TULBURĂRI ALE CONCENTRAȚIEI DE SODIU

 cel mai frecvent considerate ca fiind tulburări ale conţinutului de apă

 conţinutul de apă  este ajustat pt a menţine la persoanele sănătoase o osmolalitate normală + (în absenţa electroliţilor osmotic activi în mod anormal) o concentraţie normală de Na
 tulburările concentraţiei Na sunt cauzate de tulburări ale echilibrului apei - totuşi, studiile de RMN recentă neinvazivă cantttativă cu sodiu (Na-IRM) efectuate pe pacienţi au arătat că
 cantităţi remarcabile de Na sunt depozitate în muşchi + oase + tegumente fără apă
 lichidele din interstiţiul tegumentar sunt hipertone comparativ cu plasma
 stresul osmotic interstiţial activează mecanisme locale în celulele imune & capilarele limfatice pentru clearance-ul electroliţilor + pentru menţinerea mediului intern (sugerând
că homeostazia Na necesită mecanisme reglatorii adiţionale extrarenale)

HIPONATREMIE
 hiponatremia (Na < 135 mmol/L)  este cea mai comună anomalie biochimică la pacienţii spitalizaţi - până la 35% din cei internaţi dezvoltând hipoNa în perioada internării
 cauzele depind de modificările asociate ale volumului extracelular
 hiponatremie cu hipovolemie
 hiponatremie cu euvolemie
 hiponatremie cu hipervolemie
 rareori hiponatremia poate fi pseudohiponatremie  aceasta apare în hiperlipidemie (fie prin hipercolesterolemie / hipertrigliceridemie) / hiperproteinemie unde apare o valoare fals ↓
a Na – el fiind reţinut în faza apoasă dar având concentraţia exprimată
pentru volumul total de plasmă // în acest caz osmolalitatea plasmatică
este normală & de aceea tratamentul hipoNa nu este necesar (* trebuie
să excludeţi hipoNa artefactală – determinată de recoltarea sângelui
din braţul în care se perfuzează lichid cu concentraţie ↓ de Na !!!)

n
HIPONATREMIE CU HIPOVOLEMIE

O
 aceasta se datorează pierderii de Na secundară pierderii excesive de apă - cauzele sunt
o extrarenală (Na urinar < 20 mmol/l)
 vărsături

zi
 diaree
 hemoragie
 arsuri

Re
 pancreatită
o renală (Na urinar > 20 mmol/l)
 diureză osmotică (hiperglicemie / uremie severă)
 diuretice
  insuficiență adrenocorticală
 boală renală tubulointerstițială
 faza de recuperare a necrozei tubulare acute
 în această situaţie - secreţia de ADH este suprimată iniţial (pe calea osmoreceptorilor hipotalamici) dar (pe măsură ce volumul hidric se pierde) receptorii de volum depăşesc
osmoreceptorii stimulând setea & eliberarea de ADH  aceasta este o tentativă a organismului de a conserva volumul circulant pe seama osmolalităţii
 cu pierderile extrarenale & rinichii normofuncţionali  excreţia urinară de Na ↓ ca răspuns la depleţia volemică - la fel şi excreţia apei, ducând la o urină concentrată care conţine <10
mmol/L de Na
 în boala renală cu pierdere de sare  compensarea renală nu mai poate să apară - singura protecţie fiziologică rămâne ↑ aportului de apă ca răspuns la sete
CONCENTRAȚII MEDII & PIERDERILE POTENȚIALE ZILNICE DE APĂ +
TABLOU CLINIC
ELECTROLIȚI – PE CALE INTESTINALĂ
 odată cu depleţia Na - tabloul clinic este dominat de obicei de semne de Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) VOLUM (ml/24h)
depleţie volemică STOMAC 50 10 110 2500
 diagnosticul  este evident de obicei în cazul INTESTIN SUBȚIRE
 istoricului de pierderi intestinale ileostomie recentă 120 5 110 1500
 DZ cu hiperglicemie semnificativă ileostomie adaptată 50 4 25 500
 abuz de diuretice BILĂ 140 5 105 500
 examinarea pacientului  este deseori mai utilă decât investigaţiile SUC PANCREATIC 140 5 60 2000
biochimice - care includ electroliţii plasmatici & urinari + osmolalitatea DIAREE 130 10-30 95 1000-2000+
 pierderile datorate bolilor renale / adrenocorticale  pot fi mai greu de identificat - dar o concentraţie urinară de Na >20 mmol/L în prezenţa unei depleţii volemice clinic evidentă
sugerează o pierdere renală

TRATAMENT

n
 acesta este direcţionat la cauza primară de câte ori este posibil la un pacient sănătos

O
o administraţi amestecuri orale de electroliţi-glucoză
o ↑ aportului de Na cu Na lent de 60-80 mmol/zi
 la un pacient cu vărsături / depleţie volemică severă

zi
o administraţi lichide IV cu suplimente de K – adică 1,5-2 L de glucoză 5% (cu
20 mmol K+) + 1 L de soluţie salină 0,9% în 24 ore + pierderile măsurate
o corectarea anomaliilor acido-bazice nu este de obicei necesară

Re
HIPONATREMIE CU EUVOLEMIE

 hiponatremia cu euvolemie rezultă dintr-un aport oral de apă mai mare decât capacitatea rinichilor de excreţie (hiponatremie de diluţie)
 cauze
o Creșterea sensibilității la ADH
 clopropamid
 tolbutamid
o Eliberare anormală de ADH
 neuropatie vagală (insuficiența inhibiției eliberării de ADH) CESB

 deficit de ACTH / glucocorticoizi (b. Addison)

 hipotiroidism
 depleție severă de K
o Sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic hipofizar (SIADH)
o Substanțe ADH-like
 oxitocină
 desmopresină
o Substanțe osmotic active nemăsurate care stimulează osmotic eliberarea de ADH
 glucoză
 utilizare cronică eronată a alcoolului
 manitol

n
 sindrom de celulă bolnavă (pierderi de ioni intracelulari)
o Boli psihice

O
 polidipsie psihogenă
 tratament antidepresiv

zi
 nu există modificări ale conţinutului de Na al organismului - dar osmolalitatea
plasmatică este ↓
 la pacienţii cu funcţie renală normală  hiponatremia de diluţie este rară chiar dacă

Re
acesta bea ≈ 1L pe oră
 cea mai comună cauză iatrogenă  perfuzia de glucoză 5% cu potasiu în exces
la pacienţii din postoperator - în această situaţie hiponatremia este exacerbată de o
↑ a secreţiei de ADH ca răspuns la stres
 hiponatremia postoperatorie  este o problemă comună (văzută la ≈ 1% din pacienţi)
 cu hiponatremie simptomatică care apare la 20% din aceşti pacienţi
 alergătorii de maraton care beau apă excesiv  pot deveni hiponatremici - chiar şi acele aşa-zise băuturi sportive izotone pot duce la hiponatremie pentru că ele conţin puţin Na &
osmolalitatea lor datorându-se hidraţilor de carbon care sunt metabolizaţi la apă + energie
 femeile în perioada de premenopauză  sunt cele mai expuse la riscul de a dezvolta encefalopatie hiponatremică postoperatorie - valorile postoperatorii de ADH la femeile tinere
fiind de 40 de ori mai mari decât la bărbaţii tineri
 pentru a preveni hiponatremia  evitaţi să utilizaţi lichide hipotone postoperator & administraţi soluţie salină de 0,9% doar dacă nu este contraindicată
 Na seric  trebuie să fie măsurat zilnic la fiecare pacient care primeşte lichide parenteral continuu
 un oarecare grad de hiponatremie este obişnuit în injuria renală oligurică - în timp ce în BCR este cel mai des datorată indicaţiilor greşite de a administra volume mari de lichide

SINDROM DE SECREȚIE INADECVATĂ DE ADH

 există o secreţiei excesivă de ADH care determină retenţie de apă + hiponatremie

TABLOU CLINIC

 simptomele hiponatremiei de diluţie  sunt comune în cazul dezvoltării rapide a acesteia (< 48 ore - deseori postoperator)
 simptome inechivoce neurologice  apar rareori până nivelul seric al Na ↓ sub 125 mmol/l & sunt asociate mai frecvent cu valori în jur de 115 mmol/L / mai joase (mai ales în
cazurile cronice)
 la pacienţii vârstnici  chiar şi forme medii de hiponatremie cu valori de 130-135 mmol/L au fost asociate cu ↑ riscului de cădere + cu modificări subtile ale stării cognitive - ele se
datorează migrării apei în celulele cerebrale ca răspuns la ↓ osmolalităţii extracelulare

ENCEFALOPATIE HIPONATREMICĂ

 simptomele + semnele include  cefalee + confuzie + nelinişte - ducând la

o stare de ameţeală

n
o mioclonii
o convulsii generalizate

O
o eventual comă
 IRM cerebrală  poate releva un edem cerebral - în contextul anomaliilor electrolitice & a simptomelor neurologice poate fi de folos în formularea unui diagnostic de confirmare

zi
FACTORI DE RISC PENTRU DEZVOLTAREA ENCEFALOPATIEI HIPONATREMICE

 adaptarea creierului la hiponatremie  presupune iniţial depleţia sângelui & LCR + a Na & K & osmoliţilor organici - în scopul ↓ osmolalităţii cerebrale
 adaptarea poate fi compromisă de factori care interferează  aceşti factori sunt cei care (mai degrabă decât modificările valorilor absolute ale sodiului seric) sunt predictivi pentru

Re
encefalopatia hiponatremică
 copiii sub 16 ani sunt la risc ↑ din cauza raportului relativ mare dintre volumele cerebral + intracranian comparativ cu adulţii
 femeile în perioada de premenopauză sunt mai predispuse la dezvoltarea encefalopatiei decât femeile postmenopauză & decât bărbaţii datorită efectelor inhibitorii ale
hormonilor sexuali + vasopresinei asupra circulaţiei cerebrale - ducând la vasoconstricţie + hipoperfuzie cerebrală
  hipoxemia este un factor de risc major pentru encefalopatia hiponatremică
 pacienţi cu hiponatremie care dezvoltă hipoxie (de orice cauză)  prezintă un risc ↑ de mortalitate
 hipoxia este cel mai puternic predictor al mortalităţii la pacienţii cu hiponatremie simptomatică

INVESTIGAȚII

 etiologia hiponatremiei cu volum extracelular aparent normal necesită investigaţii

 tulburări ale electroliţilor urinari şi plasmatici  concentraţiile plasmatice ale Na + Cl ureei sunt mici – determinând osmolalitate joasă // concentraţia urinară de sodiu este
în general ↑ & osmolalitatea urinară este tipic mai mare decât osmolalitatea plasmatică
 continuarea investigaţiilor  este necesară excluderea bolii Addison + a hipotiroidismului + a sindromului de secreţie inadecvată de ADH (SIADH) + a retenţiei apei
determinată de medicaţie (ex – clorpropamida)
 depleţia K & Mg  potenţează eliberarea ADH & reprezintă cauze ale hiponatremiei asociată diureticelor
 SIADH este deseori supradiagnosticat  unele cauze sunt asociate cu prag mai ↓ pentru eliberarea ADH - mai degrabă decât cu eliberare complet autonomă a ADH (unul din aceste
exemple este consumul cronic de alcool)

TRATAMENT

 majoritatea pacienţilor
o restricţia aportului de apă (la 1.000 / chiar la 500 ml/zi) cu revizuirea tratamentului diuretic
o deficienţele de Mg & K trebuie să fie corectate
o în deficienţa de sodiu medie este suficientă administrarea lentă a unei soluţii de clorură de
sodiu 0,9% (1l în 24 ore)

n
 debut acut cu simptome
o cea mai comună cauză de hiponatremie acută la adulţi este hiponatremia postoperatorie iatrogenă

O
o alte cauze sunt ingestia exagerată de apă asociată psihozelor (ca în cazul maratoniştilor & utilizatorilor
de Ecstasy (un drog recreaţional)) - toate acestea sunt urgenţe medicale acute & trebuie tratate
imediat + agresiv

zi
o pentru pacienţii cu semne neurologice severe cum ar fi convulsiile / coma / edemul cerebral  trebuie
utilizate soluţii saline hipertone (3% - 513 mmol/l) - administrarea trebuie să fie foarte lentă (nu mai
mult de 70 mmol/ore) & obiectivul fiind ↑ Na seric cu 4-6 mmol/l în primele 4 ore dar ↑ absolută nu trebuie să depăşească 15-20 mmol/l în 48 ore

Re
o în general – Na plasmatic nu trebuie corectat >125-130 mmol/l
o presupunând că apa totală a organismului reprezintă 50% din greutate - 1 ml/kg din soluţia de clorură de sodiu de 3% va ↑ sodiul plasmatic cu 1 mmol/l
 hiponatremia simptomatică la pacienţii cu patologie intracraniană  acesta trebuie tratată agresiv & imediat cu soluţie salină 3% - ca şi în hiponatremia acută
 hiponatremia cronică / asimptomatică
o dacă hiponatremia s-a dezvoltat lent (cum se întâmplă în majoritatea cazurilor) – creierul se va fi adaptat prin ↓ osmolalităţii intracelulare iar hiponatremia trebuie corectată
lent  dpdv clinic este dificil de ştiut de cât timp a apărut hiponatremia - administrarea soluţiei salină de 3% fiind necesară

SINDROM DE DEMIELINIZARE OSMOTICĂ

EVITARE SINDROM DE DEMIELINIZARE OSMOTICĂ

 o ↑ rapidă a osmolalităţii extracelulare (mai ales dacă există o ascensiune spre valori ridicate ale sodiului & osmolalităţii)  va duce la sindromul de demielinizare osmotică (SDO) -
cunoscut în trecut sub numele de demielinizare centrală pontină (o complicaţie neurologică devastatoare)
 concentraţia plasmatică a Na la pacienţii hiponatremici  nu trebuie să ↑ cu mai mult de 8 mmol/l/zi
 viteza de ↑ a Na plasmatic  trebuie să fie chiar mai mică la pacienţii cu risc ↑ de SDO - de exemplu la
 cei care consumă alcool excesiv
 cirotici
 malnutriţi
 hipokaliemici
 alţi factori predispozanţi la demielinizare  hipoxemia preexistentă + iradierea sistemului nervos central
 diagnosticul SDO  se bazează pe apariţia unor leziuni caracteristice hipodense pe imaginile T1 + leziuni hiperdense la imaginile T2 pe IRM - ele au nevoie de 2 / 3 săptămâni
pentru apariţie
 fiziopatologia SDO nu este pe deplin înţeleasă  cea mai plauzibilă explicaţie este aceea că creierul pierde osmoliţi organici foarte repede pentru a se adapta la hiponatremie astfel
încât osmolaritatea este similară în compartimentele intracelular + extracelular // totuşi - neuronii preiau osmoliţi organici încet în faza de corectare rapidă a hiponatremiei rezultând
un compartiment intracelular hipoosmolar + contracţia celulelor endoteliale ale vaselor cerebrale & ca urmare, bariera hematoencefalică va fi invalidată funcţional, permiţând
 pătrunderea cerebrală a limfocitelor + complementului + citokinelor

n
 lezarea oligodendrocitelor
 activarea celulelor microgliale

O
 demielinizarea
 problema crucială a tratamentului hipovolemiei este evitarea corectării rapide pentru că aceasta poate fi fatală
 o ↑ rapidă a Na plasmatic se datorează aproape întotdeauna diurezei apoase - care apare de câte ori acţiunea vasopresinei (ADH) se opreşte brusc  de exemplu

zi
 odată cu repleţia volemică la bolnavii cu depleţie volemică intravasculară
 la suplimentarea cortizolului la bolnavii cu boală Addison

Re
 odată cu rezoluţia stimulilor non-osmotici pentru eliberarea vasopresinei - cum ar fi greţurile / durerea
 uneori – hiponatremia cronică poate să apară în absenţa excesului de vasopresină & chiar şi în aceste cazuri - diureza apoasă datorată creşterii filtratului distal este cauza principală a
↑ rapide a Na plasmatic
 în absenţa vasopresinei - se presupune în general că volumul total de urină este egal cu volumul filtratului livrat la nivelul nefronului distal (adică RFG minus volumul reabsorbit în
tubul contort proximal)
 ≈ 80% din RFG se reabsoarbe în tubul contort proximal în condiţii normale (& reabsorbţia ↑ şi mai mult în prezenţa depleţiei volemice intravasculare)
 excreţia apei va fi mai mică decât volumul de filtrat care ajunge distal - chiar şi în absenţa vasopresinei  pentru că se reabsoarbe o cantitate semnificativă de apă în porţiunea
interioară a ductelor colectoare medulare datorită permeabilităţii reziduale la apă a acestora & accelerată de o forţă osmotică foarte mare în interstiţiu
 chiar o diureză apoasă modestă la vârstnici cu masă musculară redusă poate determina ↑ rapidă a Na plasmatic
 există un risc mai ridicat de SDO dacă există şi hipokaliemie  în astfel de cazuri - dacă Na plasmatic ↑ prea rapid din cauza diurezei apoase anticipate, administrarea
desmopresinei pentru a opri diureza apoasă este benefică // dacă totuşi Na plasmatic ↑ - cea mai bună strategie este să se ↓ nivelul Na plasmatic la limita maximă de corecţie (< 8
mmol/l) prin administrare de glucoză 5%

HIPONATREMIE REVERSIBILĂ CONVERTITĂ LA HIPERNATREMIE

 la mulţi pacienţi - cauza retenţiei apei este reversibilă (hipovolemie / diuretice tiazidice)
 prin corectarea cauzei - nivelele de vasopresină ↓ & Na plasmatic ↑ cu până la 2 mmol/L pe oră ca rezultat al excreţiei unei urini diluate  această diureză excesivă apoasă trebuie
anticipată & prevenită prin utilizarea desmopresinei
 pacienţii cu hiponatremie cronică + hipokaliemie concomitentă  sunt în special susceptibili la supracorecţie
 Na plasmatic  este o funcţie a raportului dintre Na schimbabil + K din organism & apa totală - aşa încât administrarea de K va ↑ concentraţia de Na

ANTAGONIȘTII HORMONULUI ANTIDIURETIC (ANTAGONIȘTII VASOPRESINEI)

 antagoniştii receptorilor de vasopresină V2 - care produc diureză cu apă liberă  sunt utilizaţi în studii clinice pentru tratamentul encefalopatiei hiponatremice
 3 agenţi orali – lixivaptan + tolvaptan + satavaptan  au acţiune selectivă asupra receptorilor V2 (antidiuretici) - în timp ce conivaptanul blochează receptorii V1 & V2
 aceşti agenţi produc o diureză apoasă selectivă fără a afecta excreţia Na & K - ei ↑ concentraţia plasmatică a Na la bolnavii cu hiponatremie cauzată de
 SIADH
 IC
 ciroză

n
 eficacitatea tolvaptanului oral la pacienţii ambulatori  a fost demonstrată la indivizii hiponatremici (valoare medie a sodiului plasmatic de 129 mmol/L) datorată SIADH / IC /
cirozei - care au avut o ↑ susţinută a Na plasmatic la 136 mmol/L timp de 4 săptămâni


O
tolvaptanul a fost aprobat pentru utilizare la pacienţii cu hiponatremie euvolemică + la cei cu SIADH
 conivaptanul pentru administrare IV  a fost aprobat pentru tratamentul hiponatremiei euvolemice (ex - SIADH) în unele ţări + pt utilizare la pacienții cu hipoNa euvolemică + la
cei cu SIADH - doza aprobată de conivaptan este de 20 mg în 1-4 zile // perfuzarea continuă ↑ riscul de flebită - ceea ce impune utilizarea unor vene de diametru mare + schimbarea
locului perfuziei la fiecare 24 ore

zi
HIPONATREMIE CU HIPERVOLEMIE

 cauzele cele mai frecvente ale hiponatremiei datorate apei în exces

Re
 IC
 insuficiență hepatică
 injurie renală oligourică
 hipoalbuminemie
 în aceste condiţii - există de obicei un element al reducerii RFG cu reabsorbţia avidă a Na & Cl în tubii proximali  aceasta duce la ↓ ofertei de Cl în ansa ascendentă de diluţie a lui
Henle + la ↓ abilităţii de a genera apă liberă – cu incapacitatea consecutivă de a excreta urina diluată // acest lucru este agravat în continuare de administrarea de diuretice care
blochează reabsorbţia clorului & interferează cu diluţia filtratului în ansa lui Henle (diuretic de ansă) / distal (tiazidice)

HIPERNATREMIE
 este mult mai rară decât hiponatremia & indică aproape întotdeauna un deficit de apă
 cauze
o deficit de ADH
 diabet insipid hipofizat
o iatrogenă
 administrare soluții de Na hipertone
 administrare medicamente cu conținut ↑ de Na (ex – piperaciclina)
 utilizarea soluției de 8,4% de bicarbonat de Na după stopul cardiac
o lipsa de sensibilitate la ADH (diabet insipid nefrogen)
 litiu
 tetracicline
 amfotericină B
 necroză tubulară acută
 diureză osmotică
 nutriție parenterală totală


n
status hiperosmolar hiperglicemic
o deficit de aport hidric – senzație de sete / stare de conștiență afectate

O
o pierderi excesive de apă prin tegumente / plămâni
 hipernatremia este întotdeauna asociată cu ↑ osmolalităţii plasmatice - ceea ce este un stimulent puternic al setei
 niciunul dintre aceşti factori enumeraţi mai sus NU va determina hipernatremie decât dacă senzaţia de sete este anormală / dacă accesul la apă limitat


zi
senzaţia de sete  este în mod frecvent deficientă la vârstnici - expunându-i la depleţia de apă
 hipernatremia poate apărea în prezenţa unui volum extracelular normal / expandat / ↓ & NU implică în mod necesar ↑ Na total al organismului

TABLOU CLINIC

Re
 simptomele hipernatremiei sunt nespecifice - pot apărea
o greaţă
o vomă
o febră
 o confuzie
 un istoric de poliurie de durată + polidipsie + sete  sugerează diabetul insipid
 resuscitarea  va fi ghidată de evaluarea stării volumului extracelular
 trebuie evaluată şi starea mentală
 hipernatremia severă se asociază cu convulsii

INVESTIGAȚII

 osmolalitatea simultană plasmatică & urinară + Na  trebuie măsurate - în hipernatremie vom

avea osmolalitate plasmatică ↑
 urina cu osmolalitate mai ↓ decât plasma în această situaţie  este în mod clar anormală & indică
diabetul insipid
 în diabetul pituitar  osmolalitatea urinară va ↑ după administrarea desmopresinei - acest
medicament (analog al vasopresinei) nu are efect în diabetul insipid nefrogen
 dacă osmolalitatea urinară este ↑  aceasta sugerează o diureză osmotică datorată unui solvit
nemăsurat (ex. în alimentaţia parenterală) / pierderi extrarenale exagerate (ex. în şocul termic)

TRATAMENT

 tratamentul este cel al cauzei subiacente

 în deficitul de ADH  substituiţi ADH cu desmopresină - un analog de ADH stabil & non-presor
 amintiţi-vă să opriţi medicaţia nefrotoxică când este posibil & înlocuiţi apa pierdută oral / IV la nevoie
 în hipernatremia severă (> 170 mmol/L)  trebuie utilizată iniţial soluţia salină de 0,9% (150 mmol/L) - evitaţi ↓ bruşte ale concentraţiei de sodiu plasmatic // obiectivul este
corecţia în 48 ore pentru că o corecţie excesiv de rapidă poate duce la edem cerebral
 în hipernatremia mai puţin severă (ex. >150 mmol/L)  tratamentul constă în administrarea de glucoză 5% / 2,5% - în coma diabetică hiperosmolară este evident de preferat

n
concentraţia de 2,5%
 în cazul diabetului insipid pot fi necesare volume foarte mari de lichid - 5 L/zi / mai mult

O
 când există semne clinice evidente ale depleţiei volemice  aceasta implică existenţa unui deficit de Na & H2O

zi
Re