INVESTIGATIA EPIDEMIOLOGICA

in FOCARUL DE BOLI
TRANSMISIBILE
(Outbreak Investigation)

Asist Univ. Dr Monica Delia Teleman

MD, MMed(PH), PhD Epidemiologie
Disciplina Epidemiologie, Lucrari practice
UMF “Carol Davila” Bucuresti.

email: monicadeliat@gmail.com
Ce este medicul epidemiolog?

Mr. Poiroit
 Ce? De ce? Cand? Cum? Unde?
Cine?
• I keep six honest serving-men
• They taught me all I know
• Their names are What? and Why? and
When?
• And How? and Where? and Who?

“Rudyard Kipling”
 Triada Epidemiologica

1. Gazda (nr de cazuri, simptomatologie, forme

clinice),
2. Agent cauzal (caracteristici, poarta de intrare,
cale de transmitere),
Gazda
3. Mediu (factori favorizanti). Susceptibilitate:
status nutritional, genetica, alte
boli asociate

Infectie

Agent Mediu
Infectiozitate, Clima, Igiena
Virulenta, aderare Mediu social,
 Procesul epidemiologic

– Factori determinanti (obligatorii, principali):

• Sursa de agenti patogeni
• Caile si mecanismele de transmitere
• Populatia receptiva

– Factori dinamizatori – favorizanti:

• Economico-sociali.
• Naturali (meteo-geografico-climatici).
 Investigatia
Epidemiologica
• Definitie: Actiune cu durata limitata,
efectuata sub prezumtia existentei unei
probleme de sanatate deja constituita
in populatie.

• Sistematica,rapida, 2 etape:
- Preliminara (formarea echipei)
- Definitiva (10 etape)

INFORMATION FOR ACTION !!

 Investigatia Epidemiologica
• SCOP: Obtinerea informatiilor necesare pentru a
controla/stopa evolutia epidemiei (prevenirea aparitiei de
noi cazuri/epidemii).

• Pe baza informatiilor se elaboreaza si se implementeaza

masuri adresate triadei procesului epidemiologic:
• Sursa de infectiei,
• Cale de transmitere,
• Populatie susceptibila.
 Investigatia (Ancheta) epidemiologica

• Investigatia epidemiologica (IE) = totalitatea

investigatiilor efectuate pentru a identifica factorii
care au determinat aparitia unei boli
transmisibile intr-o populatie.
– IE individuala
– IE colectiva sau de focar

----- fisa de investigatie epidemiologica -

constituie un act medico – legal si o sursa de
informare.
În raportul OMS din 1986 sunt menţionate cel puţin 30 de boli emergente. OMS a intervenit în peste 900 de asemenea alerte cu virusurile:
Ebola, aviar H5N1, Lhassa, Hantavirus, monkeypox, Nipah-Hendra, Rift Valley, SARS coronavirus, al encefalitei venezuelene de Est, al febrei galbene,
West Nile, ca şi în alerte cu călătoriile şi comerţul Brucella, salmonelle multirezistente, E. coli 157
 De ce apar Epidemiile?
• Inmultirea agentului patogen cu intensificarea
virulentei si contagiozitatii acestuia,
• Agenti emergenti, nou introdusi intr-un teritoriu,
• Modalitati suplimentare/cai noi de transmitere a
infectiei,
• Expunere prelungita la o sursa de infectie,
• Modificari in susceptibilitatea organismului
gazda la anumite infectii,
• Noi porti de intrare a agentului patogen in
organismul gazda.
Numarul bazic de reproducere (Ro)
• Definitie: Numarul mediu de cazuri secundare
pe care o sursa de infectie o poate genera, intr-o
populatie complet susceptibila.

• Un indicator statistic util in interpretarea

capacitatii de transmitere a unei infectii.
Numarul bazic de reproducere (Ro)
Intr-o populatie complet susceptibila, Ro depinde
de:
1. Numarul de contacti (c)
2. Probabilitatea transmiterii infectiei in timpul
contactului.(p)
3. Durata contagiozitatii (D)
- R0* = pxcxD
*intr-o populatie in totalitate susceptibila.
Numarul bazic de reproducere (Ro)
1. Valori Ro< 1: agentul patogen nu are
capacitatea de a genera o epidemie.
• Implicatii: implementarea masurilor de control nu
sunt necesare. (nu sunt cost – eficiente)
2. Valori Ro> 1: agentul patogen prezinta
capacitatea de a genera o epidemie.
• Implicatii: Se implemeneaza rapid masuri de
control pentru a prevenii sau intirzia aparitia
epidmiei.
 Valori Ro
Infectia Calea de Transmitere Valoare Ro

Rujeola Aeriana 12-18

Difterie Saliva 6-7
Variola Aeriana, picaturi Flugge 5-7
Polio Fecal-orala 5-7
Rubeola Aeriana,picaturi Flugge 5-7
Oreion Aeriana,picaturi Flugge 4-7
HIV/AIDS Contact sexual 2-5
Tuse convulsiva Aeriana,picaturi Flugge 5.5
SARS Aeriana,picaturi Flugge 2-5
Gripa (tulpina Aeriana,picaturi Flugge 2-3
pandemica 1918)
Ebola (epidemia 2014) Fluide ale corpului 1.5-2.5
 Acoperirea Vaccinala Necesara Eliminarii Infectiei cu v. Rujeolei, v. Rubeolei

Pc = 1-1/Ro
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
1. Confirmarea Epidemiei, pe baza Definitiei de
Caz:
• aparitia unui numar de cazuri in exces, cu
simptomatologie asemanatoare,

• Confirmarea prin investigatii de laborator nu este

obligatorie/posibila la inceputul investigatiei (ex.
infectii emergente – diagnostic de laborator
inexistent la debutul epidemiei).
 Definitia de caz
• Instrument de lucru pentru numararea cazurilor, cuprinde:
1. Criterii clinice +/- de Laborator
2. Criterii de Timp, Loc, Persoana
• Sensibilitate crescuta: necesara la debutul epidemiei, in perioada de
cautare activa a cazurilor
• - pentru a identifica cat mai multe cazuri posibil, in functie de
importanta/gravitatea epidemiei,
• prezinta dezvantajul clasificarii gresite (fals pozitivi in randul
bolnavilor).

• Specificitate crescuta: pe masura evolutiei epidemiei, odata cu

obtinerea informatiilor ce caracterizeaza epidemia.

• Nivele diferite de confirmare: caz posibil, caz probabil, caz

confirmat.
 Definitia de caz
• Definitii de caz (OMS):

1. Caz posibil (Suspect Case): caz care indeplineste

criteriile clinice (suficient pentru aplicarea primelor
masuri de preventie si control!!!!).

1. Cazul probabil (Probable case): indeplineste criteriile

clinice si a fost expus la o sursa de infectie intr-un
anumit loc si timp.
 Definitia de caz
• 3 Cazul confirmat: (Confirmed case):
indeplineste criteriile clinice si de laborator.
DEFINITIA DE CAZ:
DEFINITIA DE CAZ:

Diagnostic
Clinic

+
(Laborator)
Contact
(expunere)
si date
timp, loc ,
persoana
 Guidance for defining an epidemiologically linked case
prospectively
Pentru a certifica existenta unei legaturi epidemiologice
intre un caz confirmat si un Contact:

• Caz confirmat Expunere Per Incubatie Contagios

de Laborator

• Contact = Caz Exposure

Expunere Per Incubatie Boala
period
Ce are Legatura
Epidemiologica
cu primul caz
() TIME

Expunerea cazului Contact are loc in perioada de contagiozitate a cazului confirmat

Cazuri probabile de SARS in functie de sursa de infectie —
Singapore, 25 Februarie – 30 Aprilie, 2003

(MMWR 52: 405-11) Efectul de super-transmitere ce a caracterizat epidemia SARS din

Singapore: 144 cazuri din cele 206 cazuri probabile, generate de contactul cu 5 cazuri
SARS.
 Fig 2: Epidemiological linkages for 100 SARS cases Legend
Travel to HK, Mother and son, travel Imported
Patient Close family Inpatients
Stayed at Hotel A, HK, between 21 to 25 Feb 13 to 14 Mar to HK, 15 to 22 Mar Age and Sex cases
number
P1. 33F P2. 23F P3. 23F P4. 29F P5. 18M P6. 42F
P0. 99F Date of Healthcare Hospital Social /
24 Feb 25 Feb 25 Feb 18 Mar 22 Mar 24 Mar
1 Apr onset worker (HCW) wisitor Others
Ward X healthcare workers Mother and father of Visitors of patient 2 Adjacent beds of patient 2 in
patient 2 ward X
Healthcare worker
P7. 45F P10. 23F P13. 19F P18. 22F P21. 46F P23. 50M P24. 25M P26. 40M P30. 26F P33. 39M P35. 42F A1. 72F
who transferred
4 Mar 9 Mar 9 Mar 10 Mar 5 Mar 9 Mar 6 Mar 7 Mar 03 8 Mar 10 Mar 14 Mar 15 Mar
patient 2 to ICU
Died at home
P11. 33M P16. 35F P 19. 22F P20. 30F Patient 21 is admitted on 10 P25. 25M P27. 23F P32. 73F Patient 35 re-admitted
Patient 2 admitted general ward, on 15 Mar of
9 Mar 9 Mar 11 Mar 10 Mar Mar to general ward, Q, and 7 Mar 8 Mar 9 Mar on 16 Mar to general
X, 1 to 6 Mar, starts 1st major pneumonia;
infects 1 HCW ward, S, infects HCW
cluster no autopsy;
P22. 21F Mother and sister of Father of Son of likely to have
Friend of Flight Patient 13 is admitted 14 Mar P36. 24F
patient 27 patient 30 patient 32 infected
patient 7 stewardess on on 14 Mar to general Patient 16 sees 18 Mar
Possible infection by patient 38
same flight as ward, P, and infects 2 TTSH staff clinic on HCWs in Ward X P28. 51F P29. 24F P31. 59M P34. 36M Colleague of patient 36
14 Mar; infects a 17 Mar 18 Mar 14 Mar 17 Mar P38. 34F
patient 11 HCWs Ward X patients not in the same in ward S
HCW at the clinic 15 Mar
cubicle as patient 2 P37. 24F
P8. 35F P12. 22F P14. 41F P15. 26F P17. 37M Possibly infected by Brother of patient 38
P40. 59F P44. 25M 22 Mar
15 Mar 19 Mar 17 Mar 19 Mar 21 Mar visitors of patient 2
16 Mar 19 Mar P39. 37M
22 Mar
Daughter of patient 40 P45. 44F
P41. 28F Patient 40 readmitted on 16 Mar to 11 Mar
Patient 9 is admitted to 20 Mar general ward, R. Infects patient 43.
P9. 27F general ward, Y, from 10 to Patient 43 dishcharged well on 23 Mar, Sister and brother of
7 Mar 13 Mar, and starts 2nd major Brother of patient 41 but develops symptoms later that day. patient 45
cluster P42. 36M P43. 93F P46. 51F P47. 49M
Husband of
patient 9, infected outside 24 Mar 23 Mar 16 Mar 17 Mar Patient 71 was admitted to Ward Y from 10 Mar to 15 Mar for an
hospital unrelated complaint. Was in a bed adjacent to patient 9. Visitors of
Ward Y healthcare workers and nursing students this patient, who talked briefly with patient 9, contracted SARS.

Ward X nurse who visits Visited friend in Ward Y who

P48. 30M P50. 23F P52. 21F P54. 29F P56. 20F P58. 20F patient 7 when latter is was in a different room from
10 Mar 14 Mar 16 Mar 16 Mar 17 Mar 19 Mar admitted to Ward Y patient 9 P63. 18F P65. 51M P67. 22F P71. 49F
P51. 24F P53. 34F P55. 50F P57. 31F P59. 22F P61. 43F 15 Mar 15 Mar 17 Mar 17 Mar
15 Mar 16 Mar 17 Mar 17 Mar 20 Mar 17 Mar
P64. 51F P66. 17M P68. 42F
Adjacent bed of patient 9 Patient in Ward X nursed by
Son of patient 61 14 Mar 15 Mar 15 Mar
P49. 53F from 10 Mar; transferred Admitted to ward Y from 10 Floater working on patient 59
12 Mar CCU 12 Mar, and starts Mar to 16 Mar, different room levels 3 to 8, ?
3rd major cluster from patient 9. Possibly infected in Ward Y P60. 60M P62. 20M Visited house of
Son of patient 68
infected by HCWs in Ward Y. 26 Mar 27 Mar patient 68
P72. 33M P73. 26F P69. 5M P70. 5F
25 Mar 16 Mar 22 Mar 24 Mar
CCU and related healthcare workers Close family of patient 49 who visited her in Ward Y and/or CCU

P74. 27M P78. 36F P80. 27F P82. 38F P84. 27F P86. 39F P88. 38F P90. 25F P92. 24F P94. 26F P96. 45F P98. 71F P100. 46F
15 Mar 16 Mar 16 Mar 16 Mar 16 Mar 17 Mar 17 Mar 19 Mar 19 Mar 23 Mar 15 Mar 17 Mar 21 Mar

Mother of P76. 29F Patient 79 P81. 43F P83. 38F P85. 34F P87. 32F P89. 25F P91. 49F P93. 29F P95. 29M P97. 37M P99. 19F
patient 74 15 Mar 32F 16 Mar 16 Mar 17 Mar 17 Mar 19 Mar 19 Mar 21 Mar 23 Mar 17 Mar 20 Mar

P75. 64F P77. 61F HCW who possibly attended to patient 76 when the latter had
21 Mar 24 Mar an outpatient appointment at another healthcare institution
 1. Confirmarea existentei unei Epidemii,
Definitia de Caz

• Nr cazuri observate > Nr cazuri asteptate (expected cases)

• Nr cazuri asteptate, surse de informare:

- Date de supraveghere, din registre in spitale si policlinici
- Date colectate in urma investigatiilor epidemiologice efectuate in
spitale, laboratoare, policlinici, scoli, diverse zone geografice.

• Erori de interpretare: diferente legate de sezonalitatea infectiei,

sistem supraveghere nou introdus in teritoriu; noi metode de
diagnostic; erori de diagnostic; medici noi in teritoriu; variatii mari
dpv al efectivului populatiei (sitautii de criza- migrarea populatiei).
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
2. Confirmarea diagnosticului clinic initial:
- Diagnosticul clinic – bazat pe definitia de caz posibil.
(Suspect case)

- se efectueaza cit mai repede recoltari pentru

diagnosticul de laborator (in situatia unor epidemii cu
numar mare de cazuri – diagnosticul de laborator este
verificat aleator pe citeva cazuri).
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
3.Aplicarea cat mai rapida a masurilor de control
(definitia de caz posibil) adresate:
• sursei de infectie,
• caii de transmitere
• populatiei susceptibile
– masuri de ordin general
(daca este vorba de un agent
patogen nou, emergent),
sau masuri specifice
agentului patogen identificat/cunoscut.
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
4. Depistare activa a cazurilor:
- la debutul epidemiei sunt observate doar o parte a
cazurilor de infectie (nu toate cazurile se prezinta la o
institutie medicala)
- instituirea activitatilor de supraveghere pasiva, activa.

Important:
- educatie medicala: mass media, scoli
- eforturi de depistare rapida a cazurilor aditionale cu izolare
acestora si instituirea tratamentului corespunzator,
- identificarea si tinerea sub observatie a cazurilor probabile si
a contactilor (la nevoie instituirea carantinei).
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
5. Colectarea datelor:
• Elaborarea unui chestionar (completat in urma unui interviu adresat
prin telefon sau self administered – completat de catre pacient)
pentru culegerea standardizata a datelor de la fiecare caz.

- Date: nume, varsta, gen, adresa, ocupatie, ,calatorii recente,

vaccinuri administrate, data debutului bolii si simptomele prezente.

- Date referitoare la o posibila expunere: in cazul unei boli digestive –

date despre alimente consumate; boli cu transmitere aeriana –
contact cu persoane bolnave, calatorii in zone afectate.
 Investigatia epidemiologica obtine
informatii:
6. Descrierea cazurilor in functie de:
1. Timp: debutul, evolutia si stingerea epidemiei – Curba
epidemica. (Cand?)
2. Loc: zona geografica, locatia unde evolueaza epidemia.
(Unde?)
3. Persoana: caracteristici socio-demografice, clinice, care
predispun, favorizeaza aparitia infectiei. (Cine?)
 6.1 Distributia cazurilor in functie de Timp
(Cand?)
Curba epidemica
• Distributia cazurilor in functie de data debutului
simptomelor
• Permite cunosterea debutului, maximul
epidemic, durata de evolutie, sfarsitul epidemiei.
• Permite generarea de ipoteze referitoare la:
perioada de incubatie, agentul etiologic, sursa
de infectie, mod de transmitere.
 Histograma
Fiecare axa este divizata in unitati egale (celule)
• Axa X = unitati de timp (ore, zile, saptamani)
– Incepe inaintea epidemiei si se termina dupa
stingerea epidemiei.
• Axa Y= numarul de cazuri
– de obicei o unitate (casuta) = un caz
 Curba epidemica

• Pentru a creea o curba epidemica, se colecteaza datele referitoare

la momentul debutului simptomelor;

• Pe abcisa (axa X) se specifica unitatea de timp utilizata (ex. pentru

boli cu incubatie foarte scurta va fi in ore);

• Ca regula pentru selectarea unitatii de masura a timpului - se alege

o unitate de o marime a 1/4 sau 1/3 din valoarea perioadei de
incubatie a bolii (daca este cunoscuta) , de exemplu pentru o
epidemie de toxiinfectie alimentara cu Clostridium perfringens, a
carei perioada de incubatie obisnuita este de 10-12 ore,cu cazuri
distribuite pe parcursul a doar cateva zile, o unitate a timpului de 2 -
3 ore va fi utilizata pe axa X (Timp).
 Curba epidemica

• Cand perioada de incubatie a bolii nu este cunoscuta

este util sa se construiesc cateva grafice, utilizand
diferite unitati de masura a timpului pe axa X, pentru a
gasii unitatea care prezinta cel mai bine situatia reala;

• Numarul de cazuri este redat pe ordonata (axa Y);

• Intregul interval de desfasurare al epidemiei trebuie

prezentat, inclusiv cazurile aparute inainte de debutul
epidemiei si dupa stingerea ei, pentru a ajuta la o
interpretare mai buna a situatiei din teritoriu.
 Numar de cazuri)
Ordonata (Y)

Timp (luni)
Abcisa (X)
In data de 16 Aprilie 2 cazuri au prezentat
simptome de infectie
27 tari din 6 continente au raportat cazuri de SARS, avind la baza definitia de supraveghere elaborata de
OMS.
8,098 cazuri, 21% reprezentind personal medical (la 31.07. 03); 774 decese (Rata fatalitate ≈10%)
Cost - $US30-140 billion
,
 The Lancet Infectious Diseases,
Volume 9, Issue 5, Pages 291 - 300,
May 2009
Incubation periods of acute respiratory viral infections: a
systematic review (Justin Lessler, Nicholas G Reich, Ron Brookmeyer, Trish M Perl,
Kenrad E Nelson, Derek AT Cummings)
Sumar
• Cunostiintele referitoare la “Perioada de incubatie” a bolii reprezinta
o informatie esentiala in cadrul investigatiei epidemiologice si a
aplicarii masurilor de prevenire si control – .
• Intr-un studiu care s-a ocupat de revizuirea sistematica a literaturii
medicale de specialitate, cu referire la 9 infectii respiratorii de
etiologie virala, cu importanta in sanatatea publica, studiul a
identificat 436 articole cu informatii referitoare la perioada de
incubatie a bolii.
• Prin aplicarea unui model care asigura distributia pe o scala
logaritmica normala a datelor s-au stabilit urmatoarele valori
mediane ale perioadei de incubatie a bolii:
 The Lancet Infectious Diseases,
Volume 9, Issue 5, Pages 291 - 300,
May 2009
• 5·6 zile (95% CI 4·8—6·3)- Adenovirusuri,
• 3·2 zile (95% CI 2·8—3·7) – Coronavirusuri umane,
• 4·0 zile (95% CI 3·6—4·4) – SARS coronavirusuri
• 1·4 zile (95% CI 1·3—1·5) – virus gripal A,
• 0·6 zile (95% CI 0·5—0·6) – virus gripal B,
• 12·5 zile (95% CI 11·8—13·3) - Rujeola,
• 2·6 days (95% CI 2·1—3·1)- virusuri Paragripale,
• 4·4 zile (95% CI 3·9—4·9) - VSR
• 1·9 zile (95% CI 1·4—2·4) - Rinovirusuri.
 Perioada de incubatie
• Informatiile referitoare la perioada de incubatie a bolii
sunt deosebit de importante:
- Valoarea maxima (right tail) – pt stabilirea perioadei de
carantina/izolare.
- Valoarea mediana- pentru a stabilii momentul cel mai
probabil in care a avut loc expunerea,cu rol in
identificarea sursei de infectie.
- Intregul interval pentru modelling, previziuni - in scopul
elaborarii programelor de planificare, in situatii de criza.
 Interpretarea unei curbe epidemice

Determinarea momentului expunerii

la o sursa de infectie
pe baza valorii “Mediane” a perioadei de
de incubatie a bolii

Histograma unei epidemii

datorate unei expuneri unice la o
sursa de infectie,
intr-o periaoda scurta de timp
(ex. o toxiinfectie alimentara –
alimente consumate la un eveniment social),
-Reflecta minimul si maximul perioadei de
incubatie a bolii.
Toate cazurile apar in decursul
unei perioade de incubatie a bolii.
 Diferenta dintre maximul si minimul
perioadei de incubatie a infectiei permit
calcularea perioadei probabile in
care a avut loc expunerea la
o sursa de infectie – informatie utila pentru identificarea “Sursei”
 O serie de cazuri, cu varfuri din loc in loc,
Expunere la o sursa unica
la interval de o perioada de incubatie distanta

Prima
Generatie A doua
de cazuri Generatie
de cazuri

Cand expunerea se prelungeste (multiple expuneri)

Apare aspectul de platou in locul varfului.
Sursa de infectie persistenta (neidentificata)
Interpretarea unei curbe epidemice
• Cazurile aparute la extremitatile curbei epidmice au de asemenea importanta:
Inainte de debutul epidemiei:
- cazul poate sa nu aiba nici o semnificatie (sa nu aiba legatura cu epidemia) sau
- poate reprezenta Sursa de infectie,
- un caz expus inainte de restul cazurilor (ex un bucatar care a consumat alimentele pe
care le-a pregatit, inainte de a le servii la restaurant).
Dupa sfarsitul epidemiei: un caz poate sa nu aiba nici o legatura cu epidemia sau
- poate fi un caz cu o incubatie mai lunga sau poate fi un caz din generatia a doua de
cazuri (expus la un caz index din prima generatie).

■ Investigarea si Interpretarea cazurilor aparute inaainte de debutul epidemiei

poate ajuta la identificarea sursei de infectie:

- De exemplu pentru o infectie pentru care sursa este reprezentata de om, cum este

cazul pentru infectie cu VHA, un caz aparut devreme, cu mult inainte de aparitia

Epidemiei, la o persoana a carui profesie presupune contactul cu diverse alimente, il

identifica pe acesta ca fiind cazul Sursa care a declansat Epidemia.

Identification of Severe Acute Respiratory Syndrome in Canada (Identificarea Perioadei de Incubatie
Susan M. Poutanen, M.D., M.P.H., Donald E. Low, M.D., Bonnie Henry, M.D., www.nejm.org

Identificarea Perioadei de Incubatie pentru o Infectie Emergenta

6.2 Descriere cazurilor in functie de Loc
(Unde?)

exposure

Permite identificarea zonelor si a populatiilor la risc

 6.2 Descriere cazurilor in functie de Loc
(Unde?)

• Din chestionar se analizeaza date referitoare la:

• Adresa locuintei; a locului de munca; a locului in care pacientul serveste
masa in mod obisnuit (restaurant, cantina) calatorii efectuate recent sau
intr-un anumit interval de timp specificat, vizite la spital, (posibile locuri unde
s-a produs expunerea);

• Se obtin informatii utile pentru identificarea zonelor geografice in care au

aparut cazurile (prezenta anumitor restaurante sau magazine alimentare in
zona respectiva, surse de aprovizionare cu apa, directia de bataie a
vantului), precum si populatia expusa (la risc).(important in calcularea
numitorului);

• Se pot efectua harti pe care in zonele afectate sunt trecute informatii utile
(nr de cazuri – nu permite compararea intre zone geografice!!!!!; ratele de
atac, rate de incidenta – permit compararea).
• Utile in implementarea masurilor de preventie si control, a diverselor
programe de sanatate publica.
 Decese – Epidemia de Holera ,1854 - Snow’s Grand Experiment*

Number of Cholera Deaths per

households deaths 10,000
households

Water Company

Southwark and
Vauxhall Company 40,046 1,263 315
(remained in London section
of Tamisa river)
Lambeth Company
(had moved to cleaner upriver 26,107 98 37
location)
Rest of London 256,423 1,422 59

*Source: J. Snow, On the Mode of Communication of Cholera (2nd ed). London: Churchill, 1855.
Reproduced in C.H. Hennekens, Epidemiology in Medecine, 1987. 1
Those households supplied with the cleaner water of the LambethCompanyexperience much lower mortality
than those supplied with contaminated water by Southwark and Vauxhall Company.
A drop of Thames water, as depicted by Punch in 1850.
(From Extracts from Appendix (A) to the Report of the General Board of Health
on the Epidemic Cholera of 1848 and 1849, published by HMSO, London, 1850.
Int J Epidemiol 31:900-907, 2002.)
MAP
Distributia cazurilor de infectie cu WNV,
Romania 2010
HCV prevalence in Romania: 4.56%

63
 Incidenta Hepatitei Virale de tip B in Romania, 2011

64
Sursa: Centrul National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile.
 6.3 Descrierea cazurilor :
Populatia la risc/susceptibila (Cine?)
• Identificarea activa a cazurilor si a populatiei la risc - surse de
informatie multiple: spitale, laboratoare, policlinici, scoli, din usa in
usa, radio.
- colectarea datelor socio-demografice, clinice, pentru a identifica
caracteristicile de persoana care predispun, favorizeaza, aparitia
infectiei:
- Virsta
- Gen
- Profesia
- Simptomatologie
- Vaccinuri efectuate
- Boli asociate
- Ce alimente, apa, medicamente, droguri, tigari, a consumat?
- Daca a utilizat echipament de EPP?
- Cu cine a venit in contact intr-un anumit interval de timp? (acasa, la servici,
in timpul calatoriei?)
 6.3 Identificarea populatiei la risc

- Rata de atac: pe grupe de varsta,gen,profesie,etc.

1. Rata de atac = Nr cazuri nou aparute X 10n

Efectivul populatiei la risc*
- Rata de atac se calculeaza la debutul epidemiei si pe parcursul
evolutiei acesteia.
- Se poate calcula pe subgrupuri de interes (gen, profesie, varsta,
adresa) pentru a identifica grupurile la risc

2. Rata de atac secundara =

Nr cazuri de imbolnavire in randul contactilor X 10n
Nr contacti susceptibili expusi
- n = poate lua diverse valori [2-6], cel mai frecvent n = 2 (%)

*Populatie la risc = pop. susceptibila de a dezvolta boala respectiva = receptiva (nevaccinata) = expusa.
 Exercitiu

• 100 copii de varsta scolara sunt expusi unui

caz de varicela, din care 10 dezvolta boala.
• Cei 10 copii sunt izolati la domiciliu, unde vin
in contact cu frati mai mici, care nu au primit
vaccinul varicelos.
• Din cei 20 de frati care vin in contact cu
cazurile de infectie, 5 dezvolta boala.
• Calculati rata de atac primara si secundara.
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
• 7. Dezvoltarea unei ipoteze explicative privind
agentul patogen implicat,sursa de infectie modul
de transmitere al infectiei, populatia
susceptibila.(procesul epidemiologic).

• Pe baza evidentelor obtinute sau cu ajutorul

epidemiologiei analitice (cuantificarea
rezultatelor obtinute, demonstrarea cauzalitatii)
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
7. Dezvoltarea unei ipoteze explicative
- Planificarea unui studiu mai sistematic pentru
identificarea etiologiei:
- !!!Pentru a confirma asocierea existenta intre
prezenta unui factor de risc si aparitia unei boli
• Studii analitice de tip cohorta sau caz-martor,
• in unele cazuri – studii supraveghere serologica
• investigarea factorilor biologici, chimici sau fizici
din mediu.
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
8. Compararea (testarea) ipotezei
explicative, cu faptele constatate in focar:
- Plauzabilitate dpv al observatiilor clinice, dpv
biologic (acceptabila), epidemiologic, statistic, sa
explice componentele PE..
- lipsa concordantei presupune reevaluarea
ipotezei, a fiselor medicale, investigatii
suplimentare de laborator.
Studiu retrospectiv – Toxiinfectie alimentara in
randul persoanelor care au participat la un
eveniment social.
Aliment
consumat
Au consumat Nu au consumat
cazuri sanatosi RA cazuri sanatosi RA RR

carne
29 17 63 17 12 59 1.07
spanac
26 17 60 20 12 62 0.97
cartofi
23 14 62 23 14 62 1.00
salata
13 11 54 28 19 60 0.90
Inghetata
43 11 80 3 18 14 5.71
 Etapele Investigatiei
Epidemiologice
9. Comunicarea rezultatelor:
1. Comunicare orala catre autoritatile locale
2. Pregatirea unui document scris:
• Document de sanatate publica, esential.
• Baza unor studii ulterioare, cercetare stiintifica
• Informarea populatiei despre epidemia investigata!!!.
• La baza elaborarii unor masuri de politica de sanatate in
populatia respectiva:propunerea de masuri specifice de
preventie si control.
 Raportul scris trebuie sa includa:
• Sumarul datelor relevante, metoda de colectare a
datelor, analiza si interpretarea datelor.
• O descriere a masurilor de preventie si control
implementate.
• Rezultatele evaluarii eficacitatii masurilor de control
implementate.
• Alte Informatii relevante pentru prevenirea si controlul
infectiei.
• Recomandari pentru masuri de supraveghere si
control necesar a fi implementate in viitor.
Raportul va fi distribuit tuturor celor implicati in programele de control
al bolilor infectioase.
 10.Masuri de Prevenire si ControlE
CONTROL
• 10. Masuri de Prevenire si Control
• Se adreseaza factorilor determinanti ai procesului
epidemiologic:
– Sursa
– Cale de transmitere
– Populatie receptiva
• Se aplica pe toata durata de evolutie a focarului/epidemiei.

• Epidemia se incheie - cand de la debutul ultimului caz,

nu au mai aparut cazuri noi de imbolnavire pe perioada
de timp egala cu de 2 X durata maxima de incubatie a
bolii.
 Implementarea masurilor specifice de
prevenire si control
Adresate celei mai slabe/vulnerabile verigi din ciclul
biologic al infectiei
• O epidemie poate fi controlata prin:
- distrugerea alimentelor sau prin prepararea termica
corespunzatoare a acestora.(cale transmitere)
- sterilizarea apei contaminate.(cale transmitere)
- distrugerea cuiburilor/locurilor favorabile pt inmultirea
tantarilor.(vectori)
- O persoana care lucreaza in sistemul alimentar si care
dezvolta o boala infectioasa trebuie sa intrerupa serviciul
si sa primeasca tratament.(sursa)
- Revine in sectorul alimentar dupa vindecare +eliminarea
riscului de a devenii purtator cronic.
 In alte situatii, masurile de control se
adreseaza:

- reducerii riscului de expunere:

- ex, in cazul unei epidemii aparute intr-o institutie

medicala pentru varstnici – gruparea cazurilor in
locatii separate de restul persoanelor aflate in azil –
pentru a prevenii transmiterea infectiei la persoanele
sanatoase.
Sau masurile de control pot fi directionate catre
populatia susceptibila, pentru a prevenii imbolnavirea:

- Imunizarea ,
- Chemoprofilaxia, adresata celor care calatoresc in
anumite zone geografice, in care exista un risc crescut pt
anumite infectii.
 MASURI
Masuri DE CONTROL
de Prevenire si ControlE
SURSA DE INFECTIE
CONTROL
• Identificarea SURSELOR (bolnavi,
purtatori)
• Izolarea – in spital, la domiciliu (ord. Ms
nr. 638/ 1978)
• Confirmarea diagnosticului si tratament
• Raportarea cazului / focarului (HG nr.
589/2007, ord.MS 1466/2008)
• Dispensarizare (acolo unde se impune).
 MasuriMASURI DE CONTROL
de Prevenire si ControlE
POPULATIE RECEPTIVA
CONTROL
• Identificarea contactilor (nume, varsta,
domiciliu, profesie, loc de munca, descriere
contact infectant).
• Supraveghere clinica si epidemiologica pe
perioada maxima de incubatie a bolii.
• Investigatii de laborator (acolo unde este
cazul).
• Masuri profilactice (vaccinare, administrare
de imunoglobuline, chemoprofilaxie etc)
• Actiuni de informare – educatie medicala.
 MASURI
Masuri DE CONTROL
de Prevenire si ControlE
CAI DECONTROL
TRANSMITERE
• Curatenie
• Dezinfectie
• Sterilizare
• Dezinsectie
• Deratizare
 Durata unei epidemii
Este determinata de:
– Numarul persoanelor susceptibile, expuse la
o sursa de infectie si care dezvolta boala.
– Perioada de timp in care persoanele
susceptibile sunt expuse la o sursa de
infectie.
– Minimul si maximul perioadei de incubatie a
bolii infectioase in discutie.
– Eficacitatea masurilor de preventie si control
implementate.
 MASURI DE PROTECTIE SI CONTROL –
INFECTII CU TRANSMITERE RESPIRATORIE

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT

(PPE) - CDC

Tipul echipamentului de protectie variaza in functie de nivelul de protectie dorit,

de exemplu: pentru prevenirea infectiilor transmise prin contact, prin picaturi,
sau pe cale aeriana.
 PERSONAL PROTECTIVE
EQUIPMENT (PPE) – CDC
Scoaterea echipamentului de protectie

Manusile

Ochelarii de protectie

Halatul

Masca

IGIENA MAINII SE EFECTUEAZA IMEDIAT DUPA SCOATEREA

ECHIPAMENTULUI DE PROTECTIE.
 -Mask fitting test, under see through hood
(with non-toxic airborne chemical:
Bitrex or Saccharin) If N95 correct size,
not supposed to test the substances
Mască N-95 se poziţioneaza cu stripul metalic
în sus, se trece mâna pe sub benzile de elastic.
Benzile de elastic se pun conform figurii.
Banda metalică se fixează pe nas.
"Masca N95 (NIOSH) este recomandată de
CDC Atlanta ca parte componentă a
echipamentului de protecţie personală
pentru cadrele medicale expuse infecţiilor
cu cale de transmitere respiratorie (TBC,
varicelă, rujeolă, SARS, şi în cazul expunerii la
spori de antrax, sau alte infecţii care pot fi
răspândite în cadrul unui atac bioterorist) fiind o
mască care filtrează 95% din particulele
neuleioase, cu mărimea între 0.3 microni şi
5 microni. (good fit !!)

Verificarea etanseitatii
La presiune pozitivă: cu mâinile pe
masca se expiră aerul cu putere, dacă
masca este corespunzătoare ca mărime,
aerul nu trebuie să iasă pe părţile
laterale ale măştii.

La presiune negativă: cu aceeaşi poziţie a

mâinilor se inspiră. Presiunea negativă
trebuie să creeze o depresiune în porţiunea
centrală. a măştii.
National Institute of Occupational Health and Safety (NIOSH)

NIOSH-Approved N95 Disposable Particulate Respirators (Filtering Face-pieces)

What are the proper steps to wash my hands?
5 Moments of Hand Hygiene

http://www.who.int/gpsc/tools/en/
 Ability of Hand Hygiene
Agents to Reduce Bacteria on
Hands
Time After Disinfection
% log
0 60 180 minutes
99.9 3.0
Bacterial Reduction

99.0 2.0 Alcohol-based handrub

(70% Isopropanol)

90.0 1.0
Antimicrobial soap
(4% Chlorhexidine)

0.0 0.0
Plain soap
Baseline
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
HAHS © 1999
 Ability of Hand Hygiene
Agents to Reduce Bacteria on
Hands
Time After Disinfection
% log
0 60 180 minutes
99.9 3.0
Bacterial Reduction

99.0 2.0 Alcohol-based handrub

(70% Isopropanol)

90.0 1.0
Antimicrobial soap
(4% Chlorhexidine)

0.0 0.0
Plain soap
Baseline
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
FULL PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)
Hong Kong's 2003 SARS crisis
Departamentul de urgenta si serviciul
de triaj al pacientilor febrili, situat
inafara spitalului
 Lift Lobby J All Lifts
for Patient

Lift Lobby A
Lift 1 to 5
For Visitor
L1 to L13
(except L3 & L6)
Lift Lobby A
Lift 6
For Visitor
B3 to L1
Main Entrance

Lift Lobby A
Lift 12
For Staff
B3 to L1

Lift Lobby A
Health Enrichment Centre

Lift 7, 8, 11
For Staff
L1 to L13
Authorised Visitor
L3 & L6

Lift Lobby K
All Lifts For
Patients

Circuitul bolnavilor si al pacientilor in TTSH

Thermoscanare - Aeroporturi, Porturi
 Curba epidemica, modul de
transmitere- primele 100 cazuri SARS -
Singapore
Fig 3: Epidemic curve by type of transmission (N=100)

18 Maximum N95 for all

precautions known
16 for all known patients,
SARS patients regardless of
14 diagnosis

12 Patient to HCW
10 Other intra-hospital transmission
Out of hospital transmission
8 Imported
6
4
2
0
/02

/02

/03

/03

/03

/03

/03

/03

/03

/03

/03
24

27

02

05

08

11

14

17

20

23

26
 Outbreak epidemiology

Confirm the Confirm the Count number

Epidemic Diagnosis of cases

Determine time Who is at Make

place, person risk? hypothesis

Document the Establish priorities, consider alternatives,

findings and establish a control programme
 Va multumesc
Epidemic alert and response
 Global Village
Living in a Small World
Why do we need IHR ?

Revised
International Health
Regulation (IHR)
(2005)
4 boli care vor fi notificate :
poliomelita (wild-type polio virus),
variolă, gripa umană subtip nou,
SARS.

Orice eveniment potenţial de sănătate

publică de interes internaţional -
utilizare instrument

Boală infectioasa care va duce la

utilizarea instrumentului: holeră,
pestă pneumonică, febra galbenă,
FVH (Ebola, Lassa, Marburg), FWN,
altele de interes regional (Denga,
febra Rift Valley, boala
meningococica, etc.)
 Revised interim case definition – Novel
coronavirus - Case finding and
classification 29 Sep, 2012 - MERS -
(WHO)
• A person with an acute respiratory infection, which may include
fever (≥ 38°C , 100.4°F) and cough; AND
• suspicion of pulmonary parenchymal disease (e.g. pneumonia
or Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)) based on
clinical or radiological evidence of consolidation; AND
• travel to or residence in an area where infection with novel
coronavirus has recently been reported or where transmission
could have occurred;* AND
• not already explained by any other infection or aetiology,
including all clinically indicated tests for community-acquired
pneumonia according to local management guidelines

Patients to be investigated (referred to as“Patient Under Investigation”):

Global distribution of GOARN institutions and
partners
A network of more than 130 technical institutions,
WHO manages secretariat and logistic support
WHO
DORSCON (Disease Outbreak
Response System).
• Alert Green
Isolated external or local cases of animal-to-human
transmission.
• Threat of human-to-human infection remains low. The disease, if
any, is basically limited to animals.

• Strategy is to step up vigilance and make preparations to meet the

potential threat.

• Action:
Place close contacts of cases under phone surveillance and
observe them for flu-like symptoms.

• Encourage healthcare workers and high-risk groups to get

vaccinated against seasonal flu.

• Instruct use of personal protection equipment for those looking

after suspect cases.

• Advise the public to practice good personal hygiene habits and

responsible social behaviour.
 DORSCON (Disease Outbreak
Response System).
Alert Black
• High rates of severe disease and deaths. Emergency measures
implemented to bring the situation under control.
• Healthcare and social support systems are overwhelmed by the pandemic.
Economic activities are severely disrupted.
• Strategy is to ensure that medical & public health measures take
precedence over social & economic considerations.
• Focus is to contain the “damage” and regain control of the situation.

Action!:
• Drastic measures like stopping all social events may be implemented.
• The majority of measures are as in Alert Red plus the following action:
• Suspend all public gatherings, schools and Institutes of Higher Learning
(IHL) closures.
• Issue advisory to public to stay home or even consider imposing curfew.
Methods of isolation and measures for preventing nosocomial
Celia Aitken* and Donald J. Jeffries. Nosocomial

transmission of viruses.
Spread of Viral Disease
Clin Microbiol Rev. 2001 July; 14(3): 528–46.

Measure Respiratory Enteric precautions Blood precautions

precautions
Single room Necessary. Keep door shut - Necessary for adults who are Advisable if patient is bleeding or has open
symptomatic and/or incontinent. wounds
- Necessary for children

Wash with soap and water 1 min Wash with soap and water 1 Cover cuts and abrasions with waterproof
Hands before leaving room. Alcohol-based min before leaving room. dressings. Wash with soap and water 1 min
handrub when outside room Alcohol-based handrub when before leaving room and after contact with
outside room. blood or body fluids

Not necessary unless in contact Wear if stool or vomitus contact Wear if contact with blood or other body fluids
Gloves with respiratory secretions likely. is likely.

Apron Wear when in direct contact with Wear when in contact with stool Wear when in contact with blood or other body
patient or bed linen or vomitus fluids

Mask Wear all the time when in contact Not necessary Wear, together with visor or goggles, if
with patient or all the time in the splashing into mouth or conjunctivae is
hospital during an outbreak in the possible.
community or in the hospital.

Post- None necessary None necessary May be necessary if inoculation injury or

mucous membrane exposure.
exposure
measures
Visitors Wash hands before leaving room. No need for protective clothing If isolated for reasons given above, wash
Children should not normally be but should wash hands before hands before leaving room
admitted to room. leaving.
 Exercitiu

• 100 copii de varsta scolara sunt expusi unui

caz de varicela, din care 10 dezvolta boala.
• Cei 10 copii sunt izolati la domiciliu, unde vin
in contact cu frati mai mici, care nu au primit
vaccinul varicelos.
• Din cei 20 de frati care vin in contact cu
cazurile de infectie, 5 dezvolta boala.
• Calculati rata de atac primara si secundara.