Sunteți pe pagina 1din 6

PIELONEFRITA ACUTA

Nume : Andrei

Prenume Ilinca

Varsta= 8 luni

Domiciliu Bucuresti

Data internari 25,07,2020, ora 12:00 in urgent.

MI: hipertermie 40,6 grade C

Istoricul bolii: debut de 48 de ore cu febra inalta (maxim 40grade C), pentru care a primit antitermice la
4 h.. In ziua internarii asociaza inapetenta si frison, motiv pentru care contacteaza MF telephonic care ii
recomanda sa se prezinte la spital

AHC: mama 25 ani, G1, P1, afirmativ sanatoasa; tata = 26 ani afirmativ sanatos

APF: copil rang 1 , provenit din sarcina fiziologica, dispensarizata , nascut la termen, GN= 3000g, T=52
cm, SA=10, adaptare postaatala favorabila, externat din maternitate dupa 3 zile. Icter fiziologic.
Alimentat natural 5 luni, ulterior diversificat correct, in prezent continua alimentatia la san. Vaccinat
conform schemei MS de vaccinare. Primeste profilaxia rahitismului cu Vitamina D 1000 Ui/zi. DPM: a
tinut capul la 3 luni, a stat in sezut la 6 luni. CVM: locuiesc la bloc, 3 persoane

APP: neaga internari, la 6 luni 1 episod febril + urini fetite pentru care a efactuat o urocultura in
ambulator – negative; neaga alergii

Starea la internare: G= 8500g, stare generala mediocre, Febrila 40,6 grade C. tegumnete palide, fara
eruptii, pliu cutanat abdominal elastic. Faringe normal colorat. Echilibrat cardio respirator. Inaptenta, nu
vasra, abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii, scaun normal. DIureza prezenta, urini
fetide. Fara semen d eiritatie meningeana. FA normotensiva

Va rog sa imi acordati urmatoarele curbe in dinamica:

Temp = 40,6 grade C – s-a mentinut cu crosete febrile zilnic la interval de 8 ore

G= 8.500 g

T= 69 cm

PA, PT, PC

TA

AV= 150- 110 bpm

FR= 20 rps/min

Sat O2- 99 % in aa

INgesta= primeste cu dificultate in continuare lichidele per os


Excreta= diureza prezenta

Scaune de conssitenta normal

Va rog in imi acordati urmatoarele Investigatii in dinamica

- HLG : HB= 9,2 g/dl,( VEM= 80, HEM= 27, CHEM= 34), Leucocite = 25.800mmc (S= 80%, LImf= 8%,
Mo= 2%)
- Proteina C reactiva= 20,4 mg/dl
- VSH= 50mm/h
- Fibrinogen 620 mg/dl
- Procalcitonina- in lucru
- Ionograma – Na= 140 mmol/l, K= 4,3 mmol/l, Cl= 100 mmol/l
- Astrup= ph=7,2, Be(ecf)= - 2mmol/l
- Glicemie – 80 mg/dl
- Lipide totale NU
- Triglicceride NU
- Colesterol NU
- Proteine totale = 6,2 g/dl
- Electroforeza proteinelor in lucru
- AST= 19 u/l
- ALT= 24 u/l
- BT= 0,7 cu BI=0,5
- Uree= 19
- Creatinina= 0,5
- Acid uric= 6
- Sidermie = 20
- Feritina nu
- Imunograma in lucru
- Grup + RH nu
- Hemocultura – in lucru
- Coprocultura in lucru
- Coprocitograma in lucru
- Sumar urina : nitriti +, protein -, ph=6,5, sediment urinar cu piurie. Bacteria +
- Addis SI Stansfeld – nu se lucreaza la piurie de pe sediment
- Urocultura : prezent E coli , sensibil la: Ceftazidim, Ceftriazom, Cefalexim, Ampicilina,
Amoxacilina. Rezistent la Nitrofurantoin si Cotrimoxazol
- Consult ORl : timpane de aspect normal
- Rx pulmonara : normal
- IDR la 5 ui PPD – nu
- PL – nu
- Ecografie abdominal : ambii rinichi mariti de volum talie 7 cm, ureter si basinet dilatat dreapta,
fara alte imagini
- Uretrocistografie nu
- Scintigrafie nu
- Urografie nu
Am examinat sugarul Andrei Ilinca in varsta de 8 luni, sex feminin care s-a internat urgent in clinica
noastra in data de 25.07.2020, ora 12:00, pentru frison. Din istoricul bolii am retinut ca debutul
episodului actual de boala a fost in urma cu 48 de ore cu febra inalta, pentru care mama i-a administrat
la domiciliu antitermice la interval de 4 ore. Deoarece in ziua internarii asociaza frison si inapetenta,
mama contacteaza telephonic MF care ii recomanda sa se prezinta la spital

Din AHC ale sugarului retinem mama in vasrat de 25 ani, prima gesta prima para, tata in varsta de 26 de
ani, fara patologii cornice sau acute

APF ale sugarului: copil rang 1 , provenit din sarcina fiziologica, dispensarizata , nascut la termen, GN=
3000g, T=52 cm, SA=10, adaptare postaatala favorabila, externat din maternitate dupa 3 zile. Icter
fiziologic. Alimentat natural 5 luni, ulterior diversificat correct, in prezent continua alimentatia la san.
Vaccinat conform schemei MS de vaccinare. Primeste profilaxia rahitismului cu Vitamina D 1000 Ui/zi.
DPM: a tinut capul la 3 luni, a stat in sezut la 6 luni. CVM: locuiesc la bloc, 3 persoane

APP: neaga internari, la 6 luni 1 episod febril + urini fetite pentru care a efactuat o urocultura in
ambulator – negative; neaga alergii

Examenul clinic al sugarului in acest moment comparative cu cel de la internare a evidentiat:

Sugar de sex femin, in varsta de 8 luni cu G=8500g, cu stare generala satisfacatoare, comprativ cu stare
generala mediocre de la internare, afebril, comparative fata de internare cand era febril t=40,6 grade C,
prezent in mediu , tegumente palide, fara elemente eruptive, pliu cutanat abdominal elastic, tesut
cellular subcunata normal reprezentat global. Mucoase normal colorate. GGl superficiali nepalpabili.
Sietem muscular normoton nomokinetic. Sistem osteoarticular apparent ingeru morfofunctional, FA
normotensiva. CRS libere. Nu tuseste. FR= 20 rpm. Sat O2= 99 % in aa. Fara SFR. Torace normal
conformat, sonoritate pulmonara normala, vibratii vocale normal transmise, pulmonary stetacustic:
murmur vesicular prezent bilateral, siemtric, fara raluri. AV= 110 bpm, fata de internare cand era
tahicardica TA= 150 bpm, TA= 90/50 mmHG, matitate cardiac de aspect normal, soc apexian palpabil in
sp 5 pe linie MC stanga, zgomote cardiac ritmice, regulate. TRC mai mic de 2 sec. Puls periferic palpabil.
Inapetenta, asemenea ca la internare. Faringe normal colorat. Nu vasra. Abdomen suplu, depresibil cu
miscarile respiratorii, Scaun normal Ficat cu marginea inferioara la aproximativ 1 cm sub costal,
marginea superioara la.. diametru prehepatic = , splina nepalpabila. Diureza prezenta, urini
normocrome, fetide, ca la internare. Loji renale palpabile, OGE de aspect normal, sex feminine. Eritem
fesier, ca la internare. Prezenta in mediu. ROT prezent bilateral, simetic. Fara semen de iritatie
meningeana. Aude, vede.

In aceasta etapa clinic-anamnestica ma aflau in fata unui sugra de 8 luni, de sex feminin cu sindrom
ferbil, pentru care mi-am pus urmatoarele probleme de diagnostic

1. IACRS

– rinofaringita acuta, rinoadenoidita supurata - nu avem date anamestice de coriza, rinoree, tuse,
examenul clinic a evidentiat un faringe normal colorat

- Otita acuta- avand in vedere ca otita este o cauza frecventa de febra inalta si inapetenta la un
sugar , m- am gansit la acest diagnostic, dar examenul ORL efectuat a evidentiat timpane de
aspect normal
2. IACRI – de tip pneumonie bacteriana, virala la debut – clinic sugarul nu prezinta tuse, SFR,
auscultator nu am decelat modificari pulmonare, iar RX pulmonaara a evidentiat pulmoni cu
trasnparenta normal
3. Infectie a TGI – Enterocolita acuta – am exlus rapid o infectie de tract digestive, avand in vedere
ca sugarul nu a prezentat varsaturi alimentare, iar scaunele au fost de consistent normala.
4. In fata unui sindrom febril ma gandesc la o infectia de SNC de tip meningita si encefalita – dar
pacientul nu a prezentat SIM, FA bombata, varsaturi, alternanta dintre agitatie/ somnolent,
alterarea senzoriului, convulsii. PL nu s-a efectuat, dar va ramane in discutie daca starea
pacientului nu se amelioreaza.
5. Boala Kawasaki – in fara de sdm febril ( dar care nu este prelungit, peste 5 zile) si a sindromului
inflamtor ( zic valori VSH, PCR, Fibrionogen), nu exista criteria de boala – nu edem,
conjunctivita…
6. Sepsis – febra inalta + sindrom inflamator + leucocitoza. Dar clinic TA + AV in limite normale.
Procalcitonina + hemocultura ma vor ajuta

M-am gandit la o ITU- am exlus rapid o ITU joasa, fiind vorba de sugar, copil sub 5 ani, febril.

Excluzand toate aceste entitati, am stability diagnosticul de

1. PNA cu E Coli probabil grefata malformativ.


- Anamneza – febra + inapetenta, fara alte simtomatologie
- Clinic – urini feride
- Paraclinic : Leucocitoza cu devierea la stg a formulei leucocitare< sindrom inflamator prezent
( zici valori), sumar urina nitriti +, protein -, ph=6,5, sediment urinar cu piurie. Bacteria +,
urocultura (Antibiograma)
- Ecografie renovezicala – ambii rinici cu dimensiuni crescute, dilatatie ureter+ bazinet – dreapta
2. Anemie normocroma normocitara intrainfectioasa
- Clinic – paloare tegumentara
- Paraclinic : Hb= 9,2 g /fl, cu idici eritrocitari normali

3, Eritem fesier – obiectivat clinic

Tratament

1. Spitalizare
2. Regim igieno-dietetic
- Initial avand in vedere ca sugarul este inapedent, dar nu are semen de SDA, ii voi administra PEV
care sa substuiasca nevoiele si va primi mese de lapte matern – anume Total PEV 500 ml
(glucoza %+33, Nacl, Kcl, Ca gluconica) cu ritm de 20 ml.h, ulterior in functie de tolerant
digestiva voi continua hidratarea parenterala sau va primi 6 mese x 180 ml ( exemplifici ce ii dai)
3. Tratamentul etiologic
- Voi institui dupa recoltare urocultura, promt si eficeitn antibioterapie cu spectru larg, initial pe
criteriii empirice, care sa se concentreze bine la nivel urianr pentru eliminarea riscului de
urosepsis , pentru eradicarea infectiei precum si pentru impiedicarea formarii de cicatrice renala
si la distant HTA. Cunoascandu-se ca cele mai frecvente bacteria implicate sunt germneii gram
negative, aleg o CF de G3 – Ceftriaxon cu d= 80 mg/kgc, adica 700 mg/zi, 350 mg iv, la 12 ore.
- Tratamentul ulterior se continua conform AB
- Cand exista tolerant digestive se va continua per os, pana la 14 zile.
- Controlul eficientei tratemntului – urocultura la 72 h, apoi la 7 zile si la sfarsitul tratamentului.
- Daca evolutia nu este favorabila, voi asocial un al 2-lea AB ( conform antibiogramei) –
Gentaminica 7,5 mg/kgc iv, la 12 ore ( 8 ore balgra)
( aici este o discutie: in SCUC – se mentine trataentul iv pana la 14 zile, la MS Curie se doreste la
trecerea per os cat de repede se poate )
4. Tratamentul symptomatic
- Al febrei – Paracetamol in doza de 15 mg/kgc/doza, astfel 9 ml din fiola de 10 mg/ml pe care in
amestec cu SF si administrez in pev de 40 ml/h iv la 6 ore
- Asigurarea diurezei – PEV
- Acifierea urinii cu Vitamina C – 5 pic per os.
- Tratemntul eritemului fesier cu crema aplicata local x3 /zi, toaleta riguroasa.

Prognostic

- Ma astept la un prognostic favorabil sub tratament aplicat correct si in doze corespunzatoare.


Avand in vedere posibilitatea unei malformatii- pot exita ITU recurente

Complicatii

1. ale bolii
- Sepsis
- Abces renal
- ITU persistent
- ITU recurrent
- IRA
- PNC – cicatrice renale
- HTA
- BRT
2. Ale tratamentului
- Alergii medicamentoasa,
- Dismicrobism
- Sludge biliar
- Hepatotoxicitate
- Neutropenie

Criterii de externare: afebril, tolerant digestive buna, urocultura sterile, sumar N

Dispensarizare

1. Continua alimentatia corespunzatoare varstei.


2. Va primi profilaxie AB cu Cefalexim in doza de ½-1/4 din doza normal, 1 singura doza
administrata pe zi, seara, timp de cel putin 6 saptamani , sau pana la efectuarea
uretrocistografiei mictionale care daca atesta ca exista o malformatie ( cel mai frecvent RVU) –
va continua profilaxia pana la rezolvarea spontana sau chirugicala a malformatiei
3. Va fi programat pt efectuarea uretrocitografiei mictionale
4. Va efectua sumar urina+ urocultura 1 data/ sapt 1 luna, apoi 1 data /luna 3 luni, ulterior
trimestrial 1 an , si la orice croset febril.
5. Dupa solutionarea procesului infectios acut, va efectua HLG la MF, daca anemia se mentine, va
primi tratamentui anemiei cu un preparat de Fe, de tip Ferus Haussman 24 pic/per os/zi zilnic,
timp de 3 luni
6. Asigura un tranzit intestinal, trateaza constipatia
7. Continua vaccinarea conform calendarului de vaccinare al MS si profilaxia rahitismului cu
vitamina D 1000 ui/zi

Particularitatea cazului – un caz tipi de PNA la un sugar de sex femin