, lipsă de valoare,
ideaţie suicidară
• Cognitivă
Triada A. Beck:1. imaginea de sine negativă = „lucrurile sunt rele, căci eu sunt rău”
2. interpretare negativă a trăirilor: „totul a fost întotdeauna rău”
3. privire negativă asupra viitorului: anticiparea eşecului
Neajutorarea învăţată: persoana nu poate controla evenimentele Ædepresie
• Evenimentele de viaţă stresante
- preced primele episoade din tulburările dispoziţiei = primele episoade sunt endoreactive
(Weitbrecht)
- pot cauza modificări neuronale permanente = predispun pentru următoarele episoade
- pe parcursul vieţii următoarele episoade sunt declanşate de stresuri mai mici
- pierderea unui părinte < 11ani Æ depresie

Teste
•Supresia la Dexametazonă
- creşterea reactivităţii axului Ht-Hf-SR Æ creşterea cortizolului Æ nonsupresia la
dexametazonă (test +)
54 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- apare la 50% din cei cu depresie majoră
- frecvent există rezultate fals negative sau fals pozitive
- dacă se dă TRH la normali creşte TSH, în schimb în depresie şi manie nu creşte TSH
- dacă se dă triptofan (TRP) la normali creşte PRL, în schimb în tulburările dispoziţionale nu
creşte PRL
• Scalele psihologice
-de heterocotare: Hamilton pentru depresie
Montgomery Asberg – MADRES- pentru depresie
Young – pentru manie
-de autocotare
Zung pentru depresie
Beck pentru depresie
-Testul Rorchach: în depresie – asociaţii mai puţin numeroase, răspunsuri lente
-Testul de apercepţie tematică (TAT)
- serie de 30 imagini ce înfăţişează situaţii şi evenimente ambigue
- depresivii vor crea povestiri triste, maniacalii povestiri grandioase
• Imagistica cerebrală
-fără modificări majore
CT: unii pacienţi cu manie sau depresie psihotică au ventriculii cerebrali măriţi
Flux sangvin scăzut în ganglionii bazali – la unii depresivi
Nucleii caudaţi şi lobii frontali mai mici la cei cu tulburare depresivă majoră
Spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS): la cei cu tulburare bipolară I – reglare
anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană

Psihodinamică
În depresie: obiectele pierdute privite ambivalent ÆintroiectateÆ conflict, vinovăţie, furie,
durere, dispreţ, desconsiderare
În doliul patologic: sentimente ambivalente faţă de obiecte introiectate sunt orientate către self
Æ depresie
În manie: sentimentele de inadecvare, devalorizare sunt convertite prin negare, formare de
reacţie şi proiecţie, în deliruri grandioase.

55 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Diagnostic diferenţial

SD. DEPRESIV SD. MANIACAL


• depresivă • euforică
• iritabilă • iritabilă
• anxioasă • ostilă
DISPOZIŢIE • poate zâmbi şi poate să-şi nege •plâns de moment = stare mixtă
modificarea subiectivă a dispoziţiei, dar
are durere şi acuze somatice
• accese de plâns
• sau acuză incapacitatea de a plânge
• încredere scăzută în sine • stimă de sine inflaţionată
• autoreproşuri • lăudăroşenie
• dificultăţi de concentrare • grandiozitate
• indecizie • fugă de idei
• scăderea interesului faţă de activităţi • asociaţii prin asonanţă
• scăderea ataşamentului • distractibilitate
PSIHOLOGIC • retragere socială • creşterea interesului pentru
• expectaţie negativă activităţi noi
• lipsa speranţelor • preocupări creative
• neajutorare • implicare crescută cu oamenii
• dependenţă crescută • comportament intruziv
• idei de moarte, suicid • serii de cumpărături
• indiscreţii sexuale
• investiţii de afaceri greşite
• oboseală • accelerare psiho-motorie
• inhibiţie psiho-motorie sau agitaţie • eutonie = senzaţie crescută de
SOMATIC psiho-motorie bine fizic
• scădere în greutate, anorexie sau • pierdere în greutate prin
creştere în greutate creşterea activităţii şi inatenţia
faţă de mâncare
• insomnie sau hipersomnie • nevoie de somn scăzută
• amenoree • dorinţă sexuală crescută
• anhedonie • deliruri de talent grandios
• scăderea dorinţei sexuale • deliruri de venire în ajutor
PSIHOTIC • deliruri de devalorizare şi păcat • deliruri de referinţă şi persecuţie
• deliruri de referinţă şi persecuţie • formă fizică şi psihică
• deliruri de modificare negativă a excepţională
sănătăţii (nihiliste, somatice, • deliruri de bogăţie şi ascendenţă
hipocondriace) aristocratică
• deliruri de sărăcie • halucinaţii fugace (auditive,
• halucinaţii depresive (auditive, vizuale)
vizuale)

56 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Cauze somatice ale tulburărilor dispoziţionale

Dau exclusiv depresie Pot da depresie sau manie


• AVC •epilepsie
• demenţa Alzheimer •boala Huntington
•hidrocefalie •HIV
•boala Parkinson •neurosifilis
•pneumonie •migrene
•artrită reumatoidă •SM
•TBC •neoplasme
•boala Wilson
•postpartum
•tulburări tiroidiene
•LES
•uremie
•hipovit B12, deficit folat, tiamină
Medicamente care pot induce tulburări dispoziţionale

Pot induce depresie Pot induce manie


•Clonidină, Guanetidină, Hidralazină, •Amfetamine
Metildopa, Propranolol, Rezerpină, Digitală, •Antidepresive
Prazosin •Brom
•Barbiturice, BZD •Bromocriptină
•Corticosteroizi, Anticoncepţionale, •Captopril
Prednison, Triamcinolol •Cimetidină
•Amfetamine, Butirofenone, Fenotiazine, •Cocaină
Bromocriptină, L-dopa, Carbamazepină, •Corticosteroizi
Fenitoină •Disulfiram
•Ibuprofen, Indometacin, Opioide, •Hidralazină
Fenilbutazonă •L-dopa
•Ampicilină, Sulfametoxazol, Clotrimazol, •Opioide
CS, Etionamidă, Tetraciclină, Metronidazol, •Procarbazină
Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfonamide, •Yohimbină
Streptomicină
•Bleomicină, Vincristină
•Disulfiram, Cimetidină, Metoclopramid,
Salbutamol

Diagnostic diferenţial

1.Tulburarea de dispoziţie dată de o condiţie medicală


Ex: tumoră cerebrală
boală metabolică
HIV
sindromul Cushing
- tulburările pot fi depresive, maniacale sau mixte
a) Psihoza mixedematoasă = hipotiroidism = fatigabilitate, depresie, impulsiuni suicidare
- poate să imite schizofrenia cu tulburare de gândire, deliruri, halucinaţii, paranoia şi agitaţie
- e mai frecventă la femei
b) Sindromul pălărierului nebun = intoxicaţie cronică cu mercur Æmanie (rar depresie)
2. Tulburarea de dispoziţie dată de o substanţă
- frecvent tulburările de dispoziţie apar simultan cu consumul de substanţe
3. Schizofrenia
57 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- poate arăta ca un episod maniacal, depresiv major sau mixt cu elemente psihotice
- sunt importante: AHC, evoluţia, istoricul premorbid, răspunsul la tratament
- dacă elementele psihotice sunt incongruente cu dispoziţia sugerează schizofrenie
- inserţia gândurilor, transmiterea gândurilor, asociaţiile îndepărtate, testarea anormală a
realităţii, comportamentul bizar sugerează schizofrenia
4. Doliul
- nu e o tulburare vera
- o pierdere majoră Æ tristeţe profundă
- e asemănător tulburării depresive majore: anhedonie, retragere, semne vegetative, dar nu
există ideaţie suicidară, lipsa speranţei, devalorizare
- se remite în timp (1 an)
- la cei predispuşi poate evolua spre episod depresiv major
5. Tulburările de personalitate
- patern comportamental: - stil defensiv rigid
- inflexibilitatea mecanismelor de coping (a mecanismelor de a
face faţă)
- depresia poate apare mai uşor după evenimente stresante de viaţă
- la cei cu tulburări de personalitate preexistente mai uşor apar episoade maniacale
- diagnostic: tulburarea de dispoziţie pe axa I
tulburarea de personalitate pe axa II
6. Tulburarea schizo-afectivă
- simptomele de schizofrenie + simptome de dispoziţie
- evoluţie şi prognostic: mai bun decât pentru schizofrenie, mai prost decât pentru tulburarea
afectivă
7. Tulburare de ajustare cu dispoziţie depresivă
- stresul Æ depresie moderată = răspuns maladaptativ ce se remite pe măsură ce stresul scade
- cauza - alterarea funcţionării
- intensitatea crescută a simptomelor
- mai vulnerabil: cei cu tulburări de personalitate, cu deficite organice
8. Tulburări primare ale somnului
Æ anergie
Æ dissomnie
Æ iritabilitate
- la pacienţii cu tulburări de dispoziţie anormalităţile somnului apar numai în contextul
episodului depresiv
9. Alte tulburări mintale: tulburări alimentare
tulburări somatoforme
tulburări anxioase
-cel mai dificil de diferenţiat sunt tulburările anxioase cu depresie de tulburările depresive cu
anxietate crescută

Evoluţie şi prognostic:

- 15% din depresivi se sinucid


- un episod depresiv obişnuit netratat durează 10 luni
- 75% din depresivi fac al doilea episod depresiv în 6 luni
- numărul mediu de episoade depresive/viaţă = 5
- prognosticul este bun: 50% se remit
30% se remit parţial
20% cronice
-20-30% dintre distimici fac: tulburare depresivă majoră = dubla depresie
tulburare bipolară II
tulburare bipolară I (mai puţin frecvent)
- 1/3 din ciclotimici fac tulburare bipolară II
- recurenţa episoadelor maniacale = 45%
58 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- un episod maniacal netratat durează 3-6 luni
- recurenţa episoadelor maniacale = 10
- 80-90% din maniacali fac până la urmă un episod depresiv complet
- prognosticul e moderat: 15% se remit
50-60% se remit parţial (recăderi multiple, funcţionare
interpersonală bună)
1/3 au simptome cronice + deteriorare socială
Tratament

Medicament Doză (mg/zi)


AMITRIPTILINĂ 50 - 300
CLOMIPRAMINĂ = 100 - 250
ANAFRANIL
DOXEPINĂ 75 - 300
FLUOXETINĂ = PROZAC 10 - 80
FLUVOXAMINĂ 100 - 300
IMIPRAMINĂ 50 - 300
MAPROTILINĂ = 50 - 225
LUDIOMIL
MIRTAZAPINĂ = 15 - 45
REMERON
PAROXETINĂ 10 - 50
SERTRALINĂ = ZOLOFT 50 - 200
VENLAFAXINĂ = EFFEXOR 75 - 375

-la bătrâni ½ din doza adultului pentru antidepresivele triciclice şi medicamentele toxice
cardio-vasculare

A) Tulburările depresive
- episoadele depresive majore sunt tratabile la 70-80% dintre pacienţi
Medicamente pt tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică
• SSRI = medicaţie de primă linie
= siguranţă
= eficacitate
= tolerabilitate
• Antidepresive triciclice (AD3C)
• Antidepresive tetraciclice (AD4C)
• Inhibitori mixti ai recaptării (inclusiv antipsihotice atipice) = pt depresia severă
- APP, AHC de răspuns bun la un medicament Æ trebuie utilizat
- cea mai frecventă eroare = doza prea mică, timpul prea scurt
- doza trebuie crescută până la nivelul maxim recomandat şi ţinută 4-5 săptămâni

1. SSRI
- majoritatea doctorilor aşa încep tratamentul
- efecte secundare: iniţiale şi tranzitorii (pacientul trebuie informat despre ele)
- anxietate Æ 0,5mg Clonazepam d+s
- tulburări gastro-intestinale
- cefalee
- disfuncţii sexuale – pot răspunde la terapia adjuvantă cu Buspiron sau Bupropion
- insomnia – se folosesc: BZD, Zolpidem, Trazodon, Mirtazapină
- pacienţii care nu răspund, nu tolerează un anumit SSRI pot răspunde bine la altul
Ex: se poate trece la un medicament cu un mecanism de acţiune diferit
- Bupropion
- Venlafaxină
59 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- Mirtazapină
- Nefazodon (Serzon)
- AD3C, IMAO Æ agenţi de linia II sau III datorită efectelor secundare, potenţialului
letal în supradoze

2. Bupropionul
- stimulant noradrenergic şi dopaminergic
- e bine tolerat
- merge în depresie cu anergie şi inhibiţie psihomotorie
- nu are efecte secundare sexuale
- creşte anxietatea şi agitaţia
- proprietăţile dopaminergice exacerbează psihoza
- dă convulsii, acum există o formă cu eliberare susţinută care are acelaşi risc convulsivant ca
şi SSRI (0,1%)

3. Venlafaxina
- inhibitor al recaptării Serotoninei-Noradrenalinei
- în depresiile grave sau refractare
- răspuns bun la doze mari
- efecte secundare similare cu cele ale SSRI

4. Nefazodonul
- are proprietăţi serotoninergice
- blochează postsinaptic 5HT2
- are efecte favorabile pentru somn
- nu are efecte secundare sexuale
- provoacă hipotensiune
- provoacă sedare
- dozele trebuie crescute treptat
- e anxiolitic

5. Mirtazapina
- acţiuni antihistaminice, NA, S, blochează specific 5HT2, 5HT3
- nu are efectele secundare anxiogene, sexuale şi gastrointestinale ale medicamentelor
serotoninergice
- în doze mici e sedativ şi produce creştere în greutate
- în doze mari e mai noradrenergic şi mai puţin antihistaminic devenind mai activator

6. Reboxetina (Vestra)
- inhibitor selectiv al recaptării Noradrenalinei
- e bine tolerat
- în depresia cu inhibiţie psihomotorie şi deteriorare cognitivă
- în depresia gravă, refractară

7. AD3C
- sunt foarte eficiente, dar doza trebuie crescută treptat
-efecte secundare: anticolinergice
întârzie conducerea cardiacă
hipotensiune ortostatică
- Nortriptilina e mai bine tolerată decât Amitriptilina = Elavil
- trebuie determinat nivelul sangvin
- în supradoze sunt letale

8. Strategii de augmentare pentru pacienţii rezistenţi


- se pot asocia Liotironină = Cytomel, Litiu, Amfetamine, Buspironă sau Bupropion + SSRI
60 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

9. IMAO
- când simptomele tot nu se ameliorează
- sunt interzise medicamentele ce conţin Tiramină
- răspund preferenţial la IMAO: episoadele depresive majore cu elemente atipice
episoadele depresive majore cu elemente psihotice
episoadele depresive majore din tulburarea bipolară I
-nu se dau în primele 2-5 săptămâni după SSRI
5 săptămâni după Fluoxetină
2 săptămâni după Paroxetină (mecanism serotoninergic)
- în primele 2 săptămâni după IMAO nu se dau SSRI, Clomipramină = Anafranil
(anticolinergice)
- în depresia cu elemente psihotice: antipsihotice atipice (antagonişti serotoninergici –
dopaminici)

Medicamente interzise când se dau IMAO Medicamente date cu prudenţă


antiastmatice Disulfiram
metildopa, guanetidină, rezerpină Bromocriptină
L-dopa Hidralazină
opioide Sedative-hipnotice
amfetamine AD3C
dopamină AD4C
adrenalină
noradrenalină
efedrină
Med pt răceală = simpaticomimetice
SSRI
Clomipramină
Venlafaxină
Sibutramină

10. Prevenirea recăderilor


- tratament de întreţinere = AD 5 luni minim = doza necesară pentru obţinerea remisiunii
- tratamentul pe termen lung = pentru tulburarea depresivă recurentă majoră

11. Electroşocuri
- în tulburarea depresivă majoră refractară
- în episoadele depresive majore cu elemente psihotice
- când se doreşte efect rapid sau să se evite efectele secundare ale medicamentelor

12. Litiu
- AD de primă linie pentru depresiile din tulburarea bipolară
- +/- AD4C, IMAO, dar trebuie monitorizate posibilele simptome maniacale

13. rTMS = stimularea magnetică transcraniană repetitivă


- foloseşte câmpuri magnetice ce stimulează cortexul prefrontal stâng

14. Stimularea nervului vag

Psihoterapia în asociere cu antidepresive e mai eficientă în managementul tulburării depresive


decât oricare tratament luat separat.

Tratamentul psihologic
a) Terapia cognitivă
61 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- termen scurt
- terapeut interactiv
- teme pentru acasă
- se explorează şi se corectează cogniţiile negative şi presupunerile inconştiente ce stau în
spatele acestora, distorsiunile cronice ale gândirii, triada cognitivă depresivă (sentimentele de
neajutorare şi lipsă de speranţă despre self, propriul viitor şi propriul trecut)
b) Terapia comportamentală
- se bazează pe teoria învăţării
- durată scurtă
- bine structurată
- ţinteşte comportamentele nedorite
c) Terapia interpersonală
- pe termen scurt
- pt depresiile nebipolare, nepsihotice
- la pacienţi ambulatorii
- se pune accent pe problemele interpersonale curente, nu pe dinamica inconştientă,
intrapsihică
d) Psihoterapia orientată psihanalitic
- durată nedeterminată
- trebuie înţelese conflictele şi motivaţiile inconştiente
e) Psihoterapia suportivă
- durată nedeterminată
- sprijin emoţional
- în criza acută
- doliu
- când pacientul începe să recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate începe o
terapie mai solicitantă
f) Terapia de grup
- nu la suicidari
- ceilalţi corectează imediat distorsiunile cognitive şi cele transferenţiale
g) Terapia familială
- când depresia perturbă stabilitatea familiei, când e legată de evenimente familiale sau când e
susţinută de paternuri familiale

B)Tulburările bipolare

1.LITIUL, DIVALPROEXUL = DEPAKOT, OLANZAPINA = sunt singurele medicamente


aprobate FDA pentru faza maniacală
CARBAMAZEPINA = TEGRETOL e bine stabilit
GABAPENTINUL = NEURONTIN ŞI LAMOTRIGINUL = LAMICTAL sunt promiţătoare
pentru boala refractară sau pacienţi intoleranţi
TOPIRAMATUL = TOPAMAX = anticonvulsivant, are beneficii la bipolari
ELECTROŞOCURILE sunt eficiente în toate fazele bolii bipolare
CARBAMAZEPINA, DIVALPROEXUL, ACIDUL VALPROIC = DEPAKENE sunt mai
eficace decât Li pentru: mania mixtă
mania disforică
ciclarea rapidă
mania psihotică
episoade maniacale multiple
comorbiditatea cu abuzul de substanţe
2. Sedative
- sunt adjuvante
CLONAZEPAM = 1 mg la 4-6h
LORAZEPAM = ATIVAN = 2 mg la 4-6h
HALOPERIDOL = 2-10 mg/zi
62 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
OLANZAPINĂ = 2,5-10 mg/zi = monoterapie pentru proprietăţile antimaniacale
RISPERIDON = RISPERDAL = 0,5-6 mg/zi
- pacienţii bipolari sunt sensibili la efectele secundare ale antipsihoticelor tipice
- când pacientul se stabilizează aceste adjuvante trebuie reduse treptat
3. LITIUL
- element de bază
- pentru simptomele acute: nivelul sangvin = 0,8-1,2 mEq/l = minim 4 săptămâni
- înaintea tratamentului se fac: HLG, EKG, teste tiroidiene, uree, BUN = azotul ureic sangvin,
creatinina, test de sarcină
- Li are indice terapeutic redus, iar nivelurile sale pot deveni rapid toxice dacă pacientul se
deshidratează
- iniţiere tratament: 300 mg 3X/zi
- după 5 zile se face litemia
- răspuns clinic la 4 zile după atingerea nivelului terapeutic
- efecte secundare: sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire cognitivă, tulburări
gastrointestinale, hipotiroidie, toxicitate renală
- e de prima linie în depresia bipolară Æ are eficacitate 50%
- pentru profilaxia altor episoade dispoziţionale: 0,8-1,2 mEq/l (uneori şi mai puţin)
- cei care fac decompensări depresive pe tratamentul cu Litiu trebuie evaluaţi pentru o
hipotiroidie indusă de litiu
- litiul se excretă nemodificat prin rinichi, prudenţă în afecţiunile renale
- nu se metabolizează în ficat, putând fi folosit la cei cu afectări hepatice
- dacă un pacient cu litiu face o decompensare maniacală, depresivă, mixtă nu se întrerupe
litiul, ci medicaţie suplimentară se adaugă
- nu se dă în sarcină, e cardioteratogen, litemiile toxice pot fi letale
4. ACIDUL VALPROIC ŞI DIVALPROEXUL
- au un indice terapeutic mare = sunt eficace la nivelul de 50-125 μg/ml
- înaintea tratamentului se fac: HLG, funcţia hepatică, testul de sarcină, căci dă
trombocitopenie, creşterea nivelurilor transaminazelor şi defecte de tub neural la făt
- efecte secundare tipice: - căderea părului (se tratează cu Zn şi Se)
- tremor
- creştere în greutate
- sedare
- efecte gastro-intestinale pentru evitarea cărora se folosesc tablete
cu înveliş enteric (Depakote)
- iniţial: 20 mg/kg corp în mai multe doze divizate
- la pacienţii fragili somatic: 250 – 750 mg/zi
- nivelul terapeutic se atinge în 7 zile
- nivelurile terapeutice se controlează după 3 zile de tratament cu un anumit dozaj
5. CARBAMAZEPINA
- se titrează în funcţie de răspunsul clinic, nu de nivelul sangvin (4 – 10 μg/ml)
- pretratament: teste hepatice (poate da toxicitate hepatică)
HLG
EKG
electroliţi (poate da hipoNa)
reticulocite (poate da supresie medulară)
test de sarcină
- rash apare la 10% din bolnavi
- rash-urile exfoliative (sindr. Stevens – Johnson = ectodermoză erozivă pluriorificială) sunt
rare, dar letale
- doze: 200 – 600 mg/zi, cu modificări la fiecare 5 zile, în funcţie de răspunsul clinic
- ameliorarea se produce la 7 – 14 zile după atingerea dozei terapeutice
- are multe interacţiuni medicamentoase care îi conferă un statut de medicament de linia II
- e puternic inductor enzimatic, putând reduce nivelurile altor psihotrope (ex: Haloperidol)

63 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- îşi induce propriul metabolism, dozajul trebuind să fie crescut în cursul primelor luni de
tratament
6. LAMOTRIGINUL şi GABAPENTINUL
- sunt anticonvulsivante
- au proprietăţi antidepresive, antimaniacale, de stabilizare a dispoziţiei
- nu necesită monitorizare sangvină
GABAPENTINUL = e excretat exclusiv prin rinichi
efectele secundare sunt benigne: sedare sau activare
ameţeli
astenie
nu interacţionează cu alte medicamente
la cei cu insuficienţă renală trebuie doze scăzute
doza = 300 – 3600 mg/zi
T1/2 e scurt Æ 3 prize/zi
LAMOTRIGINUL = rash la 10% (dintre care 0,1% sindr. Stevens – Johnson) de aceea dozele
se cresc treptat
efecte secundare: greaţă
sedare
ataxie
insomnie
doza iniţială: 25 – 50 mg/zi 2 săptămâni, apoi 150 – 250 mg 2X/zi
Valproatul creşte nivelul Lamotriginului (în prezenţa Valproatului,
Lamotriginul se creşte mai lent, iar dozajul e mai mic)
7. Tratamentul de întreţinere
- monitorizarea de laborator este necesară pentru: Litiu, Acid valproic, Carbamazepină
8. Tratamentul combinat
- Litiul şi Acidul valproic sunt frecvent asociate – risc neurotoxic
- Litiu şi Carbamazepina
- Acidul valproic şi Carbamazepina – risc de toxicitate hepatică
9. Alte medicamente
- Verapamil = Isoptin
- Nimodipină = Nimotop
- Clonidină
- Clonazepam
- L-Tiroxină
- Clozapină = Clozaril = antimaniacal
stabilizează dispoziţia la cei refractari
10. Electroşocuri
- pentru pacienţii refractari
urgenţi

Psihoterapia + Litiu = mai eficientă decât fiecare separat


Psihoterapia nu se foloseşte în episodul maniacal Æ doar protejare şi calmare

Tratamentul psihologic
a) terapia cognitivă
- creşte complianţa la Litiu
b) terapia comportamentală
- eficace în spital pentru maniacali – stabileşte limite
- întărire pozitivă şi negativă, „sistemele economice” cu jetoane
c) psihoterapie orientată psihanalitic
- pentru recuperarea şi stabilizarea pacienţilor maniacali
- să-şi înţeleagă opoziţia faţă de medicaţie
d) psihoterapia suportivă
- în fazele acute şi în perioadele de început a recompensării
64 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- la cei cu tulburări bipolare cronice – când există simptome reziduale semnificative şi
deteriorare socială
e) terapia de grup
- influenţează negarea, grandiozitatea defensivă, singurătatea, ruşinea, inadecvarea, teama de
boală psihică, teama de pierderea controlului şi reintegrarea socială
f) terapia familială
- e importantă pentru bipolari, căci această boală afectează 20 – 25% din rudele de gradul I
- episoadele maniacale sunt disruptive pentru servici şi relaţiile interpersonale (pacienţii
cheltuiesc bani, au comportamente sexuale inadecvate)
- trebuie să se lucreze cu sentimentele reziduale ale membrilor familiei de mânie, vinovăţie,
ruşine
- creşte complianţa

- se recunosc evenimentele declanşatoare.

65 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

Modulul 3

Tulburările anxioase, somatoforme şi de personalitate

Tulburările anxioase
Sunt cele mai frecvente tulburări psihice. Femeile sunt mai afectate.
= teamă fără obiect + semne somatice Å creşterea activităţii sistemului nervos autonom
-frica = teamă cu obiect

Somatic Psihologic
Tremor Frică
Durere lombară Dificultăţi de concentrare
Cefalee Vigilenţă crescută
Tensiune musculară Insomnie
Dispnee Libidou scăzut
Fatigabilitate Nod în gât
Roşeaţă, paloare Ghem în stomac
Tahicardii, palpitaţii Frică în capul pieptului
Transpiraţii
Mâini reci
Diaree
Xerostomie = uscăciunea gurii
Poliurie
Parestezii
Dificultăţi de deglutiţie

1) Tulburarea de panică
- se caracterizează prin atacuri de panică spontane +/- agorafobie
- prevalenţă: 1,5-4% din populaţie; B : F = 1 : 1; apare la 20% din rudele de gradul I
- debut: sfârşitul decadei 20-29 ani, concordanţă la monozigoţi > dizigoţi
- poate evolua în stadii:1) atac subclinic
2) atac de panică complet
3) frică hipocondriacă
4) anxietate anticipativă = senzaţia că va apare panica + neajutorare,
umilinţă
5) evitarea fobică a unor situaţii
6) agorafobie: trebuie însoţitor pentru a ieşi din casă
Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică
Nu este o tulburare codabilă.
Frică, disconfort crescut + 4 sau mai multe simptome = apar brusc şi ating intensitatea
maximă în 10 minute
- palpitaţii
- transpiraţii
- tremor
- lipsă de aer
- senzaţia că se înăbuşe
- disconfort toracic
66 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- disconfort abdominal
- ameţeală, instabilitate, leşin
- derealizare, depersonalizare
- teama de a nu-şi pierde controlul, de a nu înnebuni
- teama că va muri
- parestezii
- valuri de frig sau căldură
Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică fără agorafobie
A)trebuie îndeplinite: 1) şi 2)
1) atacuri de panică recurente, neaşteptate
2) minim unul din atacuri a fost urmat pentru mai mult de o lună de unul sau mai multe
simptome din următoarele:
a) preocupare persistentă pentru faptul că va mai avea şi alte atacuri
b) îngrijorare faţă de implicaţiile atacului: pierderea controlului, pierderea minţii, IMA
c) modificare semnificativă a comportamentului
B) nu există agorafobie
C) atacurile de panică nu depind de o substanţă sau de o condiţie medicală
D) nu sunt explicate mai bine de: fobia socială, fobia specifică, TOC, tulburarea de stres
posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare

2) Tulburarea anxios generalizată


Apare la 3-8% din populaţie. Raport F : B = 1 : 1. Apare la adultul tânăr.
Apare la 25% din rudele de gradul I. Concordanţa la monozigoţi = 80-90%.
Reprezintă o îngrijorare crescută pentru evenimente, conflicte reale. Simptomele pot fluctua,
apare şi la copii şi la adulţi.
Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea anxioasă generalizată
A)anxietate, îngrijorare = expectaţie aprehensivă faţă de evenimente, activităţi (ex.
performanţele) pentru mai mult de jumătate din timp în decurs de 6 luni
B) pacientul consideră că-i este greu să-şi controleze teama
C) 3 sau mai multe simptome din următoarele (la copil unul sau mai multe) şase pentru mai
mult de jumătate din timp în 6 luni:
1) nelinişte, senzaţia de a fi nervos sau „la limită”
2) fatigabilitate
3) dificultăţi de concentrare = „totul dispare din minte”
4) iritabilitate
5) tensiune musculară
6) tulburări de somn
D) anxietatea nu are legătură cu: • survenirea unui atac de panică (precum în tulburarea de
panică)
• posibilitatea de a se ruşina în public (ca în fobia socială)
• contaminarea (ca în TOC)
• creşterea în greutate (ca în anorexia nervoasă)
• acuzele somatice (ca în tulburarea de somatizare)
• o boală gravă (ca în hipocondriază)
• un stres (ca în tulburarea posttraumatică de stres)
E) anxietatea cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale
F) nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale (hipertiroidii), tulburări de
dispoziţie, tulburări psihotice, tulburări pervazive de dezvoltare

4) Fobia specifică
Cea mai frecventă tulburare anxioasă = 10% din populaţie. Raport f : b = 2 : 1. Apare la
sfârşitul copilăriei.
Reprezintă o frică iraţională, vis-a-vis de expunerea la un obiect anume, pacientul căutând să
evite obiectul respectiv cu orice preţ.

67 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Criteriile DSM IV-TR pentru fobia specifică
A) frică persistentă, excesivă faţă de prezenţa unui obiect sau anticiparea unei situaţii (zbor,
înălţime, animale, injecţii, sânge)
B) expunerea la stimulul fobic produce un răspuns anxios (+/- atac de panică)
La copil anxietatea se exprimă prin plâns, crize, înmărmurire, agăţare de cineva.
C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte
D) situaţiile fobice sunt evitate, suportate cu anxietate şi suferinţă
E) activitatea, funcţionarea sunt semnificativ alterate
F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni
G) nu este explicată mai bine de: TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin
anxietate de separare, fobia socială, tulburarea de panică cu agorafobie, agorafobie fără
tulburare de panică
Se specifică tipul: • tip animal
• tip mediu natural (înălţime, furtună, apă)
• tip sânge-injecţie-rănire (are caracter familial)
• tip situaţional (avion, lift, locuri închise)
• alte tipuri (evitarea situaţiilor care pot duce la înăbuşire, vărsătură,
contactarea unei boli; la copil evitarea sunetelor puternice sau a personajelor
costumate)

4) Fobia socială
Reprezintă frica iraţională de situaţii publice (vorbitul în public, mâncatul în public, folosirea
WC-urilor = „vezica ruşinoasă). În tipul generalizat sunt evitate majoritatea situaţiilor sociale.
Criteriile DSM IV-TR pentru fobia socială
A)frică persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performare în care persoana
este expusă unor oameni nefamiliari sau unei atenţii stăruitoare = frica de a nu se comporta în
moduri ciudate, umilitoare, stânjenitoare
Copilul: cu persoanele cunoscute relaţionează adecvat, anxietatea apare în mediul celor de
aceeaşi vârstă, nu doar în relaţiile cu adulţii
B) expunerea la situaţii sociale duce la anxietate +/- atac de panică
La copil: plâns, crize, înmărmurire, derobare
C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte
D) situaţiile sociale sunt evitate sau suportate cu suferinţă
E) afectează semnificativ: activităţile, funcţionarea ocupaţională, relaţiile sociale şi determină
suferinţă marcată
F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni
G) frica nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale, tulburării de panică +/-
agorafobie, tulburării prin anxietate de separare, tulburării de dismorfofobie corporală,
tulburării de dezvoltare pervazive, tulburării de personalitate schizoidă
H) frica nu are legătură cu balbismul, tremorul din boala Parkinson, manifestarea
comportamentului alimentar anormal din anorexia sau bulimia nervoasă
Se specifică tipul: generalizată - dacă frica include majoritatea situaţiilor sociale (poate exista
diagnosticul adiţional de tulburare de personalitate evitantă)

5) Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC)


Implică idei, imagini, ruminaţii, impulsuri, gânduri (obsesii) recurente intruzive = impulsiuni
sau paternuri repetitive de comportament sau acţiune = compulsiuni.
Sunt străine Egoului, dacă li se rezistă produc anxietate.
Tulburarea apare în tinereţe, la 2-3% din populaţie. Raportul F : B = 1 : 1. Apare la 35% din
rudele de gradul I. Concordanţa e mai mare la dizigoţi.
Criteriile DSM IV-TR pentru TOC
A)Fie obsesii, fie compulsii:
Obsesiile sunt:

68 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
1. gânduri, impulsuri, imagini recurente, persistente, intruzive, neadecvate ce produc
anxietate sau suferinţă marcată
2. gânduri, impulsuri, imagini care nu sunt doar îngrijorări excesive ale vieţii curente
3. pacientul încearcă să le ignore, să la neutralizeze prin alt gând, altă acţiune (există
compulsiune faţă de impulsiunea respectivă)
4. pacientul recunoaşte că sunt produse ale propriei minţi şi că nu sunt impuse din afară
Compulsiunile sunt:
1. Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, punere în ordine, verificări) sau acte mintale
(rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoită să le
efectueze ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu anumite reguli pe care „trebuie” să la
aplice rigid
2. Comportamente sau acte mintale ce au ca scop să scadă suferinţa, să preîntâmpine un
anumit eveniment temut şi nu sunt legate realist de ceea ce trebuie să preîntâmpine sau sunt
excesive
B) pacientul recunoaşte că obsesiile sau compulsiunile sale sunt nerezonabile (copilul nu
recunoaşte întotdeauna)
C) obsesiile şi compulsiile cauzează suferinţă crescută, consumă timp (peste 1 oră/zi),
interferă cu activitatea
D) dacă e prezentă o altă tulburare pe axa I conţinutul lor nu se restrânge la aceasta:
preocuparea pentru alimente, smulgerea părului, preocuparea pentru aspectul fizic,
preocuparea pentru droguri, preocuparea pentru boală, fantasme sexuale (parafilii), ruminaţii
pe tema vinovăţiei
E) tulburarea nu se datorează unei substanţe sau unei condiţii medicale
Cu critică deficitară: dacă în cea mai mare parte a timpului pacientul nu recunoaşte că
obsesiile şi compulsiile sunt nerezonabile

6) Tulburări de stres
Apar la 1-3% din populaţie, 30% la veteranii din Vietnam. Raport F : B = 2 : 1. Debutul este
la orice vârstă.
Anxietatea e produsă de un stres ieşit din comun. Evenimentul este retrăit în vise şi prin
gândurile din starea de veghe (flashback-uri). Dacă simptomatologia de retrăire, evitare şi
hiperactivare durează mai mult de o lunăÆDg. Tulburare de stres posttraumatică
Dacă durează mai puţin de o lună Æ Dg. Tulburare acută de stres
Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatică
A)Existenţa unui eveniment traumatic
1. persoana a trăit sau a asistat la moarte, lezare gravă, ameninţare a integrităţii fizice proprii
sau a altora
2. răspunsul a implicat: frică, neajutorare, oroare. La copil: comportament agitat, dezorganizat
B) evenimentul este retrăit prin:
1. rememorări dureroase recurente, intruzive: imagini, gânduri, percepţii, la copil prin
jocuri repetitive
2. vise tulburătoare; la copil vise terifiante fără conţinut recognoscibil
3. senzaţia de a retrăi, iluzii, halucinaţii, episoade disociative de flashback-uri, inclusiv
acelea ce apar la trezire; la copil: reproduceri comportamentale ale evenimentului
4. suferinţă intensă la expunerea la elemente evocatoare
5. reactivitate psihologică la expunerea la elemente evocatoare
C) evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma sau tocire a responsivităţii generale
indicate de trei sau mai multe din:
1) eforturi de a evita gânduri, sentimente, conversaţii asociate cu trauma
2) eforturi de a evita activităţi, locuri, persoane
3) incapacitatea de a-şi aminti un aspect important al traumei
4) scăderea interesului
5) detaşare de ceilalţi
6) scăderea afectelor: incapacitate de a avea sentimente de iubire
7) predestinare restrictivă a viitorului: nu se aşteaptă să aibă carieră, copii, viaţă lungă
69 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
D) hiperexcitabilitate indicată de două sau mai multe din următoarele:
1. dificultăţi de somn
2. iritabilitate, izbucniri de mânie
3. dificultăţi de concentrare
4. hipervigilenţă
5. tresăriri
E) durata tulburării este mai mare de o lună
F) cauzează suferinţă semnificativă
Tulburare acută: durata sub 3 luni
Tulburare cronică: durată peste 3 luni
Tulburare cu debut întârziat: dacă apare la peste 6 luni

7) Tulburarea anxioasă dată de o condiţie medicală generală


Tulburări neurologice: neoplasme cerebrale, TCC, AVC, HSA, migrenă, encefalită, sifilis
nervos, SM, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie
Condiţii sistemice: hipoxie, boli cardiovasculare, insuficienţă pulmonară, anemie
Perturbări endocrine: disfuncţie hipofizară, tiroidiană, paratiroidiană, suprarenală,
feocromocitom, tulburări virilizante
Tulburări inflamatorii: LES, AR, poliarterită nodoasă, arterită temporală
Stări deficitare: hipovitaminoză B12, pelagră
Diverse: sindrom posthepatitic, hipoglicemie, sindrom carcinoid, neoplazii sistemice, sindrom
premenstrual, infecţii, porfirie, mononucleoza infecţioasă, uremie

8) Tulburarea anxioasă indusă de o substanţă

Intoxicaţie cu: Sevraj la:


Amfetamine şi alte simpatomimetice Canabis
Penicilină Cocaină
Sulfonamide Halucinogene
Anticolinergice Alcool
Cafeină Opioide
Teofilină Sedative-hipnotice
Yohimbină Antihipertensive
Hg, As, P
Benzen
Aspirină

9) Tulburarea mixtă anxios-depresivă


Pacienţi care au şi simptome anxioase şi simptome depresive, dar nu îndeplinesc criteriile nici
pentru o tulburare anxioasă, nici pentru o tulburare depresivă. Tulburarea este numită uneori
neuroastenie.

10) Alte tulburări anxioase


1. Tulburarea de adaptare (ajustare)
Există un stresor evident, apare în 3 luni, anxietatea e crescută, se expectează să dureze mai
puţin de 6 luni.
2. Anxietate secundară unei alte tulburări psihice
Apare la 70% din cei cu depresie. În schizofrenie, manie, tulburarea psihotică scurtă există
anxietate psihotică. În delirium şi în demenţă există o reacţie catastrofică.
3. Anxietatea situaţională
O situaţie stresantă copleşeşte temporar capacitatea persoanei de a face faţă. Poate apare şi la
situaţii minore, dacă anterior a existat un stres major.
4. Anxietatea morţii
70 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
Implică frica de neajutorare, frica de schimbări somatice, de pierderea controlului, de
pierderea altora, pe lângă vinovăţie şi ruşine.
5. Anxietatea de separare şi anxietatea faţă de străini
Adulţii regresaţi, pacienţi, anxietatea e legată de un anumit eveniment din copilărie.
6. Anxietate legată de pierderea stimei de sine
Poate să fie o reacţie la boală, rejecţie, pierderea unei slujbe, înfrângere, eşec.
7. Anxietate legată de pierderea controlului de sine
În situaţiile în care controlul trebuie cedat, cum ar fi o boală, spitalizarea.
8. Anxietatea legată de dependenţă sau intimitate
Dacă anterior nevoia de dependenţă nu a fost satisfăcută, pacientul se opune situaţiei care
implică o anumită dependenţă, cum ar fi îngrijirea medicală sau o relaţie strânsă.
9. Anxietatea legată de vinovăţie şi pedeapsă
Când pacientul aşteaptă pedeapsa pentru fapte reale, imaginare, iar pedeapsa poate să fie
căutată activ sau autoaplicată.
10. Anxietatea semnal (Freud)
Anxietatea netrăită conştient, dar care declanşează mecanismele de defensă pentru a face faţă
unei situaţii ameninţătoare.

ETIOLOGIA TULBURĂRII ANXIOASE


A.Biologică
Anxietatea implică o reacţie autonomă excesivă, cu tonus simpatic crescut.
Eliberarea de catecolamine e crescută.
Creşte producţia de metaboliţi ai NA (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol).
Descreşte latenţa mişcărilor oculare rapide (REM) şi a stadiului 4 al somnului (ca-n
depresie).
GABA scăzutÆhiperactivitate a SNC.
Descreşterea serotonineiÆanxietate
Creşterea dopamineiÆanxietate
Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescută.
Locus ceruleus (sediul nn NA) e hiperactiv în stările anxioase, mai ales în atacurile de
panică.
B. Psihanalitică
Impulsurile inconştiente (sexuale, agresive) ameninţă să izbucnească în conştiinţă şi să
producă anxietate. Anxietatea e legată de fricile de dezintegrare din copilărie: frica de
a pierde un obiect iubit, frica de castrare.
C. Teoria învăţării
Anxietatea e produsă de frustrarea sau stresul continue sau severe. Devine apoi un
răspuns condiţionat la alte situaţii mai puţin severe.
Anxietatea poate fi învăţată prin identificare şi imitarea paternurilor anxioase ale
părinţilor.
Anxietatea se asociază cu un stimul înfricoşător natural (accident). Deplasarea ei asupra
unui alt stimul prin condiţionare produce fobia faţă de un obiect sau de o situaţie care sunt
noi şi diferite.
Anxietatea implică paternuri cognitive de gândire eronate, distorsionate,
contraproductive.
D. Studiile genetice
50% din cei cu tulburare de panică au o rudă afectată.
5% au o modificare genică legată de metabolismul serotoninei.
TESTE PSIHOLOGICE
1.Testul Rorschach
Răspunsurile anxioase includ mişcări de animale, forme nestructurate, culoare intensă.
Răspunsurile fobice includ forme anatomice, leziuni ale corpului.
Răspunsurile obsesiv-compulsive includ hiperatenţie pentru detaliu.
2. Testul de Apercepţie Tematică (TAT)
= producţii fantastice
71 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
= teme agresive, sexuale
= tensiune internă
3. Bender-Gestalt
Nu apar modificări care să indice leziuni cerebrale.
În TOC se poate manifesta utilizarea unei arii mici.
În tulburările anxioase răspândire în întreaga pagină.
4. Draw-a-person
În TOC atenţie pentru cap şi detaliere generală.
În fobii distorsiuni ale imaginii corporale.
În tulburările anxioase e evidentă rapiditatea desenului.
5. MMPI II – Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota II
În anxietate - creşteri ale scorurilor de hipocondriază, psihastenie, isterie.
Teste de laborator: nu există teste de laborator specifice pentru anxietate
FIZIOPATOLOGIE
Nu există modificări patognomonice de fiziopatologie.
Există modificări EEG nespecifice.

Anxietate Tulburare de panică TOC


PET: flux crescut în PET: flux crescut în hipocampul PET: metabolism scăzut în
lobul frontal drept girul orbital, nucleul caudat,
Vasoconstricţie Prolaps de valvă mitrală (50% din girul cingulat
cerebrală pacienţi) La unii: testul de supresie la
Substanţe ce induc: CO2, lactatul de Dexametazonă nu suprimă
sodiu, metilclorofenilpiperazina cortizolul
(mCPP), carbolinele, antagoniştii
receptorului GABA, cafeina,
izoproterenolul, yohimbina
La unii: atrofie temporală dreaptă

Psihodinamică
Mecanismele de defensă îndepărtează anxietatea. Eşecul represiei produce anxietate.

Tulburarea Defensa Discuţii


Fobie Deplasare Anxietatea se detaşează de situaţia iniţială
Simbolizare Se deplasează asupra unui alt obiect
simbolic
Agorafobie Proiecţie Ostilitate, mânie, sexualitate reprimate sunt
Deplasare proiectate asupra mediului, mediul este
privit ca primejdios
TOC Desfacere SupraEu sever acţionează împotriva
Izolare pulsiunilor pentru care pacientul se simte
Formare de reacţie vinovat; anxietatea e controlată prin acte şi
gânduri repetitive
Anxietate Regresiune Represiunea pulsiunilor interzise nu e
suficientă
Tulburarea de Regresie Trauma reactivează conflicte inconştiente;
stres Represiune Egoul retrăieşte anxietatea, încearcă să o
posttraumatic Negare stăpânească
Desfacere
Panica Regresie Anxietatea copleşeşte personalitatea şi este
descărcată în starea de panică; prăbuşirea
totală a refulării, cu producerea regresiei

72 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
1.Tulburări depresive: 50-70% din depresivi au anxietate şi ruminaţii obsesive
20-30% din cei cu anxietate primară au şi depresie
2. Schizofrenia la debut: pacienţii pot avea anxietate şi obsesii severe
3. Tulburarea bipolară I: anxietatea poate apare în episodul maniacal
4. Tulburarea psihotică nespecifică în alt mod (Psihoza atipică): anxietate crescută
5. Tulburarea de adaptare: stres psihosocial cu până la trei luni înainte de debut
6. Condiţii medicale:
1) IMA: EKG - supradenivelarea ST, cresc enzimele
durerile anxioase sunt mai ascuţite, mai superficiale
2) Sindromul de hiperventilaţie: respiraţii rapide, profunde, paloare periorală, spasm
carpo-pedal, răspunde la respiraţia în pungă de hârtie
3) Hipoglicemie: glicemia a jeun < 50 mg/dl, semne de DZ
4) Hipertiroidism: T3, T4 crescute, exoftalmie
5) Sindrom carcinoid: există HTA, CA urinare crescute
7. Tulburări legate de substanţe
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Tulburarea de panică
‐ Atacurile tind să reapară de 2 - 3 ori/săptămână
‐ Evoluţia e cronică +/- remisiuni, exacerbări
‐ Tratată are prognostic excelent
TOC
‐ Evoluţie cronică, intensitate oscilantă a simptomelor
‐ Cu tratament are prognostic moderat
‐ Există cazuri intratabile
Tulburare anxioasă generalizată
‐ Evoluţie cronică
‐ Simptomele pot să descrească pe măsura înaintării în vârstă
‐ Pacientul poate să dezvolte depresie secundară
Tulburarea de stres posttraumatică
‐ Evoluţie cronică
‐ Traumatismul este retrăit periodic câţiva ani
‐ Prognosticul mai prost dacă există premorbidităţi
TRATAMENT
Tulburarea de stres postraumatică se tratează în primul rând prin psihoterapie.
Restul prin medicaţie cu psihoterapie.

73 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie

DOZE de
GRUPA MEDICAMENTE întreţinere
(mg)
PAROXETINĂ 20 – 60
FLUOXETINĂ 20 – 60
SSRI SERTRALINĂ 50 – 200
FLUVOXAMINĂ 100 – 150
CITALOPRAM 20 – 40
CLOMIPRAMINĂ 50 – 125
AD3C IMIPRAMINĂ 150 – 500
DESIPRAMINĂ 150 – 200
ALPRAZOLAM 0,5 – 2 x 3
BZD CLONAZEPAM 0,5 – 2 x 2
DIAZEPAM 5 – 30 x 2
LORAZEPAM 0,5 – 2 x 2
IMAO FENELZINĂ 15 – 45 x 2
TRANILCIPROMINĂ 10 – 30 x 2
RIMA = MOCLOBEMID 300 – 600
IMAO BROFAROMINĂ 150 – 200
reversibili
AD atipice VENLAFAXINĂ 50 – 150
NEFAZODON 100 – 300 x 2
Altele ACID VALPROIC 500 – 750 x 2
INOZITOL 6 000 x 2

1) BZD
a) Diazepam = Valium
- doza orală: 2-10 mg x 2-4/zi; doza i.m., i.v.: 2-10 mg în agitaţia acută
- indicaţii: anxietatea generalizată, atacul de panică, tulburarea de stres posttraumatică
- reacţii adverse: somnolenţă, agitaţie paradoxală, dă dependenţă fizică
b) Alprazolam = Xanax
- doza orală: 0,25-0,5 mg x 3/zi, se poate creşte până la 6-8 mg/zi
- are acţiune rapidă, pe termen scurt
- indicaţii: atacul de panică, agorafobia
- reacţii adverse: somnolenţă, afectare cognitivă, hipotensiune, sindrom de întrerupere mai
sever
c) Clonazepam = Klonopin
- doza: 0,5x2 mg/zi, maxim 2-6 mg/zi
- indicaţii: anxietate generalizată, tulburare de panică, tulburare de stres posttraumatică
- reacţii adverse: somnolenţă, ataxie
d) Lorazepam = Ativan
- doza orală: 0,5-2 mg x 2-4/zi; doza i.v. 0,5-2 mg în agitaţia psihomotorie
2) SSRI
Indicaţii: TOC, atacul de panică, fobia socială, anxietatea generalizată, tulburarea de stres
posttraumatică, depresia premenstruală, tulburarea disforică premenstruală
3) AD3c
a) Imipramina = Tofranil
- doza iniţială: 50-75 mg/zi, apoi 150-300 mg/zi
- la vârstnici doza iniţială: 25-50 mg/zi, apoi 75-150 mg/zi
- indicaţii: tulburările dispoziţionale în primul rând, dar şi în tulburarea de panică, fobia
socială, tulburarea de stres posttraumatic
- efecte adverse: somnolenţă, confuzie, uscăciunea gurii, tahicardie, aritmii, constipaţie,
întârzierea micţiunii (efecte anticolinergice)
74 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- la cei peste 40 ani trebuie efectuat un EKG
- IMAO se dau după 14 zile de la oprirea Imipraminei
b) Clomipramina = Anafranil
- doze: 150-300 mg/zi
- indicaţia principală: TOC
4) Buspirona = Buspar
- doze: 5 mg x 2/zi, maxim 15-30 mg/zi în 2 prize
- indicaţia principală: anxietatea generalizată
- reacţii adverse: cefalee, ameţeală
- nu produce toleranţă încrucişată cu BZD
5) IMAO
Tranilcipromina = Parnate
- doze: 10 mg dimineaţa + 10 mg după-amiaza, maxim 30-50 mg/zi
- indicaţia principală: tulburarea depresivă, dar se mai folosesc şi în tulburarea de panică,
fobia socială
- prudenţă la vârstnici, nu se foloseşte în asociaţie cu narcotice (opioide: ex. Meperidina =
Demerol), combinaţia fiind letală
- precauţii dietetice
- efecte adverse: crize HTA la alimente cu triptofan, tiramină, la simpaticomimetice, AD3c,
narcotice şi hemoragii intracraniene letale
6) Beta-blocante
a) Propranolol = Inderal
- doze: 10 mg x 2, maxim 80-160 mg/zi, 20-40 mg cu 30 minute înaintea situaţiilor fobice
- indicaţia principală: fobia socială
- efecte adverse: bradicardie, hipotensiune, somnolenţă
- nu se dă la cei cu astm bronşic, insuficienţă cardiacă congestivă, DZ
- nu e util în anxietatea cronică
b) Pindolol = Visken
7) AD atipice
a) Venlafaxină = Effexor
- doze: 50-375 mg/zi
- indicaţia principală: depresie, dar şi în anxietatea generalizată
b) Nefazodon = Serzone
- doze: 300-600 mg/zi
- indicaţia principală: depresie, dar şi în anxietatea generalizată
Psihoterapia
1. Psihoterapia suportivă: implică utilizarea conceptelor psihodinamice şi a alianţei
terapeutice pentru a promova coping-ul adaptativ. Terapeutul asistă pacientul în
testarea realităţii, dă sfaturi legate de comportament.
2. Psihoterapia orientată către conştientizare: conflictele neconştiente se manifestă în
comportament simptomatic. Indicaţii: dacă simptomele anxioase sunt evident
secundare unui conflict nevrotic, dacă anxietatea persistă după tratament
medicamentos sau psihoterapie comportamentală, dacă apar noi simptome anxioase
după rezolvarea celor iniţiale, dacă anxietatea e generalizată.
3. Terapia comportamentală: se pot produce schimbări, fără conştientizarea cauzelor
subiacente. Tehnici: reîntărire pozitivă şi negativă, desenzitivarea sistematică,
inundare, implozie, expunere gradată, prevenirea răspunsului, încetinirea gândurilor,
relaxare, controlul panicii, automonitorizare, hipnoză. Indicaţii: în comportamente
maladaptative clar conturate (atac de panică, fobie, obsesii, compulsie - mai
responsivă decât obsesia). De obicei se folosesc medicamente + psihoterapie
comportamentală. Deşi medicamentele scad rapid anxietatea, fără psihoterapie se
produc recăderi rapide.
4. Terapia cognitivă: comportamentul maladaptativ e secundar faţă de distorsiunile
modului în care pacienţii se percep pe sine şi îi percep pe alţii. Tratamentul e de scurtă
durată şi interactiv, cu teme pentru acasă, cu sarcini. Sunt corectate presupunerile,
75 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
cogniţiile distorsionate. Se pune accent pe confruntarea şi examinarea situaţiilor ce
produc anxietate interpersonală şi depresie uşoară.
5. Terapia de grup: oferă suport, creşterea abilităţilor sociale, înlăturarea simptomelor
specifice şi până la acelea care sunt orientate asupra conştientizării. Grupurile pot fi
omogene (în tulburarea de stres posttraumatică) sau heterogene.

76 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Tulburările somatoforme, tulburările factice şi simularea

I) TULBURĂRILE SOMATOFORME
Se disting prin simptome somatice, care sugerează o condiţie medicală, dar nu sunt pe deplin
explicate de condiţia medicală respectivă, de consumul unor substanţe sau de o altă tulburare
psihică.
1) Tulburarea de somatizare
- e multisimptomatică
- antecedente patologice multe - „pacienţi bolnăvicioşi”
- f : b = 20 : 1
- afectează 1-2% dintre femei
- prevalenţa în populaţia generală = 0,1-0,5%
- incidenţa în populaţiile de asistenţă primară = 5-10%
- simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenţii chirurgicale
- e mai frecventă la persoanele mai puţin educate şi la cele cu un nivel socio-economic scăzut
- debut în tinereţe
- perturbări asociate: tulburarea de personalitate histrionică, tulburarea de personalitate
antisocială, abuzul de alcool, de substanţe, tulburarea conversivă
Etiologie
Procese psihice inconştiente + factori culturali + factori de dezvoltare
a) psihosocială: - represiunea mâniei faţă de alţii cu întoarcerea mâniei către self
- organizarea primitivă a personalităţii - superEgo puternic Æconflicte
Æsimptome
- scăderea stimei de sine
- identificarea cu un părinte = modelul de rol bolnav
- similaritate dinamică cu depresia
- reprimarea unor dorinţeÆexprimarea prin acuze somatice
- anxietatea e convertită în simptome
b) genetică: - există patern familial
- la 10-20% dintre mamele şi surorile pacienţilor
- concordanţa la gemeni: 29% la monozigoţi şi 10% la dizigoţi
- la unii: anormalităţi neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoasă a
inputului somato-senzorial)
Fără modificări fiziopatologice.
Diagnostic diferenţial
1. cauza organică a simptomului somatic
2. scleroza în plăci în cazul „slăbiciunii”
3. virusul Epstein-Barr în sindromul de oboseală cronică
4. porfiria în cazul durerilor abdominale
5. schizofrenia în cazul delirului somatic
6. atacuri de panică (în atacurile de panică simptomele cardio-vasculare sunt intermitente,
episodice)
7. tulburarea conversivă: cauzează mai puţine simptome, cu semnificaţie simbolică mai clară
8. tulburările factice: când există imitarea conştientă a simptomelor pentru a obţine rolul de
pacient
9. tulburarea algică: durerea este de regulă unica acuză
Evoluţie şi prognostic
- boala e cronică, cu puţine remisiuni
- severitatea acuzelor poate fluctua
- complicaţii: intervenţii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependenţa de
medicamente
- depresia e frecventă
Tratament
Se vor evita psihotropele, căci dau dependenţă. Exc.: în anxietatea sau depresia acută

77 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- se folosesc antidepresive pentru depresie
- managementul psihologic: alianţă terapeutică, consultaţii regulate, psihoterapie de
conştientizare, psihoterapie suportivă
Prognostic: nefavorabil - moderat nefavorabil
Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de somatizare
A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut înainte de 30 ani, acuzele somatice durează
câţiva ani, se caută tratament şi apare alterarea socială semnificativă
B) fiecare din criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit:
1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombară, articulaţii, extremităţi,
piept, rect, la menstruaţie, la act sexual, la micţiune
2) două simptome gastro-intestinale, diferite de durere: greaţă, balonare, vărsături - nu
în sarcină, diaree, intoleranţă pentru câteva alimente
3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă,
menstruaţii neregulate, hemoragie crescută la menstruaţie, vărsături în sarcină
4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi -
tulburări de coordonare, tulburări de echilibru, paralizie, slăbiciune musculară,
dificultăţi de deglutiţie, „nod în gât”, afonie, retenţie urinară, halucinaţii, pierderi
senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoză, convulsii; simptome disociative: amnezia,
pierderea de conştienţă, alta decât leşinul
C) fie 1), fie 2):
1) după investigaţii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin
2) când există totuşi o condiţie medicală acuzele respective sunt mai crescute
D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat ca în tulburările factice sau în simulare

2) Tulburarea somatoformă nediferenţiată


- e o categorie reziduală, descrie un tablou parţial din tulburarea de somatizare

Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea somatoformă nediferenţiată


A) una sau mai multe acuze somatice: oboseală, inapetenţă, acuze gastro-intestinale, acuze
urinare
B) fie 1), fie 2):
1) după investigaţii adecvate simptomele nu pot fi explicate de o condiţie medicală
sau de o substanţă
2) când există o condiţie medicală acuzele sunt crescute
C) simptomele cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale
D) durata tulburării: minim 6 luni
E) simptomele nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare somatoformă, disfuncţie sexuală,
tulburare a dispoziţiei, tulburare anxioasă, tulburare de somn, tulburare psihotică
F) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat
Pacientul poate avea multiple acuze somatoforme prea vagi sau nu suficient de severe pentru
a justifica diagnosticul de tulburare somatoformă completă.
Oboseala generală este simptomul cel mai frecvent.
Evoluţie şi prognostic
-impredictibile, frecvent se diagnostichează o altă boală psihică sau somatică
Diagnostic diferenţial
1) Tulburarea de somatizare: simptome multiple, durată de câţiva ani, debut sub 30 ani
2) Tulburarea somatoformă NAM: simptome cu durata sub 6 luni
3) Tulburarea depresivă majoră
4) Tulburarea anxioasă
5) Tulburarea de adaptare
6) Tulburările factice şi simularea: simptomele sunt produse intenţionat

78 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
3) Tulburarea conversivă
Definiţie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie
psihologică, şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau datorată unei substanţe
Semne şi simptome:
- anormalităţi motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vărsături, afonie
- perturbări ale conştienţei: pseudoconvulsii, inconştienţă
- perturbări senzoriale: cecitate, cofoză, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii în mănuşă, în
ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut
- relaţie temporală strânsă cu un stres
- simptomele care afectează partea stângă a corpului sunt mai frecvente
- cel în cauză nu e conştient că produce simptomul în mod intenţionat
- simptomul nu constituie un patern de răspuns cultural sau o tulburare de somatizare
E monosimptomatică, de cele mai multe ori acută, simulează o boală.
Epidemiologie
- foarte prevalentă: 10% din pacienţii spitalizaţi, 5-15% din pacienţii psihici ambulatori
- debut: vârstă tânără sau mai târziu
-f:b=2:1
- mai frecventă în mediul rural, clasa socială joasă, pacienţi puţin educaţi, nesofisticaţi
psihologic
Perturbări asociate: dependenţa de alcool şi alte substanţe, tulburarea de personalitate obsesiv-
compulsivă, tulburarea depresivă, tulburarea anxioasă, anorexia nervoasă
Etiologie
a)biologică: - hiperactivarea corticală Æ mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic,
trunchi cerebral, sistem reticulat activator
- susceptibilitate crescută la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite
neurologice
b) psihologică: - conflict psihologic reprimat
- impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego şi este deghizat în
simptom
- la unii: „la belle indiference”
- beneficiul primar = scăderea anxietăţii prin reprimarea impulsului - impulsul
e simbolizat prin simptom (ex. braţul paralizat împiedică impulsul agresiv)
- beneficiul secundar: beneficiile conferite de boală: acţiune juridică,
despăgubiri, evitarea muncii, dependenţa de familie, pacienţii nu au conştiinţa
acestei dinamici
- alte mecanisme de defensă: formarea de reacţie, negarea, deplasarea
- tulburări de personalitate permorbide: evitantă, histrionică
- identificarea cu un membru al familiei, care are aceleaşi simptome, dar de
cauză organică
Teste de laborator şi psihologice
Potenţialele evocate: arată perturbări ale percepţiei somato-senzoriale; sunt diminuate sau
absente pe partea defectului
Bateria Halstead-Reitan: uşoară deteriorare cognitivă, deficite de atenţie, modificări ale
percepţiei vizuale
MMPI-2, testul Rorschach: pulsiuni instinctuale crescute, reprimarea sexualităţii, agresivitate
inhibată
Nu există modificări fiziopatologice.
Diagnostic diferenţial
Cel mai greu diagnostic diferenţial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25-50% se
diagnostichează până la urmă o tulburare somatică.
1. paralizia: în conversie e variabilă în timp, nu urmează traiectele nervoase, lipsesc reflexele
patologice, lipseşte semnul Babinski, lipseşte spasticitatea, clonusul, rigiditatea în roată
dinţată
2. ataxia: în conversie are caracter bizar, picior târât nu circumdus ca în leziunile organice.
Astazoabazia este un mers instabil, în cursul căruia bolnavul nu cade şi nu se loveşte.
79 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
3. cecitatea: în cecitatea neurologică nu există răspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) şi
mişcările de urmărire lipsesc. Diplopia, triplopia, vederea în tunel pot fi acuze conversive.
Trebuie făcute teste cu prisme distorsionate şi lentile colorate.
4. cofoza: în conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice
evidenţiază răspunsuri variabile
5. acuzele senzoriale: în conversie pierderea senzorială nu se suprapune cu dermatoamele;
deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia mediană a corpului şi anestezia în mănuşă sau
în ciorap apar în tulburarea conversivă.
6. acuzele isterice: durerile sunt legate de cap, faţă, regiunea lombară, abdomen
7. pseudoconvulsii: rar apare incontinenţa, pierderea controlului motor, muşcarea limbii; nu
există aură, fără semnul Babinski postcritic; EEG face diferenţierea, dar EEG-ul e anormal la
10-15% din populaţie
8. schizofrenie: aici există tulburare de gândire prezentă
9. tulburarea de dispoziţie
10. simularea, tulburările factice: sunt conştienţi că imită simptomele, au critică
Interviul asistat medicamentos = Amobarbital = Amytal 100-500 mg i.v. lent
= simptomele conversive se remit
= pacientul cu afonie isterică vorbeşte
= test nu întotdeauna fiabil
Evoluţie şi prognostic
- tulburarea tinde să fie recurentă
- episoadele sunt separate
- au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt între
debut şi tratament, QI peste medie
- au prognostic prost cei cu: tulburări mintale, acţiuni judiciare în curs, tremor, convulsii
Tratament
- BZD pentru anxietate şi tensiunea musculară
- AD sau agenţi serotoninergici pentru ruminaţiile obsesive asupra simptomelor
- managementul psihologic: sugestie, persuasiune
tehnici multiple
terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice
(pacientul învaţă să-şi accepte impulsiunile sexuale, agresive şi să
nu mai folosească tulburarea conversivă ca pe o defensă)
terapia comportamentală: pentru a induce relaxarea
hipnoza şi reeducarea: pentru situaţii necomplicate
narcoanaliza: înlătură simptomele
Pacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia.

4) Tulburarea algică
- durere psihogenă
- preocupare pentru durere, în absenţa unei boli somatice
- durerea nu corespunde distribuţiei neuroanatomice
- stresul, conflictele corelează cu instalarea şi agravarea durerii
- traumatismele fizice pot avea rol predispozant
- +/-simptome senzitivo-motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii
- sunt frecvente simptomele depresive
-f:b=2:1
- debutul: deceniul 4-5 de viaţă
- la rudele I: incidenţă crescută pentru durere, depresie, alcoolism
- 40% din populaţie cu acuze algice
- simularea e incompatibilă cu mecanismele anatomo-fiziologice cunoscute
- perturbări asociate: tulburarea de personalitate dependentă şi tulburarea de personalitate
histrionică
Etiologie
a) comportamentală: - comportamentele algice sunt reîntărite când sunt recompensate
80 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- simptomele durerii pot deveni intense dacă sunt urmate de
comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activităţi
neplăcute
b) interpersonală: durerea este un mod de a manipula, de a câştiga avantaje (ex. de a menţine
un mariaj fragil)
c) biologică: anormalităţi structurale sau chimice senzoriale şi limbice
d) psihodinamică: durerea - slăbiciune psihică Æ deplasată asupra corpului
- metodă de a obţine iubirea
- metodă de pedepsire
- mecanismele defensive implicate: deplasarea, substituţia, represia
Diagnostic diferenţial
1. Tulburarea de somatizare
2. Depresia
3. Tulburări psiho-fiziologice
4. Boala somatică
5. Simularea
Prognostic: rezervat
Tratament: antidepresive
Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea algică
A) durere severă în unul sau mai multe centre anatomice
B) durerea cauzează suferinţă clinică, alterări sociale
C) factorii psihologici au rol important în debut, severitate, exacerbare, întreţinere
D) simptomele nu sunt produse sau imitate intenţionat
E) durerea nu este explicată mai bine de o tulburare a dispoziţiei, tulburare anxioasă, tulburare
psihotică, dispareunie
Tulburare algică cu factori psihologici - au rol major
Tulburare algică acută - durata sub 6 luni
Tulburare algică cronică - durata peste 6 luni
Tulburare algică cu factori psihologici şi o condiţie medicală generală - condiţia medicală se
codifică pe axa II

5) Tulburarea hipocondriacă = Hipocondriaza


- frica sau convingerea, patologice, că suferă de o boală gravă, deşi nu e aşa
- obsesionalitate
- convingerea că e bolnav amplifică simptomele
- boală somatică anterioară
- poate fi afectat orice organ
- cel mai frecvent: simptome gastrointestinale şi cardiovasculare
- pacientul crede într-adevăr în boala respectivă
- examenele somatice negative liniştesc pacientul, dar pentru scurt timp (în delirul somatic
pacientul nu poate fi reasigurat)
- durată: minim 6 luni
- convingerea nu e de intensitate delirantă
- 10% din totalul bolnavilor medicali
- apare la orice vârstă; vârfuri 30-39 ani la bărbaţi şi 40-49 ani la femei
-b:f=1:1
- frecvenţă crescută la rudele I
- perturbări asociate: stres, tulburarea de personalitate evitantă, tulburarea de personalitate
obsesiv-compulsivă, tulburarea depresivă
Etiologie
- psihogenă, dar bolnavul poate să aibă o hipersensibilitate congenitală faţă de senzaţiile
corporale
- agresivitatea faţă de alţii Æ îndreptată asupra selfului
- organul afectat are o semnificaţie simbolică
- procese psihologice inconştiente; stres - doliu
81 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- durerea şi suferinţa: pedeapsă pentru impulsuri vinovate inacceptabile
Diagnostic diferenţial
Între 15-30% din pacienţii cu tulburare hipocondriacă au probleme somatice.
a) depresia: acuza somatică poate face parte din sindromul depresiv, se vor căuta semne de
depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare
b) tulburare de personalitate
c) tulburarea anxioasă: lipseşte „la belle indiference”
d) tulburarea algică: durerea este acuza majoră şi unică
e) simularea şi tulburările factice: spitalizări frecvente, beneficii secundare, nu există valoare
simbolică a simptomelor, simptomele sunt sub controlul conştiinţei, lipseşte „la belle
indiference”
f) disfuncţiile sexuale
Evoluţie şi prognostic
- evoluţia e cronică, cu remisiuni
- stresul Æ exacerbare
- prognostic bun la cei cu o personalitate premorbidă cu tulburări minime
- prognostic nefavorabil la cei cu tulburări somatice antecedente sau suprapuse
Tratament
- anxiolitice
- antidepresive
- medicamente serotoninergice pentru depresie şi TOC
- interviul asistat medicamentos induce catharsis Æ ameliorare temporară
- psihoterapia dinamică orientată către conştientizare Æ descoperirea semnificaţiilor
simbolice
- nu i se spune: „e doar în mintea ta”, „e pe fond nervos”
- relaţia pe termen lung e benefică
- hipnoza şi terapia comportamentală pentru inducerea relaxării

6) Tulburarea dismorfică corporală


Credinţa imaginară, dar nu de proporţii delirante (ca-n tulburarea delirantă de tip somatic) că
există un defect fizic: riduri, pierderea părului, organe genitale prea mici, pete, statură
anormală, dismorfie dentară = preocupări corporale pervazive.
Acuza este disproporţionată, pacientul poate accepta că-şi exagerează defectul.
- senzaţii subiective de urâţenie
- sindrom dureros simulat
Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legaţi de stima
de sine
Debut: tinereţe
-f:b=1:1
Etiologie: necunoscută
a) biologică = tulburarea răspunde la medicamente serotoninergice
b) psihologică = conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului
Mecanismele defensive includ: represia (conflictului inconştient), distorsiunea şi simbolizarea
(părţii în cauză), precum şi proiecţia (convingerea că şi ceilalţi văd diformitatea imaginată).
Fără anormalităţi fiziopatologice.
Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginară.
Testul Draw-a-Person arată exagerarea, diminuarea sau absenţa părţii afectate.
Perturbări asociate: alcool, substanţe
Diagnostic diferenţial
1. Tulburarea delirantă
2. Schizofrenia
3. Tulburările dispoziţiei
4. Anorexia nervoasă
5. Bulimia nervoasă
6. TOC
82 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
7. Tulburarea identităţii de gen
8. Boala Koro - teama că penisul se retrage în abdomen
Evoluţie şi progostic
- evoluţie cronică, cu vizite repetate la medici
- depresie secundară
- în unele cazuri convingerea devine delirantă
Tratament
- medicamentele serotoninergice (Fluoxetină = Prozac, Clomipramină = Anafranil) scad
simptomatologia la 50% din bolnavi
- psihoterapia dezvăluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare

II) TULBURĂRILE FACTICE


Pacientul produce deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul
de pacient. Îşi prezintă simptomele altfel decât în realitate, fără vreun câştig extern.
Spitalizarea = obiectivul primar.
Tulburările sunt compulsive, dar comportamentul e deliberat şi voluntar, chiar dacă nu poate
fi controlat (ca în tulburarea de control a impulsurilor: „ştiu ce fac, dar nu mă pot abţine”)
a) Cu semne şi simptome predominent somatice = Sindromul Münchhausen ( cazul
Münchhausen = caz tipic de pseudologie fantastică)
- producere intenţionată de simptome fizice: greţuri, vărsături, durere, convulsii
- îşi pun intenţionat sânge în materiile fecale, urină
- îşi cresc artificial temperatura
- iau insulină
- semnul „abdomenului în grătar” - cicatrici consecutive multiplelor intervenţii chirurgicale
b) Cu semne şi simptome predominent psihologice
- producere intenţionată de halucinaţii, delir, depresie, comportament bizar
- pentru a explica simptomele, pot inventa poveşti cu un stres major al vieţii
- „pseudologie fantastică” = inventează minciuni exagerate în care crede
- frecvent se asociază cu abuzul de opioide
c) Cu semne şi simptome combinate, somatice şi psihologice
d) Tulburări factice NAM
- tulburare factică prin intermediar „proxi” = inducerea intenţionată a simptomelor la o altă
persoană, care este în îngrijirea sa, pentru asumarea indirectă a rolului de pacient
Epidemiologia tulburărilor factice
- necunoscută, mai frecvente la bărbaţi
- debut: la adulţi
- reprezintă 5-10% din totalul spitalizărilor
- cel mai frecvent sunt fabricate febrele
- mai frecvent la cei ce lucrează în asistenţa de sănătate
Etiologia tulburărilor factice
- iniţial: boală reală + rejecţia părinţilor
- pacientul recrează boala ca adult, pentru a obţine atenţia doctorilor = gratificare masochistă
- unii: se identifică cu anumite personalităţi ale trecutului care au avut anumite boli
- mecanisme psihodinamice: represie, identificare cu agresorul, regresie, simbolizare
Diagnostic diferenţial
1. Boli somatice
2. Tulburarea somatoformă: hipocondricii nu vor investigaţii, intervenţii chirurgicale
La cei cu tulburare factică simptomele sunt voluntare, nu există factori inconştienţi, simbolici,
nu există „la belle indiference”
3. Simularea: există scopuri precise (încasarea unei asigurări, evitarea unei pedepse); este cel
mai greu diagnostic diferenţial
4. Sindromul Ganser: la deţinuţi; răspunsuri aproximative la întrebări = răspunsul are legătură
cu întrebarea, dar este vădit incorect: „mâna are şapte degete”, „vaca are cinci picioare”;
vorbesc în afara subiectului; se codifică la Tulburarea disociativă NAM
Evoluţie şi prognostic
83 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- cronică, riscuri: abuzul de substanţe, intervenţii chirurgicale
- prognostic mai bun dacă există asociată depresia, anxietatea
Tratament
- trebuie să i se spună adevărul clinic şi să i se ceară explicaţii
- nu se angajează în psihoterapie din cauza motivaţiei insuficiente
- poate cu timpul câştiga o conştientizare a comportamentului
- vindecarea e puţin probabilă
- medicamente: pentru anxietate, depresie, abuzul de substanţe

III) SIMULAREA
- producere voluntară de simptome somatice sau psihice, cu scop precis (obţinerea unei
despăgubiri, evitarea unei pedepse)
- acuze vagi, deficitar localizate, prezentate foarte amănunţit, se enervează uşor dacă medicul
e sceptic
Epidemiologie
- necunoscută,
- mai frecventă la bărbaţi, mai frecventă în armată, penitenciare, medii industriale
Etiologie
-necunoscută, se poate asocia cu tulburarea de personalitate antisocială
Diagnostic diferenţial
1. Tulburarea factică: nu există beneficiu secundar evident
2. Tulburarea somatoformă: există componenta inconştientă, simbolică a simptomelor,
simptomele nu sunt voluntare, nu sunt produse voit
Tratament
- trebuie identificate beneficiile secundare
- trebuie „ventilate” problemele
- trebuie ajutat pacientul să găsească căi de a face faţă stresului

84 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Tulburarile de personalitate

Personalitatea = totalitatea caracteristicilor stabile


- patternurile de raspuns comportamental
- este stabila

Tulburarile de personalitate = deviatie de la norma


- disarmonie reflectata in patternuri afective, cognitive si comportamentale
- trasaturi rigide si dezadaptate, stabile, cristalizate inca din copilarie,
evidente la adolescenta si mentinindu-se pe intregul parcurs al vietii
- altereaza adaptarea si relationarea sociala
- ICD 10 le considera patternuri comportamentale cu semnificatie clinica
- sunt extreme ale comportamentului normal (unde normalitatea este data de
media in cultura respectiva)
- sunt trasaturi pervazive = extinse si persistente
- pacientul prezinta istoric de dificultati in toate domeniile (afectiv + munca)
- relatiile interpersonale sunt dificil de stabilit si pline de tensiune, producind
suferinta
- trasaturile sunt egosintonice (acceptabile pentru Eu), nu egodistonice (nu
sunt straine Eului, motiv pentru care subiectul da intotdeauna vina pe altii)
- trasaturile sunt alloplastice (pacientul vrea sa schimbe mediul), nu
autoplastice (nu vrea sa se schimbe pe el)
- protejarea impotriva pulsiunilor interioare si a stressului extern implica
patternuri idiosincratice ale defenselor
- in spatele armurii protectoare exista anxietate
- defensele pot sau nu sa stapineasca anxietatea
- cresc riscul pentru alte boli psihice, influenteaza negativ evolutia acestora si
raspunsul la tratament
- pacientul are o inteligenta normala si nu poate fi considerat bolnav
- organizarea cognitiva este modificata in raport cu norma sociala; valorile
subiectului sunt in dezacord cu cele ale societatii
- modificarile afectivitatii sunt complexe – instabilitate la frustrare, rejectie si
critica, reversibila imediat daca subiectul este recompensat; raspunsul
emotional poate fi aplatizat – la schizotipali; nu exista modulare afectiva la
borderline, narcisici si antisociali
- impulsivitatea si agresivitatea sunt modalitati de externalizare a conflictelor
(auto- sau hetero- ); se datoreaza incapacitatii de a suporta anxietatea si
vinovatia si nevoii inconstiente de stimuli excitanti (la antisociali si
borderline)
- exista fixatii in dezvoltare, imaturitate
- acesti subiecti nu apreciaza impactul pe care il au asupra altora; nu-si
constientizeaza problemele si nu cer ajutor
- toleranta lor la stress este minima
- daca in situatii medicale apar probleme, prin comportamentul lor trezesc
reactii negative din partea personalului calificat
Prevalenta este de 6-15%. Raportul femei-barbati = 1:1
Precoce exista o tulburare de temperament (anumiti factori temperamentali observati
la copii – de ex. agresivitatea - pot evolua in trasaturi disarmonice la adult daca sunt stimulati
de mediu – de ex. personalitatea antisociala)
Antecedentele heredo-colaterale sunt reprezentate de probleme psihice nespecifice.
In cele mai multe tulburari de personalitate exista transmitere genica partiala.

Etiologia este multifactoriala:


- determinari biologice – factori genetici, leziuni perinatale, encefalita, TCC
85 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- determinari psihosociale – dificultati interpersonale, probleme familiale
(abuz, incest, neglijare, boala, deces parental); este importanta potrivirea
mama-copil
- determinari psihodinamice (alterari ale functionarii egoului, Superegoului,
probleme cu imaginea de sine, cu stima de sine, puneri in rol pe baza
conflictelor psihologice interioare, pe baza experientei trecute)
Ca evolutie si prognostic, acesti pacienti sunt stabili sau se pot deteriora. Unii se
amelioreaza. Pentru altii exista tendinta de a dezvolta o tulburare pe axa I. Nu exista motivatie
terapeutica.
Mecanismele de defensa = procese psihologice inconstiente si automate care
impiedica anumite pulsiuni sa devina constiente, deoarece in cazul in care acestea ar deveni
constiente ar produce anxietate
Clasificare (Kaplan 1994):
1. defensele narcisice
a. negarea – evenimentele psihotraumatizante reale sunt excluse din constiinta;
subiectul in mod inconstient refuza intelegerea si implicatiile evenimentului
dureros
b. distorsiunea – modificarea semnificatiilor
c. idealizarea primitiva
d. proiectia
e. identificarea proiectiva – celalalt este fortat sa se identifice cu un anumit aspect
proiectat al selfului astfel incit sa simta asemanator pacientului

2. defensele imature
a. acting-out – dorintele sau conflictele sunt exprimate prin actiuni; nu exista
constiinta ideii sau a afectului respectiv; la personalitatile antisociale
b. scindare – la pacientii borderline; altii sunt vazuti in totalitate buni sau rai
c. blocarea
d. hipocondria
e. identificarea
f. introectia – subiectul isi atribuie in mod fantasmatic anumite calitati ale altora
g. comportamentul pasiv-agresiv – intoarcere impotriva self-ului; actele
autodistructive deliberate, esecurile intentionate
h. proiectia – la paranoizi; sentimentele neacceptate sunt atribuite altora
i. regresia – intoarcere in sens invers, de la un punct deja atins in evolutie la un
stadiu aflat inaintea sa
j. fantezia schizoida – la subiectii cu teama de intimitate; ei par distanti dar isi
creeaza lumi si prieteni imaginari
k. simbolizarea – mod de reprezentare indirecta si figurata a unui conflict sau a
unei dorinte inconstiente
3. defensele nevrotice
a. deplasarea – mecanism prin care afectul unei reprezentari se detaseaza de
aceasta si se leaga de o alta reprezentare legata de prima printr-un lant
asociativ, cu scopul ca afectul sa scada in intensitate
b. disocierea – afectele neplacute sunt reprimate sau inlocuite cu unele placute; de
ex: pacientii histrionici care par dramatici si superficiali emotionali
c. externalizarea
d. inhibitia – pulsiunea sub efectul unor obstacole externe sau interne, nu ajunge
sa se satisfaca in mod direct ci gaseste o satisfactie atenuata in activitati sau
relatii care pot fi considerate aproximari in raport cu scopul initial
e. intelectualizarea – proces prin care subiectul incearca sa dea o formulare
discursiva conflictelor si emotiilor sale pentru a le domina
86 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
f. izolarea – la pacientii obsesivi compulsivi; faptele sunt reamintite fara afect
g. rationalizarea – subiectul incearca sa dea o excplicatie coerenta logic,
acceptabila moral pentru o atitudine, actiune sau sentiment ale caror motive
adevarate nu-i sunt accesibile
h. formarea de reactii – o atitudine opusa fata de o dorinta refulata; o reactie
contra unei dorinte refulate (ex. pudoarea ce se opune tendintelor exibitioniste;
contrainvestire constienta opusa unei dorinte inconstiente)
i. represia – operatie psihica ce tinde sa elimine din constiinta o idee sau afect
neplacut (refularea este o forma particulara a represiei)
j. sexualizarea

4. defensele mature
a. altruismul
b. anticiparea
c. ascetismul
d. umorul
e. sublimarea – proces ce explica activitatile umane in aparenta fara legatura cu
sexualitatea dar care se alimenteaza din forta pulsiunilorsexuale (activitatea
artistica in investigatia intelectuala)
f. supresia

Clasificarea dimensionala a tulburarilor de personalitate (DSM IV)


Clusterul A = ciudat excentric
- mecanismele de aparare sunt fantasmele si proiectia
- exista o tendinta catre gindire psihotica
- exista o vulnerabilitate biologica pentru dezorganizare cognitiva sub stress

1. tulburarea de personalitate paranoida = paranoica


a. tendinta de a atribui altora motivatii rauvoitoare
b. suspiciosi
c. neincrezatori
d. ostili
e. iritabili
f. miniosi
g. bigoti
h. “colectionari” de nedreptati
i. gelosi pe partener
j. procesomani
k. nu fac confidente
l. vad intelesuri ascunse
m. ranchiunosi
n. contraataca rapid
o. au o purtare formala, din care rezulta tensiune musculara si fatul ca nu se pot
relaxa
p. “scaneaza” mediul cautind nereguli, amenintari
q. seriosi, fara umor
r. folosesc proiectia
s. au idei preconcepute
t. au idei de referinta – ii vad pe altii dispretuitori sau amenintatori
u. nu cred in loialitate, fidelitate
v. restrictionati, fara caldura
w. mindri ca sunt rationali si obiectivi
x. ii curteaza pe cei puternici si au dispret fata de cei slabi, bolnavi
y. par practici si eficienti, dar genereaza frica si conflicte
z. apartin grupurilor extremiste
87 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de neincredere si


suspiciozitate, prin prisma caruia motivatiile celorlalti sunt interpretate ca rau-voitoare.
Pentru a se pune acest diagnostic trebuiesc indeplinite minim 4 din urmatoarele 7 criterii:
- suspecteaza fara temei ca altii il exploateaza, il inseala, il prejudiciaza
- are indoieli asupra loialitatii prietenilor
- nu are incredere in altii, de teama ca informatiile ar putea fi folosite impotriva lui
- gaseste intelesuri ascunse (amenintatoare, injositoare) in remarci banale
- pastreaza resentimente, este neiertator
- percepe atacuri la adresa reputatiei sale (nevizibile pentru altii) si reactioneaza
minios
- are suspiciuni repetate la adresa fidelitatii partenerului

Incidenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie sau tulburare deliranta


Este mai frecventa la barbati, la minoritati, imigranti sau surzi.
Exista o componenta genetica.
Exista istoric de abuz in copilarie.
Defensele sunt proiectia, negarea si rationalizarea.
Rusinea este o caracteristica proeminenta.
Supra-Eul este proiectat asupra autoritatii.
Exista probleme de separare, autonomie.
Rar solicita tratament, dar atunci cind o fac, tind sa devina si mai paranoizi si
terapeutul trebuie sa se astepte la sta, mentinind o purtare onesta, curtenitoare si profesionala
(deschidere, constanta, nu umor; se pot oferi explicatii alternative dar fara confruntari). Se pot
da antipsihotice in doze mici sau anxiolitice.

2. tulburarea de personalitate schizoida


a. stil de viata izolat
b. fara dorinta de ceilalti
c. slujbe solitare
d. nu le place compania altora
e. se simt mai bine in lumea ideilor si a lucrurilor decit a persoanelor (sunt
interesati de obiecte neinsufletite, constructe metafizice, matematica,
astronomie, miscari filozofice)
f. contact vizual deficitar
g. afect constrictionat, distant
h. in prezenta altor sunt foarte seriosi, tematori sau indiferenti
i. umorul lor e nelalocul lui
j. dau raspunsuri scurte
k. evita vorbirea spontana
l. folosesc metafore ciudate
m. sunt rezervati
n. neimplicati in evenimente cotidiene sau, din contra au o senzatie nejustificata
de intimitate cu altii
o. nu au nevoie de legaturi cu altii, dar sunt atasati de animale
p. pasivi
q. necompetitivi
r. cu interese solitare
s. sexualitatea: doar fantasme! (barbatii sunt burlaci iar femeile accepta pasiv
casatoria)
t. sunt incapabili sa-si exprime minia
u. amenintarile din partea altora sunt rezolvate prin fantasme de omnipotenta si
resemnare

88 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de detasare in relatiile sociale si
gama restrinsa de exprimare a emotiilor.
Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 4 din urmatoarele 7 criterii:
- nu-si doresc relatii apropiate, nu-i fac placere nici cele familiale
- alege activitati solitare
- interes scazut fata de experientele sexuale
- ii fac placere putine activitati
- nu are prieteni cu exceptia rudelor de grad 1
- indiferent la laude sau critici
- raceala emotionala, detasare, afectivitate aplatizata
Incidenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie.
Raportul barbati- femei = 2:1
Relatiile familiare precoce au fost perturbate.
Inhibarea sociala este pervaziva.
Nevoile sociale sunt reprimate pentru a indeparta agresivitatea.
Abandoneaza psihoterapia cind se simt mai bine.
Se pot da antidepresive si doze mici de antipsihotice.

3. tulburarea de personalitate schizotipala


a. ciudatenii
b. excentritati de caracter, gindire, afect, vorbire, prezentare
c. gindire magica
d. idei de referinta
e. iluzii
f. derealizari
g. par stranii
h. vorbire deosebita, idiosincratica, ciudata
i. pot sa nu-si cunoasca sentimentele
j. sensibili fata de afectele negative ale altora
k. superstitiosi
l. cred in perceptia extrasenzoriala
m. au viata imaginara foarte activa
n. izolati
o. sub stress fac simptome psihotice tranzitorii
p. sunt implicati in culturi, practici religioase stranii, ocultism
q. putini au prieteni apropriati
r. anxietatea sociala este crescuta

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv ce cuprinde deficite sociale
interpersonale, capacitate scazuta pentru relatii strinse, distorsiuni cognitive sau perceptuale,
excentricitati comportamentale.
Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 5 din urmatoarele 9 criterii:
- idei de referinta (nu delir)
- credinte ciudate, gindire magica ce influenteaza comportamentul si nu se
potrivesc cu normele subculturale (superstitii, clarviziune, telepatie, al 6-lea
simt, fantasm, preocupari bizare)
- experiente perceptuale neobisnuite, iluzii corporale
- gindire si vorbire ciudata (vagi, circumstantiale, metaforice, supraelaborate,
stereotipe)
- suspiciozitate, ideatie paranoida
- afect inadecvat, constrictionat
- comportament si aspect ciudat, excentric, neobisnuit
- nu exista prieteni apropriati cu exceptia rudelor de gradul 1

89 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
- anxietatea sociala este crescuta si nu scade odata cu familiarizarea; este
asociata mai degraba cu frica paranoida decit cu judecatiile negative despre
sine
Prevalenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie.
ICD 10, datorita similitudinii simptomatice cu schizofrenia, opteaza pentru clasificarea
acestei tulburari in sectiunea care include schizofreniile si tulburarile delirante si nu in cea a
tulburarilor de personalitate.
Este mai frecventa la barbati.
Defensele folosite sunt: gindire magica, schindarea si izolarea afectului
Este scazuta monoaminooxidaza.
Prognosticul este rezervat, unii dezvolta schizofrenia; 10% se sinucid.
Au nevoie de egoul auxiliar al terapeutului pentru testarea realitatii.
Se pot da doze mici de antipsihotice sau antidepresive.
Clusterul B = dramatic, emotional, dezordonat, imprevizibil
- mecanismele de aparare sunt disocierea, negarea, scindarea, trecerea la act
- frecvent asociaza sau evolueaza catre tulburari dispozitionale
1. Tulburarea de personalitate antisocială (dupa ICD 10 tulburarea disociala a
personalitatii)
a. comportament maladaptativ
b. subiectul nu recunoaşte drepturile altora
c. este diferită faţă de criminalitate
d. „elemente psihopatice”
e. „mască de sanitate”
f. manipulativi
g. par de încredere
h. activităţi necinstite (minciuna, chiul, fuga de acasa, violenta, promiscuitate,
abuz marital, infantil)
i. nu exista remuscari
j. nu exista controlul impulsurilor
k. nu exista planuri
l. nu exista sensibilitate pentru altii
m. iritabilitate
n. agresivitate
o. inselatorii
p. iresponsabilitate
q. nepasare fata de siguranta proprie si a altora
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv, de ignorare, violarea
drepturilor altora, prezent de la virsta de 15 ani (desi pentru diagnostic pacientul trebuie sa
aiba minim 18 ani)
Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 3 din urmatoarele 7 criterii:
- neconformare cu normele sociale legat de comportamentele in limitele
legii; comiterea repetata a unor fapte a fost motiv de arestare
- inselatorie, minciuni repetate, nume false, escrocare pentru profit sau
placere
- impulsivitate si lipsa planurilor de viitor
- iritabilitate, agresivitate, batai repetate
- ignorarea sigurantei proprii si a altora
- iresponsabilitate = incapacitate repetata de a avea o munca regulata si de a-
si onora obligatiile financiare
- nu exista remuscari = indiferenta fata de prejudiciile, maltratarile facute,
furturile
Prevalenta este mai crescuta la barbati si maxima in populatiile penitenciare si in grupurile
90 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
socio-economice scazute.
Conditii predispozante – tulburare hiperchinetica, tulburare de conduita, leziuni cerebrale
perinatale, TCC, encefalita.
Sunt implicati factorii genetici si anumite anomalii cerebrale.
Exista istoric de abandon, abuz parental, pedepse repetate (trasaturile sunt invatate;
parintii nu stiu sa-i pedepseasca si abuzeaza fizic de ei).
Sunt dominati de impulsuri.
Au deficite ale egoului legate de planificare si judecata si ale Supraegoului legate de
constiinta primitiva.
Exista deficite ale relatiilor obiectuale (incapacitate de empatie, iubire, incredere bazala)
Exista elemente agresive.
Asociat exista sadomasochism, narcisim, depresie.
Se amelioreaza dupa perioada de mijloc a vietii.
Tratamentul este dificil, imposibil.
Cu terapeutul, un astfel de subiect este cuceritor la suprafata, manipulativ, sfidator.
Tratamentul comportamental este eficient – fixare de limita.
Se pot da ritalin, stabilizatoare de dispozitie, anticovulsivante, betablocante.
2. Tulburarea de personalitate narcisică
a. grandiozitate
b. hiperpreocupare pentru stima de sine
c. senzatia de a fi special, de a i se cuveni, de a avea dreptul
d. la critica si infringere, reactioneaza cu furie sau depresie
e. stima de sine este fragila
f. exploatativ
g. fara empatie
h. preocupari crescute pentru aparenta, nu pentru substanta
i. vrea admiratie crescuta
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de grandiozitate in imaginatie si
comportament, nevoia de a fi admirat si lipsa de empatie.
Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum 5 din urmatoarele 9 criterii:
- importanta de sine (isi exacerbeaza realizarile si talentele si vrea sa fie
recunoscut ca special fara motiv)
- are fantasme nelimitate de succes, putere, stralucire, frumusete, iubire
ideala
- crede ca este special si unic si nu poate fi inteles decit de persoane speciale
- solicita atmosfera escesiva
- are sentimentul de a i se cuveni, cere tratament favorabil
- exploatativ, interpersonal
- fara empatie
- invidios sau crede ca altii il invidiaza
- atitudine aroganta, superioara
Este suspectata o transmitere familiala.
Sunt implicate absenta empatiei materne, rejectia, pierderea precoce.
Grandiozitatea si lipsa empatiei apara impotriva agresivitatii primare; grandoarea
compenseaza inferioritatea.
Este cronica si greu tratabila. Are un prognostic rezervat. Preocuparile narcisice sunt mai
mari la inceputul vietii adulte.
In psihoterapie este dificila prezervarea stimei de sine, deoarece interventiile psihiatrice
sunt percepute drept critici. Terapeutul este idealizat sau devaloriat.
Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa imaginii de sine grandiaosa.
Pacientul „se masoara” pe sine in functie de cei cu care se insoteste.
3. Tulburarea de personalitate histrionică
91 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
a. stil dramatic, emotional, impresionant
b. cooperanti = doresc sa fie ajutati
c. plini de culoare, flamboianti
d. seducatori
e. cauta atentie
f. comportament dependent
g. d.p.d.v. emotional sunt superficiali, nesinceri, poichilotimi (preiau starea de
spirit a anturajului si o traiesc amplificat)
h. vorbirea = dramatica
i. sugestionabili
j. simpatici
k. palcuti, superficiali
l. sociabili
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de emotionalitate crescuta
si cautare a atentiei.
Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum 5 din urmatoarele 8 criterii:
- se simte inconfortabil cind nu e in centrul atentiei
- in interactiunea cu altii este neportrivit de seductiv, provocator sexual
- expresiile emotionale sunt rapid schimbatoare, superficiale
- se folosesc mereu de aspectele fizice pentru a atrage atentia
- au un stil de a vorbi impresionist, fara amanunte
- sunt caracterizati de dramatizare de sine, teatralitate, expresie crescuta a
emotiilor
- sunt sugestionabili = usor influentati de altii si de circumstante
- considera relatiile pe care le au mult mai intime decit sunt.

Prevalenta este mai mare la femei, dar tulburarea este subdiagnosticata la barbati.
Dificultatile interpersonale precoce au fost rezolvate prin comportament dramatic.
Se considera ca modelul parental ar fi unul de tipul: tata distant, sever, fara compromisuri,
impozant si mama seducatoare.
Se joaca un rol = cu emotionalitate si stil dramatic
Defensele sunt: refularea, degresia, identificarea, somatizarea, conversia, disocierea,
negarea, externalizarea.
Se presupune o identificare eronata cu parintele de acelasi sex si o relatie ambivalenta si
seductiva cu parintele de sex opus.
Sunt prezente fixatiile la nivel genital initial – trasaturi orale remarcate
Exista o frica de sexualitate in ciuda seductivitatii.
In psihoterapie, pacientul este emotional si necesita atentie; drama superficiala este
folosita impotriva defenselor.
Se pot da anxiolitice.

4. Tulburare de personalitate borderline


a. clasic era considerata o tulburare la granita dintre psihoze, nevroze si tulburari
de personalitate
b. problemele sunt legate de raportul separare – individualizare, controlul
afectelor, atasamente personale intense, imagine de sine neclara
c. pacientul este mereu in criza
d. exista episoade micropsihotice cu paranoia sau cu simptome disociative
tranzitorii
e. frecvent fac gesturi, amenintari cu suicidul, acte autodistructive, automutilante
f. relatiile cu alte sunt tumultoase
g. exista o reactivitate dispozitionala = furtuni de afecte
h. nu tolereaza sa fie singuri = “foame obiectuala” = eforturi frenetice de evitare a
abandonului ( real sau imaginar )
92 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
i. se infurie usor
j. imagine de sine, identificare instabila
k. impulsivi in legatura cu banii, sexul, abuzul de substante, sofatul periculos,
hiperfagia compulsiva
l. pananxietatea
m. sexualitate haotica

D.p.d.v. al DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de instabilitate pentru relatii


interpersonale, imagine de sine, afecte, impulsivitate crescuta.
Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 5 din urmatoarele 9 criterii:
- eforturi frenetice de evitare a abandonului real sau imaginar
- relatii interpersonale instabile, intense = pendulare intre idealizare si
devalorizare
- perturbarea identitatii = imagine de sine marcast si persistent instabila
- impulsivitate potential detrimentiala pentru sine in minimum 2 domenii
(bani, abuz de substante, sofat, mincare)
- comportamente de automutilare, gesturi, amenintari de suicid
- instabilitate afectiva = hiperreactivitate dispozitionala (disforie, iritabilitate,
anxietate) – dureaza ore, maxim zile
- sentimente cronice de gol interior
- incapacitate de a-si controla minia = nervozitate, lupta fizica
- tranzitoriu, legat de stress – ideatie paranoida, simptome disociative severe

Este mai frecventa la femei


Prevalenta este crescuta la mamele pacientelor cu borderline.
90% mai au inca un diagnostic psihiatric, 40% inca doua.
Poate exista istoric de leziuni cerebrale.
Poate exista istoric de abuz fizic, sexual, abandon, supraimplicare parentala.
Testele proiective evidentiaza alterari in testarea realitatii.

Explicatii psihodinamice:
• scindarea = exista furie fara constientizarea emotiilor pozitive sau ambivalente fata
de cineva; este tranzitorie; imparte eronat oamenii in buni, rai, cei care il plac si cei
care nu il plac
• idealizare primitiva
• identificare proiectiva = atribuie altuia trasaturi idealizate pozitive sau negative,
apoi incearca sa-l angajeze in diferite interactiuni care sa-i confirme parerea;
incearca inconstient sa-l faca pe terapeut sa joace rolul proiectat
• pacientul are alternativ nevoi agresive crescute si foame obiectuala
• exista frica de abandon
• subfaza de apropiere a procesului de separare-individualizare este nerezolvata (este
afectata constanta obiectului) ceea ce afecteaza structurarea si controlul intern
• exista o intoarcere impotriva self-ului = ura, dispret fata de sine
• disfunctia egoului este generalizata, ceea ce perturba identitatea

Spre sfirsitul vietii se amelioreaza.


Necesita psihoterapie mixta = suportiva + exploratorie, care sa asigure atentie crescuta
datorita furtunilor de afecte. Este important managementul pentru psihoza de transfer,
contratransfer, trecerile la act, amenintarile, dorinta de suicid. Terapeutul este un ego auxiliar
ce fixeaza limite si ofera structura.
Se pot da medicamente pentru stabilizarea dispozitiei, controlul impulsiunilor sau doze
mici de antipsihotice.

93 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Clusterul C = anxios-temator
- mecanismele de aparare sunt izolarea, agresivitatea pasiva si hipocondria
1. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (dupa ICD 10 – tulburarea anankasta
a personalitatii)
a. perfectionism
b. ordine
c. lipsa de flexibilitate
d. reguli, reglementari, sistematizari
e. perseverenta ce poate merge pina la incapatinare
f. cind deciziile trebuie luate intuitiv se ajunge la indecizie
g. constrictie emotionala
h. cauta sa detina controlul asupra lor si asupra situatiilor
i. prezenta rigida, formala
j. seriosi
k. nu exista spontaneitate
l. circumstantiali
m. sclavi ai amanuntelor
n. prefera rutina, ritualul, nu noutatea
o. fara abilitati interpersonale, umor, caldura, capacitate de a face compromisuri
p. autoritari
q. devotament crescut fata de munca
r. se straduiesc “sa stringa” obiecte, sa “adune”, zgirciti
D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de preocupare cu ordinea,
perfectionism, control mintal si interpersonal, lipsa flexibilitatii, deschiderii si eficientii.
Pentru diagnostic sunt necesare minimum 4 din urmatoarele 8 criterii:
- subiectul este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare,
programe, astfel incit se pierde scopul major al activitatii
- perfectionism = nu poate termina ceva din cauza propriilor standarde
- devotat muncii, productivitatii (nu pentru bani), astfel incit nu mai exista
timp liber pentru prieteni
- este hiperconstiincios, scrupulos, inflexibil in morala, etica, valori (nu
cultural sau religios)
- incapabil sa arunce obiecte uzate, fara valoare (chiar daca nu au valoare
sentimentala)
- nu lucreaza cu altii, daca nu fac la fel ca el
- avari cu sine si cu altii; banii sunt pentru catastrofe viitoare
- rigiditate, incapatinare
Este posibila o transmitere familiala (este frecventa la mai multi copii din aceeasi fratrie).
Este incriminata o disciplina aspra.
Defensele sunt: izolarea, formarea de reactie, desfacerea, intelectualizarea, rationalizarea.
Exista o neincredere in altii. Exista probleme de sfidare si submisivitate (fixatii in
perioada anala).
Sunt foarte potriviti cind se cere o munca ordonata, meticuloasa.
Viata personala este stearpa, dezolanta.
In terapie este important controlul, submisivitatea, intelectualizarea.
Se pot da antidepresive.
Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa controlului sau ca o pedeapsa. In
hiperefortul de a recistiga controlul, ei fac tabele, grafice, calcule, monitorizeaza.
2. Tulburarea de personalitate evitanta (dupa ICD 10- tulburarea anxioasa a
personalitatii)
a. personalitate rusinoasa, timida, fobica
b. retrasi, dar dornici de implicare sociala

94 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
c. au complexe de inferioritate, nu au incredere in sine, sunt foarte modesti,
interpreteaza eronat comentariile altora (ca dispretuitoare, negative), se
considera lipsiti de atractivitate

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de inhibare socială, inadecvare şi


hipersenzitivitate la evaluarea negativă.
Pentru diagnostic trebuie să fie prezente minimum 4 din următoarele 7 criterii:
- evită activităţile cu contact interpersonal din frica de critică, dezaprobare, rejecţie
- nu vrea să se implice cu alţii, dacă nu e sigur că e plăcut
- reţinerea în relaţiile intime vine din frica de a nu fi făcut de ruşine, de a nu fi ridicol
- este preocupat că poate fi criticat, rejectat în situaţii sociale
- inhibat în relaţiile interpersonale noi din sentimentul de inadecvare
- se crede inadecvat d.p.d.v. social, neatrăgător, inferior
- neobişnuit de reţinut în asumarea riscurilor, în orice nouă activitate (deoarece aceasta
ar pute fi o situaţie stânjenitoare)

Factorii predispozanţi ar fi: tulburarea evitantă din copilărie, boală fizică deformantă,
dezaprobare parentală, hiperprotecţie, elemente fobice ale părinţilor.
Evitarea şi inhibiţia au un caracter defensiv.
Frica de rejecţie acoperă agresivitatea subiacentă oedipiană sau preoedipiană.
Aceşti subiecţi funcţionează bine într-un mediu protejat, deşi aspiră la mai mult.
Într-o terapie, subiectul e nepretenţios, nesolicitant, coperant. Este în schimb sensibil
la afirmaţiile ambigue, posibil umilitoare. Trebuie antrenate abilităţile sociale,
asertivitatea.
Se pot da betablocante, antidepresive, anxiolitice.

3. Tulburarea de personalitate dependenta


a. dependent, submisiv
b. îşi subordonează nevoile şi responsabilităţile sale faţă de nevoile şi
responsabilităţile altora
c. deleagă altora deciziile
d. tolerează relaţiile abuzive
e. nu au încredere în sine
f. cer sfaturi, reasigurări
g. nu tolerează să fie singuri
h. vor supervizare în timpul lucrului
i. pasivi
j. au dificultăţi în a-şi exprima dezacordul

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de nevoie crescută de a


fi în grija altuia, alături de o teamă de separare, ceea ce generează un comportament
submisiv, adeziv.
Pentru diagnostic sunt necesare 5 din următoarele 8 criterii:
- dificultăţi în deciziile zilnice, dacă nu există sfaturi, reasigurări
- nevoie de alţii pentru a-şi asuma responsabilităţi
- dificultăţi în exprimarea dezacordului faţă de alţii (din frica de a nu pierde
sprijinul şi aprobarea; nu din temeri realiste de răzbunare)
- îi e greu să iniţieze proiecte, să facă lucruri singur – nu din lipsa de motivaţie
şi energie, ci din lipsa de încredere în judecata şi capacităţile sale
- se străduieşte în exces să obţină protecţie şi sprijin, astfel încât se poate oferi
voluntar să facă lucruri neplăcute
- se simte inconfortabil când este singur, din teama că nu-şi poate purta de grijă
- caută o altă relaţie ca sursă de sprijin când o relaţie apropiată ia sfârşit
- e preocupat de teama că nu va fi lăsat să-şi poarte singur de grijă

95 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009


Simona TRIFU Psihopatologie
Prevalanţa este crescută la femei.
Tulburarea este frecventă (25% din totalul tulburărilor de personalitate).
Factori predispozanţi: boli fizice cronice, anxietate de separare nerezolvată, pierdere
parentală în copilărie.
Poziţia dependentă e o defensă împotriva asgresivităţii.
Subiectul poate să nu fie capabil să părăsească o relaţie agresivă.
În terapie coexistă tendinţa de a regresa şi frica de abandon.
Se pot da anxiolitice şi antidepresive.

Alte tulburări de personalitate


1. Tulburarea de personalitate pasiv – agresivă – DSM IV(nu este inclusă în ICD 10)
a. obstrucţionism
b. tărăgănare
c. încăpăţânare
d. ineficienţă
e. rezistă cererilor de a performa adecvat
f. găseşte scuze pentru amânări dând vina pe alţii
g. nu e asertiv

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de atitudini negativiste şi


rezistenţă pasivă în faţa cererilor de a performa adecvat.
Pentru diagnostic trebuie să fie prezente minimum 4 din următoarele 7 criterii:
- rezistă pasiv la îndeplinirea sarcinilor
- se plânge că e rău înţeles, neapreciat
- îmbufnat, certăreţ
- critică autoritatea
- invidie, resentimente faţă de cei aparent mai norocoşi
- acuze crescute de ghinion personal
- alternează între sfidare ostilă şi remuşcări

Se presupune că ar fi implicate anumite comportamente învăţate, modelarea


parentală, dificultăţi precoce cu autoritatea, autonomia, dependenţa, submisivitatea,
sfidarea.
Dificultatea majoră în terapie o reprezintă opoziţia mascată faţă de intervenţii.
Scopul este ca subiectul să devină conştient de opoziţionismul lui. Trebuie antrenată
asertivitatea.

2. Tulburarea de personalitate depresivă – DSM IV


a. pesimişti
b. anhedonici
c. devotaţi datoriei
d. cu îndoieli de sine
e. cronic nefericiţi
f. liniştiţi
g. reţinuţi
h. introverţi
i. pasivi
j. critici faţă de alţii
k. cad pradă ruminaţiilor pe teme negativi

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de cogniţii şi comportamente


negative.
Pentru diagnostic trebuie să fie îndeplinite minimum 5 din următoarele 7 criterii:
- dispoziţie = amărăciune, posomorâre, lipsă de veselie, bucurie, fericire
96 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009
Simona TRIFU Psihopatologie
- concept de sine centrat pe convingeri de inadecvare, lipsă de valoare, stimă de
sine scăzută
- critic, acuzator, dispreţuitor faţă de sine
- ruminează îngrijorări
- negativist, critic, sentenţios faţă de alţii
- pesimist
- predispus să se simtă vinovat, să aibe remuşcări

Tulburarea este frecventă.


Raportul pe sexe este egal.
Sunt incriminate: pierderi precoce, parentaj deficitar, stimă de sine scăzută,
vinovăţie, autopedepsire, pierdere precoce a obiectului iubit.
Se pot da antidepresive.

3. Tulburarea de personalitate sadică – DSM IV


a. relaţii dominate de comportament crud, înjositor
b. e rară
c. mai frecventă în condiţii forensice
d. e legată de abuzul parental
4. Tulburarea de personalitate a înfrângerii de sine – DSM IV
a. subiecţii îşi direcţionează viaţa către deznodăminte nefavorabile
b. resping ajutorul, succesele
c. au răspunsuri disforice la rezultate bune
d. frecvent aceste trăsături apar în alte tulburări de personalitate
5. Tulburare de personalitate nespecificată în alt mod – DSM IV(in ICD 10
tulburările mixte ale personalităţii)
- dacă pacientul are o tulburare de personalitate cu caracteristici mixte
6. Modificarea persistentă a personalităţii după o experienţă catastrofică – ICD 10
a. este vorba de un stress sever, recunoscut ca atare de majoritate populaţiei
(tortură, dezastru, captivitate)
b. incapacitatea de a se adapta şi funcţiona social
c. devine dependent, anxios, retras
d. dorinţa de afirmare dispare
e. nu mai există interes, voinţă, subiectul devine apatic

După ICD 10, pentru diagnostic trebuie să fie prezente următoarele criterii:
- atitudine ostilă şi neîncrezătoare faţă de ceilalţi
- retragere socială
- sentiment de gol sau de pierdere a speranţei
- impresia permanentă de a fi la limită
- detaşare

Evenimentele catastrofice pot fi resimţite atât de personalităţile echilibrate, cât


şi de cele patologice.

7. Modificarea persistentă a personalităţii după o boală psihică – ICD 10


- se datorează stressului de a conştientiza gravitatea afecţiunii psihice
- ex.: după tulburarea bipolară – personalitatea devine mai vâscoasă, mai
adezivă
- abuzul cronic de cocaină sau canabis determină modificări de tip apato –
abulic sau paranoid.

97 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009