Hipertensiunea la vârstnici

Aspecte particulare ale HTA la vârstnic

HTA sistolică (TAS ≥140mmHg și TAD < 90 mmHg)
HTA de elasticitate
HTA hiporeninemică
hTA ortostatică (cădere, sincopă)
hTA postrandială (după micul dejun) corelată cu HTA preprandială
Afectare de organ multiplă
Risc cardiovascular înalt și foarte înalt
Control terapeutic dificil (evenimente cardiovasculare, complianța mică, depresie)
Sensibilitate crescută la sare

Vârstnici fragili - țintele TAS adaptate la toleranța individuală

Scădere G ≥ 10% în ultimul an (neintenționat)
Autoepuizare
Stare de slăbiciune
Activitate fizică scăzută
Viteza de deplasare lentă
Prezența a min 3 criterii = fragil

Prevalenta HTA creste cu vârsta, cel mai probabil datoritä reducerii compliantei arteriale.
Vârstnicii înregistreazä în mod frecvent valori crescute ale TA sistolice-hipertensiunea sistolicä izolatä.
Vârstnicii înregistreazä o variabilitate mai mare a TA, de aceea este necesarä mäsurarea în repetate rânduri
pentru confirmarea diagnosticului de hipertensiune.
Hipotensiunea ortostaticä este frecventä impunând mäsurarea TA în clino si ortostatism si prudenüä în
stabilirea schemelor terapeutice.

Obiective Scäderea TA la vârstnici previne aparitia AVC, infarctului miocardic, insuficientei cardiace si
insuficientei renale, dementa vasculara, scaderea mortalitatii si morbiditatii

Pragul interventiei
Inițiere tratament < 80 ani la TA≥ 140/90 mmHg
• Ținte 130-139/70- 79mmHg, dacă este tolerată

Inițiere tratament ≥ 80 ani la TA ≥ 160/90 mmHg

• Ținte 130-139/70- 79mmHg, dacă este tolerată

Vârstnici cu stare generală precară – terapie individualizată și monitorizarea Ra

Tinta terapeuticä
La pacientii hipertensivi varstnici tratamentul antihipertensiv va avea ca üinta terapeuticä valori TA <
140/90 mmHg.

Tipuri de medicamente
Diureticele tiazidice, tiazid-like si BCC-DHP sunt foarte eficace în tratamentul HTA la vârstnici cu rate
bune de scädere a morbiditätii cardiovasculare

Dacä un pacient vârstnic nu suferä de boli asociate care sä impunä o anumitä indicatie terapeuticä,
diureticele sunt considerate prima linie terapeuticä, întrucât presupun costuri si efecte adverse minime

BCC-DHP cu efect prelungit se recomandä ca alternativä la terapia diureticä sau în asociere cu aceasta
Celelalte clase de medicamente se vor adäuga în functie de bolile asociate.

Pacientii cu istoric de infarct miocardic sau AP vor beneficia de terapia cu un BB sau IECA
boalä renalä cronicä sau DZ vor asocia IECA sau BRA
Insuficienta cardiaca IECA, BB, antialdosteron
BCC non-dihidropiridinici cu actiune lungä pot fi asociaüi dacä pacientul prezintä o tulburare de ritm
supraventricularä sau anginä pectoralä.

La vârstnici se recomandä prudentä în initierea tratamentului cu IECA (doze progresiv crescânde) datoritä
riscului mai mare de a prezenta stenozä ateromatoasä bilateralä de artere renale.

Diuretice de ansă când RFG< 30 ml/min/1,73mp)

IECA sau BRA – funcția renală !
Alfa blocante și agenți cu acțiune centrale (hipotensiune !)
Antialdosteronice (K!)

Managementul pacientului cu HTAși afectarea vaselor periferice

Afectare clinică
Durere
Modificări de temperatură și culoare a tegumentelor
Diminuarea/abolirea pulsului periferic
Tulburări trofice
Disfuncție erectilă

EVALUARE
Măsurare TA la ambele brațe
Palpare și auscultație artere periferice, abdominale, cervicale (anomalii de puls, sufluri)
Inspecție tegumente (modificări trofice, ↓pilozității, culoare, temperatură)
IGB
Doppler de vase periferice

TRATAMENT
Stil de viață (stop fumat, mers, exercițiu fizic, dietă, IMC)
IEC/BRA, BCC– ameliorează claudicația (vasodilatație), efect cardioprotector (HOPE), întârzie progresia
aterosclerozei (comparativ cu D, BB)
BB (carvedilol, nebivolol)
Blocante α (doxazosin) – linie 4 (HTA rezistentă)
Statine
Antiplachetare

HTA SI FiA
Se recomandă screening pentru HTA în toate cazurile cu FiA
• Toți pacienții cu HTA-monitorizare puls
• CHA2DS2-VASc score - ACO
• Ținta 130-120/80-70 mmHg
• Atenție risc de sângerare !

I linie
– BB////BCC nondihidropiridinic (verapamil, diltiazem) + IECA/BRA
– BB + BCC dihidropiridinice
• II linie
– BB + IECA/BRA + D/BCA dihidrop
– BCC nondihidrop + IECA/BRA + Diuretic

Hipertensiunea la pacienţii cu boalä cardiacä ischemicä

HTA este un factor de risc independent pentru apariţia bolii coronariene

Pragul interventiei
La hipertensivii cu boalä cardiacä ischemicä asociatä (infarct miocardic, anginä pectoralä, revascularizare
coronarianä) fapt ce determinä un risc aditional foarte înalt - initierea tratamentului se va face de la valori ale
TA normal înalte (130-139/85-89 mmHg)

Tinta terapeutica
în vederea prevenţiei primare a bolii coronariene, obiectivul de atins este de 140/90 mmHg, cu oricare din
clasele medicamentoase antihipertensive (IEC, sartani, ACC sau diuretice tiazidice)

pentru pacienţii coronarienei dovediţi sau cu echivalente de boală coronariană (DZ, boală cronică
renală, arteriopatie obliterantă periferică sau boală carotidiană) obiectivul tensional este de 130/80 mmHG;
medicaţia de primă linie recomandată se referă la beta-blocante si IEC // sartani
în cazul insuficienţei cardiace de origine ischemică, recomandările actuale apreciază necesară reducerea
TA la valori sub 120 /80 mmHg

Medicamente recomandate
BB reprezintä o opțiune de primä linie la pacienții hipertensivi cu BCI în majoritatea ghidurilor de practicä
existente.
IECA pot reduce riscul de IM sau moarte subitä , la hipertensivii cu disfuncție ventricularä stângä sau
insuficiențä cardiacä post-infarct
BCC dihidropiridinice (amlodipină retard) sunt utilizate doar când pacienţii au angină şi beta-blocantele
sunt contraindicate din alte considerente;
dihidropiridinele cu acţiune rapidă (nifedipină) sau non- dihidropiridinele (diltiazem, verapamil) nu
sunt recomandate în acest context clinic

EVALUARE
Examen clinic (palpitații, durere, dispnee, astenie)
ECG de repaus - HVS-Sokolov-Lyon >3,5 mV
Tulburari conducere
Ischemie
Holter - aritmii
ECG de efort
Profil metabolic
Ecocardiografia – HVS (indicele masei VS - B >125 g/m2; F> 95g/m2), HAS
RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)
Scintigrafia cardiacă
Angiografia coronariană

Toți pacienții cu HVS să primească tratament antihipertensiv (IB)

Medicamente care reduc HVS:
IECA/BRA
CCA
BB
Hipolipemiante
Antiagregante
Hipertensiunea la pacienţii cu insuficienţä cardiacä
Pragul interventiei
Reducerea debitului cardiac la pacienții cu insuficiențä cardiacä și disfuncție sistolicä poate scädea nivelul
valorilor TAs înregistrate. Valorile TAd se pot menține însä ridicate, prin mecanism de vasoconstricție.
Insuficiența cardiacä fiind consideratä boala asociatä ce conferä pacientului hipertensiv un risc adițional
foarte înalt, inițierea terapiei medicamentoase antihipertensive va fi fäcutä precoce, chiar și la valori normal
înalte ale TA (130-139/85–89 mmHg).

Ținta terapeuticä este TAS 120-130mmHg

Indicatii specifice
IECA reduc morbiditatea, mortalitatea și nevoia de spitalizare, la pacienții cu insuficiențä cardiacä asimpt
maticä și simptomaticä. Ia
BRA în special la pacientii care nu tolereazä IECA
BB aduc beneficii prognostice Ia .Studiile efectuate pânä în prezent, demonstreazä efectul benefic de
reducere a mortalitäții (de toate cauzele) doar pentru trei BB și anume: metoprolol succinat, bisoprolol și
carvedilol.
Diureticele reprezintä elemente cheie în tratamentul insuficienței cardiace. Diureticele au rol în ameliorarea
simptomatologiei pacienților cu insuficiențä cardiacä, dar nu influenteaza mortalitatea. Doar diureticele de
tip antialdosteron influenteaza mortalitatea.

La pacientii hipertensivi care asociazä insuficienta cardiacä prin disfunctie sistolicä VS, se recomandä ca
tratament de prima intentie IECA.
La pacientii hipertensivi care asociazä insuficienta cardiacä prin disfuncçie sistolicä de VS, aflati deja în
tratament cu IECA și diuretic, se recomandä adäugarea unui beta blocant (metoprolol, bisoprolol sau
carvedilol)
Se recomandä includerea diureticelor de ansä în schema terapeuticä a oricärui pacient hipertensiv cu IC
simptomaticä.

RECOMANDATE
IECA/BRA + BB (IA) – la toți pacientii cu FE < 40%
BB (metoprolol, bisoprolol, carvedilol)
Diuretic
Antagonisti ai receptorilor mineralocorticoizi (atenție K)
BCA dihidropiridinic
Statină
Antiagregant

NERECOMANDATE
BCA nondihidropiridinici (verapamil, diltiazem)
• Moxonidina
• Antagoniști R-alpha adrenergici

Hipertensiunea la pacienţii cu diabet zaharat

=asocierea HTA cu diabetul zaharat creşte foarte mult riscul complicaţiilor pentru ambele afecţiuni
=tratarea adecvată a HTA în acest context morbid aduce mari beneficii de protecţie asupra consecinţelor
cardiovasculare, renale şi retiniene a DZ
=prevalența hipertensiunii este crescutä la pacienții diabetici DZ acționeazä ca un factor de risc independent.
Bärbații cu diabet au un risc de 2 ori mai mare de a dezvolta BCI, în timp ce pentru femeile diabetice riscul de BCI
este de 4 ori mai mare. În dorința de reducere a acestui risc, tratamentul tuturor factorilor de risc la persoanele
diabetice hipertensive trebuie sä fie agresiv.
Cunoscutä fiind legätura între obezitate, hipertensiune, sensibilitatea la sare și rezistența la insulinä, este foarte
important de subliniat la hipertensivii diabetici rolul mäsurilor non-farmacologice cum ar fi scäderea în greutate și
reducerea consumului de sare.

Masuri non-farmacologice
Tratamentul factorilor de risc asociati (hipolipemiante, antiagregant plachetar)
Tratamentul bolii de baza DZ
Tratamentul asocierii HTA+DZ

Pragul de interventie
Fara nefropatie diabeticä, initierea tratamentului se face de la valori ale TA 130/85 mmHg cu IECA în scopul
protectiei vasculare si renale
Cu nefropatia diabeticä, initierea tratamentului pentru protecüia renalä si vascularä nu tine cont de valorile initiale ale
TA.

Tinta terapeuticä
130/80 mmHg întrucât reducerea TA sub aceste valori determina reduceri importante ale complicatiilor micro- si
macrovasculare, ale mortalitätii cardiovasculare si ale mortalitätii legate de diabet.

Medicamente recomandate
clasele de antihipertensive preferate la pacientul hipertensiv cu DZtip1 sau 2, care au dovedit în particular o protecţie
renală îndeosebi sunt IEC, sartanii şi mai recent inhibitorii reninei (Aliskiren)
Nu se asociază IEC+BRA
În scopul prevenirii progresiei nefropatiei diabetice, la pacientul hipertensiv cu DZ tip 1 sau 2 se
recomandä ca schema terapeuticä initialä sä cuprindä un IECA sau BRA
În cazul intolerantei sau a lipsei de räspuns la unul dintre medicamentele de mai sus, se recomandä schimbarea
tratamentului cu unul dintre: BB cardioselectiv, diuretice thiazid like, BCC cu actiune lungä sau cu o asociere
terapeuticä.
La pacientii hipertensivi cu nefropatie diabeticä este recomandatä monitorizarea nivelului creatininei serice și a
potasemiei la 2 säptämâni dupä initiere a tratamentului cu IECA sau BRA și periodic dupä aceea.

Interventii
Monitorizare albuminurie
Control glicemiei și HbA1c
Monitorizare TA
Monitorizare G, CA

Problema clinicã Populaüia üintã Intervenüia

1. Protectia vascularã Toate persoanele diabetice (indiferent IECA
de valoarea TA) Medicaüie antiagregantã plachetarã

Control TA
Control glicemic
Modificãri stil de viaüã
Controlul nivelelor lipidice
Încetare fumat

2. TA crescutã Toate persoanele diabetice hipertensive Tratament la valori üintã de

(indiferent dacã prezintã nefropatie) 130/80 mm Hg
3. Protectia renalã Toate personele diabetice cu nefropatie Tratament la valori tintã de
(indiferent de valoarea TA) 125/75 mm Hg dacã proteinuria 1g/24h

FARA nefropatie Initierea tratamentului se face de la valori ale TA 130/85 mmHg.

Medicamentele de primä intentie sunt oricare din urmätoarele (sunt listate în ordinea preferintei)*:
• IECA sau
• BRA sau
• BB cardioselectiv sau
• diuretic tiazid-like sau
• BCC cu actiune lungä
Dacä TA tintä nu este atinsä cu aceste medicamente în monoterapie, este utilä asocierea mai multor medicamente
antihipertensive mentionate mai sus.

CU nefropatia Initierea tratamentului pentru protecüia renalä si vascularä nu tine cont de valorile initiale
ale TA

Prima linie:
DZ tip 1: IECA
DZ tip 2: Dacä Cl. creat 60
 mL/min atunci IECA sau BRA.

Dacä Cl creat 60 mL/min atunci BRA

A doua linie terapeuticä:
IECA si BRA
sau
BCC–NDHP (diltiazem, verapamil)
* blocantii alfa adrenergici nu sunt recomandaüi ca primä linie terapeuticä la pacientii cu HTA si DZ.
Hipertensiunea la pacientii cu BCR
=HTA este creditată cu un factor de risc pentru progresia bolilor renale
=nivelele tensionale maxime acceptate de ghiduri pentru pacientii cu boli renale diabetica sau non-diabetica apreciate
la 130/80 mmHg
=medicaţia de elecţie pentru pacienţii hipertensivi cu nefropatie diabetică sau non-diabetică şi cu proteinurie este
reprezentată de IEC şi sartani la care se pot adăuga diuretice sau alte antihipertensive dacă obiectivul tensional nu
este atins

Nivelul de interventie
La pacienüii cu proteinurie se recomandä tratament pentru protectia functiei renale, indiferent de valorile TA.
Tinta terapeutica < 130/80 mm Hg

Masuri non-farmcologice
Dieta – hipoproteică BCR cu proteinurie masiva
Sare < 2,5g/zi
Trimitere la nefrolog Cl < 30ml/min/1,73 m2
Albuminurie ≥ 300mg/zi - IEC/ BRAA
Furosemid (CL creat < 30ml/min)
Spironolatona (Nu adm cand Cl < 30ml/min/1,73)
Medicamente cu acțiune centrală (clonidina, metildopa, moxonidina, rilmenidină)
Statine (atorva)
Antiagregante (aspirina)
Adaptarea dozelor de medicamente

Afectarea renalä în boala hipertensivä este

=cauza de HTA secundarä sau
=consecinta afectärii renale în HTA- afectare organ tinta
=boalä renalä asociatä

Disfunctia renalä nedetectabilä prin mijloace clinice si paraclinice, care genereazä retentie crescutä de sare si apä, ar
putea fi responsabilä pentru majoritatea cazurilor de HTA esentiala

Cauze secundare renale de HTA

Hipertensiunea renovascularä
Este o cauzä mai rarä de HTA Poate fi sugeratä de debutul la vârstä tânärä (sub 30 ani) sau de agravarea bruscä a unei
HTA, de HTA rezistenta la tratament, sau de cresterea bruscä a creatininei sub tratament cu IECA sau BRA. Se
datoreazä, cel mai frecvent, aterosclerozei la nivelul arterei renale. Mai poate fi datä de displazia fibromuscularä,
embolii gräsoase, tumori sau alte procese care realizeazä compresiune pe arterele renale.

Hipertensiunea reno-parenchimatoasä
Este una dintre cele mai frecvente cauze de HTA secundarä. Poate apärea în boli acute cum ar fi
glomerulonefritele acute,
insuficienüa renalä acutä,
vasculite
boala polichisticä renalä
pielonefrita cronicä
nefropatia diabeticä
insuficienüa renalä cronicä

Afectarea renalä ca AOT afectare organ tinta la pacientii HTA

Pe mäsurä ce HTA progreseazä, hipertensiunea intraglomerularä va fi responsabilä de aparitia microalbuminuriei.
Cresterile moderate ale excretiei renale de albuminä (micro- albuminuria) si/sau cresterile moderate ale creatininei
serice (sub 1,4 mg% la femei, sub 1,5 mg% la bärbaüi) sunt predictori de mortalitate si morbiditate cardiovascularä

Afectarea renalä ca si boalä asociatä HTA

Odatä cu aparitia nefrosclerozei renale, nivelurile creatininei serice cresc, definind deja o boalä asociatä ce poate
evolua, în lipsa controlului valorilor TA, spre insuficienüä renalä cronicä
Pragul interventiei
Pragul interventiei în afectarea renalä este dictat de valorile TA si de extensia afectärii renale.

TA normal înalte plus

--afectare renalä non-diabeticä, documentatä prin valori ale creatininei 1,4 mg/dl la F si 1,5 mg/dl la B,
--sau cu proteinurie peste 300 mg/24 ore, vor beneficia de initierea precoce a tratamentului antihipertensiv

Tinta terapeuticä
Cu cât TA este mai joasä cu atât efectul de progresie a nefropatiei atât diabetice cât si non-diabetice este mai lent Ia
Tinta terapeuticä este reprezentatä de valori sub 130/80
La pacienüii cu proteinurii ?1 g/ zi TAS tintä se situeazä sub 125/75

Indicatii specifice
Medicamentle dovedite a fi utile în încetinirea progresiei nefropatiei diabetice sunt IECA

Hipertensiunea la pacientii cu boalä cerebrovascularä

HTA este unul dintre cei mai importanti factori de risc modificabili în preventia primului AVC sau recurentelor .
HTA este frecvent întâlnitä în timpul AVC acut si determinä un prognostic rezervat datoritä riscului de recurenüä
precoce si a edemului cerebral fatal, la pacienüii cu AVC ischemic si a resângerärilor, la cei cu AVC hemoragic.

Pragul interventiei
La pacientii hipertensivi care asociazä AVC, tratamentul antihipertensiv va începe de la valori  130/85 mmHg.

Tinta terapeuticä
La pacientii hipertensivi care asociazä AVC tratamentul antihipertensiv va avea ca tintä terapeuticä valori TA
140/90

Indicatii specifice HTA în AVC acut

scădere TA progresiv

AVC acut hemoragic TAS < 220/120 mmHg nu se recomandă scăderea imediată
TAS ≥ 220 mmHg – scăderea TA < 180 mmHg
Ținte: TA <185/110 mmHg AVC hemoragic
Agenți terapeutici: CCA, IECA, BRA, BB

AVC acut ischemic nu se recomandă scăderea de rutină a TA

• Pacienți eligibili pentru tromboliză (TA < 180/105 mmHg primele 24 ore după tromboliză)
• TA se scade cu 15% în primele 24 ore
Ținte: TA <220/120 mmHg AVC ischemic
• Ulterior ținta 120-130 mmHg
• Blocanți SRAA + BCA/D tiazidic

HTA + AVC cronic

Țintă TA < 140/90 mmHg
Orice schemă terapeutică
Asociere medicamentoasă (IECA+indapamida) sau blocante canale de calciu
AVC silențioase – demența vasculară !
Statine
Antiagregante

Prevenirea recurentei AVC

se realizeazä eficient cu mijloace terapeutice complexe, între care medicaüia antihipertensivä administratä în scopul
unui control strict al valorilor TA a adus beneficii considerabile. Diureticele tiazid-like, IECA dar mai ales asocierea
acestora s-a dovedit a avea efect benefic

HTA in sarcina:
Ghidurile europene recomandă ca valori ţintă a TA de 140/90 mmHg pentru femeile însărcinate care au
hipertensiune gestaţională, HTA preexistentă asociată cu HTA gestaţională sau HTA cu afectare subclinică de organ
cu simptome. În orice alte circumstanţe, valorile ţintă ale TAS şi TAD sunt de 150 mmHg, respectiv de 95 mmHg

Ghidurile americane pledează pentru valori mai ridicate: dacă HTA precede sarcina şi nu există o afectare a
organelor ţintă, tratamentul medicamentos se impune la valori de peste 160/110 mmHg; în prezenţa afectării
organelor ţintă, obiectivul tensional se reduce la 140/90 mmHg; în condiţiile preeclampsiei TA se recomandă a fi
menţinută între 140-155 mmHg pentru TAS şi respectiv 90-105 mmHg pentru TAD

medicaţia de electie în sarcină pentru controlul HTA este reprezentată de Methyldopa (250 mg x 2 /zi, maximum 4
gr/zi);
ca alternative se recomandă beta-blocante de tipul Labetalol (un alfa- beta blocant în realitate),
beta-blocantele pure (fără acţiune alfa asociată) nefiind indicate datorită riscului fetal şi placentar.
O altă opţiune terapeutică o reprezintă BCC de tip retard. Este acceptată de asemenea utilizarea şi de diuretice la
gravidele anterior hipertensive care foloseau această medicaţie