Sunteți pe pagina 1din 59

Cuprins I

ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

00. pg inceput.p65 1 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins I

00. pg inceput.p65 1 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins

1. Injecþii --------------------------------------------------------------------------------- 1
1.1. Competenþã ºi responsabilitate ------------------------------------------------ 2
1.2. Alegerea seringii ºi a acului ----------------------------------------------------- 6
1.2.1. Tipuri de seringi ---------------------------------------------------------------------- 6
1.2.1.1. Seringi de folosinþã multiplã ------------------------------------------------ 6
1.2.1.2. Seringi de unicã folosinþã ---------------------------------------------------- 7
1.3. Pregãtirea materialelor ---------------------------------------------------------- 11
1.3.1. Tava de injecþii ---------------------------------------------------------------------- 11
1.3.2. Medicamentul ----------------------------------------------------------------------- 11
1.4. Avantajele tratamentului injectabil ----------------------------------------- 13
1.5. Principii de administrare a substanþelor injectabile ----------------- 13
1.6. Informarea ºi pregãtirea pacientului --------------------------------------- 14
1.6.1. Convorbirea -------------------------------------------------------------------------- 14
1.6.2. Poziþia ------------------------------------------------------------------------------- 14
1.6.3. Raderea ------------------------------------------------------------------------------- 14
1.6.4. Durerea ------------------------------------------------------------------------------- 15
1.7. Principii de administrare a injecþiilor -------------------------------------- 15
1.7.1. Medicamentele pãstrate la rece --------------------------------------------- 15
1.7.2. Locul de injectare ----------------------------------------------------------------- 15
1.7.3. Dezinfectarea ------------------------------------------------------------------------ 15
1.7.4. Întinderea sau plierea tegumentelor --------------------------------------- 16
1.7.5. Injectarea lentã --------------------------------------------------------------------- 16
1.7.6. Scoaterea acului ------------------------------------------------------------------- 16
1.7.7. Comprimarea locului de puncþionare ------------------------------------- 16
1.7.8. Evacuarea deºeurilor ------------------------------------------------------------- 16
1.7.9. Leziuni prin înþepare cu acul de injecþie --------------------------------- 17
1.7.9.1. Cauzele accidentelor -------------------------------------------------------- 17
1.7.9.2. Prevenirea leziunilor prin înþepare ------------------------------------- 17

00. pg inceput.p65 3 6/5/2009, 1:27 PM


IV ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1.7.9.3. Urmãrile posibile ale accidentelor ------------------------------------- 18


1.7.9.4. Vaccinarea ----------------------------------------------------------------------- 18
1.7.10. Protocolul ------------------------------------------------------------------------- 18
1.8. Injecþia intramuscularã ---------------------------------------------------------- 19
1.8.1. Contraindicaþii ----------------------------------------------------------------------- 19
1.8.2. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------- 20
1.8.2.1. Leziuni nervoase -------------------------------------------------------------- 20
1.8.2.2. Infecþia ----------------------------------------------------------------------------- 21
1.8.2.3. Necroza asepticã -------------------------------------------------------------- 21
1.8.2.4. Puncþionarea unui vas ------------------------------------------------------- 21
1.8.2.5. Ruperea acului ----------------------------------------------------------------- 21
1.8.3. Locul de injectare ºi alegerea acului -------------------------------------- 22
1.8.4. Principii de realizare a injecþiei IM ----------------------------------------- 23
1.8.5. Metode de injectare în regiunea fesierã ---------------------------------- 24
1.8.5.1. Injecþia ventroglutealã ------------------------------------------------------- 24
1.8.5.2. Metoda crestei ------------------------------------------------------------------ 25
1.8.6. Injecþia la nivelul coapsei ------------------------------------------------------ 28
1.8.6.1. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 29
1.9. Injecþia subcutanatã -------------------------------------------------------------- 31
1.9.1. Complicaþii --------------------------------------------------------------------------- 32
1.9.2. Locurile de injectare ------------------------------------------------------------- 32
1.9.2.1. Locul de injectare în cazul tratamentului insulinic.
Scheme de tratament în administrarea insulinei ---------------- 33
1.9.2.2. Locul de injectare pentru injecþiile cu heparinã ------------------ 35
1.9.3. Tehnica ------------------------------------------------------------------------------- 35
1.9.3.1. Unghiul de injectare ---------------------------------------------------------- 35
1.9.3.2. Ridicarea pliului cutanat --------------------------------------------------- 37
1.9.3.3. Problema aspiraþiei ----------------------------------------------------------- 37
1.10. Injecþia intradermicã ------------------------------------------------------------- 38
1.10.1. Locul de puncþionare, seringa, acul ----------------------------------- 38
1.10.2. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 38
1.11. Injecþia intravenoasã ------------------------------------------------------------- 38
1.11.1. Complicaþii ----------------------------------------------------------------------- 39
1.11.1.1. Perforarea venei --------------------------------------------------------------- 39
1.11.1.2. Puncþionarea unei artere --------------------------------------------------- 40
1.11.2. Alegerea locului de injectare ºi a acului ----------------------------- 40
1.11.3. Cãutarea unei vene periferice ------------------------------------------- 41
1.11.3.1. Inspecþia ºi palparea --------------------------------------------------------- 41
1.11.3.2. Aplicarea garoului ------------------------------------------------------------ 42
1.11.3.3. Evidenþierea venei ------------------------------------------------------------ 42
1.11.4. Tehnica ---------------------------------------------------------------------------- 42
1.12. Injecþia intraarterialã ------------------------------------------------------------- 44
1.12.1. Alegerea locului de injectare ºi a acului ----------------------------- 44

00. pg inceput.p65 4 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins V

1.12.2. Sarcinile cadrelor medii sanitare --------------------------------------- 44


1.12.2.1. Depilarea ------------------------------------------------------------------------- 44
1.12.2.2. Poziþionarea pacientului ---------------------------------------------------- 44
1.12.2.3. Dezinfectarea tegumentelor ---------------------------------------------- 44
1.12.2.4. Asistarea -------------------------------------------------------------------------- 45
1.12.2.5. Compresia ------------------------------------------------------------------------ 45

2. Perfuzii ------------------------------------------------------------------------------- 46
2.1. Tipuri de soluþii perfuzabile ---------------------------------------------------- 47
2.1.1. Soluþii de bazã ---------------------------------------------------------------------- 47
2.1.2. Soluþii corectoare ------------------------------------------------------------------ 48
2.1.3. Soluþii pentru alimentaþie parenteralã ------------------------------------ 48
2.2. Administrarea unei perfuzii ---------------------------------------------------- 50
2.2.1. Recipientul de perfuzie ---------------------------------------------------------- 50
2.2.1.1. Recipiente din sticlã ---------------------------------------------------------- 50
2.2.1.2. Recipiente din material plastic ------------------------------------------ 51
2.2.2. Accesoriile necesare perfuziei ------------------------------------------------ 51
2.2.2.1. Sistemul de perfuzie --------------------------------------------------------- 51
2.2.2.2. Sisteme de reglare a dozelor
(clemã-ºurub, perfuzoare automate) ---------------------------------- 52
2.2.2.3. Piese intermediare multifazice ------------------------------------------ 55
2.2.2.4. Robinete multifazice --------------------------------------------------------- 56
2.2.2.5. Posibilitãþi de injectare suplimentare --------------------------------- 56
2.2.3. Tipuri de ace ºi catetere -------------------------------------------------------- 56
2.3. Pregãtirea ºi realizarea perfuziei -------------------------------------------- 57
2.3.1. Pregãtirea perfuziei --------------------------------------------------------------- 57
2.3.1.1. Materialul ------------------------------------------------------------------------- 57
2.3.1.2. Soluþiile perfuzabile. Definirea noþiunilor.
Reacþii de incompatibilitate în amestecurile perfuzabile.
Prepararea perfuziei. Interacþiuni în cadrul perfuziilor
administrate în paralel. ----------------------------------------------------- 58
2.3.2. Pregãtirea pacientului ------------------------------------------------------------ 64
2.4. Perfuzii cu duratã variabilã ---------------------------------------------------- 65
2.4.1. Perfuzii de scurtã duratã -------------------------------------------------------- 65
2.4.1.1. Evidenþierea cãii venoase de acces ----------------------------------- 65
2.4.2. Perfuzii de duratã lungã ºi cateterul de cavã --------------------------- 66
2.4.2.1. Complicaþii ----------------------------------------------------------------------- 66
2.4.2.2. Calea de acces ----------------------------------------------------------------- 68
2.4.2.3. Montarea cateterului --------------------------------------------------------- 69
2.5. Stabilirea numãrului de picãturi ºi a duratei perfuziei ------------- 72
2.6. Evitarea surselor de contaminare ------------------------------------------- 72
2.7. Perfuzia intraarterialã ------------------------------------------------------------ 74
2.7.1. Indicaþii ------------------------------------------------------------------------------- 74

00. pg inceput.p65 5 6/5/2009, 1:27 PM


VI ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

2.7.2. Montarea perfuziei ---------------------------------------------------------------- 74


2.7.3. Îngrijirea ºi supravegherea ----------------------------------------------------- 74

3. Transfuzia, mãsurarea presiunii venoase centrale


ºi bilanþul hidric ------------------------------------------------------------------ 75
3.1. Transfuzia ----------------------------------------------------------------------------- 76
3.1.1. Noþiuni de imunologie ºi teste de compatibilitate -------------------- 77
3.1.1.1. Antigene eritrocitare (hemoglutinogene) ---------------------------- 77
3.1.1.2. Antigenele sistemului ABO ------------------------------------------------ 77
3.1.1.3. Antigenele sistemului Rhesus -------------------------------------------- 77
3.1.1.4. Antigenele sistemului HLA ------------------------------------------------ 77
3.1.1.5. Anticorpii de grup sanguin importanþi --------------------------------- 78
3.1.1.6. Teste serologice ---------------------------------------------------------------- 78
3.1.2. Conservarea sângelui ------------------------------------------------------------ 79
3.1.3. Preparate de sânge cu masã celularã ------------------------------------- 79
3.1.3.1. Sângele cald --------------------------------------------------------------------- 79
3.1.3.2. Sângele proaspãt -------------------------------------------------------------- 81
3.1.3.3. Concentrat eritrocitar -------------------------------------------------------- 81
3.1.3.4. Concentrat eritrocitar filtrat ------------------------------------------------ 81
3.1.3.5. Concentrat eritrocitar spãlat ---------------------------------------------- 82
3.1.3.6. Concentrat eritrocitar ultracongelat ------------------------------------ 82
3.1.3.7. Concentrat trombocitar ----------------------------------------------------- 83
3.1.3.8. Plasma cu concentraþie mare de trombocite ---------------------- 84
3.1.3.9. Concentrat granulocitar ----------------------------------------------------- 84
3.1.4. Tehnica transfuziei ---------------------------------------------------------------- 85
3.1.4.1. Scopurile terapiei transfuzionale ---------------------------------------- 85
3.1.4.2. Realizarea transfuziei -------------------------------------------------------- 86
3.1.5. Incidentele transfuzionale ºi mãsurile
corespunzãtoare -------------------------------------------------------------------- 88
3.1.5.1. Reacþiile febrile intratransfuzionale ------------------------------------ 88
3.1.5.2. Incidentele hemolitice acute intratransfuzionale ----------------- 88
3.1.5.3. Reacþiile anafilactice -------------------------------------------------------- 89
3.1.5.4. Mãsurile terapeutice în cazul incidentelor
intratransfuzionale ------------------------------------------------------------ 89
3.1.6. Riscurile transfuziei --------------------------------------------------------------- 89
3.1.6.1. Recipientele cu sânge contaminat bacterian ---------------------- 89
3.1.6.2. Transmiterea unor boli infecþioase ------------------------------------- 89
3.1.6.3. Reacþia hemoliticã posttransfuzionalã (întârziatã) -------------- 90
3.1.6.4. Supraîncãrcarea volemicã ------------------------------------------------- 90
3.1.6.5. Alte complicaþii ---------------------------------------------------------------- 90
3.1.7. Preparatele de plasmã ºi manevrarea lor ------------------------------- 90
3.1.7.1. Plasma proaspãtã congelatã --------------------------------------------- 91

00. pg inceput.p65 6 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins VII

3.1.7.2. Crioprecipitat antihemofilic/Fracþia plasmaticã Cohn I -------- 91


3.1.7.3. Fibrinogen uman -------------------------------------------------------------- 92
3.1.7.4. PPSB uman ---------------------------------------------------------------------- 92
3.1.8. Bilanþul preparatelor de sânge ºi plasmã -------------------------------- 92
3.2. Mãsurarea presiunii venoase centrale ------------------------------------ 92
3.2.1. Principii teoretice ------------------------------------------------------------------ 93
3.2.1.1. Principiul fizic ------------------------------------------------------------------- 93
3.2.1.2. Indicaþii ---------------------------------------------------------------------------- 93
3.2.1.3. Interpretarea valorilor mãsurate ---------------------------------------- 93
3.2.2. Stabilirea nivelului „zero” ------------------------------------------------------ 94
3.2.3. Efectuarea mãsurãtorii ---------------------------------------------------------- 94
3.2.3.1. Trusa de mãsurare ------------------------------------------------------------ 94
3.2.3.2. Realizarea ------------------------------------------------------------------------ 95
3.2.3.3. Mãsurarea electronicã a PVC --------------------------------------------- 97
3.2.4. Posibile surse de eroare -------------------------------------------------------- 98
3.3. Bilanþul hidric ----------------------------------------------------------------------- 98
3.3.1. Importanþa bilanþului hidric ---------------------------------------------------- 98
3.3.2. Documentarea aportului hidric ---------------------------------------------- 99
3.3.3. Documentarea eliminãrilor hidrice ---------------------------------------- 99

4. Puncþia ºi biopsia, endoscopia ------------------------------------------- 101


4.1. Puncþia ºi biopsia ----------------------------------------------------------------- 102
4.1.1. Puncþia vascularã ºi recoltarea sângelui -------------------------------- 103
4.1.1.1. Recoltarea de sânge venos ----------------------------------------------- 103
4.1.1.2. Recoltarea de sânge arterial --------------------------------------------- 106
4.1.1.3. Recoltarea de sânge capilar --------------------------------------------- 107
4.1.1.4. VSH-ul ----------------------------------------------------------------------------- 108
4.1.1.5. Hemocultura ------------------------------------------------------------------- 111
4.1.2. Puncþia de organ ºi biopsia --------------------------------------------------- 112
4.1.2.1. Pregãtirea ------------------------------------------------------------------------ 115
4.1.2.2. Realizarea ----------------------------------------------------------------------- 116
4.1.2.3. Supravegherea ---------------------------------------------------------------- 116
4.2. Endoscopia -------------------------------------------------------------------------- 117
4.2.1. Chirurgia endoscopicã ---------------------------------------------------------- 118
4.2.2. Instrumentarul ---------------------------------------------------------------------- 118
4.2.3. Cãi de abordare ------------------------------------------------------------------- 119
4.2.3.1. Oralã ------------------------------------------------------------------------------ 119
4.2.3.2. Nazalã ----------------------------------------------------------------------------- 121
4.2.3.3. Analã ------------------------------------------------------------------------------ 121
4.2.3.4. Uretralã --------------------------------------------------------------------------- 121
4.2.3.5. Percutanatã --------------------------------------------------------------------- 121
4.2.4. Scopuri diagnostice ºi terapeutice ----------------------------------------- 121
4.2.5. Complicaþii -------------------------------------------------------------------------- 124

00. pg inceput.p65 7 6/5/2009, 1:27 PM


VIII ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

4.2.6. Contaminarea cu germeni, riscurile de infecþie


ºi diminuarea lor ------------------------------------------------------------------ 124
4.2.6.1. Contaminarea cu germeni ºi riscul de infecþie ------------------- 125
4.2.6.2. Minimalizarea riscului ºi pregãtirea endoscopului -------------- 125
4.2.7. Endoscopia diferitelor organe ºi sisteme -------------------------------- 128
4.2.7.1. Tractul gastrointestinal.
Evacuarea intestinalã ortogradã. Alte metode ------------------- 128
4.2.7.2. Arborele bronºic -------------------------------------------------------------- 133
4.2.7.3. Aparatul urogenital ---------------------------------------------------------- 134
4.2.7.4. Cavitatea abdominalã ------------------------------------------------------ 134
4.2.7.5. Mediastinul ---------------------------------------------------------------------- 135
4.2.7.6. Principii de pregãtire, realizare ºi supraveghere ---------------- 135

5. Sonde ºi drenaje --------------------------------------------------------------- 137


5.1. Sonde ------------------------------------------------------------------------------ 138
5.1.1. Sonde de compresie esofagianã -------------------------------------------- 140
5.1.1.1. Definiþie/Scop ------------------------------------------------------------------ 140
5.1.1.2. Tipuri de sonde ---------------------------------------------------------------- 140
5.1.1.3. Introducerea sondei --------------------------------------------------------- 141
5.1.1.4. Supravegherea ºi îngrijirea pacientului ----------------------------- 144
5.1.1.5. Îndepãrtarea sondei de compresie esofagianã ------------------ 146
5.1.2. Sonde gastroduodenale -------------------------------------------------------- 146
5.1.2.1. Definiþie/Scop ------------------------------------------------------------------ 146
5.1.2.2. Tipuri de sonde gastroduodenale.
Sonde cu lumen unic. Tubul gastric.
Sonda transnazalã. Gastrostomia endoscopicã
percutanã. Sonde gastroduodenale cu lumen dublu ---------- 147
5.1.2.3. Introducerea sondei gastroduodenale ------------------------------- 150
5.1.2.4. Supravegherea ºi îngrijirea. Alimentarea pe sondã ------------ 153
5.1.2.5. Îndepãrtarea sondei gastroduodenale ------------------------------- 156
5.1.3. Sondele de intestin subþire ---------------------------------------------------- 156
5.1.3.1. Definiþie -------------------------------------------------------------------------- 156
5.1.3.2. Tipuri ------------------------------------------------------------------------------ 157
5.1.3.3. Introducerea sondei de intestin subþire ------------------------------ 159
5.1.3.4. Supravegherea ºi îngrijirea ----------------------------------------------- 159
5.1.3.5. Îndepãrtarea sondei de intestin subþire ----------------------------- 160
5.2. Drenaje ------------------------------------------------------------------------------ 161
5.2.1. Tipuri de materiale ºi proprietãþile acestora -------------------------- 161
5.2.1.1. Cauciucul ------------------------------------------------------------------------ 161
5.2.1.2. Materialul plastic ------------------------------------------------------------- 161
5.2.2. Metode de evacuare ------------------------------------------------------------- 162
5.2.2.1. Drenurile deschise ----------------------------------------------------------- 162
5.2.2.2. Drenurile semideschise ---------------------------------------------------- 162

00. pg inceput.p65 8 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins IX

5.2.2.3. Drenurile închise ------------------------------------------------------------- 162


5.2.3. Principii de funcþionare --------------------------------------------------------- 162
5.2.3.1. Drenajul liber ------------------------------------------------------------------ 162
5.2.3.2. Drenajul Penrose ºi easy-flow ------------------------------------------- 162
5.2.3.3. Drenajul Heber ---------------------------------------------------------------- 164
5.2.3.4. Drenajul aspirativ ------------------------------------------------------------ 164
5.2.3.5. Drenajele organ specifice ------------------------------------------------- 165
5.2.4. Montarea drenajului ------------------------------------------------------------- 166
5.2.5. Supravegherea ºi îngrijirea --------------------------------------------------- 166
5.2.5.1. Supravegherea ---------------------------------------------------------------- 166
5.2.5.2. Îngrijirea -------------------------------------------------------------------------- 167

6. Instrumente chirurgicale ºi materiale de suturã ------------------- 168


6.1. Instrumente chirurgicale ------------------------------------------------------- 169
6.1.1. Utilizarea instrumentelor ------------------------------------------------------ 170
6.1.1.1. Domeniul chirurgical - sala de operaþie ----------------------------- 170
6.1.1.2. Activitatea pe secþie --------------------------------------------------------- 170
6.1.2. Materialul de fabricaþie --------------------------------------------------------- 170
6.1.2.1. Materiale folosite pentru fabricarea
instrumentelor ----------------------------------------------------------------- 170
6.1.2.2. Cerinþe referitoare la instrumente ------------------------------------- 171
6.1.3. Instrumente pentru prindere ------------------------------------------------- 173
6.1.3.1. Pense simple ------------------------------------------------------------------- 173
6.1.3.2. Pense autostatice ------------------------------------------------------------- 176
6.1.3.3. Pensa port-ac ------------------------------------------------------------------- 182
6.1.3.4. Cleºtii ------------------------------------------------------------------------------ 183
6.1.3.5. Depãrtãtoare manevrabile ºi autostatice. Spatule -------------- 184
6.1.4. Instrumente pentru tãiat ------------------------------------------------------- 188
6.1.4.1. Foarfeci --------------------------------------------------------------------------- 188
6.1.4.2. Bisturie ---------------------------------------------------------------------------- 190
6.2. Materiale de suturã -------------------------------------------------------------- 190
6.2.1. Materiale ºi procedee de fabricaþie --------------------------------------- 190
6.2.2. Cerinþe calitative referitoare la materialul de suturã -------------- 191
6.2.3. Dimensiunile firelor de suturã ----------------------------------------------- 191
6.2.4. Fire neresorbabile ---------------------------------------------------------------- 191
6.2.4.1. Fire neresorbabile sintetice ---------------------------------------------- 192
6.2.4.2. Fire neresorbabile naturale ---------------------------------------------- 192
6.2.5. Fire resorbabile -------------------------------------------------------------------- 193
6.2.5.1. Firele de colagen (catgut) ------------------------------------------------ 193
6.2.5.2. Firele resorbabile sintetice ----------------------------------------------- 194
6.2.6. Materiale de suturã atraumatice -------------------------------------------- 194
6.2.7. Agrafele metalice ----------------------------------------------------------------- 194
6.2.8. Agrafele adezive ------------------------------------------------------------------ 194

00. pg inceput.p65 9 6/5/2009, 1:27 PM


X ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

7. Îngrijirea preoperatorie, anestezia, intervenþia


chirurgicalã, supravegherea ºi îngrijirea
postoperatorie ------------------------------------------------------------------ 195
7.1. Îngrijirea preoperatorie --------------------------------------------------------- 196
7.1.1. Pregãtirea preoperatorie ------------------------------------------------------- 196
7.1.1.1. Mãsuri uzuale de pregãtire preoperatorie -------------------------- 196
7.1.1.2. Mãsuri specifice de pregãtire preoperatorie ----------------------- 202
7.1.1.3. Pregãtirea preoperatorie de urgenþã --------------------------------- 202
7.1.2. Pregãtirea psihicã a pacientului -------------------------------------------- 202
7.1.2.1. Anxietatea din partea personalului de îngrijire ------------------ 202
7.1.2.2. Mascarea anxietãþii ---------------------------------------------------------- 203
7.1.2.3. Depistarea punctului sensibil -------------------------------------------- 203
7.2. Anestezia ----------------------------------------------------------------------------- 204
7.2.1. Anestezia inhalatorie ------------------------------------------------------------ 204
7.2.1.1. Riscuri potenþiale ºi securitatea metodelor.
Anestezicele gazoase sunt substanþe toxice.
Procedeul de anestezie generalã. Verificarea ºi întreþinerea.
Instalaþiile de aerisire. Interdicþii ºi limitãri profesionale ---- 205
7.2.1.2. Cãi de reciclare a gazului de anestezie ----------------------------- 208
7.2.2. Anestezia generalã parenteralã --------------------------------------------- 211
7.2.3. Anestezia generalã combinatã ---------------------------------------------- 211
7.2.4. Supravegherea ºi protejarea ochilor -------------------------------------- 211
7.2.4.1. Parametrii de supraveghere --------------------------------------------- 211
7.2.4.2. Funcþionarea instalaþiilor -------------------------------------------------- 211
7.2.4.3. Protejarea ochilor ------------------------------------------------------------ 212
7.2.5. Anestezia localã ------------------------------------------------------------------- 212
7.2.5.1. Anestezia de contact -------------------------------------------------------- 212
7.2.5.2. Anestezia prin infiltraþie---------------------------------------------------- 212
7.2.6. Anestezia regionalã -------------------------------------------------------------- 212
7.2.6.1. Anestezia troncularã -------------------------------------------------------- 212
7.2.6.2. Anestezia plexalã ------------------------------------------------------------- 212
7.2.7. Anestezia spinalã de conducere -------------------------------------------- 213
7.2.7.1. Anestezia periduralã -------------------------------------------------------- 213
7.2.7.2. Anestezia spinalã ------------------------------------------------------------- 213
7.2.8. Supravegherea în anestezia prin infiltraþie,
regionalã ºi de conducere ----------------------------------------------------- 213
7.2.8.1. Manifestãri alergice. Semnele premonitorii ale
unei crize de convulsii generalizate ---------------------------------- 213
7.3. Intervenþia chirurgicalã --------------------------------------------------------- 214
7.3.1. Sala de operaþie ------------------------------------------------------------------- 214
7.3.2. Riscuri potenþiale ºi securitatea la locul
de muncã ---------------------------------------------------------------------------- 214
7.3.2.1. Lichide inflamabile ---------------------------------------------------------- 214

00. pg inceput.p65 10 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins XI

7.3.2.2. Procedee chirurgicale ºi securitatea muncii.


Chirurgia cu curenþi de înaltã frecvenþã.
Chirurgia laser ----------------------------------------------------------------- 215
7.3.3. Pregãtirea pacientului ----------------------------------------------------------- 217
7.3.3.1. Poziþionarea pacientului --------------------------------------------------- 217
7.3.3.2. Curãþarea ºi dezinfectarea ------------------------------------------------ 217
7.3.3.3. Folosirea foliilor autoadezive -------------------------------------------- 217
7.3.3.4. Acoperirea ---------------------------------------------------------------------- 221
7.3.4. Pregãtirea echipei operatorii ------------------------------------------------- 221
7.3.4.1. Dezinfectarea chirurgicalã a mâinilor ------------------------------- 221
7.3.4.2. Îmbrãcãmintea de salã ---------------------------------------------------- 221
7.4. Supravegherea ºi îngrijirea postoperatorie ----------------------------- 221
7.4.1. Supravegherea postoperatorie ---------------------------------------------- 222
7.4.1.1. Sala de supraveghere ------------------------------------------------------- 222
7.4.1.2. Preluarea pacientului ------------------------------------------------------- 223
7.4.1.3. Respiraþia ------------------------------------------------------------------------ 224
7.4.1.4. Funcþia cardiovascularã---------------------------------------------------- 226
7.4.1.5. Sângerarea postoperatorie ----------------------------------------------- 227
7.4.1.6. Durerile. Etiopatogenia durerilor postoperatorii.
Tratamentul durerilor postoperatorii --------------------------------- 228
7.4.1.7. Confuzia. Semnele care indicã starea de confuzie.
Observarea atentã. Imobilizarea pacientului.
Exemplu de caz pe tema imobilizãrii pacientului -------------- 231
7.4.2. Îngrijirea postoperatorie a pacientului ----------------------------------- 235
7.4.2.1. Cerinþe cu privire la securitatea pacientului.
Neliniºtea. Greaþa ------------------------------------------------------------ 235
7.4.2.2. Cerinþe cu privire la respiraþie ºi circulaþie.
Profilaxia pneumoniilor. Profilaxia trombemboliilor ----------- 236
7.4.2.3. Cerinþe cu privire la excreþie.
Diureza ºi micþiunea. Atonia gastrointestinalã,
profilaxia ileusului ºi reluarea aportului alimentar.
Alimentarea parenteralã ºi sonda gastricã.
Stimularea funcþiei intestinale ------------------------------------------ 238
7.4.2.4. Cerinþe cu privire la reluarea alimentãrii -------------------------- 241
7.4.2.5. Cerinþe cu privire la reglarea temperaturii ------------------------- 243
7.4.2.6. Cerinþe cu privire la îngrijirea corporalã ---------------------------- 243
7.4.2.7. Cerinþe cu privire la mobilizarea pacientului.
Poziþionarea pacientului --------------------------------------------------- 245

8. Tratamentul plãgilor ºi schimbarea pansamentului -------------- 246


8.1. Noþiuni de bazã cu privire la plagã ---------------------------------------- 247
8.1.1. Noþiuni explicative --------------------------------------------------------------- 248
8.1.1.1. Plaga ------------------------------------------------------------------------------ 248

00. pg inceput.p65 11 6/5/2009, 1:27 PM


XII ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

8.1.1.2. Vindecarea plãgilor ---------------------------------------------------------- 248


8.1.1.3. Tratamentul plãgilor --------------------------------------------------------- 248
8.1.1.4. Schimbarea pansamentului ---------------------------------------------- 248
8.1.2. Clasificarea plãgilor -------------------------------------------------------------- 249
8.1.2.1. Plãgile aseptice ºi potenþial aseptice --------------------------------- 249
8.1.2.2. Plãgile contaminate ºi potenþial contaminate -------------------- 249
8.1.2.3. Plãgile infectate --------------------------------------------------------------- 249
8.1.3. Plãgile produse prin agenþi mecanici ------------------------------------ 250
8.1.4. Durerea la nivelul plãgii ------------------------------------------------------- 250
8.2. Vindecarea plãgilor -------------------------------------------------------------- 250
8.2.1. Vindecarea primarã a plãgii ------------------------------------------------- 250
8.2.2. Vindecarea secundarã a plãgii ---------------------------------------------- 251
8.2.3. Vindecarea terþiarã a plãgii --------------------------------------------------- 251
8.2.4. Tulburãri de vindecare a plãgii ---------------------------------------------- 251
8.3. Tratamentul plãgilor ------------------------------------------------------------- 255
8.3.1. Riscuri în tratamentul plãgilor ----------------------------------------------- 255
8.3.2. Închiderea primarã a plãgilor ----------------------------------------------- 255
8.3.3. Tratamentul deschis al plãgilor --------------------------------------------- 256
8.3.4. Suturi ºi agrafe metalice ------------------------------------------------------- 257
8.3.5. Drenajul plãgilor ------------------------------------------------------------------ 257
8.3.5.1. Riscurile drenajului ---------------------------------------------------------- 258
8.3.5.2. Cerinþele sistemelor de drenaj ------------------------------------------ 259
8.3.5.3. Drenajul pasiv ----------------------------------------------------------------- 259
8.3.5.4. Drenajul aspirativ ------------------------------------------------------------ 260
8.3.6. Atele ------------------------------------------------------------------------------ 264
8.3.7. Tratamentul plãgilor greu vindecabile ----------------------------------- 264
8.3.7.1. Tulburãri vasculare ---------------------------------------------------------- 264
8.3.7.2. Leziunile de decubit --------------------------------------------------------- 265
8.3.7.3. Tratamentul etiologic ------------------------------------------------------- 267
8.3.7.4. Mãsuri depãºite sau contraindicate în tratamentul
plãgilor trenante (dupã Sedlarik) -------------------------------------- 267
8.3.7.5. Tratamentul asimptomatic. Îndepãrtarea necrozelor.
Utilizarea factorilor de creºtere. Transplantul celular ºi
compresele cu culturi celulare ----------------------------------------- 268
8.4. Schimbarea pansamentului -------------------------------------------------- 270
8.4.1. Materialul necesar ---------------------------------------------------------------- 270
8.4.1.1. Mãsuþa de pansamente ---------------------------------------------------- 270
8.4.1.2. Instrumentele ------------------------------------------------------------------ 271
8.4.1.3. Materialele de pansat ------------------------------------------------------- 271
8.4.2. Tratamentul plãgilor cu vindecare secundarã
dupã faza evolutivã -------------------------------------------------------------- 272
8.4.3. Compresele ------------------------------------------------------------------------- 273
8.4.3.1. Cerinþe cu privire la comprese ------------------------------------------ 273

00. pg inceput.p65 12 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins XIII

8.4.3.2. Comprese din materiale textile ---------------------------------------- 274


8.4.3.3. Pansamente ocluzive hidroactive.
Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive.
Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient.
Pansamentele hidrocoloidale ------------------------------------------- 274
8.4.3.4. Sterilizarea pansamentelor ----------------------------------------------- 279
8.4.4. Principii de bazã în schimbarea pansamentelor --------------------- 279
8.4.4.1. Normele de igienã ----------------------------------------------------------- 279
8.4.4.2. Securitatea tehnicilor de îngrijire.
Consultarea, planificarea ºi documentarea.
Erori de tehnicã. Metode de lucru practice ºi raþionale.
Probleme ridicate de spãlarea plãgilor ----------------------------- 281
8.4.5. Pansarea plãgilor aseptice ---------------------------------------------------- 282
8.4.5.1. Pregãtirea materialelor ---------------------------------------------------- 282
8.4.5.2. Schimbarea pansamentului unei plãgi aseptice ----------------- 283
8.4.6. Pansarea plãgilor septice ------------------------------------------------------ 284
8.4.6.1. Schimbarea pansamentului unei plãgi septice ------------------ 284
8.4.7. Îngrijirea drenajelor -------------------------------------------------------------- 285
8.4.7.1. Modul de lucru ----------------------------------------------------------------- 285
8.4.8. Scoaterea firelor ºi a agrafelor metalice -------------------------------- 286
8.4.8.1. Scoaterea firelor -------------------------------------------------------------- 286
8.4.8.2. Scoaterea agrafelor metalice -------------------------------------------- 287

00. pg inceput.p65 13 6/5/2009, 1:27 PM


Cuprins I

00. pg inceput.p65 1 6/5/2009, 1:27 PM


Injecþii 1

1 Injecþii

Competenþã ºi responsabilitate --------------------------------------------------------- 2


Alegerea seringii ºi a acului -------------------------------------------------------------- 6
Pregãtirea materialelor ------------------------------------------------------------------ 11
Avantajele tratamentului injectabil ------------------------------------------------- 13
Principii de administrare a substanþelor injectabile -------------------------- 13
Informarea ºi pregãtirea pacientului------------------------------------------------ 14
Principii de administrare a injecþiilor ----------------------------------------------- 15
Injecþia intramuscularã ------------------------------------------------------------------- 19
Injecþia subcutanatã ----------------------------------------------------------------------- 31
Injecþia intradermicã ---------------------------------------------------------------------- 38
Injecþia intravenoasã ---------------------------------------------------------------------- 38
Injecþia intraarterialã ---------------------------------------------------------------------- 44

01. cap 1.p65 1 6/5/2009, 1:28 PM


2 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Injecþia înseamnã introducerea traumaticã a unei substanþe cel mai frecvent


strãinã organismului la nivelul þesuturilor, asimilarea, resorbþia ºi
metabolizarea acesteia. Bolnavul asociazã cu acest mod de administrare a
medicamentelor speranþa ameliorãrii sau vindecãrii suferinþei sale. Corelat
însã cu aceastã intervenþie el resimte ºi anxietate sau teamã. (Introducerea
acului / Competenþa asistenþei medicale).

1.1 Competenþã ºi responsabilitate


Includerea asistentei medicale ºi a infirmierei, cu profil de adulþi sau copii,
în activitatea de competenþã strict medicalã reprezentatã de administrarea
injecþiilor, necesitã o anumitã permisivitate în ceea ce priveºte delimitarea
netã a competenþei. Prin prescrierea unei injecþii medicul urmãreºte
îndeplinirea unui mobil terapeutic sau diagnostic. În anumite condiþii
efectuarea injecþiei poate fi declinatã asistentei medicale sau infirmierei,
care trebuie sã dispunã de o bunã pregãtire teoreticã ºi practicã. Pregãtirea
teoreticã e asiguratã de absolvirea unei forme de ºcolarizare în domeniu, iar
cea practicã, personalã, de cunoaºterea tehnicilor corespunzãtoare de
administrare a injecþiilor, a standardelor ridicate de igienã necesare, a
efectelor terapeutice ºi secundare ale medicamentelor, de experienþa în
supravegherea bolnavului ºi de stãpânirea mãsurilor de prim ajutor. Medicul
poartã întreaga responsabilitate pentru prescrierea ºi efectele unui medica-
ment. Însã pentru realizarea, pregãtirea, administrarea competentã ºi
observarea efectelor injecþiilor intramusculare, subcutanate, intradermice
ºi, uneori þinând cont de anumite premise individuale, ºi a celor intravenoase,
întreaga responsabilitate revine personalului mediu sanitar. Condiþia necesarã
pentru administrarea unei injecþii este prescrierea în scris a acesteia de cãtre
medic. Acesta trebuie sã consemneze în foaia de medicaþie:
• denumirea medicamentului
• doza
• data/momentul administrãrii
• calea de administrare.
În cadrul ºcolilor de pregãtire în domeniul asistenþei medicale, elevii
efectueazã injecþiile subcutanate, intradermice ºi intramusculare precum ºi
recoltarea sângelui sub directa îndrumare ºi supraveghere a unei asistente
medicale, infirmiere sau chiar medic. Responsabilitatea efectuãrii acestor
intervenþii o poartã persoana îndrumãtoare.

01. cap 1.p65 2 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 3

1. Injecþii

Injecþiile subcutanate ºi intramusculare aparþin obligaþiilor profesionale ale


asistentei medicale1.
Medicul îi poate delega asistentei medicale administrarea acestor tipuri
de injecþii, dacã existã dovada posedãrii cunoºtinþelor, capacitãþii ºi
experienþei necesare. Trebuie sã existe întotdeauna recomandarea scrisã
a medicului, din care sã reiasã clar numele pacientului, doza de medica-
ment, tipul ºi momentul administrãrii injecþiei.
În continuare, asistenta medicalã trebuie sã fie informatã despre efectele
terapeutice ºi efectele secundare ale medicamentului, ca ºi despre posibilele
complicaþii ºi incidente.
Injecþiile intravenoase constituie în principiu obligaþia medicului. Ele nu aparþin
în mod obiºnuit domeniului de responsabilitate al cadrelor medii medicale1,
deoarece acestea nici nu posedã cunoºtinþele farmacologice necesare ºi nici
nu au voie sã prescrie ºi sã administreze tratamentul în eventualitatea unor
reacþii neprevãzute.
De aceea realizarea lor iese din domeniul de responsabilitate al medicului
doar în situaþii extreme de necesitate.
În luarea hotãrârii dacã o asistentã medicalã poate realiza o injecþie
intravenoasã ºi dacã ea poartã rãspunderea pentru aceastã intervenþie,
trebuie þinut cont de starea generalã a pacientului, de gradul de dificultate a
acþiunii, ca ºi de efectele ºi riscurile medicamentelor administrate.

2. Perfuzii

Administrarea unei perfuzii este o obligaþie strict medicalã. Schimbarea


soluþiei perfuzate la un sistem de perfuzie deja montat poate fi realizatã de
asistenta medicalã cu condiþia existenþei unei recomandãri scrise a medicului.
Medicamentele suplimentare precum ºi alte indicaþii, cu privire la viteza de
perfuzare trebuie sã fie consemnate de medic în foile medicale ºi menþionate
pe recipientul de perfuzie. Lucrurile decurg corespunzãtor ºi în cazul
perfuzoarelor ºi injectoarelor automate. De asemenea injecþiile în tuburile
sistemului de perfuzie cu acces direct la o linie venoasã sunt considerate
injecþii intravenoase.

3. Injectarea într-un sistem de catetere implantat sau altfel montat

Injectarea într-un cateter cu acces direct într-o venã mare, în sistemul arte-
rial, în spaþiul peridural, sistemul ventricular, cavitatea peritonealã sau orice
cavitate asemãnãtoare a organismului “necesitã implicarea personalã a

01. cap 1.p65 3 6/5/2009, 1:28 PM


4 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

medicului”, deoarece cea mai micã modificare a poziþiei cateterului poate


avea consecinþe grave. Corespunzãtor este valabil pentru cateterele
implantabile ºi pentru ºunturi.
Referitor la efectele medicamentelor sunt valabile cele menþionate la injecþiile
intravenoase.

4. Transfuzii

Administrarea de sânge sau componente ale acestuia este o mãsurã strict


medicalã, care nu poate fi transmisã altcuiva spre efectuare. Orice transfuzie
trebuie realizatã de medic, care este rãspunzãtor pentru pregãtirea ºi
realizarea corespunzãtoare a acesteia. Testele de determinare a grupelor
sanguine ABO (Bedside-Test = teste la patul bolnavului) trebuie efectuate
de medic la patul bolnavului ºi corespunzãtor menþionate în documente.
Medicul trebuie sã compare identitatea pacientului cu datele personale ce
însoþesc recipientul cu materialul biologic conservat ºi de asemenea sã-ºi
asume orice modificare în cadrul tratamentului transfuzabil.

5. Recoltarea sângelui

Este o intervenþie ce aparþine domeniului de îndatoriri ºi responsabilitãþi ale


medicului. Cât timp este vorba de extragerea de sânge capilar sau venos,
aceasta poate fi inclusã în programul de activitate al asistentei medicale1,
dacã existã certitudinea cunoaºterii tehnicii de puncþie ºi a informaþiilor despre
circumstanþele care necesitã o atenþie crescutã.
Puncþia venoasã este efectuatã de asistenta medicalã exclusiv în scopul
recoltãrii sângelui.

6. Modificarea planificãrilor de activitate

Pentru garantarea unei îngrijiri corespunzãtoare a bolnavului, orice preluare


a unei acþiuni medicale de cãtre cadrele medii 1 trebuie luatã în calcul
corespunzãtor în planificãrile de activitate.

7. Relaþia cu pregãtirea în domeniul asistenþei medicale

În cadrul pregãtirii de 3 ani, asistenta medicalã trebuie sã obþinã cunoºtinþele


teoretice necesare pregãtirii, efectuãrii ºi supravegherii injecþiilor, perfuziilor,
transfuziilor ºi recoltãrii de sânge. În cadrul pregãtirii practice, cei în cauzã
pot efectua injecþii subcutanate ºi intramusculare precum ºi recoltarea
sângelui doar sub supravegherea ºi îndrumarea nemijlocitã a unui medic,
respectiv a unei asistente medicale cu aceastã competenþã.

01. cap 1.p65 4 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 5

8. Relaþia cu specializarea ulterioarã

Asistentele medicale specializate pentru anestezie ºi terapie intensivã,


respectiv asistentele medicale specializate pentru dializã pot efectua injecþii
intravenoase, instala perfuzii, precum ºi injecta în sistemele de catetere ºi
ºunturi prezentate la alineatul 3, cu condiþia existenþei unei prescrieri medicale
în documente ºi a unei însãrcinãri personale. Totuºi aceste acþiuni ar trebui
limitate strict în domeniile anesteziei, terapiei intensive ºi al dializei.

Exemple de cazuri la capitolul “Injecþii”


(Responsabilitate ºi competenþã)
Cum apreciaþi situaþiile de competenþa dreptului civil ºi penal?

Primul caz

Un pacient se prezintã într-o secþie de chirurgie pentru o perforaþie acutã a


apendicelui. Medicul ºef intenþioneazã o intervenþie de necesitate. Asistenta
medicalã însãrcineazã o practicantã în al 2-lea an de pregãtire sã injecteze
singurã intramuscular premedicaþia prescrisã de anestezist, ºi anume 10 mg
diazepam. Eleva se aflã pe aceastã secþie de 3 luni ºi a fost cea mai apreciatã
pentru conºtiinciozitate ºi corectitudine în activitate. Ea introduce medica-
mentul în centrul regiunii fesiere stângi.
La douã zile dupã intervenþia chirurgicalã, pacientul începe sã se plângã de
dureri cu caracter de arsurã, eritem ºi tumefiere în aceastã zonã. El dezvoltã
un abces, care trebuie tratat chirurgical.

Al doilea caz

Un medic de secþie supraaglomerat îi transmite oral infirmierului însãrcinarea


administrãrii unei injecþii intravenoase unei paciente dispneice, medicul fiind
chemat urgent în sala de operaþie. Conºtiincios, infirmierul aduce medica-
mentele recomandate: Euphyllin ºi Ozothin. Puþin timp mai târziu intrã în
camera pacientei ºi îi administreazã medicamentele rapid în cateterul venos
central. Injectarea este aproape terminatã, când pacienta începe sã se plângã
de o senzaþie de cãldurã ºi palpitaþii. Neþinând cont de acestea, infirmierul
finalizeazã injecþia, nerecunoscând o legãturã între reacþia pacientei ºi
administrarea medicamentelor. Pacienta îºi pierde conºtienþa, total neaºteptat
pentru el, ºi necesitã reanimare cardiorespiratorie, care nu are succes.
Diagnostic: Deces prin ºoc anafilactic dupã injecþia i.v.

Al treilea caz

O pacientã de 22 de ani se interneazã în urma unui accident de schi (fracturã


de peroneu). Medicul ºef anunþã asistenta cã tânãra va fi operatã într-o orã.

01. cap 1.p65 5 6/5/2009, 1:28 PM


6 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Asistenta medicalã însãrcineazã o angajatã nouã, ajutor de infirmierã cu un


an de pregãtire, sã administreze premedicaþia. Aceasta nu are curajul sã
mãrturiseascã asistentei cã doar asistase la câteva injecþii intramusculare,
dar niciodatã nu învãþase sau exersase aºa ceva. Astfel, efectueazã intervenþia
ordonatã cu nesiguranþã, pãtrunzând cu acul în regiunea fesierã, direct în
nervul ischiatic. Din nefericire, în plus, injecteazã medicamentul direct în
nerv, urmarea fiind lezarea gravã a nervului cu apariþia unui deficit major.
Expertul angajat a dovedit cã ajutorul de infirmierã a folosit o tehnicã greºitã
de mãsurare, având ca urmare injectarea greºitã în direcþia respectivã.

Al patrulea caz

Unei paciente cu edeme cardiace i se recomandã într-o secþie de medicinã


internã o perfuzie cu Lasix. Aceastã perfuzie trebuia racordatã, dupã
prescrierea medicului de secþie, dimineaþa în jurul orei 10, de cãtre un cadru
mediu, la o linie venoasã deja montatã. Cadrul mediu ºtie cã urmarea
efectului diuretic este scãderea tensiunii arteriale. Deoarece tensiunea
arterialã a pacientei în dimineaþa respectivã era 90/55 mmHg, hotãrãºte sã
nu racordeze perfuzia ºi sã anunþe medicul de secþie. Acesta consultã pacienta
ºi considerã oportunã administrarea perfuziei, cerând asistentei sã monteze
perfuzia. Asistenta atenþioneazã medicul cã nu va îndeplini ordinul la aceastã
valoare a tensiunii arteriale, pe care la remãsurare a gãsit-o din nou scãzutã.
Medicul acuzã asistenta de refuz în îndeplinirea obligaþiilor ºi ameninþã cu
consecinþele prevãzute de legislaþia muncii.

1.2 Alegerea seringii ºi a acului


Seringile ºi acele necesare injecþiei trebuie sã fie sterilizate ºi ambalate etanº,
impenetrabil la germeni. De la deschiderea ambalajului pânã la sfârºitul
administrãrii este necesarã o tehnicã de lucru asepticã.

1.2.1 Tipuri de seringi


În funcþie de scopul urmãrit, pot fi folosite seringi de unicã sau multiplã
folosinþã.

1.2.1.1 Seringi de folosinþã multiplã


• seringã standard (Fig. 1.1: 1, 1a)
• seringã Rekord, seringã Luer (Fig. 1.1: 2, 2a, 2b, 3, 3a)

01. cap 1.p65 6 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 7

1.2.1.2 Seringi de unicã folosinþã


• Seringã standard cu 2 pãrþi componente (cilindru ºi piston). Cel mai frecvent
se foloseºte sistemul Luer (Fig. 1.2: 4,5). La extragerea repetatã a unui
preparat, cum ar fi în cazul solubilizãrii pulberilor, trebuie þinut cont sã nu
se atingã tija pistonului. La manevrarea repetatã a mânerului pistonului
existã riscul contaminãrii pereþilor cilindrului ºi deci a soluþiei de injectat.
Acest risc este micºorat printr-o corectã dezinfecþie a mâinilor.
• Seringa de insulinã (Fig. 1.2: 6, 7, 8). Acest tip de seringã are o capacitate/
volum între 1 ºi 2 ml. Un mililitru de soluþie corespunde la 40 UI (unitãþi
internaþionale) de insulinã. În cadrul unei medicaþii prelungite cu insulinã
se preferã din motive ecologice ºi pentru o precizie mai mare a dozãrii
injectoare automate în locul seringii de unicã folosinþã. În Germania existã
aproximativ un sfert de milion de diabetici insulinodependenþi. Dacã fiecare
ar utiliza zilnic o seringã de plastic pentru administrarea insulinei, s-ar
consuma circa 25 000 000 bucãþi pe an. Acest numãr poate fi scãzut prin
folosirea aºa-numitelor stilouri de insulinã (insulinpens). Între timp au
apãrut producãtori care oferã stilouri de insulinã reciclabile. La expirarea
termenului de folosire, producãtorul le recupereazã ºi revalorificã anumite
componente.
• Seringile pentru tuberculinã (Fig. 1.2: 9)
Unui volum de 1 ml corespund pe scala seringii 100 de diviziuni.

Amboul

În practicã se întâlnesc seringi cu ambouri cu utilizare diferitã:


• ambou tip Luer: oferã o poziþie stabilã acului, prin suprafaþa mare de fixare.
Acest tip este cel mai frecvent folosit.
• ambou tip Luer-Lock: prin înfiletarea acului pe amboul seringii, e
asiguratã o prizã sigurã a acestuia. Se utilizeazã pentru cateter venos
central ºi pentru administrarea unor medicamente de importanþã vitalã în
situaþii de necesitate.
• ambou tip Rekord: prin diametrul mic ºi forma ascuþitã, fixarea acului e
mai puþin stabilã, iar acesta se poate detaºa uºor în timpul injectãrii sau
aspirãrii sângelui.

Acele

Acele sunt tuburi metalice de lungimi ºi grosimi diferite, cu bizou lung sau
scurt. (Tab. 1.1). Multe ace de injecþie obiºnuite prezintã prin construcþia
bizoului ºi a vârfului drept, dezavantajul de a perfora la introducere un cilindru
de þesut, de exemplu epiderm,care poate ajunge în timpul injectãrii în

01. cap 1.p65 7 6/5/2009, 1:28 PM


01. cap 1.p65
8

8
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

6/5/2009, 1:28 PM
Fig. 1.1 Seringi de multiplã folosinþã
1 Seringã standard cu componente detaºabile ºi înlocuibile
2 Seringi Rekord ºi Luer detaºabile
3 Seringã cu ambou Luer-Lock (ambou cu filet)
01. cap 1.p65
9
Fig. 1.2 Seringi de unicã folosinþã
4 Seringã cu ambou Luer-Steck, 5 Seringã cu ambou Luer-Lock, 6 Seringã de insulinã de 1 ml / 40 UI, 7 Seringã de insulinã de 1 ml cu ac
incorporat, 8 Seringã de insulinã de 2 ml / 80 UI, 9 Seringã pentru tuberculinã de 1 ml (valoarea unei diviziuni de 0,01 ml), 10 Sterifix® — Pury
— filtru pentru injecþii ºi aspiraþie cu porii de 0,5 μm, 11 Sterifix® — filtru tubular pentru evitarea contaminãrii cu particule la aspirarea din
fiolele de sticlã, cu filtru de particule de 5 μm incorporat, 12 Sterifix® — Minispike — ac de aspiraþie pentru flacoane, 13 Sterifix® — Minispike
— ac de aspiraþie pentru flacoane cu filtru de particule de 5 μm incorporat.

6/5/2009, 1:28 PM
Injecþii
9
10 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

straturile tisulare profunde. Pielea nu este, în ciuda aplicãrii dezinfecþiei,


mereu sterilã. De aceea un fragment de piele perforat care ajunge în straturile
profunde poate ridica riscul unei infecþii. Acele care prezintã la nivelul bizoului
margini neregulate vizibile macroscopic trebuie îndepãrtate din uz. În funcþie
de producãtor existã diferite tipuri de ace cu perforare micã (de exemplu
acul Haindl), care prezintã un bizou special ºi o uºoarã încurbare a vârfului.
Marginea distalã a orificiului bizoului e orientatã “în umbra” vârfului acului,
ºi comparativ cu acele obiºnuite, este boantã, pentru a evita antrenarea în
orificiul bizoului a fragmentelor tisulare. Acest tip de ace este indicat pentru
puncþii articulare, lombare ºi ale membranei cateterelor implantabile.

Fig. 1.3 Bizoul unui ac standard (sus) în comparaþie cu acul Haindl (jos),
cu perforare micã

Acele de injecþii sunt în mare majoritate de unicã folosinþã. În afara tipurilor


enumerate în tabelul de mai jos, existã un ºir de tipuri speciale de ace,
pentru extragerea medicamentelor, pentru recoltarea sângelui, pentru puncþii
medulare sau paracentezã.

Tab. 1.1. Lungimea ºi grosimea acelor

Nr. Culoare Utilizare Lungime ∅ mm Gauge(G)

1 galben Injecþii IM 35-40 mm 0,90 20


2 verde Injecþii IV 0,80 21
Recoltarea sângelui
12 negru Injecþii subcutanate 30-32 mm 0,70 22
14 lila cu cantitãþi mari 0,60 23
ºi pentru tegumente
îngroºate
16 albastru Injecþii SC cu un 23-25 mm 0,60 23
18 portocaliu unghi de injectare
mai mic de 45o 0,45 26
20 verde Injecþii SC, ID 20-22 mm 0,40 27
(intradermice)
maro Injectarea insulinei 12-14 mm 0,40-0,45 27
sau heparinei (unghi 26
de injectare de 90o)

01. cap 1.p65 10 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 11

1.3 Pregãtirea materialelor


Asistenta medicalã pregãteºte pe o tavã de injecþii materialele necesare ºi
medicamentele respective.

1.3.1 Tavã de injecþii


• Tampoane sterile, care pânã în momentul folosirii trebuie protejate
împotriva contaminãrii. De regulã se folosesc tampoane din fibre celulozice,
care se scot dintr-un suport care trebuie dezinfectat regulat, datoritã
folosirii frecvente.
• Soluþii pentru dezinfecþia pielii.
• Seringi de mãrime corespunzãtoare ºi câte un ac pentru extragerea
medicamentului ºi pentru injectare.
• Pilã pentru fiole
• Soluþia de injectat
• Garou, tampon ºi plasture pentru injecþia IV
• Recipient de deºeuri pentru acele folosite.

1.3.2 Medicamentul
• Divizarea muncii trebuie cât mai mult evitatã; cadrul mediu care pregãteºte
injecþia trebuie sã o ºi administreze (IM ºi SC). Continuitatea activitãþii
limiteazã responsabilitatea, previne apariþia pierderilor de informaþie,
lipsei punerii de acord ºi a deficitului de comunicare.
• Criterii de verificare
- depozitare conformã cerinþelor;
- data expirãrii;
- integritatea fiolei;
- modificarea aspectului medicamentului, de exemplu semne de
cristalizare, precipitare, decolorare, tulburare;
- manevrarea corectã (verificarea: pacientului - medicamentului -
dozei/concentraþiei - modului de administrare - momentului
administrãrii);
• Concordanþã între mãrimea seringii ºi volumul de injectat.
• Contaminarea pielii cu medicamente evitatã permanent. În anumite cazuri
purtarea unor haine de protecþie, de exemplu la pregãtirea citostaticelor.

01. cap 1.p65 11 6/5/2009, 1:28 PM


12 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Dezinfectarea mâinilor: prin fricþionare cu 2-3 ml de soluþie dezinfectantã


(soluþie alcoolicã 70%) ºi uscare în continuare 30 sec. Pentru injecþiile
intraarticulare ºi periarticulare se recomandã dezinfectarea mâinilor dupã
protocolul chirurgical ºi folosirea unor mãnuºi sterile.
• Deschiderea fiolelor de sticlã: prin pilire ºi/sau spargere directã.
Flacoanele: dezinfectarea dopului de cauciuc ºi introducerea unui ac de
decompresie.
• Fixarea acului de extragere pe amboul seringii.
• Extragerea soluþiei de injectat: din motive de igienã se face în principiu
chiar înainte de administrare, maxim cu o orã înainte.
Mai multe medicamente pot fi trase în aceeaºi seringã doar la indicaþia
expresã a medicului.
- fiolele de sticlã
Pentru a preveni contaminarea medicamentului cu particule, de
exemplu cioburi de sticlã, se recomandã folosirea unor filtre de
extragere; se indicã folosirea acestor filtre ºi la injectarea frecventã ºi
de duratã a unui medicament direct în venã sau arterã.
- fiolele cu pulberi liofilizate
Extragerea ºi injectarea în fiolã a soluþiei de solubilizare se fac în condiþii
de asepsie. Solubilizarea pulberii poate fi grãbitã prin rãsturnarea fiolei;
agitarea acesteia se evitã datoritã formãrii spumei. Extragerea
amestecului se face când substanþa este complet dizolvatã ºi soluþia a
devenit clarã.
- flacoanele
Se recomandã introducerea de aer sub presiune în flacon, când se
intenþioneazã extragerea soluþiei, sau folosirea unui filtru egalizator de
presiune, de exemplu Minispike®. Flacoanele se þin vertical, cu dopul
de cauciuc în jos ºi se extrage cantitatea doritã. La o singurã extragere
din flacon se va folosi, dupã caz, un filtru de aspiraþie, dacã pacientului
i se va administra medicamentul IV. La extrageri multiple din flacoane
de mare capacitate, cum ar fi cele de insulinã, se recomandã folosirea
unui Minispike®. (Fig. 1.2: 12, 13).
Acest mijloc de filtrare uºureazã extragerea medicamentului, prin
anularea rezistenþei din flacon ºi garanteazã aspirarea de aer
necontaminat bacterian. Filtrele de 5 μm reþin particule, de exemplu
fragmente de cauciuc din dopul flaconului.
• În continuare se îndepãrteazã acul de extragere ºi se monteazã acul de
injectare corespunzãtor.
• Seringa se menþine în fiolã pânã în momentul injectãrii.

01. cap 1.p65 12 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 13

DE REÞINUT
• La spargerea unei fiole se protejeazã degetele cu un tampon sau
se utilizeazã un aparat special care rupe gâtul fiolei.
• Injecþiile intravenoase, intramusculare ºi subcutanate nu necesitã
dezinfecþia gâtului fiolei la extragerea medicamentului. Aceasta este
însã necesarã din motive de asepsie în cazul injecþiilor intraarticulare.
• Flacoanele, de exemplu cele pentru insulinã, permit extragerea
repetatã a unor doze unice. Dopul de cauciuc al flaconului trebuie
sistematic dezinfectat înainte de extragerea medicamentului, în caz
cã nu se utilizeazã un filtru Minispike® sau altul asemãnãtor.
Pentru extragere nu se folosesc ace cu lumen mare, care produc
perforaþii mari în dopul de cauciuc, prin care pot pãtrunde germeni în
flacon. Flacoanele începute se pãstreazã în frigider, cu marcarea datei
primei folosiri ºi a datei de expirare.

1.4 Avantajele tratamentului injectabil


• Efectul apare rapid, mai ales în cazul injectãrii intravenoase.
• Pot fi administrate medicamente care la administrare oralã sunt inacti
vate în tractul gastrointestinal, cum ar fi substanþele proteice (insulina).
• Menþinerea unei concentraþii terapeutice este mult mai precisã decât în cazul
administrãrii orale, datoritã capacitãþii variabile de resorbþie din tractul
gastrointestinal de la un pacient la altul, dar ºi în cazul aceluiaºi pacient.
• Instalarea efectului terapeutic este în mare mãsurã independentã de
conºtiinciozitatea ºi complianþa pacientului.
• Datoritã unei compoziþii speciale, unele medicamente injectabile pot
elibera substanþele active în decursul mai multor luni. (preparate retard
cum ar fi insulina depot sau anticoncepþionalele injectabile o datã la 3 luni).
• Injecþiile se pot administra independent de starea de conºtienþã ºi
capacitatea de deglutiþie a pacientului.

1.5 Principii de administrare a substanþelor injectabile


Datoritã responsabilitãþii realizãrii, care revine cadrelor medicale, trebuie
luate în considerare urmãtoarele principii:

01. cap 1.p65 13 6/5/2009, 1:28 PM


14 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Medicul a indicat în scris medicamentul, doza ºi modul de administrare.


• Medicamentul trebuie sã fie steril.
• Folosirea pe cât posibil a fiolelor cu dozã unicã, ce vor fi deschise cu puþin
timp înainte de utilizare. Cantitatea rãmasã în fiolele normale poate fi
folositã doar în situaþii de excepþie (în cazul opiaceelor de exemplu) ºi
doar dupã o pãstrare de scurtã duratã.
• În cazul recipientelor de mare capacitate fãrã conservanþi (de exemplu apã
distilatã, NaCl, etc.) este permis a fi folosite doar limitat (maxim în decursul
unei zile).
• Dacã e necesar uzul mai îndelungat al flacoanelor cu mai multe doze (de
exemplu pentru insulinã), se pãstreazã flaconul început la rece. Soluþia
de insulinã conþine substanþe conservante.
• Calea de administrare este corect aleasã.
• Acul corespunde ca grosime ºi lungime cãii de administrare.

1.6 Informarea ºi pregãtirea pacientului


Informarea ºi pregãtirea corectã a pacientului contribuie la succesul
tratamentului injectabil.

1.6.1 Convorbirea
Este vorba de starea de spirit a pacientului, temerile manifestate de acesta,
cât ºi de atitudinea de aºteptare.

1.6.2 Poziþia
Depinde de tipul injecþiei ºi de capacitatea bolnavului de a se întoarce sau
de a-ºi menþine o poziþie. Locul injectãrii trebuie schimbat regulat în cazul
unui tratament injectabil seriat, cum ar fi cel cu heparinã sau insulinã.

1.6.3 Raderea
În cazul în care injectarea se face în zone ale pielii cu pãr, de exemplu în
cazul arterei sau venei femurale, se recomandã raderea locului de puncþie,
în vederea evitãrii contaminãrii prin antrenarea germenilor.

01. cap 1.p65 14 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 15

1.6.4 Durerea
Se întâlnesc diferite tipuri de durere. Bolnavul o poate resimþi amplificat în
cazul asocierii cu o stare de anxietate. Substanþele uleioase sau agresive (cum
ar fi anumite vaccinuri sau vitamine) ºi cantitãþile mari de substanþe injectate
pot declanºa o indispoziþie localã ce poate dura mai multe zile. Copiilor nu
trebuie sã li se promitã cã injecþia nu va durea, deoarece îºi pierd astfel uºor
încrederea în cadrul medical.

1.7 Principii de administrare a injecþiilor


Cadrele medii ar trebui înainte de efectuarea unei injecþii sã revizuiascã în
memorie principiile de realizare, în vederea prevenirii surselor de periclitare
a administrãrii ºi a unui eventual disconfort.

1.7.1 Medicamentele pãstrate la rece


Medicamentele pãstrate la rece trebuie încãlzite în mânã, pentru a preveni o
eventualã iritaþie localã, la nivelul þesuturilor, datoratã temperaturii scãzute
care poate conduce la tensiune ºi dureri locale.

1.7.2 Locul de injectare

Alegerea locului de injectare cu o poziþionare, direcþie ºi profunzime corectã,


trebuie atent urmãritã, în vederea garantãrii securitãþii pacientului ºi obþinerii
efectului dorit.

1.7.3 Dezinfectarea
Pielea trebuie atent curãþatã cu tampoane sterile îmbibate cu soluþii
dezinfectante la nivelul locului de puncþie, atât în cazul puncþionãrii vaselor
periferice, cât ºi în cazul injecþiilor intramusculare, subcutanate ºi
intradermice. Trebuie sã se þinã seama de timpul necesar acþiunii preparatului.
Soluþiile alcoolice necesitã un timp de instalare a efectului de 30 sec.
Substanþa dezinfectantã trebuie sã se usuce pe piele, pentru evitarea antrenãrii
acesteia în canalul de puncþie, cu producerea unor iritaþii.

01. cap 1.p65 15 6/5/2009, 1:28 PM


16 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1.7.4 Întinderea sau plierea tegumentelor


În funcþie de tipul de injecþie (ID, SC, IM) pielea trebuie întinsã sau pliatã.
Descrierea amãnunþitã va fi fãcutã la fiecare tip de injecþie în parte.

1.7.5 Injectarea lentã


Cantitãþile mari de injectat se introduc întotdeauna lent. În þesutul muscular
sau dermic se previne apariþia durerilor, iar pentru injectarea intravenoasã a
unor eventuale complicaþii.

1.7.6 Scoaterea acului


Acul se scoate întotdeauna rapid, pe direcþia de introducere, prin prinderea
lui, dar ºi a seringii (Fig. 1.4), pentru a evita detaºarea de pe amboul seringii.

1.7.7 Comprimarea locului de puncþionare


Locul de puncþie trebuie acoperit cu un tampon steril dupã injectare. Prin
uºoarã presiune digitalã se comprimã medicamentul introdus în þesuturi. La
puncþia vaselor (mai ales artere) este necesarã o compresie mai îndelungatã
în vederea evitãrii unei sângerãri ulterioare. Posibilitãþi: plasture sau
pansament compresiv.

Fig. 1.4 La îndepãrtarea acului pe direcþia de introducere,


acesta se prinde de ambou.

1.7.8 Evacuarea deºeurilor


• Acele nu se reintroduc în capacul protector! De aici rezultã cele mai multe
leziuni prin înþepare (protecþie contra infecþiei cu virusul hepatitei B ºi

01. cap 1.p65 16 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 17

HIV). Acele folosite sunt îndepãrtate prin depozitarea într-un recipient gol
(din motive economice ºi ecologice — scãderea producerii deºeurilor)
sau cu ajutorul unor mijloace tehnice sunt fãcute inofensive. Pentru
depozitare intrã în discuþie ºi cutiile dintr-un carton suficient de tare ºi
gros. Nu sunt potrivite recipientele din PVC special procurate în acest scop.
Atât producerea cât ºi îndepãrtarea PVC este nocivã pentru sãnãtate
ºi mediu.
• Aruncarea seringilor de unicã folosinþã ºi trimiterea celor de folosinþã
multiplã la sterilizare, dupã o prealabilã curãþare ºi dezinfectare.
• Dezinfectarea prin ºtergere a tãvii, a recipientelor cu soluþii dezinfectante,
în anumite cazuri a garoului, dezinfectarea mâinilor.

1.7.9 Leziuni prin înþepare cu acul de injecþie


Leziunile produse prin înþepare sau tãiere cu ace folosite, lanþete, bisturie ºi
alte obiecte nocive constituie peste 50% din totalul accidentelor la locul de
muncã la personalul din spitale (Guth 1992).

1.7.9.1 Cauzele accidentelor


Cele mai multe leziuni se produc nemijlocit în timpul manevrãrii reglementare
a instrumentelor înþepãtoare ºi de tãiat. De aceea nu trebuie trecut cu vederea
rolul jucat de distragere, lipsa de timp ºi lipsa de concentrare. Ocazional pot
interveni reacþiile neaºteptate sau neatenþia pacientului (ca de exemplu în
domeniul psihiatric sau pediatric) sau a colegilor. De asemenea, leziunile se
pot produce la încercarea de a îndesa materialele de unicã folosinþã în
recipientele de colectare prea pline.
În ciuda apelurilor insistente, se uitã folosirea capacului protector al acului
sau bisturiului, cu consecinþele respective. Astfel, se simte în multe locuri
lipsa sau insuficienþa unei forme de organizare responsabile de evacuarea
corespunzãtoare a deºeurilor. (Guth 1992).

1.7.9.2 Prevenirea leziunilor prin înþepare


Instrumentele ascuþite folosite se îndepãrteazã prin depozitarea în recipiente
de colectare fãrã PVC, incasabile ºi suficient de rezistente. Recipientele pline
trebuie sã prezinte un sistem sigur de închidere. Nu sunt potrivite recipientele
cu pereþi subþiri, nerezistenþi, permeabili la umezealã ºi care se sparg uºor
(sticlã).

01. cap 1.p65 17 6/5/2009, 1:28 PM


18 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Pentru îndepãrtarea acelor, lanþetelor ºi bisturielor folosite pot fi utilizate


recipiente goale rezistente, cu închidere bunã. Recipientele de colectare
trebuie umplute doar atât cât sã fie permisã o bunã închidere. Recipientele
goale, care au conþinut lichide, de exemplu soluþii alcoolice de dezinfecþie,
trebuie bine spãlate înainte de folosirea lor ca recipient de colectare. Altfel
se poate forma în recipient un amestec inflamabil, respectiv exploziv.
Seringile folosite cu acul montat nu trebuie sã rãmânã neprotejate în sala de
tratamente, pe noptiere, mese, pervazul ferestrei, marginea chiuvetei, etc.,
constituind un pericol pentru pacienþi, vizitatori, colegi ºi personalul care se
ocupã cu curãþenia. De asemenea aruncarea neprotejatã a seringilor, acelor,
bisturielor, lanþetelor în saci de plastic sau coºuri de hârtie denotã un
comportament iresponsabil ºi indiferent vis-a-vis de personalul care se ocupã
cu evacuarea deºeurilor.

1.7.9.3 Urmãrile posibile ale accidentului

Prin leziunile produse de instrumente contaminate se poate transmite hepatita


cu virus B ºi C. O parte considerabilã a infecþiilor cu virus hepatitic B la
personalul medical, condiþionate profesional, au acest mecanism de
transmitere (Guth 1992). Transmiterea HIV este posibilã, dacã în organism
ajunge suficient material infectat.

1.7.9.4 Vaccinarea
Numãrul cazurilor de infecþie cu virus hepatitic B la personalul medical a
scãzut din 1982, din momentul în care a devenit posibilã imunizarea activã
cu un vaccin produs din serul uman. Din 1986 stã la dispoziþie vaccinul produs
prin inginerie geneticã, pe celulele de drojdie.

1.7.10 Protocolul
• Denumirea medicamentului
• Doza
• Modul de administrare
• Momentul administrãrii
• Eventuale reacþii
• Semnãtura

01. cap 1.p65 18 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 19

DE REÞINUT
Leziunea prin înþepare din greºealã cu un ac/lanþetã deja folositã, necesitã
urmãtoarele acþiuni:
• exprimarea imediatã a sângelui din leziune, pentru a împiedica
trecerea eventualilor germeni în circulaþie; se poate face eventual
compresia extremitãþii respective la nivel proximal.
• dezinfectarea temeinicã a locului înþepãturii.
• control medical. Incidentul trebuie documentat cu analize de sânge
atât ale cadrului medical cât ºi ale pacientului, în vederea unor eventuale
pretenþii de invaliditate sau pensie ridicate în urma apariþiei unei boli.

1.8 Injecþia intramuscularã


În cadrul tratamentului medicamentos parenteral un rol important revine injecþiei
intramusculare. Instalarea efectului unei substanþe injectate depinde, printre
altele, ºi de farmacodinamica ºi farmacocinetica acesteia. Spre deosebire de
injecþia subcutanatã, absorbþia majoritãþii substanþelor medicamentoase din
muºchi se face de 4-5 ori mai repede. Dacã nu e vorba de preparate retard,
efectul maxim se instaleazã dupã 20-45 min. de la administrare. Se preteazã la
administrare intramuscularã ºi soluþiile care se resorb greu, cum ar fi
medicamentele uleioase, anumite preparate depot (emulsie = ulei solubilizat
în apã; suspensie = particule mici într-un fluid). Cadrele medii medicale executã
prin administrarea unei injecþii intramusculare o activitate de mare
responsabilitate, care poate provoca leziuni grave pacientului în caz de
desfãºurare necorespunzãtoare. Injecþia intramuscularã la nivelul braþului trebuie
evitatã, deoarece existã pericolul producerii de leziuni nervoase având ca urmare
deficitul funcþional al întregului membru. (Hildebrand 1993).

1.8.1 Contraindicaþii
Un ºir important de motive constituie contraindicaþii ale injecþiei
intramusculare. De exemplu:
• ºocul: datoritã centralizãrii volumului circulant.
• suspiciune de infarct miocardic datoritã rezultatelor fals pozitive ale valorilor
enzimelor musculare CPK ºi CK (creatinfosfokinaza ºi creatinkinaza) în
diagnosticul de laborator.
• diatezã hemoragicã ºi riscul formãrii unui hematom în caz de:
- terapie anticoagulantã

01. cap 1.p65 19 6/5/2009, 1:28 PM


20 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

- tulburãri de coagulare (de exemplu: hemofilie, cumarinizare, doze mari


de heparinã).
În momentul apariþiei unei inflamaþii, hematom, edem sau infecþie la
locul de injectare, se recomandã schimbarea lui.

1.8.2 Complicaþii
Posibilele complicaþii trebuie avute întotdeauna în vedere înainte de
administrarea injecþiei.

1.8.2.1 Leziuni nervoase


Administrarea injecþiilor intramusculare se face cel mai frecvent în regiunea
fesierã. De aceea, cel mai des, o tehnicã de mãsurare necorespunzãtoare
sau o direcþie de introducere greºitã produc leziuni ale nervului ischiatic,
dar ºi ale nervilor fesieri superior ºi inferior (Fig. 1.5). Injectarea unor
medicamente toxice nervoase în nerv sau în imediata apropiere, precum
ºi presiunea exercitatã de medicamentele depot pe nerv, duc în cel mai
sever caz la un deficit nervos complet ºi ireversibil. Efectele secundare
ale leziunilor nervoase constau mai ales în apariþia unor dureri persistente,
cu caracter de arsurã. Câteodatã pacienþii se plâng în ciuda tehnicii
corecte, de dureri continue sau trecãtoare sau tulburãri de mers. În aceste
cazuri este vorba de o iritare a nervului. Anumite medicamente agresive
pot cauza o astfel de iritare, deoarece în anumite circumstanþe pot difuza
pânã în apropierea nervului.

nervul fesier
superior
nervul fesier
inferior

nervul ischiatic
nervul femural
cutanat posterior

Fig. 1.5 Nervul ischiatic ºi ramurile sale

01. cap 1.p65 20 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 21

1.8.2.2 Infecþia
Riscul unei infecþii la locul de injectare cu formarea unui abces existã mai
ales la pacienþii imunodeprimaþi (de ex.: diabet zaharat, tratament citostatic,
tumori caºectizante), când germenii pãtrund în muºchi datoritã unei
dezinfectãri insuficiente a tegumentelor sau prin soluþia injectabilã
contaminatã. În ciuda unei dezinfectãri atente tegumentare, s-a stabilit cã,
în fragmentele de epiderm perforate de acele obiºnuite ºi în abcesele de
seringã existã predominant stafilococi, mai ales Staphylococcus aureus.
Printr-o spãlare ºi dezinfectare atentã nu se distruge complet flora
tegumentarã. Bernau ºi colaboratorii (1985) au constatat cã în ciuda
dezinfectãrii, din zece fragmente de epiderm perforate, de pe ºase din ele
se pot cultiva germeni. La utilizarea acelor obiºnuite nu rareori se întâmplã
ca bizoul sã perforeze un fragment de piele care sã fie introdus la injectare
în canalul de puncþie.
Bizoul acului Haindl, cu perforare micã, are orificiul rotunjit distal. Riscul
antrenãrii þesuturilor este mai mic, deoarece orificiul bizoului se aflã “în
umbra” vârfului acului (vezi Fig. 1.3). Prevenirea perforãrii pielii la folosirea
acelor obiºnuite se poate face prin întinderea foarte bunã a pielii la injectare
în zona respectivã.

1.8.2.3 Necroza asepticã


Rezultã printr-o injectare greºitã în þesutul subcutanat. În special
medicamentele greu resorbabile ºi cele agresive sunt incompatibile cu þesutul
adipos subcutanat, ºi de aceea se încearcã îndepãrtarea lor.

1.8.2.4 Puncþionarea unui vas


Injectarea neintenþionatã intraarterial a unor substanþe cu toxicitate vascularã,
mai ales cristaloizi, conduce la apariþia unor dureri violente, iradiante, cu
caracter de arsurã, urmatã de tumefiere, exantem ºi marmoraþia violacee a
teritoriului implicat. Dupã una-douã sãptãmâni poate apare gangrena.
(sindromul Nicolau = Embolia cutis medicamentosa).
Injectarea din greºealã intravenos poate produce efecte nedorite sistemice
ale medicamentului respectiv. La fiecare injecþie intramuscularã este necesarã
aspiraþia înainte de introducerea substanþei. Substanþele uleioase pot pro-
duce o embolie pulmonarã.

1.8.2.5 Ruperea acului


Aceastã complicaþie poate sã aparã doar la utilizarea unor ace defecte. În
cazul ruperii, restul rãmas în piele trebuie rapid îndepãrtat cu degetele, pentru
a preveni migrarea acestuia în profunzime (gravitaþional).

01. cap 1.p65 21 6/5/2009, 1:28 PM


22 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1.8.3 Locul de injectare ºi alegerea acului


Posibilele locuri de introducere sunt:
• în centrul muºchiului fesier (de preferat)
• în muºchiul coapsei
• în muºchiul braþului (rar)
În funcþie de locul ales ºi de constituþia bolnavului, se alege lungimea acului
(Fig. 1.6).

Epiderm
Derm
Hipoderm

Muºchi

Fig. 1.6 Injecþia intramuscularã

Administrarea greºitã în þesutul adipos se datoreazã frecvent folosirii unui ac


prea scurt. Un studiu aratã cã mai mult de jumãtate din medicamentele
injectate nu ajung în þesutul muscular. Deja la copiii mari trebuie folosite ace
mãrimea nr. 1 (lungime medie 38 mm) sau nr. 2 (lungime medie 38 mm). La
pacienþii cu constituþie normalã sunt necesare la injectarea intraglutealã ace
cu lungimea de circa 50 mm. (Tab. 1.2 ºi 1.3). La pacienþii graºi sunt necesare
ace speciale cu lungimea între 70 ºi 80 mm pentru a avea siguranþa evitãrii
þesutului subcutanat.

01. cap 1.p65 22 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 23

Tab. 1.2. Grosimea þesuturilor ºi lungimea acului pentru injecþia IM dupã metoda intraglutealã
von Hochstetter (dupã Gabka 1988)

Clasificare Þesut Þesut Lungimea Lungimea


dupã greutate adipos muscular necesarã optimã a acului

Subponderali
- bãrbaþi 19,9 mm 30,8 mm 40 mm 48 mm
- femei 18,6 mm 30,0 mm 39 mm 47 mm

Greutate idealã
pânã la normalã
- bãrbaþi 22,3 mm 30,5 mm 43 mm 51 mm
- femei 24,3 mm 29,7 mm 45 mm 52 mm

Supraponderali
cu 10-20%
- bãrbaþi 30,7 mm 34,2 mm 51 mm 61 mm
- femei 28,0 mm 30,2 mm 48 mm 60 mm

Tab. 1.3. Lungimea acului recomandabilã pentru injecþia intramuscularã la adulþi ºi copii

Metoda de injecþie intramuscularã Lungimea acului

Injectarea ventroglutealã dupã von Hochstetter


- subponderali 35-50 mm
- greutate idealã pânã la normalã 45-55 mm
- peste 10% supraponderali 60-80 mm

Injectarea intraglutealã dupã Sachtleben


- subponderali 35-50 mm
- greutate idealã pânã la normalã 45-55 mm
- supraponderali cu peste 10% 60-70 mm
- copii 30-40 mm

Coapsã 35-40 mm
- copii 30 mm

1.8.4 Principii de realizare a injecþiei IM

• Injecþia IM nu poate fi efectuatã la pacientul în ortostatism, deoarece


musculatura regiunii fesiere nu poate fi complet relaxatã. Dacã pacientul
suferã un colaps, acul poate provoca în aceste circumstanþe leziuni grave.

01. cap 1.p65 23 6/5/2009, 1:28 PM


24 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

• Tegumentele trebuie dezinfectate atent, pentru scãderea riscului de


antrenare a germenilor. Cu un tampon steril se frecþioneazã de mai multe
ori câmpul de injectare, pentru a putea cuprinde pe cât posibil ºi germenii
situaþi în porii cutanaþi. Timpul de acþiune al fiecãrui mijloc dezinfectant
trebuie întotdeauna respectat. El este de 30 secunde în cazul soluþiilor
alcoolice ºi de 15 sec. pentru Neokodan®.
• Pielea trebuie întinsã. Astfel se comprimã þesutul adipos, scade distanþa
pânã la þesutul muscular ºi se reduc dimensiunile fragmentelor cutanate
perforate de ac.
• Dacã acul se înfige prea adânc ºi aproape de os, el trebuie retras în muºchi.
O introducere a medicamentului la acest nivel poate inflama periostul.
• În timpul administrãrii trebuie supravegheat pacientul. Injectarea trebuie
sã decurgã lent, pentru ca medicamentul sã poatã difuza în muºchi, cu
diminuarea durerii resimþite de pacient.
• În cazul unor injecþii seriate, de exemplu analgetice la un bolnav neoplazic,
se schimbã de fiecare datã locul de administrare. Puncþionarea
ºi medicamentele depot produc traumatisme tisulare minimale,
temporare. La cei cu imunodepresie creºte riscul infecþiei.

1.8.5 Metode de injectare în regiunea fesierã


Injecþia intraglutealã constã în introducerea medicamentului în muºchiul fesier
mijlociu, central.
Aceastã regiune are în condiþii anatomice normale dimensiuni suficient de
mari ºi este totodatã sãracã în vase mari ºi nervi. Cantitãþi de peste 1 ml se
introduc de preferinþã intragluteal.

1.8.5.1 Injecþia ventroglutealã


Reperele anatomice ale bazinului permit la adultul cu greutate medie o
stabilire destul de exactã a locului de injectare dupã metoda von Hochstetter
(Fig. 1.7). La copii, pacienþi cu greutate peste medie ºi la cadrele medii cu
degete foarte scurte stabilirea locului de injectare prin aceastã metodã devine
problematicã.

Tehnicã

• Pentru relaxarea musculaturii pacientul trebuie sã se gãseascã în decubit


lateral. Piciorul de deasupra trebuie sã fie puþin îndoit. Aceastã metodã

01. cap 1.p65 24 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 25

ventroglutealã poate fi realizatã ºi în decubit dorsal cu o tehnicã bine


stãpânitã (Gabka 1988).
• Dreptacii cautã cu mâna stângã creasta iliacã, spina iliacã anterosuperioarã
ºi trohanterul mare. Pentru o mai bunã orientare aceste puncte pot fi
marcate, cu acordul pacientului, mai ales în scop didactic.
• Dacã pacientul stã în decubit lateral stâng, ºi asistenta va sta tot pe partea
stângã. Pulpa arãtãtorului stâng (buricul degetului se aºeazã pe
proeminenþa spinei iliace anterosuperioare (centrul de rotaþie). Degetul
mijlociu se deplaseazã posterior, iar palma uºor anterior, astfel încât sã se
fixeze pe proeminenþa trohanterului mare. În treimea inferioarã a câmpului
delimitat de degetele II ºi III se poate haºura locul de injectare.
Dacã pacientul este în decubit lateral drept, personalul dreptaci cautã
locul de injectare pornind dinspre posterior. Poziþia degetelor este de data
aceasta inversatã. Degetul III se poziþioneazã pe spina iliacã
anterosuperioarã, iar degetul II se deplaseazã posterior.
O deplasare micã a punctului de injectare cu aproximativ 1 cm din cauza
lungimii diferite a degetelor, ca ºi datoritã schimbãrii poziþiei degetelor,
de la decubit lateral stâng la decubit lateral drept, este în general bine
toleratã.
• Introducerea acului se face perpendicular pe axa corpului, în treimea
inferioarã a triunghiului format de degetele II ºi III (Fig. 1.7).
Dacã degetele sunt prea scurte, metoda nu e adecvatã. Dacã locul de
injectare este prea aproape de creasta iliacã, masa muscularã scade. În
acest caz se recomandã metoda crestei. De asemenea sugarii ºi copiii
mici necesitã, datoritã dimensiunilor mici anatomice, o altã tehnicã de
mãsurare pentru stabilirea câmpului de injectare.

1.8.5.2 Metoda crestei


A fost recomandatã de Sachtleben pe la începutul anilor ’80 într-o publicaþie
a sa, pentru sugari ºi copii. Aceastã variantã a injecþiei intragluteale, denumitã
astfel dupã creasta iliacã, se deosebeºte de metoda ventroglutealã în special
prin folosirea unei tehnici diferite de mãsurare. Câmpul de injectare
corespunde locului descris de Hochstetter (Fig. 1.8 ºi 1.9).

01. cap 1.p65 25 6/5/2009, 1:28 PM


26 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Câmpul de injectare:
O
Puncþionare sub unghi de 90 Trohanterul mare
Spina iliacã anterosuperioarã

Creasta
iliacã

Fig. 1.7 Stabilirea locului de injectare la injecþia ventroglutealã. Pacientul din


imagine se aflã în decubit lateral stâng. De aceastã parte stã persoana dreptace,
care cautã cu mâna stângã locul de injectare.

Spina iliacã anterosuperioarã

Câmpul de injectare

Trohanterul mare

Creasta
iliacã

Fig. 1.8 Stabilirea locului de injectare prin metoda crestei

01. cap 1.p65 26 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 27

Câmpul de
injectare
este delimitat
de degetele
IV ºi V

Fig. 1.9 Tehnica de mãsurare la metoda crestei

Tehnica

• Pacientul se aflã în decubit lateral. Capul trebuie sã stea la stânga persoanei


care efectueazã intervenþia.
• Cu mâna stângã se palpeazã marginea osoasã a crestei iliace, cu care se
aºeazã paralel degetul II al mâinii drepte.
• La dreapta degetului II corect poziþionat (caudal) se gãseºte câmpul de
injectare (Tab. 1.4):
- la adult la trei laturi de deget sub creasta iliacã;
- la copilul mic ºi ºcolar la douã laturi de deget;
- la sugar la un lat de deget.
• La introducerea acului direcþia este spre cranial ºi lateral, corespunzãtor
direcþiei ombilicului. Sachtleben nu dã însã limite dorsale ºi ventrale în
delimitarea câmpului de injectare. Pentru orientare foloseºte o linie

01. cap 1.p65 27 6/5/2009, 1:28 PM


28 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

imaginarã ce uneºte mijlocul crestei iliace cu trohanterul mare.


Introducerea acului se face pe aceastã dreaptã, între linia axilarã medie
ºi linia axilarã posterioarã.

Tab. 1.4 Clasificarea dupã talie a metodei de injectare intraglutealã, dupã Sachtleben

Talie Locul de injectare sub marginea osoasã a crestei iliace

peste 1,5 m la 3 laturi de deget


1-1,5 m la 2 laturi de deget
sub 1 m la 1 lat de deget

1.8.6 Injecþia la nivelul coapsei


Pentru aceastã metodã câmpul de injectare e localizat în treimea medie a
feþei externe a coapsei, mediolateral. (Fig. 1.10). Limita medialã e datã de o
linie imaginarã ce ar corespunde dungii de la pantaloni, iar cea lateralã de
altã linie imaginarã corespunzãtoare cusãturii laterale a pantalonilor. Pe faþa
internã se gãseºte traiectul vaselor mari: artera ºi vena femuralã, precum ºi
nervul femural (Fig. 1.11). Lateral nervul ischiatic se îndreaptã spre poste-
rior. Masa muscularã existentã, formatã de muºchiul cvadriceps, mai ales de
muºchiul vast lateral, în care se face injectarea, este mai micã decât în
regiunea glutealã. Cantitãþile peste 1 ml ºi substanþele uleioase se vor
administra doar intrafesier, pentru a evita apariþia durerii.

Rotulã

Câmpul de injectare:
Puncþionarea se face perpendicular
în direcþia femurului

Trohanterul mare

Fig. 1.10 Locul de injectare la injecþia IM în coapsã

01. cap 1.p65 28 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 29

Ligamentul inghinal

Artera femuralã

Vena femuralã

Câmpul de
injectare

Rotula

Fig. 1.11 Locul de injectare ºi traiectul anatomic al vaselor mari

1.8.6.1 Tehnica
Introducerea acului se face perpendicular pe suprafaþa tegumentului (Fig.
1.12). Piciorul nu trebuie sã fie în rotaþie externã, deoarece muºchii adductori
cu vasele ºi nervii pe care le conþin ar putea fi lezaþi la injectare. Unghiul de
introducere trebuie sã fie mereu orientat spre femur, pentru a nu periclita
vasele ºi nervii cu traiect posterior sau paralel. Dacã acul nu e înfipt perpen-
dicular existã riscul de a nu nimeri muºchiul, cu introducerea medicamentului
în þesutul adipos.
Prematurii ºi sugarii au în regiunea coapsei o musculaturã mai dezvoltatã decât în
regiunea fesierã ºi de aceea injectarea în coapsã se face de elecþie la acest nivel.

01. cap 1.p65 29 6/5/2009, 1:28 PM


30 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Diferiþi autori recomandã la injectare ridicarea pielii ºi a þesutului muscular


de pe os. Profunzimea injectãrii însumeazã, în funcþie de masa muscularã,
între 1 ºi 2,5 cm.

Fig. 1.12 La injecþia în coapsã introducerea acului e mereu orientatã spre femur

DE REÞINUT
• Pentru injecþia IM pacientul nu trebuie sã fie în ortostatism. În decubit
se relaxeazã musculatura mai bine, atât pentru injectarea intrafesierã,
cât ºi în coapsã.
• În funcþie de constituþia pacientului trebuie alese ace de lungime
suficientã. Dacã acul e prea scurt apare riscul introducerii
medicamentului în þesutul adipos. Substanþele uleioase, anumite
antireumatice ºi antibiotice se resorb greu din þesutul adipos datoritã
vascularizaþiei scãzute a acestuia ºi apare astfel pericolul unei
necroze.
• Dacã în timpul administrãrii apar dureri puternice, aceasta trebuie
întreruptã imediat.
• Dacã se aspirã în seringã urme de sânge, acul va fi retras puþin ºi
reintrodus într-o direcþie uºor schimbatã, cu o nouã aspiraþie.
• Dacã se aspirã sânge mult, acul se scoate ºi se pregãteºte medicamentul
din nou.

01. cap 1.p65 30 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 31

• Administrarea IM trebuie sã decurgã lent, deoarece muºchiul necesitã


un anumit timp pentru preluarea medicamentului. Trebuie þinut cont
de aceasta mai ales la cantitãþi peste 2 ml.
• Sângerarea din canalul de puncþie constituie un semn de perforaþie a
unui vas sanguin cu traiect superficial. Pentru a preveni formarea unui
hematom este necesarã compresia localã.
• Modificãrile patologice care apar local dupã administrarea
medicamentului sau în starea generalã a pacientului (imediat dupã
injecþie sau mai târziu) trebuie semnalate imediat medicului.
• În cazul injecþiilor seriate se recomandã schimbarea locului de
administrare la fiecare dozã. Injectarea ºi medicamentele depot
produc întotdeauna o traumã tisularã pasagerã. Aceastã traumã
minorã asociatã cu un hematom format prin perforarea unui vas, pro
duce o scãdere a capacitãþii locale de apãrare. Pericolul unei infecþii
creºte, mai ales prin antrenarea germenilor de cãtre tegumentele
perforate.
• Dacã acul a fost înfipt prea adânc ºi aproape de os, trebuie retras în
muºchi. Eliberarea medicamentului la acest nivel poate produce o
iritaþie periostalã.
• La pacienþii confuzi sau agitaþi este necesarã colaborarea a cel puþin
2 persoane din motive de securitate.

1.9 Injecþia subcutanatã


Injecþia subcutanatã este cel mai frecvent utilizat ca mod de injectare a
medicamentelor la nivelul þesuturilor. Este foarte important în tratamentul cu
insulinã al diabeticilor ºi în tratamentul anticoagulant. Medicamentele depot
sunt introduse sub piele, în þesutul celular subcutanat format din insule de
celule adipoase ºi septuri conjunctive. Straturile pielii de la exterior la interior
sunt: epidermul (cu o grosime între 0,007 ºi 1,3 mm în funcþie de solicitare),
dermul (gros de 1 mm) ºi hipodermul (diferit repartizat în funcþie de regiune).
Pentru efectuarea injecþiei SC conteazã pe lângã grosime ºi elasticitatea pielii.
Burch ºi Sodemann au mãsurat într-un studiu elasticitatea pielii în mm/cm
de piele. (Tab. 1.5).
Pentru resorbþia substanþei administrate conteazã mult fiziologia pielii.
Substanþa introdusã subcutanat formeazã un depozit, din care difuzeazã lent
spre sistemul capilar, în care e resorbit ºi transportat. Viteza de resorbþie este
influenþatã printre altele de presiunea efectivã de filtrare (dependentã de

01. cap 1.p65 31 6/5/2009, 1:28 PM


32 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

presiunea arterialã, presiunea hidrostaticã interstiþialã, presiunile


coloidosmotice sanguinã ºi interstiþialã) ºi de pinocitozã (formã de transport
a moleculelor mari, de exemplu proteine).

Tab. 1.5

Regiunea mm/cm

Abdomen 2,07
Faþa de flexie a antebraþului 0,93
Faþa dorsalã a mâinii 1,34
Faþa dorsalã a piciorului 0,59

Circulaþia sanguinã la nivelul pielii este influenþatã de proprietãþile


vasoconstrictoare ºi vasodilatatoare ale arteriolelor ºi capilarelor, care rãspund
la influenþele nervoase ºi hormonale (de exemplu: adrenalina ºi renina produc
vasoconstricþie, histamina ºi acetilcolina vasodilataþie). Anumite substanþe
cresc tonusul vascular (efedrina), iar oxigenul produce vasodilataþie.

1.9.1 Complicaþii
O injectare necorespunzãtoare poate cauza durere, inflamaþie, chiar necrozã
cutanatã. De asemenea pot apare reacþii alergice la medicamentul respectiv.
Dupã administrarea heparinei se pot forma hematoame. Acestea apar mai
rar în cazul ridicãrii unui pliu cutanat la injectare. Reacþiile inflamatorii lo-
cale apar din când în când dupã administrarea de insulinã animalã sau la
alte componente ale acestor preparate. Astãzi se folosesc mai frecvent insuline
semisintetice, sau înalt purificate ºi insuline fabricate prin inginerie geneticã,
ce provoacã foarte rar reacþii de incompatibilitate.
Alegerea locului de injectare depinde de structura medicamentului. Pentru
administrarea SC sunt indicate doar substanþele hidrosolubile. Preparatele
uleioase pot provoca necroze datoritã ratei scãzute de resorbþie.

1.9.2 Locurile de injectare


Cele mai importante câmpuri de administrare (Fig. 1.13) SC sunt:
• regiunea periombilicalã
• coapsã: anterior ºi lateral
• braþ: regiunea deltoidã ºi bicipitalã (mediolateral).

01. cap 1.p65 32 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 33

Fig. 1.13 Locurile de elecþie în administrarea injecþiilor SC

1.9.2.1 Locurile de injectare în cazul tratamentului insulinic


În alegerea zonei adecvate timpul de resorbþie estimat joacã un rol hotãrâtor.
Diabeticii insulinodependenþi necesitã pe lângã o tehnicã absolut corectã de
injectare, ceea ce face necesarã prezenþa cel puþin a unui cadru medical, ºi
un timp de resorbþie relativ constant, fapt important în stabilizarea stãrii
metabolice. O situaþie metabolicã instabilã, ascunde riscul acut al unei hipo/
hiperglicemii, iar pe termen lung al micro/macroangiopatiei.
Studiile au dovedit cã insulina se resoarbe din teritoriul subcutanat abdomi-
nal de 2 ori mai repede decât la nivelul coapsei. La nivelul braþului viteza de
resorbþie este mai micã decât abdominal, dar mai mare decât la coapsã.
Diabetologii au stabilit diferenþe de resorbþie a insulinei din braþ de pânã la
30%. De aceea se poate concluziona cã injectarea SC a insulinei în braþ pare
incertã, datoritã þesutului subcutanat slab dezvoltat ºi resorbþiei oscilante în
timp. La alegerea locului de administrare trebuie sã se þinã cont de momentul
administrãrii, care e bine sã fie acelaºi pentru o anumitã localizare. Exemplu:
ora 7 — în peretele abdominal, ora 18 — în coapsã. Pentru tratamentul pe
termen lung s-au elaborat scheme de tratament extrem de eficace.

01. cap 1.p65 33 6/5/2009, 1:28 PM


34 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Scheme de tratament în administrarea insulinei

Injecþiile frecvente efectuate nesistematic lezeazã pe termen lung þesutul


cutanat. Introducerea constantã într-o anumitã zonã duce prin suprasolicitare
la atrofia þesutului subcutanat, cu apariþia unui tegument indurat, cicatrizat.
Procesele metabolice în zona respectivã se altereazã. De aceea apariþia
acestor inconveniente trebuie prevenitã prin aplicarea unor scheme de
tratament (Fig. 1.14).

A B
Data începerii Data începerii

C D
Data începerii Data începerii

Fig. 1.14 Scheme de tratament pentru administrarea SC a insulinei


Acest plan de administrare serveºte pentru marcarea locurilor de injectare. Orice câmp
trebuie prevãzut cu data de începere. Fiecare “pãtrãþel” folosit va fi marcat cu “X” pe plan.
Urmãtoarea injecþie în câmpul respectiv se va deplasa cu 1-3 cm. Se recomandã pentru
fiecare dozã sã se schimbe câmpul. De exemplu: dimineaþa mereu în peretele abdominal,
iar seara în coapsã. Un câmp se foloseºte pânã la injectarea în toate “pãtrãþelele” sale,
dupã care se trece la alt câmp. Acest sistem permite diabeticului sã distribuie uniform
administrarea injecþiilor în zonele tegumentare corespunzãtoare ºi sã evite suprasolicitarea
acestora.

01. cap 1.p65 34 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 35

1.9.2.2 Locul de injectare pentru injecþiile cu heparinã


Pentru introducerea SC a anticoagulantelor pare sã nu existe criterii ferme în
alegerea câmpului de injectare. Probabil cã timpul de resorbþie pentru
heparinã nu depinde de locul de administrare. Doar tipul de heparinã
influenþeazã rata de resorbþie. Heparina standard atinge nivelul plasmatic
maxim în 1-2 ore de la administrare, heparinele cu moleculã micã în 2-4 ore.
În cazul unei terapii de duratã, se recomandã regiunea abdominalã, dar ºi
coapsa — anterior ºi lateral, precum ºi alternativ, braþul.

1.9.3 Tehnica

• Injectarea SC se preteazã predominant pentru cantitãþi mici de soluþii


apoase. Din acest motiv ºi datoritã diferitelor puncte dureroase locale
(traiecte nervoase), se folosesc pentru un tegument normal structural,
ace subþiri, nr. 18 sau 20.

1.9.3.1 Unghiul de injectare

Hildebrand (1993) recomandã la folosirea acelor nr. 18 ºi 20 un unghi de


injectare de 90o. El menþioneazã: “Cu cât e mai scurt drumul pe care vârful
acului îl are de parcurs pânã la locul de injectare a medicamentului, cu
atât scade riscul lezãrii de nervi ºi vase sanguine, durerea e mai micã ºi
formarea unui hematom subcutanat mai rarã. De asemenea se mai
recomandã direcþia de injectare “spre inimã”, care nu prezintã
dezavantaje.
Pentru administrarea de insulinã ºi anticoagulante este preferatã
introducerea verticalã a unui ac lung de 12 mm. (Fig. 1.15), care
garanteazã situarea depozitului în þesutul subcutanat slab vascularizat (Fig.
1.16). De asemenea forþa de introducere e minimã, ea crescând în cazul
unui unghi ascuþit; odatã cu creºterea forþei necesare, creºte ºi componenta
dureroasã. Utilizarea tehnicii de injectare perpendicularã cu un ac de 12
mm (diametrul extern de 26-27G) este indicatã ºi din motive de igienã,
deoarece grosimea micã a acului scade riscul antrenãrii germenilor (prin
perforarea tegumentelor). Acele cu lungimea de 23-32 mm pot fi introduse
sub un unghi de 45°.

01. cap 1.p65 35 6/5/2009, 1:28 PM


36 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Epiderm
Derm
Hipoderm
Muºchi

Fig. 1.15 Injecþia SC

La administrarea insulinei se preferã introducerea perpendicularã a unui ac cu lungimea


de 12 mm (diametrul extern de 26-27G). Pentru un ac mai lung, nr. 12-18, se utilizeazã un
unghi de injectare de 45o

Papile dermice Fir de pãr

Epiderm

Anse capilare
Corpusculi tactili
Glandã
Meissner
sebacee
Muºchiul
Derm firului de pãr
Rãdãcina
Depozit intradermic firului de pãr
Arterã
Venã

Hipoderm Glandã
sudoriparã
Corpusculi
Vater-Pacini

Depozit subcutanat

Fig. 1.16 Prezentarea schematicã a pielii cu depozite


injectate subcutanat ºi intradermic

01. cap 1.p65 36 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 37

1.9.3.2 Ridicarea pliului cutanat

Dupã dezinfectarea localã ºi scurgerea timpului necesar acþiunii prepa-


ratului respectiv, se ridicã, înainte de injectare, pielea ºi þesutul subcutanat
de pe þesutul muscular subiacent, pentru a avea garanþia introducerii în
þesutul SC. Cu policele ºi arãtãtorul se prinde þesutul celular subcutanat,
cu apariþia unui spaþiu liber, în care se va introduce medicamentul. Pliul
cutanat format va fi menþinut pe tot timpul injectãrii. Prin aceastã manevrã
se evitã injectarea intramuscularã (important mai ales pentru insulinã),
în special la pacienþii slabi. De asemenea, dacã se renunþa la pliu imediat
dupã înfigerea acului, ºi se aspirã printr-o tehnicã inadecvatã, se pot
produce atât modificarea locului de introducere, cât ºi a poziþiei acului.
Consecinþele sunt frecvent prezente prin leziuni tisulare ºi formarea de
hematoame.
Pentru aspiraþie se recomandã urmãtoarele etape:
• Pliul cutanat sã fie format cu ajutorul policelui ºi respectiv a degetelor IV
ºi V.
• Degetele II ºi III cuprind locul de injectare.
• Dupã înfigerea acului, capul acestuia e fixat cu degetele II ºi III (cu
menþinerea pliului cutanat!)
• Se aspirã cu cealaltã mânã.
La introducerea unor cantitãþi mai mari de 0,5 ml se va menþine acul în þesut
încã aproximativ 5 sec. dupã injectare, pentru a împiedica refluarea unei
cantitãþi injectate în canalul de puncþie. Dupã scoaterea acului ºi eliberarea
în final a pliului cutanat, canalul de puncþie de dimensiuni minime se închide.

1.9.3.3 Problema aspiraþiei

Hipodermul cu septurile conjunctive ºi þesutul adipos de grosime variabilã


este foarte slab vascularizat. Introducerea nedoritã a medicamentului în vasele
subcutanate de dimensiuni mici este puþin probabilã. Aspirarea cu un ac
mãrimea 26-27G se dovedeºte a fi greu de realizat la vâscozitatea normalã a
sângelui ºi des eºueazã. În practicã asta înseamnã cã etapa aspirãrii poate fi
eliminatã, în cazul folosirii unui ac de lungime 26-27G. Pe acest fapt se bazeazã
introducerea din ce în ce mai frecventã în uz a stilourilor de insulinã, al cãror
mecanism nu prevede aspiraþia.

01. cap 1.p65 37 6/5/2009, 1:28 PM


38 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1.10 Injecþia intradermicã


Se foloseºte pentru vaccinarea BCG la sugari, teste la alergeni, testul la
tuberculinã (testul Tine — injectarea se face prin mai multe ace simultan,
dispuse pe un inel sau metoda clasicã Mendel-Mantoux) (tuberculina =
produºi metabolici ºi extract solubil din bacilul Koch) ºi pentru anestezie
localã, cu formarea unei papule tegumentare în urma injectãrii.

1.10.1 Locul de injectare, seringa, acul


Locurile posibile de injectare corespund celor pentru injecþia SC, pentru testul
la tuberculinã preferându-se faþa de flexie a antebraþului. Datoritã cantitãþii
mici de injectat, se recomandã folosirea seringii de tuberculinã, a cãrei scalã
este împãrþitã în 100 de diviziuni la o capacitate totalã de 1 ml. Se alege acul,
de preferinþã nr. 20.

1.10.2 Tehnica
• Dezinfectare localã
• Se ridicã cu degetele I ºi II o micã porþiune de piele (doar epiderm ºi
derm) de 4-5 mm.
• Acul se introduce plan, pe cât posibil paralel cu pielea, cu bizoul orientat
în sus (Fig. 1.17).
• Deja la introducerea unei cantitãþi de 0,1 ml se vizualizeazã formarea
unei papule albicioase. Dacã nu apare, acul a intrat subcutanat.
• Dupã îndepãrtarea acului, la o injectare corespunzãtoare, se tamponeazã
locul ºi se marcheazã cu un creion colorat.
• Pentru testele la tuberculinã ºi alergeni trebuie avizat pacientul ca pânã
la citirea reacþiei sã protejeze locul respectiv de iritaþii mecanice ºi
fizice.

1.11 Injecþia intravenoasã


Injecþia intravenoasã ºi perfuzia lentã, picãturã cu picãturã au cãpãtat o
importanþã de necontestat în cadrul metodelor de terapie medicamentoasã,
mai ales în cazul în care efectul medicamentului trebuie sã fie rapid sau nu

01. cap 1.p65 38 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 39

Epiderm
Derm
Hipoderm
Muºchi

Fig. 1.17 Injecþia intradermicã

poate fi administrat pe altã cale. Datoritã vitezei mari a fluxului sanguin efectul
injecþiei sau al perfuziei se instaleazã rapid. Din acest motiv ºi datoritã
pericolului unor reacþii secundare importante, efectuarea unei injecþii
intravenoase aparþine domeniului de obligaþii al medicului.
Practica aratã cã ºi cadrele medii pot fi delegate de cãtre medic pentru
efectuarea acestei intervenþii. Aceasta se face cu dovada existenþei pregãtirii
necesare, permisiunea scrisã (chiar dacã legal este controversatã!) ºi cu
indicaþia specialã înscrisã în foaia de medicaþie. Greºelile cu privire la
alegerea medicamentului, dozare ºi forma de prezentare pot avea urmãri
fatale pentru pacient.

1.11.1 Complicaþii
Cadrul mediu medical trebuie sã cunoascã toate complicaþiile prezentate
mai jos.

1.11.1.1 Perforarea venei


Poate apare în cazul unor vene care se palpeazã greu ºi la o tehnicã greºitã
de puncþionare. Urmarea constã în injectarea paravenoasã a substanþei,
formarea unui hematom, lezarea altor vase sau nervi din vecinãtate.

Injecþia paravenoasã

Este cel mai frecvent urmarea unei tehnici greºite de injectare. Manifestãrile
rezultate (dureri, tumefiere, eritem, pânã la necrozã, de exemplu la
citostatice) depind de tipul ºi cantitatea de medicament ajuns paravenos.
Evitarea ei se poate face prin aspirare înainte de injectare.

01. cap 1.p65 39 6/5/2009, 1:28 PM


40 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

Leziuni vasculare

Se pot exterioriza local prin apariþia (trombo)flebitei, mai ales la injectarea


repetatã a unor medicamente iritante pentru endoteliul venos, cum ar fi
Valium® (diazepam).

1.11.1.2 Puncþionarea unei artere


În caz extrem poate produce o necrozã totalã a extremitãþii. Cel mai frecvent
se întâmplã la injectarea în vasele de la plico cotului cu localizare medialã.
Pentru administrarea unor medicamente care se preteazã exclusiv la
administrare intravenoasã, se recomandã alegerea venelor antebraþului sau
în caz excepþional a vaselor de la plico cotului localizate lateral. Semnele
tipice ale introducerii intraarteriale se instaleazã în decurs de secunde sau
câteva minute:
- dureri puternice (Hildebrand menþioneazã: “ca ºi cum întreaga mânã ar fi
fost introdusã în apã fierbinte”);
- albirea mâinii;
- degete cianotice.
La cele mai mici simptome se întrerupe injectarea. Mai târziu apare în
teritoriul afectat un edem ºi deficit muscular. Deficitul nervos ºi funcþional
frecvent nu mai poate fi prevenit.

1.11.2. Alegerea locului de injectare ºi a acului


Dacã la recoltarea sângelui din venele de la plica cotului este mai puþin
important, în cazul injecþiei IV se recomandã utilizarea doar a venelor
antebraþului, respectiv a celor laterale de la plica cotului (risc mare de injectare
intraarterialã) (Fig. 1.18).
Locurile de puncþie a venelor superficiale sunt:
• plica cotului (evitarea regiunii mediale)
• antebraþul
• faþa dorsalã a mâinii sau piciorului
• venele capului la sugar.
Alegerea acului se face în funcþie de scopul puncþiei venoase. Dacã se introduc
soluþii hipertone sau medicamente iritante ale peretelui vascular, conteazã
mult diametrul venei alese: cu cât lumenul venei este mai mare în raport cu
diametrul acului, cu atât scade riscul unei iritaþii a intimei.

01. cap 1.p65 40 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 41

Vena cefalicã Vena bazilicã

Artera brahialã

Vena medianã A se evita aceastã


a cotului regiune!

Artera
radialã Artera ulnarã
Vena medianã
a antebraþului

Arterã

Venã

Fig. 1.18 Regiunea medialã a plicii cotului trebuie


evitatã la injecþia IV

1.11.3 Cãutarea unei vene periferice


Cãutarea ºi alegerea venei de puncþionat trebuie sã decurgã în liniºte ºi cu
atenþie. Trebuie sã se þinã cont de libertatea de miºcare a pacientului. La
menþinerea îndelungatã a acului sau dacã venele puncþionate sunt adecvate,
puncþia nu se va face în apropierea unei articulaþii.

1.11.3.1 Inspecþia ºi palparea


Venele trebuie inspectate ºi palpate cu atenþie, stabilindu-se astfel dacã o
venã e adecvatã sau nu puncþiei. Cei ce se pregãtesc în domeniu trebuie sã
stabileascã la ce degete au simþul pipãitului mai dezvoltat, de exemplu prin

01. cap 1.p65 41 6/5/2009, 1:28 PM


42 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

palparea unor bolduri cu gãmãlia de diferite mãrimi, aºezate sub o faþã de


masã.

1.11.3.2 Aplicarea garoului


Reîntoarcerea venoasã poate fi blocatã la aproximativ 10 cm proximal de
locul de puncþie ales, cu ajutorul unui garou, bandaj compresiv sau chiar a
unei manºete de tensiometru. Fluxul arterial distal trebuie pãstrat, ceea ce
se verificã prin palparea pulsului.

1.11.3.3 Evidenþierea venei


Venele slab vizibile pot fi dilatate prin cãldurã sau alte mãsuri locale, cum ar fi:
• introducerea mâinii/braþului în apã caldã
• comprese calde
• poziþionarea mâinii în jos
• miºcãri repetate de închidere ºi deschidere a pumnului, cu rol de pompã.

1.11.4 Tehnica
• Dezinfectarea locului de puncþionare ºi a zonelor adiacente.
• Introducere: Acul cu orificiul bizoului îndreptat în sus (Hildebrand 1993)
se împinge prin tegumente la 3-8 mm depãrtare de vena aleasã ºi se
introduce cu grijã în vas, cel mai bine prin metoda indirectã (Fig. 1.19).

• Proba de aspiraþie: Este necesarã pentru a verifica poziþia intravenoasã a


acului. La injectarea unor medicamente care nu permit recunoaºterea
sângelui aspirat (de exemplu vitamina B12) sau a cãror injectare paravenoasã
chiar în cantitãþi mici poate avea efecte adverse grave (de exemplu citostatice),
ar trebui efectuate proba de aspiraþie ºi proba de injectare cu ser fiziologic.
• Desfacerea garoului: se face dupã o probã de aspiraþie negativã.
• Injectarea lentã: În principiu, introducerea medicamentului trebuie sã
decurgã lent, dar trebuie þinut cont de datele din prospect.
• Supravegherea: trebuie instituitã atât pentru pacient, cât ºi pentru locul
de injectare, în timpul ºi dupã intervenþie. Pacientul trebuie întrebat de
parestezii; la apariþia senzaþiei de arsurã, greþei, a simptomelor de
incompatibilitate cum ar fi cefaleea, ºocul, administrarea se întrerupe
imediat. Acul se menþine, dacã este posibil, în venã, pentru a înlesni

01. cap 1.p65 42 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 43

Puncþia venoasã directã

Puncþia venoasã indirectã

Fig. 1.19 Puncþia venoasã directã ºi indirectã

mãsurile terapeutice în situaþii de necesitate, cum ar fi starea de ºoc sau


reacþiile alergice.
• Compresia: Dupã finalizarea injectãrii se pune un tampon pe locul
puncþionat, se îndepãrteazã acul ºi se comprimã zona cu degetul. Dacã
injecþia s-a efectuat la mânã sau braþ, se sfãtuieºte pacientul sã ridice un
timp membrul respectiv deasupra nivelului inimii.

DE REÞINUT
• Injectarea IV a unui medicament, administrarea citostaticelor ºi a
glicozidelor cardiace revine medicului.
• Injectarea la plica cotului, în partea medialã trebuie evitatã pe cât
posibil, pentru a scãdea riscul confuziei cu artera brahialã.
• Injecþia IV decurge în principiu lent. Pentru anumite medicamente
existã limite stricte de timp. Întotdeauna se þine cont de informaþiile
date în prospectul medicamentului.
• Injecþia IV necesitã o supraveghere atentã a pacientului în timpul ºi
dupã administrarea medicamentului. Pacientul este întrebat perma-
nent în legãturã cu starea sa subiectivã.
• Dacã se formeazã o tumefacþie la locul de administrare, dacã apar
dureri ºi senzaþie de arsurã de-a lungul traiectului venos sau tulburãri
de sensibilitate (parestezii) se întrerupe imediat injectarea.

01. cap 1.p65 43 6/5/2009, 1:28 PM


44 ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI

1.12 Injecþia intraarterialã


Este exclusiv obligaþia medicului, care o efectueazã mai ales în scop diagnostic:
• evidenþierea radiologicã a vaselor prin introducerea unei substanþe de
contrast;
• constatarea nivelelor presionale în mica circulaþie în afecþiuni cardiace ºi
pulmonare;
• mãsurarea presiunii intravasculare;
• analiza gazelor sanguine.
Indicaþiile terapeutice constau în tulburãri circulatorii arteriale, tumori
maligne în teritoriul periferic, când se realizeazã aportul direct al
medicamentelor la nivelul þesuturilor afectate.

1.12.1 Alegerea locului de injectare ºi a acului


Realizarea injecþiei sau puncþionarea vasului se poate face la nivelul:
• arterei femurale
• arterei radiale
• arterei dorsale a piciorului
• arterei temporale superficiale.

1.12.2 Sarcinile cadrelor medii medicale


1.12.2.1 Depilarea
Dupã caz, locul de puncþie ºi zonele vecine se rad.

1.12.2.2 Poziþionarea pacientului


Dacã pacientul se poate mobiliza, el primeºte indicaþiile necesare. Medicul
trebuie sã aibã acces nelimitat la locul de puncþie. În cazul puncþionãrii arterei
femurale pacientul stã în decubit dorsal; bazinul va fi ridicat prin introducerea
unei perne sub el, cu expunerea plicii inghinale.

1.12.2.3 Dezinfectarea tegumentelor


Soluþiile alcoolice necesitã un timp de acþiune de 30 sec. Pentru alte soluþii
se citesc indicaþiile din prospect.

01. cap 1.p65 44 6/5/2009, 1:28 PM


Injecþii 45

1.12.2.4 Asistarea
Cadrul mediu oferã medicului seringa plinã, în care nu trebuie sã existe bule
de aer.

1.12.2.5 Compresia
Dupã ce medicul a scos acul, la terminarea sau întreruperea injecþiei, asistenta
medicalã comprimã locul de puncþie cu o forþã suficientã, cu degetele II ºi III, cel
puþin 3 minute. Dupã aceea se aplicã un plasture. Se va aplica o presiune cel
puþin 20 minute cu ajutorul unui sãculeþ cu nisip sau al unui bandaj compresiv.

DE REÞINUT
• Compresia greºitã, de exemplu distal de locul puncþionat, unde se aflã
doar orificiul cutanat, poate conduce la apariþia unui hematom progresiv.
• Dupã o puncþie arterialã trebuie comprimate cu o presiune adecvatã
ºi arterele cu traiect profund.

01. cap 1.p65 45 6/5/2009, 1:28 PM