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P223 MIR 2006-2007
T1 Introducción a la farmacocinética
Pregunta contestable con el manual de Farmacología. En la mayoría de las
opciones encontramos fármacos inductores o inhibidores del metabolis-
mo farmacológico. En la opción 1, si das fenobarbital con anticonceptivos
P227 MIR 2008-2009 orales, al ser el fenobarbital inductor, disminuyen los niveles de anticon-
ceptivos aumentando el riesgo de embarazo. En la opción 3, si das tetraci-
La dosis diaria definida (DDD) es la dosis de mantenimiento promedio, clinas con sulfato de hierro, se dificulta la absorción del antibiótico, pues-
supuesta por día, de un medicamento utilizado para su indicación to que lo quela. En la opción 4, si das teofilina con eritromicina, la eritro-
principal en adultos. Se trata, por tanto, de una unidad de medida, es micina es un inhibidor enzimático que aumentaría los niveles de teofilina
decir, no refleja necesariamente la dosis diaria recomendada o receta- cuyo rango terapéutico es estrecho, dando alteraciones gastrointestina-
da. De hecho, es bastante frecuente que la dosis prescrita a un pacien- les, taquiarritmias, temblor, ansiedad y convulsiones. En la opción 5, el flu-
te individual difiera de la DDD, ya que en la práctica hay que tener en conazol inhibe la parte de metabolismo hepático de la ciclosporina, con
cuenta muchas variables (edad, peso, comorbilidad) y consideraciones lo que aumentarían sus niveles con aumento de sus efectos secundarios:
farmacocinéticas en función de éstas. Por tanto, la respuesta incorrec- HTA, mielosupresión, hiperplasia gingival,... Así nos quedaríamos con la
ta es la 2. opción 2, dado que la teicoplanina tiene metabolismo renal y la carbama-
zepina hepático no interactuando.
Las dosis diarias definidas, como se dice en las opciones correctas, fue esta-
blecida por la OMS, en las guías de su Collaborating Centre for Drug
Statistics Methodology. El uso principal que se le da a la DDD es estimar el
P224 MIR 2006-2007
consumo medio de ciertos medicamentos, basado en datos de distribu- Pregunta de dificultad alta si no conoces la fórmula del volumen de distri-
ción e inventario. bución. No olvides que el volumen de distribución es igual a la dosis inicial
partida de la concentración plasmática. Por tanto, la dosis que necesitamos
P213 MIR 2007-2008 es igual a 6 l/kg multiplicado por 2 microgramos/l. Es decir, la dosis son 12
microgramos/kg; como nuestro paciente pesa 80 kg debemos administrar-
Uno de los requisitos para la comercialización de un medicamento genéri- le una dosis de carga de 960 microgramos.
co es la demostración de bioequivalencia. Se dice que dos sustancias son
bioequivalentes cuando proporcionan la misma biodisponibilidad en P224 MIR 2005-2006
magnitud y velocidad aceptándose variaciones de hasta un 20% respecto
al original. Por eso, la respuesta 2 es falsa, ya que la idea de bioequivalen- Pregunta de dificultad media. Es fácil descartar tres opciones y dudar entre
cia sólo hace referencia a aspectos farmacocinéticos y no a la eficacia clíni- la 3 y la 4. Si la razonas un poco verás como no era tan difícil como parecía.
ca. El diseño cruzado será ideal para el estudio de bioequivalencia. Al com-
parar un sujeto consigo mismo se produce un perfecto control de factores En general, sólo tendrán relevancia clínica aquellas interacciones que
como la edad, sexo, masa corporal, etc. impliquen a fármacos cuya fracción de unión a proteínas plasmáticas
supere el 90% (opción 3 falsa) y que, además, tengan un volumen de distri-
P222 MIR 2006-2007 bución pequeño (como, por ejemplo, la warfarina o la fenitoína). La inter-
acción vendrá dada por la capacidad de un fármaco de desplazar a otro de
Pregunta fácil y teórica de Farmacología. La biodisponibilidad se defi- su unión a proteínas plasmáticas, aumentando así la fracción libre de este
ne como la fracción de dosis que alcanza, inalterada, la circulación sis- último fármaco (si la unión a proteínas plasmáticas es escasa, otro fármaco
témica. Es una estimación de la cantidad de fármaco que puede alcan- no lo desplazaría y no habría interacción).
zar el lugar de acción. La biodisponibilidad suele ser diferente según la
vía de administración. La vía que menor biodisponibilidad proporcio- Debes saber que hay que tener especial cuidado con los fármacos que
na es la oral debido al primer paso intestinal y hepático. Se expresa en muestran un margen terapéutico estrecho en los que un pequeño
porcentaje. incremento de su concentración plasmática puede producir toxicidad
Desgloses 441
Farmacología
(por ejemplo, aminoglucósidos, litio, digoxina, teofilina o anticoagulan-
tes orales), mientras que un pequeño descenso puede resultar en la pér-
dida del efecto buscado. Asimismo, debes recordar que los pacientes
En el embarazo hay una disminución de la concentración de proteínas y,
por tanto, un aumento de la fracción libre de fármaco. La única premisa
que nos puede hacer dudar es la 3; sin embargo, en el embarazo lo que se
ancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas e produce es un retraso en la absorción de fármacos, pero no una disminu-
interacciones entre fármacos ya que, además de que el propio envejeci- ción de su absorción. Otras modificaciones farmacocinéticas en el embara-
miento favorece modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, zo incluyen aumento de la biodisponibilidad tópica e intramuscular de fár-
en ellos encontramos frecuentemente otros factores que influyen, como macos, aumento del flujo y filtración renal y disminución del vaciado gás-
son la pluripatología y la polimedicación, la prescripción inadecuada, la trico y de la motilidad intestinal.
mala información, excesivo consumo, mal cumplimiento, automedica-
ción, etc., aunque quizá el mayor determinante de las reacciones e inter- P077 MIR 2003-2004
acciones entre fármacos sea el deterioro de la función renal que es tan
prevalente en edades avanzadas y que afecta a la eliminación de los fár- Pregunta de dificultad extrema.
macos.
El razonamiento es que debemos buscar un fármaco en el cual el efecto
Respecto a las variaciones del pH, recuerda que el pH de una solución dependa de un metabolito más activo que la molécula inicial y que dicho
controla dos de los parámetros que determinan la absorción de un fárma- metabolito se genere en el hígado. Siguiendo este razonamiento, en caso
co: la solubilidad y el grado de ionización. De la misma manera, los cambios de hepatopatía severa no se producirá ese metabolito activo o se produci-
en el pH urinario alteran el grado de ionización de fármacos ácidos o bases rá en menor cantidad siendo por tanto menor el efecto final.
débiles y, por tanto, la posibilidad de reabsorción tubular.
De los fármacos que aparecen como opciones: la lidocaína, el propanolol y
P223 MIR 2004-2005 la imipramina se metabolizan a metabolitos activos. De los 3, es la imipra-
mina la que se metaboliza a un metabolito activo que es el responsable del
La furosemida, como los aminoglucósidos, puede producir nefrotoxicidad efecto terapéutico.
potenciándose entre sí en este aspecto cuando se administran juntas. De
hecho, la furosemida origina hipovolemia, al ser diurético, que es lo que P140 MIR 2002-2003
menciona la respuesta 3. Los AINEs, al antagonizar las prostaglandinas,
tienden a disminuir el flujo renal, ya que éste depende parcialmente de Pregunta de dificultad media que requiere de algunos conocimientos
ellas. Por último, recuerda que la vancomicina es, como los aminoglucósi- específicos sobre ciertos antibióticos.
dos, nefrotóxico y ototóxico.
Efectivamente es algo característico de las tetraciclinas (y, por tanto, lo pue-
En cambio, la toxicidad de la fluoxetina es fundamentalmente hepática. No den preguntar en el MIR) su interacción con las sales de hierro y calcio, así
olvides que los ISRS presentan numerosas interacciones en el citocromo como con los alimentos que tienden a disminuir su biodisponibilidad
P450. actuando como quelantes. El carbón activado es un adsorbente por exce-
lencia, capaz de quelar un gran número de fármacos distintos (la digoxina
P075 MIR 2003-2004 entre ellos), útil por tanto en las intoxicaciones medicamentosas. La rifam-
picina es uno de los inductores clásicos del sistema microsomal hepático
Pregunta de dificultad intermedia tratada en el manual y resaltada en clase que hay que conocer de cara al MIR; esto conlleva una mayor metaboliza-
por su reciente aparición en exámenes MIR previos. ción de los anovulatorios, que perderían eficacia. Un efecto secundario
442 Desgloses
Farmacología
habitual (y frente al cual no se desarrolla tolerancia) de los opioides es el
enlentecimiento del tránsito intestinal, el cual efectivamente podría alterar
la biodisponibilidad de otros fármacos. Se ha de tener muy claro de cara al
• Estar correctamente identificado.
• Figurar en el etiquetado las siglas EFG.
MIR con respecto a la ciclosporina que su eliminación es RENAL y que, ade- Según lo explicado, la opción 2 y la 4 son correctas. La opción 5 es falsa
más, es nefrotóxica e hipertensógena. Por tanto, los efectos de la claritro- porque el concepto de bioequivalencia implica que han de contener la
micina a nivel hepático no afectarán los niveles de ciclosporina (opción 3 misma cantidad de principio activo y la misma forma de dosificación, ade-
incorrecta). más de tener la misma biodisponibilidad (tanto en magnitud como en
velocidad).
P158 MIR 2002-2003
Consideramos que la opción 3 también debería ser falsa, pues tal y como
Los fármacos inmunosupresores no son muy preguntados en el examen hemos expuesto, una EFG ha de tener la misma forma farmacéutica que el
MIR, por lo que no es necesario que profundices en ellos excesivamente. fármaco original y unos comprimidos y unas cápsulas, aunque se adminis-
tren ambas por vía oral, se consideran formas farmacéuticas distintas.
La ciclosporina antagoniza la interleuquina 2 (IL-2), lo mismo que el tacróli-
mus, antes conocido como FK-506. De los efectos que se citan, son ciertas En cuanto a la opción 1 debemos remitirnos a la Ley de patentes para pro-
las opciones 2 a 5. La hipertensión inducida por la ciclosporina es un efecto ductos farmacéuticos (1992). Esta ley protege los productos farmacéuticos
secundario bastante conocido que es volumen-dependiente. Por esto, para de ser registrados mientras no expire la patente (al menos 10 años). El pro-
evitarlo es aconsejable el uso de diuréticos. La hipertricosis y la hiperplasia blema radica en que anteriormente a 1992 podía patentarse sólo el proce-
gingival son efectos secundarios muy clásicos y, dicho sea de paso, los com- dimiento por el cual se obtenía un fármaco o el uso que de él se hacía y
parte con un fármaco antiepiléptico al que también se asocian con frecuen- hasta el 2012 sería posible registrar fármacos patentados con anterioridad
cia: la fenitoína. Recuerda en adelante que la ciclosporina, al igual que los a esta fecha siempre que se hayan obtenido mediante un procedimiento
corticoides, no produce mielodepresión a pesar de ser inmunosupresora. distinto o se les dé otra utilidad, puesto que la Ley de patentes no tiene
efectos retroactivos.
Desgloses 443
Farmacología
Con la opción 1 aumentamos, sobre todo, los picos. La opción 2 es no hacer
nada, así que la situación se perpetúa. La opción 3, y especialmente la 4,
agravan el problema porque reduciendo el intervalo entre dosis sólo con-
P224 MIR 2000-2001F
Con esta pregunta deberíamos recordar el cuidado que hay que tener al
seguimos aumentar más los valles.
prescribir fármacos a los pacientes ancianos. Se deben tener en cuenta los
cambios que se producen en el organismo durante el envejecimiento fisio-
P224 MIR 2000-2001 lógico y el patológico. En el anciano se encuentran afectadas la farmacodi-
namia y la farmacocinética, que provocan un incremento de las reacciones
Biodisponibilidad es la cantidad inmodificada de fármaco que alcanza la adversas de los fármacos, además de incrementarse el riesgo de padecer
circulación general. La biodisponibilidad por vía intravenosa es del 100%: interacciones.
todo lo que se inyecta llega de forma activa a la sangre.
• La hipoalbuminemia es un hecho frecuente en el anciano que condi-
En nuestro caso la dosis total de ranitidina que administramos es:
ciona un cambio en la distribución de los fármacos unidos a la albúmi-
na, de manera que disminuye la unión de los fármacos a la albúmina
50 mg /8 h x 24 h = 150 mg (dosis diaria en sangre)
(respuesta 3 correcta) encontrándose una fracción libre del fármaco.
La biodisponibilidad de la vía oral es 50%. Esto significa que de cada gramo • Además de todos estos cambios en la farmacocinética y la farmaco-
que se administra por boca el 50% pasa a la sangre; luego para llegar a dinamia, los ancianos consumen numerosos medicamentos poten-
tener 150 mg/d será necesario: ciando la aparición de efectos adversos.
444 Desgloses
Farmacología
administre, de las características del paciente y de su enfermedad y, por
último, de las interacciones con otros fármacos. Todo esto determina que
la dosis habitual sea tóxica en unos, mientras que en otros es insuficiente.
que las dosis y los tiempos de administración de los fármacos sean
adecuados para mantener niveles sanguíneos estables.
P226 MIR 2000-2001F Evidentemente, si la droga en cuestión se une mucho a proteínas plasmá-
ticas, estas actuarán secuestrándola y retrasando su paso a los tejidos.
Cada vez es más frecuente la utilización de la hemodiálisis en el tratamien- Finalmente, fíjate en que la distribución del fármaco no puede ser, en nin-
to de enfermos con insuficiencia renal crónica. Como es lógico, estos gún caso, independiente de su vida media, dado que ésta condiciona las
pacientes están tomando diversos fármacos para tratar su enfermedad de concentraciones que el fármaco alcanza en plasma, modificando, de este
base (antihipertensivos) o enfermedades intercurrentes (antibióticos). modo, el gradiente.
Partimos de una situación caracterizada por:
P245 MIR 1998-1999
• Debido a la insuficiencia renal que padece, se acumula el fármaco
progresivamente en el organismo. Clasificar las moléculas que pueden actuar sobre un receptor como agonistas
• La sucesión de episodios de diálisis, intercalados periódicamente, o antagonistas resulta demasiado simplista, pues existen algunas moléculas
liberan al organismo de sustancias endógenas y de los solutos diali- que, en función de las circunstancias, podrán comportarse de ambas formas.
zables (entre ellos los fármacos). Éstos deben de cumplir una serie de
características: Un ejemplo claro lo encontramos con algunos betabloqueantes con acti-
vidad simpaticomimética intrínseca o ASI (por ejemplo, pindolol, ace-
P226 (MIR 00-01F) Condiciones para poder dializar un fármaco butolol). Se trata de agonistas muy poco potentes. En presencia de un
agonista potente se comportarán como antagonistas, pues interferirán en
la unión de éste con el receptor. Sin embargo, cuando el tono simpático es
CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS DIALIZABLES
bajo pueden mostrar una cierta actividad agonista.
• Bajo peso molecular. • Volumen de distribución pequeño.
• Difusión fácil a través de las membranas. • Excreción fundamentalmente renal.
• Rápida transferencia de los tejidos a la • No tener afinidad excesiva por proteínas Recuerda que en farmacología son relativamente frecuentes las respuestas
sangre. tisulares ni plasmáticas. paradójicas de este tipo. Otro ejemplo claro es el tamoxifeno, antagonista
del receptor estrogénico usado en el tratamiento del cáncer de mama, que
• La amoxicilina (respuesta 3 correcta) por sus características farmaco- muestra cierto efecto agonista que explica que pueda inducir la aparición
cinéticas es un fármaco dializable y se deberá tener en cuenta para de hiperplasia endometrial.
Desgloses 445
Farmacología ción de insulina por acción alfa-2 (opción 5 verdadera). También estimulan la
T2
.
Farmacología cardiovascular
y del aparato respiratorio
termogénesis, la lipólisis, la cetogénesis, la glucólisis y glucogenólisis (opción
2 verdadera).
446 Desgloses
Farmacología
P187 (MIR 02-03) Principales diuréticos y alteraciones hidroelectrolíticas P136 MIR 2000-2001F
Esta pregunta es un típico caso clínico de efectos adversos de fármacos
que pueden aparecer en el MIR. Se trata de una mujer con insuficiencia car-
díaca que está siendo tratada con IECAS, un diurético ahorrador de pota-
sio (espironolactona) y un diurético de as (furosemida). Al realizarle una
analítica se encuentran unas cifras elevadas de potasio y nos piden que
seleccionemos la actitud terapéutica más adecuada. Para contestar ade-
cuadamente la pregunta hemos de recordar los principales efectos adver-
P046 MIR 2000-2001F sos de los fármacos que está tomando la mujer:
La mayoría de las reacciones adversas que producen los diuréticos de asa • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Entre los
son secundarias a trastornos del equilibrio hidroelectrolítico. La utilización efectos adversos más característicos de estos fármacos debes recor-
de dosis altas y mantenidas puede producir hiponatremia y/o depleción dar la tos (que puede aparecer hasta en un 5% de los pacientes, sobre
del volumen extracelular asociadas a hipotensión, disminución del filtrado todo en mujeres mayores de raza blanca), la capacidad de producir
glomerular y, en pacientes con hepatopatía, encefalopatía. El aumento de insuficiencia renal en pacientes con estenosis de la arteria renal bila-
la carga de sodio que llega al túbulo distal, particularmente cuando se aso- teral o en estenosis unilaterales en monorrenos, la glomerulonefritis
cia a una activación del sistema renina-angiotensina ocasiona una excre- membranosa y la hiperpotasemia (más frecuente en diabéticos y en
ción urinaria aumentada de potasio e hidrogeniones ocasionando alcalo- la asociación con betabloqueantes).
sis hipoclorémica. La hipocaliemia puede cursar con arritmias cardíacas, • Diuréticos ahorradores de potasio, como los antagonistas de los
especialmente en pacientes en tratamiento con glucósidos cardíacos. El receptores de mineralcorticoides (espironolactona), que producen
aumento de la excreción de magnesio y calcio puede producir hipomag- hiperpotasemia, acidosis metabólica, ginecomastia, impotencia, hirsu-
nesemia e hipocalcemia. Los diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad tismo, ronquera, alteraciones menstruales e irritación gastrointestinal
caracterizada por la presencia de tinnitus, pérdida de audición y vértigo, (están contraindicados en la insuficiencia renal). Los inhibidores direc-
normalmente reversible. El fármaco que más frecuentemente se relaciona tos del transporte de sodio (triamtereno y amiloride) pueden produ-
con estos síntomas es el ácido etacrínico. Pueden producir hiperuricemia, cir hiperpotasemia (raramente acompañada de acidosis) y más fre-
que raramente deriva en gota, hiperglucemia (raramente diabetes melli- cuentemente alteraciones gastrointestinales. El triamtereno además
tus) y dislipemia, con incrementos en el colesterol LDL y triglicéridos y dis- puede provocar la aparición de anemia megaloblástica en cirróticos.
minución del colesterol HDL. También pueden provocar molestias gas- • Diuréticos de asa: como efectos indeseables más destacados tene-
trointestinales, reacciones alérgicas, parestesias y fotosensibilidad. mos la depleción de volumen, alcalosis, hipopotasemia, hiponatre-
mia, hiperglucemia, hipocalcemia e hiperlipemia.
Al igual que los diuréticos de asa, las reacciones adversas más graves relacio-
nadas con la utilización de tiacidas son las alteraciones del balance hidroe- En el caso clínico de la pregunta, la mejor opción terapéutica, por tanto, es
lectrolítico.Entre éstas se incluyen la depleción de volumen extracelular,hipo- retirar aquellos fármacos que producen hiperpotasemia, es decir, IECAS y
tensión, hipocaliemia (produce calambres), hiponatremia, hipocloremia, alca- espironolactona.
losis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Los diuré-
ticos tiacídicos favorecen la intolerancia a la glucosa reduciendo la secreción P216 MIR 1999-2000
de insulina y produciendo alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Al
parecer, la hiperglucemia se relaciona con la hipocaliemia dado que ésta se La epinefrina o adrenalina es el fármaco de elección en la parada cardía-
reduce cuando al tratamiento diurético se asocian suplementos de potasio. ca (respuesta 1 cierta).
Los diuréticos tiacídicos producen dislipemia, incrementando las concentra-
ciones plasmáticas de colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos. • Está aconsejada en la asistolia, en la parada sin pulsos palpables
Raramente pueden ocasionar alteraciones del sistema nervioso central, gas- (incluida la disociación electromecánica) o en la bradicardia hemodi-
trointestinales, sexuales, hematológicas y dermatológicas. Las tiacidas están námicamente significativa.
contraindicadas en individuos con hipersensibilidad a sulfonamidas. • Recuerda que el tratamiento de la fibrilación ventricular es el choque
eléctrico.
Los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos pueden moti-
var hipercaliemia y, también, inducir acidosis metabólica en pacientes La atropina es un fármaco parasimpaticolítico utilizado en el tratamien-
cirróticos. Debido a su estructura esteroidea, espironolactona puede pro- to de la bradicardia (respuesta 2).
ducir ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, ron-
quera e irregularidades menstruales. Igualmente, puede originar alteracio- • Como la bradicardia en los niños suele deberse a isquemia cardíaca,
nes gastrointestinales, del sistema nervioso central y dermatológicas. la respuesta al tratamiento vagolítico es dudosa y, a veces, la epinefri-
na es más eficaz.
Puedes encontrar un resumen (de todo lo expuesto) en la tabla de la pági- • El papel de la atropina en el tratamiento de la asistolia de los niños
na siguiente y verás cómo la anemia hemolítica no es un efecto adverso no está claro, y sólo se la considera como posiblemente eficaz por la
frecuente. American Heart Association.
Desgloses 447
Farmacología
El calcio (respuesta 3) ya no se recomienda en el tratamiento de la asisto-
lia ni de la disociación electromecánica, pues no se ha acompañado de
mejoría de pronóstico y, a veces, resulta perjudicial.
• Insuficiencia cardíaca.
• Nefropatía diabética.
Sus principales indicaciones son: Fíjate que un fármaco antimuscarínico (por ejemplo, atropina y escopola-
mina), en ningún caso produciría bradicardia, sino todo lo contrario, taqui-
• Hipertensión arterial. cardia. En cuanto al enunciado número 3, es cierto que los antimuscarínicos
448 Desgloses
Farmacología
P242 (MIR 98-99) Principales acciones del sistema nervioso autónomo
Las excepciones a esto último son los diuréticos ahorradores de potasio
(que producen hiperpotasemia), los inhibidores de la anhidrasa carbónica
(acidosis metabólica) y las tiacidas (hipercalcemia).
• Túbulo proximal:
- Diuréticos osmóticos (manitol): crean un gradiente osmótico
intratubular arrastrando agua.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida): inhiben
la reabsorción de bicarbonato.
• Primera mitad del túbulo contorneado y porción ascendente fina del
asa de Henle:
- Diuréticos tiacídicos (clorotiacida, hidroclorotiacida y clortali-
dona): reducen la reabsorción de sodio y cloro dependiente de
volumen.
• Porción ascendente gruesa del asa de Henle:
P140 MIR 1998-1999F - Diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico y bumetanida):
reducen la reabsorción de sodio, potasio y cloro mediante una
En general,los diuréticos promueven depleción de volumen e iones,con la con- inhibición reversible del sistema de cotransporte. Son indepen-
siguiente alcalosis metabólica, hipopotasemia, hiponatremia e hipocalcemia. dientes de volumen.
Desgloses 449
Farmacología
• Túbulo contorneado distal:
- Ahorradores de potasio (amilorida y triamterene-inhibidores
de la bomba Na+/K+/H+, espironolactona-inhibidor competiti-
De las opciones que nos presentan, la vancomicina es la alternativa que no
ofrece cobertura alguna frente a esta bacteria. Debes saber que la vanco-
micina es útil frente a grampositivos, especialmente para los que presen-
vo de la aldosterona): inhiben la reabsorción tubular de sodio y tan problemas de resistencia a otros antibióticos. El resto de las opciones
retienen potasio aumentando el riesgo de hiperpotasemia. son claramente válidas.
Teniendo en cuenta que son los electrólitos los que crean un gradiente Respecto al ciprofloxacino, merece la pena comentar un aspecto. Este
osmótico intratubular y arrastran el agua al exterior, es difícil que se pro- antibiótico ofrece una cobertura menor que, por ejemplo, el imipenem o
duzca hiponatremia con volumen extracelular normal, sobre todo si sabe- la ceftazidim. Pero es el mejor antibiótico por vía oral frente al género
mos que el sodio es uno de los responsables de la presión osmótica extra- Pseudomonas, por lo que podemos considerarlo útil.
celular (donde va el sodio va el agua). Con los diuréticos conseguimos elimi-
nar sales del espacio vascular y de este modo reducir la volemia. De modo P260 MIR 2007-2008
secundario se consigue reabsorber el tercer espacio. Si nos pasamos redu-
ciendo volemia podemos precipitar una insuficiencia renal prerrenal por Una pregunta sencilla y directa. Deberías haberla acertado, puesto que las
descenso de la presión arterial. interacciones de la rifampicina ya han dado pie a muchas preguntas del
examen MIR.
Además inhiben la reabsorción de H+ produciendo alcalosis metabólica.
Todos los diuréticos, salvo los ahorradores de potasio, cursan con hipopo- La rifampicina es un fármaco inductor del sistema microsomal hepático, lo
tasemia. Tanto los diuréticos de asa como las tiacidas aumentan los meta- que explica la posibilidad de múltiples interacciones medicamentosas. Por
bolitos (hiperuricemia, hiperglucemia, hiperlipemia) y disminuyen los elec- ejemplo, este efecto hace que aumente el metabolismo de los estrógenos,
trólitos (hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia). lo que tiene relevancia en usuarias de anticonceptivos orales. Por eso,
cuando se aplica rifampicina a una paciente que los utilice, puede hacer
que la dosis estrogénica no sea suficiente para alcanzar el efecto anticon-
Todos producen hipocalcemia, salvo las tiacidas que producen hipercalce-
ceptivo. En consecuencia, si fuese necesario administrar rifampicina a una
mia. Los diuréticos de asa son ototóxicos.
usuaria de estos preparados, sería aconsejable reforzarlos con otro méto-
do contraceptivo (ésto fue exactamente lo que ya se preguntó en el MIR).
La espironolactona aumenta el riesgo de intoxicación digitálica y produce
hiperprolactinemia.
P221 MIR 2005-2006
El amiloride sería el único ahorrador de potasio indicado en la insuficien- Pregunta de dificultad baja. Debes estudiar los fármacos antivíricos para el
cia hepática con función renal conservada. examen MIR. Hay una tabla muy útil en el Manual de CTO.
T3 Antibióticos por tanto, para inhibir a la ADN-polimerasa, una enzima que sólo poseen
los herpesvirus (la timidinacinasa). Sus indicaciones son las infecciones por
herpes simple y varicela zóster. Su principal toxicidad, en dosis altas, es
nefrotoxicidad y neurotoxicidad (opciones 1 y 2 ciertas).
P225 MIR 2008-2009
El ganciclovir está indicado en las infecciones por CMV en pacientes con
La rifampicina es un fármaco inductor del metabolismo hepático, de ahí el SIDA y en los receptores de transplantes. Se administra vía i.v. (el valganci-
importante número de interacciones medicamentosas que pueden pro- clovir es un profármaco oral del ganciclovir) y su principal toxicidad es la
ducirse. En la mayoría de los casos, se ocasiona una disminución de los depresión de médula ósea (opción 3 cierta).
niveles séricos de otros fármacos que también se metabolicen por hígado.
La azidotimidina es lo mismo que la zidovudina o el AZT. Es un análogo
Este efecto ya fue preguntado en el MIR respecto a los estrógenos. Como de nucleósidos (concretamente, de la timidina) que inhibe a la transcripta-
consecuencia de ello, al combinarse con anticonceptivos orales, puede sa inversa del VIH. Recuerda que su toxicidad principal es la mielotoxicidad
hacer que la dosis estrogénica no sea suficiente para lograr la anticoncep- (anemia macrocítica y neutropenia), aunque también podría motivar toxi-
ción. En consecuencia, si fuese necesario administrar rifampicina a una cidad mitocondrial como el resto de los ITIAN (expresada como acidosis
usuaria de estos preparados, sería aconsejable reforzarlos con otro méto- láctica y esteatosis hepática) (opción 4 cierta).
do contraceptivo.
La amantadina y la rimantadina son dos antivirales especialmente acti-
P249 MIR 2008-2009 vos frente al virus de la gripe influenza A (opción 5 falsa) y se deben reser-
var para el tratamiento de infecciones graves o como profilaxis en epide-
Una pregunta de dificultad media, pero que el día del MIR debería respon- mias extensas. El zanamivir es un nuevo fármaco útil, tanto para el virus A
derse sin complicaciones, ya que P. aeruginosa es uno de los microorganis- como para el virus B. Lo realmente interesante respecto al virus de la gripe
mos más preguntados, sobre todo desde el punto de vista terapéutico. es la profilaxis de la infección, que se realiza mediante la vacunación en
450 Desgloses
Farmacología
otoño de los sujetos especialmente susceptibles: enfermos crónicos (car-
diópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de 65 años, inmunodeprimi-
dos incluyendo VIH y determinados grupos sociales (sanitarios, cuidado-
P225 MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media que requiere un perfecto dominio de los
res,...), niños y adolescentes en tratamiento crónico con salicilatos,... La
antibióticos. Debes recordar que los aminoglucósidos no atraviesan la
vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas previstas para ese
barrera hematoencefálica.
invierno, con virus enteros o fraccionados, estando contraindicada en aler-
gias al huevo.
El espectro de los aminoglucósidos se limita a las bacterias gramnegati-
vas aerobias facultativas y a estafilococos (opción 3 verdadera). No tienen
P221 (MIR 05-06) Fármacos para el tratamiento de las infecciones actividad frente a anaerobios. Presentan sinergia bactericida con las peni-
virales (excepto VIH) cilinas, por lo que suelen asociarse a ellas en el tratamiento de la endocar-
ditis o de las bacteriemias por gramnegativos. La estreptomicina es un fár-
maco de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis (pero recuer-
da que es el más ototóxico) (opción 1 cierta). La actividad bactericida
depende de las concentraciones del fármaco alcanzadas en plasma
(opción 2 cierta) y su toxicidad se relaciona con el mantenimiento de una
Cmin (concentración previa a una dosis) elevada (opción 4 cierta). Por lo
tanto, una vez alcanzada la Cmax capaz de matar a la bacteria, nos intere-
sa que los niveles del fármaco en sangre disminuyan por debajo de la Cmin
para evitar la aparición de nefrotoxicidad. Recuerda que la nefrotoxicidad
es la reacción adversa más frecuente y reversible, mientras que la ototoxi-
cidad es poco frecuente pero irreversible. Los aminoglucósidos también
pueden producir bloqueo neuromuscular, dando lugar a un síndrome
miasteniforme.
Desgloses 451
Farmacología
P223 (MIR 05-06) Clasificación química de los antimicrobianos (algunos ejemplos, modo de acción y espectro simplificados)
Mucho cuidado con la respuesta 5. El aztreonam es un betalactámico cuyo El mecanismo de acción de los aminoglucósidos es de los más conocidos
espectro se limita EXCLUSIVAMENTE a gramnegativos, por lo que al S. y más estudiados: inhibe la síntesis proteica mediante alteración de la
aureus no le asustaría mucho ser atacado con este antibiótico. Recuerda subunidad 30S y 50S de los ribosomas.
452 Desgloses
Farmacología
Las quinolonas inhiben la ADN-girasa. La vancomicina y la cicloserina inhi-
ben la pared bacteriana. El mecanismo de la isoniacida no se conoce bien.
de elección son las penicilinas resistentes a betalactamasas: nafcilina, oxa-
cilina, metracilina y cloxacilina. La más utilizada en España es la cloxacilina.
P144 MIR 2002-2003 El 30% de los S. aureus y más del 60% de los estafilococos coagulasa-nega-
tivos son resistentes a meticilina.
Pregunta de dificultad muy alta, tanto en contenido como en su interpre-
tación. Para cepas meticilín resistentes los antibióticos de elección son vancomici-
na (respuesta 3 correcta), teicoplanina e incluso cotrimoxazol.
Para poder responder correctamente esta pregunta debemos saber que
las tendencias más recientes son a dar los aminoglucósidos en una dosis La vancomicina y la teicoplanina son antibióticos del grupo glucopéptidos.
única diaria. La acción de este tipo de antibióticos se relaciona con la dosis Son bactericidas. Interfieren en la adición de nuevas subunidades en la
pico alcanzada, que será mayor si damos una sola dosis al día. Ésta es la pared celular. Se administran vía parenteral (intravenosa la vancomicina y
antítesis de lo que ocurre, por ejemplo, con las penicilinas en que la acción la teicoplanina intramuscular o intravenosa).
bactericida depende de que se mantengan, en todo momento, unos nive-
les terapéuticos en plasma. Volviendo a los aminoglucósidos, aparente- Hasta hace poco tiempo todas las cepas SAMR eran sensibles a la vancomi-
mente la nefrotoxicidad sería menor al dar un solo bolo de antibiótico al cina (a veces sólo a este fármaco), por lo que se convirtió en el tratamien-
día que tres, como era la costumbre. La corrección para insuficiencia renal to de elección en las infecciones por SAMR presuntas o confirmadas. Por su
se hacía clásicamente corrigiendo la dosis según el aclaramiento de crea- empleo extendido han surgido cepas con resistencia intermedia a la van-
tinina del paciente (fórmulas de Cockroft, de Scwartz, etc.). En el caso de comicina (SAIV). Por esta razón la vancomicina debe reservarse para situa-
este paciente lo que haríamos sería dar la dosis que le corresponde para su ciones en las que no se disponga de ningún otro fármaco adecuado. De
peso (120 mg) y corregir el intervalo (momento de su próxima dosis) todas formas, la vancomicina aún constituye el fármaco preferido para las
según su aclaramiento de creatinina y/o los niveles plasmáticos medidos. infecciones por SAMR, aunque también puedan tratarse con clindamicina
Por tanto, la opción correcta sería la 3. o cotrimoxazol.
Se absorbe rápida y adecuadamente por vía oral; penetra adecuadamente El aminoglucósido menos sensible a la acción enzimática es la amikaci-
en los tejidos y líquidos corporales, incluyendo las secreciones vaginales, na (respuesta 4 correcta), lo que muy probablemente esté relacionado
líquido seminal, saliva, leche materna y líquido cefalorraquídeo. con el hecho de que en la mayoría de hospitales se utiliza como ATB de
reserva.
El hígado es el principal lugar de su metabolismo (respuesta 3 incorrec-
ta). La orina en algunos pacientes puede mostrar una coloración pardo- P112 MIR 1999-2000
rojiza debido a la presencia de pigmentos no identificados derivados de la
droga (respuesta 2 correcta). Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibien-
do la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30S
Los efectos secundarios rara vez son lo bastante severos como para reque- del ribosoma (respuesta 1 cierta). Su espectro de acción cubre a las bacte-
rir la suspensión de la droga. Los más frecuentes son los gastrointestinales rias gramnegativas aerobias facultativas y a los estafilococos. No tienen
(náuseas, diarrea, anorexia,...), que pueden atenuarse si se administra junto actividad frente a anaerobios.
con las comidas (respuesta 4 correcta). Puede aparecer neuropatía perifé-
rica y, en casos de insuficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está • Son los fármacos de referencia para infecciones graves por microor-
contraindicado en el primer trimestre de embarazo, lactancia e insuficien- ganismos gramnegativos.
cia hepatocelular grave. Con la ingestión de alcohol provoca efecto anta- • Su espectro de acción cubre, también, a las infecciones por
bús (respuesta 5 correcta). Pseudomonas aeruginosa (respuesta 3 falsa).
• Actúan sinérgicamente con la penicilina usándose esta asociación
P231 MIR 2001-2002 para el tratamiento de la endocarditis estafilocócica, enterocócica o
por estreptococo viridans.
Más del 95% de las cepas de S. aureus son productoras de penicilinasas y, • La amikacina es particularmente significativa, dado que es el amino-
por tanto, resistentes a penicilinas (SAMR). El tratamiento antimicrobiano glucósido que mayor actividad antipseudomonas posee.
Desgloses 453
Farmacología
Sus efectos secundarios pueden ser graves. Son fármacos nefrotóxicos
(en el 5-10%) pudiendo causar un fracaso renal poliúrico reversible. Por
esta razón, se deben emplear con precaución en pacientes con nefropa-
na. Debido al aumento en el empleo de los antibióticos en los últimos años
el germen ha ido desarrollando resistencias, lo cual ha llevado al estudio de
la sensibilidad in vitro del germen o estudio de la concentración mínima
tías, así pues se ha de corregir la dosis en función de la insuficiencia renal inhibitoria (CMI).
(respuesta 5 cierta). Otros efectos secundarios posibles son la ototoxici-
dad y el bloqueo neuromuscular (respuesta 5 cierta). El mecanismo por el cual el germen ha desarrollado resistencias a la peni-
cilina, se basa en la mutación espontánea o en la adquisición de nuevo
La posología habitual es de dos o tres dosis al día, aunque se han realiza- material genético, lo que provoca una alteración en las proteínas de
do estudios que evalúan la administración de una dosis única diaria para unión a la penicilina (PBP), de tal forma que cada vez es necesario una
lograr mayor eficacia con una menor toxicidad. Estas dosis únicas se pue- mayor concentración de penicilina para su saturación. La información
den emplear en infecciones leves en pacientes con buena función renal. genética adquirida también confiere resistencia a otros antibióticos.
En infecciones graves no se recomiendan las dosis únicas diarias (respues-
ta 4 cierta). La mayoría de los estreptococos con alta resistencia a la penicilina (CMI >2
mg/ml) siguen siendo sensibles a la vancomicina, aunque se teme que
P112 (MIR 99-00) Aminoglucósidos aparezcan resistencias a este antibiótico debido al incremento de resis-
tencias a la vancomicina en los enterococos y otros grampositivos, que
podrían transferir material genético a los neumococos.
P228 MIR 1999-2000F El cloranfenicol posee un amplio espectro de actividad contra bacterias
grampositivas, gramnegativas y anaerobios.
Los aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomici-
na, tobramicina) son antibióticos bactericidas, cuyo mecanismo de acción En cuanto a los betalactámicos, los que tienen actividad frente a anaero-
es inhibir la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subuni- bios son los siguientes: penicilina G (no frente a Bacteroides), amoxicilina-
dad 30S de los ribosomas bacterianos (su captación por los ribosomas ácido clavulánico, ticarcilina, piperacilina-tazobactam, cefoxitina, imipe-
bacterianos es un proceso activo que requiere consumo energético). nem y meropenem.
El mecanismo de resistencia es por medio de enzimas codificadas por Otros antibióticos eficaces frente anaerobios son la clindamicina (que, ade-
plásmidos que son modificadoras de los aminoglucósidos inactivándolos. más, es efectiva ante cocos grampositivos) y el metronidazol.
Entre los fármacos disponibles, la amikacina es el que menos se inactiva y P243 MIR 1998-1999F
el de mayor actividad antipseudomonas, por lo que se ha de reservar para
infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes y El metabolismo de la mayoría de los fármacos se produce fundamental-
en casos probables de resistencia a aminoglucósidos. mente en el hígado gracias a su masa, a su alto flujo sanguíneo y a su con-
centración en enzimas capaces de metabolizarlos.
Entre los efectos secundarios característicos destacan la nefrotoxicidad
(5-10%), que es habitualmente reversible y la ototoxicidad (1%) que, sin El paso inicial del metabolismo de muchos medicamentos se realiza por un
embargo, es irreversible. grupo de isoenzimas de la oxidasa de función mixta localizada en el retícu-
lo endoplásmico. Estos sistemas contienen el citocromo P450 que oxida las
P248 MIR 1998-1999 moléculas mediante distintas reacciones. Los productos de estas reaccio-
nes suelen ser más fácilmente eliminables mediante el riñón.
Los antibióticos betalactámicos siguen siendo la pieza clave del trata-
miento de las infecciones neumocócicas. Se comportan como bacterici- Muchos fármacos pueden inducir un aumento en la producción de
das, inhibiendo la síntesis del peptidoglicano de la pared celular bacteria- estos sistemas, siendo el fenobarbital el prototipo de todos ellos.
454 Desgloses
Farmacología
También la rifampicina y la ingestión crónica de alcohol originan el
mismo efecto.
to de infecciones urinarias, pero también puede emplearse en infecciones
intestinales, biliares, profilaxis de la diarrea del viajero,... El resto de las fluo-
roquinolonas pueden emplearse en un amplio número de infecciones,
Algunos fármacos producirán, por este mecanismo, niveles plasmáticos además de las urinarias: ETS, infecciones respiratorias, gastrointestinales,
más bajos de otros fármacos que siguen esta misma vía, como los anticoa- osteoarticulares, ORL, biliares, septicemias, etc. La elección de uno u otro
gulantes orales, los anticonceptivos, la ciclosporina y los corticoides. fármaco dependerá usualmente de sus características farmacocinéticas. El
grado de transformación que sufren es variable. El pefloxacino manifiesta
Suceden considerables variaciones individuales en lo que se refiere a la un metabolismo hepático del 50-85%, mientras que el ciprofloxacino se
capacidad de inducción. metaboliza sólo en un 15-30%. El ciprofloxacino tiene un mayor volumen
de distribución que el pefloxacino, lo que indica que tiene una mayor difu-
Recuerda que la penicilina G no sufre metabolismo hepático, por tanto, no sión en tejidos periféricos; esto puede hacerle más recomendable para el
se ve afectada por la inducción del citocromo P450. La dosis de penicilina, tratamiento de infecciones sistémicas. Sin embargo, como puedes ver, esta
que ha de ser modificada en caso de insuficiencia renal, no debe ser alte- pregunta podría ser impugnable, puesto que, en principio, el resto de las
rada en las enfermedades hepáticas. fluoroquinolonas podrían emplearse en este tipo de cuadros.
P027 MIR 1997-1998 Otros datos importantes que debes recordar respecto a las quinolonas son
la actividad que presenta el ciprofloxacino frente a las Pseudomonas (por
De la lista de antibióticos que nos proponen, el ácido clavulánico es el que vía oral) y la tendencia que muestran a acumularse en el cartílago articular,
tiene una menor actividad antibacteriana. Tanto es así que se considera por lo que ha de evitarse su uso en niños y adolescentes, así como en
como un inhibidor de las betalactamasas como el sulbactam y el tazobac- embarazadas en el primer trimestre.
tam. Por esa razón, estas sustancias se emplean unidas a otros antimicro-
bianos para potenciar su efecto y para ampliar su espectro ante las bacte-
rias productoras de betalactamasas. Hay asociaciones que debes conocer
por su uso común:
Quimioterapia antineoplásica T4
• Amoxicilina más clavulánico: es útil en infecciones de vías urina-
rias, vías respiratorias y heridas por mordedura. P221 MIR 2000-2001F
• Ticarcilina más clavulánico: es útil en el tratamiento de ciertas
infecciones polimicrobianas muy concretas como las úlceras del dia- La ciclosporina es un inmunosupresor utilizado en el trasplante de órga-
bético infectadas. nos para evitar el rechazo.
• Ampicilina más sulbactam: no está claro que ofrezca alguna venta-
ja clínica sobre otros fármacos solos o combinados. Tanto su efecto inmunodepresor como su nefrotoxicidad se relacionan, en
el ámbito celular, con la formación del complejo aminofilina-ciclosporina-
P240 MIR 1997-1998 calcineurina. Su efecto secundario más frecuente es la inducción de insufi-
ciencia renal dependiente de la dosis (respuesta 5 correcta).
Las quinolonas son un grupo de antibióticos con efecto bactericida cuyo
mecanismo de acción se basa en la inhibición del ADN-girasa. Según su • La azatioprina (respuesta 1 falsa) es un análogo de la mercaptopuri-
estructura química pueden clasificarse en: na que inhibe la síntesis de ADN y ARN. Como se metaboliza en el
hígado no es necesario variar la dosis en la insuficiencia renal, ya que
• Quinolonas de primera generación: dentro de este grupo desta- no es nefrotóxico.
can el ácido nalidíxico y el pipemídico. • El micofenolato mofetilo (respuesta 2 falsa), actualmente, se utiliza,
• Quinolonas de segunda generación o fluoroquinolonas: norflo- en ocasiones, en lugar de la azatioprina. Tiene toxicidad gastrointes-
xacino, ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, etc. tinal, supresión de la médula ósea, pero no es nefrotóxico.
• Los glucocorticoides son significativos colaboradores de la terapia
Todos ellos muestran una buena absorción por vía oral. Las antiguas qui- inmunosupresora. Los efectos secundarios que obligan a bajar la
nolonas alcanzan unos niveles plasmáticos insuficientes y de corta dura- dosis son las alteraciones de la cicatrización y la predisposición a las
ción, así que no son eficaces para el tratamiento de enfermedades sistémi- infecciones. No suele producir nefrotoxicidad.
cas. Su uso queda restringido al tratamiento de infecciones urinarias, pues- • Los anticuerpos antilinfocito-T se están utilizando en humanos aun-
to que en riñón y orina sí alcanzan concentraciones suficientes. El espectro que no está demostrada su eficacia (respuesta 4 falsa). Los OKT3 son
bacteriano que cubren comprende sólo a los bacilos gramnegativos perte- un tipo de anticuerpos anti-CD3 que pueden originar nefrotoxicidad
necientes al grupo de las enterobacteriáceas. por citocinas.
Las modernas quinolonas, en general, tienen una menor unión a proteí- P207 MIR 1997-1998
nas plasmáticas y son capaces de difundir ampliamente mediante las
membranas, consiguiendo concentraciones altas en tejidos periféricos y El trasplante de riñón humano suele ser apropiado para el tratamiento de
fluidos orgánicos. El norfloxacino se utiliza habitualmente en el tratamien- la insuficiencia renal crónica avanzada. Cuando se hallan diferencias de
Desgloses 455
Farmacología
histocompatibilidad entre el donante y el receptor es necesario modificar
o suprimir la respuesta inmunitaria para permitir que el receptor acepte un
injerto. En la terapéutica antirrechazo se han usado o se usan fármacos
festaciones neurológicas entre las que destaca un síndrome cerebe-
loso agudo al que hace referencia la pregunta; puede aparecer tam-
bién una mielopatía.
como la azatioprina (análogo de la mercaptopurina que inhibe la síntesis
de ADN, de ARN o de ambos), los glucocorticoides (que son unos impor- A continuación te detallamos algunos efectos secundarios que provocan
tantes colaboradores de la terapia inmunosupresora), la ciclosporina (pép- el resto de los fármacos que plantea la pregunta:
tido fúngico con potente actividad inmunosupresora) o anticuerpos con-
tra los linfocitos (una fracción de globulinas del suero, la globulina antilin- • Nitrosourea: mielosupresión profunda, carcinogénesis, nefrotoxici-
focito, es el agente que se suele emplear). dad.
• Cisplatino: nefrotoxicidad, neuropatía sensitiva, disminución de la
El interferón alfa es producido por leucocitos estimulados por virus, célu- audición.
las tumorales, etc. Su principal acción es ANTIVIRAL; no se usa como inmu- • Vincristina: neuropatía periférica, SIADH.
nosupresor. • Metotrexate: anorexia, diarrea, mielosupresión, enteritis hemorrági-
ca, disfunción hepática, neumonitis intersticial. Este fármaco puede
Está en investigación la radiación total fraccionaria de los ganglios linfáti- producir síntomas cerebelosos cuando se administra por vía intrate-
cos (TLI = total lymphonode irradiation) tal como se emplea en el trata- cal, aunque no por vía sistémica.
miento de la enfermedad de Hodgkin.
En esta pregunta, debemos integrar este concepto con los datos clínicos
que nos ofrecen. En el momento de la medición, el paciente está por
debajo del nivel mínimo. Con sólo este dato, la tentación es aumentar la
dosis o acortar el intervalo… Pero hay que valorar todo lo que nos dicen,
y hay dos datos fundamentales que pueden pasar desapercibidos:
Teniendo en cuenta que está tomando fenitoína cada 8 horas y que el con-
trol ha sido satisfactorio, habría que considerar el mantener la misma pauta,
ya que la medición ha coincidido con el momento en el que tomaría la
P242 MIR 1997-1998 siguiente dosis. Por tanto, habría que restarle importancia al nivel de fenitoí-
na que nos están describiendo, por el contexto global de la pregunta.
• El 5-fluorouracilo es un quimioterápico enmarcado dentro del grupo
de los antimetabolitos. Debe activarse intracelularmente y convertir-
se en FdUMP, que es un potente inhibidor de la timidilato sintetasa, o
en fluoridina trifosfato, que interfiere con el procesamiento del ARN.
• Su uso clínico se centra fundamentalmente en los carcinomas del tracto
Analgésicos, antipiréticos
y antiinflamatorios no esteroideos T6
gastrointestinal y de mama.Administrado por vía tópica puede utilizarse,
también,en el tratamiento de queratosis premalignas y carcinomas baso- P141 MIR 2008-2009
celulares superficiales. Puede usarse en formas graves de psoriasis.
• Entre los efectos secundarios más precoces suelen presentarse ano- Para responder esta pregunta, basta conocer los principios fundamentales
rexia, estomatitis, náuseas y diarrea. Sin embargo, los más graves son de la Escala Analgésica de la OMS. Teniendo esto en cuenta, es evidente
los derivados de su acción mielosupresora. Se han observado mani- que la respuesta falsa es la 3, puesto que está mezclando un fármaco del
456 Desgloses
Farmacología
segundo escalón (tramadol) con uno del tercer escalón (morfina). Esta
práctica sería incorrecta, ya que ambos compiten por el mismo receptor, de
forma que, en realidad, el tramadol le estaría restando actividad a la morfi-
producirían las lesiones gástricas. Existen actualmente dos inhibidores
específicos de la COX-2: el celecoxib y el rofecoxib, que parecen tener la
misma eficacia que los AINES no selectivos. Se ha comprobado por estu-
na, en vez de apoyarle en su función analgésica. dios endoscópicos que con estos dos fármacos la incidencia de úlceras
gastroduodenales es menor. Otra ventaja más con respecto a las hemorra-
Respecto a este mismo tema, recuerda que no hay ningún inconveniente gias digestivas altas es que los inhibidores selectivos de la COX-2 carecen
en combinar fármacos del primer escalón (AINEs, paracetamol) con opiá- de efectos significativos sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de
ceos menores o mayores; de hecho, se potencian entre sí. Pero no deben hemorragia siendo, por tanto, especialmente útiles en los pacientes muy
combinarse opiáceos por la razón que ya hemos explicado. expuestos a padecer una catástrofe GI asociada al empleo de los AINES. Sin
embargo, aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica.
En relación con las opciones 1, 2 y 5, cabe decir que la dexametasona y la
gabapentina no forman parte de ningún escalón en concreto, sino que Con respecto al resto de las opciones, comentaremos las principales carac-
simplemente son medidas coadyuvantes que podrían aplicarse en cual- terísticas de cada fármaco:
quiera de ellos, si la situación clínica del paciente los hace necesarios.
• El iloprost es un análogo sintético de la prostaglandina I2 (prostaci-
P140 MIR 2007-2008 clina). Debido a sus propiedades como antiagregante plaquetario y
vasodilatador su principal uso está orientado hacia el tratamiento
Tercera pregunta sobre los opiáceos en la misma convocatoria (preguntas de las enfermedades vasculares periféricas como isquemia grave de
136, 138 y 140). Si yo estuviera preparando el MIR, lo tendría muy en cuen- miembro inferior secundaria a enfermedad obliterante ateroscleróti-
ta. Puedes verlas clasificadas en la asignatura de Paciente Terminal (136) y ca periférica o angiopatía diabética, enfermedad de Raynaud y trom-
Psiquiatría (138). De hecho, es una pregunta bastante fácil, pues en convo- boangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).
catorias anteriores se han hecho preguntas directas sobre la morfina oral, • El misoprostol es una prostaglandina sintética de la serie E. Su
por lo que es evidente que la respuesta 5 es falsa. principal papel está en la prevención de úlceras asociadas a la toma
de AINES, sobre todo a nivel gástrico.
Respecto al resto de las opciones, te invitamos a que revises el comentario • El diclofenaco es uno de los AINEs más utilizados y uno de los menos
de la pregunta 136 de esta misma convocatoria, en Paciente Terminal, gastroerosivos. Tiene acción uricosúrica, consecuencia de la inhibi-
donde se hace énfasis en conceptos muy preguntados en el MIR, en rela- ción competitiva del transporte de ácido úrico desde la luz del túbu-
ción con estos fármacos. lo renal al espacio intersticial. Es muy eficaz como analgésico en el
cólico nefrítico.
P252 MIR 2006-2007 • El abciximab es un fragmento Fab del anticuerpo monoclonal 7E3,
dirigido contra el receptor de la glucoproteína Gp IIb/IIIa localizada
El ibuprofeno puede ser peligroso en pacientes con insuficiencia cardíaca. en la superficie de las plaquetas humanas. Inhibe la agregación pla-
Las arteriolas renales aferentes se mantienen abiertas, entre otros estímu- quetaria, evitando la unión del fibrinógeno, del factor de von
los, gracias a las prostaglandinas. Este fármaco disminuye sus niveles, con Willebrand y otras moléculas adhesivas a las zonas del receptor GP
lo que pueden inducir una crisis de insuficiencia renal aguda (respuesta 4 IIb/IIIa en las plaquetas activadas.
falsa). Por esto, es desaconsejable en la insuficiencia cardíaca, dado que el
flujo renal se hace muy dependiente de las prostaglandinas ante la hipo- P255 MIR 1997-1998
volemia relativa que les producen sus edemas.
El dolor crónico afecta a un 40-95% de los pacientes oncológicos en estadios
El resto de las recomendaciones (opciones 1, 2, 3, 5) son perfectamente váli- intermedios o avanzados de su enfermedad.El tratamiento analgésico correc-
das: restricción hidrosalina, ejercicio físico, consulta en caso de edema,… tamente administrado es capaz de controlar el 90% de los episodios de dolor.
P229 MIR 2001-2002 Los fármacos que pueden emplearse se clasifican en:
En esta pregunta están haciendo referencia a los inhibidores selectivos • No opiáceos: paracetamol, AAS, AINE.
de la COX-2. Los AINES actúan fundamentalmente por la inhibición de la • Opiáceos:
ciclooxigenasa (COX), lo que provoca inhibición de la síntesis de prosta- - Débiles: codeína.
glandinas. Esta inhibición también afecta a las prostaglandinas que prote- - Fuertes: morfina, buprenorfina, etc.
gen a la mucosa gástrica siendo éste el principal mecanismo de lesión gás- • Adyuvantes: corticoides, antidepresivos tricíclicos, carbamacepina.
trica, aunque también son tóxicos frente a la mucosa por su carácter de áci-
dos débiles. El tratamiento analgésico ha de cumplir dos principios fundamentales en
este tipo de pacientes:
Existen dos formas de COX: el tipo 1, que se observa de forma habitual
en células normales, y la COX-2, que es inducida en las células inflama- • El tratamiento debe estar pautado y no proporcionar los fármacos a
torias. La inhibición selectiva de la COX-2 teóricamente aportaría las demanda. Esto permite anticiparse a la aparición del dolor y emplear
ventajas de la analgesia o antiinflamación pero al no inhibir la COX-1 no se dosis menores.
Desgloses 457
Farmacología
• Administración secuencial, siguiendo el esquema que propone la
OMS.
P230 MIR 2001-2002
La pregunta nos presenta a un paciente que manifiesta miosis y que res-
P255 (MIR 97-98) Esquema terapéutico para el control del dolor (OHS) ponde al tratamiento con atropina, por tanto, presenta un síndrome coli-
nérgico cuyo antídoto es la atropina. Ésta bloquea competitivamente la
unión de la acetilcolina a los receptores postganglionares del SNC y para-
simpáticos.
T7 Intoxicaciones
458 Desgloses
Farmacología
P230 (MIR 01-02) Síndromes tóxicos específicos
Desgloses 459