III.

SUBSCRIEREA LA ASIGURAREA ING VITA PROTECT

Subsemnatul Nume |________________________________| Prenume |_____________________________|

CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

I. DECLARAŢIE DE SĂNĂTATE. Declar că următoarele afirmaţii sunt adevărate:

 Nu sufăr și nu am suferit vreodată, nu sunt sub tratament sau spitalizat și nici nu urmează să fiu tratat ori
spitalizat, pentru vreuna dintre afecţiunile de mai jos:
1. Durere în piept, hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, accident ischemic tranzitoriu, atac
de cord, sufluri cardiace sau alte afecţiuni cardiace;
2. Cancer, tumori, leucemie;
3. Astm sau alte afecţiuni respiratorii cronice;
4. Diabet;
5. Colită ulcerativă, pancreatită cronică sau probleme cu ficatul;
6. Epilepsie, paralizie, scleroză multiplă sau alte boli neurologice sau psihice;
7. Afecțiuni cronice ale rinichilor, căilor urinare, vezicii urinare, organelor genitale sau prostatei;
8. Afecțiuni ale sistemului imunitar.
 Nu am avut niciodată un test HIV cu rezultat anormal şi nu sufăr de SIDA;
 Nu am fost vreodată sub tratament pentru abuz de alcool sau droguri;
 În ultimul an greutatea mea nu a variat cu mai mult de 20 kg.

De asemenea, declar că am luat la cunoștință:

 că Asigurătorul este exonerat de la plata Indemnizaţiei și de la restituirea primelor în cazul în care
Evenimentul Asigurat este cauzat direct sau indirect de o afecţiune preexistentă momentului semnării
prezentei Declarații de Sănătate (în cazul vânzării ”față în față”) sau a transmiterii acordului în ceea ce
privește această Declarație (prin intermediul Internet Banking sau prin vânzarea la distanță prin
telefon)
 că în cazul schimbării Pachetului de Asigurare prin creșterea Sumei Asigurate, dacă Asigurătorul
constată existența unei/unor afecțiuni anterioare schimbării Pachetului de Asigurare, voi primi
Indemnizația de asigurare aferentă Pachetului de Asigurare deținut anterior schimbării
 că în situația furnizării declarațiilor false, incorecte sau incomplete, indiferent dacă acestea au avut
influență asupra producerii Evenimentului Asigurat, Asigurătorul are dreptul de a anula/rezilia
contractul de asigurare, fără restituirea primelor și fără plata Indemnizației de Asigurare
 că în baza prezentei declarații de sănătate, autorizez Asigurătorul, Brokerul sau Contractantul să
obțină informații și documente legate de sănătatea mea, atât anterior intrării în asigurare, cât și pe
parcursul derulării sau la apariția evenimentului asigurat, cunoscând totodată că acesta nu reprezintă
o obligație, ci un drept al Asigurătorului, Brokerului sau Contractantului și că nu va substitui obligația
mea de a da informații corecte, reale și complete cu privire la starea de sănătate, datele mele de
sănătate fiind astfel prelucrate de către Asigurător în vederea derulării relaţiei contractuale aferente
contractului de asigurare și în conformitate cu prevederile legale incidente contractului de asigurare,
conștient fiind că acestea reprezintă un element esențial legat de evaluarea riscului asigurat
 de toate clauzele Termenilor și Condițiilor pentru asigurarea Vita Protect, acestea fiindu-mi furnizate
anterior subscrierii la asigurarea de grup.
 de analiza cerinţelor şi nevoilor (DNT) efectuata anterior subscrierii la asigurarea de grup.

Prezentul document a fost redactat în 2 (două) exemplare originale, 1 (unul) pentru Asigurat, predat fizic în
cazul vânzării directe, respectiv transmis prin email în cazul vânzării Ia distanță și 1 (unul) pentru a fi păstrat de
Broker.

Data semnării
Semnătură Asistent în Brokeraj Semnătură Asigurat
S.C. AMSTERDAM BROKER DE ASIGURARE S.R.L. este înmatriculată în Registrul Brokerilor de Asigurare sub nr. RBK 359/18.08.2006; “Autorizat de Comisia de
Supraveghere a Asigurărilor (în prezent Autoritatea de Supraveghere Financiară – Sectorul Asigurări Reasigurări)”