SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES

DIVISION DE INTEGRACIÓN DE LAS REDES

DEPARTAMENTO DE APS Y REDES AMBULATORIAS
UNIDAD DE DISEÑO Y GESTION EN APS

PAUTA DE CERTIFICACION
CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009
 PAUTA DE CERTIFICACIÓN
CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

a.- Introducción

El proceso de transformación de Centro de Salud (CES) a Centro de Salud Familiar, (CESFAM) se enmarca
en una política nacional de Reforma al Sistema de Salud. El Ministerio de Salud ha intencionado el desarrollo de
los Centros de Salud Familiar en todo el país, con políticas de fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar y de
apoyo a la gestión local. En esta tarea el rol de los Servicios de Salud es el de impulsar o potenciar el cambio,
acompañar al equipo de salud, sensibilizar a los funcionarios y autoridades comunales sobre la necesidad y los
beneficios de desarrollar este Modelo de atención.

Los Municipios a su vez deben ejercer el liderazgo en el desarrollo local integrado, velando por el logro de
más y mejores oportunidades, que permitan un incremento en la calidad de vida de sus comunidades. En este
marco el Municipio juega un rol fundamental en la salud de la población y en la gestión adecuada de los recursos
traspasados y propios.
Por su parte, serán los equipos de salud, en su práctica diaria, en el contacto con personas, familias y comunidad,
los que transformarán progresivamente las formas de aproximarse a las diversas necesidades de salud.

El cambio cultural también pasa por los usuarios quienes deben asumir un rol más activo, tomar decisiones y
compartir con su equipo de cabecera el desafío de mantenerse más saludable. Se establecen así, objetivos
comunes entre los Servicios de Salud, las autoridades comunales, los Centros de Salud y la Comunidad.

Los establecimientos de Atención Primaria a lo largo del país han ido transformándose, haciéndose parte de
esta reforma. Algunos fueron pioneros en este proceso, a principios de los 90, cuando se inició el cambio de los
Consultorios a Centros de Salud. A partir de 1998 y los años siguientes, otros se han sumado a la implementación
de las nuevas orientaciones, hasta transformarse en Centros de Salud Familiar. Actualmente existen 284 CESFAM
certificados a nivel nacional.

Siguiendo este proceso, nos enfrentamos hoy al desafío de hacer realidad este Modelo de Atención Integral,
Familiar y Comunitario en todos los establecimientos de Atención Primaria del país, siendo nuestra meta que cada
uno de ellos sea un Centro de Salud Familiar. Si bien sabemos que el grado de avance

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 PAUTA DE CERTIFICACIÓN
CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

alcanzado es variable, se plantea un proceso de certificación que cuida el equilibrio entre calidad y factibilidad de
ser llevado a cabo durante el 2009 para aquellos centros que aún no han certificado.

Debe entenderse que el desarrollo de este modelo de atención con enfoque familiar y comunitario no acaba
con la certificación como CESFAM, si no que implica un desarrollo continuo del equipo de salud, adaptándose a
los nuevos desafíos sanitarios.

b.- Metodología e Instrumento

El equipo del departamento de Diseño y Gestión de Atención Primaria, el año 2008 rediseña el proceso de
certificación de CESFAM. Este rediseño incluía una guía de evaluación del estado de avance y una pauta de
certificación a CESFAM. Se reconoce el aporte y sugerencias de los Servicios de Salud en la evaluación de estos
instrumentos. En base a estos aportes se decide mantener estos instrumentos como guía para el desarrollo de los
equipos (hacia donde vamos) y se rediseña una Pauta de Certificación para ser utilizada en el proceso de
postulación a CESFAM que todos los centros de salud (CES) aplicarán este año.

La Pauta de Certificación contiene cuatro ámbitos a evaluar en el desarrollo de los CES: equipo de salud,
procesos, capacitación y resultados.

A partir de la aplicación de esta pauta se obtendrán tres diferentes grados de desarrollo de CESFAM, siendo
denominados como CESFAM con desarrollo medio, medio-superior o superior. Para ello es necesario que el CES
cumpla con todos los criterios contenidos en cada categoría, entendiendo que para certificar en etapa media o
media superior los criterios contenidos en las categorías menos avanzadas también han sido logrados.

Durante el año 2009 el énfasis se pondrá en lograr la certificación de los CES hacia CESFAM. A partir del
2010, se debe aplicar la pauta a todos los CESFAM del país para homologar su estado; reevaluar a los CESFAM
certificados en procesos anteriores y revisar el estado de avance de los CESFAM certificados en el año 2009.

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c.- Pauta De Certificación Centros De Salud Familiar 2009
Criterio de evaluación
Equipo gestor constituido
Apoyo explícito autoridades
locales
Apoyo explícito del equipo
Equipo de cabecera
Equipo Transversal
Autocuidado
Difusión
PAUTA DE CERTIFICACIÓN
CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009
CESFAM DESARROLLO MEDIO
ÀMBITO: EQUIPO DE SALUD
Indicador Medio de verificación Observaciones
Si - No Acta con nómina de integrantes y sus funciones.
Si - No Acta compromiso o Carta alcalde
Si- No Acta de compromiso
Si - No Nómina de los integrantes de los equipos de cabecera por sector y sus
funciones.
Si -No Equipo constituido, nómina del equipo
Si -No Existencia de reuniones ampliadas (actas), información por sector de suColaboración y complementariedad entre los
quehacer. equipos de cabecera, de apoyo y transversales
Si -No El centro presenta plan de autocuidado del equipo Ejemplos: Tardes protegidas.
Actividades deportivas.
Pausa saludable, etc.
Si -No de difusión de información relevante para el quehacer del Ejemplos:
equipo de salud (incorporar temas de modelo de salud, producción, Diario Mural
metas, procesos locales, etc.) Reuniones ampliadas
Boletín, etc.
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CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

CESFAM DESARROLLO MEDIO

ÀMBITO: PROCESOS

Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Sectorización Si - No Población sectorizada con equipo de cabecera definido.

Si - No Some sectorizado Tanto central como satélite.
Si - No Fichas organizadas por familia y sector. Agrupadas físicamente o en forma
digital.
Diagnóstico de salud Si - No Documento diagnóstico salud Ver glosario Nº 1
Gestión de la agenda Si - No Diseño de sistema de selección de demanda.
Si-No Agendas centralizadas de todos los profesionales
Si-No Agendas escalonadas
Citas telefónicas / Citas de morbilidad otorgadas por teléfono (línea 800) Establecer línea de base
citas de morbilidad
totales * 100
Trabajo en equipo Si - No Existencias de reuniones de sector, programadas con periodicidad.
Población a cargo Si-No Inicio construcción mapas epidemiológicos por sector. Ver glosario Nº 2
Trabajo con familias Número de cartolas Uso de cartola familiar en grupos de riesgo seleccionados Línea de base.
con datos familiares (Ej. Ingreso ChCC, familias con integrante postrado, ingreso Cartola incluye: Integrantes,
programa depresión, etc.) Características básicas de la vivienda,
Genograma.
Clasificación riesgo y/o Factores de
riesgo y protectores
Si - No Plan de trabajo con familias incorpora documento de compromiso deVer glosario Nº 3
trabajo firmado por la familia.
Número de VDI % de Visitas Domiciliarias Integrales realizadas (REM 26) Línea de base
realizadas / familias
inscritas * 100
Número de CF % de Consejerías Familiares realizadas (REM 19) Línea de base
realizadas / familias
inscritas *100

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CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

Resolutividad Si - No Existencia de criterios de derivación dentro de la red de salud local Patologías trazadoras, GES y no GES
Si-No Comité de gestión de lista de espera (nómina de integrantes, objetivos y
funciones)
Si-No Consolidado mensual Lista de Espera Nómina con: Nombre y rut, Diagnóstico,
Especialidad, Fecha solicitud, Prioridad
Satisfacción Usuaria Si - No Aplicación de encuesta Cada dos años
Difusión Si - No Evidencia de entrega de información hacia la comunidad acerca de la Ejemplos: Afiches, Foros, Reuniones CDL
implementación del modelo de salud familia en el centro.
Trabajo con la comunidad Si -No CDL constituido. Acta.
Si -No Carta de compromiso del CDL apoyando el cambio de modelo de salud.
OIRS Si - No Comité de gestión de reclamo incorpora a la comunidad. (nómina)
Infraestructura Si - No Señalética adecuada
Si - No Espacios físicos protegidos para reuniones de equipo

CESFAM DESARROLLO MEDIO

ÀMBITO: CAPACITACIÓN

Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Inducción Si - No Documento con programa de inducción

Plan de capacitación
Capacitación básica
Capacitación avanzada
Si –No Existe Plan anual de capacitación
Evidencia de socialización del plan en el centro (acta de reunión
ampliada)
Si - No Capacitación básica del 70% de los funcionarios. Ver glosario Nº 4
(Nómina o calificaciones)
Si - No Capacitación avanzada del 20% de los líderes del proceso Líderes: equipo gestor y/o consejo
técnico.

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CENTROS DE SALUD FAMILIAR
2009

CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

ÀMBITO: EQUIPO DE SALUD

Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Equipo de Salud Si-No Definición de roles y funciones de cada integrante del equipo
Si- No Métodos de identificación del equipo de salud Ej: Tarjeta de identificación, fotos del
equipo, dípticos, identificación en puertas
de box, etc.
Autocuidado Si- No Plan preventivo laboral Realizado por comité paritario del centro

CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

ÀMBITO: PROCESOS
Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Plan estratégico Si – No Documento plan estratégico Ver glosario Nº 5

Población a cargo Si – No Mapa epidemiológico sectorizado. Incluir catastro de instituciones
Satisfacción usuaria Si –No Plan de salud incorpora resultados de la encuesta
Gestión de la agenda Si – No Sistema de selección de demanda implementado
Trabajo con familias Si – No Uso de cartolas en el 50% de los grupos familiares seleccionados
Número de EF El equipo multidisciplinario realiza Estudios de Familia (EF) con Línea de base
realizados periodicidad Ver glosario Nº 6
Monitoreo gestión Si – No Existe un diseño de set de indicadores claves para la evaluación IAAPS
global de la gestión del centro. Metas LEY
Cumplimiento GES
Evaluación de Programas
Calidad de la atención.
OIRS Si – No Informe semestral de gestión de OIRS. Incluir:
% de reclamos, sugerencias, informaciones
y felicitaciones. Gestión del reclamo con
flujograma.
Trabajo en Intersector Si- No Centro participa en instancias de red multisectorial Ej Comité VIDA CHILE

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CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

Resolutividad Si- No Diseña mecanismos de mejora de Resolutividad (consultorías, Para ello incorpora información obtenida
telemedicina, plataforma digital, guías de referencia y de comité de lista de espera
contrarreferencia, etc.)
Comunidad Si- No CDL con Plan de trabajo anual y actas de reuniones
Si – No Diagnóstico participativo actualizado. Ver glosario Nº 7
Si-No Diseño de actividades de trabajo conjunto Diseño a partir de diagnósticos realizados
conjuntamente con la comunidad
Si- No Evidencia de grupos de autoayuda funcionando Acta, calendario de actividades, etc.
Actividades de promoción y Si-No Realiza actividades educativas por ciclo vital
prevención Si- No Plan de promoción del centro alineado a plan comunal de promoción
Infraestructura Si- No Sala Multifuncional para desarrollo de talleres y otras actividades
Calidad Si -No Incorpora mecanismos sistemáticos de control de calidad técnica Ej. auditorias, reuniones de casos clínicos
periódicos, etc.

CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

ÀMBITO: CAPACITACIÓN
Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Plan de Capacitación Si -No Evaluación del plan que incorpore detección de brechas en la Incluye cursos y/o pasantías nacionales
implementación del modelo en temas tales como: consejería familiar,
visita domiciliaria integral, intervención en crisis, mediación familiar.
Capacitación básica Si-No Capacitación básica del 90% de los funcionarios.
(Nómina o calificaciones)
Capacitación avanzada Si- No Capacitación avanzada del 30% de los líderes del proceso Líderes: equipo gestor y/o consejo técnico.

CESFAM DESARROLLO MEDIO SUPERIOR

ÀMBITO: RESULTADOS
Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Metas APS Si - No ≥ 90 % cumplimiento IAAPS

Si - No ≥ 90 % cumplimiento metas ley.
Si - No ≥ 95 % cumplimiento GES

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CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

CESFAM DESARROLLO SUPERIOR

ÀMBITO: EQUIPO DE SALUD

Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Equipo de cabecera Si - No Sistema de comunicación formal con población a cargo. Ejemplos: Buzón, Línea telefónica, Mail, Etc.

CESFAM DESARROLLO SUPERIOR

ÀMBITO: PROCESOS
Criterio de evaluación Indicador Medio de verificación Observaciones

Satisfacción usuaria Si - No Alcanza 75% de aprobación.

Gestión de la agenda Si - No Documento anual que contenga análisis de: horas directas, indirectas,
Ver glosario Nº 8
cupos totales, cupos programados, cupos citados, cupos
efectivamente usados y no usados; rechazo.
Trabajo con familias Número de Uso de cartolas en el 80% de los grupos familiares seleccionados
cartolas con
datos
familiares
Número de EF Equipo de cabecera realiza al menos un estudio de familia mensual
realizados (acta de reuniones)
Número de Realiza VDI en un 10% de sus familias anualmente
VDI realizadas
/ familias
inscritas * 100
≥ 10%
Si - No Uso de guías anticipatorias existentes por ciclo vital. Guías Minsal (ChCC) y/o realizadas localmente.
Monitoreo de la gestión Si - No Incluir en set de indicadores semestrales Acceso (tiempo de espera, demanda
insatisfecha, gestión de agenda)
Capacidad resolutiva /atención familiar
Calidad técnica (auditorías)
Infraestructura Si- No Dispone de box que permitan trabajo con familias por sector

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Resolutividad Si- No
Gestión financiera Si- No
Calidad Si- No
Criterio de evaluación
Plan de capacitación
Capacitación básica
Capacitación avanzada
Criterio de evaluación
Resultados de gestión
PAUTA DE CERTIFICACIÓN
CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009
Cuenta con mecanismos de mejora de resolutividad en funcionamiento Ej, consultarías, telemedicina, plataforma digital,
consultas telefónica, guías de referencia y
contrarreferencia
Conoce balance presupuestario de su centro
Conformación de equipo de calidad Encargado de planificar, monitorear y coordinar las
acciones para mejoramiento continuo de la calidad
CESFAM DESARROLLO SUPERIOR
ÀMBITO: CAPACITACIÓN
Indicador Medio de verificación Observaciones
Si- No Plan incluye capacitaciones en modelo dirigidas al cierre de brecha
Si - No Capacitación básica del 90% de los funcionarios.
(Nómina o calificaciones)
Si - No Capacitación avanzada del 40% de los líderes del proceso Líderes: equipo gestor y/o consejo técnico.
Si – No Diseño de proyectos de en base a capacitación recibida (avanzadas) Banco de proyectos
CESFAM DESARROLLO SUPERIOR
ÀMBITO: RESULTADOS
Indicador Medio de verificación Observaciones
Si - No Derivación a nivel secundario menor o igual a 10% de las consultas
de morbilidad.
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CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

d.- Glosario

1.- Diagnóstico de la situación de salud:

Debe enmarcarse en un contexto comunal y contener al menos:
• Breve contexto nacional, regional, desarrollo comunal y red sanitaria.
• Características de la comuna: geográficas, de la población, características económicas y
socioculturales (incluir catastro de organizaciones).Factores condicionantes de salud.
• Características del Nivel de Salud.
• Características de la Atención de salud.
• Priorización de Problemas.

2.- Mapas epidemiológicos

• Permiten acceder rápidamente a la distribución, dentro de un sector, de factores o características
relevantes para el equipo de salud. Su uso puede evidenciar una agregación de datos en un área
específica. Cada equipo debe acordar cuales serán los datos a mapear según las necesidades locales
(comunales). Ej: familias según riesgo, con un miembro postrado, con miembro con TBC, patologías
crónicas descompensadas, redes comunitarias, etc.

3.- Plan de Trabajo con familias:

Debe incluir:
• Compromiso de trabajo entre el equipo y la familia.
• Definición de objetivos.
• Definición de acciones a realizar.
• Definición de responsables.
• Momento de alta.

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CENTROS DE SALUD
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4.- Capacitación:
• Capacitación básica: haber recibido cursos de a lo menos los siguientes conceptos y metodologías: modelo
de salud familiar, fundamentos del cambio, sectorización, conformación del equipo de cabecera, trabajo en
equipo.
• Capacitación avanzada: haber realizado diplomados en salud familiar o temas afines (ejemplo: mediación
familiar, resolutividad, entre otros), becas de especialidad en salud familiar o pasantías internacionales.

5.- Plan estratégico:

Este documento debe expresar el propósito del Centro de Salud dentro de un contexto
territorial, en términos de objetivos a largo plazo, líneas de acción y prioridades para la
asignación de recursos
Debe contener:
• Diagnóstico de la situación local (a partir de diagnósticos ya realizados).
• Visión.
• Misión.
• Análisis FODA.
• Definición de objetivos y metas.
• Estrategias a implementar.

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CENTROS DE SALUD
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6.- Estudio de Familia:

Proceso realizado por el equipo de salud con el objetivo de evaluar en mayor profundidad a la familiar y
proponer un plan de trabajo integral.
Debe incluir:
• Identificación del grupo familiar.
• Motivo de estudio.
• Estructura familiar.
• Dinámica familiar.
• Identificación de factores de riesgo y protectores.
• Diagnósticos de los problemas.
• Propuesta de plan de trabajo.

7.- Diagnóstico participativo:

Se entiende como un proceso intencionado y organizado, de identificación, descripción, análisis y evaluación de
aspectos relevantes en la determinación de la condición de salud de una comunidad.
Constituye una instancia donde dirigentes, líderes, usuarios y equipos de salud puedan expresar su opinión, sus
intereses y hacer propuestas y tomar decisiones, en forma colaborativa, con el fin de mejorar su situación de
salud.
La estructura temática debe ser definida en conjunto por el equipo de salud y los representantes de la comunidad.
Explicitando las áreas relevantes a indagar.

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CENTROS DE SALUD
FAMILIAR 2009

8.- Gestión de la agenda:

• Hora directa: aquellas que se utilizan en atención de personas, familias, grupos, en centro o domicilio.
• Hora indirecta: aquellas que son destinadas a actividades de gestión de los equipos, preparación de
actividad asistencial, capacitaciones, etc.
• Cupos totales: la transformación de horas contratadas a cupos de agenda, ello según los tipos de
actividad, su rendimiento y el % de tiempo destinado a cada tipo de actividad.
• Cupos programados: son los que se reflejan en la agenda como disponibilidad de tiempo para las
diferentes actividades
• Cupos Citados: corresponde las citas consignadas de acuerdo al tipo de actividad.
• Cupos efectivamente usados: corresponde a acciones realizadas (personas atendidas, visitas hechas,
reuniones realizadas, educaciones realizadas, etc)
• Cupos citados no usados: corresponde a inasistentes
• Rechazo: corresponde a varias condiciones que deben ser consignadas con precisión: solicitud de
atención que no obtiene cita, latencia > 48 hrs en paciente no crónico, latencia > 24 hrs en grupos
prioritarios (embarazada, niños <6 años, adulto mayor)

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CENTROS DE SALUD FAMILIAR
2009

Equipo Modelo Salud Familiar

Flor Dragicevic Referentes Técnicos
Jefa de Gabinete Subsecretaria de Redes Asistenciales
Marcela Larrea
Gabriella Brignardello Médica Familiar
Jefa Depto APS y Redes Ambulatorias
Veronica Hitschfeld
Andrea Quiero Médica Familiar
Jefa Unidad de Modelo y Gestión de APS
Víctor Reyes
Médico Familiar

Claudio Vega
Ph. M. Gobierno y Gestión Pública

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