Fixação Externa Nas Fracturas Distais Dos Ossos Do Antebraço. Pedro Negrão, Miguel Trigueiros, Rui Lemos

Fixação Externa nas
Fracturas Distais dos Ossos

do Antebraço
Pedro Negrão, Miguel Trigueiros, Rui Lemos
Tomar, 29/03/08
Fixação Externa nas Fracturas Distais dos Ossos do Antebraço
Introdução
§ Tendência actual para o tratamento das fracturas instáveis distais do

rádio com placas volares com parafusos bloqueados à placa.
§ No entanto, esta tendência não tem um suporte claro de estudos

prospectivos e randomizados a demonstrar a sua superioridade.
Classificação AO
Tipo A- extra-articulares
(+ frequentes em idosos- #’s por insuficiência)
Tipo B- Parcialmente articulares

(#’s por shear forces)
Tipo C- fracturas com extensão intra-

articular
(lesões alta energia em doentes + novos)
Objectivo do tratamento das fracturas distais do rádio:
- Obter um punho estável e sem dor

- pelo método minimamente invasivo possível
- Parâmetros radiográficos aceitáveis:
Degrau articular < 2 mm

Comprimento radial 2-3 mm (do lado contralateral)
Tilt palmar neutro (0°)
Ângulo inclinação radial < 5° de perda
Incongruência articular
(parâmetro mais importante)
ü Uma decalage de 2 mm da faceta do semi-lunar origina 100% de

artrose ao fim de 6,7 anos num estudo de Knirk e Jupiter em 43 adultos
jovens
Um encurtamento > 4 mm origina:
Deformidade
ü Saliência da cabeça do cúbito
Dor cubital por
ü Estiramento/ rotura dos ligamentos

da RCD
ü Impingment ulno-cárpico
ü Lesão da FCT
ü Limitação da prono-supinação
A perda de 12° do tilt palmar resulta em:
• 80% de aumento do risco de artrose por anormal distribuição da carga
pelo mau alinhamento do carpo
• Origina uma diminuição da flexão do punho
• Deformidade dorsal
Dor- pelo estiramento das estruturas

Ligamentares
Risco de instabilidade médio-cárpica tipo IV

Menos de 20° de inclinação radial origina:
§ Um desvio cubital do carpo

§ Uma carga aumentada da TFCC e do cúbito
§ Efeito menos severo que os restantes
Classificação AO
Sem desvio- consensual o tratamento conservador
Tipo A
Com desvio (mais controverso)
Tipo B – Parcialmente articulares (consensual a necessidade de tratamento

com placa volar de batente)
Tipo C - Cominutivas intra-articulares

(Tratamento controverso entre fixação externa e fixação interna)
Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de

uma fractura distal do rádio
Ø Desvio inicial acentuado da fractura (angulação dorsal >20°)
Ø Fracturas em idosos com osteoporose (tendem a desviar tardiamente)
Ø Extensão da cominução metafisária
- Quando a cominução dorsal se extende à cortical palmar o colapso

ocorre mesmo com imobilização gessada
- Nas #’s tipo A- Se a cominução atingir 2/3 a ¾ da metáfise radial

origina perda de redução tardia
Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de

uma fractura distal do rádio
Ø O desvio após redução e imobilização gessada é um preditor de
instabilidade e a re-manipulação é um erro

Fixação externa das fracturas instáveis do rádio distal (2 tipos básicos):
- Trans-articular (bridging)
- Rádio-radial (non-bridging)
Fixação externa trans-articular nas fracturas distais do rádio
v Permite a redução da fractura por ligamentotaxis (método

minimamente invasivo)
v Impedindo o colapso axial e restaurando o comprimento

radial
v Originando melhores resultados que a imobilização

gessada e a fixação com fios K em fracturas distais do
rádio
No entanto, alguns estudos demonstraram que a fixação externa
trans-articular não é suficientemente rígida para:
• impedir alguma perda de redução (50% dos casos)
• perda de redução severa (10% dos casos)

A principal dificuldade da fixação externa trans-articular é obter o tilt

palmar
§ os lig. palmares são mais curtos e mais verticais e ficam tensos

mais cedo que os lig. dorsais pelo que não se consegue obter tilt
palmar
§ O desvio cubital permite restaurar o tilt radial mas não consegue

reduzir a faceta do semilunar pois os lig. Rádio-lunares são menos
oblíquos
§ Além destas limitações os fragmentos impactados não têm ligações
ligamentares pelo que o fixador externo sozinho não consegue a sua
redução
Outras complicações do fixador externo trans-articular
§ Distracção exagerada da rádio-cárpica que origina:
- Diminuição da mobilidade digital
- Perda permanente da mobilidade das MCF’s
§ Infecção pinos (1 a 8%)
§ Lesão nervosa ou tendinosa

Ahlborg HG, Josefsson PO (1999) Pin-tract complications in external fixation

of fractures of the distal radius. Acta Orthop. Scand 70: 116–118
314 aplicações 86 complicações = 27%
20.7% Complicações minor /infecções pinos
2.8 % desvio secundário

1.6 % algoneurodistrofia
1% pseudartrose
<1 % STC
<1 % Rupturas do LEP
Fixador Externo Trans-articular
+++ controlo de encurtamento
++ inclinação radial
- controlo do tilt volar
- controlo de degraus
articulares centrais
Fixador externo trans-articular
para melhorar o seu desempenho
Fixador Externo Acrescido
(60% das aplicações actuais)

Fixador Externo trans- Fixador Externo trans-articular

articular acrescido fios K acrescido de parafusos
percutâneos
Fixador Externo trans-articular acrescido- Técnica dos 5 pinos

Orientar o fragmento distal em tilt palmar
Werber (2003), publicou um estudo prospectivo e

randomizado de 50 doentes com fracturas instáveis
distais do rádio comparando fixação externa com 4
pinos versus 5 pinos e verificou que a técnica dos 5
pinos:
- Resultou em restauração e manutenção significativamente melhor do tilt

radial e tilt volar (-2°/6°)
- Tinha significativamente melhor extensão e flexão; desvio radial e cubital,
prono-supinação
- melhor força do punho (p<0.0001)
- 72% resultado muito bom e 24% bom (score Lidstrom) contra 24% muito
bom e 60% bom no grupo com 4 pinos
Enxerto ou substitutos ósseos
§ Permite um suporte acrescido na metáfise,

§ preenchendo o “vazio” ósseo
§ a retirada mais precoce do fixador
§ impedindo o colapaso
Mc Queen, 1998, estudo randomizado de 60 doentes

• comparando o tratamento entre fixador trans-articular e fixador
externo rádio-radial
• em fracturas distais do rádio que foram inicialmente tratadas
conservadoramente e que posteriormente perderam a redução
Mc Queen verificou que:
ü O fixador externo rádio-radial atinge uma melhor redução das

fracturas que o fixador trans-articular e a redução é mantida ao ano.
ü O resultado funcional às 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano é
estatisticamente melhor no grupo do fixador rádio-radial
principalmente na força de preensão e na flexão.
ü O Arco de mobilidade é melhor (especialmente no período
precoce) no fixador rádio- radial
Para esta autora, a chave para melhores resultados do fixador rádio-

radial é a capacidade este tem de:
ü corrigir o tilt volar
ü corrigindo o alinhamento do carpo
ü o que está significativamente relacionado com melhor outcome
funcional.
Pode ser usado em 90% das fracturas distais do rádio que colapsem.
Em fracturas com menos de 1 cm de cortex volar ou com desvio
articular devem ser tratados com outros métodos de fixação
Fixador externo rádio-radial

Técnica cirúrgica

Técnica cirúrgica

Técnica cirúrgica
n= 11
De Abril de 2004 a Abril 2005
Todos do sexo feminino
6 doentes após perda de redução
5 doentes como tratamento primário
Idade média 71 anos (61 a 82 anos)
10 #’s Tipo A2 com desvio dorsal
1 # Tipo C 1.2
1º Caso
• M.E.T.R.,
♀, 71 anos
• # tipo A em
12/08/04
• Foi colocado fixador externo radio-radial no dia 12/08/04

• 11 dias pós-operatório
Retirou fixador às 5 semanas e meia

Com 9 meses de evolução

Rx com 9 meses de evolução

• 2º caso
• A.J.M., ♀, 66 anos.
• # Tipo A distal do
Rádio em 23/04/04
• Redução e
tala gessada
posterior
• Perda de redução ao 8º dia

• Colocação de Fixador Externo Radio-Radial (01/05/04)

• Rx aos 30 dias
• Clinicamente aos 30 dias

• Fractura
consolidada às 6
semanas. Retirou
Fixador.
• Clinicamente aos 12 meses

• Rx aos 12 meses
Avaliação dos resultados
ü 9 doentes re-avaliados clínica e radiográficamente

ü 1 doente faltou à re-avaliação clinica final
ü 1 doente faleceu precocemente
ü Follow-up médio de 7,2 meses (1 mês a 12 meses)
ü Retirou-se o fixador 5,8 semanas (5 às 6,5 semanas)
Avaliação Radiográfica
Tilt volar, tilt radial e comprimento radial

• Na fractura
• No pós-operatório imediato
• No rx final

Avaliação radiográfica Resultados
Fractura Pós-op Rx final
Tilt volar -29,8° 11,2° 12,6°
Tilt radial 16,9° 22° 22,5°
Comprimento
+4,1 +7,4 +8
radial (mm)

Avaliação Funcional
Score de Gartland e Werley modificado por Solgaard
• Deformidade
• Avaliação subjectiva
• Arco de mobilidade (% do lado contra-lateral)
• Força
• Complicações
Score
Excelente 0-2
Bom 3-7
Razoável 8-18
Mau 19-39
Avaliação Funcional Resultados- 9 doentes
Score de Gartland e Werley modificado
Excelente 5
Bom 2
Razoável 2
§ Mobilidade 80% (60-98%)
§ Força 62,4% (30-95%)

Avaliação Funcional
Grau de Satisfação
Muito Satisfeito recomendaria esta cirurgia a outros doentes com esta doença
Satisfeito com dor ligeira, teria feito a cirurgia na mesma
Pouco Satisfeito tem reservas quanto ao sucesso da cirurgia
Nada satisfeito considera a cirurgia um fracasso
Grau de satisfação
Muito Satisfeitas 5
Satisfeitas 4
Pouco satisfeitas 0
Nada satisfeitas 0
Complicações infecciosas 1 doente com infecção superficial dos pinos

à 3 semana de fixador e que resolveu com
1 semana de ciprofloxacina
ü Nesta pequena série o fixador rádio-radial mostrou-se um método

eficaz a manter a redução até à consolidação
ü Não imobiliza a articulação rádio-cárpica, nem a rádio-cubital distal
ü permitindo o uso do punho pelo doente nas suas actividades

diárias enquanto se dá a consolidação da fractura.
ü Dimuinui a rigidez articular e a probabilidade de algoneurodistrofias
ü Os resultados funcionais são bons com alto grau de satisfação do

doente e com baixo grau de complicações
ü Não é um método adequado para #’s muito cominutivas

Tendência actual
ü Uso das placas volares com parafusos roscados à placa nas

fracturas intra-articulares distais do rádio
ü Funcionam como fixadores
internos
ü Permitem obter uma melhor

redução da superfície articular
ü Biomecanicamente superiores
às placas dorsais e placas
volares sem parafusos roscados
Tendência actual
Leung (2008), estudo prospectivo e randomizado comparando fixação externa
acrescida de fios K com redução aberta e fixação com placas em 144 #’s intra-
articulares distais do rádio verificou que:
§ Aos 24 meses havia estatisticamente melhores resultados com o

tratamento com placa do que com fixação externa com o score de Gartland
e Werley (p=0,04)
§ Havia melhores resultados quanto ao grau de artrose no grupo tratado

com placa (p=0,01)
Muito Obrigado

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§ Tendência actual para o tratamento das fracturas instáveis distais do

§ No entanto, esta tendência não tem um suporte claro de estudos

Tipo B- Parcialmente articulares

Tipo C- fracturas com extensão intra-

Objectivo do tratamento das fracturas distais do rádio:

- Obter um punho estável e sem dor

- Parâmetros radiográficos aceitáveis:

Degrau articular < 2 mm

ü Uma decalage de 2 mm da faceta do semi-lunar origina 100% de

Um encurtamento > 4 mm origina:

Dor cubital por

ü Estiramento/ rotura dos ligamentos

A perda de 12° do tilt palmar resulta em:

• 80% de aumento do risco de artrose por anormal distribuição da carga

pelo mau alinhamento do carpo

• Origina uma diminuição da flexão do punho

Dor- pelo estiramento das estruturas

Risco de instabilidade médio-cárpica tipo IV

Menos de 20° de inclinação radial origina:

§ Um desvio cubital do carpo

Tipo B – Parcialmente articulares (consensual a necessidade de tratamento

Tipo C - Cominutivas intra-articulares

Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de

Ø Desvio inicial acentuado da fractura (angulação dorsal >20°)

Ø Fracturas em idosos com osteoporose (tendem a desviar tardiamente)

Ø Extensão da cominução metafisária

- Quando a cominução dorsal se extende à cortical palmar o colapso

- Nas #’s tipo A- Se a cominução atingir 2/3 a ¾ da metáfise radial

Factores de risco para perda de redução com imobilização gessada de

Ø O desvio após redução e imobilização gessada é um preditor de

instabilidade e a re-manipulação é um erro

Fixação externa das fracturas instáveis do rádio distal (2 tipos básicos):

Fixação externa trans-articular nas fracturas distais do rádio

v Permite a redução da fractura por ligamentotaxis (método

v Impedindo o colapso axial e restaurando o comprimento

v Originando melhores resultados que a imobilização

No entanto, alguns estudos demonstraram que a fixação externa

trans-articular não é suficientemente rígida para:

• impedir alguma perda de redução (50% dos casos)

• perda de redução severa (10% dos casos)

A principal dificuldade da fixação externa trans-articular é obter o tilt

§ os lig. palmares são mais curtos e mais verticais e ficam tensos

§ O desvio cubital permite restaurar o tilt radial mas não consegue

Outras complicações do fixador externo trans-articular

§ Distracção exagerada da rádio-cárpica que origina:

- Diminuição da mobilidade digital

- Perda permanente da mobilidade das MCF’s

§ Infecção pinos (1 a 8%)

§ Lesão nervosa ou tendinosa

Ahlborg HG, Josefsson PO (1999) Pin-tract complications in external fixation

314 aplicações 86 complicações = 27%

20.7% Complicações minor /infecções pinos

2.8 % desvio secundário

Fixador Externo Trans-articular

+++ controlo de encurtamento

- controlo do tilt volar

Fixador externo trans-articular

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(60% das aplicações actuais)

Fixador Externo trans- Fixador Externo trans-articular