Sunteți pe pagina 1din 18

SPITALUL: MEDIC:B.

C
SECȚIA: OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

DOSAR
DE
ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

NUME: T PRENUME:G
VÂRSTA: 24 SEXUL: F DOMICILIU: CONSTANŢA LOC:CTA
STRADA: PRIMĂVERII NR: 12 BL: F1 SC:A
ET: 1 AP: 3 JUDEȚUL:CONSTANŢA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNĂRII – ANUL: LUNA: ZIUA ORA:


DATA EXTERNĂRII – ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:
MOTIVELE INTERNĂRII: DURERI PELVIABDOMINALE

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:SARCINĂ GEMELARĂ 22-23 DE SĂPTĂMÂNI


IMINENŢĂ DE AVORT

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

SITUAȚIA FAMILIALĂ: BUNĂ NR. COPII:0


SITUAȚIA SOCIALĂ: BUNĂ PROFESIA:CASNICĂ
CONDIȚII DE LOCUIT: BUNE

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:

PERSONALE-FIZIOLOGICE:MENARHĂ 12 ANI, NAŞTERI-0

PERSONALE-PATOLOGICE:RUJEOLĂ
FACTORI DE RISC LEGAȚI DE MODUL DE VIAȚĂ:

1
ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN
EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

Pacienta în vârstă de 24 de ani cu sarcină gemelară 22-23 săptămâni acuză dureri pelviabdominale
Rare,de aproximativ 2 zile,dar în ultimele 2 ore se accentuează motiv pentru care se internează.

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:

EXAMINĂRI:Examinare abdominal şi vaginală


Număr feţi:1 BCF prezente,făt A-138 băt/min;făt B -150 băt/min;MAF prezente;MR prezente
Placentă:localizare-pe peretele anterior grad maturare-1 grosime -21-23 mm aspect normal distanţa
Dintre marginea placentară şi OI cervical 7,5cm
Cordo ombilical :3 vase la ambii feţi Lichid amniotic cantitate normală pentru ambii feti
Col uterin:lung închis
REGIMUL:

OBSERVAREA INIȚIALĂ

SITUAȚIA LA INTERNARE : Î: 1,63m G: 64kg T.A: 110/60mm/Hg P:80b/min


T: 36 R: VĂZ: bun AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE

1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE:


Pacienta prezintă torace normal,respiraţie ritmică ,sonoritate pulomonară normal,TA=110mm/Hg

2.A MÂNCA, A BEA:


Pcienta se alimentează obişnuit ,are mese regulate,consumă,1,5-2l lichide /zi

3.A ELIMINA:
Pacienta prezintă micţiuni fiziologice normale,u pierde sânge pe cale vaginală.Tranzitul intestinal

2
Încetinit-constipaţie(1 scaun la 2-3 zile)

4.A TE MIȘCA SI A AVEA O BUNA POSTURA:


Pcienta prezintă o postură inacdevată şi nu se poate mişca datorită durerilor pelvi-abdominale

5.A DORMI SI A SE ODIHNI:


Pacienta nu se poate odihni în deajuns datorită durerrilor lombo-pelvine.

6. A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA:
Pacienta se îmbracă şi se dezbracă singură nu necesită ajutor

7. A-ȚI MENȚINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE:


Pacienta prezintă temperature în limite normale.

8. A FI CURAT, A-ȚI PROTEJA TEGUMENTELE:


Pacienta are tegumente curate ,mucoasa bucală normal colorată,dentiţi albă,completă.

9.A EVITA PERICOLELE:


Pacienta trebuie să asculte de cadrele medicale pentru a evita pericolele ce pot apărea.

10. A COMUNICA:
Pacienta comunică insufficient cu personalul medical,datoită anxietăţii.(este la prima sarcină şi îi este frică
din cauza durerilor).

11. A TE RECREEA:
Pacientei îi place foarte mult să se recreeze plimbându-se în aer liber .Datorită spitalizării nu-şi poate
satisface această nevoie.

12. A FI UTIL/ PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII:

13. A ÎNVĂȚA:
Pacienta necesită educaţie sanitară,deoarece este la prima sarcină şi este foarte speriată.

14. A-ȚI PRACTICA RELIGIA/ DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI

3
VALORI:
Pacienta este creştin-ortodoxă,merge rar la biserică ,dar se roagă în fiecare zi.

ALERGIC LA :Nu prezintă

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONȘTIENȚĂ:Bună

COMPORTAMENT:Pacienta nu este o persoana comunicativă ,dar este cooperantă

MODUL DE INTERNARE: SINGUR SALVARE FAMILIA da ALTUL


PARTICULARITĂȚI:

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIAȚĂ SINGUR DE FAMILIE: da ALTUL:


MEDIU ( HABITAT) RURAL: URBAN:da
OCUPAȚII ( HOBBY):Îi place să citească ,şi să facă plimbări în aer liber

PARTICULARITĂȚI:

PROBLEME SOCIALE:nu prezintă

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFĂCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIȚIALE:
1 Comunicare ineficientă datorită durerolor,manifestată prin anxietate.
2 Perturbarea somnului datorită durerilor,manifestată prin oboseală ,agitaţie.
3 Postură diminuată datorită sarcinii manifestată manifestată prin dureri
4 Diminuarea scaunului datorită constipaţiei ,manifestat prin balonare şi flatulenţă.
5 Dificultate în a îndeplini activităţi recreative datorită maediului spiatilcesc şi tratamentul
administrat manifestată prin inactivitate.
6 Cunoştinţte insuficiente datorită lipsei de îngrijire manifestată prin frică.
7 Probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc de
complicaţii.

4
POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

VINDECARE:Evoluţie favorabilă
STABILIZARE, AMELIORARE:da

AGRAVARE:

DECES:

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBIECTIVUL GLOBAL

5
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

ALIMENTE PERMISE:

ALIMENTE INTERZISE:

PREFERINȚE ALIMENTARE:

ALIMENTAȚIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVAȚII

6
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPȚII MEDIC INDICAȚII

7
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE VALORI VALORI


OBȚINUTE PREFERINȚA
LABORATOR

8
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC REZULTAT

9
NUME: SECȚIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN SEMNĂTURA

10
OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

DATA ORA OBSERVAȚII ȘI INTERVENȚII

11
CONCLUZII GENERALE

Evoluția nevoilor fundamentale, tratamentul și efectele, evoluția


valorilor examenelor medicale, etc.

12
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:


MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

13
14
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE


NURSING
27-02.02 Comunicare insuficientă Pacienta să aibă atitudine recep- -încurajez pacienta să menţină legătura
.2021 datorită anxietăţii,mani- tivă şi de încredere în echipa cu persoanele apropiate,să utilizeze mij-
Festată pri frica de evoluţiemedicală
a şi să comunice efficient.loacele specific de exprimare a sentiment-
bolii telor şi a emoţiilor.
-discut cu pacienta,încerc să o fac să
comunice şi o încurajez.
Alterarea somnului dato-
rită durerilor lombo-
abdominale şi a spitaliză
rii manifestată prin obo-
seală.

15
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE


NURSING

16
17
18