ENDOCARDITA INFECTIOASA

Este o boală infectioasă gravă, cu mortalitate ridicată, având leziune caracteristică vegetaţia--masă amorfă
conţinând trombocite, fibrină, microorganisme şi celule inflamatorii. Se localizează frecvent la nivelul
valvelor cardiace dar şi pe alte structuri cardiace normale/patologice sau la nivelul protezelor si
dispozitivelor intracardiace.

afecţiuni predispozante:
malformaţii cardiace congenitale,
boală valvulară,
hipertrofie ventriculară stângă predominant septală,
proteze și dispozitive intracardiace, (pacemaker, defibrilator)
cateter venos,

Etiologia este diversă, fiind determinată de diferiţi agenţi microbieni. Conform etiologiei, se
clasifică în:
 Endocardita infecţioasă cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri): frecvent determinată de
streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).
 Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative: apare la pacienţii trataţi anterior cu
antibiotice pentru sindromul infecţios la care hemoculturile rămân negative mai multe zile sau
când etiologia este determinată de microorganisme fastidioase (anumiţi streptococi, bacili
Gram negativi din grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii intracelulare (Coxiella
burnetii, Bartonella, Chlamydia)

Tablou clinic
simptome generale produse de infecţie: stare generală alterată, febră/subfebrilitate, transpiraţii
nocturne, inapetenţă, scădere ponderală, artralgii, mialgii.
Simptomele determinate de disfuncţia valvulară au grade diferite de severitate
simptome determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie), retiniene (pierderea vederii),
renale (colică renală), ischemie acută a membrelor inferioare.
Examen obiectiv: Cel mai caracteristic este apariţia unui suflu nou sau schimbarea caracterului
unor sufluri preexistente.
semne asociate accidentelor embolice: splenomegalie, deficite neurologice, hematurie iar în
etapele avansate apar modificări cutanate: peteşii, hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.

Explorări paraclinice
Probe de laborator:
leucocitoză, frecvent cu neutrofilie
anemie normocromă, normocitară
VSH crescut, PCR crescut,
complexe imune circulante, factor reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline,
proteinurie, hematurie.
Hemoculturile sunt esenţiale pentru diagnostic Sunt necesare hemoculturi seriate, (minim 3 hemoculturi,
recoltate în interval de 24 de ore) şi antibiogramă

Ecocardiografia transtoracică este metoda diagnostică de primă linie; se repetă dupa 7 zile dacă rezultatul
este negativ; se identifică vegetaţii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare, pseudoanevrisme,
dehiscenţe de proteze; urmăreşte pacientul în evoluţie după începerea tratamentului;

Ecocardiografia transesofagiană este necesară când există înaltă suspiciune clinică şi echografia
transtoracică este negativă; oferă informaţii mai exacte despre dimensiunea vegetaţiilor şi apariţia
complcaţiilor;

Diagnosticul se stabileşte pe baza criteriilor Duke modificate

Pentru diagosticul pozitiv sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major şi 3 criterii minore sau 5
criterii minore.

Criterii majore:
*două hemoculturi pozitive;
*dovezi ecocardiografice de injurie endocardică (vegetaţii, abcese, dehiscenţă parţială de proteză,
regurgitări valvulare nou-apărute).

Criterii minore:
*condiţii predispozante;
*febră >38 °C,
*fenomene vasculare (emboli septici arteriali, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice,
hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, hemoragii Janeway),
*fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent);
*o hemocultură pozitivă.

Complicaţiile cele mai frecvente: insuficienţă cardiacă (distrucţii valvulare importante), accidente
embolice, abces splenic, insuficienţă renală, miocardită, pericardită.

Tratament
Terapia antibiotică are ca scop eradicarea agentului etiologic. Este preferabilă antibioterapia
ţinitită, ghidată în funcţie de antibiogramă care se menţine
2–6 săptămâni în cazul endocarditei pe valve native
4–6 săptămâni pentru endocardita pe proteze valvulare. În cazul protezelor valvulare se va asocia
întotdeauna şi rifampicină 1200mg/zi, minim 6 săptămâni.
Dacă agentul etiologic nu este identificat, se administrează empiric antibioterapie cu spectru larg.
 Endocardita Antibiotic Durata
Doza la adult
infecţioasă recomandat tratamentului
Streptococ sensibil penicilina G 12-18 milioane UI/zi, i.v. în 6 doze 4 săptămâni
la penicilină sau
amoxicilină 100-200 mg/kgc/zi, i.v. în 4 - 6 doze
sau
ceftriaxon 2g/zi, i.v. sau i.m. o doză
Streptococ sensibil vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în două doze 4 săptămâni
la penicilină
la pacienţi alergici la
penicilină
Stafilococ meticilin flucloxacilin 12 g/zi, i.v. în 4-6 doze 4-6
sensibil sau săptămâni
oxacilin
cu
gentamicină 3 mg/kgc/zi în 2-3 doze
3-5 zile
Stafilococ meticilin vancomicină 30 mg/kgc/zi i.v. în două doze 4-6 săptămâni
rezistent cu
gentamicină 3 mg/kgc/zi în 2-3 doze 3-5 zile

Tratamentul chirurgical se face preferabil la distanţă de evenimentul acut, după eradicarea infecţiei şi
vizează îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea valvelor afectate.

Profilaxia endocarditei infecţioase

Comparativ cu vechile recomandări în care se făcea profilaxia endocarditei infecţioase la toate manevrele
invazive, în prezent s-au redus foarte mult indicaţiile, datorită absenţei dovezilor ştiinţifice care să susţină
aceste practici.
Igiena orală bună, controalele stomatologice regulate, asepsia din timpul procedurilor invazive joacă un rol
important în reducerea riscului de endocardită. Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie luată în
considerare exclusiv pentru pacienţii cu risc înalt de endocardită şi recomandată numai pentru
procedurile cu risc crescut.
Sunt consideraţi cu risc înalt pacienţii care prezintă:
- proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvulară,
- endocardită infecţioasă în antecedente,
- boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale după
corecţia chirurgicală, cu şunturi sau conducturi paleative
- boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic pe cale
intervenţională sau chirurgicală,

Profilaxia endocarditei infecţioase nu mai este recomandată pentru alte boli valvulare sau congenitale.

Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care implică manipulare gingivală
sau a regiunii periapicale a dinţilor, ori perforarea mucoasei orale. Nu se mai recomandă profilaxia
endocarditei infecţioase la pacienţii supuşi unor examinări endoscopice de căi respiratorii, digestive sau
urinare.
Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute înaintea procedurii. Se va administra amoxicilină
sau ampicilină 2 g oral sau intravenos, iar pentru persoane alergice la aceste antibiotice se va administra
clindamicină 600 mg oral sau intravenos.