LP 4

Stabilirea diagnosticului de boala carioasă;

evaluarea riscului cariogen;
stabilirea planului individualizat de tratament
Evaluarea riscului cariogen înseamnă predicţia că vor aparea câteva leziuni carioase noi sau vor
evolua cele deja existente.

Obiective:

1. identificarea grupelor şi indivizilor cu risc cariogen mare care sunt cei mai susceptibili la:
- apariţia a noi carii primare;
- activarea unor carii oprite în evoluţie;
- apariţia cariilor secundare marginale.
2. determinarea necesităţii şi conţinutului unor măsuri preventiv-terapeutice cât mai
personalizate;
3. stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea posibilităţilor de
remineralizare a leziunilor respective;
4. Alegerea solutiei terapeutice specifice:
- designul cavitar;
- protecţia organului pulpo-dentinar;
- materialele şi tehnicile de restaurare.
5. să stabilească perioadele dintre şedinţele de reevaluare;
6. să motiveze şi monitorizeze eficienţa tratamentului

PARTICULARITATI:

I. Factori de risc externi

A.Factori socio-economici negativi cum ar fi:

- lipsa unui loc de muncă stabil,
- o economie slab dezvoltată,
- mediul rural,
- un nivel educaţional propriu şi/sau al părinţilor redus,
- o igienă oro-dentară deficitară,
- aport de fluor scăzut,
- adresabilitate redusă sau chiar absentă la serviciile stomatologice terapeutice şi preventive, ne
pun încă de la început în gardă faţă de starea de sănătate a pacientului pe care îl examinăm.

B. Unele boli generale care pot influenţa în mod indirect procesul carios, fie prin simptomele
lor sau medicaţia ce o necesită:
- boli ale copilăriei ce au putut afecta formarea ţesuturilor dentare dure,
- boli care afectează formarea şi compoziţia salivei,
 - boli care afectează sistemul imun,
- indivizii care se droghează,
- tulburări neuro-psihice,
- tulburări hormonale,metabolice, intoxicațiile,
- hipertensiunea, DZ, sindroame nerulogice
- deshidratarea şi senilitatea,
- medicaţia asociată care acţionează prin conţinutul în glucide rafinate,
pH-ul acid şi efectul xerostomic.

II. Stabilirea nivelului de afectare prin carie (experienta carioasă) se face prin:

A. aprecierea gradului de activitate al cariilor;

B. sediul cariilor:
a. în locuri de predilecţie
b. în zone considerate ca fiind rezistente la carie;
C. modul de propagare al cariei şi grupele de dinţi afectate;
D. existenţa cariilor în remisie sau a celor cu evoluţie întreruptă;
E. evaluarea factorilor favorizanţi locali.

Prevalenta cariei reprezintă numărul de leziuni carioase prezente la un individ sau într-o
populatie în momentul examinării.

Incidenţa cariei reprezinta numărul de carii noi apărute intr-o perioada de timp (de obicei
1 an).
Dacă au apărut multe carii noi de la ultima examinare putem fi convinşi că boala va
continua dacă nu vom lua măsuri imediate.
• activitate carioasă medie: - în ultimul an au apărut 1 -3 carii noi;
• activitate carioasă mare:- în ultimul an au apărut 4 sau mai multe carii noi;
• activitate carioasă extremă - fiind afectaţi dinţi şi suprafeţe care în mod normal sunt
rezistente la atacul cariogen.

III. Evaluarea factorilor favorizanţi locali

A. dinţi cu morfologie accentuată (la nivelul premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri

şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a
dinţilor boselaţi);
B. incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire;
C. dinţi cu malpoziţii (versii, rotaţii);
D. dinţii cu abrazie cervicala accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţi acizi;
E. dinţii cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor
circulare la frontalii superiori
F. (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil;
 G. dinţii cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care depunerea plăcii bacteriene
se poate face în zona coletului atunci când există o adaptare defectuoasă;
H. la pacienţii cu boală parodontală (gingivite, parodontopatii) la care datorită prezenţei
inflamaţiei gingivale, igiena este precară şi favorizează apariţia de carii, în special în
zona coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene
cariogene;
I. la pacienţii ce suferă de un sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburări
musculare, ocluzale, ale A.T.M., ce crează condiţii favorabile depunerii de placă
bacteriană şi apariţiei cariilor;

Evaluarea experienţei carioase se face prin calculul indicelui DMF

IV. Cuantificarea factorilor etiologici se face prin calcularea unor indici de placă și igienă
orală, a nr. Str/coci Mutans, Lactobacili salivari, testul Snyder și reprezintă parametrii de
evaluare ai existenței pe moment și de predicție pe viitor a nivelului de afectare orală cu floră
cariogenă

A. Placa bacteriană = reprezintă gazda florei cariogene responsabilă de declanșarea bolii

carioase.

Evaluare – indici de placă bacteriană

1. Indicele de placă bacteriană PI (Silness şi Loe )
Este un indice fără colorare,ce apreciază lăţimea depunerii de placă bacteriană de la nivel
coronar. Valorile ce pot fi acordate sunt de la O la 3, pentru fiecare dinte
 O = fără placă;
1 = film subţire în 1/3 cervicală, vizibil doar prin raclare cu sonda;
2 = depunere moderată de placă vizibilă direct;
3 = acumulări masive ce ocupă şi spaţiile interdentare

2. Indicele de placă bacteriană Quigley-Hein

- Este un indice cu colorare, ce exprimă răspândirea plăcii bacteriene pe suprafeţele vestibulare

şi orale ale dinţilor.
- Notarea se face de la O la 5 în funcţie de lăţimea depozitului de placă bacteriană.
- Determinarea se face pe dinţii Ramfjord -16, 21, 24, 36, 41, 44.
- Pentru simplificare.Tureskey, 1970, propune calcularea numai la nivelul feţelor
vestibulare la maxilar şi orale la mandibulă:
IQH = suma notelor acordate______
numărul suprafeţelor examinate
 
3. Indicele de placă bacteriană din spaţiile aproximate API (Lange-1981)

- Apreciază cantitatea de PB colorată, rămasă la nivelul feţelor proximale.

- Se exprimă procentual, după formula:
API= nr. de spatii proximale cu PB х 100
nr.de spaţii examinate
Valori pentru API :
• 100-70% = igienă nesatisfăcătoare;
• 70-35% = igienă orală medie;
• 35-25% = igienă relativ corectă;
• sub 25% = igienă optimă.

4. Indicele de formare a plăcii (PFRI)

Estimează rata de formare a plăcii la 24 ore; Axelsson apreciază că placa care se formează
pe suprafeţele dentare curăţate, de-a lungul unei perioade de timp stabilite, reprezintă rezultatul
interactiv al mai multor factori de risc.
Se apreciază pe toate suprafeţele dentare, cu excepţia celor ocluzale şi evaluează cantitatea
de placă care se depozitează la 24 de ore după un periaj profesional.
 Placa este înregistrată la fiecare dinte pe 6 sedii: mezio-vestibular, mezio-lingual,
vestibular, lingual, disto-vestibular şi disto-lingual.
 Plasarea rezultatelor pe o scală se face astfel:
• gradul 1:1% -10%;
• gradul 2: 11%-20%;
• gradul 3: 21%-30%;
• gradul 4: 31%-40%;
• gradul 5: peste 40%
Dacă mai mult de 20% din suprafeţe sunt acoperite cu
placă (gradul 3) există un risc cariogen crescut.
B. Saliva- joacă un rol important şi în procesul de cariogeneză

1. Ea poate asigura integritatea dinţilor prin conţinutul în minerale (Ca, PO 4, F )

reducând solubilitatea smalţului şi promovând remineralizarea leziunilor carioase
iniţiale.

2. Fluxul salivar poate reduce acumularea plăcii bacteriene pe suprafaţa dintelui şi de

asemenea măreşte rata clearenceului carbohidraţilor din cavitatea orală.

3. Sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat precum şi constituenţii de amoniac şi uree pot

tampona şi neutraliza scăderea pH-ului ce are loc atunci când bacteriile metabolizează
zahărul.

4. Mai multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza şi

lactoferina au o activitate antibacteriană directă asupra microflorei sau pot afecta
metabolismul lor astfel încât să devină mai puţin acidogene. Conţinutul de Ig G din salivă
este invers proporţional cu activitatea carioasă.

5. Proteinele salivare pot mări grosimea peliculei dobândite ajutând astfel la întârzierea
deplasării ionilor de Ca şi P în afara smalţului.

Determinarea ratei fluxului salivar de repaus

Metoda:
- pacientul se aşează în poziţie verticală,cu capul uşor în faţă,
- este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe cronometrarea;
- este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des într-un vas gradat
(sialometru);
- după 5 minute se măsoară volumul.
- Valori normale: 0,4-0,6 ml/min.

Determinarea ratei fluxului salivar stimulat

Metoda :
- pacientul aşezat ca la testul anterior anterior este rugat să mestece o bucată de parafină
timp de 30-60 s. şi apoi să înghită saliva acumulată .
- Din acest moment începe cronometrarea,lăsând pacientul să mestece timp de 5 min. şi să
evacueze saliva în tub. Dacă secreţia este mare va fi necesar să ne oprim mai devreme,
după 3-4 min. Ne vom opri întotdeauna la finalul minutului pentru a ne uşura calculele.
- Cantitatea de salivă este împărţită la timp, iar rezultatul este exprimat în ml/min.
Exemplu: dacă s-au obţinut 8ml de salivă în 6 min, rata secreţiei este de 8/6=1,33ml/min.

Valori:
-1-2ml/min.=normal;
- sub 0,7ml/min.=hiposialie;
- sub 0,1ml/min.=xerostomie.
 Capacitatea tampon salivară

Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda Dentobuff.

Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipetă mică, parafină, eprubetă şi un cronometru.
- se colectează saliva ca la testul anterior;
- cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată şi se plasează pe stripsul test.
- Stripsul conţine un acid şi un indicator de pH. Saliva dizolvă acidul, iar pH-ul iniţial
va avea o valoare mică.
- Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va creşte. Indicatorul de culoare reflectă
pH-ul de pe strips.
- după 5 min. se compară culoarea stripsului test cu scala dată de fabricant.
VALORI:
- culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic,
- culoarea verde este de graniţă, iar
- albastru indică o capacitate tampon favorabilă.

Dacă nu avem la dispoziţie stripsurile Dentobuff, putem determina capacitatea tampon prin
testul colorimetric Snyder

Pentru determinarea str. Mutans se utilizeaza TESTUL DENTOCULT SM.

Pentru evaluare nr de lactobacili salivari se utilizeaza TESTUL DENTOCULT LB.

C. Alimentatia

Ancheta alimentară:
- dacă principalele mese sunt suficient de consistente;
- dacă gustările dintre mese sunt cariogene;
- numărul şi tipul de băuturi dintre mese;
- orice medicaţie, mai ales cea bazată pe siropuri dulci;
- consistenţa gustărilor dintre mese;
- consumul de dulciuri ce conţin zahăr şi care se dizolvă
- greu în salivă;
- orice gustare sau băutură zaharoasă consumată
- înainte de culcare.

Prin combinarea tuturor acestor factori sau stabilit trei clase de risc cariogen: mic, mediu si
mare.
 PRINCIPIUL CARIOGRAMEI

A fost dezvoltat ca o reprezentare grafică a interacţiunii factorilor principali implicaţi în

boala cariosă fiind valabil pentru o suprafaţă dentară, un individ sau o populaţie. Cele trei
sectoare de cerc reprezintă:
- floră bacteriană cariogenă cu toate caracteristicile sale cariogenice,
- alimentaţia reprezentată de toţi factorii în legătură cu dieta care favorizează dezvoltarea
bacteriană şi producerea de acid;
- gazda care cuprinde calitatea ţesuturilor dentare, expunerea la fluor şi factorii salivari
cu rol protector.

Când toate sectoarele de cerc se întâlnesc, principiul cariogramei ne arată că în scurt timp
va apare o leziune carioasă
În acest caz există posibilitatea ca cele trei sectoare să nu fie egale, ceea ce arată că unii
factori sunt puternic agresivi, pe când alţii au un impact minor în declanşarea bolii carioase.
Indicatori - RISC MIC RISC MEDIU RISC MARE
risc carios

Caracteristici • Absența unor lez.
clinice carioase în ultimile 24
luni.
• Absența fenomenelor
de demineralizare
• Absența plăcii
bacterine vizibile sau
a gingivitei
Caracteristici de • expunere optimă la
mediu măsuri de fluorizare
sistemică și aplicații
locale de fluor
• consum de
hidrocarbonate
necariogene
• statut socioeconomic
bun
• aplicare regulată de
măsuri de igienă
orală la domiciliu
Condiții generale
de sănătate
• Cel puțin o lez. • cel puțin o lez. carioasăîn
carioasăîn ultimile 24 ultimile 12uni.
luni. • mai multe arii de
• prezența unor arii de demineralizare, lez. de tip
demineralizare white-spot
• plăcă bacterină • placă abundentă pe dț.frontali
vizibilă,gingivită • radiologic- leziuni c vrioase
detectabile
• valori crescute de str.mutans
• trat. Ortodontice
• anomalii de structură dt. –
hipoplazie smalț
• expunere sub-optimă la • aplicații locale de fluor la
măsuri de fluorizare nivel suboptim
sistemică și aplicații • consum frecvent de alimente
locale de fluor cariogene
• consum ocazional de • statut socioeconimic precar
hidrocarbonate • igienă orală deficitară
cariogene
• statut socioeconomic
mediu
• aplicare neregulată de
măsuri de igienă orală
la domiciliu
• Pacienți cu stare de sănătate
generală afectată
• pacienți cu deficiențe
salivare (cantitative,
calitative),
• deficiențe metabolice,
imunologice
Evaluarea riscului carios

Utilizarea clinică a fluorului în funcţie de riscul cariogen

SITUAŢIA CLINICĂ INDICAŢII DE APLICARE

Risc cariogen mic Dimineaţa şi seara pastă de dinţi

cu fluor plus 12 aplicări lunare cu
Factori favorizanți locali - gel fluorurat
Dimineaţa şi seara paste de dinţi
tratament ortodontic, aparate cu fluor asociate clătiri zilnice cu
apă de gură
Dimineaţa şicu 0,02%
seara NaFde dinţi
pastă
gnatopr.
Risc cariogen sarcină
mediu (1-2 cavităţi pe an,
cu fluor, asociate cu clătiri de 2 ori
la vârste mai mari de 7 ani) pe săptămână cu apă de gură cu
Risc cariogen crescut (>3 cavităţi pe an, la vârste Dimineaţa
0,02% NaF şi sauseara pastă
gel cu NaFde2%dinţi
la 2
mai mari de 7 ani) cu fluor, asociate cu clătire zilnic
săptămâni
înainte de culcare cu apă de gură
Risc cariogen crescut (copii sub 6 ani) Periaj dentar sau
cu 0,2%NaF, supervizat de 2%
cu gel cu 2 ori
NaF
pe zi cu pastă cu fluor. Gel APF
săptămânal
1,23%: cantităţi foarte mici
Xerostomie, pacient programat pentru Dimineaţa şi seara pastă
aplicate săptămânal fluorurată.
pe dinţi de
radioterapie, operaţie sau medicamente Clătiri cu NaF 0,2% după masă şi
către părinţi.
ce afectează glandele salivare seara sau gel APF 1,23% sau gel
Eroziune severă- reflux acid, vomă, citrice Gel APF
NaF 2% în1,23% aplicat
fiecare seară.personal
Salivă
în exces, degustător de vin. seara în timpul fazei active de
artificială
Hiperestezie dentinara Lacuri
eroziune.cu fluor. Se aplică gel cu
NaF 2% de 2 ori pe zi până se
Pacienţi necooperanţi Aplicări personale
controlează supervizate
sensibilitatea . în
clinică, de 6 ori pe săptămână, cu
gel APF 1,23%.
Protocolul terapeutic pentru pacienţii cu risc de carie radiculară

Eliminarea infecţiei active

- Restaurarea tranzitorie a tuturor leziunilor cavitare
- Sigilarea fisurilor şi fosetelor profunde, retentive
Implementare măsurilor preventiv/terapeutice
- Conştientizarea pacientului asupra potenţialelor probleme ce pot apare
- Supraveghează dieta şi acordă sfaturi preventive privind unele modificări
- Instrucţia pacientului privind igiena orală corectă
- Se face concomitent şi terapia parodontală acolo unde este necesar
- Se evaluează fluxul salivar
Fluoroterapie în cabinet:
- Geluri: 1.23% APF sau 2% NaF neutră; 4 minute în gutieră, 4
aplicaţii/zi de la 2 la 4 săptămâni
- Lacuri: Duraflor, Duraphat, Cavity-Shield, Fluor Protector; se izolează fiecare
cadran cu rulouri, se aplică pe dinţi şi se repetă de la 3 la 6 luni
Fluoroterapie acasa: paste de dinţi, geluri şi soluţii pentru clătiri orale ce conţin
fluor(preferabil de cel puţin 3 ori pe zi)