TUMORILE

OVARIENE
Conf. Dr. Filipescu
SUU ELIAS
UMF „CAROL DAVILA” BUCUCRESTI
Ovar normal
 Tumorile ovariene
Histopatologic se clasifica:
- tumori epiteliale (85%)
Pentru fiecare din aceste
categorii exista:
- tumori benigne
- tumori maligne
- tumori borderline
(tumori de malignitate
limitata, tumori de
frontiera)
- altele
Tumoră Krukenberg
 Tumori epiteliale
- Seroase - Cu celule clare
- Mucinoase - Cu celule tranzationale
- Endometrioide - Epiteliale mixte
- Nediferentiate
Chist papilar
 Chist
endometriozic
Altele
- Tumori cu celule germinale (cea mai
frecventa este chistul dermoid= teratomul
matur)
- Tumorile stromei gonadale, ale
cordoanelor sexuale si tumorile steroidice
- Tumori mixte ale cordoanelor sexuale si cu
celule germinale
- Tumori de “rete ovarii”
- Tumori secundare (metastaze)
Teratom
chistic
Chist dermoid
Tumoră cu celule granuloase
 Chistul ovarian benign
Trebuie facuta diferenta prin monitorizare ecografica intre:
- Chisturile functionale (foliculare sau de corp luteal )
-dispar spontan in cateva luni( 1-3)
-nu e necesara administrarea de anticonceptionale
- Chisturile organice – se va practica chistectomie
laparoscopica sau ovariectomie in functie de volumul
chistului si de varsta femeii
Daca un chist organic prezinta caracteristici sugestive
pentru malignitate se va aplica anexectomie de prima
intentie
 Chisturile dermoide
Chisturile dermoide = teratoame mature
Tumori benigne ale ovarelor
Contin grasime, fanere, dinti, fragmente de os
La radiografia simpla se pot vedea opacitati (dintii)
CT sau RMN-ul confirma chistul dermoid (evidentiaza
tesutul adipos in cadrul chistului)
Simptomatice – tratament chirurgical- chistectomie
laparoscopica
Asimptomatice - chistectomia cand diametrul > 6cm (la
aceasta dimensiune riscul complicatiilor, ex. torsiune
anexiala, este semnificativ)
Complicatiile chisturilor ovariene

Hemoragia intrachistica

Ruptura hemoragica

Torsiunea ovarelor
 Hemoragia intrachistica
Definitie: sangerare in interiorul unui chist
Clinic: - durere pelvina, de multe ori fara aparare, fara
hemoperitoneu, beta-hCG negativ
- posibile stari febrile
Biologic: - frecvent sindrom inflamator moderat
- rar anemie usoara ( hemoragia intrachistica e
redusa)
Ecografic : - chist ovarian cu continut eterogen
- lipsa hemoperitoneu
Tratament: - spitalizare, analgezice, monitorizare clinica si
HLG (deoarece unele se rup in final)
- dupa rezolvarea episodului acut, daca chistul
nu dispare spontan –chistectomie laparoscopica
 Ruptura hemoragica
Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu
aparare, uneori soc hemoragic
Tratament
- in caz de soc hemoragic – tratamentul socului
hemoragic + laparoscopie de urgenta pentru
hemostaza (coagulare, chistectomie sau
ovariectomie)
- daca durerea este moderata si hemoperitoneul minim:
spitalizare pentru monitorizare , analgezice si
tratamentul chirurgical al chistului la distanta (
chistectomie laparoscopica sau ovariectomie)
 Torsiunea ovarelor
Definitie: Rasucirea ovarului “ingreunat” de chist in
jurul pediculului sau ( ligament lombo-ovarian)
Clinic: durere severa de tip “lovitura de pumnal”,
lateralizata, uneori cu iradiere lombara sau in zona
inghinala, insotita de varsaturi, aparare abdominopelvina
Daca nu se trateaza de urgenta – necroza ovarului si
implicit dureri descrescatoare, stari subfebrile si semne
inflamatorii
Tratament: laparoscopie de urgenta cu detorsiune
ovariana si eliminare a cauzei (chistectomie, fixare-
ovariopexie) sau ovarectomie in caz de necroza
completa ireversibila
 DISTROFIILE OVARIENE

- - etiologie polimorfa
- - natura benigna
- - apar in diverse decade ale vietii
- - se insotesc sau nu de tulburari functionale
A1 – Distrofii ovariene primitive
CAUZE - disfunctie hipotalamo-hipofizara
- traumatisme cranio-cerebrale
- modificari metabolice ale secretiei de testosteron
Apar inainte de 20 de ani sau dupa 40 de ani

A2 – Distrofii ovariene secundare

CAUZE – factori ce actioneaza local sau general
- BIP
- TBC genital
- parotidita
- fibromul uterin, prolapsul genital prin
tulburari circulatorii locale
- CO administrate incorect, etc.
DISTROFII OVARIENE PROLIFERATIVE

1. Chistul folicular
CAUZA - deficit de LH
- sub stimularea FSH foliculul
este dezvoltat in exces
SEMNE - durere
- amenoree
- metroragii intermitente
- dimensiuni de 6 – 8 cm
- torsiune
TRATAMENT - CO 6 luni
- laparoscopie- diagnostic si tratament
 2. Chistul luteal

CAUZA - rezulta dupa ovulatie, prin sangerare

intrachistica

SEMNE - de hemoperitoneu (cand se rupe)

- durere (in evolutie)
- menstruatii neregulate
- sterilitate

APARITIE - la debutul sarcinii

- in caz de mola
- hiperstimulare FSH sau LH
- tratament de stimulare ovariana
 Sindromul STEIN - LEVENTHAL

CAUZA - dereglarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian la pubertate

CARACTERISTICI - absenta menstruatiei

- hirsutism
- obezitate
- alte fenomene de virilizare
- sterilitate (prin cicluri anovulatorii)
- ovare marite de volum cu multiple chisturi
 Sindromul STEIN - LEVENTHAL

HORMONAL - exista - nivel crescut de → LH

→ androgeni ovarieni
- nivel scazut de FSH
- hiperinsulinemie

DIAGNOSTIC - dozari hormonale

- examen clinic
- ecografie
- biopsie endometru ( hiperplazie consecutiv
anovulatiei )
- laparoscopie ( ovare de portelan ,cu capsula
fibroasa )
 Tumori epiteliale maligne
Cancerul ovarian
= un sfert din cancerele ginecologice, dar
letalitatea prin cancer de ovar- 47% din
decesele prin cancer genital la femeie
(prognosticul cel mai sumbru al patologiei
oncologice genitale)
⬥ Derivă din “epiteliul” ovarian = tumori de
tip glandular = adenocarcinoame chistice
şi/sau solide; simple sau vegetante
 Cancerul ovarian
⬥ Histologic
–Seroase
–Mucinoase
–Endometrioide
–Cu celule clare (mezonefroid)
–Cu celule tranzitionale
–Epiteliale mixte
–Nediferenţiat
Toate au o formă net malignă, malignitate scăzută (limită–
borderline malignancy). Nu se evidenţiază invazia stromei
Chistadenom seros
(borderline)
Chistadenom
seros
Chistadenocarcinom seros
Căile de diseminare şi evoluţia
naturală a cancerului ovarian
⬥ Supravieţuirea la 1,4 ani (netratat) din
momentul diagnosticării
⬥ 3 căi principale de diseminare
– Calea peritoneală (cea mai frecventă)
peritoneul parietal = tropism, datorată originii
comune embriologice
• Vecinătatea pelvisului cu marele epiploon. Cecul, ileonul
terminal, colonul sigmoid fac ca peritoneul acestor organe să
fie precoce invadat
• Evoluţie rapidă spre bilateralizare – rapid se creează un bloc
tumoral fixat în pelvis (uterul, anexele, intestine) –
compresiunea pe organele digestive - ocluzie
 Căile de diseminare şi evoluţia
naturală a cancerului ovarian
⬥ Cancerul ovarian debutează ca un cancer al
organelor genitale – devine curând o boală a
peritoneului, dar în cea mai mare parte a
evoluţiei sale este un cancer al organelor
digestive
⬥ 3 gradinguri de malignizare G1 – G3
Căile de diseminare şi evoluţia
naturală a cancerului ovarian
⬥ Calea limfatică de diseminare
– Spre ligamentele lombo-ovariene (ganglioni
aorto-cavitari)
– Ligamente largi (ganglioni pelvini)
– Ligamentul rotund (ganglioni inghinali)
– Calea transdiafragmatică

În cancerul ovarian caracteristică este

ascita
 Căile de diseminare şi evoluţia
naturală a cancerului ovarian

⬥ Calea sanguină
– Metastaze la distanţă, rar şi târziu (cerebrale,
pulmonare, intrahepatice)
– Cavitatea peritoneală este principalul loc de desfăşurare
⬥ Epidemiologie
Populaţia cu risc crescut de îmbolnăvire (este relativ)
– Vârsta 40-69 ani (vf 50-59); varsta medie la momentul
diagnosticului: 60 – 65 ani
– AHC de cancer ovarian, mamar, endometrial
– AP cu tulburări de ciclu menstrual (denotă o displazie
ovariană)
– Factori de risc: mutatiile BRCA 1 si BRCA 2
– Nulipare, sterilitate, concepţie dificilă, târzie, avorturi
habituale, naşteri puţine
– Expunerea târzie la BIC (rolul protector al parotiditei
epidemice)
– Utilizarea scăzută a anticoncepţionalelor
– Expunerea la noxe exogene (pulberi de azbest, talc,
iradieri repetate pe pelvis)
– Grup sanguin A II
Simptomatologia şi diagnosticul
cancerului ovarian
⬥ Nu există simptomatologie specifică
⬥ În momentul diagnosticării 70-80% din bolnave
se află deja în std. III-IV de boală
⬥ Descoperirea precoce se datorează mai mult
întâmplării
⬥ Disconfort abdominal, balonări postprandiale,
meteorism, constipaţie sau diaree, eructaţii
flatulente – simptomatologia de împrumut =
simptomatologia digestivă
BARBER – “Multe tumori ovariene au fost
înecate într-o mare de bicarbonat”
Semne de depistare a cancerului ovarian

- metroragie
- semne de carcinomatoza peritoneala (ascita)
- colectie pleurala
- palparea unei tumori pelvine prin tuseu pelvin
sau palpare abdominala
- dureri pelvine
- tulburari digestive (constipatie, diaree)
- adenopatii periferice inghinale
- anomalii citologice in frotiul de depistare
 Simptomatologia şi
diagnosticul cancerului ovarian
⬥ Examenul clinic ( cel mai important pentru
diagnostic): pelvian, abdominal si al tuturor grupurilor de
ganglioni limfatici
⬥ Reguli:
– Pentru a depista un cancer ovarian trebuie să ne gândim la
acesta
– O simptomatologie stufoasă, nespecifică, cu predominanţa
acuzelor digestive la o femeie peste 40 ani – ne gândim şi
la posibilitatea unui cancer ovarian
– Atenţie la factorii de risc
– Evaluarea cu atenţie a oricărei mase tumorale pelvine
(noţiunea de chist)
 Simptomatologia şi
diagnosticul cancerului ovarian

⬥ Reguli
– “Sindromul de ovar palpabil în menopauză” –
orice ovar palpabil la femei peste 40 ani –
suspect de cancer
– Diagnosticul diferenţial = apartenenţa sau nu
la pelvis; apartenenţa la uter sau ovar; tumoral
sau netumoral
 Simptomatologia şi
diagnosticul cancerului ovarian
⬥ Reguli:
– Dacă este tumoră ovariană pentru cancer
ovarian pledează
• Reducerea mobilităţii
• Suprafaţă neregulată
• Consistenţă inegală de organ sau de chist
• Palparea unei formaţiuni în Douglas, dând senzaţia de “sac cu
nuci”
• Relativa insensibilitate, contrastând cu volumul mare
• Bilateralitatea
• Masă tumorală omentală, tumori periombilicale,
hepatomegalia nodulară, ascită, pleurezie
Chistadenom bilateral
 Simptomatologia şi
diagnosticul cancerului ovarian
⬥ Examenul clinic permite un diagnostic
prezumtiv, de suspiciune – diagnostic
definitiv este ex. anatomopatologic, ceea ce
presupune laparotomie
 Simptomatologia şi
diagnosticul cancerului ovarian
⬥ Indicaţii absolute
– Orice masă tumorală pelviană, persistentă
apărută în menopauză, în particular una
anexială
– O masă tumorală anexială dreaptă la o femeie
de orice vârstă, ce creşte progresiv peste 5-7
cm, într-un interval de timp scurt (maxim 2-3
luni)
– Tumoră anexială peste 10 cm diametru
– Orice tumoră ce nu poate fi diferenţiată între
un chist şi un fibrom
 Diagnostic paraclinic
⬥ Rectoscopia, cistoscopia, pielografia i.v., examene
radiologice ale tubului digestiv, Rx toracică,
scintigrafia hepatică (pentru gradul de extensie
loco-regională şi la distanţă)
⬥ Testele uzuale sanguine pentru evaluarea stării
fizice
⬥ Markeri tumorali: CA 125, ACE +/- CA 19-9
⬥ Ecografia abdominopelvina de referinta – mai
ales cu sonda vaginală şi Doppler
(neovascularitatea); car. ecografică a tumorii
maligne
 Diagnostic paraclinic
⬥ RMN abdominopelvin cu injectie,
incluzand regiunea lomboaortica si
regiunile diafragmatice in caz de tumora
suspecta sau incerta la ecografie
⬥ CT ( toraco)- abdominal si pelvin
⬥ Limfografia, angiografia
⬥ Celioscopia diagnostică – pentru a evita un
second-look inutil
 Diagnostic paraclinic
⬥ Examenul citologic al lichidului peritoneal
⬥ Analiza biochimică a lichidului peritoneal
– Pentru urmărirea bolnavelor tratate, second-look
– Analiza produşilor de degradare a fibrinei din ser (+ la
72% din bolnavele cu cancer ovarian şi doar la 4% cu
tumori benigne)
– Analiza concentraţiei haptoglobulinei serice, a acidului
sialic, fucozei protein conjugate, izoenzima Regan
⬥ Teste imunologice
◆Valoarea Ag oncofetali (AFP,
ACE) = de specificitate Pentru monitorizarea
scăzută în tumorile ovariene tratamentului, nu în scop
◆O CCA = antigene specifice diagnostic
 Stadializarea cancerului
ovarian FIGO
Implică obligatoriu şi laparotomia
⬥ Std. I – tumoră limitată la ovare
– IA – limitată la 1 ovar fără ascită
– IB – limitată la ambele ovare fără ascită
– IC – idem IA şi IB cu ascită
⬥ Std. II – tumoră la 1 sau ambele ovarele,
cu extensie la structurile pelviene
– IIA – uter sau trompe
– IIB – alte structuri pelviene
– IIC – invazia marelui epiploon
 Stadializarea
cancerului ovarian
FIGO
⬥ Std. III – tumoră la 1 sau a2 ovare cu
jejun-ileon metastaze în marea cavitate
peritoneală
⬥ Std. IV – tumoră la 1 sau a2 ovare cu
metastaze la distanţă
Tratamentul cancerului ovarian

⬥ necesitatea unei reuniuni de consens

pluridisciplinara (RCP)
⬥ 2 situatii:
- tumora aparent complet rezecabila spontan
- tumori aparent nerezecabile spontan
 Tumora aparent rezecabila spontan
Laparoscopic sau laparotomic:
⬥ anexectomie cu examinare extemporanee
⬥ confirmarea rezecabilitatii complete a tumorii
Daca se confirma tumora epteliala maligna la ex. extemporaneu-
laparotomie mediana
Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interventiei
chirurgicale:
⬥ - citologie peritoneala primara
⬥ - anexectomie bilaterala
⬥ - apendicectomie ( in special daca este mucinos)
⬥ - omentectomie
⬥ - rezectia pediculilor lombo-ovarieni drept si stang
⬥ - biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice)
⬥ - indepartarea oricarui element suspect
⬥ +rezectia orificiilor de trocar
⬥ - limfadenectomia pelvina si lombo-aortica
Dupa operatie- chimioterapie adjuvanta( 6 cure paclitaxel+carboplatin)
 Tumora aparent nerezecabila spontan

⬥ Analiza anatomopatologica inainte de chimioterapia neoadjuvanta-

biopsia prelevata prin laparoscopie
⬥ Anexectomie sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale
⬥ Confirmarea histologica a tumorii epiteliale maligne
⬥ Chimioterapia neoadjuvanta ( paclitaxel+carboplatin)
⬥ Reevaluare clinica, CT sau RMN si markeri (CA 125) dupa 3 cicluri:
⬥ -daca raspuns bun- “chirurgia de interval” + chimioterapia
complementara
⬥ - daca raspuns partial pozitiv- continuarea terapiei cu pana la 6 cicluri
inainte de interventia chirurgicala
⬥ - daca fara raspuns sau progresie a bolii dupa 3 cicluri- se adm. a doua
linie de chimioterapie
Principii de conduită
⬥ Prioritatea tratamentului CH asupra celorlalte mijloace
terapeutice
⬥ Necesitatea unui tratament individualizat, stadial
complex, secvenţial, repetat
⬥ Superioritatea chirurgiei “agresive” de reducere tumorală
maximală, faţă de unele tehnici standard de exereză
limitată
⬥ Necesitatea asocierii chimioterapiei (şi/sau radioterapiei)
adjuvante, locale, sistemice, în cure repetate
⬥ Necesitatea respectării unei secvenţializări a mijloacelor
terapeutice, în ordine:
– chirurgie – chimioterapie – reintervenţie de control
(second-look) – chimioterapie - radioterapie
 Tratamentul chirurgical
⬥ De tratamentul chirurgical depinde
soarta bolnavei
⬥ Principii
– Chirurgie de reducere tumorală (“agresivă”, de
“maximă exereză”, de “exereză optimală”)
– Îndepărtarea a celei mai mari părţi a leziunii,
lăsând tumori de maxim 1-2 cm (exereză
optimală) – ce pot fi sterilizate oncologic prin
chimio şi/sau radioterapie.

Important este nu cât s-a scos din tumoră,

ci cât a mai rămas
 Tratamentul chirurgical
⬥ Principii
– Std. I – histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală şi rezecţia marelui epiploon prin
decolare acolo-epiploic
• Epiploonul rămâne pe loc, doar atunci când s-a spart tumora
(în std. I) în timpul manevrelor chirurgicale şi se scoate cu
ocazia second-look-ului
– Std. II-IV – extirparea şi a tuturor maselor
tumorale macroscopice extraovariene (pe cât
posibil)
• Întreg peritoneul pelvin în bloc cu uterul şi anexele =
histerectomie subperitoneală
• Pentru extensiile extrapelviene nu există standardizare = strict
individualizat – scăderea tumorii, cu minim risc pentru bolnavă
şi posibilitatea unei terapii adjuvante bune
 Tratamentul chirurgical
⬥ Principii
– În stadiile cu complicaţii: rezolvarea lor (derivaţii
interne, anus iliac, rezecţii parţiale de intestin)
⬥ Chirurgia cancerului ovarian – nu mai este
o chirurgie ginecologică exclusivă, ci o
mare chirurgie (digestivă, vasculară,
peritoneală)

Asocierea chiar în std. I al bolii la actul chirurgical

al chimioterapiei sau radioterapie (obligatoriu în
cancerul ovarian terapia adjuvantă)
 Tratamentul chirurgical
⬥ Reintervenţia de control
– Pentru descoperirea precoce a unor recidive tumorale
– La 6 luni, maxim 1 an la bolnavele asimptomatice sau
precoce dacă apar recidive (maxim 2-3 luni) pentru că
apoi apar aderenţe
⬥ Chimioterapia
– Este foarte importantă datorită unor surse multiple de
recidive şi metastaze
– Intraperitoneală sau sistemică
 Tratamentul adjuvant
⬥ Mono sau polichimioterapia
– Clorambucil, ciclofosfamida Cis-Platinum (4-5 zile) cu
pauze de 1 săptămână (2-3 cure) pauză 2-3 luni
– Se aplică din std. incipiente – calea locală
(intraperitoneală), în std. avansate (calea sistemică)
⬥ Radioterapia
– Este limitată la tumori izolate de mici dimensiuni,
numai că tratamentul adjuvant al chirurgiei de exereză
eficacitatea este invers proporţională cu mărimea
leziunilor tumorale (optim sub 1-1,5 cm)