Organele Genitale Externe Vulva:-Este Situata La Capatul Extern Al Vaginului, Imediat in Afara

Anatomia aparatului genital
Organele genitale externe
• Vulva:- este situata la capatul extern al vaginului, imediat in afara

himenului.
• Este delimitata:
- lateral – de labiile mari;
- inferior – de comisura posterioara;
- superior – de muntele lui Venus.
• Labiile mari : reprezinta doua cute largi de grasime acoperite de

tegument continand foliculii pilosi, glande sebacee si sudoripare. Ele
se unesc superior la nivelul muntelui lui Venus( o aglomerare de
tresut adipos anterior simfizei pubiene), iar inferior la nivelul
comisurii posterioare.
• Labiile mici: Intern situate fata de labiile mari se gasesc doua cute
alcatuite din tesut conjunctiv si tegumente – labiile mici.
• Labiile : nu contin foliculi pilosi.
• pielea ( fata lor mediana ) este necheratinizata,
similara cu cea care margineste vaginul.
• Vestibul:delimitat anterior de clitoris, lateral de cele
doua labii si posterior de comisura posterioara.
• se deschide uretra cu glandele parauretrale ale
lui Skene, vaginul si canalele excretoare ale glandelor lui
Bartholin.
• Clitorisul:-cu lungimea de 2-3 cm(omolog al penisulu
- pe linia mediana anterior meatului uretral
( rep.organul copulator erectil al femeii).
-este sustinut de simfiza prin ligamentul
suspensor al clitorisului.Pielea care acopera clitorisul
constituie o plica ce inconjoara glandul acestuia –
preputium clitori care este fixat pe fata sa inferioara pe
linia mediana prin frenulum clitoridian .
• Himenul: reprezinta o membrana circulara situata in
interiorul labiilor mici dar separat de ele si care
delimiteaza intrarea in vagin.
- reprezinta o bariera elastica care inchide
partial vaginul, fiind partial perforata .
- reprezinta a.p.d.v. anatomic un tesut fibros
vascular acoperit pe ambele parti cu un epiteliu. Dupa
deflorare himenul se rupe in diferite pucte ale marginii
sale , ramanand in urma sa lobuli himenali , iar la
nastere resturile himenului se atrofiaza si mai mult si iau
aspectul carunculilor mitriformi, semn medico-legal ca
femeia a nascut.
1) Pubis
2) Preput
3) Clitoris
4) Meat urinar
5) Intrarea vaginului
6) Labia mica
7) Labia mare
8) Himen
Tipuri de himen
Perineul: f. musculo-aponevrotica romboidala care este delimitata
de repere osoase( 2 tuberozitati ischiatice, varful cocicsului si
marginea inferioara a simfizei pubiene). Linia ischiatica imparte
acest romb in doua triunghiuri : triunghiul perineal anterior si
triunghiul perineal posterior. Perdeaua musculara este strabatuta
de catre uretra, vagin si rect.
Anatomia perineului:
- piele;
- aponevroza superficiala;
- stratul muscular superficial al perineului;
- muschiul ischiocavernos;
- muschiul bulbocavernos;
- sfincterul uretral; fibre din tunica musculara vaginala;
- muschiul transvers superficial;
- sfincterul anal extern;
- aponevroza perineala profunda
Nodulul tendinos al perineului este situat intre
orificiul anal si comisura posterioara vulvara.
• Musculatura perineala profunda este

reprezentata de ridicatorii anali.
• Insertia fasciculelor musculare incepe de la

pube si fetele laterale ale ileoanelor si se
termina pe rafeul tendinos ano-coccigian
alcatuind facicolele pubo-ileo-coccigiene.
• Muschii ridicatori anali delimiteaza doua spatii:

-ischiorectal: pe aici fuzeaza infectiile genitale;
-pararectal: intre muschii ridicatori anali si rect
Organele genitale interne cuprind :
• vaginul ;
• uterul ;
• tuba ;
• uterina ;
• ovarul ,
• Ele ocupa cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin),
strabatand perineul, pana la vulva.
• Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul
uterin la vulva. Lungimea sa este variabila intre 7si 9cm.
• Canalul vaginal este turtit antero-posterior,(perete
anterior in raport cu vezica urinara si cu urtetra si perete
posterior, in raport cu rectul si
si fundul de sac peritoneal, Douglas ; peretii laterali ai
vaginului vin in contact cu muschii ridicatori anali ,
diferite planuri ale perineului).
• Limita extremitatii inferioare a vaginului este formata de
membrana himenala care se rupe la primul contact
sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se
insereaza pe colul uterin, inconjurand portiunea vaginala
a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit dom
sau fundul de sac vaginal.
• Fund de sac: ant. putin adanca, in rap. cu vezica
urinara ;
• lat. in rap. cu parametrele,( a. uterina si
uterul ; o portiune
• post. cel mai adanc, in rap. cu fundul de
sac Douglas, deci cu peritoneul.
• Peritoneul este o seroasa intra-abdominala, peritoneul
parietal captuseste cavitatea peritoneala in care se afla
organele abdominale pelviene. Partea de jos a acestei
cavitati se numeste fund de sac Douglas situat intre
vagin (anterior) si rect (posterior) ; peritoneul visceral
acopera fiecare viscer intraabdominal, este aderent la
viscerul respectiv si datorita lui organele pot aluneca
unul pe celalalt.
Peretele vaginal este constituit din trei tunici :
a. tunica externa, formata din tesut conjunctiv ;
b. tunica medie musculara, formata din fibre musculare
netede dispuse in doua planuri : unul extern, cu fibrele
orientate longitudinal si altul intern, cu fibrele orientate
circular ;
c. tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita de
un epiteliu pavimentos
• Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia
provenind din glandele colului ; ea se continua cu
mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul
orificiului extern al colului. Secretia vaginala are o reactie
acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine
glicogen, care sub influenta bacililor Doderlein (bacili
saprofiti ai vaginului), se transforma in acid
lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie
impotriva infectiilor.
• Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face
legatura intre organele genitale interne si externe. Prin
el, spermatozoizii, depusi in timpul actului sexual patrund
in uter si in trompe si tot prin el se scurg afara secretiile
uterine si sangele menstrual ; de asemenea serveste
drept canal de trecere a fatului in timpul nasterii.
• Uterul: e un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat
in mijlocul bazinului mic, intre vezica si rect.
• rol: de a primi in cavitatea sa ovulul fecundat, sa-l
protejeze, sa-l nutreasca in timpul dezvoltarii sale si sa-l
elimine la exterior cand a ajuns la maturitate.
• Structura-corp( extremitatea superioara mai lata
din care pleaca trompele uterine), colul uterin (cervix)
( partea inf.) si istm. Uterul este turtit dinainte-inapoi si
prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita
vezicala, fiindca este in raport cu vezica urinara si
separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si
una posterioara in raport cu rectul de care o separa
fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea doua
margini laterale - una dreapta, alta stanga - la nivelul
carora circula arterele uterine.
• Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut
(nulipara) sunt de 6-7 centimetri lungime, 4 centimetri
latime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul
are 8-9 centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3
centimetri grosime.
• In timpul gestatiei, uterul creste in volum, caudal este
oprit in expansiunea sa de planseul muscular pelvin. Dar
uterul poate deveni organ abdominal nu numai in cursul
sarcinii ci si datorita unor tumori uterine (fibrom, cancer)
cand poate creste in volum cranio-caudal, transversal,
putand determina tulburari prin compresiunea organelor
vecine (vezica urinara, uretera).
• Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus
in jos:
• Fundul uterului - partea craniala a uterului, mai inalta,
ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube
uterine, ligamentele utero-ovariene ligamente rotunde.
• Corpul uterin - usor turtit anteroposterior cu o fata
ventrala plana (fata vezicala si o fata dorsala - fata
intestinala).
• Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte
corpul de colul uterin.Deschis in a doua jumatate a
sarcinii sub denumirea 'segment', resprezinta un reper
important in efectuarea inciziei operatiei cezariene.
• Colul uterin este lung~ 3 cm; el se subimparte in doua
subportiuni: una superioara, supravaginala si alta
caudala, proeminand in vagin, reprezentand partea
vaginala a colului. El comunica cu vaginul prin orificiul
uterin extern punctiform la virgine si transversal cu
margini neregulate cicatriciale la multipare.
• Uterul primeste si fixeaza blastocistul in endometrul
(ovoimplantatia) transformat estrogeno-progestativ ;
asigura hranirea si dezvoltarea oului lipsit de rezerve
nutritive in cele 9 luni (280 zile) de gestatie.
Trompa.
• Trompele uterine (salpingele) reprezinta o pereche de
canale peristaltice de 10-12 cm lungime. Ele au o
directie postero-laterala de la coarnele uterine si se
deschid in cavitatea peritoneala posterior si lateral fata
de ovar.
• Trompa prezinta urmatoarele portiuni:
- intrauterina ( interstitiala) – 2.5 cm cu diametrul 1 mm.
- istmica – 2,5 cm cu diametrul 2,5 mm.
- ampulara: cu o lungime de 5 cm, diametrul 6 mm.
- infundibulara sau pavilionara care prezinta orificiul
tubar abdominal.
• Trompa are urmatoarele functii:
- captarea ovulului;
- transportul oului;
- fertilizarea.
• In treimea externa a trompei se produce fecundatia.
Trompele sunt acoperite de peritoneu
• Deplasarea endosalpingiana a oului se realizeaza prin
epiteliul prevazut cu cili, care se misca dinspre orificiul
abdominal spre cel uterin.
Ovarele sunt glande perechi, cu dubla functie excretorie
(gametogeneza, de producere a celulelor germinate
feminine-ovulul).
• Ele determina caracterele sexuale principale si
secundare ale femeii( rol endocrin).
• Situate in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a
uterului. Ele sunt fixate pe organele vecine prin
ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian,
mezo-ovarian) si prin formatiuni vasculonervoase (artera
ovariana, venele utero-ovariene, vase limfatice si nervi
simpatici peri vasculari), toate acoperite de peritoneu.
• Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 centimetri, latime 3
centimetri, grosime 1-2 centimetri, greutate de 6-8 g,
culoare alb-galbui, consistenta elastica.
• In general de marimea unei migdale verzi, volumul lor
variaza cu varsta (pubertate, adolescenta, senescenta)
si cu starea fiziologica (preovulatie, ovulatie, sarcina).
• Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu
dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac la o
cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni maturi- De
Graaf.
• Fiecare ovar contine la nastere aproximativ
400.000 de foliculi din care, pe parcursul
activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400
foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati, restul
degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a
ovarului se face sub influenta foliculostimulinei
(FSH) iar ovulatia sub influenta LH-ului. produsi
de hipofiza.
Organe genitale interne
Vascularizatia organelor genitale
interne
Este asigurata de doi pediculi:

• artera uterina -ram. din artera hipogastrica;
-se gaseste in parametru si nu in parenchimul uterin ,
situatie care permite uterului sa se dezvolte in timpul sarcinii. La
nivelul fundului de sac vaginal se despart ramuri cervico-vaginale
care iriga 1/3 superioara si medie a vaginului. Ramura ascendenta a
arterei uterine da ramuri paralele in miometru si ramuri in
endometru. artera ovariana – ram. din aorta
• Ramurile terminale se gasesc in ligamentul larg:

‹ artera tubara si artera tubo-ovariana – ajunge prin ligamentul
dintre fimbrii si ovar la ovar.
‹ artera ovariana: iriga ovarul pe calea ligamentului lombo-ovarian.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin
• Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cooper de la
barbat, in numar de doua, in forma ovoida, ele au marimea unui bob
de mazare si sunt situate de o parte si de alta a orificiului vaginal.
• Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase, sunt

situate in apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se gasesc in
general, de o parte si de alta a orificiului uretral extern sau a
meatului uretral. Ele se dezvolta in perioada pubertara si dispar
dupa menopauza. Sunt echivalente glandelor prostatice de la
barbat.
• Glandele mamare sunt in mod normal organe pereche prezentand

la exterior areola mamara, in centrul acesteia gasindu-se
mamelonul. Greutatea lor variaza in functie de starea lor
functionala : la nastere au greutatea de 5 g, la adulte 200 g, iar la
femeile ce alapteaza aproximativ 500 g. greutatea ca si forma celor
doi sani sunt inegale.
• Mamelele sunt in numar de doua, exceptionale existand si mamele
supranumerare (polimastie), sau pot lipsi mamelonul (atelie).
• La suprafata intalnim mamelonul, situat in centru, inconjurat de
areola de 3-5 cm diametrul. Pe suprafata areolei se gasesc
tuberculii Morgagni, glande sebacee care in sarcina, isi maresc
volumul, luand denumirea de tuberculi Montgomery. Mamelonul
este o proeminenta cilindrica sau conica, cu varful rotunjit si baza
latita. La virgine el poate sa nu fie reliefat, in timp ce la femeia ce
alapteaza poate ajunge la 2 cm. De forma variabila, turtit, invaginat,
ombilicat sau despicat, prezinta la suprafata sa 15-20 pori
galactofori prin care se deschid canalele galactofore in numar de
15-25.
• Structurat glanda este formata din 15-20 lobi, fiecare lob fiind
alcatuit la randul sau din lobuli, rar acestia din acini glandulari.
Secretia laptelui apare la 2-5 zile dupa nastere, ea putand fi
stimulata sau inhibata la nevoie.
Date sinoptice ale embriogenezei si
perioadei fetale. Anexe fetale
Embriogeneza
Produsul de conceptie uman parcurge in dezvoltarea sa
intrauterina doua mari perioade:
Perioada embrionara ce dureaza aproximativ 2 lunui,
incluzand la randul ei mai mulye faze susccesive:
• segmentarea in cursul careia oul fecundat ( zigotul) se
divide in blastomere;
• gastrularea, in cursul careia prin migrarile celulelor se
formeaza cele trei forte embrionare;
• organogeneza, de-a lungul careia are loc edificarea
aparatelor si sistemelor ( cu diversele lor organe);
• histogeneza, constand in diferentiarea celulelor nou
formate, prin care acestea devin apte sa- si
indeplineasca functiile carora le sunt destinate.
Perioada fetala, care incepe cu a treia luna de viata
intrauterina, de-a lungul careia fatul nu sufera practic
decat fenomenele de maturare.
Prima saptamana: segmentarea si nidatia oului
• Oul fecundat sau zigotul, rezultat la contopirea celor doi
gameti ( celulele sexuale mature) de sex opus, se divide
succesiv in blastomere. Segmentarea debuteaza imediat
dupa fecundare:
- la 30 de ore de la fecundare, oul este format din doua
blastomere inegale;
- la 60 de ore, este format din 8 blastomere;
- in ziua a 3-a, a 4-a, oul ajuns in stadiul MORULA este
format din 12-16 blastomere alcatuind doua grupe
distincte:
a. un grup intem, embrioblastul alcatuit din celule mai
voluminoase din care se va dezvolta embrionul,
b. un grup extern, trofoblastul alcatuit din celule mai mici
din care se vor individualiza corionul si placenta.
• In primele 3-4 zile de viata oul pluteste in lichidul tubar,
inspre ostiumul uterin al salpingei, fiind inconjurat de
zona pelucida.
• Urmatoarele zile, inconjurat de aceeasi zona pellucida,
rataceste liber in cavitatea uterina.
• Pe intreg parcursul sau tubar, se hraneste gratie
rezervelor sale nutritive limitate si a secretiilor tubare-
etapa de hranire embriotrofa.
• Implantarea are locla 6-7 zile de la fecundare. Oul
atinge in acest moment stadiul de blastocit, prin
interpunerea intre embrion si trofoblast a unei cavitati
cu continut lichidian.
• In stadiul de blastocit, hranirea oului este asigurata prin
produsele de secretie ale glandelor mucoasei uterine si
resturile tisulare celulare epiteliale sau conjunctive.
• In cursul dezvoltarii intrauterine produsul de conceptie
uman parcurge cateva etape succesive sub aspectul
nutrtitiei sale:
- etapa embiotrofa, pe parcursul careia apeleaza la
vitelusul nutritiv de provenienta ovulara, la corona
radiata si secretiile glandelor endosalpingiene si
endometriale;
- histriotrofa, in care oul lizeaza structurile celulare
materne, la locul de implantare. Produsele de nutritie ii
parvin embrionului prin difuziune directa tranfoblastica,
iar mai tarziu prin intermediul circulatiei sacului vitelin;
- hematotrofa, modalitate de nutritie ce se instituie odata
cu stabilirea circulatiei feto-placentare si care se mentine
pana la nastere.
• Oul se implanteaza ( nideaza) in grosimea mucoasei
uterine prin intermediul polului sau embrionar si gratie
activitatii proteolitice a celulelor trofoblastice. Prin
antilizime mucoasa uterina limiteaza actiunea histolitica
a trofoblastului. Se stabileste astfel un echilibru, care
concura in ultima instanta la grefarea normala a oului.
Saptamana a doua: formarea discului embrionar
• Celulele embrioblastului- butonului embrionar- i se
diferentiaza la inceputul celei de-a doua saptamna de
viata, in doua foite:
- superficiala: ectoblastul- ectophyllum ( denumita inca si
ectoderm);
- profunda: endoblastul – endophyllum ( sau endoderm).
• Se constituie astfel discul embrionar didermic care va
persista ca atare pana in ziua a 15-a de viata. Celulele
discului embrionar vor suferi in acest interval de timp o
continua multiplicare.
• Intre ectoblast si trofoblast se formeaza vezicula
amniotica primara, tapisata in interior cu celulele
aplatizate denumite amnioblasti si care contine lichid
amniotic.
Saptamana a treia: gastrularea
• Se caracterizeaza prin aparitia celei de a treia foite
embrionare mezoblastul sau mezodermul.
• Mezoblastul se formeaza din celule ectoblastice care
aluneca si se insinueaza intre cele doua foite initiale, la
nivelul liniei primitive.
• Embrionul isi va forma, prin invaginarea ectodermului
la extremitatea anterioara a liniei primitive, prelungirea
cefalica.
• In ziua 19-a, prelungirea cefalica se a;ingeste in directia

caudala, transformanu-se in canal cordal.
• Incepand din saptamana a 3-a, embrionul nu mai este
atasat la tofoblast decat prin intermediul pediculului
embrionar-pedicul de fixare, viitorul cordon ombilical. In
aceasta saptamana, anterior membranei coacale apare
si canalul alantoidian, diverticul in forma de deget de
manusa care se afunda progresiv in grosimea
pediculului de fixare.
Foitele embrionare si derivatele lor
• Ectodermul da nastere tesutului nervos si epidermului.
• Mezodermul va forma scheletul, muschii, tesutul
conjunctic, aparatul circulator si aparatul renal.
Saptamana a patra
• In aceasta sapatamana, prin cresterea progresiva,
cavitatea amniotica va inconjura in totalitate embrionul.
• Sacul vitelin ( secundar) s-a divizat deja in intestin
primitiv si vezicula ombilicala ( sac vitelin definitiv) care
va regresa ulterior.
• Alantoida inainteaza treptat in grosimea pediculului
embrionar impreuna cu vasele ombilico-alantoidiene.
• Se diferentiaza capul si extremitatea caudala .
• Tubul cardiac primitiv incepe sa fie animat de pulsatiile
ritmice.
• In ziua a 30-a de dezvoltare, embrionul masoara 4,5 mm
in lungime.
Luna a II-a de viata
• In prima luna de viata, cresterea embrionului este lenta.
In cea de-a doua luna, procesele de crestere si
diferentiere sunt, in schimb, mult accelerate. Embrionul
parcurge o perioada rapida de morfogeneza.
Intervalul cuprins intre zilele a 16-a si a 60-a de

dezvoltare perioada de maxima sensibilitate teratogena.
• In luna aII-a de viata intrauterina se dezvolta mult
extremitatea cefalica si se modeleaza fata.
• Pe cele doua flancuriale embrionului apar crestele lui
Wolf, reliefuri alungite la extremitatile carora se formeaza
schitele membrelor.
Luna a III-a de viata
• In cursul acestei luni incepe perioada fetala de viata
intrauterina.
Produsul de conceptie uman devine fat, prezentand in

continuare rapide procese de crestere.;
• Se finizeaza in acest timp, histogeneza.
• Dezvoltarea morfo-fiziologica a principalelor aparate si
sisteme face fatul viabil, incepand cu finele lunii a VI-a si
debutul lunii a VII-a de viata.
Dezvoltarea sexuala a embrionului
• Sexualizarea individului are drept determinant

fundamental prezenta in cariotip a cromozomilor XX
pentru femeie si XY pentru barbat.
• Sexul genetic al individului este determinat in momentul
fertilizarii si depinde in intregime de perechea de
cromozomi sexuali: 46 XX pentru femeie si 46 XY pentru
barbat.
• Insa pentru exprimarea sexului genetic in fenotip sunt
necesare si alte conditii : dezvoltarea sexului gonadic,
gonadotrofic, sexualizarea organelor genitale externe
Sexul genetic
• Sexul genetic este determinat in momentul fertilizarii. Oul
are o structura diploida, cariotipul uman fiind 46XX la
femeie si 46 XY la barbat. Din acestia jumatate provin de
la mama ( 23X) si jumate de la tata ( 23X sau 23Y).
Cromozomii sexuali determina directia de sexualizare
prin trei tipuri de gene:
- gene determinante sexuale, care sunt diferite pe X si
pe Y, si care au locusuri pentru diferentierea ovarului si
pentru diferentierea testicului si spermatogeneza ( pe
bratul scurt al cromozomului Y).
Sexualizarea gonadica
• Gonada apare pentru prima data in saptamana a 5 –a,
cand embrionul are 5 mm. In acest stadiu gonada este
nediferentiata, fiind un primordiu pe creasta urogenitala
si este bivalenta, outand evolua fie spre ovar, fie spre
testicul.Gonada primordiala este alcatuita din 2 structuri:
corticala, din care se va dezvolta ovarul si medulara, din
care se va dezvolta testiculul.
• Celulele germinale primordiale apar in ziua a 24-a, in
mezodermul adiacent capuluidistal al ariei embrionare.
• Ele migreaza spre gonada primitiva pe care o populeaza
initial in medulara. Aceste celule sun precursoarele
ovogoniilor sau spermatogoniilor.
• In saptamana a 6-a gonada crestesi proemina in
cavitatea celomica. Celulele medularei prolifereaza in
cordoane, iar celulele corticalei periferice incadeaza
mezenchimul adiacent formand cordoanele primitive
sexuale.
• Testiculul se diferentiaza in saptamana a7-a ( a 45-a zi
la lungimea embrionului de 15 mm). Elementele de tesut
conjunctiv incep sa se dezvolte printre cordoanele
sexuale primitive si se formeaza albugineea care se
recunoaste ca o capsula densa de tesut conjunctiv in
jurul testiculului.
• Formarea albugineei separa cordoanele sexuale
primitive de epiteliul celomic. Tubii seminiferi provin din
cordoanele sexuale primitive. Celulele interstitiale
Leydig apar din saptamana a8-a si prolifereaza rapid sub
actiunea gonadotropilor placentari, iar din ziua a 68-a si
sub actiunea gonadotropilor hipofizari fetali.
• Testiculul secreta hormoni din saptamana a 9-a, inainte
de hipotalamus, care incepe sa secrete in saptamanile
13-18, creierul fiind inca nedezvoltat in saptamana a 9-a.
• Ca urmare pot apare unele devieri sexuale de tipul
homosexualitatii prin diferentierea sexuala incompleta
hipotalamusului sau printr-o dereglare hormonala intr-un
anumit moment al dezvoltarii creierului.
• Ovarul se dezvolta mai tarziu decat testiculul, in
saptamanile 11-12, cand lungimea embrionului este de
80 mm. Acest proces necesita prezenta obligatorie a
celui de al 2-lea cromozom X, un individ cu cariotip 45
XO avand ovare fibroase.
• La viitorul sex feminin, intre saptamanile 7-11, corticala
gonadei primordiale prolifereaza, celulele germinale
primordiale cresc in volum luand aspectul de ovogonii.
• Urmeaza apoi multiplicarea activa a ovogoniilor cu
diferentierea lor in ovocite primare, marirea de volum a
cordoanelor corticale pana la un numar maxim de 7x166
celule pentru ambele ovare precum si degenerarea si
involutia medularei.
• Cand s-au obtinut 7x106 celule multiplicarea inceteaza
pentru totdeauna. Celulele care supravietuiesc sunt in
faza de diploten in care cromozomii se dezvolta
longitudinal in doua cromatide ce raman legate intre ele
prin situsuri care permit trecerea de material genetic.
Acestea sunt foarte sensibile la factori malformativi
multipli.
Sexualizarea organelor genitale ( sexul gonoforic)
• In faza de gonada primitiva ducturile genitale sunt
identice la barbat si la femeie.
• In saptamanile 7-8 apare canalul Wolf ( ductul
mezonefrotic) si canalul Muller (ductul paramezonefrotic)
a caror dezvoltare este dependenta de prezenta sau
absenta testiculului. La barbat, testiculul secreta
androgeni si MIF, care detrmina dezvoltarea si
diferentierea organelor genitale masculine. La femeie
canalele mulleriene se vor diferentia in trompe, uter si
vagin, chiar daca nu exista ovare.
• La barbat, testiculul secreta hormoni care determina
evolutia si diferentierea canalelor Wolf si MIF care inhiba
primordiile mulleriene. Absenta testiculului fetal face ca
primordiile genitale sa evolueze spre sexualizare
feminina, chiar daca ulterior se administreaza cantitati
crescute de testosteron.Din canalul Wolf se dezvolta
epididimul, canalul deferent, veziculele seminale, iar din
sinusul urogenital se diferentiaza prostata si glandele
bulbo-uretrale.
• La femeie canalul Muller fuzioneaza in portiunea
inferioara si dau nastere celor doua trompe, uterul si
vaginul in portiunea superioara ( 1/3 superioara). Cele
2/3 inferioare ale vaginului iau nastere din sinusul
urogenital- bulbii sinovaginali. Defecte de acolare,
fuziune, dezvoltare ale canalelor Muller dau nastere unor
utere didelfe, duble, vagin dublu.
• Canalul Wolf sufera la o femeie o regresie progresiva. El
poate persista sub forma unor vestigii embrionare cum
ar fi: epoophorum, paroophorum, ductul Gartner, chiste
Gartner, etc.
Sexualizarea organelor genitale externe
• Sexualizarea organelor genitale externe este un proces
care depinde fundamental de prezenta sau absenta
testosteronului. Prezenta testosteronului induce
dezvoltarea organelor genitale externe masculine, chiar
daca sexul genetic, gonadic este feminin, fapt dovedit de
administrarea de testosteron in saptamana a 8-a de
sarcina. Absenta testosteronului duce la aparitia
organelor genitale externe feminine, fara a fi necesar
vreun inductor.
• In faza nediferentiata a organelor externe acestea sunt
reprezentate de tuberculul genital aflat la extremitatea
craniala a sinusului urogenital. In saptamana a 6-a
membranele urogenitale sunt flancate de pliurile
urogenitale care fuzioneaza cranial cu tuberculul genital
si caudal cu anusul. Pliurile urogenitale sunt flancate
lateral de proeminentele labio-sacrotale.
• In saptamana a 10-a, organele genitale masculine sunt
oarecum diferentiate. Tuberculul genital incepe sa
devina glandul penisului, iar pliurile urogenitale
fuzioneaza si formeaza corpul penisului. Proeminentele
labioscrotale se unesc si formeaza scrotul, iar testiculul
la termen este coborat cel putin partial in scrot.
• La femei, tuberculul genital ramane mic si formeaza
clitorisul, pliurile urogenitale nu fuzioneaza si formeaza
labiile mici. Nici proeminentele labioscrotale nu
fuzioneaza si formeaza labiile mari. Deseori sunt
prezente malformatii: imperforatie himenala, pseudo-
hermafroditism.
Sexualizarea gonadostatului
• Secretia hipofizara de gonadotropine este teglata la
barbat printr-un mecanism de feed-back detrminat de
concentratia androgenilor.
• La femei exista doua tipuri de secretii:
- tonica, controlata printr-un mecanism de feed-back
negativ detrminat de concentratia estradiolului si
progesteronului;
- clonica ( ciclica), controlata de un mecanism de feed-
back pozitiv cu sediul hipotalamic si suprahipotalamic,
sub actiunea estradiolului. Secretia clonica determina
dupa pubertate varfurile mediociclice preovulatorii ale
gonadotropinelor.
• Gonadostatul este programat spre tendinta spontana de
adopta paternul de secretie gonadotopica de tip feminin.
• Sexualizarea se face la barbati prin abolirea ireversibila
a eliberarii mediociclice de LRH sub actiunea
testosteronului.
Placentatia
• Din ziua a8-a de dezvoltare, trofoblastul se diferentiaza
larandul sau intr-un strat intern de celule-cititrofoblastul
si un strat sincitial dispus intre mucoasa uterina-
sincitiotrofoblastul. Intrucat au fost evidentiate mitoze
doar la nivelul celulelor citotrofoblastice, lor li se atribuie
si fornarea stratului sincitial.
• Oul se orienteaza in zona antimezoteliala la egala
distanta de ambii pediculi uterini, la nivelul fundului
uterin, pe fata anterioara sau posterioara si se
orienteaza cu mugurele embrionar spre mucoasa uteina.
Se eloibereaza anhidraza carbonica; sub actiunea
progesteronului rezulta cresterea ph –ului mediului.
• Oul este invelit in sincitiotrofoblast cu enzime ce
penetreaza deci dua; are loc o erodare, cu sangerare la
a 10-a, a 12-a zi de la fecundatie-’’ inseminare’’.
• Oul, odata patruns prin mucoasa, se cuibareste, mucosa
acopera oul prin reepitelizare, si astfel oul dispare din
cavitatea uterina.
• Pana in luna a III-a mai exista cavitate uterina si uneori
pot apare menstruatii.
• Datorita progesteronului in endometru are loc
deciudualizarea care reprezinta un stadiu secretor
maximl cand implantatia s-a realizat,
1) decidua capsulara- dinspre cavitatea uterina;
2) decidua bazala- dinspre ou si miometru.
• Incepand cu luna a II-a forma uterului se modifica, iar in
luna a III-a ia forma globuloasa; uterul nu mai are
cavitate. Pe masura ce oul se infunda in grosimea
mucoasei uterine, in interiorul sau, in vecinatatea
imediata a endoblastului, se formeaza lecitocelul primar
numit si cavitatea exocelomica. Interiorul lecitocelului
primar va fi tapisat de catre celule tot de provenienta
endoblastica.
• Cresterea accelerata a oului in dimensiuni, implicand mai
ales trofoblastul, face ca acesta sa se detaseze de
vezicula amniotica si lecitocel. Cele doua vezicule raman
impreuna cu discul embrionar inspre polul de implantare
al oului, iar soatiul cuprins intre peretii lor si citotrofoblast
va fi rapid ocupat de catre Magma reticularis
( mezenchimul extraembrionar).
• Treptat, sincitiotrofoblastul erodeaza peretii vaselor
aflate in corionul mucoasei uterine.
• Sangele matern va penetra in sitemul lacunar trofoblastic
al oului. In dreptul polului embrionar se vor forma primele
vilozitati trofoblastice, vilozitatile primare alcatuite dintr-
un invelis extern sincitial si un chelet central
citotrofoblastic.
• La inceputul saptamanii a 3-a, in grosimea vilozitatilor
primare patrunde mezenchimul, acestei saptamani, in
axul vilozitatilor se formeaza si primele capilare
sanguine. Sunt astfel edificate vilozitatile tertiare.
• La sfarsitul celei de a 21-a zi apr lacune in baza
sincitiotrofoblastului rezultand spatii la baza vilozitatii
coriale si se initiaza circulatia fetala S.T. strabate
decidua bazala pana la miometru, apoi evadeaza din S.T
• Ca urmare apar hemoragii ce umplu spatiile dintre
aceste digitatii viloase dand nastere unor lacune
interviloase. Exista circulatie de sange matern care este
captat de vene din decidua bazala; vilozitatile coriale se
transforma in 3 categorii: primare, secundare si tertiare,
iar din loc in loc, aceste vilozitati se fixeaza pe decidua
bazala- vilozitati crampon.
• Vilozitatile se organizeaza in sisteme tambur formate din:
- 2 vilozitati crampon;
- camera intervilozitara;
- placa coriala ( formata din corion si amnios).
• Cand se produce DELIVRENTA se face prin ruperea
vilozitatilor crampon.
• Intre cele doua circulatii nu exista continuitate. Trecerea
hematiilor se face:
- prin leziuni, de exemplu la nastere;
- prin diapedeza.
• Ejectia sangelui din arterele materne si din placa bazala
este continua, chiar si in timpul contractiilor uterine- jetul
Borrel.
• Ejectia se face cu putere, dinspre placa bazala ”spaland”
vilozitatile.
• In cordonul ombilical avem 2 artere si 1 vena.
Placenta
• Placenta este discoidala, are forma eliptica, rotunda, sau
neregulata. Dimensiunile sunt 16-20 sm pe 1,5-3,5 sm.
Reprezinta 1/6 din greutatea fatului si este compusa din
tesut fetal si tesut matern.
• Placenta are doua fete: fata fetala este cea cu insertia
cordonului ombilical, fiind acoperita de amnios, iar fata
materna este lucioasa, mata , albicioasa. Prezinta
santuri ce o impart in lobi placentari si cotiledoane in
numar de 15-30; exista un numar de 80 de sisteme
tambur.
• Structura interna prezinta doua placi; placa coriala –
spre fat si placa bazala –spre mama.
• Unitatea morfofunctionala este sistemul tambur Wilkin
( 80-90)- 16-30 lobi C.
Circulatia placentara
• Camera interviloasa are o capacitate de 200ml, iar
debitul sanguin este de 600 ml/min. Presiunea in
capilarul vilozitar este egala cu presiunea spatiului
intervilozitar aproximativ 10 mmHg si creste in
contractie la 30 mmHg. Circulatia materna se face prin
ramificatiile arterei uterine, sangele eliminandu-se prin
jetul Borell si este aspirat in venele vilozitare cu o
presiune de aproximativ 35 mmHg. Aceste vase raman
deschise in timpul contractiei uterine. Exista doua
artere ombilicale si o vena ombilicala. Suprafata de
shimb totala este de 12-14 m².
Factori de reglare
Factori materni. Aportul de sange depinde de:
- tensiunea arteriala materna;
- dranajul sangeleui matern;
- contractia uterina ( CUD);
- echilibrul intre elementele figurate si plasma;
- echilibrul fluido coagulant.
• Modificarea acestuia prin hipercoagubilitate si staza
datorita depunerilor de fibrina pe vilozitatile terminale si
spatiul intervilos determina CID si apoplexie utero-
placentara. Pot aparea infarcte vechi sau recente si
depuneri calcare.
• In vasele materne uteroplacentare presiunea arteriala
este de 70-80 mmHg iar cea venoasa de 8 mmHg.
2. Factori fetali:
- starea de tensiune a vilizitatilor;
- contractia fibrelor netede din vasele vilozitare.
• In lacurile sanguine circulatia este asigurata de:
- ”vis a tergo”;
- formatiunile fibro-musculare placentare contractile;
- pulsatiile vaselor vilozitare;
- formatiunile sfincteriene de la nivelul vaselor uterine-
structuri anatomice de reglare;
- contractia fibrelor musculare netede intre cele doua
placi, bazala si coriala – ” inima periferica” ( Krantz);
- rolul sinusului marginal placentar.
Presiunea arteriala in arterele ombilicale este de 40 mm
Hg, in vena ombilicala de 24 mm Hg. Debitul sanguin
este de 250 ml/min.
Evolutia circulatiei placentere
• Aprope de termen are loc o ” imbatranire” a placentei cu
depuneri fibroase intravilozitar si perivilozitar, cu
formarea de infarcte vechi sau recente. Senescenta
placentara duce la insuficienta placentara cu alterarea
progresiva a schimburilor materno-fetale.
• Formele particulare de aderenta sunt:
Placenta - acreta
- increta
- percreta.
Bariera placentara consta in:
Bariera anatomica: - membrana sincitionala formata din-
endoteliul vascular;
- membrana bazala a acapilarului;
- sincitiotrofoblast si celule Langhans;
Bariera functionala: - transport pasiv ( difuziune simpla,
difuziune faciliatata);
- transport activ ( necesita reactii enzimatice)
Bariera imunologica este data de fibrinoidul
NITABUCH situat intre trfoblast si endometru, ” zona a
nimanui”, zona tampon;
Este o zona de segregare imuno genetica dat ade:
a. Endometru decidualizat;
- cu infiltratii granulocitare;
- endometru activat predestinat scceptarii agresiunii.
b. Sistemul biologic ovular ramane depresat in exprimare
datorita absentei inductorului direct ( cel decidual) –
captat preferential de trofoblast.
Fiziologia placentei ( unitati feto-placentare)
• Placenta este un sistem activ biologic cu metabolism
propiu.
• Functiile placentei:
- functie respiratorie fetala;
- functie de nutritie fetala;
- functie metabolic energetica;
- functie de protectie imunologica fetala;
- functie de bariera si transfer;
- functie de secretie hormonala.
Functie respiratorie fetala. Oxigenarea fatului se face
”la mana a doua”; mecanismul de difuziune a oxigenului
consta in trecerea de la presiune ridicata la presiune
scazuta. Hemoglobina nu trece bariera placentara.
Bioxidul de carbon traverseaza placenta in sens invers,
presiunea bioxidului de carbon fiind dependenta de ph si
de curba de disociere a hemoglobinei.
Efectul Bohr
• Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci cand
creste concentratia CO2 si H+ avand loc o deplasare a
curbei de disociere. Cand concentratia CO2 si H+ scade,
are loc o deviere spre stanga a curbei de disociere. In
luna a VI-a se gaseste la 100%Hb totala , pentru ca la
termen Hb fetala sa fie prezenta in proportie
• De 85%, iar Hb A in proportie de 15%.
• Capacitatea functionala a placentei depinde de ph. In
anumite conditii ( travaliu, hipoxie) placenta isi modifca
progresiv capacitatea de difuzare a oxigenului.
Functia de nutritie, bariera si protectie
• Apa circula intre cele 2 compartimente prin osmoza;
• Proteinele alimentare sunt transformate in aminoacizi,
placenta sintetizand preoteine fetale;
• Glucidele – placenta este bogata in glicogen;
- glucidele trec usor in cazul diabetului matern, glicemia
fetala fiind crescuta;
• Lipidele materne sunt transformate in fosfolipide;
• Vitaminele: placenta filtreaza vitaminele B1, E si B12 in
specialla sfarsit de sarcina; exista un stocaj al vitaminei
C. Vitamina K nu trece prin placenta, ci numai vitamina
K1 sintetica.
• Medicamentele; trec prin placenta: alcoolul, sulfamidele,
opiaceele, barbituricele, penicilina, antitiroidienele,
putand da leziuni tiroidiene fetale. De asemenea trec si
sulfamidele antidiabetice. Dicumarolul trece putand
provoca leziuni hemoragice.
Alti agenti patogeni:
• Microbieni: este implicata trecerea lor, placenta
constituind o bariera; cand infectia este mare insa, spre
termen trec colibacilii, streptococul, pneumococul
determinand infectii intraamniotice chiar pe membrane
intacte; bacilul Koch trece foarte rar.
• Virusurile trec usor, virusul rubeolic da malformatii grave
fetale.
• Toxinele microbiene trec placentar.
• Anticorpii specifici ( gameglobulinele) trec placentar dand
imunizare pasiva, imunoglobulinele Gtrec rapid, IgM si
IgA nu trec placentar fiind macroglobuline.
• Anticorpii anti-Rh trec de la mama la fat dand
izoimunizare fetala cu anemie hemolitica a nou
nascutului si chiar anasarca feto-placentara.
• Eritrocitele fetale pot trece la mama, fie prin pinocitoza
( mecanism discutabil), fie prin anomalii vilozitare
ducand la izoimunizare.
Secretia hormonala in sarcina
• Placenta produce urmatorii hormoni:
‹ HCG ( gonadotrofina corionica umana);
- apare din ziua a 10-a a conceptiei;
- creste rapid pana in ziua 66-80 atingand un varf de
80.000-120.000 unitati;
- creste masiv in sarcina gemelara sau boala
trofoblastica.
• Actiunea acestui hormon este de:
- stimulare a metabolismului sterolic ( estrogeni si
progesteron) asemanator cu corpul galben;
- are rol in reactia imunologica;
- reglare a sistemului estrogenic placentar.
Valorile Beta-HCG in timpul unei sarcini normale conform
IMX ABBOT MET MEIA laboratorul clinic MEDSANA
Beta HCG
saptamana 3-4 mUI/ml 9-130
saptamana 4-5 mUI/ml 75-2600
saptamana 5-6 mUI/ml 850-20.800
saptamana 7- 12 mUI/ml 11.500-189.000
saptamana 12-16 mUI/ml 18.300-137.000
Hormonii proteici
• Sunt secretati de scintiotrofoblast.
• HPL- human placentar lactogen: are loc in producerea
colostrului si actiune metabolica.
• SP1-betaglicoproteinele specifice sacinii determina
cresterea concentratiei placentare in proteine.
• Prolactina secretata de decidua endometriala:
- reglementeaza osmolaritatea lichidului amniotic;
- inhiba sinteza prostaglandinelor in corio-amnion;
- stimuleaza producerea surfactantului in pneumocitele
alveolare pulmonare fetale.
HCT ( Human Chorionic Thyrotropin):
- rol in dezvoltarea fatului
Estrogenii determina:
- activarea sistemului enzimatic;
- actioneaza asupra metabolismului energetic;
- cresterea sintezei proteice;
- reducerea aderarii fibrelor de colagen cervicale;
- cresterea retentiei hidrice;
- rol in dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale;
- suprimarea secretiei gonadotropilor hipofizari ( FHS,
LH).
• Progesteronul este secretat la inceput de corpul galben
si apoi de trofoblast, dupa ziua a 35-a de
sincitiotrofoblast sinteza va porni de la colesterol. Este
eliminat ca pregnadiol in urina.
• Progesteronul are urmatoarele efecte:
- reduce excitabilitatea musculara;
- relaxant mucular uterin, intestinal, uretral;
- hipertermiant ( temperatura creste in sarcina)
• Enzime: - transferina
- oxidoreductaza
• Raspunsul la nivelul altor glande endocrine:
- hipofiza- depresie pentru gonadotrop;
- suprarenele – corticosteroizii cresc progresiv in timpul
sarcinii fiind responsabili de aparitia vergeturilor,
glicozurie, hipertensiune arteriala.
Tiroida:
- creste activitatea tiroidiana;
- ctreste T4 si T3 total.
Lichidul amniotic
• Este un produs biologic care umple cavitatea amniotica,
constituind mediul ambiant al fatului, permitand fatului,
dupa ce acesta se detaseaza si ramane legat de
placenta doar prin cordonul ombilical, mobilitatea in
cavitatea uterina. Are rol de protectie mecanica a fatului
si rol in nutritia si maturarea fetala.
• Permite acomodarea prezentatiei, asigura izolarea
termica a fatului si impiedica ascensiunea germenilor
prin efectul sau bactericid.
• In travaliu intervine in formarea pungii apelor si
actioneaza ca un lubrefiant in asigurarea progresiunii
mobilului fetal in interiorul canalului de nastere.
• Lichidul amniotic are o origine dubla:fetala si materna.
• Secretia lichjidului amniotic este asigurata atat de
placenta si membrane, de mama, prin transudarea
lichidului de provenienta plasmatica materna prin
membranele oului, cat si de fat si cordonul ombilical.
• Pana in luna a patra, lichidul amniotic se aseamana cu o
extensie a spatiului extracelular, secretia sa realizandu-
se prin ultrafiltrarea plasmei fetale. Compozitia sa se
modifica in a doua jumatate a sarcinii prin pierderea
permeabilitatii pielii fatului si cresterea functiei organelor
acestuia in uter.
• Pielea fatului devine impermeabila spre sfarsitul lunii a
patra prin keratinizare, declansata de emisia de urina cu
eliminarea de substante iritante: uree, creatiinina.
• Urina fetala incepe sa iba rol in producerea lichidului
amniotic la sfarsitul primului trimestru , pentru ca appoi
sa aiba rol principal. Acest fapt este dovedit de asocierea
oligoamniosului cu agenezie renala, precum si
asemanarea dintre lichidul amniotic si urina fetala.
• Pentru dezvoltarea pulmonara este necesara o cantitate
minima de urina fetala , la nivelul parenchimului
pulmonar aparand fenomene ce duc la definitivarea
arhitecturii alveolelor pulmonare pe care se fixeaza
lecitina si sfingomielina care asigura maturitatea
pulmonara.Acest fapt este dovedit de asocierea
ageneziei renale cu nedezvoltarea pulmonara.
• Roluri: protejarea fatului impotriva traumatismelor;
mentine constanta temperatura cavitatii amniotice; nu
permite formarea de aderente intre fat si membrana
amniotica; favorizeaza miscarile active si pasive ale
fatului; favorizeaza dezvoltarea uniforma a fatului.
• Hidramniosul - poate fi acut sau cronic detrminat de:
- malformatii ale aparatului digestiv;
- malformatii ale aparatului pulmonar;
- malformatii de tub neural.
• Semnele hidramniosului:
- dispnee, uneori severa datorita volumului uterin crescut
foarte rapid, palpitatii insomnie;
- edeme ale membrelor inferioare ( prin compresiunea
venei cave inferioare);
- obstructie uretrala cu oligurie .
• Oligoamniosul – este mult mai rar si are o etiologie
obscura. Este mult mai grav cand apare in prima
jumatae a sarcinii. In cazuri deosebite lichidul amniotic
poate sa nu existe.
• Simptomele sunt evidente ata la gravide cat si la fat:
La gravida: discrepanta intre volumul uterului si varsta
gestationala;
- uter ferm , cu suprafata neregulata, contractil, dureros,
cu fat care nu baloneaza in cavitatea uterina. Miscariele
active fetale sunt dureroase si rare.
- uterul cu hipodinamie este mulat pe fat, membranele
plate sunt aplicate pe prezentatie, iar la ruperea lor se
scurge foarte putin lichid meconial sau”piure de mazare”.
Dilatatia oroficiului uterin se face anevoios.
• La fat:
- apare adeseori suferinta fetala. Oligoamniosul
determina defecte de acomodare a prezentatiei.
- fetii au greutati mici, sub 2500-2000 grame, cu
modificari tegumentare si suferinta fetala.
- nou-nascutul prezinta deformatii prin compresiunea
mecanica puternica si prelungita a membranelor, a
craniului si a coloanei vertebrale.
• Tratament: supraveghere clinica si paraclinica a gravidei;
evacuari repetate prin amniocenteza in cazul crersterii in
volum a uterului.
• Cordonul ombilical: realizeaza legatura dintre placenta si
fat. Are o lungime de 50-70 cm si un diametru de 15-20
mm. Este constituit din vasele ombilicale reprezentate de
cele doua artere si o vena, inconjurate de o masa
gelatinoasa ( gelatina Wharton), invelita la exterior de
amnios. Cele doua artere orientate in spirala in jurul
venei, contin sange venos, incarcat cu dioxid de carbon,
cu circuit de la fat la mama.
• Vena contine sange arterial oxigenat, cu circuit de la
mama la fat.
• Cordonul ombilical mult scurtat, poate impiedica
coborarea fatului, dar nu duce la oprirea
nasterii.Cordonul mai lung de 60 cm poate forma
circulare sau noduri adevarate ce pot duce la moartea
fatului prin strangulare.Insertia cordonului la nivelul
placentei este, de obicei, centrala sau paracentrala;
patologic insertia poate fi velamentoasa, atunci cand se
insera pe membrane.
MODIFICARILE
ORGANISMULUI
MATERN IN CURSUL
SARCINII
DIAGNOSTICUL DE
SARCINA SI VARSTA
SARCINII
MODIFICARI ENDOCRINE
Originea hormonilor se afla in trei sectoare:
 matern
 fetal
 anexele fetale: corpul galben intial, placenta,
decidua, corionul, membranele amniotice
Toate glandele materne vor traversa modificari pe durata gestatiei. O evolutie aparte
o vor avea hipofiza, tiroida, corticosuprarenalele, paratiroida, pancreasul.
1. Lobul anterior hipofizar isi dubleaza marimea in timpul sarcinii pe baza

proliferarii celulelor prolactio-secretante. Prolactina creste printr-un mecanism de feedback-
pozitiv incepand din primul trimestru de la o valoare de 50 ng/ml pana la 200 ng/ml in
trimestrul III. Rolul principal al prolactinei este pe dezvoltarea glandei mamare.
2. Tiroida creste in dimensiuni incepand cu luna a V-a.

Pe perioada sarcinii creste nivelul de hormoni tiroidieni dar scade
disponibilitatea pentru iod. Hormonii tiroidieni nu traverseaza placenta
(eventual in doze mici), in schimb medicamentele administrate pentru
hipotiroida pot sa o faca, avand repercursiuni asupra tiroidei fetale
Rolul hormonilor tioridieni este legat de procesele de sinteza.
3. Glandele paratiroidiene au o usoara hipertrofiere pe
parcurul sarcinii. Datorita unui necesar destul de mare de calciu,
mecanismele de control sunt directionate catre a mentine un flux
constant feto-placentar.
Rolul principal: hiperparatiroidism fiziologic, ce actioneaza la nivelul
intestinelor, oaselor, rinichiului.
4. Corticosuprarenalele: nu sufera modificari deosebite pe
perioada sarcinii. Rolul este de a sustine modificarile volemice necesare
pentru mentinerea sarcinii.
5. Pancreasul: creste sinteza de insulina ca raspuns a cresterii
rezistentei tisulare.
FSH-ul este produs in cantitati reduse, secretia LH-ului are
o valoare inferioara celei dinainte de sarcina, iar maturarea
foliculilor ovarieni inceteaza.
Dupa primul trimestru de sarcina fatul devine dependent de
hipofiza prin secretia a doi hormoni proprii: HCG si HPL.
Concentratia HCG in sangele si urina gravidei creste

rapid pana in a 80-a zi de amenoree.
Valori scazute in primele luni de sarcina pot
semnifica oprirea in evolutie a sarcinii, iar valori foarte
mari pot arata existenta unor tumori trofoblastice.
Estrogenii in primele saptamani de sarcina sunt

produsi in special de corpul galben, iar dupa saptamana
aVI- a de sincitiotrofoblast.
Producerea de estrogeni in placenta creste
continuu pe parcursul sarcinii, la sfarsitul acesteia
ajungand la 200 mg/24 ore. Scaderea estriolului la
sfarsitul sarcinii este semn de insuficienta placentara
si suferinta fetala.
Progesteronul este secretat in sarcina
incipienta de corpul galben dupa saptamana a VIII-a
sinteza sa fiind preluata de placenta. Este cel mai
important gestagen natural.
Androgenii pot fi gasiti in cantitate mai mare
in timpul sarcinii mai ales sub forma de testosteron si
androstendion.
MODIFICARILE ORGANELOR
GENITALE
Uterul creste in volum si greutate sub influenta

estrogenilor , progesteronului siHPL –ului. Concomitent
are loc o hipertrofie si hiperplazie a vaselor, mai ales a
arterelor spiralate ale uterului si deciduei cunoscand o
dezvoltare exploziva.
Pornind de la dimensiuni de 8/4/2.5 cm,
greutate 40-70 gr si o capacitate de 10 ml ajunge la
dimensiuni de 28/24/21 cm, greutate 800-1200 gr si
capacitate de 4500-5000 ml.
Endometrul parcurge modificari prin procesul de decidualizare

transformandu-se intr-un tesut cu valente metabolice deosebite.
La femeia negravida istmul are rol doar de a face transferul dintre col si
corpul uterin avand in componenta sa un singur strat muscular.
Pe cand la femeia gravida se dezvolta ajungand la o inaltime de 6-8 cm si aproape
de termen ajunge la asa numitul segment inferior cu rolul de a facilitata
acomodarea prezentatie dar si de a fi ca o chinga fibro-musculara cu rol in
transmiterea efortului contractil la colul uterin si astfel determinand dilatatia.
MODIFICARILE ORGANELOR
GENITALE
• Intreg tractul genital se modifica si isi intensifica

vascularizatia , ceea ce duce la coloratia violacee a vulvei,
vaginului si colului uterin.
• Secretia vaginala este mai abundenta cu o virare a pH-ului

vaginal aciditate datorita transformarii glicogenului in acid
lactic sub actiunea lactobacililor.
• Vaginul devine mai lung, mai larg si mai elastic prin

hipertrofia fibrelor musculare precum si a imbibitiei gravidice.
• Glandele cervicale prezinta hipersecretie, iar in mod normal,

in sarcina nu apare testul ferigii in secretia vaginala.
• Citologia vaginala se modifica in timpul sarcinii.

MODIFICARI PE APARATE SI SISTEME IN
SARCINA
Cresterea in greutate este in general in sarcina de 10-12

kg. Ea se face prin dezvoltarea fatului si a anexelor, marirea
organelor materne, a volumului sanguin si volumului umoral
matern, precum si prin depozitarea de grasimi.
Bilantul apei in organism se modifica prin cresterea

volumului sanguin incepand cu saptamana a II-a de sarcina, pana
in saptamana 32-34, dupa care ramane stationar. Volumul
sanguin creste cu aproximativ 1,5l si reprezinta o adaptare a
organismului la cresterea vascularizatiei. In ultimile saptamani de
sarcina cantitatea de lichid interstitial creste in defavoarea
volumului intravascular.
MODIFICARI PE APARATE SI SISTEME IN SARCINA
-METABOLISMUL BAZAL-
Acest metabolism creste in partea a 2-a a sarcinii cu

20%, aceasta crestere fiind provocata de cererea mai mare de
oxigen in regiunea vaselor placentare.

-METABOLISMUL MINERAL-
Concentratia electrolitilor in serul gravidelor este in

general la limita inferioara a valorilor de la negravide. Scaderea
concentratiei CO2 si a cationilor din plasma materna usureaza
cedarea de electroliti dinspre fat.
In sarcina creste necesitatea de fier.
-METABOLISMUL PROTIDIC-
 asigura un transfer permanent de aminoacizi spre fat

pe toata durata sarcinii
 in sarcina bilantul azotat este pozitiv;
 globulinele circulante cresc mai mult decat
albuminele, ca urmare se modifica raportul
albumine-globuline si creste VSH-ul.
 datorita dilutiei determinata de cresterea
lichidelor in sarcina, scade hematocritul si
hemoglobina, precum si concentratia proteinelor in
ser, care determina scaderea presiunii coloidosmotice
si predispozitia la edeme.
 fibrinogenul plasmatic crste continuu in sarcina.
-METABOLISMUL GLUCIDIC SI LIPIDIC-
 glucoza traverseaza bariera placentara si ca urmare nu

este in interesul dezvoltarii fatului ca in timpul sarcinii sa
se ajunga la un metabolism diabetogen cu activitatea
consecutiva a metabolismului lipidic
 in sarcina:
 scade toleranta la glucoza;
 scade asimilarea de glucoza si actiunea insulinei;
 creste lipoliza si acizii grasi liberi meesterificati in ser;
 cresc lipidele totale si concentratia trigliceridelor,
fosfolipidelor si a altor fractiuni lipidice.
-APARATUL CIRCULATOR-
Modificare aparatului circulator in sarcina ese de tip adaptativ. Creste

capacitatea inimii pe minut, atingand un maxim in saptamana 32-34, cu o
crestere de 1,5l a masei sangvine. Ritmul cardiac creste cu 20 batai/minut. In
prima jumatate a sarcinii tensiunea arteriala, mai ales cea diastolica scade,
pentru a creste apoi pana la sfarsitul sarcinii la valoarea avuta inaintea sarcinii.

-APARATUL RESPIRATOR-
Acesta se modifica sub actiunea progesteronului, care determina

o hiperventilatie alveolara.
Frecventa respiratiilor creste cu 10;
Volumul respirator creste cu 40%;
Capacitatea pe minut creste cu 60%.
-APARATUL RENAL-
In timpul sarcinii creste debitul plasmatic renal, filtrarea

glomerulara, clearence-ul ureei, al acidului uric si al creatininei.

-ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC-
Acesta se modifica in sensul aparitiei unei alcaloze

respiratorii primare ca urmare a hiperventilatiei alveolare
ce este compensata partial sau total de sistemele tampon.
-TEGUMENTE-
Pe perioada sarcinii apar o serie de modificari a tegumentelor

exprimate printr-o hiperpigmentare generalizata in zonele expuse la
soare precum si in zonele cu o receptivitate mai crescuta la hormonii
steroizi (estrogen in principal): areola mamara, regiunea vulvara,
regiunea anala, linia alba.
La nivelul fetei apare cloasma gravidica, pigmentare ce
intereseaza fruntea, pometii, nasul, buza superioara.
Modificarile de la nivelul dermului sunt reprezentate de

vergeturi
Modificarile vasculare prezente la nivelul tegumentului au rol
important asupra termoreglarii tinand cont de metabolismul mult
accentuat al gravidei. Estrogenii vor determina cresterea fluxului
sangvin al microcirculatiei facilitand aparitia stelutelor vasculare si a
eritemului (palmar, plantar).
-LACTATIA-
Pentru ca sanii sa-si poata indeplini
functia primordiala-lactatia este nevoie sa
parcurga 3 faze:
- mamogeneza= dezvoltarea glandei
mamare (In timpul pubertatii glanda mamara
se dezvolta numai pana la un anumit stadiu iar
in timpul sarcinii ajunge la o maturitate
functionala si morfologica a organului, stimulat
prin estrogeni, progesteron, corticoizi,
prolactina si HPL)
- lactogeneza= declansarea secretiei
lactate;
- galactopoeza= mentinerea secretiei
lactate;
La sfarsitul sarcinii glandele mamare

sunt pregatite pentru lactatie. La
compresiunea sanilor in primele 4-5 zile
postpartum se obtine colostru. In a 5-a zi
postpartum se formeaza laptele intermediar
si dupa ziua a 15-a laptele mamar propriu-
zis.
-PSIHO-SOCIAL-
Psiho-profilaxia are drept scop diminuarea fricii

in fata nasterii si pregatirea gravidei in acest sens
printr-o informare corecta si amanuntita prezentand
atat avantajele precum si riscurile pe care le insoteste o
nastere.
De la inceputul sarcinii pot apare devieri
vegetative, afective si temperamentale. In aceasta
privinta sunt cunoscute poftele anormale si dorintele
neasteptate de anumite mancaruri sau bauturi. In
general in aceasta perioada se accentueaza unele
trasaturi de caracter, care pe parcurs se pot estompa
sau sterge cu desavarsire.
DIAGNOSTICUL DE SARCINA
-VARSTA GESTATIONALA-
Varsta gestationala se calculeaza din momentul

conceptiei. Acest moment il stabilim cu aproximatie,
adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii, inca zece
zile.
In ultimii ani se tinde din ce in ce mai mult sa se
exprime varsta gestationala in saptamani, de la prima zi a
ultimei menstruatii; varsta gestationala este deci egala cu
durata amenoreei exprimata in saptamani.
Durata gestatiei pentru specia umana este de
aproximativ 270 – 280 zile, sau 39 – 40 saptamani, sau 9
luni calenaristice.
In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii,
adaugam 10 zile la data primei zile a ultimei menstruatii si
socotim in continuare 9 luni (sau scadem 3 luni) de la ultima
menstruatie.
-PRIM TRIMESTRU (PRIMELE 12 SAPTAMANI)-
Are ca scop: - diagnosticul pozitiv
- diagnosticul diferential
Diagnosticul clinic este impartit in 3 mari categorii:

-semne de suspiciune:
- amenoreea;
-tulburari digestive;
-modificari psiho-afective;
- tulburari urinare;
- modificari la nivelul sanilor;
- semne de probabilitate:
* cresterea in volum a uterului;
* cresterea in volum a abdomenului;
* modificari cervicale;
* contractii Braxton-Hicks; Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita
* palparea fetala periodic:
* lunar in primele doua
-semne de certitudine: trimestre;
*bilunar in trimestrul II;
-activitatea cordului fetal;
*saptamanal in ultimul trimestru
- perceptia miscarilor fetale de catre medic; de sarcina
-SEMNE DE PRESUPUNERE-
Anamneza
Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care

isi dobandeste indreaga valoare diagnostica mai ales atunci cand survine la o
femeie tanara, sanatoasa, cu ciclu regulat si care nu alapteaza.
Ne intereseaza si data ultimei menstruatii normale, care ne serveste la
calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si caracterul
ciclurilor menstruale ale femeii: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter
regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei.
Nu vor fi omise cu aceasta ocazie masurarea TA, inaltimea uterului,
auscultatia BCF, cantarirea.
Cresterea ponderala a unei gravide este in cele 9 luni de sarcina de

aproximativ 10 – 12 kg. Cresterea lunara este de 1,5 – 2 kg si nu depaseste 500
g/sapt in luna a 9-a;
Examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de

sarcina, hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina, chiar daca la luarea in
evidenta a fost normala; repetarea RBV,HIV in ultimele luni de sarcina este
obligatorie.
-PRIM TRIMESTRU (PRIMELE 12
SAPTAMANI)-
Examenul obiectiv
-Inspectia-
Modificarile gravidice generale:

 masca de sarcina (cloasma gravidica);
 pigmentatia liniei albe;
 aparitia de varice sau hemoroizi,;
 cresterea in greutate;
 pigmentatia organelor genitale;
Modificarea sanilor si decelarea modificarilor induse
de sarcina la acest nivel:
 hiperpigmentatia areolei mamare;
 aparitia areolei secundare;
 Aparitia tuberculilor Montgomery ;
 infiltratia edematoasa a aeolei in „sticla de ceasornic”
 Aparitia retelei Haller
SAPTAMANI)-
Examenul obiectiv
-PALPAREA-
Examenul sanilor unde se constata ca glanda

mamara este marita gobal de volum, turgescenta si
dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-se
exterioriza o picatura de colostru .
Examenul abdomenului catre sfarsitul primului

trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva
laturi de deget: la sfarsitul lunii a III-a fundul uterului se
palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.
-PERCUTIA SI AUSCULTATA
Nu se furnizeaza in primul trimestru de
sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului.
Examenul local
Trebuie sa efectuam un examen local
minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa
ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina,
cat si pentru a evidentia elemente care pot sa aiba
repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii
(malformatii, leziuni, modificari de bazin), incadrand
astfel gravida de la prima consultatie in una din
grupele de gravide cu risc.
Inspectia organelor genitale externe ne
pune in evidenta hiperpigmentarea acestora, cu o
usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.
1. Examenul cu valve
Aplicand valvele genitale putem observa
peretii vaginali de coloratie violacee, turgescenti,
uneori cu mici varicozitati; umectarea vaginului este
mai intensa, uneori aparand o leucoree abundenta.
Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar
lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau a
degetelor examinatoare.
Colul este de asemenea violaceu, cu
orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici
varicozitati.
2. Tactul vaginal combinat
Examenul bimanual corpului uterin (transvaginal si

transabdominal).
 vulva si vagin - remarcand supletea peretilor,
hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra
fundurilor de sac vaginale;
 col – care este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta,
semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii
vaginali (dupa Tarnier, la femeia negravida colul are
consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are
consistenta buzelor);
 istmul uterin – care este suplu, inmuiat, permitand
apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel
transabdominal in timpul palparii
 corpul uterin – care ne ofera cele mai multe date in
vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in primul
trimestru. Astfel, forma corpului uterin la inceput piriforma,
devine globuloasa, umpland fundurile de sac laterale.
Consistenta sa este scazuta, moale, devenind la sfarsitul I
trimestru chistica; aceasta consistenta pastoasa apare la
inceput la locul de insertie al oului, unde degetul
examinator se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de
unt.
Elasticitatea ce apare catre sfarsitul primului trimestru,
cand uterul are o consistenta chistica, face ca depresiunea
facuta de degetul examinator sa dispara imediat, semn
care se observa mai ales dupa saptamana a 8 – a de
sarcina.
SAPTAMANI)-
In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu
este crescuta, el fiind nedureros la palpare si
mobilizare.
Odata cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de
investigatie si in special a ecografiei, valoarea acestor
semne este din ce in ce mai mult de domeniul
istoricului; ele trebuie insa cunoscute pentru a ne
permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in
situatii in care nu putem apela la investigatia
paraclinica. Totodata aceste semne pot deveni semne de
certitudine a prezentei sarcinii mai ales daca sunt
urmarite in dinamica.
-AL DOILEA TRIMESTRU- (PRIMELE 14-27
SAPTAMANI)-
Semne de certitudine
Palparea fatului prin balotare transabdominala fiind
posibila din saptamana 16 datorita plutirii atului in lichidul
amniotic. Catre saptamana 24 se pot percepe partile fetale
mari dar si membrele.
Ascultarea batailor cordului fetal incepand cu saptamana
20, focarul variind in functie de pozitie.
Perceperea miscarilor fetale de catre medicul specialist
incepand cu saptamana 24. Acestea nu trebuie confundate
cu miscarile percepute de mama.
-AL TREILEA TRIMESTRU- (PRIMELE 14-27
SAPTAMANI)-
Uterul gravid
* suprasimfizar- luna a 2-a;

*1/2 distantei dinte simfiza si ombilic- luna a 3-
a;
* la nivelul cicatricii ombilicale (inaltime 20
cm)- luna a 5-a;
* ½ jumatatea distantei dintre ombilic si
apendicele xifoid- luna a 7-a;
*la nivelul apendicelui xifoid- luna a 8-a;
*coboara 1-2 laturi de deget la termen (2 cm
sub apendicele xifoid cu o inaltime de 33 cm)-
la termen
Inaltimea uterului gravid la termen este

de 32 – 35 cm, iar circumferinta de 92 – 94 cm.
Valori mult superioare intalnim in cazul fetilor
macrosomi, sarcinilor multiple, excesului de lichid
amniotic.
SAPTAMANI)-
Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold
 primul timp- acomodarea gravidei cu mainile obstetrici\anului, printr-o palpare

blanda, superficiala;
 timpul al 2-lea: examinatorul asezat in dreapta gravidei, delimiteaza inaltimea
fundului uterin cu marginea cubitala a mainii stangi. Cu aceasta ocazie vom masura inaltimea
uterului, de la marginea si circumferinta abdominala, la punctul de maxima proeminenta.
 timpul al 3-lea consta in palparea continutului segmentului inferior si permite
stabilirea prezentatiei. Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale, la
2 cm de aceasta, prezentatia fiind palpata astfel cu varfurile degetelor. Palparea prezentatiei
poate fi practicata si unimanual. Obstetricianul orientat de aceasta data cu fata in directia
extremitatii cefalice a gravidei, va prinde prezentatia intre degetul mare si celelalte patru
degete ale mainii drepte.
 timpul al 4 –lea presupune examinarea prin palpare bimanuala a continutului
fundului uterin;
 timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El permite stabilirea situarii spatelui
fetal (in flancul drept sau stang) si deci diagnosticul de pozitie. Se efectueaza fie bimanual, fie
unimanual (in timp ce una din maini palpeaza spatele, cealalta este aplicata in flancul opus si
fixeaza trunchiul fetal).
SAPTAMANI)-
Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru

examenele citovaginale, citobacteriologice si
parazitologice.
In prezenta unor leziuni chiar mici, vom efectua
colposcopie.
Tuseul vaginal, efectuat cu blandete, precizeaza:

• starea colului;
• starea partilor moi perineale si a vaginului.
• pelvimetria interna si externa care se face inca de
la luarea in evidenta
SAPTAMANI)-
Polii fetali au urmatoarele caracteristicii palpatorii:

 spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, ce uneste cei doi
poli. In flancul opus lui vom palpa parti mici fetale (reprezentate de catre membre);
 craniul este perceput ca o
tumora rotunda, regulata, dura, nedepresibila;
 pelvisul este mai mare si mai moale
decat craniul fetal, este neregulat, depresibil;
 intre craniul fetal si trunchi putem
repera santul format de gat, element de
diagnostic pentru prezentatia craniana;
 proeminenta umarului este situata
in prezentatia craniana, la cel putin 3 laturi de
deget deasupra simfizei, cand aceasta nu este
angajata inca;
 in sarcina gemelara se palpeaza cel putin
trei poli fetali sau doi de acelasi fel;
Prin palpare stabilim:

* supletea si consistenta peretelui uterin,;
* tonusul de baza;
*prezenta contractiilor (frecventa, durata si intensitatea lor).
BAZINUL OBSTETRICAL SI MOBILUL
FETAL
-BAZINUL OSOS-
Este format din
cele doua oase iliace
unite posterior prin sacru
si coccis. Bazinul osos
este impartit prin linii
nenumite in doua
segmente:
 bazinul mare,
situat deasupra liniilor
nenumite;
 bazinul mic (excavatia
pelviana) dedesubtul
liniilor nenumite.
Bazinul mare nu
intervine in procesul
nasterii, in schimb, de
conformatia bazinului
mic depinde toata
mecanica nasterii.
BAZINUL OBSTETRICAL SI MOBILUL FETAL
-BAZINUL OSOS-
-MICUL BAZIN-
Este format din :
* anterior= marginea superioara a simfizei
pubiene, corpul pubelui si crestele perineale;
* lateral= liniile nenumite (arcuate);
* posterior= promontoriul, aripioarele sacrate,
articulatia sacroiliaca si sinusurile sacro-iliace.
Stramtoarea superioara are o

forma ovalara, cu marele ax transversal
sau o forma de inima- este planul de
angajare a mobilului fetal.
Jumatatea anterioara sau
arcul anterior are o forma regulata
(cu raza de 6 cm).
Jumatatea posterioara este
deformata de catre promontoriu si
comporta de fiecare parte, in fata articulatiei
sacro-iliace, cate o depresiune, sinusul
sacro-iliac.
FETAL
-BAZINUL OSOS-
Diametrele stramtorii superioare:
1. Antero- posterioare:
 diametrul promonto-subpubian= 11cm;
 diametrul retro-pubian sau diametrul util 10,8 cm.
2. Diametrele transverse:
 maxim = 13,5 cm;
 median, util =12,5-13 cm.
3. Diametrele oblice
De la eminenta ilio-pectinee la
simfiza sacro-iliaca de partea
opusa. Reprezinta aria de angajare
( dreapta sau stanga).
Masoara 12-12,5 cm.
BAZINUL OBSTETRICAL SI MOBILUL
FETAL
-BAZINUL OSOS-
Diametrele stramtorii
inferioare:
 antero-posterior ( subcocci-
subpubian) = 9,5 cm care
prin retropulsia coccisului
se mareste pana la 11-12
cm.
 transvers ( bi-ischiatic) = 11
cm.
EXAMINAREA BAZINULUI OSOS
-PELVIMETRIA EXTERNA-
 diametrul antero-posterior al lui

Baudeloque, intre punctul cel mai
proeminent al fetei anterioare a simfizei
pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei
a 5-a lombare, masoara 20 cm;
 diametrul bispinos uneste spinele

iliace antero-superioare si masoara
aproximativ 24 cm;
 diametrul bicrest uneste punctele cele

mai indepartate ale crestelor iliace si
masoara 28 cm;
 diametrul bitrohanterian care masoara

in medie 32 cm;
-ROMBUL LUI MICHAELIS-
Ne furnizeaza date asupra

formei, simetriei si marimii
excavatiei pelviene.
Cele 4 puncte care definesc
rombul sunt:
* apofiza spinoasa a
vertebrei lombare 5;
*fosetele care corespund spinelor
iliace postero-superioare;
* punctul din care incepe
santul interfesier
-TIPURI DE PELVIS
-PELVIMETRIA INTERNA-
Se efectueaza prin tactul vaginal

-PELVIMETRIA INTERNA-
-PELVIMETRIA INTERNA COMPARATIV CU
PELVIMETRIA EXTERNA-
VA
PE MU
NT L
RU TU
M
AT E S
EN C
TI
E!
Lp 3. Celulele sexuale. Fecundatia. Migratia.
Implantatia
• Celulele sexuale. Ovulul – gametul feminin – este o
celula sferica avand diametrul de 200 micromi; el este
rezultatul activarii foliculului primordial care, sub influenta
hormonului foliculostimulant (FSH), ajunge la maturare
completa. Prin ovulatie proces biologic ciclic se
elibereaza ovulul apt de fecundare.
• De forma sferica ovulul prezinta structura asemanatoare
oricarei celule, are un nucleu cu un nucleol, in
citoplasma, in partea interna se gaseste zona vitelogena,
iar extern este vitelus, formativ, cu corpusculi celulari; la
exterior, membrana celulara are un strat mai dens –
membrana vitelina – urmeaza un strat mai gros – zona
pelucida, in jurul careia dunt dispuse celulele foliculare
pe unul sau mai multe straturi, constituind coroana
radiata.
• Spermatozoidul se formeaza in testicul, la nivelul tubilor
seminiferi, in dezvoltarea sa trecand prin mai multe faze,
de la spermatogonie la spermatozoidul matur, in urma
procesului de spermatogeneza.
• Are o lungime de 65µ, fiind alcatuit din cap , gat piesa
intermediara si coada. Capul este purtatorul caracterelor
genetice, fiind constituit din nucleu si acrozom.
Acrozomul contine enzime dintre care hialuorinidaza
care are un rol determinant in fecundatie. Gatul imreuna
cu piesa intermediara si coada formeaza partea care
confera mobilitate spermatozoidului.
• Formarea spermatozoizilor este un proces delicat extrem
de sensibil la noxe ( factori toxici, medicamente,
iradiere), dereglari hormonale si metabolice. Efect
daunator au si bauturile alcoolice si tabagismul.
• Tabagismul nu determina pierderea capacitatii de
procreare, dar influenteaza negativ proliferarea si
maturizarea celulelor germinale. Sunt recunoscute
posibile urmari ale tutunului asupra fatului.
• Fecundatia: este procesul de contopire a celor doi
gameti ajunsi la maturitate, pentru a forma o celula noua
– oul sau zigotul. Premisele acestui fenomen sunt
reprezentate de intalnirea celor doi gameti si maturitatea
acestora.
• Prima parte de lichis ejaculat contine cea mai mare
cantitate de apermatozoizi. Unii patrund rapid in glera
cervicala si, de aici, in uter.
• In primul timp al fecundatiei , spermatozoizii din
vecinatatea ovulului, in prezenta unei enzime –
hialuronidaza din acrozomul spermatozoidului - lizeaza
acidul hialuronic din structura coroanei radiata
dezintegrand-o. Ei strabat apoi membrana pellucida cu
ajurorul tripsinei din acrozom, ajungand in spatiul
perivitelin. Cativa avanseaza adanc in deutoplasma, dar
numai un singur spermatozoid patrunde in nucleul celulei
– fecundatie monospermatica. Imediat protoplasma se
retracta si elimina in spatiul perivitelin un lichid
albuminos – deutoplasmolizina – care impiedica
patrunderea altor spermatozoizi in masa
protoplasmatica.
• in al doilea timp se realizeaza contopirea celor doi
pronuclei , restabilind numarul diploid de cromozomi.
Celula rezultata ”oul”, prezinta capacitati proprii de
multiplicare si organizare.
• Fecundatia si prima mitoza au loc la nivelul jonctiunii
ampulo-istmice a tubei uterine.Ovulul eliminat de ovar,
inconjurat de cumulus oophorus, ajunge spre
extremitatea distala a tubei, de unde este transportat
spre locul fecundatiei datorita activitatii musculaturii si a
cililor tubari.In trimea externa a tubei ajung si
spermatozoizii care urca din vagin in cavitatea uterina si
apoi in tuba.
• Migratia: oul, in stadiul da blastocit, ajunge in cavitatea
uterina dupa 5-6 zile, fiind ajutat de contractiile tubei si
de miscarile cililor epiteliului tubar. In cavitatea uterina
ramane libere aproximativ 24 h, hranindu-se din rezerve
proprii, secretii tubare si endometriale care contin, printre
altele glicogen, acid ascorbic si glutation.
• Ovoimplantatia: cuprinde totalitatea proceselor
biologice ce determina penetrarea si fixarea blastocitului
in endometru transformat estrogenoprogestativ.
• Oul patrunde in mucoasa uterului prin liza celulelor
endometriale, datorita unor fermenti proteolitici ai
trofoblastului cu care ia contact.
• Fixarea oului, se face pe fundul uterin anterior sau
posterior.Dupa patrunderea in mucoasa, se dezvolta
rapid placenta cu vilozitatile coriale care asigura hrana
hemotrofa embrionului.
• Nidatia se face normal, in cavitatea uterina -= in cazul
sarcinii normale, sau anormal, in afara sa – formand
sarcina ectopica.
• Consecinta biologica a nidatiei este instalarea graviditatii
care dureaza 280 de zile, in aceasta perioada din zigot
se dezvolta embrionul si mai tarziu fatul, impunand
modificari, in special ale aparatului genital matern, cum
ar fi hipertrofierea uterului, ce capata o noua
vascularizatie , necesara cerintelor produsului de
conceptie. Perioada de gestatie impune noi corelatii
hormonale, odata cu aparitia hormonilor placentari ,
stabilind noi potentiale functionale ale sistemului
endocrin. Drep urmare apar modificari in aparatul
cardiovascular, pulmonar, degestiv, renal. Se modifica
metabolismul hidroelectrolitic si cel glucidic, lipidic,
proteic.
• Dezvoltarea intrauterina a produsului de conceptie
• Dupa nidatie incepe morfogeneza placentei. Produsul de
conceptie si anexele sale , de-a lungul gestatiei , trec
prin mai multe stadii caracteristice.
• Pana la inceputul lunii a patra – perioada embrionara –
viitorul copil are aspectul unui germene uman, in acest
interval avand loc organogeneza.
• In perioada urmatoare numita ”fetala”,se produce
dezvoltarea si maturarea organelor, pregatind fatul
pentru o adaptare cat mai buna dupa nastere. Astfel
produsul de conceptie creste progresiv in lungime si
greutate la sfarsitul lunii anoua fatul avand 47-51 cm si
3.000-3.500 grame. Oul la termen este constituit din fat
si anexe. Anexele sunt formate din sistem amniotic
( membrane si lichid amniotic), cordonul ombilical si
placenta. Fatul, cordonul ombilical si lichidul amniotic
formeaza continutul pungii amniotice.
Fiziologia nasterii si lehuzia
• Nasterea reprezinta eliminarea spontana,
naturala a fatului si anexelor sale din uter, la
sfarsitul evolutiei sarcinii.
• Procesul se datoreaza contractiilor uterine
(contractie musculara)care elibereaza energia
necesara exteriorizarii continutului uterin.Fatul
trebuie sa parcurga un canal care este format
din oase si parti moi.
• Declansarea nasterii este un fenomen inca
incomplet cunoscut.Nu se stie daca fatul sau
organismul matern initiaza procesul.
• Exista mai multe teorii care explica momentul
si/sau mecanismul ce determina
nasterea.Teorii :
• teoria mecanica -considera ca rolul
declansator il are distensia uterina.
• teoria genetica -considera ca rolul declansator
il are functionalitatea ciclica a hipotalamusului.
• teoria imunoligica -considera ca nasterea ar fi
declansata datorita indepartarii blocajului
imunologic realizat pe parcursul celor 40 de
saptamani de gestatie.
• teoria ocitocica -considera ca rolul detrminant
il are oxitocina.
• teoria progesteronica -considera ca rolul
determinant il are indepartarea blocajului
progesteronic.
Nasterea a fost impartita in 4 faze:
• Faza 0 se caracterizeaza prin: absenta
contractilitatii musculaturii netede uterine, colul
este inchis rigid.Dureaza pana la 36-38
saptamani.Pe toata aceasta perioada uterul nu
raspunde la stmulii naturali, mecanici sau
chimici.
• Faza 1 este intervelul de timp in care are loc
pregatirea uterului pentru instalarea si derularea
travaliului, avand loc modificari functionale la
nivelul miometrului si colului, necesare
desfasurarii travaliului:
- inmuierea;
- maturarea colului;
- cresterea frecventei contractiilor uterine
nedureroase;
- dezvoltarea segmentului inferior;
• Faza a 2-a este perioada travaliului, in care
contractiile uterine dureroase produc dilatarea
colului, coborarea prezentatiei si nasterea
fatului.
• Faza a 3-a se caracterizeaza prin involutia
uterului si restabilirea fertilitatii.
• Faza 0 a nasterii se caracterizeaza la nivel uterin
prin:
- inhibarea contractilitatii celulelor miometriale;
- limitarea actiunii uterotinoninelor fata de
miometru;
- limitarea propagarii contractiei celulelor
miometriale.
• Modificarile functionale ale uterului care apar in
faza 1 sunt:
-maturarea si inmuierea colului;
-cresterea numarului receptorilor oxitocinici;
-cresterea numarului jonctiunilor gap;
-cresterea raspunsului contractil miometrial
la actiunea uterotoninelor;
-trecerea uterului intr-o stare in care apar
contractii frecvente.
• In faza 1 colul se inmoaie, devine copt putandu-
se dilata mai usor.La nivelul colului sunt trei
componente principale: fibre musculare netede,
colagen si substanta fundamentala.
• Faza 1 a nasterii incepe in ultimile zile de
gestatie cand au loc modificari la nivelul uterului
care-l pregatesc pentru instalarea travaliului
• Faza a 2-a este impartita in 4 stadii:
- stadiul1:primul stadiu al travaliului incepe
cand
• contractiile uterine au o frecventa, intensitate si
durata suficienta pentru a determina stergerea
si dilatarea colului si se termina cand orificiul
uterin are o dilatatie de 10 cm.In acest stadiu
NU are loc cresterea nivelului oxitocinei.
- stadiul 2:incepe cand dilatarea orificiului
uterin este completa si se termina cu expulzia
fatului;
nivelul oxitocinei plasmatice fiind crescut.
- stadiul 3: incepe imediat dupa expulzia fatului
si se termina cu expulzia placentei si a
membranelor ( delivrenta).
- stadiul 4: orele care urmeaza imediat dupa
delivrenta reprezinta o perioada critica in care
pot apare complicatii si care a fost denumita
al 4-lea stadiu sau satdiul de consolidare a
hemostazei.
• Faza a 3-a este faza de involutie uterina care se
caracterizeaza prin :
- contractia si retractia uterina in scopul
prevenirii hemoragiei in postpartum;
- initierea lactatiei si eliminarea laptelui ;
- involutia uterului;
- restabilirea fertilitatii;
Actul suptului produce o crestere a nivelului
oxitocinei
• In cursul nasterii au loc mai multe fenomene,
care se pot imparti in: active si pasive.
• Fenomele active sunt reprezentate de contractia
uterina si contractilitatea muschilor abdominali.
• Fenomenelo pasive sunt :completarea formarii
segmentului inferior, stergerea si dilatarea
colului, formarea pungii apelor, dilatatia
canalului pelvigenital, modificari plastice ale
fatului.
• Fenomenele active:
1) contractia uterina :este propietatea
esentiala a uterului.
• Particularitatile contractiilor uterine in timpul
travaliului sunt: durerea- este mai scurta decat
contractia uterina, contractia incepand inaintea
durerii si se termina dupa aceasta; cauza durerii
nu este cunoscuta cu exactitate, dar mai multe
mecanisme au fost sugerate:
a) hipoxia miometrului contractat;
b) compresiune nervilor la nivelul colului si
segmentului inferior;
c) distensia colului in timpul dilatatiei;
d) distensia peritoneului: involuntare,
intermitente si ritmice,totale -intereseaza tot
uterul.
• Pe langa particularitatile prezentate anterior,
contractia uterina prezinta unele
caractere:tonusul,intensitatea, amplitudinea,
frecventa, coeficientul de variatie, activitatea
uterina exprimata in unitati Montevideo.
2) contactia muschilor abdominali : dupa ce
dilatarea colului este completa, forta
responsabila de expulzia fatului este produsa de
cresterea presiunii intraabdominale generata de
contractia voluntara a muschilor abdominali.
• Desi contractia voluntara a muscularurii este
necesara expulziei fatului, ea este inutila daca
dilatatia nu este completa.
• Falsul travaliu se caracterizeaza prin contractii
uterine neregulate si scurte, insotite de
disconfort in etajul abdominal inferior, dar nu
sunt asociate cu modificari cervicale.
• Fenomene pasive: sunt efectele contractiei
uterine si a muschilor abdominali asupra filierei
pelvigenitale.
- completarea formarii segmentului
inferior: este rezultatul contractiilor uterine
care duc la deplasarea in sus spre corpul uterin,
a majoritatii fibrelor musculare de la nivelul
istmului. Istmul uterin se transforma astfel in
segment inferior.
- stergerea si dilatarea colului: reprezinta
scurtarea canalului cervical de la o lungime de 2
cm, astfel incat orificiul intern dispare ramanand
numai orificiul extern care se transforma in
orificiu uterin.Din acest moment incepe dilatarea
colului.
- formarea pungii apelor in cursul dilatatiei
orificiului uterin este efectul contractiei uterine.
Ea este formata dim membrane si lichidul
amniotic. Punga apelor are rol protector fata de
ascensiunea germenilor din vagin, dar contribuie
si la dilatarea orificiului uterin.
• In cursul coborarii fatului prin filiera
pelvigenitala fatul sufera unele deformari
reversibile, mai accentuate in cazul prezentatiei
craniene: modificari de forma sau modificari de
volum ale cutiei craniene.
• Prezentatii. Pozitii
• Prezentatia este parte acea mai voluminoasa a
fatului care se prezinta prima la stramtoarea
superioara.
• Acestea sunt:
1) prezentatia craniana: in functie de gradul
de flectare sau deflectare al craniului, poate fi:
flectata sau deflectata.
• Prezentatia craniana flectata este prezentatia
occipitala, in care craniul este flectat cu barbia
in piept.
• Prezentatiile deflectate sunt:
- prezentatia bregmatica este prezentatia in
care, in centrul excavatiei, se palpeaza bregma;
- prezentatia frontala este prezentatia in care
fruntea este cea care ia contact prima cu
stramtoarea superioara.
- prezentatia faciala este prezentatia in care
craniul este deflectat la maxim, occipitul venind
in contact cu spatele fetal, iar in contact cu
stramtoarea superioara se prezinta fata.
2) prezentatia pelviana poate fi:
- completa , cand coapsele fatului sunt flectate
pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe
coapse, la stamtoarea superioara prezentandu-
se pelvisul si membrele inferioare.
- decompleta - prezinta 3 moduri:
1) modul feselor- in care coapsele sunt
flectate pe abdomenul fatului , iar gambele se
afla in extensie, la stamtoarea superioara
prezentandu-se fesele;
2) modul genunchilor - in caregambele sunt
flectate pe coapse, iar coapsele se afla in
extensie pe abdomen, la stramtoarea superioara
prezentandu-se genunchii;
3) modul piciorelor – in care mebrele
inferioare, coapsele si gambele sunt in extensie,
aflandu-se in prelungirea trunchiului, la
stamtoarea superioara prezentandu-se plantele.
- transversa – este caracterizata prin faptul ca
fatul este asezat transversal fata de axul
longitudinal al uterului, craniul fiind situat la
nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul in flancul
opus.
• Prezentatia craniana occipitala este singura
prezentatie eutocica.
• Pozitia reprezinta un punct de reper al
prezentatiei si jumatatea stanga sau dreapta a
bazinului mamei.
• Reperele prezentatiilor sunt:
- occipitul ( mica fontanela) pentru prezentatia
occipitala.
- nasul pentru prezentatia frontala;
- mentonul pentru prezentatia faciala;
- creasta sacrului pentru prezentatia pelviana;
- acromionul pentru prezentatia transversa.
• Reperele stramtorii superioare sunt:
- eminenta iliopectinee – pentru varietatea de
pozitie anterioara;
- mijlocul liniei nenumite – pentru varietatea de
pozitie transversa;
- articulatia sacroiliaca – pentru varietatea de
pozitie posterioara.
• Clinica travaliului:
• Stadiul 1 – stergerea si dilatarea colului
• Durata stadiului 1 este dependenta de parietate;
la primipare dureaza mai mult (6-12 ore) decat
la multipare (2-10 ore).
• Din punct de vedere clinic Friedman a impartit
acest prim stadiu in doua faze: faza de latenta si
faza activa.
• Faza de latenta este intervalul de timp dintre
inceputul travaliului si dilatatia de 2 cm. In
medie, acesta perioada dureaza 8 ore la
primipare si 5 ore la multipare, pana la 10 ore
fiind considerata o durata normala.
• Faza activa dureaza in medie 3 ore la primipare
si 2 ore la multipare si se imparte in trei faza:
- faza de acceleratie care dureaza pana la
dilatatia de 4 cm;
- faza de panta maxima care dureaza pana la
dilatatia de 8 cm;
- faza de deceleratie care dureaza intre 8 si 10
cm.
• Stadiul 2- expulzia fatului
• Stadiul 3 - separarea si expulzia placentei
• Stadiul 4 - consolidarea hemostazei
• Declansare travaliului este procesul de
stimulare artificiala a contractiilor uterine inainte
de instalarea spontana a travaliului cu sau fara
ruperea mebranelor.Cresterea activitatilor
uterine se refera la stimularea contractiilor
uterine cand se considera ca aceste contractii,
care s-au instalat spontan, nu sunt adecvate.
• Metode de stimulare a travaliului sunt:
stimularea cu oxitocina, ruperea artificiala a
membranelor, stimularea cu prostaglandine,
stimularea zonei cervicosegmentare.
• Indicatiile utilizarii oxitocinei:
- preeclampsia;
- diabetul zaharat;
- sarcina prelungita;
- hipotrofia fetala;
- incompatibilitatea de Rh;
- anomalii fetale;
- ruptura prematura de membrane;
-corioamniotita;
-distociile de travaliu.
• Contraindicatii utilizarii oxitocinei:
- distociile bazinului osos;
- distociile de prezentatie;
- cezariana cu sectionarea longitudinala a
uterului;
- uterul cicatriceal;
- fatul prematur, fara maturitate pulmonara;
- suferinta fetala.
Lehuzia
• Este perioada care urmeaza nasterii fatului si
care incepe odata cu terminarea perioadei a IV-a
a nasterii si dureaza 6 saptamani.
• Are trei perioade:
- imediata – primele 24 de ore de la nastere;
- secundara – primele 10-12 zile de la nastere;
- tardiva – pana la 6 saptamani.
MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN
• A. GENERALE:
-nasterea este urmata de scaderea brutala a
hormonilor steroizi de origine placentara,iar
ovarul isi reia functia hormonala cel mai frecvent
dupa terminarea alaptarii.
-alaptarea inhiba functia hormonala ovariana la
80% din femei
-lipsa alaptarii determina la 3-4 saptamini dupa
nastere ovulatie apoi la 2 saptamini menstruatie
(deci 6 saptamini post nastere se reia
menstruatia.
• B.LOCALE:
-glandele mamare produc lapte;
-colul uterin isi reia forma,se inchide;
-uterul involuiaza,se produce hemostaza si
vindecarea locului de insertie placentara;
ELEMENTE DE SUPRAVEGHERE:
pe perioada internarii care dureaza 3-4 zile si
ulterior:
• involutia uterului:
-ziua1-uter putin sub ombilic
-ziua 4-intre ombilic si simfiza pubiana
-ziua 10-14 organ pelvin(nu se simte la palparea
abdomenului)
• lohii:
-Ziua 0-15-se elimina lohii ce sunt formate din
resturi de caduca ,detritusuri,sange.
-aspectul lohiilor difera de-a lungul perioadei
3 zile-sanguine,
3 zile serosanguine,
3 zile seroase.
-lohii-aspect,miros fad,abundenta
• supravegere sani
• diureza-creste dupa nastere pentru eliminarea
apei retinute in timpul sarcinii
• aspectul perineului,evolutia plagii de
epiziotomie
• temperatura-poate creste in caz de infectie
• TA,Hb,Ht,ex. sumar urina.
COMPLICATII LEHUZIE
• MINORE
-contractii uterine,dureroase,accentuate de
alaptare,mai fregvente la multipare (se
administreazaantispastice,antiinflamatorii).
-retentie de urina prin contuzie de vezica,edem;
( rar este necesra sonda Foley).
-constipatie-frecvent, (clisma,laxativ).
-hemoroizi datorita screamatului
-gheta,crema antihemoroidala antiinflamator
-anemia
-produsi de fier,vitamine
• MEDII
-infectie plaga epiziotomie-edem,abces,
hematom
• MAJORE
• Hemoragia postpartum, infectia, complicatii
tromboembolice,psihoza postpartum.
• Hemoragia postpartum
1)Imediata:
-pina la 24 ore post nastere,
-prin retentie de cotiledoane sau membrane,ce
nu permit retractia uterului
Semne: uter mare,singerare
Tratament:
-profilaxia infectiei cu antibiotic,
-ergomet,oxiton care cresc contractia uterului
-uneori chiuretaj uterin pentru extragerea
resturilor posibile de membrane sau placenta .
2) Tardiva:
-24-48 ore pina la 6 saptamini post nastere
• -prin infectia mucoasei uterine =endometrita,
favorizata de resturi placentare sau membranare
Diagnostic
-singerare,
-uter subinvoluat,
-dureri hipogastrice,
-febra.
• Infectia postpartum
Endometrita - infectia mucoasei uterine
Miometrita - infectia uterului in totalitate
Mastita - infectia glandelor mamare
• Clinica:
-hipertermie;
-lohii fetide,modificate purulent;
-uter mare,moale,dureros la palpare si
mobilizare
• Tratament
-lohiocultura;
-antibiotice cel putin 10 zile;
-interventie chirurgicala(cind infectia nu cedeaza
la tratament medicamentos
-anticoagulante(fraxiparin,heparina)
• Complicatii tromboembolice
Ating vasele membrelor inferioare,sau vasele
pelvisului
Diagnostic
-edem,
-durere,
-caldura locala,
-roseata unilaterala
-disociere puls temperatura ( puls crescut
temperatura joasa).
-ecografie doppler pe vas pentru evidentierea
cheagului
• Tratament
-anticoagulante(fraxiparin,heparina)
-repaus la pat
-ciorap elastic
• Complicatie – embolia pulmonara
• Psihoza postpartum
- 80% din lehuze fac o stare depresiva
usoara.Intr-o proportie mica post partum se
declanseaza o forma majora care necesita
tratament de specialitate.
• Simptome
-dezinteres fata de copil
-apatie
-uneori halucinatii,nu recunoaste persoanele
apropiate
-sunt si forme agresive care se pot solda cu
agresarea fizica a propriului copil sau chiar suicid
-o mica parte reprezinta momentul debutului
unei schizofrenii
-are risc mare de repetare si agravare la o noua
sarcina
• Atitudinea la externarea lehuzei
1) verificarea caracterului fiziologic al lehuziei:
involuta uterului, febra, singerare minima, fara
anemie, fara angorjare, perineu cicatrizat
2) verificarea ameliorarii bolilor asociate:
HTA,diabet
3) Sexualitate:reluare dupa disparitia lohiilor si
vindecarea perineului
4) Contaceptie:lactatia,prezervativ,spermicid
5) Ablactare:bromcriptin-3tb pe zi pina la disparitia
secretiei si inca o saptamana, dostinex 2tb pe
saptamana.
Delivrenta
• Delivrenta sau expulzia placentei consta in
succesiunea de fenomene care au ca rezultat
eliminarea placentei si a membranelor in
afara cailor genitale. Este considerata
perioada a 3- a a nasterii sau stadiul al 3- lea
al travaliului.
PATOGENIE
• Ca mecanism, delivrentei I se pot descrie
doua faze: dezlipirea placentei si expulzia
placentei.
Dezlipirea placentei se realizeaza astfel:
- dupa ce fatul a fost expulzat are loc
retractia uterina, care este pasiva si are
drept rezultat reducerea volumului uterin si
cresterea grosimii peretilor uterini;
- retractia uterina actioneaza asupra ariei de
insertie placentara indirect, determinand
diminuarea suprafetei ei dinspre periferie,
astefel incat placenta este ,,inghemuita’’;
- inghemuirea placentei va duce la aparitia
unor focare hemoragice care vor conflua,
formand hematomul retroplacentar;
- sistemele vilozitare crampon se vor intinde
si apoi se vor rupe.
• Expulzia placentei se realizeaza ca urmare a
contractiilor uterine, a hematomului
retroplacentar, si a greutatii sale. Coborand
catre segmentul inferior, placenta va
tractiona de membrane decolandu-le
progresiv de pe peretii uterini.Expulzia
placentei poate fi:
• spontana – dezlipirea placentei si
expulxzia ei se face spontan in afara cailor
genitale, fara nici o interventie din partea
operatorului.
• naturala – decolarea si expulzia se face
spontan pana in regiunea cervicovaginala,
de aici fiind extrasa de catre operator
( prin apasare pe fundul uterin sau prin
tractiune pe cordonul ombilical).
• artificiala – placenta este decolata si
extrasa manual.
• dirijata – se administreaza substante
ocitocice.
Diagnostic
• Semnele de separare a placentei sunt:
1. uterul devine globulos, cu fundul uterin la doua
laturi de deget subombilical, ferm, realizand ,,
globuri de siguranta’’; acesta este primul semn
care apare.
2. eliminarea unei cantitati de sange, care
semnifica eliminarea hematomului retroplacentar.
3. placenta ajunsa in portiunea superioara a
vaginului determina ca uterul retractat sa
ascensioneze deasupra ombilicului.
4. cordonul ombilical care se afl a in afara
vaginului coboara, indicand ca placenta a coborat.
• Daca placenta este inserata la nivelul
fundului uterin, hematomul retroplacentar se
formeaza in centrul ariei sale de insertie, si
va decola placenta dinspre centru inspre
periferie, astfel incat exteriorizarea placentei
are loc cu fata fetala prin orificiul
vulvar( decolare Baudeloque).
• Daca placenta se insera mai jos , inspre
orificiul intern , hematomul placentar se va
forma la periferia placentei, hematomul
evacuandu-se inainte ca placenta sa se
elimine.Exteriorizarea placentei se va face cu
fat materna sau cu marginea inferioara prin
orificiul vulvar( decolare Duncan).
ATITUDINE
• Dupa expulzia fatului urmeaza un interval de
timp de 15-20 minute in care parturienta nu
mai prezinta contractii uterine dureroase
( faza de repaus fiziologic). Dupa acest
interval se vor relua contractiile uterine
dureroase.
• In acesta perioada vor fi determina: TA,
pulsul, existenta globului de siguranta,
absenta sangerarii abundente pe cale
vaginala. Ascensiunea uterului , eliminarea
hematomului retroplacentar, coborarea
cordunului demonstreaza ca placenta a
coborat, ea putand fi expulzata. Dezlipirea si
coborarea placentei poate fi verificata prin
urmatoarele:
- manevra Kustner – mana cu degetele in
extensie se aplica deasupra simfizei pubiene
si se exercita o apasare in sus, ascensionad
astfel uterul; daca in timpul acetsei manevre
cordonul urca in vagin, placenta ne s-a
decolat complet.
- doua degete se vor introduce de-a lungul
cordonului ombilical, putandu-se constata
daca placenta a migrat prin orificiul cervical
sau se afla in continuare in cavitatea uterina.
• Dupa ce decolarea placentei a fost
confirmata, aceasta va fi evacuata prin
interventia operatorului: operatorul apasa de
sus in jos asupra uterului, cu mana stanga,
placenta va cobora si dupa destinderea
orificiului vulvar se va elimina in afara cailor
genitale, in timp ce cu mana dreapta va
exercita o tractiune asupra cordonului in sus.
• O alta metoda consta in exprimarea manuala
a uterului de catre un ajutor dupa ce ne
asiguram ca placenta s-a decolat.Placenta se
va exteroriza si va cadea in palmele
operatorului, iar printr-o miscare de rotatie
continua, si lasand-o sa cada sub greutatea
sa, vor fi antrenate si membranele.In tot
acest timp ajutorul realizeaza masajul
fundului uterin.
• Trebuie evitata tractiunea asupra cordonului
ombilical sau exprimarea uterului inainte ca
decolarea placentei sa aiba loc, pentru a
evita complicatiile grave ce pot aparea.
• Dupa expulzia placentei si a membranelor
acestea vor fi examinate pentru a le verifica
integritatea.
• Durata delivrentei nu trebuie sa
depaseasca 30 minute.
• Pentru aaccelera delivrenta se poate
administra un ocitocic ( Ergomet 1 fiola
intravenos, lent, in momentul degajarii
umerilor sau intramuscular in momentul
fixarii suboccipitului sub simfiza sau
Oxitocin intramuscular sau in perfuzie).
Extractia manuala a placentei este
indicata in urmatoarele situatii:
• Delivrenta depaseste 30 minute;
• Sangerare vaginala peste 500 ml;
• Interventii obstetricale.
• Verificarea integritatii partilor moi si
sutura eventualelor leziuni reprezinta o
etapa obligatorie.Sutura epiziotomiei
incheie acasta perioada.
• In primele doua ore dupa delivrenta se va
urmari: TA, pulsul, starea uterului,
cantitatea de sange pierduta pe cale
vaginala.
Perioada a 4- a sau stadiul al 4- lea al
travaliului
• Orele ce urmeaza imediat dupa delivrenta
reprezinta o perioada critica in care pot
apare hemoragii, iar aceasta perioada a
fost denumita perioada a 4- a, fiind
considerata ca apartinand nasterii.
• In aceasta perioada contractia uterului
determina obstruarea vaselor uterine
din stratul plexiform ( ligaturi vii ), iar
in miometru vasele se vor tromboza.
• Tot in acesta perioada apar complicatii
severe hemoragice care sunt foarte
grave.
Disgravidia precoce.HTA in sacina
• Disgravidia precoce este o afectiune ce apare in
primul trimestru de sarcina, generata de peturbari
aparute in organismul femeii datorita starii de gestatie.
• Etiologie: o serie de teorii au fost propuse pentru a
explica aparitia simptomatologiei acvestei afectiuni:
- teorii nervoase – care sustin ca in sarcina are loc o
inhibitie corticala care duce la o hiperexcitabilitate
anormala a centrilor subcorticali;
- teorii hormonale – care sustin ca manifestarile clinice
specifice acestei afectiuni se datoresc unui nivel
crescut al HCG-ului.
• Diagnostic: din punct de vedere clinic in disgravidia
precoce exista doua forme clinice:
a. ptialismul – in care hipersecretia salivara este
abundenta si reprezinta simptomul principal, putand
determina dezechilibra hidroelectrolitice;
b. Disgravidia emetizanta caracterizata prin: greturi,
varsaturi , care apar dupa ingestia de alimente dar si
pe stomacul gol, sialoree, uneori aceste varsaturi pot
deveni incoercibile, fiind insotite de toletanta gastrica.
• Disgravidiei emetizante I se descriu 3 faze:
› faza reflexa;
› faza tulburarilor metabolice reversibile;
› faza complicatiilor metabolice ireversibile;
Faza reflexa se caracterizeaza prin:
• varsaturi precedate sau nu de greturi. Fara effort
deosebit, aparute imediat dupa mese sau uneori
dimineata inainte de micul dejun;
• durere epigastrica;
• constipatie;
• starea generala nu este modificata;
• acesta faza dureaza 8-10 zile.
Faza tulburarilor metabolice reversibile se
caracterizeaza prin:
• salivatie intensa;
• varsaturi incoercibile, insotite de greturi;
• intoleranta gastrica totatla;
• astenie;
• scadere in greutate;
• tahicardie;
• oligurie;
• constipatie;
• hemoconcentratie;
• hipocloremie, hiponatremie,hipopotasemie;
• scaderea rezervei alcaline;
• hipoglicemie;
• cresterea corpilor cetonici urinari datorita folosirii lipidelor
si acidoza metabolica.
• acesta etapa dureaza 7-10 zile si in cazul instituirii
tratamentului corespunzator fenomenele vor fi
reversibile.
Faza complicatiilor metabolice ireversibile se
caracterizeza prin:
• varsaturile inceteaza, alimentele fiind tolerate,
acumulandu-se in stomac;
• diaree;
• stare febrila;
• psihoze confabulatorii, halucinatii, delir;
• diminuarea reflexelor;
• icter;
• oligurie sau anurie;
• tulburari de vedere: nistagnus, amauroza.
• O data ajunsa in acesta faza femeia va exita in 24-48
ore, nici chiar intreruperea sarcinii nu mai poate modifica
evolutia.
Este forte importanta identificarea trecerii din faza a 2-a
in faza a 3-a.
Aceasta trecere este marcata de:
• tahicardie;
• oligurie;
• icter sau subicter;
• scaderea radpida a curbei ponderale cu peste 1kg/h.
Diagnosticul diferential cuprinde unele afectiuni ca:
- apendicita;
- colecistita;
- gastroenterita;
- toxiinfectii alimentare;
- tumori cerebrale;
- sarcina molara.
Atitudine:
› tratament igieno-dietetic: prima masura ce va fi luata
este izolarea gravidei de mediul familial, care ar putea sa
determine o influenta negativa. Alimentele vor fi
proaspete, consumandu-se in special sucuri naturale ,
fructe , vegetale.
› combaterea varsaturilor se poate face cu: derivatie
fenotiazinice: Clorpromozina (Plegomazin I-II fiole
im);Proclorperazina ( Emetiral supozitoare II-III/zi);
Tietilperazina ( Torecan fiole II-III fiole/zi,
im);Prometazina (Rimergan fiole II-III fiole/zi, im).
› anularea posibilelor dezechilibre metabolice si
impiedicarea trecerii in faza a III- a se face prin:
reechilibrarea hidroelectrolitica; corectarea
hipopotasemiei prin administrarea de KCl; bicarbonat de
Na pentru corectarea acidozei; vitaminoterapie;
aminoacizi.
Daca apare riscul durerii in faza a III-a evacuarea sarcinii
este indicata prin chiuretaj uterin. Aceasta se realizeaza
daca apar semnele care anunta trecerea din faza aII-a in
faza a III –a si care au fost mentionate anterior.
HTA in sarcina
• Sarcina poate determina aparitia hipertensiunii arteriale
la femei care sunt normotensive inaintea sarcinii sau
poate agrava hipertensiunea la femei care sunt
hipertensive inaintea sarcinii.
• HTA in sarcina se defineste prin:
› cresterea presiunii sistolice cu 30 mm Hg sau mai mult si
cresterea presiunii diastolice cu 15 mm Hg sau mai mult
fata de valorile anterioare sarcinii;
› printr-o presiune sistolica de 140 mmHg sau mai mult si
o presiune diastolica de 90 mm Hg sau mai mult;
Modificarile tensionale trebuie sa fie prezente la doua
determinari separate la un interval de cel putin 6 ore.
• Hipertensiunea in sarcina se clasifica astfel:
1. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina ( disgravidia
tardiva)
a) Preeclampsia
b) Eclampsia.
2. Hipertensiunea arteriala cronica indiferent de cauza ,
ar independenta de sarcina.
3. Preeclampsia sau eclampsia adaugata hipertensiunii
arteriale cronice.
4. Hipertensiunea tranzitorie.
5. Tulburari hipertensive neclasificate.
Asociatia Americana de Obstetrica –Ginecologie
defineste aceste forme clinice de hipertensiune
asociata sarcinii astfel:
• Preeclampsia: hipertensiune asociata cu proteinurie
( mai mult de 0,3 g/l in 24 ore) si/sau cu edeme
generalizate care persista dupa 12 ore de repaus,
aparuta dupa 20 saptamani.
• Eclampsia: instalarea convulsiilor la o gravida cu
preeclampsie.
• Hipertensiunea arteriala cronica: existenta unor valori
tensionale de 140.90 mmHg sau mai mare inaintea
aparitiei sarcinii sau inainte de 20 saptamani, sau
persistenta HTA mult timp dupa nastere.
• Preeclampsie sau eclampsie adaugata hipertensiunii
arteriale cronice:o crestere de 30 mmHg sau mai mult a
TA distolice asociata cu proteinurie si/sau edeme
generalizate la o gravida cu HTA cronica; aparitia
convulsiilor la o gravida cu HTA cronica.
• Hipertensiune tranzitorie: aparitia hipertensiunii in cursul
sarcinii dupa saptamana a 20- a sau in perioada de lauzie
imediata la o femeie normotensiva ( anterior sarcinii) si care
se normalizeaza in decurs de 10 zile de la nastere. Nu se
constata elemente de incadrarea in categoria preeclampsiei.
• Tulburari hipertensive neclasificate: lipsesc elementele de
incadrare in categoria hipetrensiunii arteriale induse sau in
celelalte categorii.
Etiopatogenie
• Natura exacta a factorului primar responsabil de aparitia
hipertensiunii arteriale induse de sarcina nu este cunoscuta.
• Cu toate acestea s-a constatat ca anomaliile de placentatie
reprezinta unul dintre elementele declansatoare ale afectiunii.
• Anomalia de placentatie se refera la invazia inadecvata
trofoblastica de catre arteriolele spiralate materne.
• In sarcina normala peretele arteriolelor spiralate este
invadat de catre celulele trofoblastice si transformat in
canale sinuoase care duc cantitati mari de sange in
spatiul intervilos.
• Aceste modificari fiziologice nu apar la gravidele cu
preeclampsie determinand scaderea perfuziei
uteroplacentare.
• Alterari ale placentatiei normale pot deterrmina modificari
in functia celulelor endoteliale si alterarea diferitelor
organe printr-un mecanism care nue ste inca precizat.
• Aceasta alterare a functiei celulelor endoteliale este
responsabila pentru modificarile biochimice si
manifestarile clinice ale preeclampsiei.
• Alte teorii care incearca sa explice aparitia hipertensiunii
in sarcina, au la baza mecanisme imunologice,
endocrine, genetice:
- mecanismul imunologic – riscul aparitiei hipertensiunii in
sarcina este foarte mare in cazul in care este deficitara
productia de anticorpi blocanti materni ce actioneaza
fata de situsurile antigenice ale placentei.
- mecanismul endocrin – cresterea productiei de hormoni
de catre trofoblastul existent in exces;
- mecanismul genetic – este posibila existenta unei gene
recesive implicata in in aparitia hipertensiunii.
Modificarile fiziopatologice ce apar in hipertensiunea
arteriala indusa de sarcina sunt:
‹ cresterea debitului cardiac;
‹ rezistenta vasculara este scazuta si nu cum se credea
pana de curand ca ar fi crescuta;
S-a constatat la gravidele cu preeclampsie ca
intotderauna rezistenta vasculara este mai SCAZUTA
decat la gravidele normotensive:
‹ cresterea volumului vascular care in mod normal apare
in sarcina, este minima sau absenta la gravidele cu
hipertensiune arteriala;
‹ pierderea rezistentei fata de efectele presoare ale
catecolaminelor si anfotensinelor II.
‹ anomalii de coagulare: sindromul HELP ( anemie
hemolitica, cresterea enzimelor hepatice, scaderea
trombocitelor.
Diagnostic
Diagnosticul HTA indusa de sarcina se bazaza pe triada:
- cresterea valorilor TA;
- proteinuria;
- edemele.
Cresterea valorilor TA:
- hipertensiuneaeste cel mai important semn, ea
refelectand severitatea afectiunii.
Valorile patologice sunt considerate cele egale cu 140
mmHg/90 mmHg sau mai mari, detrminate la doua
masuratori succesive, La minimum 6 ore.
Forma usoara:TA diastolica 90/100 mmHg;
Forma medie :TA diastolica 100-110 mmHg;
Forma severa: TA diastolica >110 mmHg.
Proteinuria: este un semn al preeclampsiei care de
obicei urmeaza sau apare simultan cu hipertensiunea.
Proteinuria este neselective si apare in absenta unui
sediment urinar incarcat. Sunt patologice valori ale
proteinuriei de peste 0,3-0,54 g/24 ore.
Proteinuria este si un element de prognostic in
preeclampsie.
Edemele. Edemele membrelor inferioare care dispar la
repaus sunt considerate fiziologice. Sunt considerate
patologice edemele generalizate asociate cu HTA sau
cresterea ponderala mai mare de 2kg/saptamana. Nu
exista nici o dovada care sa arate ca limitarea cresterii in
greutate in sarcina va preveni aparitia preeclampsiei.
Alte simptome vizuale:
• Cefaleea: poate fi frontala sau occipitala, pulsatila sau
continua, poate apare simultan cu simptomele vizuale si
uneori poate fi foarte intensa.
• Dureri epigastrice sau in hipocondrul drept sunt
frecvente in formele severe.Ele anunta posibilitatea
aparitiei convulsilor. Daca apar, se instaleaza in forma
severa de preeclampsie.
• Simptome vizuale – cele mai frecvente sunt:scotomul,
fosfenele, amauroza.
Investigatii paraclinice.
Modificarile diferitilor parametri apar de obicei in formele
severe si medii si constau in :
• Alterarea functiei renale exprimata prin cresterea ureei
sanguine, a acidului uric, scaderea clearence-ului la
creatinina, cresterea creatininei serice.
• cresterea transaminazelor ( in formele severe);
• cresterea Hg si Ht datorata scaderii volumului plasmatic,
trombocitopenia apare in formele severe;
• scaderea ionilor plasmatici.
Examenul urinei in 24 ore evidentiaza:
• scaderea volumului;
• crestere proteinuriei;
• scaderea electrolitilor, a acidului uric;
Examenul fundului de ochi evidentiaza:
• vasospasm;
• edem papilar.
Au fost propuse o serie de teste pentru a putea depista
gravidele cu risc de aparitie a HTA induse de sarcina.
Aceste teste sunt: testul postural , determinarea
calciuriei, testul sensibilitatii la angiotesina, determinarea
fibronectinei plasmatice, velocimetria Doppler.
Dintre acestea vom mentiona doar cateva:
• Testul postural (Roll test)- se realizeaza in saptamana
28-32, gravida fiind in decubit lateral stang; se masoara
TA din 5 in 5 minute, de cel putin 4 ori consecutiv pana
la stabilizarea valorilor TA. Apoi se trece gravida in
decubit dorsal si daca apar cresteri ale presiunii cu 20
mmHg la 1 minut si 5 minute, testul este considerat
pozitiv.
• Testul la angiotensina pune in evidenta gradul de
sensibilitate fata de angiotensina II pentru a depista
gravidele cu risc de aparitie a hipertensiunii induse de
sarcina.
• Reducerea calciuriei ( < 12 mg/dl/24 ore) este asociata
cu un risc de aparitie a preeclampsiei.
Diagnosticul diferential al HTA induse de sarcina se
face cu celelate forme de HTA din sarcina.
Complicatiile materne ce pot apare in preeclampsie
sunt:edemul pulmonar acut, accidentele vasculare
cerebrale, oculare, coagularea intravasculara
diseminata, insuficienta hepatica acuta.
Complicatiile fetale sunt: moartea fetala, hipotrofia
fetala.
Atitudine la gravidele cu forme severe de
preeclampsie:
• prevenirea aparitie convulsiilor;
• stabilizarea valorilor tensionale;
• nasterea.
1.Prevenirea convulsiilor :
• Sulfatul de magneziu se foloseste ca medicatie de
prima linie pentru prevenirea aparitiei convulsiilor, acesta
fiind anticonvulsionantul ideal in preeclampsie prin
efectul sau asupra sistemului nervos centra si asupra
sistemului nervos periferic ( blocheaza transmiterea
neuromusculara).
Se adminisreaza inravenos ( in bolus) sau in perfuzie
endovenoasa. Se poate da :4 g iv in decurs de 3-5
minute. Poate fi administrat si imntramuscular 5g
( solutie 50%) in fiecare fesa, urmata de o doza de
intretinere de 4 g la fiecare ora.
Folosirea sulfatului de Mg impune monitorizarea:
• nivelului magneziemiei;
• debitului urinar;
• reflexul patelar;
• frecventa respiratorie- hipermagneziemia duce la
depresie respiratorie.
• Fenitoina – poate fi folosita eficient in tratamentul si
profilaxia convulsiilor, ea actionand prin inhibarea
activitatii anormale a focarelor convulsive din cortexul
motor.
Pentru prevenirea aparitiei convulsiilor se administreaza
100 mg iv sau im la fiecare 4 ore, urmata de
administrarea orala in perioada postoperatorie.
2. Stabilizarea valorilor normale
Obiectivele tratamentului antihipertensiv sunt de
apreveni sangerarea intracraniana si insuficienta
ventriculasra stanga , precum si de a realiza profilaxia
accidentului eclamptic.
Hipotensoarele folosite sunt:
• Hidralazina – actioneaza direct pe fibra musculara
neteda arteriolara reducand rezistenta periferica; se
administreaza 5-10 mg la interval de 20 minute, iar
raspunsul satisfacator este scaderea TA diastolice la 50-
100 ml/g.
• Labetololul – este un αsi β blocant putand fi administrat
intravenos sau in perfuzie. Administrarea intravenoasa
consta in 20 mg in decurs de 2 minute, iar la 10 minute
interval se poate repeta doza de 20-40 mg.
• Nifedipina este un blocant de Ca, care pe langa efectul
vasodilatator are si efect tocolitic. Doza initiala este de
10 mg oral, urmata de 10 mg la fiecare 4 sau 6 ore.
• Verapamilul- se utilizeaza numai in postpartum.
3. Nasterea
Daca varsta de sarcina este de 36 de saptamani sau
mai mult, decizia in favoarea nasterii este simplificata
prin operatia cezariana.
Decizia este mai dificila daca gravida are o varsta
gestationala mai mica de 36 de saptamani, fiind puse in
balanta riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata
de riscurile fetale asociate nasterii premature.
Intreruperea evolutiei sarcinii se impune daca exista
posibilitatea unor complicatii matrene sau fetale severe:
• valorile TA se mentin crescute ( nu pot fi scazute sub
160/100 mmHg);
• oligurie;
• cresterea valorilor creatininei sanguine;
• scaderea transaminazelor;
• scaderea trombocitelor;
• hipotrofie fetala severa.
In restul cazurilor, la o varsta de sarcina intre 24-36 de
saptamani, prelungirea evolutiei sarcinii sub tratament
este benefica pentru fat.
In situatia prelungirii sarcinii pana la 36 de saptamani,
atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:
• repaus la pat;
• cantarire zilnica;
• tratament antihepertensiv;
• dexametazona saptamanal;
• evaluarea la 2 zile din punct de vedere paraclinic a
functiei hepatice, renale si a constantelor hematologice.
• test de non-stres zilnic;
• numararea zilnica a miscarilor active fetale;
• determinarea ecografica saptamanala a volumului
lichidului amniotic;
• ecografie la 2 saptamni pentru aprecierea cresterii fetale.
In cazurile in care se impune oprirea evolutiei
sarcinii,declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicata,
dar sub monitorizarea fatului.
• Formele medii: – in cazul in care gravida prezinta o
forma medie de preeclampsie, trebuie apreciate doua
elemente:
- varsta gestationala;
- maturitatea pulmonara.
• Formele usoare : - daca varsta gestationala este peste
36 de saptamani nu mai avem nici un motiv sa prelungim
evolutia sarcinii. Gravidelor cu forme usoare, dar cu
varsta gestationala sub 36 de saptamani lis e poate face
amniocenteza pentru aprecierea maturitatii pulmonare.
Daca maturitatea pulmonara este prezenta se poate
declansa nasterea. Daca maturitatea pulmonara NU este
prezenta atitudinea conservatoarea ( monitorizare
materna si fetala) este indicata.
• Monitorizarea materna are la baza: masurarea TA de cel
putin 4 ori/zi; masurarea greutatii imn fiecare zi;
determinarea excretiei urinare de proteine; determinarea
clearence-ului la creatinina in fiecare saptamana;
aprecierea miscarilor active fetale si a prezentei
simptomelor vizuale, neurologice sau a durerii
epigastrice.
• Monitorizarea fetala consta in: biometrie fetala repetata
la 3 saptamani interval si evaluarea cantitatii de lichid
amniotic, la 2 saptamani; test de non-stres saptamanal;
aprecierea raportului lecitina/sfingo-mielina dupa
amniocenteza.
Eclampsia
• Eclampsia reprezinra complicatia cea mai severa a
preeclampsiei , caracterizandu-se prin prezenta
convulsiilor.
• Aparitia accesului convulsiv poate fi inaintea debutului
travaliului, in primele 24 ore de la nastere, rareori in 10
a zi de la nastere.
• Accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale
TA, cum ar fi valori de 140/95 mmHg, in timp ce in cazul
gravidelor cu hipertensiune arteriala cronica acestea pot
tolera cresteri mult mai mari ale TA , cum ar fi 220/140
mmHg.
• In general, cresterea TA la valori de 160/100 mmHg
cresc riscul aparitiei convulsiilor.
• Alte simptome care pot sa indice posibilitatea aparitiei
convulsiilor sunt: cefaleea severa si constanta, durerea
epigastrica in bara, varsaturile ,oliguria, dispnee, cianoza.
Diagnostic
• In perioada de invazie apar contractii ale musculaturii
fetei si gurii ce dureaza mai multe secunde.
• In perioada convulsiilor tonice toata musculatura se afla
in stare de contractura tonica, pozitia gravidei fiind de
epistotonus, membrele inferioara in extensie, iar cele
superioare in flexie.D ureaza 20 de secunde.
• In perioada convulsiilor clonice apar miscari bruste ale
extremitatilor. Membrele inferioare executa miscari
dezordonate asemanatoare celor ale unui inatator, iar
membrele superioarea miscari asemanatoare celor ale
unui tobosar. Muschii masticatori se contracta, iar globii
oculari sunt derivati in sus si afara. Se pot succeda 2-3
reprize de convulsii.
• Perioada de coma nu este obligatorie sa urmeze.
Complicatii:
• sectionarea limbii;
• exitus prin apnee prelungita;
• leziuni in urma caderii;
• edemul pulmonar acut.
Atitudine
• protejarea limbii cu un departator sau priza Guedel pentru
a nu fi sectionata infaza tonica;
• imobilizarea gravidei in faza clonica ;
• administrarea O2;
• asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii;
• sulfat de Mg in bolus intravenos 4g, lent, in 3 minute,
continuand cu tratamentul hipotensiv .
Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic.
Se prefera nasterea pe cale vaginala, dar daca travaliul
nu este declansat iar severitatea simptomelor o impun ,
cezariana este optiunea.
HTA cronica:
• HTA cronica afecteaza aproximativ 5% din sarcini cu
tendinta la crestere pe masura ce varsta la care femeile
raman insarcinate creste.
• Dintre gravidele cu HTA cronica , preexistenta sarcinii,
95-98% prezinta HTA esentiala si numai 2%
hipertensiune secundara unei afectiuni renale sau reno-
vasculare, feocromocitomului, hiperaldosteronismului
sau sindromului Cushing.
• Multe dintre aceste gravide cu hipertensiune cronica
urmeaza un tratament hipotensor in momentul in care
pune diagnosticul de sarcina
• Efectul hipotensor al sarcinii insasi permite
discontinuitatea tratamentului administrat anterior
sarcinii.
Reinstituirea medicatiei hipotensoare este necesara
atunci cand valorile tensionale cresc odata cu cresterea
varstei sarcinii, in special dupa 28 de saptamani.
• Daca este necesara administrarea medicatiei
hipotensoare pe parcursul sarcinii se recomanda
α-metilodopa , un α-agonist cu actiune centrala care s-a
dovedit a fi eficient si sigur in administrare la gravide.
• O alta medicatie care s-a dovedit a fi eficienta sisigura
este labeta-lolul, un β-blocant cu activitate antagonista la
nivelul α1-receptorilor vasculari, dar carui intrerupere
constituie un risc potential de scadere a randamentului
cardiac si consecutiv diminuarea perfuziei uterine cu
retard in cresterea fetala intrauterina.
• Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei precum
si agentii blocanti ai receptorilor acesteia sunt
contraindicati in sarcina datorita asocierii lor cu
malformatiile fetale congenitale, cu oligohidramniosul, cu
stenoza renala si decesul fetal in utero.
• Nu se recomanda in general administrarea diureticelor
consecutive a perfuziei uterine.
• Scopul tratamentului il constituie mentinerea unei
presiuni sistolice sub 160 mmHg si a unei presiuni
diastolice sub 105 mm Hg.
• Tratamentul hipotensor agresiv poate in duce
hipotensiune materna si secundar scadereaperfuziei
uterine si retard in cresterea intrauterina fetala
• Multe dintre sarcinile asociate cu HTA cronica evolueaza
fara complicatii dar exista riscul cresterii intrauterine
deficitare a fatului
Aproximativ 25% din aceste gravide vor dezvolta
preeclampsie sau eclampsie supraadaugata.
• Conduita initiala in cazul unei gravide cu hipertensiune,
cronica include investigatiile paraclinice:
‹ examen de laborator: hemograma completa, proteinemie
Ionograma sanguina, uree sanguina, creatinina, acid
uric, transaminaze (AST, ALT)lacticodehidrogenaza.
Din urina de 24 ore- proteinurie si clearence la
creatinina. Teste de coagulare – fibrinogen, timp de
protombina, timp de tromboplastina partial activata
( aPTT) si produsi de degradare ai fibrinei (PDF).
‹ examen radiologic: radiografie toracica.
‹ examen cardilogic: EKG, ecografie cardiaca.
Sarcina prematura
• Prematuritatea este o problema serioasa in practica
obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o
morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea lor
particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate
fi realizata decat in centre medicale bine dotate tehnic si
profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata
de ce nasterea prematura este o problema de sanatate
publica.
Definitie :nastere inainte de termen,adica intre 22-37
saptamini (inainte 28-37saptamani minim).
• Se naste un copil prematur,cu organe imature anatomic
dar mai ales functio-nal :
-plamanii nu se oxigeneaza bine;
-tubul digestiv-toleranta digestiva a laptelui absenta sau
slaba;
-sistemul imunitar nematurizat-face infectii frecvent si
grave;
-cogularea deficitara provoaca hemoragii difuze
• Epidemiologie
Factori de risc:
• nivel socio-economic al gravidei scazut
• provenienta din mediul rural
• igiena si alimentatie deficitara
• lipsa educatiei sanitare
• carente in monitorizarea sarcinii
• varsta < 16 ani sau > 35 ani
• greutate inainte de gestatie < 45kg
• fumatul
• consum cronic de alcool si droguri
• antecedente de nastere prematura
• gestatii multiple
• avorturi spontane multiple, repetitive
• vaginite bacteriene
• incompetenta cervico-istmica
• interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei
• malformatii uterine
• placenta praevia
• DPPNI
• malformatii fetale
• polihidramnios
• infectii materne severe
• sangerari vaginale in cursul gestatiei
• Etiopatogenie
Factori determinanti
a) Ovulari:
• sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in
sarcina gemelara si 100% in cazul tripletilor)
• polihidramniosul
• malformatii fetale
• anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh
• macrosomia fetala (DZ)
• ruptura prematura de membrane
• corioamniotita (20-30 % din cauze)
• prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)
• placenta jos inserata
• DPPNI
b) Materni:
• malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)
• leiomiom uterin;
• incompetenta cervico-istmica
• hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din
nasterile premature)
• vulvo-vaginitele
• traumatisme abdominale accidentale
• arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari
mari de PGE2 din tegumentele arse, puternic factor
ocitocic)
• interventii chirurgicale abdominale
• infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare,
etc.)
Clinica :
• contractii uterine aparute inainte de termen,
• ruperea membranelor,colul se sterge si se dilata,
• singerare usoara.
Diagnosticul nasterii premature are trei componente :
• Identificarea gravidelor cu risc de nastere prematura
• Depistarea simptomelor premonitorii care pot anunta o
nastere prematur
• Diagnosticul stadiului clinic al nasterii premature
Simptome premonitorii care pot sa atraga atentia
asupra gravidelor ce vor naste prematur :
• Crampe suprasimfizare asemanatoare durerilor
menstruale;
• Dureri lombare, constante sau cu caracter colicativ;
• Senzatie de presiune perineala;
• Crampe abdominale;
• Secretie vaginala abundenta.
Stadiile clinice ale nasterii premature:
• Amenintarea de nastere prematura care se
caracterizeaza prin: dureri de intensitate moderata
suprasimfizare si lombare, asociate uneori cu dureri
abdominale; examenul obiectiv evidentiaza colul gros.
• Iminenta de nastere prematura se caracterizeaza prin:
dureri lombare, abdominale, suprasimfizare, intense,
frecvente ce pot fi insotite de senzatie de presiune
perineala, examenul obiectiv local evidentiaza colul
scurtat, cu orificiul extern deschis, segmentul inferior
subtire, bine format.
• Nasterea prematura se caracterizeaza prin: modificari
cervicale majore determinate de o activitate contractila
sustinuta, contractiile crescand progresiv in intensitate,
frecventa, durata.
• Diagnosticul diferential se face cu fals travaliul.
Complicatii
• Esecul tocolizei induce nastere prematura.
• Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut – detresa
respiratorie prin deficit de surfactant, hemoragia
cerebrala prin fragilitatea vasculara accentuata,
hipotemia, dimetabolisme.
Conduita: este dictata de forma clinica: amenintare de
nastere prematura sau travaliul prematur cert.
Profilaxie: tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II
de sarcina
• dispensarizarea corecta a gravidei
• educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc
• cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-
istmice
Masuri generale
• educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de
nastere prematura sau cu risc crescut de nastere
prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a
cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu
cedeaza dupa o ora, a durerilor lombo-abdominale sau a
pierderilor de lichid amniotic
• spitalizare cu excluderea factorilor de risc
• repaus la pat
• interzicerea activitatii sexuale
• regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este
iminenta
• antibioterapie in cazul membranelor rupte
• daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida
trebuie trimisa intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de
reanimare neonatala intensiva
• administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-
34SA pentru reducerea incidentei detresei respiratorii,
hemoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante
Tratament medicamentos
a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de
specialitate.
Indicatii
• amenintarea de nastere prematura
• temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului
administrarii de glucocorticoizi
• prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai
favorabila nou-nascutului
• Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele
infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza (sub
antibioterapie) pana la 4-7 zile.
b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca
membranele sunt rupte.
c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei
respiratorii neonatale:
• Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la
interval de 24 ore
• Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la
fiecare 7 zile, pana se atinge varsta gestationala de
34SA
• Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta
de gestatie > 34SA sau daca nasterea are loc in < 24
ore.
Asistenta la nastere
• Evitarea oricarui traumatism asupra fatului
• Epiziotomie larga
• Scurtarea expulziei protecţia craniului fetal prin aplicatie
de forceps in prezentatiile craniene
• Manevre intense de reanimare neonatala – ventilatie
mecanica si administrare de surfactant
Nasterea prematurului: in cursul travaliului se vor urmari:
• Evitarea distociilor de dinamica;
• Administrarea oxitocinei este permisa numai pana la
obtinerea efectului, in doze mici;
• Daca membranele s-au rupt prematur iar prezentatia
este pelvina sa ve declansa nasterea;
• Mentinerea integritatii membranelor pana la o dilatatie
cat mai mare;
• Monitorizarea cardiotocografica continua;
• Epiziotomia larga pentru a scurta expulzia si a evita
comrimarea craniului de musculatura perineala;
• Pensarea si sectionarea cordonului se vor face mai
tarziu pentru ca nou-nascutul sa primeasca sangele
placentar
• Nasterea va decurge pe cale vaginala;
• In cazul prezentatiei pelviene este indicata cezariana,
datorita frecventei mari a distociilor de dinamica, de
dilatatie si de expulzie;
• Dupa delivrenta este recomandat controlul manual al
cavitatii uterine datorita retentiei de cotiledoane si
fragmente de membrane.
Tumori benigne ale aparatului genital
feminin
Tumori benigne ale vulvei si vaginului
Papiloamele ( condiloamele acuminate):
• sunt vegetatii ale vulvei aparute datorita unei infectii
locale insotita de o leucoree abundenta;
• sunt foarte bine vascularizate la nivelul pediculului;
• histologic reprezinta proliferarea stratului epitelial
Malpighi;
• pot ajunge la dimensiuni gigante cand obstrueaza
introitul vaginal;
• clinic sunt tumori dureroase, brazdate de santuri
profunde care secreta o serozitate fetida;
• tratamentul consta in badijonare cu solutie de podofilina
sau cauterizate sau ablatie chirurgicala ( in cazul
tumorilor mari).
Chistul glandei Bartholin: este o tumora chistica
benigna care se dezvolta lent in cativa ani, prin
obstruarea canalului de drenaj al secretiilor glandei ;
tratamentul consta in extirparea chirurgicala a glandei.
Chistul canalului Nuck: este similar hidrocelului la
barbat, localizandu-se in treimea superioara a labiilor si
se trateaza prin extirpare chirurgicala.
Chistul Gartner: se formeaza prin expansiunea unui
chist al canalului Wolf spre labia mare, avand structura
unui chist obisnuit.
Polipul meatului uretral: apare spontan sau dupa o
inflamatie localizata la nivelul uretrei, putand fi glandular,
mucos, fibros sau vascular. Determina tulburari de
mictiune, dureri si mici hemoragii iar tratamentul consta
in cauterizare sau extirpare chirurgicala.
Chistul vaginal: se localizeaza pe peretele anterior al
vaginului, lateral de linia mediana si apare ca o tumora
chistica sesila cu un diverticul ce se intinde spre baza
ligamentului larg.
• Se dezvolta din resturile canalului Muller sau mai
frecvent din canalul Wolf ( canalul Gartner).
• Contine un lichid vascos, filant.
• Tratamentul este chirurgical, extirparea trebuind sa se
faca cu mare prudenta.
Afectiunile precanceroase ale vaginului: sunt boala
Paget ( se prezinta ca o ulceratie cu fondul neregulat) si
boala Bowen.
Tumori benigne ale uterului ( Fibromul uterin):
• Denumirea corecta ar fi de leiomiofibrom, intrucat
fibromul uterin este o tumora care afecteaza consecutiv
miometrul, tesutul conjunctiv si vasele sanguine.
• Originea fibromului uterin pare a fi celulele uterine tinere
si putin diferentiate, cu potential de maturare si
proliferare, pe seama carora se produce in cursul sarcinii
hiperplazia miometrului.
• Stimulul declansator al proliferarii para a fi
hiperestrogenia, efectele mitogene ale estrogenilor fiind
mediate prin producerea locala a unor factori de
crestere, in special factorul de crestere epidermal.
Etiologie:nu se cunoaste; se vorbeste de factori
favorizanti:
• virsta
• hiperestrogenia(cresterea peste normal al nivelului
sanguin al estrogenilor);
• factorul genetic.
Anatomie patologica:
• Fibroamele uterine pot fi unice sau multiple, de marime
variabila, rotunde sau polilobate, de coloratie alba si
ferme iar la periferie exista o condensare de tesut
conjunctiv care realizeaza o pseudocapsula, si intre
capsula si tumora un strat de clivaj ce permite cu usurinta
enucleerea fibromului.
Clasificare in raport cu diferitele parti ale uterului:
• Fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul uterin;
• Fibroame de istm uterin,cu tendinta de a se include in
ligamentul larg deplasand in jos si in afara pediculul uterin
si ureterul;
• Fibroame de col uterin, cu dezvoltare in portiunea
supravaginala a colului.
In raport cu diferitele straturi, tunici ale uterului:
• Fibrom subseros: se gasesc la suprafata uterului, poate
fi confundat la examenul vaginal cu tumorile ovariene,
poate sa se torsioneze si chiar sa se detaseze in cavitatea
abdominala. Poate fi:
• pediculat
• sesil ( baza de implantare larga).
• Fibrom interstitial: are dezvoltare in plin miometru,
produce compresiuni de vecinatate ( vezicale, uretrale sau
rectale), poate sa degenereze edematos, hialin sau
poate necroza, mai ales daca sunt mari si apar tulburari
de irigatie.
• Fibrom submucos: proemina sub endometru, fiind cel
mai hemoragic si cel mai amenintat de infectie.
Endometrul supraiacent tumorii poate sa prezinte leziuni
distrofice sau chiar ulceratii. Poate fi:
• pediculat ( care se poate exterioriza prin traversarea
colului, ajungand in orificiul extern al colului- polip acusat
prin col)
Diagnostic pozitiv:
Semne subiective: femeile sunt de tip hiperestrogenic cu
pilozitate bine dezvoltata si glandele mamare bine
dezvoltate; troficitatea este buna; sterilitatea este
frecventa; polakiuriei aparuta prin compresiunea
fibromului asupra vezicii urinare.
Semne functionale:
• Singerare menstuala anormala:
• hipermenore(pierdere mare de singe la menstruatie)
• polimenoree(menstruatii dese)ambele ducind in timp la
instalarea ANEMIEI
• Durere la menstuatie(dismenoree) sau in afara ei,
intesitate uneori mare,persistenta in timp
• Perceperea unei formatiuni tumorale,prin palpare
abdominala sau tuseu vaginal
• Leucoree-scurgere prin vagin,filanta,translucida sau
murdara
• Tulburare a organelor de vecinatate prin fenomene de
compresiune (atunci cind fibromul este mare)
• Vezica-retentie acuta sau cronica de urina
• tub digestiv-constipatie
• Ureter-ureterohidronefroza.
Semne obiective:
• La inspectie, la femeile slabe se poate observa o
bombare a regiunii suprapubiene;
• La palpare se constata o tumora de marime variabila,
situata median sau lateral, de forma rotunda sau ovalara,
uneori perfect regulata, de consistenta ferma;
• Examenul cu valve poate vizualiza un fibrom intravaginal
sau acusat prin col, sau un polip;
• Tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala
argumenteaza apartenenta formatiunii tumorale la uter,
neexistand sant de separare intre aceasta si uter, iar
organele genitale externe sunt suple, turgescente,
suculente, tradand o impregnare estrogenica buna.
Explorari:
• RIS-reactie imunologica de sarcina pentru diagnostic
diferential cu sarcina
• ecografia pelvina-exclude sarcina si evidentiaza uter
marit cu noduli bine delimitati ecogenitate asemanatoare
uterului.
• histeroscopia-metoda de vizualizare a cavitatii uterine cu
ajutorul unui instrument optic(histeroscop)
• chiuretaj uterin-hemostatic dar si explorator(biopsie)
pentru a exclude asocierea posibila cu un cancer de
endometru.
• colposcopia-metoda de studiu a colului uterin cu ajutorul
unui aparat optic care mareste imaginea,facandu-l mai
bine vizibil.
Complicatii:
• Hemoragice
• Mecanice:
1.Fenomene de compresiune:
- uretrala, putand compromite rinichiul respectiv;
- vezicala( polachiurie, tenesme vezicale);
- rectala ( tenesme rectale);
- pe venele iliace, antrenand riscul bolii tromboembolice;
- nervoasa, determinand veritabile nevralgii sciatice
2.Fenomene de torsiune:
- torsiune acuta, cu simptomatologia unui abdomen acut
chirurgical, necesitand interventie chirurgicala de
urgenta;
- torsiune subacuta, manifestata prin crize dureroase
intermitente.
• Infectioase : infectiile utero-anexiale sunt favorizate de
tumorile submucoase cetind a fi avortate si mentin o
leucoree trenenta sicolul deschis favorizand aparitia
endometritelor, salpingitelor, ovaritelor si
metroanexitelor.
• Modificari de structura ale fibromului:
• Necrobioza aseptica: se manifestaprin triada
simptomatica: febra, dureri locale paroxistice si
modificari locale ale fibromului, care devine foarte
dureros, ramolit, dar cu mobilitate conservata.
• Necrobioza septica: reprezinta sfacelarea unui polip
acusat prin col;
• Degenerescenta teleangiectatica, calcara, chistica,
edematoasa.
Tratament:
• interventie chirurgicala cind este mare sau pacienta
singera abundent
Se practica:
• histerectomia totala(ablatia uterulului in totalitate);
• histerectomia subtotala(ablatia corpului uterin,colul
raminind pe loc)
• miomectomie(ablatia numai a nodulului fibromatos,uterul
se conserva).
• embolizare arteriala-tehnica moderna care consta in
cateterizarea sub ecran radiologic(abord femural)a
arterei care iriga nodulul fibromatos; se introduce in
artera mici bilute care obstuiaza vasul;rezulta o necroza
aseptica a nodulului cu micsorare sau disparitie.
Tratament medicamentos:
-antialgice(cind simptomul este durerea)
-antiinflamatorii
-antianemice
-hormonal -progestative
-antidonadotrofine
Aplicarea uneia din aceste metode depinde de:
-virsta pacientei
-marimea fibromului
-rasunetul asupra pacientei.
Tumora benigna de ovar
Clasificare:
A.dupa aspectul macroscopic:
• chistica
• solida
• mixta
B.dupa aspectul microscopic:
• benigna
• maligna
• de granita (intre maligna si benigna)
C.dupa secretia hormonala:
• hormonosecretanta(secreta hormoni ovarieni)
• inactiva hormonal
Simptomatologia clinica:
• Durerea – apare in cazul tumorilor voluminoase si se manifesta
ca o senzatie de plenitudine, de greutate si se datoreaza
compresiunii nervoase, tractiunii pe pediculi sau inflamatiilor
pelviene concomitente.
• Tulburari menstruale – pot apare sub forma de amenoree,
pubertate precoce, menstre in menopauza, hipermenoree.
• Semnele de compresiune – sunt caracteristice tumorilor
inclavate in pelvis, putand apare diverse tulburari in raport cu
organele comprimate ( urinare, digestive, nervoase, circulatorii)
• Ascita – este foarte rara in cazul tumorilor benigne.
• Faciesul ovarian – este exceptional in tumorile benigne, el
putand apare in cazul tumorilor mari cu ascita, consecutiv cu
aparitia unui sindrom casectic cu edem, astenie si geromorfism.
• el putand apare in cazul tumorilor mari cu ascita,
consecutiv cu aparitia unui sindrom casectic cu edem,
astenie si geromorfism.
Semne clinice:
• palpare abdominala
- tumora in portiunea inferioara a abdomenului
- consistenta chistica
- regulata
- mobila
• tuseu vaginal
- col si corp uterin normal;
- latero-uterin formatiune: bine delimitata,
regulata,mobila,rotunda,consistenta chistica;
Paraclinic:
a) histerometria
• măsoară lungimea cavitatii uterine
b) chiuretaj uterin fracţionat- în scop hemostatic şi biopsic
avantaje:
• măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria);
• recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală pentru a
exclude uncancer de endocol;
• recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină
pentru excludereaunui cancer de endometru (fibroamele se
pot asocia cancer endometrial).25
c) ecografia
• diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene
• fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple
ecouri
• chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără
ecouri şi cu semn de„amplificare posterioară” prezentă
d) radiografia abdominală pe gol– evidenţează eventuale
formaţiuni calcareale fibroamelor complicate;
e) urografia şi irigografia
• pentru fibroamele mari ce comprimă organele învecinate
f) urocultura
• infecţie urinară prin compresiune;
g) laparoscopie
• în scop diagnostic – pentru diagnosticul diferenţial cu
tumorile ovariene
• în scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)
h) frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în
cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin.
Diagnostic diferential:
• sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă);
• tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase
pediculate);
• boala inflamatorie pelvină (anexitele macrolezionale);
• tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin
Forme clinice:
• fibroame pelviene:
-localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) -
compresie ureterală;
-inclavate în Douglas - fixe.
• fibroame abdominale - uneori voluminoase (diagnostic
diferential cu sarcina;chistele de ovar voluminoase);
• fibroamele subseroase pediculate - diagnostic diferential
cu tumorileovariene;
• fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col în
vagin şi care se însoţesc de sângerare rebelă la
tratament;
• fibroame istmice - compresie ureterală
Tratament
• 1. Medical:
a) oprirea sângerării
• hemostatice:fitomenadion, adrenostazin, calciu;
• uterotonice: ergomet;
• chiuretaj uterin fracţionat hemostatic urmat de folosirea
progestativelor desinteză 3-6 luni
b) oprirea evoluţiei (creşterii)
• tratament progestativ (antiestrogenic şi
antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a
15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
• analogi GnRH -induc o stare de hipoestrogenism
asemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor după 8-12 saptamani de
la debutul administrarii
- reacţii adverse: valuri de căldura bufeuri, demineralizare
osoasa,stari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg
implantsubcutanat administrat din 4 in 4 saptamani;
Leuprolerina (Enantone) LP;Triptorelina (Decapeptyl)
3,75 administrare intramusculara.
Chirurgical:
a) indicaţii
• forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară
rebele la tratament conservativ
• necrobioză + torsiune
• forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză
moderată, severă)
• forme voluminoase abdominale cu comprimarea
organelor vecine
• forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă
malignă)
b) Intervenţii conservatoare:
• miomectomia -ablaţia formelor interstiţiale fără
interesarea endometrului(pentru femeile tinere ce nu au
terminat planificarea familială (mai doresccopii)
• rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a
polipilor mucoşi
• ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza
mică deimplantare, urmată de chiuretajul hemostatic al
bazei de implantarec)
Intervenţii radicale:
• Histerectomie subtotală la femeile sub 40 ani care nu
mai doresc copii: se efectuează în condiţiile unui col
„curat” din punct de vedere: clinic; citologic(ex. citologic
Babeş Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu
histerectomie subtotală sunt dispensarizate şi urmărite
anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul
restant
• Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru
riscul de cancer ovarian sau bont restant.
Histerectomia se poate efectua pe cale:
• abdominală
• vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)
• laparoscopică
Chistul ovarian:
• Chistele funcţionale fac parte din tumorile ovariene şi apar
prin evoluţia anormală a unor foliculi sau corpi galbeni
(care suferă o transformare chistică).
Caracteristci:
• reprezintă 2/3 din formaţiunile chistice ovariene
• dimensiuni: nu depăşesc 5-8cm in diametru
• simptomatologie ştearsă – tulburări menstruale
• complicaţii posibile redutabile: torsiune / rupturǎ cu
hemoragie peritoneală
• diagnosticul diferenţial cu patologia organicǎ ovarianǎ evitǎ
laparotomiile inutile
Chistul folicular
• apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)
• dimensiuni 5-6 cm
• pereţi subţiri, conţinut serocitrin
• lichidul folicular conţine estrogeni
• lipsa corpului galben duce la scăderea secreţiei de
progesteron
• endometrul prezintă diverse grade de hiperplazie
(hiperestrogenism relativ,netamponat de progesteron)
Clinic:
• forme asimptomatice – depistarea chistului este apanajul
ecografiilor (descoperit la o ecografie de rutina)
• forme cu tulburări menstruale – amenoree, retenţie
hidrică, mastodinie
• hiperestrogenism : menometroragii, tulburări
menstruale, retenţie hidrică,mastodinii
Evolutie:
• ruptură - rareori cu inundaţie peritoneală
• rezoluţie
Chistul corpului galben
• se formează dintr-un corp galben menstrual /
gestaţional (avort precocce)
• dimensiuni: 3-5cm;
• lichid intrachistic – brun ciocolatiu.
Clinic: sindrom Halban (secreţie prelungită de
estrogeni şi progesteron) tradus prin:
• hemoragie;
• durere abdominală;
• amenoree;
• eliminare de lambouri de mucoasă uterină.
Evolutie si complicatii:
• hemoragii intrachistice
• ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenţial
cu sarcinaextrauterină ruptă).
Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacţionale)
• apar prin stimulăre ovarienǎ cu gonadotrofine endogene /
exogene;
• se întâlnesc în:
- mola hidatformă, coriocarcinom (hCG);
- sarcină complicată cu eclampsie, diabet zaharat,
izoimunizări (rar);
- sindrom de hiperstimulare ovariană (stimularea ovulaţiei
cu clomifen,hMG, hCG).
Clinic:
• ovare mari, boselate;
• tabloul clinic este dominat de boala de fond (molă,
coricarcinom);
• jenă în etajul abdominal inferior;
• Hemoragia şi ruptura (complicaţii) se însoţesc de semne
ale abdomenului acut chirurgical.
• Dispar după evacuarea molei / coriocarcinomului sau
după chimioterapie.
Tratament:
Medical
• estroprogestative - dispar, de obicei, după un tratament cu
contraceptive orale timp de 3 luni.
• progestative: medroxiprogesteron
• analogi GnRH (buserelinǎ)
Chirurgical - indicaţii
• complicaţii (ruptură sau torsiune)
• diametru > 8cm
• chist persistent după 3 luni de tratament
• femei în menopauză cu chist ovarian / ovare palpabile în
menopauză
Chistele organice
• sunt reprezentate majoritar de chistademon
• au o simptomatologie dominată de fenomenele de
compresiune sau decomplicaţiile lor (torsiune, eclatare).
• diagnosticate clinic şi paraclinic, asemănător celor
descrise mai sus,
• necesită în primul rând un bun diagnostic diferenţial cu
tumorile maligne(conform celor enunţate în capitolul
următor)
• sancţiune chirurgicală – preferabil laparoscopică:
chistectomie (rar ovarectomie / anexectomie, în special
la pacientele vârstnice).
Boala polichistica ovariana:
• Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativă
(nuşi cea maifrecventă) entitate clinică.
Clinic
• Amenoree / spaniomenoree – 4-5 menstruaţii pe an
• infertilitate, sterilitate anovulatorie
• ± obezitate
• hirsutism
• examen genital: ovare mari, dure.
Tratament
Inducerea ovulaţiei
• Informaţiile sunt expuse în capitolul corespunzător terapiei
infertilitǎţii.
Combaterea hirsutismului:
• cyproterone – Diane 35 – 6 luni cel puţin.
Scăderea gradului de hiperplazie endometrială:
• progestative – medroxiprogesteron acetat 2tb/zi în zilele
15–25 ale ciclului menstrual
Hiperandrogenie: dexametazonă5.
Hiperprolactinemie– agonişti ai dopaminei
CURS. 12. Leziuni
precanceroase ale colului uterin
Dr. Alina Mihaela Calin
 Prevalenta leziunilor precanceroase a

crescut alarmant in ultimii ani
 Incidenta maxima la grupul de varsta 25-
35ani
 Leziunile precanceroase sunt usor de
depistat
 Diagnostic precoce-vindecare 100%
Jonctiunea scuamo-
cilindrica
Zona cu cel mai mare

potential de malignizare
Jonctiunea scuamo-cilindrica
Jonctiunea scuamo-cilindrica pozitie:
- perioada neonatala, are loc o eversare a mucoasei
cilindrice endocervicale, in afara orificiului extern al colului.
- copilarie are loc un proces invers, in urma caruia
jonctiunea scuamo-cilindrica ascensioneaza in
profunzimea canalului cervical;
- perioada prepubertara, epiteliul unistratificat cilindric
aluneca din nou in afara orificiului extern cervical,
acoperind o portiune mai mult sau mai putin intinsa din
suprafata exocolului;
- femeia adulta amplasarea este ideala, jonctiunea
coincizand cu orificiul extern al colului;
- climateriu, jonctiunea scuamo-cilindrica urca din nou in
interiorul endocolului.
Zona de transformare
 Reprezinta zona in care are loc procesul de

inlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul
pluristratificat pavimentos (original), asa numita
metaplazie scuamoasa.
 Acest proces se produce datorita aciditatii

vaginale care nu este favorabil epiteliului
cilindric.
 In procesul de metaplazie rolul principal revine

“celulelor de rezerva” subcilindrice). Procesul
de inlocuire se intinde in mod normal pe durata
a cativa ani.
Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi
inlocuit cu epiteliu pluristratificat pavimentos
normal sa imbrace un un caracter particular
(atipic) putand evolua catre:
- displazie stabila, neprogresiva
- leziune displazica evolutiva care se
poate transforma in carcinom in situ.
Oncogeneza in carcinoamele
cervicale
 Factori de risc:
1) Factori virali:
- infectia cu HSV tip 2
- infectia cu citomegalovirus
- HPV ( Human Papiloma Virus) pare a fi implicat
in mod direct, prin integrarea AND –ului viral in
genomul celulei gazda, care va suferi mutatii
trecand in stadiul oncogen. Este implicat in peste
90% din neoplasmele cervicale.
2) Factori imunitari:
- HIV;
- tratamentele supresive;
- in cazul infectiilor cu HPV s-a semnalat disparitia
celulelor Langenhans, alterarea raportului T4/T8 si
existenta unui deficit imunitar local exprimat printr-o
lipsa de activitate a celulelor T.
3) Numarul partenerilor sexuali, cu cat acesta este mai

mare cu atat creste riscul (sotul cu numeroase
partenere sexuale ); riscul este crescut daca femeie
este casatorita cu un barbat care a avut anterior o
partenera cu cancer de col.
4) Debutul precoce al vietii sexuale (sub 17 ani);
5) Tabagismul;
6) Igiena locala deficitara;
7) Carenta in vitaminele A si C;
Clasificarea displaziilor
Displazie usoara (CIN 1)- proliferarea
neoplazica nu depaseste 1/3 profunda a
epiteliului
Displazia moderata (CIN 2)-
proliferarea neoplazica a ascensionat
pana in treimea medie.
Dispalzie grava (CIN 3)- proliferarea s-
a extins pana in 1/3 superioara
Leziuni displazice ale colului
uterin
Evolutia leziunilor preneoplazice
 Incidenta maxima fiind intre 25 si 35 de ani. In ultimile

decenii a crescut incidenta displaziilor iar varsta de
maxima incidenta a scazut.
 Displaziile cervicale pot evolua catre: regresie,

persistenta, agravare.
 Agravarea displaziilor cervicale este in functie de gradul

de severitate, cu cat acesta este mai severa cu atat
riscul agravarii este mai mare.
Diagnosticul citologic
 Frotiurile Papanicolau ocupa un loc central in screeningul
cancerului de col uterin.
 Papanicolau a propus cinci clase pentru incadrarea
frotiurilor cervicale;
 Clasa I (PAP I) - citologie absolut normala ( lipsa celule
atipice)
 Clasa II (PAP II) - citologie atipica fara semne de
malignitate.( Frotiu inflamator)
 Clasa III (PAP III) - celule sugerand malignitatea , fara ca
aceasta sa fie evidenta (ASCUS/ LSIL).
 Clasa IV (PAP IV) - celule sustinand cu mare
probabilitatea malignitatea(HSIL)
 Clasa V (PAP V) - citologie sigur maligna.
Colposcopia
 Reprezinta examinarea colului uterin cu ajutorul unui
dispozitiv optic care mareste imaginea de 40 de ori.
(Colul se examineaza direct, apoi dupa badijonarea cu
acid acetic 3-5% si in final dupa badijonarea cu solutie
Lugol.)
Aspecte colposcopice normale ( dupa Societatea
Americana de Colposcopie):
1) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;
2) Epitelie cilindric;
3) Zona de transformare: aria cuprinsa intre epiteliu
scuamos si cel cilindric, ce contine epiteliu metaplazic
cu diferite grade de maturitate.
Colposcopie
Aspecte colposcopice anormale:
 zona de transformare atipica – contine modificari
sugestive pentru neoplazie:
 epiteliu alb (aceto-alb): zona circumscrisa ce apare
dupa badijonarea cu acid acetic;
 punctatia: zona focala in care capilarele apar sub
forma unor puncte rosii;
 mozaicul: leziune de aspect mozaicat in care
campurile de mici dimensiuni sunt delimitate prin linii
de culoare rosie;
 hiperkeratoza: apare sunb forma unor placi
supradenivelate de culoarea alba vizibile inaintea
badijonarii cu acid acetic;
 vasele anormale:aspecte anormale ale vaselor,
precum terminatii vasculare tirbuson, sub forma de
ghilimele sau spaghete.
Aspecte colposcopice nesatisfacatoare: jonctiunea
scuamo-cilindrica nu poate fi pusa in evidenta.
Alte constatari colposcopice:

- cervicovaginitele – hiperemie difuza, vase evidente,
uneori ca in punctatie;
- epiteliu atrofic – epiteliu scuamos in circumstantele
carentei estrogenice, cu vascularizatie evidenta datorita
subtirimii sale;
- condiloame si papiloame – leziuni exofitice in interiorul
sau in afara zonei de transformare.
Aspecte colposcopice care sugereaza
invazia bazalei:
- vase atipice
- suprafata neregulata cu proeminente nodulare
- distanta dintre vasele capilare mult marita
- leziune complexa, intinsa, ascensionata in endocol
-leucoplazia: aparitia unui strat de keratina pe suprafata

epiteliului, vizibila cu ochiul liber sau colposcopic inainte
de badijonare.
Diagnostic
Ex. Biopsie
 “tintita” sub colposcop
 conizatia: presupune excizia leziunii in totalitate.

Conul excizat trebuie sa includa;
- in totalitatea leziunea de la nivelul exocolului;
- jonctiunea scuamo-cilindrica;
- extensia leziunii in endocol;
- glandele si corionul adiacent.
Conizatie
Tratamentul leziunilor precanceroase ale
colului uterin:
- conizatia(chirurgie, ansa diatermica)
-electrocauterizarea(LEEP, LLETZ)
-crioterapia
-vaporizarea cu laser CO2.

Conduita terapeutica
 CIN1 - repetare pap la 3-6 luni-regresie
spontana
 CIN2 - electroexcizie si repetarea Pap la 3-

6 luni
- evoulutie in generel spre regresie
dupa tratament
 CIN3 - Electroexcizie si repetarea Pap si

Colposcopie in 3-6 luni;
- evolutie spre regresie/agravare
Screening
 Programul de screening a cancerului de col
are ca obiectiv principal descoperirea in
stadii incipiente (leziuni displazice), care
sunt usor de tratat, vindecat si cu costuri
minime.
 Testarea femeilor 25-65ani la interval de 3
ani, prin Pap-test scade riscul de aparitie al
cancerului cu 90%.
 Reducera incidentei si mortalitatii
cancerului de col uterin este direct
proportionala cu eforturile depuse pentru
organizarea programului de depistare.
Va multumesc!
Tumori benigne ale aparatului genital
feminin
Tumori benigne ale vulvei si vaginului
Papiloamele ( condiloamele acuminate):
• sunt vegetatii ale vulvei aparute datorita unei infectii
locale insotita de o leucoree abundenta;
• sunt foarte bine vascularizate la nivelul pediculului;
• histologic reprezinta proliferarea stratului epitelial
Malpighi;
• pot ajunge la dimensiuni gigante cand obstrueaza
introitul vaginal;
• clinic sunt tumori dureroase, brazdate de santuri
profunde care secreta o serozitate fetida;
• tratamentul consta in badijonare cu solutie de podofilina
sau cauterizate sau ablatie chirurgicala ( in cazul
tumorilor mari).
Chistul glandei Bartholin: este o tumora chistica
benigna care se dezvolta lent in cativa ani, prin
obstruarea canalului de drenaj al secretiilor glandei ;
tratamentul consta in extirparea chirurgicala a glandei.
Chistul canalului Nuck: este similar hidrocelului la
barbat, localizandu-se in treimea superioara a labiilor si
se trateaza prin extirpare chirurgicala.
Chistul Gartner: se formeaza prin expansiunea unui
chist al canalului Wolf spre labia mare, avand structura
unui chist obisnuit.
Polipul meatului uretral: apare spontan sau dupa o
inflamatie localizata la nivelul uretrei, putand fi glandular,
mucos, fibros sau vascular. Determina tulburari de
mictiune, dureri si mici hemoragii iar tratamentul consta
in cauterizare sau extirpare chirurgicala.
Chistul vaginal: se localizeaza pe peretele anterior al
vaginului, lateral de linia mediana si apare ca o tumora
chistica sesila cu un diverticul ce se intinde spre baza
ligamentului larg.
• Se dezvolta din resturile canalului Muller sau mai
frecvent din canalul Wolf ( canalul Gartner).
• Contine un lichid vascos, filant.
• Tratamentul este chirurgical, extirparea trebuind sa se
faca cu mare prudenta.
Afectiunile precanceroase ale vaginului: sunt boala
Paget ( se prezinta ca o ulceratie cu fondul neregulat) si
boala Bowen.
Tumori benigne ale uterului ( Fibromul uterin):
• Denumirea corecta ar fi de leiomiofibrom, intrucat
fibromul uterin este o tumora care afecteaza consecutiv
miometrul, tesutul conjunctiv si vasele sanguine.
• Originea fibromului uterin pare a fi celulele uterine tinere
si putin diferentiate, cu potential de maturare si
proliferare, pe seama carora se produce in cursul sarcinii
hiperplazia miometrului.
• Stimulul declansator al proliferarii para a fi
hiperestrogenia, efectele mitogene ale estrogenilor fiind
mediate prin producerea locala a unor factori de
crestere, in special factorul de crestere epidermal.
Etiologie:nu se cunoaste; se vorbeste de factori
favorizanti:
• virsta
• hiperestrogenia(cresterea peste normal al nivelului
sanguin al estrogenilor);
• factorul genetic.
Anatomie patologica:
• Fibroamele uterine pot fi unice sau multiple, de marime
variabila, rotunde sau polilobate, de coloratie alba si
ferme iar la periferie exista o condensare de tesut
conjunctiv care realizeaza o pseudocapsula, si intre
capsula si tumora un strat de clivaj ce permite cu usurinta
enucleerea fibromului.
Clasificare in raport cu diferitele parti ale uterului:
• Fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul uterin;
• Fibroame de istm uterin,cu tendinta de a se include in
ligamentul larg deplasand in jos si in afara pediculul uterin
si ureterul;
• Fibroame de col uterin, cu dezvoltare in portiunea
supravaginala a colului.
In raport cu diferitele straturi, tunici ale uterului:
• Fibrom subseros: se gasesc la suprafata uterului, poate
fi confundat la examenul vaginal cu tumorile ovariene,
poate sa se torsioneze si chiar sa se detaseze in cavitatea
abdominala. Poate fi:
• pediculat
• Fibrom interstitial: are dezvoltare in plin miometru,
produce compresiuni de vecinatate ( vezicale, uretrale sau
rectale), poate sa degenereze edematos, hialin sau
poate necroza, mai ales daca sunt mari si apar tulburari
de irigatie.
• Fibrom submucos: proemina sub endometru, fiind cel
mai hemoragic si cel mai amenintat de infectie.
Endometrul supraiacent tumorii poate sa prezinte leziuni
distrofice sau chiar ulceratii. Poate fi:
• pediculat ( care se poate exterioriza prin traversarea
colului, ajungand in orificiul extern al colului- polip acusat
prin col)
Diagnostic pozitiv:
Semne subiective: femeile sunt de tip hiperestrogenic cu
pilozitate bine dezvoltata si glandele mamare bine
dezvoltate; troficitatea este buna; sterilitatea este
frecventa; polakiuriei aparuta prin compresiunea
fibromului asupra vezicii urinare.
Semne functionale:
• Singerare menstuala anormala:
• hipermenore(pierdere mare de singe la menstruatie)
• polimenoree(menstruatii dese)ambele ducind in timp la
instalarea ANEMIEI
• Durere la menstuatie(dismenoree) sau in afara ei,
intesitate uneori mare,persistenta in timp
• Perceperea unei formatiuni tumorale,prin palpare
abdominala sau tuseu vaginal
• Leucoree-scurgere prin vagin,filanta,translucida sau
murdara
• Tulburare a organelor de vecinatate prin fenomene de
compresiune (atunci cind fibromul este mare)
• Vezica-retentie acuta sau cronica de urina
• tub digestiv-constipatie
• Ureter-ureterohidronefroza.
Semne obiective:
• La inspectie, la femeile slabe se poate observa o
bombare a regiunii suprapubiene;
• La palpare se constata o tumora de marime variabila,
situata median sau lateral, de forma rotunda sau ovalara,
uneori perfect regulata, de consistenta ferma;
• Examenul cu valve poate vizualiza un fibrom intravaginal
sau acusat prin col, sau un polip;
• Tuseul vaginal combinat cu palparea abdominala
argumenteaza apartenenta formatiunii tumorale la uter,
neexistand sant de separare intre aceasta si uter, iar
organele genitale externe sunt suple, turgescente,
suculente, tradand o impregnare estrogenica buna.
Explorari:
• RIS-reactie imunologica de sarcina pentru diagnostic
diferential cu sarcina
• ecografia pelvina-exclude sarcina si evidentiaza uter
marit cu noduli bine delimitati ecogenitate asemanatoare
uterului.
• histeroscopia-metoda de vizualizare a cavitatii uterine cu
ajutorul unui instrument optic(histeroscop)
• chiuretaj uterin-hemostatic dar si explorator(biopsie)
pentru a exclude asocierea posibila cu un cancer de
endometru.
• colposcopia-metoda de studiu a colului uterin cu ajutorul
unui aparat optic care mareste imaginea,facandu-l mai
bine vizibil.
Complicatii:
• Hemoragice
• Mecanice:
1.Fenomene de compresiune:
- uretrala, putand compromite rinichiul respectiv;
- vezicala( polachiurie, tenesme vezicale);
- rectala ( tenesme rectale);
- pe venele iliace, antrenand riscul bolii tromboembolice;
- nervoasa, determinand veritabile nevralgii sciatice
2.Fenomene de torsiune:
- torsiune acuta, cu simptomatologia unui abdomen acut
chirurgical, necesitand interventie chirurgicala de
urgenta;
- torsiune subacuta, manifestata prin crize dureroase
intermitente.
• Infectioase : infectiile utero-anexiale sunt favorizate de
tumorile submucoase cetind a fi avortate si mentin o
leucoree trenenta sicolul deschis favorizand aparitia
endometritelor, salpingitelor, ovaritelor si
metroanexitelor.
• Modificari de structura ale fibromului:
• Necrobioza aseptica: se manifestaprin triada
simptomatica: febra, dureri locale paroxistice si
modificari locale ale fibromului, care devine foarte
dureros, ramolit, dar cu mobilitate conservata.
• Necrobioza septica: reprezinta sfacelarea unui polip
acusat prin col;
• Degenerescenta teleangiectatica, calcara, chistica,
edematoasa.
Tratament:
• interventie chirurgicala cind este mare sau pacienta
singera abundent
Se practica:
• histerectomia totala(ablatia uterulului in totalitate);
• histerectomia subtotala(ablatia corpului uterin,colul
raminind pe loc)
• miomectomie(ablatia numai a nodulului fibromatos,uterul
se conserva).
• embolizare arteriala-tehnica moderna care consta in
cateterizarea sub ecran radiologic(abord femural)a
arterei care iriga nodulul fibromatos; se introduce in
artera mici bilute care obstuiaza vasul;rezulta o necroza
aseptica a nodulului cu micsorare sau disparitie.
Tratament medicamentos:
-antialgice(cind simptomul este durerea)
-antiinflamatorii
-antianemice
-hormonal -progestative
-antidonadotrofine
Aplicarea uneia din aceste metode depinde de:
-virsta pacientei
-marimea fibromului
-rasunetul asupra pacientei.
Tumora benigna de ovar
Clasificare:
A.dupa aspectul macroscopic:
• chistica
• solida
• mixta
B.dupa aspectul microscopic:
• benigna
• maligna
• de granita (intre maligna si benigna)
C.dupa secretia hormonala:
• hormonosecretanta(secreta hormoni ovarieni)
• inactiva hormonal
Simptomatologia clinica:
• Durerea – apare in cazul tumorilor voluminoase si se manifesta
ca o senzatie de plenitudine, de greutate si se datoreaza
compresiunii nervoase, tractiunii pe pediculi sau inflamatiilor
pelviene concomitente.
• Tulburari menstruale – pot apare sub forma de amenoree,
pubertate precoce, menstre in menopauza, hipermenoree.
• Semnele de compresiune – sunt caracteristice tumorilor
inclavate in pelvis, putand apare diverse tulburari in raport cu
organele comprimate ( urinare, digestive, nervoase, circulatorii)
• Ascita – este foarte rara in cazul tumorilor benigne.
• Faciesul ovarian – este exceptional in tumorile benigne, el
putand apare in cazul tumorilor mari cu ascita, consecutiv cu
aparitia unui sindrom casectic cu edem, astenie si geromorfism.
• el putand apare in cazul tumorilor mari cu ascita,
consecutiv cu aparitia unui sindrom casectic cu edem,
astenie si geromorfism.
Semne clinice:
• palpare abdominala
- tumora in portiunea inferioara a abdomenului
- consistenta chistica
- regulata
- mobila
• tuseu vaginal
- col si corp uterin normal;
- latero-uterin formatiune: bine delimitata,
regulata,mobila,rotunda,consistenta chistica;
Paraclinic:
a) histerometria
• măsoară lungimea cavitatii uterine
b) chiuretaj uterin fracţionat- în scop hemostatic şi biopsic
avantaje:
• măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria);
• recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală pentru a
exclude uncancer de endocol;
• recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină
pentru excludereaunui cancer de endometru (fibroamele se
pot asocia cancer endometrial).25
c) ecografia
• diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene
• fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple
ecouri
• chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără
ecouri şi cu semn de„amplificare posterioară” prezentă
d) radiografia abdominală pe gol– evidenţează eventuale
formaţiuni calcareale fibroamelor complicate;
e) urografia şi irigografia
• pentru fibroamele mari ce comprimă organele învecinate
f) urocultura
• infecţie urinară prin compresiune;
g) laparoscopie
• în scop diagnostic – pentru diagnosticul diferenţial cu
tumorile ovariene
• în scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)
h) frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în
cazul fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin.
Diagnostic diferential:
• sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă);
• tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase
pediculate);
• boala inflamatorie pelvină (anexitele macrolezionale);
• tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin
Forme clinice:
• fibroame pelviene:
-localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) -
compresie ureterală;
-inclavate în Douglas - fixe.
• fibroame abdominale - uneori voluminoase (diagnostic
diferential cu sarcina;chistele de ovar voluminoase);
• fibroamele subseroase pediculate - diagnostic diferential
cu tumorileovariene;
• fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col în
vagin şi care se însoţesc de sângerare rebelă la
tratament;
• fibroame istmice - compresie ureterală
Tratament
• 1. Medical:
a) oprirea sângerării
• hemostatice:fitomenadion, adrenostazin, calciu;
• uterotonice: ergomet;
• chiuretaj uterin fracţionat hemostatic urmat de folosirea
progestativelor desinteză 3-6 luni
b) oprirea evoluţiei (creşterii)
• tratament progestativ (antiestrogenic şi
antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a
15-a pana in ziua 25 a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
• analogi GnRH -induc o stare de hipoestrogenism
asemanator nivelului din menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor după 8-12 saptamani de
la debutul administrarii
- reacţii adverse: valuri de căldura bufeuri, demineralizare
osoasa,stari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg
implantsubcutanat administrat din 4 in 4 saptamani;
Leuprolerina (Enantone) LP;Triptorelina (Decapeptyl)
3,75 administrare intramusculara.
Chirurgical:
a) indicaţii
• forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară
rebele la tratament conservativ
• necrobioză + torsiune
• forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză
moderată, severă)
• forme voluminoase abdominale cu comprimarea
organelor vecine
• forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă
malignă)
b) Intervenţii conservatoare:
• miomectomia -ablaţia formelor interstiţiale fără
interesarea endometrului(pentru femeile tinere ce nu au
terminat planificarea familială (mai doresccopii)
• rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a
polipilor mucoşi
• ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza
mică deimplantare, urmată de chiuretajul hemostatic al
bazei de implantarec)
Intervenţii radicale:
• Histerectomie subtotală la femeile sub 40 ani care nu
mai doresc copii: se efectuează în condiţiile unui col
„curat” din punct de vedere: clinic; citologic(ex. citologic
Babeş Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu
histerectomie subtotală sunt dispensarizate şi urmărite
anual pentru prevenirea unui cancer de col pe bontul
restant
• Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru
riscul de cancer ovarian sau bont restant.
Histerectomia se poate efectua pe cale:
• abdominală
• vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)
• laparoscopică
Chistul ovarian:
• Chistele funcţionale fac parte din tumorile ovariene şi apar
prin evoluţia anormală a unor foliculi sau corpi galbeni
(care suferă o transformare chistică).
Caracteristci:
• reprezintă 2/3 din formaţiunile chistice ovariene
• dimensiuni: nu depăşesc 5-8cm in diametru
• simptomatologie ştearsă – tulburări menstruale
• complicaţii posibile redutabile: torsiune / rupturǎ cu
hemoragie peritoneală
• diagnosticul diferenţial cu patologia organicǎ ovarianǎ evitǎ
laparotomiile inutile
Chistul folicular
• apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)
• dimensiuni 5-6 cm
• pereţi subţiri, conţinut serocitrin
• lichidul folicular conţine estrogeni
• lipsa corpului galben duce la scăderea secreţiei de
progesteron
• endometrul prezintă diverse grade de hiperplazie
(hiperestrogenism relativ,netamponat de progesteron)
Clinic:
• forme asimptomatice – depistarea chistului este apanajul
ecografiilor (descoperit la o ecografie de rutina)
• forme cu tulburări menstruale – amenoree, retenţie
hidrică, mastodinie
• hiperestrogenism : menometroragii, tulburări
menstruale, retenţie hidrică,mastodinii
Evolutie:
• ruptură - rareori cu inundaţie peritoneală
• rezoluţie
Chistul corpului galben
• se formează dintr-un corp galben menstrual /
gestaţional (avort precocce)
• dimensiuni: 3-5cm;
• lichid intrachistic – brun ciocolatiu.
Clinic: sindrom Halban (secreţie prelungită de
estrogeni şi progesteron) tradus prin:
• hemoragie;
• durere abdominală;
• amenoree;
• eliminare de lambouri de mucoasă uterină.
Evolutie si complicatii:
• hemoragii intrachistice
• ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenţial
cu sarcinaextrauterină ruptă).
Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacţionale)
• apar prin stimulăre ovarienǎ cu gonadotrofine endogene /
exogene;
• se întâlnesc în:
- mola hidatformă, coriocarcinom (hCG);
- sarcină complicată cu eclampsie, diabet zaharat,
izoimunizări (rar);
- sindrom de hiperstimulare ovariană (stimularea ovulaţiei
cu clomifen,hMG, hCG).
Clinic:
• ovare mari, boselate;
• tabloul clinic este dominat de boala de fond (molă,
coricarcinom);
• jenă în etajul abdominal inferior;
• Hemoragia şi ruptura (complicaţii) se însoţesc de semne
ale abdomenului acut chirurgical.
• Dispar după evacuarea molei / coriocarcinomului sau
după chimioterapie.
Tratament:
Medical
• estroprogestative - dispar, de obicei, după un tratament cu
contraceptive orale timp de 3 luni.
• progestative: medroxiprogesteron
• analogi GnRH (buserelinǎ)
Chirurgical - indicaţii
• complicaţii (ruptură sau torsiune)
• diametru > 8cm
• chist persistent după 3 luni de tratament
• femei în menopauză cu chist ovarian / ovare palpabile în
menopauză
Chistele organice
• sunt reprezentate majoritar de chistademon
• au o simptomatologie dominată de fenomenele de
compresiune sau decomplicaţiile lor (torsiune, eclatare).
• diagnosticate clinic şi paraclinic, asemănător celor
descrise mai sus,
• necesită în primul rând un bun diagnostic diferenţial cu
tumorile maligne(conform celor enunţate în capitolul
următor)
• sancţiune chirurgicală – preferabil laparoscopică:
chistectomie (rar ovarectomie / anexectomie, în special
la pacientele vârstnice).
Boala polichistica ovariana:
• Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativă
(nuşi cea maifrecventă) entitate clinică.
• Clinic
• Amenoree / spaniomenoree – 4-5 menstruaţii pe an
• infertilitate, sterilitate anovulatorie
• ± obezitate
• hirsutism
• examen genital: ovare mari, dure.
Tratament
Inducerea ovulaţiei
• Informaţiile sunt expuse în capitolul corespunzător terapiei
infertilitǎţii.
Combaterea hirsutismului:
• cyproterone – Diane 35 – 6 luni cel puţin.
Scăderea gradului de hiperplazie endometrială:
• progestative – medroxiprogesteron acetat 2tb/zi în zilele
15–25 ale ciclului menstrual
Hiperandrogenie: dexametazonă5.
Hiperprolactinemie– agonişti ai dopaminei

Organele Genitale Externe Vulva:-Este Situata La Capatul Extern Al Vaginului, Imediat in Afara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Organele Genitale Externe Vulva:-Este Situata La Capatul Extern Al Vaginului, Imediat in Afara

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomia aparatului genital

Organele genitale externe

• Vulva:- este situata la capatul extern al vaginului, imediat in afara

• Labiile mari : reprezinta doua cute largi de grasime acoperite de

• Musculatura perineala profunda este

• Insertia fasciculelor musculare incepe de la

• Muschii ridicatori anali delimiteaza doua spatii:

Este asigurata de doi pediculi:

• Ramurile terminale se gasesc in ligamentul larg:

• Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase, sunt

• Glandele mamare sunt in mod normal organe pereche prezentand

• In ziua 19-a, prelungirea cefalica se a;ingeste in directia

Intervalul cuprins intre zilele a 16-a si a 60-a de

Produsul de conceptie uman devine fat, prezentand in

• Sexualizarea individului are drept determinant

1. Lobul anterior hipofizar isi dubleaza marimea in timpul sarcinii pe baza

2. Tiroida creste in dimensiuni incepand cu luna a V-a.

Concentratia HCG in sangele si urina gravidei creste

Estrogenii in primele saptamani de sarcina sunt

Uterul creste in volum si greutate sub influenta

Endometrul parcurge modificari prin procesul de decidualizare

• Intreg tractul genital se modifica si isi intensifica

• Secretia vaginala este mai abundenta cu o virare a pH-ului

• Vaginul devine mai lung, mai larg si mai elastic prin

• Glandele cervicale prezinta hipersecretie, iar in mod normal,

• Citologia vaginala se modifica in timpul sarcinii.

Cresterea in greutate este in general in sarcina de 10-12

Bilantul apei in organism se modifica prin cresterea

Acest metabolism creste in partea a 2-a a sarcinii cu

MODIFICARI PE APARATE SI SISTEME IN SARCINA

Concentratia electrolitilor in serul gravidelor este in

 asigura un transfer permanent de aminoacizi spre fat

 glucoza traverseaza bariera placentara si ca urmare nu

Modificare aparatului circulator in sarcina ese de tip adaptativ. Creste

MODIFICARI PE APARATE SI SISTEME IN SARCINA

Acesta se modifica sub actiunea progesteronului, care determina

In timpul sarcinii creste debitul plasmatic renal, filtrarea

MODIFICARI PE APARATE SI SISTEME IN SARCINA

Acesta se modifica in sensul aparitiei unei alcaloze

Pe perioada sarcinii apar o serie de modificari a tegumentelor

Modificarile de la nivelul dermului sunt reprezentate de

La sfarsitul sarcinii glandele mamare

Psiho-profilaxia are drept scop diminuarea fricii

Varsta gestationala se calculeaza din momentul

Diagnosticul clinic este impartit in 3 mari categorii:

Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce amenoreea, care

Cresterea ponderala a unei gravide este in cele 9 luni de sarcina de

Examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de

Modificarile gravidice generale:

Examenul sanilor unde se constata ca glanda

Examenul abdomenului catre sfarsitul primului

Examenul bimanual corpului uterin (transvaginal si

* suprasimfizar- luna a 2-a;

Inaltimea uterului gravid la termen este

Tehnica palparii obstetricale descrise de Leopold

 primul timp- acomodarea gravidei cu mainile obstetrici\anului, printr-o palpare

Se va preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama, pentru

Tuseul vaginal, efectuat cu blandete, precizeaza:

Polii fetali au urmatoarele caracteristicii palpatorii:

Prin palpare stabilim:

Stramtoarea superioara are o

 diametrul antero-posterior al lui