SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE

SECŢIA ORL

DOSAR DE ÎNGRIJIRE NR. 1

CULEGEREA DATELOR
DATE DE IDENTITATE
Nume: M Prenume: R Sex: Masculin Vârsta:16 ani
Domiciliul: Colanu Judeţul: Dâmboviţa
Data naşterii: anul 2003 luna 03 ziua 18
Data internării: anul 2019 luna 05 ziua 13 ora 9:30
Data externării: anul 2019 luna 05 ziua 20 ora 13:00

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul: M.R
Aparţinătorii: Mama
Membrii echipei de îngrijire: da
Documente medicale (enumerare): foaia de observatie, foaia de temperatură

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: sinuzită acută
Diagnosticul medical la externare: sinuzită
Motivele internării: rinoree mucopurulentă, odinofagie, cefalee intensa, asomie,
disfonie, febră, inapetență, insomnie.
Istoric:boala a debutat in urma cu 2 zile cu alterarea stării generale, agitație, tuse și
febră și s-a agravat progresiv complicându-se cu cefalee intense , rinoree
mucolurulenta, disfonie, disfagie, dureri laringiene, otodinie, inapetența, pacientul
refuzând alimentația, motiv pentru care mama se prezintă cu copilul la camera de
garda a secției O.R.L. unde este internat pentru investigații și tratament.
Antecedente :
Heredo colaterale: fără importantă.
Fiziologice personale: copil născut la termen din mama primigestă, primipară, prin
naștere spontană, în prezentație craniană, fără suferințe marcate la naștere;greutatea la
naștere = 3500g;lungimea la naștere = 50 cm;Apgar = 9(colorație);Alimentat natural
până la 4 luni, diversificat corect la 5 luni;Vaccinări efectuate conform schemei de
vaccinare a Ministerului Sănătății;Dezvoltare psihomotorie corespunzătoare cu achiziții
motorii și verbale corespunzătoare;
Personale patologice: bolile copilăriei; bronhopneumonie la 14 ani.
Condiţii de viaţă şi muncă: locuință-apartament confortabil, 4 camere în care
locuiesc 3 persoane.
Socializare: Dificultate de a comunica.
 EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală: alterată;

Starea de nutriţie: inapetenţă;
Facies, tegumente: tegumente umede, transpirație, palide; mucoase palide; temperatură
39 grade C;
Mucoase, fanere: normale;
Ţesut conjuctiv- adipos:țesut celular subcutanat normal;
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili;
Sistem muscular: normoton, normokinetic;
Sistem osteo- articular: integru, mobil;
Aparat cardiovascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace
ritmice bine bătute ( A.V.-125batai/minut), fără zgomote patologice supraadăugate, puls
prezent bilateral la arterele periferice;
Aparat respirator: torace normal conformat, simetric; tuse lătrătoare, discretă disfonie;
murmur vezicular ușor diminuat bilateral; F.R. = 20/min;
Aparat digestive: faringe ușor hipermic, abdomen suplu mobil cu mișcările respiratorii,
cicatricea ombilicală prezentă normal conformată; ficat la rebord, splină nepalpabilă;
tranzit intestinal prezent;
Ficat, căi biliare, splină: in limite fiziologice.
Aparat uro-genital: loji renale libere, nedureroase; micțiuni spontane, nedureroase;
organe genitale externe normal conformate;
Sistem nervos, organe de simţ: fără semne de iritație meningiana; reflexe osteo- steo-
tendinoase prezente bilateral.

EXAMENUL CLINIC O.R.L.:

* nas și sinusuri: piramida nazală cu aspect și conformație normală, sinusuri
frontale voalate; simț olfactiv scazut; fose nazale, meate si cornete de aspect normal;
rinoree mucopurulentă; mucoasa nazală ușor hiperemică;
* urechi: pavilioane normale conformate, otoscopic se observa perforație a
membranei timpanice,
Audiograma efectuată depistează surditate de transmisie la nivelul U.D.
* laringe: hiperemiat.

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate

dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira Dispnee de tip Obstrucția cailor respiratorii;
inspirator cu o discretă Procesul inflamator la
bradipnee. nivelul căilor superioare;
Secreții nazale Alterarea mucoasei căilor
mucoase respiratorii superioare
2. A se alimenta Dificultate de Dificultate de deglutiție;
deglutiție; Inapetență; Moderată
Inapetență; Moderată scadere ponderală.
scadere ponderală.
3. A elimina Obstrucție nazală Rinoreemucopurulentă

4. A se mişca, a avea o Restricție în a se Tulburarea respirației;

bună postură mobiliza; Durere;
 Febră; Anxietate
Dificultate de a ramane
în postură functională
5. De a dormi şi a se Somn agitat, treziri Dispnee;
odihni frecvente;Ore de Obstrucție nazală;
odihna insuficiente; Durere
Iritabilitate;
Neliniște
6. A se îmbrăca, dezbrăca Dificultate de a se Durere;
îmbraca și dezbraca
7. A menţine temperature Febră ridicată 38,8 Proces infecțios
în limite fiziologice grade C
Tegumente calde
transpirate
Agitație,
Insomnie
8. A fi curat Tegumente transpirate, Proces infecțios
calde;
Rinoree mucopurulenta
Agitație;
9. A evita pericolele Transpirații abundente. Neacceptarea bolii;
Proces infecțios
Tristețe
10. A comunica cu semenii Dificultate de a vorbi. Anxietate
11. A învăţa să-şi păstreze Necunoasterea bolii Necesita educatie pentru
sănătatea sanatate

Nevoi spirituale
 12. De a păstra religia şi Independent Ortodox
valori personale
Nevoi sociale
13. De a fi util Dificultate de a Lipsă de interes
participa la activități
recreative

Nevoi psihologice

14. De a se recreea Dificultate de a Lipsă de interes

participa la activități
recreative

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. Respirație și circulație inadecvată datorită procesului inflamator și

infecțios
2. Dificultate de a comunica datorată procesului inflamator, manifestată prin otoree
rinoree mucopurulenta, cefalee
3. Alterarea vocii si amirosului datorită procesului inflamator
4.Hipertermie datorită procesului infecțios, manifestată prin febră ridicată, piele umedă,
caldă

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. pacientul să prezinte căi respiratorii libere permeabile.

2. pacientul să prezinte temperatură în limite fiziologice.
3. pacientul să prezinte somn odihnitor, să prezinte stare de confort fizic și psihic.
4. pacientul să prezinte tolerantă digestivă normală și să fie alimentat corespunzător
vârstei.
5. pacientul să fie ferit de complicații infecțioase și să nu prezinte infecții nosocomiale.

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: conștient, agitat

Comportament: agitat
Mod de internare: insoţit de mama
Particularitati: nu sunt

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: in familie

Mediul: urban
Ocupatie: elev
Probleme sociale: nu sunt
 PLAN DE ÎNGRIJIRE
DATA PROBLEMELE OBIECTIVELE INTERVENTII EVALUARE
PACIENTULUI INGRIJIRILOR AUTONOME DELEGATE
13.05. Alterarea vocii Pacientul să-și Am asigurat Recoletez analize ora 16
2019 cauzata de recapete condiții de îngrijire,
Efectuez testari la În urma
procesul independența salon curat cu
antibiotic intervențiilor
inflamator la temperatură
Să mențin funcțiile autonome și
nivelul laringelui, moderată 18-20 Montez branula
vitale în limite delegate procesul
manifestată prin grade C, umiditate, Efectuez
normale inflamator local
răguseală și ventilație, aerisire tratamentul
laringian a diminuat
disfonie si Să combat durerea ritmică a salonului. recomandat de
treptat.
odinofagie. Am solicitat medic
consmtamant verbal vocea și-a revenit
Alterarea
si scris pentru complet.
comunicării
efectuarea de
datorită Secreția nazala a
tehnici si
procesului diminuat.
investigatii de
inflamator sinusal
nursng.
manifestată prin
Am masurat functile
rinoree
mucopurulenta, vitale si le-am notat
febra. in foaia de
temperatura.
Am recomandat
repaus vocal. Am
servit pacientul cu
ceaiuri calde, am
aplicat comprese
calde în jurul
gâtului.
Am asigurat pozitie
care sa favorizeze
drenarea secretiilor
Am aplicat
comprese pe
regiunea
nazofrontala
Am invatat
pacientul cum sa-si
 sufle nasul corect
Am recomandat
consumul crescut de
fructe.
14.05. Respirație și Pacientul să Am masurat functile Am recoltat sânge rezultatele
2019 circulație prezinte căi vitale si le-am notat pentru efectuarea analizelor nu
inadecvată respiratorii libere in foaia de unor analize de prezintă modificari
cauzată de permeabile. Tusea temperatura. laborator (VSH, fata de valorile
procesul se diminuează în Am umezit aerul H.L.G., glicemie, normale
inflamator la intensitate până la din încapere cu apă uree).
nivelul căilor dispariție. Să alcoolizată.
Am administrat la
respiratorii prezinte respirație și Am învatat
indicația
superioare, circulație în limite pacientul să
medicului
manifestată prin fiziologice în decurs expectoreze.
tratamentul,
tuse seacă, de 3 zile. Am făcut educație
respectand doza,
iritative, pentru sănatate. Am
Pacientul să ora și modul de
tegumente și aplicat tehnici de
prezinte administrare:
mucoase palide, favorizare a
temperatura în
circulației: masaj, Inhalații cu ceai
limite normale în
 exerciții active. de mușetel, uleiuri
Am însotit pacientul eterice
la radiologie pentru
efectuarea unei
radiografii de
sinusuri frontale.
rinoree termen de 3 zile Am ajutat pacientul
să se ocupe de
igiena Am condus
pacientul la
audiograma
Pregătesc pacientul
pentru noapte,
pentru odihnă,
reevaluez funcţiile
vitale şi le notz.
15.05. Somn inadecvat Pacientul să Am masurat functile Am administrat Pacientul și-a reluat
2019 cantitativ și prezinte somn vitale si le-am notat tratament conform respiratia normală,
calitativ datorită linistit, odihnitor. in foaia de recomandarilor mai persistă tusea.
starii febrile, Nr. de ore de somn temperatura. medicului Secreția mult
tusei, anxietății si corespunzatoare Am asigurat diminuată.
manifestat prin vârstei. Să prezinte pacientului un
somn agitat, stare de confort mediu ambiant
treziri frecvente fizic și psihic liniștit, plăcut
odihnitor, cu
temperatură optima.
I-am recomandat
lecturi placute,
facile înainte de
culcare.
I-am oferit o cană
de lapte cald seara
înainte de culcare.
Am asigurat
pacientului o
alimentatie
corespunzatoare,
ținand cont de
 starea febrila și
modificarile
apetitului survenite
din cauza secrețiilor
scurse în stomac din
nas. După
restabilirea
tolerantei digestive
la indicația
medicului hrana a
fost repartizată în 4
mese la 4 ore
interval, timp
necesar pentru o
bună digestie.
16-18. Alimentatie Pacientul să Am masurat functile
inadecvată prezinte tolerantă vitale si le-am notat
05. La indicația tuse seacă în excese
calitativ și digestivă normală și in foaia de
2019 medicului am rare, mai ales la aer
cantitativ, cauzată să fie alimentat temperatura.
administrat în
de disfagie, tuse, calitativ și cantitativ Am asigurat primele 12 ore un rece
obstructie corespunzator pacientului un regim hidrolactat
La externare
laringiană, vârstei. Am adaugat mediu ambiant compus din
manifestată prin la fiecare grad de liniștit, plăcut lichide calde, F.R.=16/min
aport hidric și temperatură peste odihnitor, cu ceai,lapte și A.V.=68/min Odată
alimentar redus, normal 13% din nr temperatură optima. compoturi. cu calmarea tusei cu
slabiciune, total de calorii I-am recomandat
După calmarea diminuarea febrei și
scadere necesare. In lecturi placute, ameliorarea starii
durerilor
ponderală. perioada febrilă am facile înainte de
laringiene și generale, somnul
administrat cantitati culcare.
diminuarea febrei revine la normal
mici și dese de I-am oferit o cană
am administrat
ceaiuri calde si de lapte cald seara
pacientului un
lapte. înainte de culcare.
regim semisolid.
Am asigurat
pacientului o La externare
alimentatie pacientul primeste
corespunzatoare, bine alimentația
ținand cont de care este acum
starea febrila și completă calitativ
 modificarile si cantitativ
apetitului survenite
din cauza secrețiilor
scurse în stomac din
nas. După
restabilirea
tolerantei digestive
la indicația
medicului hrana a
fost repartizată în 4
mese la 4 ore
interval, timp
necesar pentru o
bună digestie
19.05. Alterarea Pacientul să Am masurat functile Am efectuat Pacientul este
mucoasei prezinte mucoasa vitale si le-am notat inhalații cu infuzie restabilit din punct
2019
laringelui cauzată laringiană umedă și in foaia de de musețel, de vedere al
de procesul integră. Să poată temperatura. antiseptice. toleranței digestive,
inflamator și comunica verbal in Am umezit aerul Am administrat scaderea ponderală
manifestată prin mod satisfacator in din incapere. Am tratamentul inregistrată de
disfonie, jenă termen de 3zile. facilitat modalitati prescris de medic bolnav fiind mai
dureroasă la de comunicare non- in continuare. mică de 0.5kg.
vorbire și dureri verbală. Am aplicat (200g) față de
sub forma de Pacientul să fie ferit comprese calde în greutatea la
intepaturi la de complicații jurul gâtului. Am internare
nivelul laringelui, infecțioase. Sa nu administrat bauturi
Dupa efectuarea
in repaus. prezinte infecții calde.
tratamentului și a
nosocomiale Am supravegheat
Scăderea intervențiilor
bolnavul atent și am
capacității de Sa efectuez educatie autonome și
măsurat zilnic
aparare a pentru sanatate delegate, mucoasa
funcțiile vitale și
organismului laringiană este
vegetative,
datorită infecției umedă integră, asa
comportamentul
și febrei, cum se observa la
pacientului, reacția
aportului examenul O.R.L. de
la tratamentul
alimentar redus control efectuat de
administrat. Am
calitativ și medic.Disfonia a
asigurat igiena
cantiativ. disparut.
tegumentelor și
 vestimentară, a Pacientul nu a
alimentației. prezentat
complicații

evoluția a fost
favorabila.
Obiectivele stabilite
și intervențiile s-au
dovedit a fi corecte

20.05.
Pacientul a fost extenat
2019
 EXAMENE DE LABORATOR

Examene de Data Valori găsite Valori normale Observaţii

laborator şi
paraclinice

HL 13. Hemoglobina 13,5% 14,% - 16%

05.
2019 Hematii-4.4oo.ooo 4-4,5 milioane/mm3

Leucocite –6.500/mm3 4000-8000/mm3

TC 4minute………………… 4-8 minute

TS 3minute…………………. 2- 4 minute

VSH 6mm/h............................... 3 – 5mm/oră

fibrinogen  220mg%............................ 200 – 400mg%

glicemia 100mg%,........................... 80 – 120mg%

calcemia 11,5mg%.......................... 9,0 – 10,5mg%

ureea 25mg%,............................. 0,20 – 0,40mg%

creatinina 0,75mg%........................... 5 – 12mg%

acid uric 2,50mg%........................... 35 – 60mg%

colesterol 135mg%,........................... 150 – 200mg%

TGP 5 ui................................... 4 – 13mg%

TGO 10ui................................... 5 – 17mg%

Radiografie Evidenţiază piramida nazală cuaspect și conformație normală,

Sinusurifrontale voalate; simț fose nazale, meate si cornet

de aspect normal;

ALIMENTAŢIA

Data Alimentaţia Observaţii

Dimineaţa: piure de fructe cu brânză de vaci, Pecientul se

13.05.2019 suc de portocală; alimentează bine
Prânz: supă pasată cu pui, piure de cartofi, suc
de fructe;
Seara: orez cu lapte, lapte.

Dimineaţa: cereale cu lapte, banană pasată cu Pecientul se

kiwi, suc de portocală; alimentează bine
Prânz: supă pasată cu vită, mâncare de
mazăre, suc de fructe;
Seara: piure de fructe cu brânză de vaci, suc
 de fructe.

19.05.2019 Dimineaţa: ou fiert moale, piure de fructe; Pecientul se

Prânz: supă pasată cu pui, mâncare legume cu alimentează bine
carne pasata de vită, suc de fructe;
Seara: piure de fructe cu brânză de vaci, suc
de fructe.

TRATAMENT

Data Medicamentul Doza Doza totală Calea de

unică administrare

Cefort 1gr 1gr × 3fl. I.M./I.V.

13.05.2019 Gentamicina 80 mg 80 mg ×2f. I.M/.I.V.
Algocalmin 2 ml 2 ml × 2f. I.M.
Algifen 5 ml 5 ml × 2f. I.M.
Refen 3 ml 3 ml × 2f. I.M.
Dexametazona 2 ml 2 ml × 2f. I.M.
Strepsils miere şi 200 mg 200 mg × 3cp Peros
lămâie
Vitamina A 2/3 2/3pic × 3/4zi Badijonaj mcoasa
uleioasă picături faringiană
19.05.2019
 EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate

dependenţă
Nevoi fiziologice
1. A respira independent Frecvenţă resp 18/min
Tahicardie: puls 120/min

2. A se alimenta independent Cavitate bucală liberă:

dentiţie bună, reflex de
deglutiţie prezent

3. A elimina independent Urină de aspect normal

4. A se mişca, a avea o independent Integritate osteoarticulară;

bună postură Miscări adecvate

5. De a dormi şi a se independent Adoarme uşor

odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca independent Veşminte alese dupa gust şi
vârstă, adecvate climatului şi
statusului socio-cultural

7. A menţine temperature independent Tegumente integre, rozate

în limite fiziologice
8. A fi curat independent Păr scurt, îngrijit; unghii
tăiate, curate

9. A evita pericolele independent Măsuri de prevenire a

accidentelor, infecţiilor şi
 agresiunilor

10. A comunica cu semenii independent Acuitatea vizuală şi auditivă

în limite normale

11. A învăţa să-şi păstreze independent Deprindere,

sănătatea Acumulare de cunoştinte,
Modificări comportamentale

Nevoi spirituale
12. De a păstra religia şi independent Convingeri persolale faţă de
valori personale realitate;
Posibilitatea de a acţiona
conform propriilor credinţe
Nevoi sociale
13. De a fi util independent Integritate psihică;
Autocritică: folos este
timpul liber în mod placut;
fără dificultate în a-şi asuma
roluri sociale

Nevoi psihologice

14. De a se recreea independent Sentiment de mulţumire

EPICRIZA

Pacient internat cu simptomatologia de mai sus, se administrează tratament

conformfo, evoluţie bună, se externează ameliorat cu Rp.