HTA IN SARCINA SI ECLAMPSIA

Modificări hemodinamice în sarcină

Scăderea Rezistentei vasculare sistemice determină scăderea presiunii arteriale, în medie cu 10 mmHg.
Activitatea sistemului nervos simpatic crește, ceea ce produce creșterea frecvenței cardiace cu 15-20
bătăi/min.
Sistemul renină-angiotensină-aldosteron este activat, determinând prin retenție hidro-salină progresivă
creșterea cu 50% a volumului plasmatic în ultimul trimestru.
Deoarece volumul eritrocitar crește mai puțin decât volumul plasmatic, apare anemia fiziologică de sarcină.
Și volumul lichidului interstițial crește, astfel încât majoritatea femeilor au edeme pe parcursul sarcinii

Modificări în sarcină

Modificări hemodinamice
Volumul plasmatic
Debitul cardiac
Frecvența cardiacă
Presiunea arterială
Fluxul sanguin renal
Rata filtrării glomerulare
Crește cu 30-50%
Crește cu 30-50%
Crește cu 15-20 bătăi/min
Scade cu 10 mmHg până în trimestrul II, apoi crește gradual atingând valoarea
inițială la termen
Crește cu până la 80%
Crește cu 40-60% (150-200 mL/min/1.73m2)

Modificări hematologice și biochimice

Hemoglobina Scade în medie cu 2g/L
Creatinina serică Scade cu 0,5 mg/dL
Ureea serică Scade de la 13 mg/dL la 8-10mg/dL
Proteinuria Normal <300 mg/24h
Acidul uric Scade până la un minim de 2-3 mg/dL în săptămâna 22-24
pH sanguin Crește până la 7,44
PCO2 Scade cu 10 mmHg (alcaloză respiratorie)
Sodiul Scade cu 4-5 mEq/L
Osmolalitatea plasmatică Scade până la 270mOsm/kg în primul trimestru

De aceea, o creatinină serică de 1mg/dL, care ar fi considerată normală la femeia non-gravidă, la

femeia însărcinată indică insuficiență renală. Acidul uric scade în primele săptămâni de sarcină, pe seama
creșterii RFG, însă la termen, nivelul acidului uric începe să crească, consecutiv creșterii reabsorbției
tubulare.
în sarcină apare hiponatremie ușoară, deși bilanțul sodiului este pozitiv. Astfel, osmolalitatea plasmatică
scade în primul trimestru și apoi rămâne constantă pe parcursul sarcinii.
Alte modificări cum sunt glucozuria – în absența hiperglicemiei - și creșterea aminoaciduriei sunt
explicate prin depășirea capacității maxime de transport a tubului proximal de cantitățile mari filtrate
consecutiv creșterii RFG.

Cea mai recentă modificare a criteriilor de diagnostic al pre-eclampsiei definește:

• HTA gravidică ca hipertensiune (PAS ≥140 sau PAD ≥90mmg) instalată după săptămâna 20 de sarcină la
gravidele anterior normotensive și recomandă diagnosticul pozitiv de
• Pre-eclampsia ca HTA gravidică asociată cu manifestări nou-instalate de afectare a altor organe, cu
proteinurie sau altele;
• Pre-eclampsia supra-adăugată prin agravarea HTA anterioare sarcinii sau a unei nefropatii pre-existente
sarcinii

Simptomatologia pre-eclampsiei
Debutul este de regulă după săptămâna a 20-a de sarcină, mai frecvent după săptămâna 34. Debutul în
primele trimestre sugerează pre-eclampsia supraadăugată unei alte nefropatii sau HTA pre-existente și
impune investigare nefrologică.

Hipertensiunea arterială gravidică este manifestarea clinică inițială, definită de creșterea PAS și/sau PAD
peste 140/ 90mmHg la două măsurători succesive la interval de minimum 6 ore la femei care erau anterior
săptămânii 20 de sarcină normotensive. Dacă este asociată cu proteinurie, definește pre-eclampsia, dar pre
eclampsia poate fi diagnosticată și la gravidele cu HTA gravidică, dacă există indicii de afectare a altor
organe (insuficiență renală, edem pulmonar acut, manifestări cerebrale sau trombocitopenie)

HTA este de obicei sistolo-diastolică moderată, însă valorile mari ale PA și rezistența la tratament pot
semnala instalarea eclampsiei. Astfel, PAS >160 mmHg și/sau PAD >110mmHg caracterizează pre-
eclampsia severă.
Pe de altă parte, creșterea valorilor PA și rezistența la tratament sunt utile pentru diagnosticul pre-eclampsiei
supraadăugate hipertensiunii esențiale pre-existente sarcinii.

Edemele (chiar anasarcă) pot fi prezente, dar nu constituie criteriu de diagnostic, fiind frecvente și la
gravidele fără pre-eclampsie.

Proteinuria este celălalt element diagnostic fundamental pentru pre-eclampsie. Cea mai precisă evaluare
este în urina colectată timp de 24 ore: pierderi peste 300mg/24 ore și HTA nou-apărute la gravide indică pre
eclampsia. Poate fi utilizată și determinarea dintr-un eșantion de urină, unde valori mai mari de 30mg/g crea
tinină sunt considerate diagnostice sau, numai dacă determinările cantitative nu sunt disponibile, se poate
recurge la testul cu bandeletă indicatoare (>1+).
Proteinuria nou-instalată permite diagnosticul pre-eclampsiei supraadăugate HTA, iar creșterea bruscă a unei
proteinurii cunoscute, poate indica pre-eclampsia supraadăugate unei nefropatii pre-existente sarcinii. În
pre-eclampsie, proteinuria este în general redusă, dar poate fi și nefrotică.

Acid uric seric. Niveluri crescute ale acidului uric în primele trimestre ale sarcinii au fost tradițional
asociate cu prognosticul materno-fetal nefavorabil, dar utilitatea prognostică a creșterii uricemiei pentru pre-
eclampsie este discutabilă. Însă, niveluri mai mari de 5mg/dL cresc riscul de pre-eclampsie la gravidele nou-
hipertensive fără proteinurie.

Manifestări clinice ale leziunilor altor organe

- creier (cefalee, vărsături, tulburări de vedere până la orbire, edem papilar, clonus),
-ficat (hepatalgii, hepatomegalie),
-cord (edem pulmonar acut),
-rinichi (insuficiență renală) - indică pre-eclampsia severă.
Eclampsia, manifestă prin convulsiile tonico-clonice generalizate urmate de comă post-critică, complică 2-
5% din cazurile de pre-eclampsie. Convulsiile pot apărea înaintea nașterii, în timpul sau imediat după
naștere.
Indicatori de laborator ai leziunilor de organ.
**Afectarea funcției renale este relevată de valori ale creatininei serice mai mari de 1,1mg/dL sau de
dublarea creatininemieil .
**Anemia hemolitică microangiopatică se traduce prin trombocitopenie, apariția schizocitelor pe frotiul de
sânge periferic și alte indicii de hemoliză.
**Afectarea hepatică duce la creșterea transaminazelor serice.
**Asocierea hemolizei (H) cu creșterea enzimelor hepatice (Liver Enzymes) și trombocitopenie (Low
Platelets) - sindrom HELLP - are un prognostic materno-fetal mai sever decât pre-eclampsia per se. În
eclampsie, tomografia cerebrală relevă edem cerebral vasogen și infarcte în substanța albă subcorticală și în
cortexul adiacent, dominant în lobii parieto-occipitali, leziuni analoge celor observate în encefalopatia
hipertensivă, dar nu este necesară pentru diagnostic

Indicatori de laborator ai leziunilor de organ în pre-eclampsie

Acid uric seric >4,5mg/dL
Creatinină serică >1,1mg/dL sau dublare
Citoliză hepatică ↑TGO, ↑TGP
Hemoliză microangiopatică Hb <10g/dL, schizocite pe frotiul de sânge periferic, ↑LDH, ↓haptoglobina, test
Coombs (-)
Tulburări de coagulare ↑PDF, ↑D-dimeri, ↓Tr, ↓ Fibrinogen,↑ Timpi de coagulare

Diagnosticul pre-eclampsiei
Diagnostic pozitiv
Pre-eclampsie
• [PAS >140 mmHg și/ PAD >90mmHg] ȘI [Proteinurie> 300 mg/24h] SAU - dacă proteinuria lipsește -
[Indicatori de leziune a organelor]
Pre-eclampsie supraadăugată
• HTA cunoscută anterior sarcinii ȘI [Proteinurie nou-instalată] SAU [Creșterea bruscă a PA, anterior bine
controlată] SAU [Creșterea necesarului de antihipertensive pentru controlul PA]
• Nefropatii pre-existente ȘI [Creșterea bruscă a proteinuriei, descoperită în primele luni ale sarcinii sau
cunoscută anterior sarcinii]
Pre-eclampsie severă
• [Pre-eclampsie] ȘI [PAS >160 mmHg și/sau PAD >110mmHg] ȘI/SAU [Indicatori ai leziunilor de organ]

Evoluție. Complicațiile pre-eclampsiei

Pre-eclampsia retrocedează după terminarea sarcinii, de obicei cu recuperare completă. Însă, uneori HTA și
proteinuria pot persista câteva săptămâni, dar trebuie avut în vedere că eclampsia se poate instala în primele
48 ore sau chiar în săptămânile următoare nașterii.
Pre-eclampsia se repetă la sarcinile ulterioare, mai frecvent la pacientele care avuseseră forme cu debut
înainte de 20 de săptămâni și la cele care avuseseră forme severe sau supraadăugate.
Pacientele cu pre-eclampsie au un risc crescut de complicații obstetricale și medicale amenințătoare de viață.
La făt, pre-eclampsia poate cauza întârzierea dezvoltării, prematuritate, oligo-hidramnios (Tabelul XVI-V).
Mortalitatea maternă este sub 1%, dar răspunde de 10-20% din toate decesele materne la naștere, iar cea a
copilului este de 6-10% în formele severe de pre-eclampsie și 50% în eclampsie. Prognosticul materno-fetal
este mai rezervat în formele care debutează în primele trimestre

Complicații materne
Eclampsia (poate apărea înainte/în timpul/imediat după naștere)
• Encefalopatie hipertensivă (edem cerebral)
• Cefalee
• Tulburări vizuale
• Crize convulsive generalizate, comă postcritică
Edem pulmonar acut
Sindromul HELLP
• Hemoliză microangiopatică
• ↑Transaminazelor
• ↓Trombocitelor

Coagulare intravasculară diseminată

• ↑D-dimeri, ↓Trombocite, ↑Timpii de coagulare, ↓Fibrinogen

Ficatul gras acut

• Durere în epigastru și hipocondrul drept
• Vărsături, icter, ↑transaminaze, CID fără hemoliză

Injurie acută a rinichiului

• Necroză tubulară acută, trombi intra-capilari
• Frecvent recuperare completă a funcției renale

Complicații fetale
• Moartea fătului în uter
• Hipotrofia fetală
• Prematuritatea
• Morbiditate/mortalitate perinatală crescută
Tratamentul pre-eclampsiei
Obiectiv. Tratamentul pre-eclampsiei urmărește:
• La mamă, evitarea complicațiilor materne grave (prevenirea eclampsiei, evitarea accidentelor vasculare,
scăderea riscului leziunilor renale, hepatice, cardiace, în timpul sarcinii și travaliului);
• La făt, asigurarea unei durate cât mai apropiate de normal a sarcinii (minimum săptămâna 34-36),
scăderea incidenței hipotrofiei, a mortalității și morbidității fetale.

Mijloace și strategie. Tratamentul profilactic este adresat pacientelor la risc, iar cel curativ, pacientelor cu
pre-eclampsie și trebuie individualizat după severitate (Tabelul XVI-VI).
Profilaxia pre-eclampsiei presupune monitorizarea pacientelor cu factori de risc pentru pre-eclampsie:
măsurarea periodică a TA și a masei corporale, examen de urină (proteinurie), determinarea ureei,
creatininei
și acidului uric.
Administrarea de acid acetilsalicilic în doză mică (100 mg/24h), chiar înainte de săptămâna 16 de sarcină,
reduce cu peste 50% apariția pre-eclampsiei și a hipotrofiei fetale.
Suplimentarea dietei gravidei cu sarcină la risc și dietă săracă în calciu cu 1g calciu/zi reduce riscul de
apariție
a pre-eclampsiei cu peste 50%.
Tratamentul formelor ușoare de pre-eclampsie presupune spitalizare, monitorizare, recomandări de dietă,
psihoterapie și/sau sedare. Tratamentul antihipertensiv nu influențează nici evoluția bolii, nici morbiditatea
sau mortalitatea perinatală în formele ușoare de boală.
Tratamentul anti-hipertensiv trebuie condus cu prudență, deoarece scăderea brutală a PA poate accentua
ischemia utero-placentară. IECA și BRA sunt contraindicați în sarcină din cauza riscului fetal, iar
tratamentul
diuretic este indicat numai în cazuri selecționate (edem pulmonar acut), din cauza riscului de hipovolemie cu
compromiterea perfuziei utero-placentare
Tratamentul formelor severe de pre-eclampsie impune spitalizarea în secții de Terapiei intensivă,
monitorizare, medicație anti-hipertensivă și profilaxia eclampsiei

Profilaxie
• Monitorizare
- PA, masă corporală
- Examen de urină (proteinurie)
- Uree, creatinină, acid uric seric
• Acid acetilsalicilic 100 mg/24h; calciu 1g/zi

Tratamentul formelor ușoare

• Spitalizare
• Repaus la pat în decubit lateral stâng + monitorizare
• Dietă normosodată, normocalorică, normoproteică
• Psihoterapie +/- sedare

Tratamentul formelor severe

• Spitalizare obligatorie + repaus
• Restricție de sodiu, dietă normocalorică, normoproteică
• Controlul PA cu anti-hipertensive PO
Profilaxia eclampsiei
- Sulfat de magneziu 6g IV lent în 15-20 min, apoi continuu 1g/h IV 24 ore (monitorizare reflex patelar și
Mg seric: 5-9mg/dL)
• Monitorizarea gravidei
- PA
- Proteinurie, acid uric , creatinină, ionogramă, albumină, TGO, TGP, Hb, frotiu sânge periferic, teste de
coagulare
• Monitorizarea ecografică a fătului (biometrie, Doppler artere ombilicale, lichid amniotic, ritm cardiac fetal)
• Întreruperea sarcinii

Tratamentul eclampsiei
• Spitalizare în secția de Terapie intensivă
• Tratamentul convulsiilor
- Sulfat de magneziu (6g IV lent în 15-20 min, apoi continuu 1-2g/h IV 24 ore)
- Diazepam 10-20 mg IV lent
• Controlul presiunii arteriale cu anti-hipertensive administate IV
• Soluții coloidale (oligurie persistentă)
• Protezare respiratorie (dacă e necesar)
• Terapie suportivă
- Masă trombocitară (trombocitopenie severă)
- Plasmă proaspătă (CID)
• Terminarea sarcinii
Antihipertensive de evitat sau interzise în sarcină
De evitat
Diuretice Prin reducea volemiei, pot scădea perfuzia utero-placentară
Atenolol Pot influența creșterea fetală
Nitroprusiatul de sodiu Risc de intoxicație cu cianuri dacă sunt utilizați mai mult de 4 ore
Contraindicate
IECA Risc de multiple anomalii fetale
Sartani Risc de multiple anomalii fetale

Antihipertensive recomandate in sarcina

De primă linie
**Alfametildopa 500-2000 mg/zi
Agenți de primă linie, date extensive privind siguranța lor
Durată scurtă de acțiune (necesită administrare în 3 prize pe zi)

**Labetalol
100-300 mg/zi
Agenți siguri
Este de preferat altor beta-blocante datorită efectului α-blocant asupra fluxului sangvin uteroplacentar
Durată scurtă de acțiune (necesită administrare în 3 prize pe zi)

**Nifedipină retard
20-40 mg/zi
Agenți siguri
Disponibilă în preparate cu eliberare prelungită, care permit administrarea în doză unică

De linia a doua
Hidralazina 50-100 mg/zi
Experiență clinică mare
Risc de hipotensiune maternă și de dezlipire a placentei când sunt utilizați în situații acute

Metoprolol
25-100 mg/zi
Preparate cu eliberare prelungită care permit administrarea în doză unică
Date mai puține privind siguranța lor comparativ cu labetalolul

Verapamil
80-480 mg/zi
Fără dovezi de efecte adverse fetale
Date limitate

Pentru profilaxia eclampsiei este utilizat sulfatul de magneziu, cu monitorizare clinică (reflex patelar) și para
clinică (magnezemia trebuie menținută între 5-9mg/dL), existând risc de supradozare (stop respirator sau
cardiac). Mai mult, sulfatul de magneziu se acumulează în caz de insuficiență renală, are efect tocolitic și
traversează bariera placentară

Clasificarea HTA din sarcină (ESC)

1. HTA preexistentă (înaintea sarcinii sau < 20 de săptămâni, +/-proteinurie, persistă peste 42 de zile
postpartum)

2. HTA de sarcină (HTA apare ˃ 20 de săptămâni, ± proteinurie, dispare în primele 42 de zile

postpartum;
dacă HTA apare în a doua jumătate a sarcinii și se însoțește de proteinurie ˃ 0,3g/24 ore → preeclampsie

3. HTA preexistentă peste care se suprapune o HTA de sarcină, cu proteinurie ( HTA existentă înaintea
sarcinii și după săptămâna a 20-a apar ↑ TA + proteinurie ≥ 3g/zi;poate să evolueze spre preeclampsie.)

4. HTA neclasificată prenatală (TA este măsurată pentru prima dată ˃ săptăm. 20 si este găsită ≥ 140/90
mmHg; trebuie făcută evaluarea la ≥ 42 de zile postpartum; dacă TA se menține ridicată, se consideră HTA
preexistentă sarcinii)

COMPLICATII
MAMA
Preeclampsia, eclampsia
Dezlipirea de placentă
AVC
Insuficiență de organ (renală, hepatică)
CID

FAT
Dezlipirea de placentă,
Creștere intrauterină întârziată
Prematuritate
Moarte intrauterină

TRATAMENT HTA IN SARCINA

nefarmacologic
indicat în formele ușoare de HTA
monitorizare
limitarea activității fizice
prelungirea perioadelor de repaus în decubit lateral stâng
supravegherea G gravidei pe tot parcursul sarcinii
femeile normoponderale (11,2 – 15,9 kg)
femei supraponderale (6,8 -11,2 kg)
femei obeze ( < 6,8 kg )
regim alimentar normal, fără restricție de sare (hipovolemie, cu hipoperfuzie placentară)
dietă bogată în vitamine

Aspirina 75-100mg/zi (AP eclampsie precoce sau alți FR)

Se recomandă tratament medicamentos la gravide cu TA ≥ 150/95 mmHg

dar și
la gravide cu TA ≥ 140/90mm în prezența:
HTA gestaționale cu/fără proteinurie
HTA preexistentă sarcinii asociată cu HTA gestațională
HTA cu afectare subclinică de organ țintă sau cu simptome în orice moment al sarcini

Schimbarea terapiei (NU IECA/sartan !)de când se hotărăște să conceapă

Prima parte a sarcinii TA scade cu 10-15mmHg – uneori e prudentă întreruperea terapiei

Trim III- TA revine la valori anterioare sarcinii (adăugare terapie)

MEDICATIE
α metildopa– de elecție
Labetalol - α/β blocant (po sau iv)
Metoprolol (precauție)
Blocante calciu (nifedipina retard) – medicamente de linia a 2-a (! efect tocolitic)
Sulfat de magneziu – prevenire convulsii
IECA/BRAA (CI strictă !! preconcepție, sarcină, alăptare)
Diuretice – de evitat (hipovolemie și hipoperfuzie utero-placentară)