07.protocol Medical Noduli Tiroidieni Modif

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA COD: PMED - ENDO-07
"SF. APOSTOL ANDREI"

GALATI, STR. BRAILEI NR. 177, TEL/FAX 0236.461000
Web : spitalulurgentagalati.ro, www.sanatategalati.ro
E-mail : secretariat@spitalulurgentagalati.ro Ediție:2 Revizie:1
Protocol medical – conform ordin Nr.600/2018 din 20 aprilie 2018
NODULI TIROIDIENI Data: 10.01.2020
Aprobat
MANAGER:
EC. DOBREA VALENTINA ALINA
NODULI TIROIDIENI
cod: PMED- ENDO - 07
Editia: 2
Revizia: 1
Data: 10.01.2020
Avizat Președinte Comisia de monitorizare:

DIRECTOR MEDICAL
CONF.UNIV. DR. ROMILA AURELIA
x Copie controlată Copie necontrolată

Ex. nr.
Drept de proprietate:
Acest document este proprietatea intelectuala a SPITALULUI CLINIC JUDETEAN DE URGENTA “SF. APOSTOL
ANDREI” GALATI cu drept de folosinta. Orice utilizare sau multiplicare, partiala sau totala, fara acordul scris al
titularului este interzisa, cu exclusivitate pe teritoriul Romaniei, conform legii.
Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 1 din 20

Verificat: Șef Compartiment Endocrinologie Intocmit : Medic primar Endocrinologie
Dr. Huțanu Marius Dan Dr. Ciolac Mihaela
CUPRINS
Numărul Denumirea componenței din cadrul Pagina

componenței în procedurii formalizate
cadrul procedurii
formalizate
Pagina de gardă Responsabilii cu elaborarea, verificarea, 1
avizarea şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a
reviziei din cadrul ediției din cadrul
procedurii formalizate.
1 Cuprins 2
2 Scopul procedurii formalizate 3
3 Domeniul de aplicare a procedurii 3
formalizate
4 Documentele de referință(reglementări) 3
aplicabile activității procedurate
5 Definiții și abrevierii ale termenilor utilizați 5
în procedura operațională
6 Descrierea activității sau procesului 6
7 Responsabilități 11
8 Formular de evidență a modificărilor 12
9 Formular de analiză a procedurii 13
10 Formular de distribuire/difuzare 16
11 Anexe, formulare și diagramă proces 18
2. SCOPUL PROCEDURII
Protocolul medical reglementează modul pacientului în care se realizează consultul,

investigația pacientului în funcție de necesitățile acestuia, interpretarea rezultatelor și stabilirea
diagnosticului asigurării calității actului medical de către personalul Spitalului Clinic Județean Sf.
Apostol Andrei Galați.
Indicatorii de evaluare a eficienței și eficacității:

 Număr de pacienți cu nodulii tiroidieni/număr total pacienți.
 Starea pacienților cu noduli tiroidieni la externare.
3. DOMENIU DE APLICARE.
Procedura se aplică de către întregul personal de la Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf. Apostol
Andrei Galați
Personalul medical respectă etica și deontologia profesională acționând întotdeauna în interesul
pacientului.
4. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ
4.1.Reglementări internaţionale:
Standard SR EN ISO 9001:2015 – Sisteme de management al calității. Cerințe.
Standard SR 13508:2006 – Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calităţii în instituții de
sănătate.
Standard SR EN 15224: 2013- Servicii de îngrijire a sănătății. Sisteme de management al calității.
Cerințe de bază EN ISO 9001:2008.
4.2. Legislație primară

Legea nr.95:2006 privind reforma în domeniu sănătății, cu modificările și completările ulterioare.
Ordonanța de urgență nr. 69/2009 pentru modificarea și completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății.
Legea drepturilor pacientului – Legea 46: 2003, cu modificările și completările ulterioare
Codul de deontologie medicală al Colegiului Medicilor din România din 04.11.2016
4.3. Legislație secundară
4.4. Legislație terțiară
Normele de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, din 12.12.2016

Ordinul nr. 1782/2006 privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii
medicale în regim de spitalizare continuă și spitalizare de zi.
Ordinul nr. 1503/1009/2013 pentru modificarea și completarea Ordinului ministrului sănătății publice și
al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea și
raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă și
spitalizare de zi.

Ordinul nr. 840/2018 privind aprobarea regulilor de confirmare din punctul de vedere al datelor clinice
și medicale la nivel de pacient pentru cazurile spitalizate în regim de spitalizare continuă și de zi,
precum și a metodologiei de evaluare a cazurilor neconfirmate din punctul de vedere al datelor clinice și
medicale pentru care se solicită reconfirmarea
Ordinul nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii
Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care
reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019
Ordinul nr. 1091/2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic.
Ordinul nr. 443/2019 privind protocolul național de triaj al pacienților din structurile de primiri urgențe
4.4. Alte documente, inclusiv reglementări interne ale entităţii publice
Regulamentul intern al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sf.Apostol Andrei Galați.

Regulamentul de organizare și funcționare al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sf.Apostol Andrei
Galați.
Fişe post;
5. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI
5.1. Definiţii:

Nr. Termenul Definiţia şi/sau, dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
1. Obținerea acordului pacientului și/sau aparținătorului legal în
Acord informat cunoștința de cauză, privind serviciile medicale specifice
necesare.
2. aplicarea tuturor măsurilor profilactice, curative și recuperatorii
Asistentă medicală
pentru asigurarea stării de sănătate
3. aplicarea tuturor măsurilor profilactice, curative și recuperatorii
Intervenție medicală
pentru asigurarea stării de sănătate.
4. furnizarea îngrijirilor de sănătate cuprinzătoare, de prim
Asistență medicală primară contact, indiferent de natura preblemei de sănătate, în contextul
unei relații continue, în prezența bolii sau în absența acesteia.
5. totalitatea serviciilor medicale acordate în condiții ritice care
Asistența medicală de urgență
pun în pericol viața pacientului.
6. Asistența medicală de furnizarea de servicii medicale clinice și paraclinice în regim
specialitate ambulatoriu
7. încuviințare, aprobare, sentiment, adeziune nesilită, de bunavoie
pentru servciile medicale pentru care prevede consimțămînt
expres al pacientului, la efectuarea actului medical respectiv,
pentru toți pacienții Spitalului, astfel:
 investigațiile necesare diagnosticului pozitiv, diferențial,
etiopatologic ala afecțiunii, al eventualelor complicații
precum și comorbiditățile asociate.
Consimțământ  tratamentul medicamentos, chirurgical, anestezic,
administrarea de sânge și produse derivate și orice tehnici
sau manevre terapeutice necesare tratării diagnosticului,
complicațiilor și/sau comorbidităților
 recoltare de probe biologice pentru test HIV/SIDA, cu
respectarea confidențialității asupra procedurii.
 participarea voluntară la procesul educațional, studii clinice,
alte forme de cercetare medicală
8. Ghidarea personalului medical al spitalului în inregistarea
datelor clinice la nivel de pacient și asigurarea pe perioada
F.O.C.G. spitalizării și după externarea acestuia că sunt conținute toate
informațiile medicale dobândite de pacient pe perioada
internării.
9. Persoană care beneficiază de îngrijire medicală preventivă,
Pacient
curativă și paleativă.
5.2 Abrevieri.
SR= standard român ISO= International Organization for Standardization (Organizatia Internationala
pentru Standardizare).
C.I.M – Control intern managerial.

CM - Comisia de monitorizare
PC – Preşedintele Comisiei
SMCSM –Serviciul de Management al Calității Serviciilor Medicale
6. DESCRIEREA PROCEDURII.
6.1. Generalități.
Nodulul tiroidian reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian faţă de ţesutul
tiroidian vecin, evidenţiată clinic vizual sau prin palpare şi/sau ecografic. Expresia clinică poate fi
sesizată de pacient sau un cadru medical, în cursul unui examen clinic de rutină al regiunii cervicale.
6.2. Documente utilizate:

6.2.1. Lista documentelor
FOCG
Planul de îngrijiri
6.2.2. Conținutul și rolul documentelor. Documentele utilizate în cadrul Spitalului Clinic Județean de
Urgență Sf. Apostol Andrei Galați sunt necesare pentru desfăşurarea activității.
6.3 Resurse utilizate

6.3.1.Resurse materiale: calculatoare, rețea, acces la baza de date, birotică (dosare, hârtie xerox, pixuri,
capsator, perforator);
6.3.2. Resurse umane: Toţi salariaţii din cadrul secției Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Sf. Apostol
Andrei Galaţi.
6.4. Mod de lucru
PROTOCOL AL NODULILOR TIROIDIENI
COD DE DIAGNOSTIC : E01.1

DURATA MEDIE DE SPITALIZARE : 5-6 ZILE
COST MEDIU / CAZ : 5290 RON
Nodulul tiroidian reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian faţă de ţesutul tiroidian
vecin, evidenţiată clinic vizual sau prin palpare şi/sau ecografic. Expresia clinică poate fi sesizată de
pacient sau un cadru medical, în cursul unui examen clinic de rutină al regiunii cervicale.
În ultimele 2 decade, utilizarea pe scară largă a ultrasonografiei pentru evaluarea tiroidei şi
regiunii cervicale a determinat o creştere dramatică a prevalenţei nodulilor tiroidieni clinic nepalpabili,
estimată între 20 şi 76% în populaţia generală. Mai mult, 20-48% din pacienţii cu un singur nodul
tiroidian palpabil au noduli suplimentari la evaluarea ecografică, fapt ce determină actual o epidemie de
noduli tiroidieni, cu impact asupra practicii medicale. Nodulii tiroidieni sunt mai frecvenţi la persoanele
în vârstă, la femei, în zonele de carenţă de iod şi la cei cu istoric de expunere la radiaţii.
Nodulul tiroidian poate apare în cadrul mai multor boli:

Benigne
1. Guşa multinodulară
2. Tiroidita Hashimoto
3. Chisturi simple / hemoragice
4. Adenom folicular
5. Tiroidita subacută
Maligne
1. Carcinom papilar
2. Carcinom folicular
3. Carcinom cu celule Hurtle
4. Cancer medular
5. Cancer anaplazic
6. Limfom malign primar tiroidian
7. Metastaze tiroidiene ale altor cancere
Ghidul de faţă abordează problema nodulilor tiroidieni benigni, patologia malignă a tiroidei fiind
abordată separat. Importanţa clinică a nodulilor tiroidieni, în afara unor cazuri rare de simptome
compresive locale sau hiperfuncţie tiroidiană este necesitatea primară de a exclude prezenţa leziunilor
tiroidiene maligne, care reprezintă circa 5% din toţi nodulii tiroidieni, independent de mărime.
Datorită prevalenţei mari a guşii uni- sau multinodulare, nu este posibil economic şi nici necesar să
se evalueze toţi nodulii, sau majoritatea acestora, după un protocol complet de evaluare morfo-
funcţională. De aceea este necesar să dezvoltăm şi să urmăm o strategie rezonabilă şi cost-eficientă
pentru diagnosticul şi terapia nodulilor tiroidieni.
Criterii de diagnostic
Anamneza: momentul apariţiei/observării acestuia, progresia nodulului până la momentul
consultului; nodulii tiroidieni apăruţi în copilărie şi adolescenţă au rata de malignitate dublă faţă de cei
apăruţi în perioada adultă. Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai mare la bătrâni şi la bărbaţi,
aceştia necesitând o evaluare mai atentă.
 Anamneza trebuie să cuprindă următoarele informaţii (Recomandare C):
 Istoric familial de boli tiroidiene
 Antecedente de afecţiuni sau iradiere la nivel cervical
 Creşterea unei formaţiuni cervicale
 Disfonia, disfagia sau dispneea
 Localizarea, consistenţa şi dimensiunea nodulului
 Sensibilitatea sau durerea cervicală
 Adenopatia cervicală
 Simptome de hipo sau hipertiroidism
Simptome: precum senzaţia de sufocare, disfagia, disfonia, sensibilitatea sau durerea cervicală
anterioară pot fi percepute ca fiind legate de tiroidă, însă în cele mai multe cazuri sunt determinate de
afecţiuni non-tiroidiene, în context de sindrom anxios. Durerea bruscă se datorează de obicei unei
hemoragii apărute într-un chist. Totuşi, la pacienţii la care apare o creştere rapidă a dimensiunilor unui
nodul tiroidian, trebuie întotdeauna luat în discuţie un carcinom anaplazic sau un limfom primar malign
tiroidian.
Semne: În ciuda valorii predictive slabe a palpării şi a variaţiilor mari intra- şi interobservaţionale,
trebuie întotdeauna efectuată inspecţia şi palparea atentă a tiroidei, precum şi a regiunilor antero- şi
laterocervicale. Compresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical şi toracic superior (traheea şi
esofagul) apare de obicei la o minoritate de pacienţi de vârsta medie sau bătrâni cu istoric de guşa veche
multinodulara. Dezvoltarea guşii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parţială a aperturii
toracice, ducând uneori la obstrucţia circulaţiei venoase, astfel încât dacă pacientul este rugat să ridice
braţele deasupra capului, această manevră îngustând şi mai mult apertura toracică va duce în câteva
minute la distensia venelor jugulare interne şi apariţia pletorei faciale (semnul Pemberton).
Când apar in absenţa unei guşi mari, simptomele de compresie traheala (tuse şi disfonie)
sugerează o leziune malignă. Pacienţii cu o creştere rapidă a unei formaţiuni masive solide tiroidiene,
asociată cu pareza de corzi vocale trebuie sa fie supuşi intervenţiei chirurgicale, chiar dacă rezultatul
examenului citologic este benign (Recomandare C).
 Întotdeauna evaluaţi citologic un nodul solitar, ferm sau dur. Riscul de cancer este similar între
un nodul solitar şi o guşa multinodulara (Recomandare B)
 Factori care sugerează creşterea riscului de potenţial malign
 Antecedente de iradiere la nivelul capului şi gâtului
 AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2
 Vârsta < 20 ani sau > 70 ani
 Sexul masculin
 Nodul cu dimensiuni în creştere
 Nodul ferm sau dur, cu limite rău delimitate la palpare
 Adenopatie latero-cervicală
 Nodul fixat pe ţesuturile adiacente
 Disfonie, disfagie, tuse
Nodulii tiroidieni pot fi asociaţi cu hipotiroidism subclinic sau manifest. Hipertiroidismul este
sugestiv pentru o leziune benignă pentru ca nodulii autonomi tiroidieni sunt aproape întotdeauna benigni
şi nu necesită evaluare citologică ulterioară. Guşa toxică polinodulară poate, pe de altă parte, să conţină
atât zone hiperfuncţionale (benigne), cât şi zone “reci” scintigrafic (cu potenţial malign), iar nodulii
tiroidieni la pacienţii cu boala Graves sunt consideraţi a fi maligni in 9 % din cazuri.
Evaluarea paraclinică a nodulului tiroidian include, în ordine, evaluarea imagistică cel mai
frecvent prin ecografie tiroidiană, citologia prin puncţie-aspiraţie cu ac fin, scintigrama tiroidiană şi teste
funcţionale tiroidiene.
Evaluarea imagistică a tiroidei

 Evaluarea ecografică nu este recomandată (Recomandare C): ca metodă de screening în
populaţia generală; la pacienţii cu tiroida normală la palpare şi cu risc scăzut pentru cancerul
tiroidian.
Este recomandată (Recomandare C): pentru pacienţii cu risc crescut (AHC de cancer familial
tiroidian, MEN2 sau iradiere externă); pentru toţi pacienţii cu noduli palpabili sau guşă
polinodulară; pentru cei cu adenopatie sugestivă pentru o leziune malignă.
 Criteriile de raportare ecografică (Recomandare C):
Descrieţi poziţia, forma, mărimea, marginile, conţinutul, ecogenitatea şi când este posibil,
pattern-ul vascular al nodulului. Identificaţi nodulul la risc pentru malignitate şi încadraţi-l într-
un scor de risc bazat pe caracteristicile ecografice.
Identificaţi nodulii pentru biopsie prin puncţie-aspiraţie cu ac fin
 Nu indicaţi puncţie-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic la nodulii < 10 mm dacă nu există
caractere ecografice de suspiciune sau elemente anamnestice de risc înalt (Recomandare C)
 Indicaţi puncţie-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic indiferent de mărimea nodulului la pacienţii
cu istoric de iradiere cervicală sau AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2 (Recomandare
C)
 Puncţia-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic trebuie să se bazeze pe caracteristicile ecografice
(Recomandare B)
 Puncţia-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic trebuie efectuată în cazul tuturor nodulilor ≥ 10 mm,
cu margini neregulate, cu circulaţie intranodulara haotică, formă mai mult înaltă decât lată sau
microcalcificări (Recomandare B)
 Elementele ecografice sugestive pentru invazia extracapsulară sau metastaze în ganglionii
limfatici cervicali reclamă un examen citologic cât mai rapid, indiferent de mărimea nodulilor
(Recomandare B)
 În leziunile nodulare complexe, realizaţi puncţia-aspiraţie cu ac fin ghidată ecografic din componenţă
solidă, înainte de evacuarea componenţei fluide a nodulului (Recomandare C)
 Incidentaloamele tiroidiene trebuie urmărite ecografic la 6-12 luni şi apoi periodic
(Recomandare C)
 RMN şi CT nu sunt indicate ca examene de rutină în evaluarea nodulilor tiroidieni
(Recomandare C)
Puncţia-aspiraţie cu ac fin este pasul următor în evaluarea nodulilor tiroidieni (etapa citopatologică)
(Recomandare A)
 Biopsia tiroidiană prin puncţie-aspiraţie cu ac fin este o metodă de încredere şi sigură, care face
parte integrantă din evaluarea unui nodul tiroidian
 Mangementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie să se facă în concordanţă cu rezultatele
ecografiei şi ale puncţiei-aspiraţie cu ac fin
 Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog specializat în leziunile tiroidiene
 Capcane diagnostice:
 Rezultatele fals negative se datorează de obicei unor frotiuri inadecvat recoltate.
 Rezultatele fals pozitive se datorează de obicei unor elemente de “suspiciune”.
 Zonele “gri” ale rapoartelor citologice sunt carcinoamele foliculare, carcinomul cu celule
Hurtle şi elementele citologice sugestive, dar nu diagnostice pentru carcinomul papilar
 Standardizarea terminologiei va îmbunătăţi actul medical. Diagnosticul citologic ar trebuie să se
încadreze în una din cele 4 categorii: benign, malign, suspect şi non-diagnostic
 Inadecvat, necorespunzător, non-diagnostic: frotiuri fără sau cu puţine celule
 Benign sau negativ: noduli coloizi, tiroidita Hashimoto, chisturi, tiroidite

 Suspect sau nedeterminat: rezultat citologic care sugerează o leziune malignă dar nu
îndeplineşte toate criteriile pentru un diagnostic de certitudine, aici fiind inclus
carcinomul folicular, carcinomul cu celule Hurtle şi carcinoamele papilare atipice
 Malign sau pozitiv: cancere tiroidiene primare sau secundare (metastatice).
Indicaţii privind repetarea puncţiei unui nodul tiroidian

 Urmărirea unui nodul benign
 Creşterea nodulului
 Refacerea chistului
 Nodul tiroidian > 4 cm
 Puncţie-aspiraţie cu ac fin cu rezultat iniţial non-diagnostic
 Nodulul nu se micşorează după tratamentul de supresie cu levotiroxină
Scintigrafia tiroidiană este indicată în următoarele situaţii (Recomandare B):

 Nodul tiroidian solitar sau guşa polinodulară cu TSH supresat; puncţia-aspiraţie cu ac fin nu
mai este necesară
 Guşa mare polinodulară cu extensie substernală (guşa plonjantă)
 Căutarea de ţesut tiroidian ectopic (de exemplu struma ovarii sau tiroida sublinguală)
 În hipertiroidsmul subclinic pentru a identifica ţesut tiroidian ocult hiperfunctional
Teste pentru funcţia tiroidiană

 Se dozează întâi TSH-ul cu o metodă de generaţia a III a (Recomandare B)
 Dacă TSH < 0,5 μU/ml, dozaţi fracţiile libere ale T 4 şi T3; dacă TSH > 5 μU/ml, dozaţi T 4 liber şi
ATPO (Recomandare C)
 Dozarea de rutină a tireoglobulinei nu este recomandată pentru diagnosticul nodulilor tiroidieni
sau a guşii polinodulare
 Calcitonina serică trebuie măsurată doar dacă puncţia-aspiraţie cu ac fin sau istoricul familial
ridică suspiciunea de carcinom medular tiroidian (Recomandare B)
Tratament
Tratamentul nodulilor tiroidieni se face în funcţie de rezultatul ecografiei şi al biopsiei prin puncţie-
aspiraţie cu ac fin.
Rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncţie-aspiraţie

 Pentru un nodul tiroidian cu rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncţie-aspiraţie cu ac fin se
recomandă tratament chirurgical; discutaţi posibilele complicaţii şi obţineţi un consult
chirurgical, de preferat la un chirurg cu experienţă în chirurgia endocrină (Recomandare B)
 Pentru cei mai mulţi pacienţi, în special cu carcinoame diferenţiate cu dimensiuni > 1 cm, boli
familiale sau la cei cu leziuni multifocale, invazie capsulară sau ganglionară evidenţiate clinic
sau ecografic, se indică tiroidectomie totală sau cvasitotală. Ganglionii limfatici din
compartimentul central al gâtului (nivelul 6), trebuie excizaţi, mai ales dacă chirurgul are
pregătire şi experienţa specifice pentru tehnicile de chirurgie tiroidiană (Recomandare C)

Indicarea terapiei cu levotiroxină pentru nodulii cu citologie negativă la puncţie-aspiraţie cu ac fin

 Terapia de supresie cu levotiroxină se indică în următoarele cazuri (Recomandare C):
 Pacienţi din arii geografice cu deficit iodat
 Pacienţi tineri cu noduli tiroidieni de mici dimensiuni
 Guşi nodulare fără elemente de autonomizare
 Terapia de supresie cu levotiroxină trebuie evitată în special în următoarele condiţii
(Recomandare C):
 Noduli şi guşi mari, în special când se asociază şi cu elemente de autonomizare
 Leziuni clinic suspecte sau cu rezultat citologic nedeterminat
 Femei în postmenopauză şi bărbaţi > 60 ani
 Pacienţi cu osteoporoză sau boli sistemice
 Pacienţi cu boli cardiovasculare
 Monitorizare la 3-6 luni:
 Tratamentul cu levotiroxină induce scăderea dimensiunilor nodulilor tiroidieni numai
într-o minoritate de cazuri (Recomandare B)
 Terapia de supresie cu levotiroxină pe termen lung se poate asocia cu scăderea densităţii
minerale osoase şi cu aritmii la pacienţii în vârsta şi femeile în postmenopauză
(Recomandare B)
 Terapia cu levotiroxină nu trebuie să producă niciodată o supresie completă (TSH <
0,1μU/ml) (Recomandare C)
 După întreruperea terapiei cu levotiroxină nodulii reîncep sa crească (Recomandare C)
 Dacă dimensiunea nodulului scade, terapia cu levotiroxină trebuie continuată pe termen
lung (Recomandare D)
 Dacă dimensiunile nodulului cresc sub terapia cu levotiroxină, trebuie luată în
considerare reaspiraţia nodulului şi chiar tratamentul chirurgical (Recomandare D)
Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical al nodulilor tiroidieni benigni cuprind:

 Simptome locale asociate
 Nodul mare toxic, guşa polinodulară hipertiroidizată
 Creşterea în dimensiuni a nodulului
 Rezultat malign sau suspect la biopsia prin puncţie-aspiraţie cu ac fin
 Lobectomia tiroidiană implică lobectomie totală sau cvasitotală cu sau fără istmectomie; dacă
trebuie completat cu o tiroidectomie, aceasta este mai uşor de realizat tehnic dacă istmul a fost în
prealabil rezecat
 Pentru un nodul solitar benign, lobectomia plus istmectomia sunt suficiente; dacă nodulii sunt
bilaterali este indicată tiroidectomia cvasitotală
 O tiroidă care se extinde retrosternal poate fi aproape întotdeauna rezecată printr-un abord
cervical, numai rareori este necesară sternotomia mediană pentru a putea realiza o lobectomie
sau o tiroidectomie totală
Recomandări legate de nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

 Nu s-a dovedit că tratamentul cu levotiroxină în cursul sarcinii este eficient în reducerea

dimensiunilor şi în stoparea evoluţiei nodulilor tiroidieni, de aceea terapia cu levotiroxină în
timpul sarcinii nu este indicată (Recomandare C)
 Monitorizarea unui nodul tiroidian care creşte în cursul sarcinii se face prin puncţie-aspiraţie cu
ac fin şi prin ecografie (Recomandare C)
 Dacă diagnosticul citologic de carcinom tiroidian se pune în timpul trimestrului I sau II de
sarcină, pacienta ar trebui operată în cursul celui de-al III-lea trimestru, când riscurile anestezice
sunt minime. Dacă diagnosticul citologic este pus în trimestrul III de sarcină, tratamentul
chirurgical poate fi amânat imediat postpartum (Recomandare C)
COMPLICATII SI RISCURI:
Daca sunt foarte mari, nodulii tiroidieni pot cauza dispnee, dificultati la inghitire, ingrosarea vocii, tulburari de concentrare,
tulburari de vedere, ameteli.
Riscurile majore care sunt foarte rar intalnite ce pot aparea in urma procedurii punctiei-aspiratie cu ac fin sunt: hematomul
sau sangerare mica locala, precum si rezultatul citologic non diagnostic sau inadecvat.
Hematomul apare mai frecvent la pacientii cu noduli profunzi sau componenta chistica mare. O manifestare comuna este
durerea locala la palpare sau mic hematom subcutanat.
Pentru a reduce riscul hemoragiei locale se recomanda scurta compresie de cateva minute la nivelul intepaturii sau folosirea
unor ace subtiri.
Inainte de efectuarea scintigrafiei tiroidiene, este necesar ca pacientul sa cunoasca eventuala medicatie pe care o are, deoarece
unele medicamente contin iod( in special amiodarona). Aportul de iod exogen suprima tiroida, astfel ca radiofarmaceuticul nu
va mai fi captat de catre acesta. Spre exemplu, amiodarona poate suprima tiroida chiar si dupa un interval de 2 ani de la
incetarea administrarii acesteia, dar de obicei scintigrafia se efectuează după câteva luni de la oprirea tratamentului cu
amiodaronă. Este necasară oprirea administrării tuturor medicamentelor sau alimentelor care conțin iod înainte de scintigrafia
tiroidiană.
Substanțele de contrast folosite în radiologie, în special la efectuarea computer tomografiei (CT) conțin iod. Deoarece 10 mg
de iod pot suprima aproape complet tiroida, se recomandă un interval de 3 săptămâni de la efectuarea computer tomografiei
cu substanta de contrast pana la efectuarea scintigrafiei tiroidiene.
Este important un istoric complet al pacientului inainte de investigatie.
Sarcina este o contraindicație absolută a scintigrafiei tiroidiene. Un test de sarcină este obligatoriu înaintea începerii
Tratamentului cu Iod 131.
Radiofarmaceuticele trec în laptele mamei, astfel că este necesar ca alăptarea să fie oprită definitiv dacă s-a folosit Iod 131.
Alăptarea poate fi reluată după 24 de ore dacă radioframaceuticul utilizat este Technetium 99m.
Rezultatele scintigrafiei tiroidiene trebuie interpretate în context clinic și în corelație cu alte examinări imagistice ca
ecografia, dar și cu nivelurile serice de hormoni tiroidieni (în special fT4) și hormonul tireotrop (TSH).
Bibliografie: GHIDUL NATIONAL AL MINISTERULUI SANATATII, ORDINUL NR.

1324/2010 privind aprobarea Ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea endocrinologie.
7. RESPONSABILITĂŢI

7.1 Managerul
 Răspunde pentru buna organizare a aplicării procedurii privind organizarea activității medicale în
spital, cu respectarea prevederilor legale în domeniu.
 Aprobă protocoale medicale
 Verifică cu ocazia vizitelor inopinate sau prin auditori – îndeplinirea conținutului prezentei
proceduri.
7.2. Director medical

 Răspunde de organizarea activității medicale desfășurate la nivelul spitalului și de respectarea
drepturilor pacientului în timpul spitalizări acestuia.
 Avizează protocoale medicale.
 Apariția situațiilor deosebite este adusă la cunoștință Managerului.
7.3. Medicii șefi secții

 Răspund de îndeplinirea atribuțiilor specifice privind activitatea medicală în spital, cu
respectarea prevederilor legale în domeniu.
 Verifică protocoale medicale.
 Se asigură ca nu se creează discriminări între pacienți.
 Apariția situațiilor deosebite este adusă la cunoștință Directorului medical sau Managerului.
7.4. Medicul de la internare
 stabilește diagnosticului de internare

 începe întocmirea FOCG.
7. 5. Medicul specialist curant

 consulta, investighează pacienții în funcție de necesitățile acestora
 interpretează rezultatele și stabilește diagnosticul
 lucrează în echipa cu ceilalți medici din alte specialități pentru asigurarea calității actului
medical.
 efectuează manevrele medicale pentru care are competența și răspunde de calitatea serviciilor
oferite de unitatea spitalicească.
 respectă etica și deontologia profesională acționând întotdeauna în interesul publicului.
7.6. Asistenta șefă

 urmărește la fiecare FOCG dacă este înscrisă de către biroul internări prezența documentului care
atestă calitatea de asigurat sau anagajamentul de plată.
 predă la biroul de internari dovada calitatii de asigurat internat. care a fost prezentata de pacientul
internat
 se asigura ca în FOCG se arhivează "Declaratia pe proprie raspundere privind inscrierea pe lista de
asteptare", Consimtamantul lnformat semnat de catre pacient sau reprezentantul sau legal dupa caz.
7.7. Pacientul
 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate în care se afla și tratamentele
ce urmează a fi administrate.
 consimtământul pacientului este obligatoriu; dacă acesta refuză acordarea consimtământului și
deci internarea se verifică dacă acțiunea este justificată.
 Pacientul nu poate fi fotografiat sau filmat într-o unitate medicală fără consimțământul său.
8. FORMULAR DE EVIDENȚĂ MODIFICĂRI – procedura este supusă permanent monitorizării și

după caz, actualizării, prin revizii sau prin elaborarea de noi ediții, conform tabelului:
Semnătura
Nr. Data
Ed. Data ediţiei Rev. Pag. Descriere modificare conducătorului
crt. reviziei
compartimentului
Șeful de sector de activitate
responsabil de proces pentru
1. 1 11.01.2011 0 conținutul de specialitate și Serviciul
de management al calității serviciilor
medicale pentru forma standardizată
2 2 17.04.2014 0 conținutul de specialitate și Serviciul
3 2 10.01.2020 1 conținutul de specialitate și Serviciul
9. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ

Denumire Aviz favorabil Aviz nefavorabil

Numele și prenumele Inlocuitor
Nr compartiment care
conducător de drept
crt exprima punct de Semnătura Data Observații Semnătură Data
compartiment sau delegat
vedere
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DR.CHISCANEANU
1. CARDIOLOGIE
TEODOR
CONF.UNIV.DR.
2. NEUROLOGIE LUNGU
MIHAIELA
DR.PAVEL
3. REUMATOLOGIE
MARIANA
CONF.UNIV.
ONCOLOGIE DR.REBEGEA
4. MEDICALĂ LAURA -
FLORENTINA
ENDOCRINOLO DR.HUȚANU
5. GIE MARIUS DAN
CONF.UNIV.
GASTROENTER
6. OLOGIE
DR.BALAN
GABRIELA
DIABET
ASIST.UNIV. DR.
ZAHARAT,
7. NUTRIȚIE ȘI
TIRON ZINA
BOLI METAB.
DR.FRANCISCO
MEDICINĂ
8. INTERNĂ I
VENERA
MEDICINA DR.ROȘCA
9. INTERNĂ II TUDOR CRISTIAN
DR. MANEA
10. NEFROLOGIE IONELA
CONF. UNIV.
11. OFTALMOLOGIE DR.TIUTICA
CARMEN
GERIATRIE ȘI DR.HUȚANU
12. GERONTOLOGIE MARIUS DAN
CONF.UNIV.
13. O.R.L. DR.VESA
DOINIȚA
CHIRURGIE
CONF.UNIV.
ORALĂ ȘI
14. MAXILO
DR.CHISCOP
IULIA
FACIALĂ
ȘEF LUCRĂRI
NEUROCHIRUR
15. GIE
DR.MIHALACHE
CORNEL
CHIRURGIE DR.MOCANU
16. VASCULARĂ IULIAN DAN
17. ORTOPEDIE ȘI CONF.UNIV.

Nr Denumire Numele și prenumele Inlocuitor Aviz favorabil Aviz nefavorabil

crt compartiment care conducător de drept Semnătura Data Observații Semnătură Data
1 exprima2punct de compartiment
3 sau delegat
4 5 6 7 8 9
TRAUMATOLOG DR.UNGURIANU
IE SORIN
CONF.UNIV.
CHIRURGIE
18. GENERALĂ I
DR.BEZNEA
ADRIAN
PROF.UNIV.
CHIRURGIE
19. GENERALĂ II
DR.FIRESCU
DOREL
LECTOR UNIV.
20. STERILIZARE DR.IȘFAN
DUMITRU
LECTOR UNIV.
BLOC
21. OPERATOR
DR. IȘFAN
DUMITRU
CONF.UNIV.
OBSTETRICĂ
22. GINECOLOGIE I CĂLIN ALINA
MIHAELA
OBSTETRICĂ CONF.UNIV.
23. GINECOLOGIE CĂLIN ALINA
II MIHAELA
LECTOR UNIV.
24. NEONATOLOGIE DR.MITREA GETA
DR.MANOLE
25. A.T.I. PALIVAN CORINA
CECILIA
26. UROLOGIE DR.FILIP ION
CHIRURGIE ȘEF LUCRĂRI

27. PLASTICĂ, DR.CHELMUȘ
MICROCHIRURG CARMEN
LECTOR UNIV.
CHIRURGIE
28. TORACICĂ
DR.IȘFAN
DUMITRU
CHIRURGIE PROF.UNIV.
29. GENERALĂ III DR.PAUL ICHIM
CENTRUL DE DR.TETIC
30. HEMODIALIZĂ MARILENA
U..P.U. DR.TRIFAN
31. SMURD ANGEL LIVIU
LABORATOR DR.POPAZU
32. EXPLORĂRI FCȚ. CORINA
PROF.UNIV.
LABORATOR
TUTUNARU
33. ANALIZE
DANA
MEDICALE
ANATOMIE DR.MIRON
34. PATOLOGICĂ DUMITRA

Nr Denumire Numele și prenumele Inlocuitor Aviz favorabil Aviz nefavorabil

crt compartiment care conducător de drept Semnătura Data Observații Semnătură Data
1 exprima2punct de compartiment
3 sau delegat
4 5 6 7 8 9
LABORATOR
DR.HANȚA
35. RADIOLOGIE SUZANA ELIZA
IMAG. MEDICALĂ
CONF.UNIV.
36. RADIOTERAPIE REBEGEA LAURA
FLORENTINA
MEDICINĂ CONF.UNIV.
37. LEGALĂ DR.FULGA IULIU
MEDICINA DR.DRAGNEA
38. NUCLEARĂ ELENA DANIELA
CONF.UNIV.
39. FARMACIE ROBU SILVIA
AMBULATORIUL CONF.UNIV.DR.
40. INTEGRAT ROMILĂ AURELIA
AMBULATORIUL
DR.ANGHEL
41. INTEGRAT –Str. TEODOR
Basarabiei
PROF.UNIV.
MEDICINĂ
42. SPORTIVĂ
DR.MUȘAT
CARMINA
SERVICIUL
ING.MANOLACHE
43. MANAGEMENT CĂTĂLIN
UL CALITĂȚII
SECȚIA DR. OBEADĂ
44. CRONICI IVESTI CAMELIA
10. FORMULAR DISTRIBUIRE PROCEDURĂ

LISTA DE DIFUZARE
Data Data
retragerii intrării în
Nr. Data
Locul de difuzare Funcție Semnătură versiunii vigoare a
crt primirii
procedurii noii
înlocuite proceduri
DR.
Șef Secție Clinică
1. CARDIOLOGIE CHISCANEANU
Cardiologie
TEODOR
CONF.UNIV.DR. Șef Secție Clinică
2. NEUROLOGIE
LUNGU MIHAIELA Neurologie
Medic coordonator
DR.PAVEL
3. REUMATOLOGIE
MARIANA
compartiment
Reumatologie
CONF.UNIV. Șef secție Clinică
ONCOLOGIE DR.REBEGEA Oncologie și
4. MEDICALĂ LAURA - Laborator
FLORENTINA Radioterapie
Șef Compartiment
DR.HUȚANU
5. ENDOCRINOLOGIE
MARIUS DAN
Endrocrinologie/Geri
atrie și Gerontologie
CONF.UNIV.
GASTROENTEROL Șef secție clinică
6. OGIE
DR.BALAN
Gastroenterologie
GABRIELA
DIABET
Șef secție Diabet
ZAHARAT, ASIST.UNIV.DR.
7. NUTRIȚIE ȘI BOLI TIRON ZINA
zaharat, nutriție și
boli nutriție
METABOLICE
MEDICINĂ DR.FRANCISCO Șef secție clinică
8. INTERNĂ I VENERA Medicină internă I
MEDICINA DR.ROȘCA TUDOR Șef secție clinică
9. INTERNĂ II CRISTIAN Medicină internă II
Coordonator comp.
DR. MANEA
10. NEFROLOGIE
IONELA
Nefrologie
CONF. UNIV.
Șef secție clinică
11. OFTALMOLOGIE DR.TIUTICA
Oftalmologie
CARMEN
Șef Compartiment
GERIATRIE ȘI DR.HUȚANU
12. GERONTOLOGIE MARIUS DAN
Endrocrinologie/Geri
atrie și Gerontologie
CONF.UNIV
13. O.R.L. DR.VESA DOINIȚA
O.R.L.
Coordonator
CHIRURGIE
CONF.UNIV. comp.Clinic.Chirurgi
14. ORALĂ ȘI
DR.CHISCOP IULIA e orală și maxilo-
MAXILO FACIALĂ
facială
15. NEUROCHIRURGIE ȘEF LUCRĂRI Șef secție clinică
DR.MIHALACHE Neurochirurgie

LISTA DE DIFUZARE
Data Data
Nr. Data
crt primirii
procedurii noii
CORNEL
Coordonator
CHIRURGIE DR.MOCANU
16. VASCULARĂ IULIAN DAN
comp.Chirurgie
vasculară
CONF.UNIV. Șef secție clinică
ORTOPEDIE ȘI
17. TRAUMATOLOGIE
DR.UNGURIANU Ortopedie și
SORIN traumatologie
CONF.UNIV.
CHIRURGIE Șef secție clinică
18. GENERALĂ I
DR BEZNEA
Chirurgie generală I
ADRIAN
PROF.UNIV.
19. GENERALĂ II
DR.FIRESCU
Chirurgie generală II
DOREL
LECTOR UNIV.
Coordonator Bloc
20. STERILIZARE DR.IȘFAN
operator și sterilizare
DUMITRU
LECTOR UNIV.
Coordonator Bloc
21. BLOC OPERATOR DR.IȘFAN
operator și sterilizare
DUMITRU
OBSTETRICĂ
22. GINECOLOGIE I
CĂLIN ALINA Obstretică
MIHAELA ginecologie I
OBSTETRICĂ
23. GINECOLOGIE II
CĂLIN ALINA Obstretică
MIHAELA ginecologie II
LECTOR UNIV. Șef secție clinică
24. NEONATOLOGIE
DR.MITREA GETA Neonantologie
DR.MANOLE
25. A.T.I. PALIVAN CORINA
A.T.I.
CECILIA
Șef secție Urologie
26. UROLOGIE DR.FILIP ION

ȘEF LUCRĂRI
PLASTICĂ, Chirurgie plastică,
27. MICROCHIRURGIE
DR.CHELMUȘ
microchirurgie
CARMEN
RECONSTRUCTIVĂ reconstructivă
LECTOR UNIV.
28. TORACICĂ
DR.ISFAN
Chirurgie toracică
DUMITRU
CHIRURGIE PROF.UNIV. Șef secție Chirurgie
29. GENERALĂ III DR.PAUL ICHIM generală III
30. CENTRUL DE DR.TETIC
HEMODIALIZĂ MARILENA
LISTA DE DIFUZARE
Data Data
Nr. Data
crt primirii
procedurii noii
UNITATEA
DR.TRIFAN
31. PRIMIRI URGENȚE
ANGEL LIVIU
Șef UPU-SMURD
- SMURD
DIRECTOR AS. SKOWRONSKI Director Îngrijiri
32. ÎNGRIJIRI MARIANA medicale
LABORATOR
PROF.UNIV. Șef Laborator clinic
33. ANALIZE
TUTUNARU DANA analize medicale
MEDICALE
ANATOMIE DR. MIRON Șef Serviciu
34. PATOLOGICĂ DUMITRA Anatomie patologică
LABORATOR
Șef Laborator
RADIOLOGIE DR.HANȚA
35. IMAGISTICĂ SUZANA ELIZA
Radiologie și
imagistică medicală
MEDICALĂ
CONF.UNIV. Șef secție Clinică
36. RADIOTERAPIE REBEGEA LAURA Oncologie și Lab.
FLORENTINA Radioterapie
MEDICINĂ CONF.UNIV. Șef serviciu clinic de
37. LEGALĂ DR.FULGA IULIU medicină legală
MEDICINA DR.DRAGNEA
38. NUCLEARĂ ELENA DANIELA
Medic Șef
CONF.UNIV.ROBU
39. FARMACIE
SILVIA
Farmacist Șef
AMBULATORIUL CONF.UNIV.DR.
40. INTEGRAT ROMILĂ AURELIA
Director Medical
Șef Ambulatoriul
AMBULATORIUL
DR.ANGHEL integrat – Laborator
41. INTEGRAT –Str.
TEODOR recuperare, medicină
Basarabiei
fizică și balneofiziot.
MEDICINĂ PROF.UNIV.DR. Medic primar
42. SPORTIVĂ MUȘAT CARMINA medicină sportivă
SERVICIUL
ING.MANOLACHE Inginer Specialist IA
43. MANAGEMENTUL
CĂTĂLIN
CALITĂȚII
SECȚIA CRONICI DR. OBEADA
44. Medic Șef
IVESTI CAMELIA
11. ANEXE, DIAGRAME DE PROCES
NA


07.protocol Medical Noduli Tiroidieni Modif

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

07.protocol Medical Noduli Tiroidieni Modif

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA COD: PMED - ENDO-07

"SF. APOSTOL ANDREI"

Avizat Președinte Comisia de monitorizare:

x Copie controlată Copie necontrolată

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 1 din 20

Numărul Denumirea componenței din cadrul Pagina

Protocolul medical reglementează modul pacientului în care se realizează consultul,

Indicatorii de evaluare a eficienței și eficacității:

4.2. Legislație primară

4.3. Legislație secundară

4.4. Legislație terțiară

Normele de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003, din 12.12.2016

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 3 din 20

4.4. Alte documente, inclusiv reglementări interne ale entităţii publice

Regulamentul intern al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sf.Apostol Andrei Galați.

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 4 din 20

C.I.M – Control intern managerial.

6.2. Documente utilizate:

6.3 Resurse utilizate

6.4. Mod de lucru

PROTOCOL AL NODULILOR TIROIDIENI

COD DE DIAGNOSTIC : E01.1

Nodulul tiroidian poate apare în cadrul mai multor boli:

Evaluarea imagistică a tiroidei

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 9 din 20

Indicaţii privind repetarea puncţiei unui nodul tiroidian

Scintigrafia tiroidiană este indicată în următoarele situaţii (Recomandare B):

Teste pentru funcţia tiroidiană

Rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncţie-aspiraţie

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 10 din 20

Indicarea terapiei cu levotiroxină pentru nodulii cu citologie negativă la puncţie-aspiraţie cu ac fin

Indicaţiile pentru tratamentul chirurgical al nodulilor tiroidieni benigni cuprind:

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 11 din 20

 Nu s-a dovedit că tratamentul cu levotiroxină în cursul sarcinii este eficient în reducerea

Bibliografie: GHIDUL NATIONAL AL MINISTERULUI SANATATII, ORDINUL NR.

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 12 din 20

7.2. Director medical

7.3. Medicii șefi secții

7.4. Medicul de la internare

 stabilește diagnosticului de internare

7. 5. Medicul specialist curant

7.6. Asistenta șefă

8. FORMULAR DE EVIDENȚĂ MODIFICĂRI – procedura este supusă permanent monitorizării și

9. FORMULAR ANALIZĂ PROCEDURĂ

Denumire Aviz favorabil Aviz nefavorabil

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 15 din 20

Nr Denumire Numele și prenumele Inlocuitor Aviz favorabil Aviz nefavorabil

26. UROLOGIE DR.FILIP ION

CHIRURGIE ȘEF LUCRĂRI

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 16 din 20

Nr Denumire Numele și prenumele Inlocuitor Aviz favorabil Aviz nefavorabil

10. FORMULAR DISTRIBUIRE PROCEDURĂ

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 17 din 20

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 18 din 20

CHIRURGIE Șef secție clinică

11. ANEXE, DIAGRAME DE PROCES

Editia: 2 Revizia: 1 Pag. 20 din 20

S-ar putea să vă placă și