Nr......1.../.....18.12.2020..........

Doamna/Domnule Director general

SubsemnatulBAZAVAN DANIELA CRISTINA DOINA………………reprezentant legal al

unității sanitare.CMI. DR. BAZAVAN DANIELA CRISTINA DOINA...……, cod
fiscal20283653………..cu sediul inBD. NICOLAE GRIGORESCU NR.41. SECT.3
…………….tel/fax nr0744433262/0213400335int100……………….e-mail…
dana_dumitrescu@yahoo.ca……………….

În baza prevederilor art. 8 alin. (1) lit. f^1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr.
43/2020, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 82/2020, cu modificările ulterioare,
solicit alocarea sumei de …2500...........….lei, reprezentând valoarea stimulentului de risc,
cuvenit personalului medical, medico-sanitar și auxiliar care are calitatea de salariat, care
a activat în timpul stării de urgență și care a avut în evidență sau sub tratament pacienți
suspecți sau confirmați cu COVID-19, ori a fost confirmat cu COVID-19 în urma activității
desfășurate, conform anexei atașate.
Cunoscând prevederile art. 326 din Noul cod penal privind falsul în declarații, declar
pe propria răspundere că :
- lista cuprinzând personalul beneficiar al stimulentului de risc care are calitatea de
salariat, anexată prezentei a fost stabilită prin decizia conducătorului unității sanitare și
cuprinde numai personalul care nu a beneficiat de stimulentul de risc acordat potrivit
dispozițiilor Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 540/2020
privind aprobarea Metodologiei de aplicare a prevederilor art. 8 din Ordonanţa de urgenţă a
Guvernului nr. 43/2020 pentru aprobarea unor măsuri de sprijin decontate din fonduri europene,
ca urmare a răspândirii coronavirusului COVID-19, pe perioada stării de urgenţă, cu modificările
și completările ulterioare;
- fiecare persoană mentionată în anexă, beneficiază de maximum 2 stimulente de risc,
aferente perioadei stării de urgență (unul pentru perioada 16 martie 2020-14 aprilie 2020 și
unul pentru perioada 15 aprilie 2020- 14 mai 2020);
 Anexez centralizatorul cuprinzând personalul beneficiar al stimulentului de risc și
valoarea totală solicitată, precum si decizia reprezentantului legal prin care se stabileste
personalul care beneficiaza de stimulent de risc pentru activitatea desfasurata in timpul starii de
urgenta si care a avut in evidenta sau sub tratament pacienti suspecti sau confirmati cu COVID-
19 , ori daca a fost confirmat cu COVID-19 in urma activitatii desfasurate.

Reprezentant legal
..dr. BAZAVAN DANIELA..............................