EPIDEMIOLOGIE

DEFINITION - DOMAINE
« Face au dilemme: ‘‘juger ou comprendre?’’
Bloch était sans hésiter pour la deuxième proposition »
(Ginzburg, 1991)

INTRODUCTION

Face à la survenue d’un événement nous sommes toujours amenés à en premier lieu
comprendre et ensuite à juger afin de prendre une décision.

Virgile (un poète italien, 70-19 av. J.C.), en rendant hommage à Lucrèce (un autre poète
italien, 98-55 av. J.C.), écrivait « Heureux celui qui peut connaître les causes des choses ».
Aristote (384-322 av. J.C.) écrivait dans son essai « Secondes Analytiques »:
« Nous pensons seulement que nous connaissons la cause de cette chose ».

Afin de comprendre comment se réalise un événement, Aristote énumère une succession de

quatre causes, en prenant comme allégorie l’exemple de la construction d’une maison:
- Causes matérielles: les matériaux nécessaires pour la construction
- Causes efficientes: le montage de ces différents matériaux
- Causes formelles: le plan définissant les étapes de la construction
- Causes finales: le pourquoi de cette maison

Actuellement face à un événement, le scientifique, selon une approche dite moderne, ne va

s’intéresser qu’aux causes efficientes, autrement dit aux mécanismes qui expliqueraient la
survenue de l’événement.

La survenue d’un événement peut être éludé selon une approche dite « théorique », un
scénario étant proposé sous la forme d’un « modèle »: une proposition de mécanismes.
Ensuite est estimé, dans la réalité, le degré de véracité de ce « modèle ». Cette approche est
utilisée par les Sciences dites Sociales.

Par contre, pour les Sciences Biomédicales, l’approche est dite « empirique ».
De l’observation des faits tels qu’ils apparaissent il est proposé un « modèle ».
Cette approche est dite inductive.

L’histoire et le portrait de la maladie sont établis par abstraction et généralisation à partir de

l’observation: une description du tableau de la maladie et de sa propagation à partir du
recueil d’un maximum de données sur un grand nombre de cas.

La mise en évidence des mécanismes de survenue et de propagation de la maladie permet de

dégager les causes expliquant l’apparition et la propagation de celle ci.

Comprendre un événement c’est initier une recherche causale. Celle-ci a pour but de mettre
en évidence dans le temps la relation de cause à effet. Quel est en premier lieu l’effet et en
second lieu la cause? « L’effet ne précède jamais la cause » (Davis, 1985).

Les étapes de cette recherche causale sont schématiquement:

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 - une description des cas dans le temps et dans l’espace à partir d’un recueil,
quantitativement et qualitativement suffisant, de données. Cette étape permet de
dégager le portrait ainsi que l’histoire du phénomène étudié.

- une formulation des hypothèses: sur la base des résultats obtenus faire une proposition
qui expliquerai le comment de la survenue et propagation du phénomène. C’est une
proposition d’une relation de cause à effet.

- une validation de ces hypothèses.

Ainsi l’hypothèse est formulée selon une approche dite inductive. C’est à dire observer
(décrire) le phénomène, ensuite proposer une relation causale. A l’inverse l’approche
déductive proposera la relation causale pour ensuite la valider par la réalisation d’une
étude (en tenant compte des éventuels biais).

Buffon disait (Naturaliste français du 18me siècle, auteur d’un traité en 22 volumes sur les
sciences naturelles): « la seule et vraie science est la connaissance des faits, l’esprit ne peut
y suppléer ». La relation causale sera mise en évidence à partir des études dites
descriptives.

Cette démarche fait appel à certains outils et méthodes d’autres sciences en particulier la
Mathématique. Il est fait recours à l’analyse statistique dans la recherche causale:
probabilité et force de la liaison entre effet et cause.

C’est ce que se propose de faire l’Epidémiologie en tant que Science de la Santé. C’est une
science dont les principales caractéristiques (PAOLO VINEIS) sont:

- La formulation et la vérification d’une hypothèse sur la base d’une observation d’une

population.

- Le raisonnement probabiliste.

- L’absence de référence à l’anatomie pathologie ou à d’autres données de nature

individuelle.

- La pratique d’une expérimentation préventive.

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DEFINITION ET DOMAINE DE L’EPIDEMIOLOGIE
De nombreuses définitions ont été proposées témoignant de l’évolution de l’ Epidémiologie
tant dans les concepts que dans les domaines d’application.

L’ Epidémiologie est passée de l’étude des épidémies (maladies transmissibles), aux maladies
non transmissibles (pathologies chroniques) et enfin aux états intermédiaires entre l’état de
santé et la maladie (Rumeau-Rouquette).

Parallèlement son objet est passé de l’ Epidémiologie descriptive à la recherche étiologique et

à l’évaluation (Jeniceck, introduction par L. Massé).

W.H. FROST (1927) Sciences des maladies infectieuses en tant que

phénomène de masse (ou de groupe) consacrée à
l’étude de leur histoire naturelle, de leur propagation,
dans le cadre d’une certaine philosophie.

K.F. MAXEY (1951) Branche de la médecine, qui étudie les relations entre les
divers facteurs qui déterminent l’ampleur et la
propagation dans la collectivité humaine d’une
maladie infectieuse ou d’un état physiologique
défini ...

B. MAC MAHON (1970) Etude de la distribution des maladies chez l’homme et

T.F. PUGH des facteurs qui en déterminent la fréquence ...

M. JENICECK (1982) ... Un raisonnement et une méthode propres au travail

R. CLEROUX objectif en médecine et dans d’autres sciences de la
santé, appliqués à la description des phénomènes de
santé, à l’explication de leur étiologie et à la recherche
des méthodes d’intervention les plus efficaces.

PM. BERNARD (1987) ... La science qui permet de quantifier:

C. LAPOINTE - l’apparition et la répartition de la maladie dans les
populations humaines,
- les relations entre la maladie et les caractéristiques
des individus et de leur environnement,
- l’impact de certains facteurs ou interventions sur
la santé des individus.

LAST (1988) The study of the distribution and determinants of

health-related states or events in specified population,
and the application of this study to the control of
health problems.

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De la lecture et analyse des définitions proposées plus haut, il apparaît les points suivants:
- les domaines de l’épidémiologie sont variés (les phénomènes): la maladie, la
mortalité, les handicaps, les états intermédiaires entre santé et maladie, les moyens
pour améliorer l’état de santé ...
- l’unité d’observation n’est pas l’individu mais un groupe d’individus, une population
donnée définie dans le temps et l’espace: les travailleurs, les assurés, les
hypertendus, les diabétiques, les enseignants, etc.
- une approche du phénomène s’appuyant sur l’observation et la quantification en ayant
recours aux méthodes de raisonnement de la Statistique (un des domaines de la
mathématique) et de la démographie.

Champs d’activité de l’épidémiologie

en relation avec le cours naturel de la maladie (Jeniceck et Cléroux)
Stade Phase Conséquences
Santé Exposition Pré clinique clinique à long terme

Etudes
normatives

Identification des populations à risque

Recherche des méthodes de

dépistage et du diagnostic précoce

Etudes étiologiques

Epidémiologie clinique
(aide au diagnostic, évaluation des
succès thérapeutiques et de la qualité
de la pratique)

Etudes descriptives et surveillance épidémiologique

Santé Exposition Stade Phase Conséquences

Pré-clinique clinique à long terme
COURS NATUREL DE LA MALADIE

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BUTS DE L’EPIDEMIOLOGIE
Ceux proposés par M. JENICECK et R. CLEROUX, en buts théoriques et en buts pratiques,
apparaissent comme étant les plus systématiques et pertinents:

Buts théoriques de l’Epidémiologie

Exactitude L’Epidémiologie doit veiller à la réduction et à l’élimination des erreurs

accidentelles et systématiques (biais).

Classification L’Epidémiologie doit fournir les informations de base aux fins du

développement de bons systèmes de taxonomie.

Raisonnement L’Epidémiologie doit renforcer les critères du jugement en clinique et

en santé communautaire.

Normalité L’Epidémiologie doit contribuer à l’amélioration des concepts et des

techniques de « normalité » des phénomènes de santé.

Représentativité L’Epidémiologie doit établir la représentativité de ses observations

(quelle population?)

Buts pratiques de l’Epidémiologie

Contribuer aux choix des meilleures méthodes de diagnostic, donc de mieux définir
les maladies et contribuer à leur classification.

Identifier l’ampleur des maladies et/ou de la santé dans une population définie;
identifier les groupes d’intérêt particulier (à risque élevé) et donc
définir l’assise des programmes de santé (traitements ou intervention
communautaire).

Découvrir la cause de l’apparition de la maladie et de sa persistance dans la

communauté; ceci constitue la base logique de toute la prévention.

Evaluer l’efficacité des programmes de santé (prévention primaire, traitement,

soins, modification des comportements, réadaptation).

Faire la surveillance épidémiologique, c’est à dire étudier l’évolution à long

terme des phénomènes de santé dans les conditions naturelles
mouvantes (incluant les maladies et les caractères biologiques). On
contribue ainsi à l’évaluation dynamique de la normalité (variabilité).
On rend possible aussi l(‘anticipation épidémiologique.

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EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Elle vise, au sein d’une population (définie dans le temps et l’espace), à:

- estimer (mesurer) la fréquence d’un phénomène de santé, le plus souvent la maladie,

- déterminer le portrait tel qu’il apparaît.

Le portrait et la mesure du phénomène de santé se fait à travers un processus d’observation:

- des différentes sources d’information existantes. Ces sources sont toutes basées sur le
principe d’enregistrement des événements ayant un rapport (direct ou indirect) avec
la santé tels que ceux dits démographiques (certificats de naissance et de décès,
recensement de la population), les maladies à déclaration obligatoire, les certificats
de santé, les registres de suivi d’une catégorie de population (la Protection
Maternelle et Infantile, Hygiène Scolaire et Médecine du Travail, etc.), les
statistiques hospitalières, les dossiers des services médicaux et des cabinets des
praticiens, les assurances (telle que la C.N.A.S), etc.

- par des études à visée descriptive: transversale, longitudinale, de tendance.

Cette observation se fait le plus souvent sur la base d’un sondage (constitution d’un
échantillon). L’observation dite générale (exhaustive) est difficile à réaliser (onéreuse,
nécessitant de grands moyens). L’observation selon le principe du « Registre » est un
exemple d’observation continue (longitudinale) et exhaustive d’un phénomène de santé
dans une population bien définie.

L’observation se fait à travers le recueil, le regroupement et la réduction des données.

Celles-ci sont représentées par les caractéristiques (les différents aspects) observées sur les
individus (constituant la population) par rapport au phénomène étudié.

Ces données sont classées en caractéristiques:

- de personnes: sexe, âge, profession, etc.;

- de lieu: la résidence, le lieu de travail, zone rurale, urbain, etc.;

- de temps: partie de la journée, jour de semaine, mois, saisons, etc.

Ces données sont organisées et résumées sous la forme de présentation:

- tabulaire: tableaux,

- graphique: images, histogrammes, diagrammes,

- de paramètres: mesures de tendance centrale (moyennes, mode, médiane), mesures de

dispersion (étendue, variance et écart type, coefficient de variation), mesures sous
formes d’indicateurs (démographiques, de morbidités, de qualité de la vie, etc.).

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EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE
L’épidémiologie descriptive nous détermine le tableau (le portrait) de propagation du
phénomène de santé dans une population en fonction du temps et de l’espace.
C’est sur cette base que sont formulées des hypothèses: des propositions d’explication d’un
tel portrait. Ce sont des propositions de facteurs qui expliqueraient des logiques un tel
tableau.

L’épidémiologie analytique vise à confirmer ou à infirmer de telles hypothèses.

C’est l’étude de la relation de cause(s) (facteurs) à effet(s) (maladie-s):
relation entre un événement (dit cause) et un autre événement (dit effet).

Une relation est dite causale si au moins ces arguments sont réunis:
- Séquence dans le temps: la cause précède l’effet.
- Elimination des tiers facteurs susceptible de créer l’association.
- Cohérence avec les connaissances actuelles: la causalité doit être plausible du point de
vue biologique.
- Force de l’association statistique, prouvée par les tests d’hypothèses (tests
statistiques).
- Existence d’une relation « dose - effet »: le risque doit augmenter avec le niveau
d’exposition au facteur suspecté.
- Constance de l’association et reproductibilité: la même relation doit se retrouver dans
différentes populations et différentes conditions.

La mise en évidence de cette relation de causalité se fait à travers des études d’observation à
visée étiologique: transversale, longitudinale (de cohorte, cas-témoins).

Il est particulièrement mesuré l’intensité (la force) de la liaison entre deux variables (l’une
étant le facteur suspecté et l’autre étant l’effet observé).

C’est l’estimation de la mesure du risque.

Cette notion de risque est définie comme « la probabilité de survenue » d’un événement
(décès, maladie, etc.) au sein d’une population, durant une période donnée, par rapport au
facteur suspecté. C’est le calcul du risque dit individuel (incidence, taux, etc.).
A partir de cette définition du risque, le facteur de risque (la cause probable) représente
l’événement qui augmente (ou diminue) la probabilité de survenue du risque lui même.

EPIDEMIOLOGIE EVALUATIVE
Elle a pour objectif d’évaluer les interventions (quelles soient de types curatives ou
préventives: conduite à tenir, schémas thérapeutiques, programme de santé)

Elle permet d’apprécier l’impact des interventions: vérifie si les objectifs (tant quantitatifs
que qualitatifs) ont été atteints.

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 CONCEPT DE SANTÉ: DIFFÉRENTES APPROCHES
Trois types de définition reflétant trois types d’approches sont brièvement abordées.

APPROCHE CONVENTIONNELLE DE LA SANTÉ

La plus influente et dominante dans la pratique quotidienne:

« La santé c’est l’absence de la maladie »
Le raisonnement à partir de cette approche est schématiquement celui-ci:
Toute maladie à une cause biologique ou organique.
Par conséquent pour toute maladie, il y a une réponse thérapeutique.
Donc la mission de l’institution médicale c’est la guérison, la réparation et/ou la
normalisation.
Cette institution aura recours à des professionnels pour aborder la maladie.
Dans ce contexte:
- La maladie est perçue comme un dysfonctionnement.
- La santé est perçue comme une norme
- Santé et maladie sont définies en dehors de toutes autres critères socio-économiques et
culturelles.
- La perception (dépistage, diagnostic, ...) et les réponses (thérapeutiques) sont définies
sur la base de normes uniquement médicales.
La principale critique faite à cette approche est qu’elle ne tient pas compte de
l’environnement économique, social et culturel.

APPROCHE « GLOBALISTE » DE LA SANTÉ

La maladie n’est pas seulement un fait biologique mais aussi un fait social.

Les causes de la maladie sont aussi à chercher au delà de l’individu: la position sociale de
l’individu est déterminante sur la perception de la maladie.
Les faits socio-économiques et culturels influent sur le fonctionnement de l’institution de la
santé.
La reconnaissance sociale de la maladie à une histoire (cas de la myopie).

La définition de la santé par l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) est un exemple

édifiant de cette approche:
« ... Comme un état de bien être complet physique, psychique et social
et pas seulement comme la simple absence de maladie ou d’infirmité. »

C’est une formulation de la définition de la santé qui est faite, par l’OMS, dans un « souci
d’unification d’ordre philosophique ».

C’est un idéal à atteindre. Mais la mesure de cet idéal pose des problèmes d’ordre pratique: la
quantification des objectifs à atteindre est difficile à réaliser.
Mais cette définition a le mérite de reconnaître, en plus des facteurs endogènes, le rôle des
facteurs de l’environnement.

APPROCHE PROSPECTIVE DE LA SANTÉ

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La santé peut être analysée comme un état qui est à la fois le résultat d’un ensemble de
réactions de l’individu à son environnement et la capacité de l’individu à agir sur
l’environnement.

La santé devient une notion en terme de processus, de capacité d’adaptation de l’homme à

son environnement.
En pratique, la santé peut être définit comme un équilibre entre d’une part les facteurs
endogènes et exogènes (individu et son environnement) et d’autre part les moyens
disponibles pour contrôler ces facteurs (capital connaissances, fruits de la technologie en
plein essor).

Cet équilibre est perpétuellement remis en question par la mise en exergue de nouveaux
dysfonctionnements (SIDA, facteurs de risque dus aux progrès) et la découverte de
nouvelles « parades » face à ces dysfonctionnements.

Pour J. Monnier et al.: « La santé est l’équilibre et l’harmonie de toutes les possibilités de la
personne humaine biologiques, psychologiques et sociales ». Plus loin il est rajouté le
principe de l’adaptation de l’homme à son environnement: « une adaptation sans cesse
remise en question de l’homme à un environnement en perpétuel mutation ».

Pour H. Guitton: « l’acte de santé est un acte d’adaptation de l’homme à son milieu et c’est
un acte de régulation de cette adaptation... Compte tenu de des dépenses de santé, cet acte
d’équilibration et de régulation concerne à la fois et en même temps l’économie et la
santé ».

APPROCHE ANGLO-SAXONNE

La définition de la santé en posant le problème de sa mesure. Toute définition doit déterminer

les outils de mesures de la santé.
Le concept de santé est présenté en plusieurs catégories:
- la maladie (disease): une entité qui porte une étiquette, c’est à dire un diagnostic fait
par un praticien avec le concours de la technologie.
- le malaise (illness): un inconfort ressenti comme une perception individuelle, c’est à
dire que quelque chose a changé dans les sensations et les fonctions habituelles.
C’est un processus subjectif qui ne peut être mesuré que par un questionnaire (un
interrogatoire.
- les troubles d’adaptation (sickness) reflétant ce qui est apprécié socialement: absence
répétée au travail, un besoin d’attention médicale, échec scolaire.

Par conséquent, la santé signifie l’absence de ces trois catégories.

« Etre en bonne santé » est un jugement de valeur. D’où toute la difficulté de sa mesure. Etre
capable d’exercer une activité (professionnelle, intellectuelle, etc.)? Se sentir bien? Avoir
une capacité d’apprécier la vie?

A travers la mesure de la santé, se pose le problème de la mesure de la qualité de la vie,

surtout lorsqu’il s’agit des handicaps ou de maladies à longue durée.

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 DEFINITION DE LA PREVENTION
C’est celle de l’O.M.S. Elle tient compte de la définition de la santé proposée par la même
organisation.

Elle ne fait pas de distinction entre le concept de « prévention » et celui de « soin ». Ils
peuvent être considérés comme étant synonymes.

Trois types de prévention (ou de soin) sont développés:

PREVENTION (SOIN) PRIMAIRE

Comprend tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une
population, donc à réduire le risque d’apparition de cas nouveaux. (Diminution de
l’incidence)

PREVENTION (SOIN) SECONDAIRE

Comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une
population, donc à réduire la durée d’évolution de la maladie. (Diminution de la
prévalence)

PREVENTION (SOIN) TERTIAIRE

Comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques
ou des récidives d’une maladie dans une population, donc à réduire au maximum les
invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie. (Réinsertion, Réhabilitation)

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 DEFINITION DE LA SANTE PUBLIQUE
Selon Wilson (in Monier J. & Coll., Santé publique, Santé de la communauté, Ed. Simep
1980), le concept de la santé publique est définit comme suit :

« Elle a pour but de protéger et d’améliorer le bien être des individus par le moyen d’une
action concertée visant à assainir le milieu, lutter contre les fléaux sociaux, enseigner les
règles d’hygiène, organiser les services sanitaires en vue de la prévention, du dépistage,
du traitement et de la réadaptation, mettre en œuvre les mesures propres à assurer à
chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec la conservation et la
promotion de la santé. »

DEFINITION DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE

On parle de santé communautaire quand les membres d’une communauté (géographique et
sociale) conscients de leur appartenance à un même groupe ou collectivité :
- réfléchissent en commun sur les problèmes de leur santé (maladie, handicaps),
- expriment leurs besoins prioritaires,
- participent énergiquement aux activités les plus aptes à répondre à ses besoins réels
dans leur : mise en place, déroulement et l’évaluation.

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