S,P,C,E.P. ANEXA nr.

l
municipiul/orasul/comuna AVIZAT
Nr. din $EFUL SERV\C\ULU\,

Cenrnr pentru ELTeERAREA AcruLUt DE loEurlrarr

de solicitant cu

Domiciliul anterior
(numai pentru cei care
igi schimba domiciliul)

Copii minori

Wg sd mi se efrhereze actut [e identitate pentru nntiw.*

Declar pe propria rispundere cd datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunosc cd
declararea necorespunzitoare a adevSrului constituie infractiune gi se pedepsegte conform prevederilor Codului penal

Semndtura solicitant"- Semndturi plrinlel reprezentant legal

Act de identitate - seria _ nr.

Data: anl r,n"l I l.i I I I

') Dup6 caz. se insffie in caseta deschisi cifra 3 pentru ofiter. 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiter gi 6 pentru gradat-soldat
*') Se semneazi in fala lucrdtoruiui de evidenld a persoanelor
Timpul mediu de completare esle de 3 minute
 NI.] SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza cerefll SE in

Subsem

sor al Cl/ClP/Bl seria_nr consimt ca solicitantul

ConsimldmAntul titularului teii cereri

r sd aibi domiciliul in locuinla proprietatea mea situati la adresa inscrisd in cerere.
spaliului de locuit

zi rllll

)rimit cererea gi documentele solicitantului Data: zi tunal I lanl I

(nume gi prenume) i';;;;;;;i

Prelual imaginea Nr. Data: zi tunal I lan I I

lnume ii prunurui i";;;;i;;;i

Verificat in evidenle 9i cerlific Data: zi tuna | | lan
identitatea persoanei gi exactitatea datelor

(nume $i prenume) (semndtura)

Actualizat baza de date gi procesat datele Data: zi I I ltrna | | lan L

penlru cartea de identitate

{nunie $i prenume) (semndtura)

Eliberat C.l. , C.l.P. serial. | | Nrt. t t..l I -.t I I I I I I I

Valabilitate De la data: zi I I ltunal I lanl I I I I

PinS la data: luna anl I I I

I I

C.A. Nr. I I I

i.,,;. ;;';;,,;,,.,.i","i (;;r;;;;;;;;;;;;

Datainmindrii:An I I I I ltunal I I l_lr
(semndtura solicitantului de primire
a actului de identitate)

Alte mentiuni