APROBAT DECAN,

CERERE DE ÎNSCRIERE LA EXAMENUL DE DISERTAŢIE

Subsemnatul (a) ____________________________________________________________,

identificat(ă) cu BI/CI/paşaport seria _____, nr. ____________, CNP _____________________,
fiica lui _______________________ şi a _______________________________, născut(ă) pe data
de _________________ în localitatea ______________, judeţul ________________, cu domiciliul
stabil în ____________________________________________________________________
(stradă, nr., bloc, etaj, ap, localitate, judeţ), în calitate de absolvent(ă) al/a Universităţii
____________________________________________, Facultatea __________________________
___________________________________, programul de studii ____________________________
__________________________, forma de învăţământ IF, durata studiilor ______, promoţia
_________________, vă rog să-mi aprobaţi înscrierea la examenul de disertaţie organizat de
Facultatea de ____________________________________ din cadrul Universităţii “Petre Andrei”
din Iaşi la programul de studii _______________________________ în sesiunea
____________________.
Titlul lucrării de disertaţie: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Numele cadrului didactic coordonator al lucrării de disertaţie: ________________________
_______________________________________________________________________________.

Menţionez faptul că am achitat suma de ______________ RON reprezentând contravaloarea

taxei stabilite de Consiliul de administraţie al instituţiei pentru susţinerea examenului de disertaţie,
conform chitanţei nr. _______________________

Data: __________________ Semnătura: ________________

Date de contact candidat: Tel.: _____________________; e-mail: ___________________________

Candidatul a predat fişa de lichidare: DA □ NU □