Prezentare caz clinic

Pacient/a .......................................... in varsta de ..........ani, din mediul urban/rural, se prezinta

in clinica in data de ....................pentru urmatoarele motive: (ex. exantem eritemato-scuamos..)

1.

2.

3.

Istoricul actual indica o boala cronica/acuta................................., in puseu activ din data

de............,debutul bolii a fost afirmativ/conform actelor medicale la varsta de......

APP nesemnificative/semnificative includ:

AHC nesemnificative/ (ceva legat de afectiunea dermatologica actuala)

Conditii de munca (noxe) si de viata (fumator/alcoolic) sunt:

Skin type, indoor/outdoor worker:

Examenul clinic:

A. general-pe aparate si sisteme in limite normale sau cu exceptia (ex. Obezitate

morbida)..........................

B. local: 1) cutanat:

a. (Exemplu: exantem monomorf eritemato-scuamos, diseminat, alcatuit din leziuni

numulare si gutate, dispuse la nivelul.../sau ca prezinta 2 tipuri de leziuni pso+ leziuni
urticariene)......................................................................................................................................

b. leziunea individuala (ex. placa eritemato-scuamoasa, de culoare roz-somon, cu

scuama groasa, ostracee )................................................................................................................

c. simptome: (ex. prurit intens asociat)............................................................................

2) mucoase: - mucoasa orala: (ex. prezinta la nivelul palatului dur placi opaline
acompaniata de durere)...................................................................................................................

- mucoasa genitala: (ex. depuneri albicioase, acociate cu leziuni satelite

eritemato-exudative)..................................................................................................................
 3) fanere( crutate/afectate): -
par:.......................................................................................

-
unghii:...................................................................................

->diagnostic clinic/ diagnostic evolutiv/ diagnostic etiopatogenic/diagnostic dif al leziunilor

Din anamneza(factor trigger.............), examenul clinic si general, ridic suspiciunea diagnocticului

clinic de....................................

Investigatiile paraclinice (de autentificarea diagnosticului si tratament):

1. investigatii uzuale: (ex. in limite normale, cu exceptia..).....................................................

2. examen histopatologic nu s-a efectuat sau
releva....................................................................................................................................
3. IFD releva/ nu s-a efectuat dar daca s-ar fi efectuat ar fi
indicat...................................................................................................................................
4. alte ingestigatii (pentru initierea medicatiei- G-6PD, profil lipidic, teste hepatice,
glicemie)..............................................................................................................................
5. investigatii pentru diagnostic diferential (spre exemplu intre parapsoriazis in placi mari si
MF).......................................................................................................................................

Din datele clinice si si investigatiile paraclinice emit diagnosticul de certitudine

de ........................... si sustin pe
baza.................................................................................................

Diagnosticul clinico-evolutiv ( ex. consider ca eczema este acuta pentru ca este exudativa/
elementele sunt eritematoase).....................................................................................................

Diagnosticul etiopatogenic: (ex. psoriazisul este o boala cronica, autoimuna dar fara
autoanticorpi, proliferativa dar nu reprezinta o tumora....).............................................................

Diagnosticul diferential al leziunilor (ex. papula urticariana/leziunea de tip prurigo, diagnosticul

dif al leziunilor eritemato-scuamoase din Pso cu leziunile din Parapso sau MF; sau dg dif a
leziunilor mucoase)...........................................................................................................................

Tratament:

1. Igieno-dietetic(Regim hiposodat, hipoglicemic/Stop fumat, alcool/evitarea factorului

trigger)........................................................
2. Continuarea tratamentului de specialitate a comorbiditatilor asociate.
3. (Ce medicatie ne gandim sa ii dam)
a) local( incerc sa imi asigur complianta la tratament).............................................................
 b) sistemic(ex. Neotigason-mod de actiune, doza, investigatii paraclinice de initiere)..........

Particularitatile cazului (3-4, ex. caz clasic de pso, cu factor trigger, factor agravant,
particularitatile leziunilor)................................................................................................................