FARINGOLOGIE

Anatomia Faringelui

Faringele este segmentul anatomic situat la răscrucea aerodigestivă şi are forma unui jgheab
musculo-fibros prevertebral, înapoia: foselor nazale, cavitatii bucale şi laringelui. Faringele
se întinde de la baza cranuiului până la nivelul vertebrei C6 de unde se continuă cu esofagul.
Este mai lărgit în partea superioară şi mai îngustat în partea inferioară.
Inserţia superioară a faringelui se face pe baza craniului având forma unui trapez ( baza mare
a trapezului se află între spinele sfenoidele şi baza mică uneşte apofizele pterigoidiene)
Extremitatea inferioară a faringelui este conventionala unui plan care corespunde vertebrei
C6 şi prin gura de esofag se continua cu esofagul.

IMAGINE 1

Configuraţia internă a faringelui

Faringele este împărţit în trei etaje
- etajul superior (nazofaringele, epifaringele, cavum)
- etajul mijlociu (orofaringele, mezofaringele)
- etajul inferior (hipofaringele, laringofaringele)
1. Rinofaringele
- se întinde de la inserţia superioară până la vălul palatin;
- forma lui aproximativă este de cub în care:
 peretele superior
 corespunde apofizei bazilare a occipitalului
 are formă de boltă variabilă ca formă, determinându-se astfel patru tipuri de
nazofaringe;retractat, normal, cu bolta ogivala, cu reces posterior.
 pe acest perete se găseşte amigdala faringiana a lui Luschka cu bursa
Tornwald.
 peretele posterior
 se află în prelungirea peretelui superior până la marginea superioară a
atlasului
 pereţii laterali
  la nivelul şi înapoia cozilor cornetelor nazale.
 pe acest perete se află:
 orificiul faringian al trompei lui Eustache
 fosetele Rosenmuller
 amigdala tubara Gerlach
 peretele anterior
 la nivelul lor se află orificiile coanale
 peretele inferior
 comunică larg cu bucofaringele
 este reprezentat de vălul palatin atunci când acesta se aplică pe peretele
posterior în deglutiţie.
2. Orofaringele (mezofaringele)
- este situat înapoia istmului buco-faringian
- comunică
 anterior cu cavitatea bucală
 superior cu rinofaringele
 inferior cu hipofaringele
- peretele anterior
 este reprezentat de istmul bucofaringian şi vălul palatin
 vălul palatin – formaţiune musculomembranoasă de formă patrulateră fixat
superior de palatul dur, terminîndu-se inferior cu o margine liberă. În mijlocul
marginii libere se află o prelungire numită luetă.
Marginea liberă se continuă cu stîlpii vălului palatin (anterior şi posterior) aşezat
de o parte şi de alta a istmului.
 muşchii vălului palatin sunt:
 muşchiul tensor al vălului palatin;
 muşchiul ridicător al vălului palatin;
 muşchiul palato-glos. (gloso-stafilin)-stalpul anterior;
 muschiul palato-faringian(faringo-stafilin)-stalpul posterior
 muşchiul ridicător al luetei.
 peretele posterior
 se vede cînd pacientul deschide gura (la examenul bucofaringoscopic);
 corespunde axisului.
 Pereţii laterali
  Sunt reprezentaţi de spaţiul dintre stâlpul anterior şi posterior. Acest spaţiu se
numeşte loja amigdaliană care adăposteşte în scobitura ei amigdalele palatine.
 Loja amigdaliană
 Are formă triunghiulară;
 Fundul lojei amigdaliene este reprezentat de aponevroza faringiană care
derivă din fascia cervicală profundă.
 Amigdala palatină
 Are formă ovoidală
 Este ţesut limfatic care face parte din marele cerc limfatic Waldeyer
 Este învelita de o capsulă care este despărţită de loja amigdaliană prin ţesut
lax. (plan de clivaj în amigdalectomie şi locul unor supuraţii amigdaliene).
 Are forma unei migdale
 I se descriu
 2 feţe (internă şi externă);
 2 margini (anterioară şi posterioară);
 2 poli (superior şi inferior).
 Faţa internă
 Acoperită de mucoasa faringiană;
 Are 18-22 orificii = cripte amigdaliene;
 Criptele contin cazeum care rezultă din acumularea de:
particule alimentare, praf de calcar, microbi saprofiti, celule
descuamate, leucocite dezintegrate).
 Faţa externă(laterala)
 Aplicată pe peretele lateral al faringelui
 Acoperit de capsulă
 Capsula trimite în corpul amigdalian prelungiri fibroase
care împart amigdala în lobi limfatici, fiecare lob este
alcătuit dintr-o criptă centrală şi un schelet fibros.
Raporturile vasculare ale amigdalei palatine:
-polul superior in raport cu carotida interna
-polul inferior este in raport cu carotida externa

3. Laringofaringele (hipofaringele)
 - Are patru pereţi: anterior, posterior, 2 pereţi laterali
- Pereţii laterali – corespund sinusurilor piriforme
- Peretele posterior – corespunde vertebrelor C3 – C6
- Peretele anterior – este format din:
 Baza limbii
 Epiglotă
 Orificiu faringian al laringelui
 F. Posterioară a aritenoizilor
- Limba – este formată din două porţiuni: orizontală (mobilă) şi verticală (fixă)
 Porţiunea orizontală
 În cavitatea bucală;
 Este aşezată orizontal;
 Este mobilă.
 Porţiunea verticală
 Este fixă;
 Se mai numeşte şi baza limbii;
 Portiunea faringiană este alcătuită de amigdala linguală formată la
rându-i din doi lobi (drept şi stâng);
 Amigdala linguală are aceeaşi structură ca şi cea palatină dar are şi
canale limfatice aferente, ceea ce-i coferă şi funcţia de filtru ca la
ganglionii limfatici;
 Extremitatea inferioară a bazei limbii se uneşte cu faţa anterioară a
epiglotei prin trei plici, două laterale şi una mediană între care se
găsesc valeculele ( gropiţele gloso-epiglotice).

Structura faringelui
Peretele faringian este alcătuit din patru straturi:
- Mucoasa faringiană;
- Submucoasa;
- Stratul muscular;
- Adventicea.
Mucoasa faringiană:
- În rinofaringe este un epiteliu cilindric ciliat şi în oro şi hipofaringe epiteliul este
pavimentos keratinizat;
 - Sub mucoasă se află corionul.
Submucoasa
- Este aponevroza faringiană şi este o tunică fibroasă
Stratul muscular
- Conţine trei muşchi constrictori (superior, mijlociu şi inferior) şi doi muşchi ridicători
(stilofaringian şi palatofaringian).
- Muşchiul constrictor inferior este divizat într-un fascicul superior tirofaringian şi altul
inferior cricofaringian. Între fibrele musculare superioare oblice şi cele inferioare
orizontale se delimitează triunghiul Laimer. Aceasta este o zonă de dehiscenţă, a
peretelui faringian unde se formează diverticuli de pulsiune (Zenker).
Adventicea – leagă peretele posterior al faringelui de fascia prevertebrală, fiind formată din
ţesut conjunctiv lax

Vascularizaţia faringelui

Arterele provin din artera carotidă externă

- Artera faringiană ascendentă (inferioară);
- Artera faringiană superioară (ramificată din artera maxilară internă);
- Artera palatină ascendentă ( ram din artera facială);
- Artera palatină descendentă (ram din artera maxilară internă);
- Artera dorsală a limbii (ram din artera linguală).
Arterele care irigă amigdala palatină sunt:
- Artera tonsilară principală (din palatina ascendentă);
- Artera tonsilară superioară (din palatina descendentă);
- Artera tonsilară inferioară (din palatina ascendentă);
- Artera tonsilară inferioară ( din dorsala limbii).
Venele – formează 2 plexuri (submucos şi perifaringian)
Limfaticele
- sunt repartizate în 2 reţele: mucoasă şi musculară
- Drenează în ganglionii:
 Retrofaringieni;
 Lanţului jugular intern;
 paratraheali.
Inervaţia
 - Motorie – nervii VII, IX, X, XII;
- Senzitivă – rinofaringe V, orofaringe IX, hipofaringe X;
- Senzorială (pentru gustul amar) – IX.

FIZIOLOGIA FARINGELUI

Funcţiile faringelui sunt: deglutiţia, respiraţie, fonaţie, apărare, filtrare imunologică.

Deglutiţia:
- Este principala funcţie a faringelui;
- Constă în actul prin care bolul alimentar trece din cavitatea bucală în stomac;
- Este alcătuit din:
 Timpul bucal;
 Timpul faringian;
 Timpul esofagian.
- Mecanismul deglutiţiei este voluntar în timpul bucal şi involuntar în timpii faringian
şi esofagian;
- La deglutiţie participă şi glandele salivare care prin secreţia salivei înmoaie bolul
alimentar, îl lubrifiază şi ajută la alunecarea acestuia.
Fonaţia:
- Faringele nu participă în mod direct la fonaţie;
- Este o cavitate de rezonanţă care îşi schimbă dimensiunile prin mişcările de
ascensiune şi coborâre a laringelui determinând modificarea timbrului vocal.
- Foarte important rol fonator are faringele la pacienţii laringectomizaţi (laringectomia
totală) participând la formarea vocii faringoesofagiene unde faringele are rol de
rezervor de aer şi în acelaşi timp de organ vibrator.

Rolul de apărare
- Se exercită prin reflexul de vomă care determina eliminarea substanţelor corozive,
fierbinţi, corpi străini, etc;
- Reflexul de strănut, tuse, apnee, sunt tot reflexe de apărare la care faringele ia parte;
- Căscatul şi sforăitul sunt alte tipuri de mecanisme de apărare cu participarea
faringelui;
- Gustul prin terminaţiile nervoase ale gustului care se află şi la nivelul faringelui şi
baza limbii;
 - Mucusul ce tapetează mucoasa faringiană are rol antiseptic şi neutralizator.
Rolul imunologic
- Se exercită prin intermediul formaţiunilor limfoepiteliale care în ansamblu formează
inelul limfatic Waldeyer alcătuit din:
 Amigdala faringiană Luschka;
 Amigdala tubară Gerlach;
 Amigdala palatină;
 Amigdala linguală;
 Falşii pilieri;
 Inelul limfoepitelial al vestibulului laringian.
- Organele limfoepiteliale
 Creează o zoă de contact dintre organism şi agenţii patogeni (preiau informaţia
imunologică);
 Producerea de limfocite B şi T şi anticorpi specifici;
 Asigură rejet limfocitar în cavitatea bucală,căile digestive şi circulaţia
generală.

EXAMENUL FARINGELUI
- Examenul bucofaringoscopic (vezi caietul de lucrări practice);
- Examene radiologice;
- Gustometrie;
- Metode diagnostice specifice;
- Examenul radioimagistic
- Examene radiologice
 Rinofaringele
 Radiografia craniului profil;
 Radiografia Hirtz (incidenţă axială)
 Angiografia carotidiană (pentru fibromul nazofaringian)
 Hipofaringele
 Radiografia faringiană cu substanţă de contrast
 Radiografia profil a gâtului pentru corpii străini
Glande salivare-sialografia
Mandibula : radiografia articulatiei temporo-mandibulare
Radiografia dentara
 ortopantomografia

Gustometria
- Se realizează aplicând pe limbă diferite substanţe care reprezintă cele 4 senzaţii
gustative;
- Electrogustometria, înregistrarea răspunsurilor prin stimularea electrică a receptorilor
gustativi.
Metode diagnostice specifice
- Culturi bacteriologice;
- Culturi micologice;
- Examenul imunologic al salivei;
- Exudatul faringian;
- Prelevări biopsice (suspiciunea de tumoră).
Examenele radioimagistice
- R.M.N.
- C.T.

Mijloace Terapeutice în Faringologie

Tratamentul general- se referă la antibioterapia generală, tratamentul cu antiinflamatorii

steroide şi nesteroide (AINS) antalgice, antialergice, vasodilatatoare şi trofice nervoase,
.vaccinoterapia, vitaminoterapia, remineralizările.
Tratamentul local-Cel mai important dar nu unicul;
- Reprezintă o multitudine de metode adecvate afecţiunii
 Compresele locale (reci, calde sau fierbinţi, după caz);
 Gargarismele;
 Pulverizările;
 Spălăturile (duşul faringian);
 Instilaţiile;
 Inhalaţiile;
 Aerosolii;
 Pensulaţiile (badijonările);
 Cauterizările (chimice, fizice).
MALFORMAŢIILE FARINGELUI

Rinofaringe
- Atrezia congenitală a cavumului;
- Imperforaţia coanala
Bucofaringe
- Insuficienţă velopalatină
- Absenta stalpilor amigdalieni
- lueta bifidă;
- Veloschizis;
- Palatoschizis;
- Velopalatoschizis;
- Velopalatognatoschizis („buză de iepure”);
Hipofaringe
- Diverticulii sinusurilor piriforme;
- Chisturi juxtalaringiene.

TRAUMATISMELE FARINGELUI
1. Traumatisme termice
- Prin ingestia lichidelor fierbinţi;
- odinofagie, edem şi dispnee;
- Tratamentul – regim alimentar hidrolactozaharat la temperatura camerei, antalgice,
antibiotice, antihistaminice, cortizonice.
2. Traumatisme chimice
- Sunt determinate de ingerarea accidentală a substanţelor corozive (acizi şi baze)
3. Traumatisme mecanice
- Constau în perforaţii de văl palatin sau leziuni ale pereţilor faringieni;
- Sunt mai frecvente la copii;
- Simptome: disfagie şi/sau odinofagie, sialoree sangvinolenta;
- Complicaţii – supuraţii perifaringiene (celuloflegmonoase);
- Tratamentul
 Igiena locală riguroasă;
 Antibioterapie;
 Sutură şi ligaturi vasculare la nevoie.
CORPII STRĂINI FARINGIENI
- Mari rari în cavitatea bucală şi în faringe (frecvenţă mai mare în esofag);
- Natura Corpilor .Straini.
 alimentari – oase de peşte, fire din peria de dinţi, fragmente de oase ascuţite;
 nealimentari – proteze dentare, fragmente de sticlă şi lemn, segmente de
sârmă, graminee, jucării,brose., ace, nasturi, chei, monede, ace de cusut, cuie,
cârlige;
 endogeni – litiaza amigdalelor palatine;
 parazitari - ascarizi, lipitorile,
- Cauzele:
 Lipsa dinţilor;
 Tusea in timpul alimentaţiei sau diverselor activităţi;
 Masa luată pe fugă;
 Masticaţia insuficientă;
 Obiceiul de a tine în gură cuie, ace, cârlige, în timpul lucrului.
- Simptomatologie
 Disfagie antalgică;
 Durere la deglutiţiei;
 Sialoree reflexă.
- Diagnostic – hipofaringoscopia cu identificarea vizuală a corpilor străini
- Tratamentul
 extracţia corpilor străini pe căi naturale sub controlul vederii;
 Litiaza amigdaliană – amigdalectomie.

ANGINELE

Sunt inflamaţii ale faringelui care interesează întreaga structură a faringelui

(epiteliul,corionul., glandele) şi ţesutul folicular limfatic din inelul lui Waldeyer.
Clasificarea anginelor (Portmann 1986)

Angine catarale (virale) : oreion, rujeolă;gripa

Angine foliculare – determinate de streptococul betahemolitic (63%), pneumococ (30%),
stafilococ, Klebsiela,klebsiela pneumonie.
Angine membranoase – angina difterică.
Angine ulceroase
- Angina herpetică;
- Angina aftoasa;
- Angina zosteriană;
- Angina din pemfigus
Angine ulcero-necrotice
- Angina ulceroasă Moure (germeni banali);
- Angina Plaut-Vincent (cu fizospirili);
- Angina gangrenoasă (cu anaerobi);
- Angina scorbutică.
Angine din bolile hematologice
- Angina din mononucleoza infecţioasă;
- Angina granulocitara (Schultze);
- Angina leucemică.
Adenoidita acută – inflamaţia amigdalei Luschka.

Angina catarală (eritematoasă)

- Reprezintă cea mai frecventă formă;
- Este sezonieră (în special în anotimpurile reci);
- Se datorează agenţilor banali faringieni în special virusurilor (angina virotica);
- Sunt foarte contagioase.
- Simptomele – debut brusc (cefalee, frison, febră, jenă la deglutiţie);
- Ex. local – congestia întregii mucoase faringiene şi a amigdalelor palatine în special;
- Evoluţie
 3-4 zile;
 Se poate complica cu angina eritemato pultacee.
- Tratament
 General – repaos la pat, alimentaţie predominant lichidă, antiinflamatorii
nesteroide (AINS), antitermice, antibiotice – pentru a preîntâmpina
suprainfectarea, vaccinoterapia nespecifică.
 Local
  Comprese calde în regiunea cervicală;
 Igienă bucofaringiană (gargarisme, antiseptice).

Angina foliculară (eritemato-pultacee)

- Este o angină bacteriană;
- Majoritatea sunt angine streptococice cu streptococul hemolitic A sau streptococul
patogen. Mai pot fi patogeni streptococul B (angina de origine alimentară) sau
streptococul D(vechiul enterococ)
- Sunt puţin contagioase (cu excepţia celei alimentare care determină epidemii);
- Se poate suprapune pe o angină virotică;
- Streptococul atacă ţesutul limfoid spre deosebire de infecţia virotică care atacă
mucoasa faringiană;
- Simptomatologie
 Odinofagie accentuată;
 Otalgie reflexă;
 Febră 39-40ºC;
 Stare generală alterată;
 Astenie, chiar adinamie.
- Examen local
 Amigdalele hipertrofice, hiperemice, acoperite cu exsudat pultaceu alb-
cremos,iniţial punctiform apoi în placarde.;
 Limbă saburala;
 Halenă fetidă;
 Ganglionii subangulomandibulari hipertrofiaţi.
- Există şi o formă clinică gravă care poate merge până la oligurie prin starea toxico-
septică asociată;
- Complicaţii locale
 Edem laringian;
 Flegmoane periamigdaliene.
- Complicaţii la distanţă
 Articulare în forme grave;
 Renale în forme grave.
- Tratamentul
  Antibioterapie cu spectru larg din clasa macrolidelor şi cefalosporinelor,
uneori asocieri de antibiotice în formele grave;
 Tratamentul antibiotic va fi pentru minim 7 zile;
 Postterapeutic pacientul continuă cu Moldamin încă câteva săptămâni în caz
că titrul. ASLO este crescut.sau dacă anginele sunt recidivante.

COMPLICAŢIILE SUPURATIVE ALE ANGINELOR

Flegmonul periamigdalian
Adenoflegmonul retrofaringian
Flegmonul laterofaringian

Flegmonul periamigdalian

- Este supuraţia localizată în spaţiul dintre capsula amigdaliană şi peretele lateral al

faringelui cuprinzând ţesutul celular lax .situat aici;
- Cauza o reprezintă amigdalita cronică când procesele inflamatoare din cripte migrează
spre spaţiul periamigdalian la nivelul capsulei. O altă cauză o reprezintă evoluţia spre
agravare a unei angine acute netratată;
- Localizarea este:
- Anterosuperior, cel mai frecvent
 Posterosuperior;
 Inferior;
 Intraamigdalian.
- Simptomatologie
 Febră 39ºC;
 Odinofagie unilaterală;
 Disfagie antalgică progresivă;
 Sialoree;
 Trismus (spasmul muşchilor masticatori);
 Vocea nazonată (prin scăderea mobilităţii vălului palatin).
- Semne clinice:
 Adenopatie subangulomandibulară şi latero-cervicala;
 Asimetria orofaringelui;
  Edem velar cu bombarea regiunii periamigdaliene.
- Tratament
 Puncţia colectiei;
 Deschiderea colectiei prin incizie;
 Antibioterapie;
 Antiinflatorii
 Antalgice;
 Regim dietetic;
 Amigdalectomie la 30 de zile după procesul supurativ
Flegmonul laterofaringian
- Are două forme clinice
 Adenoflegmonul laterofaringian
 Este determinat de supuraţia ganglionilor jugulo-carotidieni
 Semne clinice:
 Torticolis;
 Bombare a regiunii laterocervicale superficiale;
 Febra;
 Complicaţii:
 Septicemie;
 Neurologice(pareze de IX,X,XI,XII)
 Hemoragie (prin erodare vasculara).
 Tratament:
 Antibioterapie;
 Puncţie;
 Incizie si drenaj;
 Celuloflegmonul laterocervical - Colecţie purulentă localizată între pachetul
vasculonervos al gâtului şi peretele faringian;
 Simptomatologia este predominant endofaringiană şi se manifestă prin
disfagie şi odionofagie;
 Semne clinice:
 Iniţial edem al peretelui faringian apoi la 7-8 zile se evidenţiază
şi edem laterocervical.
 Complicaţii:
  Septicemie;
 Hemoragii;
 Inundarea căilor respiratorii când fistualizeaza
 Tratament:
 Antibioterapie cu spectru larg;
 Incizie şi drenaj endobucal.

INFLAMAŢII CRONICE FARINGIENE

Nespecifice
- Amigdalită cronică;
- Adenoidita cronică;
- Faringokeratoză;
- Ozena faringiană;
- Faringită cronică (catarala, hipertrofică, atrofică)
Specifice
- Tbc.faringian., sifilis faringian, scleromul faringelui., lepra, limfogranulomatoza
malignă,boala Hodgkin, limfogranulomatoza beningnă (sarcoidoza ,boala Besnier.-
Boeck-Schaumann), granulomul malign al feţei.

Amigdalita cronică
- Este o infecţie cronică caracterizată prin impregnarea cu germeni patogeni şi/sau
saprofiţi a ţesutului limfatic amigdalian.
- Infecţia este permanentă şi recidivantă şi este determinată de transformarea amigdalei
dintr-un organ imunologic self într-un organ nonself
- Cauze:
 Amigdalitele acute repetate;
 Topografia şi structura anatomică specifică (criptele favorizeaza stagnarea
cazeumului);
 Respiraţie bucală;
 Legăturile limfatice cu fosele nazale (rinite purulente, sinuzite purulente);
 Bolile infecţioase;
 Afecţiuni de vecinătate – afecţiuni nazo-faringiene (vegetatiile adenoide).
 - Simptome:
 Odinofagie difuză cu otalgie reflexa;
 Voce amigdaliană;
 Halena fetida;
 Senzaţie de corp străin faringian;
 Poliantralgii;
 Cefalee;
- Semne clinice:
 Amigdale mici scleroase, aderente la pilier;
 Pilieri amigdalieni anteriori congestivi;
 Dopuri de cazeum;
 Amigdale brăzdate de cicatrici;
 Adenopatie subangulomandibulară.
- Complicaţii:
 Flegmon periamigdalian
 Amigdalite acute repetate;
 Infecţii loco- regional (faringite, laringite, traheita, bronhopneumonii);
 Infecţii de focar (complicaţii la distanţă ale focarului toxiinfecţios).
- Tratamentul:
 Amigdalectomia ( la o lună de la ultima acutizare)
- Indicaţii:
 Acutizari repetate;
 Flegmon periamigdalian;
 Infecţie de focar.

Amigdalita cronică – infecţie de focar

- Transformarea într-o infecţie de focar a unei infecţii banale este determinată de lipsa
drenajului şi închistarea, mecanisme care sunt favorizate de structura anatomică a
amigdalelor.
- Local există şi posiblitatea ca enzimele bacteriene din criptele amigdaliene să
transforme unele structuri locale în autoantigene.
- La distanţă, focarul de infecţie dă reacţii umorale sau tisulare cu caracter patologic
(toxialergie de autoagresiune).
- Modificări imunologice:
  Imunogramă serică;
 CIC(complexe imune circulante)
 Crioproteine;
 ASLO peste 200 U.I;
 Proteină C reactivă;
 Anticorpi antiproteină M;
 C3 scăzut (complement seric)
 Factor de inhibare a migrării macrofagelor;
 Factor reumatoid.
- Modificări ale testelor de laborator:
 VSH crescut;
 Leucocite crescute;
 Fibrogen peste 400 mg;
 Exudat faringian: streptococ betahemolitic.
- Complicaţii la distanţă
 Cardio-vasculare: endocardită septică, pericardită, cardita reumatismala
flebotromboze;
 Renale: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite interstiţiale;
 Digestive: esofagite, sindroame dispeptice;
 Respiratorii: bronşite cronice, traheite;
 Neurologice: tulburări psihice, migrenă oftalmică, sindrom Sluder, nevrite
periferice, come;
 Oculare: iridociclite, ;
 Dermatologice: eczeme cronice, eritem polimorf,purpura reumatoidă;
 Osteoarticulare: reumatisme poststreptococice, artrite postanginoase, artrite
supurate, osteomielite;
 Septicemie cu germeni de focar.
- Tratamentul de infecţie de focar: Moldamin + amigdalectomie.
Indicaţiile şi contraindicaţiile amigdalectomiei:
- Indicaţii
 Amigdelitele acute repetate (mai mult de 3 acutizari anual);
 Faringoamigdalite acute repetate ale copilului (mai mult de 3 episoade pe an
3 ani sau mai mult de 5 episoade anual 2 ani, sau mai mult de 6-7 episoade
anual);
  Hipertrofia amigdaliană bilaterală sau unilaterală (biopsie obligatorie);
 Amigdalita cronică a adultului (unele boli de „focar” îşi pot continua evoluţia
şi după amigdalectomie prin mecanismul autoimun);
 Flegmon periamigdalian sau abces amigdalian în antecedente;
 Suspiciunea de neoplasm amigdalian;
- Contraindicaţii
 Relative
 Amigdalita acută;
 menstră;
 vârsta peste 45 de ani;
 H.T.A.;
 D.Z.;
 T.B.C.;
 Lues;
 Boli infecto-contagioase;
 Sarcina (trimestrele II şi III);
 Faringe larg.
 Absolute
 Hemofilia;
 Coagulopatii;
 Insuficienţa renală decompensată;
 Insuficienţa cardiacă decompensantă;
 Insuficienţa hepatică;
 Neoplasm cu altă localizare.

Elemente de diagnostic în amigdalita cronica

- Puseuri de amigdalită acută pultacee asociate cu agravarea unor afecţiuni
reumatismale, cardiace, renale.
- Teste de provocare
 Masaj amigdalian Vigo-Schmidt (leucocitoză reactivă );
 Test Rumpell-Leede (fragilitate vasculară nespecifică crescută)
 Mielogramă (plasmocite crescute).
- Teste bacteriologice
 Cultura cazeumului – se izolează germenii patogeni.
 - Probe biologice
 Titrul ASLO crescut;
 Proteine de fază acută a inflamaţiei crescute (proteine C şi serum-amiloidul
A);
 Prezenţa crioproteinelor serice;
 Creşterea complexelor imune circulante (CIC);
 Creşterea VSH;
Afecţiuni inflamatorii cronice faringiene specifice
- Tuberculoza;
- Sifilisul faringian.

Tuberculoza faringiană
- Rară;
- Secundară TBC pulmonar;
- Forme clinice – T.B.C. miliară
 În timpul evoluţiei T.B.C. pulmonar cu un organism intens tarat;
 Congestie cu noduli galbui-cenusii;
 Văl palatin palid cu noduli
 simptome: febră,odinofagie, disfagie;
 radiografie pulmonară – aspect miliar
- T.B.C. ulcerocazeoasă
 ulceraţii superficiale având un detritus galben-albicios;
 cea mai frecventa tuberculoza faringiana care apare in timpul tuberculozei
pulmonare avansate(expectoratie bacilifera)
- T.B.C. latentă
 la copii;
 hipertrofie amigdaliana;
 Familie cu T.B.C.;
 Diagnostic precizat şi de I.D.R. la P.P.D.
- Lupusul faringian
 O formă particulară de T.B.C. .
 Semne locale cu leziuni polimorfe (noduli, cicatrice, ulceraţii);
 Evoluţie îndelungată fără dureri care permit interpretarea semnelor clinice;
 Diagnostic precis prin biopsie
 - Sifilisul faringian
 Sifilis primar (sancrul sifilitic);
 Sifilis secundar (la 1-2 luni de la cel primar);
 Sifilis terţiar
 Ulceraţii serpiginoasa, infiltraţii;
 Ulceratia se poate inlocui de goma sifilictica

Vegetaţiile adenoide

- Vegetaţiile adenoide sunt o hipertrofie a amigdalei nazo-faringiene (amigdala

Luschka).
- Suprainfecţia vegetaţiilor adenoide determină adenoidita cronică (sau amigdalita
rinofaringiană cronică hipertrofică).
- Cauzele:
 Limfatismul (o stare constitutionala ce se caracterizează prin hipertrofia
tuturor formaţiunilor limfoide).
 Infecţia;
 Condiţiile climaterice (frigul, umezeală);
 Igiena deficitară;
 Alimentaţia;
 T.B.C.;
 Sifilisul congenital.
- Simptomatologie:
 Obstrucţia nazală;
 Rinolalia închisă (vocea nazală);
 Disfuncţia ototubara (tinitus, hipoacuzie);
 Cefalee;
 Tuse;
 Subfebrilitate vesperală;
 Facies caracteristic (respiraţia orală ,dinti cu insertie vicioasă, tegumente
palide).
- Ex. Obiectiv:
 Poliadenopatie laterocervicală;
 Bolta palatină ogivală;
  Rinoree purulentă anterioară şi posterioară;
 Hipertrofia secundară a amigdalelor linguale şi palatine
 Rinoscopia anterioară
 Cornete nazale inferioare hipertrofiate;
 Secreţii purulente abundente.
 Otoscopia: timpan
 Aspirat;
 Hiperemic;
 Fără „triunghi luminos”.
- Complicaţiile vegetaţiilor adenoide:
 Infecţii ale căilor respiratorii inferioare şi superioare
 Pneumonii;
 Bronşite;
 Laringite;
 Amigdalite.
 Adenopatii cervicale şi submaxilare;
 Auriculare:
 Otite acute congestive;
 Otoreea tubară.
 Oculare: blefarite, conjunctivite;
 Tulburări de dezvoltare:
 Rahitism;
 Torace în carenă;
 Cifoze;
 Scolioze.;
 Tulburări gastro-intestinale: enterocolite, gastrite;
 Tulburări intelectuale:
 Dificultăţi de concentrare;
 Dificultăţi de memorare.
- Tratamentul:
 Chirurgical (adenoidotomia sau adenoidectomia)
 Contraindicaţiile tratamentului chirurgical:
 Temporare: inflamaţii acute, febră, boli infecto-contagioase;
 Definitive: T.B.C., sifilis congenital, cardiace, hemofilia.
  Diagnosticul sifilisului este serologic şi biopsic.
 Penicilina şi intervenţii corectoare pentru sechele.

TUMORILE FARINGELUI

Tumori benigne
Tumori maligne

Tumori benigne
- Rinofaringe
 Fibromul nazofaringian;
 Fibromiomul;
 Polipul sinuso-coanal;
 Chisturile nazofaringelui;
 Meningocelul;
 Plasmocitom benign.
- Bucofaringe şi hipofaringe
 Papiloame;
 Angioame;
 Fibroame;
 Lipoame;
 Adenoame;
 T. tiroidiene.
Tumori maligne
- Rinofaringe
 Cancerul rinofaringelui.
- Bucofaringe
 Cancerul amigdalei palatine;
 Cancerul vălului palatin;
 Epitelioame glandulare (gl. salivare);
 T.M. de perete posterior bucofaringian.
- Hipofaringe
 Cancerul sinusului piriform.
Fibromul nazofaringian
- Este o tumoră fibroasă, foarte sângerândă cu punct de plecare nazofaringian şi
creştere extensivă, numită şi tumora pubertăţii masculine, care pare în legătură cu
dezechilibrul hormonal specific vârstei (scăderea 17-cetosteroizilor);
- Histologic este angiofibrom;
- Baza de implantare: sfenoidul;
- Etiologie:
 Incertă
 Teoria congenitala – neverificată;
 Teoria inflamatorie – neverificată;
 Dezechilibru hormonal (scăderea 17-cetosteroizilor).
- Anatomie patologică
 Macroscopic
 Foarte netedă, mamelonată, albă palidă sau roz de o duritate extremă,
cu creştere extensiv - distructiva
 Clinic are caracterul unei tumori maligne, dar nu dă metastaze, nu
recidivează după extirpare, nu infiltrează ţesuturile vecine, nu se
ulcerează şi nu regresează spontan;
 Microscopic
 Este alcătuita din vase sanguine, foarte numeroase cu mărimi variate,
înglobate într-o stromă conjunctivă formată din fibre colagene şi
fibroblasti.
- Simptome
 Debut insiduos cu obstrucţie nazală progresivă şi epistaxisuri repetate, iniţial
puţin abundente;
 Când tumora creşte şi invadează cavumul – obstrucţia este completă, apar
secretii mucopurulente, rinolalie inchisă, hipoacuzie şi cefaleea severă.
- Semne clinice
 Vizualizare tumorii la rinoscopia superioară cu secreţii purulente. Se
contraindică palparea, riscul hemoragiei fiind foarte mare;
 În faze avansate, invadante, apar: exoftalmia cu invadarea orbitei, epifora prin
suprimarea canalului lacrimo-nazal, deformarea feţei în „faţă de broasca” când
apare o exoftalmia bilaterală.
- Evoluţia
  Este progresivă cu invadarea sinusurilor feţei, orbita, fosele nazale, fosele
pterigomaxilare, fosele zigomatice şi baza craniului.
- Diagnosticul pozitiv
 Rinoendoscopie;
 Radiografii şi tomografii frontale şi sagitale;
 CT şi/sau RMN;
 Arteriografia carotidiană.
- Tratamentul
 Eminamente chirurgical asistat la nevoie (în funcţie de mărimea tumorii) cu
ligatură la ACE şi/sau embolizări de pediculi vasculari.

Neoplasmul rinofaringian
- Punctul de plecare cel mai frecvent implicat este ţesutul limfatic de la nivelul bolţii
cavumului;
- Poate să apară la orice vârstă;
- Histopatologic la vârste mai tinere apar sarcoamele iar la vârste mai înaintate
epitelioamele;
- Frecvenţă mai mare la sexul masculin (80-95%) dar sarcoamele sunt mai frecvente la
femei.
- Etiologie:
 Obscură
 Sunt presupuşi a fi agenţi favorizanţi:
 Virusul Ebstein-Barr;
 Fumatul;
 Noxele industriale şi chimice.
- Anatomia patologică
 Macroscopic
 Se întâlnesc 3 forme
 Formă vegetantă;
 Formă infiltrativă;
 Formă ulcerată.
 Există de cele mai multe ori combinatii ale acestora (infiltro-vegetativ,
vegetativ ulcerate, etc.);
 Microscopic
  Carcinoame epidermoide;
 Carcinoame nediferenţiate;
 Limfoame maligne nehodgkiniene.
- Simptomatologie
 Debutul:
 Ganglionar:
 Cel mai frecvent;
 Caracteristic limfoepiteliomului;
 Auricular:
 Când tumora apare tubar sau peritubar;
 Pacientul are otită seroasă;
 Nazal
 Obstrucţie
 Rinoree
 Epistaxis intermitent
 Neurologic
 Otalgie persistentă fără semne auriculare (cînd tumora este în
bolta faringiană);
 Trigeminală;
 Cefalee cu crize paroxistice.
 Oculară
 Mai rar;
 Paralizie oculară;
 Tumora este profundă în baza craniului.
 Perioada de stare:
 Se accentuează simptomele de debut;
 Examen clinic:
 Rinoscopia anterioară-se observă o formaţiune tumorală
hiperemică sângerândă neregulată acoperită de secreţii muco-
purulente(dacă formaţiunea tumorală se dezvoltă anterior).
faringoscopia – evidenţiază un văl palatin cu tulburări de
motilitate datorită infiltraţiei tumorale.
 Sindromul Trotter
  Scăderea mobilităţii vârfului vălului de partea tumorala;
 Nevralgie trigeminală;
 Hipoacuzie de transmisie de aceeaşi parte;
 Specific pentru tumorile plicii anterioare a orificiului tubar;
 Rinosparia posterioară evidenţiază
 Forma tumorii;
 Culoare tumorii;
 Sediul tumorii.
 Adenopatie laterocervicală
 Precoce în epitelioame;
 Tardivă în sarcoame.
 Afectarea nervilor cranieni – cel mai frecvent sunt prinşi nervii V şi VI
- Diagnosticul pozitiv:
 Examenul cavumului;
 Radiografie de bază de craniu Hirtz;
 CT sau RMN;
 Anticorpi ; antivirus Ebstein – Barr . utili în diagnostic şi pentru
monitorizarea eficienţei terapeutice, recidive şi/sau metastaze.
 Biopsia – cel mai important mijloc de diagnostic;
 PET-CT – CT cu emisie de pozitroni de la nivel celular
- Extensia tumorii
 Sus – în etajul anterior şi mijlociu al craniului;
 Lateral – prin trompe şi gaura ruptă anterioara – etajul mijlociu al bazei
craniului, fosa zigomatică şi temporală;
 Anterior – prinde fosele nazale, sinusurile anterioare şi orbitele;
 În jos – prinde vălul palatin şi pereţii laterali ai faringelui
- Tratamentul
 Radioterapie cu cobalt sau megaelectronvolţi pe tumoră şi pe ariile
ganglionare;
 Extirparea chirurgicală a adenopatiilor
 Chimioterapie
 Imunoterapie nespecifica:Cantastim,B.C.G.
CANCERUL AMIGDALEI PALATINE

- Este cea mai frecventă tumoră malignă a faringelui;

- Este unilaterală (excepţional bilaterală);
- Apare mai frecvent între 40 şi 60 de ani;
- Factori etiologici favorizanţi – alcoolul, tutunul, sifilisul, leziuni precanceroase;
- Histologie
 Epitelioame;
 Limfoepitelioame;
 Sarcoame şi limfosarcoame.
- Simptomatologie
 Debut insidios cu parestezii şi senzaţie de corp străin, uneori chiar
asimtomatic;
 Cand apar simptome f.t. depăşeşte deja limitele capsulei;
 Adenopatie subangulomandibulară de aceeaşi parte;
 Adenopatie laterocervicală;
 Odinofagie;
 Disfagie;
 Otalgie reflexă;
- Examenul clinic faringoscopic:
 Ulceraţie amigdaliană, uneori în spatele pilierului anterior amigdalian;
 Într-unstadiu mai avansat amigdala este mărită în totalitate;
 În stadiul terminal – tumora se extinde la regiunea periamigdaliană şi
cervicală
 Apare trismus;
 Apare halena fetida insuportabila;
 Metastaze ganglionare laterocervicale voluminoase care se pot ulcera;
 Paralizii motorii şi senzitive prin compresiuni nervoase.
 - Diagnosticul pozitiv – biopsie
- Tratamentul
 Dacă f.t. este de mici dimensiuni şi nu depăşeşte capsula amigdaliană –
extirparea chirugicală prin amigdalectomie urmată de cobaltoterapie.
 Cele mai multe cazuri cu cancer amigdalian care se prezintă la consultaţii
sunt trecute de stadiul chirurgical – acestea beneficiază de cobaltoterapie şi
chimioterapie;
 Extensia tumorii în şanţul gloso-amigdalian are un prognostic grav;
 Dacă cancerul amigdalian este diagnosticat în stadiul I, şansele de vindecare
sunt foarte mari.

TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN

Varietatea acestor tumori face necesar studiul lor separat.

La nivelul vălului întâlnim
- Epitelioame epidermice;
- Epitelioame glandulare:
 Tumori mixte;
 Cilindromul;
- Sarcoame.

- Epiteliomul epidermic
 Este o neoplazie gravă datorită bogăţiei reţelei limfatice;
 Se caracterizează prin adenopatie precoce şi recidive frecvente;
 Leziunile cele mai frecvente sunt:
 Feta anterioară în vălul palatin;
 Lueta;
 Stâlpii amigdalieni anteriori şi posteriori;
 Faţa posterioară a vălului palatin.
 Anatomo-patologic cea mai frecventă formă este epiteliomul spino-celular;
 Simptome:
 De multe ori primul semn este adenopatia retroangulară mandibulară,
iniţial unilaterală, apoi bilaterală;
 Subiectiv:
  Senzaţie de corp străin;
 Jenă la deglutiţie.
 Obiectiv:
 Secreţii faringiene aderente
 Examen local ORL
 Proliferări sub formă de muguri neoplazici;
 Infiltraţia cu ulceraţii;
 Ulceraţie crateriformă.
 Tratamentul:
 Radioterapie;
 Evidare ganglionară – pentru ganglionii mici sau mijlocii, mobili sau
puţin aderenţi;
 se efectuează când tumora faringiană se reduce;
 chimioterapia.
- Epitelioane glandulare
 Au origine în glandele salivare accesorii;
 Histologic sunt:
 Tumori mixte;
 Cilindroame.
 Tumori mixte:
 Sunt voluminoase;
 Au o dezvoltare lentă;
 Tratamentul este chirurgical şi duce la vindecare.
- Cilindromul
 Aspect de tumoră mixtă dar care are la periferie nodozităţi mamelonate;
 Evoluţie foarte lentă;
 Recidivează după fiecare intervenţie;
 Tratamentul este chirurgical + radioterapie in caz de recidiva.
- Sarcoame
 Sarcomul fibroblastic
 Apare la tineri;
 Evoluţie rapidă;
 Radiorezistent;
  Recidivează după extirpare.
 Melanosarcomul
 Este de obicei o metastază;
 Culoare albăstruie specifică;
 Radiorezistent;
 Tratament chirurgical cu electrocoagulare la distanţă pentru limitare
oncologica

TUMORI ALE HIPOFARINGELUI

Clasificare
- După simptome:
 Forma disfagică;
 Forma dispneica (t.m. faringo-laringe);
 Forma hemoragică;
 Forma latentă.
- După aspectul histologic
 Epiteliomul;
 Sarcomul (rar).
- După localizare
 Tumoare de coroană laringiană;
 Tumoare de sinus piriform;
 Tumoare de epiglotă;
 Tumoare al gurii de esofag.
Vom detalia tumoarea de sinus piriform, celelalte localizări fiind descrise în capitolele de
laringologie şi afecţiuni esofagiene.

TUMORA maligna de sinus piriform

- simptome de debut:
 senzaţie de corp străin la deglutiţie;
 jenă la deglutiţie;
 sialoree;
 otalgie reflexă;
 adenopatie laterocervicală precoce;
 - Simptome în perioada de stare:
 Disfagie severă;
 Halena fetidă;
 Adenopatia este voluminoasă, dură, fixă;
 Apare şi dispneea prin extinderea tumorii spre laringe.
- Hipofaringoscopia:
 Proliferare de muguri canceroşi ce umplu sinusul piriform;
 Edemul repliului ariepiglotic;
 Stază salivară;
 Fixarea hemilaringelui corespunzător.
- Diagnosticul de certitudine – biopsia.
- Tratamentul:
 Chirurgical – lanringectomie totală + faringectomie
 În formele fără indicaţie chirurgicala doar traheotomie;
 Radioterapie.

TUMORI ALE BAZEI LIMBII

- Diagnostic tardiv şi prognostic nefavorabil;

- Mai frecvent la bărbaţi;
- Simtome
 Debut:
 Nesemnificative ceea ce întârzie diagnosticul;
 Stare:
 Jenă la deglutiţie;
 Sialoree;
 Apare adenopatie laterocervicală;
 Otalgie reflexa
 Terminală:
 Tumora se extinde spre regiunile învecinate;
 Otalgia reflexă devine permanentă;
 Durere continuă la deglutiţie şi în repaos;
 Sialoree abundentă;
 Adenopatia devine bilaterală şi apoi se transformă în bloc adenopatic.
 - Tratamentul:
 Radioterapie;
 Chimioterapie;
 Excizie prin electrocoagulare în stadiile incipiente;
 Evidare ganglionară.

LARINGOLOGIE

Embriologie:
- Laringele se dezvoltă din mugurele buco-faringian, din care se dezvoltă etajul
supraglotic şi din mugurele embrionar traheo-bronşic din care se dezvoltă etajul glotic
şi subglotic.
Anatomia laringelui:
- Laringele este organul esenţial al fonaţiei;
- Este situat în regiunea cervicală mijlocie;
- Este asemănător cu un trunchi de con cu baza mare situată superior;
- Topografic poate fi împărţit în trei etaje:
 Supraglotic – deasupra unui plan orizontal ce trece prin corzile vocale;
 Glotic – delimitat superior de un plan orizontal ce trece prin benzile
ventriculare şi inferior de un plan orizontal ce trece prin corzile vocale.
 Subglotic – situat sub planul orizontal ce trece prin corzile vocale.
Structutra laringelui
- Laringele este alcătuit din:
 Schelet cartilaginos;
 Ligamente şi articulaţii;
 Musculatură:
 Extrinsecă;
 Intrinsecă.
- Scheletul cartilaginos este format din 5 cartilaje principale:
 3 cartilaje neperechi
 Cricoidul;
 Tiroidul;
 Epiglota.
  2 cartilaje perechi:
 Aritenoizii.
- Cartilajul cricoid
 Are forma unui inel cu pecete (inelul anterior şi pecetea posterior) şi structură
hialină;
 Pe feţele laterale are două suprafeţe articulare pentru articulaţia cu cartilajul
tiroid, iar pe marginea superioară a pecetei două suprafeţe eliptice pentru
articularea cu cartilaje aritenoide;
 Este un inel traheal modificat.
- Cartilajul tiroid
 Are un aspect de carte deschisă posterior cu structura hialina;
 Este alcătuit din două lame patrulatere unite anterior (marginea anterioară)
sub forma unui unghi diedru deschis posterior;
 La extremitatea superioară şi inferioară a marginii posterioare a cartilajului
tiroid se află coarnele superioare respectiv inferioare;
 Coarnele inferioare au faţete de articulare cu cartilajul cricoid.
- Epiglota
 Este un cartilaj fibros;
 Are formă de frunză rotunjită a cărei „peţiol” se înscrie în unghiul intern al
cartilajului tiroid imediat deasupra corzilor vocale.
- Cartilajele aritenoide
 Sunt în număr de două – structură hialină;
 Au formă de piramidă triunghiulară;
 Alcătuite din:
 O bază care este o faţetă eliptică ce se articulează cu cricoidul;
 Două apofize
 Apofiza vocală sau internă (pe care se prinde coarda vocală);
 Apofiza musculară sau externă (pe care se inseră m. Crico-
aritenoidian posterior şi cricoaritenoidian lateral).
- Cartilajele accesorii
 2 Santorinii (pe vârful aritenoizilor);
 2 Sesamoide – inconstante;
 2 cuneoiforme Morgagni în grosimea repliurilor ari-epiglotice
- Osul hioid – face parte din scheletul laringelui;
 - Este alcătuit din corp şi două perechi de „coarne”: mici şi mari

Ligamentele şi articulaţiile laringelui

- Membrana tiro-hiroidiană
 Între marginea superioară a cartilajului tiroid şi osul hioid;
- Membrana cricotiroidiană
 Între marginea inferioară a cartilajului tiroid şi cartilajul cricoid;
- Membrana cricotraheală
 Între cartilajul cricoid şi primul inel traheal;
- Membrana hioepiglotică
 dispusă de la faţa anterioară a epiglotei la osul hioid;
- pliurile ariepiglotice
 între marginile laterale ale epiglotei şi aritenoizi;
- pliurile faringoepiglotice
 între marginile laterale ale epiglotei şi pereţii laterali ai faringelui.

Ligamentele laringelui:
- L. Tirohioidiene laterale – întăresc lateral membrana tiro-hiroidiană;
- L. Cricotiroidiene mediane şi laterale;
- L. Tiroepiglotic – este ligamentul prin care epiglota este inseră în unghiul tiroidian;
- L. Tiroaritenoidian superior – în grosimea benzilor ventriculare
- L. Tiroaritenoidian inferior – în grosimea corzilor vocale.

Articulaţiile laringelui:
Articulatia tirocricoidiană – între coarnele inferioare ale cartiolajului tiroid. si cricoid
- Este o artrodeză;
- Favorizează mişcările de basculă ale cartilajului tiroid.
Articulatia Crico-aritenoidiană – între baza aritenoizilor şi cartilajul cricoid.
- Este o enartroza;
- Determină mişcările de rotaţie şi alunecare înainte şi înafară.

Musculatura Laringelui
- Anatomic se împarte în două grupe
 Extrinsecă;
  Intrinsecă.
- Musculatura extrinsecă:
 M. sternotiroidian;
 M. tirohioidian;
 M. constrictor inferior al faringelui;
 M. omo-hioidian;
 M. sterno-hioidian;
 M. stilohioidian;
 M. stilofaringian;
 M. digrastric.
- Musculatura intrinsecă:
 M. dilatatori ai glotei
 m. cricoariterioidieni posterior;
 M. constrictori ai glotei
 m. cricoaritenoidian lateral;
 m. interaritinoidian;
 m. tensori ai corzilor vocale
 m. tiroaritenoidian (în grosimea corzii vocale);
 m. cricoaritenoidian.
Mucoasa laringelui
- histologic este un epiteliu cilindric, ciliat şi multistratificat;
- în zonele cu solicitare mare – mucoasa are o structură de tip pavimentos, feţele
epiglotei, pliurile ariepilotice, marginea liberă a corzilor vocale
- sub mucoasă – ţesut submucos lax doar în anumite zone (ventriculii Morgagni,
aritenoizi, repliuri ariepiglotice, faţa posterioară a epiglotei.
Vascularizarea laringelui
- Arterială
 a. laringiană superioară;
 a. laringiană inferioară;
 a. laringiană posterioară.
- Venoasă – traiect invers celui arterial.
- Limfatică
 spaţiul supraglotic – drenează în ganglionii jugulocarotidieni superiori
(ganglionii Kutner).
  Spaţiul glotic – sărac în vase limfatice (aproape absente);
 Spaţiul subglotic – drenează în ganglionii pretraheali, prelaringinei
(ganglionul Poiret) şi recurenţiali.
Inervaţia laringelui
- Este foarte complexă:
 Motorie;
 Senzitivă;
 Senzorială.
- N. laringeu superior
 Este senzitiv şi motor accesor;
 Ia naştere din ganglioinul plexiform;
 În spatele osului hioid se împarte în două ramuri
 Superioa – senzitiv pentru mucosa supraglotică şi glotică;
 Inferior – senzitivă-motorie pentru mucoasa subglostică şi motorii
pentru m. cricotiroid
- N. laringian inferior (sau n. recurent) – este ramură a n. vag şi inervează muşchii
intrinseci.
- N. simpatic cervical – formează plexuri periarteriali.

Fiziologia laringelui

Funcţiile laringelui sunt

- f. respiratorie ;
- f. de tuse şi expectoraţie;
- f. fonatorie;
- f. de apărare a căilor aeriene inferioare;
- f. de fixare toracică a membrelor superioare
- f. de circulaţie saunguină.
Funcţia respiratorie
- este vitală şi se realizează prin abducţia şi adducţia corzilor vocale (între care se
delimitează spatiul glotic);
- debitul de aer este reglat automat pe cale reflexă în funcţie de concentraţia bioxidului
de carbon în sânge, pH şi rezerva alcalină;
- glota se lărgeşte mult în inspiraţie şi se îngustează în expiraţie.
Funcţia de tuse şi expectoraţie
- are ca scop îndepărtarea secreţiilor patologice;
- se realizează printr-o inspiraţie profundă urmată de închiderea glotei, apoi deschiderea
bruscă a glotei şi expulzarea aerului brusc.
Funcţia fonatorie
- ontogenetic a apărut târziu;
- este importantă în relaţiile sociale;
- mecanismele fonaţiei nu sunt cunoscute în totalitate;
- rezumând, mecanismul fonaţiei constă în trei etape:
 creşterea presiunii coloanei de aer în zona subglotică prin contracţia muşchilor
toracici şi abdominali;
 eliminarea aerului prin fragmentare ritmică asociată cu mişcări ale corzilor
vocale sub impulsuri neurologice;
 modificarea timbrului prin participarea cavităţilor de rezonanţă (faringe,
cavitatea bucală; cavitatea toracică).
- Vocea are caracteristicile:
 intensitatea vocii
 se măsoară în decibeli;
 depinde de amplitudinea vibraţiilor corzilor.
 Înălţimea – depinde de frecvenţa vibraţiilor corzilor vocale;
 Timbrul – depinde în special de rezonator dar şi de sex şi vârstă.
Funcţia de apărare a căilor respiratorii inferioare
- Este o funcţie sfincterială;
- Împiedică pătrunderea alimentelor în laringe prin contractia vestibulului laringian sus
şi prin contracţia m. tiroaritenoid şi înteraritenoidieni jos;
- Concomitent contracţia muşchilor faringieni, împinge alimentele spre sinusurile
piriforme şi esofag;
- Când un corp străin pătrunde în laringe, acesta se închide brusc apare reflexul de tuse
şi expulzarea lui.
Funcţia de fixare toracică in efort a membrelor superioare
- Se realizează printr-o inspiraţie profundă şi închiderea totală a glotei;
- În efort tendinţa este spre o expiraţie forţată, dar glota inchisa. determină rigidizarea
cutiei toracice prin acumularea aerului şi deci un punct de sprijin mai bun pentru
membrele superioare.
Funcţia laringelui în circulaţia sângelui
- Presiunea intratoracică a aerului în momentul închiderii glotei determină fenomenul
de pompă aspiratoare – respingătoare care augmentează circulaţia sanguină.

MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE LARINGELUI

Sunt clasificate în malformaţii

- Incompatibile cu viaţa;
- Compatibile cu viaţa.
Malformaţiile incompatibile cu viaţa
- Ageneziile laringiene (sau laringo-traheo-pulmonare);
- Imperforaţiile lumenului laringian;
- Comunicaţiile laringo-traheale sau laringo- esofagiene.
Malformaţiile compatibile cu viaţa
- Ale scheletului laringian;
- Ale lumenului laringian.

Malformaţii ale scheletului laringian

- Laringoptoza
 Poate fi congenitală sau dobândită (retracţii date de tumori de vecinătate);
 Forme
 Marginea inferioară a cricoidului ajunge în dreptul manubriului sternal
– cele mai frecvente;
 Tot laringele este retrosternal.
 Diagnostic
 Prin inspecţia şi palparea regiunii cervicale;
 Laringoscopia – nu decelează modificări ale lumenului.
 Tratament
 nu este necesar;
 daca este dobândita se efectuează traheotomie,
Malformaţii ale cartilajului tiroid
- dedublarea anterioară;
- lipsa coarnelor tiroidiene;
- coarne tiroidiene excesiv de lungi;
 - asimetria aripilor tiroidiene;
Malformaţiile epiglotei
 dedublarea
 modificarea de formă
 de rulou;
 de jgheab;
 in omega.

Malformaţii ale lumenului laringian

- diafragma laringiană
 de cele mai multe ori este în comisura anterioară
 diafragma totală este incompatibilă cu viaţa
 tratamentul este chirurgical pe cale endoscopică şi se efectuează în funcţie de
gradul dispneei.
- chisturile congenitale
 situate în valecule sau la nivelul repliurilor ariepiglotice;
 diagnosticul este prin laringoscopie directă;
 tratamentul chirurgical
 endoscopic
 pe cale externă
Stridorul laringian congenital
- se datorează unui laringe flasc congenital (laringomalacie);
- se datoreată insuficientei scheletizări a laringelui şi se asociază adesea cu rahitismul;
- diagnostic/simptome
 respiraţie zgomotoasă cu voce clară, asociată cu
 dispnee;
 cianoză;
 tiraj suprasternal.
 Tratamentul
 În cazul dispneei accentuate se efectuează traheotomie;
 Administrarea de Calciu şi Vitamina D
Malformaţii dobândite ale laringelui
- Stenozele laringiene;
- Laringocelul
 - Stenozele laringelui
 pot să apară
 Posttraumatic;
 Iatrogenia endoscopiei şi chirurgical;
 După arsuri cu acizi şi baze;
 După expunerea la gaze toxice.
 Clinic – insuficienţă respiratorie progresivă
 Tratamentul
 Chirurgical, dificil datorită tendinţei de restenozare.
- Laringocelul
 Este o tumoră chistică aerică;
 Poate fi:
 Congenitală (hernii congenitale ale ventriculului);
 Dobândită (orificiu de ventil realizat de tumori, cicatrici).
 Se dezvoltă la nivelul ventriculului Morgagni;
 După localizare este:
 Intern;
 Extern;
 Mixt (intern şi extern);
 Conţinutul poate fi hidromucos şi se poate suprainfecta şi fistuliza;
- Tratamentul – în toate cazurile este chirurgical.

TRAUMATISMELE LARINGELUI

Clasificare:
- traumatisme externe – contuzii, fracturi, luxaţii, plăgi (închise, deschise);
- traumatisme interne – prin corpi străini, post intubaţionale;
- traumatisme prin arsuri şi substanţe chimice.
Traumatismele externe
- Cauze:
 Cădere cu regiunea cervicală peste un corp dur;
 Lovituri directe asupra laringelui;
 Proiectarea cervicală peste un cablu întins;
  Tentativa de suicid;
 Accidente de circulaţie;
 Război.
- Simptome
 Stare de şoc;
 Dispnee;
 Asfixie;
 Durere;
 Hemoragie;
 Disfagie.
- Examen obiectiv:
 Inspecţia – echimoze, plăgi, dar uneori nerelevantă;
 Palpare – determină dureri şi crepitatii (semn de contuzie subcutanat);
 Laringoscopie – echimoze, hematoame submucoase, edeme, imobilitatea
corzilor vocale;
 Se pot observa fragmente de cartilaj dislocate prin:
 Radiografii de profil;
 Tomografii laringiene
 CT
 RMN
- Complicaţii:
 Edemul glotic;
 Inflamatorii:
 Flegmonul laringelui
 Pericondrita;
 Condrite necrozante;
 Mediastinite;
 Septicemiile;
 Hemoragiile tardive.
 Pulmonare:
 Atelectazii;
 Supuraţii.
- Tratamentul:
 Combaterea şocului
  Antalgice;
 Tratament perfuzabil;
 Antibiotice.
 Asigurarea respiraţiei – traheotomie;
 Oprirea hemoragiei
 Sutura plăgilor;
 Ligaturi vasculare

Traumatisme interne
Prin corpi străini:
 Mai rari decât cei traheobronhici;
 Cel mai frecvent apare la copii de 6-7 ani prin jucării,boabe;
 La bătrâni datorită
o Protezelor dentare;
o Ace,cuie
o Particule alimentare în vărsături.
 Mecanism de pătrundere
o Aspirare în timpul:
 Râsului;
 Strănutului;
 Sperietura
o În stările de toropeală (somn, ebrietate, narcoză);
 Leziunile produse:
o Congestie şi edem;
o Perforarea mucoasei;
o Infectia mucoasei;
o Pericondrită;
o Condrita;
o Supuraţii perilaringiene.
 Simptome
o C.S. mari – asfixie, şoc, deces
o Tuse;
o Disfonie;
 o Durere la fonatie;
o Expectoraţii purulente.
 Tratament:
o Extracţie prin laringoscopie directă sau suspendată.
 Postiintubaţionale
 După intubaţii repetate şi incorecte
o Relaxare insuficienta.
o Mandren mai mare decât sonda;
o Sondă de calibru mare;
o Hiperextensia prin presiunea sondei.
 Semnele
o După 48 de ore la adult;
o După 3-7 zile la copii
 Simptome
o Disfonie;
o Tuse iritativă;
o Hemoptizie;
o Algii laringiene
 Leziuni
o Hematoame submucoase;
o Edem;
o Ruperea corzilor vocale;
o Subluxatie aritenodiana-granulom
 Tratamentul: medicamentos local şi general asociat cu
tratament chirurgical după caz;
 Leziuni prin arsuri
 Pot fi arsuri:
 fizice – inhalaţii de gaze toxice sau fierbinţi;
 chimice – sodă caustică, acid sulfuric,acid clorhidric,acid azotic
 Simptome
 disfagie;
 dispnee;
 tuse spasmodică;
  disfonie sau afonie
 Sialoree vâscoasă.
 Laringoscopie
 Congestie mucoasă;
 Flictene;
 Ulceraţii difterizate;
 Edem vestibular laringian;
 Pericondrita
 Tratament:
 Antalgice general şi local;
 Aerosoli cu hidrocortizon şi adrenalină;
 Pulverizaţii endolaringiene cu efect neutralizant;
 Antibioterapie;
 Corticoterapie;
 Uneori traheotomie;
 Repaos alimentar faringian;
 Perfuzii.

AFECŢIUNI INFLAMATORII LARINGIENE

Laringite acute nespecifice

- Laringită catarală acută;
- Laringite sufocante ale copilului:
 Laringita subglotică;
 Laringita striduloasă;
 Epiglotita acută a copilului.
- Laringite acute din cursul bolilor infecţioase;
- Laringita edematoasă;
- Flegmonul laringelui;
- Pericondrita şi condrita laringelui;
- Artrita laringelui ( artrita cricoaritenoidiană şi artrita cricotiroidiană);
Laringite cronice nespecifice
- Laringita cronică banală (catarală);
 - Laringita hipertrofică pseudomixomatoasă;
- Laringita hipertrofică roşie;
- Laringita hipertrofică albă;
- Laringita cronică atrofică.
Laringita cronică specifică
- Laringita tuberculoasă;
- Laringita in sifilis;
- Amiloidoza laringiană;
- Laringita difterică

Laringita catarala acuta

Definitie: reprezinta o inflamatie localizata la nivelul mucoasei laringiene, cauzata de germeni banali si
augumentati de macro si microclimat.
Deobicei este secundara unei rinofaringite, fie unei traheo-bronsite.
a. Factorii predispozanti sunt:
 Intemperiile;
 Factori endogeni:
o Imunodepresia;
o Boli cronice;
o Carente alimentare;
o Efort fizic si intelectual;
 Supra-efortul vocal  antecedente de laringite acute
b. Factori microbieni:
o Streptococul hemolitic;
o Streptococul viridans;
o Stafilococul;
o Pneumococul;
o Micrococus cataralis;
c. Simptome:
 Debut insidios cu arsuri, tuse iritativa, vorbire dureroasa si raguseala;
 Secretie laringiana exteriorizata la tuse;
 Dupa 5-6 zile simptomele se atenueaza;
 Vindecare la 15-20 de zile;
d. Laringoscopie:
 Mucoasa laringiana congestionata;
 Corzi vocale congestive cu ectazii vasculare;
 Insuficienta glotica secundara miozitei;
e. Complicatii  Rar-edem, abcese, flegmoane, pericondrita;
f. Diagnostic pozitiv  simptome + laringoscopie;
g. Diagnostic diferential:
 Laringita bolilor infectioase(gripala,rujeolica,difterica);
 Laringita din luesul secundar, tertiar;
 Tuberculoza miliara;
 Laringita alergica
  Laringita cronica;
 Tuberculoza infiltro-ulcerativa;
h. Tratament:
o Repaos vocal;
o Antitusive;
o Antitermice;
o Antibiotice doar in caz de complicatii;
o Vitaminoterapie- in special cu vitamina C;
o Inhalatii;

Laringita subglotica:
Reprezinta localizarea inflamatiei mucoasei laringiene in segmentul subglotic datorita prezentei
tesutului lax submucos la acest nivel.
Afectiunea apare in special la copii in carente alimentare, spasmofilie si diateze exsudative.
Agentii microbieni implicati sunt nespecifici;
Simptomatologie:
 Debut brusc in cursul vietii prin dispnee grava, cornaj si tiraj;
 Agitatie psiho-motorie si cianoza;
 Tuse latratoare;
Laringoscopie:
 Indirecta greu de efectuat- nu se recomanda datorita riscului de decompensare;
 Directa sub corzile vocale doua proeminente de culoare rosie, paralele, care ingusteaza spatiul;
Complicatii:
 Laringo-traheo-bronsita membranoasa;
 Bronhopneumonia;
Diagnosticul:
 Pozitiv- simptome+ laringoscopie directa;
 Diferential:
 Laringospasmul;
 Corpi straini;
 Laringita acuta banala;
 Laringita difterica;
 Stridor congenital;
 Eredoluesul
Tratament:
 Antibioterapie si corticoterapie;
 Oxigenoterapie;
 Calciu i.v (efect antispastic);
 Sedative;
 La nevoie traheotomie;
Laringita edematoasa:
Reprezinta inflamatia determinata de patrunderea agentilor microbieni in tesutul celular lax submucos.
Localizare frecventa:
o Vestibul laringian (mai frecvent la adult);
o Pliurile ariepiglotice
o Aritenoizi;
o Subglotic(la copii);
Agenti patogeni  streptococul (cel mai frecvent);
Simptome:
 Debut brusc sau progresiv;
 Febra+ frisoane;
  Durere la deglutitie sau fonatie;
 Tuse spastica;
 Dispnee de diferite grade pana la asfixie;
 Cornaj si tiraj inspirator suprasternal si supraclavicular;
Laringoscopie:
 Mucoasa laringiana intens hipertrofica (rosie, lucioasa);
 Reperele anatomice ale aritenoizilor si repliurilor nu se mai evidentiaza;
 Endolaringele imposibil de examinat, datorita stenozei inflamatorii;
Diagnostic pozitiv:
 Semne clinice in special dispneea;
 Laringoscopia;
Diagnostic diferential:
o Laringo-traheo-bronsita spastica;
o Corpi straini;
o Laringospasmul;
o Stenoze ;
o Sindrom Gerhardt;
o Astmul bronsic;
o Flegmon laringian;
o Pericondrita laringiana;
Tratament:
 Pacientul se aseaza in semiortostatism;
 Oxigenoterapie;
 Corticoterapie;
 Antibioterapie cu spectru larg;
 Antalgice;
 Antitermice;
 Antitusive;
 Aerosoli cu vasoconstrictoare;

Flegmonul laringian
Definitie: supuratie difuza a tesuturilor celulare endo sau/si perilaringiene care poate fi o faza evolutiva a
unei laringite edematoase.
Agentii patogeni:
o Streptococul;
o Pneumococul;
o Stafilococul;
o Anaerobi (in formele gangrenoase);
Simptomatologie: aceleasi ca in laringita edematioasa doar ca tabloul clinic este mai grav.
Laringoscopia:
 Aspecte similare ca in laringita edematoasa la care se observa in unele zone pete galbene ce
reprezinta supuratia;
 Din loc in loc exista si zone de fistulizare spontana;
Diagnostic:
 Simptome + evolutia spre agravare +laringoscopie care evidentiaza supuratia;
Tratament:
 La fel ca si in cazul laringitei edematoase plus:
 Transfuzii;
 Incizii endo-laringiene la nevoie prin directoscopie;

Pericondrita si condrita laringelui

Definitie: Reprezinta infectia scheletelui laringian urmare a afectiunilor laringiene edematoase si
flegmonoase netratate.
Alte cauze:
 Hematoame infectate secundar;
 Plagile laringiene;
 Fracturile laringiene;
 Ulceratii neoplazice;
 Ulceratii luetice;
 Ulceratii TBC;
 Traumatism chirurgical (iatrogeniile);
 Post RT;
Simptomatologia:
o Asemanatoare cu cea din flegmonul laringian de care se diferentiaza cu dificultate;
o In pericondrita difuza  simptomele imbraca un aspect de gravitate maxima si se
asociaza cu o stare toxica sfarsind deobicei letal;
Laringoscopie:
 Edem in special la nivelul cartilajului afectat;
 Zone de fluctuenta cu fistulizare;
 Vindecare  prabusirea peretilor si cicatrici stenozante;

Diagnostic:
1. Pozitiv: in stadiul incipient, diagnostic greu de precizat;
2. Diferential:
 Laringita edematoasa septica
 Flegmonul laringian  in pericondrita exista edem cervical si zone
cervicale
predispuse la fistulizare
Tratamentul :
 Doze mari de antibiotice ( 2-3 antibiotice);
 Corticoterapie;
 Chirurgical:
o Incizii cu drenaj endolaringian si cervical;
o extractia sechestrelor;
La nevoie traheotomie asociata tratamentului chirurgical.

Artritele laringelui
A. Artrita cricoaritenoidiana
Este inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene.
Hematogen  in cadrul evolutiei unei laringite acute septice, abces laringian, flegmon
laringian, pericondrita laringiana (evolutie acuta);
Secundara  reumatismala sau gutoasa (evolutie cronica);
Simptome:
a. Forma acuta:
o asemanatoare cu cele din pericondrita aritenoidiana (dispnee, disfagie, edem);
o c.v. aferenta articulatiei, este putin mobila sau imobila;
o in artrita bilaterala poate sa apara dispneea (c.v imobile);
b. Forma cronica:
o anchiloza permanenta a articulatiei;
Tratament:
  Artrita prin insamantare hematogena se trateaza identic cu afectiunea cauzala;
 Artrita reumatismala- cortizon, AINS;
 In achiloze permanente unilaterale: tratament ca in paraliziile recurentiale;
 In achiloze permanente bilaterale- traheotomie;

Artrita cricotiroidiana:
Are aceasi etiologie ca artrita cricoaritenoidiana
Diagnosticul uneori este dificil si se efectueaza prin excludere;

Laringite cronce
a. Nepecifice;
b. Specifice

A. Laringite cronce nespecifice

Sunt afectiuni caracterizate prin inflamatia difuza cronica a mucoasei laringiene si se caracterizeaza clinic
prin disfonie intermitenta sau continua;
Etiologie:
 Mai frecvent la barbati;
 Flora microbiana saprofita;
 Inflamatii descendente-rinosinuzite,amigdalite,infectii dentare
 Afectiuni bronho-pulmonare;
 Insufcienta respiratorie nazala cronica;
 Macro-climatul nefavorabil;
 Micro-climatul viciat;
 Factori profesionali;
 Vicii alimentare: fumatul, alcoolul, condimente;
 Surmenaj vocal;
 Factori endogeni (boli cronice esofagiene, hepatice, diabet zaharat, casexie, boli
endocrine);
 Sedentarismul;
 Afectiuni cronice nazale (scleromul, ozena);

Simptome:
 Disfonia de la fonastenie pana la afonie;
 Hiperestezie arsuri, prurit, uscaciune;
 Tuse iritativa cand exista expectoratie exista si traheo-bronsita consecutiva;

Laringita cronica catarala

Inflamatie congestiva predominant pe corzile vocale care sunt ingrosate, cenusii;
Tratament:
 Antiinflamatorii;
 Antalgice;
 Local instilatii si vaporizari;
 Indepartarea factorilor cauzali;
Dupa tratament de regula vindecare;
In cazul in care factorii iritativi persista afectiunea poate recidiva.

Laringita hipertrofica pseudomixomatoasa

 Este o inflamatie a mucoasei laringiene intalnita in special la fumatori si profesionisti vocali si se
caracterizeaza printr-un edem in submucoasa, in spatiul Reinke;
Simptome:
 Disfonie persistenta;
 Tuse iritativa;
 Dispnee de efort la inceput apoi pe masura dezvoltarii edemului dispnee de repaus;
Laringoscopie: mase gelatinoase ce acopera corzile vocale;
Tratament: chirurgical ablatia maselor gelatinoase prin laringoscopie suspendata;

Laringita hipertrofica rosie

Este o inflamatie sub forma de ingrosare a mucoasei fara hipercheratinizare.
Exista mai multe forme:
1. Cordita pahidermica simpla difuza (corzi vocale cilindrice);
2. Cordita pahidermica verucoasa (in insule)-corzi vocale cu excrescente ovale
3. Pahidermia interaritenoidiana excrescente intre aritenoizi;
Tratament: chirurgical decorticarea corzilor vocale;
 Excizia leucoplaziei;

Laringita hipertrofica alba

Se caracterizeaza prin cheratinizarea mucoasei laringelui.
Este o stare precanceroasa si se intalneste in 3 forme:
a. Leucoplazie zone albicioase pe corzile vocale;
b. Pahidermia alba masa zimtata cu aspect incretit;
c. Papilom cornos masa dura albicioasa, cornoasa cu spiculi;
Tratament  chirurgical (excizii);
Mai exista 2 forme particulare de laringita hiperplazica:
i. Ulcerul de contact:
 Chevalier Jackson;
 Este o pahidermie limitata la apofizele vocale;
 Apare datorita excesului vocal;
Laringoscopia leziuni localizate intre cele 2 apofize vocale: una este cu
hipertrofie cheratozica si cealalta are un aspect de ulceratie crateriforma;
Tratament: chirurgical- microlaringoscopie directa;
ii. Prolapsul ventriculului Morgagni mucoasa laringiana din ventriculul Morgagni fiind atat
de hipertrofiata se exteriorizeaza la nivelul lumenului laringian;
Tratament: chirurgical excizia prolapsului;
Laringita cronica atrofica
Intalnita rar;
Mucoasa laringelui este atrofica cu aspect lacuit, acoperita de cruste verzi sau galbene;
Tratament:
 Vitaminoterapie;
 Corticoterapie;
 Instilatii laringiene uleioase;
 Aerosoli;
 Tratamentul spinelor iritative (rinita atrofica);

B. Laringite cronice specifice

Laringita tuberculoasa
Este cea mai frecventa localizare a TBC-ului in sfera ORL
Forme clinice:
 TBC miliara:
o cea mai grava;
o mucoasa palida cu noduli miliari cenusii;
Monocordita TBC este secundara unui TBC pulmonar;
Lupusul TBC se caracterizeaza prin polimorfism lezional (noduli, ulceratii, cicatrici);
Diagnostic: examen histo-patologic;
Tratament: tuberculo-statice Spital TBC.

Sifilisul laringian
Este mai rar decat cel faringian si cel nazal.
Forme clinice
 Primar sancrul de inoculare pe epiglota;
 Secundar laringita difuza cu placi mucoase;
 Tertiar goma sifilitica;
Diagnostic: histologic si serologic;
Tratamentul: la dermatologie;

Amiloidoza laringiana
Se poate localiza la toate cele 3 etaje laringiene (supraglotic , glotic, subglotic:)
Simptome:
 Disfonie;
 Jena si senzatie de corp strain laringian;
 Tuse iritativa;
Laringoscopie: proeminente galbui ca ceara: nu ulcereaza, nedureroase;
Diagnostic: biopsie, coloratie cu rosu de Congo 1% 10 ml i.v;
Tratament: chirurgical (distructie cu laser C02);

TUMORILE LARINGELUI

Tumorile benigne:
- Nodulii vocali;
- Polipii laringieni;
- Papilomatoza laringiană;
- Lipomul;
- Adenomul;
- Mixomul;
- Fibromiomul;
- Neurofibromul;
- Angiomul;
- Chisturile laringiene;
 - Tumorile tiroidiene;
- Condromul;
- Amiloidoza.
Tumori cu malignitate limitată
- Plasmocitomul;
- Cilindromul;
- Tumorile limfoide.
Tumori maligne
- Epiteliomul;
- Sarcomul.

Tumorile benigne
Definiţie – sunt acele tumori care nu infiltrează ţesuturile, nu produc metastaze şi nu
recidivează după extirparea lor.
Există şi unele tumori laringiene care sunt benigne, dar care recidivează după intervenţii:
- Papilomul;
- Polipii şi nodulii vocali.
Nodulii vocali:
- Mici tumorete, simetrice, pe marginea liberă a corzilor vocale la unirea 1/3 anterioare
cu 1/3 mijlocie;
- Au structură conjuctivă;
- Apar la profesioniştii vocali (cântăreţi, profesori, etc) ca urmare a iritaţiei continue
prin contactul dintre corzile vocale.
- Simptome:
 Fonastenie (la început);
 Disfonie (după apariţia nodulilor);
 Tuse iritativă.
- Diagnostic:
 Laringoscopia indirectă şi directă- proeminenţă circumscrisă albicioasă, la
unirea 1/3 anterioara cu 1/3 medie a corzilor vocale, pe marginea liberă.
 Caracterul disfonic;
 Stroboscopia.
- Tratament
  Unii noduli vocali dispar spontan (copii la pubertate, cântăreţi după repaos
vocal);
 Tratament foniatric;
 Chirurgical;
 Pot totusi recidiva.
Polipii laringieni
- Mai frecvenţi la sexul masculin;
- La profesioniştii vocali, în special la cei care ţipă;
- Sunt formaţiuni rotunde, mamelonate sau alungite în 1/3 anterioară a corzilor vocale;
- Sunt monocordali;
- Au culoare roşiatică sau negricioasă uneori sunt translucizi;
- Sunt fie pediculaţi fie sesili;
- În funcţie de structura ţesutului continut anatomo-patologic pot fi fibroame,
mixofibroame sau angio-fibroame
- Simptome – Disfonie în funcţie de poziţionare formaţiunilor pe coarda vocală:
diplofonie, disfonie, intermitentă, disfonie permanenta;
- Diagnosticul
 după simptome;
 laringoscopie:
 se vizualizează formaţiunea cu caracterele decrise anterior;
 cei mici pot trece neobservaţi mai ales daca sunt situaţi în comisura
anterioară;
 diagnostic diferenţial:
 tumoră malignă;
 tuberculom;
 granulom.
- Tratamentul
 Chirurgical – ablatia tumorii şi examinarea acesteia histo-patologic;
 Uneori apar recidive;
 Unii polipi se pot maligniza.
- Papilomatoza laringiană – se deosebesc două forme:
 Papilomatoza laringiană a copilului;
 Papilomul adultului.
Papilomatoza laringiana

Definitie: papiloamele laringiene sunt proliferari epitelio-conjunctive ale mucoasei laringiene.

Adesea sunt multiple, foarte rar solitare;
Au caracter recidivant ( printr-o predispozitie a stratului papilar);
Etiopatogenie:
 Cauza incerta;
 Ipoteze:
 Infectie virala;
 Predispozitia stratului papilar datorita unor factori iritanti (laringite);
 Actiunea concomitenta a mai multor factori( exogeni si endogeni);
 Tulburari endocrine;
 Factori iritativi;
 Factori toxici la adult;

Forme clinice:
 Papilomatoza laringiana a copilului-:
 Papilomul adultului;
Simptome:
 Disfonie doar la adulti;
 Dispnee;
Laringoscopie:
 Formatiuni mici circumscrise rosietice, muriforme situate pe corzile vocale sau in comisura
anterioara;
 Pot avea si aspect de noduli in grupe alb-rosiatice cu aspect de” creasta de cocos”;
 La copii prezinta aspect conopidiform rosiatic cu baza larga de implantare pe corzile vocale, benzile
ventriculare, epiglota;
Tratament:
 Extirparea cu pense laringene prin laringoscopie in suspensie cu respectarea tesutului sanatos;
 Traheotomie cand dispneea este severa-se efectueaza subistmic

Tumori maligne laringiene

 Epiteliomul;
 Sarcomu;l
Carcinoamele laringiene sunt 45% din cele ale capului si gatului. Sub denumirea de carcinom laringian se
incadreaza tumorile maligne situate pe:
Fata posterioara a epiglotei;
Benzi ventriculare;
Ventriculul Morgagni;
Corzile vocale;
Comisura anterioara a glotei;
Subglotic;
Tumorile care au depasit aceste regiuni sunt incluse in tumori faringiene.

Clasificare:
A. Dupa criteriul TNM;
 T0 tumora nediagnosticata;
  Tis neoplasm in situ;
 T1 tumora limitata la un reper anatomic;
 T2 tumora extinsa dincolo de formatiunea anatomica;
 T3 tumora extinsa doar in laringe;
 T4 tumora depaseste laringele;

N1 ganglion unilateral sub 3 cm unic;

N2 ganglioni :
 unici unilaterali intre 3-6 cm;
 ganglioni multipli unilaterali pana la 6 cm;
 ganglioni multipli bilaterali sub 6 cm;
N3 ganglioni peste 6 cm

 M0 fara metastaze la distanta;

 M1 cu metastaze la distanta;
 Mx fara posibilitate de apreciere a metastazelor la distanta;

B. Dupa criteriul topografic:

Regiunea supraglotica (vestibulara, superioara):
o Fata posterioara a epiglotei;
o Loja pre- epiglotica;
o Benzile ventriculare;
o Ventriculele Morgagni;
Regiunea glotica (mijlocie):
o Corzile vocale;
o Comisura anterioara a corzilor vocale
Regiunea subglotica (inferioara):
o Spatiul subglotic;
Etiologie:
Stari precanceroase:
 Laringite albe 1-8%;
 Laringite rosii 5%;
 Papilomul hipercheratozic al adultului;
 Polipul laringian;
Sexul  cu predominanta la barbati;
Varsta incidenta maxima 50-70 ani,( in medie 60);
Fumatul genereaza si intretine larIngita cronica;
Alcoolismul mai ales in asociere cu fumatul;
Surmenajul vocal;
Noxe profesionale: metale grele (crom, nichel, uraniu);
Luesul;
TBC-ul laringian;
Malignizarea tumorilor benigne (papilomatoza laringiena roentgen tratata);

Anatomie patologica:
Macroscopic- 3 forme:
o Proliferative (exofitice);
o Infiltrative;
o Ulcerative;
Microscopic:
 Epiteliom:
o Epiteliom spinocelular;
 o Epiteliom bazo-celular;
o Epiteliom glandular;
o Epiteliom pavimentos spinocelular 0,5% (in locuri cu epiteliu cilindric ce sufera o
metaplazie pavimentoasa a corzilor vocale);
o Epiteliom intermediar;
 Sarcom (foarte rar 0.5%):
o Fibrosarcoame;
o Angiosarcoame;
o Condrosarcoame;
o Mixosarcoame;
o Limfosarcoame;
o Reticulosarcoame;
o Melanosarcoame;

Drenajul limfatic (vezi anatomia laringelui)

 Tumorile maligne supraglotice dau metastaze ganglionare mai timpuriu ca cele subglotice (ganglioni
mai profunzi la acestea din urma);
 Tumorile glotice nu dau metastaze ganglionare decat foarte tarziu;
 Metastaze la distanta:
 Plamani 4%;
 Esofag;
 Ficat;
 Oase;
 Cerebrale;
Simptomatologie:
 Disfonia:
► Continua;
► Progresiva;
► Fara remisiuni;
► Timbru lemnos in fazele avansate;
► Afonie (tumori mari);
► Apare in localizarile glotice de la inceput;
 Dispneea:
► In fazele avansate (dispnee de efort  spasm glotic reversibil dispnee continua);
► Pe fondul efortului poate sa apara dispneea acuta;
 Cornajul inspirator pentru tumori glotice si subglotice;
 Tusea- iritativa cu crize spasmodice;
 Durerea:
► Tumorile care ating marginea superioara a laringelui;
► Apare tardiv cand prin ulceratii sunt alterate terminatiile nervoase;
► Da otalgii reflexe;
► Determina odinofagia;
 Disfagie;
 Refluarea alimentelor in trahee;

Diagnostic pozitiv:
 Simptome (disfonia in special);
 Laringoscopie;
 Biopsie;
 Endoscopie laringiana;
 CT, RMN;
Diagnostic diferential:
 Laringita cronica hipertrofica;
 Pahidermiile circumscrise;
 Ulcerul de contact;
 Prolaps ventricular;
 TBC (monocordita TBC, tuberculomul);
 Proliferarile din comisura posterioara;
 Lues tertiar;
 Paralizia recurentiala;
 Artrita crico-aritenoidiana;
 Tumorile benigne;

Tratament:
Netratata tumora maligna laringiana provoaca:
► Obstructia lumenului;
► Extensia la ganglioni;
► Metastaze la distanta;
► Casexie;
► Hemoragie;
► Infectii;
► Exitus; chirurgical
Tratamentul este: radioterapic
Chimioterapic (imunoterapic)

A. Chirurgical:
 una din cele mai importante metode terapeutice dupa:
o Localizare; partiale
o Stadiul tumorii;  Laringectomii:
o Prinderea ganglionilor totale

I. Laringectomia partiala
Consta in extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica urmata sau nu de reconstructie locala;
Tipuri de laringectomii partiale:
 Verticale-partiale:
 Cordectomia simpla sau largita;
 Laringectomia fronto-laterala;
 Glotectomia posterioara;
 Glotectomia extocartilaginoasa (cordectomie dubla);
 Hemilaringectomia subcondrala;
 Verticala-reconstructiva:
 Hemilaringectomia cu epiglotoplastie Bouche-Freche;
 Hemilaringectomia Hautant;
 Hemilaringectomia Aubry-Rouget;
 Hemilaringectomia cu epiglotoplastie de alunecare Tucker-Peche;
 Laringectomia frontala anterioara cu epiglotoplastie de alunecare
Tucker-Peche
 Orizontala partiala:
  Epiglotectomia Huet;
 Laringectomia orizontala supraglotica Alonso;
 Orizontala reconstructiva:
 Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-glosopexie
Labayle;
 Laringectomia supracricoidiana cu crico-ariteno-hioido-epigloto-
glosopexie Mayer-Piquet;
 Orizonto-verticala partiala:
 Laringectomia orizonto-verticala Ettore-Boca;
 Laringectomia ¾;
 Orizonto-verticala reconstructiva:
 Laringectomia aproximativ totala cu traheo-hioidopexie Arslan-Serafini;
 Glota fonatorie Stafieri;

II. Laringectomia totala

Se indeparteaza laringele in totalitate.
Pacientul ramane cu stroma traheala definitiva.
Concomitent se efectueaza evidare ganglionara minutioasa.
Post-operator, pacientul isi pierde vocea, de aceea se efectueaza reeducare vocala (voce de
erigmofonatie, dispozitive tip laringofon, buton fonator).

B. Radioterapia:
Se foloseste atat cu scop curativ cat si/ sau scop paleativ;
Se asociaza cu tratamentul chirurgical si cu chimioterapia.
Actiunea radioterapiei este loco-regionala si se adreseaza tumorii si ariilor ganglionare. Se utilizeaza
radioterapia:
 Exclusiva cand este contraindicata chirurgia sau pacientul refuza tratamentul chirurgical;
 Post-operatorie;
 Paleativa;

Se utilizeaza
 Telecobaltoterapia;
 Megaelectronvolti;
Doza totala este 50-70 Gy efectuata fractionat;
Efecte secundare:
 Toxicitate acuta:
 Hipertrofia glandelor salivare;
 Radioepitelita si radiomucita;
 Xerostomia;
 Disguezia;
 Toxicitate tardiva:
 Hiposialia;
 Fibroza cervicala;
 Mielita radica;

C. Chimioterapia:
Se foloseste:
 Asociata cu tratament chirurgical si/sau radioterapie;
 Ca tratament de inductie;
 Ca tratament post-operator;
  In caz de recidiva;
 In tumorile inoperabile;
Cele mai des folosite citostatice:
 5 fluorouracil;
 Cisplatinul;

D. Imunoterapia:
 BCG;
 Polidin; stimulare imuna globala nespecifica
 Corine bacterium parvum;
In studiu- anticorpi monoclonali cuplati cu toxine antitum
 OTOLOGIE

ANATOMIA APARATULUI ACUSTICO-VESTIBULAR

Urechea, segmentul periferic al analizatorului acustico-vestibular, este un organ pereche si

conţine aparatele receptoare a doua simţuri:

 -simţul auzului, asigurat prin analizatorul acustic,

 -simţul poziţiei spaţiale si a echilibrului corpului asigurat prin aparatul vestibular.

Urechea este localizata la nivelul extremităţii cefalice, la joncţiunea cervico-neuro-splanho-

craniana, fiind situata in cea mai mare parte in grosimea porţiunilor pietroasa si mastoidiana ale
osului temporal.

Urechea este alcătuita din trei componente principale, fiecare având caractere distincte structural
si funcţional:

 -urechea externa;
 -urechea medie;
 -urechea interna.

Ureche externaeste formata din:

 -pavilion (auricula sau pinna);

 -conductul auditiv extern (meatul auditiv extern).

Pavilionul urechii reprezintă o expansiune fîbrocartilaginoasa, lamelara cu suprafaţa neregulata,

răsucită sub forma unui cornet, acoperita cu pericondru si tapetată cu tegument si ţesut celular
subcutanat, de forma ovalara eu axul longitudinal orientat cranio-caudal.

Pavilionul este localizat pe partea laterala a capului, anterior de procesul mastoidian, posterior de
articulaţia temporo-man dibui ara si a regiunii maseterine, inferior de regiunea temporala si
superior de regiunea parotidiana.

Dimensiunile medii ale pavilionului Ia adult sunt:

 -inaltimea: 60-65mm;
 -lăţimea: 25-35mm;
 -unghiul auriculo-cefalic: 30°.

Pavilionul urechii prezintă:

 fata externa;
 fata interna;
 circumferinţa.
o Fata externa sau laterala a pavilionului este orientata puţin anterior si se compune din
proieminente si şanţuri situate in jurul unei depresiuni centrale numite concha, din care porneşte
meatul acustic extern.

In jurul conchai se dispune proieminenta antehelixului circumscrisa de relieful helixului care

formează conturul porţiunii superioare a pavilionului. Concha este delimitate anterior de un
tubercul numit tragus.

La capătul inferior al antehelixului se găseşte un tubercul numit antitragus.

Antehelixul se bifurca la capătul sau superior cuprinzând intre capete o scobitura alungită care se
numeşte fosa scafoida sau naviculara.
Intre tragus si antitragus exista o scobitura care poarta numele de incizura intertragica.

Deseori tragusul este dedublat, iar porţiunea superioara a fost numita de către His tuberculul
supratragic.

Partea inferioara a pavilionului (1/5 inferioara)este neteda, moale, formata din ţesut adipos si
tegument si poarta numele de lobul urechii.

o Fata interna sau posterioara a pavilionului este invers conformată decât fata externa, adică
şanţurile de pe fata externa sunt aici creste, iar crestele, şanţuri descriindu-se următoarele
elemente:

 -convexitatea helixului;
 -sântul antehelixului;
 -convexitatea conchala;
 -ponticula (proieminenta pentru inserţia muşchiului auricular posterior);
 -fata interna a lobului urechii.

La unirea dintre porţiunea orizontala (superioara) si cea verticala (posterioara) a helixului se

găseşte frecvent un mic tubercul, semnul descendentei simiene, care este prezent totdeauna si
care poarta numele lui Darwin.

Din punct de vedere structural, pavilionul urechii este format din:

 -tegument;
 -foliculi pilosi;
 -glande sebacee, sudoripare (si ceruminoase in concha si meat);
 -ţesut celular subcutanat cu tractusuri fibroase.
 Ligamentele sunt:
 -patru ligament intrinseci, care menţin forma accidentata a pavilionului;
 -doua ligament extrinseci: unul anterior, care uneşte spina helixului si tragusul de apofiza
zigomatica, unul posterior, care uneşte ponticulus de mastoida.
Musculatura este:

 -extrinseca (rudimentara la om, dar foarte dezvoltata la animal)

 -muşchiul auricular superior, in forma de evantai, se insera cu marginea lata pe
aponevroza epicraniana, iar cu marginea mai ingusta pe convexitatea fosetei naviculare a
antehelixului;
 -muşchiul auricular anterior se insera cu un capăt pe aponevroza epicraniana, deasupra
arcadei zigomatice, iar cu cel de al doilea capăt pe rădăcina helixului;
 -muşchiul auricular posterior format din doua sau trei fascicule se insera cu un capăt pe
baza apofizei mastoide si cu celalalt pe convexitatea conchai.

Conductul auditiv extern (CAE) este un canal de aproximativ 2-3cm, care continua pavilionul
pana la urechea medie (membrane timpanica, mai precis), fiind fîbrocartilaginos in 2/3 externe si
osos in 1/3 interna.

Are forma cilindrica, aplatizată antero-posterior, direcţie orizontala si o serie de sinuozităţi, la

unirea celor % externe cu 1/4 interna prezintă o strangulatie denumita istm.

CAE prezintă doua curburi in plan orizontal, reproducând forma literei "S", iar in plan vertical
prezintă o curbura cu concavitatea in jos. Cele doua porţiuni, fibrocartilaginoasa si osoasa, ale
CAE se unesc sub un unghi si sunt acoperite de o membrane care, morfologic aparţine
tegumentului. In grosimea acesteia glandele sudoripare suferă o transformare devenind glande
ceruminoase, care secreta o substanţa galbena, unsuroasa, cerumen sau ceara urechii.

La intrarea in conduct exista numeroşi foliculi pilosi, rigizi, foarte sensibili.

Raporturile CAE:

 -anterior: articulaţia temporo-mandibulara;

 -posterior: procesul mastoidian, apeductul fallopian;
 -superior: fosa cerebrala medie;
 -inferior: baza glandei parotide.

Urechea medie este compusa:

 -dintr-o cavitate săpata in grosimea osului temporal denumita casa timpanului;

 -tuba auditiva (trompa lui Eustachio);
 -blocul mastoidian.

Casa timpanului (cavitatea timpanica sau regiunea cavo-timpanica) a fost comparata cu o lentila
biconcava de către Poirier, Gulbe si Testut, cu un cilindru orizontal cu doua baze concave de
Bonnier, cu un hexaedru neregulat de către Troeltsch.
Forma sa neregulata face dificila definirea si precizarea dimensiunilor casei timpanului.

Didactic, casa timpanului, este comparata cu un paralelipiped cu 6 fete cu axul longitudinal

>rientat antero-posterior, oblic antero-intern si inferior, iar axul vertical este oblic infero-intern.

Dimensiunile, la adult, sunt următoarele:

 -lungime 15mm;
 -înălţimea maxima:
 -posterior 14mm;
 -anterior 8mm
 -latime 5mm in atica si 2mm la promontoriu.

Mucoperiostul endocavitar este foarte subţire, de culoare roz albicios si este alcătuit din:

 -epiteliu pavimentos (atical si promontorial), poliedric ciliat (in hipotimpan si

retrotimpan) si cilindric ciliat in protimpan;
 -corpusculi Paccini;
 -corion;
 -submucoasa aderenta la periost.

Conţinutul casei timpanuiui:

 -lanţul osicular:
 -ciocan (malleus)
 -nicovala (incus)
 -scăriţa (stapes)
 -doi muşchi osiculari:
 -muşchiul tensor timpani
 -muşchiul stapedian
 -cinci articulaţii: tympano-mallearis, incudo-mallearis, incudo-petrosa, incudo-stapedia,
stapedo-vestibularis.
 -ligamente si mezouri

Nervi: nervul facial, nervul coarda timpanului.

Pereţii casei timpanului:

Peretele lateral (extern sau timpanic): prezintă, in porţiunea sa mijlocie, un orificiu aproximativ
circular in care este aşezat timpanul.

Porţiunea superioara a peretelui extern al casei timpanului este osoasa si formează zidul atical
sau peretele externai aticei.
Porţiunea anterioara a peretelui extern al casei timpanului este formata de cornul anterior al
osului timpanal, care se uneşte cu o prelungire vertical a zidului atical formând scizura Glasser
pe unde iese nervul coarda timpanului si ligamentul maleolar anterior si pe unde intra artera
timpanica.

Timpanul (membrana tympanicus in latina, miring, membrane miringiana in greaca) este o

membrana circulara, fibroasa, elastica, subţire si rezistenta, inserata pe un inel fibrocartilaginos
ce aparţine osului temporal si inchide complet orificiul profund al CAE, separând ureche externa
de urechea medie.

Dimensiunile membrane timpanice:

 -diametrul:
o vertical: lOmm;
o orizontal: 9mm.
o grosimea: 0,1 mm;
 -suprafaţa 60-65mm .

Poziţia membrane timpaniee variază de la adult la sugar, dar si de la un individ la altul si prezintă
o inclinare de sus in jos si din afara inauntru, astfel incat peretele inferior al CAE este la adult
mai lung cu aproximativ 6mm decât peretele superior.

Înclinarea sa fata de verticala atinge la adult 45 , iar la nou născut este foarte mare, aproape
orizontal.

Timpanul este fixat de cadrul sau osos printr-o banda de ţesut conjunctiv, ligamentul Gerlach.

La partea superioara exista o intrerupere in cercul timpanal de circa 1/6 din lungimea cercului
care poarta denumirea de segmentai Rivinius. Inelul timpanal se continua prin banda fibroasa
Gerlach, care se răsfrânge spre gatul ciocanului formând ligamentul timpani-maleolar anterior si
ligamentul timpani-maleolar posterior.Membrana timpanica trece peste aceste ligamente si se
insera superior, direct pe periostul peretelui superior al conductului.

La examenul otoscopic membrana timpanica prezintă o coloraţie alb-sidefie, mai alba la periferie
si roz deschis in porţiunea superioara (pars flaceida) si se disting următoarele repere:- in
porţiunea superioara transpare prin timpan proieminand uşor scurta apofiza a ciocanului

 -de Ia care pornesc ligamentele timpani-maleolar anterior si posterior

 -ce delimitează membrane Schrapnell (pars flaceida) ce corespunde aticii
 -de la scurta apofiza coboară cu direcţie oblica in jos si inapoi mânerul ciocanului care-i
incastrat in grosimea membranei timpaniee
  -mânerul ciocanului se termina in apropierea centrului timpanului — arie uşor deprimata
ce se numeşte umbo
 -deaici porneşte triunghiul luminos a lui Politzer sau conul luminos Wilde, datorat
reflexiei luminii pe timpan.

Din punct de vedere structural membrana timpanica este alcătuita din trei straturi:

1) stratul epidermic, format la rândul sau din strat cornos, strat granulat, stratspinos,
stratbazal, membrana bazala;
2) stratul subepidermic, este trofostratul extern vasculo-nervos cu reţea vasculara
subdermica, filete nervoase, fibroblasti, fibre de colagen;
3) stratul fibros (colageno-elastic), singurul strat funcţional cu fibre sistematizate pentru
pars tensa si nesistematizate pentru pars flaceida, compus din substanţa extracelulara
amorfa, rari fibrociti si fibroblasti, puţine filete nervosa. Fibrele sunt colagenice in mare
parte.

Peretele intern al casei timpanului (labirintic) separa casa timpanului de ureche interna si este
constituit in totalitate de baza stâncii, pe suprafaţa sa existând accidente osoase de importanta
majora.

In centrul peretelui intern al casei timpanului exista o ridicatura osoasa circulara numita
promontoriu. Acesta reprezintă relieful osos pe care iî face in casa timpanului primul tur de spira
al melcului.

Superoposterior promontoriului se găseşte fereastra ovala sau vestibulara lunga de 3mm si larga
de l,5mm inconjurata de pereţi ce transforma locul ei intr-o foseta sau nisa ce poarta numele
ferestrei ovale.

Inferoposterior promontoriului se găseşte fereastra rotunda sau timpanica, fiind găzduita intr-o
foseta sau nisa mai profunda cu diametrul de 2-3mm. Aceasta pune in contact rampa timpanica
cu casa timpanului.

Deasupra ferestrei ovale, urmând un traiect de aproximativ ll-12mm dinainte inapoi si uşor oblic
de sus in jos se afla canalul Fallope, care găzduieşte nervul facial. In unele cazuri canalul Fallope
formează peretele superior al ferestrei ovale, fiind foarte aproape de marginea superioara a
acesteia. Dedesubtul canalului Fallope si anterior se găseşte o proieminenta osoasa din care iese
muşchiul ciocanului.
Peretele superior al casei timpanului (cranian sau tegmen tympani Gruber) are o direcţie oblica in
jos si in afara. Este extrem de fin uneori dehiscent fiind traversat de mici ramuri arteriale ale

-arterei meningee mijlocii care iriga casa timpanului si care pot constitui drumul infecţiei din
casa timpanului in endocraniu.

Peretele anterior al casei timpanului (tubar) este cel mai mic dintre toţi pereţii casei timpanului.

In '/2 superioara a peretelui anterior se găseşte orificiul tubar, iar in 1/4 inferioara este format de
blocul osos ce acoperă carotida interna, canalul carotidian.

Peretele inferior al casei timpanului (mastoidian)

In unghiul superior al acestuia se deschide un canal osos ce leagă sistemul celular mastoidian de
casa timpanului si care se prezintă sub forma unei deschideri triunghiulare orientate cu vârful in
jos, denumit aditus ad antrum.

Inferior acestei deschideri se afla o suprafaţa articulara mica pentru scurta apofiza a nicovalei.

In grosimea peretelui posterior al casei timpanului se găseşte nervul facial găzduit in cea mai
compacta regiune osoasa pe care o traversează masivul osos Geîle. In canalul sau osos nervul
facial este insotit de artera stilo-mastoidiana.

Conţinutul casei timpanului

1)Lanţul osicular

Ciocanul (malleus) este cel mai mare dintre oasele ce alcătuiesc lanţul osicular. Are o lungime de
7-9mm si o greutate de 22-24mg si este alcătuit din:

Capul ciocanului turtit si torsionat situat in atica având o faţeta postero-interna articulara ce
corespunde zidului atical; Colul este si el turtit si torsionat, corespunde in afara shrapnellului, iar
intern corzii timpanului;

Mânerul face un unghi de 120°-135° cu axul capului si este intim aderent la membrana
timpanica;

Scurta apofiza a ciocanului, este situata extern si măsoară aproximativi mm, delimitează colul de
mâner si in ea se insera ligamentele timpani-maleolare;

Lunga apofiza a ciocanului, este situata anterior, măsoară 2-4mm, se desprinde de pe fata
anterioara a colului si se continua cu ligamentul anterior pana la spina sfenoidului.

Ciocanul reprezintă un sprijin al membrane timpanice mentinand-o in poziţie.

Nicovala (incus) este localizata in atica posterioara, are o lungime de 6mm, o inaltime de 7mm si
cântăreşte 6mg.

Nicovala se compune din:

 Corp aplatizat cu faţeta externa plana si cea interna concava;

 Marginea sa anterioara este articulata cu capul ciocanului;
 Marginea posterioara se continua cu apofiza orizontala;
 La nivelul marginii superioare se insera ligamentul superior;
 Marginea inferioara se continua cu apofiza descendenta si lenticulara.

Nicovala este osul de legătura intre celelalte doua oase ale lanţului osicular si are rolul de a
diminua amplitudinea mare a mişcărilor miringo-maleare nesonore (tuse, strănut).

Scăriţa (stapes) este cel mai uşor os din organism cântărind 2,5mg si o inaltime de 3,5-4mm.

♦ Trompa lui Eustachio (tuba auditiva) este un conduct osteo-condro-membranos de

aproximativ 4,5cm la adult, care face legătura dintre casa timpanului si rinofaringe. Este inclusa
in peretele lateral epifaringian de la val la foramen lacerum.

Direcţia trompei lui Eustachio este oblica antero-intero-inferior si face un unghi de 45° cu planul
orizontal sagittal.

Istmul tubar reprezintă porţiunea cea mai strânsa a tubei auditive, fiind localizat la joncţiunea cu
protimpanul.

Dimensiunile medii la adult sunt următoarele:

 -Lungimea 24mm
 -Calibrul la orificiul cavo-timpanic:
 -Inaltime 2mm;
- Latime 1mm

• Calibrul la orificiul faringian:

-înălţimea 8mm;

-Lăţimea 5mm.

Mucoasa trompei lui Eustachio este cilindrica ciliate, cilii având o mişcare dinspre casa
timpanului spre faringe.
Submucoasa conţine:

 -Glande acinoase ce se deschid prin cate un canal in lumenul tubar

 -Ţesut limfoid in grămezi.

Cu cat ne apropiem de orificiul faringian, ţesutul limfoid creste cantitativ culminând cu amigdala
tubara descrisa de Gerlach, in jurul deschiderii faringiene a tubei.

Urechea lnterna este constituita din:

• Labirintul osos:

 Vestibul;
 Canale semicirculare osoase;
 Apeductul vestibulului;
 Melcul sau cohleea;
 Apeductul melcului.

• Labirintul membranos:

 Utricula;
 Sacula;
 Canale semicirculare membranoase;
 Canalul cohlear;
 Sistemul endolimfatic.

• Lichidele sau umorile labirintice:

 Peri limfa;
 Endolimfa;
 Corti limfa.

Labirintul osos (capsula otica) reprezintă un ansamblu de cavităţi de forme variate si complexe
care comunica intre ele săpate in interiorul porţiunii petroase a osului temporal.

Labirintul osos este impartit in:

Labirintul anterior sau auditiv (melcul sau cohleea);

Labirintul posterior vestibular (stato-cinetic) (vestibule si canale semicirculare).

Melcul sau cohleea este un tub cu pereţii duri care se roteşte in jurul unui ax osos central numit
columela in jurul căruia melcul realizează doua ture si jumătate si se termina in "fund de sac".
Primul tur de spira se termina antero-intern fata de vestibul de care este separat printr-un spaţiu
denumit defileul intervestibulo-cohlear, ocupat de prima porţiune a apeductului lui Fallope.

Al 2-lea tur de spira este orientat anterior fata de primul.

Al 3-lea tur de spira este mai mic, incomplet si se termina in cupola melcului.

Melcul detaşat de labirintul posterior in poziţie verticala cu baza inferior este constituit din:

Nucleul central sau columela;

Tub osos sau lama contururilor, înfăşurata in jurul columelei de jos in sus;

Lama osoasa sau lama spirala care parcurge traiectul lamei contururilor, fiind ataşata la
columela, formandu-se doua compartimente in lama contururilor:

Rampa vestibulara, superior;

o Rampa timpanica, inferior.

Rampa vestibulara este situate in fata lamei spirale si se formează in regiunea anterioara si
externa a planseului vestibulului printr-un orificiu eliptic.

Rampa vestibulara urmează traiectul elicoidal al lamei spirale si se termina la nivelul cupolei
unde ocupa porţiunea anterioara sau terminala, situata intre cârligul lamei spirale si bolta. La
acest nivel comunica cu rampa timpanica printr-un orificiu denumit helicotrema.

Rampa timpanica se formează in fundul de sac al ferestrei rotunde sub porţiunea planseului
formata de originea lamei spirale. Se termina la nivelul cupolei unde ocupa regiunea posterioara.
La acest nivel comunica cu rampa vestibulara.

Vestibulul este situat intre casa timpanului si conductul auditiv intern, de forma ovoidala
neregulata, aplatizată din afara inauntru.

Vestibulul este comparat cu un paralelipiped cu 6 pereţi:

 Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre

inafara si prezintă 3
orificii:
 Fereastra ovala in porţiunea antero-inferioara acoperita de platina scăriţei;
 Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular;
 Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular;
 Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern.
 Este convex spre conductul auditiv intern si concave pe fata endovestibulara:
  Foseta semi-ovoida sau foseta eliptica sau utriculara si corespunde utriculei o Foseta
emisferica sau foseta saculara si corespunde saculei
 Foseta posterioara: spaţial dintre peretele posterior al vestibulului si creasta
ampulara inferioara
 Creasta vestibulului.
 Peretele inferior sau planseul vestibulului
 Porţiunea sa posterioara corespunde orificiului ampular al canalului semicircular
posterior;
 Porţiunea sa anterioara corespunde orificiului prin care se deschide rampa
vestibulara a melcului.
 Peretele superior:
 anterior prezintă orificiul ampular al canalului semicircular superior;
 posterior prezintă orificiul trunchiului comun al canalelor superior si posterior.
 Peretele anterior se intinde de la creasta ampulara superioara la orificiul prin care se
deschide rampa vestibulara a cohleei.
 Peretele posterior se intinde de la orificiul comun al canalelor semicirculare vertical la
orificiul ampular al canalului semicircular posterior.
 Vestibulul este comparat cu un paralelipiped cu 6 pereţi:
 Peretele extern: este peretele abordului chirurgical, este convex spre
inafara si prezintă 3orificii:
 Fereastra ovala in porţiunea antero-inferioara acoperita de platina scăriţei;
 Orificiul anterior al canalului semicircular extern ampular;
 Orificiul posterior al canalului semicircular extern neampular;
 Peretele intern separa vestibulul de conductul auditiv intern.
 Este convex spre conductul auditiv intern si concave pe fata endovestibulara:
 Foseta semi-ovoida sau foseta eliptica sau utriculara si corespunde utriculei o Foseta
emisferica sau foseta saculara si corespunde saculei
 Foseta posterioara: spaţial dintre peretele posterior al vestibulului si creasta
ampulara inferioara
 Creasta vestibulului.
 Peretele inferior sau planseul vestibulului
 Porţiunea sa posterioara corespunde orificiului ampular al canalului semicircular
posterior;
 Porţiunea sa anterioara corespunde orificiului prin care se deschide rampa
vestibulara a melcului.
 Peretele superior:

anterior prezintă orificiul ampular al canalului semicircular superior;

posterior prezintă orificiul trunchiului comun al canalelor superior si posterior.

Peretele anterior se intinde de la creasta ampulara superioara la orificiul prin care se deschide
rampa vestibulara a cohleei.

Peretele posterior se intinde de la orificiul comun al canalelor semicirculare vertical la orificiul

ampular al canalului semicircular posterior.

Canalele semicirculare sunt in număr de trei, au aspect de tuburi care se deschid in vestibul prin
extremităţile lor.

♦ Canalul semicircular extern (orizontal) este cel mai scurt, iar cele doua deschideri se
găsesc la nivelul peretelui extern al vestibulului.

♦ Canalul semicircular superior (anterior) se găseşte deasupra peretelui superior al

vestibulului.

Extremitatea ampulara se deschide in regiunea anterioara a peretelui superior al vestibulului.

Extremitatea neampulara este comuna cu cea a canalului posterior.

♦ Canalul semicircular posterior se găseşte intr-un plan care prelungeşte in afara peretele
posterioral vestibulului.

Orificiul ampular se deschide in vestibul la nivelul planseului, iar cel neampular se deschide la
nivelul plafonului.

Labirintul membranos este reprezentat de un .sistem de cavităţi cuprinse in interiorul labirintului

osos. Acesta formează un sistem inchis cu un conţinut lichidian denumit endolimfa.

Intre labirintul membranos si cel osos circula perilimfa.

♦ MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE PAVILIONULUI AURICULAR

 Urechile decolate sau in ansa:

 frecvent la sexul masculin;
 frecvent bilateral;
 unghiul cefalo-auricular ajunge pana la 90° (valori normale 30°);
 tratamentul este chirurgical.
 Macrotia:
 Pavilionul auricular este mărit de volum cu tendinţa la aplatizare si reliefuri şterse;
 Bilaterala;
 Tratamentul este chirurgical.
 Microtia:
 Pavilion auricular mic, atrofiat ca un mugure cartilaginous asociat cu poziţia sa antero-
inferioara, la nivelul obrazului;
 Tratamentul este chirurgical.
  Poliotia:
 Rudimente supranumerare de pavilion cu localizare anterioara fata de pavilionul care este
frecvent normal ca dimensiune si constituţie;
 Tratamentul este chirurgical si consta in ablatia acestor rudimente.
 Malformaţii ale conturului pavilionului:
 absenta rulării helixului;
 prezenta tuberculului Darwin;
 pavilionul "in cornet" (helix de dimensiuni mari, tratamentul este chirurgical).
 Malformaţii ale lobului auricular:
 Modificări de poziţie;
 Lobul hipertrofic;
 Lobul aderent;
 Bifiditatea sau coloboma lobului (congenitala sau dobândita la femeile care poarta
cercei).
 Aplaziile pavilionare:
 Se asociază cu aplaziile conductului auditiv extern;
 Intervenţia chirurgicala se practica in jurul vârstei de 7 ani când leziunea
 este unilaterala si are ca prim scop rezolvarea transmisiei sonore in cavum
 tympani, apoi plastia pavilionului;
 când aplazia este bilaterala intervenţia chirurgicala se practica la 3-4ani.
 Fistulele auriculare:
 Traiectul fistulos prezintă o extremitate superficiala, preauriculara, iar cealaltă
extremitate este profunda terminandu-se simplu sau prin bifurcarela nivelul helixului;
 Pot exista doua-trei traiecte fistuloase;
 Frecvent sunt bilaterale;
 Asimptomatice sau dureroase sau pot fistuliza tegumentar prin suprainfectie;
 Tratamentul este chirurgical si consata in extirparea totala a traiectului fistulos

.
INFLAMATIILE URECHII EXTERNE

♦ OTITA EXTERNA DIFUZA

Reprezintă inflamatia tegumentului conductului auditiv extern (dermoepidermita).

ETIOLOGIA:

 Infectioasa;
 Eczematiforma;
 Seboreica.
 Agenţi etiologici:
 Stafilococi (auriu, epidermidis) Pseudomonas aeruginosa Streptococci
- Proteus vulgaris
 Colibacili

Factori favorizând:

 Climatul cald si umed;

 Traumatismele locale; Prezenta detritusurilor epidermice;
 Purtarea protezei auriculare; Diminuarea secreţiei ceruminoase; Otoree cronica;
 Status postiradiere;
 Persistenta corpilor străini;
 Introducerea unor substanţe medicamentoase iritante in conduct.

SIMPTOMA TOLOGIA:

 Iniţial apare pruritul local;

 Otalgie intense cu exacerbare nocturna si la mobilizare (mişcarea articulaţiei temporo-
mandibulare);
 Hipoacuzie;
 Otoree iniţial seroasa, apoi devine vâscoasa, purulenta;
 Semne generale: febra, adenopatie satelita (regiunea parotidiana sau retroauriculara).

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:

 Furunculul de conduct auditiv extern; Epidermoza de conduct auditiv extern;

 Otita externa virala; Otita externa micotica;
 Otita medie acuta insotita de reacţie inflamatorie a conductului auditiv exten.
TRATAMENT:

 Curativ:
o Local;
 Recoltarea secreţiei otice pentru examen bacteriologic si antibiograma;
 Toaleta locala zilnica: aspirarea secreţiilor, spălarea CAE cu soluţie antiseptica (rivanol,
apa oxigenata), mesa auriculara cu rivanol;
 Uneori peste mesa se instileaza soluţie antibiotica cu spectru larg (Neomicin sulfat,
Polimixin B sulfat, Colistin sulfat);
 5-7 zile;
 Tratament antialgic si antiinflamator;
o Tratament general antibiotic daca apar manifestări generale (febra,
complicaţiilor, simptomatologia nu se remite).
 Profilactic:
 înlăturarea factorilor favorizanti.

OTITA EXTERNA ECZEMATIFORMA

- Cuprinde toate formele de hipersensibilitate ale tegumentelor din CAE datorita

similitudinii macroscopice a leziunilor.

Etiologie:

 Soluţii topice antibiotice sau alte substanţe folosite in exces;

 Alergia la diferite substanţe chimice sau metale (cercei, spray);
 Contactul prelungit al tegumentului cu otoreea in cadrul otitelor medii.

Aspectul macroscopic:

- Zona confluenta care prezintă exudat cu cruste pe un tegument edematiat si hiperemic.

♦ OTITA EXTERNA SEBOREICA

- Se asociază cu dermatita seboreica cu alte localizări ale corpului (in special la

nivelul scalpului);
- Etiologia nu este cunoscuta, se presupune existenta unui factor ereditar;
- Macroscopic: cruste unsuroase galbene cu localizare la nivelul CAE cartilaginos,
concha, regiunea retroauriculara.
♦ FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN

Inflamatie circumscrisa a foliculilor pilo-sebacei la nivelul CAE membranos;

Forma localizata de otita externa difuza.

Etiologie:

 Staphyloccocus;
 Obstrucţia canalului excretor al unei glande sebacee cu infectare ulterioara, foarte rar.
 Factori favorizanti:
 Mediul cald si umed;
 Traumatismele locale;
 Dermatoza asociata cu leziunile de grataj; Diabetul zaharat.

Simptomatologie:

- Simptomul dominant este durerea cu iradiere in hemicraniu si exacerbare in timpul

masticaţiei;

 Stare generala influenţată;

 Hipoacuzie uşoara;
 Acufene;
 Obiectiv:
 Zona indurata, tumefiata difuz, hiperemica dureroasa spontan si la palpare;
 Burbionul;
 Pustula;
 Abcedare spontana;
 Crater roşu;
 Otoree purulenta.

Evoluţie naturala: remisiune spontana.

Diagnostic diferenţial:

 Alte leziuni dermatologice localizate la nivelul CAE;

 Otomastoidita acuta/cronica supurată reîncălzită.
Tratament:

 Netratat determina complicaţii locale (celulita), locoregionale (limfadenita satelita). Scop:

calmarea durerii;
 Aplicaţii locale (comprese, mese) cu soluţii slab alcoolizate;
 Tratament general antibiotic (Oxacilina 500mg/6ore);
 Antiinflamatorii si antialgice;
 Daca după 24-48 ore nu fîstulizeaza se practica incizia in punctual de maxima fluctuenta;
 Vaccin stafilococic tipizat sau autovaccin la pacienţii cu repetate furuncule.

♦ OTITA EXTERNA MALIGNA

Infecţie rara a CAE;

Agentul etiologic Pseudomonas aeruginosa.

Factori favorizanti:

• Personae cu apărare imunitara deficitara: SIDA, diabetici;

Debutul insidios cu semene minime de infecţie meatala.

Punctul de plecare: leziuni CAE

Celulita de CAE;

Ţesut de granulatie la nivelul planseului CAE profund;

Afecţiunea se răspândeşte de la CAE prin fistule natural la:

Glanda parotida;

Articulaţia temporo-mandibulara;

Ţesutul moale de la baza craniului;

Vârful mastoidei putând determina paralizie de facial;

Baza sfenoidului determinând sinuzita sfenoidala;

Paralizia nervilor cranieni: IV, V, VI, IX, X, XI, XII.

Complicaţii: meningita, abces intracerebral, tromboza de sinus lateral si sinus cavernos, extensia
infecţiei la stanca controlaterala.

Mortalitatea este crescută.

Tratament:

Controlul diabetului;

Antibiotic conform antibiogramei, de electie raman chinolonele (ciprofloxacina);

Debridarea ţesuturilor necrozate.

♦ OTOMICOZA (OTITA EXTERNA MICOTICA)

Infecţie a tegumentelor CAE produsa de fungi (Candida albicans, Aspergillus niger, Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus) Factori favorizanti:

Exogeni: umiditate, căldura, pătrunderea apei in conduct.

Endogeni: absenta cerumenului, dop epidermic, factori hormonali, diabet zaharat.

- Frecvent: stări imunodepresive, cavităţi de evidare, purtători de proteze auditive cu mulaj

ocluziv al meatului.

Simptomatologie:

Pruritul este cel mai important simptom;

Senzaţie de plenitutide auriculara;

Hipoacuzie uşoara. Exista 3 forme clinice:

Forma tipica: otoscopic la nivelul CAE deşeuri gri-albe sau firisore negre (Aspergillus niger)
printre detritusuri sau masa de filamentefina ieşind din peretele meatal.

A doua forma: mase cazeoase albicioase sau negre cu pereţii conductului inflamaţi si acoperiţi cu
membrane difteroide. După îndepărtarea membranelor se observa eroziuni superficiale
hemoragice si dureroase.

A treia formaeste de fapt o complicaţie: miringita buloasa: flora fungica asociata cu flora
microbiana (Gram negativ) timpanul este congestiv, edematiat si se poate perfora.

- Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul clinic.

Tratament:

o Curativ: toaleta riguroasa locala zilnic sau la 2-3 zile: agent antifungic specific (Nistatin,
Stamicin, derivaţi topici de imidazol: Econazole, Ketoconazol, Clotrimazol).
Antifungicele per os sunt inutile. o Profilactic:
tratament local cel puţin doua săptămâni evitarea factorilor favorizanti.

PERICONDRITA PAVILIONULUI

= inflamatie subacuta a pavilionuluiurechii ce interesează cartilajul si in principal pericondrul.

Etiologie:

 Idiopatica;
 Postraumatica (intepaturi, plăgi, muşcaturi, othematom);
 Postinterventii chirurgicale otice 95% bacilul Piocianic;
 Stafîlococul auriu;
 Proteus, streptococul - rar
 Factori predispozanti:diabetul zaharat.

Simptomatologie:

Exista doua forme:

Pericondrita supurată clasica;

Pericondrita seroasa (chist seros al paviliomului).

Forma supurată:

 Durere violenta cu iradiere spre gat sit ample;

 Tumefactia pavilionului cu ştergerea pliurilor;
 Tegumentul pavilionului este lucios si hyperemic;
 Frecvent apare febra.

Forma seroasa:

 Afebrilitate;
 Durere mai redusa ca intensitate decât in forma supurată.

Diagnosticul: se stabileşte pe baza aspectului clinic.

Evoluţie: in forma supurată evoluţia este spre fistulizare si necroza intinsa a cartilajului.

Tratament:

 Antibiotic conform antibiogramei;

 Incizie si drenaj după constituirea abcesului;
 In pericondrita postraumatica plaga trebuie explorata, debridata si cartilajul devitalizat
trebuie îndepărtat.
♦ PERICONDRITA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Apare frecvent in cadrul
pericondritei pavilionului.

Etiologie:

 Posttraumatic;
 Postoperator;
 Asocieri microbiene (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus).

Simptomatologie:

Durere pulsatile la nivelul tragusului; Tragus infiltrate, tumefiat.

Tratament:

Antibiotic;

La 10-12 zile după tratament antibiotic, daca simptomatologia se menţine se practica

rezectia ţesutului subcutanat necrozat.

♦ CELULITA AURICULO-TEMPORALA

= inflamatie extensive a ţesutului cellular subcutanat din regiunea auriculo-temporala post-

traumatic (înţepături, plăgi), postinterventie chirurgicala.

Etiologie: Streptococul piogen din grupul A; Staphylococcus aureus.

Simptomatologie:

 Debut brusc printr-un eritem dureros;

 Fenomene generala: febra,frison, astenie;
 Frecvent se asociază cu limfangita si limfoadenopatie inflamatorie regional.

Diagnosticul diferenţial:

 Erizipelul.
 Tratament:
 Antibiotic;

Local: pansamente reci.

♦ ERIZIPELUL AURICULAR

= placard de dermita a regiunii auriculare cu tendinţa extensive si fenomene generale.

Etiologie:

 Streptococul p hemolitic grup A;

 Foarte rar Streptococul din grupul C sau G sau Stafilococul;
 Poarta de intrare a germenilor: soluţia de continuitate a tegumentului auricular; Frecvent
la persoanele tarate (diabet zaharat, alcoolism).

Simptomatologie:

 Debut brusc cu febra, frison, cefalee, curbatura;

 Placard roşu supradenivelat cu burelet marginal bine delimitat care se extinde periferic;
 La nivelul placardului apar flictene cu conţinut clar sau uşor gălbui care evoluează cu
 formarea de cruste melicerice;
 Adenopatie regionala dureroasa.

Tratament:

 Netratat evoluează cu ulceraţii cutanate, abces, adenoflegmon, septicemia, nefrita in

focar;
 Glomerulonefrita acuta difuza, boala reumatismala după 2-3 săptămâni;
 Penicilina G 10 zile;
 Eritromicina in cazul alergiei la penicilina; Tratament antipyretic, antiinfîamator; Local
pansament cu soluţie slab antiseptic.

HERPES ZOSTER OTICUS

= boala infectioasa acuta determinata de virusul varicelo-zosterian caracterizata printr-o eruptive

eritemato-veziculoasa asociata cu durere vie cu topografie radiculara unilaterala.

Simptomatologie:

Exista 3 forme clinice:

 Herpes zoster oticus - forma simpla;

 Herpes zoster oticus cu paralizie faciala;
 Herpes zoster oticus cu paralizie facial si tulburări cohleo-vestibulare (zona totala
Sicard).

Diagnosticul:este clinic pe baza simptomatologiei: durere vie si eruptive eritemato-veziculoasa la

nivelul conductului auditiv extern.
Evoluţie:

Leziunile cutanate se vindeca in 2-4 săptămâni, dar durerea poate sa persiste săptămâni sau luni.

Complicaţii:

 Nevralgii persistente;
 Paralizie de facial;
 Sindrom vestibular;
 Surditate;
 Meningita;
 Encefalita.

Tratament:

 Simptomatic, in formele simple;

 Local: pansamente uscate sau pudre calmante;
 General: antivirale: Aciclovir 800mg x 5/zi, antialgice, antiinflamatorii.

TRAUMATISMELE AURICULO-MEATALE

Frecvente in cadrul traumatismelor cranio-cerebrale

Pot fî si iatrogene postoperatorii in intervenţiile pe mastoida.

4 LEZIUNILE PAVILIONULUI

Escoriatii;

Plăgi:

 Tăiate;
 înţepate;
 Transfixiante. Smulgeri:
 Parţiale;
 Totale.

Tratamentul:

 înlăturarea cartilajului sau pericondrului necrozat;

 Sutura plăgii;
 Seroterapie antitetanica;
 Grefe tegumentare pediculate sau nepediculate;
 Epiteze in cazul lipsei totale a pavilionului.
OTHEMATOMUL = colecţie sanguine intre cartilajul pavilionar si pericondm;

 Frecvent interesează fata externa a pavilionului (helix, fosa scafoida sau intreg
 pavilionului);
 Proieminenta violacee nedureroasa;
 Produce compresiune cârtilaginoasa cu necroza acestuia;
 Evoluează spre supuratie sau pericondrita sau daca nu se infectează se formează un
 process dur cu ştergerea reliefurilor pavilionului (ureche cu aspect conopidiform).

Tratament:

 Incizie si drenaj;
 Pansament compresiv 5 zile;
 Antibioticoterapie;
 Rar, rezectii fenestrate de tegument si cartilaj.

CORPII STRĂINI MEATALI Exista doua categorii de corpi străini meatali:

Endogeni: dopul de cerumen;

Exogeni: Animaţi (insectele): sunt transformaţi in inanimate prin introducere in conduct de

substanţe uleioase sau eter după care se va proceda la extragerea lor; Inanimate: vegetali: se
introduce alcool absolut in conduct pentru ;i se evita creşterea acestora in volum.

Dopul de cerumen

Cerumenul este constituit din nu doar din secreţiile glandelor sebacee si ceruminoase cum se
credea ci si din scuame cornoase ce provin din epiderm, detritusuri celulare ale aparatului pilo
sebaceu, ale tijei sebacee si a glandelor. Dopul de cerumen se formează ca urmare a impiedicarii
evacuării libere a cerumenului prin

 Angulare importanta a conductului auditiv extern;

 Comprimarea cerumenului prin utilizarea port-cotonului in scop igienic;
 Orificiu extern ingust;
 Producerea in exces a cerumenului.

Dopul de cerumen poate fi:

Parţial, când exista spaţiu intre do psi peretele conductului si nu există în acest caz manifestări
clinice;

Obstruant: apare hipoacuzie de transmisie cu o scădere de auz de 15-35 dB frecvent se insoteste

de autofonie, acufene, si rar otalgie.
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului otoscopic sip e simptomatologie.

Tratamentul: ablatia dopului de cerumen:

Lavajul auricular nu se efectuează in cazul existentei suspiciunii de perforație timpanală in acest

caz se utilizează pensa Hartmann, inelul Trautmann, ansa Snellen. - Lavajul auricular

seringa Guyon (50-100ml);

pavilionul auricular se tractioneaza in sus si posterior;

jetul de apa este directionat de-a lungul peretelui superior al conductului

- aspiraţia in cazul dopului de cerumen moale.

■ OTITA MEDIE SEROASA CRONICA (OTITA CATARALA CRONICA/CATAR TUBO-

TIMPANIC CRONIC)

= cronicizarea otitei medii seroase acute.

Simptomatologie:

o Subiectiv:

 Hipoacuzie;
 Autofonie;
 Senzaţie de plenitudine auriculara;
 Acufene.

o Obiectiv:

 Otoscopic: membrana timpanica mata cenusiu-galbuie, aspirată, hipomobila;

 Otomicroscopic: membrana timpanica mata, mânerul ciocanului orizontalizat, triunghi
 luminos amputat sau absent;
 Rinoscopie: creste sau deviaţii septale, vegetaţii adenoide, formaţiuni tumorale de cavum
 (la persoanele in vârsta).

Diagnosticul pozitiv:

 Simptomatologie;
 Examenul otomicroscopic;
 Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
 Impedansmetria: curba plata de tip B.
Diagnosticul diferenţial: Otita seroasa simptomatica din cancerul de cavum.

Tratament:

 Miringostomia Armstrong;
 Instilatii nazale cu vasoconstrictoare;
 Antihistaminice;
 Antibioticoterapie, in cazul suprainfectiei;

> OTITA MEDIE ADEZIVA (ATELECTEZIA CAVO-TIMPANICA) = degenerarea atrofica a

laminei proprii miringiana + insuficienta tubara. Simptomatologie:

o Subiectiv:Hipoacuzie

o Obiectiv: Otoscopic si otomicroscopic: membrana timpanica subţire, atrofica, palida,

aderenta de lanţul osicular si de peretele vestibular al cavo-timpanului.

Evoluţie: Lent progresiva;

Patru stadii evolutive:

 Punga de retractile
 Retractia si aderenta membranei timpanice de apofiza descendenta a nicovalei
 o Atelectazie cavo-timpanica cu membrana timpanica aderenta de peretele vestibular
 o Otita medie adeziva in care membrana timpanica este aderenta de lanţul osicular

Tratament:

• In forme uşoare sau incipiente:

• Instilatii nazale cu vasoconstrictoare,
• Insuflaţii tubare,

Injecţie transtimpanala, Drenaj diabolo in scop aerator.

•In faze avansate (otita medie adeziva + colesteatom):

Aticotomie sau chiar mastoidectomie pentru a ameliora aerarea urechii medii Protezare auditiva,
in caz de eşec terapeutic.

OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA

= inflamatie cronica a mucoasei urechii medii (> 3 luni de la debut)

Clasificare:

• Otita medie supurată cronica simpla;

• Otita medie supurată cronica propriu-zisa.

> OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA SIMPLA (MEZOTIMPANITA/OTOREE

BENIGNA/OTITA MEDIE MUCOPURULENTA)

= otoree purulenta + perforaţie timpanica central

Etiologic:

Cauze de vecinătate: obstrucţie tubara, nazala, rinofaringiana; Cause generale: deficit imunitar,
alergia, malnutritie protein-calorica; Factori favorizanti: poluarea, condiţiile de mediu, condiţiile
de igiene.

Patogenie:

• Obstrucţie tubara
• incetarea ventilaţiei casei timpanului
• opresiune negativa la acest nivel
• vasodilatatie
• transudat
• exudat
• leziuni inflamatorii,
• perforaţia membranei timpanice.

Anatomie patologica:

Macroscoplc: prin perforaţia membranei timpanice se observa ingrosarea mucosei cavităţii

timpanice, acoperita de un strat de puroi mucofîlant, strălucitor, NEFETID.

Microscopic: epiteliul este intact, cel mai frecvent, microchiste in stratul subepitelial

Simptomatologia:

• Subiectiv:

 Săraca in simptome subiective

 In faza de acutizare: jena locala, senzaţie de greutate in hemicraniu de partea urechii
afectate, hipoacuzie.
• Obiectiv:

 Otoree cronica cu intermitente; o

 Otomicroscopic:
o perforaţie antero-inferioara nemarginala (mezotimpanala),
o poate cuprinde întreaga membrana timpanica, dar respecta cadrul osos al inserţiei
acesteia,
o marginile perforaţiei sunt libere cicatriciale, uneori congestive acoperite de
granulaţii si polipi,
o restul membranei timpanice este cenuşiu, fara reflexe, uneori cu placi calcare.

Diagnostic pozitiv:

 anamneză;
 simptomatologia;
 audiograma tonala liminara: hipoacuzie de transmisie;
 radiologie aspect sclero-eburnat al mastoidei.

Diagnostic diferenţial:

 otita externa furunculoasa si difuza; otita medie acuta;

 otita medie supurată cronica propriu-zisa; otita cronica tuberculoasa.

Evoluţie: persistenata otoreei cu perioade variabile de timp de remisiune (un an sau mai mult);
rar: otita fibroadeziva sau timpanoscleroza.

Complicaţii:

excepţionale, daca excludem evoluţia spre forma osteitica; otita externa circumscrisa
(furunculul), difuza; edem de conduct auditiv extern; erizipelul auricular; micoza auriculara.

Tratament:

 simptomatic: are drept scop: oprirea supuratiei; suprimarea leziunilor osoase.

 patogenic: are drept scop: înlăturarea cauzelor nazo-faringiene generatoare ale afecţiunii.

Prognostic:

 benign;
 nu da niciodată complicaţii endocraniene ameninţătoare de viata;
 funcţia auditiva este moderat afectata.
> OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA (OTOREE
PURULENTA)

= forma osteitica a otitei medii supurate cronice cu evoluţie insidioasa, simptomatologie puţin
caracteristica pe fondul căreia apar brusc complicaţii grave care pun viata in pericol si necesita
rezolvare chirurgicala.

Etiopatogenie:

Obstrucţia tubara;

- Poate fi continuarea unei otite medii supurate acute din copilărie sau poate sa apară sub
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).

Anatomie-patologica:

 Osteita:
 Parietala (pereţii casei timpanului);
 Osiculara (frecvent nicovala).

Ţesut fongos = ţesut de granulatie cu inflamatie intensa si importante dilataţii vasculare dispus in
mase vegetante;

Polipul auricular alcătuit din ţesut de granulatie, pediculat inserat pe o zona osteitica, fixat
parietal sau pe osisoare;

O leziune frecvent întâlnită: colesteatomul = formaţiune tumorala albicioasa, moale, constituit

din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de ceapa), acoperit la periferie de o
membrana epiteliala de tip pavimentos malpighian constituind matricea. Mijlocul este format
dintr-o masa purulenta galben-cenusie conţinând cristale de colesterina si detritusuri celulare cu
miros fetid.

> OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICA PROPRIU-ZISA (OTOREE

PURULENTA)

= forma osteitica a otitei medii supurate cronice cu evoluţie insidioasa, simptomatologie puţin
caracteristica pe fondul căreia apar brusc complicaţii grave care pun viata in pericol si necesita
rezolvare chirurgicala.

Etiopatogenie:

Obstrucţia tubara;

- Poate fi continuarea unei otite medii supurate acute din copilărie sau poate sa apară sub
forma cronica de la inceput (cel mai frecvent).
Anatomie-patologica:

 Osteita:
 Parietala (pereţii casei timpanului);
 Osiculara (frecvent nicovala).

Ţesut fongos = ţesut de granulatie cu inflamatie intensa si importante dilataţii vasculare dispus in
mase vegetante;

Polipul auricular alcătuit din ţesut de granulatie, pediculat inserat pe o zona osteitica, fixat
parietal sau pe osisoare;

O leziune frecvent întâlnită: colesteatomul = formaţiune tumorala albicioasa, moale, constituit

din lamele epiteliale multiple concentrice (ca un bulb de ceapa), acoperit la periferie de o
membrana epiteliala de tip pavimentos malpighian constituind matricea. Mijlocul este format
dintr-o masa purulenta galben-cenusie conţinând cristale de colesterina si detritusuri celulare cu
miros fetid.

Simptomatologie:

Subiectiv: durere loco-regionala ca o senzaţie de greutate si apăsare, frecvent noaptea, otoree

purulenta. •

Obiectiv: puroi in conductul auditiv extern albicios, cremos, grunjos, roşu sangvinolent murdar,
totdeauna FETID;

Flora bacteriana este mixta (streptococ, stafilococ, pneumococ, enterococ, anaerobi);

Otomicroscopic:

 perforaţia este marginala, de obicei,

 la nivelul membranei Schrapnell (aticita),
 antero-superior,
 postero-superior, frecvent,
 duble.

Evoluţia:

 se poate vindeca spontan;

 vindecarea se realizează prin sechele cicatriciale: retractil timpanice, perforaţii,
 modificări la nivelul lanţului osicular;
 complicaţii endocraniene care pot periclita viata.
Complicaţii:

• locale:

 Osteita;
 osisoarelor;
 pereţi casa timpan;
 regiunea antro-aticala;
 celule antro-mastoidiene
 polipi;
 colesteatom.

• De vecinătate:

- Tumefierea regiunii mastoidiene;

Paralizii faciale;

Semne de labirintita;

Tromboza sinuso-jugulara;

Meningita otica;

Abces cerebral.

Tratament:

Conservator: medical când nu exista complicaţii, polipi, colesteatom si când exista o

larga perforaţie pentru drenaj si obligatoriu control continuu otoscopic.

Chirurgical.

Prognostic:

 Rezervat;
 Daca procesul otic a cuprins ambele urechi exista riscul de cofoza.

> OTOMASTOIDITA ACUTA

= osteita celulelor otomastoidiene ± exudat purulent la nivelul mastoidei.

complicaţie a unui proces inflamator acut al urechii medii.

Reacţie mastoidiana=inflamatia mucoasei mastoidiene insotita de exudat purulent, dar

fara focare osteitice.

Exista doua forme:

 Secundara: se instalează la 2-3saptamani de la debutul otitei acute, cel mai frecvent;

 Primara: debut simultan cu al otitei acute.

Epidemiologie:

 afecţiune rara in era antibioticelor;

 ambele sexe;
 la toate vârstele, dar in principal la copii (47% din otomastoiditele acute apar la sugari);
frecvent bilaterala.

Etioloşie:

 frecvent: pneumococul si streptococul p hemolitic;

 rar Haemophilus influenza;
 mycobacterii (M. tuberculosis, M. avis); Staphylococcus;
 Klebsiella pneumonia;
 Escherichia coli;
 Pseudomonas aeruginosa;
 Bacteroides.

Patogenie:

 Virulenta microbiana: streptococul, pneumococul au caracter osteofil;

 Structura mastoidei: bine pneumatizata facilitează propagarea procesului supurativ;
 Retentia exudatului purulent;
 Terenul pacientului;
 Factorul climatic (clima rece, umeda);
 Propagarea infecţiei pe cale vasculara;
 Insamantare directa postraumatica.

Anatomie-patologica:

 hiperemia si edemul mucoasei si periostului—îngustarea aditusului + tulburări de

ventilaţie a mastoidei—»exudat seros dar nu exista leziuni osteitice, iar sub tratament-
^restitutio ad integrum
 Persistenta inflamatiei, vasodilatatia, acumularea secreţiilor purulente—Hromboze
vasculare, staza, acidoza locala—-KÎemineralizarea septurilor osoase.
Simptomatologie:

• Subiectiv:- Debut: lent, progresiv, excepţional debutul este brusc;

 După 2-3 săptămâni de la debutul otitei medii acute se instalează otoreea Durerea:
 Retroauriculara cu iradiere spre vertex, regiunea temporala, occipitala, orbito-dentara.
 Pulsatila;
 Exacerbare nocturna;
 însoţita de hemicranie si insomnie;
 ± torticolis
 Febra 38-39°;
 Stare generala alterata; Uneori:
 Durere de mica intensitate;
 Sub febrilitate;
 Stare generala uşor modificata.

• Obiectiv:

 Ţesuturile retroauriculare sunt îndemne sau impastate;

 Modificare de culoare a tegumentelor;
 Tumefactie dureroasa a regiunii retroauriculare cu împingerea inainte si in afara a
 pavilionului auricular (abces mastoidian subperiostal);

Otomicroscopic:

 Secreţii purulente vâscoase abundente, galben verzui, sau brune, care se refac uşor
 după aspiraţie;
 o Membrana timpanica rosu-turgescent, îngroşata, infiltrata, fara repere, ±
perforaţie cu sediu si mărimea variabile, margini granuloase prin care se
exteriorizează secreţii purulente sincron cu pulsul;
 Frecvent perforaţia este nedecliva, de dimensiuni mici îngreunând drenajul urechii medii.

Paraclinic: semene de inflamatie acuta: leucocitoza (neutrofilie) si VSH crescut.

Diagnosticul pozitiv:

 Anamneză;
 Examenul clinic local si general;
 Examenul radiologie.
Diagnosticul diferenţial:

 Inflamaţii ale urechii externe;

 Adenita supurată retroauriculara;
 Morbul Pott;
 Algii occipitale si auriculare din spondiloza cervicala.

Complicaţii:

- Loco-regionale:

 Paralizie faciala;
 Labirintita;
 Tromboflebite sinuso-jugulare;
 Meningite otogene;
 Abcese epidurale sau cerebrale.

Tratament:

- Chirurgical: antrocelulotomie (antromastoidectomia).

Prognosticul depinde de agentul etiologic incriminat, de momentul debutului, tratamentul

efectuat, complicaţiile apărute.

OTOMASTOIDITA SUPURATĂ CRONICA

= leziuni osteitice, osteonecroza septica, granuloame inflamatorii sau hiperplazie inflamatorie

difuza sau colesteatom care interesează regiunea antromastoidiana.

 Poate fi o complicaţie a unei otite medii supurate;

 Poate fi o cronicizare a unei otomastoidite acute.

Etiologic:

 Germeni banali: Pseudomonas aeruginosa, colibacili, mai frecvenţi. Factori favorizând:

 Persoane tarate (diabet zaharat, TBC, teren hipoproteic etc);
 Condiţii socio-economice precare;
 Precaritatea asistentei medicale;

Anatomie-patologica:

 Congestie, edem, infiltrat inflamator al mucoasei;

 Leziuni osoase: osteita, osteonecroza, granuloma, colesteatom.
Forme clinice:

 Otomastoidita cronica osifianta (dispare complet celularitatea mastoidei);

 Otomastoidita cronica pseudotumorala (proces granulomatos hiperplastic);

Simptomatologie:

o Subiectiv:

Otoree purulenta sau piosangvinolenta fetida, care se reface imediat după aspiraţie;

- Perforaţie miringiana (inShrapnell sau postero-superior);

- Hipoacuzie de transmisie sau mixta;

o Obiectiv:

Imagistic (radiografii sau tomografii): leziuni de osteoliza, osteonecroza, geode si sechestre

osoase;

Proba terapeutica: lipsa de răspuns la tratamentul medicamentos local.

Diagnostic pozitiv:

Anamneză; Simptomatologie;

- Imagistic;
Proba terapeutica.

Diagnosticul diferenţial:

Otita medie supurată cronica; Tumori ale urechii medii; Granulomatoza Wegener; Osteita
polipoasa si colesteatomatoasa.

Evoluţie: silenţioasa: otoree purulenta sau piosangvinolenta, hipoacuzie, acufene.

Reacutizarea sau complicaţiile modifica simptomatologia.

Tratament:

Obligatoriu chirurgical: evidare timpanomastoidiana.

 Rinologie

• Anatomia nasului
Nasul reprezintă partea superioară a căilor respiratorii, mucoasa nazală fiind prima care intră în
contact cu modificările aerului inspirat. Nasul, situat în porţiunea mediană a masivului facial,
este constituit din piramida nazală şi fosele nazale.

Nasul comunică cu sinusurile paranazale care sunt nişte cavităţi pneumatice a căror mucoasă o
continuă pe cea a foselor nazale.
Limitele regiunii nazale sunt:
superior - depresiunea subglabelară ce corespunde suturii fronto-nazale;
inferior - linia care trece prin marginea posterioară a părţii mobile a septului nazal şi a
orificiilor narinare;
lateral - de o parte şi de cealaltă - şanţurile nazo-palpeerale care se continuă cu cele
nazogeniene.

2.1. Piramida nazală

Este o proeminenţă situată pe linia mediană a feţei, având rol de protecție a foselor nazale dar şi
rol estetic în fizionomia caracteristică fiecărui îndivid. Datorită proeminenţei sale, poate fi
frecvent sediul unor traumatisme. Are o formă triunghiulară cu o bază situată inferior, un vârf,
două fețe laterale şi trei margini. Baza prezintă două orificii narinare, despărţite de subcloazon,
Rădăcin nasului este separată de regiunea frontală prin şanţul nazo-frontal
Cele două feţe laterale prezintă o porţiune superioară fixă și o porţiune inferioară mobilă - aripa
nasului.
Piramida nazală are două margini laterale care corespund șanțurilor nazopalpebral şi
nazogenian şi o margine anterioară, comună, care formează dorsul nasului (dorsum nasi) şi care
se întinde de la rădăcina nasului până la vârful acestuia.
Scheletul piramidei nazale cuprinde o parte osoasă şi una fibro-cartilaginoasă.

Scheletul osos al piramidei nazale este format din: •

 oasele proprii nazale;
 apofiza ascendentă (frontală) a maxilarului superior;
 spina nazală a frontalului.

Oasele proprii nazale, în număr de două, sunt lame ososase de formă patrulateră,. mici şi
relativ subţiri, dar rezistente.
Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale.
Oasele proprii nazale se articulează:
 între ele pe linia mediană, formând împreună o streaşină cu curbura în jos şi
înapoi, privind spre fosele nazale iar la locul de unire intrând în contact cu
septul nazal;
 superior, cu spina nazală a frontalului;
 lateral cu apofiza frontală a maxilarului.
Faţa anterioară a oaselor proprii nazale este concavă în sens vertical iar cea posterioară face
parte din cavitatea nazală şi prezintă şanţul etmoidal (sulcus etmoidalis).

Marginea inferioară, delimitează pe scheletul fără părţi moi, împreună cu incizura nazala a
maxilei, apertura piriformă a cavităţilor nazale. împreună cu părţile moi, marginile inferioare
a oaselor proprii nazale intră în contact cu marginile superioare ale cartilajelor nazale
laterale.

Marginile superioare se articulează cu porţiunea nazală a frontalului, cele laterale cu procesul

frontal al maxilei iar marginile mediale se articulează cu osul nazal de partea opusă iar
superior cu spina nazală a frontalului.
Scheletul cartilaginos al piramidei nazale este format din:
 cartilajele laterale;
 cartilajele aripilor nazale (cartilajele alare).

Cartilajele laterale sunt în număr de două şi au formă triunghiulară. Ele sunt

aşezate simetric de fiecare parte a liniei mediane.
Marginile mediale ale cartilajelor laterale intră în contact cu porţiunea superioară a
cartilajului septal iar marginile superioare sunt strâns unite cu marginile inferioare ale oaselor
proprii nazale. Marginile care privesc lateral şi în jos sunt unite cu cartilajele alare printr-un
ţesut fibros.

Vestibulul nazal reprezintă partea cea mai anterioară şi inferioară a foselor nazale, având
aspectul unui conduct cu direcţie verticală, uşor turtit lateral şi cu o înălţime de aproximativ
15 mm. Vestibulul nazal corespunde spaţiului din dreptul aripii nasului şi se întinde de la
orificiul narinar situat la baza nasului extern până la o creastă curbă, pragul nazal (limen
naşi). Este acoperit de piele care prezintă vibrizi (firişoare de păr), glande sebacee şi
sudoripare şi în parte de mucoasă nazală. -
Limen naşi delimitează fosele nazale prorpiu-zise de vestibulul nazal.
b. Fosele nazale propriu-zise se întind de la limen naşi până la choane şi au o direcţie
orizontală.
Fiecare fosă nazală propriu-zisă prezintă şase pereţi (superior, inferior, anterior, posterior,
extern, intern).
Peretele superior al fosei nazale (bolta cavităţii nazale) este format din:
osul frontal (în partea anterioară);
lama ciuruită a etmoidului (în partea posterioară).
Peretele inferior al fosei nazale (planşeul fosei nazale) este alcătuit din palatul dur care
separă cavitatea nazală de cea bucală. Acest perete este oriz, neted şi larg şi este format din:
 apofiza palatină a maxilarului;
 lama orizontală a osului palatin.
Peretele anterior se formează prin unirea pereţilor intern şi extern şi are raport cu
piramida nazală.
Peretele posterior al fosei nazale este format din:
corpul sfenoidului, în partea superioară;
în partea inferioară comunică cu rinofaringele prin orificiul choanal.
Peretele extern al fosei nazale este anfractuos şi prezintă trei proeminenţe longitudinale
suprapuse numite, în ordinea apariţiei spaţiale:
 cornetul inferior, os independent, cel mai bine dezvoltat;
 cornetele mijlociu şi superior care aparţin etmoidului.
Fiecare cornet prezintă o porţiune anterioară mai voluminoasă numită cap şi o porţiune
posterioară mai efilată numită coadă. Sub fiecare cornet există câte un şanţ denumit meat.

În meatul inferior (delimitat între podeaua fosei nazale şi cornetul inferior) se deschide
canalul lacrimo-nazal (la 2-3 cm posterior de capul cornetului inferior).

În meatul mijlociu (delimitat între cornetele inferior şi mijlociu) se deschid sinusurile

anterioare ale feţei (sinusul frontal în partea anterioară, sinusul maxilar în cea posterioară şi
celulele etmoidale anterioare între cele două ostiumuri).

În meatul superior (delimitat între cornetele nazale mijlociu şi superior) se deschid

sinusurile posterioare (celulele etmoidale posterioare).
Peretele intern corespunde septului nazal. Partea anterioară a septului este suplă şi
mobilă, formată din ţesut membranos şi corespunde subcloazonului.. apoi urmează septul
cartilaginos format din cartilajul pătrat, care se insinuează între componentele
Septul nazal osos este format din:
 lama perpendiculară a etmoidului situată postero-superior;
 vomerul, situat postero-inferior
Mucoasa nazală este de tip respirator cu epiteliu pluristratificat, cilindric, ciliat.
Deci'cea.mai mare parte a foselor nazale este căptuşită de o mucoasă de tip respirator.
Glandele seroase şi mucoase din corion, alături de celulele mucoase caliciforme, formează
stratul de mucus de la suprafaţa epiteliului şi contribuie la producerea unei cantităţi mari de
lichid necesar saturării unui volum de 15.000 litri de aer inspirat în 24 de ore.

Mucoasa olfactivă se găseşte în partea superioară a fosei nazale pe o întindere

de circa 25 mm2, ocupând partea mijlocie a peretelui superior al fosei, cornetul superior şi
porţiunea corespunzătoare a septului nazal. Are o culoare galbenă iar epiteliul mucoasei
olfactive prezintă trei tipuri de celule (bazale, de susţinere şi senzoriale). Axonii celulelor
bipolare din mucoasa olfactivă străbat lama ciuruită a etmoidului şi fac sinapsă în bulbul
olfactiv cu deutoneuronul căii olfactive.

. Sinusul maxilar
Sinusul maxilar (antrul Highmore), cel mai mare dintre sinusurile feţei, este săpat în
grosimea maxilarului superior şi are o capacitate care variază între 5 - 20 cm3 Dimensiunile
medii ale sinusului maxilar sunt: înălţime circa 3,5 cm; lăţime 2,5 cm; lungime (direcţie
antero-posterioară) 3,2 cm. Poate ti prezent sub o formă rudimentară la naştere,
pneuniatizarea sa fiind realizată în jurul vârstei de 4 ani.
Prezintă şase pereţi.
1) Peretele superior al sinusului maxilar este subţire, uneori dehiscent şi cuprinde în
grosimea sa nervul şi vasele suborbitare. Acest perete corespunde planşeului orbitei.
2) Peretele medial al sinusului maxilar este mai gros în partea inferioară şi mai suţire
în sus, spre inserţia cornetului inferior şi spre partea mijlocie a peretelui. Acest perete
îl desparte de fosa nazală şi în partea superioară prezintă deschiderea sinusului în
meatul mijlociu (ostiumul sinusal). Ostiumul maxilar se deschide în partea
posterioară hiatusului semilujiar din meatul mijlociu.
3) Peretele inferior al sinusului maxilar este un şanţ scobit în procesul alveolar al
maxilarului în care proemină relieful rădăcinilor dentare premolar II şi molar I
superior. Al doilea premolar şi primul molar superior prezintă raporturi constante cu
planşeul sinuzal.
4) Peretele lateral corespunde fosei infratemporale.
5) Peretele anterior corespunde regiunii infraorbitare şi conţine în grosimea sa gaura
infraorbitară cu nervul infraorbitar. Este peretele de abord chirurgical (fosa canină).
6) Peretele posterior corespunde fosei pterigopalatine care conţine artera rnaxilară,
ramura maxilară a nervului trigemen, ganglionul sfenopalatin şi plexul venos
pterigoidian.
Vascularizaţia este asigurată de arterele si venele dentare superioare si sfenoidale.
Inervaţia este asigurată de ramuri din nervul maxilar superior( nervul dentar postero-
superior).
 Sinusul frontal
Sinusurile frontale, în număr de două, sunt cavităţi săpate în grosimea osului frontal, fiind
despărţite între ele printr-un sept osos subţire. Fiecare sinus frontal poate fi compartimentat la
rândul său. Cele două sinusuri frontale sunt, uneori, inegale (septul osos poate lipsi sau nu
este situat median).
Sinusurile frontale sunt în strânsă legătură cu celulele etmoidale anterioare (reprezintă de fapt
o continuare a lor între cele două tăblii ale osului frontal).

Peretele anterior al sinusului frontal este cel mai gros (grosime medie de 4 mm) şi este format
din os diploic.

Peretele posterior este mai subţire (1-3 mm) şi este format din os compact. Acest perete are
raporturi importante cu meningele, cu sinusul longitudinal şi cu partea anterioară a lobului
frontal al emisferelor cerebrale.

Peretele intern este alcătuit din septul intersinuzal.

Peretele inferior constituie tavanul orbitei (în sinusurile mai mari).

Baza (planşeul sinusului frontal) are raport direct cu celulele etmoidale anterioare subiacente.
Sinusul frontal se deschide în partea internă a peretelui inferior, în canalul fronto-nazal, care
drenează la nivelul porţiunii anterioare a meatului mijlociu.

Vascularizaţia sinusului frontal

Arterele provin din artera etmoidală anterioară iar venele mucoasei sinusului prezintă
anastomoze cu venele pielii regiunii frontale, cu venele orbitare şi cele endocraniene.
Inervaţia este dată de ramuri din nervul supraorbitar.
.
Labirintul etmoidal
Celulele etmoidale se află în grosimea maselor laterale etmoidale şi formează un complex de
mici sinusuri, fiind comparate datorită arhitecturii lor, cu un fagure de miere.
Fiecare masă etmoidală este aşezată între fosa nazală şi orbită şi este prezentă încă de la
naştere.
Numărul celulelor etmoidale este cuprins între 4-5 până la 15 iar capacitatea poate fi de 2-3
ml.
Partea anterioară a labirintului etmoidal are raport superior cu planşeuj sinusului frontal
iar partea posterioară are raport cu sinusul maxilar situat inferior şi cu sinusul sfenoidal situat
posterior. Uiia sau mai multe celule etmoidale posterioare se află în imediata vecinătate a
nervului optic (astfel se pot explica nevritele retrobulbare).Lateral, lamina papyraceea
desparte celulele etmoidale de orbită.Medial, etmoidul are raport cu cornetele mijlociu şi
superior.
Celulele etmoidale se deschid în fosa nazală prin canale scurte de drenaj separate sau reunite
câte 2 - 3 la un loc. Celulele etmoidale anterioare se deschid în meatul mijlociu iar cele
posterioare se deschid în meatul superior şi meatul al patrulea (când există).
Celulele etmoidale anterioare sunt în număr de 2 - 8 iar cele posterioare în număr de 3 - 5.

Vascularizaţia. Ramurile arteriale provin din arterele sfenopalatine, etmoidale anterioare şi

posterioare.
Inervaţia - este dată de ramurile nervului etmoidal anterior (pentru etmoidul anterior) şi
ramurile nervului sfeno-palatin (pentru etmoidul posterior).
.
Sinusul sfenoidal
Sinusul sfenoidal este săpat în corpul sfenoidului
Sinusurile sfenoide sunt în număr de două şi sunt situate înapoia foselor nazale, înaintea
apofîzei bazilare a occipitalului şi deasupra rinofaringelui.
Capacitatea medie este de 7-8 cm3 iar dimensiunile medii ale sinusului sfenoid sunt: lăţime
2,5 cm; înălţime 3 cm; adâncime 2 cm.
Deşi este dezvoltat la vârsta de 7 ani, continuă să crească în volum până la pubertate. Prezintă
şase pereţi.
1. Peretele anterior prezintă o parte etmoidală (în raport cu partea posterioară a labirintului
etmoidal) şi o parte nazală liberă (porţiunea posterioară a peretelui superior al fosei
nazale). Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se află la nivelul peretelui anterior (în
partea superioară şi laterală a porţiunii nazale, imediat înapoia cornetului superior, în
meatul superior.
2. Peretele posterior are raport cu conţinutul fosei cerebrale posterioare.
3. Peretele superior (alcătuit din os compact) are raporturi cu hipofîza din şaua turcească,
cu chiasma optică cu bandeleta olfactivă şi partea antero-intemă a lobului frontal.
4. Peretele inferior este cel mai gros şi este în raport cu bolta rinofaringelui.
5. Peretele intern are raport cu sinusul sfenoidal opus.
6. Peretele lateral (extern) are raport cu sinusul cavernos (prin lumenul căruia trec artera
carotidă internă, nervii motori III, IV, VI şi primele două rădăcini ale trigerrienului -
nervul oftalmic şi maxilar).
Funcţiile nasului sunt reprezentate de:
 funcţia respiratorie;
 funcţia olfactivă;
 funcţia de apărare (de protecţie);
 funcţia fonatorie;
 funcţia neuroreflexă;
 funcţia estetică.
a). Funcţia respiratorie constă în pregătirea aerului pentru inspiraţie. Aerul respirator se
scurge prin etajul respirator al fosei nazale cuprins între planşeul fosei nazale şi marginea
liberă a cornetului mijlociu.
Aerul inspirat suferă trei procese fizice:
încălzire;
umidificare;
purificare / filtrare.
Aceste procese se realizează, la rândul lor prin:
 funcţia ciliară;
 funcţia secretorie;
 funcţia vasculo-calorică.
Funcţia ciliară asigură purificarea aerului inspirat prin:
 celulele cu cili vibratili care stabilesc în cavitatea nazală un curent vibrator
ondulatoriu de eliminare al impurităţilor.
 stratul mucos de pe mucoasa pituitară, prin înglobarea particulelor străine şi a
prezentării proprietăţilor bacteriostatice;
 vibrizii vestibulari;
 reţeaua limfatică bogată;
Pentru 2/3 anterioare ale fosei nazale, cilii se deplasează dinapoi-înainte, proiectând
impurităţile spre narine iar pentru 1/3 posterioară, cilii se mişcă dinainte- înapoi, dirijând
impurităţile spre cavum. Acţiunea cililor de a îndepărta impurităţile este ajutată de direcţia
coloanei de aer inspirator şi expirator sau spontan, prin strănut.

Functia secretorie asigură umidificarea şi purificarea aerului inspirat prin secreţia glandelor
mucoase, celulelor caliciforme şi a transsudatului mucos. Este asigurată astfel pelicula de
rnucus necesară funcţiei ciliare.
Aerul inspirat este umidifiat prin contactul cu stratul de mucus. Rol în umectarea aerului
inspirat are şi secreţia lacrimală care se elimină prin canalul lacrimo-nazal şi care conţine
lizozim (acţiune bacteriostatică). Hipersecreţia de mucus are rol în îndepărtarea corpilor
străini prin aglutinarea lor în pulberile de aer.
Funcţia vasculo-calorică asigură încălzirea şi reglarea debitului de aer inspirat prin variaţiile
de umplere ale ţesutului venos erectil. Se produce astfel creşterea suprafeţei de contact cu
aerul inspirat şi deci, o suprafaţă mai mare de evaporare şi iradiere a căldurii.
încălzirea şi umidifierea aerului inspirat se realizează la nivelul zonelor de contact cu
mucoasa nazală, mai ales în zona cornetului inferior, a cărui structură de tip lacuri sanguine
favorizează eliberarea de căldură.
Transferul de căldură la nivelul foselor nazale se realizează prin trei fenomene: conducţie,
convecţie şi radiaţie.

b). Funcţia olfactivă se realizează cu ajutorul mucoasei olfactive.

Curentul de aer este dirijat în etajul olfactiv, deasupra cornetului mijlociu, în timpul expirului
sau al unui inspir forţat.
Olfacţia la om deţine rolul principal în alimentaţie (savoarea alimentelor se percepe de fapt
prin miros, declanşând reflexe digestive, gastro-secretorii pozitive sau negative).
Olfacţia este mai scăzută la copii (datorită unei pigmentaţii mai reduse a mucoasei olfactive)
şi la bătrâni (datorită unui proces de atrofie a elementelor nervoase).
între miros şi gust există o fină interrelaţie (pierderea mirosului poate duce la scăderea
senzaţiei gustative).

c). Funcţia de apărare (de protecţie);

Protecţia mecanică se realizează prin reflexul de strănut.
Protecţia bacteriologică se realizează prin lizozim, prezent în fosele nazale din lacrimile
drenate prin canalul lacrimo-nazal.
Protecţia imunologică se realizează cu ajutorul imuhoglobulinelor tip A secretor prezente la
suprafaţa mucoasei.

d). Funcţia fonatorie a foselor nazale

Fosele nazale au un rol de cavitate de rezonanţă, ca şi cavitatea bucală. Eficienţa foselor
naziale este mai evidentă pentru sunetele cu frecvenţă joasă.
Argumentele care demonstrează rolul foselor nazale în fonaţie sunt reprezentate de
modificările calităţilor vocii în afecţiunile nazale. In cazul obstrucţiei nazale, coloana de aer
este redusă, emisia sonoră având caracterul unei rinolalii inchise sau a vocii nazonate iar dacă
prin fosele nazale trece o coloană de aer mult prea mare, apare rinolalia deschisă.

e). Funcţia neuroreflexă:

 reflexul de strănut;
 reflexul tusigen;
 reflexul nazo-laringian;
 reflexele nazo-pulmonare;
 reflexele nazo-cardiace.
f). Funcţia estetică este o funcţie importantă pentru integrarea socială a individului.
Existenţa unei dismorfii nazale poate induce probleme psihice şi sociale importante.

Funcţiile sinusurilor paranazale sunt următoarele:

 rol de reglator termo-higrometric pentru aerul inspirat( rol in condiţionarea
aerului inspirat);
 rol de drenaj - aparatul muco-ciliar este structura fundamentală de apărare a
mucoasei sinusale, drenajul fiind asigurat prin direcţia mişcării cililor care se face
dinspre cavitatea sinusală spre ostium;
 rol de ventilaţie - ventilarea sinusurilor se realizează prin intermediul ostiumurilor;
pătrunderea aerului respirator în sinus permite efectuarea unor schimburi gazoase
transmucoase;
 cavităţi de rezonanţă în timpul fonaţiei- rol în stabilirea proprietăţilor vocii (o
serie de sunete armonice ale vocii au rezonanţă sau se
 " amplifică la profesioniştii vocali- tenori);
 protecţia mecanică a structurilor nervoase cranio-faciale;
 creşterea ariei olfactive;
 reducerea greutăţii craniului;
 uşurarea înaintării craniului în apă.

Fracturile piramidei nazale

Oasele propii nazale sunt cel mai frecvent afectate traumatic dintre oasele faciale.
Simptomatologia fracturilor piramidei nazale
Clinic:
 Durere la nivelul piramidei nazale;
 Semne ale Şocului traumatic/ hemoragie;
 Semne de afectare neurologică (asocierea traumatismelor cranio-cerebrale:comoţie
sau contuzie cerebrală);
 Epistaxis;
 Obstrucţie nazală (prin hematom septal sau înfundări ale piramidei);
 Rinolicvoree( scurgere de lichid cefalo-rahidian prin fosele nazale).
La inspecţie:
 edematierea părţilor moi;
 echimoze palpebrale şi conjunctivale;
 deformarea şi deplasarea piramidei nazale.
La palpare
 crepitaţii osoase la palparea piramidei nazale;
 mobilitatea anormală a piramidei (semn cert de fractură);
 rareori emfizem subcutanat.
Examenul clinic trebuie completat cu cel imagistic.
Pentru piramidă se va face o radiografie de fata/ profil. Pentru traumatismele cranio-
cerebrale asociate se pot face radiografii de craniu - de faţa/ profil; CT craniu.

Tratamentul fracturilor piramidei nazale

în fracturile cu deplasare laterală, redresarea digitală trebuie făcută cât mai precoce. In
primele ore după accident, redresarea nu este dureroasă.
In general reducerea fracturii se face cu anestezie locala( anestezia genarala se face la copii si
pentru cazurile de fracturi deschise).
Reducerea manuala se va face, deci, pentru devierea laterala a piramidei nazale, prin
aducerea ei pe linia mediana; se va exercita o presiune cu policele, împingând nasul dinspre
partea deviată spre partea opusă, trecând cu 1 - 2 mm de linia mediană; apoi fixarea ei printr-
o placa metalica, ancorarea de de regiunea frontala/jugala prin benzi de leucoplast.
Pentru fracturile cu înfundare se va introduce o pensă dreaptă în fosă şi se va împinge spre
exterior sau se introduce speculul Killian si se vor ridica energic fragmentele osoase
fracturate, deplasate.
Pentru contenţie interna se va efectua tamponament nazal anterior bilateral, menţinut 48- 72
ore cu administrare de antibiotice profilactic. Uneori se face o contenţie externa( atela gipsata
care se menţine 7 zile).

Rinoplastiile se vor efectua doar la cazurile cu dismorfii persistente, după 6 luni de la

traumatism.

Fracturile piramidei nazale se pot asocia uneori cu fracturile sinuzale (ale sinusului
maxilar mai frecvent) al căror tratament este mai complex, uneori necesită colaborarea cu
neurochirurgul, oftalmologul şi chirurgul buco-maxilo-facial.

Traumatismele sinusului frontal A. Fracturi simple Pot interesa numai peretele anterior al
sinusului, cu/ fara infundarea peretului anterior.
Clinic apar:- epistaxis; o durere; o echimoze; edem local.

Diagnosticul pozitiv- pe baza examenelor radiografice/ CT.

B. Fracturi fronto-bazale
Sunt insotite de o ruptura a dureimater la nivelul peretelui posterior sau lamei ciuruite a
etmoidului.
Clinic apar:-
 rinolicvoree;
 pneumatocel;
 prolapsul substanţei cerebrale;
 meningita tardiva.
Traumatismele sinusului maxilar
Sunt fracturi cu modificarea articulaţiei dentare sau fara modificarea articulaţiei dentare.
A. Fracturi incomplete:- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar( la nivelul fosei
canine);
 fractura crestei alveolare;
 fractura tuberozitatii maxilarului;
 fractura boltii palatine.
B. Fracturi complete:
 orizontale;
 verticale;
 combinate;
 cominutive.
7.4. Epistaxisul
Este o sângerare cu punct de plecare din fosa nazală.
Cel mai frecvent se prezintă ca o scurgere sanguină prin orificiile narinare, alteori se scurge
în faringe prin orificiile choanale şi de aici se poate elimina prin cavitatea bucală sau poate fi
inghiţit. Clasificare In funcţie de locul sângerării, epistaxisul se clasifică în:
1. Epistaxis anterior
Sângerarea are loc la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este cel mai frecvent tip de
epistaxis, lipsit de gravitate, întrucât calibrul vaselor care sângerează este redus.
2. Epistaxis posterior
Sângerarea provine din ramurile arterei sfenopalatine. Mai rar ca precedentul, dar mult mai
grav, datorită calibrului important al arterei, precum şi a naturii bolii care a provocat lezinea
(traumatism, HTA, ateroscleroză).
3. Epistaxis difuz
sângerarea se produce din numeroase vase mici, dar este deosebit de gravă deoarece în aceste
cazuri există o tulburare a crazei sanghine (leucemie acută, trombocitopenii).

In funcţie de factorul etiologic, epistaxisul se clasifică:

Epistaxis de cauză generală
1. Lezarea peretelui vascular în boli infecto-contagioase:
gripa, rujeola;
scarlatina, difteria.
Creşterea presiunii arteriale: HTA indiferent de etiologia sa.
Staza venoasă:
afecţiuni cardiace decompensate
4. Scăderea rezistenţei peretelui vascular:
ateroscleroză;
vasculopatii diverse.
5. Prelungirea timpului de sângerare:
trombocitopenii.
6. Prelungirea timpului de coagulare:
ciroza hepatică;
hemofilie;
fibrinoliză;
tratament cu anticoagulante;
intoxicaţii alimentare şi medicamentoase;
casexie.

Epistaxis de cauză locală

1. Epistaxisul juvenil - care apare la tineri, se produce din pata vasculară şi se
produce din cauza unei fragilităţi vasculare constituţionale.
Nu prezintă gravitate şi se opreşte deseori spontan. Sângerarea apare ca umare a unor cauze
minore:
 congestie cefalică de efort sau datorită expunerii la soare;
 traumatisme nazale minore;
 deseori fără o cauză aparentă.
 dispare spontan în jurul vârstei de 30 de ani.
Inflamaţii acute şi cronice ale mucoasei nazale:
 inflamaţii banale( rinite );
 inflamaţii specifice (Rinosclerom, Tbc, Lues);
Traumatismele nazale:
 accidentale;
 chirurgicale;
Barotraumatisme la:
 aviatori;
 scafandri;
Corpi străini nazali şi rinolitiaza;
Tumori benigne:
 polipul sângerând al septului
 nazal; fibromul nazo-faringian;
Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor sau cavumului;
Perforaţia trofică a septului nazal - ulcerul HAJEK;
Telangiectazia familială - boala RENDU - OSLER;
10. Factori industriali: Pb, P, As.
Diagnosticul epistaxisului este uşor de stabilit în timpul sângerării şi este dificil când
sângerarea este oprită.
Tratamentul epistaxisului are 3 obiective:
 oprirea sângerării;
 tratamentul afecţiunii cauzale;
 combaterea şocului hemoragie.
Comprimarea digitală este mijlocul cel mai simplu de oprire a sângerării. Pacientul va fi
aşezat în poziţie şezând, va apleca faţa în jos, iar cu indexul mâinii omonime va presa aripa
nazală pe sept.
Prin rinoscopie anterioară se poate observa locul sângerării, la nivelul petei vasculare, sub
forma unui jet pulsatil.
Se poate încerca realizarea unei cauterizări chimice cu perlă de nitrat de argint sau se poate
aplica criocauterul. Nu se execută o cauterizare completă bilaterală, din cauza pericolului
perforaţiei septului nazal.
După aprecierea stării generale şi a bilanţului circulator (T.A., puls), pacientul va fi aşezat în
poziţie semişezândă sau în decubit dorsal(când are tendinţa la lipotimie). Va fi invitat să-şi
sufle nasul deasupra unei tăviţe renale ţinute sub bărbie, fiecare nară pe rând, pentru a se
realiza eliminarea cheagurilor din fosele nazale.
După stabilirea fosei nazale care trebuie tamponată, se face tamponament nazal anterior prin
rinoscopie anterioară, cu ajutorul pensei Lubet-Barbon, introducând în fosă una sau mai
multe meşe de tifon late de 1 cm şi lungi de circa 10 cm de capăt, care va rămâne astfel în
afara fosei.
Fosa va fi tamponată în întregime începând de sus în jos şi dinapoi înainte. Tamponamentul
începe cât mai posterior posibil, avansându-se anterior iar meşa va fi pliată „în armonică"
până când va ajunge la narine. Tamponamentul se termină prin aplicarea la narine a unui
căpăstru (confecţionat din faşă) care se leagă în partea posterioară a craniului, având sub
narine un coşuleţ umplut cu vată. Detamponarea se poate efectua după 48 ore.
Profilactic, pe perioada menţinerii tamponamentului, se vor administra antibiotice (pentru
scăderea riscului de apariţie a sinuzitelor sau a complicaţiilor otice).
Se mai pot folosi şi degetul de mănuşă sau balonaşe speciale de cauciuc (care se umflă cu aer
sau cu apă), dar cu eficacitate mai mică decât a tamponamentului clasic.
Patologia rinoslnuzala In leucoze, ciroze hepatice, trombocitopenii, se poate face
tamponament cu bureţi de fibrină
sau de gelaspon îmbibat în hemostatic.

Tamponamentul posterior este mai dificil de suportat de bolnav şi uneori determină

complicaţii septice rino-sinusale şi auriculare. Constă în introducerea unui tampon de tifon în
rinofaringe uinde presează orificiile choanale (dop la acest nivel). Detamponarea se face
numai după 24- 48 ore de la detamponarea pentru tamponamentul anterior.
în epistaxisurile foarte grave, care nu pot fi rezolvate prin tamponamente repetate (anterioare
sau posterioare sau combinate), se fac LIGATURI VASCULARE (artera carotidă externă/
interna/ maxilara interna/ etmoidale anterioare, posterioaren) cu rezultate, uneori, bune.
Embolizarile selective nu se fac in mod curent, necesita timp, sunt laborioase.
Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice( administrate profilactic),
sedative, hemostatice( adrenostazin, vitamina K, etc), tratamentul bolii de fond( H.T.A. etc).

Inflamaţiile nasului
Rinitele vestibulare
Se mai numesc dermatoze vestibulare. Sunt infecţii cutanate ale vestibulului nazal. Grefarea
acestora este favorizată de: iritaţie prin secreţiile nazale; de leziunile consecutive gratajului
digital.

• Fisurile, crăpăturile sau ragadele vestibulare

Sunt plesnituri ale tegumentelor la nivelul vestibulului.
Apar la adenoidieni frecvent ca urmare a rinitelor acute dar mai ales a rinitelor cronice.
Tratamentul constă în: - măsuri igienice adecvate; evitarea gratajului digital; aplicarea de
pomezi cu oxid galben de mercur/ pomezi sulfamidate.

• Foliculita vestibulară
Este o stafilococie a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal, favorizată de gratajul digital.
Afecţiunea este frecventă la copii, la femei după menopauză şi la diabetici.
Se manifestă cu dureri la nivelul vestibulului nazal, prurit, usturimi, cruste, congestia vârfului
piramidei nazale.
Tratamentul este local( cu unguente cu antibiotice).

• Furunculul vestibulului nazal

Este o inflamaţie stafilococică necrotică a foliculului pilo-sebaceu. Apare la bolnavi cu
rezistenţă scăzută, diabetici, surmenaţi sau cu igiena defectuoasă.
Simptomatologie:
 durere violentă la nivelul vestibulului nazal;
 cefalee;
 febră, frisoane;
 stare generala alterata;
RINITELE
Sunt inflamaţii ale mucoasei nazale.
Clasificare:
1. Rinite alergice:
 sezoniere;
 perene;
2. Rinite infectioase:
 acute (virale, bacteriene);
 cronice:
 specifice;
 nespecifice;
3. Rinite non-infectioase:
hiperreactive( vasomotorii):
 postinfectioase;
 hormonale;
 emoţionale;
 induse medicamentos (aspirina);
 alimentare;
 iatrogene;
 induse de factori iritanţi;
 atrofice;
anatomice:
 atrezii coanale;
 adenoidite, deviaţii de sept nazal, etc

Rinita acută banală (coriza sau guturaiul)

Este una din cele mai frecvente îmbolnăviri, apare la toate vârstele, are caracter epidemic.
Agentul etiologic este virusul corizei (Dochez) la care se adaugă suprainfecţia cu flora banală
din nas.
Incubaţia este de 2 - 3 zile şi imunitatea de scurtă durată.
Rinitele acute cu acelaşi aspect clinic pot fi determinate şi de alte virusuri (adenovirusuri,
mixovirusuri, unele enterovirusuri etc).
Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de frig, umezeală, schimbări bruşte de
temperatură, atmosfera poluată, scăderea rezistenţei organismului.
Simptomatologie:
 cefalee;
 subfebrilitate;
 curbatură;
 astenie.
La simptomatologia generala se adaugă:
 obstrucţie nazală;
 senzaţie de uscăciune nazală;
 prurit nazal;
 strănut in salve;
 anosmie.
Ulterior apare rinoreea:
la început seroasă;
după 3-4 zile muco-purulentă.
Pot apare congestie conjunctivală, tuse.
La copil mai apar limfadenite, laringite, gastroenterite.
Rinoscopic:
 congestia difuză a mucoasei nazale;
 tumefacţia cornetelor inferioare;
 secreţie nazală( rinoree).
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza:
 anamnezei;
 examenului clinic.
După 7-8 zile de evoluţie guturaiul se vindecă.
Se poate croniciza sau se poate complica cu::
 otite;
 sinuzite;
 faringo-traheo-bronşite;
 amigdalite;
 adenoidite;
 gastroenterite( la copii).
Diagnosticul diferenţial se face cu rinita alergică la care secreţiile rămân permanent apoase.
Tratamentul se face cu antitermice (aspirină, paracetamol) şi vitaminele C / A;
antibioterapie numai in cazul suprainfectiilor adăugate.
Local se aplică dezinfectante (soluţie Colargol 1%), vascoconstrictoare
nazale(efedrină 1%).
Drogurile ce conţin Naphazolină (Rinofug, Bixtonim etc) se vor folosi pe o perioadă de 3 - 4
zile întrucât determină dependenţă.
RINITELE CRONICE
1. Rinitele cronice banale
Sunt afecţiuni inflamatorii banale ale mucoasei nazale, având o etiologie şi simptomatologie
foarte variate.
Au în comun doar durata lungă a evoluţiei.
Apar frecvent după rinitele acute şi subacute repetate.

Rinita catarală cronică Este adesea urmarea celor acute, la care se adaugă influenţa unor
factori favorizanţi: tratament inadecvat, alergia, teren dificitar (adenoidism, avitaminoze),
noxe profesionale (fum, praf), clima rece şi umedă.
Simptomatologia este reprezentată de: o obstrucţie nazală;
 rinoree mucoasă care devine uneori muco-purulentă. La rinoscopie:
 turgescenţa cometelor;
 o secreţii mucoase, care se întind între sept şi cornete ca „pânza de păianjen".
Tratamentul se face cu dezinfectante (Protargol, oleu eucaliptolat 1%), aerosoli
cu hidrocortizon, cu ape minerale sulfuroase sau soluţie de propolis, cure de calciu,
fier, vitamine. Se vor îndepărta cauzele favorizante.

Rinita vasomotorie
Patogenia ei este obscură. Hiperreactivitatea colinergica este responsabila de rinoree.
Clinic, apar:
 Obstrucţie nazală unilaterală, fosele se obstruează alternativ (în basculă);
 Rinoree seroasa;
 Strănuturi;
 Congestie nazala( uneori).
Tratamentul:
cu bromura de ipratropium intranazal( 2 pufuri de 2 ori pe zi bilateral);

♦ Rinita cronică hîpertrofică Este urmarea în timp a precedentelor.

Obstrucţia:
devine permanentă;
nu mai cedează după aplicarea de vasoconstrictoare.
Hipertrofia se manifestă la nivelul cornetelor, în special cele inferioare. Uneori se
hipertrofază doar unele porţiuni ale cornetelor (cap, coadă). Pituitara îngroşată, îngustează
sau chiar obturează deschizătura olfactivă, diminuând mirosul.
Bolnavii cu rinită cronică hipertrofică au un somn agitat, dorm cu gura deschisă.
Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea parţială a mucoasei cornetelor
(mucotomie).
Rinitele atrofîce
Rinita atrofică simplă survine la muncitorii expuşi la noxe profesionale (clor, praf, fum) sau
ca urmare a excesului de vasoconstrictoare aplicate nazal, precum şi în urma unor intervenţii
chirurgicale nazale.
Pacientul poate acuza senzaţie de uscăciune nazala, iar obiectiv:
fosele nazale sunt largi;
mucoasa este palidă.
Tratamentul este medical cu vitamina A uleioasă aplicată nazal, vaporizări sau aerosoli cu
ape minerale iodurate, cură heliomarină.
În funcţie de etiologie, se descriu următoarele forme clinice:
 rinita atrofică profesională — cariere, terasieri;
 rinite infecţioase - rinita pseudoatrofică tuberculoasă;
 rinita traumatică - după intervenţii nazale intempestive;
 rinita atrofică la laringectomizaţi;
 rinita atrofică din sindroamele sideropenice;
 rinita din sindromul SJOGREN.
Rinita atrofică ozenoasă sau ozena
Este o atrofie atât a mucoasei nazale cât şi a cornetelor.
Etiopatogenia este necunoscută. Boala afectează in special sexul feminin( de 3 ori mai
frecvent decât la bărbaţi), începe la pubertate printr-o rinita purulentă cronică, care după
câţiva ani de evoluţie, se manifestă cu triada caracteristică:
 cruste;
 fetiditate;
 fose nazale excesiv de largi.
Din cauza repulsiei pe care o provoacă anturajului, bolnavii sunt afectaţi psihic. Boala se
extinde adesea la rinofaringe şi la laringe. Cavitatea va fi colonizată cu Klebsiella Ozenae,
inconstant stafilococul auriu, proteus mirabilis).

Tratamentul ozenei poate fi medical (paleativ) sau chirurgical. Se fac spălaturi nazale cu
apă de mare( Nazomer), instilaţii uleioase( Vitamina A uleioasa) care vor indepărta crustele.
Chirurgia caută să restabilească calibrul normal al foselor (recalibrare) prin apropierea de
sept a peretelui extern.
C. RINITA ALERGICĂ
Manifestările alergice rinosinusale sunt foarte frecvente.
Rinita alergică reprezintă îmbolnăvirea mucoasei nazale printr-o reacţie de sensibilitate,
indusă antigenic şi mediată prin anticorpi circulanţi.
Etiologie Alergenii sunt:
 aeroalergeni: polenul de arbuşti şi graminee, praful de casă, fungii atmosferici, părul şi
epidermele de animale;
 alergenii profesionali (diferite substanţe chimice, materiale plastice, cosmetice,
detergenţi etc). - uneori germenii microbieni;
 factorii fizici (frigul ce determină formarea de crioglobuline).

Patogenie
Este o boală imunologică încadrată în tipul I - anafilaxie( apare in cadrul unui conflict
antigen- anticorp de tip imediat).
Prima stimulare produsă de aeroalergeni va determina la unele persoane producerea de
anticorpi incompleţi (reagine). Aceşti anticorpi fac parte din clasa IgE şi sunt produşi de
celulele plasmatice, apar în ser şi se fixează pe bazofilele sanguine şi tisulare şi pe mastocite.
Antigenul străbate mucoasa nazală şi reacţionează cu reaginele de la suprafaţa mastocitelor,
fenomen care produce degranularea mastocitelor şi eliberarea mediatorilor chimici ai
anafilaxiei: histamina, bradikinina, prostaglandinele şi factorul chemotactic ai eozinofilului.
Apar:
- vasodilataţia;
- creşterea permeabilităţii capilare, cu edem consecutiv.
Acest teren alergic depinde de diferiţi factori:
 ereditarea - manifestările apar şi la copil; metabolismul - tendinţa la alcaloză;
tulburările funcţiei proteolitice a ficatului; echilibrul neurovegetativ;
tulburările endocrine şi psihice;
 influenţa mediului social (lenjeria de nylon, dacron, gazele de eşapament).
Simptomatologie Rinita alergică se manifestă cu triada:
 rinoree apoasă;
 obstrucţie nazală;
 strănut în salve.
Mai pot apare anosmie, prurit nazal şi faringian, lăcrimare.
La copil alergia rino-sinusală se prezintă ca o coriză banală.
La examenul obiectiv, mucoasa nazala apare palid-violacee tumefiată, strălucitoare.
 Forme clinice
♦ Rinita alergică periodică / polinoză
Are ca alergen polenul.
Apare primăvara sau vara şi durează cât timp se află polenul în atmosferă.
Aspectul clinic este acut.
♦ Rinita alergică aperiodică
Durează tot cursul anului, manifestările clinice fiind mai puţin zgomotoase.
Cel mai frecvent alergen pare a fi praful de casă.
♦ Polipoza alergică
Este întodeauna bilaterală.
Poate apare la începutul rinitei sau după mai mulţi ani de evoluţie. Polipii nasc în etmoid, la
rinoscopie apar ca boabele de struguri albi.
♦ Rinita alergică însoţită de astm bronşic.
Este o asociaţie frecventă cu etiologie şi patogenie comune.
♦ Rinita alergică suprainfectată
Este e fapt o complicaţie, nu o o forma de sine stătătoare..
Diagnosticul pozitiv:
 Pe baza semnelor clinice;
 a anchetei alergologice;
 a testelor cutanate;
 dozarea IgE;
 dozarea eozinofiliei din ser şi din secreţia nazală.
Diagnosticul diferenţial se face cu rintele vasomotorii( nonalergice).
Tratamentul rinitei alergice
Poate fi specific şi nespecific.
Cel SPECIFIC acţionează asupra alergenului:
eliminarea lui pe cât posibil prin: schimbarea lenjeriei de corp şi de pat,
evitarea anumitor produse cosmetice, etc
hiposensibilizarea specifică cu doze foarte mici de alergen injectate
subcutanat, timp îndelungat.
Tratamentul NESPECIFIC:
 acţiune asupra terenului: tratamentul tulburărilor neurovegetative;
 acţiune asupra ţesuturilor prin: vitaminoterapie B, C, D, corticoterapie generală cu
cortizon, ACTH sau derivaţi cu acţiune lentă ( diprophos) sau locală (spray-uri cu
corticoizi);
 diminuarea iritabilităţii organismului prin desensibilizarea nespecifică.
 acţiune asupra efectelor procesului alergic cu: antihistaminice de sinteză (Tavegyl,
Ketotifen) sau cromoglicatul de sodiu (împiedică degranularea mastocitelor) în
picături sau spray-uri nazale.
 Tratamentul local:
chirurgical- va corecta hipetrofia cornetelor, deviaţia de sept şi eventuala polipoză nazală;
medical prin administrare de vasoconstrictoare locale (Efedrina 1%).

■ Sinuzitele
Sinuzitele sunt în marea lor majoritate secundare rinitelor. TERRACOL a sintetizat această
interrelaţie patogenică în expresia: „Orice sinuzită naşte, trăieşte şi moare odată cu rinita care
a generat-o".
Etiologia sinuzitelor
Cea mai frecventă cauză o constituie o rinită (sinuzitele rinopatice). Pot fi afectate mai multe
sinusuri (polisinuzite) sau toate (pansinuzite).
Sinuzită de origine dentară (numai pentru sinusul maxilar) prin infectarea directă dintr-un
abces apical al dinţilor asa-numiţi sinusali (premolarul II şi molarul I).
Sinuzită de origine traumatică - produsă prin inoculare directă sau după tamponamentul
nazal.
Sinuzite care însoţesc alergia (alergoinfecţioase).
Sinuzite ce insoţesc tumorile care obstruează ostiumul sinusal.
Sinuzite prin însămânţare hematogenă (foarte rar, la copii).
Anatomie patologică. Formele anatomo-patologice întâlnite pot fi: -
 catarale;
 purulente;
 osteitice;
 ulceronecrotice;
 forma prin „vacuum sinus";
 cazeoase;
 hiperplazice;
 polipoase.
. Sinuzita frontală acută
Este mai rar întâlnită ca o formă izolată, frecvent coexista cu cea etmoidală.
Simptomatologia este reprezentată de:
 jenă şi presiuni endonazale, însoţită uneori de edem şi hiperenire palpebrală, afectând
pleoapa superioară şi unghiul intern al ochiului;
 rinoree seromucoasă, uneori cu striuri sanguine;
 rinoree purulentă, în formele purulente, însoţită de o durere spontană, pulsatilă, în
regiunea retronazală, cu proiectare profundă, retrooculară; durerea apare la ore fixe,
atinge un punct culminant, după care se ameliorează, pe măsura eliminării unei
secreţii purulente nazale;
 obstrucţie nazală;
 nipoosmie/anosmie.
La examenul obiectiv se pot constata:
 hiperemie şi edemul pielii la rădăcina nasului, palpebrală internă şi pleopa superioară,
congestia conjunctivei în jumătatea internă a globului ocular, lăcrimare, fotofobie.
 durerea povocată la presiunea în unghiul antero-superior al orbitei;
 durere la presiune pe emergenţa nervului supraorbitar (semnul Edwing);
 la rinoscopia anterioară: congestia şi edemul pituitarei (însoţită de o secreţie purulentă
în meatul mijlociu);
la rinoscopia posterioară;
puroi în coană respectivă, pe coada cornet inferior.
Diagnosticul pozitiv se stabileşte:
pe baza anamnezei;
prezenţei durerii cu caracteristicile sale;
a rinoreei;
a datelor obţinute din explorările paraclinice (radiografia de faţă, incidenţa
Tcheboul, care arată diminuarea transparenţei sinusale).

Prognosticul este benign.

Tratamentul sinuzitei frontale acute:
Administrarea preparatelor decongestive nazale;
Antibioterapie;
în formele prelungite, cu tendinţa la cronicizare se practică
trepanopuncţia sinusului
frontal pe cale externă, urmată de introducerea locală de antibiotice şi
antiinflamatorii;
Tratamentul chirurgical este indicat numai în formele asociate cu stenoza canalului fronto-
nazal..
.
Sinuzita maxilară acută
Bacteriologic este determinată de streptococ, stafilococ, pneumococ (sinuzite odontogene).
Simptomatologia este reprezentată de:
durere violentă la nivelul obrazului de partea bolnavă, cu iradiere în regiunea arcadei dentare
şi regiunea suborbitară, însoţită de o senzaţie de greutate şi plenitudine a tegumentelor din
zona respectivă;
rinoree purulentă, de partea afectată;
• febră moderată (până la febră ridicată în formele grave).
La examenul obiectiv se constată:
durere vie, în momentul exercitării unei mici presiuni la nivelul fosei canine, de partea
afectată; .
la rinoscopia anterioară:
 congestia mucoasei nazale;
 dedublarea cornetului mijlociu (burelet Kaufmann);
 cornetul inferior este acoperit de o secreţie purulentă care se scurge din meatul
mijlociu;
 dacă puroiul lipseşte, se aplică un tampon cu xilină 2% şi se înclină capul bolnavului
înainte şi pe umărul opus, ducând la apariţia puroiului în meatul mijlociu (semnul
Frankel);
 la rinoscopia posterioară:
 hiperemia mucoasei cavumului;
 secreţie purulentă în coana respectivă, la nivelul
Complicaţiile sinuzitei maxilare acute sunt:
 oculoorbitare;
 osteocraniene( osteomielita oaselor craniului);
 meningoencefalice( meningite supurate difuze, abces cerebral);
 complicaţii venoase( tromboflebita sinusului longitudinal superior,
tromboflebita sinusului cavernos).
Prognosticul este, în general, benign
Tratamentul sinuzitei maxilare acute:
 decongestive ale mucoasei nazale;
 puncţii evacuatorii ale sinusului maxilar cu introducere locală de antibiotice;
 tratamentul chirurgical se face numai in sinuzitele complicate.
3.Sinuzita etmoidală acută
 Se întâlneşte la toate vârstele, inclusiv la sugar.
 Durerea este localizată în unghiul intern al orbitei, tumefacţia cuprinde orbita.
 La copil evoluţia spre supuraţia orbitară este rapidă, frecventă şi gravă.
4.Sinuzita sfenoidală acută
 Este greu de stabilit diagnosticul.
 Durerea la baza craniului, retroorbitara, cu iradieri în regiunea cervicală, sugerează
participarea sfenoidului şi conduce la efectuarea unei radiografii de sinusuri
posterioare, sinusul sfenoidal apărând voalat.
Evoluţia sinuzitelor acute:
 se pot vindeca spontan;
 se pot complica;
 se pot croniciza;
■ pot fistuliza la tegumente.
Tratamentul sinuzitelor acute
Tratamentul etiologic constă în antibioterapie 10- 14 zile, preferabil după examenul
bacteriologic şi antibiograma din secreţia rinosinusală.
Se recomandă repaus pe toată perioada bolii. Se vor combate febra şi durerea prin tratament
simptomatic. Local se folosesc vasoconstrictoare( 7- 10 zile); corticoterapia topica.

SINUZITELE CRONICE
Sinuzitele cronice au ca simptomatologie :
 obstrucţia nazală;
 rinoreea, care uneori devine urât mirositoare.
 în puseele de acutizare pot apare semnele sinuzitei acute.
Examenul obiectiv evidenţiază o mucoasă nazală congestionată pe care se observă o secreţie
purulentă alb-gălbuie, care se scurge din meatul în care se deschide sinusul afectat.

Diagnostic pozitiv al sinuzitelor cronice (după PORTMANN).

SINUZITELE ANTERIOARE
 semne subiective - foarte discrete sau nule;
 semne funcţionale - foarte discrete sau nule;
 semne obiective - rinoree purulentă; uneori mucoasa hipetrofică sau polip nazal;
puncţia sinusală pozitivă; semne radiologice pozitive;
 semne generale - numeroase sau discrete, oboseala, inapetenţa;
 semne la distanţă:- digestive; bronşice; renale; articulare

SINUZITELE POSTERIOARE
 semne rinologice - foarte discrete;
 semne algice - adesea la distanţă - durerea occipitală;
 semne neurologice - în complicaţii endocraniene;
 semne radiologice - adeseori pozitive.

SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ De obicei unilaterală, frecvent ca urmare a unei

afecţiuni dentare. Puroiul este fetid din cauza germenilor anaerobi.

SINUZITA ETMOIDALĂ CRONICĂ Rareori este izolată, de obicei însoţeşte o sinuzită

maxilara sau frontală.

SINUZITA FRONTALĂ CRONICĂ La rinoscopie se vede puroiul care se scurge din

partea anterioară a meatului mijlociu.
SINUZITA SFENOIDALĂ CRONICĂ
Secreţiile purulente se scurg în faringe prin meatul superior şi coane.
La rinoscopia posterioară se poate observa puroi pe coada cornetului mijlociu.
 Tratamentul sinuzitelor cronice
 îndepărtarea chirurgicală a cauzei posibile;
 extracţii dentare;
 ablaţia polipilor( polipectomia);
 chirurgia cornetului mijlociu;
 antibioticoterapie, minimum 3-4 saptamani( după efectuarea antibiogramei)

Tratatamentul medical local care are ca prim obiectiv asigurarea drenajului; se folosesc
decongestive nazale, pulverizaţii, aerosoli, lavaj cu soluţii saline;.
În sinuzita maxilară se efectuează puncţii ale sinusului maxilar, care constau în introducerea
unui ac sau trocarîn sinus prin perforarea peretelui intersinusonazal la nivelul meatului
inferior.

Prin acul de puncţie se injectează ser fiziologic călduţ care va antrena secreţiile ce se
evacuează prin ostiumul sinusal în meatul mijlociu.
sinuzita frontală poate beneficia de trepanopuncţie, când se frezează un orificiu în peretele
anterior al sinusului, pe unde se introduce un ac sau un tub de plastic, care servesc la
efectuarea spălaturilor;

tratamentul radical este cel chirurgical, care are ca principii extirparea mucoasei
degenerate şi crearea unei comunicări largi cu fosa nazală; se face când tratamentul medical
corect efectuat a eşuat după o perioada de 3 luni.

Căile de abord chirurgical sunt numeroase. In sinuzita maxilară cel mai frecvent se intervine
pe peretele anterior al sinusului şi se trepanează apoi un orificiu larg în meatul inferior. Tot
prin intermediul sinusului maxilar se chiuretează şi se drenează etmoidul şi sfenoidul.

Etmoidul mai poate fi abordat şi direct prin fosa nazală.

În sinuzita frontală se trepanează peretele anterior, se extirpă mucoasa şi se lărgeşte canalului
fronto-nazal.