Compendiu de Chirurgie Oro Maxilo Faciala Alexandru Bucur

Volumul I
Cuprins
1. Anestezia În medicina ....................................................................................... 1

Alexandru Bucur, Nicolae Ion Canavea, Roxana Vlici, Alina Nichifor
2. ......................................................................................... .. 63
Nicolae Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur
3. Patologia dentare ............................................................................. 105

Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian
4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173

Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197

Alexandru Bucur
6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223

iulia Acero
7. oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241

Victor julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Horia Ionescu,
Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina
8. de origine ale sinusului maxilar ............................................. 291

Octavian
9. Traumatologie ...................... ............................. ................ 311

Alexandru Bucur, john Lowry, Octavian Horia Ionescu
• •
A estez·a Î me IClna
den
Alexandru Bucur, Nicolae Ion Canavea,
Roxana Ulici, Alina Nichitor
2 ANESTEZIA ÎN M EDICINA
Anestezicullocal utilizat În medicina sigur si eficient, trebuie Îndepli-
• efect anestezic puternic, care asigure o anestezie pentru toate tipurile de tra-
tament stomatologic;
• suficient de
• durata a anesteziei, ce trebuie varieze Între 30 60 de minute pentru tra-
tamentele stomatologice standard;
• toxicitate
• nu locale;
• raport bun
• a efectelor adverse.
Prima de anestezie În chirurgie, În general În chirurgia oro-maxilo-
În special, a fost anestezia
Dentistul Horace Wells, din Connecticut, prima anestezie cu pro -
toxid de azot În anul 1844, pentru o extractie iar William Morton, un alt dentist din
Boston, În 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o
În acest fel, anestezia ca de eliminare a durerii În timpul interventiei chirur-
gicale, a fost de Acest lucru poate constitui un motiv de mândrie pro-
pentru medicina si profesionistii acestei
Eterul (dietilic) este cunoscut din 1540, când Valerius Cordius ÎI iar
protoxidul de azot este obtinut În 1773 de Priestley. Era astfel firesc, ca prima
de anestezie fie anestezia Anestezia este În me-
dicina ceva mai târziu.
Cocaina, prima de anestezie a fost din frun-
zele arborelui Eritroxilon Coca de Mac Lagan În 1875, iar Nieman reuseste o sin-
tetizeze În 1859. Din acest moment, se poate vorbi de Începuturile tehnicii de anestezie
În 1884, oftalmologul Koller este primul care foloseste cocaina ca anestezic local În
chirurgia
În 1884, chirurgul Halsted este primul care anestezia cu În
cavitatea pentru extractia unui molar de minte. Totusi au fost observate o serie de
efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs-
tante anestezice folosite pentru anestezia
În 1905, Einhorn sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es-
terilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
În 1943, Lofgren lidocaina, primul anestezic local "modern", un derivat
amidic Lidocaina a fost Începând cu
1948 este unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar alte
au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina În 1957, prilocaina În 1960,
bupivacaina În 1963.
În 1969, este articaina de chimistul Muschaweck si este
ca anestezic local În 1975. Articaina este unul din cele mai folosite anestezice lo-
cale, În special În medicina si chirurgia
de fiziologie celulare); un
de distinct transmembranal.
a transmiterii nervoase o relativ
de depolarizare În care electric
Pentru o mai a mecanis- din devine În mod progresiv mai ne-
melor intime ale anesteziei locale, reamintim câ- gativ, iar În momentul În care de
teva de fiziologie a transmiterii nervoase 1_ dintre interiorul exteriorul membra-
Procesul de conducere prin fibra de- nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza-
pinde În principal de rea astfel Tncât nervul
electric al membranei nervoase. Când nervul este este pozitiv în interiorÎn cu
inactiv, un electric negativ de re- exteriorul membranei celulare care devine ne-
paus de -50 mV la - 70 mV În (În gativ. La nivelul maxim al
cu a membranei pozitiv intracelular ajunge la 40 rnV.
Figura 1.1. de repaus membranal.
Figura 1.2. Reprezentarea a fenomenului de depolarizare

ANESTEZIA iN MEDICINA
Figura 1.3. Reprezentarea a fenomenului de repolarizare
aceea, un proces de repolarizare În- de propagarea impulsului de-a lungul fibrei

cepe când de re- nervoase. În fibrele mielinizate aceste
paus intracelular ajunge din nou la -50 -70 de apar În nodurile Ranvier, impulsul
mV. nervos circulând de-a lungul fibrei saltatoriu,
Interiorul unui nerv periferic În repaus dintr-un nod RanvierÎntr-altul. În fibrele nemie-
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) linizate, nu noduri Ranvier; În aceste fibre
În ioni de sodiu (Na+), stare me- impulsul se de la zone depolarizate
diului extracelular. În repaus raportul ioni de la segmentul de nerv astfel Încât un
K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de segment depolarizat de nerv zona po-
aproximativ 27, acest raport fiind
de a interiorului Blocarea conducerii nervoase
celulei. de anestezicullocal va fi o suprimare a transmi-
În repaus, membrana este rela - terii influxului nervos, ceea ce pier-
tiv la ioni, la excitare per- derea a dureroase Într-o
meabilitatea apare un Acest fenomen are loc prin împie-
aflux de ioni de sodiu În ceea ce deter- dicarea procesului de
faza de depolarizare, care circa lezarea fibrei nervoase. Procesul mai
0,3 milisecunde. Când celula este fibrele nervoase cu diametru mai mic (da-
la maxim, se Închid canalele de Na+ ionii de K+ mai mari de contact), fibrele
ies din cu efect de repolarizare a mem- deloc sau mielinizate (teaca de
branei celulare. ionilor de K+ Na+În stopând anestezicului) fibrele cu
timpul este deoarece ambii axonii Între nodurile Ranvier mai
ioni se un gradient de De asemenea, sunt interesate
de la mare la fibre cu de mare
repolarizare, apare un dezechilibru intra- de durabil. Acest fapt
celularÎn cu starea de repaus - prea de ce blocarea transmiterii se face pentru
ioni de Na+intracelular prea ioni fibrele vegetative, durere abia
de K+ extracelular. În apoi pentru cele proprioceptive, tactile,
ionilor trebuie fie deoarece are loc Îm- presiune În pentru fibrele motorii so-
potriva gradientului de Na+ este matice. apare mai Întâi o
extras de pompa de Na+, energia fiind de (prin paralizia fibrelor simpatice va-
din metabolismul oxidativ al ATP. O soconstrictoare), apoi dispar pe rând
reface de sensibilitatea
ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare de presiune, motorie.
0,7 milisecunde. Toate anestezicele locale utilizate În mod
Sch im le pu nctiform e În lu 1 curent au o din 3 inelul
electric al membranei nervului o aromatic, intermediar gruparea amino.
În care produce o serie de sec- intermediar, care cuprinde fie un ester,
de-a lungul fibrei nervoase. fie o clasificarea
serie de succesive este responsa- anestezicelor locale În esteri amide.
Grupare Grupare
aromatiea intermediar amino-
cale au un pKa În jur de 7,4 cu cât pKa-ul este
O rnai mare, cu atât cantitatea de (ne-
t este mai
H2N CO - CH-CH
2 2
N Numai forma a anes-
Proeaina / C2 Hs tezicului l.ocal poate penetra epinervul mern-
brana nervului. Membrana este dintr-un
O strat dublu lipidic din molecule proteice care
CH 3 II contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos traversarea mem-
" CH branei nervoase, forma de
Lidoeaina 3
electric, trebuie disocieze din nou
formeze o de
Figura 1.4. Structura a unui anestezic local electric Formele electric
(anionii) ale anestezicelor locale acces la
Gruparea ester (-COO-)- nivelul canalelor de sodiu le
este relativ aceste anestezice sunt ionii de Na+ incapabili traverseze axolema
hidrolizate atât În cât in- (membrana Cu ajutorul acestui me-
jectare, În prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro-
Aceste au o de relativ paga. Pe ce blocajul se
sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este În final pre-
poate fi Fiind descompuse
rapid I'n sunt relativ netoxice, dar du- Acest tip de este comun majo-
rata de În aceste cazuri este mai anestezicelor locale. Unele ca de
Gruparea (-NHCO-) - exemplu benzocaina, nu la pH-ul cor-
este mult mai decât cea pului deci doar În forma de Pot
iar În sterilizarea penetra rnembrana nervului dar nu ajungÎn axo-
prin de pH (care pot fi ne- Se pare prin expansiunea
cesare la de vasoconstrictor). De ase- membranei nervoase ce va Închide mecanic ca-
menea, nu sunt dezactivate În se nalele de Na+, un mecanism de similar
În ficat, astfel Încât sau celui al anestezicelor generale asupra creierului.
chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Structura În mare parte
Anestezicele locale nu anestezicelor locale.
de repaus al rnernbranei, dar deter- Puterea depinde de liposolubili-
electrochimice În membrana tatea lor. Bupivacaina etidocaina sunt extrem
care previn depolarizarea, blocând ast- de liposolubile deci au o putere
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des- mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum
cris se "stabilizarea membranei". Acest ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-
lucru se prin blocarea deschiderii ca- caina cele cu putere - procaina.
nalelor de sodiu cu celu- Intensitatea efectului depinde de con-
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ anestezicului.
insolubile În sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acid ului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. În pH-ul din
În momentul (sarea) nerv, forma de (sare) a anestezicul.ui pre-
În anioni pozitivi de anestezic local Forma de sare bariera con-
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ Cl-, unde pentru a ajunge la nerv,
A este anestezicullocal. Forma trebuie capacitate fiind de liposolubilitate.
disocieze ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata anestezicului depinde de
+ H+. injectarea acid ului clor- capacitatea de a se lega de proteine.
hidric apare rapid atât forma de proteine, deter-
pozitiv care este cât forma intensitatea durata anestezice.
electric care cu cât
este Între aceste forme, anestezicului este mai mare, dar astfel
cea electric cea (AH+/A) de- riscul accidentelor generale. Durata de-
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10- pinde de de forme cationice din
6 ANESTEZIA ÎN MEDICINA
jurul axonului, iar depinde general, fiind metabolizate În ficat În

de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi În primul rând renal.
de rata lui de eliminare. Eliminarea este con- În fluxul sanguin,
difuziunii pasive a anestezicului de-a sub forme: forma
lungul gradientului de de la nivelul de o (acid al
nervului la extraneural de În - AGP) forma de
vasele de sânge din nerv din jurul acestuia. de are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen- efect anestezic dar toxic, anu-
tru anestezicele locale. mite
Din punct de vedere clinic, anestezicele În al glicoproteina
locale progresiv, pe alte medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, ter- blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, În final a tonusului mus- rapamil), antiaritmice Astfel, la
cular. cu cardiace, care se cu
unele din aceste medicamente,
anestezice de anestezic local va În
utilizate in anestezia pot apare accidente generale de supradozare,
chiar În limita dozelor uzuale de anestezic, inter-
Structural, anestezice locale pretate ca accidente de alergice etc.
sunt fie aminoesteri aminici -
aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide Din punctul de vedere al chi-
Între amine), În acest ultim caz mice se descriu 2:
existând o grupare (NH 2) la nivelul Esteri:
intermediar. 1. ai acidului paraaminobenzoic:
În structura anestezic local, sunt • Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel chimice • Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta • Propoxicaina
H-) gruparea (componenta ca- 2. ai acidului benzoic:
tion B+). • Cocaina
Aceste componente, rezultate • Tetracaina
disocierea a anestezice, • Benzocaina
au roluri diferite foarte importante privind • Piperocaina
anestezice. Prin compo- • Hexylcaina
nenta lor anestezicele locale sunt de- • Butacaina
cuaternari de amoniu pot bloca • Butamben
transmiterea Amide:
Radicalul aromatic • Lidocaina
anestezice locale caracterullipofil, care face po- • Mepivacaina
traversarea membranei perinervoase axo- • Bupivacaina
nale, pentru asupra celulelor • Etidocaina
fibrelor nervoase. • Prilocaina
Amina mediul alcalin • Ropivacaina
care puterea a • Articaina
Oilustrare a acestui fapt este dificultatea • Cincocaina
de realizare a anesteziei locale În zonele cu Chinoline:
acute, unde pH-ul este (acid). • Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres-
de anestezic local este În imediata anestezice locale folosite În
apropiere a nervos. Legarea de medicina sunt numeroase.
nespecifice conjunctiv, Unele dintre acestea, esterici,
fibre musculare) În sânge reduc can- cum ar fi:
titatea de anestezic de a difuza În • Procaina (Novocaina)
nervos. absorbiteÎn fluxul sanguin, • Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la În • Clorprocaina
Anestezic local
Legare de Blocare nerv (axon)

nespecifice
Flux sanguin
___ __
r
Ficat
Metabolizare
r
Eliminare
Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

8 ANESTEZIAÎN MEDICINA
• Piperocaina raportarea la Instalarea anesteziei

• Benzocaina au fost Înlocuite În de sub- este mai decât la (circa 2-5 mi-
cu superioare, având În prezent nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul
numai interes documentar. terapeutic este dar relativ (20-
Altele: 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
• Bupivacaina mare de
• Hostacaina
• Prilocaina Farmacologie
• Unacaina
• Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc Mecanism de Lidocaina stabili-
numai o uilitizare În medicina den- membrana prin inhibarea flu-
xurilor ionice responsabile pentru
În medicina conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
sunt utilizate anestezice locale cu efect anestezic local.
superioare. Un nivel plasmatic ridicat
de poate induce ale
anestezice locale de ale vasculare pe-
folosite În mod curent În riferice implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
medicina chirurgia centrilor de control cardiovascular din sistemul
nervos central, are un efect depresor. Apare
astfel o hipotensiune la administrarea
Lidocaina (xilina) unei doze uzuale de adjuvant va-
soconstrictor.
Lidocaina este din punct de vedere chimic metabolism: Clorhi-
o de tip 2-(dietilamino)-N-(2,6- dratul de este complet absorbit
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu- administrarea rata de În
de 210,8 cu formula fluxul sanguin fiind În primul rând
C14H22N20· HCl clorhidrat). de sau agentului vasocon-
are un pH de aproximativ 6,5 (5,0-1,0). strictor. de lidocaina clorhidrat
Lidocaina se sub plasmatic depinde de ad-
de apoase, izotone, sterile, apirogene, ministrate; de este
care agent anestezic, cu sau adrena- mai În cazul unei mai concen-
care se parenteral, prin in- trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
anestezice (Tab. 1.1). cel mai probabil prin difuziune
de cele mai multe ori un
conservant numit metilparaben (care poate avea este rapid În pro-
efect alergenic). Produsele care nu acest de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben - restul de 10% din
Free). Produsele de tip cu sunt eliminate renal. Perioada de
metabisulfit de sodiu, conservant sulfit este la aproximativ 1,5-2 ore.
care poate induce severe la persoanele Având În vedere metabolizarea
alergice, sau episoade astmatice la majoritatea hepatice
susceptibili. acestor accidente este re- mai mult sau mai farmacocinetica acestei
lativ - perioada de se poate
dubla sau tripla. renale nu in-
Efectul anestezic farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de
Puterea este de ori mai sistemice apar de la niveluri
mare decât cea a procainei - procaina a fost con- plasmatice de de peste 6,0
etalon pentru toate celelalte anestezice IJg/ml. Acidoza, precum cu efect
locale, În ceea ce stimulator sau depresor SNC, pra-
toxicitatea (notare: procaina = 1); În prezent se gul de la care apar
etalon pentru celelalte anestezice Ii- efecte sistem ice.
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se
Tabel 1.1 Produse comerciale pe de pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
active/fiola. carpula
Rrma Denumirea
Prezentare
producatoare produsului C10rhidrat de
Adjuvant
Iidocaina
Sicomed 1% Fiole a 1% - Rar folosite În
10ml/20ml 100 mg/200 mg anestezia
(10 mg/ml)
2% Fiole a 2 mI 2% - Fiole din
40 mg (20 mg/ml) in
2% cu Fiole a 2 mi 2% Fiole din

40 mg (20 mg/ml) 1:200.000
10
4% Fiole a 2 mi 4% - Rar În
80 mg (40 mg/ml) anestezia
3M ESPE Xylestesin·A Carpule a 2% -

1,7 mI 34 mg (20 mg/ml) 1:80.000
21,25
Septodont Lignospan Carpule a 1,8 2% Marcaj verde
mI 36 mg (20 mg/ml) 1:100.000
18
Lignospan Carpule a 1,8 2% Marcaj albastru
special mi 36 mg(20 mg/ml) 1:80.000
22,5
Lignospan Carpule a 1,8 2% Marcaj
forte mi 36 mg (20 mg/ml) 1:50.000
36
Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 mi 2% - -
40 mg (20 mg/ml)
Lidocain, Spray 10% - Pentru anestezie
Xylocain
Spray
Lidocain, Gel 2% - Pentru anestezie
Xylocain,
Topicain Gel
Posologie mod de administrare
Se injectarea unei doze mi- Astfel, la

nime de anestezic care • doza de este
unei anestezii eficiente. În medicina de 4,5 mgjkg-corp, a 300 mg;
chirurgia doza pentru • doza de cu este
anestezia este de 20-100 mg de 7 mg/kg-corp, a 500 mg.
deci 1-5 mI 2%. Se va avea În vedere La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor-
nu se doza pentru o doza de
este de 3-4 mgjkg-corp.
10 A NESTEZIA ÎN MEDICINA
sau cu
poate duce la hipertensiune sau
Lidocaina HCI este la pa- chiar la accidente vasculare cerebrale.
cu hipersensibilitate la aneste-
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea adverse supradozaj
fapt pentru care este
Înainte de injectarea Se re- adverse sunt similare celor de-
administrarea unei doze minime efi- scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace·
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic stea sunt rare au cu nivelurile
datorat de tip paraben respec- crescute de cauzate
tiv sulfit din produsele cu de supradozaj, injectare intra-
Se vor monitoriza permanent ane- sau fenomene idiosincrazice.
stezie ritmul cardiac cel respirator, precum SNC: sunt de tip
starea de a pacientului. Semnele pre- caracterizate
coce de neurotoxicitate sunt prin de sau frig, parestezii, fo-
anxietatea, tinitusul, de tofobie, nervozitate, euforie, confuzie,
vedere, depresive som - tinitus, vedere sau
convulsii, stare de
Având În vedere metabolizarea a chiar stop cardio-respirator.
anestezicelor de tip amidic, este ad- clinice de
ministrarea cu la cu pot lipsi sau pot fi de foarte - În
hepatice severe. acest caz tabloul clinic direct cu som-
stop cardio -respirator.
Administrarea În timpul Este de faptul
administrarea lidocainei un
semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.
• efect teratogen: lidocaina clorhidrat se Înca- cardiovasculare:
În clasa de toxicitate B. Riscul terato- clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
gen pare a fi relativ dar se die, hipotensiune În cazuri rare, colaps car-
tem porizarea la gravide În primul diovascular stop cardio-respirator.
trimestru de În care are loc organoge- alergice: alergice
neza; sunt rare se mai conser-
• monitorizarea este recomanda- vantului metilparaben a sulfitului În cazul
având În vedere faptul lidocaina pene- produselor cu alergice la li-
bariera docaina HCI În sine sunt Evaluarea
• hipotensiunea de poate În rare a la anestezic prin injectare
la paciente cu sau are valoare di-
administrarea de Clinic, alergice constau
• nu s-a dovedit clar faptul lidocaina ar fi eli- În urticarie, edem sau anafilactoide.
În laptele matern; se
Înlocuirea la sân pentru 24 de ore, Atitudinea În supradozaj
În cazul pacientelor la care s-a practicat aneste-
zie cu cu sau În primul rând este o atitudine
cu limitarea de
medicamentoase monitorizarea cardio-respiratorie
cea a de La
Administrarea de anestezice locale semne de supradozaj, se va recurge În primul
cu sau la sub rând la oxigenoterapie, cu continuarea monito-
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice semnelor clinice. simptomele nu se
poate induce hipertensiune remit, se va apela de la un serviciu spe-
Fenotiazinele butirofenonele pot reduce cializat.
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
cu vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de ob-
Mepivacaina În aproxirnativ 30 de ore. Mepivacaina
traverseaZd bariera hemato-encefalicd
Mepivacaina este un anestezic local ami- feto-p
dic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2,6-
dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu Posologie mod de administrare
formula C15H22N20 . HCI (mepiva-
clorhidrat). Produsele anestezice locale pe Se injectarea unei doze de
bazd de sunt disponibile ca anestezic minirne care Sd permitd unei
izotonice sterile pentru administrare parente- anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini-
raId, prin (Tab. 1.2). stra În doze reduse la În vârstd
Mepivacaina HCI este Înruditd chimic cu cardiace, hepatice sau renale. in-
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale jectarea rapidd a unui volum mare de anestezic
amidice. este de evitat, preferându-se dozei.
La normoponderali, fdrd
Efectul anestezic generale asociate, doza maximd pentru o
administrare este de 400 mg (lml injecta-
Are o de 2 În cu pro- 30 mg clorhidrat de mepivacaind). Au
caina de lidocaind) o toxicitate de 1,5-2 fost administrate doze de pând la 7 mg/kg-corp,
de Durata de instalare a aneste- fdrd efecte adverse, dar o astfel de maximd
ziei este scurtd (2-3 minute), iar durata aneste- este nerecomandabild, fiind doar În
ziei eficiente este crescutd (2- 3 ore). Oadministrare suplimentard
de este permisd numai cel
Farmacologie 90 de minute. Doza pentru 24 de ore
nu va 1000 mg.
Mecanismul de este similar celor- La copiii sub 15 kg, doza va fi de
lalte anestezice arnidice, prin blocarea 0,5 mg/kg-corp. O variantd de calcul a
lului de membranar la nivel neuronal. Mepivacainei pentru copii este:
sistemicd a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra Greutatea copilului (kg) doza maximd
aparatului cardiovascular SNC. În -------- x pentru
plasmatice uzuale pentru anestezia locald, apar 75 adult (400 mg)
nesemnificative ale con-
cardiace, iar modi-
ficdrile de vasculard sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator Mepivacaina HCl este contraindicatd la pa-
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate cu hipersensibilitate la anestezice
fi administratd eficient vasoconstrictor. locale de tip amidic sau la alte componente ale
Fa metabolism: Rata de ab- anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce-
sistemicd a anestezicului local este de- lelalte descrise pentru lido-
pendentd de dozd, de (risc alergen datorat conservantului sulfit din
sau adjuvantului vasoconstrictor. Este de produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
remarcat faptul vasoconstrictori nu pre- unor aritmii cardiace la sub anestezie ge-
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacaind! nerald; risc de neurotoxicitate centrald). Având În
Mepivacaina se leagd În de vedere metabolizarea eliminarea
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este este administrarea cu
rapid metabolizatd hepatic, doar 5-10% din la cu hepatice sau renale severe.
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% În cazul administrdrii anestezicului la sportivi, te-
dintre hepatici ai mepivacainei sunt stul antidoping se poate pozitiva unui prin-
biliar; se pare Însd sunt din nou re- cipiu activ de carpula anestezicd.
la nivel intestinal, fiind apoi Administrarea În timpul
renal (un procent foarte mic se În fe- • efect teratogen : mepivacaina HCI se Încad reaZd
cale). Perioada de este de 2-3 ore În clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi-
la adult 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare vacaina ca anestezic local În primul trimestru
parte a anestezicului sdi sunt eli- de sarcind decâtÎn anumite cazuri, În care be-
TabeL 1.2 Produse comerciale pe de pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
active/fiola, carpula
Firma Denumirea
Prezentare
producatoare produsului (Iorhidrat de
Adjuvant
mepivacaina
3M ESPE Mepivastesin Carpule a 3% - -
1,7 mI 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -
Plain 1,8 mI 54 mg (30 mg/ml)
Scandonest 2% Carpule a 2% Noradrena- -
Noradrenaline 1,8 mI 36 mg (20 mg/ml)
Scandonest 2% Carpule a 2% -
Special 1,8 mI 36 mg (20 mg/ml) 1:100.000
18
Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a 3% - -
1,7 mI 51 mg(30mg/ml)-
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefri n -
Neo-Cobefrin 1,7 mI 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1:20.000
Polocaine 3% Carpule a 3% - -
Dentsply 1,8 mI 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg - Methylpa-
sau 3%, MPF 1,8 mI (20 mg/ml) raben-free
sau 54 mg
(30 mg/ml) conservant)
neficiul este mult mai mare decât riscul, deoa- dependente de nervozitate, tremor,
rece 70% se de proteinele plasmatice nistagmus, cefalee, logoree, tahipnee
30% trece bariera de apnee, efect inotrop negativ hipoten-
• eliminarea mepivacaineiÎn laptele matern este siune Dozele mari pot produce vasodi-
se Înlocuirea ali- colaps, de conducere, bradicardie,
la sân pentru 24 de ore, pentru pa- bloc atrio-ventricular chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
cu cu sau cutanate, prurit, edeme sau de tip
anafilactic. În caz de supradozaj poate
medicamentoase methemglobinernie stimulare
(tremor, dezorienta re, vertij, metaboli-
se concomitent aprin- smului a temperaturii corporale În cazul do-
dina (antiaritmic clasa l-a) este zelorfoarte mari, convulsii).
o cumulare a adverse. APRIN-
DINA are adverse similare struc- Atitudinea În supradozaj
turii sale chimice cu aceea a
anestezicelor locale. La semne de supradozaj,
este instituirea de a oxigeno-
adverse supradozaj terapiei pe cu oxigen 100%, fiind prefe-
rabil chiar un sistem care presiunea
adverse sunt similare celor de- a oxigenului administrat. Se monitori-
scrise pentru toate anestezicele amidice se da- semnele clinice, iar simptomele de
unor niveluri crescute de respiratorie nu se remit, se va apela
cauzate de supradozaj, ab- de la un serviciu specializat.
injectare sau feno- În caz de convulsii se i.v.
mene idiosincrazice. Aceste sunt, În general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina - din acest motiv este obligatorie
Înainte de injectare.
Articaina este un anestezic Articaina se va administra În doze reduse
local amidic, dar care atât o grupare ami- la În cu cardiace,
cât una Are formula metil4-metil- hepatice sau renale.
3-(2-propi l-a mi no-propanol-a mi no)-tiophen- 2-ca r La normoponderali,
boxilat monohidroclorid, formula fiind alte generale, doza pentru o
C13H20N203S, HCl clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, a
Articaina se sub de 500 mg Într·o ech iva lent a 12,5 mI arti-
pentru administrare pa- cu 1/100.000, fiind 1
prin este chimic mI 40 mg clorhidrat
farmacologic atât cu anestezicele locale amidice, de 0,012 mg clorhidrat de epine-
cât cu cele esterice (Tab. 1.3). În acest caz, doza În mI
Articaina este nurnai pentru ane- este de 0,175 mI pe kg/corp.
stezia În medicina sau Este administrarea articainei
chirurgia se numai la copii sub 4 ani. În cazul copiilor peste 4 ani cu
cu 1/200000 (forma "simple") sau greutate medie de 20- 30 kg sunt suficiente doze
1/100000 (forma forte). de 0,25-1 mI injecta Pentru copii cu
greutate Între 30-45 kg sunt necesare doze de 0,5-
Efectul anestezic 2 mI Doza la copii peste
4 ani este de 7 mg pe kg/corp (0,175 mI
Are o de 4-5 În cu prope kg/corp).
caina (2 de o toxicitate de 1-1,5
de Durata de instalare a aneste- Contra
ziei este (2- 3 minute), iar durata aneste-
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCI este la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cu hipersensibilitate la aneste-
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale anestezice. Se va evita În special ad-
ministrarea la care au prezentat bron-
Mecanismul de blocarea hospasm În antecedente, deoarece anestezicele
lului de membranar la nivel neuronal. locale cu În general
metabolism: de tip sulfit (pentru Articaina este
anestezia la nivelul moi orale, peak-ul de asemenea la:
plasmatic de apare la aproximativ 30 • cu deficit de
de minute de la injectare. Timpul de
este de 100-110 minute. Articaina • cu de conducere atrio-ven-
este rapid de colinesterazele pla- severe;
smatice În de 90%. Metabolizarea ar- • epileptici tratament;
ticainei este În de 8% iar • porfirie
eliminarea din organism are loc În 12-24 de ore, Având I'n vedere metabolizarea
În - 95% sub de iar 2- eliminarea este administra-
5% sub de rea cu la cu hepa-
tice sau renale severe.
Posologie mod de administrare La sportivii de trebuie avut
În vedere faptul articaina poate da un fals re-
Se injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care unei Administrarea În timpul
anestezii eficiente. În general, o de 1,7-
1,8 mI de este pen- • efect teratogen: articaina HCI se În
tru anestezia 1-2 carpule pentru clasa de toxicitate C. Nu rezultate certe
anestezia Se injectarea ale studiilor efectelor articainei În dar
cât mai a (1 ml/min). Nu este per- se faptul trece bariera feto-pla-
În niciun caz injectarea de din acest motiv, se evita-
14 AN ESTEZIA ÎN MED ICI NA
active/fiola, carpu la
Rrma Denumirea
Prezentare
producatoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
articaina
3M ESPE Ubistesin Carpule a 4% -
1,7 mi 68 mg (40 mg/ml) 1:200.000
Llbistesin Carpule a 4% -
Forte 1,7 mI 68 mg (40 mg/ml) 1:100.000
Septodont Septocaine Carpule a 4% -
1,7 mi 68 mg (40 mg/ml) 1:100.000
Aventis Ultracaine Carpule a 4% -
D-S 1,7 mi 68 mg (40 mg/ml) 1:200.000
Ultracaine Carpule a 4% -
D-S Forte 1,7 mi 68 mg (40 mg/ml) 1:100.000
Llltracaine Fiole a 4% -
D-S 2 mI 80 mg (40 mg/ml) 1:200.000
Astra Astracaine Carpule a 4% -
Pharma 4% 1,7 mi 68 mg (40 mg/ml) 1:200.000
Astracaine Carpule a 4% -
4% Forte 1,7 mi 68 mg (40 mg/rnl) 1:100.000
rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia adverse supradozaj

În primul trimestru de
Articaina se În procent de 90% de toxice aparÎn cu
proteinele plasmatice, deci numai 10% poate plasmatice crescute de Re prin injectare
trece În Re prin supradozaj; mai rar apar fe-
• eliminarea articainei În laptele matern este in- nomene de sau idiosincrazii.
se Înlocuirea SNC: nervozitate, cefalee, tre-
la sân pentru 24 de ore, pentru pacientele la care nistagmus, logoree,
s-a practicat anestezie cu tinitus;
respiratorii: tah i pnee,
medicamentoase de bradipnee În final apnee;
cardiovasculare: reducerea
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului puterii de a miocardului, cu
poate Rintensificat prin administrarea alurii ventriculare tensiunii arte-
a inhibitorilor de (lMAO) sau riale;
antidepresivelor triciclice. nu se poate evita alergice: sunt foarte rare se
asocierea cu administrarea trebuie prin rash , prurit, urticarie, sau chiar
cu importante
a tensiunii arteriale. Injectarea a ar- Alte efecte adverse, tardive:
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate • risc crescut de corelat În spe-
conduce la o a tensiunii arteriale prin in- cial cu injectarea În cantitate mare a
termediul vasoconstrictorului. anestezicului;
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi • persistente de sensibilitate pe tra-
halotanul pot sensibiliza cordulla catecolamine, iectul nervului anesteziat - se remit progresiv,
ceea ce poate induce aritmii În cazul În aproximativ 8
acestora pentru anestezie la scurt timp • methemoglobinemie la administrarea În doze
administrarea unei de cu mari, la cu methemoglobinemie sub-
vasoconstrictor 1/100.000 .
Atitudinea În supradozaj vasoconstrictori
Semnele clinice "clasice" de supradozaj Majoritatea anestezicelor locale au un oa-
pot fi pot avea o foarte recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o
- urmate rapid de stop cardio-respirator. a anestezicului În di-
Este instituirea de a oxigeno- minuând durata efectului anestezic local cre-
terapiei pe cu oxigen 100%, precum scând a
administrarea la nevoie de anticon- anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa -
Se va apela de la un serviciu ratelor anestezice locale un agent vaso-
specializat. constrictor, care permite:
•o mai a anestezicului În cir-
Alte anestezice • efect anestezic local cu sem -

utilizate În anestezia nificativ crescute;
• risc mai de toxicitate
Prilocaina este un anestezic local amino- • diminuarea locale.
amidic, folosit mai rarÎn medicina chi-
rurgia Instalarea anesteziei Clasificarea vasoconstrictorilor
este iar efectul este de medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt vasoconstrictori din anestezicele
reduse, În schimb un risc (minirn) de me- locale sunt În marea majoritate a cazurilor cate-
themoglobinemie În de supradozaj. colamine - adrenalina noradrenalina -, mai rar
un risc teratogen C. Doza fiind folosite felipresina (analog sintetic al vaso-
pentru o este de 6 mgjkg-corp, maxi- presinei) sau neo-cobefrinul.
mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto-
matologic este Citanest (AstraZeneca) - CatecoLamine: adrenalina noradrenaLina
3% cu
Catecolaminele - adrenalina În li-
Bupivacaina este un anestezic local teratura noradre-
amino-amidic, folosit mai ales În anestezia epi- nalina În literatura
dar uneori În teritoriul oro-maxilo- - sunt de tip monoa-
facial. Anestezia se În 2-10 minute având În mod rol de hormoni "de
se aproximativ 90 de minute, stress" de
În schimb o anestezie chiar akinezie!) Adrenalina este o simpato-
se poate multe ore. Bupivacaina pre- din
o cardiotoxicitate toxicitate SNC are formula C9H13 N0 3. Noradrena-
În doze mari risc teratogen C. Doza lina este un derivat de din do-
pentru o este de 9-18 având formula C8H11 N0 3.
mg. Pentru chirurgia se reco- Catecolaminele endogene sunt secreta te
bupivacaina 0,5%, cu sau adrena- de În special În de
Se sub denumirile stress sau efort, crescând aportul de oxigen
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor- În creier musculatura cu limi-
caine sau Vivacaine. tarea a fluxului sanguin la nivelul tu-
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina are efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon-
strictor folosit În anestezice locale. Se
sub de sare În con-
de 1:50.000 la 1:200.000, fiind
unui conservant de tip bi-
sulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre-
o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea altele ce
privesc anestezia se la o vaso- FarmacocineticJ

la locul mult mai
Rata risc/beneficiu pentru este de injectarea În teritoriul oro-maxilo-
9 ori mai mare decât pentru facial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Ma-
Efecte generale ale catecolaminelor joritatea catecolaminelor sunt absorbite redi-
stribuite, fiind ulterior inactivate de
Efectele catecolaminelor sunt mediate În majori-
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1.4. tatea Eliminarea se
face la nivel renal.
Efecte locale
Adrenalina noradrenalina au efect va-

soconstrictor la locul prin stimularea cu cardiovasculare:
receptori lor din arteriolari. efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
sfincterelor precapilare este cea locale este În primul rând cel asupra aparatului
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelullocu- cardiovascular. Efectele sunt dependente de
lui de injectare, inducând o doza - adrenalina induce hiper-
reduce rata tensiune tahicardie.
de a anestezicului În fluxul sanguin, Spre deosebire de În cazul no-
ceea ce induce o putere mai mare radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
un efect mai Îndelungat. semnificativ. Apare o

Receptori Efecte Adrenalina vs.
Noradrenalina
al musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, NA
erectori ai foliculilor uterului (la gravide), bron-
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei gluconeogenezei, la nivel hepatic În
adipos;
Stimularea sudoripare;
Stimularea renale de Na+;
a2 Inhibarea de la nivelul pancreasului; NA
Stimularea de glucagon de la nivelul pancreasului;
sfincterelor tractului gastro-intestinal;
debitului cardiac: alurii ventriculare (efect ta - A=N
hicardic); de
Eliberarea de din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza În adipoase;
Relaxarea musculaturii netede - minim efect bronhodila- A» NA
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel efectul glo-
bal al catecolaminelor simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
la nivelul musculaturii scheletale;
sfincterelor tractului gastro-intestinal;

a glandelor salivare;
Inhibarea de din mastocite - efect antialergic;
de din celulele juxtaglomerulare renale;
În adipos; A< NA
Stimulare SNC.
o bradicardie prin reflex com - Instrumentarul folosit pentru
pensator vagal, care unei hi-
pertensiuni arteriale marcate, de anestezia
tahicardie. cu vasculopatii periferice
cei cu hipertensiune pot prezenta un În vederea anesteziei locale, se
local exagerat la administrarea de va- vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car-
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
fi de asemenea administrate cu la pa- un ac, fiind din material plastic,
sub anestezie deoarece pot inde Seringile pentru carpule pot
duce aritmii cardiace. fi fie din plastic sunt de
cu astm se va evita ad- fie din metal se pot steriliza.
ministrarea de catecolaminici la cei Seringile de plastic de au
care au prezentat bronhospasm În antecedente, o capacitate de 2-5 mI ac atraumatic cu dia-
din cauza de tip sulfit. metrul de 0,6-0,8 mm cu lungime de 25-50 mm.
diabetici: catecola minele au efect Aceste seringi au posibilitatea de prin
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se retragerea pistonului Înaintea sub-
va evita pe cât posibil anestezia cu subanestezice.
cu vasoconstrictor.
alergici: teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administra-
rea de anestezice cu vasocorectiv la pa -
riscului alergogen al
conservantului bisulfit. J
Paciente gravide: adrenalina noradre-
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat În primul tri-
mestru de De asemenea, având În ve-
dere efectul de a uterului gravid, nu
se În ultimul trimestru de
(risc de a travaliului).
)
vasoconstrictori Rgura 1.5. Seringa de plastic de
Fe/ipresina este un vasoconstrictor local Seringile pentru carpule au obligatoriu un

non-catecolaminic, derivat de Nu dispozitiv de care dia-
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio- fragma de cauciuc ce loc de piston. Carpula
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli- se introduce fie prin deplasarea a
presinei la cu cardiovasculare pistonului, fie prin deschiderea În
este semnificativ redus. Felipresina are a corpului seringii.
efect ocitocic, fiind la gravide.
Este de obicei În cu prilo-
3%.
Levonordefrinul este un vasoconstrictor

local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte asociind
deci riscuri ca catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, se uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
de
Figura 1.6. Seringa pentru carpule.

18 A NESTEZIA ÎN MEDICINA
Un tip special de seringi este reprezentat Carpulele sunt cilindrii de care au la

de cele pentru sub presiune (intraliga- un un dop de cauciuc ce pisto-
mentare), care au o de "pix", au un arc pu- nul la capC!t un capac, de obicei de alu-
ternic care Împinge anestezicul În miniu, care are În centru o deschidere prin care
alveolo-dentar, dozându-l foarte bine. În aceste se vede diafragma de cauciuc ce Închide fiola
seringi carpula este complet pentru a prin care va penetra acul. Toate carpulele au in-
minimaliza riscul În cazul spargerii fiolei, pe ele felul anestezicului concen -
datC! fiind presiunea mare cu care se precum vasoconstrictorul asociat
Dezavantajul este dat de introducerea foarte lui, volumul de ter-
a anestezicului, ceea ce poate determina menul de valabilitate.
un disconfort al pacientului la injecta re, precum Pe unele carpule este o
posibilitatea mai frecvente a alveoli- care indicC! volumullichidului la diverse nivele,
tei, prin ischemia de presiune. de obicei din 0,3 În 0,3 mI. Altele au elementele
de identificare pe o folie transpa-
autoadezivC! ce carpula cu sco-
pul de a preveni spargerea acesteia . Uneori În
apare o de aer.
Când bula are un diametru mic, aceasta
este o de azot, care
constituie mediul În care se anes-
pentru a nu oxigen În ea, acesta
putând inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se dato-
resc fie unor defecte de fie
termenului de fie necores-
a carpulelor (În frigider au
În toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe ac aneste-
avem nevoie de o de
comprese sterile un anti-
septic pentru
Figura 1.7. Seringa cu carpule Figura 1.8. cu

pentru anestezie intraligamentarC!.
Anestezia prin se efec- Tehnici folosite În anestezia
o urmând cu
o serie de
• ace sterile, de
•
tonul
permeabilitatea acului
aerul).
pis- Anestezia
• corect pacientul pe scaunul stoma- (anestezia de contact)
tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe
care o Anestezia se pe permea-
• locul un antiseptic pen- bilitatea mucoasei pentru o serie de
tru eventual un anestezic de con- anestezice cu posibilitatea de a determina in-
tact pentru a diminua durerea sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
• un contact ferm al mâinilor: cea cu se- a submucos (circa 2- 3 milimetri sub
ringa, de pacient iar cu cea anestezicului folosit
reperele În ten- este mai mare decât pentru injectare. Se fo-
siune. un produs având ca ingredient activ xi-
• Seringa este bine nu stea În câmpul vizual lina În de 5-10%, sau mai rar
al pacientului. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
• Nu cu acul decât locul punctiei, a Anestezia de contact se pentru mici in-
atinge buzele, obrajii, limba, masa de pe fibromucoasa (detartraj,
adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
• Acul se introduce cu bizoul spre os. de colet, Înaintea anestezice)
• Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate sau pentru suprimarea reflexului de În
câteva de anestezic pe ce cazul folosirii materialelor de sau
În profunzime. filmului radiologic distal În cavitatea
• (obligatoriu la anesteziile tronculare De asemenea, sub anestezie de contact se
periferice). mai pot extrage temporari mobili, cu riza-
• lent anestezicul, rata fiind de liza sau se pot inciza abcese super-
1 mI/minut. ficializate la
• seringa Îllcet la din Anestezia se poate utiliza În
turi. cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
• pacientul sub numele de (O. Theodorescu)
se pentru 3:
• anestezia nervului lingual În mandibulo-
lingual, În dreptul molarului de minte;
• anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escot).
20 A NESTEZIA ÎN M EDICI NA
Tehnica de utilizare a anesteziei topice Anestezia prin

presupune uscarea a locului de apli-
care a anestezicului, depunerea acestuia,
infiltratie
,
tarea anesteziei (2 -3 minute la modalitatea cea mai
10-15 minute) apoi efectuarea manoperelor de anestezie În medicina cât În chi-
necesare. rurgia Presupune introduce-
rea anestezicului În cu ajutorul seringii
dispunerea lui În apropierea ner-
voase sau un trunchi nervos (anestezie
Anestezia prin se poate

efectua pentru mucoasa orale,
fiind submucos. Pentru te-
gumentele cervico-faciale se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizându-se astfel o anestezie sau
La nivelul orale, În medicina den-

chirurgia sunt consi-
Figura 1.9. Anestezie folosind spray derate tot anestezii prin (specifice
pe de acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
anestezia intraligamen-
anestezia anestezia
Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submueoas3 a fost de

poate dura uneori la 45-60 minute. Apli- Dan Theodorescu 4 se În cazul abce-
carea se poate face sub de (prin ba- selor superficializate, situate strict submucos.
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate În Acul strict submucos, deasupra proce-
ultimul timp produsele sub de aerosoli sului septic anestezicul se de-a lun-
sunt foarte folosite, se pare cele sub de gul viitoarei linii de incizie; pe ce acul
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia anestezicul se is-
exact cantitatea de anestezic folosit. chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec-
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite În rapid, cât timp mucoasa cu
prezent atât În medicina cât În chirur- aspect ischemic, deoarece durata anesteziei
gia deoarece doar este Pe de parte, nefiind anesteziat
moi, fiind mai frecvent folosite În sfera periostul, apare În momentu 1
ORL. unei presiuni asupra acestuia .
Anestezia intradermieC! este ca
anesteziei submucoase dar se adre-
tegumentelor, În timp ce anestezia sub-
poate fi fie prin "În
straturi", fie prin tehnica tehnica "În baraj". Cele
procedee sunt utilizate În la
nivel tegumentar pentru excizia unor
de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de-
fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam-
bouri locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat3 "în straturi" se
cu acul În profunzime la
nivelul dermului infiltrându-se strat cu strat aria
viitoarei operatorii.
Anestezia subcutanat3 "în baraj" se rea-
prin anestezicului la
de leziune, creându-se astfel o arie cu aspect pa-
trulater ce ci rcumscrie viitoarea Acul difuzarea optimd a anestezice.
subcutanat În puncte diametral La numai zona are o
opuse, care constituie din cele patru vâr- ce permite difuzarea trans-
furi ale patrulaterului. Printr-o a anestezicului prin
rotând acuIla 45°, se laturi ale Anestezia este mai la
patrulaterului. este pentru copii la tineri având În vedere unei
punctul diametral opus. corticale osoase mai dense o spongie cu
Anestezia paraapieal3 supraperiostal3 canale haversiene mai largi.
(PAS, anestezia este anestezia cel mai Acest procedeu anestezia a 1-2
frecvent la maxilar. Presupune injecta- a mucoasei vestibulare, periostului osu-
rea anestezicului supraperiostal difuzarea lui lui În zona În care s-a infiltrat an este-
prin canalele haversiene În grosimea osului
unde ram urile dentare Înainte ca ele În medicina chirurgia oro-ma -
În apexul dintelui. Acest tip de anes- este frecvent
tezie se poate utiliza doar În regiunile cu corti - pentru (Fig. 1.10):
pentru ca anestezicul Sd • dentare.
poatd difuza. • apicale
Tehnica se poate aplica la maxilar pe • inserarea implanturilor dentare
întinderea sa, cu rezerve în ceea ce • chirurgicale parodontale
molarul de ani unde structura • extirparea tumorilor gingivale a chisturilor
a crestei de mici dimensiuni.
Figura 1.10. Anestezie (PAS): a - maxilar; b,c -

Anestezia este prin- Avantajele enumerate contraba-

cipial În de tip supurativ situate la nive- lansate de dezavantaje la fel de notabile:
lul locului de existând riscul de • seringi speciale
diseminare, ca În cazul unor sau tumori. • apare frecvent alveolita prin
se În vesti- ischemia de presiunea anes-
bulul bucal, În mucoasa deasupra ape- tezice În alveolo-dentar, cât prin pre-
xului dintelui, acul având bizoul orientat spre vasoconstrictorilor din anestezic.
planul osos. a acului permite in- • durerea este mai frec-
jectarea a decâtÎn cazul altor procedee anestezice.
anestezice. Retragerea acului se va face acestui tip de anestezie se
atât mezial cât distal o cantitate de În mod special la cu risc hemo-
procedeu care permite extin- ragie (hemofilici, sub tratament cu anti-
derea teritoriului anesteziat. coagulante, cu hepatice, etc.),
Anestezia a incisivilor centrali su- la care anestezia riscul
periori ca se efec- unor profunde care pot determina leziuni
tueze trecând cu acul din partea prin vasculare sau nervoase. Nu este În cazul
frenul buzei superioare (anestezie transfrenu- temporari atunci când
deoarece permite abordul supraapical dila locul de
rect blocarea fibrelor nervoase contra laterale Pentru realizarea anesteziei se
(Fig. 1.11). o cu arc care la o pe de-
Cantitatea de anestezic În mod o cantitate de
frecvent pentru anestezia este de 1,5- 0,20 mi anestezic.
1,7 mI. Se papilele interdentare
ale dintelui interesat se un aneste-
zic de contact.
Acul se introduce prin papila cu
bizoul orientat spre dinte se În
alveolo-dentar unde se 0,20 mi
La pluriradiculari (ma-
xilari, mandibulari), anestezia
presupune vestibulare palati-
nalejlinguale (Fig. 1.12).
Figura 1.11. Anestezie supraperios-
Anestezia este o anes-

tezie În prezent cu ajutorul seringi lor
speciale, care tehnica. Acest procedeu
anestezic o serie de avantaje certe,
printre care:
• posibilitatea anesteziei la un singur
dinte. Rgura 1.12. Anestezie
• de instalare a anesteziei (25-40
secunde).
• folosirea unei reduse de
(0,15-0,20 mI).
• posibilitatea de a anestezia simultan mai
a supradoza anestezicul.
• lipsa anesteziei la nivelul moi (terito-
riul anesteziat se reduce la fibromucoasa gin-
osul alveolar pachetul vasculo-nervos
dentar).
Anestezia este o anestezie Anestezia
rar fo[ositd, de obicei la mandibuld 3 , prin care
se anestezice În Anestezia perifericd este o
spongioasa osoaSd prin traversarea corticalei anestezie [oco-regionald prin În care
(Fig. 1.13). anestezicd pe traiectul unui
nerv Întrerupând conductibilitatea determi-
nând anestezie În zona În care acesta se distri-
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se fi-
fetelor nervoase terminale, anestezia
trunchiul nervos ramurile
sale (Fig. 1.14).
Figura 1.14. Reprezentarea

a nervului trigemen
Deoarece are o de mai mare
nu deformeazd regiunea anesteziatd, anestezia
perifericd permite efectuarea unor ma-
nopere terapeutice pe teritorii mai Întinse Într-
Figura 1.13. Anestezie intraosoasd - reprezen- un interval de timp mai larg. Orice de
tare anestezie troncu[ard perifericd trebuie descrisd prin
câteva elemente legate de repere, locul de
acului, profunzimea introducerii lui can-
teritoriul anesteziat sunt si- titatea de anestezic Repere[e care
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. În locul de pot fi principale sau
fapt cele doud tehnici (intraligamentard in- fiind reprezentate de elementele osoase
traosoasd) sunt versatile, uneia sau al- de la nivelul craniului care stabile pe tot
teia fiind de tehnice de parcursul Reperele secundare sunt consti-
Dacd În anestezia se tuite de moi. Ori de câte ori anesteziile
o cu arc, anestezia in- troncu[are se efectueazd de-a lungul ramurilor ner-
traosoaSd presupune un perforator cu mandren vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici
care cortica[a permite denumirea de anestezii troncu[are periferice. Anes-
anestezice Sd ajungd intraosos la nivelul spon- tezia acestor nervi la din baza craniului
gioasei. Perioada de instalare este scurtd (apro- (gaura pentru nervu[ maxilar gaura
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei pentru nervul mandibular) constituie anestezia
de [a 15 la 45 de minute. Anesteziile tronculare baza le
larg utilizate În chirurgia Înainte
de dezvoltarea anesteziei gene-
rale, sunt astdzi tehnici ce istoriei.
Anestezia Pacientul este fotoliul dentar cu

la maxilar capul În extensie, gura
mandibula de partea unde se va
Anestezia nervilor alveolari face astfel Încât coronoida
su pero-posteriori nu blocheze accesul În zona
moi labio-geniene se
La nivelul arcadei superioare, regiunea cu indexul mâinii stângi când se anes-
molarilor este frecvent printr-o teh- tezia "la tuberozitate" din dreapta cu polieele
curent În medicina drept pe partea pulpa degetului fixând repe-
anestezia "la tuberozitate", procedeu ce rul osos (creasta zigomato-alveola (Fig. 1.15).
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su-
periori cu osul alveolar, fibromucoasa vestibu-
peretele posterior al sinusului maxilar
mucoasa lnconstant nu se
a mola-
rului de ani, uneori anestezia poate cu-
prinde sau total zona premolariloL
Anestezia "la tuberozitate" este
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe-
riori, atunci când anestezia este inefi-
acestei tehnici se
la unor procese inflamatorii sau tumo-
rale localizate În treimea a vestibulului
superior sau retrotuberozitar_
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia "la tuberozitate" este
la cu risc hemoragie (hemofilici, pa-
sub tratament cu anticoagulante, etc.)
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
teriori se poate efctua pe cuta-
Anestezia "la tuberozitate" pe
cale se extrem de rar atât În
medicina cât În chirurgia oro-maxilo-
se face În obraz Înain-

tea maseter, sub marginea
a osului zigomatic distal de creasta zigomato-
a perfora mucoasa
Poate fi atunci când
asociate statusului general aneste-
zia riscul fiind mult mai mare decât be-
neficiul. În contextul sus procedeul
cutanat este indicat când obstacole la ni-
velullocului de pe cale (abcese, tu-
mori, trismus).
În practica calea este cel
mai frecvent Reperele pentru anestezia
"la tuberozitate" sunt:
• creasta Figura 1.15. Anestezia "la tuberozitate":
• a molarului de 12 ani. a, b - reprezentare
• mucoasa c - imagine
se face În mucoasa de- Anestezia nervului nazopalatin
asupra meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta Gingivo-mucoasa este
acului este În sus, Înapoi În zona de nervul nazopalatin al lui
un unghi de 45° cu planul de Scarpa care iese În prin orificiul canalului
ocluzie al molari lor superiori. Acul se introduce nazopalatin, profund de papila la
cu o din com- 1 cm posterior de limbusul interalveolar inte-
binarea celor trei nu din trei diferite. rincisiv central. Anestezia sa insen-
ce se ia contact cu osul, se sibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
de-a lungul contac- liniei mediene la caninul de partea res-
tul osos la o profunzime de 2-2,5 cm. inclusiv. Caninul superior se
Pe ce acul se va aspira pentru din punct de vedere al mucoasei pala-
a controla acesta nu este Într-un vas al ple- tinale, la zonei de a doi
xului pterigoidian.lnjectarea anestezice nervi: nazopalatin Scarpa palatin mare (an -
se va face progresiv, continuu, având În vedere terior), astfel Încât pentru va fi nece-
filetele nervilor alveolari supero-posteriori anestezierea ambilor nervi.
În os la nivele diferite. Cantitatea de La nivelul orale, papila
anestezic este de 1,7-2 mI. gaura pe linia
Ori de câte ori nu se contactul imediat Înapoia incisivilor centrali. Cele ca-
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian nale incisve care se unesc la nivelul inci-
este situat foarte jos, riscul producerii he- sive sunt apoi printr-o
matomului la tuberozitate. Acesta se iau o În sus, Înapoi
În urma hemoragiei prin cu deschizându-se pe foselor na-
acul a plexului venos pterigoidian are un ca- zale, de o parte de alta a septului nazal, im-
racter rapid extensiv, neexistând o limitare aginea pe fiind "V" sau "Y".
a pterigo-maxilar. Teritoriul anesteziat se la treimea
Tratamentul de În a fibromucoasei palatine,
de limitare a hematom ului prin comprimarea ob- fiind o linie de la canin
razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso- la canin.
cu o compresiune printr-un tampon Anestezia la gaura se În
plasat În fundul de sac vestibular superior. Este asociere cu anestezia sau pe-
indicat un tratament medicamentos antibiotic a nervilor infraorbitati pentru
antiinflamator pentru a preveni suprainfecta- În regiunea grupului frontati superiori.
rea hematomului. În medicina procedeul cel mai frec-
vent utilizat pentru anestezia la gaura (gau-
ra se pe cale
se face la nivelul papi-
lei incisive care gaura aceasta
fiind (Fig. 1.16):
Figura 1.16. Anestezia la gaura

a - reprezentare
a b - imagine
26 AN ESTEZIA Î N MEDICINA
- pe linia palatinal, Între incisivii cen- Metode alternative de anestezie a n.

trali superiori. nazopalatin
-la 0,5 cm Înapoia deasupra coletului incisi-
vilor centrali superiori. Din de a Înlocui pa
Acest procedeu anestezic este destul de s·a descris procedeul de anestezie prin
dureros bogate de la nivelul pa- a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
pilei, fibromucoasei palatine a lipsei (procedeul Escot), Înapoia pragului narinar cu-
conjunctiv de la acest nivel. În scopul tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
combaterii durerii provocate de aneste- 1.17) de anestezie prin la nivelul mu -
este anestezia de contact, coasei nazale de la nivel. Aceste tehnici
pe marginea papilei injectarea cât mai sunt rar folosite În practica stoma-
Acul va fi introdus din lateral pe marginea sau În chirurgia fiind
pa pilei incisve, la 0,5 cm Înapoia deasupra mai mult folosite În sfera ORL.
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se acului o În sus, Înapoi În
intrând În canalul incisiv pe o de apro-
ximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisi·
vului central se introduce 0,20-0,50 mi
Tehnica de anestezie a nervului nazopa -

latin a fost de unii autori pentru a o
face mai prin evitarea
În jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie
la nivelul frenului labial su-
perior când introduce 0,2-0,3 mi anestezic,
câteva minute apoi face o punctie În pa·
pila dintre incisivii centrali maxilari
pe creasta la baza frenului labial Figura 1.17. Anestezia n. nazopalatin prin
perpendicular printre incisivi spre pa- procedeul Hoffer.
pila din injectând lent anes-
tezic (0,3-0,4 ml). câteva minute,
sensibilitatea zonei se poate face o
Anestezia nervului palatin anterior
durere.
(nervul palatin mare)
Fibromucoasa din regiunea
(distal de canin) este de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care
iese În prin gaura mare (gaura pa-
Anestezia nervului palatin mare (anestezia

la "gaura are ca anestezia fi-
bromucoasei palatine În cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor molarilor. Se de
obiceiÎn completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo-
lari supero-posteriori atunci când se fac manopere
terapeutice În regiunea a maxilarului.
Pentru anestezia la gaura se fo-
losesc repere:
- ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
-la 0,5 cm Înaintea marginii posterioare a pala-
tului dur, În unghiul diedru format de creasta
cu lama a osului palatin .
- la 1 cm Înaintea cârligului aripii interne a apo-
Figura 1.18. Anestezia la gaura Figura 1.19. Anestezia prin a fibromu-
a - reprezentare coasei palatine. a - reprezentare
b - imagine b - imagine
fizei pterigoide. Anestezia prin a fibromucoasei

se face În pala- palatine
tin În dreptul molarului doi, unde adeseori mu- Se pentru fibromucoasa
coasa se "În pâlnie" . acului va atunci când o arie ca
fi În sus, Înapoi seringa ajungând întindere (1-2
În dreptul comisurii de partea Nu se se la 1 cm
În canal, 0.5 mI de sub- de marginea acul fiind perpen-
fiind pentru a dicular pe os. Având În vedere fibro-
anestezia În acest teritoriu (Fig. 1.18). mucoasei palatine de planul osos,
Literatura de specialitate cîteva injectarea a unei mari de anes-
accidente minore ce se pot produce prin tezic distensia fibromucoasei cu de-
de anestezie: doare factori de risc În
• hemoragie prin vaselor palatine, he- necrozei de la acest nivel (Fig. 1.19).
mostaza realizându-se prin compresie Cantitatea de reco-
timp de câteva minute. În acest tip de anestezie este de 0,30-
• injectarea a unei mari de anes- 0,50 mI.
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis-
tând riscul de a fibromucoasei
palatine.
• infiltrarea moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci când se cu
acul posterior.
Anestezia nervilor alveolari supero- În gaura Pe tot par-

anteriori (nervului infraorbital) cursul acestei tehnici indexul mâinii
stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel
Nervul infraorbital momentul aculuiÎn canal. Pentru anes-
nervului maxilar care canalul infraorbi - tezia frontali este În
taI se la nivelul infraorbi- canal pe o de 6-10 mm Întrucât nervii al-
tale dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri veolari supero-anteriori eventual supero-mijlocii
nazale, ramuri labiale superioare nervii alveo- se desprind În canal la acest nivel. nu se
lari supero-anteriori care sunt de poate În canal, anestezia va fi incom-
sensibilitatea frontali. Inconstant doar la moi (Fig. 1.20).
nervul alveolar supero-mijlociu care pe cale se
premolarilor mezio-vesti- medial inferior de gaura
bulare a primului molar. Aria de anestezie va cu- În dreptul aripii nazale, la 05-1 cm În afara
prinde astfel structuri anatomice: nazogenian (Fig. 1.21).
• frontali superiori (incisiv central, lateral, Acul va moi va lua contact
canin) de partea cu osul dându-i-se o În sus, Înapoi În
• procesul alveolarÎntre linia primul În canal nu mai mult de 0,5-1 cm
premolar (atunci când nervul alveolar supero- pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului În
mijlociu este inexistent). Pentru a evita acest accident, indexul
• mucoasa periostul În mâinii stângi se va pe podeaua orbi-
tei, sub globul ocular, În timp ce poticele repe-
• peretele anterior al sinusului maxilar mu- gaura vârful acului
coasa care Yl În este
• din buza În poate apare di-
• aripa nasului. plopie tranzitorie prin anestezia ramurii infe-
• pleoapa rioare a nervului oculomotor comun. În mod cu
Anestezia nervului infraorbital (anestezia totul se poate produce lipsa tempo-
la "gaura are ca princi- a vederii prin anestezia nervului optic.
practicarea de manopere terapeutice În te-
ritoriul de al acestui nerv.
chirurgicale din frecvent
completarea prin a fibromucoasei pa-
latine, iar atunci când este interesat incisivul
central este anestezia nervului nazo-
palatin sau chiar anestezia
Anestezia nervului infraorbital este efec-
În mod frecvent În medicina pe
cale iar În chirurgia pe
cale
Gaura este Figura 1.20. Anestezia la gaura infraorbi-
• la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior. pe cale
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 a
marginii infraorbitale, sub sutura zigomato-
• la 5 mm liniei verticale mediopupilare.

• pe linia care trece Între cei doi pre-
molari superiori.
• pe care gaura supra-
cu gaura
pe cale se
În fosa În mucoasa deasupra la-
teral de vârful caninului. ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, Figura 1.21. Anestezia la gaura infraorbi-
acul având o În sus, Înapoi În pe cale
Anestezia la
Anestezia nervului alveolar inferior

(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este

una dintre cele mai folosite tehnici În practica
atâtÎn medicina cât chirur-
gia
Teritoriul anesteziat permite
asupra osului, gingivomucoasei vesti-
bulare (de la gaura la linia
pe o precum a moi labio-
mentoniere, cu ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa distal de gaura men-
,
anestezie este În mod a
frecvent pe cale În medicina Este
destul de rar În prezent pe cale
În chirurgia când procesele
inflamatorii sau tumorale de trismus nu
permit accesul la locul de
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta medial posterior de mar-
ginea a ramului mandibular.
• plica de-a lungul
amrginii anterioare a pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi,
când anestezia se pe partea Figura 1.22. Anestezia la spina Spix.
sau cu policele când anestezia se pe a - reprezentare
partea se marginea b - imagine
a ramului mandibular, degetul fixat
Între marginea creasta Injectarea anestezicului Începe În mo-
În tensiune moi (Fig. 1.22). mentul În care acul atinge osul. La 1 cm În pro-
Locul de este Între creasta tem- funzime se nervullingual, apoi la
plica la 1 cm de- 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos-
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la terior.
pacientul dentat la 1,5 cm de creasta de anestezie a
nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
acul.ui este la Început an- anestezia nervului bucal pentru orice inter-
tero·posterior când se ia contact cu osul În În zona la-
zona crestei temporale, corpul seringii a mandibulei.
paralel cu arcada Acul. va progresa În de care duc la neinsta-
contact cu osul, Înaintând În profunzime pe larea anesteziei se În principal neres-
ramului mandibular pe ce locului de a acului,
acestuia, necesita- astfel:
tea contactului osos, va deplasa pro- • mai jos nu va intercepta ner-
gresiv corpul seringii linia a vul alveolar inferior la intrarea În canalul man-
mandibulei, ajungând chiar În dreptul caninilor dibular anestezia nu se
sau premolarilor arcadei opuse, În de • mai sus va determina anes-
oblicitatea ramului mandibular. tezia nervului auriculotemporal (anestezia pa-
vilionului auricular) sau paralizia Tuberozitatea este o proe-

maseter. pe a ra -
• prea lateral (În va duce mului mandibular,la dintre
la propti rea acului În marginea a ra- incizura spina Spix, la a
mului mandibular, instalarea anesteziei creste care de pe a
pe traiectul nervului alveolar inferior. apofizei coronoide respectiv care de
• prea medial de la nivelul condilului mandibular.
plica va determina o anes- Se plica
tezie la nivelullaterofaringelui de tul- marginea a ramului mandibular,
de practicându-se Între aceste
• prea profund (2,5- 3 cm) va repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al
infiltra glanda cu anestezia nervului molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra pla-
facial pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). nului de ocluzie al molarilor inferiori. La
Putem considera drept accidente ale la care lipsesc molarii superiori, se prac-
anestezice la spina Spix: la 1,5 cm sub creasta
• ruperea acului, În prezent extrem de acului este pe
având În vedere noile tipuri de ace folosite. planul mucos, astfel Încât corpul seringii se
• pachetului vasculo-nervos cu produ- În dreptul primului molar de partea Acul
cerea fie a unei hemoragii a unui hematom aproximativ 1,5 cm luând contact osos
de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tran- la nivelul mandibulare. Aici se
zitorii. o cantitate de anestezic pentru nervullin-
• anestezice În vas va gual alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
duce la antrenarea anestezice În cir- mm injectându-se restul anestezice pen-
producând tahicardie, paloare,lipotimie. tru nervul bucal.
Pe tehnica folosirea cu a seringilor
tehnici alternative care permit anestezia simul- pentru carpule ac atraumatic, impune utiliza-
printr-o a ner- rea acestei tehnici În detrimentul celei clasice,
vilor alveolar inferior, bucal lingual. deoarece atât flexibilitatea acului cât
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste- ansamablului , ac nu permit
zia a acestor nervi este tehnica Veis- manevrele descrise În tehnica (anestezia
brem (Fig. 1.23). la spina Spix).
În 1973, George Gaw-Gates a descris o
de anestezie a nervilor alveo-
Iar inferior, lingual, bucal auriculo-temporal.
se În mucoasa obrazu-
lui la Întâlnirea liniei ce tragusul cu co-
misura cu o linie ce trece la
dintre plica ten-
donul de a temporalului.
acului este Înapoi În corpul
seringii ajungând În dreptul canin ului sau premo-
larului de partea Acul În profun-
zime aproximativ 3- 3,5 cm ajungând la
pterigoidian extern pe a
Figura 1.23. Anestezia la tuberozitatea condilului, unde se depozitul anestezic.
mandibulei Weisbrem. pentru acest procedeu este obli-
gatorie deoarece se mai mult
Având În vedere raporturile de arterei maxilare interne.
ale celor trei nervi la nivelul mandi- De-a lungul timpului au mai fost descrise
bulare, cu dispunere dinspre anterior alte tehnici de anestezie (procedeul
spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar in- Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar
ferior) reperele sunt identice cu cele ale aneste- treptat la aceste tehnici s-a
ziei la spina Spix, doar locul de noilor anestezice cu un grad ridicat de
difuziune
Anestezia nervului alveolar inferior pe Anestezia nervului lingual În
cale clasic prin cele trei posi- bucal
de abord (submandibular, rertromandi-
bular superior) este În mod cu totul Nervullingual se de obicei
numai În chirurgia oro-ma- cu nervul alveolar inferior prin procedeele
când abordul oral nu este posibil. descrise anterior.
actuale realizate În anes- Anestezia a nervului lingual se
tezia confortul pacientului dar al me- preponderent În chirurgia oro-maxilo-
dicului operator au scos practic din uz aceste pentru chirugicale asupra
procedee pe cale bucal limbii.
Teritoriul În care se anestezia este:
Anestezia nervului bucal • versantullingual al crestei alveolare de la ulti-
mul molar la linia
în medicina În practica • mucoasa bucal.
anestezia nervului bucal este o anestezie de • regiunea a hemilimbii de partea
completare pentru mucoasa si-
distal de gaura menton atunci când se se În
de chirurgie mandibulo-lingual În dreptul ultimului molar,
Practic, anestezia de completare se reali- acului fiind Înapoi În spre
printr-o În vestibulul os, submucos aproximativ 1 cm.
inferiorÎn zona În care se a a acestei tehnici este
fiind submucos de Dan Theodorescu pentru ante-
(Fig. 1.24). a bucal unde nervul este situat
Figura 1.24. Anestezia nervului bucal. ,

a
Literatura de specialitate descrie teh-
nica pe cale cât tehnica pe cale
În mod uzual, anestezia a nervu-
lui bucal nu se Subliniem o
faptul anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare În procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.
Figura 1.25. Anestezia nervului lingual În

anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare
b - imagine
superficial. se În • chirurgicale labio·mentoniere când

dreptul canin ului sau primului premolar, În un· anestezia prin
ghiul de a mucoasei procesului al· moi.
veolar spre (Fig. 1.25). Gaura este pe ex·
Nervul lingual este anesteziatÎn mod nor· a corpului mandibulei la
mal cu anestezia nervului alveolar inferior osului Între celor doi premo·
la spina Spix, unde se la circa 1 cm an· lari. La gaura este
terior de acesta. Nervullingual se mai poate frecvent la mijlocul dintre simfiza men·
anestezia În locurile unde este mai superficial În marginea a ma·
bucal. Una din ar fi În seter. Uneori, atrofiei accentuate a
bucal, În mandibulo·lingual În dreptul procesului alveolar, gaura poate
molarului de minte, inainte de a pe sub ajunge foarte aproape de creasta sau
milohioidian in loja chiar pe sub mucoasa
Pacientul este pe fotoliu cu gura larg Anestezia la gaura se poate
cu mâna oglinda se practica pe cale sau pe cale
limba astfel Încât avem vizibilitate În medicina se de obicei
la nivelul lui În dreptul molarului de calea cu toate acestea fiind un procedeu
minte. se În anestezic mai rar folosit.
aproape de creasta 1· pentru calea se
2 mm submucos se depun 0,5·0,8 mi aneste- În vestibulul inferiorÎn mucoasa
zie. Anestezia se În circa 1·2 minute În dreptul meziale a primului molar.
cuprinde hemilimba, mucoasa Acul va avea o În jos,
crestei alveolare de pe versantullingual de par· Înainte, un unghi de 15·20° cu axul pre·
tea molarului doi având astfel Înclinarea cores·
În pe anterior se canalului mentonier care În
poate folosi tehnica "Dan Theodorescu", ce sus, Înapoi În traversarea mucoa·
presupune anestezia filetelor terminale ale ner· sei se atinge planul osos prin tatona re se
vului lingual. În gaura În momentul În
care acul se În canal, acesta devine
Anestezia nervului mentonier fix, iar pacientul o În inci·
sivi. Se o cantitate de 0,5·1 mi
incisiv (anestezia la gaura
(Fig. 1.26).
La nivelul mentoniere nervul alveo·

Iar inferior se În nervul incisiv care re·
de fapt a acestuia,
nervul mentonier care iese prin
orificiul mentonier sensibilitatea
moi respectiv hemibuza re·
giunea
Teritoriul În care se anestezia este
reprezentat de frontali inferiori de partea
(canin, incisiv lateral, incisiv central
uneori primul premolar), procesul alveolar
fibromucoasa Între gaura mento· Figura 1.26. Anestezia la gaura pe
linia hemibuza te· cale
gumentul regiunii mentoniere de partea
Injectarea anestezice la nivelul
Acest procedeu anestezic este indicat În mentoniere produce numai anestezia a
moi, În timp ce În canalul
• completarea anesteziei nervului alveolar infe· mentonier produce anestezia pro-
rior când se proceduri terapeutice cesului alveolar.
la nivelul liniei mediene, prin la Calea frecvent pentru
gaura tratamentul nevralgiei trigeminale cu "tri·
gger" la nivelul mentoniere, dar pentru Anestezia plexului cervical superficial
chirugicale pe moi labio-
mentoniere, este mai de efectuat având În Plexul cervical superficial
vedere orientarea a canalului a antero·laterale
mandibular (Fig. 1.27). cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale
(2-(4. Din plexul cervical superficial se desprind
(la nivelul marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
• nervul occipital mic - regiunea mas-
• nervul auricular mare - regiunea

cele ale
pavilionului urechii;
• nervul transvers al gâtului - regiu-
nea supra-
• ramul supraclavicular (nervul supraclavicular)
- regiunile supra· subclaviculare
Figura 1.27. Anestezia la gaura mento- Anestezia plexului cervical superficial este
pe cale uneori pentru minore la
nivel cervical. Pacientul va fi În decubit
se face cutanat În re- dorsal, cu capul rotat În partea inter-
giune Înapoia deasupra Pentru a identifica locul se vor
mentoniere la aproximativ 2 cm Înapoia ca repere de procesul mastoid
comisurii bucale. tuberculul Chassaignac (al vertebrei (6). Se
acului va fi În jos, În- marginea a m. sternoclei-
ainte, traversând moi se ajunge pe domastoidian de-a lungul ei se o
planul osos. Prin tatonare se În gaura linie care cele repere descrise an-
0,5-1 cm unde se depozitul terior. celor patru ramuri (punctul
anestezic. Erb) este pe linie, la
Între cele repere. Se va
Anestezia nervului maseterin cu acul numai superficial, ca Într-o anestezie "de
baraj", care se va extinde 2- 3 cm cranial cau-
trismusului uneori daI de reperul descris. Nu se va cu acul
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor- În profunzime (nu mai mult de 1-2 cm).
dat la incizura de nervul tem-
poral cei doi nervi pterigoidieni intern Anestezia plexului cervical profund
extern.
se sub arcada
irnediat Înaintea tuberculului zigo- Anestezia plexului cervical profund este
matic anterior. de fapt un blocaj anestezic paravertebral (2-(3-
se imediat (4, În apropierea vertebrale ale
atingerea maseter, la o acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro-
profunzime de 2,5 cm, unde se 2-3 mI fund va avea ca rezultat În mod evident ane-
se cu acul stezia plexului cervical superficial.
1 cm se temporal anestezie este pentru li-
cu pterigoidieni, medial la- gatura carotidei externe alte de
teral. sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
pe a primelor patru ver-
tebre, deasupra m. al unghiului scapu-
lei m. scaleni, sub m. sternocleidomas- În majoritatea cazurilor, procesele trans-

toidian. Anestezia plexului cervical verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo-
În fapt C2-(3-C4, deoarece Cl este În principal losind tehnicd . Nu se va
motor nu este anesteziat prin mai profund de 2,5 cm, pentru a nu
Din plexul cervical se desprind atât ramuri su- leza artera sau chiar me-
perficiale (care plexul cervical superfi- dular.
cia!), cât ramuri profunde. Ramurile plexului Nervul auriculo-temporal poate fi aneste-
superficial tegumentul structurile ziat printr-o În
imediat subiacente ale gâtului, capului regiu- pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
nii scapulare. Ramurile profunde Nervul auricular mare occipital inferior
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula- pot fi printr-o retroauricu-
tura a gâtului, precum diafragmul
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi În decubit dor- anesteziei plexului cervical
saI, cu capul rotat În partea
Reperele de sunt: mastoida, procesul Regiunea este
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) anestezicului local este
marginea a m. sternocleidomastoi- de aceea doza de anestezic nu trebuie
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal- doza Principa-
În spatele clavicular al m. lul risc Îl injectarea anestezicului În
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori- artera ceea ce produce constant con-
zontal ce trece prin marginea a carti- vulsii chiar la foarte mici de anestezic.
lajului cricoid. Se marginea Injectarea produce o rahia -
a m. SCM se (sau se o nestezie
linie de-a lungul acesteia, de la la tu- Difuzarea a produce
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe- blocul nervului laringeu superior cu modificarea
rele sunt C2 la 2 cm inferior de vocii, sau a simpaticului cervical cu sin-
(3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen- dromului C/aude-Bernard-Horner.
tul subcutanat vor fi fixate Între index Extinderea anesteziei la plexul brahial,
police. Se cu acul orientat totdeauna format din ultimii patru nervi cervicali, se mani-
spre caudal (pentru a evita În cana- prin anestezia cu un de-
lul medular) se Încet se ficit moderat În teritoriul C5-C6 (flexia
ajunge În contact cu procesul transvers al res- anteb lu O.
pectivei vertebre. Se retrage acul2 -3 mm, se ve- Pareza de hemidiafragm este practic con-
prin Într-un vas de la normali, dar
sânge apoi se 3-4 mI anes- putând decompensa o afectare respiratorie pree-
Se procedura pentru fiecare din- (anestezia nervului freniC).
tre cele trei repere (Fig. 1.28).
Figura 1.28. Anestezia plexului cervical profund

Accidente trunchiului nervos sau a tecii
nervoase
ale anesteziei loco-regionale
Accidentul apare mai frecvent În cazul
În principiu, se presupune anestezia anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci
un risc minim În induce- când trunchiul nervos se într-un canal
rea unor accidente sau locale, risc osos (anestezia nervului mentonier, anestezia
apreciat de majoritatea sub 1%. nervului incisiv, anestezia nervului palatin,
Uneori medicul este nevoit inter- anestezia nervului infraorbital).
chirugicalla sau in- În timpul anestezice , bolnavul
suficient din cauza unei o durere sau În
traumatisme, hemoragii etc. teritoriul nervului respectiv. În primul rând În
În aceste ca În cazul teritoriului de inervare.
superficial sau a celor care au negat intra sau peri nervoase,
unor este posibil o anestezia se foarte rapid iar durerea
serie de accidente sau În momentul este de dispare cu insta-
sau imediat practicarea anesteziei. larea anesteziei.
De accidentele sau Anestezia este ca (5-6
anesteziei loco-regionale se datoresc lo- ore), iar uneori accidentul poate provoca procese
cale a administrate, trau- de În cazul.anesteziilor tron-
rnatice a sau a unor de culare periferice.
În scop didactic, aceste accidente com- sau traumatizarea

pot fi sistematizate astfel:
• accidente locale; Orice produce un anu-
• locale; mit traumatism prin care trece. Prin ur-
• accidente generale. mare, repetate sau folosirea unor ace
cu bizoul se vor corela cu o mai
Accidente locale ale mare de dilacerare a fibrelor musculare, apone-
vrozelor sau ligamentelor provocând durere În
anesteziei loco-regionale momentul sau al retragerii acului.
1. Durerea Distensia sau dilacerarea
Poate fi În momentul introduce-

rii acului sau al anestezice Injectarea cu presiune sau introducerea
poate fi prin respectarea a pro- unor anestezice excesive pot produce
tocoalelor fundamentale ale atrauma- distensia a moi, manifestate
tice. clinic prin dureri vii În timpul
Acestea se pot produce de obicei În zone
Etiologie cu inextensibile, aderente de planul
osos, cum ar fi fibromucoasa gingivo-
Folosirea unor ace cu bizoul mucoasa sau periostul.
Injectarea a anestezice. Este injectarea a anes-
Ace cu ce acestea au luat tezice, rata este de 1 ml/min. nu tre-
contact cu osul apoi, când sunt retrase, dila- buie 2 ml/min.
Folosirea unor prea calde sau prea anestezice

reci În raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor anestezice cu urme Unele anestezice pot produce
de alcool sau de antiseptice. dureri violente, instanatnee, În momentul in-
Injecatarea din eroare a unor dureri datorate pH anestezice,
toxice sau a unor anestezice expirate. urmelor de alcool sau a cu alte
antiseptice.
Principala a unei dure- produsii de

roase este pH -ul injectate În
moi. vor inhiba anestezia prin
pH-ul anestezice este de obicei În afectarea a fibrei nervoase. 8rown a
jurul valorii de 5, În timp ce cu vasocons- exudatul inflamator conductibi-
trictor au un pH chiar mai acid, În jur de 3- 3,5. litatea prin pragului de
Contaminarea carpulelor se poate pro- nervos, efecte care poate duce la nein-
duce când acestea sunt depozitate În alcool sau stalarea anestezeiei locale.
alte pentru sterilizare, cu difuzarea aces-
tor În interiorul carpulei. Absorbtia mai a anestezicului dato-
de obicei tranzitorie, dure- faptului
la injectarea anestezicului local
tisulare. aceasta se dato- Vasele sanguine din regiunea
pH-ului va dispare rapid, pe sunt dilatate prin urmare, este posibil ca
ce se anestezia. De obicei nu anestezicul introdus local prezinte nivele san-
se sensibilitate dis- guine mai Înalte decât În normale.
anesteziei. metode principale de
Când durerea apare ca urmare a folosirii a anesteziei În tisulare:
anestezice contaminate, o mare Prima În administrarea
probabilitate de a leziunilortisulare, con- anestezicul.ui local la de zona
fiind trismusul, edemul posta- Nu se se injecteze
nestezic sau posibila parestezie tranzitorie. anestezice În zonele de sau
deoarece este posibil În zo-
Anestezia În inflamate nele neinteresate. Administrarea anestezicului
local la de zona are mai
În inflamate edem infla- mari asigure o anestezie de-
mator iar anestezia În aceste este dure- oarece tisulare sunt mai apropiate de
deoarece se mai mult gradul normal. În aceste pentru
de distensie al Anestezicele locale controlul durerii este aceea de anestezie tron-
injectabile sunt sub de sare, prin
de HCI, care solubilita- A doua În injectarea unor
tea În stabilitatea. mai mari de anestezic În regiune, printr-
Când anestezicul local este injectat În o anestezie În baraj, aceasta asigurând un
el este neutralizat de sistemele tampon mai mare de baze nemodificate (neioini-
din fluidul tisular o parte din forma zate) , pentru a difuza prin teaca cres-
este În când astfel probabilitatea unei
este cea care În nerv. anestezii locale adecvate.
este cea care duce la o acidi-
tate În regiunea Deoarece in- Erori de
reduc pH-ul , are
efecte: Folosirea carpulelor riscul in-
accidentale a altor Sunt citate
formarea bazelor neionizate de toxice din eroare, incident
ce poate fi evitat prin controlul atent al maracju-
Baza În fibra ner- lui de pe nefolosirea acelora cu marcaj
un pH normal se reechili-
În baza forma
Forma va bloca canalele de sodiu. În
cazul vor exista cationi În in-
teriorul tecii nervoase, astfel este posibil
se o anestezie În mare, efec-
tele generale sunt Întârzierea aneste-
ziei o afectare a profunzimii
anesteziei.
2. Leziuni vasculare Hematomul obrazului anestezia
la tuberozitate
vaselor
Perforarea accidentald a unui vas de În timpul anesteziei la tuberozitate se poate
sânge În cursul injectdrii unui anestezic local produce lezarea prin a plexului venos pte-
este de o extravazare sanguind În rigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau
turile Înconjurdtoare_ arterei maxilare interne situate posterior, medial
Perforarea unei vene nu duce Întotdeauna superior de tuberozitatea maxilard. Fosa infra-
la unui hematom, vaselor temporald În care se formeazd hematomul permite
superficiale cutanate sau mucoase nu prezintd acumularea unor mari de sânge.
o gravitate Hematomul se manifestd clinic prin
Strângerea la locul poate fi opritd unei geniene, de obicei ime-
prin compresie timp de 1-2 minute. diat dupd terminarea anesteziei, ce
unor vase profunde de calibru se poate extinde anterior inferior.
mai mare, Îndeosebi În cursul anesteziilor tron-
culare periferice, trebuie la timp pen- Tratament
tru a nu injecta anestezicd direct În
De aceea este obligatorie as- Nu se poate exercita presiune pe zona
pirarea Înainte de a se injecta anestezicd. lezatd
În se aspird sânge, se va retrage Se va face imediat compresia regiunii ge-
acul, reaspirându-se. Când prin a niene cu palma, timp de câteva minute. se intro-
mult sânge În amestecându- duce apoi În vestibular superior, un rulou
se cu este bine Sd se schimbe de comprese, cât mai distal posibil (de-a lungul
atât seringa cât deoarece hemoglo- Se un rece,
bina anestezicul. Injectarea acci- printr-un pansament compresiv, pentru a exercita
dentald intravasculard va determina presiune locald pentru a favoriza vasocons-
sanguine Înalte de anestezic local, atinse Într-o Acest pansament se 24-48 de ore.
SCUrtd, ca re vor conduce la acute Zona nu va fi la cdldurd, pentru cel
de supradozare, cu riscul unor accidente gene- ore postincident, deoarece produce
rale, ca anesteziei În teritoriul pe care În favorizeazd sânge-
se intervine, datoritd rapide a sub- rarea, mdrind În volum hematomul.
anestezice. Cdldura poate fi dupd
48 de ore, ea având rol analgezic iar
Hematomul ei vasodilatatoare pot accelera rata
cele 48 de ore, se poate aplica un
Factorul determinant În hemato- cald pentru 20 de minute, la fiecare ord.
mului ar putea fi densitatea ce În- Cu sau tratament medical, hemato-
vasul. lezat, ca volumul acestuia. mul se resoarbe În general dupd 7-10 zile.
În acest sens, hematomul apare rareori autori recomandd administrarea anti-
dupd o anestezie În bolta palatind, datoritd den- bioticelor pentru a preveni unor
la acest nivel. Un hematom volu- prin suprainfectarea hematomului.
minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau Se va evita practicarea unor noi trata-
venelorÎn cursul anesteziei tronculare periferice la mente stomatologice pând la remisia completd a
tuberozitate În mod la spin a Spix. hematomului.
Extravazarea sanguind se produce când pre-
siunea o pe cea intra- Hematomul anestezia la Spix
sau pând la formarea cheagului.
Unele tehnici prezintd un risc mai mare În Manifestdrile clinice sunt orale constau
hematomului. În: pe internd a ramului mandibu-
Mai frecvent, hematomul se produce Iar posibil modificare de culoare a mucoasei.
dupd anestezia la tuberozitate cu o Ca tratament se vor exercita presiuni pe
mai SCdzutd dupd anestezia la spina Spix internd a ram ului mandibular, tratament antiflo-
anestezia nervului mentonier, când acul frecvent gistic local antibioterapie În cazul hematoame-
pdtrunde În canal. lorvoluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
38 AN ESTEZIA ÎN M EDICINA
3. Pareza faciala tranzitorie bital, protejând globul ocular cu degetele mâinii

stângi În timpul acului de aseme-
Se produce În timpul anesteziei la spina nea În canal maximum 0,5-0,8 mm.
Spix, când injectarea se face prea profund, acul
fiind spre posterior, astfel Încât sub-
În glanda 6. Ruperea acului
ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le. Semnele clincie caracteristice ale De la introducerea acelor de utili-
acestui accident sunt: lagoftalmia cu zare, ruperea acului a devenit extrem de
coborârea comisurii bucale aparÎn continuare privind ru-
mimicii de partea cu asimetrie perea acului În ciuda faptului toate aceste ac-
Pareza va dura cîteva ore fiind de cidente pot fi evitate.
anestezicul utilizat, volumul de injec- Ruperea acului poate În cazul pe-
de nervului facial. Pareza re- profunde a moi cum se
treptat, spontan complet. În cazul anesteziilor tronculare perife-
motorii au o mai mare rice la spina Spix tuberozitate. Principala
când vasoconstrictorul din a ruperii acului este o im-
produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervu- a pacientului În timp ce acul
lui facial. sau În contact cu periostul.
Incidentul poate fi prevenit prin respec- Factorii În produ-
tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, cerea acestui accident sunt:
permanent acul În contact cu planul • Utlizarea unor ace cu
osos, Înainte de injectarea anestezicului local. la rupere, prin defecte de
• Utilizarea unor ace care au fost Îndoite ante-
rior.
4. Pareza tranzitorie a nervului • Introducerea a acului prin lo-
auriculo-temporal virea acestuia de planul osos.
• Injecatrea a anestezicului care
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat dureri pterigoidian in-
accidental În cursul anesteziei la spina Spix, tern În cazul anesteziei la spina Spix.
când se introduce acul mult mai sus. În acest caz • Schimbarea a acului intratisular.
are loc o anestezie a regiunii temporale a pa- • Introducerea a acului la am bou.
vilionului urechii. • În ligamentul pterigomandibular cu
intrarea În tensiune a acestuia, la deschiderea
a bucale.
5. Tulburari oculare • Acele care se rup În de obi-
cei doar mm, dar musculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce acul modiflcându-i
uneori la producerea unor accidente prin difuza-
rea anestezicului În sau chiar Tratament
a nervului optic. Pacientul va prezenta
un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, producerea accidentului, se soli
diplopie chiar pierderea a vederii. pacientului gura pentru a
descrise sunt de remi- nu deplasa acul prin musculare, iar
sia având loc În 1-1,5 ore, tratament. medicul va În continuare degetul pe re-
În anestezia nervului infraorbital, atunci perulosos. Când rupt al acului este vi-
când acul accidental În pot fi zibil În cavitatea el va fi prins cu ajutorul
perioculare sau globul ocular, unei pense Pean
iar asociate sunt mai severe con- acul este acoperit completÎn
stau În hemoragii sau hematoame intraorbitare se va evita orice când acu-
sau intraoculare, echimoze palpebrale con- lui va fi cu precizie, cu ajutorul exame-
junctivo-bulbare, persistente de vedere. nului radiologic. pentru
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta acului va fi cât mai repede
tehnica de anestezie la orificiul infraor- posibil de un specialist oro-maxilo-facial.
locale ale Traumatisme/e tisu/are produse de ac,
de anestezie locala, comprese sau orice
anesteziei loco-regionale alt instrument pot activa forma latenta fie a sto-
matitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim-
1. Descuamarea ale mu- plex care erau prezente pe Înainte de
coasei. injectare. Din În prezent, nu
2. Necroza mucoasei. nici o de prevenire a acestor Iezi uni orale
3.lnjectitele postanestezice. la susceptibili.
4. Trismusul persistent. În principal, tratamentul este simptoma-
5. Paresteziile persistente. tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului
6. Alveolita nu se unui pro-
ces septic postanestezic ci este de fapt o exa-
cerbare a unui proces patologic care era deja
1. Descuamarea prezent În ri su b
ale mucoasei Majoritatea acestor au mai pre-
zentat În antecedente aceste li se
Descuamarea se produce prin va sublinia posibilitatea fenomenu-
iritarea a moi orale dato- lui.
Scopul tratementului este de a
• anestezicului topic pe mucoasa zona este necesar se
un timp mai Îndelungat; pot aplica de anestezie topica pe zona ul-
• la anestezicul topic de locale folo-
(sensibilitate sind o ce un antihistaminic,
Leziunea apare Într-o zona În care s-a apli- de un antiinflamator un analgezic local.
cat anestezicul topic subiectiv pacientul Nu se asocierea unui corti-
durerie la CÎteva zile de la realizarea anesteziei. costeroid deoarece riscul de suprainfec-
Pentru a evita se re- tare. de obicei 7-10 zile.
ca anestezicu 1topic fie În contact cu
mucoasa numai 1-2 minute.
durerea este necesar un 2. Necroze ale mucoasei
tratament specific iar Aceste apar de obicei pe fon-
sau este de intensitate mare se admi- dul unei ischemii prelungite sau brutale
antialgice unguente topice care a mucoperiostului.
reduc din Fenomenele de descua- Apar de obicei anesteziile În mu-
mare se remit În câteva zile. coasa a palatine mai rar vestibular,
Alteori, la zile de unde mucoasa este mai Ischemia
la anestezie au obseravt unor se În principal vasocons-
de obicei la locul de Princi- trictorului din
palul simptom este durerea Necroza prin trofice locale
În etiologia mucoasei posta- poate interesa mucoasa, periostul chiar osul.
nestezic sunt Zona de are o vio-
• stomatita (cel mai frec- lacee, apoi devine cu formarea de
vent); flictene care se deschid spontan.
• herpesul simplex; necrozate se de mu-
• traumatism ele tisulare. coasa se sub de sfa-
Stomatita apare cele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
la nivelul mucoaei mobile - frecvent În vestibu- are margini neregulate, fundul mur-
lui bucal. Se este fie un proces au- dar este spontan la atingere. Le-
toimun (teoria cel mai frecvent fie o zi unea se rar, În care
de procesul de vindecare se mai
Herpesu/ simp/exÎntâlnit destul de frec- mult.
vent este de etiologie Oral se leziunii este de 7-10 zile, iar ati-
ca mici vezicule pe mucoasa (bolta pa- tudinea În:
• zonelor necrozate;
• iodoformate cu rol antispetic de pro- 4. Trismusul persistent

tejare a secundare cu o
o am- Trismusul este definit ca limitarea des-
chiderii arcadelor dentare, a spas-
• administrarea de analgetice antiinflama- mului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
toare nesteroidiene. este mai frecvent Întâlnit anestezia la
spina Spix, În raport cu celelalte tipuri de anes-
tezie
În etiologia trismusului persistent posta-
3. Injectitele postanestezice nestezic sunt factori:
Sunt produse de septice
• Înainte de injectarea anestezicu-
lui (ac care s-a atins Înainte de de
vecini, obraz etc.); acului În profunzime pro-
• asepsiei incorecte a acoperitoare În- duce un traumatism al pe care le
ainte de Prin urmare, repetate se vor
Dezvoltarea procesului septic se produce corela cu o mai mare a trsimusului
de obicei În pterigomaxilar, pterigo- postanestezic (exemplu tronculare În
mandibular, bucal, obraz se mani- tratamentul nevralgiei trigeminale).
clinic sub forma unor celulite infiltrative
sau supurate. Hemoragia
Procesul septic de la aceste nivele este
favorizat de a cele mari de sânge pot produce
lulo-adipos uneori a hematoamelor, factori ce tisulare care conduc la muscu-
constituie un bun mediu de pentru ger- lare.
menii microbieni
Simptomatologia este În raport cu locali- mari de anestezic local
zarea este În principal de:
• sunt depuse Într-o pot
• trismus; produce distensii tisulare, ce pot conduce la tri-
• disfagie; smus.
• dureri nevralgiforme iradiate care nu ce-
la antialgicele
simptomatologie,
apare la 2-3 zile de la mani- Produce pterigo-
clinice având o mai mare atunci mandibular instalarea unui proces supurativ.
când procesul septic pro-
funde. Ischemia
Tratamentul acestor este chi-
rurgical, Într-un serviciu de specialitate oro-ma- Vasoconstrictorul din
xilo-facial În principal În: incizia poate determina ischemie la nivelul
drenajul cu un tratament ge- musculare.
neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare Trismusul postanestezic de
nesteroide, precum În de obicei o limitare a mandibu-
asociate pe care le pacien- Iare. În faza a trismusului, durerea con-
tul. duce la spasm muscular la limitarea
deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate precoce, la zile de la
sau tardiv, la 5-6 zile de la
Trismusul nu are cedeze, ci
din se treptat. Faza
sau se În terapiei, când
mobilitatea este secundar
hematom ului cu fibrozare
conducând de multe o este hemoragia În jurul tecii
ori la ale mandibulei, atitudinea nervoase. Sângerarea va presiunea exer·
nu este asupra nervului, conducând la parestezie.
Anestezia de cele mai multe
Tratament ori, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa pacientului
În faza se calde, se pot produce leziuni prin , termice
analgezice este necesar miorelaxante. sau chimice.
se pentru 20 de minute la fie- Când este implicat nervul lingual pot
care ale gustative. Ma-
durerea nu se pot adminis- joritatea paresteziilor persistente se remit În
tra midazolam sau alte medicamente din fami- circa opt tratament.
lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea Parestezia va fi doar le-
ziunile nervoase sunt foarte severe.
Se de asemenea mecanotera- În marea majoritate a pareste·
pie constând În de deschidere, Închi- zia este cu În cea
dere lateralitate timp de 5 minute, la fiecare mai mare parte a regiunii implicate, interesând
3-4 ore. de trata- de obicei cel mai frecvent nervullingual, urmat
ment pacientul de obicei o ameliorare ca de nervul alveolar inferior.
În primele 48 de ore. Tratamentul va fi con·
tinuat la remisia a simptomato- Tratament
logiei.
durerea nu se amelio- •
În 48-72 de ore, se va lua În considerare • vitamina 812 .
eventualitatea unui proces supurativ postanes-
tezic este incizia drenajul
supurative sub de antibiotice. 6. Alveolita
În cazul durerii sau disfunctiei severe,
cronice, nu apr semne de ameliorare În etiopatogenia alveolitelor postex-
tratamentul efectuat sau trismusul este este incriminat În primul rând vaso-
foarte sever se consultul de specia- constrictorul din ce
litate interesând produce o uneori pre-
uneori Acesta sângerarea
deci formarea unui cheag alveolar bine organi-
zat. Pe de parte, ischemia locale
5. Paresteziile persistente Îndeosebi a osului alveolar, ne·
croza. o mai mare a alveolitelor
Uneori pacientul poate acuza parestezii Îndeosebi anestezia in-
la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei unde injectarea se face sub pre-
anestezii. Parestezia sau anesteziei siune, iar antisepsia câmpului este
este o uneori impo· factori ce conduc de multe ori la instalarea al-
sibil de evitat. veolitei uscate.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner·
voase poate conduce la anestezie
Edemul care apare va duce la presiunii
În zona filetului nervos determinând pa·
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
zile. În timpul acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuzând o de
În teritoriul de al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.
42 AN ESTEZIA ÎN MEDICINA
Accidente anestezice locale injectate a va-

soconstrictorilor cu posibilitatea
generale ale anesteziei accidentelor generale consecutive. De
loco-regionale aceea, orice În cavitatea
cu o
la injectarea a anestezicului a
Utilizarea anesteziei loco-regionale În me- Înainte de injectare.
dicina este destul de cu o inci- Faptul vasocorectivele adrenergice
a accidentelor generale, sunt mult mai puternic pe arteriole ca-
cunoscute prin pilare de vasele de calibru mai mare este
• de teren ale pacientului, bine cunoscut; este deci o concen -
• Între anestezicul local, vaso- de 1/100000 de (0,018 mg.)
constrictorul folosit pentru anestezie medi- pentru o de 1,8 mi, sau chiar 1/200000
camentele pe care pacientul le ia pentru (0,009 mg) În amestecul anestezic utilizat pen -
tratamentul generale, tru efectul vasoconstrictor local.
• Farmacologia anestezice locale fo- nu permite trecerea vasoconstrictorului În cir-
losite. nu produce efecte generale.
În producerea accidentelor generale un rol O posibilitate care nu este de neglijat o re-
important îl au efectele adverse ale sub- de catecolamine endo-
anestezice utilizate, ca unele parti- gene, de adrenalina
de ale de de durere, de
regiunii pe care se intervine. din etc. În lumina acestor considerente apare avan-
a pacientului la tratamen- tajul asocierii la anestezia a teh-
tele anterioare devine astfel obligatorie pentru nICII de seda re-a na 1gezie
evitarea efectelor adverse ale anes- de medicul dentist sau chirurgul
tezice locale, care pot merge de la simple oro-maxilo-facial, chiarÎn de ambulato-
complet reversibile, la accidente de gravi- riu; aceasta o a pa-
tate medie sau mare, care pot afecta sever cientului În timpul anesteziei
sau chiar pune În pericol pa- precum confortul necesar pentru
cientului. operator.
În Anglia s-a raportat Într-un an o a Numeroase de clasificare, au
accidentelor mortale postanestezice la pacien- sistematizat accidentele generale ale anesteziei
tul ambulator de 1/300000, iarÎn Statele Unite loco-regionale În medicina diverse
1000 de decese În folosirii anuale a criterii:
circa 300.000.000 de carpule de anestezic local. • Momentul accidentului În raport cu
a regiunii oro-maxilo- anestezia
faciale, bogat parasimpatic (nervul • Intensitatea debutului clinic,
vag prezentÎn regiunea bazei limbii, pa- • Simptomatologia
latin luetei, În pachetul vasculo-nervos late ro- • accidentului,
cervical, neuroganglionare •
parasimpatice - ganglionii Meckel otic Arnold, Oclasificare este di-
de nervul maxilar mandibular - zone ficil de realizat, În tabloul clinic al unui
reflexogene deosebit de active - glomusul caro- accident putând fi suficient de complex ca cu-
tic de la arterei carotide comune) mai multe criterii din cele (sim-
poate favoriza accidentele generale cu aspect cli- ptomatologie, intensitatea semnelor de debut,
nic de frecvent Înregistrate În etc.)
specialitate, mai ales la persoanele cu Accidentele generale postanestezice cele
labilitate mai frecvent Întâlnite În cabinetul de stomatolo-
foarte a regiunii oro- gie sunt reprezentate de respira-
maxilo-faciale, la nivelul torii, sincopa angina
orale arcadelor dentare de vase de calibru mic accidentele alergice hipotensiunea ortosta-
mijlociu (arteriole capilare), ce o su- Alte accidente generale, cum ar fi acciden-
mare de a anestezicului, poate tul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza
favoriza trecerea În torentul circulator a etc., au o mai
Sincopa vaso-vagala Examenul clinic
Syncope (grec) = a Este vorba despre Presupune recunoasterea a stadii:

o a psihice, a de presincopal:
senzoriale motorii) a ve- • paloare
getative, cu revenire pa- • diaforeza
cientului În •
cel mai frecvent accident care •
În pierderea de •
(În medie 1-2 minute) se printr-o • tahicardie de hipotensiune
cu pierderea to- bradicardie
nusului postural incapacitatea pacientului de sincopat:
a se În ortostatism. Fiziopatologic este • pierderea tranzitorie a de
o
de o ischemie În special la ni- • sau
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini • secu se musculare cu aspect de spasme clo-
nice
Lipotimia se prin • hipotensiune bradicardie.
musculare, de paloare
dar cu Tratamentul
Atacul de este precedat
de stare de general, ale per- Pierderea altor ac-
vizuale, parestezii ale pa- cidente, este manifestarea a hipoxiei ce-
loare, dar de rebrale acute de debitului
privind acest circulator cerebral a hipoxiei consecutive. Con-
accident general este obligatorie, Întrucât În duita va avea astfel ca obiectiv
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat În con- la normalizare a
fenomenul de "iceberg", deoarece cerebrale prin:
poate ascunde alte severe, cum ar fi • Întreruperea terapeutice
diabetul zaharat (criza sincope • pacientului În decubit dorsal, sau po-
cardiogene obstructive sau zitia de astronaut, cu ridicarea membrelor in-
de ritm cardiac (bradicardie, ferioare,
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- • cu oxigen a aerului inspirat de pa-
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, cient cu oxigen, dispozitiv nazal pen-
epilepsie. tru oxigen, etc.),
Sincopa apare frecvent la • controlul favorizarea pulmonare (a
copii, la boli orga- respiratorii a tranzitului aerian) prin:
nice, la persoane cu labilitate • controlul aeriene superioare
la stress (anxietate, insomnii, oboseli). eventualelor cauze ale
Se uneori În Se respiratorii limbii, acumulare în fa-
previne prin evitarea factorilor ringe de sânge, puroi, lichid de
Nu are tratament specific. etc.),
• obstacolelor care ar putea limita
Mecanism de producere respiratorii sau
(guler, sutien, etc.),
Hipertonia • activarea prin stimu-
care duc la hipo- lare reci pe regiunea
tensiune care la in halare vapori amoniac, etc.), care
rândul ei o hipoxie-anoxie În reti- prin mecanism trigemino-bulbar (ne-
cu pierderea uronulll din calea în
a vegetative cardio- compunerea tractului spinal mezencefalic),
respiratorii. • asistarea la nevoie a aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
• monitorizarea semnelor vitale.
Instalarea unei linii venoase adminis- care poate cabinetul.

trarea de perfuzabile cu medicamente de Tratamentul În pacientului
a (vasopresoare) res- În decubit dorsal revenirea nu se produce
(administrare 02' cortizon, ara- rapid se o linie se adminis-
În cazuri de - perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau
fenomen iceberg - poate deveni aso- 5% pacientul nu are diabet).
cu solicitarea de
Prevenirea sincopei Sincopa sinusului carotidian

(Sincopa prin hipersensibHitatea
• combaterea stresului pacientului sinusului carotidian)
prin folosirea metodelor adecvate de sedare
control a durerii, entitate este un accident general
• pacientului de a se alimenta anterior reflex care apare la schimbarea a
tratamentului stomatologic, capului În fotoliul dentar (extensia capului pe
• a pacientului În foto- trunchi, a capului), com -
liul dentarÎn timpul tratamentului. presia a regiunii laterocervicale În
timpul bolnavului sau În timpul in-
terapeutice, În periaden ite sau tumori
Hipotensiunea ortostatica În regiunea sinusului carotic.
sincopala Accidentul este favorizat de (ate-
la vârstnici labilitate neurovegeta-
entitate este determi- la tineri) _
de a tensiunii Criza este foarte - 30 se-
arteriale În Se man prin cunde la 1 minut - cu revenire
pierderea a În momentul tre- sub monitorizare oxigenare.
cerii de la clinostatism la ortostatism,
uneori de de de
tahicardie. Se poate de
ton ico-clon ice.
Cauza este de perturbarea re-
flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de
(din membrele inferioare),
ca tahicardia compensatorie se
mai Cauzele sunt multiple:
• diaree, diuretice, abun-
dente, deficit de hidratare,
• hipovolemia prin hemoragie (di-
- ulcer hemoragic,
• de unele medicamente:
hipotensoare, ai canalelor de calciu
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (cloni-
neuroleptice, inhibitorii enzimei de con-
versie),
• boli ale SNC ce produc a
sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-
Draggei) sau (diabet, siringomielie,
Adisson, vârstnici).
Prevenirea sincopei ortostatice presupune
ca pacientul de la
(în care uneori se opera-
torie) la lent, progresiv,
În În fotoliu 1-2 minute,
Accidentele alergice severitatea clinice se
descriu forme În care
alergice sunt imunologice (eritem, cutanate de prurit sau
celulare sau umorale la un antigen mediate de angio-edem) este singura de mani-
IgE cu de manifestare sau siste- festare, care se poate remite sau re-
de gravitate doar faza a altor mai severe.
Walkins În 1985 În Anglia Formele medii cu hipotensiune edem
10.000 de accidente alergice la anestezicele lo- de Îndeosebi la nivelul trac-
cale cu 100 de decese, iar Laxenaire tului respirator, care poate produce grade dife-
sunt mai frecvente la femei. rite de respiratorie, de la o
În medicina marea majoritate a dispnee, la respiratorie supe-
accidentelor alergice sunt provocate de sub- (edem glotic cu sau
anestezice locale sau de (bronhospasm, crize de astm
de acestea (methylparaben). Anestezi- cu respiratorie cu
cele locale de tip ester ai acidului paraamino-
benzoic sunt mai frecvent incriminate În În formele grave, care apar de la început
producerea accidentelor alergice. la câteva secunde sau minute de la injectarea
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este lor anestezice locale, cu
cu risc În producerea ac-
cidentelor alergice. • cutanate: prurit intens, pi-
Anestezicele locale de tip aminioamida
sunt implicate mai rar in producerea reactiilor • gastro-intestinale genito-urinare:diaree,
alergice.
Simptomele de la urticarie la ana- • respiratorii: dispnee, wheezing
filaxia clinice ale alergiei • cardiace: tahicardie, hipotensiune
sunt: aritmii cardiace, stop cardiac.
• prurit În medierea anafilaxiei nu este
• rash numai histamina ci multe alte pre-
• eritem cum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, pros-
• angioedem taglandina D2, factorul chemotactic al
• dispnee cu wheezing eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al
• tahicardie trombocitelor. În este evident ad-
• hipotensiune ministrarea pentru tratamentul
• colaps accidentelor alergice anafilaxiei, numai a me-
antihistaminice este
cum reiese din tabelele (Tab. 1.5, 1.6,
1. 7):
Tabel 1.5 Tratamentul de al edemului aeriene superioare combaterea

cutanate
Doze Efecte secundare

administrarii posibile
Epinefrina Bronhospasm 0,3-0,5 mg. din respirato- Aritmii
Edem laringian sol. de 1/1000 rii deschise, reduce Hipertensiune
Man subcutanat/IM edemul, reduce pruritul Tremor
cutanate la fiecare 3-5 min. angioedemul cutanat Nervozitate
Metaproterenol Bronhospasm 0,3 mI. sol. 5% cu respira- Identic cu
În aerosoli 2,5- 3 mI. ser fiziologic torii deschise adrenalina
Oxigen Hipoxemie 60-100% În aeru 1 o presiune -
inspirat a 02 de peste
60 mm. Hg.
Tabel 1.6 Tratamentul cardiovasculare din accidentele alergice
nnta Doze Efecte secundare

Epinefrina Hipotensiune 1 mI. sol. 1/1000 În tensiunii
Aritmii
500 mI. ser fiziologic arteriale Hipertensiune
În perfuzie IV 1-2 Tremor
ml./min_ Nervozitate
Perfuzie vole- Hipotensiune 1000 mI. În 30 min_ tensiunea ar- car-
IV Ringer, peste conges-
ser fiziologic, 80-100 mm_ Hg
coloizi EPA
Tabel 1.7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice
nnta Doze Efecte secundare

Cortizon Bron hospasm 200 mg_ Hemisuccinat Red ucerea de Hiperglicemie
cu- de hidrocortizon IV tip Întârziat lichide
tanate sau 50 mg. Prednison
IV care se la 6
ore de 3-4 ori
Antihistaminice Urticarie (Be- Antagon iza rea efectelor -
nadril) 25-50 mg. IM H2 histaminei
la 6 ore, Clorfenira-
10 mg. IV lent
sau IM, Clorfenoxa-
20 mg. IM,
Clemastin (Tavegyl)
2-4 mg iv
Miofilin Bronhospasm 6 mg./kg. corp IV Aritmii
foarte lent respiratorii libere Convulsii
Criza de astm Clinic se prin dispnee

Acest accident este determinat de Îngus- wheesing se de hipersensi-
tarea a bronhiilor prin spasmul bilitate de IgE de un antigen.
netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei frica, aerul rece, din familia
de mucus; reprezinta o - - metabisulfitul de sodiu, un
stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui antioxidant al adrenalinei din fiolele de aneste-
traheo-bronsic. zic local cu durata a pro-
cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot
Astmul extrinsec- bronhospasmul criza de astm. Unele antibiotice, eri-
apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex- tromicina sau clindamicina la astma-
trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de tici cu
catre IgE de obicei apare la copii cu posibilita- adverse toxice criza de astm.
tea remisiunii În perioada
Profilaxia crizei de astm
Astmul intrinsec- bronhospasmul • evitarea prelungite (peste 70-75 mi-
este produs de factori non-alergici ale nute) de tratament dentar
aeriene superioare, fumat, stres • combaterea prin sedarea
aer rece). Apare mai frecvent la fie inhalator cu N20/02, fie IV cu midazolam
este de obicei mai sever, iar dispneea este • evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspi-
aproape rina) a antibioticelor În tratamentul pa-
respectivi Accidentele generale
• evitarea anestezicelor care ca an-
ai vasoconstrictorului
de supradozare
• evitarea anestezicului local cu este Anestezicele locale blocheaza generarea
pentru prevenirea accidentelor ge- si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi
nerale cardio-vasculare prin cu excitabile (sistem nervos central, miocard).
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice În doze terapeutice aceste efecte nu se
din tratamentul pacientului. sau sunt neglijabile; semnele sim·
• respectarea de pacient a de ptomele specifice evidente clinic se produc când
fond antiastmatice acestor me- ajung În doze crescute când are loc
dicamente la prelungirea a efectelor farmacologice
normale ale anestezice la nivelul
Tratamentul crizei de astm: diferitelor organe sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt fa-
• Întreruperea dentare vorizate de factori care de gene-
• pacientul În În fotoliul a pacientului, cum ar fi:
denta r Debilitatea La pacientul
• se un bronhodilatator inhalator cu deficit ponderal riscul este mai
(becloforte, beclometazona, meta proterenol, crescut, doza rea a aneste-
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medi- zice În mg.jkg. corp ca
catia proprie a pacientului fiind Numai la
• administrare de oxigen care 50 kg greutate se ad-
• monitorizare puls, cu 02' tensiune mite doza care nu poate fi in-
diferent de greutatea
remiterea se se admi- Copii, Îndeosebi la 8-10 ani, ca
nistreaza epinefrina 0,2-0,4 mg. SC, se insta- vârstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
o linie cu administrare În perfuzie mai mare pentru accidente de supradozare.
continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mgjkg nu dozele uzuale de aneste-
corp cortizon la nevoie se soli transport zic, acestea trebuind fie reduse cu la o
de la un serviciu de specialitate. treime. Varsta nu semnificativ doza
de anestezic local, dar doze le ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele
cumulative la varstnici.
Pacientul supraponderal doze
mai mari de anestezic din cauza
crescute În masa În exces. Cu toate
acestea, este În aceste
cazuri.
Pacientii cu disfunctie au afec-
tata capacitatea de metabolizare a anestezice-
lor locale de tip (va fi prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de catre coli-
nesterazele plasmatice si hepatice.
Un procent din anestezice
sunt eliminate renal nemodificate: 2% arti-
10% 1-15%
Pacientul cu pre-
o Întârziere a din sânge a sub-
anestezice active (nemodificate),
favorizându-se astfel accidentele prin suprado-
zare.
În tra-
tamentul pacientului.
Multe medicamente en- • calea de administrare (riscul de injectare in-

zimelor metabolizante, reducând astfel durata se În ordine des-
efectului anestezic local necesitând repetarea a la nervul alveolar
cu riscul În grupa me- inferior, mentonier, alveolari superiori pos-
dicamentelor inductori enzimatici se barbi- teriori, infraorbital),
turicele, fen itoi na, tu bercu lostati cele, • rapiditatea
citostaticele, alcoolul. • zonei de anestezie, etc.
histaminici H2 reduc prin com- Formele clinice de manifestare a acciden-
pentru enzimele oxidative hepatice bio- telor de supradozare În de canti-
transformarea xilinei. În acest fel, cimetidina, tatea de anestezic local absorbit În
ranitidina, famotidina pot xi- a pacientului, reactivitatea
Iinei În sânge determina accidente de supra- etc.
doza re. Formele minore se prin confu-
mecanism de pentru zie, logoree, dizartrie,
proteinele care anestezicele locale Formele medii se prin cefalee,
În cazul altor medicamente: beta blo- nistagmus,
cantele (propranolol), blocantele de calciu musculare tremor al in-
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le- ferioare, obnubilare torpoare.
gându-se de aceste proteine, fac În formele severe se produc convulsiile to-
a anestezicelor lo- nico-clonice, deprima rea SNC, cardiocirculatorie
cale În fapt ce de respiratorie, care se cu stopul car-
supradozare la dozele uzuale. diocirculator respirator.
Astfel, le adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, În ciuda toxi- Tratament
sistemice a nivelului de sigu-
crescut. Anestezicele locale folosite În În formele (minore):
medicina un index terapeutic re- • oprirea anestezicului
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze • monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa-
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic cu oxigen)
minimal). sistemice ale AL În • supraveghere timp de o În cabinet.
primul rând SNC sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la a În formele medii:
AL. Simptomele ale induse de • oprirea anestezicului local
anestezie asupra SNC sunt: • plasarea pacientului În de decubit dor-
• Parestezii ale limbii buzelor saI
• • monitorizarea a
• confuzie, frecvent de tulburari vitale
vizuale auditive • administrarea de oxigen
• supravegherea pacientului timp de o
Semne obiective: Înainte de de tratament.
• Frison
• musculare În formele severe:
• Tremor la distale • oprirea anestezicului local
ale membrelor. • plasarea pacientului În de decubit dor-
În final apar convulsii generalizate tonico- saI cu extremitatea În
clonice. În cazul dozelor suficient de mari de • se protejarea pacientului de loviri,
anestezic local, semnele de arsuri, etc., În cazul convulsiilor, cu pier-
sunt urmate de depresia a SNC. derea
a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin Tratamentul convulsiilor ele con-
care se poate produce o de supradozare. mai mult de 15-20 secunde) În:
Acest mecanism se la: • pacientului În "de
• anestezice injectate, • i se va pune un obiect moale sub cap
• cantitatea • se intoduce un obiect moale (batista, com-
presa, de cauciuc) Între arcadele dentare În cazul În care pacientul
pentru a Împiedica limbii crizele se ca În "status epi-
• Îndepartarea din a obiectelor ce-i pot lepticus", se o linie se mon-
provoca o perfuzie, se diazepam sau
• aspirarea din cavitatea midazolam se la o unitate de trata-
• administrare de 02 ment specializat (vezi mai sus).
• tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-
tai 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I.V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I.V. Angina infarctul
miocardic
• monitorizarea a
vitale Inima constituie doar 0,5% din greutatea
• stabilirea unei linii venoase instalarea unei corpului, 11 % din oxigenul intro-
perfuzii dus în organism. Reducerea debitului sanguin
• solicitarea unei de transport speciali- coronarian produce o patologie secun-
pentru transportul de În serviciul cardiopatia În care se
de terapie cuprind angina infarctul miocardic.
Ca accident general În medicina
angina ischemiei coronare,
Convulsiile este de durerea la aneste-
zie sau din timpul terapeutice, care
Convulsiile Întotdeauna expre- prin de catecoli cresc consumul mio-
sia a unei cerebrale, determi- cardic de 02' în care oferta de oxi-
de patologice cerebrale (epilepsie), gen insuficienta. In
sau secundare altor cauze: apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
• tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. iradiere În stâng sau În ambii umeri, de-
Administrarea de medicamente stimulante ale a lungul marginii cubitale a membrului superior
Înaintea stâng la nivelul gâtului mandibulei. Durerea
cerebrale, prin mijloa- are caracter constrictiv, "ca o sau
cele generale, hipoxia de se de anxie-
preci convulsia tate, teama de moarte se de
• supradozarea a anestezice lo- de de aer de
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1o- de ritm cardiac). Criza are o de câ-
nice la o de 7 micrograme/ml. În teva minute (10-15 min.); se
peste 20 minute, diagnosticul se În in-
Epilepsia - neurologice din farct miocardic sau de infarct miocar-
epilepsie pot varia de la crize de "petit rnal", dic.
manifestate doar prin episodice ale
la accesul de "grand mal", Tratamentul anginei pectorale
manifestat prin tonico-c1onice ale Tratamentul este de are ca scop
musculaturii trunchiului membrelor, care se fluxului sanguin coronarian
se pot repeta prelungi În forma consumului miocardului de 02
de "status epilepticus". În 6:
Convulsiile se pot asocia cu pierderea • oprirea dentare
a • a fotoliului dentar
respiratorii, relaxare cu membrele inferioare ridicate peste ori-
("pat pentru
Tratamentul general de • administrare de oxigen 100%
Tratamentul a fost descris la tratamentul • monitorizare puls, TA, cu 02
formelor severe ale accidentelor generale de su- • administrarea unui vasodilatator coronarian -
pradozare. criza de convulsii, pa- sublingual o (0,5 mg.)
cientul devine se va supraveghea timp tensiunea este sau peste 100 mm.
de o care poate unitatea numai Hg_ Nitroglicerina se poate repeta la intervale
asistat. de 5 minute la 1-1,5 mg. În total, TA
maximd este cel 100 mm Hg. La diabetici noninsulinodepen-

• administrarea unei tablete de 125-300 mg As- care se cu antidiabetice orale,
pirind (tablete masticabile). modificdrile nivelului glicemiei sunt mai
decât la cei
nu se amelioreazd, durata
anginei se se instaleazd Simptomatologia accidentului hipoglicemie:
de moarte iminentd, de anxietate, per- • apare brusc o diminuare a cerebrale,
de IiPSd de aer, tegumentele manifestatd prin confuzie letargie, in-
aspect teros, cianotic, transpirate, se incapacitatea de a gândi clar diminuarea ca-
staleazd dispneea, TA are de sCddere de a se exprima prin vorbire
sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeazd la trata- • de foame
mentul infarctului miocardic. • gastrice
Se de o linie venoasd, • cu reci, umede
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se admi- • tahicardie
oxigen pe analgetice (meta- • parestezii
mizal - algocalmin, ketorol, tramadol). Se • comportament straniu lipsa
soli de salvare pentru trans- • obnubilare chiar pierderea stdrii de
fer Într-un serviciu specializat, continuÎndu-se
monitorizarea, administrarea de 02 100% • musculare, convulsii tonico-c\onice
cardiocirculatorie • hipotensiune eventual deces.
la sosirea
Pentru prevenirea accidentului hipoglice-
mic, care este o tratamentul
Prevenirea anginei constd În: În:
• precizarea prin anamneza a unui istoric de an- • se pacientul În cursul
gina sau infarct miocardic dupd consumarea conform
• eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea nistului a programului de insulind maSd
unui management adecvat al durerii si tehni- • se la Îndemând o surSd de glucozd
cilor de sedare (zahdr, glucozd 10% perfuzabild, etc.)
• se ia in considerare administrarea profilactica • trebuie cunoscute din anamneZd examen cli-
de nitroglicerina inaintea procedurilor stre- nic eventualele ale diabetului za-
sante. harat (cardiovasculare, renale, neurologice,
recurente). În lor, pa-
cientul va fi tratat În de spitalizare, În
Accidentul general hipoglicemie de chirurgie oro-maxilo-faciald.
Acest accident apare de obicei la pacien- Tratamentul de al accidentului

tul diabetic insulinodependent cunoscut, dis· hipoglicemie:
pensarizat În tratament, În urmdtoarele
Împrejurdri: • se întrerupe anestezia sau tera-
• supradozarea de
• programarea pentru inter- • se glucozd, zahdr per os
ferd cu programul pacientului de insulind • simptomele se remit, pacientul va fi mo-
maSd (pacientul luat insulina, dar a fost nitorizat 30-60 minute, dupd care poate pdrdsi
programat imediat, Înainte de a mânca) unitatea
• i se pacientului vind nemâncat În • dacd simptomele se agraveazd, apare obnubi-
În care nu se Cd are diabet, larea sau pierderea se creeaZd un
pentru a nu apare de când se ia acces venos, prin care se introduce perfuzie cu
o amprentd, etc. 10% se de
• pacientul reduce alimentare din pro- Într-un serviciu specializat.
prie dupd ce a luat illsulina
• sCdderea glicemiei prin utilizdrii me-
tabolice a glucozei (stress, lo-
ca le, etc.).
Accidentul general hiperglicemie care vor fi pentru den-
aceasta o
Pacientul dispensarizat cu tratamentul
Acest accident se rar la pala zi pentru HTA trebuie chestionat Întotdeauna,
cientul ambulator, deoarece se lent Înaintea Începerii terapiei stomatologice, asupra
(peste 24 ore) astfel posibilitatea tratamentului de fond, administra-
lui În timp util. rea lui În ziua se vor Înregistra
obligatoriu valorile tensiunii arteriale.
Cauzele sunt reprezentate de programa- Stresul, durerea la injectarea anestezicu-
rea pacientului, se programul lui sau din timpul etc., sunt
de administrare a insulinei de a aces- cauzele imediate ale puseului de HTA.
tuia (s-a realizat aport alimentar adminis-
trare de de durerea la anestezie sau În Semne clinice: cefaleea o stare
timpul terapeutice, prin de de tul-
de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat ale de de vedere, semne
anestezicului local (adrenalina), etc. de pot fi determinate de pre-
unui puseu de HTA ne
Semnele clinice pot fi cu TA.
cele din hipoglicemie; totdeauna tegumen- Puseul de hipertensiune repre-
tele sunt uscate, calde, impe- o astfel valorile TA de peste 180
de foame, lipsesc musculare mrn Hg maxima 110 mm Hg minima impun in-
tonico-clonice. medicului, iar valori de peste 200 mm
Hg maxima 130 mm Hg prin com-
Profilaxia tratamentul constau În: pe care le pot determina (edem pulmo-
• programarea pacientului efec- nar acut, edem cerebral, hemoragie
tuarea programului de tratament in- prompte
sulinic pentru a cât mai repede din
• se la programare • se Întrerupe imediat anestezia sau tratamen-
• se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. tul
per os), ceea ce de catecola- • pacientul cu HTA În În
mine glicemiei fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv
• se pierderea iar • administrarea de oxigen 100% pe
administrarea probei terapeutice (30-50 ochelari nazali, etc.
grame IV) nu se remisiunea, • asigurarea unei venoase
pacientul se la o de • -
pentru tratamentul de specialitate. 10 mg (se poate repeta 20- 30 minute)
• - furosemid 20 mg/2ml V2-
1 IV lent sau indapamid (tertensiD 2,5
Accidentul general hipertensiv o
Tratamentele o monitorizare
Puseul acut de hipertensiune se a TA deoarece se pot produce ten-
la hipertensivi sionale foarte cu risc de ischemie
cu tratament inconstant sau Într-o
controlul periodic al TA sub me- valorile TA nu trebuie sub 160-170 mm
etc.). Hg valoare 100 mm Hg valoarea
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedis-
pensarizat, descoperit la examenul TA În unita- Chiar pacientul a la trata-
tea de tratament dentar, precum cel care este mentul antihipertensiv, va trebui transferat
cunoscut dar nu exact pres- Într-un serviciu de cardiologie pentru evaluare
vor fi la medicul specialist cardiolog control de specialitate.
pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,
starea a aparatului cardiovascular) tra-
tament de specialitate, sau reevaluarea sa la pa-
cu valori crescute ale TA sub tratament,
Criza Tratamentul insuficientei suprarenale

În:
Criza o
se la pacientul hipertiroidia n În cir- • oprirea tratamentului
de stres, determinate de • pacientului În decubit dorsal sau
anxietate sau anes- chiar Trendelenburg nu este con-
tezicului local. (obezi, gravide, etc.)
Tabloul clinic al crizei corespunde • monitorizarea semnelor vitale
organice postagresive severe cu • administrare de oxigen 100%
hipertensiune tahicardie extrasisto- • realizarea unei linii venoase
Iii care se Într-o stare de În care • administrarea IV 100-200 mg. de hidrocortizon
este componenta de car- • instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
Într-o stare de iritabilitate pentru combaterea hipotensiunii arteriale
cu delir sau chiar exitus, mortalitatea • respiratorii supe-
putând ajunge la 20- 35%. rioare libere, oxigen) a (perfuzii,
cortizon) resuscitare la nevoie
În: • transfer Într-un serviciu de specialitate.
• oprirea
• administrare de oxigen 100% Accidentul vascular cerebral
• asigurarea unui acces venos
• administrarea În perfuzie de lichide de sub- fluxului sanguin cerebral, fie
volemice În care necesarul de glu- prin cu ruperea unui vas (he-
ser fiziologic este foarte important moragie fie prin reducerea sa (ische-
• administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca În trombozele sau embolii le cerebrale,
tizon ale perfuziei cerebrale, cu
• combaterea hipertermiei prin mijloace fizice- hipoxia edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
reci numai 3% din greutatea corpu-
• cordului prin administrare de digi- lui 20% din oxigenul consumat de or-
betablocante ganism 15% din debitul sanguin
• monitorizarea a semnelor vitale cardiac.
• solicitarea de transportul Accidentul ischemie tranzitoriu, În raport
pacientului Într-un serviciu de de profil. de gradul durata ischemiei, poate avea con-
minore, cu remisiuneÎn timp, sau poate
infarctul cerebral, cu deficit neurologic
Insuficienta definitiv. Starea de nemodi-
Accidentul o care
se produce la pacientul cu suprare- Tratamentul presupune Întreruperea ma-
(boala Addison), sau la noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
care sunt În tratament de cu ste- monitorizarea semnelor vitale, cu de
roizi În doze mari care au determinat atrofia cor- consult medical tratament de specialitate prin
transfer Într-un serviciu de profil.
În În care este eli- Compromiterea perfuziei cerebrale prin
berarea unor crescute de glucocorticizi embolie o simptomatologie
endogeni durere, stress, trau- În raport cu sediul arterei obstruate;
matisme, etc.). de obicei sunt bolavii În cu o su-
clinice constau În obnubi-
Iare dureri În spate, În abdomen cu pseu- endocardite).
În membre, hipotensiune, Ictusul embol.ic este precedat de cefalee,
hipoglicemie, tratament de de pierdere a uneori
simptomele se survine pierderea convulsii (localizare a emboliei). În em-
bolia arterei bazilare bolnavul de la Înce-
putîn În câteva ore. Analgezie - sedare
Conduita mai sus se
cu instalarea unei linii venoase cu tra- inhalatorie
tament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau de- cu protoxid de azot - oxigen
8-16 mg. În perfuzie cu
10%) solicitare de transport specializat de
În medicina si
,
la o unitate de profil. chirurgia
Hemoragia are de obicei un
debut brusc, cu cefalee vertij ce Analgezia-sedarea În
poate evolua cu pierderea Se con- reducerea a algice a ni-
pupila de partea hipoto· velului de cu reflexelor de
nia obrazului (bolnavul a respiratorii superioare.
se Este capacitatea pacientului de colabo·
Cheyne-Stokes, sfincteriene, rare de a la co·
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este menzi sau stimuli fizici.
totdeauna letal. tehnica poate fi pe cale
La tratamentele mai sus se va inhalatorie, pe cale sau
prin restabilirea În de si de locul unde se utili·
respiratorii superioare (ambulator sau de spitalizare).
administrarea de Se În procedurile dentare sau
oxigen 100%), eventual Se de chirurgie ca supliment
va eventual efectuându-se analgetic si sedativ, anesteziei locale
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu- acolo unde este se poate folosi izo-
rosemid 1 IV, nifedipin 5-10 mg. injectat când procedurile nu sunt dureroase nu
foarte lent în perfuzie). Obligatoriu se vor moni- anestezie dar sunt dificil de rea-
toriza vitale se va solicita de lizat terenului pacientului (anxietate, in-
transport specializat într-un serviciu de profiL stabilitate etc).
Analgezia-sedarea inhalatorie
(analgezia inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, cum se
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite În acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N20) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de J. Priestleyîn 1772. anestezice sunt
raportate de Humphry Davy in 1795. Prima anes-
tezie cu N20 a fost de Wells În
1844 pentru o In 1868 se uti-
protoxidul de azot În amestec cu oxige-
nul pentru anestezia
Se În butelii de culoare al-
sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), N20 lichid
gazos.
fizico-chimice: Nu produce relaxare În con-

• gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne- uzuale. N20 nu efecte adverse
iritant, stabil la temperaturi si presiuni asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral res-
ponsiv la CO 2, iar autoreglarea pe
• greutate 44,02; ce apar ale presiunii de per-
• greutate 1,53; fuzie
• punct de fierbere - 181 grade Celsius; În ceea ce aparatul respirator
• indice de solubilitate sânge/gaz = 0,47; efectele sunt minore. N20 nu respira-
• pentru a produce anes- torii. Pot de ritm amplitu-
tezia=75-90% de 40-50% pro- dine respiratorie În raport cu profunzimea
duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); anesteziei. respirator la hipoxie sau
În doze subanestezice, N20 este un agent hipercapnie este modificat mai frecvent În sen-
analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 pro- sul acestuia. N20 este un depresant
duce un efect analgetic echivalent cu adminis- respirator mai ca anestezicele
trarea a 10-15 mg. morfina). volatile). ventilator la hipoxie scade
a N20 la care se analgezia (cu foarte mult (chiar la reduse de N20),
cooperarii pacientului) este de apro- ceea ce impune În special În perioada
ximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la postoperatorie.
pierderea starii de utilizate În nu au de-
• este neinflamabil dar arderea, este terminat nici un efect asupra aparatului cardio-
neexploziv, vascuIa r. Ritmul, debitul cardiac TA
• are o solubilitate astfel Încât presiu- În de 80% N20
nea sa În alveole rapid, În sânge ajun- 20% 02 protoxidul are efect depresiv cardiac di-
gând o cantitate Creierul fiind foarte rect, mult mai slab În cu anes-
vascularizat, protoxidului va tezicele lichide volatile. Desi efectul direct al
rapid la acest nivel, efectul clinic apa- N20 este depresia acesta promo-
rând rapid. indirect o a simpatice,
care efectul depresant.
farmacologice: Efectul depresant poate fi observat la bol-
Efectul analgetic al protoxidului a fost de- navii cu BCI sau hipovolemie
de la Început prin experimente pe Aparatul digestiv este
animale. Rezultatele au demonstrat re- Poate produce sa-
ducerea a durerii provocate. Meca- devine la
nismele implicate În acest efect al protoxidului peste 50% N20. Nu are privind
de azot sunt multiple: gastro-intestinale sau hepatice În
• mecanismul general neopioid exercitat la nivel de 50-60% cu o oxigenare.
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nocicep- Hematopoeza. Administrarea sau
tive la nivelul SNC; de peste 8 ore, poate produce leu-
• protoxidul se ca un antagonist al re- copenie anemie prin depresie tem-
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori a osoase prin inactivarea unei
excitatori la nivelul SNC; enzime, metionin sintetaza, foarte În
• protoxidul reduce activitatea neuronilor res- sinteza ADN vitaminei B12. Anemia megalo-
ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a se poate produce la administrarea pro-
de endorfine; În acest fel ar avea loc o toxidului timp de peste 6 ore.
de endorfine (Naloxona rapid efec- Sarcina. Protoxidul nu con-
tul analgetic al N20). uterine este folosit pentru analge-
N20 este utilizat ca adjuvant analgetic În zie sedare la Nu s-au efecte
majoritatea tehnicilor anestezice. teratogene, În experimente pe animale
astfel reducerea de anestezice volatile acestea s-au produs. Este posibil ca N20 in-
administrate, o anestezie mai fertilitatea
ma i ma i su perficia ca clinice la ambele sexe.
foarte utile În chirurgia Date de La o concen-
Protoxidul de azot poate fluxul san- de 60-70% N20În amestec cu oxigenul se
guin cerebral secundar presiunea intracra- un echilibru Între inspi-
cea În aproximativ 15 minute, Analgeziasedarea
iar cantitatea În organism ajunge la va-
lori foarte mari: 9-10 litri. , inhalatorie
de gaz În organism produce cu protoxid de azot oxigen
efecte:
1. efectul celui de-al doilea gaz: pe ce N2
este absorbit din alveole, are loc un aflux su- Protoxidul de azot este mai eficient din
plimentar de gaze proaspete din respi- punct de vedere analgetic la de sub
ratorii superioare alveole. astfel 50% În cu oxigenul, 'In cu
volumul ventilator astfel aportul tu- efectul hipnotic care apare la majoritatea pa-
turor gazelor cu care N20 este În amestec (Ha- la mari, de peste 60-70%
lotan, Isoflurane) alveole. hipoxemiante), când am·
2. efectul de concentrare al anestezicului volatil nezie.
cu care N20 este asociat, care se Capacitatea N20 de a produce efect anal-
prin trecerea N20 din alveole În sânge, volu- getic sedativ la nehipoxe-
mul intra pulmonar implicit concentrarea lor de 30-35-40% În cu oxigenul
se reduce. este În medicina chirurgia
În timpul unui amestec cu agent pentru realizarea analgeziei
volatil N20 acesta din la pacientul În completarea
cu agentul volatil În
trarea aerului alveolar
venind astfel hipoxia.
°
timp prin concen-
aportul de 2, pre-
anesteziei locoregionale În
tor sau
cu reflexele de
Pacientul
de ambula-
cooperant,
Tehnica poate
La anesteziei, când se Întrerupe fi astfel de medicul dentist
afluxul de N20, va avea loc o inversare a traseu- sau chirurg oro-maxilo-facial instruit În acest
lui gazului inhalat. Difuziunea N20 din sânge sens. Ea permite reducerea
alveole este acum pacientul de cooperare cu medicul curant, di-
aer poate apare hipoxia de difuziune. În semnificativ
timp CO 2 este el eliminat rapid din determinate de presiuni,
sânge alveole, realizându-se o deprimare În timpul manoperelor chirurgicale sau
a prin reducerea presiunii a terapeutice stomatologice.
CO 2, acest lucru accentuând hipoxia de difu-
ziune. pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. metodei sunt legate atât de te-
la acest aspect nu pre- renul pacientului cât de procedurile terapeu-
poate determina hTA, arit- tice ce vor fi efectuate:
mii, la suferinzii cardiovasculari
pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de A. Anxietatea.
02 100% la anesteziei timp de câteva
minute este foarte necesar. Teama este la bolnavii
Protoxidul de azot este gazul anestezic cel este totdeauna de ele-
mai azi În anestezia În mente anume:
toate specia chirurgicale În cu • teama de anestezie, de
anestezicele volatile intravenoase.Se fo- cunoscute din antecedente sau necunoscute
ca supliment analgetic sedativ de administrarea anesteziei;
tehnica de analgezie sedare (analge- • teama de de posibila
zia inhalosedarea) În numai
cu oxigenul În medicina chirurgia oro- • teama de riscurile anesteziei, exa-
pentru unele de am- gerate de unui eventual accident.
ploare mai unde este anestezia Anxietatea este deci pen-
tru sedarea analgezia
B. medicale sistemice.
cardiovasculare. Sedarea-anal-
gezia cu N20/0 2 prin combaterea an-
efect ne- sau când durata se pu-

cesarului de oxigen conduce chiar la nând la Încercare pacientului), când un
lui În mari consumatoare de 02' Între supliment sedativ devine necesar.
care miocardul, prevenind astfel agravarea
unor preexistente cardiocirculatorii. În C.Sarcina.
Anglia se un amestec de N20/0 2 În
de 40% - 60% sub denumirea Entonox Tehnica are contra În primul tri-
(Dolonox În SUA) pentru tratamentul durerii mestru de când are loc organogeneza. În
acute din criza de angor din infarctul de mio- trimestrul al doilea nu nici o contrain-
card . Cardiopatia HTA, unele tul- iarÎn trimestrul al treilea
de ritm cardiac astfel de privind utilizarea tehnici de anestezie
administrare de N20/0 2. În afara
Teh nica de seda re-a na 1gezie
scade semnificativ sau chiar previne O.Reflex de exagerat.
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere combate stresul În chirur- Inhalo-sedarea poate fi la pa-
gicale care se pot efectua sub anestezie locore- cu reflex de exagerat la care sunt
necesare diverse manopere la nivelul
respiratorii. Amestecul inha- orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc.)
lator N20/0 2 nu este iritant pe arborele traheo- Un important de tratamente in-
nu este contraindicat În ale de chirurgie oro-ma-
aparatului respirator, spre deosebire de ames- pot beneficia de administrarea
tecul oxigen -lichide volatile anestezice. Teore- analgeziei generale cu
tic la cu BPOC administrarea N20/0 2, cum sunt:
amestecului N20/0 2 face apneea prin • prepararea
reducerea presiunii a C02 ameliora - • tratamentul cariilor de colet,
rea Efectul sedativ al de • deschiderea camerei pulpare, tratamente me-
protoxid stresul care crizele de canice de canal, permeabilizarea canalelor ra-
astm. diculare,
hepatice. hepa- • detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
din ciroza sau hepatita pot asanarea pungi lor parodontale,
constitui o În utilizarea tehnicii • vitali,
de sedare analgezie din cauza • trepanarea vitali, pulpectomii vitale,
hepatotoxic al medicamentului • deschiderea drenajul ab-
al lor cu accentuarea ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro- lor de amploare, etc.
toxidul nu se În organism poate
fi administrat interfere tehnicii de sedare anal-
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa- gezie cu N20/0 2 sunt:
cu
neuromotorii/ boala Parkinson Absolute:
etc. involuntare fac dificile sau Nu practic absolute,
aproape imposibile terapia sau cu se o
chirurgicale oro-maxilo-faciale sub de 02 de 20-25%. Riscuri numai
anestezie la pacientul Sedarea În cazul folosirii abuzive a N20 sau În cazul ex-
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in- punerilor cronice.
cu benzodiazepine administrate
intravenos, care În plus controlul Relative:
involuntare printr-un grad de relaxare • Personalitate
musculara pe care-l Diazepamul sau, • Claustrofobie: ce nu suporta masca
mai frecvent utilizat, midazolamul În adminis-
trare intravenos se pot asocia • Copii cu de comportament, ce nu su-
tehnicii inhalatorii cu N20/0 2 pentru efectul masca sau au o atitudine neco-
amnezic pe care-l alte (copii respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
va copilul se În Alte debitmetre sunt cu un dis-
fotoliul dentar sau plânge (pentru ca În acest play digital de stabilire a procentului de N20 din
caz nu amestecul total (cu 02) a debitelor pentru fie-
• psihiatrice care gaz În parte (N 20 02) cu un debit minim
• respiratorii de (side 3 litri/minut. Acestea sunt cu un
nuzite, viroze). Tusea sistem de audio vizual pentru
fac unei sa- de dereglare Ca la alte tipuri de
de asemenea, pericolul debitmetre, În cazul (opririi) oxigenului,
aparatului anestezic protoxidul este Întrerupt automat admis În cir-
• pulmonare cronice: BPOC, fibroza cuit aer atmosferic.
Amestecul gazos este trimis de la debit-
• prin de sept metru, În procentul debitul prestabilit, cu aju-
nazal, rinita torul unor tuburi din material plastic la masca
• Talasemia, anemia nazala a pacientului. Masca este
• Narcomanii cu o care În timpul asi-
• Scleroza În inspir gaze proaspete din debitmetru
• Bolnavii cu IMAO
Aparatura ameste-
°
În expir eliminarea gazelor direct În
parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
spre un balon rezervor care are rolul
cului N20/0 2 pentru sedare analgezie de a suplimenta necesarul de gaze În cazul când
cuprinde mai multe elemente: volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca
Sursa de gaze este din cilindrii a pacientului nu este suficient pentru vo-
În albastru În care se N20 În lumul respirator. Balonul În volum,
stare (vezi protoxidul de azot) cilindrii concomitent cu bolnavului, servind
de culoare cilindrului) În care se astfel ca monitor al amplitudinii
oxigenul În stare la presiune de acestuia, masca este apli-
2000 psi - 12000 kPa. la bolnav. Balonul rezervor pen -
Cilindrii sunt la dispozitivul de
dozare a amestecului N20/0 2 (debitmetru) prin
intermediul unui reductor de presiune dispus
tru
de
sau
°
În
caz În care va fi umplut cu 2 100%.
pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reduc-

toare o presiune a gazului la apro-
ximativ 50 psi indiferent de presiunea din
cilindru.
Debitmetru - conectarea cilindrilor la de-
bitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din ma-
terial plastic prin care sunt transportate gazele.
Debitmetrul administrarea unei
fixe de gaz dozarea amestecului În
prestabilite. Debitmetrele moderne
amestecul N20/0 2 prestabilit cu ajutorul unui
robinet de reglaj care procentul de 02
din amestec. Debitmetrul nu permite un procent
de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul
total de amestec gazos N20/0 2 (debitul) este
controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste ro-
binete independent. Tuburile
transparente ale debitmetrului, câte unul pen-
tru fiecare gaz, (N 20 02) permit supraveghe-
rea prin intermediul unui
(rotametru) sau a fluxului (debitului) de
oxigen protoxid. În unei Întreruperi a
oxigenului, protoxidul de azot este oprit auto-
mat.
58 ANESTEZIAÎN MEDICINA
Tehnica • se umple prin by-pass balonul rezervor din cir-

cuit cu oxigen la aproximativ 50% din ca-
amestecului N20/0 2 pentru pacitatea sa,
sedare-analgezie • pacientul timp de 1 minut oxigen
100%,
Este la Început o aclimatizare a • se apoi robinetul pentru amestec la
pacientului cu procedura Într-o 90% oxigen deci 10% protoxid, pacientul
este În respirând În continuare acest amestec timp de
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen- 1 minut
tului. Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10%
Se vor Înregistra datele de an- În fiecare minut, timp În care sunt
tecedente fiziologice patologice, precum da- bolnavului, medicul curant tot
tele privind starea În special timpul cu pacientul.
cardiocirculator respirator. Se TA, stabilirea procentajului de N20 ne-
pulsului, eventual examen stetoacus- cesar pacientului (în general un nivel de 30%
tic cardiopulmonar. N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se
Se pacientului fie În post poate Începe procedura apar
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea semne de de ale pa-
risc legat de posibilitatea cientului În fotoliul dentar, nivelul trebuie
determinate de alte cauze care privesc de crescu! cu aproximativ 5-10% N20.
atingerea zonelor reflexogene de la baza In timpul sub se-
limbii În timpul tratamentelor, etc. În timpul tra- dare-analgezie cu N20/0 2 pacientul
tamentelor sau chirurgicale comuni- este monitorizat verbal, permanent
carea cu pacientul este pentru verbal cu el, clinic, culoarea,
sedarea lui. temperatura sau trans-
tegumentelor la nivelul membre-
Tehnica presupune: lor superioare, precum
• se pacientul confortabil În fotoliul amplitudinea se obli-
dentar, În clinostatism, gatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe
• se dau câteva elemente explicative În pacientului de la Începutul procedurii), pul-
cu metoda, cu aparatul dispozitivele nece- sul cu oxigen (pulsoximetru).
sare (debitmetru, etc.), La tratamentului se va trece obli-
• se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul gatoriu din nou la un procent de oxigen de 100%
În spatele pacientului, În fel Încât se timp de 2-4 minute.
manevra a fi deplasarea
medicului, Totdeauna trebuie respectate doua reguli
• se tuburile de oxigen protoxid obligatorii pentru succesul metodei de sedare-
sunt deschise aparatul analgezie cu N20/0 2:
• se deschide accesul oxigenului la un debit de 1. Administrarea amestecului de gaze (N 20/0 2)
5 litri/minut, va Începe se va termina cu administrarea
• se alege o pacientului. de oxigen 100% timp de 2-4 minute,
I se cere pacientului respire pe nas 2. Administrarea N20 se va face titrat progresiv,
continue cu gura des- astfel caz În parte (indivi-
plasarea nazale pre- dualizat).
venind scurgerea gazelor pe sub dar În inhalarea de
confortabil, apese prea tare zona de oxigen 100% timp de 1 minut se trece la pro-
aplicare. centul de N20 stabilit la pa-
• plasarea nazale, cele tuburi cientul respirând timp de 3-4 minute amestecul
care de la la debitmetru se fi- apoi Începându-se tratamentul. La pa-
În jurul scaunului cu ajutorul cientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 mi-
unor cleme, nute.
• se fluxul total de gaze la 5 litri/minut,
• se pune robinetul pentru amestec la 100% oxi-
gen,
Incidentele analgeziei relative cu proto- analgeziei relative cu pro-
xid de azot: toxid de azot:
• Pacientul va fi invitat res- • abundente, care se pot datora va -
pire numai pe nas, din timpul primei periferice de N20 ob-
• de a respira pe nas În care servate clinic la nivelul membrelor
superioare,
• Circuitul nu este prin utilizarea unei • Frisonul apare În general la durata a
nazale nepotrivite sau incorect plasate terminarea procedurilor tera -
pacientul aer din mediul Încon- peutice.
pierderea de produce secundar fri-
• Pacientul devine agitat sau pre- son. Durerea la revenirea anestezia
Se va reduce nivelul. de protoxid sau chiar tratament poate produce
la început cu 0,5%, ulterior ajustându-se atent frison . Administrarea de analgetic-antiinfla-
titrarea protoxidului. mator manifestarea,
• administrarea prelun-
Cupla pentru
crestere rapida Supapa inspir aer
flux gaze ""'----'l;-- - -c:urtun de cuplare
Robinet pentru
flux Oxigen
Buton de
pentru Oxigen
Balon
rezervor
Buton robinet
pentru flux Coloana flux
Protoxid de azot Oxigen
Coloana flux
Protoxid
Rgura 1.29. a - aparat de administrare a

anesteziei inhalatorii; b - masca
a metodei, crescute (peste

40%) de N20. Psihicullabil al unor fa-
manifestare. Postul preope-
rator de minimum 3·4 ore, administrarea de
oxigen 100%, eventual antivomitive preopera-
tor vin în întâmpinarea acestei
care poate deveni prin eventualitatea
l.ichidului de
• N20 poate produce hiperse-
iar eventualele de de-
sa.
poate rezolva inconvenientul,
• comportamentale exagerate pot fi
determinate de preoperatorie insu-
inconvenientul pacientului
de lipsa autocontrolului precum controlul
monitorizarea a pacientu·
lui ce pot fi cauze ale acestei care
de tipurile variate de personalitate.
bibliografice
1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local 4. Theodorescu D: Anestezia În chirurgia
anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE Institutul grafic "Editura", 1943
2. Malamed SF: Handbook of local anesthesia, Fourth 5. N., Bucur Al. colab.: Chirurgie oro·maxilo·
Edition, Mosby·Year Book, inc., St. Louis, Missouri, vol.l, Ed . 1999
1997 6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K
3. N, Canavea 1: Anestezia În stomatologie Burgess Inc., New Jersey, 1951
chirurgia maxilo·facial<':j. Editura Edimpex -
Extractia
,
Nicolae , Horatiu
, Bodnar, Alexandru Bucur
manopera de a unui dinte de

pe folosind instrumentar si tehnici specifice. este o interventie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci când metodele terapeutice conserva-
toare nu au sau nu au dat rezultate. unele speciale care impun
extractia cum este În continuare.
64 EXTRACTIA ,
dentare legate de patologia traumatic3

oro-maxilo-faciaI3:
Stabilirea de • cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
o evaluare pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
se vor avea În vedere locale mijloace odontale sau protetice;
cele generale care pot decizia ex- • cu fracturi radiculare oblice sau longitu -
dentare, dina le, sau cu fracturi transversale În trei-
de a perma- mea sau medie;
sunt multiple, fiind legate de starea dinte- • sau completÎn urma trau-
lui respectiv, patologia structurilor adiacente matismelor oro-maxilo-faciale;
asociate, Principial, un dinte trebuie • În focarul de al oaselor
extras atunci când metodele de conservare ale maxilare, care pot genera sau su-
acestuia nu au sau au În focar sau care reducerea
a fracturii.
legate de patologia dento-paro-
dontal3: legate de anomalii de num3r,
• cu corono-radiculare Întinse, form3, ale (se recomand3 stabili-
care nu mai pot fi cu ajutorul unor rea de În colaborare cu me-
sau prin mijloace protetice - În spe- diculortodont):
cial În care este • ce nu mai pot erupe;
subgingival; • sau ce Înghesuiri,
• cu gangrene complicate cu sau sau redresarea ortodon-
(granuloame periapicale, chis- a vecini;
turi), la care tratamentul chirurgical endodon- • În care produc leziuni trauma-
tic sau conservator nu are tice importante ale moi, care nu pot
sau a fi red ortodontic;
• care au determinat supurative • alte de În scop ortodontic.
(abcese periosoase, adenite supurate), la care
nu sunt indicate metodele de tratament endo- de În cadrul tratamen-
dontic sau chirurgical conservator; tului preprotetic:
• care au determinat supurative • mult sau care
grave (abcese ale fasciale, flegmoane, tratamentul protetic;
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele • atunci când pre-
mai multe ori vorba de laterali, cu pro- unui singur dinte adaptarea
cese peria pica le importante, la care a protezei.
nu este indicat un tratament conservator;
• care au determinat procese speciale În care se indic3
supurative sinuzale (sinuzita de dentar3:
• la cu generale care impun
• cu parodontopatie pro- necesitatea focarelor din
mobilitate de gradul II/III, la care tra- cavitatea Înaintea unei chirur-
tamentul parodontal conservator nu este gicale majore sau Înainte de tratamentul ra-
indicat. diant.
• lipsa practice de realizare a unui
legate de patologia pseudotumo- tratament conservator, chiar acesta ar fi
ral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3: indicat (de exemplu În cazul foarte
• care, În urma locale cronice, au În a cu handicap
dus la unor leziuni hiperplazice reac- psiho-motor etc),
tive inflamatorii ("epulis-like");
• care suferit chistice / tumo- de a temporari
rale benigne, precum vecini care sunt sunt mai restrânse, dar cu toate acestea
În procesul tumoral. unele privind decizia de
Înainte de perioada de exfoliere fizio-
de pe fiind necesare anumite pre-
ce vor fi discutate ulterior. Principial, inde traumatisrnul local al
de a temporari sunt: dentare; de asemenea, la
• temporari care celor radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea
sau o a lor În se vor avea În vedere contrain-
legate de starea gene-
• temporari cu procese carioase compli - a pacientului;
cate, de tratament conservator, • tumori maligne În teritoriul oro-maxilo-facial-
care procese septice locale sau ge- nu se vor practica dentare ale unor
nerale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, Într-o (prezumptiv)
de focar);
• temporari sau În focare generale de terenul
de care reducerea fracturii pacientului de cele mai multe ori un
sau procese supurative. abord interdisciplinar. În aceste este ne-
O este dintelui temporizarea dentare la
permanent succesional, cu pe compensarea de De asemenea,
a dintelui temporar, relativ bine implantat, În unele se vor avea În vedere pre-
perioada În care ar fi trebuit fie Înlocuit specifice generale.
de dintele permanent. Este obligatoriu un examen Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I mioca rd i c
radiologic, pentru a evalua sau recent (sub 6 luni) este o abso-
dintelui permanent În grosimea osului alveolar. a dentare.
În cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re- În cazul cu cardiopatie ische-
dintelui temporar. cu hipertensiune se reco-
efectuarea cu anestezie
În vasoconstrictori, precum limitarea pe cât
posibil a stresului legat de manoperele de ex-
O care trebuie În consi-

este o de ne- la cu cardiovasculare
cesitate. Eventualele sau tem ri este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en-
sunt determinate de unele locale sau docarditei bacteriene, având În vedere faptul
generale ale pacientului. este o
absolute ale de antibioprofilaxie a endocarditei bac-
sunt leucemia infarctul miocardic recent teriene se În de clasele de risc:
(mai recent de 6 luni). • Risc major: de proteze valvulare, en-
relative sunt legate de În antecedente, mal-
unele locale sau generale. Acestea im- cardiace complexe cianogene,
În unele temporizarea sistemico-pulmonare chirurgicale;
dentare acolo unde este necesar, aplicarea • Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
unui tratament specific pentru septale necorectate, canal arterial,
sau pentru compensarea generale. de cardiomiopatie prolaps
loca/eale sunt: de cu
• leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto- • Risc cardiace co-
matite, afte, cheilite, candidoze etc.); rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de
• sinuzita sufluri inocente
• procese supurative acute (pericoronarite acute, sau reumatism articular acut În
celulita abcese periosoase, abcese ale antecedente sechele valvulare),
fasciale, flegmoane) - acesetea de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-
impun mai Întâi drenajul tempori- pass coronarian.
zarea la remiterea fenomene- Pentru cu risc major sau mediu,
lor inflamatorii acute; se va aplica protocolul standard de antibioprofi-
• care sau au urmat recent un laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
tratament radioterapeutic la nivelul extre- 2007 5): administrarea de 2 g, În
cefalice; În aceste la nivel local per os, cu o Înaintea
un risc crescut de de- La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
66 EXTRACTIA
În cazul intravenoase a antibioti- tabolic, frecvente episoade de hipoglice-

cu lui, aceasta seva face cu 30 de minuteÎnainte nevoia de a ajusta frecvent
de La alergici la tratamentul;
mine, sau la care s-au administrat • nivelurile glicemiei frecvent 250
În ultimele se va recurge la un mg/dl;
protocol alternativ, de exemplu cu • HBA1c > 9%.
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). În principiu, se pot efectua dentare
Tratamentele anticoagulante. La În În care glicemia este relativ
sub tratament cu anticoagulante orale cumari- mai de 180 mg/dl (pragul de eliminare
nice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne- Se efectuarea la
aplicarea unui protocol specific, bine diabetici la intervalului dintre
definit. Chiar o dar mese. La este anestezia
aplicarea acestui protocol, se cu cu vasoconstrictor, atât pentru a
un risc major de sângerare extrem de evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
dificil de controlat. stabilirea de cât pentru a reduce riscul de a
pacientul va fi trimis la medi- moi, postanestezic. se su-
cul curant care a prescris respectivul anticoagu- tura antibioterapie.
lant, pentru a Întrerupe la Leucemiile acute total ex-
nevoie a o Înlocui cu anticoagulante heparinice. deoarece plaga se suprain-
Se apoi INR (International Nor- putându-se complica deseori cu
malisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), ur- o ne-
mând a se practica doar chiar Leucemiile cro-
ce IN R$ 2,1 (acest lucru se Întâm de obicei la nice impun hemostatice locale
2-3-4 zile de la Întreruperea tratamentului cu- antibioprofilaxia locale.
marinic). În mod obligatoriu se va sutura plaga Tulbur3rile hepatice
Se ca su- importante În prin perturbarea sin-
aplicarea unei de tezei factorilor ce intervin În coagulare (protrom-
preoperator sau extemporaneu, fibrinogen, sinteza vitaminei K) În
care se va 48-72 de ore prin tulburarea sintezei proteice. Având
pentru a limita hemoragia pos- În vedere posibila etiologie a he-
Se reia patice (hepatite B, Cetc), se vor aplica
a doua zi suplimentare de ale personalului me-
Diabetul zaharat. cu diabet za- dical.
harat sunt riscului unor pos- HIV/SIDA se poate transm ite rela -
datorate În principal tiv cu toate În literatura de specialitate
vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemo- se este mult mai
ragie deficitare. decât hepatita. Gravitatea bolii lipsa unui tra-
diabetici au grade diferite de risc pri- tament specific impun de deo-
vind sebite a medicului, personalului
cu risc Bolnavul va fi protejat contra hemo-
• bun control metabolic, regim stabil, asimpto- ragiei a Se im-
matici, (neurologice, vascu- pune o În manipularea
Iare, materialelor sanitare instrumentarului folosit.
• glicemie a jeun sub 200 mg/dl; Imunosupresoarele sunt medicamente
• HBA1c <7%; administrate la cu transplante, boli au-
cu risc moderat: toimune, de hipersensibilitate. Toate
• ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru acestea scad semnificativ capacitatea de
metabolic rezonabil, istoric recent de hi- a organismului, astfel este
doar antibioterapia
dintre diabetului; Corticoterapia capa-
• glicemie a jeun sub 250 mg/dl; de a organismului
• HBA1c 7-9%;
cu risc crescut: nale. În cazul unor la nu
• multiple ale bolii, slab control mese va Întrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori dozei periopera- indicat numai În cazuri
tor. Conduita trebuie cu- extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad-
antibioterapie o ministra cu mare În doze mici trata-
mentul va fi cât mai netraumatizant. În ultimul
Radioterapia la nivelul eefa- trimestru de nu mai apar aceste pro-
lice. cum am la lo- bleme, prin manoperele noastre putem pro-
cale, la care au urmat un tratament voca o de aceea
radioterapeutic la nivelul cefalice tratamentele se vor realiza În scurte,
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo- tratamente laborioase.
facial, sau pentru tumori cu alte cer-
vico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt
expuse iradierii. Astfel, apar semnifi-
Examenul clinic examenul
cative la nivelul structurii osoase, existând un radiologic
risc latent de În momentul diviziunii
osteoblastelorÎn procesul de vindecare Examenul clinic local contribuie la stabili-
apar structurale ale micro- rea de la evalua-
osoase a peretelui vas- rea gradului de dificultate al unei
cular etc). un tratament radiant recent, o • abordul dintelui;
se aproape Întot- • starea coroanei;
deauna cu Din • mobilitatea dintelui;
se care un risc • imposibilitatea deschiderii gurii de tris-
de a unei patologii dento-parodontale, mus, etc.;
Înainte de a Începe tratamentul radiant. Aceste • dintelui pe sau În afara acesteia
se vor practica Înainte cu 10-14 zile de
Începerea radioterapiei, pentru a permite vinde- Examen ul radiologic În contextul stabilirii
carea În aceste cazuri, de este reprezentat
se va sutura totdeauna plaga de obicei de radiografia (în
pentru a favoriza o vindecare com- RIO) sau Exame-
nul radiologic este necesar Înaintea ex-
Chimioterapiaare o asu- dentare, pentru a
pra seriei albe a trombocitelor sanguine. De • si forma
apar la circa 3 de •
la Încetarea tratamentului. Se va monitoriza pa- • septul interrardicular;
cientul prin efectuarea a hemogramei. • periradicular;
Este practicarea dentare • densitatea
numai atunci când leucocitele > 2.000/mm 3 • sau leziunilor periapicale;
trombocitele> SO.000/mm 3• • raporturile cu elementele anatomice adia-
Tratamentul cronic cu o cente.
multitudine de care tratament Evaluarea dintelui cu elemente
cronic cu cum ar fi profilaxia osteo- anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult- alveolar inferior, este uneori În acest
plu precum tratamentul metastazelor osoase caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
ale tumorilor maligne din sfera (Zole- Pentru cu raport sinu-
dronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu b sai cât pentru molari-
realizarea dentare, din lor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG)
cauza riscului de de- este obligatoriu.
de structurale osoase in- Gradul de dificultate a unei den-
duse de tare depinde de o serie de factori locali, ce tre-
Sarcina este o ce pre- buie În cadrul examenului clinic
supune o serie de fundamentale În radiologic.
starea ferneii gravide. În primul trimestru de sar- 1. Accesul chirurgical. Primul factor care
În perioada organogenezei, este trebuie este deschiderea
restrângerea la maximum a medi- pentru orice limitare a deschiderii va Împiedica
camentelor, examenul radiologic fiind o realizarea unei simple, de Se va
68 EXTRACTIA ,
stabili cauza trismusului (asocierea cu sau când va trebui

ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau În raport cu canalul mandi-
apoi localizarea dintelui bular,
ce va fi extras, iar În final tehnica de a 5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi
acestui dinte, În sau incon, extras cele mai precise mai detaliate
cu Înghesuire cu privire la radicu-
o dificultate În a procesele periapicale, raporturile cu struc,
de multe ori trebuie ales un care se turile anatomice de
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL 6. radacinilor. Evaluarea ra-
2. Mobilitatea Preoperator va fi a dintelui contribuie cel mai mult la
mobilitatea O mobilitate mai aprecierea dentare,
mare o Întâlnim În cazul parodontale gradul de cur-
severe, Când dintele este foarte mobil ne putem bura acestora, precum forma sau lor
la o sim dar vom fi la sunt date necesare cu ajutorul vom sta-
În totalitate a de gra- bili tehnica de De asemenea, exame-
din sângerarea În aceste cazuri nul atent al radiografiilor poate indica densitatea
fiind mai mare la În totalitate osului dintelui ce va fi extras. Osul
a acestui granulativ nespecific' Dintele cu mai radiotransparent este probabil mai
mobilitate mai decât cea va fi exa- dens astfel va fi mai Osul
minat cu pentru a determina hi- opac o densitate mai cu
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare, de sau alte procese de tip
Anchiloza poate fi frecvent la de- scleros ce vor face mai
vitali la care tratamentul endodontic s-a cu 7. Raportul temporari cu fol.iculii
mult timp Înainte de In cazurile de an- Clinic, dar mai ales radio-
sau este bine se re- grafic, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem-
de la Început la tehnicile speciale de porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
(alveolotomie, separarea putea aprecia acesta (În caz contrar
3. Gradul de coronara. Aprecie, se va dintele temporar pe sau
rea va fi de cariilorÎntinse foliculul poate fi lezat sau chiar smuls În
sau a voluminoase, procesul timpul
carios a distrus importante din coroana
o mare probabilitate de
a acesteia În timpul dentare, Similar,
unor mari de amalgam va
duce la coronare În timpul În general este o inter·
producându-se fractura este cazul, se reco-
implicit a coroanei dentare, In aceste mai Întâi detartrajul tratamentul
este se aplice cât mai cu Într-o an-
apical posibil astfel Încât partea radi- celei pentru pentru a
a dintelui, De asemenea vom evalua sta- limita expunerea a
rea vecini, iar nale 1, Pacientului i se va explica pe 1 u
Întinse sau o mobilitate de gradul 1/11 necesitatea i se vor prezenta riscu-
vom folosi cu elevatorul astfel rile legate de
Încât acesta nu se sprijine sub nici o pe Înainte de se
vecini, gurii cu antiseptice (pe de
4. cu structurile vecine. Atunci clorh exid i
când se cu raport si- Instrumentele de câmpul pe
nuzal este o separare a care stau acestea trebuie fie sterile. Medicul
apoi a acestora, o ex- se va pe mâini folosind anti-
cât mai având În ve, septice dezinfectante specifice unei manopere
dere de cele mai multe ori Între chirurgicale, de asemenea va purta de
podeaua sinusului maxilar doar pentru simple nu este obli-
un strat de os, Pentru arcada gatorie folosirea lor chirurgicale sterile.
probleme apar la molarilor de minte se- complicate sau cele care se
pe parcurs crearea de lambouri tre- Instrumentarul pentru ex-
osoase vor cere o
(halat steril, sterile pentru medic
tractie
,
un câmp steril pe pacient care Pentru În mod uzual,
infectarea Instrumentarul va fi sunt necesare sindesmotoame, elevatoare
ales În de tipul de
pacientului va fi În scau- Sindesmotoamele sunt instrumente for-
nul stomatologic, cu capul fixat pe Din mate dintr-un mâner o parte Partea
considerente de ergonomie, pentru are forme diferite; este dintr-o
inferiori, se foarte care cu
scaunului stomatologic cât mai un elevator care se Între dinte
aproape de vertical, iar va fi În marginea la colet, apoi Între
fel Încât extremitatea a pacientului ligamentul alveolo-dentar
fie la nivelul coatelor medicului. Pen- cît mai apical. Cu ajutorul acestora, se
tru superiori, scaunul va fi ri - prima a anume sindesmoto-
dicat, scaunului se va fixa În mia ligamentelor alveolo-dentare
iar pacientul va avea capul În ex- superficiale). În de multe ori se folosesc
tensie. În cazul efectuate cu aneste· elevatoarele, pentru sindesmotomie cu
zie pacientul se În decubit manopere preliminare de dilatare a alveolei den-
dorsal pe masa de cu capul rotat de tare (Fig. 2.1).
partea pe care se pentru a avea
vizibilitate a preveni fragmentelor de Elevatoarele sunt instrumente
dinte, os, În faringe. sindesmotoamelor, lama
medicului. Pentru den - este mult mai Lama poate avea
tare la pacientul pe scaunul stomatolo- de jgheab (cea mai sau În "vârf de
gic, medicul va sta de În dreapta lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea
pacientului În ("În de la ora În prelungirea mânerului - folosite În ge-
Cu mâna va maxilarul neral pentru maxilari, sau pot fi curbe - cu
sau mandibula, iar cu mâna va efectua partea formând un unghi de mâner-
manoperele de Ca În cazul folosite În general pentru di man-
de pe hemiarcada dibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi,
medicul va sta lateral de pacient lor active privind În fiind active late-
În spatele acestuia ("În de la ora patru"). ral. Elevatorul "picior de este activ frontal
Cu mâna va mandibula (dinspre este uneori folosit la resturilor radi-
partea a pacientului), iar cu mâna culare. Elevatorul Lecluse sau "În de crap"
va efectua manoperele de În este indicatÎn molarilor de minte infe-
cazul În care pacientul este culcat pe masa de riori cu curbe (Fig. 2.2).
medicul va sta pe partea care
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte sunt instrumente de o mare varie-
tate, În de forma
de sunt din mîner partea
au o serie de caracteristici care
Îi di
Figura 2.1. Sindesmotomul drept sindesmotomul curb.

70 ExTRACTIA
.
Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche
(stânga/dreapta); c - elevator În "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vârf de lance" -
pereche (stânga/dreapta); e - elevator Lecluse.
• fctlcile sunt În prelungirea mÎnerului sau para- • fctlcile au partea activct cu pentru o
lel cu acesta pentru de la maxilar cît mai asupra dintelui prevenirea de-
• fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mânerul rapajelor.
pentru mandibulari de au un anumit design
• pentru maxilar sunt utili În zona pentru un dinte sau un grup de Astfel, er-
cei "În pentru gonomia este iar di-
posteriori (cu cît sunt mai cu atît mensiunea corespunde diametrului la
sunt pentru o mai colet al dintelui, respectând astfel
• cu rotunde sunt pentru mono- lui nu se va folosi un neadec-
radiculari vat, deoarece priza este crescând ris-
• cu cu pinteni sunt pen- cul (Fig. 2.3, 2.4).
tru pluriradiculari lnstrumentarul ajutl1tor este fo-
• pentru molarii maxilari sunt pereche losit de obicei la crearea accesului la o
stînga-dreapta, cu celor pentru intraosos sau la separarea
molarul trei, unde existct un singur unui dinte pluriradicular. bistu-
• pentru molarii mandibulari pot fi riele decolatoarele se folosesc pentru crearea
pe muchie; pe lat sunt la lambourilor muco-periostale care co-
cu deschiderea arcadelor dentare li- letul radicularct corticalele
sau, mai frecvent, pentru molarul trei osoase, manopere de degajare a
Figura 2.3. de
pentru superiori:
a- de incisivi/canini su-
periori;
b- de premolari superiori;
c- de molari superiori, pe-
reche un pinten pe una
dintre care se Între
mezio- disto-vesti-
d- de molari de minte;
e- pentru resturi radicu-
Iare.
Figura 2.4. de
pentru inferori:
a- de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe-
rioaril;
b- de canini/premolari
inferiori;
c- de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d- de molar de minte in-
ferior (cudat pe lat).
Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor cu sau alveolotomie: a - bisturiu (mâner #3

#15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - Gouge; e - port-
ac; f - fir de g- cu h- de plastie, i- pen-
tru firelor de suturil.
Figura 2.6.
pentru chirurgia a -
Mitteldorf (cu fe-
folosit pentru
rea moi; b -
Langen beck, pentru rta rea
lambourilor.
72 EXTRACTIA
,
continuare a Principii generale ale tehnici-

Frezele dentare de os permit
rea dure pentru crearea accesului lor de extractie
,
sau separarea unor care patru etape principale descrise În
se pot extrage astfel fiecare În parte, Folo-
sirea instrumentarului rotativ o Sindesmotomia li-
o pentru preveni- gamentului circular al dintelui, care va permite
rea lor care pot apare sului sau elevatorului o insinuare cât mai
osului, Pensa Gouge este a traumatiza gingivo-
pentru regularizarea marginilor osoase restante, mucoasa
Acele firele de precum port- Pentru se folosesc sin-
acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile desmotoamele, În se folosesc de cele
mucoase a le În de vin- mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul se
decare, de plastie sunt folosite de progresiv atât sindesmotomia, cât
pentru mucoasei a firelor dilatarea (Fig, 2,8, 2,9),
de (Fig, 2,5, 2,6),
Dilatarea osului alveolar se pro-

gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare
mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se În parodontal folo-
sind principiile pârghiilor, progresiv un
Între dinte atât prin dilatarea
osului, cât prin luxarea dintelui, Elevatorul
este inserat În intermediar perpendicu-
lar pe dinte rotat apoi spre dintele de extras
producând În moment o expansiune a
osului alveolar. În unele dilatarea osului
luxa rea dintelui cu elevatorul este
pentru a realiza (vezi cu ele-
vatorul"), De cele mai multe ori
este doar una urmând ca di-
lata rea luxa rea dintelui se reali-
zeze cu ajutorul (Fig, 2.10, 2,11),
Aplicarea lui de Aplicarea
de se face Întotdeauna În axul
dintelui, vor trebui se adap-
teze anatomic la De obicei
se mai Întâi falca pe fata a dintelui
apoi cea În cazul
pluriradiculari vom ca pintenii
fie insinuati interradicular corect, asigurându-
se o cât mai vor fi
paralel cu axul vertical al dintelui pen-
tru ca de presiune exercitate pe mânerele
fie eliberate de-a lungul axului verti-
Figura 2.7. Trusa de Hu-Friedy cal al dintelui pentru o În dila-
Prof, Dr, A, Bucur): set de tarea expansiunea osului alveolar. Când
chiurete, nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui
Gouge, port-ac, chi- probabilitatea
de plastie, sonde parodon- Luxarea dintelui cu ajutorul lui de
tale etc, La acestea se instrumentarul cele mai importante sunt orien-
specific În de sin- tate spre corticala cea mai reali-
desmotoame, elevatoare, zându-se prin de basculare În sens
vestibulo-oral. Pe ce osul alveolar se (incisivii centrali, incisivii laterali
este reaplicat mai apical, aceasta superiori uneori primul premolar inferior).
ducând la o dilatare a osului. În propriu-zisa are loc În momentul
cazul molarilor inferiori cât a primului molar În care dintele devine suficient de mobil.
superior, luxarea prin basculare ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele
va avea o amplitudine mai mare spre oral având a fost luxat, acesta un joc liber În al-
În vedere crestei zigomato-alveolare se
maxilare grosimea corticalei vestibulare du- dintele din printr-o
inferior de liniei oblice externe, În ax. de va fi lent-
la nivelul mandibulei posterioare. de com- cu de baseulare
de bascula re, În luxarea dintelui putem eventual de insistând I'n sensul 'I'n care
uneori asocia de efectuate În osul mai Dintele nu va fi tras din
axul acestuia. de sunt indicate ci ridicat ce procesul alveo-
În cazul monoradicularilor cu drepte de Iar a fost dilatat suficienL
Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului În contextul incisivului central superior.
Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului În Figura 2.10. Modul de luxa re a su-

contextul molarului unu inferior. periori folosind elevatorul drepL
Figura 2.11. Modul de luxare a inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).

74 EXTRACTIA
,
În cazul multiple, se va Începe Tehnica dentare

cu maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare patologic nu În al- pe grupe de
veolele mandibulare, De asemenea, se va Începe
cu din zona se
cu cele anterioare, pentru ca sângerarea din al- Incisivii superiori
veole nu inunde câmpul operator, Incisivii centrali maxilari au o
Chiuretajul alveolei este de obicei in-
necesar orice pentru a cisivilor laterali sunt mai lungi mai pre-
patologice restante - zentând uneori o recurbare la nivelul 1/3
de periapical sau parodontal, granu- apicale, Osul alveolar o grosime mai
loame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se vestibular, ceea ce va permite dilatarea
face cu o la maxilar, sau una În
la dimensional volu- Anestezia poate fi prin
mului alveolei Chiuretajul fun- metode:
dului alveolei se va face cu presiune bine • anestezie
pentru a evita eventualele Astfel, În cu anestezie la nivelul incisive;
cazul molarilor premolarilor superiori, se va • anestezia la nivelul lor infraorbitare bila-
evita o prea a fundului alveo- teral, cu anestezie la gaura
lei, pentru a nu crea o comunicare nu mai o
În cazul În care subantral (dimensiunea Începe prin decolarea
osului care sinusul maxilar de fundul al- gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar
veolei este redus, Similar, la cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
premolarii molarii mandibulari, se va avea În motoamelor, decolare are rolul de a
vedere grosimea osului care alveola de dimensiunile coroanei clinice a dintelui,
canalul mandibular se va adapta tehnica de fixarea cât mai api-
chiuretaj alveolar astfel Încât nu se perforeze cal posibil, cu unei prize foarte bune,
se cu chiureta În canalul mandi- Se mai Întâi falca a
bular, evitând astfel lezarea pachetului vasculo- care se falca se
nervos alveolar inferior, lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se rea-
Sutura nu este obliga- În sens vestibulo-oral, fiind mai
torie, Se În cazul mai spre vestibular (unde corticala
simple, chiar marginile nu se pot este mai dilatarea alveo-
afronta În totalitate, protejând astfel cheagul al- lei În sens vestibulo-oral se folosesc de
veolar dirijând cicatrizarea, lente, de va fi În
cazul incisivului lateral, În special radiolo-
gic s-a confirmat distale a
luxare, dintele va fi În
sens vestibulo-incizal, folosind de
reduse (Fig, 2,12),
Figura 2.12. Aplicarea lui pentru ex-

incisivilor superiori.
Caninii superiori Premolarull superior
Caninul superior cea mai Premolarul 1 superior are de obicei
are o pe mai raro (25-35%
este pe longi- dintre cazuri). Chiar are o
este posibil ca aceasta prezinte o
unei deni- În 1/3 pot fi foarte
la nivelul corticalei vestibulare se pot fractura mai decâtÎn cazul altor
sub numele de corticala maxilari; corticala este mai
este destul de frecvent ex- decât cea
caninilor maxilari este mai dato- Anestezia se poate prin:
lungimii • anestezie +
Tehnici de anestezie • anestezie +
• anestezie anestezie la gaura mare.
• anestezie la gaura la nivelul decolarea gingivomucoasei de la ni-
incisive. velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin-
decolarea gingivo-mucoasei la nive- desmotomului drept, se cât mai
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau apical, luxa rea fiind În sens vestibulo-
sindesmotomului drept, se cât mai oral. sunt relativ reduse În special În sens
profund În se alveola prin palatinal pentru a evita fractura rea pa-
de basculare latine care se mai dificil. La aplicarea
fiind mai vestibular unde corticala este mai În sens vestibular, cea mai mare proba-
Pe ce se dilatarea alveo- bilitate de fracturare o are
lei, se cât mai apical (Fig. Trebuie exercitarea de
2.13). Dintele va fi extras prin În sens
dintele este ocluzal vestibular (Fig. 2.14).
pe o cani-
nului poate determina o serie de le-
gate de fracturarea unei din corticala
În timpul manevrei de luxare vesti-
Figura 2.13. Aplicarea pentru ex- Figura 2.14. Aplicarea pentru ex-
caninilor superiori. primilor premolari superiori.
76 EXTRACTIA
.
Premolarul 2 superior Molarull superior

Premolarul2 maxilar este un dinte mono- Molarul 1 superior 3
radicular cu o astfel se frac- groase relativ puternice. vestibu-
relativ rar. Osul alveolar este mai Iare sunt foarte apropiate În timp ce pa-
vestibular, tabla fiind mai este spre palatinal.
Tehnici de anestezie Osul alveolar are o Tabla
• anestezie cu palati- o
sau la gaura pa mare; creasta
• anestezie În canalul infraorbital Sinusul maxilar poate fi situatîn imediata
derea cu acul pe 6-8 mm) cu anestezie apropiere a sau chiar se poate insi-
În palatinal sau la gaura mare. nua Între apexuri existând un risc crescut de per-
decolarea gingivo-mucoasei, se forare a podelei sinusale prin unei
sub nivelul coletului, ne- din aceasta În timpul
cesitând relativ puternice de basculare Anestezia
În sens vestibular apoi În vestibulo- • vestibular: anestezie la tuberozitatea
cu de (Fig. uneori cu anestezie pentru
2.15).
• palatinal: anestezie la gaura mare;
practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se
de molari superiori care un pin-
ten pe falca pentru a asigura o adap-
tare mai la nivelul
vestibulare. Manevra de
prin de basculare vestibulo-orale, mai
puternice spre vestibular. cum s·a În
cazul premolarului superior, este pre·
ferabil se aplice mai mari În sens vesti-
bular, deoarece, se produce fractura
vestibulare, acestea vor fi descope-
rite mai Presiunile vestibulare produc ex-
pansiunea corticalei vestibulare cu ruperea
ligamentelor dento-parodontale, ex-
dintelui prin de În ax aso-
ciate cu o de basculare
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este cu
Figura 2.15. Aplicarea pentru ex- cea a molarului unu maxilar, sunt
primilor molari superiori. mai scurte mai divergente, dintele fiind
extras mai folosind des-
pentru primul molar maxilar.
Anestezia
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes-
tezie la nivelul molarului doi;
• palatinal: anestezie la gaura mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe
Anestezia
• vestibular: anestezie la tuberozitate sau
la nivelul molarului trei;
• palatinal: anestezie la gaura mare.
Molarul trei maxilar erupt are de obicei
conice este extras cu special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din-
tele este eliberat din deoarece osul
vestibular este iar pot fi fu-
zionate. Atunci când molarul trei superior pre-
divergente sau recurbate,
bascularea se va practica
prin de amplitudine pentru a
evita fracturarea efilate sau a tube-
maxilare (Fig. 2.16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci când pre-
o de Se
poate folosi În acest scop elevatorul drept, sau Figura 2.16. Aplicarea pentru ex-
cel curb, cu partea spre distal. molari lor de minte superiori.
Vârful elevatorului se va insera Între molarul doi
cel de minte, printr-o de se
va luxa extrage dintele spre În jos posterior.
Este foarte important un control perfect al
elevatorului, pentru a
nu Împinge dintele În sinusul maxilar pentru a
evita fractura maxilare (Fig. 2.17).
Statistic, inci-
fracturilor de tuberozitate este mai
atunci când este folosit elevatorul curb pentru
molarilor de minte superiori.
Figura 2.17. Reprezentarea a

cu elevatorul curb a molarului de minte
superior.
78 EXTRACTIA ,
Figura 2.18. Aplicarea lui pentru a - incisivi lor inferiori; b - caninilor inferiori,
Figura 2.19. Aplicarea lui pentru premolarilor inferiori,
Incisivii caninii inferiori feriori, realizarea sindesmotomiei cu ele,

vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se
Incisivii inferiori au cât mai apical, de basculare
scurte, incisivilor pot fi fracturate mai se În având
astfel În cazul incisivilor cu implantare amplitudine În ambele sensuri, mo-
se va Încerca cu numai bilizarea dintelui, acesta este ridicat din
ce s-a rea\izat o \uxare Osu\ a\' prin în ax, cu o de
veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este basculare (Fig, 2,18),
atât lingual cât vestibular, La nivelul
canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, Premolarii mandibulari
În special de partea Premolarii mandibulari sunt mono,
Anestezia se fie: radiculari, cu lungi, groase rezistente,
• vestibular: acestor poate fi uneori,
• anestezie când la ni,
• anestezie la gaura velul apexului sau apicale prin hiper,
• anestezie la spina spix; Osul alveolar acoperitor este gros,
• pentru incisivii centrali, anestezia se compact, atât lingual cât vestibular, corticala
bilateral (anestezie la spina Spix de partea fiind mai
incisivului central de extras cu anes, Anestezia: la spina
tezie la gaura de partea / spix,
Spix bilateral), sindesmotomie, se
• lingual: Îndoit pe muchie, cât mai apical posibil, Luxarea
• anestezia nervului lingual În mandi- dintelui se prin de bascula re
bulo,lingual În dreptul molarului de minte radiologic se
(atunci când nu se pentru tehnica la nu radiculare, se poate folosi
spina Spix), de În final, dintele este ridi-
Pentru acestor se folosesc cat ,Hin ln sens
<:?'\ \1\:Yi)"t'C\)) \n, l,)"J),
Molarii unu doi mandibulari Molarul de minte mandibular
erupt
Molarii mandibulari au de obicei
cele ale molarului unu fiind mult mai Are de obicei conice, fuzionate.
divergente decât cele ale molarului doi, În plus dar acestea pot prezenta alte - o sin-
pot fi convergente În 1/3 ac- distal, multiple
centuând mai mult dificultatea Osul de diferite Osul alveolar este mai
alveolar este dur compact cu corticalele vesti- lingual, prezentând o mare duritate ves-
groase, de liniile oblice tibular la nivel retromolar. Anestezia se reali-
ex'terne ceea ce Tace ca mo- zeaza pr'ln proceâee fOlOSite pentru
larilor mandibulari fie cea mai molari mandibulari.
Anestezia În de se descriu
• anestezie la spina Spix tehnici distincte de a molarului
a nervului bucal; trei mandibular.
• procedeul Veisbrem.
folosit pentru molarilor cu
mandibulari este Îndoit pe muchie, care
pinteni la vârf pe ambele pentru a • molarului de minte inferior sunt
se adapta mai bine la nivelul radicu- drepte - paralele sau divergente;
Iare (Fig. 2.20). • integritatea coroanei dentare a molarului trei
sindesmotomie se permite priza cu
la colet se o presiune Tehnicd: sindesmotomie se
cât mai pentru a putea insera pentru molarul de minte inferior (Îndoit
cât mai apical. Se folosesc de basculare pe lat) cât mai apicaL Luxarea se prin
În sens vestibular lingual pentru a dilata al- de basculare cu am-
veola pentru a permite eliberarea dintelui În plitudine mai mare În sens linguaL luxa-
sens vestibulo-ocluzal. Când se extrage molarul rea dintelui se de basculare
doi mandibular, de basculare va avea cu În ax (Fig. 2.21).
o amplitudine mai mare spre vestibular, unde
corticala este mai
Figura 2.21. Aplicarea pentru ex-

molarului de minte inferior.
Figura 2.20. Aplicarea pentru ex-

molari lor inferiori.
80 EXTRACTIA
cu elevatorul Lec/use generale pri-

• molarului de minte inferior sunt re -
vind cu elevatorul
cu rbate di sta 1;
• integritatea coroanei dentare a molarului trei a segmentelor api-
permite realizarea pârghiei cu elevatorul Le- cale restante, sau chiar a unor cu coroana
duse; poate fi numai cu ele-
• molarilor unu doi integri, cu im- vatorul. Principial, conceptul
plantare este de a folosi elevatorul drept pentru
Subliniem faptul cu elevato- maxilari, elevatoarele curbe pentru man-
rul lec\use este principial În dibularp,2 . Se conceptul ger-
În care radiologic molarul trei mane, de a folosi practic pentru
drepte. elevatorul drept, apelând doar la nevoie la ele-
partea a elevatorului Le- vatoarele curbe 3; din pentru
duse sau a elevatorului drept se in- a evita posibilele accidente, autori reco-
terdentar sub punctul de contact dintre molarii molarului de minte superior fo-
doi trei, perpendicular pe procesul alveolar, losind elevatorul curb.
având molarul de câteva reguli care trebuie fie res-
0."'\ \)\o."''d \0.
?l\nlo\a\ra)n 01.. a ,n .. \\nu\ ,n mâna
mezio-distal, se extrage molarul cu degetul aplicat de-a lungul
de minte, recurbate distal favorizând active, liber activ care se fo-
alunecarea acestuia (Fig. 2.22). pentru luxa rea dintelui.
• Întotdeauna se vestibular, lin-
gual sau palatinal
• a active trebuie fie
in contact cu dintele care a fi extras
• Aplicarea elevatorului la nivelul supe-
riori si posteriori trebuie fie perpendicular
pe axul dintelui. La poate fi apli-
cat perpendicular, orizontal sau in anumite un-
ghiuri.
• În nu trebuie folosim ca spri-
jin pentru pericolul
sau dintelui pe care ne sprijinim.
• Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex-
pluriradiculari pentru
pericolul de a se fractura aces-
tea anterior nu au fost separate.
Figura 2.22. Reprezentare a

principiului molarului de minte infe-
rior cu elevatorul Leduse.
Extractia
•
alveolar, se cu instrumentar ro-
tativ, prin crearea unui adânc, care
cu neze În totalitate podeaua camerei pulpa re.
Este o la pluriradi- poate fi cu elevatorul drept
cul.ari, atunci când: inseratÎn creat, urmând ca printr-o
• examenul radiologic unor de se realizeze fractura
divergente - În aceste cazuri se poate cu separarea În continuare,
decide de la Început interradi- se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu
care va manevrele de de nu cu de molari, deoarece
• examenul radiologic unei acesta nu este adaptat dimensional segmentelor
curbe, foarte divergente, sau cu feno- radiculare rezultate)_ În cazul În care restul radi-
mene de sau solidarizare in- cular este sub rebordul osului alveolar, este de
("dinte barat"), care nu ar multe ori asocierea alveolotomiei cu se-
permite În bloc a radicu este În ge-
• cu a unei coronare, neral pentru molarii superiori (având În
care nu permite o aplicare a lui vedere a trei care sunt relativ
de iar monobloc cu eleva- divergente) sau cei inferiori (având În vedere den-
torul nu este sitatea care de multe ori nu permite o di-
• cu la care latare a alveolei pentru a extrage În bloc
sunt unite la nivelul podelei ca- ni1e).
merei pulpa re; În cazul molarilor superiori, se va practica
• În cazul producerii unei fracturi coronare sau o "în T" (sau "în Y"), rezul-
corono-radiculare În timpul manevrelor de ex- tând trei fragmente, reprezentate de cele trei
cu elevatorul sau ale acestor molari. În cazul molari lor in-
• molari temporari a feriori, se va practica o li-
la care riscul de smulgere a mu- rezultând fragmente,
gurelui dintelui permanent, situat Între reprezentate de cele ale molarilor
restul radicular este la nivelul osului (Fig. 2.23, 2.24).
Figura 2.23. molari-

lor superiori ("În T").
82 EXTRACTIA
.
Figura 2.24. Hor molari-

lor inferiori
Extractia
, resturilor radiculare Extraepa CU
La nivelul alveolei dentare poate fie
de
doar partea cu de este indi-
a dintelui fiind prin procese În
carioase extinse, traumatisme sau În • partea a este suficient
cursul dentare. de de pentru o adap-
În nu se mai pot practica tare a de
tehnicile uzuale de fiind folo- • este sub limita pro-
sirea unor metode speciale, În de cesului alveolar, se poate practica un
Aceste tehnici de presupun În pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vesti- permite o adaptare a de
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios-
tale sacrificarea unei minime de os de Este o decolare a gingivo-
la nivelul corticalei. mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto-
dentare pot fi extrase prin rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
tehnici: pentru (fie superior, fie
• cu de inferior, În de localizarea ce va fi
• cu ajutorul elevatoare lor; cât mai apical (Fig. 2.25).
• prin alveolotomie. se prin de bas-
culare la care se pot asocia
În ax sunt drepte, re-
sau luxare, se
extrage prin de În ax. În cazul
pluriradiculari, va fi
aplicat ce se va practica mai Întâi dentare
de Witzeb este
cu ajutorul elevatoarelor
o de cu care presupune Este În cazul În care
aplicarea acestuia pe creasta atunci dentare pierdere de impor-
când În parodontal astfel Încât nu se mai poate realiza adap-
nu este - astfel, se extrage dintele Îm- tarea a de
cu un mic fragment de Se prinde elevatorul În cu indexul
(cel cuprins Între lui). Se În aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
cu la a elavatorului pentru a asigura un
care ar fi oricum alveolotomia, cu sa- control mai bun al Lama elevatorului se
crificiu de Este adeseori nece- cu partea spre cu
crearea a unui lambou "plic". spre osul alveolar (Fig. 2.26).
Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite ce vârful elevatorului a su-
aplicarea vestibulare a ficient de adânc Între alveolar
retele alveolar, dintele fiind cu frag- (prin de presiune chiar
mentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode de se de
este mai ales la arcada sau basculare având punctul de sprijin pe
la premolarii inferiori, acolo unde corticala vesti- marginea alveolei.
este relativ Metoda va fi Pe ce se
cu deoarece sacrificarea unei se va insera elevatorul cât mai profund, pentru a
din corticala ducând la din prin mecanism
unui defect osos semnificativ. de pârghie.
Având În vedere conceptele actuale de reabilitare În cursul dentare ale
nu mai molarilor premolarilor superiori, de
este când "ostectomia" este diri- presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe-
nu "Ia Întâmplare". retele sinusal cu Împingerea sinus.
Figura 2.25. Reprezentare ex- Figura 2.26. Reprezentare ex-

resturilor radiculare cu de resturilor radiculare cu elevatorul drept.
84 EXTRACTIA
.
Uneori este realizarea unui o a acestei tehnici este de a crea

În osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu
la limita dinte-os, care insinuarea sau În peretele lateral al ce ur-
elevatorului (Fig. 2.27). a fi extrase, urmând ca se
folosind elevatorul curb, (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui dentar, care insinuarea elevatorului.
figura 2.28. Practicarea unui În osu\ a\\leo\ar, care insinuarea e\e\latmu\ui.

Extractia
• resturilor radiculare
tica acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
mici, situate profund În permite un acces suficient pentru res -
În cazul În care restul radicular poate fi vi- tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, o
zualizat pe fundul alveolei, se poate Încerca in- a fost este posibil ca res-
sinuarea unui elevator fin între tul radicular restant fie prin al-
peretele alveolar (Fig. 2.29). veola cu rezecarea
La nevoie, se poate crea cu instrumentar septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30).
rotativ sau Lindemann) un restul radicular este luxat se
În peretele alveolar, care creeze un poate vizuaHza orificiul canalului radicular se
suficient pentru inserarea elevatorului, poate folosi pentru un ac Hedstrom
cum a fost descris pentru cu ele- care se În canal prin Înfiletare,
vatorul a resturilor radiculare. care va fi În ax (Fig. 2.31).
În cazul pluriradiculari, este metodele descrise nu permit ex-
prezent un sept interradicular care nu permite restului radicular restant, se recurge la
respectivului fragment, se poate prac- alveolotomie.
Figura 2.29. resturilor radiculare pro-

funde cu elevatorul fin.
Figura 2.30. a resturilor Figura 2.31. a resturilor radiculare pro-

radiculare profunde ale pluriradiculari. funde cu ajutorul unui ac Hedstrom.
86 EXTRACTIA
.
prin alveolotomie mezial de zona de trepanare

Se ca incizia de
Alveolotomia o chirur- se plaseze la nivelul din-
de prin expunerea a telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
trepanarea corticalei osoase respectiv la 6-7 mm mezialÎn cazul unei creste
vestibulare sau unei din peretele edentate);
osos vestibular. A mai fost "ex- • lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
În câmp deschis", având În vedere nece- la nivelul gingivo-
sitatea unui lambou de dentar 2 incizii de vertical
În contextul alveolotomiei. oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei
Alveolotomia este În vestibulare.
Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la
• situate profund intraalveolar, ce nu nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-ves-
pot fi extrase cu elevatoarele; tibular al dintelui, pentru a evita pa-
• deformate prin procese de hiperce- pilei dentare pentru a nu determina
ale procesului de vindecare. Inciziile vertical-
• cu oblice vor evita zonele cu osoase
• dinti cu divergente, care nu permit ex- deoarece pot tensiuni
cu sau inter- pe linia de Linia de incizie trebuie
pe os integru, astfel ca, la
• cu convergente, care cuprind un ea fie la o de 6-8 mm de de-
sept interradicular gros (dinte "barat"); fectul osos creat. linia de incizie va fi si-
• resturi radiculare profunde, mult timp deasupra defectului, ea va coborî În
intraosos; defect, determinând
• situate sub protetice Lamboul va fi astfel Încât nu se
conjuncte, la care se conservarea res- lezarea structurilor de Acest
pectivei protetice. aspect trebuie avut În vedere În special În cazul
Alveolotomia poate constitui prima in- premolarilor inferiori, unde este ne-
În unor la care examenul menaja rea nervului menton ier.
radiologic a hipercemento- Lamboul trebuie În grosimea
zei sau a odontoamelor satelite sau poate consti- lui atât mucoasa submucoasa cât periostul.
tui o de atunci când Decolarea lamboului va fi asigurând
tehnicile uzuale nu au dat rezultate. doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-
Pentru alveolotomie, trebuie se asi- o vizibilitate. Decolarea va fi
gure o vizibilitate a corticalei osoase ves- de la lamboului, folosind decolatorul
tibula re. Pentru aceasta, este crearea orientat spre os.
unui lambou de Se poate fo- realizarea lamboul va fi
losi unul dintre tipuri de lambouri: fie cu ajutorul unui
·lamboul "plic" este un lambou rezultat prin in- fie cu ajutorul decolatorului. Instru-
cizia la nivelul parodontal, a pre- mentul de va fi totdeauna sprijinit pe
zenta incizii de Este folosit doarÎn os, nu pe lambou, pentru a nu-l leza.
cazurile În care este o alveolotomie Alveolotomia se va realiza cu
pentru unor instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci-
dentare; În general nu o vi- lindrice) cu În de extinderea al-
zualizare a osului pentru alveoloto- veolotomiei În plan vertical, se descriu mai
mii mai laborioase. Pentru o vizibilitate multe prezentate În continuare.
lamboul "plic" va fi extins
aproximativ doi spre mezial doi spre
distal de restul radicular care trebuie extras;
• lamboul triunghiular (sau "În L") În rea-
lizarea unei incizii orizontale, la nivelul
gingivo-dentar (sau pe coama crestei
În zonele edentate) a unei incizii de
vertical-oblice, În mucoasa vesti-
Alveolotomia cu Alveolotomia cu rezectie
a tablei a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este În cazul În care Este În
sunt situate În imediata apropiere a marginii al- • resturi radiculare mici, situate profund;
veolare. Tabla se de la marginea • deformate În regiunea (hiper-
alveolei, când se o expunere sufi-
a pentru luxarea • anchiloze dento-alveolare pe lungimea
rea lor. În se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32). Trepanarea se la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ
(freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
expunerea a aceasta va
fi cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).
Figura 2.32. Alveolotomia a tablei

osoase vestibulare, de restului Figura 2.33. Alveolotomia cu
radicular cu elevatorul. a tablei osoase vestibulare, de ex-
restului radicular cu elevatorul.
88 EXTRACTIA
,
Alveolotomia CU crearea unei

ferestre osoase În
Uneori, pentru resturile radiculare pro-
funde de mici dimensiuni, se poate practica o
În corticala la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex-
pune periapicaL Restul radi-
cular se va extrage prin alveola
fiind împins prin fereastra (Fig,
2,34),
Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase în
restului radicular: a - prin b - prin fereastra
pe cale Aceste vor fi extrase pe cale al-
(tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
(Tehnica Wassm undt) • se un lambou trapezoidal, prin tra-
pentru resturile radiculare sarea a incizii de oblic diver-
împinse sub mucoasa gente, mezial distal de alveola
• se lamboul mucoperiostal, expu -
nându-se corticala
• se tabla cu pensa
Uneori, în timpul ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
premolarilor sau molari lor superiori cu elevato- se restul radicular.
rul, când podeaua este sau ab- • se restul radicular cu o sau
poate fi submucos în cu o
cavitatea si n • se lamboul mucoperiostal se
Figura 2.35. resturilor radiculare intrasinuzale pe cale (metoda Wassmundt).

90 EXTRACTIA ,
Chiuretajul, regularizarea decât a pentru ca

lor sunt in marea lor majoritate resor-
sutura alveo- bite,
lotomie o la nive-
lul molarilor temporari, atunci când ra-
alveolotomie, indiferent de metoda este si resturile radiculare se
se va efectua chiuretajul alveolei pos- intre coroana dintelui permanent si
ca o alveolari,
Având În vedere faptul În urma al, In acest caz este deoa-
veolotomiei pot rezulta margini osoase rece fragmentul radicular nu se poate auto.in-
este regularizarea acestora cu instru- determinind de Când
mentar rotativ de os de dimensiuni mobilitatea dintelui temporar nu este accen-
mari), cu pensa ciupitoare de os_ Se va ve- pentru a preveni lezarea sau smulgerea
rifica palpator marginilor osoase mugurelui dintelui permanent, examenul radio-
logic este obligatoriu_
chiuretajul alveolar regularizarea
se va practica sutura lamboului, cu fire Atitudinea
separate, suturându-se mai Întâi unghiurile lam-
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep- temporari
tul alveolei apoi inciziile de
dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an Înainte de perioada de
a dintelui permanent subiacent, poate fi
utilizarea unor de
Principii de pentru care împiedice reducerea necesar
temporari dintelui permanent care apare în cadrul
procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frec-
vent, acest fenomen este prezent molarul
care se folosesc pentru doi temporar este extras înainte de vârsta de
temporari sunt de dimensiuni mai mici, 8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe
cu partea si pentru a se imediat posterior de acesta va suferi un proces
aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica de mezializare cu ocuparea necesar
este ca si la insa tre- premolarului 2,
buie sa o mare mola- Acest proces se va manifesta clinic abia la
rilor temporari pentru a evita lezarea sau vârste mai avansate (11-12 ani) când are loc
a mugurelui dintelui per- caninului permanent la maxilar sau a
manent subiacent premolarului 2 mandibular (care nu mai au
Astfel, deoarece coroana molarului tempe
porar este este posibil ca active
ale o cu dintele tempo- Clasificarea dispozitivelor
rar si coroana dintelui permanent ime- de
diat sub Nu se tipurile de de
sindesmotomia pentru a nu leza mugurii acestea pot fi clasificate astfel:
fie cu vârful elevatorului, fie prin fixe:
aplicarea prea profund_ • inel ortodontic cu arc de
dintelui temporar, la exa- • inel ordtodontic cu dinte din acrilat
menul radiologic, sunt de coroana pre- • inele ortodontice cu element inermediar;
molarului permanent trebuie fie mobile: proteze tip Kemeny,
cu rolurile pe care le îndeplinesc,
se dintelui tem- de mai pot fi clasificate
porar se face atent, prin manevre În:
cu elevatorul, a veni În contact cu • aparate izolate care au doar rolul de a asigura
dintele permanent
temporari este mult mai • dispozitive altor aparate ortodontice,
Dispozitivele mobile se folosesc În cazul special a celor de minte; severitatea sa evo-
copiilor mai mari, când nu pericolul de obicei În paralel cu edemul dure-
lor accidentale. Dispozitivele se rea_
când coroana dintelui permanent ajunge Din punct de vedere al locale,
In planul submucozal, iar este antibioterapia nu este În cazul ex-
pe 2/3 din lungimea ei. simple_ În cazul unor alveoloto-
mii laborioase, cu pierderi semnificative de
îngrijiri multiple, sau
la cu asociate este recoman-
antibioterapia_
Se de asemenea controlul pa-
se reco- cientului a doua zi laborioase,
aplicarea unui pansament supraalveolar pentru a evalua unui eventual hema-
(o peste alveola Nu tom_ Firele de neresorbabile vor fi supri-
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece mate la 7-10 zile de la
acesta constituie un corp putând fi cauza
unei alveolite Se Etapele
pacientului
• se pansamentul supraalveolar timp
de o hemoragia
pansamentului, se ca unui dinte
pacientul de În cabinet; de epitelizare, fibrozare re-
• dieta se va relua pansa- modelare, care apare În cazulleziunilor tisulare.
mentului, darÎn ziua aceasta va fi Procesul de vindecare al alveolei se reali-
la temperatura camerei_ Este re- prin fiind necesar
alimentelor pe hemiar- un interval prelungit la finalizarea lui.
cada pentru a evita lezarea Alveola va os
sau alimentelor cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa-
În rodontale rupte de o de
• se va evita gurii, precum consumul la marginea acesteia_ Alveola se umple cu sânge
de carbo-gazoase În primele zile un cheag ce o va izola de mediul sep-
pentru a nu disloca cheagul format tic ora 1.
la nivelul alveolei de Etapa inflamatorie, pe parcur-
hemoragie sul primei va consta În fibro-
• se pot face cu antiseptice blastelor dezvoltarea capilarelor de
pe de 24 de ore de la Epiteliul format va migra de-a lungul pe-
preferabile sunt spray-urile bucale retelui alveolar ajunge În contact cu epite-
cu liul bucal de pe versant al alveolei
• este permis doarÎncepând cu sub cheagul sanguin
ziua me- de epiteliul bucal va
najând zona migra peste el.
Pacientul va fi avertizat asupra fenome- În primele 6-7 zile se acu-
nelor inerente inflamatorii postex- În final osteoclaste de-a lungul cortica-
lei osoase.
• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile În a 2-a se produce o cantitate
poate fi redus folosind un rece aplicat de de care va
pe obraz, În dreptul zonei ocupa alveola În totalitate. De-a lungul osului al-
• durerea - este În general veolar se depune osteoid, care
dar se de obicei cu gradul dimensiunile alveolei
de dificultate al pierderea de subs- Procesul În 2
poate fi cu (a 3-a a 4-a), epitelizarea fiind com-
antiinflamatorii antialgice uzuale; la acestui interval, În care se
• trismusul moderat - poate fi prezent În cazul depunerea de trabecular nou pe
laborioase a molarilor inferiori, În fundul alveolei.
92 EXTRACTIA
.
Corticala va fi complet 1. Leziuni dentare

abia 4-6 de la când
radiologic nu mai este lamina dura. Pe
ce alveola este de os, epiteliul Fractura coronara a dintelui
se superior, spre poate de extras
ajunge la nivel cu mucoasa adia-
Este accidentul care apare cel mai frecvent
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la În timpul dentare, fiind favorizat de
un an de la este o de fibros mari corono-radiculare prin procese ca-
slab vascularizat (cicatricea) la nivelul rioase, unor voluminoase,
crestei alveolare edentate. carii de colet, etc. Fractura a dintelui
de extras poate unei prize
incorecte a sau prin manevre brutale În
Accidente dintelui. Acest accident ar putea fi
ale dentare prevenit printr-un examen clinic
complex, adaptând
radiologic
terapeutice la
s-a produs accidentul se va
Accidentele den- adapta conduita la noua cli-
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co- respectiv resturilor radiculare .
prin respectarea principiilor de În co-

cu statusullocal general. Fractura radiculara a dintelui
În producerea acestor accidente sunt im- de extras
o serie de factori de:
• morfologice ale dintelui ce ur- Este un accident frecvent care poate
a fi extras. chiarÎn cazul unei tehnici chirur-
• morfologice ale structurilor de gicale corecte. Factorii de risc sunt:
• efilate
• Iezi uni patologice preexistente. • curbe, cudate, În
• de prin folosirea unor instru- • divergente (În special la primii molari
mente sau manopere neadecvate. superiori)
În mod didactic accidentele datorate ex- • Sept interradicular gros
dentare pot fi clasificate astfel: • Fenomene de
·leziuni dentare. • Os alveolar dens
·leziuni ale moi perimaxialre. • Anchiloza
• leziuni osoase Pentru a preveni acest accident este
• accidente sinusale. evaluarea riscului de radicu-
• Împingerea perimaxilare. În special a apexului prin examen radiolo-
• leziuni nervoase. gic, precum adaptarea tehnicii chirurgicale
• ATM. cu radicu-
alveolotomie).
Fractura coronara a dintelui vecin

Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei prin
procese carioase extinse sau volumi-
noa se. la examenul clinic se acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu-
lui de a accidentului.
Accidentul poate din cauza
unor erori În manevrarea instrumentarului de ex-
• utilizarea unui inadecvat prea late)

• aplicarea a lui de În lui pe dintele temporar, sau prin
afara axului dintelui derea În profunzime cu elevatorul lezarea sa-
• aplicarea a de cului folicular sau a mugurelui dentar.
adaptarea la conturul dintelui Se va realiza mai Întâi o evaluare radiolo-
• aplicarea a elevatorului, cu punct În cazul În care
de sprijin pe dintele vecin nile molarului temporar coroana
• derapa rea instrumentarului de dintelui permanent, se va recurge la cu
De asemenea, nu se va
În profunzime cu de ex-
dintelui vecin sau cu elevatorul.
Acest accident apare prin folosirea inco- s-a produs smulgerea mugurelui
a instrumentarului de În special dentar subiacent, acesta se va reintroduce În al-
a elevatorului care se pe dintele vecin, În se va practica sutura mucoasei supraia-
loc se sprijine pe alveola Dintele cente. s-a lezat numai sacul folicular
vecin luxat sau avulsionat va fi reaplicat mugurele dintelui permanent, se va practica su -
În imobilizat. Este tura mucoasei su praiacente.
monitorizarea dintelui, cu devitaliza- poate fi spre vinde-
rea acestuia atunci când apar leziuni ale pulpei care cu continuarea a
dentare. În avulsii complete, când alveo- dintelui respectiv. apare o su-
lei sunt integri, se replantarea. De obi- este mugurelui din-
cei se produc cu mobilitate care telui respectiv.
nu un tratament specific, eventual
pulpare. 2. Leziuni ale moi
perimaxilare
Fractura a
Lezarea moi din cavitatea
apare aproape Întotdeauna ca rezultat al folosi-
Se produce din cauza unor rii unor excesive, necontrolate, În timpul
de asupra i denta re.
de mai frecvent În cazul ex- Leziunile pot fi:
inferiori. • gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea a
peste Apare hemoragie care
unui alt dinte decât cel uneori poate fi Tratamentul
de extras În suturarea atunci când lambourile re-
zultate sunt viabile sau În excizia fragmentelor
Este un accident care, aparent, este im- de mici, devitale apoi sutura
posibil se Întâmple. acestei • Întinse cu osaose importante
erori este destul de mare. Medicul trebuie produse În timpul laborioase. Mar-
evalueze coreleze clinic radio logic statu- ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai alveolar fiind descoperit Tratamentul
frecvent În cazul dirijate În scop or- În regularizarea marginilor osoase, ex-
todontic. dintele periapical sunt cizia moi devitale
intacte, se poate Încerca replantarea prin a moi astfel rezultate, pen-
tru a asigura acoperirea osului alveolar.
nu este reacoperirea, osul va fi prote-
Smulgerea sau lezarea mugurilor jat cu o
• ale mucoasei palatine produse prin de-
raparea elevatoarelor În timpul mo-
Se poate produce În timpul cu larilor superiori. se produce lezarea
a molari lor temporari, ale arterei palatine, poate o hemoragie În
Însuficient resorbite coroana dintelui jet, fiind ligaturarea vasului distal de
subiacent, prin aplicarea prea a
94 EXTRACTIA
,
Figura 2.36. a - Hematom disecant de bucal; b - Traheotomie de
Figura 2.37. a - a laterofaringian prin deraparea elevatorului în timpul

molarului de minte inferior. b - sutura
• ale limbii produse prin deraparea eleva- 3. Leziuni osoase

toarelorîn timpul molarilor inferirorL
Aceste pot fi de hemoragii im- Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu hematom ului disecant Pen - Este un accident frecvent În cazul ex-
tru controlul hemoragiei este sutura din zone cu
în a deoarece hemostaza prin • corticala de la nivelul caninului su-
tamponament nu este (Fig, 2.36). perior molarilor superiori
• ale lui bucal produse prin • corticala de la nivelul grupului fron-
rea mucoasei, Aceste pot fi de he- taI inferior
moragii masive, cu de hematoame • corticala din dreptul molarilor inferiori,
disecante, ulterioare fiind fie as- • tuberozitatea
fixia prin aeriene superioare, • podeaua sinusului maxilar (când are raport
fie suprainfectarea hematom ului, În cazul strâns cu sinusali),
acestor hematoame disecante de se un risc ridicat de frac-
este asigurarea per- a procesului alveolar, se va recurge de la în-
aeriene superioare trimi- ceput la prin alveolotornie.
terea de într-un serviciu de chirurgie Atitudinea de fracturi le
(Fig, 2.36, 2,37). procesului alveolar depinde de tipul amploa-
rea fracturii:
• se produce o de proces
alveolar cu fragmentul osos de periost,
acesta se apoi se
marginile osoase se plaga,
• fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se se cu Iare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
plaga, În acest caz neexistând pericolul de ne- tar, cu unei hemoragii importante, sau a
fiind prin vasele unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_
periostale. De asemenea, se pot produce
oro-sinusale largi, mai ales când dintele extras
Fractura corticalei linguale un fragment osos tuberozitar
(smulgerea maxilare).
Se poate produce În cursul mo- Atitudinea este celei
la rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia pentru fracturile procesului alveolar. frag-
cu Împingerea dintelui În oral sau cu le- mentul osos de periost, se va
zarea nervului lingual. Atitudinea se vor lua toate pentru rein-
este fracturi de proces alveolar. tegrarea
tuberozitatea este sau
Fractura maxilare a fost cu dintele
mai multe terapeutice. din-
Acest accident survine cel mai frecvent În tele osos corp comun, se
timpul unui molar de minte superior, poate Încerca
sau chiar a molarului doi (când molarul trei cu dintele extras monitorizare timp de 6-8
prin aplicarea unor orientate spre de prin alveoloto-
distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea mie a molarului.
de pe corticala tuberozitatea este complet
De multe ori, fractura maxi- de periost, aceasta se va
se va Închide defectul prin sutura
a mucoasei acoperitoare. se
oro-sinusale, ati-
tudinea va fi acestui acci-
dent.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu sau odon-
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic radiologic poate elemente care
constituie factori de risc pentru fractura man-
dibulei: incluzia a molarului de minte
inferior, atrofia a mandibulei, pre-
unor procese patologice la nivelul mandi-
Figura 2.38. Fractura maxilare În bulei (chist folicular, etc.) ce pot
timpul molarului de minte superior. favoriza producerea unei fracturi În os patologic.
Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.

96 EXTRACTIA ,
,.,
Este folosirea elevatorului 5. Impingerea
Lecluse pentru unui molar de minte in-
ferior cu drepte, deoarece poate fi fa-
perimaxilare
producerea unei fracturi de unghi Se produce prin aplicarea unor exa-
mandibular. gerate, necontrolate, care duc la perforarea
se produce fractura mandibulei, se structurilor osoase adiacente Îm pingerea din-
este posibil), telui, sau a unui fragment dentar În pe-
iar atitudinea este rimaxilare.
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce accidentul s-a produs, pacientul va fi
fractura se va aplica tratamentul de informat despre acest lucru se va adopta o ati-
specific fracturilor de pacientul fiind tudine În de
trimis de Într-o de chirurgie oro-
(Fig. 2.39).
Împingerea molarului de minte superior În
4. Accidente sinusale pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi distal,
În infratemporal, se
anatomice procesele resorb- manevre energice cu elevatorul, a di-
tive periradiculare de la nivelul premolarilor rija de aplicare a Se
molarilor superiori acciden- aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
telor sinusale care constau În : digitale a operatorului, pentru a evita acest inci-
• deschiderea sinusului maxilar. dent. Se adesea cu fractura tubero-
• Împingerea sub mucoasa maxilare. Dintele este situat Între lama
sau În cavitate (Fig. 2.40). m. pterigoidian extern.
Diagnosticul tratamentul accidentelor Uneori, dintele se imediat medial de
sinusale sunt descrise În capitolul de ramul mandibular, producând ale des-
origine ale sinusului maxilar". chiderii orale. Prin de res-
turi dentareÎn fosa riscul
unor septice severe, cum ar fi abce-
sul infratemporal sau chiar flegmonul
hemifacial.
accidentul se produce, se va Încerca
imediat dintelui În
moi profunde, acest lucru este posibil.
Uneori hemoragia plexului venos
pterigoidian va Împiedica rezolvarea a
acestui accident. Explorarea
dintelui se va face în servicii de chi-
rurgie ra -
diologice prin care se identifice
a dintelui.
Împingerea molarului trei inferior În

bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
unor exagerate cu elevatorul spre
posterior lingual, În unei corticale lin-
guale foarte sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior În moi ale lui
bucal fie deasupra milohioidan, fie
Figura 2.40. Împingerea unor resturi radiculare sub acesta (Fig. 2.41).
În sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si- Pacientul va fi trimis de În servi-
b - În cavitate ciul de chirurgie unde abor-
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca deter-
mine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al-
veolar inferior, nervul mentonier, nervullingual,
nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior

an. mentonier
Nervul alveolar inferior, cu pa-
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor molarilor inferiori la o oarecare
de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea a ra-
portului nerv-dinte se poate realiza radiologic
preoperator (radiografie OPG etc.).
prin alveolotomie a premolarilor
inferiori o În evitarea
n. mentonier. se
sau exagerate a lamboului creat, sen-
sibilitatea va reveni În decurs de câteva
Când nervul mentonier a fost
anestezia este
Lezarea În cazul mo-
larilor de minte apare În 0,6-5% dintre cazuri. În
majoritatea se remit
Figura 2.41. Împingerea molarului de minte in- tratament - se remit În timp pentru
feriorÎn moi ale bucal: a - re- 96% dintre cu leziuni ale nervului al-
prezentare b - imagine veolar inferior 87% dintre cei cu leziuni ale
nervului lingual.
dul va fi oral pentru molarul Împins deasupra Recuperarea pentru ner-
milohioidian sau pe cale vul alveolar inferior este probabil faptului
când molarul este situat sub acesta. nervul este În interiorul unui canal osos
O de localizare a dintelui astfel nervului afectat ajung În
În perimaxilare este chirurgi- contact direct mai Se În general
un concept din cadrul chirurgiei asistate de recuperarea a n. alveolar inferior sau a
computer. Metoda În primul rând În rea- n. mentonier apare la 6-91uni, uneori chiar
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe 18 luni. 2 ani este foarte probabil
baza unui CT preoperator. Se intrao- se mai o recuperare
perator un sistem computerizat de localizare tri -
(pe de raze sau Lezarea n. lingual În timpul
unde electromagnetice), care va permite locali- molari lor inferiori
zarea a dintelui În moi (vezi ca- Lezarea nervului lingual apare mult mai
pitolul "Tratamentul complex al anomaliilor rar decât cea a nervului alveolar inferior (într-un
dento-maxilare", "Un nou concept În procent de 1% dintre cazurile de a mo-
chirurgia - Chirurgia de larului de minte). În schimb, afec-
computer") . localizat, dintele poate fi Într-o mai mare Întrucât
cu mai mare din res- presupun gustative, iar recuperarea
pectiv. Astfel, timpul de este redus, este mult mai o
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice mare variabilitate a nervului lingual;
scade semnificativ cu limitarea manevre- În anumite cazuri, nervullingual poate trece prin
lor chirurgicale de explorare. trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
98 EXTRACTIA ,
guale, În zona În care nervul lingual este În Com le

contact direct cu periostul, poate de asemenea
explice unele cazuri de lezare a acestuia, dentare
de În molari-
lor inferiori, În special a molarului trei inferior,
pot determina reducerea nervului Durerea, trismusul
linguaL De aceea, se va evita corticalei lin - de disconfort sunt
guale, cu o a de cele mai multe ori prezente
nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intem- Într-o mai mare sau mai
pestiv decolarea a sacului folicular al laborioase, alveolotomiile mai ales
molarului de minte de pe versantullingual al al- a lambourilor cu
veolei, Trepanarea se va face cât mai mult Îndeosebi edemul
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele Trismusul apare În urma ex-
va fi este necesar, pentru a facilita traumatice sau a odontectomiei mola-
acestuia, Se va evita perforarea corticalei rHor de minte inferiorL Se de obicei
linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi spastice a m, pterigoidian intern, da-
plasate superficial În lamboul lingual pentru a de inflamatorie,
evita lezarea nervului linguaL treptat
În general, În scop decongestiv se reco-
Lezarea n. nazopalatin unei temperaturi locale
Nervul nazopalatin poate fi tim- cu rece), Se
pul lamboului pentru odontectomia cala nevoie antialgice antiinflamatoare neste-
ninilor Zona de a acestor roidiene (AINS), care sunt În general eficiente În
filete nervoase este de obicei recupera- controlul durerii
rea apare destul de repede, astfel sau odontecto-
lor nu va determina unor sechele, mia molarilor de minte poate odinofagia,
care progresiv câteva zile se
7. Luxatia
, ATM
poate ameliora prin administrarea de analge-
zice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul
În cazul În care mandibula nu este spriji- va fi o
corect În timpul molarilor inferiori,
pacientul o durere În
uni- sau bilateral, cu impo- Hemoragia
sibilitatea Închiderii orale, S-a produs Pentru orice act chirurgical, hemoragia
astfel o a mandibulei, terapia este un factor ce trebuie avutÎn vedere, Aceasta
de a acesteia fiind În capitolul confortul operator uneori poate avea
"Patologia temporo-mandibulare", grave, În de cantitatea de
sânge pierdut de durata hemoragieL
8. Alte accidente În mod normal, sângerarea postex-
se 15-20 de minute,
riscul altor accidente care pot prin formarea cheagului sangvin,
În timpul dentare, de care me- unele În care hemoragia sau
dicul trebuie fie apare la un interval de timp de la
• sau aspirarea unor fragmente den- În de momentul hemoragiei
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci hemoragiei postex-
când pacientul are o În foto- aceasta poate fi În:
liul dentar; • hemoragie - când sânge-
• fracturarea unor instrumente - uneori cu rarea peste perioada de for-
În parodontal, În os, sau În mare a cheagului nu de
structurile Învecinate, fractu- oprire
nu este la examenul clinic, se va • hemoragie precoce - sângerarea reapare la
recurge la radiologice, Tratamentul 2- 3 ore de la
este similar celui pentru fracturarea sau • hemoragie sângera rea se
apexurilor În Învecinate, la câteva zile de la
Hemoragiile apar sau În urma unor accidentale, etc.). Trebuie
unor factori locali generali care, fie se din o tulburare a hemos·
opun cheagului, fie liza pre- tazei de postoperatorii normale. De
a acestuia. exemplu, o sângerare pe o de 12·
Factorii locali În hemoragiile 24 de ore este
ar putea fi: pacientul sângerarea postex-
• În cazul anesteziilor a durat mai mult de 24 de ore au
plexale În care se vasoconstrictor; fost necesare Îngrijiri medicale, atunci o
• de În suspiciune.
• unor eschile osoase, resturi dentare În al doilea rând, se vor
sau osoase În care pro- privind eventuala a pacientului, care
duc locale; poate interfera cu sângerarea. Hemostaza este
• mucoase Întinse, cu ale gingi- de din grupul celor 5
vomucoasei; "A": Anticoagulante, Antibiotice, Al-
• fractura procesului alveolar; cool Antitumorale (citostatice). Nu se vor
• lezarea unor vase (de exemplu artera efectua dentare la pacientii
În tratament cu anticoagulante orale,
• nerespectarea de pacient a un consult interdisciplinar. Principial, me-
lor privind Îngrijirile (În spe- dicul care a prescris respectivul anticoagu-
cial cu lant va indica pacientului Întreruperea
Factorii generali care tul- de anticoagulante orale si,
În mecanismul hemostazei: este nevoie, Înlocuirea acestora cu
• vasculopatii (cresc fragilitatea permeabilita- deriva heparinici injectabili. Nu se va În-
tea trerupe tratamentul cu anticoagulante sau
• vitaminice; citostatice consultul medicului care le-
• a prescris.
• acute (febre eruptive) cronice; În al treilea rând, se vor identifica din
• hipertensiune bolile care se cu un risc cres-
• alergice; cut de sângerare. se o tulburare
• ale sistemului endocrin; a hemostazei, de origine
• perioada sau se vor lua toate de pre-
• trombocitopatii coagulopatii congenitale sau În vederea dentare,
dobândite aceasta nu se poate temporiza la corecta-
• care elementele figurate rea deficitului de
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu- La cu risc, se va realiza
cât mai atraumatic posibil, mai ales sface-
• trombocitare cantitative calitative; sau ale moi. Hemostaza
• izolate sau asociate ale factorilor prin compresie este de obicei Se
plasmatici; plaga aplicarea
• tratamente anticoagulante sau antiagregante unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar tre-
placheta re; bui fie Se ca
• tratamente citostatice. sub supraveghere o de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
hemostazei.
Pre ven În unele la cu risc, pen-
Cea mai din acest punct de ve- tru a diminua riscul de hemoragie
dere este o corect se realizarea În
pentru a identifica factori prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor
de risc sau eventuale de În fi aplicate peste creasta având efect
antecedentele persona le patologice. de compresie limitare a hemoragiei
În primul rând, Înaintea unei den- sau hematom ului, precum de a al-
tare, pacientul va fi Întrebat a avut veolei.
fenomene de hemoragie (În contex-
tul altor dentare, a amigdalectomiilor
100 EXTRACTIA
.
Tratamentul local • unor eschile osoase sau a unor

fragmente dentare În care Întârzie pro-
În cazul hemoragiei pre- cesul normal de vindecare;
coce (Ia câteva ore de la se • preexistente acute sau cronice;
cheagurile, se abundent al- • aplicarea intraalveolar a unor cu rol
veola cu ser fiziologic se introduce În antiseptic sau hemostatic care cu or-
un burete de (Gelaspon), asociat sau nu ganizarea chegului;
cu La nevoie se sutura • pansament compresiv intraalveolar prelungit;
Se un pansament • vasomotorii regionale datorate atât
su praa lveolar com presiv. Uneori este traumatism ului operator, cât vaso-
tamponamentului cu un conforma- constrictorilor
tor realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. • activitate ca rezultat al
Pentru cu ale unei acute, medular
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, osos sau a altor factori. Aceasta va duce la
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex- cheagului expunerea a
se vor realiza În servicii de chirurgie oro- osului la mediul septic oral.
În de spitalizare. Pentru
cu deficit de factori plasmatici de co- Alveolita ("dry socket")
agulare, sau În cazul hemoragiilor tardive se vor un proces osteitic localizat la
administra În de spitalizare transfuzii nivelul alveolei cel mai frec-
cu factorul deficitar. vent la cu reactivitate
Culturile recoltate din alveolele uscate
Echimoza hematomul Cel mai important me-
canism patologic este reprezentat de liza chea-
Echimozele cervico-faciale pot gului, fibrinolitice de
mai ales În cazul laborioase, cu osul alveolar posibil, salivei,
exagerate asupra moi. Factorii cu flora
pot fi vârsta a Simptomatologia este de feno-
precum de fragilitate mene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile
este de cu recare nu sunt ameliorate decât
misie În 5-7 zile. La cu teren prin Nu este
nefavorabil cu hematoame mai mari se reco- adenita lipsesc semnele generale de
instituirea antibioterapiei, din cauza ris- La examenul oral se
cului de suprainfectare. lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos-
La se gin-
givomucoasa iar intraalveolar se
la sângera re.
Acestea sunt favorizate de: Uneori, mai ales la bolnavii alveolita
• nerespectarea a asepsiei antisep- se poate complica cu osteomielita, cel mai
siei. frecvent În zona unghiului mandibular, ex-
• cu de gingivo- laborioase ale molarului de minte inferior.
de eschile osoase. Tratamentul este În principal simptoma-
• utilizarea a instru- tic (antialgic, biostimulator nespecific).
mentarului rotativ. alveolei cu slab antisep-
• chiuretajul alveolar incomplet. tice, chiuretajul alveolar precum aplicarea de
• efectuarea În plin proces inflamator conuri cu antibiotice anestezice locale ame-
("la cald"). simptomatologia dar primele
semne de vindecare apar lent, progresiv, În
Alveolita este o de aproximativ 10-14 zile de la simptoma-
care poate ca o ex- tologiei dureroase.
dentare. În literatura se descrie o
Aceasta este de: de entitate cli-
• laborioase, cu ale mu- nu se În prezent literatura de spe-
coasei ale cialitate pe plan
Din punct de vedere clinic anatomo-pa- este În general
tologic, alveolita acumularea de anumite erori de operatorie. Astfel,
de de În exces la nivelul alveo- de spine iritative osoase duce la de-
lei clinic prin du- chiar la o
rere unui cheag exuberant, fapt pentru care este obligatorie re-
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate gularizarea a osului Înainte de Un
lua aspect de polip gingival. lambou suturat a avea un su-
cheagului se gingivomucoasa infla- port osos subiacent duce la
iar intraalveolar se poate Sutura În tensiune a lamboului duce la ischemie
constata de resturi radiculare, seches- a marginilor de ti-
tre osoase, corpi margini osoase nere- De asemenea, realizarea
gulate. La palpare sunt moi, unor noduri prea strânse sau prea apropiate fa-
osteitici. ischemia. Pentru ca traumatismul lam-
Tratamentul În chiuretajul alveo- boului prin cu acul fie minim pentru
Iar, urmat de regularizarea marginilor osoase a evita marginilor lamboului, este ne-
avivarea marginilor de Aplica- folosirea unor ace de (rotunde
rea În a conurilor cu antibiotice anes- pe inserarea a acului În mu-
tezice locale poate ameliora simptomatologia. perpendicular pe lamboului.
Suplimentar este necesar controlul simptoma- mucoasa, acul va fi rotat cu
tologiei dureroase prin administrarea de antial- pensa port-ac, nu Pentru a avea
gice antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu com-
Antibioterapia nu se impune decât atunci când pletat de un nod suplimentar, invers, de sigu-
apar fenomene generale fe-
etc.). Firele de pentru orale se su-
la 7-10 zile postoperator, În cazul unei
Infectiile fasciale oro- favorabile,
maxilo-faciale pot ca ale
laborioase, alveolotomiilor sau odon-
tectomiilor dificile. Aspectele clinice terapeu- unor
tice au fost discutate În capitolul respectiv. boli asociate
Vindecarea Anumite medicamente vin-

decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele
Factorii care vindecarea În- glucocorticoizii Întârzie vindecarea pos-
a sunt: Hormonii de vitami-
• nele A C vindecarea.
• boli generale asociate spe- Administrarea de antiinflama-
acesteia. torii steroidiene poate Încetin i vindecarea
• prin macrofagelor a remo-
• radioterapia colagen ului, precum prin stimularea
• vârsta pacientului. de
Malnutritia
,
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul este cel mai important factor
creat În vederea chirurgicale trebuie implicat În vindecarea În special la
un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" persoa nele În Pentru vindecarea
cel "În L" nu probleme din acest punct de este important aportul de proteine,
vedere, deoarece baza lamboului este vitamine, minerale.
de incizii. În schimb, pentru lamboul
"În trapez" este o mai decât
marginea pentru a evita necroza unor
de lambou sau a lamboului În totalitate.
102 EXTRACTIA
,
Ra dio terapia
Efectele ionizante nu sunt limi-
tate la tumoral, ci se În
turi normale, Mucoasa are o de
turn-over fiind deci extrem de radio-
acute constau În muco-
eritem, xerostomie etc, cronice
sunt ireversibile constau În
imun diminuat Vindecarea
orale la este
riscul de este crescut Prin diminuarea
imun nespecific mediat celular
depresia la În alte re-
giuni ale organismului, sunt
riscuri,
Vârsta
Este binecunoscut faptul ti-
neri au o vindecare iar la cei În vin-
decarea este depresiei imune
specifice vârstei, a bolilor gene-
ra le asociate,
bibliografice
1. Popescu V (ed): Chirurgie Edi - 4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde.
tura 1967 Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien,
2. C(ed): Chirurgie Baltimore, 1989
Editura 1995 5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2.
3. N., Bucur Al. colab.: Chirurgie oro-maxilo- Mosby, 1985
voI. II, Ed.
Patologia
dentare
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian
106 PATOLOGIA ERUPTIEI
, DENTARE
de a ectodermului stomodeal, rezul-

tând o În de Epi-
teliul din se
mezenchimul subiacent prin invaginare, for-
Pentru a avea o imagine asupra mându-se lamina din care se
fenomenelor patologice care survin uneori În cur- mugurii temporarj2,
sul este o descriere siste- zece astfel de zone de ac-
a normalului În tivitate maxi-
este ca de alt, larului, respectiv mandibulei În dezvoltare,
felia majoritatea mamiferelor, fiind dispuse una alta prefigurând
prin succesive, (20 de celor 10 temporari, la maxilar
(32 de Cei 20 de (Fig, 3,1),
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca- Aceste expansiuni epiteliale
nini, molari) vor fi În cursul Începutul ciclului de al dinteluP, Prolifera-
aparatului dento-maxilar de rea se fenomenul
succesionali (incisivi centrali, inci- de iar mugurele dentar va În-
sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de corpora si mezodermal În structura sa,
ultimul dinte de lapte se accesio- În a 16-a a intrauterine,
nali, cei trei molari molarul de adiacent mugure dentar temporar, se
ani, molarul de doisprezece ani molarul de o prelungire, lamina secun-
minte, este astfel molarii din care se vor forma mugurii per-
având o În zona a ar- (Fig, 3,2),
cadelor, la acest nivel neexistând Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
În caninilor, molarilor unu doi temporari for-
În perioada de o fiecare În parte lamina a
mare parte din fenomenele patologice care even- incisivii centrali, in-
tual survin, În embrio- or- cisivii laterali, caninii, premolarii unu doi,
Vom face, astfel, o trecere În În a laminei dentare co-
a principalelor etape pe care le parcurge apare o
dintele În dezvoltarea sa, din perioada embrio- din care se vor forma mugurii
genezei la constituirea ocluziei, celor trei molari
Dintele are origine ec- particularitate de formare
si În a 6-a multe din accidentele de specifice mola-
de intra apare o multiplicare celu- rilor de minte, mai ales la nivel inferior,
Mugure dentar (dinte temporar)
Lamina
Lamina pentru
mugurilor dentari
cei 3 molari
Figura 3.1. Lamina Figura 3.2. Mugurii temporari

tem porari, lamina Pinkham 3 ),
cum vom vedea În subcapitolul rezervat patolo· temporari perforând
giei de a molarilor trei. gingia, va ajunge În cavitatea
Organul dentar parcurge În sa, contin cu intervalul clinic În care
patru etape de dezvoltare, descrise de Ma/as- dintele erupe În cavitatea la atin-
sez Galippe, sistematizate de Schour gerea planului de ocluzie stabilirea raportului
Mass/er, mai recent de He/d 4•S: cu dintele antagonist.
1. Este etapa dentare active, care
a) proliferarea are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.
b) conjunctivo - epi·
III. Etapa
c) organogeneza
2. Mineralizarea dentare (calcifierea); Din momentul În care se contac-
3. cu formarea tul cu dintele antagonist, dintele devine
4. Uzura atrofia a paro· se progresiv uzura den-
sub numele de
Aceste etape nu sunt strict determinate În Efectele asupra ocluziei sunt compen·
timp, ci se suprapun sate, cel În parte, de a
acestei scheme de dezvol· dintelui.
tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin
rele stadii principale: Etapele dentare au o cronolo-
• gie dinte, În
• clopot dentar; atât de tipul sau perma-
• mugure dentar, din: localizare, superior sau inferior, cât de
• organul adamantin (de origine tipul dentar propriu-zis. În contextul so-
• papila (de origine matice a organismului, ansamblul caracteristi-
• sacul folicular (de origine cilor de dezvoltare dintre care
• mineralizarea coroanei; momentul critic ÎI În cavitatea
• debutul constituie vârsta a individului.
• formarea mineralizarea Astfel, vârsta cu indi-
• apexificarea. cii de evaluare a somatice
În normale de succesiu· greutate, ca·
nea fazelor prin care trece organul dentarÎn cur- racteristicilor sexuale secundare) pa·
sul sale, dintelui rametri În aprecierea
o proprie, În care se pot distinge trei somatice generale a individului, În raport cu
etape diferite, având ca rezultat final vârsta
rea dintelui pe În rapoarte
de ocluzie:
1. Etapa
ansamblul În pro-
funzime ale organului dentar, de la constituirea
epiteliale, ca rezultat al ec-
todermului embrionar, formarea mugurelui den-
tar terminând cu mineralizarea coroanei.
II. Etapa
debutul
deci, Începutul ascensionale a dintelui.
Din În care se coroana
pe ce se
osos adiacent· În
cazul succesionali, simultan cu rizaliza
, DENTARE
Cronologia
dentare temporari Încep formarea În
a 7-a a intrauterine, În primul
o a cronologiei princi- an de mugurii au deja coroanele minerali-
palelor etape ale dentare zate, pe se Între 6
aprecierea normale sau patologice a 30 luni, ordinea fiind: incisivi centrali,
aparatului dento-maxilar În perioada de incisivi laterali, molari primi, canini, molari se-
Luând În considerare eventualele cunzi,
fiziologice, este astfel dignosti- Ca inferiori erup
carea precoce a dentare Înaintea omologilor superiori,
instituirea unui tratament profilactic sau inter-
ceptiv specific acestui tip de patologie, În bene-
ficiul pacientului,
Marea majoritate a schemelor cronologiei
dentare vîrsta la care dintele erupe În ca-
vitatea pentru
un diagnostic complet pentru orientarea ati-
tudinii terapeutice, descrierea cronologiei prin-
cipalelor momente ale dentare, pentru
cum sunt
ele elaborate de Logan Kronfe/d (1933)
mai de Schour Mass/er (1944)6:
Tabel 3.1. Cronologia temporari

Începutul
Stadiul coroanei Coroana
la complet
(lun i)
intra (38-42 de (luni)
intra
Incisiv 5/6 maxilar
7 13-16 1-3 6-9
central, 3/5
Incisiv 2/3 maxilar
7 14-16 2-3 7-10
lateral 3/5
Canin 7,5 15-18 1/3 9 16-20
Cuspizii
Primul
8 14,5-17 6 12-16
molar
1/2-1/3 din
Al doilea Cuspizii
10 16-23 10-12 23-30
molar 1/4 din
Maxilar:
• molari primi
În molarul de ani • incisivi centrali
este primul care începe formarea, la 3,5-4 • incisivi laterali
luni de Tot în perioada in- • premolari unu
apar mugurii incisivilor centrali • premolari doi
laterali, caninilor. Premolarii unu Încep for- • canini
marea la Premolarii doi, molarii doi • molari doi
trei au debutul
pe se între 6-7 • molari primi
ani 12-13 ani, cu molarului de minte, • incisivi centrali
care erupeÎntre 17 25 ani. Primii care • incisivi laterali
erup sunt rnolarii de ani uneori, incisivii • canini
centrali superiori. Ordinea de În cavita- • premolari unu
tea este la maxilar de man- • premolari doi
• molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare
utilitatea În special În diagnosticarea pa-
tologiei de dezvoltare dar trebuie
cont de faptul o foarte mare variabili-
tate în În de
factori 6 (Tab_ 3.2).
Tabel 3.2. Cronologia
Începutul
Coroana complet I I
(ani) (ani)
Mandibula
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4luni 4-5 6-7
Incisiv lateral 5-5,25 luni Lu. 3-4luni 4-5 7-8
Canin 5,5-6 luni i.u_ 4-5 luni 6-7 9-11
Primul premolar 1,75-2 ani 5-6 10-12
Al doilea premolar 7,5-8 luni 2,25-2,5 ani 6-7 11-12
Primul molar 3,5-4 lun i i.u. 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5-3ani 7-8 11-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25
Maxilar
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4 luni 4-5 7-8
Incisiv lateral 5-5,25 luni i.u_ 11luni 4-5 8-9
Canin 5,5-6 lun i i.u. 4-5 luni 6-7 11-12
Primul premolar 1,25-1,75 ani 5-6 10-11
Al doilea premolar 7,25-8 luni 2-2,5 ani 6-7 10-12
Primul molar 3,5-4 luni Lu. 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5 -3ani 7-8 12-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25
110 . DENTARE
PATOLOGIA ERUPTIEI
dentare ale
temporari
În procesul fiziologic al dez-
În cavitatea datele din literatura
este etapa cu cel mai mare clinic de specialitate cele mai frecvente
pentru copil sau adolescent chiar pentru patologice care survin În cursul
Aceasta, din cauza simptomatologiei pe temporari.
care o pot În ro-
lului lor estetic dar pentru cronologice de
sunt markeri ai somatice a
copilului.
În cursul dentare, mai ales a
temporari, pot apare o serie de mani- Sunt reprezentate de precoce
clinice: congestie re- tardiva. Apar atât În tem
sensibilitate de cât În sub unor
prurit gingival, stare de Presiunile exer- factori etiopatogenici locali sau generali.
citate cu degetele sau cu alte obiecte, prin de- cum variabilitate
congestiona re, simptomatologia. mare a vârstei de a se
Toate aceste semne clinice sunt considerate fi- considera precoce sau Decala-
ziologice. jele de ± 6 luni sunt acceptate la tempo-
Abaterile de la normal constituie capitolul rari 6 •
vast al patologiei dentare, la care ne Aceste normale sunt determinate
vom referi În continuare. de factori dintre care putem cita:
Din punct de vedere al cli- • greutatea la
nice, patologia dentare se În: • sexul;
Tulburari cronologice de • vârsta mamei de
• precoce; • momentul - respectiv pre-
• mature, prin
Tulburari topografice de le patologice În cronologia
• ectopia temporari sunt În primul
• heterotopia rând, de factori generali:
• • rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala
de a => produc Întârzieri mari În
• incluzia • anomalii cromozomiale (În special sindromul
• reincluzia Down) => de În-
asociate dentare in- târzieri În
cluziei dentare • febrele eruptive => a gru-
• septice pelor dentare În curs de
• mecanice factori locali care
• trofice cronologia, cum este cazul precoce a
• nervoase temporari În zona natali
• tumorale sau neonata/i. Copilul se poate cu un
O parte din aceste patologice ale de de lapte deja na-
dentare sunt proprii atât tem- tali). Când are loc În prima de
porari, cât Unele se numesc neonata/i. În majoritatea ca-
În cadrul unui tip de sau al zurilor, precoce a unui incisiv temporar
celuilalt, pe acestea le vom ca atare. din seria se superfi-
ciale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa
acestor sunt incom-
plet formate, au o mobilitate relativ mare
posibilitatea pierderii lor precoce.
natali În zona impun o
investigare a ei fiind
unor sindroame congenitale sau altor dintele natal sau neonatal nu are
generale 6 • mobilitate sau este poate fi pe
Atitudinea de natali dezvoltarea
neonatali fie lor pe
fie aceasta având in- topografice
• nu se poate realiza adecvat natu- de
sânului;
• apar leziuni traumatice la nivelul ventrale Ectopia, heterotopia nu
a limbii; sunt specifice temporari. Ectopia
• mobilitate a dintelui natal sau neo- temporari apare uneori în inter-
natal, existând riscul sau al as- esând pe linia (Fig.
3.3).
pentru
nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind în etapa de dezvoltare cores-
vârstei, dar a pulpar.
acesta intraosos, proce-
sul de depunere a dentinei se
care va trebui deci o in-
Figura 3.3.
labio-maxilo-pa la-
ale
temporari
la ni-
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
, DENTARE
de În reincluzia molarul doi tem-

porar este vizibil, dar se o denivelare mai
a mult sau mai a planului de oclu-
lnduzia nu este o zie, molarul fiind În (Fig, 3,4, 3,5),
a temporare, dar poate fi În Foarte În vederea alegerii
interesând pe linia de- terapeutice, este evaluarea
cel mai frecvent incisivii laterali ca- a dintelui permanent succesional
ninii temporari, Cu cât reincluzia este mai cu atât ris-
Reincluzia este cul de a bloca premolarului este mai
temporare, reprezentând reîntoarcerea sau mare_ Sunt În care mugurele premolaru-
În procesul alveolar a unui dinte erupt lui doi este chiar Împins spre corticala
complet sau În curs de cel mai
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate molarilor temporari În reincluzie
afecta molari temporari: molarul doi tem- este ori de câte ori, clinic radiologic,
porar superior, molarii unu temporari, Foarte rar, se au determinat blocaje de
reincluzia poate apare În per- sau de ale
la nivelul molarilor unu doF, câteva ale În rein-
Ca clinice, În reincluzia cluzie de care practicianul trebuie cont În
se dintelui de pe alegerea tehnicii de
fi de pacient sau • frecvent se anchiloza
În antecedente, cores- • procesul de se
este fie fie redus prin Înclina- uneori, În molarilor tem-
rea vecini, iar la nivel gingival se porari sunt lungi foarte mai ales În
un orificiu prin care se conturul treimea ceea ce riscul
ocluzale a molarului temporar, Examenul radio- În cursul iar fragmentul
logic dintelui În reincluzie, restant este dificil de
Figura 3.4. Reincluzia 65,75,85.

25, Blocaj de 35,45, (cazuis-
tica Or, M, Popescu)
Figura 3.5. multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 În lor

(cazuistica Or. M, Popescu)
• poate fi lezat mugurele dintelui permanent co- de poliadenopatie,
Febra starea ta-
• accesul la molarul În reincluzie poate fi limitat bloul clinic.
de Înclinarea vecini, Foliculita (Cap de Pont):
punctelor de contact, inter- ce se prin
prin alveolotomie. fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
Adaptarea tehnicii de la atone prin care se
specifice reincluziei dentare riscul unor temporari incomplet mobili, cu coroane
pierderi mari de ce malformate nemineralizate, care se ex-
ar periclita dintelui succesional. spontan, realizând tabloul clinic al fo-
Reincluzia molarilortemporari poate apare liculitei Cap de Pont.
În cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi temporari poate produce
impune ex- pe aceste locale
molarului temporar respectiv deoarece, o serie de accidente regionale sau generale. În
prin reîntoarcerea În procesul alveolar, dintele sa, dintele poate determina o serie de fe-
produce o care, cu cât nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-
este cu atât periclitând mor- tico-parasimpatice trigeminale care
fologia Decizia de aplicare a accidente regionale:
unui im plant este, astfel, mult •
În cazul dintelui În • fotofobie;
reincluzie, este foarte • congestie
pe fie la premo- • hiperemie
larului, fie, premolarul este absent prin •
agenezie, la adoptarea terapeutice: • herpes, etc.
tratament ortodontic de Închidere a sau Accidentele generale se datoresc În prin -
cipal pot determina:
• nervoase convulsii);
asociate •
•
digestive (anorexie, diaree,
respiratorii;
temporari • de (sub)febrilitate;
Acestea sunt În primul rând procesele

Tratament
Afectarea sacului pericoronar se produce În cazul accidentelor
de obicei pe o permanent temporari se va institui de la caz
cu o exacerbare a florei microbiene, dela caz un tratament medical, local general, sau
În majoritatea cazurilor un tratament chirurgical.
sau Tratamentul medical, local general,
Pericoronarita În dreptul din- În:
telui care erupe apare o congestie a gingiei, du- • igiena cu slab anti-
reri moderate, prurit gingival, o septice colutorii ce În general vita-
stare de psihomotorie. mina A, hidrocortizon, antibiotice;
Pericoronarita În dreptul dintelui • vitaminoterapie (e, A, D);
În mucoasa este la Început tu- • sedative tranchilizante minore;
• antialgice antiinflamatorii.
Aceasta poate evolua oricând spre formarea unei Tratamentul chirurgical este indicat În faza
supurative. Apare psihomotorie in- a pericoronaritei supurate. anes-
refuzul - factori care duc tezie sau anestezie se o
În final la alterarea generale. incizie la locul de bombare a gingivale,
Gingivostomatita: Procesul gene- realizându-se astfel drenajul eva-
rat de se poate de cuarea purulente, fenomenele supurative
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite locali- rapid. Se pot administra antibiotice post-
zate sau extinse spre mucoasa sau operator, În de gravitatea fenomenelor in-
Copilul o stare f1amatorii de starea a copilului.
. DENTARE
ale Factori generali:

• endocrinopatii: hipertiroidism, hipergona-
dism, hiperpituitarism;
• boli febrile.
eronologice de În a
sunt
Factori locali:
• temporari pe peste
cum precizam anterior, o va- vârsta normald de exfoliere;
riabilitate mare a cronologiei • obstacole În calea dentare su-
În fiind mai re- pranumerari, osteoscle-
levantd aprecierea vârstei dentare În raport cu roza tumorale);
vârsta la nivelul Întregii • lipsa pe
decât localizat pentru un dinte. de ± • de ale mugurelui dentar;
lan se În limite normale 6 • • angioamele viscero-craniului;
Factorii care aceastd variabi- • amelogeneza imperfectd, forma hipoplazicd 6 ;
litate su nt: • fibromatoza
• sexul mai devreme cu 3-5 luni a • hiperplazii gingivale În tratamentele medica-
la fete); mentoase 6 cu:
• clima; • anticonvulsivante
• mediul urban / rural, factorii socio-economici; • ciclosporina A În inter-
• ras ia le; transplanturi de organ)
• ereditatea. • blocante ale canalelor de Ca (nifedi-
patologice În cronologia pin, verapamil, utilizate la copii pen-
sunt produse de factori ge- tru a controla hipertensiunea
nerali factori locali. de ciclosporine administrate
În precoce a transplanturi);
sunt, astfel, Factori generali:
Factori locali: • endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroi-
• a mugurelui dentar; dism;
• precoce a dintelui temporar accele- • alimentare vitaminice;
uneori dintelui permanent suc- • metabolice: rahitism;
cesional; • boli distrofiante osoase: disostoza cleidocra-
• procese inflamatorii periapicale ale
temporari, cu • psihice (oligofrenia);
• exces de pe arcadd: În man- • iradieri ale mamei În timpul sarcinii (Fig. 3.6).
poate fi caracteristicd
precoce mai ales mandi-
Figura 3.6. a aspect clinic radiologic.

(cazuistica Praf Or. A. Bucur)
topografice a oprit În sa sub avem
de-a face cu o incluzie Incluzia
de În care dintele a per-
grupa anomaliilor dentare de forat mucoasa cu o parte din coroana sa
În care se a s-a oprit În stare.
dintelui pe Aceste abateri de la normal
se la: ectopia he-
terotopia Etiologie
Ectopia anomalia ca- oserie de autori În etio-
prin unui dinte la de patogenia incluziei dentare sunt fac-
locul normal de de o parte sau de tori locali factori de ordin general.
alta a liniei arcadei dentare (ectopie Berger, factorii locali ar fi:
sau ectopie • neregularitatea presiunii dintelui
adiacent;
cu inversarea locului de pe a doi ve- • densitatea osului
cini. Cele mai frecvente sunt canin- • cronice de care au ca
incisiv lateral canin-premolar unu . rezultat mucoasei acope -
Heterotopia este anomalia de sediu a ritoa re;
unui dinte ce se inclus sau erupe la • lipsa pe datorat
de arcada de exemplu, molarul de mandibulei sau maxilarului;
minte inferior inclus heterotopicÎn ramul ascen- • de a tempo-
dent mandibular sau chiarÎn condil. rari;
Pentru ectopie În majori- • necroza proceselor locale.
tatea cazurilor se o terapie de Dintre factorii generali, Berger subli-
redresare a dintelui, cu o te-
rapie de tipul: den- a) cauze pre- si pastnatale:
tare, alveolotomie etc. • rahitismul;
În cazul heteropiei se • anemiile;
di ntelu i interesat. • sifilisul congenital;
• tuberculoza ;
de a • endocrine;
•
Incluzia b) cauze rare:
• disostoza
Incluzia in- • oxicefalia;
sau a unui dinte complet • labio-maxilo-palatine.
dezvoltat, peste perioada sa de Archer, cea mai În
a avea posibilitatea sau de a incluzia este reducerea a pro-
4
erupe • cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
În literatura de specialitate de pe pentru În
diverse 8 : acestei teorii, autorul
Brabant Adal{{ definesc incluzia prin a molarului de minte man-
fenomenul ce de os dibular sau maxilar sau lor pe
sau moale, pentru a ajunge la exterior. sub o de cele mai multe ori rudi-
Archer dintele inclus ca fiind la locul de
acela care este neerupt complet este Brabant drept cauze
În spatele altui dinte, os sau generale În incluzie:
moale astfel Încât sa În continuare este • bolile endocrine;
• bolile distrofiante;
Dechaume acei a • avitaminozele.
cavitate nu nici o co- Factorii etiopatogenici diferd În de
municare cu mediul bucal, perioada cro- dintele interesat de incluzie. De exemplu,
a eruptiei. deosebiri În etiopatogenia incluziei molarului de
Atunci când dintele a osul dar s- minte inferior de incluzia caninului superior.
, DENTARE
Pentru a avea o imagine de ansam- 4, Osteoscleroza procesului alveolar, având

blu a etiopatogeniei În incluzia se im- drept
pune o descriere a factorilor • traumatisme;
posibil urmând • procese inflamatorii, În special la nivelul din-
pentru fiecare entitate În parte, telui temporar
Cauze locale: •
1, care dintele În
timpul perioadei de dezvoltare În grosimea Factori generali:
osului: • endocrine: hipotiroidism, nanism hi-
• plicaturarea sau alungirea lamei dentare care pofizar;
dintele În profunzime (Brabant); • avitaminoze (În special avitarninoza D);
• a germen ului dentar; • metabolice (rahitism, anem ii);
• modificarea axului de dezvoltare a dintelui; • factori ereditari;
• coronare, radiculare sau corono- • cauze toxice (Razele X);
radiculare recurbate • anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin-
etc); dromul Turner);
• traumatisme sau ale germenului den- • disostoza
tar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea • procese de secunda re hipoca 1-
de la temporari), cemiei hiperfluorozei oaselor maxilare,
2, Obstacole În calea eruptiei dintelui:
• pe peste limita Frecventa
, incluziei dentare
a dintelui temporar; Incluzia este cu cea mai
• ale vecini; mare la rar la
• unor supranumerari, temporari, Cel mai frecvent În incluzie
sau În incluzie, pe locul de a dintelui molarii de minte inferiori, caninii superiori, mo-
permanent; larii de minte superiori, premolarii doi superiori
• unor tumorale În calea inferiori, Incluzia poate interesa incisivii
dintelui (osteoame, odontoame etc); centrali superiori, supranumerari cu
• hiperplazii totul caninul inferior, molarul de 6
gingivale, ani, cel de 12 ani sau
3, Reducerea de pe prin di-
verse mecanisme: Forme anatomo-patologice ale
• (macro- incluziei dentare
• (prin Autorii incluzia În de cri-
ereditate terii diferite:
• dentare secundare precoce Dehaume incluzia
ale temporari;
• deficite de În anomaliile • incluzia temporari;
dento-maxilare (sindromul compresiei de • incluzia
maxilar, maxilare, man- • incluzia supranumerari,
dibulare etc); Parant incluziile În de
• de reducere dimensio- tehnica ce a fi
a structurii osoase scheletale, (Fig, 3,7):
Figura 3.7. Reprezentarea a Parant.
Incluzie
foarte multe ale incluziei ritegingivo-stomatite);
molarului de minte, având in vedere diversitatea • unor fistule cronice, te-
clinice radiologice care se pot Întâlni rapeutic;
la acest nivel. Acestea vor fi expuse În subcapi- • la palpare se poate constata vesti-
toiul rezervat molarului de minte. bular sau oral, o deformare de
Multitudinea de forme clinice ale incluziei care ar putea fi sediul dintelui inclus (de-
dentare perm ite clasificarea osoase).
trei criterii: Semnelor clinice li se poate
criteriul morfologic, se descriu: simptomatologia de fenomenele
• cu anomalii de ale coroanei patologice secundare uneori de
Incluzia poate determina acci-
• cu dente cu clinice extrem
• incluzii ale temporari sau de variate, unele foarte cu cele
supranumerari; produse de de
• anchiloze dentare ale
criteriul topografic, incluziile pot fi: Examene complementare În incluzia
• incluzii dentare intraosoase;
• incluzii dentare submucoase;
• incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Pentru stabilirea diagnosticului de inclu-
criteriul etiologie, se descriu: zie examenul radiologic este indispen-
• incluzie de sabil, acesta aducând elemente deosebit de
• incluzie de utile. De altfel, cum precizam, incluzia
este, În multe cazuri,
cel mai frecvent cu ocazia unei radio-
Semnele clinice diagnosticul grafii de ansamblu a aparatului dento-maxilar,
incluziei dentare ortopantomograma.
Principalele date privind incluzia
În de tipul dintelui inclus simpto- sunt furnizate de
matologia incluziei dentare este sau nu speci- • dintelui inclus;
De cele mai multe ori, semnele clinice ale • dintelui inclus;
incluziei dentare trec neobservate pentru indivi- • adâncimea incluziei axului dintelui
dul respectiv familia acestuia, uneori chiar inclus;
pentru medic. Fie se prin fenome- • morfologia
nele patologice secundare pe care le • raporturile cu vecini;
fie incluzia este acci- • raporturile cu structurile anatomice Învecinate:
dental, cu ocazia unui examen radiologic al re- sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi-
giunilor vecine. bular etc (În de topografia incluziei);
• eventuale cauze ale incluziei: supranu-
Simptomatologie merari, temporari (anchi-
sau rizalizei), tumorale
La examenul clinic al arcadelor dento-al- (odontoame, adamantinoame);
veolare sunt observate o serie de ce ar • eventuale ale incluziei dentare:
putea sugera unei incluzii dentare: chisturi foliculare, focare de lezarea
• lipsa de pe a dintelui definitiv un vecini etc;
timp mai mare scurs de la perioada sa • starea vecini.
de acestor date este indispen-
• pe a dintelui temporar pentru elaborarea diagnosticului în
de lipsa dintelui definitiv); de tipul patologiei, alegerea conduitei te-
• unui pe rapeutice: (tehnica de ex-
• tremelor diastemelor; sau tratamentul interdisciplinar
• ale vecini chirurgical-ortodontic de aducere pe a
(În incluzia caninului superior, incisivii laterali dintelui inclus.
superiori suntîn disto-înclinare); Indiferent de tipul dintelui În in-
• procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona- cluzie, este de preferat ca aprecierea
118 . DENTARE
PATOLOGIA ERUPTIEI
fie În ansamblul aparatului dento- - pe

maxilar nu izolat, nu numai pentru un diag- - În
nostic corect, dar pentru stabilirea tipului de - intraosos, În perioada de
formare;
Din ortopantomo- - alte anomalii dentare asociate;
grama este ca examen comple- - starea vecini;
mentar, În toate tipurile de incluzie, - eventuale obstacole În calea
medicale pe care le dintelui inclus;
Astfel, pe sunt vizibile • structurile anatomice scheletale aferente ar-
(Fig. 3.8, 3.9): cadelor dento-alveolare dintelui in-
• dintele inclus, indiferent de localizarea aces- clus, În de localizarea acestuia:
tuia; - mandibula: corpul mandibulei cu cana-
• raporturile dintelui inclus cu vecini lul mandibular, ramul mandibulei
structurile anatomice de zona temporo-mandibulare;
• arcadele dento-alveolare: - maxilarul;
Figura 3.8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, În cadranul 1. Conglomerat intraosos de

supranumerari nanici la nivelul lui 34, În incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.9.lncluzie a caninilor superiori. (cazuistica Dr. M. Popescu)

- fosele nazale, septul nazal sinusurile Belot a fost pentru
maxilare; evaluarea raportului Între molarul de minte su-
• structuri anatomice la util a fi obser- perior sinusul maxilar. Filmul este În
vate În incluziile dentare heterotopice 11 : planul ocluzal prin de
- orbitele; pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe
- coloana molar, un unghi de 60° cu filmul.
- osul hioid; introduce un grad de distorsiune (Fig.
- apofizele pterigoide; 3.11).
- apofizele stiloide;
- apofizele ascendente ale osului maxilar;
- apofizele zigomatice ale osului maxilar;
- conductul auditiv extern.
Ortopantomograma, o multi-
tudine de date privind starea aparatului dento-
maxilar, nu este Întotdeauna foarte În
ceea ce topografia dintelui inclus,
cu structurile de dentare sau
anatomice: nu poate preciza
sau În raport cu aceste structuri.
Se impune utilizarea a altortipuri de in-
radiologice, În de natura inclu-
ziei dentare.
Examenul radiologic cu film oeluzal
o imagine În plan transversal a arcadei. Este in-
dispensabil În incluziile la nivelul zonei frontale
superioare: canini, incisivi centrali, supra-
numerari, pentru a preciza
sau a dintelui inclus, ceea ce pe ortopan-
nu este vizibil. Se astfel,
calea de abord chirurgical a dintelui inclus
de redresare Se poate uti-
liza pentru incluziile În zona sau
chiar tehnica fiind pentru re- figura 3.11. Be\ot pentru he-
giunea a arcadelor (Fig. 3.10). mimaxilarul stâng.
Figura 3.10. Radiografia cu film oeluzal

a caninilor super-
iori (cazuistica Dr. M. Popescu)
120 PATOLOG IA ERUPTIEI DENTARE :
Donovan este În inclu: de CT, gradul de iradiere a pa-

zia molarului de minte inferior1o , pentru evalua- cientului este mult mai mic: 50 ceea ce re-
rea rapoartelorÎn sens transversal ale acestuia, 1/10 din doza de a unei CT
În special cu corticala care poate fi frac- clasice, este echivalentul iradierii la care este
În de odontectomie a molaru- expus pacientul când se statusul ge-
lui trei inferioL Pentru a o radiografie neralizat Permite, de asemenea,
de calitate, filmul radiologic, care are 3D, pe imaginea În medicul localizând
12
dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte exact dintele inclus (Fig: 3: 13):
profund: Tehnica Donovan acest incon- Astfel, privind examenele com-
venient Filmul este plasat oblic la nivelul regiu- plementare ce trebuie efectuate se particulari-
nii retromolare, sprijinit Între a În raport cu tipul incluziei care se
molarului doi sau a molarului de ani la copii este
marginea a ramului ascendent Fas- În stabilirea unui diagnostic corect
cicolul de raze se În regiunea retroan- complet
se spre centrul În de dintele afectat de incluzie,
filmului perpendicular pe el (Fig: 3:12): molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau dife-
o din ce În ce mai mari care nu numai de cli-
mult În diagnosticul terapia incluziei dentare nice, dar mai ales de alegerea
este o a tomografiei computerizate (en, terapeutice: În incluzia molarului de minte
cone-beam computerized tomo- se va practica În incluzia canin ului se
graphy (CBCT), cone-beam volumetric to- va Încerca aducerea pe
mography (CBVT)1 2: de descope-
eBeT o imagine cu o foarte rire ancorare:
Într-un singur plan, cel cu interes pentru Principalele tipuri de incluzie vor
medic avantajul planurile anatomice fi, astfel, descrise pe rând, Începând cu capitolul
nu se suprapun, deci, o În vast al patologiei molarului de minte inferior, din-
evaluarea a rapoartelor de tele cu cea mai În incluzie
ale dintelui inclus: În plus, de tehnicile cele mai frecvente efecte patogenice secundare:
k.
Figura Donovan - filmului, fascicolului BerylO):

3D MODEL LEFT INSIDE
L L
g
MODEL LEFT INSIDE
Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe la o de 13 ani:

a - aspect clinic;
'u - 15·,
c - DVTÎn 25 inclus palatinal;
d, e - foarte a mugurilor
mo\ari\or ele minte superiori;
f, g - 3D pe baza DVT: vizualizare a 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)
. DENTARE
asociate Patologia molarului de minte

incluziei dentare
septice Molarii de minte sunt cu cea mai
Prima cea mai mare varietate a fenomenelor pato-
este pericoronarita, prin infec- logice secundare care pot surveni În procesul de
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau formare, dezvoltare procese inflama-
operculita Laskin) constituie punctul de torii localizate sau extinse, mergând la le-
plecare al altor corn septice În moi ziuni degenerative, patologie
perimaxilare, În os, În ganglioni la nervoase, afectare la nivelul
mecanice, specifice incluziei den- moi, patologie
tare, includ o patologie de
• la nivelul vecini: tor- a molarilor de minte are o
Iezi uni ca- pentru medicul stomatolog, indiferent de spe-
rioase, mergînd la prin lezarea cialitate. Este, astfel, o atitudine tera-
pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic sau Într-o
este rizaliza incisivului lateral superior patologie cu clinice si terapeutice
disto-Înclinarea acestuia, În incluzia cani- uneori dificile. Cu atât mai mult cu cât, aceste fe-
nului superior. Incluzia molarului de minte poate nomene apar mai des la tineri cu vârste Între 17-
genera Iezi uni carioase sau rizaliza 25 ani, intervalul cronologic În care molarul de
distale a molarului doi permanent; minte
• fracturi mandibulare - incluzia molarului de În plus, rareori neutru În cadrul aparatu-
minte inferior poate fi un factor favorizant În lui dento-maxilar, statutul molarului trei poate
producerea fracturilor mandibulare, deoarece fi transformat, printr-o
incluzia constituie o de din de patolo-
• În proteza rea unde fe- gie, În dinte cu utilitate Este
nomenul de poate provoca cazul tratamentelor protetice sau ortodontice În
a care molarul de minte apare ca
fapt ce duce la ale protezelor sau le- În schema
ziuni de decubit provocate de acestea. pe care le produce adesea mo-
trofice - sunt vasomotorii le- larul trei sunt rezultatul topografice
gate de de o În care se
a unui dinte inclus. • este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare
nervoase: cronologic, ultimul dinte care erupe;
Cel mai frecvent În sau incluzia • alveolar de este limitat pentru
molarului de minte, pot apare sen- molarul de minte superior, dar mai ales pen-
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer- tru cel inferior;
vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului • frecvent
contracturii musculare. • in În incluzie
tumorale - incluzia poate sau
fi În unor tumo- a molarilor de minte, la
rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare, perioadei lor de formare, este rezulta-
chisturi marginale sau adamantinoame. tul unui cumul de factori, printre care cei mai im-
În general, atitudinea de sunt de:
va fi În raport cu sau accidentele • caracteristicile de si dezvoltare ale
pe care le-au provocat. Aceste feno- acestui dinte;
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent • caracteristicile de ale regiunii maxi-
incriminate În incluzia sau În procesul de a Iare În care se
molarului de minte inferior, uneori a celui super- • raportul molarului trei cu structurile anatomice
ior, vor fi descrise pe larg, atât din punct de ve- Învecinate.
dere al simptomatologiei, cât al apar din perioada de em-
terapeutice, În subcapitolul rezervat patologiei mo- - in-
larului de minte. Bolnavii se la medic pen- cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari
tru una din prezentate mai sus. unu doi se fiecare separat, din câte
a regiunii molare
Figura 3.14. Reprezentarea a laminei dentare a regiunii molare

Racadot Wei// lO).
o prelungire a laminei dentare primare, cei trei În mod sugestiv, Bercher, citat de Mu-
molari se dintr-o gnier2, mugurele molarului de minte
În zona a laminei den- este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
2
tare primare (Fig. 3.14). unui dinte succesional sau de Înlocuire este pen-
Mugnier2 , În a 16-a in- tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
din se vor forma mu- de 12 ani ar fi mugurele de Înlocuire al molaru-
gurii molarilor de 6 ani. Spre vârsta de 9 luni de lui de 6 ani. se aici pentru
din proliferarea cores- nu va exista o nici a mo-
molarilor de 6 ani se vor larului de 6 ani nici a molarului de 12 ani.
mugurii molarilor de 12 ani, iarÎn spre cum
4-5 ani, din prelungirea depinde de caracteristicile de sche-
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de si a regiunii osoase În care se
minte. de raportul cu regiunile vecine. Din
Astfel, mugurele molarului de minte acest punct de vedere Între mo-
din lama a molarului doi, acesta larii de minte superiori inferiori, de unde
formându-se din lama a molarului unu. clinice terapeutice diferite, astfel
Molarii doi molarii trei vor avea un iter În continuare, vor fi separat.
dentis un gubernaculum dentis care Îi
nu direct de gingie (cum se pentru res-
tul ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, mugurele molarului de
minte al molarului doi au o de
formare. În cursul intraosoase, cei doi
molari progresiv axul printr-o
de versiune pentru molarul de
minte inferior pentru molarul de minte
superior.
. DENTARE
Molarul de minte inferior zonei fertile

posterioare
Molarul de minte inferior cea mai

mare de În incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nive-
lul maxilare nu are nici o limitare
molarul trei inferior se
În zona unghiului dintre marginea an-
a ramului ascendent marginea super-
a ramului orizontal. Orientarea lui
depinde, astfel, În mare de
la acest nivel (Fig. 3.15).
Molarul de minte inferior Începe dez-
voltarea Într-o la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu sa
formând un unghi cu planul mandibular, având
o orientare
Dezvoltarea mandibulei În zona se
prin reculul posterior al ramului as-
cendent determinat de antero-poste-
a mandibulei.
modalitate de mandibu-
a fost de
(Scatt, Weimann Sicher, Cauhepe, Mu-
gnier, de Bertrand ca/ab. 15) se rea-
pe baza a fenomene ce au loc
simultan:
• marginii anterioare a condilului, apo-
fizei eoronoide a ramului ascendent;
• straturilor succesive osoase periostale
la nivelul marginilor posterioare ale condilului, Figura 3.15. Reprezentare fiecare
apofizei coronoide ramului ascendent mandi- molar permanent inferior se Într-un
bular (Fig. 3.16). antero-posterior cuprins Între
Dezvoltarea mandibulei spre posterior, a dintelui care îl marginea
care formarea coroanei molarului a ramului ascendent Mugnier2).
Figura 3.16. Alungirea a arcadei

mandibulare Mugnier2) .
de minte, va antrena spre posterior Prognosticul evolutiv axul de
le va curba. al molarului de minte
În de
care apare prin reculul posterior al ra-
inferior
mului ascendent va permite molarilor re- Având În vedere mare a incluziei
dreseze Înclinarea mugurii având o molarului trei inferior, s-a Încercat elaborarea
oblicitate În sus Înainte, se pla- unor metode de a acestui
seze În dinte În cursul procesului de formare dezvol-
Mugurii molarilor doi trei vor fi tare.
În jos Înapoi prin În zona Metodele elaborate au nu
a ram ului orizontal al mandibulei. numai În stabilirea diagnosticului, dar a pla-
este de pachetul vasculo-nervos alveo- nului de tratament, orientând decizia terapeu-
Iar inferior, a se de ase- În sensul sau al molarului
menea, Înapoi. de minte pe Se poate face, astfel, profi-
Bercher2 asfel sa- laxia sau numeroaselor
cului dentar primitiv i se oblicitatea de- pe care le pot molarii de minte inferiori.
de de a mandibulei. Nici una din schemele de nu
Conform celor de Tait Williams, certitudini, ele având o valoare
de Bertrand colab. 1S, orientarea geodei Aceasta pentru a molarului trei
ar fi de conturul este rezultatul nu numai al disponibil,
osoase dedesubtul apare germenul dentar. dar a axului În care se a di-
În timp, tot Mugnier2 namicii de redresare În cursul dinte-
În perioada de formare mai ales de dezvoltare lui. Peste factorii se alte
a molarului de minte, de a afecta rea altor din seria
organismului este mult redus, În acest agenezii, Iezi uni coronare Întinse), ti-
sens de o a individului. parul scheletal de
deci, un decalaj fiziologic Între puseele de Un suficient pe nu este În-
puseele de totdeauna o a si
care duc la dintre molarul molarului de minte.
de doisprezece ani ramul vertical mandibular. Unul din criteriile principale utilizate pen-
Mandibula mai are o verti- tru este de dezvoltare a
oaselor lungi, prin cartilajul molarului de minte.
condilian, activ la vârsta de 18-20 de ani, Richardson 16 , În 1970, un stu-
iar la nivelul ramului orizontal, prin re- diu longitudinal al molarului de minte
se tardiv, inferior, pe un lot de 162 de copii, cu
procesul fiind indus de dezvoltarea molarilor, radiografice Între 8 13,7 ani, cu o medie de
inclusiv a molarului de minte. 11,1 ani, la care disponibil,
În etiologia molarului de pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radio-
minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care teleradiografii de profil În inci-
de caracteristicile de de 60 0 , atât pentru profilul drept,
vor fi deci: cât pentru profilul stâng.
• insuficient Între molarul doi ramul as- Pe modele de
cendent; Între lungimea a arcadei di-
• Încurbarea spre distal a molarului mensiunea a
de minte; Richardson 16 deci, În stadiile
• deplasarea molarului de minte sub coletul precoce de formare, molarul de minte inferior
molarului de doisprezece ani. este Înclinat mezial, cu o valoare medie a un-
Mugnier2 descrie incluziei chiar ghiului mezial dintre a mola-
atunci când s-ar fi dintre molarului trei inferior planul mandibular de 38°, cu
rul de doisprezece ani marginea a cuprinse Între 11 ° 83 °.
ramului ascendent este suficient. În acest caz, acest grad de angulare nu de-
este vorba de incluzie prin pinde semnificativ de forma dimensiunea man-
epiteliale În perioada de formare dibulei Dar nu exclude posibilitatea ca
nilor. gradul de angulare o cu
, DENTARE
Figura 3.17. Reprezentare a

efectuate pe radiografii: Y1 = un-
ghiul format de al molarului
trei inferior planul mandibular; Y2 = unghiul
format de a molarului trei in-
ferior planul oduzal Richardson 16J.
a molarului de minte inferior sau cu

Înghesuirea care poate În pe-
rioada medie sau târzie a
În 82 % din cazuri, molarul de minte infe-
rior este plasat de molarul doi inferior la o
medie de 1,2 mm, cu o
În intervalul 0-7 mm.
Într-un alt studiu, efectuat În 1974, Ri-
chardson 17 factori
care au asupra molarului de minte in-
ferior completând cercetarea cu un
nou studiu longitudinal asupra celui
de-al treilea molar (Fig. 3.17). Printre altele,
conchide unghiul dintre axul molarului de
minte axul molarului doi poate decide
de
Astfel, când unghiul este cuprins intre 0°
si 30°, prognosticul este sever, molarul având
mare risc de a În induzie. Când unghiul
este cuprins Între 30° si 60°, riscul este mediu,
iar la unghiuri intre 60° si 90°, molarul trei are
mari de (Fig. 3.18).
Risc Richardson 17
de asemenea,
o precoce de a molarului de minte
inferior este de factori:
Figura 3.18. mola- • o valoare mai a (de dez-
rului trei mandibular reprezentarea gradului voltare) a molarului de minte În raport cu pIa-
de risc de În induzie Richard- nul bazat mandibular;
son 17) . • molarului trei inferiorÎn tim-
pul acestuia;
• unui dinte de pe hemiarcada cores-
unui molar favorizând
mai mult molarului de minte decât ex-
unui premolar;
• un grad mare de
gradul de schimbare a an-
a molarului trei inferiorÎn timpul
perioadei de observare este mult mai mare la cei
cu molarii de minte decât la cei cu mola-
rii de minte În incluzie_
Richardson 17 , În 1974, descrie trei mo-
duri de a incluziei molarului de minte in-
ferior:
• molarul de minte pe un traseu nor-
mal, dar insuficient pentru a permite
• a mugurelui molarului de
minte
• molarul de minte o angulare
inclus În apare B
deci o a unghiului dintre molarul trei
inferior planul bazal mandibular.
Haaviko, citat de Bertrand colabY ,
utilizând radiografii panoramice,
axului vertical pentru cel de-al treilea
molar inferior, raportând Înclinarea acestuia la
celui de-al doilea molar.
La 13,5 ani, unghiul este:
• mai mic de 10 o , este deseori
• Între 10 o 20 o , incluzie
• Între 20 o 30 o , incluzie
Haaviko este Figura 3.19. co-
o a molarului de minte molarului de minte inferior
mai de 50 o În raport cu planul de ocluzie_ Broadbent1B).
de a molarului de minte
bazate pe disponibil, pe
prognoza ratei de de
la premisa molarului trei pe De asemenea, Bjork colabY , În 1956,
este suficient. contrazic, În mare parte, prin concluziile lor, au-
astfel, autori pentru torii ai teoriei a mola-
care, este principala res- rului 3, nici o
În molarului de minte, mai Între Înclinarea molarului de minte inferior
ales În ceea ce molarului de de ale acestuia.
minte inferior. Studiile lor se În principal Bjork 19 90% din de
pe: incluzie a molarului de minte se cu
• evaluarea disponibil retromolar; alveolar redus, distal de molarul de 12
• evaluarea creat prin ani. de asemenea, 3 factori schele-
Unul dintre primele studii este cel al lui tali de dezvoltare pe care Îi cu
Henry Moran, de Broadbent 18 , publi- retromolar deficitar:
cat În 1936, care concep o de apreciere • de a condilului;
a molarilor de minte • deficitul de În lungime a mandibulei;
mandibulari. Definesc astfel: "third molar space • de a
index" ca procentul reprezentat de diametrul asupra faptului probabilitatea
mezio-distal al molarului de minte inferior din incluziei molarului de minte inferior este invers
dimensiunea existent Între molarul doi cu disponibil la mandi-
marginea a ramului ascendent. Îl determinarea disponibil
o a incluziei mola- molarului de minte inferior trebuind se
rului de minte inferior la de 22 de ani pe teleradiografia de profil. El acest
sau mai mult (Fig. 3.19). Între marginea a ramului as-
cendent molarul doi.
. DENTARE
Bjork colabY o Ricketts20 50% din dimen-

Între incluzia molarului de minte siunea a molarului de minte inferior se
vârsta târzie de formare mineralizare a acestuia. În afara liniei oblice externe la maturitate,
In 1972, Ricketts20 va emite 50% de a molarului de minte.
concluzii cu Bjork 19 , În urma unui studiu pe 200 Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
de cranii de indieni cu cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20).
El probabilitatea nor- El astfel trei grupe de
male a molarului de minte inferior este direct În de dimensiunea dintre
de diametrului mezio-distal den- a molarului doi punctul Xj=
tar al molarului de minte care margi- • 21 mm: molarul trei inclus;
nea a ramului ascendent, • 25 mm: molarul trei erupt darÎn malocluzie;
pe teleradiografiile de profil. • 30 mm: molarul trei erupt În normale
de ocluzie.
19 ani
20 ani 20 ani
la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea a Beryl0). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: "Probabilitatea molarului de minte inferior este de disponibil. este
o previziune cu 100% certitudine, statistic am Între punctul Xi
a molarului doi este valorii de 20 mm, la probabilitatea este
de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea are o dezvoltare mult peste cea a me-
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. ziale, apar incluzii În severe sau
aceste În de individ." chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea,
În zona Merrifield 22 este mai mezial.
dintre a primului molar studii care determine
marginea a ramului ascendent, de-a rapoartelor dento-scheletale transver-
lungul planului de ocluzie 1,5 mm la sale de la nivelul trigonului retromolar inferior În
fiecare an de Începând cu vârsta de 8 etiologia incluziei molarului de minte inferior. În
ani considerând ca limite: 17 ani pentru 1966, Wil/is, citat de Olive24 , impor-
15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an vestibulo-linguale a procesului alveolar
marginii anterioare a ramului vertical. inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
Pentru Merrifield estimarea posterior un molar doi care apare pe o imagine ra-
depinde de: de profil prea aproape de ramul ascendent
• gradul de migrare a molarului pentru a de molarului de minte,
de ani inferior; poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de-
• gradul de a marginii anterioare a ra- terminat de profilul buccinatorului, care
mului ascendent; poate oferi molarului de minte posibilitatea
• momentul molare; Este unanim recunoscut sau
• momentul Încheierii ramului ascen- altor de pe cresc
dent;
• sex;
•
Richardson 23 nu Întotdeauna
regula disponibil este
molarului 3 depinde de
de formare ale acestuia. El astfel
• dezvoltarea molarului de minte nu se
Întotdeauna simultan egal În re-
giunile coronare la nivelul
•o o
ale molarului trei inferior pot fi deter-
minate de o a
meziale coronare a meziale În raport
cu corespondentele distale, În exis-
suficient de În final,
are apexul curbat distal.
Iar inegalitate În dezvoltare poate
a molarilor de
minte inferiori.De altfel, Salzmann,
de Moorres, Fanning Hunt, de Ri-
chardson 23 , un decalaj al vârstei de
apexificare Între ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0,2 ani de 0,8 ani la
În necesar
ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie În mezio-Înclinare a
acestuia.
Incluzia În disto-Înclinare se ex-
printr-o predominant a
meziale, În timp ce coroana, În zona este Figura 3.21. zonei În care se
apare face asupra molarului de
mai distal. minte Langlade 26).
. DENTARE
de ale molarului de minte. Topografia molarului de minte

Pentru Kap!an 25 , primilor pre- inferior. Aspecte normale
molari va cu maxim 25% de
ale molarilor de minte. Lungimea arca-
patologice
dei la nivelul molarului trei va cu maxim + Molarul de minte inferior aproape
2 la + 3 mm de fiecare parte. invariabil care Îi este destinat: trigonul
premolarilor doi va cu retromolar, În spatele molarului de doisprezece
50% de ale molarilor de minte. ani, fiind erupt sau total, sau În in-
lungimii arcadei În zona cluzie.
va fi de +4 la +6 mm pentru molarul de Rapoartele anatomice de ale
minte de fiecare parte. molarului de minte inferior sunt:
primului molarva cu 90% • Înainte - cu molarul de 12 ani;
de ale molarului de minte. • În jos - cu canalul mandibular;
În zona este de +8 la • În sus Înapoi - cu
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare • În jos cu pterigomandibu-
parte (Fig. 3.21). Iar;
autori • În Înapoi; cu regiunea
scheletale prognate sau retrognate În • În Înainte - cu fundul de sac vestibular.
etiologia incluziei molarului de minte. cazuri de incluzie a molarului de
minte inferior la de locul normal de for-
mare (heterotopie), mai
• În unghiul mandibular;
• aproape de marginea a mandibulei,
În marginea
• În ramul ascendent;
·la nivelul condilului;
• În apofiza
Figura 3.22. Incluzie a molarului trei inferior, 38, În ramul ascendent.

(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogen ia accidentelor Clasificarea de in-
cluzie a molarului de minte infe-
molarului de minte inferior rior
accidentelor de- Având În vedere mare a acci-

terminate de incluzia molarului de minte inferior dentelor incluziei molarului de
este de o serie de factori de ordin local minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
sau general. acestui dinte, În clasificarea sisteme-
Factorii locali sunt În cu: lor de incluzie câteva repere (de cele mai
a) Topografia locului de morfologia mo- multe ori radiologice), repere ce ne permit o
larului inclus: apreciere asupra gradului de dificultate
• incluzie la locul normal de a asupra accidentelor posibile asu-
• incluzie cu În unghiul mandi- pra tehnicii de abordare a dintelui
bulei, ramul ascendent etc; inclus. Aceste repere folosite În clasificarea in-
• În cu În ax cluziei molarului de minte sunt8•9 :
(mezial, distal) cu deviere sau vesti- 1. Angularea;
2. cu ramul mandibular;
• coroane globuloase asociate cu lipsa de 3. cu planul ocluzal;
În 4. Morfologia
• raportul cu molarul doi. 5. Dimensiunea sacului folicular;
b) pericoronar, cavitate vir- 6. Densitatea osului
În jurul coroanei dintelui, care, sub 7. Natura acoperitor;
factori, se poate transforma 8. cu molarul de 12 ani;
În cavitate 9. cu canalul mandibular.
EllisB, germenii În in-
teriorul acestei un mediu prielnic
de dezvoltare de- 1. Angularea
astfel septice ale inclu- Prima clasificare angularea axului
ziei. molarului de minte inclus la axu l mo-
c) de (operculum) ce repre- larului de 12 ani, În plan sagital În plan trans-
elementul principal favorizant, În versal. Deoarece unele de
accidentelor septice ale inclu- iar altele presupun pentru
ziei molarului de minte inferior. sacrificiu osos, acest permit o evaluare
Acest un "buzunar", iar a
În dintre a molarului in- În plan sagital, Peterson 9 se descriu:
clus prin de resturi alimen- • incluzia (35% dintre cazuri)-
tare, se optime de dezvoltare a odontectomie relativ
germenilor patogeni (În special anaerobi), favori- • incluzia (35% dintre cazuri) - odon-
zând septice. de tectomie
poate fi Întins, acoperind su- • incluzia (38% dintre cazuri) - odon-
ca "o de sau poate fi tectomie
gros, acoperind ca o • incluzia (6-8% dintre cazuri) -
d) Deschiderea În mediul oral a sacului folicular odontectomie foarte (Fig. 3.23).
grefarea procesului septic de la molarul de 12 O clasificare este cea a lui Winter,
ani. care are În vedere unghiul format Între orizon-
Factorii de ordin general În special tala care trece prin planul ocluzal al
infectarea sacului folicular ce se poate produce axul lung al molarului inclus:
pe cale În special În cursul • unghi negativ «0°) - incluzie cu ax inversat;
bolilor ce scad pragul imunitar. • unghi Între 0° 30° - incluzie
• unghi Între 31 ° 60° - incluzie mezio-angu-
• unghi Între 61 ° 90° - incluzie

• unghi mai mare de 90° - incluzie
132 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE I
Figura 3.23. a, b - incluzie

c, d - incluzie
e, f - incluzie verti-
cu axul lung al M2;
g, h - incluzie
(cazuistica Dr M. Popescu,
Praf. Dr. A. Bucur)
În plan transversal, se descriu Relatia cu ramul
2.
rele mandibular
• molar inclus aliniat pe chiarÎn spatele
• molarului de doisprezece ani; o clasificare a molarului de
• molar inclus deviat spre lingual sau spre ves- minte inferior inclus se pe aces-
tibular (Fig. 3.24). tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi-
zând, Pell Gregor'l, gradul de
acoperire a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, anume:
• Clasa 1: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber de marginea a ra-
mului mandibular;
a • Clasa a II-a: a coroanei este
de marginea a ramului
mandibular;
• Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total
de ramul mandibular (Fig. 3.25).
3. cu planul acluzal
b Profunzimea dintelui inclus la
planul ocluzal al molarului de 6 12 ani permite
clasificare, pentru evaluarea difi-
de Dificultatea este
de grosimea osului supraiacent
(Pell Gregor'l), rezultând 3 clase, anume:
• Clasa A: molarul de minte este la nivelul pla-
nului ocluzal al molarului doi (sau sub
acesta);
• Clasa B: a molarului trei este Între
c planul ocluzal linia a molarul doi;
• Clasa C: a molarului trei este sub
linia a molarul doi (Fig. 3.26).
Figura 3.24. de incluzie a mola-

rului de minte, În plan transversal.
Corticala se
spre posterior, majoritatea molarilor de
minte inferiori prezentând o lingo-versiune. Ex-
trem de rar poate incluzia
cu axul lung al molarului orientat În sens vesti-
bulo-oral.
, DENTARE
..
Figura 3.25. a, b - incluzie de clasa I Pell Gregory;

c, d - incluzie de clasa a II-a Pell Gregory;
e, f - incluzie de clasa a III-a Pell Gregory,
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 3.26. a, b - incluzie de clasa A Pell Gregory;
c, d - incluzie de clasa B Pell Gregory;
e, f - incluzie de clasa C Pell Gregory.
Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
. DENTARE
4. Mor{ologia 7. Natura acoperitor

În general, morfologia in- clasificare Într-o oare-
dificultatea molarului de care un factor de dificultate a
minte prin: dentare:
• lungimea a) Incluzie În moale C,molar inclus submucos");
• curbura - dificultatea de ex- b) Incluzie
c) Incluzie ("molar total inclus")
• curburii - este mai (Fig. 3.27).
unui dinte În incluzia
cu curbate distal decât ex-
unui dinte cu recurbate mezial,
care de se
• dimensiunea a - cu
cât dimensiune este mai la nivel
cervical, cu atât este mai
• periodontal- când este mai larg,
se poate efectua mai Acest
se cu vârsta, determinând
În
a
5. Dimensiunea sacului {oU-
cular
Un sac folicular bine reprezentat duce la
unui de clivaj Între coroana mo-
larului inclus osul adiacent. Acest faci-
instrumentelor un
relativ suficient pentru fapt pen-
tru care odontectomia este
un sac folicular minim odontecto-
mia.
b
6. Densitatea osului Încon-
Densitatea osului din jurul molarului in-

clus acestuia.
La 18 ani cele mai bune
pentru molarului inclus; osul este mai
dens, are loc o refacere mai a zone-
lor osoase pe care s-a cu instrumentarul
rotativ sau elevatorul. 35 ani, osul este mai
dens, flexibilitate, fiind mai labo-
Figura 3.27. Clasificarea incluziei molarului

de minte inferior, În de natura
acoperitor: a - incluzie În moale; b - inclu-
zie c - incluzie
8. cu molarul de 12 ani 9. cu canalul
mandibular (nervul alveolar
Între molarul de minte molarul de
inferior)
12 ani molarului de Se nervul alveolar inferior,
minte este mult mai cu pachetul vascular adiacent, trece
incluzia este sau ori- pe sub apexul molarului trei la o oarecare dis-
adesea cei doi molari sunt În contact. de acesta_ În realitate, raportul dintre mo-
molarului de minte inferior se va rea- larul de minte inferior pachetul vasculo-nervos
liza folosind elevatoarele sau trepanarea alveolar inferior este extrem de variabil. În plus,
pentru a crea necesar; trepanare de multe ori acesta nu este constituit dintr-un
se va realiza folosind frezele sferice. singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule
Când molarul de 12 ani un proces independente (Fig_ 3_28)_
carios sau o lucrare mo- Evaluarea a raportului nerv-
larului inclus se va realiza cu dinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG,
pentru a nu produce fractura rea sau cu un grad mare de subiectivitate_ Pentru
decimentarea protetice. evaluare, trebuie avute În vedere o serie
de aspecte practice:
v L v L
v L v L v L
v L v L
Figura 3.28. de incluzie a molarului de minte, În plan transversal Parant 15).

, DENTARE
v L
a, b - imaginea a canalului este slab abia este probabil

ca nervul fie situat lingual de
v L
c, d - una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt întrerupte,
uneori prezentând o a canalului, este probabil dintele o o prin
care trece pachetul vasculo-nervos_
v L
e, f - cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte_

v L
g, h - apexul este alungit la canalul mandibular o pe-

unui granulom, este probabil ca apexul plonjeze În canal.
v L
i, j - limitele canalului apar ca linii radioopace nete, care conturul din-

telui, este probabil ca nervul fie situat vestibular de dinte.
v L v L
k, 1- În care nervul este situat Între sau poate chiar

traverseze blocul format din molarului.
Figura 3.29. Evaluarea pe OPG a raportului dintre molarul de minte canalul

mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
, DENTARE
(1) modul În care se suprapun structurile În mod evident, de eva-

anatomice pe OPG; luare are caracter pur orientativ se supune
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital unui grad sporit de subiectivitate, Ca
OPG) se pe un arc de cerc situat an - se poate recurge la radiografia cu "film
terior (conul de se În zona oc- care mai multe date privind raporturile
dinte-nerv În plan transversal (orizontal), O
(3) o mai aproape de film de evaluare a raportului dintre
este mai clar, molarul de minte canalul mandibular este cea
Pe baza descrierii oferite de Parant a (CBCT - Cone-Beam Computerized
acestor aspecte de ordin practic, se pot face câ- Tomography) (Fig, 3,30),
teva privind evaluarea
OPG:
imaginea a canalului
este slab abia este probabil
ca nervul fie situat lingual de (Fig,
3,29 a, b),
una dintre liniile de contur al ca-
nalului mandibular sau ambele sunt Întrerupte,
uneori prezentând o a canalului, este
probabil dintele o o
prin care trece pachetul vasculo-nervos,
Uneori, În dreptul dintelui, canalul se
discret (Fig, 3,29 c, d),
cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O,
apexul este alungit la cana-
lui mandibular o
unui granulom, este
probabil ca apexul plonjeze În canal (Fig, 3,29
g, h),
limitele canalului apar ca
linii radioopace nete, care conturul
dintelui, este probabil ca nervul fie situat ves-
tibular de dinte (Fig, 3,29 i, j),
6, liniile de contur ale canalului man-
dibular sunt Întrerupte, practic este
probabil ca nervul fie situat Între
poate chiar traverseze blocul format
din molarului (o Figura 3.30. Evaluare pen-
se va efectua cu mari tru un molar de minte inferior: a - aspect
(Fig, 3,29 k, 1), OPG; b - aspect DVTîn plan transversaL
Este foarte important se În vedere Praf. Or, A Bucur)
faptul În radiografiile retroalveolare, conul de
se anterior, iar filmul pe
versantullingual al mandibulei, Din acest motiv,
1 5 sunt practic inversate Între ele,
astfel:
imaginea a canalului
este slab abia este probabil
ca nervul fie situat vestibu/arde
limitele canalului apar ca
linii radioopace nete, care conturul
dintelui, este probabil ca nervul fie situat lin-
gual de dinte,
Factori care dificul- septice
tatea odontectomiei M3 inferior
Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi- sacului pericoronar al molarului inclus provo-
care, Peterson o serie de factori când pericoronarita (operculita), sep-
care sau odontectomia care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducând la septice, unele deosebit de
grave (Fig_ 3.31)_
Prima cea mai
Factori care odon- de molarului de
tectomia M3 inferior minte inferior este pericoronarita de
Laskin 8 Este un proces septic al
• sacului pericoronar care constituie punctul de
• clasa I Pell Gregory; plecare al altor septice În moi
• clasa A Pell Gregory; perimaxilare, În os, În ganglioni la
• formate pe 1/3 sau 2/3; sacului pericoronar al molarului
• conice sau fuzionate; inclus se poate face:
• parodontallarg; • printr-un traumatism care produce o de
• os "elastic"; continuitate o comunicare a sacului coronar
• de molarul doi; cu cavitatea
• la de canalul alveolar inferior; • de la o a vecini;
• incluzie În moale_ • de la o de
• de la un focar de
• printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
Factori care care poate duce la deschiderea sa-
odontectomia M3 inferior cului coronar;
• printr-o leziune de decubit de o pro-
•
• clasa a "I-a Pell Gregory; • pe cale În cursul bolilor
• clasa C Pell Gregory;
• lungi Din punct de vedere microbiologic, ger-
• curbe divergente; menii care pericoronarita sunt sa-
• parodontal Îngust/anchiloza dento-al- care se În sulcusul
gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
• os dens, rigid; tivi coci anaerobi gram negativi.
• contact strâns cu molarul doi; Deoarece flora este o a
• raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe anaerobe, nu este sur-
• incluzie În cele mai multe dintre
odontogene atât a florei aerobe, cât
a celei anaerobe.
asociate Peterson Într-un studiu statistic
incluziei molarului de cauzate de germeni aerobi
minte inferior aproximativ 5% din totalitatea odon-
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
ce sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate forme
unor clinice extrem de va- clinice anume: pericoronarita pe-
riate astfel, Întâlnim: ricoronarita
• septice;
• mecanice;
• Corn trofice;
• nervoase;
• tumorale_
, DENTARE
....,
.. I
1
pericoronarita congestiva
i
-""1
pericoronarita supurata
I
J
'O
c:
"ti
u
::::l
'O
t-
septice ro
o, ale
E
ou
....,.
Q) În
septice
moi ...... fasciale:
- primare
'"o,
o - secundare
Q)
Vl
-,-
, osoase
septice
...... - osteite
- osteomielite
severe -
ganglionare
septice
...... adenite:
' acute
- cronice
Figura 3.31. Reprezentarea sche- - tro mbofleb ita

a sinusului cav erno s
septice asociate septice
molarului trei inferior. la r--+ - pulmonare
- septicemii
Pericoronarita
Este leziunea a
septice sau, cum a fost "accident
de Ea survine cu mai mare
Între 18 25 ani.
Bolnavul dureri spontane sau pro-
vocate de intensitate În
discret trismus, Obiectiv, se distal de
molarul de 12 ani, În regiunea o
La
presiune, de sub de apare o
iar la palparea cu
sonda se poate percepe coroana mola- Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte, Este adenita subman- congestive la nivelul lui 38, (cazuistica
(Fig, 332), Praf. Or. A. Bucur)
Fenomenele inflamatorii pot retroceda

câteva zile, fie spontan, fie printr-un trata-
ment antiseptic locaL De multe ori
o supura-
instalându-se pericoronarita
Pericoronarita asociate pericoronaritei
Bolnavul poate prezenta o stare Mecanismele patogene prin care procesul
mai mult sau mai (38-39,SOC), ina- septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
În trismus. de minte inferior sunt descrise În capito-
Cu sonda se poate palpa coroana lul de oro-maxilo-faciale. de
molarului de minte. Prin evacuarea a localizare, debut ale proceselor supura-
purulente de sub de mu- tive având drept pericoronarita a
pericoronarita poate ceda, molarului de minte inferior sunt determinate de:
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele • caracteristicile morfologice ale regiunii - orien-
poate continua fapt întâlnit atunci când tarea În raport cu tablele osoase,
dintele este inclus submucos, cu suficient unor loji care Între ele;
pe Într-o incluzie În ax vertical, iar • ti pu l germenilor cauzali;
de este De cele mai • reactivitatea terenul bolnavului.
multe ori procesul de Pericoronarita, prin procesul septic pe care
duce la unor Îl poate constitui punctul de plecare al
septice În moi perimaxilare, În oasele osteitei osteom ielitei mandibulare. Aceste
maxilare, În ganglioni sau la Difuzarea osoase destul de rare. Pro-
procesului septicîn fasciale primare sau ces ul septic se poate propaga la os pe cale:
secundare mandibulare poate duce la • -În urma unor ale
unor ale acestor (Fig. 3.33). perimandibulare;
• propagându-se de-a lun-
gul prin ligamentele alveolo-den-
tare disociate;
• direct prin sacul pericoronarÎn incluziile profunde.
Sub procesului cronic
se poate produce o cu
sau ch iar osteom
Implicarea a ganglionilor sub-
mandibulari, genieni uneori pretragieni În pro-
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3.34). În afara re-
gionale În care, propagarea se face din
aproape În aproape, se pot manifesta multe
septice la cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, septice pul-
monare sau septicemii.
.."........--,.."......,..----,.---..,
Figura 3.33. Abces maseterin având drept
pericoronarita a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 3.34. având

drept pericoronarita a molaru-
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
. DENTARE
trofice
mecanice
Aceste sunt reprezentate de gin-
Molarul de minte inferior În sau givo-stomatita sau
În incluzie poate provoca o Apare brusc În lipsa pericoro-
serie de accidente la nivel dentar, la ni- nare, de partea molarului de minte
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care În
le vom grupa În de tipul patologiei induse. Este prin
La nivelul vecini putem Întâlni pa- acoperite de depozite alb-
tologie aderente, constituite din resturi de
• prin presiunea de coroana molaru- La lor are loc o
lui de minte pe a molarului de 12 hemoragie.
ani pot leziuni carioase (Fig. 3.35); se pe mucos,
• pulpare radiculare ale dar pe mucoasa obrazului stâlpii pa-
molarului de 12 ani prin mecanism. latin, leziunea fiind strict
poate
o dar poate merge
la o ulcero-membra-
sau chiar
Gingivo-stomatita este pro-
printr-o tulburare vasomotorie de
de prin
a molarului de minte inferior, care
troficitatea mucoasei. Astfel se
debutul brusc alleziunilor un ilateralitatea lor.
nervoase
În cursul dificile a molarului de
Figura 3.35. Leziune la minte inferior, sau nu de
nivelul lui 47, incluziei orizontale inflamatorii, pot diverse ner-
48.(cazuistica Or. M. Popescu) voase.
Regiunea unde ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil pen- prin sau contiguitatea sa cu nervul
tru sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o
dontice: Astfel pot
• cu Înghesuire În senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; • nevralgii dentare;
• dentare cu sau ves- • sinalgii dento-cutanate;
• otalgii;
• factor de blocare a molarului doi; • algii cervico-faciale.
• malocluzii dento-alveo- motorii:
Iare; • trismus;
• factor de a proalveoliilor. • contracturi musculare ale
La acestea se se- • paralizii faciale.
cundare, reprezentate de parodontopatii dato- salivare prin participarea siste-
rate dento-alveolare mului simpatic:
În dinamica ATM26. • sialoree;
La nivelul mucoasei jugale limbii, prin • asialie.
pot Iezi uni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne În perioada de debut.
tumorale Atitudinea
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori sau unor Atitudinea de molarul de
chisturi sau tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi un exa-
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului men clinic radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3.36): • profunzimea incluziei, forma coroanei a
• chist folicular;
• keratoch ist; • axului longitudinal al molarului;
• ameloblastom; • raporturile molarului de minte
• odontom etc. de molarul de 12 ani ramul ascendent al
acestor chisturi sau mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de • accidentelor pro-
cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
• ale fasciale fistule prin in-
fectarea chistului; De putem Întâlni
• ulcerarea tumorii prin traumatism produs de clinice:
• molar de minte inferior ce nu a provocat acci-
• fracturi de unghi mandibular (fracturi În os pato- dente sau
logic) datorate Întinse a osului. • molar de minte inferior ce a provocat
inflamatorii
• molar de minte inferior ce a determinat com-
inflamatorii severe;
• molar de minte inferior ce a provocat com-
diverse, neinflamatorii.
Molar de minte inclus ce nu a

provocat accidente sau com-
Sunt autori care pro-

a molarului inclus justificând profilaxia
grave ulterioare. autori reco-
bolnavului sub
la primelor semne de a in-
cluziei. Peterson 8 chiar
a acestor molari atunci când este diag-
incluzia, În În care nu
de moment.
Figura 3.36. tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man-
dibulei - aspect radiologic intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
, DENTARE
Molar de minte inferior • incluzie

ce a provocat • suficient pe pentru ulte-
inflamatorii sunt,
Incluzia molarului de minte inferior inclus În mod similar, legate de factorii care Îngreu-
poate determina producerea unor accidente su- a molarului de minte:
purative cum ar fi pericoronarita conges- • retromolar insuficient;
sau cea • anomalii de sau de volum ale coroanei
În pericoronarita se re- molarului de minte;
orale cu antiseptice, sau • de gros;
tratament cu fizici (ultrasunete, diater- • incluzie sau
mie, laserterapie de intensitate), Pentru • incluzii ectopice,
combaterea durerii congestiei se pot admi-
nistra antiinflamatoare antialgice, Tehnica anestezie
În pericoronarita trata- se o incizie (cu bisturiul sau elec-
mentul conservator chirurgical indicat În cazul trocauterul) care circumscrie coroana molarului
molarilor de minte inferiori poate fi efec- de minte, Incizia de pe distolin-
tuat printr-una dintre metodele descrise În conti- a molarului de 12 ani, Înapoi la li-
nuare: mita orizontale a retromolar
revine de-a lungul versantului vestibular,
Drenajul sacului pericoronar este un la a molarului de 12
procedeu chirurgical de În cazul perico- ani, de fibromu-
ronaritei supurate, Se drenarea se se astfel oclu-
supurate de sub de mu- o din coroana molarului de minte
Drenajul se poate realiza printr-o incizie de jur-Împrejurul acesteia, Se apoi
care toate straturile sacului perico- se resturile sacului pericoronar
ronar pe lungimea acestuia, plaga fiind existente În jurul coroanei molarului de minte,
cu ajutorul unei iodo- Se plaga cu o
formate, se poate practica o electrocauterizare strict mar-
Sub anestezie se o incizie a fibromucoasei restante a atinge co-
de aproximativ 1,5 cm, cu anteroposte- roana Marginile sunt Împinse
folosind bisturiul, de plastie sau apoi cât mai mult spre coletul dintelui sunt
electrocauteruL Incizia va interesa grosi- astfel cu ce aco-
mea de la molarul Întreaga a
de minte, Plaga este apoi cu o an- Postoperator se antialgice
iar drenajul se cu o io- antiinflamatoare, se
la 48 de ore, iar plaga este cu
Pe cale se antial- antiseptice, Uneori mucoasa are
gice antiinflamatorii, Se astfel dre- de a burjona, In acest caz se pot realiza caute-
najul de sub de chimice,
astfel molarului de minte, La tineri, În perioada de
a molarului de minte, când nu sunt pro-
este procedeul chirur- cese evolutive, se poate
gical care În excizia de fi - practica În orice moment, efectuându-se astfel
ce coroana molarului de o profilaxie a eventualelor
minte, nu se va practica În prezent, majoritatea
decât remiterea fenomenelor inflamatorii ca de tratament, având
sau supurative, În vedere faptul de multe ori mucoasa gingi-
Decapusonarea este În are de a prolifera a reacoperi mo-
care permit a mola- larul inclus submucos,
rului de minte:
• de care
a molarului de minte / incluzie sub-
Molar de minte ce a provocat Odontectomia molarului de
sau accidente minte inferior
inflamatorii severe În toate cazurile când nu posibilita-
Pericoronarita mai ales cea tea unei normale a molarului de minte
se pot complica cu procese septice se- sau când acesta a provocat diverse accidente
vere la nivelul moi, oaselor, ganglionilor sau se impune tratamentul chirur-
sau la gical, anume odontectomia. Aceasta va fi obli-
În aceste cazuri, se gatoriu de un examen clinic
radiologic, de uzuale privind
• timpul 1: se un tratament local gene- constantele biologice TS, TC, VSH,
ral antiseptice, administrare de anti- glicemie, uree, probe hepatice etc.).
biotice antiinflamatoare); Radiografia nu întot-
• timpul 2: incizia drenajul supura- deauna o imagine a molarului de minte.
tive care pot ca inflamato- radiografie nu expune raportul molaru-
rii (vezi capitolul oro-maxilo-faciale"); lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
• timpul 3: cedarea fenomenelor inflama- sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
se cauza - se mai frecvent radiologice cranio-fa-
odontectomia sau molarului ciale (cel mai adesea ortopantomograma).
de minte. În cazurile de vestibulo- sau
este uneori o radiografie cu
film ocluzal pentru a vedea raporturile
Molar de minte inferior ce a cu tabla sau precum
provocat diverse, cu canalul mandibular. Un examen de tip
neinflamatorii "Cone-beam computerized tomography"
cele mai complete privind raporturile
În cazul chistice sau tumo- tridimensionale ale dintelui inclus.
rale, tratamentul este numai chirurgical, Pentru odontectomie, se vor respecta 5
constând în chistectomie cu principii de anume:
rea molarului de minte care a produs respectiva • Expunerea a ariei dintelui inclus, ceea
ce presupune realizarea unui lambou suficient
În cazul ameloblastoamelor, se tra- de mare;
tamentul chirurgical cu extirparea în totalitate a • Ostectomia, ce permite accesul
tumorii cu molarul de minte inclus rea molarului inclus;
(vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne os- • - este cazul,
teopatii ale oaselor maxilare"). pentru a limita pe cât posibil defectul osos re-
Când incluzia molarului de minte a provo- zultat prin ostectomie;
cat nevralgii, sinalgii, mecanice sau ul- • Plaga va fi cu o
ale mucoasei se se eschilele osoase,
molarului de minte. fragmentele dentare posibil restante
Tratamentul stomatitei odontiazice se care forma sacul pericoronar în totalitate;
în primul rând depozi- • Sutura se va realiza într-un plan, cu fire separate.
tele moi folosind slab antiseptice ad- Principial, ca timpi operatori, odontecto-
ministrarea unor colutorii ce mia cuprinde:
antiinflamatoare, antiseptice analgezice, iar • incizia decolarea unui lambou mucoperios-
ce Iezi unile s-au remis, obligatoriu se prac- tai, cu descoperirea corticalei osoase;
odontectomia molarului de minte. • trepanarea corticalei osoase;
• coroanei molarului inclus prin
osoase;
• degajarea coroanei de osos;
• este cazul);
• luxa rea molarului;
• restante ale sacului
folicular;
148 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE J
• regularizarea planului OSOS; Incizia În este cea mai frec-

• reaplicarea lamboului sutura. vent pentru odontectomia molarului
Ne vom referi, În continuare, la cele mai de minte inferior. Se Începe printr-o incizie ver-
frecvente forme clinice de incluzie a molarului de-a lungul marginii anterioare a
de minte inferior ori- ramului mandibular, pe mijlocul crestei
la În trigonul retromolar, apoi dis-
odontectomiei acestor molari. a molarului de 12 ani. Se cu o in-
Uneori, incluziei profunde a mo- cizie de În jos, În vestibul, În
larului de minte, acesta având coroana dreptul distale a molarului de 12 ani
sub molarului de 12 ani sau În contact (Fig. 3.38 a).
direct cu aceste unii autori Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei
de necesitate a molarului de 12 an i laturi" este o a inciziei "În
apoi molarului de minte inclus. În special În cazul În care dintele este
se poate justifica printr-un inclus intraosos profund; practic incizia are
sacrificiu cât mai mic al osului Într-o man- traseu, dar se extinde anterior la
de Credem nivelul distale a molarului de 6 ani (Fig.
sacrificând o din corticala ex- 3.38 b).
apoi molarul de minte, ra- Indiferent de tipul de incizie practicat,
reori este de necesitate a aceasta se va practica cu bisturiul
molarului de 12 ani. direct la os, dintr-o mu-
coasa periostul.
Incizia decolarea Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru lui
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, se folosesc Langen-
ce sunt abordate de În de beck, expunându-se astfel planul osos.
molarului, raportul cu ramul mandibular mo-
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia "plic" - care de la papila
a molarului de 6 ani inferior,
În jurul coletului molarului de 6 12
ani la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani apoi posterior lateral În sus pe
marginea a ramului ascendent. Inci-
zia se face numai pe cu substrat osos su-
biacent, palpându-se În prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi-
osul alveolar (Fig. 3.37).
Figura 3.37. Incizia "plic" ridicarea Figura 3.38. a - incizia În b - in-

lamboului rezultat. cizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".
Trepanarea osului alveolar, În incluzia
narea, luxa rea dintelui osului dinspre ocluzal, vestibular distal se evi-
coroana molarului de minte_ Se
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen- apoi coroana cu o
tru os, la sub per- separându-se astfel de cea
(ser fiziologic), cu ajutorul frezelor se face astfel
sferice. trepanare eli- Încât din vizibil
minarea unei rondele osoase pentru a un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
coroana molarului inclus (Fig. 3.39). extrage Într-un prim timp iar
În timpul al doilea va fi separat
(sau cu ajutorul unui elevator (Fig.
3.41).
Figura 3.39. Trepanarea În ve- ...•·......... ..

"'
derea expunerii coroanei molarului inclus.
În cazul incluziei mezio-angulare, ce a &..

coroana este aproape de linia co-
letului spre distal vestibular, se
(sau caz, a co-
roanei cu o o
din Se apoi un ele-
vator pe a molarului de minte prin
ridicare, se extrage molarul (Fig. 3.40).
...·........
..
..... ::...... . .... .
...... :::::::::::::::::: ..... .
b
Figura 3.41. molaru lui inferior inclus

ori zo ntal, a
- cu freza de tur-
b- sepa-
rat, cu elevatorul.
În incluzia În cazul În care mola-

rul drepte, paralele sau diver-
gente, care se poate
Figura 3 molarului inferior practica o a molarului,
inclus cu ajutorul elevatorului, de a celor
rea unei coronare. rezultate (Fig. 3.42).
, DENTARE
·...............
'
...
...··..........
..
..... :::: ...
Figura 3.42. molarului inferior Figura 3.43. Odontectomia În incluzia

inclus vertical separarea se o ostectomie
distal, de
coroanei apoi a se-
parat sau (prin practicarea unui orifi-
ciu În blocul radicular, care inserarea
elevatorului curb).
În incluzia este de multe Accidente ale
ori o ostectomie spre distal, odontectomiei molorului trei
de dintelui. aceasta nu
este se poate proceda ca În cazul mo-
inferior
larilor orizontali, mai Întâi co- AccidAente intraoperatorii
roana. separarea este In odontectomia molarului de minte infe-
mai Întâi ca apoi rior se pot produce o serie de accidente intrao-
fie extrase sau separat. peratorii, datorate anatomice
La nevoie, se poate practica un mic orificiu În loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
blocul radicular, care aplicarea ele- unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru-
vatorului curb monobloc a mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli-
(Fig. 3.43). superficiale. Astfel, se
descriu:
sacului folicular, regula- • fractura molarului de minte;
• sau fractura molarului de 12 ani;
rizarea sutura
• deschiderea canalului mandibular lezarea
molarului, este obligatorie pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
(prin chiuretaj) a (resturilor) sacu- • fractura tablei osoase linguale lezarea unor
lui folicular. Marginile osoase se elemente anatomice ale lui lingual- În
cu pensa ciupitoare de os sau cu o special nervullingual;
de dimensiune mare. Se apoi plaga cu o • Împingerea molarului În bucal,
de ser fiziologic, se readuce lamboul pe pterigomandibular sau laterofaringian;
planul osos se cu fire separate. • fractura mandibulei;
• mandibulei.
Îngrijiri postoperatorii
postoperatorii
postoperatorii Îngrijirile
odontectomia molarului se la odontectomia molaru-
aspecte: lui de minte inferior sunt legate de:
• tamponamentul supraalveolar fie • durerea, edemul trismusul postoperator -
1-2 ore pentru a preveni unei prezente Într-o mai mare sau mai
pentru a proteja formarea cheagului alveolar; la
• posibilitatea unui edem de • hemoragia (precoce sau tar-
sau a unei echimoze periangulomandibulare.
atinge maximum la 48-72 •
ore scade din a patra zi de la Se • vindecarea
aplicarea de rece pe zona tu- • fractura de unghi mandibular, postoperator.
În prima zi la temperatura Aceste accidente au fost pe
camerei În a doua, a treia a patra zi; larg descrise În capitolul
• se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatism ului operator prin
torie la nivel muscular;
inflama- Molarul de minte superior
• dieta: se o La etapei de mineralizare coro-
la temperatura camerei În primele 24-48 de molarul trei superior va fi situat În
ore; intratuberozitar, juxtaorbitar va avea o
• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând Înapoi În (vestibulo-disto
zona de De asemenea se reco- Înclinare).
de sau spray cu anti- Spre deosebire de molarul de minte infe-
septice rior, În patologia molarului de minte superior,
• pacientul trebuie avertizat asupra factorul nu mai este atât de in-
durerii a unei de disconfort, de criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa-
aceea se analgetice antiinflama- rece la nivelul suturii palato-maxilare
toare. laborioase, cu sacrificiu pterigo-maxilare
osos important, se poate institui antibioterapia. molarului de minte, o dezvoltare
. DENTARE
Pe de parte, forma a tubero- Schu/hof 1 este de mini-

permite de mai variate ca la mum 18mm la vârsta pentru a per-
Molarul de minte superior erupe fie mite a molarului de minte.
În fie În În Atunci când este valorii de llmm este
a chiar molarului de 12
incluziile molarilor de minte su- ani.
periori sunt chiar frecvente, mult Pentru Lejoyeux Fontenel/e ' , unul din
mai rare ca la Dar aici, obstacolul semnele precoce ale lipsei de pentru mo-
posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este larul de minte superior, considerat semn pato-
vorba de o musculo-tendi- gnomonic, este distale a
din trei (pterigoidian ex- molarului doi temporar În cursul mola-
tern, pterigoidian intern, buccinator), rului de ani (Fig. 3.44).
aponevroza buccinatorului un ligament (liga- Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
mentul pterigo-maxilar). Bertrand 1 S, descrie alt semn radiologic al di-
se pe poste- zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma-
a fiind "În de (Fig. 3.45).
posterior de elementele stilo-faringiene
stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar În
de fibrele anterioare ale ma-
seter, exercitând presiuni În jos Înainte (Mu-
gnier2) .
Pentru autori (Cauhepe si
ca/ab.), de Bertrand co/ab. 15, acest an-
samblu muscular este cel care
de a osului alveolartuberozitar
care, Împinge Înainte, de o
ultimul molar.
Figura 3.44. distale

Prognosticul axul de a 65 prin 26 În mezio-Înclinare, sub co-
al molarului de minte su- roana molarului doi temporar, semn al deficitu-
perior lui posterior de la un pacient de 8 ani.
Una din metodele clasice este cea elabo-
de Chateau 27 • Autorul pe modelul
de studiu perimetrul disponibil actual sau cu-
loarul dentar la un plan vertical, frontal,
tangent la marginea a
În de vârsta a pa-
cientului deci, cont de vii-
toare, la dimensiune: 16mm la
8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani,
perimetrul disponibil. nece-
sar, deci, volumul dentar, se va gradul de
Înghesuire evaluarea posibi- Figura 3.45. La arcada se
de a molarului de raportul În de al celor
minte. trei molari la o de 12 an i.
Ricketts 20 Înghesuirea poste- (cazuistica Dr. M. Popescu)
pe o teleradiografie de profil, Între
a molarului de ani planul pteri-
goidian vertical, tangent la marginea
a fantei pterigo-maxilare. tre-
buie fie În mod normal, cu vârsta pa-
cientului + 3mm (± 2mm).
asociate Topografia molarului de minte
incluziei molarului superior. Aspecte normale
de minte superior patologice
• septice - pericoronarita; Molarul de minte superior este situat În
• com septice severe: zona a maxilare, În spa·
· ale fasciale primare tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt
maxilare; total sau În incluzie (Fig. 3.46).
· sinuzita Rapoartele anatomice de sunt:
· osteita osteomielita maxilarului; · Înainte: cu molarul de 12 ani;
• neNoase: algii spasme faciale; · În sus anterior: cu sinusul maxilar;
• trofice: · În sus posterior: cu fosa
· stomatita · În cu mucoasa
· mucoasei jugale prin Molarul de minte superior poate
În a molarului; inclus În tuberozitatea În incluzie
• chistice/tumorale: rare (uneori sau ocupând cele mai variate
chisturi foliculare). Poate fi inclus la (heterotopic):
• deasupra molarului de 12 ani;
• În sinusului maxilar;
• În podeaua orbitei.
Figura 3.46. Incluzie a molarului trei superior, 18, În peretele sinusului

maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
, DENTARE
V I
I
I
v •
V I
•
Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de

minte superior, în de a, b - in-
cluzie c, d - incluzie e,
f - incluzie Dr. M.
Popescu)
Clasificarea incluziei molarului de dificultate în Astfel, incluzia verti-

de minte superior presupun de o ex-
relativ în cu incluzia
Clasificarea incluziei molarului de minte unde este foarte
superior în general principii fo- Clasificarea Pell GregoryB în sistemul
losite în incluzia molarului de minte inferior. A, B, C pentru adâncimea incluziei mo-
Unele se fac doar pentru a spe- larului 3 inferior este pentru molarul
cifica dificultatea odontectomiei acestui molar inde minte superior, fiind astfel:
clus. În cu cele trei tipuri de • clasa A - a molarului de
incluzie ale molarului de minte superior sunt: minte superior este aproximativ la nivel
• incluzie cu a molarului de 12 ani superior;
• incluzie • clasa B - a molarului de
• incluzie (Fig. 3.47). minte superior este între planul ocluzal linia
Rareori pot incluzii transversale, a molarului de 12 ani superior;
orizontale sau incluzii inverse. des- • clasa C- molarul de minte superior este inclus
crise la molarul de minte inferior în sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
cazul molarului de minte superior, grade inverse ani superior (Fig. 3.48).
v •
••
v •
•
V I •
c Pell Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.
Factori care Odontectomia molarului

dificultatea odonteetomiei de minte superior
molarului trei superior Odontectomia molarului de minte super-
ior timpi operatori ca În cazul
Factorii de dificultate pentru odontecto- odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
mia molarilor de minte superiori pot fi sistema- Incizia se poate realiza similar celei "În
În de: pentru abordul molarului in-
• morfologia ferior, creându-se un lambou "În L", extins retro-
- divergente orientate diferit; dentar pe mijlocul crestei la nivelul
- conice; cu o incizie de În dreptul molarului
• ligamentul parodontal - este mai larg la vârs- de 6 ani sau de 12 ani. O este folo-
tele tinere, favorizând sirea unei incizii "plic" - practic cu cea
• sacul folicular coronar - cu cât este mai mare, "În dar a prezenta o incizie de
cu atât este mai acest tip de incizie are dezavantajul
• densitatea osului - cu vârsta, Îngreu- unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
nând de obicei doarÎn cazul unei incluzii submu-
• cu molarul de 12 ani - coase a molarului (Fig. 3.49). Se descriu alte
odontectomia, determinând uneori pierderi tipuri de incizii, cum ar fi cea "În T" (cu formarea
osoase importante. a lambouri "În L", unul vestibular unul
• acoperitor: palatinal), sau o incizie cu con cavitatea În
- incluzia jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in-
- incluzia cizii sunt rar folosite În prezent În
- incluzia
• molarului de minte cu sinusul maxilar. Decolarea lamboului muco-periostal se
cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese Îmbibate În ser fiziologic, expunându-
se astfel tabla Lamboul tre-
buie o va fi cu
un (Fig. 3.50).
, DENTARE
a b
v !
c inciziilor pentru odontectomia molarului de
minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia În
cu
doi; c - incizia În
nivelul molarului unu.
la nivelul molarului
cu la
Trepanarea tablei osoase se cu

instrumentar rotativ de os),
se apoi o pentru V, I
coroanei molarului inclus, insinuarea
elevatoruluL În cazul molarului de minte super-
ior, rareori este dintelui,
faptului osul este relativ
elastic'
Luxarea dintelui se face cu ajutorul eleva-
torului drept, În sensul disto-vestibular, O
va fi ele-
vatorului pentru a evita Figura 3.50. Decolarea lamboului muco-
derea cu elevatorul În sinusul maxilar, periostal expunerea corticalei osoase,
Împingerea dintelui În sinus sau fracturarea tu-
maxilare (Fig, 3,51),
Se prin chiuretaj eschilele
asaase, sacul , Cu un stilet buta-
nat se
oro-sinuzale
este
sau
o comunicare
În cazul În care
se vor
v ,
lua descrise pentru com-
(vezi capitolele
de origine a sinusului maxi-
lar"), nu a se
continua cu reaplicarea lamboului mucoperios-
taI peste planul osos se cu fire se-
parate,
Figura 3.51. Luxarea dintelui disto-vesti-

bular
Accidente ale • lor este o du-
odontectomiei molarului trei
Molarul de minte poate fi o be-
superior protetice În care molarul de
Accidente intraoperatorii minte devine stâlpul distal al prin pier-
În cursul odontectomiei molarului de derea molarului doi, sau este elementul de echi-
minte superior se pot produce acci- librare a unui dinte antagonist. Dar este
dente: o de patologie: carii, pulpite,
• fractura molarului de minte; gingivite, pericoronarite, chisturi etc.
·luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani; Cu toate acestea, Schulhofl
• fractura maxilare; se ajunge la molarului de minte Într-
• comunicarea o de 75% Într-o care
• Împingerea dintelui În sinusul maxilar; Îngrijiri stomatologice.
• Împingerea dintelui În pterigomaxilar. Chirurgii oro-maxilo-faciali au o
mai privind molarii de minte: majorita-
postoperatorii tea li se când molarii au
deja patologia Decizia de ex-
odontectomia molaru- pare atunci mult mai
lui de minte superior sunt practic ca multe semne de Întrebare referi-
pentru molarul de minte superior, având parti- toare la stabilirea unor principii terapeutice pri-
de localizare la maxilar: vind decizia de sau a
• durerea, edemul trismusul postoperator - molarului de minte. o tre-
de intensitate mai decât pentru molarul cere În a principalelor momente clinice În
inferior; care molarul trei este implicat, În cu ati-
• hemoragia (precoce sau tar- tudinea pe care o propunem:
Molarul de minte, din perioada a
• somatice (11-13 ani la fete 13-15 la
• vindecarea În etapa de
• comunicarea adult, etapei normale de
Aceste accidente au fost pe a acestuia (17 -25an i), trebuie dispensa-
larg descrise În capitolul rizat, indiferent de specialitatea medicului care
pacientul. Se au În vedere criteriile pri-
asupra deciziei vitoare la prognosticul de a molarului
trei, pe care le-am prezentat. Orice cu pri-
terapeutice privind vire la molarului de minte este bine
odontectomia sau extractia
, fie În
• ortodontul eventualele
molarului de minte ortodontice;
foarte multe controverse privind ati- • chirurgul riscul unor com-
tudinea de molarii de minte, cu chirurgicale.
atât mai mult cu cât incluziei sale În În plus, mai ales În cazul
este foarte mare, ma- acestei categorii de În
joritatea autorilor plasând-o, cu mici de patologia sau
În jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis molarul de minte poate avea un rol terapeutic
citat de Richardson 23 ). activ.
Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarul În acest context, germec-
de minte este o de conflict tomiei odontectomiei molarului de minte
Între: pacient sau acestuia, stomatolog, cum au fost ele subliniate de Bishara 28 •29 reali-
ortodont chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia o poate un "Îndreptar":
medicului este de statutul aparte • când planul de tratament ortodontic sau odon-
deja consacrat al acestui dinte În viziunea pa- tai prevede molarilor unu sau doi per-
cientului: odontale,
• molarii de minte nu servesc la nimic; tratamentelor incorecte sau când au fost
• se frecvent; timpuriu, molarul de minte va fi utili-
, DENTARE
zat ca element de Înlocuire, contribuind astfel rea a molarilor va permite compensarea

la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52), rezultat prin agenezie sau
• când primii premolari au fost sau respectivi au suferit ex-
premolarilor secunzi, va fi În- de În scop ortodontic,
chis prin migrarea a molariloL de eventual redresare, sunt
La aceste Laskin 30 mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expecta-
În care medicul ortodont are nevoie de de molarul de minte este un factor de-
molarii de minte, În plus, În multiple, terminant pentru tratamentului,
molarul de minte, este prezent, poate contri- poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o
bui la reducerea de Deplasa-
Figura 3.52. a - odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex-
celor trei molari de 6 ani tratament ortodontic de Închidere a lor de mo-
larii de minte fiind b - Închiderea molarilor unu prin deplasarea
a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, continuitatea arcadei,
asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)
se molarului trei prin molarilor vecini, este
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- acestuia, se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil secundare generate se poate spera În
ca aceasta se la o la care stadiul aducerea lui pe În unor mani-
molarului trei nu sacrificiu patologice secundare, nu
mare de osos: la vârste prea mici, mugu- a molarilor de minte
rele molarului este În intrao- Se dispensarizarea acestora.
iarÎn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, la pierderi importante de
Astfel Incluzia caninului superior
sau este când molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea Incluzia caninului superior poate fi unila-
În ceea ce atitu- sau de Unia arcadei dento-
dinea de molarul de minte este alveolare, În sens vestibulo-oral, caninul În
mult mai se molarului trei incluzie se Într-o ves-
numai a determinat una din (cea mai sau inter-
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo- anomalie de se
rale descrise anterior. În acest caz, mo- mai frecvent la sexul feminin mai
larul de minte are o utilitate frecvent pe hemiarcada (Fig. 3.53).
Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori a premolarului doi inferior stânga, la o de

13 ani. Se frontale superioare, disto-Înclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
, DENTARE
asociate incluziei ofere date cât mai precise În cu:

• profunzimea incluziei;
caninului superior • raportul caninului cu cele corticale
Accidentele provocate de osoase;
incluzia caninului superior sunt, În general, ace- • raportul cu incisivii premolarii;
ca pentru cu unele particu- • raportul cu sinusul maxilar fosele nazale;
legate de dintelui În • la locul de
maxilarul superior a raporturilor de • aspectul structurii osoase,
ale acestui dinte inclus cu anato- Sunt indicate ortopantomograma, radio-
mice, grafiile cu film muscat, radiografiile În
supurative reprezen- Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre-
tate de pot evolua spre: cizarea mai a canin ului inclus,
• rinite supurate; DVT (Digital Volume Tomography), Ortopanto-
• sinuzite supurate odontogene; mograma are avantajul o imagine com-
• osteita maxilarului; asupra raporturilor cu structurile
• abcese ale fasciale primare sau se- anatomice de Se mai pot folosi ra-
cundare, fistule, diografiile pentru sinusurile anterioare ale
Accidentele nervoase pot produce relativ În Clark se folosesc filme:
frecvent senzoriale oculare poli ne- primul În iar al doilea În
vralgii de spasme faciale, Un aspect par- În excen-
ticular Îl fizionomice imaginea dintelui are sens de de-
induse de incluzia caninului superior ca bas- plasare cu cea a conului, caninul este inclus
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden- palatinaL
taL mecanice, trofice tumorale Anatomoclinic, incluzia caninului super-
sunt care au fost descrise În incluzia ior se poate clasifica astfel:
a molarilor de minte, • incluzie sau
• incuzie
Atitudinea • incluzie sau (vesti-
I\l\lud\"ea Î" \"c.\\lI\a c.a,,\,,\- Ca metode de tratament, se descxiu:

lor superiori poate fi sau conservatoare, odontectomia (ca sau metode
aceasta În raport cu: conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
• profunzimea incluziei; sau transplantarea,
• anomalii de volum ale canin ului in-
clus;
• existent pe Odontectomia caninilor superiori
• pe care le-a provocat incluzia;
• vârsta pacientului,
Stabilirea conduitei terapeutice În inclu- va fi În toate ca-
zia de canin trebuie obligatoriu inter- zurile În care caninul inclus a provocat com-
disciplinar, de chirurgul oro-maxilo-facial septice locale sau generale,
În colaborare cu ortodontuL Prin sale trofice, nervoase, mecanice,tumorale, când
estetice majore, caninul este un de pe este insuficient, iar dintele
dinte indispensabil pentru asigurarea unei nu poate beneficia de o redresare chirurgical-
de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel
caninu\ui se numai În f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie
extreme, când nu este redresarea lui pe a nervului infraorbitar pe cale
morfologiei, sau com - cu o anestezie a nervului incisiv a ner-
pe care acesta le-a determinat. vului palatin anterior.
Pentru stabilirea tratamentului a tehni- În raport cu caninului se poate
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa- practica odontectomia pe cale:
menul radiologiL cum În •
subcapitolul referitor la •
În incluzia acest examen trebuie •
Odontectomia pe cale 0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu co-
Incizia se la aproximativ 2 mm de roana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc
marginea de-a lungul Între inapoi folosind o ridicându·se ast·
cisivul central a molarului de 6 ani, fel o care,
de o incizie pe linia permite coroanei caninului inclus.
În de 3-4 cm. În incluziile bilate- Luxatia si caninului - cu ajutorul
rale, se poate folosi tip de incizie, dar cu unui elevator drept se o luxare a dintelui,
caracter bilateral, care de la a iar cu ajutorul "În ce ca-
molarului de 6 ani din stânga, papila in- ninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este ne-
merge la a mola- dintelui (de obicei la nivelul
rului de 6 ani de partea (Fig. 3.54). coletului), de a fragmen-
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru- tului coronar a celui radicular. co-
lui a unei comprese Îmbibate În ser fizio- este de obicei atunci când
logie. Se fibromucoasa de o angulare Între
pe planul osos, cu o anomalie de volum co-
ajutorul unui fir de trecut prin marginea o incluzie sau
a lamboului suspendat la unul din mo- un contact Între vecini caninul
larii de partea inclus. se plaga,
Trepanarea - eventualele eschile sacul pericoro-
tabla de multe ori se poate observa o nar. Se plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55).
bombare sau chiar o erodare a acesteia Sutura - se readuce lamboul de fibromu-
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze pe planul osos se cu fire se-
sferice se din loc În loc, la aproximativ parate, neresorbabile.
a b
c d
Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci-
zia pentru abordul palatinal al caninilor bilateral.
. DENTARE
c d
e Figura 3.55. Odontectomia pe cale pala-

a caninului superior inclus:
a - descoperirea coroanei caninului ostec-
tomie
b- cu o a
coronare la nivelul coletului;
c - luxarea coronare a ca-
ninului;
d - la nivelul restante se poate practica
un mic orificiu cu freza, În care se ele-
vatorul se extrage
e - sutura.
Odontectomia pe cale Odontectomia pe cale
Incizia poate fi o incizie În În incluziile vestibulo-palatinale transver-
"L", sau o incizie cu con cavitatea În mu- sale, se odontectomia pe cale În
coasa În continuare, chirurgi- abordare, timpii operatori vor fi cei des-
etape ale odontectomiei anterior, cu
(Fig. 3.56). a coroanei (Fig.
3.57).
Accidente intraoperatorii
În odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
• desch iderea foselor nazale;
• deschiderea sinusului maxilar;
• fracturarea apexurilor vecini;
• luxarea vecini;
• fractura procesului alveolar.
Figura 3.56. a - incizie cu concavi-

tatea În sus; b - decolarea lamboului muco-pe-
riostal, trepanarea
canin ului inclus; c - corono-radicu-
a coroanei
, DENTARE
Figura 3.57. Odontectomia pe cale

a caninului superior inclus:
a- caninului inclus;
b- incizie, decolare trepanare, se
dintele la nivelul coletului se
extrage pe cale
c - crearea lamboului palatinal;
d- coroanei;
e - aspectul geodei osoase;
f - sutura
g - sutura
Redresarea Descoperirea a coroanei ur-
etapele clasice ale odontectomiei, cu
Este metoda conservatoare va fi o sa-
care În descoperirea coroanei caninului crificiului minim de os. Ancorarea canin ului În
inclus ancorarea acesteia În scopul vederea pe se cel
lente, progresive, când din- mai adesea, prin cola rea pe
tele reia pe a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
cârlige de sau bracket. dintele
• la tineri; este situat la de se
• când suficient pe sau un accesoriu rigid sau elastic (resorturi
acesta poate fi creat prin metode ortodontice; elastice de care, inter-
• incluzia nu este Între dispozitivul colat pe dinte
• dintele este Într-o sau aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte impor-
este tehnica de ancorare intraoperatorie.
• dintele nu anomalii de sau De cu care se depinde re-
volum; ducerea la maxim a riscului de rupere sau deci-
• dintele se În dreptul nor- mentare a dispozitivului de ceea ce ar
mal de duce la reluarea chirurgicale
dintele este plasat În profunzime (Fig. 3.58).
Tratamentul cuprinde trei etape princi- Ancorarea cu o
pale: de ce este În jurul coletului
• sau necesar pe dintelui, se ori de câte ori se prefigu-
decimentarea sau ruperea dispozitivului
• descoperirea a coroanei anco- de ancorare, caninul fiind situat profund În os,
rarea dintelui; sau când, din cauza nu se poate efec-
• la alinie- tua colajul. Are dezavantajul se cu
rea caninului pe sacrificiu mare osos.
Figura 3.58. Redresarea a canin ului superior stâng: a, b - prin abord ves-
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
, DENTARE
Succesul chirurgical-ortodon- Incluzia caninilor si,

tice depinde de buna colaborare Între ortodont
chirurgul oro-maxilo-facial, din faza de sta-
premolarilor inferiori
bilire a diagnosticului, când se deja
tipul chirurgicale tipul de ancorare La arcada exceptând molarul
În ideale, este de dorit ca de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre-
medicul ortodont participe la actul chirurgi- molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
cal de descoperire a caninului inclus, pentru a erupe, În afara molarului doi a molarului de
asigura o ancorare În raport cu biomeca- minte, Destul de rar, se descrie incluzia cani-
nica ortodontice a canin ului, din nului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Inclu-
etapa a tratamentului, zia caninilor a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de cu canalul nervului alveolar infe-
Transplantarea caninului inclus rior gaura De obicei incluzia este
Este o rar care În fractura mandibulei la
caninului inclus introducerea sa ime- acest niveL
Într-o nou În creasta alveo-
sau În alveola
dintelui temporar, care va trebui Alte incluzii dentare
În de volumul
Incluzia (canini, premolari cum precizam, incluzia in-
inferiori sau supranumerari) poate provoca cel mai adesea, molarii de minte, ca-
de accidente des- ninii superiori premolarii doi, Din punct de
crise la incluzia de vedere al În inclu-
este numai dem: supranumerari incisivii centrali su-
anume odontectomia, Aceasta princi- periori, În majoritatea cazurilor, incluzia
piile timpii operatori În odontectomia incisivilor centrali superiori este fie
molarilor de minte caninilor superiori, cu a unui dinte supranumerar care blo-
adaptarea tehnicii de la caz la caz, acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62,
3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinând modificarea de
a mugurelui dentar permanent
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte diagnosticarea precoce
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-or-
todontic pentru a reconstitui seria nor-
(Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea
reduce mult aducerii pe a incisi-
vilor cu prejudicii estetice
importante pentru pacient
În cazuri incluzia poate in-
teresa molarii unu sau doi, În de
incluziei, se poate Încerca aducerea lor
pe fie prin luxare fie prin
tratament ortodontic, eliminarea eventua-
lului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia
molarului doi este, adesea, de mugurele
molarului de minte care, În cursul sale,
dintelui vecin, molarul de 12
ani,
Figura 3.59. Incluzia caninului inferior,
33, cu caninului temporar cores-
pe Pe
examenul 3D se poate observa tu-
de tip odontom,care a determinat inclu-
zia. (cazui stica Dr. M. Popescu)
Figura 3.60. Întârziere de la În incluzie a incisivilor central

lateral dreapta superior, prin unui dinte supranumerarÎn regiunea -la o
În de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
, DENTARE
Figura 3.61. a - pacient în 8 ani care un dinte supranumerar inclus, de tip me-
siodens, ce a determinat a unui incisiv central, 11; b - a
lui 11 de a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.62.lncluzia a doi supranumerari de tip mesiodens, de o parte de alta a liniei

mediene superioare, care au determinat foarte a incisivilor centrali superiori în
-la un pacient în de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.63. a - decalaj de la nivelul incisivilor superiori, cu pe a 51,52
-la o de 8 ani. Pe se dintelui supranumerar În zona
incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, pe a incisivului lateral din seria
În incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.64. Incluzie a inci sivului central superior (21), cu pierderea a

pe Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.6S.lncluzie 16la o În de 14 ani: a - s·a practicat luxa rea chirurgi-

În scopul acestuia; b - imaginea la 8luni arcului
de imobilizare restructura rea osului alveolar a parodontale.
bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'ortho- thod . Fr, 60, 1: 371-429, 1989
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites 16. Richardson ME: The early developmental position of
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 the lower third molar relative to certain jaw dimension,
2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-fa- Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
cial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206- 17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar
210 eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue 18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the
Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Else- alignement of the teeth . Amer. l. rthodont. Oral Surg.,
vers Saunders, 2005 29:312-330,1942
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. 19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and
third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-
5.Luca R: vol.1, 2, Ed. Cerma, 272,1956
2003 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oen- mandibule, Angle Orthod., 42: 368· 384,1972
tistry, Mosby, Edinburgh, 2003 21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagno-
7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi- sis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976
2005 22. Stanciu O, Scântei V: Ortope-
8. N, Bucur A: Chirurgie die Ed. 2003
voLII, Ed. 1998 23. Richardson ME: The etiology and prediction of man-
9. Peterson Ll, Ellis EIllrd, Hupp lR, Tucker MR: Contem- dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, 165-172,1977
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire man- lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
dibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262, 1:41-47,1981
1978 25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postreten-
11. M, Popescu V: Radiologie tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
Editura 1985 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A.
12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalo- Editeur, Paris, 1981
metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed.
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St., lulien Prelat, Paris, 1975
Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- Între normal si pa- 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod,
tologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997 83,2,131 -137, 1983
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo- 29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Or-
gice, evolutive, anatomice Prima thod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
Ed. "Carol Oavila", 2005 1999
15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, Ohayon- 30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem,
Farouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or- l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971
Tratamentul chirurgical
alleziunilor periapicale
Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv

rilor patologice apicale periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui.
Principala pentru leziunile periapicale este dar
vom descrie În acest capitol, pe scurt, alte câteva metode chirurgicale care constituie
uneori o de tratament.
Chirurgia este aparent dar este foarte pe
timpi operatori bine Trebuie subliniat faptul rezectia este o
În cazul În care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate -
dar În niciun caz nu trebuie ca fiind "opusul" tratamentului en-
dodontic. Ambele metode nu fac decât o atitudine conservatoare
de un dinte, evitând
174 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
gene. De asemenea, mai este in-

În Iezi unile traumatice radiculare pre-
se ca fiind cum În leziunile periapicale, care nu pot fi
seg- rezolvate prin tratament endodontic.
mentului apical al unui dinte, apicale suntÎn principiu
cu patologice peria pica le, urmate de reprezentate de În care rezultatele tra-
sigilarea endodontic. tamentului endodontic ortograd sunt nesa-
obiective: de cazurile În care afectarea
1. apexului a patolo- apical nu permite o abordare
gice periapicale. decât cea Cauza cea mai
2. Stoparea microbieni din care impune ca api-
endodontic prin de este de incompleta instru-
canal. mentare sigilare a sistemului
3. Controlul asupra de -endodontic (definit ca totalitatea care
canal. pulpa camera ca-
4. Conservarea pe nale radiculare principale laterale sau acce-
unui tratament endodontic. sorii).
5. Vindecarea reabilitarea În zona de
Anomalii anatomice:
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de
prin examen histopatologic. 1. ale canalului cu
Conform liniilor directoare privind apre· 2. Canale cu curburi accentuate.
cierea tratamentului endodontic stabi- 3. Denticuli intracanaliculari.
lite de Societatea de 4. radiculare externe sau interne.
obiectivele apicale sunt reprezentate 5. apicale.
de: 6. cu unde tehnica
• acelei apicale cu hidroxid de calciu
dentare care nu a putut fi
tridimensional cu un material de ob-
de canal care a determinat sau Factori iatrogeni:
o
• facilita rea accesului În vederea unei 1. unui pivot pe un canal cu api-
la nivel apical care ob- - pivotului repetarea tra-
la acest nivel tamentului endodontic pune În pericol
În de sigilarea api- cu pierderea dintelui
poate fi 2. Dezobturarea canalului radicular este impo-
• Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult din cauza unui instrument fracturat (de
24 de ore Înainte obicei ac de canal), mai ales În 1/3 În
• Intraoperator, prin ciuda mijloacelor specifice unor ase-
apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un menea (truse speciale de tip Ruddle,
tratament endodontic corect Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier,
• Intraoperator, la un dinte la care tratamentul aplicarea ultrasunetelor, etc)
endodontic nu a fost efectuat În prealabil (de 3. Dezobturarea canalului radicular este impo-
evitat). ma-
terialului de de canal (duritate
apicale a acestuia cu risc de cale
În ins-
trumentarului rotativ pentru dezobturare, ma-
În general, sunt date de totali- terial insolubil În În acest
tatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu scop)
perm it o a 4. false, ale podelei camerei pul-
canalului radicular prin tratament endodontic. pare
Aceste pot fi cauzate de anomalii anato- 5. de canal În exces, care nu mai pot fi
mice ale canalului radicular, dar pot fi iatro-
6. Formarea de praguri radiculare care nu permit • Parodontopatie cu im-
tratamentul endodontic corect care nu mai plantare
pot fi prin reluarea tratamentului en- • cu teren nefavorabil la care orice in-
dodontic de chirurgie este
7. a canalelor laterale
8. Orice caz de al tratamentului endodon- • cu imunosupresie
tic standard sau al unei apicale. În
acest caz, poate fi o te- relative:
9. Sigilarea a unui canal • unor anatomice impor-
permeabil la examenul radiologic tante. poate fi teo-
de control. În toate cazurile se ob- retic la toate grupele de fiind
cu con de obliga- discutabil În ce unui dinte pe
toriu, sigilarea prin este un element de Le-
cu ziunile apicale aflate În proximitatea unor
anatomice cum sunt nervul alveolar in-
Leziuni traumatice radiculare: ferior, nervul mentonier, vasele palatine, ner-
vul palatin, sinusul maxilar, fosa
1. Fractura a 1/3 apicale pentru efectuarea in-
chirurgicale În
Leziuni periapicale: • Corticala - cum se În-
de multe ori În cazul molarilor inferiori.
1. Parodontita care nu În aceste cazuri, abordul sigilarea
favorabil În ciuda tratamentului endodontic sunt dificile.
corect • Imposibilitatea de abord din cauze diverse (mi-
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, crostomie, bride cicatriceale, sclerodemie),
cu chistectomie, im - mai ales În cazul la
plantarea dintelui laterali.
3. Osteita • Raportul nefavorabil - care
trebuie foarte bine evaluat preoperator.
Nota bene: În oricare dintre
are doar Evaluarea cazului
apexului mai 2/3
din lungimea implantate În os Diagnosticul trebuie cu pre-
a pato- cizie etiologia patologiei periapicale prezente,
logice). de la fac doar inclusiv cauzele de ale unui tratament en-
care sunt sau a fi stâlpi ai dodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chi-
unei protetice fixe. nu un substitut al unui
tratament endodontic conceput
aplicat, iar pe de parte vindecarea nu poate
surveni decâtÎn complete a
apicale tuturor factorilor care au determinat patologia
absolute: (microbieni, iatrogeni, etc).
Criteriile de apreciere succes / În tra-
• valoare tamentul endodontic (conform ESE)2sunt:
• În care leziunile periapicale
treimea a dintelui, fapt pentru care Succes - la minimum 1 an de la finaliza-
mai de 2/3 rea tratamentului endodontic sunt Întrunite
din lungimea În os elemente:
• a simptomatologiei clinice spe-
• Resturi radiculare cu o de cifice (durere, edem,
dure dentare care nu permit posibi- • dintele este
de restaurare • imagine de orice elemente
• Fractura patologice
sau putând compro-

• apare o leziune sau se cea mite rezultatul actului operator. În pre-
preexi ste unei fistule, traiectul acesteia se
• În decurs de patru ani leziunea prin realizarea unei radiografii cu un
a sau con de introdus prin aceasta.
dimensiunea, a dispare complet În unei leziuni periapicale, exis-
• apar semne radiologice de unei serii de imagini radiologice ale
sau clinice respective realizate În antece-
• o Între simptomatologia cli- dente poate prezenta eventuala dimen-
imaginea mai ales a leziunii,
stabilirea de furnizând astfel elemente orientative În plus
chirurgie Îndeplinirea tuturor pentru stabilirea a detaliilor
de teren patologic general, precum chirurgicale.
a celor locale, medicul trebuie planifice
practice În cele mai bune Instrumentarul necesar pentru
asigurând o postoperatorie fa-
cu limitarea la maxim a riscului com -
Pentru a se atinge aceste obiective Instrumentarul necesar pentru efectuarea
a diminua riscul de trebuie evaluate preo- apicale trebuie trusa de
perator aspecte: bisturiu, decolator, anato-
1. de ce vor fi prin res- (de obicei
pectiva cu Mitteldorf
2. lungimea forma interesate Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni,
3. sau proceselor patologice excavatoare, freze de os de ace pen-
4. amploarea proceselor patologice tru tratamentul de canal, fuloare den-
5. cantitatea de materiale de port-ac,
6. profunzimea pungilor parodontale fire de corn prese. Se utiliza-
7. musculare ale frenurilor rea aspiratorului chirurgical, dotat cu o
8. adâncimea fundului de sac vestibular de dimensiuni mici, care fi pen-
9. elementelor anatomice Învecinate (patru a aspira În restrâns al unei
chet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus osoase periapicale.
maxilar)
10. grosimea corticalei osoase Incizia
11. tipul de acces chirurgical necesar
12. de coroane turnate, pe inter- Pentru crearea accesului, este
sau cei vecini incizia moi, cu ajutorul unui
Examenul radiologic trebuie bisturiu. În acest caz, se lama nr. 15,
atât radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza Lama nr. 11 este mai deoarece
clar leziunea) cât ortopantomograma (pentru a are vârful punctiform, existând deci un
putea stabili contextul mai larg alleziunii ra- risc crescut de derapare a instrumentului.
porturile anatomice de - canalul
mandibular, gaura podeaua fosei
nazale sau sinusul maxilar. Tipuri de lambouri pentru
Scopul radiologice este de a
completa examinarea prin furnizarea in -
lamboul semilunar
cu privire la periradiculare
- În primul rând localizarea, dimensiunea Lamboul semilunar este format dintr-o in-
rapoartele leziuni periapicale cu cizie spre marginea
vecini anatomice Învecinate - ca cizia Începe la limita Între mucoasa cea
lungimea, forma un traseu semilunar, convexi-
nilor de canale radiculare ale aces- tate a fiind spre marginea
tora. Se calitatea inciziei trebuie fie situate
cu substratul dentar a prezente la la de cel un dinte de locul de
nivel corono-radicular, orice abord chirurgical, iar convexitatea tre-
buie se situeze la 5-10 mm (deasu- 9. incizia sutura mucoasa
pra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se reco- pot dureri postoperatorii (da-
ca cea mai mare parte a inciziei fie asupra prin muscula-
În gingivomucoasa la cel 3 tura chiar o vindecare
mm de gingival (Fig. 4.1). cu formarea de cicatrici patologice
Avantaje:
1. incizie decolare facile lamboulOchsenbein-luebke
2. decolare reclinarea lamboului, se ex-
pune zona apexului dentar Este ste un lambou trapezoidal, la care in-
3. nu o anestezie cizia se la de margi-
4. nu se intervine asupra marginii gingivale li- nea incizii oblice
bere de
5. se astfel non-patologice: Se Întâi incizia para-
nu este modifi- cu conturul festonului gingival. unind cele
incizii verticale. Se mai Întâi incizia/inci-
6. pacientul poate o ziile verticale, plasate Între radiculare
ale vecini leziunii. Acestea converg spre fes-
Dezavantaje: tonul gingival, ajungând la 3-5 mm de mar-
1. dimensiunile limitate ale lamboului un ginea Inciziile verticale
acces minim, ceea ce constituie un inconve- Întotdeauna un unghi obtuz cu cea ast-
nient apexul sau leziunea fel baza lamboului este mai (Fig. 4.2).
sunt dificil de localizat O a acestui lambou este cea cu
2. evaluarea a dimensiunilor leziunii pe- practicarea unei singure incizii de la
riapicale are ca rezultat extinderea inciziei extremitatea a inciziei orizontale, rezul-
pentru crearea unui acces suplimentar tând astfel un lambou "În L".
3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei al-
veolare, pot hemoragii intraoperatorii Avantaje:
4. musculare ale frenurilor 1. lamboul este de realizat de decolat
obstacole anatomice care modificarea 2. accesul este favorabil, decolarea lam-
traseului inciziei boului
5. decolarea se folosind uneori 3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce
excesive, ceea ce duce la delabrarea lam bo u- scade semnificativ riscul unei gingi-
lui la capete vale, ceea ce constituie un avantaj În cazul
6. se poate produce un defect gingival În care pe sunt prezente co-
incizia este prea aproape de roane
marginea 4. se astfel non-patologice,
7. incizia radiculare, acestea se pot produce
unde sunt cele mai destinse, ceea 5. corticala este bine
ce poate duce la formarea unor cicatrici pato- 6. decolarea reclinarea lamboului se reali-
logice cu
8. nu un punct de pentru re- 7. lamboului nu probleme,
lamboului, putându-se forma un existând puncte de
pliu de la un pol al 8. pacientul poate o
Figura 4.1. Lamboul semilunar. Figura 4.2. Reprezentarea a

LambouIOchsenbein-Luebke.
178 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE
Dezavantaje: Dezavantaje:
1. evaluarea a dimensiunilor leziunii 1. decolarea lamboului este la Început;
poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia este
de inciziile verticale 2. decolarea festonului gingival a fibrelor pa-
2. lamboului se pot necroza rodontale marginale superficiale poate duce
3. musculare ale frenurilor la formarea unei pungi parodontale
obstacole ce pot necesita modificarea inciziei apare o
orizontale 3. inciziile trebuie fie prelungi În cazul
4. incizia este prea aproape de cu lungi
marginea se poate produce un 4. de În lambou sunt importante
defect gingival se poate produce delabrarea acestuia de
5. lamboului poate fi chiar asemenea apare un disconfort muscular al
inciziile verticale au fost realizate corect ajutorului
6. sutura este deoarece lamboul de mu- 5. incizia se extinde În mucoasa
este pentru favorizarea accesului, pot du-
reri postoperatorii asu-
lamboul intrasulcular triunghiular pra prin musculatura, chiar
o vindecare cu formarea de cicatrici
(sau "În l") patologice
Lamboul triunghiular este format dintr-o in- 6. interesarea prin incizie a festonului gingival
cizie În gingival (care poate duce la un deficit fizionomic, În special
papilele dentare), cu o În dreptul coroanelor protetice
incizie de Aceasta din 7. sutura este mai
se În dintre radiculare, 8. igiena este mai dificil de
lateral de leziune, la o (mezial, mai rar dis-
tal) de 1-2 de leziune, ajungând În un-
ghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia lamboul intrasulcular trapezoidal
se În gingival, interesând
festonul gingival papilele interdentare. Aceasta Lamboul intrasulcular trapezoidal este
se Întinde la 2-3 de leziune, de par- constituit dintr-o incizie În gin-
tea inciziei verticale. Lamboul va fi astfel gival, la cele cu
creat Încât baza sa fie mai spre fundul de incizii verticale de
sac vestibular lateral de leziune (Fig. 4.3). Incizia se În gin-
gival, interesând festonul gingival papilele in-
terdentare. Se apoi incizii verticale
În dintre radiculare, la o dis-
(mezial distal) de 1-2 de leziune.
Acestea converg spre festonul gingival, ajungând
la unghiurile disto-vestibulare ale respec-
tivilor Baza lamboului va fi mai decât
extremitatea sa (Fig. 4.4).
inciziei intrasulculare "În L".
Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal alveo-
loplastia, acestea sunt necesare
3. un acces favorabil pentru chirurgia pa-
4. este indicat pentru cu scurte

5. lamboului nu probleme,
existând puncte de reaplicarea in-
a lamboului este practic Figura 4.4. Reprezentarea a
6. lamboului este lamboului intrasulcular trapezoidal.
Avantaje: lamboul gingival În "plic"
1. accesul chirurgical este foarte bun (pentru abordul palatinal)
2. tensiunea În lambou este
3. este indicat pentru abordul mai multor Lamboul gingival În "plic" se doar
sau pentru leziuni importante pentru abordul chirurgical palatinal. Este format
4. lamboului nu probleme, dintr-o incizie de-a lungul marginii li-
existând puncte de bere gingivale. Se o incizie În gin-
5. dentare sunt vizibile În totalitate gival, interesând festonul gingival, fibrele
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal alveo- parodontale marginale superficiale papilele
loplastia, acestea sunt necesare interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5
7. un acces favorabil pentru chirurgia pa- din procesului patologic. Pen-
tru abordul chirurgical palatinal al grupului den-
8. este indicat atât pentru lungi, cât tar lateral, pentru o mai vizualizare se
pentru cele scurte poate practica o incizie de (0,5
Dezavantaje: cm), anterior de canalul palatin mare pos-
1. decolarea lamboului este la Început terior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).
2. lamboului este exis-
tând riscul de ischemie Avantaje
3. decolarea festonului gingival a fibrelor pa- 1. concomitent se poate practica gingivecto-
rodontale marginale poate duce la formarea mia
unei pungi parodontale apare o dehis- 2. poate fi ne-
4. interesarea prin incizie a festonului gingival 3. lamboului nu probleme,

poate duce la un deficit fizionomic, În special existând puncte de fiind practic im-
În dreptul coroanelor protetice deplasarea a lamboului
5. sutura este mai
6. igiena este mai dificil de Dezavantaje
1. decolarea lamboului este
2. tensiunea asupra lamboului este
3. inciziilor de duce de
multe ori la delabrarea inciziei
4. interesarea festonului gingival este
5. uneori pot hemoragii
6. cu cât dintelui interesat este mai
cu atât lamboul este mai extins, ridicând
uneori probleme de anestezie
7. lezarea vaselor palatine poate duce la
unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul vizibilitatea sunt minime
9. igiena este mai dificil de
a b
Figura 4.5. Reprezentarea a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.
Principii generale privind incizia 3. Inciziile verticaLe trebuie practicate În

si crearea lambourilor În rezectia con dintre radicuLare
Gingivo-mucoasa de la nivelul eminen-
' radiculare este foarte se sfaceli-
se iar sutura este
1. Incizia se va realiza printr-o Aceste apar atunci când inci-
ziile verticale oblic mai multe astfel
Pentru a cele mai bune rezultate, de radiculare. Pentru rezultate optime,
toate inciziile trebuie realizate printr-o aceste incizii verticale trebuie plasate În conca-
cu lama În permanent contact osoase, cu acoperitoare mai
cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evi- cu mai
tând astfel inciziile incomplete În grosimea lam -
boului, la nivelul foselor interradiculare. 4. cervical al inciziei de
se va plasa În dreptul unghiului diedru
2. Incizia nu trebuie intersecteze o dintre dentare
cavitate deja sau care
a fi intraoperator În cazul lamboului intrasulcular triun-
Trebuie radiografiile doar ghiular al celui trapezoidal, incizia
dimensiunile corticalei ale mese cu cea la nivelul marginii gin-
dularei afectate. Întinderea a leziunii nu givale libere. liniilor de incizie trebuie
poate fi de fapt radiologic. De multe ori, fie la nivelul unghiului diedru dintre
corticala este suficient de dentare, nu interdentar sau la
Încât "mascheze" extinderea me- convexitatea Astfel se va putea realiza
a Iezi unii. În planificarea inter- sutura a sacrifica papila cu
se va avea În vedere un defect osos mai risc de a unui defect fisural (Fig. 4.7).
mare decât zona de demineralizare ra -
diologic, iar lamboul creat va respecta acest
lucru, atât În plan vertical, cât orizontal.
incizia o astfel de cavitate, se pro-
duce o comunicare Între cavitatea
leziune, ceea ce invazia
cu a durerii postoperatorii a
deficitare (Fig. 4.6).
Este cunoscut faptul vindecarea se face
transversal de linia de incizie, astfel ex-
tinderea lamboului nu vindecarea
Din acest motiv, inciziile verticale Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie prac-
se vor plasa la 1-2-3 de dintele afectat. ticate În con dintre radicu-
Iare, iar cervical al inciziei de
se va plasa În dreptul unghiului diedru dintre su-
dentare.
5. Incizia nu se va extinde În
mucoasa
incizia se extinde la limita

dintre mucoasa cea marginile
vor fi cu mus-
culaturii periorale (În special ale buzelor)
având În vedere de la acest
Figura 4.6. Incizia nu trebuie intersec- nivel, sângerarea poate fi Post-
teze o cavitate deja sau care ur- operator, igienei În
a fi intraoperator. este În special faptului firele
se sunt "Înfundate" În moi, dato- 7. lamboul va fi astfel creat Încât
edemuluL În plus, pacientul percepe durere protejeze structurile anatomice de
disconfort la fiecare a buze- Inciziile care vor delimita lamboul vor fi
lor. Pentru a evita trecerea În mucoasa create În fel Încât protejeze structurile
linia de incizie trebuie formeze un anatomice de Cea mai
ungh i obtuz cu cea Astfel acce- este aceea În care este mena-
sul chirurgical este mai larg, deoarece incizia jarea n. mentonier În apicale la pre-
va fi mai mu- molarii inferiorL În acest scop, se o
coasa (Fig. 4.8). incizie nu una tip Ochsenbein-
Luebke) realizarea inciziei de mai
anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).
Figura 4.8. Incizia nu se va ex-

tinde În mucoasa
6. Baza lamboului trebuie fie mai Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extin-
decât marginea sa derea inciziei la nivelul caninului inferior.
Inciziile de vor fi divergente
de incizia astfel Încât nu se Similar, pentru facilita rea suturii, se re-
lamboului, cunoscut fiind ca inciziile nu intersecteze frenurile
faptul vasele capilare care gingivomu- labiale. Astfel, incizia se poate limita la
coasa au traiectvertical, paralel cu axul nivelul hemiarcadei pe care se
Pentru o a lamboului, extinderea leziunii periapicale nu permite acest
baza acestuia trebuie fie aproape de ori lucru, se poate extinde incizia spre
mai prin accentuarea inciziilor hemiarcada continuând cu inciziile de
verticale (Fig. 4.9). la nivelul de la acest nivel.
8. lamboul va fi adaptat la
de protezate conjunct
Pentru a evita de decolare
se vor evita inciziile la limita dintre mu-
un corp de punte. În aceste lam-
boul va fi limitat la stâlpi ai sau
se va recurge la crearea unui lambou de tip Och-
senbein-Luebke. Ca se poate realiza
Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie fie Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la
mai decât marginea sa de protezate conjunct.
o incizie care la nivelul se va folosi al decolato-

corpului de punte traseul rului sau o schimbând unghiul
la de corpul de punte (Fig. 4.11). "de atac". Ca se poate începe deco-
larea dinspre lateral, cu incizia Având
în vedere faptul la acest nivel mucoperiostul
Decolarea este cel mai mai susceptibil
Decolarea se va realiza cu un decolator decolarea se va face cu cea mai mare
pentru a nu produce ale lam- formarea unui plan de c1ivaj
boului. marginilor lamboului sau per- între mucoperiost os, se reia decolarea cu
acestuia compromit ducând la spre apical.
printre care cele mai im- În cazul unei fistule vestibulare,
portante sunt durerea, vindecarea de- se va realiza o (cu bisturiul) a
traiectului fistulos, tangent (razant)
Se începerea cu ele- la mucoasei, a o perfora - practic
vatorulla lamboului dintre se va decola mucoasa de periostul subiacent.
incizia cea/cele de Ele- traiectului fistulos, se
vatorul va fi orientat cu spre os, în decolarea lamboului cum a. fost
strict contact cu acesta, iar decolarea se face descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
spre apical. Mucoasa periostul trebuie deco- cu periostul modificat,
late ca parte a lamboului. pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
Pe ce se decolarea, se 4.13).
de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
decolarea la nivelul inciziilor verti- Expunerea în totalitate a leziunii este
cale (Fig. 4.12). obiectivul cel mai important al lam-
Adeseori osoase exos- boului. abordul se insuficient,
tozele decolarea a lambou- este extinderea inciziilor o decolare
lui, fiind schimbarea Evaluarea tuturor acestor posibile
decolatorului în de relieful osos. În acest probleme înaintea inciziilor permite o
caz, se poate începe decolarea dinspre lateral, incidente a
la nivelul inciziei verticale. formarea unui
plan de c1ivaj între mucoperiost os, se reia de-
cola rea cu spre apical.
Adeseori osoase exos-

tozele decolarea a lambou-
lui, fiind schimbarea
decolatorului în de relieful osos. Decola-
rea este mai ales atunci când corticala
este marginal, împiedicând
glisarea elevatorului între perios os. În aceste
Figura 4.12. Modul de a decola- Figura 4.13. a traiectu-

torului la începerea lui fistulos de pe
lamboului Osteotomia
decolarea reclinarea lamboului, Osteotomia corticalei osoase
acesta trebuie Este etapa de a unei osoase sufi-
a lamboului, prin ciente pentru accesul chirurgical, cu expunerea
derea cu un (Langenbeck) Între lam- apexului a leziunii periapicale, care va permite
bou os. a acestora. Osteotomia se
va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice
de os), sub Pentru a evita os-
Principii generale teonecroza, nu se va folosi instrumen-
1. se va spriiini pe os tarul rotativ Se folosirea c.u
pe lambou. a frezelor pieselor de cu
2. nu va fi plasat pe struc- pentru osteotomiile În zona unde
turi anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de osul este dens gros.
exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14). clinice distincte care
3. Lamboul nu va fi În ten- modul de realizare a osteotomiei,
siune. accesul nu este suficient, se va cum va fi În continuare.
prelungi incizia!
4. este necesar, se vor buzele
sau mucoasa cu un alt instrument, pen- de
tru a nu se produce leziuni ale acestora În tim- procesul patologic
pul manevrelor cu instrumentar rotativ.
În cazul În care decolarea lamboului
se o de pro-
cesul patologic periapical, osteotomia va consta
de fapt În ferestrei osoase, pentru un
acces suficient la leziunea
În cazul În care corticala este mai

Întâi este localizarea apexului a le-
ziunii periapicale. Aceasta se face pe baza unuia
sau mai multora dintre elemente:
• se relieful corticalei vestibulare (emi-
radiculare), care exact zona
Figura 4.14. menajarea n. apexului dentar (metoda este mai ales
mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) la superiori la grupul frontal inferior);
• atunci când corticala este foarte
se poate explora apexului prin
perforarea corticalei cu o sau excavato-
rul;
• atunci când relieful corticalei nu
zona se poate aproxima lungimea
pe baza radiografiei retroalveolare izo-
metrice, sau lungimea acului folosit
pentru tratamentul mecanic de canal
acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15);
• la nevoie se poate practica un mic orificiu În
În care se un material radio-
opac (de exemplu material de de
canal radioopac); apoi se face o radiografie de
control, care va raportul dintre res-
pectivul reper apexul dentar.
Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop
în totalitate a patologic
periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni
adaptate leziunii periapicale.
Seîncepe chiu retajul cu chiureta
cu con cavitatea spre os, între leziune
de sau peretele chistic)
geoda Se leziunea progresiv,
care aceasta este în întregime
(Fig. 4.16). Se trimiterea leziunii pe-
riapicale pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect,
piesa operatorie trebuie fie cât mai frag-
se va evita dilacerarea acesteia.
Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza

lungimii acului de canal.
Punctul de osteotomie se va prac-

tica la 2- 3 mm mai spre cervical decât lungimea
a Freza va fi perpendi-
cular pe axul dintelui se va perfora corticala
se ajunge la cu Apoi se
progresiv fereastra de acces,
aceasta are o dimensiune pentru
un bun abord alleziunii peria pica le.
Figura 4.16. Chiuretajul periapical

operatorii
1. patologic
periapicalla planul osos sau apexul
dentar
Este foarte important se
prin chiuretaj la geodei
osoase. Uneori este în acest scop
rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiu-
rete linguri parodontale de diferite dimensiuni
de apexul dentar se des-
prin chiuretaj periapical se includ în
piesa pentru biopsie.
Frecvent, patologic periapical este
aderent de peretele posterior al apexului, în un-
ghiul diedru format dintre a
- apexului fundul geodei osoase re-
troapexian). Pentru pato-
logic retroapexian, se poate folosi o
(Fig. 4.17). Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu
patologic este foarte aderent ajutorul unei chiurete parodontale.
de apexul dintelui, se poate practica (înainte de
chiuretajul complet) a unei
de aproximativ 2 mm,
Iezi unii cu fragmentul de apex (Fig.
4.18).
Figura 4.18.
rea patologic periapical cu o
din apex.
186 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE
2. patologic pentru a se produce o sigilare

periapical de fibromucoasa (Fig. 4.19).
perforarea fibromucoasei palatine Controlul de se face
prin vizualizare (sau cu oglinda
de sau peretele chistic sau cu lupe/microscop.
periapical poate fi aderent de fibromucoasa pa-
mai ales În cazul În care s-au produs În Principii generale
antecedente abcese periapicale recidivante. 1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm -
apare cel mai frecvent În cazul rareori mai mult, doar chistul radicular
incisivilor laterali superiori sau a pa- cuprinde o mai mare din
latinale ale premolarilor superiori. Se vor chiu- 2. Nu este apexului
reta complet de la acest nivel, pentru la limita geodei osoase rezultate
a limita la maximum riscul de este chiuretajul patologic.
posibil, se va practica cu vâr- 3. În cazul unei de canal vechi in-
ful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibro- complete/resorbite, nu este
mucoasei, operatorul va aplica indexul mâinii la nivelul acesteia. În aceste
stângi la nivelul palatului, În zona fi pen-
În urma chiuretajului se produce tru sterilizarea segmentului neobturat.
perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi 3. Nu se va rezeca mai mult de 1/3 din
lungimea deoarece astfel se com-
promite implantarea dintelui!
3. unei oro- 4. Planul de va fi bizotat spre vestibular
(45°), astfel examinarea a su-
nazale sau oro-sinuzale
de accesul pentru o even-
chiuretajul complet al unei leziuni
chistice periapicale de dimensiuni mari, la 5. În cazul unui chist extins la mai se
superiori, este unei va practica sigilarea
oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va la la care apexurile sunt
conserva mucoasa (sau nu se cuprinse În leziunea (nu numai la din-
va Încerca explorarea a comu- tele cauzat).
sau manevra Valsalva. Se inter-
urmând ca sutura a lamboului
constituie o de Înch idere a co-
apexului
apexului are ca obiectiv eradica-

rea procesului patologic apical periapical
expunerea canalului/canalelor pentru realizarea
directe sau respectiv prepararea unei
pentru
permite
a patologic retroapical. Se
apexului cu o de tur-
bizotat la 45°). Din motive de vizibi-
litate, cu cât dintele este mai posterior, cu atât
bizotarea va fi mai spre mezial. Trebuie
avut În vedere bizotarea produce
o a dintelui de Cu cât un-
ghiul este mai accentuat, cu atât cavitatea pen-
tru trebuie fie mai Figura 4.19. apexului.
privind nivelul la core se Sigilarea
face apexului Sigilarea trebuie
foarte bine canalul/canalele radiculare de
Au existat multiple controverse Între spe· periapical, pentru a evita recidivele.
privind nivelul la care trebuie se Aceasta se prin
În Unii autori ameri- În de
cani 1.2 unei
mai importante din apex, care vizua-
lizarea foramenului apical, istm ului intercanali- clinice
cular, canalelor aberante etc.
pe de se mai multe Dinte obturat pe canal prin tratament
ale canalelor radiculare, acestea vor endodontic preoperator
fi obturate separat. este posibil, se realiza-
autori faptul rea tratamentului mecanic de canal
unui segement important din apexul dentar nu acestuia prin metode endodon-
aduce niciun beneficiu. În plus, tice, cu 24 de ore Înainte de de
În cele mai multe canalele secundare
În cel principal la aproximativ 3 mm de În aceste cazuri,
apex - fapt pentru care o o din apex (1-2 mm)
deschiderea canalelor secundare În planul de se pe materialul de ob-
de canal, a exista canale secundare
apexului sau aberante, nu este o sigilare supli-
În de extinderea leziunii periapicale,
nu În raport cu posibila a canalelor
aberante. În cazul În care deschide mai mult de 2-3 mm din apex se evi-
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, pe sau mai multe canale
pentru o sigilare se asocie- radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
rea directe a acestor canale, cu efec- va completa sigilarea cu o
tuarea unei retrograde (Fig. 4.20).
Figura 4.20. Nivelul la care se face

narea apexului:
b a- unui segment apicallimi-
tat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
pentru a pro-
cesului periapical;
b- ar deschide
un istm interradicular - se poate
rezolva facil prin asocierea directe cu
c
c- unui segment apical im-
portant ar separa canalele aberante, dar consti-
tuie un sacrificiu inutil de
Dinte care nu a putut fi obturat endodontic Metode de sigilare

preoperator, dar poate fi obturat intraoperatorie
intraoperator pe cale de canal prin metoda
În care tratamentul endo-
dontic preoperator nu este posibil sau
dar este realizarea de canal Chiar este intraoperator,
apexului/procesului periapi- este În mare cu de
cal sub control vizual direct: canal prin metoda
• canale cu care nu permit Se vor respecta etapele ale trata-
efectuarea de canal; mentului endodontic: crearea accesului la punctul
• formarea de praguri În timpul tratamentului de deschiderea camerei pulpare nu
endodontic, care nu permit deja un proces carios), tratamentul meca-
• cu canale/apexuri curbe, care nu per- nic de canal, dezinfectarea canalului,
mit uscarea, degresarea. Este
• cu anomalii ale canalelor care le fac unei bune hemostaze la nivelul geo-
impermeabile În treimea dei osoase periapicale. de canal propriu-
• unui corp pe canal (ace rupte se cu materiale de uzuale,
pe canal etc.) - acesta poate fi
apexului.
Acestea sunt În care,
scurtarea canalului vizuali-
zarea permit o de canal.
În cazul În care va inter-
esa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o in-
traoperatorie de canal prin metoda
În cazul În care va inter-
esa mai mult de 2- 3 mm din apex, sunt
prezente canale aberante pe apexu-
lui, se asocierea directe cu
Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite
Sunt frecvente care constituie de

altfel ale apicale:
• veche care
nu poate fi În Întregime;
• corp pe canal;
• unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
În aceste se va recurge intraope-
rator la
Rgura 4.21. de canal prin metoda

radioopace, care permit controlul imagistic. Se re- nice accesul la nivelul apexului radi-
condensarea sau cular, a unei
obiectivul principal fiind sigilarea a cana- forme ideale a retrograde, cu
lului. Conul/conurile de vor emerge prin lor prin atingeri la un nivel in -
apexuluiÎn periapical, putând fi ferior al ultrasonice, pentru a reduce ris-
vizualizate direct. Excesul de se cul de a fisurilor radiculare. a
cu un instrument Se prin vi- reduce de tubuli dentinari
zualizare de a implicit diminuarea posibi-
de canal rezultate - În special adaptarea margi- de apicale. Cavitatea rezul-
a acesteia (Fig. 4.21). trebuie nu nici un fel de
detritusuri, inclusiv orice urme de gu-
se de la nivelul
laterali orice surplus se vertical
Prepararea retrograde spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
Are ca obiectiv realizarea unei de unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
clasa I bine definite la nivelul restante nici un exces de material de la nivelul
Aceasta trebuie fie bontului radicular
cu axul dintelui, Adâncimea va fi la gra-
suficient de fie suficient de pro- dul de bizotare a Pentru o ne-
pentru a materialul de ob- se o profunzime de 1 mm
a este În schimb, pentru o bi-
Prepararea retrograde se poate zotare de 30°, profunzimea este de 2,1
face cu piesa de folosind mm, iar pentru 45° de 2,5-3 mm (cel mai reco-
o con-invers. O mandabil). Conturul diametrul vor fi
ca fiind este pre- adaptate conturului apicale. Este nece-
pararea cu ultrasunete (Fig. 4.22). Ori- unor ai cu o gro-
care ar fi alegerea, trebuie trebuie sime de minimum 2 mm.
prin irigare cu ser fiziologic. Pre-
trebuie fie În axul lung al
incorporând Întregul contur
al canalului radicular la acest
nivel. Trebuie o deo-
detritusului dentinar -În spe-
cial În frezajului - prin utilizarea
de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-
a b
Figura 4.22. Prepararea de clasa I pentru a - folosind piesa de mi-

b - folosind instrumentar ultrasonic
190 TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE
Materiale de sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel Încât se

Materialul ideal ar trebui si- reacolarea tensiune a mucoperiostului. Se
multan deziderate: mai Întâi sutura
• realizeze sigilarea a cana- punctelor-"cheie": lamboului,
lului radicular frenurilor sau bridelor.
• fie biocompatibil deci nu determine o Se se mai Întâi cu
inflamatorie acul prin marginea a (lambou)
• in hibe apoi prin marginea a (Fig. 4.23).
• stimuleze regenerarea periradicu- În cazullambourilor rezultate incizii
intrasulculare, sutura se va face cu fire "În U"
• fie insolubil stabil volumetric care vor interdentar, la nivelul papile-
• priza adeziunea la substratul ra- lor, vestibular oral.
dicularÎn mediu umed
• prezinte radioopacitate
Pentru se va folosi În
un material biocompatibil care si-
gileze ermetic sistemul canalicular apical, pen-
tru a opri contaminarea periapical cu
germeni din canalul radicular. În prezent, cele
mai folosite materiale În acest scop sunt mate-
rialele de tip glasionomer mai ales MTA (Mi-
neral Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se reco-
hemostaza uscarea Înainte de
Au mai fost folosite dar sunt mult mai

utilizate În prezent alte materiale de ob-
cum ar fi: amalgamul, euge-
natul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxy-
benzoic acid), gutaperca, cimenturile policar-
boxilat, compozite, etc 3• b
Realizarea retrograde
Se materialul În cavitate folosind Figura 4.23. a - decolarea marginii ade-
un fuloar sau un plugger. Excesul de material, rente a b - sutura se Începe la punctele
care se poate afla pe de cheie, mai Întâi cu acul În lambou
sau În geoda se apoi În marginea a
prin chiuretaj.
Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu restu -
rile de os, dinte sau material de
În Se va iriga apoi plaga cu ser fi-
ziologic.
Reacolarea lam boului sutura

Pentru a facilita sutu ra, uneori marginile
aderente de os trebuie decolate minim .
Sutura se face de cu fire separate, nere-
Abordul palatinale Abordul se va Începe deasupra
Tratamentul chirurgical-endodontic al apexului. Punctul de pentru osteotomie
palatinale este foarte rar efectuat, poate fi estimat pe baza lungimii pala-
dar se pe principii tehnici tinale, radiologic. identificarea
chirurgicale, modificate adaptate acestui de- apexului, acesta se treptat din osul În-
ziderat. În continuare sunt prezentate pe scurt care se api-
de pentru acest abord. de canal, pe baza
principii descrise pentru abordul vestibular.
Abordul palatinal Sutura se va realiza cu fire trecute inter-
dentar, "În U". Pentru limitarea mort
Se un lambou ce fes- (cu acumularea de sânge Între os fibromu-
tonul gingival, cu una sau incizii de se poate aplica o de pro-
În zonele În care vasele sunt de cali- preoperator.
bru mai mic. Este deci de evitat extinderea lam-
boului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
pachetului vasculo-nervos nazo-palatin Abordul transsinuzal
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
nu vor spre anterior unghiul Este o foarte rar având În
disto-lingual al canin ului nici spre posterior vedere de riscurile semni-
unghiul mezio-lingual al molarului doi. ficative ale sinuzale.
Decolarea fibromucoasei palatine este vestibulare ale molarilor su-
mai decât a celei vestibulare. Elevatorul periori sunt abordate În mod incizie,
va fi orientat cu mai spre os. decolare, osteotom ie,
riscul de derapa re, cu sau ale Pentru abordul palati-
lamboului. Este adeseori nale, se progresiv osteotomia, superior
a fibromucoasei, ceea ce de asemenea de vestibulare, când se evi-
duce la perforarea lamboului, cu unor Sunt
importante În momentul suturii. Din pentru acest abord iluminarea ins-
fericire, foarte a lambou- trumentele de magnificare (cel x8, even-
lui vindecarea, astfel Încât com- tual
sunt rare. Se apexului din
a acestui lambou osos Este posibil ca În
este foarte neexistând practic nici un se sau nu sinusul
instrument adaptat acestei manevre. O maxilar. deschidere se produce,
ar fi trecerea unor fire prin lambou, "În hamac", nu constituie un factor de decât În
la cu fixare pe de partea sinus corpi ce nu sunt
(Fig. 4.24). De aceea se ca api-
se bazeze pe reducerea a apexu-
lui, nu pe acestuia, cu riscul de
Împingere În sinus. Se va folosi o la
cu reducând 3
mm din apex. Uneori este o extindere
a ferestrei osoase, pentru a se putea
cu piesa de la acel nivel. Apoi se
Sunt necesare o verificare o

a de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma corpilor
În sau sinus.
Figura 4.24. lamboului pala-

tinal, folosind fire "În hamac".
Tngrijiri postoperatorii dupa Accidente

apicala Accidente intraoperatorii:
• Leziuni nervoase.
se în • Leziuni ale apexurilor vecini, prin rea-
primul rând efectuarea unei radiografii de lizarea unui lambou ce nu permite un acces
control. Se pacientului verbal in- sau prin folosirea a instrumenta-
valabile orice de chi- rului rotativ (Fig. 4.25).
rurgie este posibil, i se va
da pacientului un pliantîn care se
scrise aceste
• dieta din ziua va fi la
temperatura camerei; este mas-
alimentelor pe partea pentru a
evita lezarea zonei operate;
• se va evita gurii, precum consumul
de carbo-gazoase în primele zile
• se cu antisep-
ti ce pe de preferabile sunt
spray-urile bucale cu
• este permis doar începând cu
ziua Figura 4.25. Legarea apexului dintelui
a leza zona vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal
Pacientul va fi avertizat asupra fenome- acestuia
nelor inerente inflamatorii postoperato-
rii:
• edemul postoperator - poate dura 3-6 zile
poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat • a apexului, prin eva-
pe obraz, în dreptul zonei operate; luarea a anatomiei radiculare (Fig.
• durerea postoperatorie - poate fi 4.26).
cu antiinflamatorii antialgice
Se chemarea la control a pa-
cientului a doua zi Firele de
neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile
postoperator.
Figura 4.26. a apexu-

lui acestuia (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
• de material de în câmpul
operator prin manipulare sau
a surplusului.
• cu instrumentarul rotativ în fosa
sinusul maxilar, canalul mandibular.
postoperatorii imediate: la 57 de (37%) a putut fi
• Hemoragie postoperatorie_ consecutiv endodontice orto-
• Edem_ grade
• Hematom. • la un de 13 (8%) a fost
• Suprainfectare. reluarea chirurgicale
• Conduita În cazul acestor • rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
este cu cea orice inter- mare În leziunilor apicale având di-
de chirurgie (vezi "Ex- mensiuni de sub 5mm (p = 0_02)
• calitatea de canal a constituit un alt
factor semnificativ de a succesului:
postoperatorii tardive: unor neobturate permite o can-
• Mobilitate a dintelui din cauza com- tonare a procesului la acest nivel (ob-
promiterii de canal pe când
• Necroza osului prin frezaj intempestiv, sau unei leziuni periapi-
cu denudarea osu- cale În contextul unei de canal co-
lui recte o extindere a procesului
• Colorarea din cauza materialelor de În periapicale
• de vindecare reacolarea su- Abordul chirurgical palatinal

tura se fac peste geoda având ca re-
zultat Înfundarea lamboului Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
deh principii chirurgicale. Se prac-
• Mobilizarea retrograde din cauza anestezia pentru vestibul palat, infil-
unei neretentive sau locale Îm prejurul zonei Se vor
incorecte a materialului. realiza În palat cu mici de
• Fractura anestezic, deoarece o cantitate mai mare, În spe-
• de sensibilitate (hipoestezii cial vasoconstrictor, poate duce la
parestezii) ischemie Se un lambou ce in-
festonul gingival, cu una sau in-
Prognostic cizii de În zonele În care vasele sunt
de calibru mai mic.
Regenerarea are loc progresiv, Este deci de evitat extinderea lamboului
Într-o de 3 - 12 luni. Pe ra- prea anterior sau prea posterior, cu
apare cement de pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau pa-
de ligamentelor alveolo-dentare, latin mare. De aceea, inciziile de nu
cu fibrele dispuse Între cement osos vor spre anterior unghiul disto-lingual al
alveolar nou format. Uneori are loc o re- canin ului nici spre posterior unghiul mezio-
constând În principal din de lingual al molarului doi.
fibros nu osos, În special În În Decolarea fibromucoasei palatine este mai
care procesul patologic periapical a evoluat cu decât a celei vestibulare. Este adeseori ne-
periostului vestibular sau oral al pro- a acesteia de pe os, cu ris-
cesului alveolar. Vindecarea este toto- cul sau lamboului, cu
relativ la vârstnici, unor importante În momentul suturii.
evaluarea radio a Din fericire, foarte a lam-
periapicale. boului vindecarea, astfel Încât com-
În cadrul studiului Toronto privind sunt rare.
patologiei periapicale s-au evaluat re- a acestui lambou
zultatele tratamentului chirurgical prin este foarte neexistând practic nici un
realizat În cursul fazelor I II ale acestui instrument adaptat acestei manevre. O
studiu 6 , Într-un mediu clinic universitar, pe o pe- ar fi trecerea unor fire prin lambou, "În hamac",
Între 4 8 ani, pe un de la cu fixare pe de partea
155 de la 138 de terminarea se
• la 98 de (63%) leziunea a persis- aceste fire lamboul se
tatÎn urma tratamentului endodontic iar se tot "În hamac", dar de
de partea unde s-a practicat

terminarea suturii, se va aplica o presiune digi-
timp de 5 minute, pentru limita-
rea mort. Acumularea de sânge Între os Este o pen-
se poate evita prin aplicarea tru pluriradiculari (molari superiori sau in-
unei palatinale de feriori), la care procesul periapical
preoperator. strict una dintre la
/celelalte fiind posibil tratamentul en-
dodontic corect.
Metoda În co-
Chiuretajul periapical rono-radiculare afectate acesteia, cu
restului coroanei dentare a
Este o Pentru molarii mandibu-
toare apicale, care are ca scop simpla lari, este sub numele de "premola-
În a materialului de În exces. rizare" (Fig. 4.27).
Este indicat doar În cazul cu ra-
diculare recente În exces, cu unei
semnificative de material de
În periapical, provocând durere, edem,
parestezii.
cu tehnicilor de ob-
de canal, În-
cepe capete un caracter istoric.
etape
ca incizia decola-
rea (de obicei a unui lambou semilunar), osteo-
tom ia. apexului a
periapical, se materialul de ob-
În exces, care se face toaleta
se
Metoda este pentru ob-
În exces vechi, deoarece procesele de
impun pentru radicalitate
Figura 4.27. ("premolari-

zarea") la molarii inferiori.
bibliografice
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per· superior first molar: "low·dose cone·beam" CT analysis
meability and microleakage associated with root end re· of the pathway and its anatomic variations. J Endod
section and retrograde filling. JEndod 20:22, 1994 2003; 29(11): 773·5
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R: 5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen·
Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence sus report of the European Society of Endodontology. In·
Publishing, Illinois, 1998 ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 -
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling 930
materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30·5 6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out·
4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi come in Endodontics ·The Toronto Study. Phases I and
SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751·761.
preprotetic
Alexandru Bucur
Cu toate progresele realizate În ultimii ani În stomatologie, un procent semnifica-

tiv din se cu consecutive totale sau
Reabilitarea la din acesti este de ale vo-
lumului, formei sau crestei alveolare, dar a moi, consecutiv atrofiei
osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale În scopul co-
câmp ului protetic deci a protetice. Chi-
rurgia un capitol distinct În chirurgia realizând
corectarea acestor În acest capitol, vor fi descrise o serie de metode terapeu-
tice care sunt folosite În practica ele fiind În mari categorii: inter-
asupra moi, respectiv asupra substratului osos.
Tratamentul chirurgical preprotetic unui câmp protetic adecvat
orale care ar trebui o serie de caracteristiâ:
• in te rm axila re fiziologice În toate planurile (sagital, transversal, frontal);
• a procesului alveolar;
• unor ale câmpului protetic (os moi);
• Mucoasa cu grad fiziologic de keratinizare În zona de sprijin;
• Adâncime a periosoase;
• Modelarea suportului osos În vederea implanturilor.
198 TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
Tratamentul chirurgical Frenectomia

anestezie se
preprotetic al moi buza, punându-se În tensiune frenullabial,
se pense hemostatice curbe la ni-
Anomalii ale frenurilor velul acestuia (superior inferior).
Se incizia frenului distal de pensele
Frenurile linguale sau labiale de cele mai hemostatice, fragmentul supraperiostal exci-
multe ori sunt normale nu o corec- zat În cazul unei
tare În unele cazuri este ne- diasteme produse de un fren labial hipertro-
cesar un tratament chirurgical asupra fic, incizia va fi palatinal, respectând
frenurilor labiale, fie În scop ortodontic (Fig. papila În continuare, se deco-
5.1), fie cu scopul proteze lor mobile mucoperiostul de-a lungul marginilor in-
adaptarea a protezei cu ciziilor verticale În Primul fir
mobilizarea În timpul actelor Pe de este la nivelul fundului de
de parte, frenullingual poate determina sac vestibular, asociind tehnica cu vestibulo-
unei pseudo-anchiloglosii, plastia. În acest mod se reduce posibilitatea
sau totale, În cazul unei nefiziologice hematom ului se reaco-
(fie la nivelul bucal, fie la nivelul larea moi la nivelul fundului de sac
pe creasta vestibular. Plaga În se
sutureaza cu fire separate, neresorbabile, iar
Figura 5.1. de frenoplastie În scop

ortodontic a frenului buzei supe-
rioare).
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
strat de fibros, acoperit de mu-
inserându-se la nivelul buzei, respec-
tiv la nivelul periostului procesului alveolar. d
Nivelul alveolare a frenului este va-
riabil, uneori existând posibilitatea ca aceasta
la nivelul pa pilei incisive, cu
de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenullabial superior este hiper-
trofic sau are o pe creasta eden-
fiind un obstacol În adaptarea
a proteze lor. Frenullabial inferior Figura 5.2. Frenectomia: a - frenu-
anormal inserat poate fi responsabil de lui labial; b - aplicarea penselor hemostatice
trauma diasteme sau afectare paro- curbe; c - plaga post-excizie fren; d
- aplicarea primului fir de la nivelul fun-
Sunt folosite În mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5.2). se În cazul fre-
nurilor labiale cu la nivelul mu-
coasei crestei alveolare, cât În cazul bridelor
Frenoplastia "În l" laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este În prima parte cu vestibular maxilar. anestezia se
excizia Dupa frenului, se frenulla nivelul sale alveo-
câte o incizie la Iare, la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultând un aspect În lamboul mucozal se mobili-
de "Z" (inciziile oblice se fac În unghi de este deplasat spre fundul de sac ves-
60 de grade). Cele lambouri mucozale tibular. Lamboul se În noua prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal sutura la periost (Fig. 5.4).
rotate În plan orizontal pentru a Închide de- Indiferent de tehnica uneori
fectul vertical. Prin se un defect osos neacoperit de
o adâncire a fundului de sac vesti- care se va vindeca per secundam. La
bular (Fig. 5.3). aplicarea a pratezei rebazate
este obligatorie.
Rgura 5.4. Frenoplastia cu vestibuloplastie:

Rgura 5.3. Frenoplastia: a - frenectomia; a- frenului labial efectuarea in-
b - efectuarea inciziilor oblice; ciziei arcuate; b - decolarea
c - decolarea lambourilor mucozale; a frenului; c - sutura cu fire separate a lam-
d - ratarea lambourilor sutura cu fire separate. boului la periost.
Rgura 5.5. Frenoplastia cu vestibuloplastie:

aspect clinic pre- si postoperator (cazuistica
Prof. Or. AI. Bucur)
Frenullingual
Frenullingual este constituit din
conjunctiv dens, uneori fibre
musculare din m. genioglos, acoperite de o
În aceste cazuri este
stabilitatea protetice mobile sau
apar de Sunt folosite În mod
curent tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5.6).
Rgura 5.6. Fren lingual: aspect clinic

b
Figura 5.57. Frenectomia frenului lingual:

a - incizie pe a pensei;
b - incizie pe a pensei;
c - defect romboidal post-excizie fren;
d - decolarea mucoasei;
e - sutura cu fire separate.
Frenectomia
anestezia nervului lingual, bilate-
ral, se limba antero-superior se
câte o incizie la nivelul lin-
guale, respectiv alveolare. Se frenul
hipertrofiat, rezultând un defect romboidal; este
o decolare iar su-
tura se face obligatoriu paralel cu linia
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).
a b
c d
Figura 5.8. Frenotomia frenului lingual: a - frenului; b - frenului

cu de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura cu fire separate.
Frenotomia
Se anestezia nervului lingual
bilateral se o incizie
pe fren, de
sutura În plan longitudinal (Fig. 5.8).
În cadrul acestor tehnici de frenoplastie
trebuie cont de unor
anatomice importante, localizate În
cum sunt venele linguale, sau
ductul Wharton, structuri care trebuie prote-
jate În cursul inciziei, suturii.
Hiperplazia inflamatorie efectuarea anestezei loco-regio-
nale, se pune În tensiune cu o chirurgi-
(hiperplazia de zona se o
epulis fissuratum) electroincizie În jurul bazei de implantare a
acesteia, la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiperse
plazie de prin traumatizarea mucoasa iar apoi lamboul se su-
a mucoasei fundului de sac, de obicei la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei protetice mobile mai bune rezultate apar când defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci când se cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este Obligatoriu, se proteza
leziune este de obicei În veche cu marginile corectate (re care
fundul de sac vestibular, dar poate avea alte va fi permanent pe durata
În funqie de zona la trau- per secundam, astfel noua
matisme cronice. In fazele de a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10).
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: În ultimii ani, utilizarea laserului a
se poate Încerca rebazarea cu materiale rezi- tratamentul acestor leziuni,
liente a protetice mobile. lezi- excizia risc de formare a
unea este tratamentul este numai bridelor cicatriciale.
chirurgical. De subliniat este faptul În cazul
leziunilor care au de
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude
unor de tip neoplazic (Fig. 5.9).
Rgura 5.9. Hiperplazie de Aspecte clinice la maxilar

(cazuistica Prof. Dr. AI. Bucur)
a b
Figura 5.10. Hiperplazia inflamatorie:

a- buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei re bazate imediat
postoperator.
Fibromatoza infirma În osoase, precum pen-

tru a exclude unui dinte inclus sau a
o hiperplazie a mucoasei cres- unei tumorale. Examenul radiologic
tei alveolare din regiunea poate contribui la evaluarea podelei si-
de de traumatismele masticato- nusului evitarea acestuia, În cazul
rii. Aceasta se poate dezvolta În plan vertical, În În care stratul osos e foarte sau in-
plan transversal sau În ambele planuri. Clinic, trebuie cu o mo-
leziunea este prezentând o mu- a substratului osos. Tratamentul este
cu având numai chirurgical, având ca scop crearea unei
sau la palpare dimensiuni va- mucoase fixe de grosime a
riabile_ Prin sa, reduce inter- necesar unor protetice (Fig.
dintre tuberozitate 5.11).
apofiza Acest volum de tesut anestezia se reali-
conjunctiv nu un suport adecvat pen- o incizie "În felie de
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie ce cuprinde ambele versante ale
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
confirma natura a a cu volumul fibromatozei. În acest caz,
mucoasa se Îm-
cu periostul. Ulterior se li-
mitat mucoperiostul vestibular palatinal,
se submucos în exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe su-
portul osos. reacolarea lamboului
un surplus de acesta este
cu foarfeca de plastie, care se
sutura. Cea mai eroare în-
în este
rea a Se ca
înaintea suturii se controleze clinic
din zona inciziei, verificându-
se astfel rezultatul Figura 5.11.
Este sutura cu fir continuu, Aspect clinic (cazuistica Praf. Dr. AI. Bucur)
pentru a permite vindecarea a
In în care se moi
în exces, lambourile nu pot acoperi osul com-
plet vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, se aplica pro-
teza veche sau o de
care va fi pe perioada vin-
pentru a împiedica dehis-
(Fig. 5.12).
a b c
Figura 5.12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia b - completarea exciziei cu

mucoasei; c - excesului de sutura.
Hiperplazia inflamatorie Hiperplazia

o entitate având
Este o leziune la etiologie fiind printr-o
nivelul mucoasei p'alatine, la vechi a
de proteze totale, etiologia fiind iri- gingiei, sau care aco-
Tratamentul este sau total coroanele dentare. În
numai chirurgical, examenul histopatologic tratamentului, se frecvent cu
fiind obligatoriu. a procesului alveolar.
anestezia a n. palatini anestezia mai Întâi
mari a n. incisiv, se leziunea se extrag cu moblitate Incizia
prin electroincizie cu ansa cu respec- se paralel cu festonul gingi-
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiu- val, pe ambele versante ale crestei, la ni-
lui este din cauza velul periostului. În cazul hiperplaziilor
de manipulare În aceasta Vindecarea se voluminoase, cu baza de implantare, sau
per secundam, În 3-4 cu procese de este
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a mucoasei de fibros, cu
palatinale reducând disconfortul post- decolarea mobilizarea sa spre fundul de sac
operator (Fig. 5.13). vestibular sub-
mucos excedentar). regularizarea su-
osoase, plaga este cu fir
continuu.
a c
5.13. Hiperplazia inflamatorie a - aspectul alleziunii;

b - extirparea Iezi unii prin electroincocizie sau instrumentar rotativ;
c - plaga postoperatorie cu periostul integru.
Creasta Dupa anestezia locoregionala, se reali-
zeaza excizia mucoasei balante de-a lungul
Creasta balanta reprezinta o zona de hi- crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
perplazie, fara aspect inflamator, localizata de alveolar, respectând periostul. Urmeaza deco-
obicei în zonele frontale edentate, atât la maxi- larea minima a lambourilor, vestibular oral,
lar, cât mandibula, ca rezultat a unei pre- sutura realizându-se cu fire separate. Trebuie
siuni continue îndelungate asupra osului, acordata o sporita decolarii, pentru a
datorate unei proteze incorect adaptate_ Lipsa evita perforarea mucoasei, asigurându-se ast-
de stabilitate a protezei este accentuata de su- fel vindecarea per primam; purtarea protezei
neregulata a mucoasei de mobiliza- rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
rea a acesteia la nivelul coamei crestei. multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro-
Înainte de îndepartarea balant, tre- voca reducerea vestibular. În
buie evaluat suportul osos, pentru a putea in- aceste cazuri, este nevoie de o noua inter-
forma pacientul daca ulterior sau concomitent chirurgicala pentru adâncirea
este necesara o care are ca scop vestibular sau marirea crestei alveo-
ofertei osoase. Iare (Fig. 5.14).
a b
c d
Figura 5.14. Corectarea a crestei balante: a - inciziei la nivelul mucoasei;

b- inciziei În profunzime; c - plaga postoperatorie;
d - sutura cu fire separate.
Plastia periosoase rea decolarea unui al doilea lambou de la

nivel periostal care va fi rotat va acoperi
La mandibula, musculare buza (lam bou de Fundul de sac
Înalte În raport cu procesul alveolar pot aparea se va conforma prin folosirea unei proteze to-
atât la nivelul versantului vestibular, cât pe tale se finalizeaza prin
cel lingual. de la nivelul versantului fixarea protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantullingual, mm. mm. realiza atunci când mandibulei este
milohioidieni. Aceste musculare pot fi de 10-15 mm fundul de sac este Îngust, prin
chirurgical, pentru a crea inserarea Înalta a musculaturii (Fig. 5.16).
favorabile tratamentului protetic mobil; În Tehnicile de vestibuloplastie la mandi-
cazul mm. acestora bula au ca principal dezavantaj modificarea
afecteaza de postoperatorie a adâncimii vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.
Figura 5.15. Vestibuloplastia mandibulara: a - incizia decolarea lamboului labial;

b - sutura cu fire separate.
Vestibuloplastia la
Vestibuloplastia la mandibula a fost
pentru prima data În 1924 de Kazan-
jiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fixa cea mobila, cu
decolarea unui lambou, Începând de la nive-
lul mucozale a buzei inferioare,
pâna la creasta procesului alveolar. Dupa de-
colare, se fundului de sac
vestibular nou creat se sutureaza mucoasa,
iar de buza ramasa neacoperita se
va vindeca per secundam (Fig. 5.15).
O modificare a tehnicii consta În crea-
Figura 5.16. Vestibuloplastia mandibulara modificata: a - lamboului mucozallabial

a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia pelvilingual lambourile vestibular lingual,
la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a pelvilingual a Ulterior se fibrele m. milo-
fost de TraunerÎn 19523 a fost mo- hioidian de periost la nivelul crestei oblice in-
de Mac/ntosh ObwegesserÎn 19674, terne, iar fibrele m. genioglos se
prin plastia a pelvilin- doar superficial. Marginile lambourilor muco-
gual a fundului de sac vestibular; spre deo- zale (vestibular lingual) se in-
sebire de metoda Kazanjian, se ferior, cu fibrele musculare, prin fire
lamboliri labiale iugale. \Ja- fesmbab\le c\fcummandibulafe.
de este atunci când osul a periostului este cu grefe de
alveloar are un contur piele (cu grosime recoltate de pe
o de cel 15 mm. Se efec- sau din alte zone. La final, se
tuarea acestei tehnici sub anestezie conformatorul chirurgical, care este fixat pen-
incizia mucoasei pe coama cres- tru 7-10 zile cu fire de circumandibu-
tei, prin decolare se Iare, sau cu transcorticale (Fig. 5.17).
c d
Figura 5.17. Plastia pelvilingual:

a-
b - incizia decolarea lambourilor;
c - aplicarea grefei tegumentare
moi;
d - fixarea conformatorului chirurgical;
e- postoperatorie.
e
Vestibuloplastia la maxilar Incizia se la nivelul mucoa-

sei, pe linia care se
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a tuneluri cu de primul
fost de Obwegesserîn 19645, fiind in- submucos al doilea supraperiostal, la
la cu atrofie ves- tuberozitate; în continuare se
tibular neutru, din cauza musculare submucos care cele tune-
înalte pe procesul alveolar. O luri. Mucoasa cea sunt
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile la noua adâncime a fundului de
labiale fie pentru ca post- sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
operator nu fie estetica buzei. fixate cu transcorticale (Fig. 5.18).
Prin submucos
este mu-
coasei vestibulare la periost.
c d
Figura 5.18. Vestibu\op\astia a - deco\area b - deco\area

c- submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de
Tratamentul chirurgical pre-
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
Michael colab. 6 au realizat un stu- a
diu asupra gradului de com-
parând diferite tehnici de
cu alveolotomie. gradul
de era similar, ulterior s-a remarcat
crestei alveolare s-a mai
bine Orice tip de alveo-
loplastie trebuie respecte prin-
cipii:
• a anatomiei zonei (vas-
• inciziile se pe coama crestei,

incizii de
• inciziile de nu pot fi evitate b
baza lamboului trebuie fie mai mare decât
celelalte laturi;
• decolarea lamboului mucoperiostal fie
Atveoloplastia o
care se concomitent cu
dentare, prin care se c
conservarea osului alveolar, cu regula-
rizarea la nivelul neregu-
late a septurilor interrardiculare
(interdentare), În scopul
protezelor mobile.
se o
incizie la nivelul festonului gingival care este
O,5-1cm de ultima pos-
decolarea a lam-
bourilor, vestibular oral, se
osul alveolar cu instrumentar rotativ.
acest tip de lambou nu permite expunerea tu-
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
a mucoperiostului În timpul remo- Rgura 5.19.
osoase. Marginile În exces ale lambou- a - incizie de a lungul festonului gingival;
lui mucozal se cu b - decolarea lamboului mucoperiostal ;
papilele interdentare. Plaga se cu c - regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5.19). d - indepartarea excesului de a pa-
pilelor interdentare;
osteotomia cortica-
lei vestibulare orale la baza crestei alveolare
cu instrumentar rotativ. fracturarea corti-
Metoda este cu cea prece- calelor, acestea se În fel Încât
fiind multiple creasta nu fie (Ag. 5.22).
pentru a conserva cât mai bine Avantajul alveoloplastice
osului alveolar. În faptul permite deretentivizarea
a cât mai pentru a evita corticalei vestibulare, În aceeasi cu ex-
fracturarea corticalelor, se o incizie a modifica cres-
pe mijlocul crestei alveolare, cu tei, conservarea periostului a
decolarea a lambourilor. Cu ajutorul ins- locale, reducând atrofia De-
trumentarului rotativ a pensei ciupitoare de zavantajul major consecutiv unei
os se septurile interdentare res- mari de os medular este o grosime
tante, se marginile osoase se a crestei care poate limita ulterior inse-
osteotomia corticalei vestibulare la rarea implanturilor orale.
re corticalei ves-
tibulare, se papilele interdentare
mucoperiostul În exces. Sutura se poate realiza
alveoloplastice
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5.20). ale
DeanÎn 1941 tehnica
realizând fracturarea corticalei vestibulare Egresiunea este o cli-
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De- des la cu al-
zavantajul acestei tehnici este poate favo- terminal de o
riza unei creste alveolare de timp. De aceea, pentru a se
nefavorabile ulterioare (Fig.5.21). putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
b
Agura 5.20. intrasep-
a -osteotomia corticalei vestibulare Agura 5.21. Metoda Dean: a -
Îndepartarea septurilor interdentare; b -frac- b - fracturarea corticalei vestibulare
turarea corticalei vestibulare ei. În contact cu corticala
este
a procesului alveolar. Preo·
a perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul
patologia a stabili raportu-
ri\e procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa
gaura
Dupa anestezia se reali-
dentare incizii de
ce permit decolarea mucoperios-
tului expunerea procesului alveolar. Regu-
larizarea
dintre cele creste eden-
b tate, pentru a permite inserarea proteze lor. Se
cu instrumentar rotativ sau cu
pensa ciupitoare de os; se sutura cu
fire separate, excesului de
(Fig. 5.23).
În cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca nu dea un rezul-
tat fiind În acest caz o
de chirurgie
Figura 5.22. Metoda Obwegeser: a - Figura 5.23. a

b - alveola a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la b- a procesului alveolar pos-
d - fractura rea corticalelor sutura. c - sutura.
Alveoloplastia crestelor o incizie pe coama crestei edentate se

minim lamboul mucoperiostal pen·
alveolare edentate tru a exostozele. regularizarea
Metoda este atât În cazul unui cu instrumentar rotativ, se
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul se plaga cu fir continuu
cât În cazul unei creste alveolare (în (Fig. 5.24).
de Are ca scop remodela rea su· Principalul dezavantaj al acestei teh·
portului osos În vederea mobile. de nici este reducerea a
diagnosticul chirurgi· crestei alveolare, În unele
se pe examenul radiologic. poate fi ulterior
anestezia se reali· prin folosirea grefelor osoase.
Figura 5.24. Alveoloplastia crestelor mandibu-

Iare edentate: a - mandibula cu
creasta b - incizie pe mi-
jlocul crestei alveolare; c - cu pensa
ciupitoare de os; d - regularizarea
osoase cu pita de os; e - sutura.
e
a crestei
oblice interne (milohioidiene)
o creasta aco-
de o pe care se
fibrele m. milohioidian, este unul dintre fac-
torii care fac aplicarea unei proteze
mobile mandibulare, pacientul asociind Întot-
deauna purtarea protezei cu o simptomatolo-
gie
De asemenea, o a
crestei alveolare În treimea man-
face ca linia
la nivel cu bucal, a
pelvi-mandibular. Pentru
acestor probleme se numai tratamentul
chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior a
n. lingual la spina Spix, se o incizie
de-a lungul crestei alveolare, În zona trigonu-
lui retromolar; nu se realizarea
unei incizii de linguale, pe-
ricolului nervului lingual. Mucoperios-
tul se cu se
creasta
m. se m. milo-
hioidian cu un decolator lat, protejând
moi ale n.lingual. Creasta
se cu pensa ciupitoare
de os, iar regularizarea osoase se
face cu pile de os. Sutura poate fi efec-
atât cu fir continuu, cât cu fire sepa-
rate (Fig. 5.25). Postoperator, aplicarea
a protezei este obligatorie pentru a
favoriza reinserarea Într-o a EL.
fibrelor m. milohioidian. Deoarece re-
a fibrelor musculare este necon-
se asocierea acestei
tehnici cu o de adâncire a pel-
vilingual.
Rgura 5.25. a crestei

oblice interne: a - m. milohioidian pe
creasta b - decolarea mucope-
riostului incizie cu
pensa ciupitoare de os; c - regularizarea
osoase cu pila de os.
Pentru a se o adâncire a
pelvi-mandibular,
a apofizelor genii hipertrofice poate fi cu o infe-
Atrofia a crestei alveolare a bucal; prin mucoasa fi-
mandibulare produce În zona pro- brele mm. se trec fire neresorbabile
bleme cu cele date de o care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).
deosebirea fiind de os de mucoperiost
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele se va vindeca per secundam. Se
genii se mm. de aceea, dis- aplicarea a protezei totale rebazate,
pelvi-mandibular face imposi- pentru a favoriza noi a
adaptarea a protezei mobile În pelvi-mandibular.
aceasta Tratamentul În acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise tehnici:
• a apofizelor genii;
• a apofizelor genii, În aso-
ciere cu adâncirea pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior a
n. lingual bilateral la spina Spix, se
o incizie pe coama crestei, În regiunea
a mandibulei, decolându-se apoi mucoperios-
tul se apofizele genii
mm. se
cu un decolator lat fibrele musculare,
care se apofizele genii cu o
pensa ciupitoare de os, regularizarea su-
osoase realizându-se cu pile le de os
(Fig. 5.26).
Rgura 5.26. a apofizelor genii: a - m. milohioidian

modelante; b - adâncirea pelvimandibular (tehnica Trauner).
a spinei Tuberoplastia
nazale anterioare Tuberoplastia se realizeaza În scopul
Spina nazala anterioara accentuata Închiderii marginale posterioare
apare de obicei dupa o marcata a a protezelor totale la cu retro-
crestei alveolare În regiunea frontala supe- tuberozitar (pterigo-tuberozitar) de
rioara, aceasta producând o atrofie osoasa accentuata (Fig. 5.27).
În adaptarea marginala a protezelor totale.
Anestezia este locala la nivelul mucoasei Tehnica se aplica rar numai sub anes-
acoperitoare. Se realizeaza o incizie verticala tezeie generala, din cauza riscului de hemora-
de-a lungul spinei nazale anterioare se deco- gie masiva din plexul venos pterigoidian, dupa
leaza lamboul mucoperiostal. mode- fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea,
lanta se poate efectua cu pensa ciupitoare de nu se poate anticipa adâncimea re-
os sau cu instrumentar rotativ. Dupa sutura cu trotuberozitar rezultata postoperator.
fire separate, se reaplica proteza rebazata.
Figura 5.27. Tuberoplastia: a - clinica

b - osteotomia apofizei pterigoide; c -
posterioara a apofizei sutura.
c
Plastia bile, este necesar tratamentul chirurgical.

anestezia nn. palatin mare inci-
a torusurilor siv (bilateral), se o incizie În mu-
coasa acoperitoare, pe linia care se
Torusul palatin la cu contrain-
Torusul palatin este localizat pe linia cizii perpendiculare (În "H" inversat). Reco-
la nivelul palatului, etiologia sa fiind acest tip de incizie deoarece un
Are o pro- câmp operator cu vizibilitate se
fiind acoperit de cele lezarea ramurilor arterei palatine; În cazul unui
mai multe ori de o Forma torus polilobat, decolarea lamboului este
volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 des- foarte mucoasa fiind foarte
crie trei forme clinice de torus mandibular: Lambourile mucoperiostale se cu
• Torus ovalar, cu localizare În treimea poste- fire, care, cu instrumentar rotativ se rea-
a palatine multiple ce toru-
• Torus alungit, cu localizare În treimi sul. se cu
posterioare ale boltii ajutorul unei care se pune În contact cu
• Torus alungit, cu localizare În treimi an- osul palatin - prin lovituri se mobili-
terioare ale fiecare segment osos. Osteotomia se
Cazurile În care torusului nu face cu manevre blânde, pentru a respecta
permite stabilitatea unei protetice mo- continuitatea podelei foselor nazale, la acest
e
Agura 5.28. Plastia a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d -Îndepartarea seg-
mentelor osoase cu dalta ciocanul; e - regularizarea osoase; f - sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte Se poate molar. Torusurile au o asimp-
realiza numai o reducere a volumului torusului de obicei la total
printr-o regularizare Sutura se pentru a permite
se cu fire separate (Fig. 5.28). inserarea unei proteze mobile a evita
Atunci când torusul palatin este de mici leziunilor de decubit.
dimensiuni, se poate practica doar o contrain- anestezia nervilor alveolar inferior
cizie de asemenea lingual la spina Spix, se o incizie pe
se poate realiza o incizie În "felie mijlocul crestei alveolare, de decola-
de rea lamboului mucoperiostal lingual, expu-
nând Întreaga a torusului. Cu
instrumentar rotativ se
Torusul mandibular refacându-se
Torusul mandibular este localizat pe procesului alveolar. liniei de osteoto-
versantullingual al procesului alveolar man- mie trebuie fie cu corti-
dibular, uni- sau bilateral, În zona canin-pre- calei linguale, din cauza riscului de lezare a
a b
c d
Figura 5.29. Plastia a torusului

mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei,
incizie de b - decolarea lamboului
cu torusurilor;
c - osteotomia cu instrumentar rotativ;
d - regularizarea osoase; e -sutura.
e
nervului lingual. În cazul În care torusuri

mandibulare bilaterale, incizia este in-
decolarea lamboului mucoperios- a osteoamelor periferice
tai o de aproximativ 1 cm pe Osteoamele periferice sunt localizate de
linia pentru a evita posibilitatea cele mai multe ori vestibular, la sau
postoperatorii a unui hematom de la maxilar. De obicei nu tratament;
bucal pentru a În cazul În care dimensiunea mare a
pelvi-mandibular. Sutura se reali- acestora probleme este
cu fire separate (Fig. 5.29). necesar un tratament ch irurgical.
anestezia se reali-
a torusurilor, o incizie În "U", cu decolarea unui lam-
se excesul de se re- bou trapezoidal, expunându-se
aplicarea imediat postoperator a ve- leziunii se cu
chilor proteze sau a de instrumentar rotativ, sub irigare
pentru a evita formarea hematoamelor. pentru a nu provoca osului
(Fig. 5.30). regularizarea osului, se re-
lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare a acestuia pe
substratul osos. Sutura se cu fire
separate.
a b
Figura 5.30. modelanta a osteoamelor periferice: a - osteomului dupa deco-

larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
bibliografice
1 Peterson L, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary 5 Obwegeser H: Surgical preparation of the maxilla for
Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 prosthesis. JOral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22:127-
2 Kazanjian VH: Surgical operations as related to satis· 34, 1964
factory dentures, Dent Cosmos 66:387-95, 1924 6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp·
3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, tion with various surgical techniques in immediate den-
Fortschr Keiferorthop, 13·16, 1952 tures. JProsthet Dent 35(2):142·55, 1976
4 Maclntosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in
A scheme for its effective employment. J Oral Surg full denture construction. J Prosthet Dent 1(3):236·43,
25:397-413,1967 1951
preimplantar
julioAcero
Terapia o În cadrul
orale. În studiile elaborate de 8ranemark'·2, conceptul de osteointegrare
la implantului, straturilor fibroase, iar inserarea
implantului trebuie se Într-un ax care aspectul estetic suporte
a afecta procesul de osteointegrare.
Pe baza acestor principii, În ultimii ani s-au dezvoltat teoriile legate de
implanturilor imediat protezarea pe implanturp·4.5. 6 •
ce deficit osos, maloc/uzie sau ale
moi care implanturilor orale.
224 TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR
Factorii etiologici pot fi: Cawood HowelP au o clasificare

• a statusului procesului alveolar (Fig. 6.1):
• parodontopatia cu atrofie • Clasa I - status dentat;
• Clasa a II-a - status recent;
• defecte posttraumatice; • Clasa a III-a -
• defecte osoase maxilare
tumorale; • Clasa a IV-a - de
• congenitale sau de dezvoltare; dar mai
• anomalii anatomice legate de sinusul maxilar • Clasa a V-a - cu atrofie
sau canalul mandibular nervul alveolar
inferior. • Clasa a VI-a - o parte
a osului bazal.
cea mai des
Procesul se mai rapid la maxilar
mai lent inegal la
Toate aceste zone osoase, mai zona
procedee chirurgicale
ce optimizarea creste lor alveolare.
Pentru unui implant, patul osos trebuie
vertical minimum 8-10 mm
aproximativ 5,4 mm În Densitatea
trebuie de asemenea
Procesul de atrofie este mai accentuat pe
versantul vestibular, cu diminuarea
a dimensiunii transversale.
Modificarea poate cuprinde zone
mai largi cu alterarea arhitecturii faciale În
sensul dimensiunii verticale
sagitale În etajul mijlociu al cu
pseudoprognatismului mandibular. Bazilara
este zona cea mai fiind ultima.
Maxilar-anterior
10
20
10 o II III IV V VI
Maxilar-posterior
10
10 o II III IV V VI
Figura 6.1. procesului alveolar maxilar Cawood Howell.

În 1989, Misch 8 defectele Tehnici chirurgicale
osoase ale crestei alveolare În:
Clasa A - os cu aspect normal; preimplantare În
Clasa B - artrofie tratamentul atrofiei osoase
Clasa C- atrofie
Clasa D - osului bazat. Atrofia mai multe
Deficitul osos trebuie evaluat de tratament:
determinat nu numai oro-maxilar ci În cadrul • implanturi orale speciale;
arhitecturii faciale atât prin examen clinic cât • regenerarea
paraclinic radiologic, radioimagistic pe • tehnici de expansiune
modele de studiu, datele • grefele de
stabilirea unui plan chirurgical individualizat În • elongarea
raport cu cazul clinic (Fig. 6.2). • tehnici de a nervului alveolar
inferior.
Toate aceste procedee au exacte
pe anumite clinice.
Cel mai frecvent se
cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate
sunt multiple (ex:sinus lift, tehnici combinate de
osteotomie cu etc).
Implanturi orale speciale

La Începuturile implantologiei moderne,
utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o
mare de În special În zonele osoase de
calitate. aduse În designul
implanturilor de titan au procesele
de osteointegrare, astfel un implant de
la 8 mm lungime se a fi utilizat În special
În zonele mandibulare resorbite cu o
densitate O o constituie
implanturilor speciale În zonele osoase
dense ale etajului mijlociu facial, chiar alte
zone sunt cu atrofie Se vor utiliza
astfel implanturile pterigoide zigomatice 9 •
În primul caz, se o incizie pe
creasta În zona
se implanturile de 18-20 mm Înclinate
sagitalla 45 0 lateral la 10 0 , fixate În apofizele
pterigoide. riscul hematomului din
plexul pterigoid, se
cu succes, atunci când sunt necesare
implanturi În zona implicit
atrofia fiind destul de
Se astfel manevrele
chirurgicale suplimentare, cum ar fi a
Figura 6.2. Examen imagistic preoperator: mucoasei sinuzale (sinus lifting).
a- - nu se poate aprecia cu implanturi zigomatice
gradul atrofiei transversale; b,c - tomografie având lungimi Între 30 50 mm, În
ce atrofia trepanarea procesului palatin În imediata
atât la maxilar, cât la a crestei alveolare posterioare, cu
(cazuistica Praf. Dr. ). Acera) ajutorul instrumentarului special destinat
s-a demonstrat plasma cu

(PRP) sau proteinele
morfogenetice (BMP) induc prin PDGF,
PDEGF celulelor mezen-
chimale În osteoblaste, utilizarea acestora
este
Ca material izolator, se folosesc
membranele neresorbabile de
sau resorbabile (colagen, polimer de
acid lactic) care se În defect În contact
intim sau se cu micropini. Pentru
defectele mari, sunt utile plasele din titan, care
au o stabilitate, dar care atât
acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase
cât a acestora.
Procedeele valabile pentru
membranele non-resorbabile, care au un grad
de rigiditate, se frecvent dar numai În
defectele mici periimplantare În tabla
coronale a implantului) sau pentru

a implantului.
Tehnici de expansiune
Figura 6.3. a - atrofie a crestei
alveolare maxilare - CT În cazul unei creste alveolare Înguste, dar
b - aplicarea de implanturi având cel 3-4 mm În vom putea
zigomatice. (cazuistica Praf. Dr. j. Acera) insera progresiv dispozitive de diverse
care expansioneze volumetric
transversal Între tablele osoase
acestui procedeu. antrostomia se pentru a permite unui implant cu
ascendent sinusul maxilar la o stabilitate
osul malar (Fig. 6.3). frecvent la maxilar, a Înlocuit tehnica
Manevra este În totale, osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului
cu atrofie În zona alveolar. La nu are
În zonele laterale. De asemenea, se crescute a corticalei osoase. Procedeul
În orale, chirurgical În decolarea lamboului
tumorale de plastii mucoperiostal trepanarea crestei alveolare cu
reconstructive cu moi. freza pentru impranturi. În geoda se
introduc osteotoame În de
Regenerarea implantului. Cu acest sistem se
atât diametrul transversal al crestei
Manevra În aplicarea unui material alveolare, dar densitatea prin
izolator pentru a Împiedica cu alte procedee de compactare.
structuri ale de sau ale Riscul este dat de posibila a
cheagului sanguin, cu rol În regerarea În corticalei. este tehnica
defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi expansiunii cu osteotomul permite
suficient pentru mai util ar fi implanturilor În creste alveolare Înguste, În
un material biologic cu rol osteoinductor. de 97% 12.
variate tipuri de de utilizate În
defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial
osul maxilar/sau mandibular autolog. s-
au numeroase studii despre biomateriale
sau mediatori cu rol În regenerarea
Grefe utilizate În Osul este Într-un proces continuu de
defectului osos regenerare-remodelare. Un defect osos de
se poate regenera spontan, mai
O În deficitului ales morfologia este osteo-
osos maxilar este de osteoplastia cu genezei (ex: cu integri
materiale de (grefe) procedee introduse de chistectomii). În defectele mari dezavantajate
Breine Broenemark l3 • morfologic (spre exemplu defectele bicorticale),
Se folosesc atât biomateriale aloplastice osteogeneza este
(hidroxiapatita, fosfat tricalcic) cât mai ales cele Din punct de vedere embriologic,
organice aici ne referim la grefele osoase, care tipuri de osificare: de de
se origine În: cartilaj. Studiile au relevat faptul procesul de
• autogrefe - corticale, spongioase este minim În grefele provenite prin
corticospongioase. Sunt prelevate de la osificarea de (calvaria, oasele faciale)
individ grefa de mai amplu În cele provenite prin osificarea de
osteogen cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis).
Pot fi microvascularizate sau Integrarea grefelor osoase la nivelul
nevascularizate; zonelor receptoare trece prin faze:
• alogrefe - os uman liofilizat. Se de • Încorporare;
la indivizii specii; • Înlocuire;
• xenogrefe - prelevate de la specii diferite. • remodela re.
Diversele studii l4 au grefa de os În faza de mcorporare se produce o
autolog, hidroxiapatita sau În a patului receptor de proliferare
cu os autolog matrice de proliferare osteo-
au fost utilizate cu succes În având ca rezultat producerea de
augmentarea procesului alveolar, osos imatur (osteoid) formarea unui complex
mucoasei sinuzale (sinus lifting). Între acesta Primul moment, cel de
Grefa de os autolog s-a considerat a fi proliferare
"standardul de aur" Între diversele tipuri de este de factori meta-
grefe l5 • Ca dezavantaje, morbiditatea bolici endocrini, cum sunt: somatomedina,
zonei donoare dificultatea unor parathormonul, proteinele morfogenetice, alte
fragmente mai mari. Sunt indicate În citokine factori de În prezent se
defectelor mari. Pentru a posibila utilizare a celulelor stern În
cantitativ grefa, se poate combina osul autolog procesul de integrare
cu alte biomateriale, volumul de astfel este procesul În care
putând augmenta defecte osoase de celulele mezenchimale de la
mare amploare. nivelul zonei receptoare, se În celule
În opinia grefa de os autolog se osteoformatoare, proces dependent de protei-
În defectului de nele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa
medie (cum sunt cele sinus lifting), iar osteogeneza.
pentru defecte mici, materialul non-autolog. este procesul În care
Ca o concluzie, nu grefa materialul grefat ca o În care,
pentru de os, cum nici metodele de progresiv, se depune osul nou-format. Procesul
studiu nu au ajuns toate la un consens. de osteointegrare depinde crucial de
zonei receptoare, tehnica vitalitatea
Biologia grefelor osoase acoperirea cu
Pentru utilizarea grefelor osoase În moi.
tehnicile de este fundamental Grefarea unei zone infectate o
se biologia acestora 11 •12 • Arhitectural, gene-
osul este de tipuri: cortical medular. Osul rale cum ar fi diabetul,
cortical are o având ca unitate tratamentul cu steroizi, iradierea
osteonul, În timp ce osul etc., care procesul de Încor-
medular sau spongios are o porare al grefei. Consolidarea depinde
cu multiple ce vase, de fixarea imobilizarea fragmentului.
celule hematopoetice Grefele pot fi plasate sub forma
fragmentelor corticale, corticospongioase sau ca defectelor mari. Pentru

material osos mixat. Primele se prin augmentarea defectelor mici mijlocii se
intermediul de sau osul recoltat prin frezaj, simplu sau În
este vorba de amestec cu alte biomateriale.
osteotomii. Osul mixat se ca Tuberozitatea o
material de augmentare ("umplere") a cantitate de os spongios pentru
sau sinus Iifting cu membrane acoperirea micilor defecte periimplantare sau În
sau plase din titan, fixate la rândul lor cu creat "sinus lift". Abordul
ajutorul pinurilor. chirurgical se face printr-o incizie cu cea
faza de Încorporare, faza care se pentru descoperirea molarului
de Înlocuire, În care, pe parcursul unui an, de minte superior inclus.
complexul grefon-os imatur se Simfiza os cortical
progresiv cu os matur laminar. sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici
În final, se produce remodelarea sau medii ca Întindere. Cu freza fissure se
sau procesul de conformare extern corticala care se
intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare desprinde, manevre ce se atent, pentru
corticale la biomecanice. a nu leza apexul sau ramurile nervilor
O este mentonieri cu neuro-senzoriale
identificarea momentului ideal pentru consecutive. Printre alte
unui implant Într-o Se pot realiza cicatricea
atât osteoplastia cât implantului, Într- Ramul ascendent mandibular este o
un singur timp chirurgical, implantul este donoare pentru grefele corticale de
bine fixat nu mobilitate. Dar cele mai mici dimensiuni, folosite În special pentru
bune rezultate s-au În doi timpi plastia de
chirurgicali (96,6% implanturi osteointegrate
de 67,6%) 16,17. Zone donoare extraorale
Se 3-4luni timpul Avantajul major este dat de posibilitatea
minim pentru Încorporarea osului grefat unei mari de os pentru
implicit Între cele proceduri chirurgicale l8 • preimplantare laborioase. Dez-
o se la avantajul Îl constituie morbiditatea a
implanturilor imediat sinus Iifting, În zonei donoare prelevarea sub anestezie
În care creasta mai
mult de 4-5 mm permite Încorporarea Creasta permite recolta rea de
a implantului. sau
de origine În
Autogrefele. Principalele zone majore (40-50 mI). Abordul chirurgical este
donoare antero-lateral, printr-o incizie pe creasta
Grefa de os autogen se poate din evitând spina pentru a
zone: nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum
Orale: osos mai mare, se creasta
• tuberozitatea dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce
• simfiza cuprinde ambele corticale
• trigon retromolar/ram ascendent mandibular. precum spongios medular, bogat În
Extraorale: celule mezenchimale. Cele mai frecvente compli-
• calvaria; postoperatorii sunt durerea de
• tibia; motilitate, mai rar, ileus paralitic hipoestezii
• creasta sau parestezii În teritoriul nervului femural
cutanat (regiunea a coapsei).
Autogrefele orale Calvaria os cortical de origine
Preleva rea din zone ale orale are Se pentru reconstruc-
ca avantaj morbiditatea a zonei donoare defect. Se resoarbe mai lent decât
biocompatibilitatea cu patul receptor. creasta Recoltarea se din tabla
Dezavantajul În cantitatea ce poate a osului parietal utilizând freze la
fi În nu se În sau mai rar prin craniotomie.
Are ca avantaje cicatricea lipsa defectelor de maxilar
simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje Blocurile osoase (grefe de
modelarea a osului, riscul
hematomului intracranian sau fractura tablei În principiu, se pentru
interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian. crestelor alveolare
Tuberozitatea os spongios Procedeul în fixarea cu ajutorul
utilizat pentru defecte mici (10-15 mI). Se de a blocului osos
o incizie în zona pe cortical sau cortico-spongios, pe
se ?etiast\l\ se a uestei a\'Jea\ate18 •21 • \1'1 de
osul medular. Zona donoare are osoase, grefa poate fi din menton, ramul
morbiditate simptomatologia mandibular, creasta calvarie (Fig. 6.4).
este aproape Sunt descrise
20
cazuri de postoperatorie •
tuberozitatea
Utilizarea grefelor osoase În

chirurgia
Reconstructia
, defectelor osoase
cum deja am grefele
osoase pot fi plasate pe osului
receptor (grefe de tip onlay), ca material
de sau ca material de augmentare a
unor Macroscopic, osul poate fi integru
sau fragmentat.
Figura 6.4. Autogrefe: a - reprezentare a osos al zonelor donoare orale;

b- de os c - reca\tarea de de \a nive\u\ ramu\ui mandibu\ar;
d- din creasta e - recolta rea unui grefon osos din calvarie.
(cazuistica prof. Dr. ). Acero)
Figura 6.5. Defect cortical extern În zona 1.3. de os din trigonul retromolar cu
Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof. Dr. j . Acero)
Figura 6.6. Defect maxilar extins: a - aspect

clinic; b - cu onlay
din creasta c - inserarea implanturilor
consolidarea grefei. (cazuistica Prof.
Dr. j. Acero)
Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau cu ajutorul instrumentarului rotativ.

doi pe o sau ambele, se implanturilor se va face ulterior integrarea
os din menton sau ramul mandibular a grefei . În se
(Fig. 6.5). Pentru defectele mari, zona donoare proteza pentru a nu exercita
va fi iar grefonul recoltat se va fixa presiuni asupra osului.
stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin se În atrofiile
intermediul care se orizontale dar În cele combinate verticale
cu un lambou mucoperiostal suturat orizontale. Deoarece osul grefat nu se
tensiune (Fig. 6.6). intim pe crestei alveolare, ci doar
Pentru a facilita grefei, se pe unul din (vestibular), procesul de
În corticala câteva orificii, este destul de accentuat.
Bloc osos de (tehnica "În Elevarea mucoasei sinuzale (sinus Iifting)
sandwich'')
Sinusul maxilar se În regiunea
Atrofia (clasa a VI-a este de
Cawood) un dezechilibru În expansiunea a acestei de
arhitectura În etaje lor aceea, pentru implanturilor uneori este
Deficitul osos de os, inferior sub membrana
implanturilor iar intermaxilare
modificate protruzia mandibulei, Tehnica a fost În 1986 de
pseudoprognatism anomalie de clasa a III-a. Tatum 24 ulterior de Boyne, care a
Pentru acestor cazuri extreme se utilizat os spongios iliac ca material de
intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului În 1987, Misch o clasificare a
Le Fort 1, de plasarea blocului osos În crestelor alveolare dimensiune grad de
diastazisul creat tip Inlay). Se atrofie26 :
astfel etajul mijlociu al Tipul 1: Dimensiunea crestei alveolare
(Fig. 6.7). este mai mare sau cu 10 mm. Permite
teh n a fost În 1989 implanturilor cu lungime sau
de Sailer. autor mai mari sinus lifting, prin abord Închis,
implanturile postchirurgical imediap2. subantral, cu osteotomul;
Dezavantajele sunt date de complexitatea Tipul II: Dimensinea este Între 8-
procedeului chirurgical, riscul osului 10 mm. Procedeul chirurgical este similar celui
maxilar, grefonului recidiva. Pentru descris anterior;
toate acestea se grefele de ce Tipul III: Dimensiunea este Între
o mai a osului, deoarece 4 8 mm. Se ridicarea membranei
implanturile se sinuzale, prin abord deschis de os. În
ulterior. timp chirurgical se implanturile;
Tipul IV: Dimensiune mai de 4 mm.
Osteoplastia procesului alveolar cu Se deschis sinusul maxilar, se
de os fragmentat din titan membrana se grefa Inserarea
Boyne descrie În 1985 tehnica implanturilor se ulterior.
osoase cu os fragmentat
de acoperire din titan 23 • Procedeul permite atât Sinus-lifting "Închis"
conformarea cât stabilitatea Tehnica a fost În 1994 de
a materialului grefat, fiind indicat pentru toate Summers 27 • În ascensionarea
tipurile de atrofii, darÎn special În atrofiile mixte a sinuzal cu ajutorul
verticale orizontale. Utilizarea În astfel de osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul
cazuri a blocurilor osoase ar conduce la permite expansiunea atât transversal cât
rapide. De asemenea, se În vertical, ridicând astfel podeaua
defectelor reziduale extirparea unor la o dimensiune ce permite a
chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori implanturilor. Se cu material de
benigne. Plasa din titan se poate conforma atât Inconvenientul este dat de riscul
preoperator, pe modelul de ghips sau pe mucoasei sinuzale, iar aportul osos
modelul stereolitografic al pacientului cât prin nu poate 2-3 mm În
intraoperator. Osul grefat se cu dimensiune. A fost tehnica
cu 3-4 de sinus-liftingÎnchis (Fig. 6.9).
luni se reintervine pentru plasei de
titan implanturilor (Fig. 6.8).
Un risc îl constituie
cu descoperirea plasei,
necroza. De aceea, este important ca lamboul
decolat fie suficient de mare pentru a perm ite
acoperirea sutura tensiune.
Figura 6.7. Atrofie a

maxilarului superior cu pierderea dimensiunii
verticale a, b, c - aspect
preoperator clinic radiologic; d - studiu pe
modele; e - osteotomie Le Fort I cu de
de g - aspect final
intraoral extraoral; pe
implanturi. (cazuistica Prof Dr. ). Acero)
Figura 6.8. Defect maxilar chistectomie. cu
din titan. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)
Figura 6.9. Sinus-liftingÎnchis cu ajutorul

osteotomului aplicat Într-un defect de
amploare. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)
Sinus-lifting deschis prin abord matrice de origine

lateral În amestec cu os autogen) 18. În
Se gingivomucoasa de-a lungul defectele mari, osul autolog fragmentat, În
crestei alveolare, din zona În amestec cu os demineralizat, a dat cele mai
regiunea se lamboul bune rezultate 29 •
mucoperiostal având pedicul superior. La nivelul Tehnica sinus-lifting este
peretelui anterior sinuzal, se cu permite reabilitarea prin implanturi, În cazul
instrumentarul rotativ o având atrofiei maxilare În zonele posterioare.
limita la 2- 3 mm deasupra lui Implanturile se În timp chirurgical
sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat sau ulterior, În de dimensiunea
este dispozitivul piezoelectric. a crestei alveolare (Fig. 6.10, 6.11, 6.12).
Se fragmentul osos Printre locale,
delimitat se Împinge atent spre interior sinuzita rinita
superior, pentru a nu perfora mucoasa radioterapia În regiunea oro-maxilo- Ca
Schneider, ce podeaua intraoperatorie
Pentru decolarea se perforarea membranei sinuzale. mici
instrumentarul manual, apoi În creat seÎnchid spontan, În schimb cele care
se introduce materialul de sau 5 mm acoperirea cu membrane
biomateriale În amestec (spre exemplu os resorbabile. Sinuzita este o
fragmentat combinat cu alte biomateriale, postoperatorie
Figura 6.10. Sinus-lifting deschis: a, b,

c - caz clinic; d - reprezentare
(cazuistica Prof. Dr. j. Acero)
Figura 6.11.
Sinus lifting de
partea
Osteoplastie cu
os din
tuberozitate, În
amestec cu
biomaterial.
Implanturi
dentare inserate
imediat.
(cazuistica Praf
Dr. j. Acero)
Figura 6.12. Defect osos major la nivelul

sinusurilor maxilare: a, b - aspect CTînainte
sinus lifting; c - ce
implanturile de diferite, ancorate
În zona În
zonele laterale sinus lifting.
(cazuistica Praf Dr. j. Acero)
Grefe/e In/ay-On/ay (tehnica cele utilizate la maxilar. Anumite

Cazurile clinice cu atrofie anatomice - canalului mandibular a
pot beneficia de tehnici combinate, nervului mentonier· impun tehnici suplimentare
ce folosesc grefe osoase integre sau (spre exemplu nervului mentonier).
fragmentate, la nivelul sinuzal Grefele osoase de (onlay) În bloc
grefele de plasate pe rebordul alveolar. reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de
Osul maxilar se astfel, atât În tip transversal (Fig. 6.13).
sens transversal cât vertical. Pot fi utilizate pentru crestele cu atrofie
dar este
cu a Ca se poate folosi grefa de
rebordului alveolar mandibular os fragmentat cu de titan,
Osteoplastia procesului alveolar ce sunt frecvente.
mandibular se mai rar, deoarece În caz de atrofie se pot folosi
regiunea permite aplicarea tehnici combinate cu grefe de atât la
implanturilor alte nivelul crestei alveolare cât pe bazilara
Procedeele chirurgicale sunt similare cu
Figura 6.13. Defect osos transversal În zona cu

din simfiza Inserarea implanturilor lucrarea
(cazuistica Praf Dr. J. Acera)
viitoarelor care se
În implantologie Se osteotomia se
dispozitivul, care se cu În
de Ilizarov În orificiile prestabilite. Se mobilitatea
19583°, are la principiul osteogenezei prin segmentelor osoase, prin activarea
elongarea a diastazisului osos. osteodistractorului, care se revine la
osteotomie, se lent cele fragmente O. Se aproximativ
osoase, pentru ca procesul de zile se dispozitivul Într·un ritm de 1
se progresiv. mm/zi. La perioadei de consolidare,
a fost la oasele lungi 8·10 se se
apoi la oasele cranio-faciale, În special la implanturile.
procesele alveolare. Tehnica alveolare se
Procedeul În aplicarea unui În redimensionarea a crestei, În
dispozitiv distractor care, osteotomia unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia
rebordului alveolar, lent cele nu continuitatea La maxilar
segmente. dispozitive de tip intraosos se În atrofii verticale, dar procedeul este
pentru defectele mici de tip juxtaosos pentru limitat de foselor nazale a sinusului
defectele marPI,32. maxilar, motiv pentru care se osteoplastia
Pentru aplicarea acestuia se de sinus-li{ting.
gingivomucoasa crestei alveolare se La se În special În zona
pe linia de osteotomie. Se Zonele posterioare au
osteodistractorul pentru a marca locul prin canalului
Figura 6.14. Defect osos

glosopelvectomie, cu
cu lambou radial. cu
osteodistractor juxtaperiostal. Implanturi
mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. j. Acero)
mandibular. Dezavantajele de costul incizia fibromucoasei expunerea

complexitatea tehnicii, precum de perioada a nervului mentonier, se
În care se rezultatul vizat. poate realiza prin proceduri:
Printre
fragmentelor cuprinse În osteodistractor, lezarea Abord anterior nervului
nervului alveolar inferior, La nivelul orificiului mentonier se
descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei nervul, care se
În cursul osteotom iei. osteotomia de jur-Împrejurul orificiului. Se
vectorul care se face se osul lateral de canal.
are o atunci Pentru a facilita nervului din canalul
fragmentul osos va fi mandibular, se ramul incisiv.
nervul eliberat, se lateral În moi.
nervului alveolar inferior Pe acea se implantul
grefare
Atrofia În zonele posterioare ale
mandibulei, apropierea canalului Abord lateral cu
mandibular de cresta implicit riscul deplasarea a nervului
nervului În momentul implanturilor. Prin osteotomie se o
Noile implanturi au ca aspect, posterior de gaura
pentru a favoriza osteointegrarea, Încât cele Prin acel orificiu se nervul În afara
mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate. canalului, care se implantul.
Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar Postoperator imediat, pot
acestea nu pot fi aplicate riscuri sau, de cele neurosenzoriale, dar care se remit În
mai multe ori, nu sunt indicate din cauza ti mp 33 ,34. permanente
Atunci când nervului de aceea
este osteoplastia procesului alveolar are limitate.
pentru protetic, nervul se
lateral.
bibliografice
1. Branemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom 18. Baladr6n J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en
J. Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dental prosthe- cirugia implantologica. În: Navarro C (ed.): Tratado de
sis.1. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid
1969;3:81-100 2004;153-172
2. Branemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointe- 19. O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of
grated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Ex- autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial
perience from a 10-year period. Scand JPlast Reconstr Surg metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma
1977;16:1-132 1991;5:469-74
3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseoin- 20. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site
tegrated implants. Volllimplants in Oral and ENT Surgery. in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive
Ed. GHeimke, CRC Press 1990;131-155 cases. JCranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16
4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam 5: Metal re- 21. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD:
lease from titanium fixtures during placement in the Team management of atrophic edentulism with autoge-
mandible: An experimental study. Int JOral Maxillofac Im- nous inlay, veneer and split grafts and endosseous im-
plants 1993;8:502-511 plants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93
5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder 22. Sailer HF: A new method of inserting endosseous im-
TH: Implant retained mandibular overdentures with in- plants in totally atrophic maxillae. JCranio - Maxillofacial
mediate loading. A retrospective multicenter study on 226 Surg1989; 17. 299-305
consecutive cases. Clin Orallmplants Res 1997;8:41-57 23. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique
6. Acero J, De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz. for osseous restoration of deficient edentulous maxillary
În: Navarro C(ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, ridges. JOral Maxillofac Surgery 1985;43: 87-91
Aran Ediciones, Madrid 2004:141-151 24. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction.
7. Cawood, J, Howell A: A classification of the edentulous Dent Clin North Am 1986; 30:207-229
jaws. Int. JOral Maxillofac. Surg 1988;17:232-6 25. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor
8. Misch C: Bone classification, training keys to implant with autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980;
success. Dent Today 1989;8:39-44 38: 613-618
9. Malevez C, Abarca M: Clinical outcome of 103 consecu- 26. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteal
tive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. implants. Organized alternative treatment plans.lnt JOral
Clin Orallmpl Res 2004;15:18-22 Implant 1987;4:49-58
10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, 27. Summers RB: The osteotome technique. Less invasive
Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ
porous bone mineral combined with guided tissue regen- Dent 1994; XV (6)
eration in the treatment of intrabony defects in humans. J 28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington
Periodontal Res. 2002;37(4):300-6 HV: The efficacy ofvarious bone augmentation procedures
11. Summers RB: A new concept in maxillary implant sur- for dental implants: A Cochrane systematic review of ran-
gery: the osteotome technique. Compend Contin Educ domized controlled clinical trials. Int JOral Maxillofac Im-
Dent. 1994;15:152-162 plants 2006;21 (5): 696-710
12. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with 29. Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento
si multaneous implant placement: 5-year results of an del maxilar posterior atr6fico mediante la tecnica de
ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. elevaci6n de seno maxilar y colocaci6n de implantes
2000; 15:491-499 dentales. RCOE. 2002; 7 (1): 35-42
13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw 30. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull
bone. An experimental and clinical study ofimmediate and Hosp Joint Dis Orthop Inst 1958;48:1
oreformed autologous bone grafts in combination with os- 31. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis
seointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg with subperiosteal devices in edentulous mandibles.
:980;14:23 British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43:
: _Ton g DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review 399-403
survival rates for implants placed in grafted maxillary si- 32. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distrac-
-!.lSes using meta-analysis. Int JOral Maxillofac Implants. tion osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for
_998 Mar-Apr;13(2):175-82 the correction of vertically deficient edentulous ridges: a
:5. Cawood]l, Stoelinga PJW: International Research Group 1-3-year prospective study on humans. Clin Orallmplants
il Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int ) Oral Res. 2004;15:82-95
axillofac Surg 2000;29:159-162 33. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter later-
6. Nystrom EAhlqvist J. Gunne J, Kahnberg KE: 10-year alization of the inferior alveolar nerve and simultaneous
, llow-up of onlay bone grafts and implants in severely re- insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North
50 bed maxillae. 2004;33:258-262 Am 1994; 7(4): 707-716
: 7. Schliepha ke H, Neukam FW, Wichmann M: Survival 34. Acero J. De Paz V, Nuiiez J. Fernandez J, Molina LF:
c . alysis of endosseous implants in bone grafts used for Tecnica de transposici6n del nervio dentario inferior en
;re treat ment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral implantologfa mandibular. Archiv Odonto-EstomatoI1998;
axillofac Surg 1997;55:1227-33 14(8): 451-458
Infectii
,
oro-maxilo-faciale
Victor julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian
Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina
supurative apar frecvent În regiunea

Majoritatea lor sunt de fiind produse de germeni piogeni.
242 INFECTIIORO-MAXILO-FACIALE
:
Etiologie Mecanismele patogene care stau la baza

perimaxilare sau ale
fasciale sunt 6 :
Regiunea este frecvent
sediul unor procese supurative: Amploarea 1. calea prin care un proces
acestora este de la limitate patologic periapical de-a lungul
(abcesul vestibular) la de canalelor Hawers, ajungând subperiostal.
o gravitate (flegmonul decolarea erodarea periostului apare tabloul
bucal), care poate pune În pericol clinic de sau de
bolnavului. a fasciale primare. Procesul supurativ
Flora În Întotdeauna transosos, pe calea
cervico-faciale este minimei respectiv pe În care
(streptococi stafilococi gram- procesul alveolar are dimensiunea cea mai
pozitivi, bacterii gram-pozitive negative,
germeni aerobi anaerobi)2: oro-
maxilo-faciale sunt În de 87% 2. calea care este În
plurimicrobiene doar 13% monomicrobiene 3: parodontopatiile marginale profunde sau În
Germenii cel mai frecvent sunt accidentele de
Streptococu/ beta-hemo/itic, Stafi/ococu/ Între os fibromucoasa
auriu Pseudomonas aeruginosa: Flora acoperitoare, dând
este atât cantitativ cât periosoase sau de fasciale primare.
calitativ de germenii aerobi de cei anaerobi 4:
În saliva s-au depistat 10 9 germeni 3. calea care este În
Într-un mI de un de 300 de traumatism ele cu de corpi
tulpini diferite s. precum În cazul septice".
este de antagonizarea
germenilor patogeni, ea incluzând 4. calea În care faringo-
germeni patogeni. germeni amigdaliene dento-parodontale
devin nocivi numai În pierderii direct În ganglionii locali sau loco-regionali.
echilibrului Între microbiocenoza
sau În cazul lor la nivelul din sfera
moi cervico-faciale. pot fi determinate de 1:
germenilor cauzali • patologia
un rol major În rapiditatea extinderii • tratamentelor stomatologice
procesului supurativ de-a lungul • anesteziei loco-regionale
fasciale. • dentare
Streptococii enzime de tipul • traumatisme cranio-faciale
streptokinazei hialuronidazei, care depolime- • corpi accidental prin
fibrina a sau tegumente
conjunctiv de al gazdei. • stafilococii cutanate extinse la nivelul
Astfel se difuzarea de-a fasciale Învecinate
lungul planurilor anatomice, cu unui • litiaza glandelor salivare În stadiul de "abces
tablou clinic de de tipul fleg- salivar"
moanelor. • osteomielita oaselor maxilare
În schimb, stafilococul auriu • faringo-amigdaliene
unei limitate (abces) deoarece • tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne
echipamentul enzimatic include coagulaze (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprain-
ce fibrinogenul În limitând fecta, extinzându-se În fasciale vecine.
astfel extinderea procesului supurativ. Procesul supurativ cantonat
periapical corticala cea mai
ajunge la nivelul moi
periosoase. spre o peri
sau spre o a fasciale este
de dintre locul În
care procesul supurativ a erodat corticala În lipsa tratamentului adecvat,
musculare de la nivelul maxilarului se extinde de la fasciale primare la
sau mandibulei, de Peterson 7 {asciale secundare. În cazul
(Tabelul 2.1). acestora devine iar
fasciale care pot fi afectate direct morbiditatea se
de procesul supurativ difuziunea sa Amploarea proceselor supurative depinde
erodarea corticalei, se numesc de tipul agentului patogen, de
{asciale primare. Ele sunt vecine cu poarta de intrare, intervalul scurs de la
zona proceselor alveolare ale maxilarului ale primelor simptome, starea a
mandibulei. moi dar de statusul general
capacitatea de a organismului.
Tabelul 2.1.
Locul unde Raportul
Dintele este Localizarea
implicat corticala cu implicat abcesului
musculare
Maxilar
Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
vestibular inferior orbicularul gurii vestibular

Incisivul lateral palatinal palatinal
vestibular inferior unghiului gurii vestibul

Caninul vestibular superior unghiului guri i canin
vestibular inferior buccinator vestibul

Premolarii palatinal palatinal
vestibular inferior buccinator

vestibul
Molarii vestibular superior buccinator
bucal palatinal
palatinal
Mandibula
vestibular superior mental vestibul
Incisivii
vestibular inferior mental mentonier
Caninul vestibular superior coborâtorul unghiului gurii vestibul
Premolarii vestibular superior buccinator vestibul

vestibular superior buccinator vestibul
Molarul1 vestibular inferior buccinator bucal
lingual superior milohiodian sublingual
vestibul
vestibular superior buccinator
bucal
vestibular inferior buccinator
Molarul2 sublingual
lingual superior milohioidian
lingual inferior milohioidian
submandibular
Molarul3 lingual inferior milohioidian

submandibular
244 INFECTII
. ORO-MAXILO-FACIALE
Forme anatomo-patologice Abcesul
Din punct de vedere anatomo-patologic, Abcesul este o

pot fi clasificate În: Necroza apare ca urmare a
abces flegmon. microtrombozelor urmate de grave ale
sangvine dar ca urmare a
efectului direct al enzimelor bacteriene asupra
Celulita acuta Granulocitele sunt atrase În zona
de leucotoxinele stafilococice
Celulita este expresia a unei enzime proteolitice care
se roase, presupurative reversibile. Se necrotice formându-se exsudatul
prin purulent ce este delimitat de vecine
vasculare, printr-o cu numeroase
formarea unui exsudat proteic ce În etapele granulocite macrofage. Clinic
un redus de celule inflamatorii. Clinic regiunea, palparea este
apare o În dreptul factorului se (Fig. 7.2).
cauzal dentar cu Tegumentele Tegumentele acoperitoare sunt
acoperitoare sunt congestionate, iar starea congestionate, destinse lucioase. Starea
este moderat cu frison. este cu frison,
Celulita se poate remite spontan sau tahicardie, ale diurezei. Tratamentul
suprimarea factorului cauzal antibioterapie. În incizia drenajul supurate,
urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.
Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,
Celulita cronica moment În care simptomatologia se
Ele pot difuza În vecine sau pot
Celulita apare când organismul determina osoase nespecifice
stagneze
neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului
inflamator, exsudatul se va cu
numeroase leucocite fibrinogen dispus În
Clinic se un infiltrat
moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar
printr·un cordon fibros decelabil la palpare.
Starea nu este Celulita
se remite suprimarea factorului cauzal
dentar (Fig. 7.1).
Detectarea fl uctuentei
a

metodei de decelare a prin
Figura 7.1. palpare: a - la nivelul tegumentelor;
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) b - la nivelul mucoasei.
Flegmonul Principii generale
Flegmonul este o cu
de tratament În
caracter extensiv, În care nu o oro-maxilo-faciale
Se prin
cu de stabilirea
sfacele bulelor gazoase. Flegmoanele lor criterii În conduita a oro-
(flegmonul bucal flegmonul maxilo-faciale:
difuz hemifacial) se printr-o 1. este o medico-
cu gazoase, iar tratamentul trebuie fie
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, precoce complex (chirurgical, antibioterapie,
ci anotice sau livide. Starea este reechilibrare
de sindromului toxico-septic. 2. Incizia se În zone declive
Sindromul toxico-septic se pentru a permite drenajul
atunci când la se unul sau mai fac cazurile În care estetice sunt
multe din semne: mari, inciziile fiind practicate În zone estetice.
3. Incizia nu se În zonele centrale
1. Generale ale slab vascularizate.
• Temperatura mai mare de 38°C sau mai 4. Alegerea locului de incizie trebuie
de 36°C cont de anatomice afectate, de o
• Alterarea statusului mental În fasciale vecine, de
• Alura mai mare de 90 sau peste structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de ori valoarea de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
• Tahipnee 5.lncizia trebuie faciliteze abordarea
• Edeme clinice fasciale afectate, dar a
• Hiperglicemie În diabetului fascialevecine ce ar putea fi afectate de extensia
2. Inflamatorii 6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a

• sau leucopenie sau forme imature facilita accesul operatorului drenajul
peste 10% purulente precum evacuarea
• Proteina C sau procalcitonina necrozate.
de ori valoarea 7. pentru drenaj este
3. Hemodinamice 8. Drenajul se prefe-

• Tensiunea mai decât 90 rabil cu tuburi fixate la tegument sau
mm HG sau cu mai mult de 40% din Drenajul trebuie evacuarea
valoarea purulente dar antiseptice. Tuburile
de dren se 24-72 de ore, când
4. de organ semnificativ sau
nu mai este În
• Hipoxie 9. antiseptice efectuate sunt
• Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)
• mai mare de 2 mg/dl 10. Tratamentul cauzal poate fi conser-
• Trombocite mai putin de 100.000/mm 3 vator sau radical, În de amploarea
procesului supurativ, dar de starea dintelui
5. perfuziei tisulare cauzal ce se În urma examenului clinic
radiologic.
Tratamentul va reechilibrarea Tratamentul conservator al dintelui cauzal
generale a pacientului, incizia drenajul tuturor În chiuretajul periapical cu
fasciale implicate În procesul supurativ sigilarea de a el se
difu z factorului cauzal dentar. numai remiterea fenomenelor
Flegmoanele tratate au o inflamatorii acute.
extinzându-se rapid spre baza este de drenajul endodontic ce se
craniului sau mediastin. În timpul episodului acut.
246 INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,
Tratamentul radical În Clasificarea

dintelui cauzal prin chiuretaj a
leziunii periapicale.
oro-maxilo-faciale
11. Tipul de anestezie pentru incizia A. nespecifice
se alege anumite criterii:
1. periosoase
Anestezia este
În • vestibular
• abcese periosoase implicarea • palatinal
fasciale secundare; • corpului mandibular
• În cazul care anestezia 2. fasciale
bci
a) primare maxilare
• În cazul la cu stare • bucal
când anestezia este
• canin
tratamentul chirurgical fiind o
• infratem poral
Anestezia este În b) primare mandibulare
• bucal
• abcese de
• În cu
fasciale; • submandibular
• submentonier
bsss
când este explorarea fasciale • sublingual
Învecinate; c) secundare
• inclusiv copii cu vârste
sub zece ani; • maseterin
12. Antibioterapia se • pterigomandibular
tratamentului chirurgical În • temporal superficial profund
• • laterofarigian
• În • prevertebral
• cu • parotidian
• În fasciale secundare, pro- d) particulare
funde, multiple;
• perimandibulare cu Îndelun- • abcesullimbii
• abcesul orbitei
• stare cu peste 38° (, 3. difuze
de • f1egmonul bucal
13. Antibioterapia de • f1egmonul difuz hemifacial
antibiotice uzuale, de În 4. Fasciite necrozante
asociere eficace pe flora
14. Antibioterapia conform
5. Limfadenite
antibiogramei se În
• tratamentul antibiotic ineficient; • acute
• antibioterapia de • cronice
tratament chirurgical; 6. osoase
• care fasciale •
secundare, profunde, multiple; •
• cu alergie la antibioticele uzuale •
administrate empiric; -
• În sau cu -
sistemice; -
• perimandibulare (risc de osteomie-
•
• trenante, cu cu B. specifice
repetate tratamente antibiotice În antecedente; 1.
15. Vindecarea chirurgicale se va 2. Sifilis
realiza per secundam. 3. TBC
periosoase abcesele vestibulare care au ca punct de plecare
molarii mandibulari trismus.
Starea este discret cu
periosoase pot fi cantonate În
• vestibular;
• corpului mandibulei;
Diagnostic
• palatinal; • chistul de maxilar În faza de
exteriorizare, 01 tab\.ou d\\\\c. \\u \\\dude
semne inflamatorii;
vestibular • chistul de maxilar suprainfectat, În care
deformarea precede semnele
Delimitare inflamatorii, iar examenul radiologic
diagnosticul;
• medial: sau maxilar cu
periostul acoperitor; Tratament
• lateral: mucoasa
• superior: m. buccinator; Tratamentul În incizia drenajul pe
• anterior: intrinseci ai buzelor; cale a supurate,
• posterior: maseterin laterofaringian; fenomenelor inflamatorii acute de
tratamentul dintelui cauzal sau
Etiologie tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
longitudinal În vestibulul bucal, decliv de
vestibular sunt Astfel, inciziile din vestibulul
periapicale. superior sunt localizate cât mai aproape de
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi fibromucoasa În timp ce inciziile din
vestibulul inferior sunt cantonate cât mai aproape
• deasupra m. buccinator la de fundul vestibular. evacuarea
În zona supurate se va plasa o de dren
• deasupra m. mental la pentru 24-48 de ore.lnciziile plasate incorect pot
În zona leza structuri anatomice din
• sub m. buccinator la maxilar În apexurilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau
zona nervul infraorbital când abcesul
• sub m. al buzei aripii vestibular a avut ca punct de plecare caninul
nasului la maxilar În zona maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat În
timpul inciziei unui abces vestibular al dinte
Aspecte clinice cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se
Din punct de vedere evolutiv, putem analgezice AINS. Antibioterapia se va
surprinde faze: administra doarÎn cazul În care starea
Faza este de a pacientului sau asociate o impun.
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoasa
dintelui ca uzal este
decelându-se o
limite precise, la palpare (Fig. 7.3).
În faza durerile scad În
intensitate, un caracter
localizat decelându-se la palpare o de
Edemul inflamator de ne
poate orienta spre stabilirea factorului cauzal
dentar. De exemplu aspectul de de tapir"
apare când punctul de plecare al este Figura 7.3. Abces vestibular.
reprezentat de frontali maxilari. În (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
248 INFECTII
, ORO-MAXILO-FACIALE
palatinal Diagnostic
• chistul maxilar suprainfectat, În care

Procesele supurative palatinale pot fi simptomatologia se unei
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur care a evoluat timp Îndelungat, iar
mai rarÎn palatin, imaginea o radiotrans-
bine
Delimitare • tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
Abcesele palatinale sunt delimitate cra- semne inflamatorii;
nial de palatul dur caudal de periost • goma - se În simptomato-
este de arcadelor logia a de examenele
dentare plasate anterior lateral, iar rafeul serologice confirmând diagnosticul;
median extinderea
contra lateraL Tratament
Etiologie Incizia drenajul abceselor palatinale
sunt grevate de arterei palatine
palatinal au ca punct arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja
de plecare incisivul lateral maxilar, vasele mai multe variante de
palatinale ale premolarilor molarilor maxilari, plasare a inciziei În de locul unde este
(Fig,7,4) Astfel, incizia va fi
marginalIa nivelul festonului gingival,
Aspecte clinice spre marginea
a mucoasei, incizie se va
La nivelul palatului se o cu decolatorul la nivelul supurate,
extrem de cu spre linia va
la palpare În zona (Fig, 7,5) necesita o incizie cu excizia unei din
Fenomenele dureroase sunt mucoasa "În felie de Ea va fi
toare ca amploare cu cele din faza spre linia evitând lezarea
a abcesului vestibular, pachetului vasculo-nervos palatinal mare,
a abcesului incizie se cu o
palatinal este de extinderea pentru a evita acolarea a marginilor
spre palatin, când pacientul va prezenta inciziei, O se va acorda
disfagie, disfonie, dispnee alterarea palatinale produse de chisturi
generale, radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari, În aceste cazuri o incizie
"În felie de tratamentul
definitiv al chistice, favorizând
Figura 7.4. Abcesul palatinal- erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale, palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero)
unei buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic
Un drenaj eficient al supurate nu
antibioterap ie, cu unor • abcesul de submandibular, În
cu geneTa\e asociate. caTe este În
Tratamentul va cuprinde de asemenea a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea
• adenita În
care debutul este nodular;
corpului mandibular • tumori suprain{ectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, În care examenul radiologie
extern, "semilunar") este caracteristic;
Delimitare Tratament
corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical
virtual plasat Între marginea medicamentos. Incizia cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este submandibular, decliv de
la de deget sub
Etiologie marginea evitând astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
drept Incizia tegumentul
etiologie parodontitele apieale acute, ch isturile celular subcutanat, apoi se platisma
suprainfectate parodontopatiile marginale fascia astfel
acute ale premolarilor molarilor mandibulari. accesul la Palparea
(Fig. 7.6) zonele rugoase,
QepeTiostate Se vm
Aspecte clinice plasa tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facia\ o Tea\i2a cu antiseptice. Iratamentu\
ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee,
nu permite palparea acesteia spre analgezice AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse acute remisia trismusului se va
lucioase, decelându-se la palpare. factorul etiologie dintelui cauzat).
(Fig.7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, congestia,
mucoasei În dreptul dintelui
cauzal. Starea este cu
tahicardie.
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu factorului

cauzal dentar. (cazuistiea Praf Dr. A. Bucur)
250 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE
,
fasciale ajunge în mediastinul superior,

unde adventicea esofagului traheei.
Fascia se la nivelul
Extinderea procesului supurativ dincolo constrictori ai faringelui,
de barierele anatomice ale vestibular denumirea de fascia
m. buccinator, m. milohioidian, m. Partea a fasciei cervicale
orbicular al buzelor) duce la implicarea profunde artera vena
fasciale. nervul vag teaca
Acest proces se pe Ea se posterior, luând denumirea de
minimei de-a lungul fascie fascie
conjunctiv lax al planurilor fasciale. Fascia În totalitate
Viscere le de la nivelul capului gâtului musculatura a gâtului (cu m.
suntînvelite de fascii. Fascia cuprinde mari trapez) partea a coloanei vertebrale. Ea
cea cea se Întinde de la baza craniului la diafragm,
Fascia m. platisma unde cu mediastinul posterior.
(Ia nivelul gâtului), mimicii (sistemul Fascia se Întinde de la baza craniului
musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) m. la nivelul lui C6 la T4 unde se cu fascia
epicranian al scalpului (galea a mijlocii a F.C.P. Intre
Fascia (FCP) se împarte fascia se
într-o mijlocie de risc" sau 4 Grodinsky
învelind vase, nervi viscere la nivelul Holyoke. Prin 4, o de la
gâtului, fiind profund de m. platisma nivelul capului gâtului poate difuza rapid În
întinzându-se de la baza craniului la nivelul torace. Fisuri în fascia permit extinderea
bazei gâtului. Inferior fascia de la laterofaringian la cel
se cu structurile mediastinale ale retrofaringian de aici la prevertebral.
7
torace lui prin apertura Peterson fasciale În trei
a fasciei cervicale grupe:
profunde este suprahioidian • fasciale primare maxilare (bucal, canin,
mandibula, masticatori glanda infratemporal);
(fascia • fasciale primare mandibulare (bucal,
mijlocie a fasciei cervicale submandibular, submentonier, sublingual);
profunde infrahioidieni, dar • fasciale secundare (maseterin, pterigo-
traheea, laringele, esofagul, glanda mandibular, temporal superficial profund,
nazo-, oro- laringo-faringele, luând denumirea laterofaringian, prevertebral);
de fascie Ea trece prin apertura
ramul marginal mandibular

Figura 7.7. Reprezenta rea a liniei de incizie pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
fasciale
primare maxilare
bucal
Delimitare
• medial: m. buccinator ce se la
nivelul maxilarului mandibulei;
• lateral: tegumentul;
• superior: arcul zigomatic; a
• inferior: corpului mandibulei
submandibular;
• anterior: m. zigomatic mare, m. coborâtor
al unghiului gurii, infraorbital;
• posterior: rafeul pterigomandibular
maseterin ;
Luând În considerare criteriile anatomo-
clinice, regiunea este În
genian paramandibular
a buea\).
genian
genian este de m.
buccinator, ce se ca o Într-un
compartiment lateral unul media!. Compar-
timentullateral (extern) este plasatîntre tegument
buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat Între buccinator mucoasa
b
Etiologie
Punctul de plecare pentru
bucal pot fi dento-
parodontale ale molarilor maxilari mandi-
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
c bucal
Figura 7.8. a - cauzali;
b, c - localizarea abcesului de genian,
În raport cu m. buccinator.
,
Aspecte clinice Diagnostic
Examenul clinic o • celulita de Haemophilus

a regiunii geniene care este in{luenzae, care este o
apoi devine iar pe ce se a bucal, deseori extinzându-se spre
produce exteriorizarea procesului supurativ, se regiunea Tabloul clinic este asociat
marginea frecvent cu o a respiratorii
superioare sau cu o medie, ea la
Tegumentele acoperitoare sunt conges- copii cu vârste cuprinse Între trei luni trei
tionate, destinse lucioase, Edemul de ani, se Întinde de la marginea
tate reliefurile faciale Întinzându-se spre la regiunea
regiunea parotideo- tegumentele acoperitoare fiind congestionate,
punctul de Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus
plecare este reprezentat de molarii mandibulari, influenze este doar medical (antibioterapie,
trismusul este prezent Mucoasa este rehidratare), incizia drenajul nu sunt
În dreptul dintelui recomandate;
cauzal, amprentele de a • flegmonul difuz hemifacial are o duritate
laterali fiind prezente, Starea fiind asociat cu o stare
este cu frison, tahicardie (Fig, 7,9),
• adenite geniene supurate - au un debut
nodular;
• tumorale benigne (lipoame,
angioame, limfangioame), sau maligne - nu
semne inflamatorii;
• chist sebaceu genian suprainfectat;
Tratament
Tratamentul chirurgical incizia
drenajul supurate precum suprimarea
factorului cauzal dentar, Drenajul optim se
pe cale
Incizia este sub rebordul mandibular cu
de deget paralel cu acesta, pentru a
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de evita lezarea ramului marginal mandibular al
spatiu genian, (cazuistica Prof. Dr, A, Bucur) nervului facial, Drenajul oral al supurate
are restrânse poate fi efectuat plasând
incizii În vestibulul superior respectivÎn cel inferior,
va dezinsera m, buccinator de pe
maxilar accesul În
bucal, Incizia În vestibulul superior nu
trebuie lezeze canalul Stenon,
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
bucal, dar În cazul unor
fizionomice din partea pacientului ca
sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
a unui abord cutanat ulterior,
Indiferent de calea de abord drenajul se
cu tuburi de politen pereche fixate prin
24 - 72 ore, Tratamentul
de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice AINS,
paramandibular La palpare În grosimea obrazului se
un cordon ce din
obraz de de ce
paramandibular se mai molarul de minte, iar la presiune pe
abces buccinato-maxilar sau abces se o pe
migrator al obrazului este o a sub dintelui ca uzaL Examenul oral
inferioare a bucaL este dificil trismusului.
Etiologie Tratament
Cauza cea mai a abceselor Abordul se alege În de
paramandibular este de pericoro- sau a procesului supurativ.
naritele supurate ale molarului de minte inferior. Incizia de 2-3 cm este
Procesul septic prin delimitat de submandibular decliv de
a corpului mandibular m. buccinator interesând strict tegumentul celular
la nivelul celular al obrazului, putând subcutanat. evacuarea purulente
evolua oral, medial de m. buccinator, În dreptul se tuburi de dren la tegument.
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat Incizia este orizontal În vestibulul
traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) inferiorÎn dreptul premolarilor. evacuarea
Aspecte clinice purulente se o de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
un episod de medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
a molari/or de minte inferiori apare o Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
bine care poate fi de molarului de minte cauzaL
În de la nivelul mucoasei din
dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior.
În ambele cazuri moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)
Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul Figura 7.11. Aspect clinic al unui abces
paramandibular este molarul de minte inferior. paramandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
I
canin Aspecte clinice

Delimitare Pacientul o ce
• medial: oasele nazale; nazo-genian extinzându-se superior
• lateral: bucal; la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior
• superior: marginea la nivelul limitei anterioare a
• inferior: m, al buzei superioare al bucal reprezentat de m. zigomatic mare m.
aripii nasului; coborâtor al unghiului gurii.
• anterior: tegument; La examenul clinic se o
• posterior: os maxilar; În aria
la palpare. Lipsa
Etiologie tratamentului duce la extinderea la
nivelul buzei superioare spre edemul
acestui sunt inflamator determinând Închiderea sau
determinate de procese peria pica le ale caninilor a fantei palpebrale. În faza
maxilari, care prin periostului gros aderent din
corticala deasupra m, durerile nu la analgeticele uzuale.
al unghiului gurii (Fig. 7.12). Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse lucioase, iar la
examenul oral, În dreptul dintelui cauzal este
o În fundul de sac
vestibular de o
Procesul se poate extinde spre

a regiunile vecine, traversarea m. buccinator
a musculaturii mimicii sau spre sinusul
maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral
al acestuia.
canin pot duce la
unor trombi septici În vena
care urmând traiectul venelor oftalmice
superioare inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea a venei
angulare este clinic de o congestie a
tegumentului În unghiul intern al ochiului, iar la
b palpare se un cordon ferm În
profunzime (vasul trombozat).
dar
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei a examenului clinic, iar eviden-
factorului cauzal dentar se face În urma
examenului radiologic.
Tratament
Drenajul canin se prin
c plasarea unei incizii În vestibulul superior În
dreptul dintelui cauza!. se va
Figura 7.12. a - cauza li; b, c-
face În sens cranial, dezinserând m. al
localizarea abcesului de canin, În raport unghiului gurii. se va face cu
cu m. al unghiului gurii. evitând lezarea nervului infraorbital a
ramurilor sale nazale, orbita le labiale. Pentru infratemporal
drenajului se un tub de
politen la Antibioterapia este Delimitare
din cauza riscului de diseminare sau • superior: baza craniului;
a • lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
Incizia se În mod cu temporal;
totul numai În cazul În care procesul • medial: pterigoidieni;
supurativ a musculare, • inferior: a m. pterigoidian
exteriorizându-se subcutan cu de lateral;
fistulizare. • anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
În acest caz incizia se pe locul de de extensie a procesului
bombare, având un traiect orizontal, iar supurativ cantonatÎn infratemporal sunt
cu pensa Pean se În prezentate În Figura 7.13.
profunzime sub musculare la
nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat
prin tub (lama de dren) fixat prin
Etiologie
24-72 de ore. infratemporal recunosc
remisia fenomenelor acute se drept anestezice la tuberozitate (a
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau nervilor alveolari superiori posteriori), ce nu
conservator). de asepsie antisepsie,
sinusale efectuate, dento·
parodontale ale molarilor superiori difuzarea
din vecine. (Fig. 7.14).
neurocraniu temporal loja
r-------------,
'0 {} Q
fosa infi'atemporal regiunea ATM
0 0 '---------'
'1-------. maseterin
'-
__
1
.. faringe pterigomandibular
Figura 7.13. de extensie a procesului supurativ din infratemporal.
Figura 7.14. a - cauzali; b - localizarea

abces ului de infratemporal b
256 INFECTII
. ORO-MAXI LO-FACIALE
Aspecte clinice Diagnostic

Debutul este marcat de alterarea
generale cu trismus, • tumorile de care au
ascensiune o nu fenomene
hemicranii de intensitate medie. inflamatorii acute;
Procesul supurativ fiind plasat profund
• nevralgii de trigemen, În care caracterul
durerii este specific;
este mult timp mascat de structurile anatomice
Învecinate. În stadii avansate se un
edem colateral, plasat În regiunea Tratament
care duce la reliefului ridicat de arcada
ce apare Extin- Incizia este În
derea edem ului inflamator periorbital duce la limitate va fi perituberozitar,
Închiderea sau a fantei cu decolatorul sau pensa În
palpebrale. profunzime În contact permanent cu osul
Examenul oral o bombare În fundul la nivelul supurate. Manevrele vor fi
de sac vestibular superior, posterior de creasta blânde, evitând prin repetate lezarea
mucoasa acoperitoare plexului venos pterigoidian a arterei
fiind Palparea regiunii maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi
perituberozitare este extrem de de dren sau de cauciuc fixate la
uneori este imposibil de 24-72 de ore.
efectuat, trismusului intens a Abordul cutanat este indicat În cazul
moi geniene. cu caracter extensiv cu trismus
Difuzarea procesului supurativ spre persistent sau când abordul oral
caudal prin bombarea peretelui lateral al este Incizia va fi atât
faringelui se prin disfagie, iar cranial cât caudal de procesul supurativ,
trismusul persistent interesarea a drenajul supurate, dar
pterigomandibular (Fig. 7.15). explorarea vecine.
b
Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de
infratemporal: a, b - aspect clinic
cervico-facial; c - aspect clinic oral.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Incizia cranial va fi fasciale
temporal, suprazigomatic subzigomatic. Se
cu pensa Pean În antero- primare mandibulare
ghidat de fascia la bucal
nivelul infratemporal. cale nu
poate asigura un drenaj eficient de
aceea se cu incizii orale plasate În A fost expus În cadrul
vestibulul superior cu incizii cutanate plasate fasciale primare maxilare.
submandibular, care Între ele. Drenajul
se cu ajutorul tuburilor de cauciuc
fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale submandibular
cu extremitate la nivelul inciziei din Delimitare
vestibulul superior, realizând un "sifonaj".
Incizia caudal va fi sub- • medial: m. milohioidian, m. hioglos,
mandibular la de deget sub marginea m. stiloglos;
pentru a menaja ramul marginal al man- • lateral: tegumen t m. platisma;
dibulei din nervul facial. tegu- • superior: mandibula, m. milohioidian,
mentului, celular subcutanat platisma se m. maseter;
pe rând submandibular • inferior: osul hioid;
apoi se deschide • anterior: pântece le anterior al m. digastric,
infratemporal dând pensei Pean o supero- submental;
Drenajul se cu tuburi de politen • posterior: pântecele posterior al m. digastric,
pereche fixate la tegument pentru fiecare m. stilohioidian;
deschis se fac cu antiseptice timp a
de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, submandibular, sub denumirea de
antiinflamatorii analgezice. "recesus" este distal de m. milohioidian
Trismusul va necesita mecanoterapie de cavitatea doar prin
sau dispozitiv Heister). mucoasa lui bucal.
fenomenelor acute este obligatorie
atitudinea de cauzali.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de
submandibular îl constituie dento-
parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
a molarului unu, aceasta fiind
În general deasupra m.
milohioidian), Iitiaza glandei submandibulare,
Figura 7.16. cauzali localizarea

abcesului de submandibular, procesul
patologic periapical corticala
sub m. milohioidian
258 INFECTII
precum adenitele supurate ce au Diagnostic

capsula fuzând În Întregul
vecine (sublingual, genian, parotidian, • litiaza
infratemporal) se pot extinde ele la nivelul ("abcesul salivar'9, În care este
submandibular (Fig. 7.16). de se
cauzali localizarea abcesului de prin caruncula la
submandibular, procesul patologic presiunea pe
periapical corticala sub • abcesul corpului mandibular
m. milohioidian. ce marginea
neperm palparea acesteia;
Aspecte clinice • adenita În
care pacientul un debut nodular al
Pacientul o nu trismus;
submandibular, ce se extinde anterior • adenopatii specifice (luetice sau TBC) care
submentonier posterior la nivelul marginii se prin lipsa semnelor
anterioare am. sterno-cleido-mastoidian, mascând inflamatorii acute;
marginea a mandibulei În treimea sa • adenopatii metastatice ale tumorilor
Tegumentele acoperitoare sunt maligne oro-maxilo-faciale;
congestionate, destinse lucioase, decelându-
se la palpare. Mucoasa hemiplan- Tratament
bucal este
procesul inflamator extinzându-se În pilierul Pentru subman-
amigdalian anterior (Fig. 7.17). dibular cu incizia tegumen-
este decliv, la de deget
sub marginea pentru a evita astfel
lezarea ramului marginal al mandibulei din
nervul facial. deschiderea
submandibular se tuburi de dren
fixate la tegument pentru 48-72 de ore, se
cu antiseptice.
Incizia se face numai În cazul
abcesului submandibular cu În "recesus".
Ea este În mandibulo-lingual la
nivelul maxime În dreptul molarilor
inferiori. evacuarea purulente se
o de dren pentru 24-48 de ore.
Figura 7.17. Aspect clin ic al abcesului de Se tratamentul medicamentos
reprezentat de antibiotice, analgezice AINS, iar
submandibular.
remiterea fenomenelor inflamatorii acute
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) a trismusului se dintele cauzal.
o a abcesului
submandibular o
În "recesus", În care
strict la nivelul mandibulo-lingual.
Pacientul dureri spontane la
palpare, disfagie cu odinofagie precum
limitarea deschiderii gurii. Starea este
cu frison tah icardie.
sublingual un aspect de de Mucoasa este
cu
sublingual este plasat În partea depozite de false membrane.
a lui orale, deasupra Palparea un
m. milohioidian. difuz, cu o de
Delimitare Diagnostic
• superior: mucoasa • flegmonul difuz al bucal, care
• inferior: m. milohioidian; cuprinde toate fasciale ale
• anterior: a arcu\ui mentonier; buca\, "creasta de este
• posterior: osul hioid; tegumentele sunt cianotice, iar
• medial: genioglos geniohioidian; este pacientul având o
• lateral: arcul mentonier; stare
sublingual glanda • abcesul submandibularse carac-
canalul Warthon, nervul vasele printr-o
linguale, nervul hipoglos conjunctiv lax. submandibular, ea putând bomba În
posterior, anterior este suplu;
Etiologie • warthonita periwarthonita, În care se
prin papila
Factorii cauzali ai canalului Warthon la presiunea pe
sublingual sunt: procesele patologice periapicale
ale frontalilor, premolarilor molarilor primi • tumori chistice de bucal:
inferiori (ce corticala deasupra chist dermoid, care nu semne
milohioidian), litiaza inflamatorii au o
canalului Warthon, septice precum
de corpi (Fig. 7.18). Procesele Tratament
septice din Învecinate (sublingual
contralateral, submandibular, submentonier) pot Având În vedere
difuza ducând la ale punctul de plecare al flegmon ului de
sublingual. ea este În mod frecvent pe cale
Incizia este la
Aspecte clinice Între marginea
hioid, conturul arcului mentonier de
Bolnavul dureri spontane provocate partea supurate.
În timpul iar planurilor superficiale traversarea prin
trismusul este prezent doar procesul disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la
supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Drenajul se cu
este tuburi de politen fixate la tegument, pe care se
iar examenul oral o bombare a cu antiseptice.
anterior ce plica Incizia se numai În cazul unor

abcesului de sublingual- procesul
patologic periapical corticala
deasupra m. milohioidian.
260 INFECTII
strict limitate, superficializate la Aspecte clinice

Ea este cât mai aproape de a este submentonier,
mandibulei În zona de reflexie tegumentele acoperitoare fiind congestionate,
evacuarea supurate, se o destinse lucioase (Fig. 7.20). La palpare se
de dren sau o o de
Tratamentul medicamentos În Simptomatologia inflamatorie este
antibioterapie, AINS, analgezice.
fenomenelor inflamatorii acute se
dintelui cauza\.
Delimitare
• superior: m. milohioidian;
• inferior: fascia
platysma;
• posterior: osul hioid
• lateral: pântecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de submentonier Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de
drept cauze dento- submentonier.
parodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din Învecinate
(Fig. 7.19).
Diagnostic
• adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
• abcesul sublingual, la care
simptomatologia este
• stafilococii cutanate labio-mentoniere;
a
Principii de tratament
Incizia este
submentonier decliv de
conturul arcului mentonier.
evacuarea supurate, se
submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice AINS. remisia
factorul cauzal dentar.
b
abcesului de submentonier - procesul
patologic periapical corticala sub
musculare de la nivelul corticalei
externe interne.
fasciale maseterin
secundare
masticator Delimitare
• medial: a ramului mandibular;
masticator este format din • lateral: m. maseter;
maseterin, pterigomandibular • superior: infratemporal;
temporal. Aceste masti ca- • inferior: chinga
tori, ramul mandibular elementele neuro-vas-
culare asociate.
Etiologie
Partea a fasciei cervicale
profunde se divide la nivelul mandibulei,
învelind componentele masticator. maseterin au ca
Lama a anterioare are un punct de plecare patologia a
traiect ascendent de la nivelul bazilarei molarilor inferiori. O alta etiologie o
mandibulei, este în contact intim cu m. maseter osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate
se superior pe arcada temporo- ale ramului mandibular (Fig. 7.21).
Superior de ea se
cu fascia ce se pe creasta Aspecte clinice
cu nume.
Fascia ce m. maseter la Procesele supurative pot
formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia cantonate la nivelul maseterin sau se
ce m. temporal mai este pot exterioriza disecând fibrele m. maseter,
sub denumirea de a fasciei localizându-se superficial imediat sub tegument.
temporale profunde. este de la nivelul
Lama a anterioare a fasciei unghiului mandibular la nivelul arcadei
cervicale profunde pterigoidieni temporo-zigomatice, palparea decelând fie o
inserându-se la nivelul proceselor pterigoidiene. fie În cazul
maseterin, pterigomandibular procesului supurativ.
temporal superficial Între ele profund Tegumentele acoperitoare sunt
de arcada de-a lungul tendonului m. congestionate, destinse lucioase, iar edemul
temporal, ce se pe procesul coronoid. de se extinde temporal, genian, sub-
maseterin pterigomandibular retromandibular.
de-a lungul marginii anterioare
posterioare a ram ului mandibular.
Figura 7.21. a - cauza\i; b -localizarea

abcesului de maseterin - procesul
supurativ este cantonat Între a
ram ului mandibular m. maseter.
b
262 INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE
Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de maseterin: a - aspect cervico- cial; b - aspect
oral cu unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Trismusul intens este semnul Tratament

dominant, Împiedicând examenul oral (Fig.
7.22). Incizia cutanata este indicata În cazul
proceselor supurative, cu trismus intens, ce
Diagnostic cuprind Întregul maseterin au o
extensiva. Incizia va fi plasata
• abcesul bucal, În care subangulomandibular, la doua de deget
este plasata anterior; sub marginea bazilara pentru a evita lezarea
• adenita care ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
debuteaza nodular, preauricular; planurilor superficiale este completata
• abcesul parotidian, În care cu m. maseter. Dupa evacuarea
marginea posterioara a ram ului supurate se plaseaza tuburi de dren
mandibular; pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.
• parotidita unde la Incizia orala este indicata pentru
presiunea exercitata pe glanda se evacueaza supurate strict localizate În partea anterioara a
purulenta pe orificiul de deschidere maseterin, ce bombeaza la nivelul
al canalului Stenon; marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se
• osteomielita ramului mandibular, unde Întinde de la vârful apofizei coronoide pâna În
este Îndelungata examenul fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu
radiologic confirma diagnosticul; pensa Între interna a m. maseter
• chistice sau tumorale externa a ramului mandibular, drenajul fiind
benigne sau maligne ale ramului cu tuburi de politen pereche fixate la
mandibular care au erodat corticalele mucoasa 24 - 72 de ore.
osoase; Tratamentul medicamentos este repre-
zentat de antibiotice, analgezice AINS.
Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii
acute a trismusului se practica
cauzali.
pterigomandibular Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic
pentru procesele supurative cantonate la nivelul
Delimitare pterigomandibular. Deschiderea
a gurii mentonului de
• medial: m. pterigoidian medial; partea spre deosebire de
• lateral: a ram ului mandibular; de maseterin, unde
• inferior: chinga duce la mentonului de partea
• anterior: rafeul pterigomandibular; Medial de plica se
• posterior: glanda o la palpare,
de o (Fig.
Etiologie 7.24).
Îngustarea istmului faringian
Abcesul de pterigomandibular este disfagie odinofagie.
dat de procesele ale molari/or
inferiori, ce corticala deasupra
m. milohiodian dar de
anestezice "septice" (injectite) la spina Spix (Fig.
7.23).
figura 7.24. Abces de pterigo-

mandibular: aspect clinic oral, eliminarea de
de la nivelul molarului de
minte inferior. (cazui stica Prof. Or. A. Bucur)
Diagnostic
• ale laterofaringian
(compartimentul anterior), În care
o Îngustare a ismului faringian,
pacientul acuzând un torticolis dureros;
• osteomielita de ram mandibular, unde
bolii este semnul
b Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul
radiologic diagnosticul;
Figura 7.23. a - cauzali; • tumorale de pterigo-
b - localizarea abcesului de mandibular, unde simptomatologia
pterigomandibular, plasat Între a inflamatorie este
ramului mandibular m. pterigoidian intern.
264 INFECTII
Tratament vecine (În special de la nivelul

Incizia este cu cea infratemporal), posttraumatic stafilococii
pentru deschiderea de cutanate localizate temporal.
maseterin. planurilor
superficiale se chinga pterigoma- Aspecte clinice
cu pensa Între m. pterigoi-
dian medial a ramului Tabloul clinic este
mandibular. Drenajul este realizat cu celorlalte ce În
tuburi de dren fixate la tegument. masticator. Trismusul este intens, iar
strict limitate În este suprazigomatic temporal În
a care de-a temporal superficial. În
lungul marginii anterioare a ramului mandibular, temporal profund se
se pot drena pe cale Incizia este de o
vertical Între marginea a ramului o
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se În timpul examenului oral.
apoi cu pensa Între m. pterigoidian
medial a ramului mandibular, Tratament
drenajul fiind asigurat de tuburi de politen
fixate la pentru 24 - 48 de ore. Incizia este
a pterigoman- suprazigomatic sau temporal paralel anterior
dibular abordate pe cale de vasele temporale superficiale.
completarea drenajului pe cale tegu- planurilor anatomice se În
Tratamentul medicamentos este temporal superficial prin traversarea fasciei
similar celorlalte ale descrise temporale. Pentru a drena temporal
anterior. cauzei dentare este profund este barierei
obligatorie fenomenelor inflama- de m. temporal ajungând astfel În
torii acute. contact direct cu osul temporal sfenoid.
Drenajul se prin tuburi de dren
fixate la tegument 48-72 de ore.
temporal superficial Calea este În
profund localizate ale temporale superficiale
profunde. Incizia este perituberozitar iar
pensa lateral de procesul coronoid
Delimitarea temporal pentru temporal superficial sau medial
de pentru temporal profund.
superficial Drenajul se cu tuburi de poli ten fixate
• medial: m. temporal; la mentinute 24-48 de ore. Frecvent
• lateral: fascia cele se tuburile de dren sunt
• superior: periostul cranian; plasate cu un la nivelul inciziei cutanate
• inferior: maseterin; cu unul oral, realizând un "sifonaj".
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
Delimitarea temporal antibioterapie, analgezice AINS, iar
profund dintele cauzal.
• medial: osul temporal;
• lateral: m. temporal;
• superior: m. temporal pe creasta
• inferior: infratemporal;
Etiologie
Abcesul temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale
parafaringian
parafaringian este
•
• retrofaringian; a
• prevertebral 4).
Delimitare
• medial: constrictori superior
mijlociu al faringelui;
• lateral: m. pteriogoidian medial capsula
• superior: baza craniului;

• inferior: osul hioid;
• anterior: rafeul pterigomandibular,
sublingual submandibular;
• posterior: retrofaringian.
Buchetul Riolan·Haller b
laterofaringian într-un compartiment
anterior În care este prelungirea Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului
a glandei parotide un compartiment de laterofaringian este molarul de
posteriorîn care se artera minte inferior;
vena ganglionul cervical b - localizarea abcesului de
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII. laterofaringian, cuprinzând cele
compartimente ale acestuia (anterior
Etiologie posterior).
Cauzele laterofaringiene sunt

reprezentate de pericoronaritele supurate ale
molarilor de minte, amigdalite, otite medii,
parotidite supurate ce au capsula,
cuprinzând întregul parotidian (Fig. 7.25).
Aspecte clinice
compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia deviind uvula de
partea
subangulomandibular extinderea Figura 7.26. Abces de laterofaringian.
procesului spre regiunea a (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare Implicarea compartimentului posterior
a m. pterigoidian medial. Dispneea este prin
apare prin pensarea aeriene superioare peretelui postero-lateral al faringelui a
existând cazuri clinice când se poate constata pilierului amigdalian posterior. Trismusul este
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea discret (neexistând masticatori cu traiect
febra frisonul. Disfagia odinofagia sunt în compartimentul posterior), dar apare torticolis
consecutive istmului faringian. dureros prin implicarea nervului accesor.
Sindromul Horner reprezentat de cont de nervilor cranieni

enoftalmiei), IX,X,XI,XII, artera vena
de vasomotorii) este
semnul ganglion ului cervical superior. Drenajul se cu tuburi de
Starea este cu frison, politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore,
tahicardie cefalee pe care se fac cu antiseptice.
Tratamentul medicamentos va inlcude
Diagnostic antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea
factorului cauzal dentar este obligatorie.
• flegmonul amigdalian, În care amigdala
este În totalitate cripte
purulente; retrofaringian
• abcesul de submandibular cu
În recessus, În care peretele
lateral al faringelui nu este afectat; Delimitare
• tumori latero{aringiene, care au o • medial:
mult mai nu semne • lateral: de partea
inflamatorii. contra
• superior: baza craniului;
Tratament • inferior: vertebrele C6-T4 mediastinul;
• anterior: peretele posterior al faringelui;
compartimentului anterior sunt • posterior: fascia
deschise prin incizii orale. Incizia va fi prevertebral.
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular
dintre m. constrictor superior al Etiologie
faringelui m. buccinator). Se cu pensa
În dintre m. pterigoidian medial m. retrofaringian nu
constrictor superior al faringelui. sunt de ci apar doar prin
În acest compartiment este artera difuzarea procesului din vecine.
ram din carotida
lezarea ei ducând la hemoragii cu risc vital. Aspecte clinice
Cele compartimente sunt separate
de aponevroza Zukerkandl-Testut din În ordinea a
confluarea fasciilor ala re, bucofaringiene simptomele sunt reprezentate de frison,
stilomandibulare. Ea o În odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,
calea extinderii din compartimentul Examenul clinic
anterior În cel posterior. Din acest motiv, gâtului cu bombarea peretelui
localizate În compartimentul posterior al faringelui, sialoree dispnee. Prin
posterior sunt drenate pe cale incizia regiunea a retrofaringian,
fiind submandibular. locul unde fascia se cu
Ori de câte ori se impune completarea fascia (la nivelul traheale),
inciziei orale cu o incizie drenajul pot difuza direct În mediastinul
compartimentului anterior, pensa va fi superior9• retrofaringian
spre unghiul mandibulei printre m. constrictor pot determina prin lor a trei
superior al faringelui m. pterigoidian medial. clinice de o gravitate
Vârful pensei va fi reperat prin palpare la nivel 1. respiratorie de
cutanat, fiind plasat Între unghiul mandibulei prin bombarea a peretelui
marginea a m. sternocleido- posterior al faringelui.
mastoidian . incizia prin 2. fistulizarea la nivelul peretelui
se deschide regiunea faringian cu purulente În
a compartimentului posterior, urmând traiectul arborele riscul unei
creat În prealabil de se m. bronhopneumonii de
digastric procesul stiloid. 3. difuzarea În prevertebral
Explorarea acestui se va face apoi descendent spre mediastin.
Tratament parotidian
Drenaiu\ se printr-o incizie
de-a lungul marginii anterioare a m.
Delimitare
sternocleido-mastoidian. Se cu pensa Postero-medial: pântecele posterior al m.
Pean spre a digastric, stilieni fasciile lor de
cartilajului tiroid, medial de teaca iar ligamentul stilohioidian stilomandibular, ce
deschiderea explorarea buchetul lui Riolan.
se. \n sens Gan\an, late.tal·. tasda
spre apertura Anterior: marginea aramului mandibular.
strict localizate vor fi drenate
prin incizii orale. Incizia va fi pe linia Etiologie
În peretele posterior al faringelui,
deschizând prin m. Abcesul parotidian
constrictor superior. drept cauze glandei parotide de tipul
Riscul exsudatului purulent este parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene
mare atât În timpul chirurgicale cât supurate ce pot parenchimul
În perioada postoperatorie. glandular, extinzându-se În Întreg fascial.
O o adenitele
prevertebral intraparotidiene ce stafilococii cutanate
localizate În zona
de risc) maseterin, pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul
Etiologie parotidian ca mastoidiene ale
prevertebral nu sunt conductului auditiv extern.
de ci apar doar prin difuzarea
procesului din vecine. Aspecte clinice
Aspecte clinice Pacientul o
Între marginea a
Semnele simptomele de ramului mandibular ce se extinde rapid spre
prevertebral sunt similare celor de obraz regiunea Tegumentele
retrofaringian la care se disfonia. acoperitoare sunt destinse, lucioase
Examenul clinic va bombarea congestionate. La palpare se percepe
a peretelui posterior al faringelui, apoi Bolnavii limitarea
rafeul median Împiedicând extinderea a deschiderii gurii, torticolis disfagie
a Aceste pot evolua În sens cu odinofagie. ce se prin
descendent spre mediastin, ce are ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda
prognostic rezervat. este doar abcesul
parotidian are ca punct de plecare o
Tratament Starea este
cu frison tahicardie.
Drenajul chirurgical este cu
cel al retrofaringiene. Diagnostic
deschiderea retrofaringian,
se cu pensa În prevertebral • parotidite acute supurate - o
traversând fascia iar tegumentele
regiunii parotidiene nu sunt modificate
inflamator;
• tumori parotidiene suprainfectate, În
care deformarea precede
episodul supurativ;
• abcesul maseterin, ce are o
mai se cu
trismus marcat.
268 INFECTII
Tratament De cele mai multe ori

Tratamentul În incizia drenajul difuz parenchimul lingual (Fig.
supurate cu antibiotice, 7.27b). La examenul clinic limba este
analgezice AINS. În totalitate pe marginile ei se
Incizia este subangulo- amprentele laterali. Central sau periferic
mandibular la de deget sub se poate decela o de bombare În
marginea menajând astfel nervul facial. de sediul abcesului.
Drenajul se cu tuburi de politen În cazul abceselor profunde ale limbii nu
pereche fixate la tegument 48-72 se poate decela o de bombare
ore la 5-6 zile, limba fiind În totalitate, infiltratul
glandular necrozat sfacelizat. inflamator extinzându-se la nivelul lui
cu antiseptice pe tuburile de orale.
dren acest proces. macroglosiei bolnavii gura
Orice a limbii este extrem
de fiind extrem de
fasciale dificile. Bolnavii sunt
cu particulare iar starea lor este
respiratorie
poate evolua În cazuri grave la asfixie.
Abcesullimbii
Diagnostic
Etiologie
• chisturi dermoide ale bazei limbii
limbii pot fi cauzate de leziuni suprain{ectate;
traumatice cu sau de corp • tumori maligne ale limbii
suprainfectarea unui hematom sau suprain{ectate.
tumorale difuzarea unor procese septice din
fasciale vecine. Tratament
Aspecte clinice Incizia va fi oral sau cutanat În
de localizarea supurate.
poate fi la nivelul Incizia este În
celor treimi anterioare (partea ale celor treimi anterioare ale limbii (partea
limbii sau În treimea a acesteia, fiind Ea va fi de o care va
superficial sau profund În plin parenchim dirija o incizie a Inciziile orale
lingual. sunt longitudinale, paralele cu linia
Uneori, poate avea un caracter respectiv cu marginea limbii plasate la locul de
limitat, cu semnelor de pe o bombare Drenajul va fi asigurat prin lame
relativ bine (Fig. 7.27a). de cauciuc sau tuburi de politen fixate la
Figura 7.27. Abces al limbii: a - b care Întreaga

(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Incizia este În cazul caracteristice;
abceselor bazei limbii. Incizia • trombo{lebita sinusului cavernos, unde
cu marginea va fi Între menton tabloul clinic este dominat de semnele
hioid_ Cu pensa Pean se neurologice oftalmologice;
orale se deschide • abcesul palpebral, unde este
Manevra se sub Într-un anumit sector al pleoapei,
control palpator, degetele mâinii stângi fiind iar interesarea globului ocular a
plasate pe a limbii. Drenajul se face periorbitar este
cu tuburi de politen pereche fixate la tegument
48-72 ore. Tratament
Tratamentului chirurgical i se o
terapie (antibiotice, analge- Tratamentul chirurgical va consta În
zice, AINS). incizia drenajul supurate. Astfel
cu punct de plecare etmoidal vor fi
incizate În unghiul orbital intern. Cele cu punct
Abcesul orbitei de plecare În sinusul frontal vor fi incizate la
nivelul marginii superioare a orbitei.
Etiologie orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar
infratemporal vor fi incizate de-a lungul
orbitei recunosc drept cauze marginii inferioare unghiului extern al orbitei.
procese ale regiunilor vecine Tratamentul chirurgical va fi de
anume ale infratemporal ale terapie (antibiotice, analgezice
bucal, la care se sinuzitele acute AINS).
supurate etmoidale, frontale maxilare. Este de
faptul adipos periocular
o capacitate de
Aspecte clinice
Bolnavii un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesând unghiul intern sau
extern În de cauza care a determinat
procesului supurativ.
Edemul se progresivÎnchizând
În totalitate fanta du-
reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen-
tele pleoapelor sunt congestionate luci oase.
Tabloul clinic este Întregit de chemozis
exoftalmie Presiunea pe globul ocular
este Se o mobilitate
a globului ocular dar reflexul fotomotor
vederea sunt Abolirea reflexului
fotomotor un semn de gravitate.
Starea se precoce cu
frison, tahicardie.
Diagnostic
• abcesul infratemporal, care
poate fi de dar
reliefului arcadei temporo-
zigomatice, trismusul intens precum
sunt
270 INFECTII
difuze Flegmonul lui bucal
În difuze procesul are Flegmonul bucal se mai

o se cu o "angina Ludwig", Procesul supurativ
fiind o cuprinde toate structurile bucal:
bine Flora este fiind submandibulare, sublinguale
de o de germeni aerobi submentonier (Fig, 7,28),
anaerobi, care se reciproc crescându- se poate extinde spre
producând toxine de tipul laterofaringian, infratemporal,
neurotoxine, miotoxine, neurolizine, regiunea dar descendent
Factorii ai spre torace, Focarul hipertoxic gangrenos
difuze sunt de principal este localizat cel mai frecvent la nivelul
organismului (boli surmenaj, sublinguaL
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
a florei microbiene, precum Etiologie
antibioterapia incorect
Clinic se fenomene toxico-septice "Angina Ludwig" are ca punct de plecare
generale, cu Între puls tempera- procese septice dentoparodontale sau pericoro-
precum in multiple de organ, naritele supurate ale molarilor de minte inferiorL
Figura 7.28. interesate În flegmonul

lui bucal (sublingual submandibular
bilateral, submenton ier),
Figura 7.29. Flegmon al bucal: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oraL
(cazuistica Praf Dr, A Bucur)
Aspecte clinice 37,5° C), pulsul tahicardic (120 pe
minut greu perceptibil), dispneea
Flegmonul de cel mai completând tabloul clinic. Probele biologice
frecvent sub forma unei a cu neutrofilie devierea
sublingual. Clinic se o formulei Arneth spre stânga. 11 Formula Arneth
sublingual ce se extinde rapid de partea a
apoi submandibular bilateral neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai
submentonier. este se nuclei. Persoanele cu neutrofilie
Întinde de la un gonion la cuprinzând devierea formulei Arneth la stânga
toate fasciale ale lui. La palpare neutrofile/or tinere, cu nuclei
are o duritate (flegmon un fenomen
"lemnos"), zone de dar Flegmonul de bucal poate deter-
prezentând gazoase În fazele avansate. mina tromboflebite sau tromboze septice ale
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate sinusurilor craniene, meningite septice sau se
putând apare flictene sfacele. La periferie poate extinde spre mediastin ducând la
apare un edem difuz de ce se extinde mediastinitelor acute sau a gangrenei
genian, supraclavicular presternal (edem "În pulmonare 11 •
La anterior Diagnostic
marginea a frontalilor inferiori
sub forma unei "creste de Mucoasa • {asciale ale
este În tensiune, bucal;
cu depozite fibrino-leucocitare (false • adenopatii metastatice de nivel I
membrane). Limba este spre posterior, suprain{ectate.
pe marginile ei observându-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tratament
sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
dispnee. Dispneea este de neputând fi Înlocuit de cel medicamentos.
apoi prin agravarea fenomenelor Incizia are de se
toxico-septice de Întinde de la un unghi mandibular la Ea
centrilor respiratori bulbo-pontini). este decliv de cu
În stadiul de debut procesul septic de deget sub marginea Se
o de sublingual, tegumentul, celular subcutanat,
pacientul prezentând o stare cu platisma fascia Pentru deschiderea
(39-40° C), ceea ce reactivitatea drenarea tuturor implicate este
organismului. Agravarea toxico-septice milohioidieni
este de Între puls bilateral a ambelor pântece anterioare ale
Pacientul devine subfebril (37- digastrici (Fig. 7.30).
31 5 2005"""
Figura 7.29. Flegmon al lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic
postoperator, cu incizie drenajul cu tuburi de politen al interesate.
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
272 INFECTII
Nu se o ci Aspecte clinice
doar o serozitate
având un aspect aton, siderat. Se larg Debutul o a
bucal se bucal sau mai rar a submandibular.
laterofaringian parenchimul lingual. În timpul are o
se sfacelele necrotice cuprinzând progresiv regiunea parotideo-
deja delimitate (necrectomie). Drenajul este
asigurat de tuburi de politen pereche fixate la este la palpare, zone de
tegument pentru fiecare implicat. EI va fi prezentând În stadii avansate
timp de 5-7 zile, iar cu gazoase. La periferie apare un edem de
antiseptice se de 4-6 ori/zi, frecvent localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale
fiind asociate cu necrectomii superficiale buzelor, ducând la reliefului zonei
succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar afectate. Tegumentele sunt cianotice În tensiune
este obligatorie. o delimitare de
Tratamentul medicamentos va cuprinde La se o
de reechilibrarea cu amprente dentare acoperite de
antibioterapie cu spectru larg apoi "false mebrane", Întreaga regiune fiind
conform antibiogramei), tonicardiace, vitamino- Pacientul trismus
terapie imunoterapie. este Starea
când dispar fenomenele toxico-septice, când probelor
apare la nivelul când biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
se o ascensiune 7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului mandibulei,
Flegmonul difuz hemifacial tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La pot apare pleuro-
F1egmonul difuz hemifacial În pulmonare sau hepato-renale.
sa bucal,
maseterin, temporal, infratemporal, Diagnostic
submandibular se poate extinde la nivelul
sinusului maxilar orbitej12. • abcese ale bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea nu
Etiologie fenomene toxico-septice.
• tumori jugale suprainfectate, În care
F1egmonul difuz hemifacial are ca punct de tumorale precede
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme episodul supurativ acut
cranio-faciale, precum stafilococii cutanate
faciale.
Figura 7.31. Flegmon hemifacial: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator.
Tratament Fasciite necrozante
drenarea tuturor afectate prin incizii Etiopatogen ie
cutanate orale, a respecta considerentele Termenul de fasciite necrozante a fost
fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor introdus de Wilson În 1952 se la o
fi plasate submandibular, suprazigomatic, a moi de o
temporal periorbital, deschizând facultativ care
submandibular, maseterin, infratemporal, sinergie.
temporal, periorbital. Un rol deosebit pare a avea streptococul
Inciziile orale sunt plasate În vestibulul betahemolitic, la care se stafilococul
superior prelungite perituberozitar În auriu, germeni aerobi, cât numeroase bacterii
vestibulul inferior prelungite de-a lungul gra mnegative.
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin Factorii generali sunt
debridare sau se de ce
o comunicare Între inciziile cutanate vasculare periferice cu ale
cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
zile cu câte tuburi de dren fixate la obezitate, etilism
tegument sau pentru fiecare cronie.
implicat În procesul supurativ, pe care se Tromboza a vaselor terminale
cu antiseptice de 4-6 ori duce la necroza sistemului musculo-
pe zi. factorului ca uzal dentar este aponevrotic, ce se poate extinde la nivelul
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se fasciei cervicale profunde. Lipsa de
o terapie ce a sistemului fascial
atât procesul cât sindromul toxico- extensia a procesului supurativ de-a
septic ca În cazul flegmon ului difuz al lungul acestuia. este
lui bucal. subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi
Întotdeauna cu ea poate fi
de Iezi uni traumatice, cu de
continuitate sau de dento-parodontale
supurative. Fasciita poate reprezenta
o post-operatorie
incizia drenajul unei de
fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi exploziv, cu dureri
locale atroce, se extinde progresiv
prezentând un edem periferic, iar starea
este de fenomene toxico-
sepflce.
\n e\.a\)e\e
se instalându-se o
hipoestezie ca urmare a
nervoase senzitive chiar a
nervilor plexului cervical superficial de
procesul necrotie.
Tegumentele ce fascia
aspectul din congestiv În brun-
violaceu ca urmare a trombozei vasculare
274 INFECTII
, ORO-MAXI LO-FACIALE
septice. Pe acest fond pot apare necrozate (necrectomie), de cu

buloase pe ce se procesul de antiseptice. Zonele expuse sub
a tegumentelor lambourile tegumentare vitale vor fi
acoperitoare. În final procesul gangrenos duce cu antiseptice 13 (Fig. 7.32).
la sfacelelor tegumentare expunând necrozate va
astfel fascia celular subcutanat continua
necrozat 13 • cu toaleta (Fig. 7.33).
factorului ca uzal dentar este
Diagnostic obligatorie. Concomitent se începe o
• difuze; antibioterapie vizând flora ce
• tumori maligne suprainfectate; cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi,
• adenopatii cervicale suprainfectate. bacterii gram negative anaerobi.
Antibioterapia în lipsa tratamentului
Tratament chirurgical radical nu o
tera
Tratamentul chirurgical va fi de un remiterea a fenomenelor
tratament supurative, este o plastie a defectului
deschiderea drenajul tuturor zonelor rezultat în urma tratamentului chirurgical amplu
afectate, precum de la nivel cervical.
Figura 7.32. Tratamentul chirurgical al fasciitei necrozante plastia într-o

(cazuistica Dr. L. Preda)
Figura 7.33. Aspect intraoperator al

necrectomiei în fasciita
(cazuistica Dr. T.
neurologice
oro-maxilo-faciale
cum am oro-maxilo- Tromboza sinusului cavernos
faciale pot pune În pericol pacientului, atât
prin compromiterea aeriene superioare, Tromboza sinusului cavernos având drept
cât prin starea pe care o pot o se poate
induce_ De asemenea, aceste se pot produce prin formarea de emboli septici, care
extinde alte structuri, ducând la vor fi În fluxul venos (tromboflebita
specifice grave. Se descriu de diseminare, una
(prin vena În
infraorbitar, apoi prin vena spre
Mediastinita sinusul cavernos) una (prin vena
plexul venos pterigoidian,
Mediastinita poate fi de extensia baza craniului, sinusul venos pietros inferior,
a odontogene. Este o sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
dar extrem de care Clinic, tromboza sinusului cavernos
impune un tratament de pentru salvarea cu dureri oculare sensibilitate la
pacientulupo,21. Clinic, se prin presiune pe globii oculari, cu
alterarea generale a pacientului, cu stare frisoane alterarea generale. Un semn
dispnee, uneori durere clinic precoce este pareza nervului cranian VI
sunt de asemenea (abducens), cu imposibilitatea de
prezente leucocitoza neutrofilia cu devierea lateralitate ale globului ocular. În apar
formulei Arneth spre stânga. Diagnosticul se edemul palpebral, chemozis,
pe baza unui CT toracic. Tratamentul afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
are caracter de În drenaj (trohlear) a ramului oftalmic al nervului V
mediastinal cu abord prin toracotomie (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
În asociere cu tratament cu de oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,
antibiotice În doze mari. hipoestezia regiunii frontale a
Figura 7.34. de
diseminare ale
odontogene În
tromboflebita de sinus
cavernos.
vena
,
pleoapei superioare, Examenul fundului de ochi Meningita

poate pune În congestie
hemoragii retiniene, Având În vedere Meningita este o relativ
anastomozele Între sinusurile cavernoase stâng a lor odontogene, cea
drept, tromboza se poate extinde rapid de mai a
partea În acest caz simptomatologia oro-maxilo-faciale, Clinic, se
având caracter bilateraL Diagnosticul de prin alterarea generale a de
certitudine se pe baza examenului CI cefalee, rigiditatea
Tratamentul este specific neurochirurgicaL cefei, semnul Kernig este
flexia membrelor inferioare)
semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe
Abcesul cerebral bazin induce flexia gambei pe de
asemenea flexia
Abcesul cerebral este o a Diagnosticul se prin examenul
odontogene, având ca mecanism lichidului cefalo-rahidian, punându-se În
diseminarea a prin venele bacterii, leucocite, glucozei
emisare sinusurilor infectate spre parenchimul proteinemiei LCR, Tratamentul este
cerebraL specific neurologic'
Clinic, apar semne indirecte de
hipertensiune (cefalee,
edem papilar, convulsii) de afecta re
(variabile În de aria
Diagnosticul se
prin cu de contrast, care pune În
leziuni circulare captante (Fig, 7,35),
Tratamentul este specific neurochirurgicaL
Figura 7.35. Abces cerebral având drept

o
hematogen - aspect
(cazuistica Praf Dr, f, Acera)
Li mfaden itele
cervico-faciale nespecifice
Teritoriul oro-maxilo-facial un În cazul unei adenite, indiferent de
sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele localizare se posibilele de
limfatice de calibru redus, motiv pentru care intrare ale germeni lor din zona pe care
fenomenul de nu se clinic. ganglioni o (Tabelul 2.2).
Urmatoarea statie
Grup ganglionar Teritoriu drenat
ganglionara
ganglionii occipitali tegumentul regiunii occipitale ganglionii cervicali superiori
ganglion ii mastoidieni tegumentul regiunii parietale, ganglionii parotidieni
a pavilionului ganglionii cervicali
auricular
ganglionii parotidieni regiunea ganglionii cervicali profunzi
superficiali
pavilion, conduct auditiv extern)
ganglionii parotidieni profunzi urechea medie, fose ganglionii cervicali profunzi
nazale
ganglionii submandibulari nas, ganglionii cervicali profunzi
ganglionii submentonieri tegumentul mentonului, ganglionii cervicali profunzi
vârf
ganglionii retrofaringieni fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi
urechea medie
ganglionii faciali profunzi masticatori, ganglionii cervicali profunzi
temporal, fosa
orbite, fose
nazale, palatin, faringe
ganglion ii cervicali anteriori laringe, trahee ganglion ii cervicali profunzi
profunzi
ganglionii cervicali anteriori tegumentul regiunii cervicale ganglionii cervicali profunzi
superficiali anterioare inferiori
ganglionii cervicali profunzi de la toate regiunile canalul toracic stâng vena
superiori capului gâtului direct sau
prin intermediul altor
ganglionare
ganglion ii cervicali profunzi de la toate regiunile canalul toracic stâng marea
inferiori capului gâtului direct sau
prin intermediul altor
ganglionare
ganglionii spinali triunghiul posterior al gâtului ganglion ii cervicali profunzi
Tabelul 2.2. Drenajullimfatic În teritoriul oro-maxilo-facial.

Anatomie Aspecte clinice

Adenita este primul Adenita
stadiu al ganglionare fiind reversibil cu ca un nodul elastic, sensibil la palpare,
un tratament adecvat. Ganglionul are un volum tegumentele acoperitoare fiind nemodificate.
crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar În etapele dimensiunea sa
de este ganglionul devine dureros spontan la
Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor palpare, iar procesul de
sunt dilatate, fiind prezente numeroase fixarea sa de vecine. Starea
polimorfonucleare Iimfocite, iar centrii este discret Înregistrându-se
germinativi sunt subfebrilitate. În lipsa tratamentului adenita
poate evolua spre o
Adenita apare În (Fig. 7.36).
momentul În care capacitatea de a
organismului este sau flora Adenita se
a fost deosebit de La printr-o bine
examenul microscopic se care la periferie fenomenul
arhitecturii normale ganglionare (sinusurile de de durere la palpare.
limfatice centrii germinativi), instalându-se Tegumentele acoperitoare sunt congestionate,
procesul de delimitat de o La destin se lucioase, decelându-se
periferie apare o de Starea se cu astenie.
ce ganglionul de vecine.
Adenita
capsulei ganglionare ca un nodul elastic, nedureros
poate duce la eliminarea purulente mobil, care În final prin se
spre exterior cu unei fistule sau poate de marginea care astfel devine greu
invada fascial unde este cantonat Tegumentele sunt
ganglionul respectiv cu simptomatologia unei congestionate, destinse, lucioase f1uctuente
de fascial. la nivelul maxime. Trismusul disfagia
sunt moderate sau absente. Diagnosticul
Adenita poate urma etapei de se face cu abcesul
congestie procesul este În submandibular sau cu submaxilita
frâu de de a (Fig. 7.3 7).
organismului. Microscopic sinusurile limfatice
sunt populate cu numeroase histiocite Adenita
macrofage. a centrilor ca un nodul mobil, care se prin procesul
germinativi limiteze extensia de apoi Diagnosticul
procesului inflamator. se face cu tu morile de
Figura 7.36. Figura 7.37.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur) (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)

Figura 7.38. Figura 7.39.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur) (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
temporo·mandibulare, diagnosticului se endoscopia

parotiditele acute sau abcesul examenul CT sau RMN. Uneori biopsia
parotidian (Fig. 7.38). este singura modalitate de
identificare a tumorii primare;
Adenita este de • boala Hodgkin - clinic se
ganglion ului buccinato-comisural, prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni
procesul de este deosebit de intens, elastici, mobili, Tabloul clinic
iar se poate extinde cuprinzând include de asemenea prurit,
bucal În totalitate. Ulterior procesul splenomegalie, adenopatie sau
supurativ se sub forma unui nodul Diagnosticul pozitiv se pune pe
cu În zona În grosimea baza examenului citologic sau histologic.
obrazului se un cordon de sau biopsia
care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39). celulele Paltauf-Sternberg;
• Iimfom non-hodgkinian - clinic
Adenitele cronice apar cel mai frecvent o adenopatie
o În sau cu ganglioni duri precum
de a adenopatie
organismului sau În urma unui tratament stare Biopsia
incomplet realizat este cea care diagnosticul;
factorului cauzal dentar. Local se ·Ieucemia - clinic
un ganglion cu volum crescut, de apare o adenopatie cu
nedureros spontan sau la dimensiuni variabile, precum o adenopatie
palpare. Starea nu este Simptomatologia este de
probele biologice o unui sindrom hemoragipar, astenie,
vitezei de sedimentare. ei este splenomegalie, dispnee, iar examenul oral
se poate reacutiza sau poate retroceda o Diagnosticul
lent factorului cauzal. se pe baza hemoleucogramei ce
pancitopenie medulogramei
Diagnostic modificate caracteristic cu peste 30%
·Ieucemia - clinic
Diagnosticul al adeni- apare o adenopatie cu
telor acute se face, În de localizare, cu ganglioni mobili duri. Pacientul de
fenomenele supurative ale respective. asemenea splenomegalie, cutanate,
Diagnosticul al ade- astenie, Leucocitoza cu
nitelor cronice cervicofaciale se face CU 1S•16 : prin dar
• adenopatia - medulograma cu infiltrate limfocitare mici
clinic se o adenopatie uni- sau stabilesc diagnosticul.
cu ganglioni duri, mobili sau de • sarcoidoza - clinic apare o adenopatie
dimensiuni variabile. Pentru stabilirea cu ganglioni fermi, mobili
280 INFECTII
precum adenopatie Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei,

sau Simptomatologia include leucopeniei cu precum a
sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM;
parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum • adenopatia TBC - pacientul
cutanate (sarcoide dermice). o adenopatie frecvent
Diagnosticul se pune pe seama Kveim- cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care
Nickerson sau prin biopsie pot fistuliza În BK)
de examen anatomo-patologic; sau se pot calcifica când
• mononucleoza - clinic se spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza
prin adenopatii multiple de radiografiei pulmonare, a testului IDR la
dimensiuni variabile, predominant submandi- pozitiv, precum a sau
bular latero-cervical (care nu biopsiei ganglionare.
splenomegalie, cu astenie. • sifilisul primar - clinic apare o
Diagnosticul se pe baza Paul- adenopatie
Bunell a formulei leucocitare care sau ce
(cu limfocite de inoculare oral;
mari); • si{ilisul secundar- pacientul
• HIV - simptomatologia este În o micropoliadenopatie
cu perioada de la infectare. cu o cutaneo-
un interval de apare o (sifilide). Diagnosticul se pe
adenopatie baza testelor serologice imunologice pozitive
cu artralgii, cutanate pentru Treponema pa/lidum (RBW, VDRL, etc).
eritematoase. În perioada de stare pacientul
pe simptome generale Tratament
diaree o
adenopatie cu ganglioni duri, Tratamentul adenitelor acute este variabil
mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia În de stadiul evolutiv.
este de leucoplazie În cazul adenitelor congestive
herpes oro-nazal, gingivoragii (stadiul "de cruditate"), se factorul
spontane. Diagnosticul de certitudine este cauzal dentar se un tratament
serologic (ELISA), hemoleucograma este medicamentos cu antibioterapie, antialgice
În sensul unei leucopenii cu AINS.
neutropenie la care se trombocitopenia. În cazul adenitelor supurate,
O adenopatie etiologie tratamentul depinde de dimensiunea
sau care mai purulente. cu dimensiuni
mult de trei luni ne poate orienta spre reduse bine delimitate poate fi folosind
diagnosticul de HIV; drenajul filiform. O
• toxoplasmoza - clinic se o tratament chirurgical.
poliadenopatie cu noduli de Incizia va fi decliv de
pacientul fiind febril În fazele iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen
acute. Diagnosticul se prin izolarea fixate la tegument 2-3 zile.
Toxoplasma gondii din sânge, precum prin extinse În Întregul fascial se
biopsie ca o
• limforeticuloza de inocu- În cazul adenitelor cronice, se
Iare - pacientul o poliadenopatie factorul cauzal dentar, se
sau cu ganglioni duri mobili. vitaminoterapie, vaccinuri poli microbiene,
Este În cu zgârieturilor de imunoglobuline, asociate cu fizici.
pe tegumente ("boala ghearelor de
Diagnosticul se pune prin sau
biopsie De obicei se remite spontan
În
• rubeola - clinic pacientul o
adenopatie
de cutanate specifice maculo-papulare.
nespecifice Osteita
ale oaselor maxilare Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
nespecifice ale oaselor maxilare se
În de mecan ismele prezentând un singur focar osteitic.
etiopatogenice, În acest Osteita este un proces cauzat de
mod s-a considerabil eficacitatea germenilor la nivelul osos,
tratamentului a prognosticului realizându-se fie În urma unor
procese dento-parodontale,
posttraumatic sau
Osteoperiostita
Aspecte clinice
Osteoperiostita este o inflamatorie
periostul Tabloul clinic este dominat de
fiind deformat mineralizat excesiv. simptomatologia procesului acut dento-
parodontal (durere mobilitate
Etiopatogen ie cu stare moderat La
examenul clinic se o deformare a
Sunt ca factori etiologici corticalei vestibulare sau orale, care
germeni microbieni din leziuni dento- spre fistulizare.
parodontale acute cronice, precum O de
traumatisme chirurgicale sau accidentale. este alveolita, care apare la 4 zile
inflamatorie duce la unui cu simptomatologie
exudat seros ce periostul În dreptul la analgeticele uzuale. Examenul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate clinic alveolita este sau
transforma Într-unul purulent, ce schema fiind
periostul producând o Diagnosticul se pe baza
semnelor clinice radiologice, depistându-se o
Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu Tratament
mobilitate În dreptul dintelui cauzal
o la palpare. este se
Deformarea reliefului facial este un tratament corect de la primele semne
pentru prezentarea pacientului la medic. clinice. Tratamentul se dintelui
Diagnosticul se pe baza cauzal, putând fi conservator sau radical, În
semnelor clinice, putând fi radiologic de imaginea
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe factorului ca uzal dentar poate duce la
OPG se o a cronicizarea osteitei, la sau la o
periostului, care este decolat de
Diagnostic
Diagnosticul se face cu
osteita, osteomielita
periosoase.
Tratament
Tratamentul În identificarea
suprimarea factorului cauzal dentar, precum În
administrarea unei nespecifice pentru
de a organismului.
Osteomielita Osteomielita
Etiologie Aspecte clinice
Osteomielita poate avea drept apare brusc cu alterarea
diseminarea de la un focar septic generale frison, insomnie, tahicardie).
principal aflat la Ea poate avea multiple Durerea se rapid, devenind
la nivelul osului afectat. Un alt iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local
mecanism de producere al osteomielitei poate fi se o cu tegumente
În acest caz germenii acoperitoare destinse, lucioase indurate.
la nivelul osului prin extensie de la Procesul supurativ mobilitatea dintelui
procese dento-parodontale sau cauzal deformarea ambelor corticale osoase.
un traumatism chirurgical sau accidental. În cazul osteomielitei cu localiazare mandi-
Flora de apare precoce anestezia
osteomielitei este de stafilococul (semnul Vincent d'Alger). În osteomielita
alb auriu, streptococul maxilarului se hipoestezie sau anestezie
Escherichia coli. În teritoriul de al nervului infraorbitar.
Factorii ai osteomielitei Simptomatologia se În momen-
sunt de tul muco-tegumentare, când se eva-
organismului (diabet, leucemie, chiar unele sechestre
anemie, malnutritie, etilism cronic, febre lameliforme. semnul Vincent
eruptive), a florei microbiene chiar fistulizare. La explorarea traiectelor
dar o antibioterapie incorect fistuloase se un os moale, osteitic.
Osteomielita a maxilarului se poate
Clasificare extinde sinusal (se tabloului clinic semnele
clinice de sau orbitar (cu
Clasificarea osteomielitelor Laskin 17 diplopiei, chemozisului, edemului
este palpebral inferior). Semnele radiologice de
• osteomielite supurate (acute sau cronice); apar un interval de aproximativ
• osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen o când se produce o demineralizare
(Garre); de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de
• osteomielite specifice (TBC, sifilis, "os marmorat" sau de "miez de pâine", În care
zonele de cu zonele de
osteocondensare, având un contur neregulat.
Forme anatomo-patologice Imaginea de
"sarcofag" este de o de
Osteomielita poate fi din punct de ce la
vedere anatomopatologic În stadii: o de radioopacitate (fragment de
• stadiul de congestie se caracteri- os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
prin hiperemie, edem
medular periostal;
• stadiul de supuratie este marcat de
tromboza capilarelor. Astfel apare necroza
medular cu formarea de microabcese,
ce se decolând
periostul. Acest proces
de
• stadiul de (sechestrare)
este marcat de diminuarea a
sanguine locale, ce duce la
delimitarea sechestrelor.
• stadiul de reparatie apare
eliminarea elementelor patologice. Figura 7.40. Osteomielita mandibulei -
aspect radio logic de "sarcofag".
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Diagnostic Tratament
• osteita procese dento- Tratamentul chirurgical se
parodontale, În care simptomatologia este stadiului evolutiv În care este surprins procesul
strict iar simptomatologia de
este În osteomielita
• periosoase, care au o de tratamentul chirurgical drena rea
sunt precedate de simptome procesului septic prin incizia
legate de factorul cauza!. fistulelor, cu abundente
cu antiseptice. Antibioterapia de
va folosi antibiotice cu spectru larg,
Osteomielita rezultatul antibiogramei optimizând schema
ca uza li se face cât
Aspecte clinice mai precoce.
În osteomielita
Osteomielita sechestrectomia trebuie
forme clinice distincte: osteomielita o confirmare a
a adultului osteomielita complete a sechestrului (la 3-5 de la
a debut). se de
Osteomielita a pe cale pentru a menaja periostul.
adu\tu\u\ este stadiu evolutiv a\ unei Corticotomia este o
osteomielite supurate acute. amendarea fenomenelor
Starea a pacientului nu este supurative acute. Ea În
la examenul clinic se corticalei avasculare favorizând
deformarea ambelor corticale mandibulare, antibioticelor asupra germenilor microbieni din
semnul Vincent este pozitiv (anestezie labio- Intraoperator sechestrectomie
pot multiple Tistu\e sau cortic.otomie se vor ap\ic.a pe
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu perle acrilice cu care
stiletul butonat se un os moale, lent antibioticul. Tratamentul
osteitic. Radiologic În osteomielita chirurgical va fi asociat cu antibioterapie
a adultului se zone de conform antibiogramei.
având un contur neregulat ce Osteomielita maxilarelor este o
sechestrele osoase. Întodeauna cu Faza
Osteomielita a a osteomielitei este constant de
copilului este frecvent la nivelul perioade cu eliminarea
unghiului mandibular. sechestrelor "iluzia" unei dar
Debutul este lent, asimptomatic, de latent
semne nete. Ambele corticale putându-se acutiza oricând.
mandibulare sunt deformate, dar semnul
Vincent este negativ.
La examenul radiologic se zone Osteomielita
de cu (Garre)
Osteomielita este o
Diagnostic apare cu la tineri, la
care activitatea este
Se face cu: displazia
osteomul osteoid, tumori benigne osoase Aspecte clinice
(În special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de tumori maligne Pacientul o
osoase sau specifice osoase. de-a lungul substratului osos, care este la
palpare lent progresiv.
La examenul radiologic se
periostului deformarea corticalei
osoase cu medulare.
284 INFECTII
Diagnostic Aspecte clinice

Diagnosticul se face cu: Durerea nu este de
• osteoperiostita, care are o procese acute dento-parodontale. Osteoradione-
• tumori benigne osoase; croza este cu fenomene de
• tumori maligne osoase. Specifice sunt Iezi unile ulcera-
Tratament tive, extinse la nivelul mucoasei ce un os
descoperit, rugos, Suprainfec-
Tratamentul În administrarea de tarea apare frecvent se clinic prin
antibiotice, posibil focar trismus moderat. Osteoradionecroza are
etiologic dentar monitorizarea timp Întotdeauna
de 4-51unL În timpul manevrelor de se Imaginea este
este posibil, recolta rea unui
fragment osos În vederea examenului Tratament
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie nu se Profilaxia osteonecrozei include asanarea
remisiunea a simptomatologiei, se orale Înaintea Începerii tratamentului
o calea de abord multimodal al tumorilor maligne.
fiind cea dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radical În de Majoritatea
o de
Osteonecroza maxilarelor aproximativ Înainte de
tratamentului multimodal.
Etiologie Tratamentul chirurgical În drenajul
supurate sechestrelor
Osteonecroza maxilarelor este un proces osoase, la care se cu
de degradare a osos secundar unor antiseptice. Tratamentul local se cu
trofice, Aceste apar ca o antibioterapie cu spectru larg.
urmare a unor factori chimici sau fizici
la care se
chimici sunt de
arsenic, fosfor, mercur, bismut ce
pot direct la nivelul osului pe cale
sau indirect prin eliminare
sunt În cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar În
tratamentul osteoporozeL Osteonecroza
maxilarelor este de
chirurgical-stomatologice la ce
un tratament cu Ca fizici
În procesul de putem
enumera: ionizante folosite
În tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular osteocitele, astfel se
echilibrul dintre De
asemenea, minerale
devenind surse secundare de iradiere
continuând astfel alterarea Osul iradiat
are o capacitate de vindecare este
foarte sensibil la secundare, ce pot
apare traumatisme sau dentare.
Osteonecroza postiradiere poate
precoce sau tardiv (1-10 ani radioterapie).
specifice
Actinomicoza
Actinomicoza este o
care apare rar, o entitate
formelor clinice
variate pe care le poate
Întâmpinate În stabilirea diagnosticului.
Etiologie
Figura 7.41. cu
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. debut ac.ut. (c.amistic.a Prof. Dr. A. Bucur)
Actinomicetele fac parte din flora
a orale, devenind patogene În momentul
În moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israel/i, A. naes/undii, A. viscosus,
A. odontoliticus.
Invazia se prin de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale.
trebuie de germeni aerobi anerobi,
care extensia procesului septic, ce nu
anatomice fasciale. Perioada
de este de aproximativ patru
Figura 7.42. cu
Aspecte clinice debut cronic. (cazui stica Prof. Dr. A. Bucur)
Actinomicoza cel mai adesea

teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervico-
dar sunt descrise forme toraco-
pulmonare sau abdomino-pelvine 24 . Este
ca fiind "boala cu cele mai multe
erori de diagnostic"25.
Actinomicoza este de
obicei perimandibular. Exista
de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se prin
unui proces supurativ periosos sau de
fasciale, cu dureri predominant nocturne,
iradiate hemicranian. este la Figura 7.43. -
palpare de un infiltrat inflamator cu aspectul de "tegument În stropitoare".
duritate sau de o (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Perilezional pot apare numeroase microabcese,
care pot fistuliza spontan eliminând o abcedare (Fig. 7.42).
cu aspect de "granule În perioada de stare
de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor se extinde, putându-se observa
fistuloase se În grosimea moi, leziuni În diferite stadii evolutive: nodul, abces,
neajungând la substratul osos. Multiplele leziuni În diferite stadii
Debutul cronic este nodular, cu leziuni evolutive induc aspectul clinic de tegument În
circumscrise, nedureroase la palpare, ce "stropitoare", care este aderent de substratul
progresiv vecine osos bridelor cicatriceale (Fig. 7.43).
286 INFECTII
o localizare la nivelul moi Diagnostic

este actinomicoza Clinic, În
parenchimullingual se un nodul bine Diagnosticul al actinomicozei
delimitat care dimensional progresiv, se face cu:
având un aspect pseudotumoral, producând • specifice sau nespecifice cervico-
faciale;
este de • tumori benigne sau maligne oro-maxilo-
mucoasei eliminarea de faciale;
• sclerodermia - faciesul aspectul de
Actinomicoza
forme anatomo-clinice:
Actinomicoza Tratament
se prin geode
osoase, care treptat conturul osos, Tratamentul este de
a afecta moi supraiacente. chirurgical medicamentos. Tratamentul
Actinomicoza (rarefi- chirurgical În identificarea
are ca punct de plecare actinomicoza factorului cauzal dentar. În
moi, care progresiv substratul perioada de stare se incizia drenajul
osos, cu demineralizare supurate, traiectelor fistuloase
Actinomicoza nu de-a lungul de format.
limfatice, de aceea nu este de Obligatoriu intraoperator se
adenite locoregionale. pentru fragmente tisulare
lent, alterarea generale a pacientului, pentru examenul histopatologic.
remarcându-se doar o subfebrilitate. În cazul actinomicozei osoase abordarea
Diagnosticul de se geodelor osoase se de pe
pe baza simptomatologiei clinice cale patologic de la
obligatoriu cu o confirmare nivelul acestora.
Atât În moi cât În cele
(biopsie). osoase chiuretaj se plaga cu
Examenul anatomopatologic va identifica de proteinat de argint (Protargol) se
noduluI actinomicotic, ce trei zone: zona cu antiseptice de tipul Betadinei.
zona celulelor mononucleare zona Toaleta se de ori pe
Zona este din zi.
În care sunt prezente numeroase În actinomicoza flora
"granule de sulf". Zona celulelor mononucleare m este germen ii
de tip epitelioid plasmatic numeroase actinomicetelor, de
celule gigante rezultate din fagocitarea aceea este o pentru
parazitului. Zona numeroase acoperirea Întregului spectru microbian prezent.
celule mononucleare, fiind de Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul:
procesele de din trenante. augmentin, cefalosporine asociate
Microscopic din produsul biologic se cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4
În "granulele de sulf" o Tratamentul cu metronidazol1-2 g
cu prelungiri periferic. pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, În cazul
Examenele microbiologice histopato- digestive a acestui medicament.
logice trebuie repetate, deoarece sunt descrise este
rezultate fals pozitive, dar fals negative. când tegumentele se fenomenele
Examenul radiologic În actinomicoza inflamatorii locale locoregionale se remit În
nu imagini caracteristice. Pot tota litate.
apare zone de
În forma imagini de
sim ilare imaginilor chistice În
forma
Sifilisul (luesul) Stadiul la nivelul
moi tuberculi gome. Tuberculii sunt
Sifilisul este o noduli unici sau multipli care se pot ulcera.
ce se poate localiza În teritoriul oro- Sunt În derm, fibromucoasa
maxilo-facial. Sifilisul este o cu (glosita
un tablou larg de clinice cauzat de clinice ale sifilisului nu
treponema pallidum. luetice se includ adenopatia.
În mai multe stadii. Gomele au aspect
aproximativ trei de la prin ramolire ulcerare defecte Întinse. Ele pot
contactul infectant. fi localizate În ulcerare
Stadiul primar se prin cicatrizare se
sifilitic la nivelul moi, putând majore.
1\ \Qta\n:a\ %'Cn\\a\'C 1'CS?'Ct\\\I \.a 'S'C \)'C'So\'U
gingie, de patologice: sifiloamele, localizate la
inoculare este o leziune gomele, la nivelul maxilarului. La
neinflamatorie, cu margini reliefate, nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise
lucioase, având baza dar sau difuze. Sifilomul circumscris
Leziunea poate fi endoosos ducând la osoase. Se
sau este de adenopatie de durere, trismus semn Vincent
Tabloul pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect
clinic se remite complet spontan În pseudotumoral, iar ramolire
sechestre deFecte osoase ample. La nivelul
Stadiul secundar, numit stadiul de maxilarului, gomele prin lor
diseminare se prin de oro-nazale largi,
leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor localizarea de a acestora fiind În zona
micropoliadenopatie a pe linia (Fig. 7.44b).
cervical peritrohlear. Sifilidele sunt Diagnosticul pozitiv se pe
leziuni plurimorfologice de tip eritematos, baza examenului clinic cu stabilirea etapei
papulos, erozive, mucoase, cheratozice evolutive a serologice specifice.
(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la Tratamentul este specific dermato-
nivelul limbii, buzelor comisurilor labiale. venerologie.
Perioada În medie
Literatura de specialitate
rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de
osoase difuze de dureri
nocturne.
Figura 7.44. Leziuni luetice pe fibromucoasa palatului dur: a - sifilide (stadiu secundar);
b- (stadiu (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
,
Tuberculoza lingual putând debuta superficial sau profund,

Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate,
ramolire, ulcerare cicatrizare, Goma În stadiul
clinice ale tuberculozei cu de ramolire se poate suprainfecta ("abces rece")
localizare În teritoriul oro-maxilo-facial se poate fistuliza eliminând un purulent
În formele extrapulmonare de galben-verzui. Examenul bacteriologic al
produsului biologic evacuat agentul
patogen (bacilul Koch)19,
Tuberculoza Lupusul tuberculos este caracterizat
prin unor leziuni nodulare unice sau
Este la nivelul de intrare multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv
mucozal, unde se complexul trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.
format din adenopatie cele mai des Întâlnite sunt la nivelul
este o leziune În cu palatin, buzei inferioare fibromucoasei
margini la procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative
palpare, la nivelul gingivomucoasei În duc la unor cicatrici retractile cu
zona a orale, consecutive,
pilieri amigdalieni Adenopatia Tuberculoza apare de la
este copii, calea de diseminare fiind exclusiv
rapid cu periadenitei a se În zonele active
tegumentare, Starea este biologic respectiv cartilaje de Se poate
progresiv cu localiza central sau periferie, Indiferent de
Diagnosticul pozitiv se face În urma localizare apare o deformare
examenului clinic, lOR la se caracteristic aspectul
cu inoculare la cobai a biopsiei ganglionare, tegumentelor mucoaselor acoperitoare, Prin
Tratamentul este chirurgical doar În fistulizare se necrotic, cazeumul
cazul adenitelor supurate, Concomitent cu sechestrele osoase formându-se astfel o
incizia drenajul purulente se Adenopatia este
probe pentru examenul microbiologic În toate stadiile evolutive,
anatomopatologie, Tratamentul medicamen- Tratament. Indiferent de stadiul
tos antituberculos este condus de medicul evolutiv, diagnosticul pozitiv, tratamentul
specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, În specific este condus de medicul pneumo-
de stadiul de tipul antibioticelor ftiziolog,
chimioterapicelor, dozele acestora durata
tratamentului.
Tuberculoza
Se la bolnavii a unei
bacilare, La nivelul moi din sfera
putem Întâlni trei
clinice: goma lupusul
tuberculos,
Ulceratia este
la nivelul palatului, buzelor si dorsale a
limbii. Leziunea este cu margini
delimitate, reliefate, fundul este
neregulat (Trelat),
este foarte spontan la
palpare, uneori fiind de adenopatie
Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce Figura 7.45.
foliculul tuberculos (Fig,7,45), pe a limbii.
Goma este cel mai frecvent (cazuistica Praf. Dr, A. Bucur)
bibliografice
1 C: Chirurgie Maxilo Ed. a /I- 12 Chow AW: LiFe-threatening infection s of the head and
a, Edit Medicala, 2003 neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992
2 Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir. 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing
În: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report J Oral
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Maxillofac Surg 55:403-408, 1997
Basel,1989 14 Roser SM, Chow AW, Brady FA: Necrotizing fasciitis.
3 Pelz K: Die Standardflora der unter JOral Surg 35:730,1977
normalen und pathologischen Bedingungen. In: Schilli 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the
W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der head and neck, În Myerhoff WL, Rice DH:
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders,
1989 Philadelphia, 1992
4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische 16 Wood N, Goaz P: diagnosis of orallesions,
und therapeutische Probleme bei der chirurgischen The CV Mosby Co, St Louis-Toronto-Princeton, 1985
Behandlung der Osteomyelitis. În: Schuchardt K, Pfeifer
17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, voI. 1, II,
G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und
The CB Mosby Co, St Louis-Toronto-London, 1985
Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New
York,1984 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S:
Therapiekonzept zur Behandlung
5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der der
menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, In:
Parodontitis. În: Schilli W, Bredt W: Neue
Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der
mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und
Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme,
Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989
Stuttgart, New York, 1984
6 Topazian RG, Goldberg MH: Management of infection
19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac
in the oral and maxillofacial regions, Ed. a II-a, W. B.
Clin NorthAm 3:311-329, 1991
Sauders Co, Philadelphia, 1987
20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal
7 Peterson LJ: Odontogenic infections. În : Cummings
Mediastinitis After a Dentallnfection. JOral Surg 1977;
CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head
35 : 726-9.
and Neck Surgery, CV Mosby, St Louis, 1986
21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending
8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head
Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic
and neck. În Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons,
Infection: a Case Report J Oral Maxillofac Surg 2000;
3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982
58: 240-2.
9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal
22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible
abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg
Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental
110:177,1939
Infection_ Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral
10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of Patho11978; 46: 7-9_
neck abscesses: A retrospective analysis, Arch
23 Yun MW, Hwang CF, Lui Ce. Cavernous Sinus
Otolaryngol Head Neck Surg 113:661, 1988
Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial
11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol1991; 248: 422-4.
neck with particular reference to the spread and
24 Bowden GHW: Actinomycosis. În Baron S et al (eds):
treatment of intraoral infections (Ludwig's) that have
Baron's Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas
progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg
Medical Branch, 1996.
204:705-715,1986
25 EI Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease
Module. Baylor College of Medicine, 2007
de origine
ale sinusului
maxilar
Octavian
Sinuzita de o relativ În
patologia Se impactul simptomatologiei rino-sinuzale
asupra În sinuzita este comparabil cu al anginelor pectorale sau al
bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta mai o
În care pacientii frecvent antibiotice.
292 AFECTIUNI DE ORIGINE
, ALE SINUSULUI MAXILAR
triunghiulare, Baza piramidei este

de peretele lateral al fosei nazale este
de anatomie medial, iar vârful este situat lateral, osul zi-
gomatic (Fig, 8,1),
Sinusul maxilar (antrullui Highmore), cel Considerat o a foselor nazale, sinu-
mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate sul maxilar cu cavitatea la nive-
În corpul osului maxilar lul peretelui intersinonazal (baza piramidei),
inconstant, În procesele acestuia, Se În printr-un orificiu ovalar care se deschide În mea-
luna a 3-a - a 4-a a intrauterine, ca un mu- tul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal reali-
gure localizat În peretele lateral al capsulei na- zându-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar
zale (În Fiind singurul sinus (Fig, 8,2), Sinusul maxilar are un rol importantÎn
prezent la acesta este localizat În contribuind la umidifierea
meatul nazal mijlociu are un volum de 6-8 cm 3, filtrarea aerului inspirat, precum la reglarea
Dezvoltarea a sinusului maxilar se pro- presiunii intranazale, Pe de parte, acesta
duce În jurul vârstei de 25 de ani, cu fina- este implicat În În
lizarea definitivi, special prin sinteza de monoxid de azot (NO),
masticatorii amplitudinea mode- considerat un mediator al pentru
lând forma acestuia, La adult, sinusul aeriene superioare, În plus, prin pneumatizarea
aproape În totalitate osul maxilar, fiind situat sub sa În perioada de sinusul
cavitatea având forma unei piramide maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului
Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale
Cornetul nazal superior
Cornetul nazal mijlociu

Ostiumul sinusului maxilar -+--+----:
'--""","---1- Cornetul nazal inferior
Sinusul frontal
I sinusului maxilar
Sinusul maxilar
&o I a-
Figura 8.1. Sinusurile paranazale:
b-
facial, iar prin volumul sa anato- Prin podeaua sinusului, care corespunde
la adult, constituie de procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi
pentru anatomice de cu laterali ai ar-
un absorbant al traumatice de la nivelul cadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi
etajului mijlociu al depinde de sinusului maxilar, de lun-
Mucoasa care sinuzali gimea dentare de proce-
este de tip respirator, dintr-un epiteliu selor alveolare. Astfel, din punct de vedere
cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de anatomo-clinic, trebuie avut În vedere raportul
a evacua mucusul sinuzale, prin dintre apexurile dentare sinusul maxilar, În
ostium, În meatul mijlociu. de cu raport sinuzal
este patologiei alergice sunt, În ordinea a im-
neoplazice. acestora În patologia molarul
Orbita
sinusului
maxilar
Cavitatea
Figura 8.2. Sinusurile paranazale:

a- b - drenajul normal.
••
,
•
M3 M2 MI PM2 PMI
Figura 8.3. cu raport sin uzal.

, ALE SINUSULUI MAXILAR
1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premola- Sinuzita de

rul 1 mai rar caninul (Fig, 8,3), Raporturile
dento-sinuzale se În În-
cepând cu perioada În perioada
de a vârstei Înaintate, Etiopatogenie
interradiculoantral (dimensiunea
o În ra- Sinuzita de este
port cu mucoasa sinusului maxilar o cea mai În
În raport cu periapicaL S-a de- urma patologice dintre structurile
monstrat unor canalicule intraosoase, dento-parodontale Învecinate sinusul maxilar,
prin care se ale Aceasta nu se la sugari, este
sinuzale cu parodontaL O parte impor- la copii tineri, fiind de obicei la
a patologiei sinuzale este de leziu- Acest lucru se prin faptul la
nile periapicale sau parodontale marginale ale sinusul maxilar este o cavitate de mici
premolarilor molarilor uneori caninilor) dimensiuni, Între mugurii den-
superiori, precum de unele manevre de trata- tari, iar la copii tineri, sinusul maxilar se
ment stomatologic sau chirurgical aplicate aces- se sunt
tor la relativ mare de podeaua sinusului,
Figura 8.4. Factori determi-

ai sinuzitei maxilare de
cauza dentara: a - chist ma-
xilar cu punct de plecare 24;
b - chist folicular suprainfec-
tat al unui molar de minte
superior inclus; c -
de canal cu d - Îm-
pingerea unui rest radicular
În sinusul maxilar; e - im-
planturi dentare necorelate
cu dimensiunea subantrala.
,.------i factori dedete rmina
I____________.
,_________1
!,.w_www____
factori
___
!,
ww _ _ _ _ w __ 1
mucus de
Figura 8.5. Mecanismul producerii sinuzitei maxilare de
În schimb, la dimensiunea se pungi parodontale adânci de la nivelul

crescând com- premolarilor molarilor superiori;
dento-parodontale. - osteita procesului alveolar;
Sinuzita de are o - ale incluziei molarului
relativ În rândul ge- de minte superior sau caninului superior (Fig.
nerale, având În vedere multiplii factori cauzali, 8.4b);
la care se o serie de factori - chisturi foliculare suprainfectate.
de ordin local sau general.
Factorii ai sinuzitei maxilare ale tratamentelor endodontice:
de pot fi: - de canal cu la un dinte cu
Factori locali: raport sinuzal, În care materialul de va
- sau alergice ale constitui un corp la nivelul sinusul maxilar
mucoasei rino-sinuzale; (Fig. 8.4c);
- ostiumului din meatul nazal mijlociu, - de canal incomplete sau lipsa
prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau de canal la stâlpi ai unor
mecanic (polipi sinuzali, de sept); protetice vechi, care
- ciliare, simultan cu parodontitelor apicale cronice ulterior
terea de mucus; dezvoltarea unui chist de maxilar cu
Factori generali:
- diminuarea generale a organismu- Accidente ale dentare:
lui de (inclusiv la cu HIV sau - comunicare /
tumori maligne); incorect
- fumatul expunerea la mediu cu noxe; - perforarea subantral prin chiuretaj
Factorii ai sinuzitei maxilare i ntem pestiv;
de sunt de patologia -Împingerea unei În sinusul maxilar În
cu raport sinuzal a osului alveolar de la acest timpul dentare (Fig. 8.4d);
nivel, inclusiv În urma accidentelor com- -Împingerea molarului de minte superior În
unor tratamente stomatologice: sinusul maxilar În timpul odontectomiei;
dento-parodontale ale În implantologia
sinuzali: -inserarea unor implanturi endoosoase
- parodontita sau a necorelate cu dimensiunea ce
sinuzali; mucoasa (Fig. 8.4e);
- chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8.4a); -erori de sau În
- parodontopatii marginale cronice profunde cu sinus lifting.
296 AFECTIUNI
. DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
Anatom ie asociate cu sau care

vasele, presupun Iezi uni avansate,
Din punct de vedere anatomo-patologic, si- ireversibile. Imunologic ale nivelelor
nuzitele maxilare de sunt IgM IgG, ale complementului seric
inflamatorii ale mucoasei sinusului de complexe imune circulante.
maxilar, leziuni osoase subiacente, se Îm- Germenii microbieni cel mai frecvent im-
part În categorii: Într-o de
Sinuzita Procesul infla- sunt specii predominant anaerobe cum ar fi strep-
mator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze tococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, kleb-
succesive: siella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc.
Mucoasa se cilii dispar, celulele epi- Rareori se poate Întâlni haemophilus influenzae
teliale se se produc sau stafilococus aureus. sunt de
celulelor se roase mucoase, hi- sau de puroiul bine legat.
peremie, edem infiltrat inflamator al corionu- Fetiditatea este de ger-
lui cu acumularea de exsudatÎn sinus. menilor anaerobi, care poate fi un ele-
sinuzita spre forma ment de diagnostic Între sinuzita
Tumefierea mucoasei se apar le- de cea În acest
ziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, ultim caz, predominant fiind implicate specii ae-
de exsudat sero-purulent sau robe.
purulent care se În sinus.
Forme clinice
Sinuzita poate fi Din punct de vedere anatomo-clinic, sinu-
numai la mucoasa lui zitele maxilare de origine se În
sinuzal, sau cuprinzând Întreaga mu- acute cronice. O entitate aparte este repre-
Mucoasa sinusului, profund al- de comunicarea
neuniform,
polipoide chistice care Sinuzita de
reduc mult cavitatea În interiorul un tablou clinic specific, cu un debut re-
se un puroi consistent, fetid. lativ brusc se prin semne sim-
Având În vedere corelarea patolo- ptome sugestive, majore minore.
gice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice,
conduita sinuzitele maxilare cronice Semnele clinice majore specifice sin uzi-
au fost clasificate 11 În trei stadii: tei maxilare acute sunt:
-reversibile -
mucusului, Încetinirea Semne obiective:
ciliare, dimensiunilor
caliciforme. În unele cazuri, s-a constatat -durere la nivelul etajului
sau a cililor, care poate mijlociu al cu iradieri În regiunea
fi celelalte straturi ale mucoasei de
sunt lezate Într-un grad redus. Din punct de a capului;
vedere imunologic, acest stadiu se
prin IgA neutraliza rea anticorpilor -rinoree sau
specifici În celulele epiteliale de IgA; anamnestic
reversibile - hiperemiei, edem la examenul clinic;
marcat, metabolice În corion, 38- 39°(,
mucoasei. Aceste leziuni ale
corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor Semne subiective:
exsudative, care la Început pot avea un caracter
reversibil. Imunologic, În acest stadiu se de plenitudine sau presiune În
ale IgM IgG; regiunea presiunea
-ireversibile - a cililor cu pe peretele antero-lateral al sinusului este
metaplazie lipsa celulelor caliciforme,
la chisturi de -cacosmie uneori hiposmie sau chiar
profunde ale corionului, anosmie.
Examene paraclinice
Semnele clinice minore care si-
nuzita de sunt: Examenele complementare În sinuzita
de constau În:
Semne obiective: -rinoscopia - În sinuzita
-dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, se unilateral de puroi
localizate de obicei la nivelul unui premolar sau la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul
molar superior, sau al unei alveole mijlociu este În sinuzita
palparea vestibular se frecvent hipertro-
superior este În fosa În fia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui
dreptul dintelui sau al alveolei cauzale; Kaufmann") unor mase polipoase;
-tegumente geniene moderat tumefiate -diafanoscopia (transiluminarea) este nespeci-
congestionate, dureroase la presiune; În sinuzitele acute
-stare a sinusului În caz de empiem (semnul
Heryng). În cazul sinuzitei cronice, diafanosco-
-tuse. pia opacifierea sinusului afectat;
-radiografiile standard pentru sinusurile an-
Semne subiective: terioare ale (SAF) - au valoare
În sinuzita aspectul radiologic fiind nes-
pecific, existând cel mult o radioopaci-
Sinuzita de dentate inflamatorii a
este forma cel mai mucoasei sinuzale. Se poate nivelul li-
Se poate instala de la Început sub chidian din sinusul maxilar, cu liniei
leziunilor dento-paro- aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales În cazul
dontale cronice sau oro-sinuzale, radiografiilor efectuate În ortostatism (Fig. 8.6a).
sau poate fi rezultatul sinuzitei ma- În sinuzita se opa-
xilare acute. Pentru a o putea cataloga drept cro- cifierea a sinusului, care este mai
durata unei sinuzale trebuie central mai la periferie,
fie mai mare de 3 luni. de-a lungul mucoa-
sei (Fig. 8.6b). Radiografia mai
Semnele clinice ale sinuzitei maxilare forma prelungirile sinusului, precum afec-
cronice de sunt variabile, tarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a
cu cele din sinuzita dar
mult mai estompate: -radiografiile dentare (retroalveolare, orto-
În zona sinusului - pun În raporturile
afectat, În special În a capului; de ale cu sinusul maxilar, mo-
durere, aceasta este mai peretelui alveolo-sinuzal, le-
ales putând temporarÎn ziunilor periapicale, pungilor
cursul zilei, cu drenajul al parodontale adânci, a chisturilor sau tumorilor
cu În sinusul maxilar, a corpilor
-uneori cefalee intrasinuzali etc.;
-rinoree cu -examenul CT sau RMN - localiza-
caracter muco-purulent, rea extinderea În sinuzita maxi-
mucoasa apare
-laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la la exa-
trezirea din somn; menul CT administrarea de
tuse de contrast la examenul RMN.
utul lichidian caracteristic sinuzitelor acute
-stare (uneori apare hipodens la examenul CT necaptant,
cu de situat decliv, la examenul RMN. si-
-refluarea lichidelor pe nas - În nuzali sunt (Cn. În sinuzita maxi-
oro-sinuzale. imaginea CT o
cu aspect inflamator dar cu
"În chenar", paralel cu
298 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI M AXILAR
Figura 8.6. Radiografia de sinusuri anterioare

ale a- maxilara cu evi-
nivelului hidro-aericj b -
cu opacifierea unilate-
rala a sinusului maxilar.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
sunt normale;
-tipul I - desen
vascular accentuat, se roase.
tratament medicamentos de restabili re a
muco-ciliare a celei ostiale;
- tipul II -
abundente, desen vascular intens accentuat,
chistice ale glandelor submucoase
În corion. Aceste la
tratament medicamentos sau
endoscopice minime, care au drept scop
repermeabilizarea zonelor ostiale.
În cazul sinuzitelor de
factorul cauzal nu a fost aceste tipuri
de tratament nu sunt eficiente, Întrucât cavitatea
fie cu germeni;
Figura 8.7. Aspect CTîn sinuzita maxilara cro- -tipul III - importante ale mucoasei,
nica. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) polipi, chisturi, muco-purulente.
tratament chirurgical endoscopic de tip
sinuzali. sinuzali pot aparea meatotomie medie, dar În mod obligatoriu se
cu contur neregulat cu aspect hi- impune factorului cauzat. În cazul În
perdens (Fig. 8.7)j care leziunea nu este
sinusulul maxilar - În slnuzita ma- recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste
se puroiuluij sunt Întâlnite destul de frecvent;
În slnuzltele maxilare eronlce, daca nu se -tipul IV - hiperplazii metaplazii ale mucoasei,
aspira puroi, se va introduce ser fiziologic În polipi cazeum. Nu
sinus, lichidul de spalatura tulbure, la tratament endoscopic cura
uneori cu membrane inflamatoriij de tip Caldwell-Luc.
-endoscopia (sinusoscopia) are În plus, pe baza acestor criterii
valoare mai ales pe endoscopice, autor2 propune o clasificare
baza acestui examen minim invaziv putându-se deosebit de În stabilirea
realiza o stadializare a Ca terapeutice:
abord, se de cele mai multe ori calea -stadiul A, cu o de vindecare; se
Sarafoleanu 2 tratament medicamentos,
mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic În: eliminarea factorilor etiologici. Controlul
-tipul o - cu endoscopic a restitutio ad integrum a
desen vascular În limite normale. În acest caz, mucoasei sin uza le, cu normalizarea
ciliare; se poate extinde la sinusul maxilar,
·stadiul B, este necesar se combine fapt ce face dificil diagnosticul;
tratamentul medicamentos cu chirurgia ·osteomielita maxilarului - este de stare
a meatului mijlociu, pentru fenomenele inflamatorii acute
reabilitarea a mucoasei; sunt localizate În vestibulul bucal În
·stadiul C, În care mucoasa pierde moi geniene, cu fistule, mobili, hipoestezie
toate devine imunologic "non-self'. În teritoriul nervului infraorbitar;
categorie de sinuzite chirurgie ·nevralgii infraorbitare algii vasculare ale
care va fi de extinderea
leziunilor. ·sinuzita În cursul febrelor eruptive
Din punct de vedere al patologiei sinuzale (foarte
de faza cu Sinuzita de den-
stadiile A B) este aproape imposibil de decelat trebuie de:
clinic, deoarece simptomatologia apare ·sinuzita - care survine de
tardiv, În (stadiul C). obicei pusee repetate de rino-sinuzite
·examenul bacteriologie al puroiului anti· acute. De cele mai multe ori este
biograma - conduita lipsesc cauzele odonto-parodontale;
germeniii microbieni cel mai frecvent ·sinuzita - cel mai frecvent
Într-o de sunt de Aspergillus, care În mod normal se
de obicei anaerobi, ceea ce un În aer poate fi inhalat; simptomatologia
caracter de fetiditate; este elementul caracteristic
·examenele de laborator - se leu- fiind uneori detectabil prin examen CT, care
o a VSH; ce pot fi difuze,
liniare sau nodulare; examenul microbiologic are
valoare dar diagnosticul de
Diagnostic pozitiv certitudine este histopatologic;
·sinuzita - un
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare clinic al mucoasei nazo-sinuzale,
de se pe semnele clinice mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei
descrise anterior, Îndeosebi pe triada durere - sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un
cacosmie - rinoree coro- element de diagnostic;
borate cu rezultatele examenelor complemen- ·chistul mucos intrasinuzal (chistul de
tare ale dento-parodontale. mucocelul) - este de asimptomatic,
descoperit accidental; radiologic, are imagine de
"soare care În unele cazuri, poate
Diagnostic produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt
ce impune extirparea;
Sinuzita de ·chisturile maxilarelor (chistul radicular,
trebuie de: folicular, rezidual etc.), dezvoltate În
·sinuzita - care de sinusului - simptomatologia
obicei o În cadrul unei examenul radiologic diagnosticul;
gripale; de obicei este uneori, prin pusee repetate, pot
·puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare o
cronice - pe baza anamnezei; ·tumorile maligne de mezo- de
·rinita unei - În faza de debut aspectul clinic al
rinolitiaze sau a unui corp unei sinuzite maxilare cronice;
geniene de - ·sinuzitele maxilare specifice
tegumentele mucoasele semne de - sunt foarte rare la
mult mai marcate nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator
rinoreea specifice acestor stabilesc diagnosticul
·chisturile maxilarelorÎn stadiul de de certitudine;
- deformarea În antecedente, ·sinuzita fracturilor de maxilar, cu
rinoreea, iar radiografia chistul hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu
radicular sau folicular; uneori, procesul de corpi În cavitatea
!
ALE SINUSULUI MAXILAR
Aceasta este o În algoritmul

Sinuzita de se terapeutic al sinuzitei maxilare acute de
poate complica cu propagarea la celelalte Ori de câte ori tratamentul s-a efectuat
sinusuri (pansinuzite), osteita sin uza li, numai pentru
osteomielita maxilarului, exteriorizarea cauzei, s-au confruntat
În moi, ducând la unor cu numeroase deci necesitatea
ale regiunilor Învecinate (abcesul orbitei, abcesul interdisciplinare Între chirurgul oro-
gropii zigomatice, abcesul genian etc.). maxilo-facial, medicul stomatolog medicul
De asemenea, sinuzita de ORL-ist. Se aproximativ 45% dintre
poate da unor nevralgii infraor- sinuzitele acute se pot vindeca
bita re poate fi punct de plecare al În rea factorului cauzal asigurarea drenajului si-
cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina nuzaP.
faringite, laringite traheite prin scurgerea pu- Asigurarea drenajului sinuzal se poate
roi ului spre faringe În timpul somnului. Uneori realiza cu decongestive nazale prin
poate da digestive, prin ingestia sau sinusoscopie
purulente. Decongestivele nazale (Bixtonim, Vib ro cii,
Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile În
scopul mucoasei, cu favoriza-
Tratament rea drenajului sinuzal.
Tratamentul medicamentos are ca obiec-
Tratament profilactic tive restabilirea drenajului sinuzal aerarea
sinuzale, pentru reluarea
În depistarea precoce tratamen- muco-ciliare (decongestive nazale) combate-
tul corect al leziunilor dento-parodontale ale rea (antibiotice), precum a
sinuzali În evitarea acciden- a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene
telor dentare sau ale implan- steroidiene, analgezice), administrate pe cale
turilor dentare. sau
Tratamentul antibiotic se va face În
de a bacteriene la
Tratament curativ antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie
se conform antibiogramei efectuate pentru
Atât În sinuzita cât În germenii din sinuzale recoltate.
cea tratamentul curativ va viza În primul lzolatul bacterian se prin
rând factorului cauzal, dar insti- prin meatul inferior, sau prin recoltare
tuirea unui tratament medicamentos chi- din meatul mijlociu. recoltare, se poate În -
rurgical, În de cepe antibioterapia cu antibioticul sau
bolii. asocierea de antibiotice presupuse a avea spec-
trul cel mai larg.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic,
ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de
de a II-a sau a III-a antibiotice
Tratamentul sinuzitei maxilare acute pre- de În tratamentul sinuzitelor acute de ori-
supune factorului cauzal, asigura- gine În cazul alergici la pe-
rea drenajului sinuzal un niciline, macrolidele de
tratament medicamentos, În scopul combaterii sau lincosamide
sinuzale. au demonstrat o eficacitate.
factorului cauzal se Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14
de cele mai multe ori la focarelor zile, cu o medie de 10 zile. Nu se di-
de la nivelul cu raport sinu- minuarea dozelor sau Întreruperea tratamentu-
zai, atitudinea putând fi (ex- lui la ameliorarea simptomelor.
odontectomia molarului de Corticoterapia pe cale reduce in-
minte sau caninului inclus, chistectomie) sau edemul mucoasei,
conservatoare (tratament endodontic, antibioticelor difuziunea lor la nive-
luI structurilor osoase sinuzale. Se sului maxilar Într-o
timp de 5-7 zile cu PrednisonÎn de repermeabilizare a ostiumului În stadiul A,
doze de 1 mg/kg pe zi, respectând contrain- Într-o ceva mai (meatotomie
corticoterapiei. Corticoterapia medie) În stadiul B.
poate constitui un mijloc adjuvant important.
sau sinusoscopia, efec- Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)
tuate pe cale sunt indicate când Tratamentul curativ În
peste 7 rea factorului etiologic care a determinat sinu-
zile, chiarÎn tratamentu- zita de
lui medicamentos (decongestiv, antiinflamator, chistectomie, plastia
antibiotic). Pe posibilitatea lavajului sinu- oro-sinuzale) cura a si-
zaI, sinusoscopia are avantajul mo- nusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc,
mucoasei sinuzale. Denker sau Pietrantoni (atunci când este afectat
sinusul etmoidal). Atât factorului
cauzal cât cura a sinusului maxilar se
Tratamentul sinuzitei maxilare fac Într-o
entitate de maxi-
cronice de
de În
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de (stadiul C, tip IV) este cea mai majori-
presupune factoru- tatea sinuzitelor maxilare cronice de den-
lui cauzal, tratament medicamentos tratament necesitând ca tratament cura a
chirurgical. Obiectivele tratamentului medica- sinusului maxilar de suprimarea facto-
mentos administrate sunt ace- rului etiologic.
ca În cazul sinuzitei maxilare acute. În marea majoritate a cazurilor de sinuzite
Gradul de afectare al mucoasei sinuzale maxilare cronice de cura
nu poate fi apreciat corect prin niciuna din me- a sinusului maxilar s-a dovedit mai decât
todele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), minim pe cale en-
ci numai prin vizualiza re respectiv prin abordului chirurgical en-
metoda (sinusoscopie). În princi- doscopic poate fi prin minimalizarea
piu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de factorului etiologic al sinuzitelor ma-
se va corela cu gradul de afectare xilare cronice de origine Încercându-se o
al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic. "raclare a patologic periapi-
cal ce nu poate constitui un tratament
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I II) etiologic). De asemenea, poate frecvent o
reversibile (stadiul 8, tipul III) eroare de diagnostic, când
În aceste' stadii, tratamentul curativ este o ri-
În factorului etiologic (ex- cu un proces periapical. Din
asigurarea dre- acest motiv, nu se poate stabili punctul de ple-
najului sinuzal tratament medicamentos care a (sindromul endo-antral Sel-
antibiotic antiinflamator, similar cu cel din si- den). În plus, manoperele de chirurgie
nuzita de care constau cel mult În
Sunt destul de rare clinice a mucoasei hipertrofiate, ce
În care putem depista o cro- ostiumurile naturale zonele
de În sau ostiale, au numai În stadiile reversibile
atunci când semnele reversibile, a in-
clinice examenele complementare acestei tehnici chirurgicale minim inva-
o afectare a mucoasei sinuzale, ca zive În stadiile ireversibile constituind, de la
prim act terapeutic trebuie varianta con- Început, un terapeutic.
servatoare, cura a sinusului maxilar
ca de atunci când
simptomatologia nu se remite În urma
tratamentului efectuat.
În stadiile A B, chirurgia si-
are ca scop restabilirea drenajului sinu-
302 AFECTIUNI
, DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
Figura 8.8. Reprezentarea a abordului pentru cura Caldwell-Luc.
Figura 8.9. Cura a sinusului ma-

xilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator.
Cura a sinusului maxilar de (Fig. 8.9). Asigurarea dre-

Are ca scop În totalitate a najului sinuzal se va realiza prin crearea unei
mucoasei sinusului maxilar, care feno- contradeschideri În fosa la nivelul mea-
mene de asigu- tu lui inferior (antrostomie
rând un drenaj eficient al sinuzale. În
cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine den- Postoperator, pe termen mediu sau lung,
procedeul chirurgical cel mai indicat este poate fi o simptomatologie
Caldwell-Luc (Fig. 8.8). cu
de presiune la nivelul sinusului ma-
Abordul sinusului maxilar se la xilar operat. simptomatologie se remite
nivelul fosei canine, prin incizia decolarea treptat, În putând fi COR-
unui lambou mucoperiostal vestibular, trepana- fuzii de diagnostic, imaginea posto-
rea peretelui antero-extern al sinusului deli- peratorie nefiind În plus, se pot
mitarea unui volet osos deasupra apexurilor instala de sensibilitate la nivelul
dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord se superiori a regiunii genio-infraor-
În totalitate sinusului bita le de partea
maxilar, care de cele mai multe ori este format
din o cantitate
Comunicarea Semne clinice diagnostic
Comunicarea (des-
o entitate aparte este de co- chiderea a sinusului maxilar) În
municarea care re- timpul cu raport sinuzal tre-
o de continuitate Între cavitatea buie imediat pe baza
sinusul maxilar. cele mai criterii:
frecvente sunt pe creasta ("fistule -sângerare mai din uneori
joase"), mai rar În vestibul ("fistule Înalte") sau cu aspect aerat;
În bolta -proba Valsalva -
trebuie cu deoarece se poate
infecta sinusul cu flora se poate
Etiopatogen ie de continuitate a mucoasei sinuzale;
Aceste se produc prin des- -explorarea a alveolei cu un stilet
peretelui osos care anatomic ca- butonat o de În
vitatea de cavitatea gol" - explorarea trebuie fie cât mai
oro-sinuzale se produc cel pentru a nu comunicarea
mai frecvent În timpul cu ra- a nu produce infectarea sinusului;
port sinuzal, acestea reprezentând un factor -examinarea dintelui extras unui
etiologic importantÎn sinuzitei maxilare fragment osos la apex, sau, cel mai
cronice de frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat
a etiologiei postex- peretele sinusului.
În oro-sinuzale Comunicarea veche, pro-
se În primul rând unor factori anato- o permanentizare a deschi-
mici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusu- derii sinusului maxilar În cavitatea
lui maxilar are anatomice dimensionale În unui traiect fistulos tapetat
semnificative, putând fi Între 0,2 16 mm. În de epiteliu, care expune sinusul maxilar la
aceste un sinus maxilar voluminos se germenilor din cavitatea in-
poate extinde la nivelul apexurilor dentare, ducând astfel o La
sau chiar le poate coafa, În examenul clinic, se unui orifi-
interradiculare ale molarilor premolarilor su- ciu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este
periori. unui proces periapical cronic de multe ori acoperit de de
În riscul desch iderii si- Proba Valsalva este iar explorarea fis-
nusului maxilar În timpul dentare. tulei cu stiletul butonat duce la
Deschiderea a sinusului ma- acestuia În plin sinus maxilar.
xilar se de cele mai multe ori legate de refluarea lichide-
sau eronate a examenului radiologic lor pe nas, fonatorii de cele mai
sau manevrelor chirurgicale in- multe ori este simptomatologia aso-
tempestive În (manevre de sinuzitei maxilare cronice.
cu instrumentarul de lipsa
pentru alveolotomie etc.). Nerecu-
sau ignorarea criteriilor de diagnosti-
Tratament
care a deschiderii accidentale a Comunicarea oro-sinuzala
sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini te-
rapeutice adecvate, cu permanentizarea unei co- imediata (deschiderea
oro-sinuzale. accidentala a sinusului maxilar)
Traumatismele la nivelul etajului mijlociu
al (Fig. 8.10), chirurgicale la ni-
velul procesului alveolar maxilar apicale, Comunicarea
chistectomii), precum unele procese patologice prin a dintelui
nespecifice ne- Este un accident al dentare, care,
etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la a este diagnosticarea
acest nivel constituie factori etiologici În adaptarea atitudinii terapeutice În de
oro-sinuzale. dimensiunea deschiderii 4•
304 AFECTIUNI DE ORIGINE ALE SINUSULUI MAXILAR
deschiderea este sub 2 mm,

nu este necesar un tratament chirurgical. Tre-
buie se favorizeze doar formarea unui cheag
normal, pacientul fiind avertizat instruitÎn pri-
unor pe care trebuie le adopte
pentru a nu disloca cheagul:
-evitarea presionale intrasinuzale (se
va evita suflarea nasului, fumatul,
cu paiul) timp de 3-4
În primele 3 zile va fi sau se-
Este posibil ca În unele cazuri, comun

oro-sinuzale mici nediagnosticate
se spontan, prin formarea cheagului,
alte corn
deschiderea este medie,
de 2-6 mm, se impune aplicarea unor su-
plimentare pentru cheagului, care
constau În primul rând sutura margino-margi-
a gingivomucoasei alveolei
nale. Supraalveolar se va aplica o
cu de "În
8" pe vecini, sau o din stents con-
extemporaneu, sau, este posi-
bil, o de
În regim Plaga va fi pro- Figura 8.10. Comunicare
astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind in- (accident rutier): a - aspect
struit respecte expuse clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al
anterior. Este profilaxia sinuzitei ma- b - aspect clinic oral
xilare prin prescrierea unui decongestiv nazal (cazuistica Dr. o.
pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pen-
tru a evita obstruarea ostiumului), antibiotice
cefalosporine, macrolide sau lin-
comicine), timp de 5-7 zile.
deschiderea este mare, de
peste 7 mm, se plastia
Într-un unul sau planuri, cu lambou vesti-
bular palatinal.
Alegerea tipului de lambou pentru plastia
oro-sinuzale se va realiza În
de:
localizarea defectului;
-cantitatea starea disponibile;
chirurgului;
sau
protetice fixe;
totale sau protezate mobil
sau neprotezate. Figura 8.11. Plastia oro-si-
Plastia Într-un singur plan nuzale cu lambou vestibular trapezoidal alune-
este cea mai În utilizându-se cat (Moczair).
lamboul vestibular trapezoidal alunecat
(Moczair), cu baza În fundul de sac vestibular
(Fig. 8.11). Acest lam bou trebuie fie În con-
cu dimensiunea de ase-
menea suficient decolat (alunecarea poate fi fa- Comunicarea
de incizia periostului la baza lamboului), În urma Împingerii dentare
pentru a permite transtarea spre creasta atveo- sub mucoasa ca
afrontarea la mucoasa
tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos,
aceasta fie
nu În dreptul orificiului de comunicare. Tehnica pune pro-
este mai de realizat, dar din punct bleme: (1) restului radicular sub mu-
de vedere al rezultatului final, pediculul lam- coasa (2) comunicarea
boului fiind În de cu toate sale.
rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou reevaluarea obligatorie
are avantajul produce minime a În astfel de se va trece la
adâncimii vestibular, darÎn schimb po- Împinse sub mucoasa si-
sibile gingivale ulterioare pe cale (tehnica Was-
bolii parodontale. smundt), de plastia a
oro-sinuzale, prin tehnicile descrise
Se descriu alte tipuri de lambouri vesti- mai sus. De asemenea se instituie tratamentul
bulare pentru plastia oro-sinuzale, medicamentos se vor respecta
cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular postoperatorii discutate.
cu pedicul anterior sau poste-
rior (Fig. 8_12), dar acestea sunt rar folosite În Comunicarea
În urma Împingerii dentare
o pentru plastia Într-un sin- În cavitate cu
gur plan este lamboul dreptunghiular pala- perforarea mucoasei sinuzale
tinal. În prezent se numai lamboul
palatinal cu pedicul posterior, rotat avansat În Se sinusul la locul de
defect (Fig. 8.13). Acest tip de lambou are o vas- se se rea-
prin includerea pachetului vas- plastia Într-unul sau
cu\ar pa\atina\, iar grosimea sa este p\anuri. se
cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect
rezultatul plastiei este mult mai inflamator cronic, se cura
sigur. În schimb, lamboul este mai dificil de rea- a sinusului maxilar, o
lizat din punct de vedere tehnic are dezavan- permit. nu, cura a sinusului maxi-
tajul unei zone de lar se va realiza Într-o ulte-
de care se
va epiteliza "per secundam".
Plastia În planuri este Comunicarea veche

mai dar mai decât cea Într-un sin-
gur plan. Planul sinuzal (profund) prin Aceste oro-sinuzale vechi pre-
alunecarea unei colerete de mu- supun un sinus maxilar infectat, cu
astfel Încât cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt
acestui lambou fie sinus, iar ce necesitatea unei cure ra-
cea cavitatea Planul oral dicale a sinusului maxilar, de plastia co-
(superficial) va fi reprezentat de un lambou pa- oro-sinuzale, care se va efectua în
latinal, de cele mai multe ori cu pedicul poste- (Fig. 8.15).
rior, care va fi rotat pe Pentru oro-sinuzale vech i de
de planul profund suturat ten- mici dimensiuni, se poate efectua plastia comu-
siune (Fig. 8.14). Într-un singur plan, cu ajutorul unui lam-
Indiferent de tipul de plastie, postopera- bou vestibular trapezoidal. În schimb, În
tor se va institui tratamentul antibiotic, antiin- medii sau mari se pla-
flamator decongestiv se vor respecta stia În planuri.
legate de evitarea pre- În cazul plastiei În planuri, pentru
sionale intrasinuzale. planul sin uzal se poate opta pentru una dintre
:
ALE SINUSULUI MAXILAR
Figura 8.12. Plastia oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.
&.
Figura 8.13. Plastia oro-sinuzale imediate cu lambou palatinal dreptunghiular cu pedi-
eul posterior.
&.
Figura 8.14. Plastia oro-sinuzale În planuri: a - planul profund format prin sutura unei
corelete de b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8.15. Comunicare - aspect clinic.
Figura 8.16. Lambou vestibular În defect pentru realizarea planului profund

al plastiei oro-sinuzale În planuri.
Figura 8.17. Comunicare veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei palatinale

de (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
308 AFECTIUNI
. DE ORIGINE DENTARA ALE SINUSULUI MAXILAR
variante: uneori asocierea cu cura a sinusului ma-

-lambou "În format din ime- xilar. acest interval, plastia se
diat adiacente orificiului de comunicare, va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp În care
nate suturate În defect; comunicarea se Ast-
-lambou vestibular din În fel, procesul de cicatrizare s-a Încheiat, margi-
defect (Fig. 8.16), cu sinus nile fistulei s-au epitelizat, mucoasa
cea cavitatea cea structura nor-
Planul oral poate fi reprezentat fie de un nu mai proces osteitic la nivelul
lambou vestibular, fie de unul palatinal, exis- orificiului de comunicare, iar fenomenele sinu-
tând astfel trei variante de plastie: zale s-au estompat. la realizarea acestui
-lambou "În lambou vestibular; deziderat care o plastie În op-
-lambou "În lambou palatinal; time, se va aplica o de
-lambou vestibular lambou palatinal. care va favoriza procesul de stabilizare
plastia oro-sinuzale a oro-sinuzale (Fig. 8.17). Inter-
medii sau mari nu s-a realizat imediat postec- va presupune obligatoriu
se mai poate efectua În primele cura a sinusului maxilar, de pla-
7-10 zile, dar În aceste este stia Într-unul sau planuri.
bibliografice
1. G, Sarafo\eanu C, Pop o: Aspecte 3. Yonkers AI: Sinusitis - inspecting the causes and
'Imuno-n'lsto-terapeutke În sinuilte\e cronice. Revista treatment. 'tar Nose lhroatl71(6):258-62,1992
De Stomato\ogie, 1\3):31 -34,1997 4. Peterson L, E\\is E, Hypp ), 1ucker M: Contemporary
2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996
5. Popescu V (sub red): Chirurgie
Editura 1967
Traumatologie
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Horia Ionescu
Traumatologia include totalitatea leziunilor post-traumatice ale

viscerocraniului, inclusiv ale moi de la acest nivel ale În acest capitol vor
fi prezentate aspecte specifice privind ora-faciale, fracturile mandibulei, cele ale
oaselor etajului mijlociu al precum câteva legate de traumatologia dento-
În marea majoritate a cazuri/ar, leziuni/e afectarea mai multor
structuri dintre cele mai sus, pentru o mai a aspectelor clinice
terapeutice, acestea vor fi prezentate separat.
o serie de aspecte particulare ale leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale, de
care trebuie se seama:
• riscul aeriene superioare;
• asociere cu leziuni intracraniene ale coloanei cervicale;
• leziuni oculare, nazale, orale sau otice, care Îngrijiri specifice;
• particularitatea unei extrem de bogate, prezentând anumite riscuri legate
de amploarea hemoragiilor, dar beneficii raportate la o vindecare
• leziuni specifice ale nervilor cranieni, În special ale n. facial n. trigemen;
• privind estetica
• raporturile anatomice specifice Între tegumente, structuri musculare osoase
adeseori tehnici specifice de Îngrijire a
·/eziuni/e specifice ale canalelor de ale glandelor salivare sau lacrimale pot induce
complicatii de tratament.
312 TRAUMATOLOGIE
oro-maxilo-faciale Principii de tratament

al oro-maxilo-faciale
a teritoriului oro-
maxilo-facial avantajul unei Decontaminarea debridarea
rapide a al unei bune la plagilor
având În vedere faptul de multe ori
aceste sunt expuse la flora În primul rând, se vor identifica ligatura
a orale. vasele de calibru semnificativ, care au determinat
numeroase criterii de clasificare a hemoragii importante. Sub anestezie se va
(natura agentului traumatizant, explora plaga se vor corpii În
profunzimea În moi, gravitatea vederea reducerii riscului de de
asocierea cu leziuni osos ase, cu de corp sau tatuaj traumatic. Se vor practica
naturale, timpul scurs de la accident etc.). În abundente cu ser fiziologic steril sau cu
practica de specialitate, conduita va antiseptice, cea mai fiind iod ura
fi În fapt de aspecte legate de (Betadine); se poate folosi apa
de oro-maxilo-faciale: dar numai atunci când plaga nu
neinfectate de obicei În planurile profunde nu cu
urma unor traumatici cu o cavitate (cavitate cavitate
energie suplimentare sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
pentru a considera o ca fiind cu aspect necrotic, considerentul principal
sunt: (1) lipsa externe (cu fiind Întotdeauna maxima conservare a
de animal) (2) plaga fie mai viabile. De asemenea se vor toaleta
de 6 ore. abundent prezente pe tegumente.
infectate (complicate) sunt cele
rezultate În urma ii unor traumatici
cu energie ducând la Sutura primara imediata
unor contuze sau zdrobite, cu margini Sutura este sutura care
neregulate necrotice, uneori cu pierdere se În primele 24 de ore de la producerea
de Vor fi de asemenea considerate accidentului. neinfectate vor fi suturate cât
complicate: contaminate, cele mai mai curând posibil traumatism, În
vechi de 12 ore, profunde, precum cele
asociate cu arsuri.
\\ II
"
..... .-...*',I,
a b
Figura 9.1. Tipuri de a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire În "U" (În "saltea").
unei bune hemostaze. Marginile respectarea acestora folosirea de fire
trebuie corect, afrontate exact resorbabile pentru planurile profunde. Este
suturate eversat, tensiune. Pentru extrem de important se limiteze pe cât posibil
post-traumatice, cel mai frecvent se cantitatea de material de În planurile
sutura cu fire separate, putându-se profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
opta pentru sutura cu fire "În U" (În "saltea") sau
(Fig. 9.1). Sutura tegumentelor faciale va
Pentru necontaminate, respecta În primul rând o serie de puncte-cheie,
recente, cu margini nete, viabile de pentru refacerea a la acest
se poate opta pentru o nivel. Din acest motiv, primele fire de se
În vederea unui efect vor aplica În punctele·cheie: limita tegument·
fizionomic maxim. vermilionul buzei, marginea pragul
Pentru tegumentare, se narinar, conturul pavilionului auricular,
sutura cu fir monofilament neresorbabil cutanate etc (Fig. 9.2).
(polipropilen), pentru a limita riscul de Se descriu tehnici moderne alternative de
a ghida cicatrizarea Într-un mod favorabil. Pentru fixare a marginilor folosind clipsuri sau
mucoasei orale, este folosirea de capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive
fire resorbabile multifilament (de exemplu pe speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
de acid poliglicolic), sau resorbabile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De
monofilament (pe de polidioxanon - PDS). asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe
La copii se folosirea firelor resorbabile de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru
pentru tegumentare, pentru a evita un recente, mai ales la copii.
timp suplimentar de suprimare a firelor; Un mijloc suplimentar de
riscul unor cicatrici inestetice prin limitare a tensiunii În marginile este
firelor o mai de timp, folosirea de benzi adezive (de exemplu
la lor SteristripTM 3M or Proxi-StripTM Ethicon), care se
Pentru profunde sau penetrante, perpendicular pe traiectul
se sutura În mai multe planuri, cu
Figura 9.2. faciale -

(cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl)
a - Aspect clinic preoperator
b - Aspect clinic postoperator
c - Aspect clinic la 7 zile postoperator
314 TRAUMATOLOGIE
Sutura primara Întârziata generale privind

Sutura se În
oro-maxilo-faciale
cazurile În care pacientul s-a prezentat la medic Indiferent de tipul de este
la mai mult de 24 de ore de la producerea respectarea unor principii generale, care
accidentului, la 3-7 zile. un rezultat fizionomic optim:
Se pe cât posibil, ca Între • structurile lezate vor fi cât mai
momentul producerii accidentului prezentarea aproape de lor
la medicul specialist, se protejeze plaga prin: • defectelor post-traumatice se va
• de - aplicarea câtorva fire de realiza folosind cu (grosime,
la de marginile care culoare etc.) cât mai apropiate de cele
lambourilor cât mai aproape ale structurilor afectate; În acest sens, se pot
de folosi lambouri locale sau de la metode
• pansamente cu antiseptice pe de de expansiune În
(Betadine), care, pe efectul lambouri liber vascularizate;
dezinfectant, permit identificarea a • se va avea În vedere refacerea
necrozate, ce o structurilor afectate: neurorafia În cazul
ramurilor nervoase, sau refacerea
Într-un interval mai mic de 3-7 zile, ducturilor salivare principale etc.;
nu de dar pot • drenajul post-traumatice este necesar
prezenta zone necrotice, care trebuie În În care, la nivelul mort, nu
excizarea necrotice, se s-a putut o prin
marginile se sutura acesteia. ligatura vaselor electrocoagulare sau
folosirea de materiale hemostatice intratisulare;
În aceste se drenajul
Sutura secundara aspirativ, care va fi atâta timp cât
Sutura se la mai mult mort chirurgical, cu diminuarea
de 7-10 de zile de la producerea traumatism ului. riscului de infectare
apare atunci când pacientul nu • principial, pentru oro-maxilo-faciale,
s-a prezentat pentru acordarea Îngrijirilor de firele de neresorbabile vor fi 7
specialitate deci nu a putut fi o zile; vindecarea este se
de multe ori În aceste cazuri pot firele de mai mult timp se
plaga fiind cu un proces supurativ pot aplica benzi adezive care limiteze
trenant. O În care se sutura tensiunea În marginile
este aceea a unor Întinse, cu
zdrobiri ale cu de
care nu permite realizarea suturii primare, Factori de risc pentru vindecarea
vindecarea a Întârziata a plagilor
Sutura de fapt În Factori de risc locali:
ghidarea secundare prin excizii • zdrobite;
limitate, de avivare degajare, atât la nivelul • corpi În efectuarea
tegumentului, cât al mucoaselor, care suturii primare;
o vindecare a cât mai • folosirea a care va
de normal. induce multiple zone de
În chirurgia vindecarea • sutura În tensiune;
trebuie pe cât posibil, • hematoame;
din cauza de cicatrici inestetice. • suprainfectarea
Factori de risc generali:
• diabetul zaharat sau alte boli metabolice;
• deficite
• imunosupresia, inclusiv cea
prin corticoterapie;
• vârsta
• radio/chim ioterapie În antecedente.
Tratamentu\ cicatrici\or antagoniste a grupe musculare care o
grupul posterior (format
Adeseori, traumatice duc la din maseteri, temporali pterigoidieni,
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic care mandibula În sus, Înainte
În aceste este uneori spre lateral) grupul coborâtor, suprahioidian,
care poate consta În: anterior (format din geniohioidieni,
• revizia a cu milohioidieni digastrici, care
la nivelul punctelor-cheie; mandibula În sensul deschiderii gurii).
• detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii anatomice structurale
În "V-V" sau plastii În "Z"; ale osului mandibular, de
• excizia zonelor care tatuaje de complexe ale
traumatic.e ca a de cmpi au un rot important În
de mici dimensiuni; biodinamica fracturilor de
• aplicarea de creme pe de corticoizi,
?en\.m i.tlopatogenle
Fracturile mandibulei Fracturile de au cea
mai la sexul masculin (60-80%)
Mandibula este cel mai mare mai În special tineri, Între 20 45 de
rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate ani, fiind destul de frecvente la copii, prin
acestea, prin sa este pe menton. Fracturile de
cel mai frecvent traumatismelor cranio- se frecvent cu leziuni ale moi, În
faciale. Studiile clinico-statistice special la nivelul regiunii labio-mentoniere,
aproximativ 70% dintre fracturile viscero- uneori la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi
craniului sunt localizate la nivelul mandibulei, ale viscerocraniului (maxilar, malar).
s-a demonstrat experimental Valorile medii ale fracturilor de
la impact a osului mandibular este de aproape 4 În raport cu localizarea, indicate de
ori mai mare decât cea a maxilarului. Haui sunt distribuite astfel: corpul mandibulei -
o serie de anatomice 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
ale mandibulei, care biomecanica mandibulei - 25%, simfiza zona
fracturilor acestui os. Mandibula un - 17%, ramul mandibulei - 4%
segment orizontal În de (corp procesul coronoid - 1%. Navarro ca/ab. 2,
mandibular format din simfiza astfel: corpul
laterale), continuat prin intermediul mandibulei - 21 %, condilul mandibular - 36%,
unghiului mandibular, de o parte de alta, cu unghiul mandibulei - 20%, simfiza
segmente verticale (ramuri mandibulare). zona -14%, ramul mandibulei - 4%,
Mandibula se de neurocraniu, la procesul coronoid - 2% procesul alveolar - 3%.
nivelul osului temporal, prin intermediul celor procentuale sunt semnificative de la un
apofize ale ramului mandibular: condilul studiu la altul, dar se poate concluziona faptul
mandibular, care În fracturilor de este cea mai
temporo-mandibulare, apofiza care
prin intermediul m. temporal se de
scuama temporalului. În raport cu
viscerocraniul, mandibula este un os mobil,
mobilizat de musculatura
a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele
..,"
dentare (ocluzia
dinamica de
structurile cervicale, mandibula este
prin intermediul musculaturii
20-25%
.
,t
•
.•
. . . . . . . . . . . . . ".
: 21-29% : 14-17%
suprahioidiane, În fapt un complex musculo- •
Iigamentar cu rol În de deschidere a
gurii (musculatura coborâtoare a mandibulei). Figura 9.3. fracturilor de
Astfel, mandibula este În de localizare.
316 TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
mare egal pentru corpul, unghiul Un factor distinct care zone de

condilul mandibular, În timp ce fracturile de ram a osului mandibular îl
sunt destul de rare (Fig. 9.3). constituie anumite patologice locale sau
Principala a fracturilor de generale, expunând mandibula la
o constituie agresiunile umane. Pe "fracturi În os patologic":
locul doi se accidentele rutiere, urmate • factori locali:
În ordinea de accidentele de - chisturi voluminoase, tumori benigne
accidentale (mai ales la copii sau maligne ale mandibulei;
vârstnici), accidentele sportive, agresiunile - osteomielita mandibulei;
animale alte cauze 3• - osteoradionecroza mandibulei;
Un alt factor etiologic care nu trebuie • factori generali:
neglijat În fracturilor de -osteopatii de diverse etiologii care
este de anume: mandibula (În special
• fractura unghiului mandibular În timpul osteoporoza, displazia
manoperelor de odontectomie a molarilor de cherubismul etc.).
minte inferiori De asemenea, anumite particulare
• fractura mandibulei În timpul sau pot determina osoase a
unor chisturi mandibulare mandibulei:
voluminoase • statusul dento-parodontal
• fractura mandibulei În timpul sau anumitor categorii de
marginale extinse pentru extirparea -la copii - mugurilor
unor tumori benigne sau maligne de la acest atât În
nivel. cât În cea
zone de la acest nivel,
dar care sunt compensate de
Biomecan unui periost gros, care
fracturilor incomplete, "În lemn verde";
Zone de minima -la vârstnicii sau total-
zonele edentate
Din punct de vedere biomecanic, fapt care duce la
mandibula zone de mandibulei la impact.
datorate anatomice ale • implanturile dentare inserate la nivelul
acesteia: mandibulei pot favoriza fracturilor,
• zona În dreptul caninului osoase prin
inferior-lungimea caninului lor la nivelul osului.
sa În zona de a arcului
mandibular la
acest nivel; Mecanisme de producere
• gaura la nivelul corpului a fracturilor de mandibula
mandibularÎntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o de Agentul traumatic poate produce fractura
• unghiul mandibulei - curbura de la mandibulei fie la locul de aplicare
acest nivel, grosimea mai fie la Se
precum molarilor de minte inferiori descriu multiple mecanisme de producere a
sau reduc considerabil fracturilor de flexie, presiune,
la impactul direct sau indirect; tasa re, forfecare sau smulgere.
• colul condilului mandibular - prin forma
sa Mecanismul de flexie
• procesul alveolar -
corticalele de la acest nivel constituie zone Este cel mai frecvent Întâln it, agentul
de cu toate acestea, fracturile traumatic producând oÎnchidere sau o deschidere
de proces alveolar la au o a arcului mandibular, osul putându-se fractura
mai decât la maxilar, prin atât la locul de aplicare a
de marginea a mandibulei. cât la Flexia
de fapt În a frecvent simultan, se poate produce o
unor de compresie respectiv de tensiune. la de punctul de aplicare al
Pentru a face o Îndoirea (de exemplu corpul sau unghiul
la rupere a unui presupune unor mandibular de partea unde,
de compresie pe interior a unor de tensiune formei de arc a mandibulei, zona de compresie
pe exterior, fapt pentru care se va rupe va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de
progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului tensiune la nivelul corticalei vestibulare.
format prin Îndoire. De aceea, fracturii indirecte va
a de un produce În prim moment cedarea corticalei
traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular vestibulare, apoi a celei linguale.
va genera În punctul de aplicare a o De exemplu, un impact puternic
de compresie la nivelul corticalei vestibulare parasimfizar va determina o la
concomitent o de tensiune la nivelul acest nivel, precum o in la
corticalei linguale (Fig. 9.4a). în acest mod, nivelul unghiului sau condilului mandibular de
corticala se va fractura prima, iar linia de partea într-o un traumatism
se va extinde rapid spre corticala aplicat direct pe menton va induce o
linia de (prin mecanism de flexie a
Întreaga grosime a osului, corticalele s-au potcoavei mandibulare) fracturi
fracturat independent asincron, cele linii indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism
de de la nivelul corticalelor de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b.
nesuprapunându-se practic Din acest În concluzie, În cazul fracturilor duble de
motiv, În cazul unei fracturi laterale a corpului la locul de impact se produce o
mandibular, pe apar În timp ce la se produce
linii de foarte apropiate, care de fapt sunt una
expresia radio a unui singur focar de
dar care pot crea uneori confuzii pentru Mecanismul de presiune
un clinician mai experimentat.
Prin mecanism destul de la locul de aplicare a
fracturi directe, osul cedând nu prin mecanism
a de flexie, ci prin a unui agent
vulnerant cu energie foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasa re
Produce fracturi indirecte atunci când osul
În axul lung. cea
mai pentru acest mecanism este
de permisa
fractura a capului condilului
Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare
În fracturile de În fracturile de
318 TRAUMATOLOGIE
mandibular prin tasa rea În cavitatea Deplasarea fragmentelor

În urma unui impact aplicat de jos În sus pe fracturate
unghi, În axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
În urma unui traumatism care a produs o
de se pot produce
Mecanismul de forfecare
primare prin impactului, precum
Produce de asemenea fracturi indirecte secundare de factorii
se pe principiul locali.
Prin tip de impact vertical pe unghiul primare
mandibulei, se produce fractura a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura Un agent vulnerant cu energie
la marginea În dreptul va induce o sau o
unghiului (Fig. 9.6). dar deplasare.
lucru se În cazul fracturilor la copii, "În
lemn verde". aceste fracturi sunt
deplasare pot ulterior
secundare, mai ales sub grupelor
musculare antagoniste care se la nivelul
mandibulei.
Sub unui agent vulnerant cu
energie mare, se produce o la
locul impactului la
În oricare dintre
fragmentele fracturate
primare rezultate prin
traumatism ului.
În cazul unor traumatisme extreme (acci-
dente de arme de foc), fracturi
Figura 9.6. Principiul mecanismului de
cominutive cu sau pierdere de
forfecare În fracturile de
cu primare semnificative.
Mecanismul de smulgere
secundare
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de se la secundare ale fragmentelor
În care o a m. temporal osoase fracturate sunt atât de un
smulge apofiza factor activ, constituit din grupelor
Figura 9.9. de corp mandibular,

cu deplasare a fragmentelor:
a - imagine CT;
b - ortopantomograma nu
deplasarea fragmentelor.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
musculare antagoniste inserate pe ce fragmentul mare, care va avea Întreaga
cât de o serie de factori pasivi - localizarea (mm. geniohioidieni,
liniei de precum statusul mm. milohioidieni pântecele anterior al m.
dentar. digastric), se va deplasa În jos Înapoi, de ase-
menea lateral partea prin
Factor activ: musculatura m. pterigoidian lateral de partea
cum a fost la nivelul mandibulei
se grupe musculare antagoniste: una Factor pasiv: localizarea
a mandibulei Cu cât localizarea liniei de este mai
masticatori), una coborâtoare a la nivelul corpului mandibular, cu atât
mandibulei suprahioidieni), care vor trage musculare pe fragmentele fracturate vor fi
independent fragmentele osoase, pe distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul
rezultantei acestora. Astfel, fragmentele dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, În cazul
osoase fracturate vor prezenta secundare unei fracturi mediane, deplasarea a
În toate cele trei planuri (vertical, transversal fragmentelor este simetriei
sagital), se pot rata În ax, sau chiar se pot angula. musculare.
De exemplu, Într-o de unghi mandibular,
fragmentul mic rezultat va fi ascensionat Factor pasiv: liniei de
spre medial prin rezultantei Este un alt factor pasiv care permite
ai mandibulei (m. secundare induse de
maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), În timp musculare, sau se opune acestora.
În plan vertical, o linie de la
nivelul corpului sau unghiului mandibular, care
are un traiect oblic de sus În jos dinainte
Înapoi, va fi pe de a rezultantei
musculare, deci practic nu se va opune
secundare. o linie de
cu traiect oblic de sus În jos dinapoi
Înainte va fi pe de
a rezultantei musculare,
favorizând reangrenarea fragmentelor
Figura 9.7. Linie de de corp Împiedicând secundare (Fig. 9.7).
mandibular drept, cu traiect favorabil În mod similar, În plan transversal, o linie
secundare; linie de de de dinspre vestibular spre
corp mandibular stâng care se opune lingual dinapoi Înainte va permite
secundare. secundare. O linie de dinspre
vestibular spre lingual dinainte Înapoi va
fragmentele angrenate, limitând
secundare (Fig. 9.8, 9.9).
Figura 9.8. Linie de de corp

mandibular drept, cu traiect favorabil
secundare; linie de de
corp mandibular stâng, care se opune
secundare.
Factor pasiv: slalusul denlar Clasificarea fracturilor

pe fragmentul
mic fracturat, dar pe arcada duce
de
la limitarea secundare În plan Având În vedere diversitatea
vertical, prin contactul dintre clinice ale fracturilor de sub
(Fig. 9.10). factorilor anatomici biomecanici,
Dintr-un alt punct de vedere, autori au Încercat clasificarea acestor fracturi
unui molar inferior situate de- cele mai variate criterii. Dintre toate
o parte de alta a liniei de acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:
secundare suntÎmpiedicate de acestui
dinte la nivelul focarului de Clasificare de
liniilor de
clasificarea este
• fracturi unice - o linie de
la locul de impact, sau mai rar la
de acesta, delimitându-se
fragmente osoase;
• fracturi duble - linii de
a care Împart mandibula În trei fragmente osoase,
fragmentul intermediar prezentând
secundare importante; un caz particular este
fractura În care fragmentul
intermediar este tras În jos rotat lingual,
t'U 'L';Yi\S'C'L\,;\\\I?, a
ale limbii, aeriene
superioare;
• fracturi triple - trei linii de
care patru fragmente; cea
mai este fractura
b cu În
loviturile puternice pe menton;
• fracturi cominutive - numeroase linii
Figura 9.10. statusului dentar asupra
de care multiple fragmente
secundare: a -
osoase; de obicei se unor
pe fragmentul mic
traumatisme cu energie foarte mare,
secundare, prin raporturile de ocluzie; cum sunt accidentele de sau
b - lipsa pe fragmentul mic permite
agresiunile prin arme de foc.
secundare În plan vertical.
Figura 9.11. a bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)

Clasificare gradul - fracturi cominutive;
de interesare - fracturi cu pierdere de
gradul de interesare se criteriile descrise mai sus au

descriu: mai În alegerea
• fracturi incomplete (fisuri) - linia de conduitei terapeutice, trei criterii clinico-
are un traiect incomplet care nu ajunge terapeutice care definesc de
separe fragmente osoase, continuitatea tratament:
mandibulei fiind
• fracturi complete (fracturi propriu-zise) Clasificare localizarea
- linia de fragmente
a liniei de
independente, de cele mai multe ori
mandibulare; • fracturi ale corpului mandibular:
a o constituie - fracturi mediane - \inia de
fracturile (marginale), care, chiar trece printre cei doi incisivi centrali
sunt complete, nu Întrerup continuitatea inferiori;
mandibu{ei, ci un - fracturi paramediane - linia de
fr agment osos marginal (fracturi\e procesului trece fie între incisÎ\JU\ central
alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu cel lateral, fie Între incisivul lateral
unui fragment osos la nivelul canin;
un ghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11. - fracturi laterale - \'inia de
La copii, se descrie fractura "În lemn este Între a
verde", care indiferent de gradul de interesare canin ului a molarului de
sau este minte;
deplasare, periostal • fracturi ale unghiului mandibular:
gros care continuitatea - fracturi situate Înaintea
musculare (m. maseter m. pterigoidian
Clasificare cu mediul extern media\);
- fracturi situate În
Rowe Ki/leyA, se descriu
forme: • fracturi ale ram ului mandibular:
• fracturi Închise sau simple - focarul de - fracturi verticale ale ram ului - linia
nu cu mediul extern (cavitatea de are traiect de la incizura
sau tegument); cel mai frecvent este vorba la marginea În regiunea
despre fracturile ramului, condilului sau unghiului mandibular;
coronoidei mandibulei; - fracturi oblice ale ram ului - linia de
• fracturi deschise sau compuse - focarul de are traiect oblic descendent de la
cu mediul extern (cel mai incizura la marginea
frecvent cu cavitatea uneori cu a ramului, În 1/3 sa
tegumentele, În traumatismele asociate cu - fracturi orizontale ale ram ului -
penetrante ale moi); majoritatea linia de marginea
fracturilor corpului mandibular la cu cea a ramului
sunt deschise În cavitatea mandibular;
• fracturi ale condilului mandibular:
Clasificare energia traumatis- - fracturi subcondiliene joase
mului deplasarea fragmentelor (fracturile apofizei condiliene) -
situate la baza apofizei condiliene; linia
În de energia traumatismului, de are un traiect oblic, de la
Navarro colab. 2 fracturile astfel: incizura În jos Înapoi
• traum atisme cu energie marginea a ramului
- fracturi "În lemn verde"; mandibular;
- fracturi deplasare; - fracturi subcondiliene Înalte
• traum atisme cu energie (fracturile colului condilului) - situate
- fracturi cu deplasare; strict la nivelul colului condilului; linia de
322 TRAUMATOLOGIE
este sau la Aspecte clinice ale fracturilor

acest nivel;
- {racturile capului condi/ian de
(intracapsulare) - sunt de fapt fracturi Semne clinice comune
cominutive, cu interesare strict
fracturilor de
• fracturi ale apofizei coronoide - linia de Semnele clinice reprezentative pentru
are un traiect oblic În jos Înainte, diagnosticul fracturilor de se Împart
pornind de la incizura marginea În trei categorii V. Popescu7):
a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
a) Semne clinice de întrerupere a
Clasificare statusul dento- osoase
parodontal oeluzal, În cu • osoase ale etajului inferior al
posibilitatea tratamentului ortopedic • mobilitatea a fragmentelor osoase;
Kruger Schil/is, clasificarea • osoase;
fracturilor statusul dento-parodontal • diminuarea sau transmiterii
ocluzal, În cu posibilitatea tratamentului În ATM, de partea
ortopedic (aplicarea atelelor), este • ale raporturilor de ocluzie;
• tip A - status dento-parodontal favorabil
atelelor;
• tip B - edentat total sau cu b)
atelelor; • durere sau la
• tip ( - sau mandibulei sau la examenul clinic,
atelelor. În
Clasificare localizarea liniei c) Semne clinice asociate leziunii

de la traumatice
În cu posibilitatea
tratamentului ortopedic Cervico·faciale:
Kazanjian Converse6, clasificarea • edemul moi, echimoze, hematoame,
localizarea liniei de la sau perimandibulare, hemoragii;
În cu posibilitatea tratamentului • de sensibilitate pe traiectul nervului
ortopedic (aplicarea atelelor), este alveolar inferior (hipoestezii, anestezii);
• Clasa I - pe ambele fragmente Orale:
fracturate; • sau fracturi dentare, hematoame
• Clasa a II-a - numai pe unul dintre ale mucoasei fixe mobile orale la nivelul
fragmentele fracturate procesului alveolar fundului de sac vestibular,
• (lasa a III-a - pe ambele hemoragii (Fig. 9.12);
fragmente fracturate (edentat total). La cu fracturi de
examenul clinic În palparea
Aceste ultime pentru
suplimentare asupra de semnelor clinice descrise mai sus.
tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de La se toate
exemplu, o a corpului moi ale conturului osos,
mandibular tip A, clasa I are de precum de ocluzie.
tratament ortopedic (imobilizare La palpare se va conturul marginii
cu atele). În schimb, pentru o a bazilare la nivelul corpului mandibular al
corpului mandibular tip A, clasa a II-a marginii posterioare a ramului, pentru a
este de focarelor de pe baza
nu de tratament ortopedic. elemente clinice:
• puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
de aceste manevre vor fi efectuate cu
pentru a nu provoca dureri a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea osoase!
Manevrele Lebourg
Aceste manevre B au un caracter orientativ
În stabilirea diagnosticului constau În
depistarea punctelor dureroase de la nivelul
focarelor de prin presiune
indirect pe la de focar:
• la presiunea pe menton apare durere
la nivelul focarului de În cazul fracturilor
unghiului, ramului sau condilului mandibular;
• la presiune medial
pe unghiurile mandibulare, apare durere la
nivelul focarului de În cazul fracturilor
corpului mandibular (mediane, paramediane
sau laterale);
• la presiune pe unghiuri\e
mandibulare, apare durere la nivelul focarului
de În cazul fracturilor de ram sau condil
mandibular (manevra are o mai
decâtÎn cazul presiunii sagitale
pe menton)_
Semne clinice specifice diferitelor

locali ale fracturilor de
Figura 9.12. de corp mandibular
stâng: a - aspect clinic cervico-facial; Fracturile mediane (mediosimfizare)
b - aspect clinic oral. Linia de este Între cei doi
(cazuistica Prof. DT. A. Bucur; incisivi centrali inferiori, având traiect oblic
descendent para median marginea
ocolind simfiza cu
• discontinuitate - Fig. 9.13_
• sau proeminente osoase;
• decalaje Între fragmente;
• mobilitate a fragmentelor, uneori
percepându-se osoase;
Tehnica de apreciere a
anormale a fragmentelor osoase
v. Popescu7 descrie o de
apreciere a osoase. Se prind cele
fragmente de o parte de alta a focarului de
cu policele aplicat oral, pe
a sau pe creasta la
celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe Figura 9.13. de
marginea a mandibulei. Se cu avulsia incisivului central inferior stâng
În plan vertical orizontal, pentru a a mucoasei orale_
decela mobilitatea la nivelul focarului (cazuistica Praf. DT. A Bucur)
324 TRAUMATOLOGIE
Traumatismele de intensitate traumatismul a fost puternic, se pot

de obicei fracturi mediane produce primare, care induc un
deplasare În acest caz decalaj interfragmentar atât În plan vertical, cât
secundare fiind reduse, având În vedere faptul orizontal. În ocluzia se
cele fragmente osoase sunt simetrice, iar numai pe fragmentul ascensionat, cu
musculare care asupra lor sunt unei inocluzii verticale la nivelul
În echilibru. În de Închidere a gurii, apare de pe fragmentul coborât adeseori lingualizat.
un diastazis Între cele fragmente, implicit De multe ori, la examenul clinic cervico-facial
o Între cei doi incisivi centrali inferiori, se unei tegumentare
divergente ale zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere,
ai mandibulei. La deschiderea gurii, indicând locul de impact. La examenul clinic oral,
fragmentele osoase revin progresiv În contact, cu se unei liniare a
diastemei, prin a fibromucoasei gingivale Între cei doi incisivi centrali
musculaturii suprahioid iene. Aceste inferiori, de echimoze perifocale la nivelul
secundare În care fragmentele fracturate se fundului de sac vestibular frontal inferior al
se apropie la Închiderea respectiv mucoasei labiale inferioare, precum la nivelul
deschiderea gurii "ocluzie mucoasei lui bucal anterior. La palpare, se
În (Fig. 9.14). percepe mobilitatea a fragmentelor.
a este fractura
"În lambda", În care linia de
Între cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul
simfizei menton iere se desparte În traiecte
oblic descendente marginea
delimitând un fragment triunghiular cu vârful În
sus baza din bazilara mandibulei.
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Linia de se paramedian,
fie Între incisivul central cel lateral, fie Între
incisivul lateral canin, având un traiect
descendent parasimfizar marginea
În de traumatismului
liniei de acestea pot fi
deplasare, sau cu deplasare.
Fracturile deplasare au o
simptomatologie cu
unei a gingivo-mucoasei procesului
alveolar, a unei interdentare a unei
anormale la nivelul focarului de
Adeseori apar echimoze genio-labiale
În treimea a lui bucal.
În cazul fracturilor cu deplasare, aceasta
poate fi În urma traumatismului, sau
sub grupelor musculare
asimetric inserate pe cele fragmente
Figura 9.14. de fracturate. Astfel, apar secundare atât
cu deplasarea fragmentelor cu În plan vertical, cât orizontal, fragmentul mic
mandibulei - "ocluzie În fiind În sus (de m. maseter m.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf) temporal) (de m. pterigoidian), iar
fragmentul mare În jos Înapoi (de musculatura
La examenul oral, se
cel mai frecvent o ocluzie la nivelul
'Tagm entului mic inocluzie de sau pe
pe fragmentul mare, mai ales În zona fragmente pot permite sau \imita aceste
alteori, În cazul mai importante, secundare (Fig. 9.16).
favorizate de un traiect de oblic Pacientul poate prezenta
În fragmentul mic sau hematoame la nivelul regiunii geniene
contacte dentare premature, iar inferioare sau submandibulare, la nivelul
fragmentul mare se În inocluzie fibromucoasei gingivale care deschid focarul de
mai (Fig. 9.15). hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe
sac vestibular lui bucal. Din cauza
Figura 9.15. de
cu deplasare
a fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturile laterale
Linia de se oriunde Între
a caninului cea a molarului
de minte, putând fi sau cu un
traiect descendent marginea Se pot Figura 9.16. a corpului
produce atât prin mecanism direct, cât indirect, mandibular: a - aspect b - aspect
fracturile indirecte prezentând primare radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
minime. secundare sunt mai
importante decât În celelalte descrise decalajului mare dintre fragmente, poate
mai sus, prin a grupelor sau chiar a
musculare care se independent pe cele pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu
fragmente osoase asimetrice. a unei hemoragii relativ
Astfel, apar caracteristice ale importante la nivelul orale a unei
fragmentelor osoase, atât În plan orizontal, cât hipoestezii sau anestezii În teritoriul n. alveolar
În plan vertical. Fragmentul mic este inferior (semnul Vincent d'Alger).
sus, Înainte eventual rotatÎn ax, cu bascularea ocluzale În fracturile laterale sunt mai accentuate,
sa sau, mai rar, În sub cu inocluzie la nivelul fragmentului mare
rezultantei care contact prematur ocluzalla nivelul fragmentului
net de musculatura coborâtoare mic. În cazul În care fragmentul mic este edentat
pe acest fragment. Fragmentul sau arcada este terminal,
mare este deplasat În jos, Înapoi partea acesta este mult ascensionat, accentuând
sub musculaturii decalajul Între fragmente, cu
suprahioidiene, care se predominant pe bontului osos proximalla nivelul orale.
acest fragment. În plan orizontal se poate
produce astfel o a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular devierea liniei
mediane partea Orientarea liniei
326 TRAUMATOLOGIE
Fracturile unghiului mandibular ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17).

Fracturile unghiului mandibular sunt La examenul clinic se edem
destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea post-traumatic, echimoze sau hematoame la
mai de la acest nivel, de curbura nivelul regiunII parotideo-maseterine
osului de la nivelul gonionului nu În ultimul periangulomandibulare de partea
rând de molarului de minte inclus sau trismus, de continuitate a fibromucoasei
erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin gingivale În dreptul molarului de minte, precum
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe ascensionarea fragmentului mic, care
menton sau la nivelul corpului mandibular de la la nivelul orale. Ocluzia este
partea Se descriu distincte la nivel frontal lateral de partea
atât din punct de vedere clinic, cât terapeutic: existând contact prematur al
linia de poate fi În fragmentului mic cu arcada
(chinga de m.
maseter m. pterigoidian mediat), sau respectiv Fracturile verticale ale ramului
Înaintea acestor
Fracturile În sunt
mandibular
aproape Întotdeauna deplasare cu un Sunt fracturi mai rare În care linia de
tablou clinic discret conturat: a este În
regiunii parotideo-maseterine, cu având un traiect vertical de la incizura
echimozelor la acest nivel, trismus moderat, la marginea a mandibulei În dreptul
punct dureros la presiunea pe unghi sau unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul
la presiunea pe menton unor traumatisme directe aplicate În dreptul
(manevra Lebourg). unghiului, de jos În sus, fractura producându-se
Fracturile situate Înaintea prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi
musculare sunt caracterizate prin sunt În general deplasare sau cu
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt minime, clinic fiind prezent edemul post-
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare traumatic regional, trismus discret, dureri la
antagoniste - pe fragmentul mic se numai presiune, ocluzia
în timp ce pe fragmentul mare,
suprahioidieni se În totalitate. Fracturile orizontale oblice
Astfel, fragmentul mic este tras În sus Înainte
ale ram ului mandibular
de ai mandibulei, iar fragmentul
mare este tras În jos Înapoi de linia de este În
suprahioidieni lateral focarul de traiectul ei oblic sau orizontal va
de m. pterigoidian lateral de partea favoriza secundare, producându-se o
molarului de minte inclus sau erupt pe (telescopare) a fragmentelor, prin
În contextul liniei de În a traumatism ului, dar prin
dreptul acestuia, secundare pe fragmente (Fig.
9.18). Astfel, fragmentul mic va fi
Înainte, În sus de m. temporal
pterigoidian lateral, În timp ce fragmentul mare va
fi ascensionat sub m. pterigoidian medial
m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a
ramului mandibular, clinic prin
numita ocluzie "În doi timpi" -la Închiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se produc mai
Întâi la nivelul molarilor de partea
apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei,
printr-un efort muscular de Închidere În ocluzie.
Clinic, se edemul post-traumatic
Figura 9.17. de unghi mandibular- la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori
aspect radiologic: molarului de minte cu echimozelor sau hematoamelor,
deplasarea fragmentelor. trismus, devierea mandibulei de partea
(cazuistica Prof. Dr. A. (prin scurtarea ramului de acea parte)
figura 9.18. a ramului figura 9.19.
mandibular, deplasare. cu deplasare.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl} (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
durere la presiunea pe sau fracturile subcondiliene înalte

pe menton (mane\lra
lebourg). Atunci când linia de trece sub (fratturUe tolululul tondilian)
spina Spix, poate hipoestezie sau Linia de este la nivelul
anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul colului condilian, considerat de
Vincent d'Alger). La nivelul orale nu sunt a mandibulei. Sunt fracturi produse mai
prezente de continuitate, putându-se ales prin mecanism indirect, prin traumatisme
echimoze sau hematoame aplicate la nivelul mentonului sau unghiului
submucoase la nivelul comisurii intermaxilare. mandibular. secundare sunt
frecvente de amploare. Condilul este basculat
Fracturile subcondiliene joase înainte sau înapoi de
m. pterigoidian lateral, În timp ce fragmentul
(fracturile apofizei condiliene) mare este În sus înapoi de
Linia de are un traiect oblic de la musculatura a mandibulei. Se
incizura la marginea a produce astfel scurtarea ram ului mandibular,
mandibulei, aceasta fiind sub m. care, din punct de vedere ocluzal, va determina
pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori contact prematur la nivelul molarilor pe partea
deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi inocluzie pe partea
indirecte (traumatisme de intensitate care ocluzie În doi timpi devierea liniei
nu produc primare), iar mediene a mandibulei de partea
secundare sunt limitate de chinga Capul condilian poate angrenatÎn
de m. maseter m. pterigoidian sau poate fi dislocat, pierzând
edial, În detrimentul m. pterigoidian lateral. Un contactul cu discul articular cavitatea
traumatism mai puternic produce o deplasare Lindah? fracturile colului
fapt care va rupe echilibrul condilian raportul dintre cele
usculare va permite secundare (Rg. fragmente fracturate, precum
9.1 9). Fragmentul mic va fi basculat capului condilian cu cavitatea astfel:
- ainte, sub m. pterigoidian lateral, În timp • fragmentului mic cu restul mandibulei
ce rragmentu\ mare \Ia fi sus înapoi de (fig.9.20a):
(m. maseter, m. pterigoidian - fracturi deplasare (rare);
medial, m. temporal), realizându-se telescopa rea - fracturi cu deplasare:
fragmentelor deci scurtarea ramului mandibular, - cu telescopa re
cu devierea mentonului de partea ocluzia - cu basculare
"în doi timpi". Fracturile - contact între fragmentele osoase;
subcondiliene bilaterale ocluzie • capului condilului cu fosa (Fig.
(contact prematur pe grupul molar, 9.20b):
i1ateral, simetric sau nu). - deplasare;
328 TRAUMATOLOGIE
Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular Lindahl:

a- fragmentului mic cu restul mandibulei; b - capului condilului cu fosa
Figura 9.21. a - aspect clinic, cu ocluzie

b - aspect radiologic, cu scurtarea ramurilor prin "telescopa re". (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
- cu deplasare; pe menton. În aceste se produce

- cu disloca re. scurtarea ramului mandibular bilateral, cu
Indiferent de semnele contacte premature molare bilaterale ocluzie
clinice dominante sunt durerea la palparea (Fig. 9.21).
regiunii preauriculare a conductului auditiv Fracturile capului conditian
xtern lipsa transmiterii condiliene
la examenul clinic palpator al (intracapsulare)
temporo-mandibulare. strict
Sunt destul de frecvente cazurile de a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte,
a colului condilian prin mecanism prin tasa re, În urma unui impact vertical pe
indirect, În urma traumatismelor directe aplicate unghiul mandibular sau prin pe menton.
Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian, Tipuri particulare de fracturi
care dau de fapt unor fracturi cominutive,
cu fragmente multiple, care distrug
de
a condilului, capsula
de O
Fracturi paramediane/laterale duble
de este aceea cu linii de situate de-o
sau a unui fragment osos din parte de alta la nivelul corpului mandibular
a capului condilian, care fracturi paramediane sau laterale, sau
intraarticular, dar este translat anterior. respectiv o cu
Se pot asocia frecvent Iezi uni ale meniscului una În oricare dintre aceste
articular fracturi ale glenoide, care se un fragment intermediar anterior, care
traduc clinic prin limitarea a cuprinde arcul mentonier, fragmente
mandibuJei. De asemenea, conductul auditiv posterioare. Fragmentul intermediar este
extern poate fi perforat, cu otoragiei. În jos Înapoi de musculatura
Simptomatologia este mai decât producându-se o a
În cazul fracturilor colului condilian, de mentonului cu inocluzie Consecutiv
ocluzie fiind absente sau reduse. acestei posterioare, se produce
glosoptoza, care duce la
Fracturile apofizei coronoide respiratorii obstructive superioare. Fragmentele
posterioare sunt fie ascensionate rotate spre
Se produc cel mai frecvent prin mecanism lingual prin milohioidieni
direct, În urma unor traumatisme laterale violente pterigoidieni laterali, sau pot fi În
care arcada o sus În sub
la rândul ei, apofiza ai mandibulei (Fig. 9.23).
Se descrie mecanismul prin smulgere,
datorat unei violente a m. temporal atunci
(
când pacientul are gura
Pot fi fracturi incomplete, deplasare,
la care simptomatologia este
&.
diagnosticul stabilindu-se numai prin examen
radiologic. În cazul fracturi lor complete, apofiza
este În sus
Înainte, sub arcada fapt care va
determina o limitare a deschiderii
gurii, a exista de ocluzie (Fig. 9.22).
Figura 9.23. de corp mandibular:

a - reprezentare b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
Figura 9.22. Reconstructie 3D
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)

Fracturi mediane/paramediane Fracturi de corp/unghi mandibular

asociate cu fracturi ale unghiului asociate cu fracturi ale condilului
mandibular mandibular de partea
Se un fragment osos Se trei fragmente osoase, cu
intermediar, care este coborât rotat spre secundare importante, având ca
lingual sub musculaturii suprahioi- rezultat Îngustarea arcului mandibular,
diene, fragmentele laterale fiind ascensionate de scurtarea ram ului cu
ai mandibulei. Aceste depla- importante de ocluzie, cu contact
secundare sunt importante, inducând tulbu- prematur la nivelul molarilor inocluzie
de ocluzie majore, atât În plan transversal, (Fig. 9.25).
cât vertical (Fig. 9.24).
Fracturi duble ale unghiului
mandibular
Apar În special prin traumatisme
puternice la tineri, care uneori
molarii de minte inferiori
bilateral (Fig. 9.26).
Figura 9.24. de -
corp mandibular drept unghi stâng:
a - reprezentare b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 9.26. de unghi

mandibular:
Fracturi duble ale condilului

mandibular
Se Întâlnesc mai frecvent la copii prin
accidentale pe menton, cu scurtarea
ambelor ramuri mandibulare, contact molar
Figura 9.25. de - bilateral ocluzie (Fig. 9.27).
corp mandibular drept
a - reprezentare
b - aspect radiologic.
proces alveolar, desprins mobil, În bloc
cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi
deschise În cavitatea se de
vestibulare sau linguale, precum de
fracturi, sau avulsii ale de la acest
nivel (Fig. 9.28). O este
fractura procesului alveolar ca accident al
dentare.
Figura 9.27.
Figura 9.28. de proces alveolar
Fracturi cominutive inferior, cu periorale.
Se unor traumatisme violente
(accidente de arme de foc), În urma
apar numeroase linii de cu
diferite, delimitând multiple Fracturile mandibulei edentate
fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente Mandibula are
poate fi extrem de cu ocluzale atât prin atrofia crestei alveolare care duce la
grave. dimensiunii pe a corpului
Nu de ori, aceste fracturi sunt cu mandibular, cât osoase,
pierderi de de Iezi uni prin demineralizarea În
dentare (fracturi dentare, avulsii) de dar prin unor
ale moi perimandibulare ale generale cu osos, cum ar fi osteoporoza.
mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de Un traumatism de intensitate va
la acest niveI. Fragmentele osoase produce fracturi Închise, cu primare
multiple, pierderile de minime, de secundare minore,
asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului, tonusului redus al musculaturii inserate
precum unor delabrante pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai
un caracter complex tratamentului acestor puternic va produce fracturi deschise În
cu În asigurarea cavitatea cu deplasare
osoase a cu energia agentului vulnerant
secundare importante, cu decalaje
Fracturile procesului alveolar ale fragmentelor osoase, frecvent cu
interpunere de moi. atrofia
Sunt definite ca fracturi ale n-ar trebui favorizeze secundare,
mandibulei, cu osoase. lipsa nu aceste
Cel mai frecvent sunt localizate În regiunea mai ales În plan vertical (Fig. 9.29).
care este mai traumatismelor, Interpunerea a moi Între
mai rar În regiunea prin fragmentele fracturate se prin
traumatisme directe, care pot produce fie o a corpului mandibular hernierea În
zdrobire a procesului alveolar, special a bucal. Acest
cu sau pierdere de fie lucru unor echimoze
traiectul de un fragment de hematoame importante la nivelul lui
332 TRAUMATOLOGIE
bucal, putându-se ajunge la forme grave, cum ar Diagnosticul fracturilor

fi hematomul disecant al lui bucal, pe
fondul vasculare specifice vârstei. de
Lipsa ocluziei dentare face Diagnosticul fracturilor de se
aprecierea a reducerii fracturii pe baza simptomatologiei clinice
tratamentul ortopedic la descrise anterior examenelor imagistice, care,
fiind de cele mai multe pentru depistarea traiectelor de devin
ori osteosinteza. Lipsa nu exclude obligatorii.
posibilitatea secundare
septice În cazul fracturilor deschise În cavitatea
pe fondul unei la radiologice
germenii patogeni.
Constituie baza diagnosticului fracturilor
mandibulare, examenul radiologic fiind obliga-
toriu. Atitudinea verificarea corectitu-
dinii tratamentului, aprecierea
posibilelor se pe aceste
radiologice, din care decurg
medico-legale.
singura care face chiar
o de timp de la
producerea accidentului, stabilirea formei
anatomo-clinice de aprecierea corec-
Figura 9.29. de cu titudinii a rezultatului tratamentului efectuat.
deplasare, la un pacient edentat subtotal. Pentru stabilirea diagnosticului de
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl] de se unul sau
mai multe dintre tipuri de
Fracturile de la copii radiologice (imagistice):
a) Ortopantomograma: cea mai
mugurilor la b) Radiografia de În
nivelul corpului mandibular, atât În
cât În cea precum c) Radiografia de ram unghi
imaturitatea structurii osoase, mandibular;
mandibulei o la traumatisme. d) Radiografia În Parma;
Cu toate acestea, elasticitatea e) Radiografia de craniu În antero-
unui periost gros, bine reprezentat, care (Caldwell);
osul, duce de cele mai multe ori la n Radiografii retroalveolare radiografii cu film
unor fracturi incomplete, deplasare pentru din focarul de
- fracturi "În lemn verde". g) CT sau CT cu 3D - pentru fracturile
Un traumatism mai puternic poate cominutive sau fracturi vechi de com-
determina fracturi cu deplasare, deschise (pseudartroze, vicioase etc.).
În cavitatea fapt ce ar putea favoriza
septice prin expunerea
foliculilor dentari la mediul septic oral.
Evolutia
, fracturilor
O la copii este de
de pe menton, care
induce fracturi uni- sau bicondiliene, cu o În de tipul de
simptomatologie adeseori modalitatea se descriu forme
cu vederea. Afectarea a centrilor de de vindecare vindecarea
de la nivelul condilului, precum vindecarea Vindecarea
ca a unei formarea a calusului osos, În
anchiloze temporo-mandibulare, va duce la timp ce vindecarea o
de dezvoltare, cu de de calus fibros, care ulterior se
asimetrii mandibulare. Într-unul osos.
Vindecarea se numai direct pe de de
sunt Întrunite simultan mai multe calus fibros sau Formarea
o reducere osului lamelar apare la 6 orientat
fragmentelor În paralel cu linia de În câteva luni,
focarul de Aceste deziderate se pot remodelarea va reorienta osullamelar În lungul
numai În contextul osteosintezei rigide, osului, moment care coincide cu
cu modalitate ce complete vindecarea fracturii.
va scurta timpul de vindecare a fracturii, atât Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os
prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de mult mai rezistent decât În cazul
vindecare, cât prin posibilitatea secundare, În ciuda calusului care
precoce a mandibulei, focarul de
unui timp mai scurt de imobilizare Consolidarea cu contact osos perfect este
Este de fapt un proces de vindecare formare numai În cazul osteosintezei cu de
de calus extern, În unui contact strâns com presie, care permit o afrontare
Între fragmentele osoase, cu stabilitate a fragmentelor fracturate, prin presiune În
La rândul ei, vindecarea poate fi aceste consolidarea se exclusiv
de tipuri: (1) consolidare În prin remodelare osteoclastele
unui minim Între fragmente producând de propagare prin focar, la nivelul
(mai mic de 100 (2) consolidare apar progresiv noi haversiene.
În unui contact osos perfect, Vindecarea este
minim Între fragmente (Fig. 9.30). mecanismul cel mai frecvent implicat În
Consolidare
cu contact osos direct
Consolidare
contact osos direct
< 100 microni)
Figura 9.30. Variante de consolidare
Consolidarea În unui consolidarea fracturilor de atunci

minim Între fragmente se atunci când imobilizarea fragmentelor este de tip non-
când se osteosinteza cu rigid (tratament ortopedic sau cu
monocorticale. Vindecarea În dar În cazul spontane
aceste Începe prin proliferarea (consolidare În lipsa tratamentului).
capilarelor de la nivelul periostului din Acest tip de vindecare patru etape
canalele haversiene, care aduc la nivelul consecutive: faza faza de calus
focarului de precursori osteoblastici cartilaginos, faza de calus osos remodelarea
mezenchimali. Osul se progresiv, (Fig. 9.31).
334 TRAUMATOLOGIE
Figura 9.30. Etapele osoase secundare: a - hematom de b-

calusului cartilaginos; c - calcificare d - Înlocuirea calusului cartilaginos cu calus osos.
Faza cu fracturii, În unui tratament adecvat

lezarea vaselor ischemia duc la este de 4-6 la de 3-4
hipoxie În focarul de necroza la copii tineri de 6-8
la nivelul bonturilor osoase fracturate. la persoanele În Metodele
În faza se un hematom, cu terapeutice care pot asigura vindecarea
a unei inflamatorii, care timpul de consolidare
induce proliferarea vaselor de cu 1-2
celulelor mezenchimale.
Faza de calus cartilaginos. Se
formarea unui calus fibrocartilaginos, atât la Factori care influenteaza
exterior, cât În interiorul focarului de consolidarea osoasa
de maturarea condroblastelor
transformarea lor În condrocite. Calusul Principalii factori care
focarul de crescând consolidarea fracturilor de sunt:
osului la Îndoire torsiune. timpul scurs de la producerea traumatism ului
Faza de calus osos. Progresiv se produce la aplicarea tratamentului, respectiv
calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces tipul corectitudinea tratamentului aplicat.
similar encondrale. În calusul fibros Un tratament de specialitate aplicat
vasele de care un precoce premisele unei
mediu de pentru osteoblaste, putând normale a procesului de vindecare,
fi observate primele osteoclaste. reducând riscul
Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de secundare sau tardive. O aplicare a
carti/aj calcificat, iar osteoidul se se tratamentului specific (din motive legate de
În os de principiul lezionale, dar din cauza
Remodelarea are o tardive la medic)
În care osul imatur se În de perioada de vindecare se cu un risc
os lamelar, o de mai În crescut de a
care, prin osteoclastelor, apar De asemenea, tratamentul trebuie
structurale de a osului, fie corect complet, atât din punct de vedere
sub stimulilor al cât ca a manoperelor
Durata Întregului proces de vindecare terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un
tratament neadecvat, care nu reducerea probleme deosebite de dar care pot
imobiliza rea a fracturii de induce unor hematoame geniene sau
va prelungi procesul de vindecare ale bucal.
va favoriza secundare sunt de
O serie de factori care se pe de o parte
consolidarea sunt În principal de faptului majoritatea fracturi lor de
pacient: statusul anumite sunt deschise În cavitatea iar pe de
generale (boli endocrine, degenerative parte În focarul de
etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este care, prin eventualele leziuni periapicale, pot
gravitatea leziunilor traumatice. O induce unor astfel de
de cu tardive apar ca o
perimandibulare fracturi ale altor oase ale a traumatismului, dar mai
viscerocraniului, constituie premise pentru o ales În urma unui tratament inadecvat. Acestea
vindecare risc de sunt: consolidarea pseudartroza,
consolidarea de
anchiloza de
fracturilor ale mandibulei.
secundare tardive
de atitudinea pentru acestea
sunt discutate În "Tratamentul
În mod clasic, literatura de specialitate corn secundare tardive".
Împarte fracturilor de În
imediate, secundare tardive.
traumatismului se
imediate aparÎn momentul
În mod direct
Tratamentul fracturilor
acestuia. Se atât la leziunile asociate de
fracturii de cât la
locale datorate fracturii de În sine. Obiective
Leziunile asociate ale fracturilor de
extremitatea Obiectivul tratamentului fracturilor de
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital. În reducerea În
Acestea sunt: (1) Iezi uni neurologice (leziuni ale a fragmentelor osoase dislocate lor
coloanei cervicale, fracturi de de craniu, la consolidarea În scopul
hemoragia edemul cerebral post- unei refaceri osoase anatomice, cu
traumatic), (2) respiratorie restabilirea unei normale a
(3) hemoragia cu risc aparatului dento-maxilar.
vital (4) hipovolemic. Aceste au Acest deziderat major presupune:
prioritate de tratament sunt discutate În a) refacerea formei anatomice fizionomiei
"Algoritm terapeutic de etajului inferior al
locale apar În cazul b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
fracturilor cu importante, care duc la c) restabilirea În temporo-
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar
inferior. Astfel se produc hemoragii de d) asigurarea unor favorabile pentru
intensitate sau medie, precum leziuni aplicarea a unui tratament protetic, la
nervoase datorate sau
n. alveolar inferior (hipo-janestezia
În teritoriul de al acestuia). Tratamentul fracturilor de
Hemoragia din focarul de nu este de poate fi:
obicei se spontan sau prin 1. Tratament de
imobiliza rea de De asemenea, pot 2. Tratament definitiv;
hemoragii de intensitate medie, prin 3. Tratamentul secundare tardive.
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci când fracturile se de
ale moi perimandibulare), care nu
336 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul de • corpi
• fragmente osoase, dentare, fragmente de
Examenul clinic trebuie identifice proteze etc;
eventualele imediate, care • sânge, mucus, vomismente etc.
prioritate de tratament care temporizarea • lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
Îngrijirilor fracturilor mandibulare. cu aeriene superioare
fracturi mandibulare ce sunt de Iezi uni
asociate grave care pun În pericol bolnavului
vor fi de Într-un serviciu de aeriene superioare se va realiza printr-una sau
specialitate, de de iar mai multe dintre metode, În
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va de (Fig. 9.32):
putea realiza În acel serviciu de medicii • pacientului În decubit lateral, cu gura
chirurgie fie pacientul de pentru ca
va reveni În serviciul de chirurgie oro-maxilo- orale nu se acumuleze În oro-
stabilizarea generale, pentru faringe;
tratamentul specific al fracturii de • aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
• (se va realiza de
Algoritm terapeutic de medicul ATI);
1. Pacient În stare • / cricotirotomie / traheostomie:
traheale /
de stop cardio-respirator)
cricotirotom iei / traheotomiei: În care nu
Criteriile clinice de diagnostic de s-a permeabilizarea aeriene
a stopului cardio-respirator sunt orientative superioare, cu decesului În câteva
se pe observarea respiratorii, minute, anume:
a tegumentelor sau - prin
pulsului carotidian. La / de arc
se va institui de protocolul de mentonier, cu pierderea
resuscitare cardio-respiratorie "ABe". anterioare ale limbii;
- maxilarului fracturat, asocia-
"A" ("Airways") - eliberarea aeriene cu edem marcat al faringelui glotei;
superioare - hemoragie ce nu poate
Aceasta se face prin identificarea fi aeriene
cu indexul sau prin a superioare;
factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui: - dispnee de sau
a
Figura 9.32. aeriene superioare: a - extensia capului;
b - propulsia mandibulei.
incizie a membranei cri-
- este impropriu cotiroidiene cu a creat
În fapt În membranei introducerea canulei endotraheale, aceasta
cricotiroidiene, În de având În fiind la tegumente.
vedere faptul traheotomia un timp
de ceva mai lung (Fig. 9.33); Traheotomia
- poate fi maximum 45 de minute - În permeabilizarea aeriene prin
permite repermeabilizarea a introducerea unei canule endotraheale (Fig.
aeriene superioare prin alte mijloace. 9.35);
Tehnica
- membranei cricotiroidiene cu
ajutorul unui trocar, imediat sub
(cartilajul tiroid);
conectarea ta de ox.igen sub
presiune (15 L/min).

traheale. b
Cricotirotomia
În permeabilizarea aeriene
prin introducerea unei canule endotraheale la
nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
incizie de 2 cm, imediat
deasupra cartilajului cricoid
planurilor fasciale;
c
d EL..
traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale;
Figura 9.34. Reprezentarea a b- fasciei pretraheale; c - traheotomie
cricotirotomiei. d - traheotomie În "volet".
338 TRAUMATOLOGIE
Tehnica traheotomiei: minut, o fiecare cinci

- incizie sau de 4-5 compresii toracice, când resuscitarea e
cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; de persoane; succesive
la nivelul fasciei pretraheale; 15 compresii toracice, când o
- istm ului tiroidian; atât cât
- traheei (verti- compresia toracelui);
cal sau "În volet") - cu respectarea • cu balon Ruben (pe Ambou,
principii: Guedel, sau
- nu se primul inel traheal; - numai de
- nu se traheea sub al4-lea medicul ATI;
inel traheal; • - la la care s-a
- incizia nu va fi practicat cricotirotomie
sau traheostomie - numai de medicul ATI.
- introducerea canulei de endotraheale
fixarea acesteia la tegumente.
Figura 9.36. Traheotomie de (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
"B" (Breathing) - "C" (Circulation) - asigurarea circulatorii

Se face la care nu reluat Evaluarea circulatorii În
au aeriene aprecierea (5-10 sec.) a pulsului
permeabile. central (carotidian, femural). În acestuia,
Se va institui una dintre metodele de se instituie de de resuscitare
a În de ca practicându-se masajul
de metoda de permeabilizare a cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este
aeriene superioare la punctul "A": de asemenea important pentru
• la / la nas (tehnicile circulatorii. În vor fi monitorizate ritmul
ventilatorii În cadrul cardiac tensiunea ca indicatori ai
cardio-respiratorii 10-12 pe manoperelor de resuscitare.
restabilirea
'tale, se evaluarea a
eziunllor post-traumatice.
La pacientul care leziuni asociate
cu risc vital, se În continuare protocolul
descris la punctul II.
În cazul cu de
leziuni asociate risc vital,
eziuni care sunt prioritare fracturii de
se va aplica tratamentul de
'0\ \)'0
Tea\iza tTansfeTU\ întT-un seT\Jiciu de specialitate,
cu temporizarea tratamentului definitiv oro-
maxllo-facial.
II. Pacient cu de gura 36. de cu

leziuni asociate cu risc vital de de craniu (Le Fort III).
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]
în contextul cu traumatisme
oro·maxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni
asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice, Hemoragia edemul
respiratorie cerebral post-traumatic
hemoragia hipovo\emic consecutiv. Semne clinice orientative:
• pierderea de de un
1. leziuni neurologice interval lucid, apoi cu o deteriorare
• leziuni ale coloanei cervicale; a de cu
• fracturi de de craniu; • a unei cefalee severe;
• hemoragia edemul cerebral • tinitus pulsatil;
post-traumatic. • pupile inegale;
• a ochilor În jos sau de
Leziuni ale coloanei cervicale partea
Sem!7e cli!7ice orie!7tative: • obnubilare, stupor sau
• flasce, areflexive;
• Scorul Glasgow
• abilitatea de a flecta imposibilita- Scorul Glasgow este o
tea extensiei acestora; de evaluare a neurologice
• la un stimul dureros localizat deasupra, la pacientul comatos, dar la pacientul
dar nu sub nivelul claviculei; politraumatizat. Acesta se pe evaluarea
• hipotensiune de o hemoragie a deschiderii ochilor, a motor
spinal"). a verbal. Scorul se
cum este În Tabelul 1 poate fi cuprins
Fracturi de de craniu Între 3 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel
Semne clinice orientative: mai rezervat, În timp ce 15 este asociat unui
• echimoze periorbitale bilaterale ("În ochelari", prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se
"În binoclu") (Fig. 9.37); cu prognostice (Tab.
• echimoze retroauriculare bilaterale; 1.1).
• chemosis bilateral;
• epistaxis, rinolicvoree (semnul de
tramvai");
• otoragie, otolicvoree;
• uneori deficite motorii În teritoriul unor nervi
cranieni.
340 TRAUMATOLOGIE
2. Insuficienta respiratorie
Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea
cu traumatisme craniene Semne clinice orientative:
• dispnee predominant inspiratorie;
Deschiderea ochilor (E): • tiraj suprasternal, supraclavicular;
4 • coborârea laringiene În inspir;
La stimul verbal 3 • (cianoza
La durere 2 j ugu larelor);
1 • anxietate, de sufocare.
motor (M): Cauzele respiratorii
voluntare 6 obstructive superioare la cu
la comenzi verbale traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse,
stim uluI 5 În de acestea, atitudinea va
dureros --- fi În
Retrage membrul 4
la stimul dureros Aspirarea de corpi
În flexie 3 Identificarea acestora de
la stimul dureros la nivelul oro-faringelui se manual sau
În extensie 2 prin cum a fost la punctul 1.
la stimul dureros
Absent 1 Bloc maxilar fracturat deplasat mult
verbal 00: spre posterior, Îngustând astfel pasajul
Orientat 5 aerian
Confuz, dezorientat 4 Imobilizarea provizorie a maxilarului
Cuvinte ineadecvate 3 redus În prin "bandaj
Cuvinte neinteligibile 2 mentocefalic" sau dispozitiv "În va
Absent 1 duce la eliberarea respiratorii superioare.
SCOR GLASGOW E+ M +V=
Valoare 15 Pierderea anterioare a limbii
Valoare 3 acesteia posterior
Apare În cazul unei fracturi duble de corp

Atunci când semnele clinice o mandibular, prin deplasarea
de de craniu, o hemoragie sau un a fragmentului central, sub
edem intracranian, sau orice semn de (decubit dorsal) a musculaturii
suspiciune În acest sens, se impune obligatoriu suprahioidiene (pântece anterior mm. digastrici,
transferul pacientului Într-un serviciu de mm. mm. geniohioidieni).
neu roch i rurgie/neurologie. Pentru eliberarea de a pasajului
În cazul unei suspiciuni de de aerian, este limbii În
nu se va mobiliza capul (cu fir gros, ac tip en-
pacientului, aplicându-se este posibil cu coeur), acest lucru putând fi realizat prin
guler cervical Schantz, care pacientul va fi reducerea imobilizarea de a fracturii
transferat de Într-un serviciu de duble de
neu roch i rurgie/neurologi e.
De asemenea, În cazul pacient la Edem al moi oro-faringiene
care se o alterare a de Se una dintre metodele de
cu un scor Glasgow se impune permeabilizare a aeriene superioare
de transferul Într-un serviciu de Guedel,
neuroch i rurgie/neurologie. traheostomie etc.) discutate
la punctul 1.
Hematom disecant al limbii III. Pacient cu de
bucal leziuni asociate cu risc vital
Se de una dintre metodele
de permeabilizare a aeriene superioare examen clinic loco-
descrise la punctul 1. În general, aceste regional, se obligatoriu În foaia
hematoame sunt autolimitante, existând de datele de identificare ale
În care se impune ligatura de a a. pacientului, etiologia traumatism ului, momentul
carotide externe sau a ramurilor sale, atunci producerii sediul forma a
când hemoragia este fracturii mandibulare, leziunile dentare
concomitente, leziunile moi, corpii
3. Hemoragia cu risc vital În alte fracturi asociate ale
Hemoragia cu risc vital apare În 1-3% maxilarului sau ale altor oase ale
dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului. viscerocraniului, precizându-se diagnosticul la
Aceasta poate pune pacientului În pericol, prezentarea pacientului.
pe de o parte prin hipovolemie cu Ori de câte ori deschise orale
instalarea iar pe de parte prin cervico-faciale cu tetanigen,
\nsu'ic.\en\a seropromaxia lAIPA) trebu'le
sângelui la nivelul În mod obligatoriu; nu este
orofaringelui. administrarea ATPA pacientul a
Atitudinea În fost imunizat cu mai de 6 luni În
asigurarea hemostazei prin ligatura de a Pentru sutura reducerea
vaselor lezate. Sângele acumulat În orofaringe fracturii, se anestezia
se va prin iar la nevoie se va prin cu anestezice locale
aplica una dintre metodele de a uzuale, când nu În acest
aeriene superioare. sens. a\e anesteziei
loco-regionale, se va recurge la sedare prin
4. hipovolemic administrarea unor antialgice opioide
este definit ca fiind perfuzia barbiturice adecvate, sub supravegherea
a organelor medicului ATI.
vitale, cu risc leta!. În cazul cu limitate ale limbii, buzelor,
traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent mucoasei jugale sau tegumentare
apare hipovolemic, În urma unor superficiale se vor sutura înaintea reducerii
hemoragii grave. fracturii de În cazul unor
Atitudinea de Întinse ale moi, cu denudare
În manevrele de (ligaturi vasculare), orale, se
simultan cu asigurarea unei linii venoase va practica Întâi reducerea imobiliza rea de
periferice care refacerea volemiei sutura În continuare, În al
celelalte de combatere a acestea doilea timp operator.
intrând În medicului ATI. Se va practica obligatoriu
rezolvarea cu risc sutura alveolei
vital, se pacientul din punct de Înaintea reducerii Fracturii de
vedere alleziunilor post-traumatice oro-maxilo- În
faciale, se terapeutice de a) cu irecuperabili;
pentru fractura de urmând b) cu mobilitate (gr II/III);
se pacientul trebuie transferat c) care reducerea fracturii de
Într-un alt serviciu de specialitate pentru
vitale cu Se reducerea fracturii de
temporizarea tratamentului definitiv al fracturii. prin a
fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii
În a fragmentelor osoase
fracturate este prin restabilirea
ocluziei habituale a osoase la
nivelul bazilarei mandibulare.
342 TRAUMATOLOGIE
a
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - de imoblilizare provizorie, de a fracturile de
a - reprezentare b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
a
Figura 9.39. cu - de imobilizare provizorie, de
a fracturilor de a - reprezentare b - aspect clinic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
Figura 9.40. Blocaj intermaxilar de cu

ajutorulligaturilor Ernst, ca de
imobiliza re provizorie, de a fracturi lor
de a - reprezentare
b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
a
fragmentelor osoase, care au fost care permit aplicarea În regim de
fo st reduse În se a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui
printr-o imobilizare provizorie (de dispozitiv ortopedic de imobilizare
folosind dispozitive simple, care pot fi (imobilizare prin atele fixate cu
aplicate rapid: ligaturi de circumdentare). În aceste
• bandaj mentocefalic (Fig. 9.38); clinice, tratamentul de care, de
• cu - cele mai multe ori este un tratament provizoriu,
dispozitive ortopedice coincide cu tratamentul definitiv.
ajustabile (Fig. 9.39); Examenul radiologic indicat
• ligaturi interdentare monomaxilare din clinice va ajuta la stabilirea a
(ligatura "În 8"). diagnosticului a de tratament
• ligaturi dentare intermaxilare din (lvy, definitiv, precum la apecierea
Le Blanc, Ernst) - cea mai sau a posibilelor ce pot
de imobilizare de atunci când ulterior.
masticatorii care
aplicarea lor (Fig. 9.40);
• ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi Tratamentul definitiv
monocorticale - de
imobilizare care În Obiective alegerea metodei
inserarea unor monocorticale de tratament
transmucoase deasupra apexurilor dentare
imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
astfel se contactul direct cu a) refacerea a etajului
deci efectele negative inferior al prin reducerea a
consecutive (Fig. 9.41). fragmentelor fracturate acestora, În
Cel mai frecvent, fracturile de medie 4·6
sunt deschise În cavitatea fapt ce impune b) reducerea, pe cât posibil, a
antibioprofilaxia pentru evitarea lor tardive;
septice, precum antiinflamatorie c) reducerea perioadei de spitalizare;
(AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic d) unor rezultate care cu
pentru combaterea durerii. pacientului.
Sunt clinice, cum ar fi fracturile În principiu, fiecare
mandibulare incomplete (fisuri), fracturi de de un
mandibulare deplasare sau chiar fracturi cu tratament individualizat. Alegerea metodei de
deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a tratament definitiv trebuie precizarea
figura 9.41. \mobi\izare de cu \igaturi

intermaxi\are fixate cu implanturi
monocorticale: a - reprezentare
b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur,
Dr. V. Panagapoulos)
a
344 TRAUMATOLOGIE
a formei anatomo-clinice a fracturii, dar fracturi incomplete

În de starea a bolnavului. (fisuri), fracturi deplasare, sau fracturi cu
Alegerea metodelor de tratament deplasare, dar cu reducere
definitiv sunt de • fracturi ale unghiului mandibularÎn
elementele principale: sau ale ramului mandibular,
a) localizarea durerii; deplasare;
b) de fracturi unice sau multiple; • fracturi condiliene sub-
c) de fracturi asociate ale maxilarului se
(În cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial, imobiliza rea pentru
prioritatea tratamentului revine mandibulei, care se Începe
aceasta reprezentând În un mecanoterapia;
reper fix important pentru • fracturi duble de la care reducerea
fragmentelor osoase ale maxilarului superior); a fragmentelor osoase s-a cu
d) sensul gradul fragmentelor osoase;
e) liniei de prin folosirea metodei de imobilizare
O statusul odonto-parodontal;
g) forma orale În vederea
h) starea vârsta bolnavilor. aparatului de imobilizare
acestor factori multipli care trebuie În:
nu se pot elabora "scheme-tip" de 1. anestezia
tratament, În vederea unei cât 2. detartraj complet: depozitele de tartru Împie-
mai corecte eficiente. Pentru o adaptarea atelelor pe
se va alege cea mai ale marginal, favorizând
de tratament definitiv, În raport locale;
cu tipul localizarea focarelor de 3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare;
În unele forme, se impune, În de 4. resturilor radiculare irecuperabile;
se asocieze diferite metode 5. atitudinea de din focarul de
terapeutice (ortopedice chirurgicale). (conservatoare, - vezi atitudinea
de din focarul de
Metode ortopedice Se Întâi atela la arcada
Tratamentul ortopedic definitiv al maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea
fracturilor de În imobilizarea a fracturii de
prin atele fixate cu Iigaturi de Atela va fi cu fire de
circumdentare (pentru 4-6 circumdentare (0,2-0,4 mm) intim la
ortopedice sunt: reliefurile dentare, Între ecuatorul
• fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi gingie, a leza marginal. Se vor
deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau folosi toate dentare care permit
duble, la care reducerea s·a cu ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12
ani, de o parte, atela circumscriind
• care dentare suficiente arcada la molarii de
pentru aplicarea aparatului de imobilizare partea Capetele atele lor vor fi Îndoite,
(fracturi tip A Kruger Schilli, pentru a nu traumatiza marginal sau
clasa I Kazanjian Converse); mucoasa (Fig. 9.42).
• la care este sau care La nivelul mandibulei, atela se va fixa
criterii, dar se va întrerupe la
În clinice În care se ca nivelul focarului de pentru nu
tratament definitiv imobilizarea permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele
tratamentul de coincide cu tratamentul fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita,
definitiv. pe cât posibil, ancorarea pe vecini
Formele anatomo-c1inice de focarului de
care de fixate atele le la nivelul maxilarului
tratament ortopedic sunt: mandibulei, se va aplica fie o imobilizare
• fracturi mediane, fracturi paramediane sau pentru 24-48 h apoi de
fracturi laterale ale corpului mandibular, În imobilizare fie direct o imobilizare
Figura 9.42. Aplicarea de atele fixate cu Figura 9.43. Erori În tratamentul ortopedic al
ligaturi de circumdentare imobilizare fracturilor de a - neÎntreruperea
a - reprezentare atelei la nivelul focarului de poate
b - aspect clinic. duce la permanentizarea unui diastazis Între
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul) fragmente; b - aplicarea a
intermaxilare va crea un diastazis la nivelul
bazilarei mandibulei.
(atunci când sunt minime,

atât În plan sagital, cât În plan vertical). Se va
evita aplicarea intermaxilare
excentric la nivelul focarului de
deoarece, aparent aceasta apropie
fragmentele la nivelul procesului alveolar, se
poate instala un diastazis la nivelul bazilarei
(Fig.9.43b).
Imobilizarea se
atunci când este nevoie de o reducere
a fragmentelor fracturate, În Figura 9.44. Aplicarea de atele fixate cu
cazurile În care s-au instalat ligaturi de circumdentare imobilizare
posttraumatice - dureri,
fapt ce o reducere (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
uneori chiar
imobilizare se 24-48
ore la reducerea a fragmentelor clinice - fracturi
fracturate, În continuare realizându-se condiliene - când imobiliza rea
printr-o imobilizare (Fig. se
9.44). care se Începe mecanoterapia, pentru a preveni
instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.
346 TRAUMATOLOGIE
În toate clinice, imobilizarea din focarul de se extrag În

se 4-6 momentul
la 6-8 la a) ce fracturi corono-radiculare
vârs tn ici. care sunt irecuperabili din punct de vedere
Pacientul maximum 24-48 ore de stomatologic;
spitalizare nu apar acesta fiind b) În urma traumatismului, cu mobi-
externat cu recomandarea unei specifice litate (gradul II/III);
antiinflamatorie, cu c) care reducerea fragmentelor
unei igiene orale riguroase cu În
obligativitatea controlului periodic pe
durata din focarul de se extrag la
procesului de consolidare este 12-15 zile de la imobilizarea
prin examenul clinic periodic În
pe perioada a) din focarul de care contribuie la
presupune: stabilizarea fragmentelor nu permit
• controlul refacerea aparatului de ascensionarea acestora, dar
imobilizare (uneori se poate constata o corono-radiculare, focare cronice periapicale,
deteriorare sau chiar fracturi interradiculare la pluriradiculari
dispozitivului de imobilizare); etc.;
• corectarea de ocluzie b) la nivelul focarului
consecutive sau totale a de - mai ales molarul trei În fracturile
aparatului de imobilizare; de unghi mandibular, atunci când acesta nu a
• aprecierea gradului de a fost extras Înainte de aplicarea tratamentului
pacientului; ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea
• identificarea eventualelor semne clinice orale fragmentelor osoase;
sau cervico-faciale de În focarul de În timpul manevrelor de nu
s-au produs ale fragmentelor osoase,
• testarea pulpare la din focarul se imobiliza rea
de - În serviciile de stomatologie; pentru 2 s-au produs
• verificarea eventualei anormale În se imobilizarea pentru
focarul de imediat 4
aparatului de imobilizare.
Toate aspectele de mai sus se din focarul de se În
obligatoriu În foaia de
a pacientului, care un act medico- a) din focar sunt integri sau
legal ce sau fracturi coronare ce pot fi restaurate prin
a procesului de vindecare. tratamente odontale sau protetice specifice;
b) molarii de minte total În grosimea
Atitudinea de din focarul
de
Pentru a stabili conduita
conservatoare sau de
din focarul de trebuie ca printr-un
examen clinic radiologic fie evaluate 12 :
• rolul dintelui În fracturii;
• stabilitatea sau mobilitatea acestuia În focarul
de
• integritatea
focarului;
• rolul fizionomic
Figura 9.45. În care molarul de
minte inclus contactului
Între fragmente, fapt pentru care va fi
,=?\, aWt. \'0\ nu 'b.:aTea e\emente\oT ce stahl\hare tzona ce
reducerea fracturii, nu tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos
de continuitate pot alveolar inferior, din interiorul mandibulei,
uneori favoriza contactului Între utilizarea dispozitivelor de imobilizare
fragmentele fracturate (Fig. 9.45). În Marginea a
În contextul tratamentului conservator al mandibulei este singura unde se
din focarul de este de obicei os dur pentru plasarea materialului de
extirpa rea de canal, atunci Din nefericire, din punct de vedere
când nu la testele de vitalitate sau biomecanic, bazilara mandibulei este mai
semne de - În serviciile pentru plasarea dispozitivelor de
de stomatologie. Acest tratament se va aplica imobilizare de compresie);
aparatului de imobiliza re. 4. regiunea frecvent sediul
La cu fracturi radiculare post- unei fracturi, se Într-o greu
traumatice În treimea Îndeosebi la materialului de
monoradiculari, se va practica 5. de cele mai multe ori, fracturile de
Aceasta se va efectua fie sunt suprainfectate prin deschiderea
aparatului de imobiliza re, fie intraoperator, acestora la nivelul orale sau a
atunci când s-a optat pentru o tegumentului. Chiar În cazul unor fracturi
de tratament definitiv al fracturii de deplasare, acestea pot fi considerate deschise
sau contaminate, traiectul lor o
Acest lucru a necesitat plasarea
Metode chirurgicale a materialului de
numai sub
de ordin estetic, mult mai În cursul fragmentele osoase
importante În regiunea decât consecutive fracturilor de sunt
În alte regiuni ale corpului, precum supuse unor puternice biomecanice
anatomice ale scheletului dinamice de aceea, o imobilizare
viscerocraniului, au constituit deosebit de Spre deosebire de
considerabile În implementarea principiilor fragmentele osoase consecutive
biomecanice de ale osteosintezei, cum fracturilor etajului mijlociu al sunt supuse
aceasta este În fracturile oaselor lungi. unor biomecanice statice.
În afara faptului este din oase Osteosinteza În chirurgia oro-maxilo-
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este a fost pentru fracturile
caracterizat printr-o serie de de de ulterior fiind pentru
care a trebuit se cont În a\egerea frac.tUTi\e etaie\or mii\ociu superior a\e
tehnicilor a materialelor de În de continuitate de la nivelul
1. mandibula, singurul os din organism cu mandibulei În osteotomiile maxilare
(câte una la fiecare extrem itate) mandibulare din chirurgia anomaliilor dento-
care cu os (craniul prin maxilare, fiind o
intermediul osului temporal) o reducere de În traumatologie,
o imobilizare aproape perfecte, În caz contrar chirurgie
rezultând de ocluzie ale Utilizarea osteosintezei În chirurgia oro-
condililor În cavitatea are o istorie mult mai dar
2. ocluzia Între maxila- cu un ritm de dezvolta re mult mai rapid decât
rului ai mandibulei trebuie complet osteosi nteza pentru oasele lungi.
În cadrul tratamentului chirurgical, aceasta Americanul Gordon Buck este creditat ca
constituind "cheia" sau "reperul" de control al fiind primul ca re a plasat un fir de
reducerii perfecte a fragmentelor intraosos Într-o de Acest
fracturate. lucru se Întâ mpla În 1847, imediat
Nu alte oase din corp care trebuie introducerea anesteziei cu eter.
atât de precis. Milton Ada ms a fost acela care a
3. mandibula, puternice popularizat tehnica, aceasta fiind
ale masticatori, de-a ca unul dintre progresele cele mai importante
lungul zone unde ar fi fost din patologia În
348 TRAUMATOLOGIE
scurta sa (a murit la 52 de ani), Adams a linguale asigurau un mijloc stabil de

extins limitele osteosintezei cu fire Kline, Goode Shinn, prezentând
metalice a sale. cazuri clinice În care au utilizat sistemul de
Imobiliza rea fracturilor de prin cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) -
necesita obligatoriu imobiliza re fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo,
ipoteza conform clema este foarte
A devenit evident folosirea osteosin- sau reduce perioada
tezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate rigide intermaxilare. Cu toate
pentru a permite acestea, clemelor,
oaselor maxilare În timpul eficacitatea metodei era În lipsa
respectiv rigide rigide intermaxilare.
intermaxilare. Imobilizarea Cazurile de utilizare a
oferea stabilizare a fracturiii; au fost raportate sporadic, cel
osteosinteza cu fir metalic servea doar sopului de-al doilea mondial, de Freeman, Thoma,
reducerii anatomice a fragmentelor osoase Rank colaboratorii. Au rezultat numeroase
prevenirii acestora sub probabil lipsei de În
masticatori. ceea ce biomecanica materialului de
Pentru a lipsa de stabilitate la În cu
nivelul focarului de de ligatura cu aparatului dento-maxilar, precum
fir metalic, au Început dispozitive de improprii a antibioticelor.
mult mai rigide. cu
Utilizarea unei tije intramedulare a fost Înainte de 1960, pot fi considerate
de MajorÎn 1938, apoi experimentale. Foarte
pe de Mc Dowell, Barrett-Brown biomecanice erau folosite În
Kirschner unice sau multiple cu corecte a de
diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite Pentru a elimina complet necesitatea
destul de frecvent. Stabilitatea de aceste rigide intermaxilare, mai
tehnici nu era pentru chirurgi au creat tridimensionale, care
imobiliza rea fracturilor mandibulare. Era aveau o rigiditate mai mare.
În continuare, asocierea tehnicilor Rigiditatea acestor dintre care
chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv majoritatea Înconjurau mandibula pe sub
imobilizarea marginea nu permitea o adaptare
Aproximativ În au la conturul osos.
implantele metalice tip din La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr,
inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate În de vechile tehnici asociate cu
scopuri anume: tratamentul fracturilor imobiliza rea a o
cominutive de oferirea unei matrici activitate de cercetare
În care putea fi o În În ceea ce utilizarea a
fracturile cu pierdere de Nici aceste osteosintezei În chirurgia
dispozitive nu ofereau o stabilitate ipoteza, unei compresii
de cele mai multe ori, aceste site de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi
erau ligaturate cu fir metalic nu fixate la os rigiditatea
prin rigide intermaxilare, acesta a
de a evita imobilizarea conceput utilizat o de compresie din
În asociere cu tratamentul Vitallium, folosind principiul
chirurgical al fracturilor de au orificiu excentric, cu
produs numeroase interesante dispozitive pante diferite.
ingenioase. Clemele de os, o de La Începutul anilor 1970, mai
au fost introduse În jurul anului au Început adopte mult din ceea
1970. Aceste dispozitive În ce se descoperise În tratamentul prin
precum o erau atât a fracturilor oaselor lungi. Dar,
vestibular cât lingual la nivelul corticalei anatomia a scheletului regiunii oro-
osoase mandibulare, fiind utilizate În fracturile maxilo-faciale prezenta serioase
oblice, În care de compresiune vestibulo- pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile
biomecanice de ale osteosintezei oaselor nivelul focarului de se credea a fi mai
lungi. Dificultatea era de extrem de septic.
puternice exercitate de musculatura cu miniaturizarea a
masticatorie, de a pachetului abordul oral a devenit tot mai
vasculo-nervos alveolar inferior. frecvent, deoarece elimina orice cicatrice
Spiessl este primul care a Început dintr-o incizie
utilizarea modificarea instrumentarului Studiile ulterioare au
AO/ASIF În tratamentul prin a septice nu este mai mare
fracturilor de Din 1972, datele comparativ cu abordul cervical, unele studii
au fost Înregistrate În centrul AO dând o chiar mai
din Berna pentru un studiu prospectiv Michelet a raportat În 1973, utilizarea
referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a necompresive de dimensiuni mici,
observat pe utilizarea de maleabile, plasate oral fixate cu
compresie folosite În osteosinteza fracturilor monocorticale.
oaselor lungi, era o imobilizare Champy colaboratorii au
la nivel alveolar. În acea efectuat mai multe cu sistemele bazate
Spiessl autori au demonstrat plasarea pe fixate cu monocorticale.
unei de compresie, de-a lungul corticalei În experimentele sale, Champy a
vestibulare la nivelul marginii bazilare a determinat "linia de la
mandibulei, o adaptare o compresie sau mai concret a stabilit localizarea
la acest nivel, În schimb o la nivelul corticalei vestibulare
de diastazis osos În regiunea sau mandibulare, care ofere cel mai stabil mijloc
În zisa de tensiune". aplicarea de imobilizare. Cea mai localizare a
unei de compresie la nivelul marginii s-a dovedit a fi la nivelul zonei de
inferioare a mandibulei de compresie"), tensiune, În regiunea a corticalei
a fost imperios o suplimentare a osoase vestibulare.
mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului Dimensiunile mici ale
alveolar de tensiune). monocorticale au permis aplicarea
AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua În aceste zone, cu avantaje din punct
de compresie, Într-o de vedere mecanic, a leza Plasarea
la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil la nivelul regiunii alveolare a
numai În fracturile unghiului mandibular, când experimental, poate oferi o imobilizare foarte
puteau fi În zonele dentate exista o atât timp cât o aliniere a
anume, o fragmentelor osoase fracturate. nu erau
de primii care utilizau Champy
În 1973, Schmoker Niederdellmann, colaboratorii trebuie pentru crearea
doi AO/ASIF au conceput simultan bazelor ale metodei.
de compresie o este de
modificare a standard AO de majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali În
compresie Prin modificarea orificiilor tratamentul chirurgical prin al
terminale de compresie care nu mai erau fracturilor de absolute
paralele cu axul lung al plasarea lor de- relative ale osteosintezei fracturi lor de
a lungul marginii inferioare a corticalei vor fi o de timp.
vestibulare mandibulare, oferea, În timp, Important este faptul orice
o compresiune atât la nivelul bazilarei mai multe avantaje decât o
(zona de compresie) cât la nivelul regiunii veche, alte dezavantaje majore.
alveolare (zona de tensiune). Compresia la frecvent ca o
nivelul zonei de tensiune (regiunea se osteosintezei cu
cu strângerea plasate nu a dovedit o de
În orificiile terminale excentrice. comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice
luhr Spiessl, precum majoritatea de tratament.
chirurgi, foloseau un abord chirurgical Pentru tratamentul definitiv al fracturilor
cervical În osteosinteza fracturilor de de principala
Abordul cervical oferea un acces mai bun la este osteosinteza.
350 TRAUMATOLOGIE
Osteosinteza În descoperirea blocajului rigid 10-15 zile,

a focarului de reducerea putându-se Începe mecanoterapia precoce.
fragmentelor În sub control k) la cererea pacientului, ce acesta a fost
vizual direct solidarizarea lor În informat asupra avantajelor dar a riscurilor
prin: perioperatorii, În cu metodele
• ligaturi de transosoase; ortopedice;
• de (din titan sau din l) În cazul bolnavilor psihici, al
materiale resorbabile) sau de psiho-motori etc., la care de
(din titan); imobilizarea este foarte
osteosintezei sunt:
a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea Osleosinleza CU
fragmentului distal, asupra nu se poate Osteosinteza cu se va efectua
prin metode ortopedice (fracturi clasa a cont de
II-a Kazanjian Converse); generale (Fig. 9.46, 9.47):
b) fracturi cu angrenare a capetelor osoase, 1. Se practicarea unor orificii bicorticale;
care nu pot fi degajate prin metode ortopedice 2. Orificiile vor fi plasate la cel 6 mm de
numitele nereductibile"); focarul de pentru a evita fracturarea
c) fracturi cu dislocare mare În care corticalei osoase În focarului;
de moi sau corpi Între 3. Orificiile vor fi plasate la de apexurile
capetele osoase fracturate; dentare respectiv de canalul mandibular;
d) fracturi vech i, vicios consolidate, precum În 4. Diametrul orificiilor practicate va fi În
Întârziate, pseudartroze; cu grosimea firului de (se
e) fracturi deschise În cavitatea cu decalaj de din Wipla cu
În plan vertical sagital; diametrul de 0,2-0,4 mm);
Dfracturi la care nu 5. Se vor practica orificiile astfel Încât o
dentare suficiente care reducerea pe corticala nu
fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B excentric focarul de pentru a evita
Kruger Schi/ll); fractura rea corticalei osoase În
g) fracturi la care nu focarului;
pentru ancorajul aparatelor ortopedice; 6. Se vor practica orificiile cu instrumentarul
h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot rotativ la (max. 800-
beneficia de un tratament ortopedic; 1000 concomitent cu cu ser
i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale fiziologic la temperatura mediului ambiant;
maxilarului superior, când restabilirea 7. Se va evita strângerea sau
mandibulei va fi reper pentru reducerea a sârmei de pentru a nu
fragmentelor osoase ale maxilarului; o consolidare sau respectiv
j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea ruperea firului de
apofizei condiliene, când ar deveni 8. Se vor orienta capetele firului de În
mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea fel Încât nu traumatizeze moi
Osteosinteza focarelor de de adiacente focarului de care ar favoriza
la nivelul ramului orizontal mandibularva permite sau a
a. b. c.
Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu - reprezentare

Figura 9.47. cu pentru o de unghi mandibular: a - aspect radiologic
preoperator; b - aspect radiologic postoperator.
1. de t(ebu\e ne
atât liniile de tensiune (situate
Osteosinteza cu se va realiza în apropierea crestei alveolare), cât pe cele de
respecfând principiile AO/ASIF ll (Association compresiune (situate În apropierea marginii
for Ostheosinthesis / Association for the Study bazi/are a mandibulei); Champy14
of Internat fixation)13: aplicarea la nivelul focarului de
a de una
la nivelul zonei de tensiune alta la nivelul zonei
de compresie, pentru a evita unui diastasis
Între fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);
Figura 9.48. Aspecte de În

osteosinteza fracturilor de
a- care asupra mandibulei
fracturate; b - zone de tensiune eD zone de
compresie (C); c - liniile de a
de descrise de
enampy.
c
352 TRAUMATOLOGIE
a b
Figura 9.49. de
a - folosirea unei singure
În fracturile de unghi mandibular va
duce la unui diastazis osos la nivelul
bazilare mandibulare; b - plasarea a
de atât În zonele de
tensiune, cât În cele de compresie
(reprezentare c - aspect
2. Alegerea a de face 5. Se folosirea

În de localizarea liniei de de monocorticale cu lungime
acesteia, precum de de
musculaturii de (Fig. 9.49); creasta va fi cu
monocorticale scurte, pentru a riscul
3. În fracturile cominutive de se dentare);
folosirea de
fixate cu bicorticale, 6. de pe zona de
focarelor de compresie va fi cât mai jos,
cu ajutorul mini de marginea pentru a evita lezarea
pachetului vasculo·nervos alveolar inferior;
4. Este obligatorie conturarea de
(modelare În 7. Orificiile de plasare a trebuie
vederea unui contact pasiv cu osul fie adecvate a fi forate
subiacent (Fig. 9.50); excentric;
8. Plasarea se va face În mod egal

de-o parte de a focarului de
astfel Încât care asupra
de fie echilibrate pe
fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea
se va face perpendicular nu
excentric, autofixante
În de (tip SmartLock), care
permit o angulare de la 10°;
9. de
Figura 9.50. Conturarea de se va face dinspre
permite un contact pasiv cu osul spre focar, În mod alternativ;
subiacent. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
10. Plasarea celui mai apropiat de Pacientul se cu
de focarul de se va recomandarea unei antibiotice,
face la cel 5·6 mm de acesta. antiinflamatoare antialgice, a unei igiene orale
riguroase, urmând a reveni la control
se sub Suprimarea firelor de se face
anestezie abordul pentru descoperirea 7 -1 Ozile. procesului de vindecare
a focarului de putând fi oral este prin examen clinic radiologic
sau cervico·facial, În de localizarea postoperator. Un avantaj important al
traiectul liniilor de dar de dotarea osteosintezei În faptul o
cu instrumentar necesar. reducere o vindecare
În cazul fracturilor multiplejcominutive este cu o consolidare adeseori
pentru fragmentelor osoase care nu mai formarea unui
reduse În folosirea unei calus fibros, scurtând astfel durata de formare a
unice de sau calusului osos.
În acest context, este respectat
conceptuPS de load bearing, care se la
preluarea În Întregime de placa de particulare ale fracturilor
a aSU\:Ha ae
focarului de fragmentele osoase
fracturate putând fi În contact neutru.
A. Fracturile de la copii
de având o Fracturite de la copii sunt mult
mecan practic acest mai rare decât la adult, mai ales În perioada 0·5
principiu. ani, când supravegherea reduce
În schimb, de considerabil riscul producerii unor leziuni faciale
folosite În mod curent În tratamentul chirurgical grave. O a fracturilor
al fracturilor de mai rezistente de la copii este de
la deformare, se supun principiului load acestora asupra ulterioare a regiunii
sh a ring, În care care la oro·maxilo-facia le.
h'i)/e»,v) de>Pa'd,v/'?s,vh'1C/sl.vi,bb'JIe>a'1c?1 .:?e>b/I7l.?.vi)e> kda)C' cot7sc'cu"/;p'c'
OSU\U'I, câ't ma'ter"la\u\u"l oe 'Un hac'tur"l\or oe la COprl, nu
exemplu În acest sens este cazul fracturilor de numai din deplasarea consolidarea a
corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe fragmentelor osoase fracturate, cât mai ales prin
linia de compresie, aceste sunt preluate centrilor de de la
mai mult de os mai de de nivelul mandibulei, direct prin
iar la nivelul liniei superioare de traumatism sau prin metodele de tratament
tensiune, sunt suportate mai mult de aplicate. O trebuie
de mai de os. fracturilor condiliene rezultate, de cele mai
Practic, acest principiu se la multe ori, prin accidentale pe menton.
mecanice Între os materialul de În timp, aceste fracturi sunt
frecvent de o dezvoltare a
În alt context, principiul load sharing se mandibulei de partea implicit de
la transferul gradual al mecanice unei anchiloze temporo-mandibulare
de la os, cu consolidarea sau a unei anomalii dento-maxilare, În perioada
de sau de adult când
Având În vedere aceste principii tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este
biomecanice, aplicarea singurul capabil rezolve
postoperatorie, a unei cu repercusiuni estetice
intermaxi(are rigide sau elastice ma(ore.
pentru o de 10-15 zile, pentru a limita la copii, procesul de vindecare este rapid,
care asupra materialului de ca urmare a ratei metabolice crescute a
osteogenic ridicat a\ periostu\ui.
Durata medie de spitalizare În cazul Consolidarea este precoce, de
care au beneficiat de aproximativ 3 Întârzierea sau lipsa
este de aproximativ 5 zile, nu survin instituirii tratamentului, ducând la
354 TRAUMATOLOGIE
vicioase rapide. Încerca aplicarea unei metode de imobilizare

tardive, cum ar fi sau folosind ca
consolidarea sau pseudartroza sunt ancoraj În cazul copiilor cu
aproape inexistente. Mai mult, sub aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite
stimulilor masticatori, se produce o remodelare pentru realizarea unei
chiar atunci când o intermaxilare elastice sau rigide.
reducere a fragmentelor osoase Atunci când importante
fracturate. De asemenea, sunt tolerate Într-un ale fragmentelor osoase la nivelul corpului
grad destul de ridicat, de ocluzie mandibular, se poate recurge la tratamentul
consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor chirurgical al fracturii de realizându-
osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid, se osteosinteza cu
pe parcursul osului alveolar a resorbabile, care nu vor interfera ulterior
O particularitate a fracturilor de
la copii este de elasticitatea
osului mandibular În perioada de fapt Fracturile de la
care va predispune la
fracturi "În lemn verde", de cele mai multe ori
deplasare. particulare ale fracturilor
perioada Înaintea de
definitive,
În dezvoltare, cea mai mare parte B. Fracturile mandibulei la
din corpul mandibular. Din acest motiv, vârstnici, cu traumatisme oro-
fracturile corpului mandibular linii de maxilo-faciale pun probleme speciale În
lungi, oblice, care mugurii tratamentul acestor leziuni. Principiile de
dar tratament regulile generale de reducere
importante grosimii periostului. Rareori, imobilizare a fracturilor, cum au fost
este mugurilor dentari prezentate anterior. este
cel mult pot Întârziate atât de sau totale la
ale cât de
asociate, cu
În fracturile mandibulare la COpii, In vârsta. Consolidarea fracturilor un timp
perioada temporare chiar a mai Îndelungat, iar
mixte, dispozitivele de imobilizare care se tardive (consolidarea pseudartroza,
pe nu au o stabilitate consolidarea este mult mai mare.
deoarece forma nu generale, precum osteoporoza,
retentivitatea frecvent
Anestezia este absolut În osteomalacie) diabetul zaharat sunt frecvent
tratamentul fracturilor mandibulare la copii, implicate În timpului de consolidare
deoarece la colaborarea este extrem de În tardive.
Studiile din literatura de specialitate au
Dispozitivul de folosit este la nivelul mandibulei edentate
din acrilat, pe model redus. o de a fracturilor de
Pentru acesteia, se vor lua corp unghi mandibular, zone În care apar cele
amprente cu alginat, ulterior realizându-se mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de Întâlnite În fracturile În regiunea (uni-
cimenta rea acesteia cu ciment fosfat sau bilateral) faptului dintre
de Zn sau ciment ionomer de Toate mecanismele de producere ale fracturilor de
manoperele de amprentare, reducere aplicare la vârstnici, pe primele
a gutierei se vor realiza sub anestezie locuri se accidentale, În special cele
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de pe menton.
ore postoperator, care acesta se poate Tratamentul definitiv al fracturilor de
externa nu apar la vârstnici trebuie
La copiii cu se poate cont de patologia statusului
biologic al vârstnicului, complexitatea
chirurgicale durata anesteziei
generale trebuind perfect corelate cu aceste
Este necesar ca
se limiteze la nivelul la care s-a stabilit
pacientul nu riscuri, decât se
la un tratament chirurgical complicat
îndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza
lor pe parcurs_ În concluzie,
tratamentul definitiv al fracturilor de
la vârstnici trebuie fie cât mai
invaziv, dovedindu-se o
corect de la bun început, poate conduce
la rezultate foarte bune, riscuri
com tardive.
S-a demonstrat,
sunt mai de a dezvolta
masticatorii normale ca urmare, riscul
reducerea
imobiliza rea prin metode ortopedice a
fracturilor de scade considerabil. De
cele mai multe ori, se rezultate
estetice acceptabile, contrar unei reduceri
mai corecte, din punct de vedere
anatomic.
În fracturile cu deplasare sau

deplasare imobilizarea se
face astfel:
a) la de proteze, vor fi folosite
protezele respective, asociate cu
b) la care nu sunt de proteze,

li se vor amprentare, o
o cu valuri de ocluzie
(care vor o dimensiune de
ocluzie la care se de
asemenea,
În cazul fracturilor cu
relativ importante ale fragmentelor În
cazurile În care nu se
reducerea fracturii, protezele
pot fi fixate prin ligaturi de trecute
în jurul mandibulei - serclaj
circummandibular (Figurile 1.51,1.52).
Figura 9.51. Serclajul mandibular-

reprezentare
356 TRAUMATOLOGIE
Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
În cazul fracturi/ar cu Fracturile de condil mandibular

importante, a nu poate fi
prin metodele mai sus, În de localizarea focarului de
pentru reducerea imobilizarea fracturii se va se descriu trei forme anatomo-clinice
folosi o respectiv osteosinteza ale fracturilor de condil mandibular:
cu fir de sau intracapsulare, subcondiliene Înalte
subcondiliene joase (ultimele forme sunt
Fracturile crestei alveolare extracapsulare).
Tratamentul chirurgical nu este
Fracturile procesului alveolar sunt recomandat În fracturile intracapsulare,
În majoritatea cazurilor, de avulsii, profilaxia anchilozei temporo-mandibulare
fracturi ale De obicei, apar prin mecanoterapie precoce (10-15
zdrobiri ale crestei osoase mai rar sunt zile de la imobiliza re), cu fizioterapie
desprinse fragmente din osul alveolar, pe care la nivelul afectate.
sunt Un caz particular este reprezentat de
irecuperabili, se extrag, se fractura a condilului la copii, mai
eschilele osoase mici la periost, ales prin mecanism indirect, prin pe
care se structurile osoase menton. nu alte fracturi asociate la
proeminente, se o nivelul mandibulei, se instituirea
cât mai unei a mecanoterapiei care
ulterioare. principala modalitate de tratament profilactic a
de cu aspect necrotic anchilozei temporo-mandibulare. Copilul
vor fi de asemenea excizate, iar marginile trebuie periodic la control pe
defectului de rezultat vor fi apropiate perioada deoarece este
suturate cu fire separate, o cât afectarea centrilor de În
mai acoperire a osului. Zonele de os urma traumatismului. Controlul va consta Într-
denudat se vor proteja cu un pansament cu un examen clinic ce va amplitudinea
fie prin ligaturi de deschiderii orale,
fie printr-o de condiliene la nivelul afectate
În cazul În care fragmentul de eventualele de a mandibulei
este voluminos, aderent de periost, cu (În colaborare cu medicul specialist de
bine se va face reducerea sa Examenul radiologic periodic va
În aplicându-se apoi un evalua posibilele ce pot la
dispozitiv monomaxilar de imobilizare nivelul temporo-mandibulare
pe de sau afectate (eventuala temporo-
din acrilat pe model
redus, cu ligaturi de În cazul fracturilor subcondiliene joase
circumdentare). sau Înalte, tratamentul definitiv se poate
rea [iza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o
Osteosinteza condilului
mandibular este doar atunci când
condilul nu mai este situat În cavitatea
iar ramul scurtat induce de
oduzie (oduzia "În doi timpi").
Ori de câte ori, Într-o
sau condilul este
situat În cavitatea se va evita
osteosinteza condilului, având În vedere
riscul posibilelor este mai mare
decât beneficiul terapeutic.
În cazul fracturilor subcondiliene asociate
cu alte fracturi de este
Figura 9.53. Reprezentarea a osteosinteza În celelalte focare de fapt
liniei de a de ce va permite mecanoterapia precoce 10-
În fracturile subcondilene. 15 zile de la prin
blocajului intermaxilar elastic sau
rigid.
În cazul fracturilor subcondiliene cu
importante care induc un deficit
oduzal important, se poate realiza osteosinteza
de condil mandibular. Se
de pe o linie
cu incizura aceasta va fi
de-o parte de alta a liniei de
În fel Încât la nivelul colului condilului,
se afle la dintre marginea
incizura (Figurile 1.53,
1.54).
Fracturile mandibulare produse

prin arme de foc
Sunt fracturi cominutive ale linii de
se delimitând anarhic
fragmente multiple. Cointeresarea moi
cutaneo-mucoase sau musculare este
de cele mai multe ori cu de
la acest nivel, fapt care o
În cazul acestor fracturi,
iarÎn ceea ce aspectul chirurgical, acesta
se va referi la a etajului
Figura 9.54. cu inferior al
bascula rea condilului din cavitatea
a - aspect radiologic preoperator;
b- cu -
aspect radiologic postoperator.
358 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul corn decubit dorsal o de timp.

secundare tardive Tratamentul acestor bronhopneumonii de
sau a abceselor pulmonare se face În
secundare servicii de specialitate.
Cele mai frecvente secundare

sunt cele periosoase, tardive
fasciale primare (Fig. 9.55), tardive apar ca o
mai rar ale fasciale secundare, sau a traumatismului, sau În cazul unui
difuze. De asemenea, o de tratament incorect, a unui tratament tardiv
se poate complica secundar cu aplicat sau În lipsa tratamentului specific.
osteita sau osteomielita mandibulei.
Leziuni dento-parodontale
Se În principal la din focarul
de care pot modifica fie
traumatismului, fie din cauza
determinate de aparatul de
imobiliza re. De asemenea, pot necroze
pulpare la În focarul de
mai ales atitudinea de
a lipsit sau a fost (lipsa
pulpare - În serviciile de stomatologie).
În astfel de cazuri se poate recurge la tratamente
endodontice sau ortodontice specifice - În
serviciile de stomatologie.
Consolidarea
Este ca
la nivelul focarului de 6-
8 de la aplicarea tratamentului
ortopedic sau chirurgical. Tratamentul În
factorilor cauzali, de
reaplicarea mijloacelor de imobiliza re a fracturii.
În general, se osteosinteza cu
Figura 9.55. În focarul de
(abces de maseterin) - a
unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect Pseudartroza
clinic; b - aspect radiologic.
(cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl) În unei "false
de
la nivelul focarului de
Tratamentul acestor septice 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
este precizat În protocolul capitolului de sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
impune incizia drenajul mobilitate mai mult sau mai
purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De fiind descrise trei forme anatomo·clinice: (1)
multe ori nu este (2) (3)
sau a materialului de Radiologic se o rotunjire a capetelor
nu În focar. osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
O mai Tratamentul este chirurgical În
este cea lor descoperirea focarului de
septice de la nivelul focarului de fibro-conjunctiv de la nivelul
la bolnavii cu prag imunitar sau diastazisului, avivarea capetelor osoase
la stea În osteosinteza cu Ori de câte
ori se o de cu fragmentelor vicios consolidate, reducerea lor În
scurtarea fragmentului osos, este de cu
refacerea defectului cu o de
prin intermediul unei
de sau chiar cu ajutorul mandibulei
unei de sau nu cu
de Este o limitare a de deschidere
a orale prin bride cicatriceale ale
Consolidarea moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau
musculare perimandibulare) retractile, sau prin
o consolidare a unei fracturi dezvoltarea unor focare de
Într-o pozWle a cape\e\m
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos Tratamentul În astfel de este de
care obicei profilactic În fizio-
Cauzele sunt multiple, fiind În principal mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa traumatice În extirpa rea a
tratamentului, aplicarea unui tratament Iezi unii, la care se mecanoterapia.
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
a stare Anchiloza
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de prin lipsa de Apare de obicei fracturi
colaborare intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
Tratamentul vicioase este copii (mai rar la adult) În unui
chirurgical În refracturarea bloc osos la nivelul temporo-
Figura 9.56. de condil mandibu\ar: a - aspect clinic

preoperator cu limitarea a deschiderii gurii laterodevierea mentonului de partea
b - aspect radiologic preoperator, cu blocului de c - s-a practicat
artroplastia cu de din Dacron™ ; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
360 TRAUMATOLOGIE
mandibulare, ce implicit de a mandibulei

condilului În cavitatea Se de obicei cu anchiloza
Tratamentul este chirurgical În la copii, În
remodelarea prin perioada de Se pare sunt rezultatul
blocului osos de (artroplastie) centrului de condilian
interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe factorului (prin limitarea
(Dacron™) Între cavitatea condilul de a condilului), În urma
articular remodelat (Fig. 9.56). traumatism ului (mai ales În cazul pe
menton cu
Tratamentul este chirurgical se
În etape. În cazul În care este
anchiloza ca se
artroplastia, iar Încheierea
În a doua se alungirea mandibulei
prin de chirurgie (Fig. 9.57),
sau prin elongare
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de post-traumatic

În Se osteotomie În "L inversat" (Datillo) cu avansare de
din creasta (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
fracturile etajului mijlociu În plan vertical, zonele de
sunt reprezentate de trei "stâlpi":
al • stâlpul anterior (canin) - constituit din
(fracturile masivului facial) continuându-se în sus
lateral de apertura la
Sub termenul de fracturi ale etajului nivelul treimii interne a rebordului orbital
mijlociu al sunt cunoscute leziunile superior;
traumatice care osul maxilar • stâlpullateral (maxilo-malar) - constituit din
propriu-zis, cât alte oase ale viscerocraniului, creasta (în dreptul molarilor
cu care acesta este în conexiune: superiori unu doi), continuându-se în sus în
• oasele zigomatice; cu osul malar de-a lungul rebordului
• oasele proprii nazale; lateral al orbitei;
• oasele lacrimale; • stâlpul posterior (pterigoidian) - constituit din
• oasele palatine; baza maxilare, continuându-se în
• apofizele pterigoide; sus cu apofizele pterigoide apoi cu
• vomerul; aripa mare a sfenoidului.
• etmoidul, sfenoidul; În plan orizontal, zonele de
• cornetele nazale inferioare. sunt reprezentate de trei "traverse":
La nivelul etajului mijlociu al aceste • traversa - din
oase anatomice (orbitele, palatul dur;
sinusurile maxilare etmoidale, fosele nazale), • traversa mijlocie -
care, de structurale ale din rebordul orbital inferior, continuându-se
osului (compact, spongios lamelar, de diferite posterior cu arcada
grosimi), anumite caracteristici • traversa -
privind la traumatismele directe. din rebordul orbital superior.
Astfel, Ombredane descrie zone de Zonele de între stâlpii
dispuse atât în plan vertical, traversele de "noduri" de
cât orizontal. prin descompunerea vectorilor de
atât în componente verticale, cât
orizontale, atenuând astfel efectele directe ale
traumatism ului (Fig. 9.58).
Zonele de sunt
reprezentate de dintre stâlpii
traversele de a
nu este ci
sau Din acest motiv, la
nivelul etajului mijlociu al liniile de
nu suturile anatomice nu
doar un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de În
1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de
maxilarîn de aceste traiecte specifice ale
liniilor de în zonele de
cum este în continuare.
În vederea unei clinico-
terapeutice a fracturilor etajului mijlociu al
vor fi discutate tipuri de fracturi:
• fracturile de maxilar;
• fracturile complexului zigomatic (fracturile de
malar);
• fracturile piramidei nazale.
Figura 9.58. Zone de ale

viscerocraniului.
362 TRAUMATOLOGIE
Fracturile de maxilar produc secundare importante, la

maxilar musculatura are o În
Etiopatogen ie principal prin m. maseter, mm.
pterigoidieni, palatin, care, prin
Datele din literatura de specialitate compunerea vor determina o deplasare
referitoare la factorii etiologici În spre inferior posterior.
fracturile de maxilar sunt relativ constante,
În ordinea accidentele Clasificare.
rutiere, agresiunile umane, accidentele de
accidentele sportive, accidentale Forme anatomo-clinice
alte cauze.
fracturilor de maxilar este mai numeroase criterii de clasificare a
decât cea a fracturilor de - fracturilor etajului mijlociu al tocmai
studiile clinico-statistice fapul din multiplelor de afectare a diveselor
totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ structuri osoase care masivul facial.
30% maxilarul, În timp ce 70%
mandibula. Acest lucru se
faptului mandibula este mai la factorii Fracturi
În timp ce maxilarul este fixat la Fracturile un segment
baza craniului protejat de osoase izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei
suficient de rezistente os alveolare, fracturi ale maxilare,
zigomatic). ale palatine etc.
Fracturile de maxilar au cea mai
la sexul masculin (60-80%) Fracturile crestei alveolare
În special tineri, Între 20 35 de ani,
fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de Aceste fracturi se produc fie prin
maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale, traumatisme directe, fie ca accident al
tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort 1, dentare, mai ales la nivelul grupului frontal
57% tip Le Fort II 16% tip Le Fort III. superior. Sunt mai rare cazurile În care acestea
zona În dreptul
premolarilor molarilor superiori, În aceste
sinusul maxilar putând fi deschis.
Factorii traumatici care la clinice În ceea ce
nivelul etajului mijlociu al pot determina fracturile crestei alveolare: fie se produce
Iezi uni care atât scheletul osos, cât o zdrobire a procesului alveolar,
moi structurile dento-parodontale. cu sau pierdere de fie
Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe traiectul de un fragment de
ori prin mecanism direct, dar, În de proces alveolar, desprins mobil, În bloc
intensitatea, sediul traumatism ului, cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).
aceste fracturi pot fi sau totale, cu sau
deplasarea a fragmentelor osoase.
Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanism indirect, prin impactul În sens
vertical, de jos În sus, al mandibulei pe maxilar,
În urma loviturilor sau accidentale pe
menton - rezultând astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort 1.
Deplasarea fragmentelor osoase În
fracturile blocului maxilar se produce În
majoritatea cazurilor sub a
traumatice primare) este mai
de musculaturii
Figura 9.59. Fractura procesului alveolar
secundare). la
maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
masticatori cu pe aceasta
La examenul clinic oral, la nivelul Fracturi orizontale
mucoasei vestibulare palatinale se
echimoze sau sângerânde, fragmentul Fractura Le Fort I
osos putând fi deplasat fie vestibular, fie Se mai
palatinal, cu respectivi. De multe sau tip Guerin. Linia de are traiect
ori, uneori cu intruzie sau orizontal prin: apertura deasupra
extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare. apexurilor dentare, fosa creasta zigomato-
clinice În care fragmentul osos tuberozitatea 1/3
delimitat este Înfundat În sinusul maxilar sau a apofizelor pterigoide. Astfel, Întregul proces
respectiv În fosa cu bolta este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Fracturile maxilare Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
Se produc foarte rar prin mecanism direct, apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
fiind de cele mai multe ori rezultatul unui traumatisme aplicate În dreptul premolarilor sau
accident al dentare, În timpul molarilor. În mod cu totul se poate
manoperei de luxa re cu elevatorul a produce prin mecanism indirect, prin impactul
molarului de minte superior. Tuberozitatea mandibulei asupra potcoavei maxilare, În
fie va prezenta o fie va fi traumatismele aplicate În plan vertical pe
sau complet, linia de menton (agresiune accidentale).
având o În sus Înapoi. În
fracturile cu deplasare, pot semnele
clinice ale unei oro-sinuzale.
palatine
Sunt Întâlnite cel mai frecvent la copii,
prin cu gura pe un corp
(creion, tub de plastic, andrea etc.). La
examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se
o cu margini
anfractuoase, de mici echimoze,
care, la explorare, o comunicare cu
fosa Astfel, apare epistaxisul, lichidele
pe nas, iar vocea este
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului
structurile osoase În grosimea
lor. Acestea se pot clasifica În de
orientarea liniilor de (orizontale,
verticale sau asocieri Între acestea).
Figura 9.59. Linia de Le Fort 1.

Aspecte clinice este desprins În totalitate de craniu. Fractura Le

• la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne Fort II se prin componenta orbito-nazo-
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale traiectul subzigomatic.
moi: echimoze, hematoame
sau limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
• echimoze vestibulare "În la nivelul
fundului de vestibular superior echimoze
palatine, În special la nivelul moale;
• palpare la nivelul fundului de
vestibular superior, de-a lungul traiectului de
• palpare retrotuberozitar, În dreptul

apofizei pterigoide (semnul Guerin);
• mobilitate a inferioare a
maxilarului, mai ales În sens transversal;
• de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie atunci când În a
plan transversaL
Figura 9.61. Le Fort 1, cu b

avulsii dentare_
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 9.62. Linia de Le Fort II.
Fractura Le Fort II Aspecte clinice

Se mai cranio- • edem facial important ("facies În butoi");
sau a • deformarea etajului mijlociu al cu Înfun-
maxilarului. Linia de are traiect oblic În darea piramidei nazale a regiunii infraorbitale,
jos Înapoi prin: oase nazale, os lacrimal, dar cu reliefului zigomatic;
apofiza a maxilarului, rebordul • echimoze palpebrale infraorbitale,
orbitalla nivelul infraorbitale (podeaua de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
orbitei peretele antero-lateral • uneori echimoze, hematoame,
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor la nivelul zonei de impact nasului);
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, • epistaxis bilateral;
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62). • uneori epiphora prin canalului nazo-
Mecanismul de producere este numai lacrimal;
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la • de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
nivelul etajului mijlociu al la În teritoriul n. infraorbital;
nasului, sau uneori, din lateraL Osul maxilar • emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare a foselor nazale; masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III
• echimoze ale mucoasei orale la nivelul au uneori gravitate mare, deoarece se pot
fundului vestibular superior, dar mai de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
ales la nivelul moale retrotuberozitar
în dreptul apofizelor pterigoide;
• mobilitate a întregului bloc maxilar,
în bloc cu piramida podeaua orbitei, cu
palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor
proprii nazale, marginii inferioare a podelei
orbitei crestei zigomato-alveolare;
• de sensibilitate în teritoriul n. palatin
mare;
• de ocluzie: în plan sagital - ocluzie
la nivelul grupului frontal, unui
fals retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos
posterior a blocului osos fracturat; în plan
vertical- ocluzie contacte
premature la nivelul molarilor, bilateral; în plan
transversal - ocluzie atunci când
laterale.
Figura 9.63. CT
care o linie de Le Fort II.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Figura 9.63. Linia de Le Fort III.
Aspecte clinice
Fractura Le Fort III
Semnele clinice sunt cu
Se mai cele din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind
Linia de are traiect oblic în jos mult mai impresionant prin accentuarea
înapoi prin: oasele nazale la nivelul suturii naso- acestora (Fig. 9.65), existând unele
frontale, os lacrimal, apofiza a caracteristici:
maxilarului, a etmoidului, • mobilitate a întregului etaj mijlociu
peretele inferior al orbitei la fisura sfeno- al În raport cu baza craniului, atât În sens
perete\e extern a\ orb'ltei lprin sutura orizontal, cât vertical, aceasta putând fi
apofiza în 1/3 de pacient în timpul de
arcada lama închidere deschidere a gurii, care au ca rezultat
a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). deplasarea în plan vertical a piramidei nazale,
Mecanismul de producere se oaselor zigomatice chiar a globilor oculari;
unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra • oculare: enoftalmie diplopie - prin
glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, deplasarea podelei orbitei în jos înapoi; alteori
ducând la desprinderea a întregului exoftalmie diplopie - prin unor
366 TRAUMATOLOGIE
hematoame importante sub- retrobulbare; de • fractura Wassmund III: traiect de Le

asemenea se pot produce hemoragii intraoculare Fort III, dar interesa rea oaselor nazale;
cu grave de vedere, precum pareze • fractura Wassmund IV: traiect de
ale nervilor ciliari oculomotori; identic cu Le Fort III.
• rinolicvoree (semnul de tramvai") -
atunci când se de fractura
a bazei craniului otolicvoree - atunci când Fracturi verticale
se de fractura bazei craniului la nivelul Fractura a maxilarului
stâncii temporalului;
• respiratorii prin
aeriene superioare prin deplasarea Are traiect vertical prin procesul alveolar
În jos Înapoi a Întregului bloc maxilar. Între incisivii centrali, În sus Înapoi prin sutura
masivul facialÎn 1/3
În cu deschidere
(Fig. 9.66a) sau (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect În
traumatism ele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura
Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le

Fort III, cu echimoze În "binoclu" facies În
"butoi". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
privind sistemul de
clasificare al fracturilor orizontale de
maxilar
Clasificarea le Fort este În prezent cea
mai În practica atât
pentru fracturile orizontale de maxilar, cât
pentru liniile de osteotomie În chirurgia
anomaliilor dento-maxilare.
clasificare nu este extrem de În ceea ce
Încadrarea cazurilor clinice, având În
vedere faptul În majoritatea linia de
nu este strict ci de cele mai
multe ori o de linii de
orizontale, oblice verticale. În plus, de multe ori,
fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai
mult sau mai extins 18•
Clasificarea Wassmund 19 o
a Le Fort, care, nu este
frecvent În se În
unele studii clin ice:
• fractura Wassmund 1: traiect de Le Fort Figura 9.66. Fractura a
II, dar interesarea oaselor nazale; maxilarului: a - cu deschidere
• fractura Wassmund II: traiect de b - cu desch idere
identic cu Le Fort II;
Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare, Fracturi mixte
interincisiv, se o care se
Întinde la nivelul palatine, pe linia Fracturile mixte de maxilar liniile
de orizontale cu cele verticale. Aspectele
De asemenea, sunt prezente echimoze clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de
vestibulare la nivelul fundului de vestibular varietatea liniilor de de deplasarea
superior În zona dar la nivelul fragmentelor osoase. mobilitate a
palatului dur a moale. Este fragmentelor, atât În plan vertical, cât transver-
mobilitatea În plan orizontal, care sal, cu de ocluzie variate, ati pice. În func-
În unei diasteme interincisive de traiectul liniilor de pot fi prezente
atunci când pacientul strânge În ocluzie semne clinice sinuzale oculare. Sunt
Închiderea diastemei prin apropierea incisivi lor descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
atunci când pacientul deschide gura (maxilar "În
acordeon"). • Fractura Huet "În de carte de
joc") - linii verticale paramediane
Fractura Între incisivul lateral superior caninul
superior, care se unesc premaxila
fractura de maxilar)
(Fig. 9.68a);
Are traiect vertical prin procesul alveolar,
para median În sus Înapoi sau oblic
a
spre nazal, sinusul maxilar sau
tuberozitatea (Fig. 9.67).
Liniile de pot fi unice, dar de cele
mai multe ori sunt duble, desprinzând un
segment de maxilar cu o mobilitate
Este În fapt o unei

fracturi de proces alveolar cu fragment osos
dar a traiect de este mult
extins În sus, deschizând aproape Întotdeauna
sinusul maxilar.
Figura 9.67.a - fractura Huet;
• Fractura Richet - o linie de

LeFort 1/11 cu o
delimitând un
hemimaxilar (Fig. 9.68b);
Figura 9.67. Traiect de de

maxilar.
Figura 9.67.b - fractura Richet

368 TRAUMATOLOG I E ORO-MAXI
• Fractura Bassereau - o linie de Fracturi cominutive

LeFort 1/11 cu linii
verticale, paramediane, În dreptul premolarilor, multiple linii de care
delimitând 3 fragmente (Fig. 9.68c); un mare de fragmente
osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele
fiind adeseori compromise (eschile osoase).
c Fracturile cominutive sunt produse prin
mecanism direct, În accidente grave de
lovituri de de cal proiectile.
Sunt frecvent asociate cu zdrobite de mare
amploare ale moi cervico-faciale, uneori
cu pierdere de naturale ale
(orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale
sunt deformate importante
care se produc În toate planurile. Caracteristicile
biomecanice ale traumatismelor generatoare de
fracturi cominutive un tablou clinic
Figura 9.67.(- fractura Bassereau extrem de variat, În de structurile osoase
moi afectate, ducând de multe ori la
• Fractura Walther - o linie de grave (Fig. 9.69).
LeFort 1/11 cu trei linii verticale: una
paramediane, În dreptul
premolarilor, delimitând astfel 4 fragmente (Fig.
9.68d).
Figura 9.67.d- fractura Walther
Figura 9.69. de maxilar:

a - aspect clinic; b -
CAD-CAM pe baza CT.
Diagnosticul fracturilor • În dar
de maxilar mai importante decâtîn cazul fracturilor
de solicitarea a
Diagnosticul fracturilor de maxilar se maxilarului fiind (os fix);
pe baza simptomatologiei clinice • uneori respiratorii prin
examenelor imagistice, care, pentru depistarea aeriene superioare (corpi deplasarea
traiectelor de devin obligatorii. a blocului maxilar În jos Înapoi);
clinice orbita le
Semne clinice comune fracturilor • hematoame palpebrale inferioare, chemosis
de maxilar con j unctivo-bulbar;
• uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
morfologice la nivelul rebordului orbital
• Înfundarea etajului mijlociu al inferior sau lateral În fracturile Le Fort II sau III;
• edem post-traumatic facial important, care • exo- sau enoftalmie;
de multe ori de relief • diplopie;
osos; • pareza pleoapei inferioare - care
• de hematoame, echimoze, leziuni ale nervului facial, În asociere cu
ale tegumentelor cervico-faciale; ale moi de
• accentuarea diametrelor transversale • epifora - presupune implicarea oaselor proprii
verticale ale nazale oaselor lacrimale, cu
• mobilitate mai mult sau mai canalului nazo-lacrimal;
În de tipul de
aprecierea anormale se face de clinice nazale sinuzale
examinator prin prinderea Între police • epistaxis moderat (În cazul septului
index a arcadei dentare superioare nazal a sinusului maxilar) sau sever (în
Încercarea de mobilizare a maxilarului, atât În cazul celulelor etmoidale
plan vertical, cât orizontal, pentru a anterioare);
eventualele • discontinuitate cu mobilitate
a oaselor nazale În cazul fracturi lor
Semne clinice orale Le Fort II, III sau de
• echimoze ale fibromucoasei orale; • emfizem subcutanat prin deschiderea
• Întreruperea conturului osos la nivelul crestei sinusurilor maxilare;
zigomato-alveolare;
• Iezi uni dentare (fracturi coronare sau corono- neurologice
radiculare, intruzii, extruzii sau chiar • rinolicvoree, otolicvoree - fractura
avulsii dentare). a bazei craniului;
• de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
ocluzale pe traiectul nervului infraorbital sau la al
• În plan sagital - ocluzie la nivelul nervului palatin mare.
grupului frontal, unui fals
retrognatism maxilar, prin deplasarea În jos
posterior a blocului osos fracturat; radiologice
• În plan vertical - ocluzie Examenul radiologic nu este foarte
contacte premature la nivelul molarilor, concludent. De aceea, se radiografii
bilateral; În mai multe profil
• În plan transversal- ocluzie atunci pentru a putea depista liniile de care
când laterale; sunt de obicei mascate prin
• ati pice, În cazul fracturilor mixte a diferitelor structuri osoase ce
cominutive. masivul facial. Cel mai indicat În aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu
370 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul de
Fracturile de maxilar se de Examenul clinic trebuie identifice
obicei, mult mai repede decât fracturile de eventualele imediate, care
structurii predominant prioritate de tratament care
spongioase a osului bogatei sale temporizarea Îngrijirilor fracturilor de maxilar.
Calusul fibros se În 8-10 zile, iar cel cu fracturi de maxilar ce sunt
osos În 20-30 de zile. Acest lucru natura de leziuni asociate grave care pun În pericol
a tardive, bolnavului vor fi de Într-un
care se În principal la serviciu de specialitate, de de
vicioase, În timp ce Întârziate sau iar tratamentul specific oro-maxilo-
pseudartrozele sunt cu totul facial fie se va putea realiza În acel serviciu de
Mai frecvente decât la medicii chirurgie oro-maxilo-
sunt secundare supurative, care, fie pacientul va reveni În
apar, se deschiderii focarelor de stabilizarea generale, pentru tratamentul
În naturale ale viscerocraniului specific al fracturii de maxilar.
(cavitate fose nazale, sinusuri
paranazale), fiind astfel expuse unui mediu
septic. Se pot astfel constitui geniene, Algoritm terapeutic de
ale sinusului maxilar orbitei, osteita sau 1. Pacient În stare de
osteomielita maxilarului uneori
meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita
stop cardio-respirator)
sinusului cavernos prin leziunilor Protocolul terapeutic pentru În
osoase ale bazei craniului stare de stop cardio-respirator)
anastomozelor vasculare, care a fost descris În cadrul tratamentului de
difuzarea a al fracturilor de
Tratamentul fracturilor II. Pacient cu de maxilar

de maxilar leziuni asociate cu risc vital
Protocolul terapeutic pentru care
Obiective leziuni asociate cu risc vital a fost
descris În cadrul tratamentului de al
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca fracturilor de
obiective reducerea În
fragmentelor osoase fracturate III. Pacient cu de maxilar,
la consolidarea acestora, În final:
leziuni asociate cu risc vital
• reabilitarea fizionom
• refacerea dimensiunilor verticale transver- examen clinic loco-
sale ale regional, se obligatoriu În foaia
• refacerea morfologice a piramidei de datele de identificare ale
nazale a orbitelor; pacientului, etiologia traumatism ului, momentul
• restabilirea ocluziei habituale. producerii sediul forma a
Protocolul de la fracturii de maxilar, leziunile dentare
cu fracturi de maxilar se va aplica În concomitente, leziunile moi, corpii
de gravitatea natura leziunilor, În alte fracturi asociate ale altor
putându-se defini astfel etape de oase ale viscerocraniului, precizându-se
tratament: diagnosticul la prezentarea pacientului.
1. Tratament de Ori de câte ori deschise orale
2. Tratament definitiv; cervico-faciale cu tetanigen,
3. Tratamentul tardive. seroprofilaxia (ATPA) trebuie
În mod obligatoriu; nu este
administrarea ATPA pacientul a
fost imunizat cu mai de 61uni În
Pentru sutura reducerea aplica un aparat de imobilizare
fracturii, se anestezia sau similar celui folosit În
prin cu anestezice locale fracturile de
uzuale, când nu În acest
sens. ale anesteziei frac.turlle maxllare
loco-regionale, se va recurge la sedare prin Aceste fracturi apar ca accidente ale
administrarea unor antialgice opioide molarului de minte superior. Atitdinea
barbiturice adecvate, sub supravegherea de pentru
medicului ATI. aceste fac obiectul sunt descrise În
limitate ale limbii, buzelor, capitolul
mucoasei jugale sau tegumentare
superficiale se vor sutura Înaintea reducerii de
fracturii de maxilar. În cazul unor Tratamentul de În
Întinse ale moi, cu denudare aplicarea În defect a unei iodoformate
orale, se cu fire de sau cu ligaturi de
va practica Întâi reducerea imobiliza rea de "În punte", peste bolta Ulterior,
sutura În continuare, În al ca tratament definitiv, de
doilea timp operator. se cu palatinale acrilice
Metodele de reducere imobilizare de realizate o amprentare cu alginat.
a fracturilor de maxilar În
de forma a fracturii. Fracturi orizontale de maxilar
Fracturi de maxilar Tratamentul de al fracturilor
orizontale (le Fort 1, II sau III) se În
Fracturile procesului alveolar primul rând fracturilor cu deplasare are ca
Acestea sunt În majoritatea obiectiv principal fixarea provizorie a blocului
cazurilor, de avulsii, fracturi ale maxilar fracturat la baza În
De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare vederea:
destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din • combaterii durerii;
osul alveolar, pe care • hemoragiei;
sunt irecuperabili, se extrag, • unei normale;
se eschilele osoase mici • transportului pacientului este cazul).
la periost, care se Reducerea fracturii de maxilar se
structurile osoase proeminente, sub anestezie sedare,
se o cât mai printr-una dintre metode:
unei ulterioare. • se prinde
de cu aspect necrotic arcada cu degetele Într-o
vor fi de asemenea excizate, iar marginile se maxilarul anterior
defectului de rezultat vor fi apropiate superior, În scopul unei ocluzii
suturate cu fire separate, o cât corecte;
mai acoperire a osului. • prin intermediul unor sârme de
În cazul În care fragmentul de 00,2 -0,4 mm, fixate pe laterali, de-o
este voluminos, aderent de periost, cu parte de alta a arcadei superioare, sensul
bine acesta se va reduce fiind de În sus Înainte;
manual În aplicându-se apoi un Imobilizarea PlOvjzo/je de se va
dispozitiv de imobilizare, În de realiza cu dispozitive simple, care pot fi
(deplasarea fragmentului fracturat): aplicate rapid, cum ar fi:
• atunc'l când fragmentul este deplasat doar În • bandaj mento-cefalic;
plan orizontal, se va aplica monomaxilar o • cu
cu ligaturi de circumdentare atât pe dispozitive ortopedice
de pe fragmentul fracturat, cât pe cei de ajustabile);
pe de • dispozitiv "În (Fig. 9.69) - se
• atunci când În plan vertical de obicei În fracturile cu deplasare
(coborârea sau intrudarea fragmentului), se va a blocului maxilar, atunci
372 TRAUMATOLOGIE
când trebuie rapid reducerea În cazul fracturilor verticale

imobilizarea fracturii, În scopul transportului de deplasare, metodele de coincid cu
În alte servicii de specialitate pentru cele enumerate mai sus constituie
leziuni asociate care pun pacientului În tratament definitiv.
pericol. Fracturi mixte de maxilar
În cazul fracturilor orizontale de maxilar
deplasare, tratamentul de Pentru fracturile mixte, În care linii
(provizoriu) coincide cu tratament definitiv de atât orizontale, cât verticale sau
este descris În subcapitolul respectiv. oblice, tratamentul de
metodele descrise anterior, astfel:
Mai Întâi se vor reduce imobiliza
fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi
hipocratice, ligaturi "În punte" peste bolta
cu ajutorul unei atele monomaxilare
fixate cu fire circumdentare pe
a arcadei maxilare, restabilind astfel
continuitatea arcadei dentare superioare.
continuitatea arcadei
maxilare, aceasta va fi la
prin ligaturi dentare intermaxilare din
(lvy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin
imobiliza re folosind atele
fixate cu ligaturi de circumdentare,
ocluzia constituind criteriul de
reducere a fragmentelor osoase
fracturate.
Maxilarul fracturat este imobilizat astfel
Figura 9.70. Dispozitiv În pentru la - care reperul fix - tot
imobilizarea de a fracturilor Le Fort. complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior
la baza cu ajutorul unui bandaj
mento-cefalic sau a unei capeline cu
Fracturi verticale de maxilar

Fracturi cominutive de maxilar
Pentru fracturile verticale cu deplasare, În de tratamentul
atât În cazul celor mediosagitale, cât al celor de metodele descrise mai sus,
paramediane, reducerea a În vederea unei cât mai bune
fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de a fragmentelor osoase
imobilizare de fracturate, la stabilirea aplicarea unui
• ligatura (,,În 8''): se algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai
de 0 0,3-0,4 mm, "În 8"În jurul multe ori, este combinat - chirurgical
a 3-4 de-o parte de alta a liniei de ortopedic.
• ligaturi de "În punte" peste bolta

care unesc grupuri de de-o parte
de alta a liniei de Oricare ar fi tipul de de maxilar,
• din se impune antibioprofilaxia pentru evitarea
de 1,2 mm sau prefabricate, cu fire lor septice, precum
circumdentare pe a arcadei antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea
maxilare; edem ului posttraumatic pentru
• imobilizare sau combaterea durerii.
folosind atele fixate cu ligaturi de
circumdentare.
Tratament definitiv fracturilor de maxilar, nu se pot elabora
"scheme-tip" de tratament definitiv În vederea
Obiectivul tratamentului definitiv al unei reduceri cât mai
fracturilor de maxilar În reducerea În corecte eficiente. Pentru o
a fragmentelor osoase dislocate a fracturii de maxilar, se va
lor la consolidarea alege cea mai de tratament
În scopul unei refaceri osoase definitiv, În raport cu tipul
anatomice, cu restabilirea unei localizarea liniilor de
normale a aparatului dento-maxilar. Acest
deziderat major presupune: Metode ortopedice
a) refacerea formei anatomice fizionomiei Aceste metode au de În
etajului mijlociu al fracturile de maxilar cu
b) reducerea pe cât posibil a În principal dispozitivele intermaxilare
tardive vicioase); folosite pentru imobiliza rea fracturilor de
c) asigurarea unor favorabile pentru
aplicarea a unui tratament protetic, la Tratamentul ortopedic se va realiza sub
anestezie sedare.
Principii de tratament Fracturi de maxilar

• tratamentul fracturilor de maxilar trebuie Tratamentul definitiv se prin
cât mai precoce, având În vedere faptul metode ortopedice descrise În cadrul trata-
acestea au la consolidare, mentului de care, pentru acest tip de
determinând vicioase cu fracturi, coincide cu cel definitiv.
dificil de corectat ulterior; mai mult,
precoce a tratamentului definitiv Fracturi orizontale de maxilar
avantaje:
- reducerea prin mobilizarea În fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II
a fragmentelor fracturate, Înainte sau III) deplasare se va aplica un blocaj
de instalarea contracturii musculare intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare
reflexe a secundare sau a similare celor folosite la
de Maxilarul fracturat este imobilizat
interfragmentar; astfel la (care În acest caz
- hematice ale reperul fix), care complexul mandibulo-
moi, evitând astfel maxilar rezultat va fi În
echimozelor hematoamelorÎntinse; cu ajutorul unei capeline cu
- reduce riscul (se produsul ortopedic,
septice; ajustabil, elastic).
- impactul psihologic asupra
pacientului prin scurtarea perioadei de În fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II
tratament; sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se
• pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se printr-una dintre metode
folosesc În general dispozitive similare cu cele (unele dintre acestea coincid cu cele de la
folosite În tratamentul fracturilor de tratamentul de
• reducerea imobilizarea fragmentelor osoase • se prinde
maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie arcada cu degetele Într-o
implicit integritatea mandibulei; din acest motiv, se maxilarul anterior
atunci când mandibula este aceasta superior, În scopul unei ocluzii
va avea prioritate de tratament, osteosinteza corecte;
devenind obligatorie la • prin intermediul unor sârme de
Tratamentul definitiv al fracturilor de 00,2-0,4 mm, fixate pe laterali (canini,
maxilar se prin metode ortopedice, premolari), de-o parte de alta a arcadei
chirurgicale sau combinate. superioare, sensul fiind de În
formelor anatomo-clinice ale sus Înainte;
374 TRAUMATOLOGIE
• procedeul Dufourmentel: ante- Fracturi mixte de maxilar

este de tuburi de cauciuc În cazul fracturilor mixte, În care
flexibile introduse prin fosele nazale, care trec linii de atât orizontale, cât verticale
prin orofaringe ies prin cavitatea sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv
• cu ajutorul pensei Rowe-Killey: metodele descrise pentru fracturile
toare cu dezimpactorul folosit În chirurgia orizontale verticale de maxilar, algoritmul
acest procedeu se foarte terapeutic al metodelor de imobilizare
rar. fiind similar cu cel descris la tratamentul de
Imobilizarea se va face la fel ca
În fracturile orizontale deplasare, prin blocaj De multe ori, În tratamentul
rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare definitiv metode combinate -
asociate cu cu ortopedice chirurgicale, sau numai metode
chirurgicale.
Practic, reducerea imobilizarea se
concomitent, corectitudinea reducerii Fracturi cominutive de maxilar
În fiind prin
restabilirea ocluziei habituale prin refacerea Metodele ortopedice de tratament definitiv
reliefurilor osoase ale masivului au o pondere În cadrul algoritmului
facial. terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de
În cazul care nu cele mai multe ori o asociere Între
suficiente dentare care tratamentul chirurgical cel ortopedic.
unor raporturi ocluzale stabile, este
aplicarea unei
palatinale a unei linguale, ambele cu
valuri de ocluzie, astfel Încât Toate dispozitivele de imobiliza re
unei dimensiuni verticale de ocluzie folosite pentru fracturile de maxilar
normale, cât a unor raporturi ocluzale stabile. vor fi aproximativ 20-30 de zile,
La total de la formarea calusului osos.
proteze mobile, un element de apreciere a Pacientul 24-48 ore de spitalizare
corectitudinii reducerii fracturii îl constituie nu apar care
unor ocluzale corecte ale celor supraveghere acesta fiind externat cu
proteze aplicate pe câmpul protetic maxilar recomandarea unei specifice
respectiv mandibular. antiinflamatorie, cu
unei igiene orale riguroase cu
Fracturi verticale de maxilar obligativitatea controlului periodic
pe durata
În cazul fracturilor verticale de maxilar, procesului de consolidare este
tratamentul definitiv coincide cu tratamentul prin examenul clinic periodic
de Trebuie faptul pentru pe perioada presupune:
fracturile verticale cu deplasare la care • controlul refacerea aparatului de
reducerea este se poate imobilizare (uneori se poate constata o
recurge la o reducere folosind deteriorare sau chiar
elastice intermaxilare cu ajutorul unor dispozitivului de imobilizare);
inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de • corectarea de ocluzie
imobiliza re, acestea fiind orientate În sensul consecutive sau totale a
reducerii În a fragmentelor aparatului de imobilizare;
fracturate. Controlul reducerii are ca criteriu • aprecierea gradului de a pacientului;
restabilirea ocluziei dentare habituale. • identificarea semnelor clinice ale unor
eventuale septice;
• verificarea eventualei anormale a
maxilarului, imediat
dispozitivelor de imobiliza re.
Metode chirurgicale scheletice situate deasupra liniei de
(Fig. 9.70):
În fracturile de maxilar, tratamentul • arcada
definitiv chirurgical are mai restrânse • sutura
decât În fracturile de se • rebordul orbital inferior;
mai ales pentru fracturile mixte cominutive, • spina etc.
cu importante ale scheletului facial, la trebuie realizate
când se impune reducerea numai ce maxilaruljcomplexul mandibulo·
sub control vizuaL maxilar a fost redus corect În
De asemenea, tratamentul chirurgical este deoarece ele permit numai verticale,
recomandat la sau nu anterioare sau laterale.
tota\ \a care reducerea fracturii este aleatorie, De aceea, firele de trebuie ancorate
neexistând repere fixe dentare care o Între punctul scheletic ales (situat deasupra liniei
imobilizare de atela maxilarul
Metodele chirurgicale cele mai utilizate În fracturat fiind astfel În
tratamentul fracturilor de maxilar constau În: Între baza
• scheletice de tip Adams; este imobilizarea
• cu fir de sau cu raporturi ocluzale corecte.
de titan sau din materiale bioresorbabile. Practic, aceste metode chirurgicale de
suspendare la tratamentul
scheletice de tip Adams ortopedic definitiv necesitatea
unor metode ortopedice de
scheletice la a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar
(Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau pe baza (bandaj mento-cefalic,
complexul mandibulo·maxilar rezultat prin cu etc.). În fapt,
imobilizare la baza la nu un
prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de tratament chirurgical propriu-zis, ci unul
trecute prin moi, la puncte combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).
k.
Figura 9.71. Variante de scheletice Adams.

376 TRAUMATOLOGIE
Osteosinteza se cu fapt care

Osteosinteza În descoperirea va duce În final la rezultate optime. Pentru
a focarului de reducerea celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul
fragmentelor În sub control este mixt (oral tegumentar - facial), dificultatea
vizual direct solidarizarea lor În chirurgicale fiind de
prin: traiectul liniilor de
• ligaturi de transosoase; Materialul de cel mai indicat
• de (din titan sau din este reprezentat de cu
materiale resorbabile). din titan sau material resorbabil, care
Metodele de au avantajul o stabilitate
permit un contact strâns Între fragmentele un bun suport pentru grefele osoase
osoase fracturate, fapt ce duce la formarea interfragmentare folosite pentru
a calusului osos, scurtând cu mult a fracturilor cu pierdere de
perioada de vindecare. acestea Osteosinteza cu fir de (0 0,2-0,4 mm)
posibilitatea interpunerii unor grefe trecut perpendicular peste traiectul de are
osoase care sunt necesare În dezavanzajul o stabilitate doar bi-
În cazul fracturilor cu a fragmentelor nu poate Împiedica
pierdere de (Fig. 9.72). o În ax a acestora, fapt care poate
Materialul de va fi plasat de duce la secundare. De asemenea,
obicei la nivelul zonelor de ale osteosinteza cu fir de este dificil de efectuat
maxilarului Întrerupte de lin ia de acolo În cazul fracturilor cominutive, când
unde osul este mai compact: fragmente osoase multiple de mici dimensiuni.
• rebordul orbital inferior, lateral sau superior; Durata medie de spitalizare În cazul
• creasta care au beneficiat de este
• fosa de aproximativ 5 zile, nu survin
• marginile aperturii piriforme; Pacientul se cu recomandarea unei
• apofiza a maxilarului; antibiotice, antiinflamatoare
• sutura etc. antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmând
Cel mai frecvent, osteosinteza este a reveni la control Suprimarea firelor
În cazul fracturilor orizontale tip Le Fort de se face 7-10 zile.
1, În care abordul oral, vizualizarea a procesului de vindecare este prin
liniei de plasarea materialului de examen clinic radiologic postoperator.
Figura 9.72. de pentru:

a - fractura Le Fort 1; b - fractura Le Fort II ; c - fractura Le Fort III.
particulare ale fracturilor Fracturile de maxilar la
de total
În cazul total,
Fracturile de maxilar la copii metodele ortopedice de tratament definitiv
Fracturile de maxilar la copii sunt mult o a maxilarului pe baza
mai reduse ca decât cele ale adultului, Metodele chirurgicale sunt cele
deoarece, În perioada de neurocraniul mai indicate În aceste
este mult mai dezvoltat În raport cu starea a pacientului permite
viscerocraniul, pe care îl Pe de
parte, elasticitatea oaselor a suturilor La de proteze totale,
interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului tratamentul ortopedic definitiv În
maxilar, precum periostul bine reprezentat reducerea a fracturii, aplicarea
masivului facial o destul de protezelor În
de Din aceste la care se bandajul
motive, fracturile maxilarului sunt de "În mento·cefalic sau capelina cu
lemn verde", cu de amploare În scopul maxilarului
mobilitate fracturat la baza cran
Cele mai frecvente fracturi sunt cele La total se
ale procesului alveolar de vor amprentare, o
avulsii, sau fracturi ale deciduali o ambele cu valuri de ocluzie,
sau care, din punct de vedere al care restabilesc dimensiunea de ocluzie,
tratamentului În general, nu realizându-se de
probleme. Dispozitivul de pentru fracturile asemenea cu
procesului alveolar la copii este gutiera O mai fixare la baza
din acrilat, pe model redus (Fig. 9.73). se folosind la de
Pentru acesteia, se vor lua tip Adams, ancorajulla realizându-
amprente cu alginat, ulterior realizându·se se fie la proteza fie la
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de cu val de ocluzie de câmpul
cimenta rea acesteia cu ciment fosfat protetic mandibular prin serclaj perimandibular.
de zinc sau ciment ionomer de Toate Osteosinteza cu
manoperele de amprentare, reducere aplicare metoda de În cazul pa-
a gutierei se vor realiza sub anestezie total, atunci când forma anatomo-
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de a fracturii de maxilar, cât starea
ore postoperator, care acesta se poate a pacientului permit acest tip de tratament.
externa nu apar
Figura 9.73. a - pe model

redus pentru imobilizarea unei fracturi de
proces alveolar; b - cimentarea gutierei
acrilice reducerea fracturii.
378 TRAUMATOLOGIE
Tratamentul tardive masticatorii;

• respiratorii prin
tardive se În principal aeriene superioare prin a
la vicioase, cu sau de blocului maxilar;
de estetice • diplopia prin vicioase ale
consecutive. orbitali prin afectarea
vicioase se fie musculaturii perioculare;
În timp util a tratamentului • limitarea deschiderii gurii prin consolidarea În
specific oro-maxilo-facialla cu Iezi uni a maxilarului blocarea
asociate sau la care se tardiv apofizei coronoide, chiar cu posibila În
la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-
instituirii unui tratament specific inadecvat. zigomatice;
fizionomice se În general • permanentizarea unor oro-nazale
la deformarea reliefurilor osoase faciale prin sau oro-sinuzale În fracturile cu pierderi de
consolidarea În a fragmentelor
osoase fracturate, fapt care poate duce la: Aceste fizionomice
• retrudarea etajului mijlociu al pot fi uneori de de sensibilitate,
• aplatizarea diametrului transversal cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia În teritoriul
al n. infraorbital, chiar de senzoriale,
• asimetrii faciale produse prin ale cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales În
etajului mijlociu al importante ale septului nazal.
• exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale chirurgicale
globilor oculari; atât fizionomice, cât
• de sept nazal etc. constau În majoritatea cazurilor În
consecutive con- tehnici de chirurgie sau de
vicioase ale fracturilor de maxilar chirurgie (osteotomii dirijate, grefe
constau În: osoase de alogrefe etc.).
• ocluzale cu afecta rea
Fracturile complexului Clasificare.
zigomatic (fracturile Forme anatomo-clinice
de malar) Formele anatomo-clinice ale fracturi lor com-
plexului zigomatic se sediul liniilor
Complexul zigomatic este din osul de segmentul osos afectat, astfel:
malar, arcada marginea
a orbitei, podeaua peretele lateral • fracturi anterioare: liniile de
al orbitei, apofiza a maxilarului rebordul orbital inferior apofiza
peretele anterior al sinusului maxilar. Practic, a maxilarului, sutura zigomatico-
acesta constituie o unitate care face sutura
Între viscero- neurocraniu, având o peretele anterior al sinusului maxilar,
Întinzându-se de la delimitând astfel sau total osul malar.
la conductul auditiv extern. Raporturile de Fracturile anterioare pot fi:
ale complexului zigomatic cu orbita, - deplasare - fisuri ale complexului zigo-
sinusul maxilar, fosa apofiza matic;
n. infraorbital n. zigomatic induc - cu deplasare:
clinice - - limitate la:
specifice În fracturile de la acest nivel. Fiind - rebordul orbital inferior sau peretele lateral
situat În zona a etajului al orbitei (Fig. 9.7 4a);
mijlociu al fracturile complexului zigomatic - podeaua orbitei - fractura tip blow-out
sunt destul de frecvente se În (Fig.9.74b);
general traumatismelor directe (agresiuni - peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
umane, accidentale etc.).
a c
Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare

ale complexului zigomatic: a - a
rebordului orbital inferior lateral;
b - "blow-out" a podelei orbitei;
c- de malar.
b
380 TRAUMATOLOGIE
-totale: • fracturi posterioare: liniile de

- de malar: linia de numai arcada
rebordul orbital Fracturile posterioare pot fi:
inferior podeaua orbitei, peretele - deplasare ("În lemn verde") - sunt
anterior al sinusului maxilar, sutura foarte rare;
la nivelul peretelui - cu deplasare - liniile de pot fi:
lateral al orbitei sutura zigomatico- - unice - o denivelare "În
(Fig. 9.74c). Osul malar, a arcadei temporo-zigomatice (Fig.
desprins În totalitate, se În 9.75a);
sinusul maxilar fosa - duble - un singur fragment
("groapa deplasarea intermediar, cu o Înfundare În de
blocului osos de cele mai a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b);
multe ori În jos - triple - cu fragmente intermediare,
- fractura a malarului: determinând o Înfundare "În V" a arcadei
numeroase linii de care temporo-zigomatice, cu vârful fosa
"sparg" osul malarÎn fragmente osoase (Fig. 9.75c);
de mici dimensiuni; - cominutive - multiple
fragmente la nivelul arcadei temporo-
zigomatice.
Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei

temporo-zigomatice: a - unice; b - duble;
c - triple (În "V").
\
Diagnosticul fracturilor Fracturi anterioare cu deplasare

Semnele descrise mai sus (edem,
complexului zigomatic "În
Diagnosticul fracturilor complexului monoclu", epistaxis unilateral) sunt mult mai
zigomatic se pe baza simptomatologiei accentuate (Fig. 9.77), la care se
clinice examenelor imagistice. • asimetrie prin Înfundarea reliefului
malar;
Semne clinice ale fracturilor • Întreruperea osoase la nivelul
de malar rebordului orbital inferior, unde se percepe o
denivelare "În sau "În a acestuia,
Fracturi anterioare uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, În
dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul post-
Fracturi anterioare deplasare
traumatic important uneori
• edem post-traumatic al regiunii zigomatice Înfundarea osului malar fac sau
palpebrale; palparea osoase;
• "În monoclu" echimoze • oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se
ale conjunctivei bulbare; percepe o denivelare "În la
• puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor palpare;
osului zigomatic; • exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar)
• hipoestezie În teritoriul n. infraorbital; sau enoftalmie (prin deformarea
• uneori epistaxis unilateral; orbitei);
• deschiderea gurii În limite normale (Fig. 9.76). • gazoase datorate emfizemului
subcutanat prin aerului de la
nivelul sinusului maxilar;
Figura 9.76. de malar deplasare: a - aspect clinic cu edem

"În monoclu"; b - deschiderea gurii În limite normale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.77. Aspectul clinic radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare.

382 TRAUMATOLOGIE
• de liniilor de (unice,
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin duble, triple), care este ulterior de edem;
lezarea oculomotori prin • sau În dreptul
deformarea orbitei; arcadei temporo-zigomatice;
- mandibulare: limitarea • limitarea mandibulare, care este
mandibulei prin blocarea apofizei mult mai decât În fracturile anterioare,
coronoide de blocul osos malar fragmentul osos Înfundat presând pe apofiza
Înfundat În jos pe tendonul m. temporal (Fig. 1. 78).
• de sensibilitate: hipoestezia,
anestezia sau hiperestezie În teritoriul n.
infraorbital de partea radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Fracturi posterioare Pentru stabilirea diagnosticului de
Fracturi posterioare deplasare de malar, se unul sau mai
multe dintre tipuri de
• sau În dreptul radiologice (imagistice):
arcadei temporo-zigomatice; a) Hirtz: cea mai
• palpare moderat la nivelul arcadei deoarece reliefurile
temporo-zigomatice. osoase zigomatice arcada
În afara contururilor osoase cranio-faciale,
Fracturi posterioare cu deplasare putându-se observa liniile de
gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
• Înfundarea reliefului osos al arcadei temporo- b) CI - indicat mai ales pentru fracturile de
zigomatice, cu perceperea unei malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
osoase "În "În sau "În V", În (Fig. 9.79).
Figura 9.78. de a - aspect clinic cu limitarea deschiderii

gurii; b - aspect radio logic. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
Tratamentul fracturilor zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se
face instrumental, pe cale cu ajutorul
de malar unui elevator drept. Abordul se face printr-o
Fracturile deplasare nu incizie de aproximativ 1- 2 cm,
decât un tratament antiinflamator local pe care se cu elevatorul printre fibrele
cale m. temporal, sub placa sau sub arcada
Fracturile cu deplasare, indiferent de se fragmentul
forma obligatoriu Înfundat În anatom (Fig. 9.80).
tratament chirurgical, care trebuie instituit blocul osos malar sau arcada
precoce, În maximum 5-6 zile de la producerea
traumatismului. 10-15 zile, reducerea elevatorul este plaga
fracturii devine prin organizarea calusului este iar pacientul este externat
interfragmentar. Reduse În timp util, fracturile 24 de ore, cu prescrie rea unei
complexului zigomatic se În 15- antibiotice, antiinflamatoare antialgice
20 de zile. recomandarea de a evita traumatismele locale.
Tratamentul chirurgical are rolul de a fragmentul fracturat are de
reduce În reÎnfundare (mai ales În fracturile mai vechi), se
fragmentul osos fracturat de a restabili, acolo pe loc a elevatorului În
unde este cazul, globului ocular tensiune pe fragmentul redus În
mandibulei. se pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul
cu abord cutanat sau oral, cel mai unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar, 24 de ore, cu
prin urmând se prezinte la control
Cea mai 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului.
este procedeul Gillies - Dan Theodorescu, O cu abord
care se atât pentru reducerea fracturii cutanat, mai rar În
osului malar, cât pentru cea a arcadei temporo- reducerea fracturii cu un cârlig tip Ginestet sau
Figura 9.80. Reducerea pe cale a

fracturii de malar (procedeul Gilles-
Theodorescu):
intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile

malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu
ajutorul se o Înainte, Consolidarea fracturilor complexului
În sus În când fragmentul fracturat zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase
se anatomic. fixându-se aproximativ 10-12 zile.
Reducerea pe cale este În Fracturile deplasare se de obicei
fracturile arcadei temporo-zigomatice este spontan Fracturile cu deplasare,
destul de rar pentru fracturile de malar. nu sunt reduse precoce, vor determina
Metoda practicarea unei incizii la nivelul tardive reprezentate de
fundului de sac vestibular superior, distal de vicioase, de fizionomice
creasta introducerea unui importante (Înfundarea reliefului osos de la
elevator curbat, care, pe o acest nivel), (limitarea
sus va reduce osul malarÎn mandibulei, diplopie) parestezii În
teritoriul n. infraorbital.
În cazul fracturilor cominutive, cât a Fracturile vechi, vicios consolidate,
celor de orbital, reducerea fracturii se de sechele severe fizionomice
poate face pe cale sau chirurgicale de
fragmentele fiind În corectare anume:
cu ajutorul unei iodoformate sau a unui balon • apofizei coronoide În cazul unei
hemostatic nazal, introdus În sinusul maxilar. permanente a acesteia;
În cazul unor fracturi vechi sau al unor • osteotom ia cu podelei orbitei
fracturi cominutive care nu pot fi reduse sau eventual cu acesteia În cazul
În prin metodele diplopiei;
descrise mai sus, se ca • reliefului infraorbital prin plastii
osteosinteza prin abord chirurgical de (autotransplante de cartilaj,
direct la nivelul focarului de (Fig. 9.81). os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).
Osteosinteza se poate face cu fir de sau
cu din titan sau
materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral
cutanat, materialul de fiind
aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice,
arcadei temporo-zigomatice la nivelul marginii
inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se
liniile de nu survin
perioada de internare a acestor este În
medie de 3- 5 zile.
Figura 9.81. Abordul chirurgical pentru

osteosinteza fracturilor de malar.
Tratamentul fracturilor Un caz aparte ÎI fracturile
orbital cu hernierea În sinus a
de podea de celulo-adipos orbital, inclusiv a celor
Tratamentul chirurgical acestui tip de musculo-ligamentare ale globului ocular.
este obligatoriu cât mai precoce, În
globului ocular cu enoftalmie, În a herniate În sinus, de
diplopie, strabism fiind În prim plan. refacerea orbitei cu aiutorul unor
Calea de abord este cea autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).
reducerea podelei orbitei În sinus
cu un decolator sau elevator introdus
În sinusul maxilar.
Imobiliza rea fragmentelor fracturare În
se face prin:
• În sinusul
maxilar, al se scoate prin meatul
nazal inferior, În fosa
care umple sinusul În totalitate, se 10-
12 zile, la calusului fibros;
• gonflabil introdus În sinus, prelungirea
sa fiind la nivelul fosei nazale, prin meatul
inferior. Suprimarea se face
10-12 zile, prin dezumflarea lui retragerea din
sinus prin fosa
Figura 9.82. Defect de orbitar prin

consolidarea a unei fracturi de malar:
a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei
mediopupilare; b - aspect radiologic
preoperator; c - plastie de cu
din Dacron™ - aspect dinic intraoperator.
386 TRAUMATOLOGIE
Fracturile piramidei nazale echimoze, sau

echimozele piramidei nazale pot masca
fracturile scheletului osos sau cartilaginos.
Prin sa În centrul • deformarea reliefului piramidei nazale În
etajului mijlociu al nasul este expus fracturile cu deplasare;
frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale • osoase mobilitate a
oaselor nazale sunt prezente În fracturile oaselor proprii nazale;
orizontale de maxilar (Le Fort II III), sau chiarÎn • emfizem subcutanat atunci când fractura este
cele verticale intermaxilare). la nivelul foselor nazale sau sinusului
etmoidal;
Clasificare • epistaxis bilateral, marcat;
• anosmie, rinolalie
Din punct de vedere anatomo·clinic, • rinoscopia de
traumatismele piramidei nazale pot interesa: continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de
• scheletul osos; sept nazal sau fragmentele osoase Înfundate.
• scheletul cartilaginos;
• piramida În totalitate.
radiologice
Diagnosticul fracturilor Examenul radiologic este obligatoriu
piramidei nazale pentru precizarea diagnosticului trebuie
atât În de profil, chiar
Semne clinice comune ale pentru a putea identifica liniile de
traumatismelor piramidei nazale
Indiferent de forma o
serie de semne clinice sunt comune
traumatismelor piramidei nazale:
• durere la presiune;
• edemul piramidei nazale, sau nu de
b. c_
d.
Figura 9.83. Reducerea imobilizarea fracturilor oaselor proprii nazale.

Tratamentul fracturilor
piramidei nazale
Fracturile deplasare se
spontan, anatomice sau
Tratamentul fracturilor cu deplasare

refacerea
a structurilor nazale traumatizate, prin
fragmentelor osteo-
cartilaginoase, În vederea
foselor nazale.
Reducerea fragmentelor fracturate se
face prin manevre concomitente exo-
endonazale. Manevrele endonazale se
cu diverse instrumente boante
constau În liniare de recalibrare a foselor
nazale, de ridicare a fragmentelor Înfundate, În
timp ce, cu degetele celelilalte mâini, se
o contrapresiune pe a piramidei
nazale (Fig. 9.83).
Imobilizarea fracturii este
În asigurarea unei
presiuni endo- exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se strâns, În
cu care
sJmuJtan D
Contrapresiunea se cu
ajutorul unui conformator din stents sau
aluminiu. Conformatorul se
aproximativ 8-10 zile.
Netratate la timp, fracturile cu deplasare
ale piramidei nazale se În
vicioase duc la modificarea reliefului piramidei
nazale la respiratorii
fonatorii.
388 TRAUMATOLOGIE
Traumatisme dento-alveolare - Dinte cu (eventual cu
- Dinte devital, cu tratament endodontic

Destul de frecvent, traumatismele faciale refacere (aceste tratamente
pot fi izolate, constând doar În leziuni ale preexistente pot fi corecte sau nu).
structurilor de sprijin ale (procesele
alveolare). • fractura poate fi sau nu cu
Etiologia traumatismelor dento·alveolare una dintre formele de leziune
este cu cea a celorlalte traumatisme de mai sus.
faciale accidente de poate fie
agresiune sau la diferite nivele, linia de având o
accidente sportive, accidente de sau sau La examenul
iatrogene), cu acest tip de clinic, dintele poate prezenta mobilitate, În
traumatisme apare mai frecvent la copii, special În cazul fracturilor situate În 1/3
principala fiind sau medie.
Mecanismul de producere a leziunilor dento- Fractura poate fi prin
parodontale poate fi direct, traumatizante mecanism direct, linia de fiind
asupra struc-turilor dentare sau la nivelul zonei de impact sau prin mecanism
indirect, de obicei În ocluzii În cazul indirect, când linia de este la
lor sau loviturilor pe menton. Fractura cu este o
de În care segmentul
Clasificare radicular este
coronar este avulsionat.
iar segmentul
În prezent mai multe sisteme de

clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel
mai complet fiind sistemul OMS22 Tratamentulleziunilor dentare
a modificat de Andreasen20 • Tratamentul de În aceste leziuni
Acest sistem include trau-matisme ale structurilor traumatice o multitudine de aspecte
dento-parodontale, ale mucoasei fixe ale clinice, deja enumerate clasificate.
mucoasei mobile bucale, În de aspectele Tratamentul va fi aplicat În serviciile de
anatomice, terapeutice de prognostic: stomatologie, prin tratament specific odontal,
1. leziuni dentare; ortodontic, protetic dentar etc, uneori fiind
2. traumatisme ale dento- colaborarea cu medicul chirurg oro-
parodontale; maxilo-facial, În vederea unor
3. traumatisme ale procesului alveolar; dentare sau a unor apicale, atunci
4. leziuni ale mucoasei fixe mobile. când/unde este necesar.
De aceea, În acest capitol vor fi prezentate
Leziuni dentare numai acele În care rezolvarea
de exclusiv sau
Se descriu forme anatomo- preponderent odontale de tratament;
clinice: celelalte vor fi cuprinse În cadrul disciplinelor
stomatologice respective inclusiv
• (la nivelul tratamentul odontal necesar, asociat.
pierdere de Din punct de vedere topografic, cel
mai frecvent În respective
• fractura expunerea (descope- sunt cei frontali (incisivi canini), de
rirea) pulpei dentare sau desch iderea premolari. Implicarea molarilor este mult mai
camerei pulpare sau În ceea ce arcadele dentare,
arcadei superioare sunt de leziuni
• cu expunerea (descope- traumatice, mult mai des, de cei ai arcadei
rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea inferioare.
camerei pulpare sau
astfel:
- Dinte cu
Fisura lipsa de este
unii autori coafajul indirect cu
Leziunea apare doar la nivelul hidroxid de calciu preparate din categoria oxid
pierdere de se prin de zinc-eugenol, În cu ajutorul
transiluminare sau prin utilizarea unei unei coroane provizorii anatoforme prefabricate,
colorante. care are rol restaurator temporar
Nu este necesar tratament propiu-zis, dar Restaurarea de va fi
este testarea pulpare În ulterior, În de rezultatul coafajului
serviciile de stomatologie, imediat apoi indirect.
6-8 uneori la 6 respectiv 12luni Toate prezentate mai sus
interval. reevaluarea timp de 6
la 12 luni, a pulpare la dintele În
Fractura
deschiderea camerei pulpare cu deschiderea
camerei pulpare
sau leziune Este
tratament imediat, cu caracter de sau - ea trebuie
Tratamentul respectiv se va efectua În beneficieze de tratament de
serviciile de stomatologie este dependent de În raport cu expunerii (a deschiderii),
extinderea profunzimea lipsei de cu starea organului pulpar etc.
Dinte cu
clinice cu pierdere de
integral
În
de instituire a unei terapii
Se va realiza netezi rea, regularizarea de adecvate. Abordarea sa
eventual remodelarea marginilor de poate fi prin:
fracturate, pentru a evita leziunile de • coafaj direct - sunt Îndeplinite
ale moi buze, obraji). acest locale generale necesare; tehnica de
lucru nu este posibil afectarea morfologiei este cea În doi timpi, iar
a dintelui, atunci se va restaura lipsa preparatelor, restaurarea morfofunc-
de prin tehnici adezive, cu material se cu ajutorul unei
compozit adecvat, În de coroane provizorii anatoforme prefabricate;
• - la cu
clinice cu pierdere de sub- În curs de mineralizare apex neformat,
la Închiderea acestuia;
interesând dentina • extirpare - În toate celelalte
cazuri, inclusiv celor anterioare.
Înainte de
alegerea unei de restaurare Dinte cu sau
este
cu un "Iiner" pe de hidroxid de calciu
eventual, pe de ciment cu Se la instituirea a
ionomeri de apoi se reface morfologia tratamentului endodontic
prin tehnici adezive, cu materiale clinice În
compozite.
fragmentul fracturat poate fi Dinte devital, cu tratament endodontic
recuperat este intact, se refacere
sa În folosind tehnici
adezive amelo-dentinare, a mai implica În cazul corectitudinii tratamentului
obligatoriu alte materiale, În raport cu existent, clinic radiologic,
tratamentul imediat restaurarea
de obicei prin tehnici Fractura În 1/3 medie

adezive, cu materiale compozite nu deplasare, de obicei se
o permite), inclusiv cu mijloace vindecarea, fie necesar
suplimentare de agregare, sau uneori tratamentul endodontic. Pentru a asigura
prin mijloace protetice dentare. vindecarea, trebuie se practice imobiliza rea
tratamentul existent este incorect, a dintelui pentru 2-3 luni.
se reluarea corectarea sa, sau deplasare, dar aceasta
abordarea prin alte mijloace terapeutice, În este se poate tenta reducerea
raport cu a dintelui În prin cateterizarea canalului radicular
cu instru-mentar endodontic. se
Fractura reducerea fracturii, se tratament
temporari endodontic cu de canal imobilizarea
a dintelui pentru 2-3 luni.
• mobilitate deoarece deplasarea fragmentelor este
se vor resorbi normal ulterior; nu se poate reducerea,
• cu mobilitate segmentului se celor 2 fragmente dentare
coronar; segmentul radicular nu va fi extras (coronar radicular).
pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu
clinice care exclud acest risc Fractura
(foliculul dintelui permanent este situat la
Are ca dintelui respectiv.
Traumatismele tesuturilor
•
Alegerea terapeutice În parodontale
de localizarea liniei de de
deplasarea fragmentelor dentare: Contuzia este un
traumatism la nivelul structurilor de sprijin
Fractura În 1/3 sau mobilitate a dar
cu unei marcate la
Dintele vitalitatea În (mobilizarea) este un
multe cazuri, nu este necesar tratamentul traumatism al structurilor de sprijin În care
endodontic. este mai apare mobilitate dar
frecvent În cazul fracturilor deplasare, dentare. Dintele subluxat
tratamentul va consta doar În dispensarizare, este sensibil la În ax la
pentru a depista unor eventuale
pentru a institui precoce cu intruzie deplasarea
tratamentul acestora leziune dintelui În osul alveolar, cu zdrobirea sau
fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism
dintele pierde vitalitatea, apare tipic când un copil incisivii
este necesar tratamentul endodontic, fie ca maxilari În ax. Intruzia poate varia de la
fie asociat cu o incluzie la a
imobilizarea dintelui. dintelui În Testul de pe dintele
intruzat un sunet metalic similar cu
Fractura În 1/3 cel al unui dinte cu fapt care este util
În dintre intruzie
Se pot adopta atitudini:
• fragmentului coronar reconstituire cu extruzie (dislocare
expunerea zonei de avulsie În deplasarea a
pe cale (gingivo- dintelui În afara alveolei sale.
osteoplastie); este de
• atât a fragmentului coronar, cât a deplasarea dintelui În orice cu
fragmentului radicular. celei axiale, deplasare care este de
zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. În
gingiei, dintele poate fi Împins prin evitând lezarea mugurelui dintelui permanent;
corticala • dintele intruzat este deplasat vestibular
AvuLsia În deplasarea pare nu intereseze dintele permanent, el
dintelui În totalitate, În afara alveolei dentare. va fi spontan;
cel mai frecvent sunt • În timpul se produce
incisivii maxilari centrali a avulsie se gingivo-mucoasei, dintele va fi extras i se va
produce de obicei la vârsta de 7-10 ani, când prescrie pacientului un tratament antibiotic,
sunt În pentru a evita infectarea germen ului dintelui
permanent.
Tratamentulleziunilor
parodontale Tratamentul luxa ,tiei CU extruzie
Tratamentul contuziei dentare
Dintele va fi manual În
Este o atitudine de În cât mai
cu a dentare În repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
serviciile de stomatologie, deoarece necroza de 0,25 mm, pentru a permite
se poate produce În câteva sau deplasarea pentru a reduce riscul
chiar luni de la traumatism. de a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare periodice ale dentare
Tratamentul dentare În servicii de stomatologie.
În cazul În care dintele o
mobilitate (grad 1) se instituie un regim temporari
alimentar moale) se
selective În servicii de stomatologie, pentru a vor fi pentru a evita lezarea
scoate dintele din ocluzie.
dintele o mobilitate de
gradul II sau este fixarea de
vecini. Se periodic vitalitatea laterale
deoarece cu au o De obicei, dintele procesul alveolar pot
mare În dezvoltarea pulpa re. fi manual În Dintele va fi
fixat rigid, pentru 2-8 la vecini.
gingivale care de obicei acest tip
Tratamentul luxa ,tiei CU intruzie de vor fi suturate. Se va examina periodic
Se pot adopta atitudini vitalitatea În servicii de stomatologie.
terapeutice:
• favorizarea dentare, dintele este
imatur; Tratamentul avulsiei dentare
• a Scopul dintelui este
dintelui În cu fixarea lui la celulelor pulpare
vecini; ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest
• aplicarea de ortodontice mici, pentru motiv, succesul este cu
dintelui intruzat (fie matur, fie perioada de timp În care dintele a fost
imatur), pe o de 3-4 la 2- avulsionat.
3 de la dintelui se Replantarea la locul accidentului are cel
tratamentul endodontic În servicii mai favorabil prognostic În asigurarea
de stomatologie, pentru a evita de
• dintelui pentru
În cazul temporari se detritusurilor;
poate alege una dintre variante de • irigarea dintelui cu ser fiziologic (o de
tratament, În de sare În 50 mI
• dintele temporar • introducerea a dintelui În
dintelui permanent, el va fi extras imediat, • unei presiuni reduse asupra
392 TRAUMATOLOGIE
dintelui când pacientul ajunge În servicii Traumatismele procesului

de specialitate;
• dintele poate fi adus la cabinet separat, fiind
alveolar
În lapte sau ser fiziologic; Zdrobirea procesului alveolar este
• conservarea dintelui În are efecte cu intruzie sau laterale.
nocive asupra ligamentelor Fractura peretelui alveolei dentare - În
parodontale; acest caz, fractura este la peretele
• dintelui În mediu uscat alveolar vestibular sau lingual se de
leziuni ireversibile ale ligamentelor obicei cu dintelui.
parodontale pierderea a Fractura procesului alveolar poate
dintelui prin intereseze numai alveolei dentare sau se
poate asocia cu fractura de sau maxilar.
Etapele dentare
• Înainte de replantare, dintele va fi Tratamentul traumatismelor
de detritus cu o În ser procesului alveolar
fiziologic. Nu se sterilizarea cu
antiseptice deoarece lezarea Zdrobirea procesului alveolar
parodontale vitale a cementului.
• dintele va fi introdus manual În În Se reduce manual fractura se
Nu este necesar se aspire dintele va fi examinat periodic pentru a
cheagul sanguin din Înainte de se observa procesului de
replantare.
• fixarea dintelui se cu o
pentru 7-10 zile. este Fractura peretelui alveolei
o a procesului dentare
alveolar, se va folosi o pentru 3-4
Reducerea fracturii se sub
• ale gingivo-mucoasei, presiune simultan pe partea
acestea vor fi suturate. de-a lungul liniei de frac-
• dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru reducerea fracturii se scoate dintele
2- 3 În serviciul de stomatologie. din ocluzie se rigid
• se o moale pentru 2-3 Ulterior se vor sutura existente.
Imobilizarea se va aproximativ
• la (7-10 zile) va mai o În cazul fracturilor de proces alveolar În
persista un grad de mobilitate Dintele se poate la fixare,
nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung deoarece osul se rapid la copii.
de timp, deoarece imobilizarea Este o moale pentru 2
examinarea a dentare.
Tratamentul avulsiei dentare În Fractura procesului alveolar

Reducerea fragmentului interesat În
se va face prin presiune
Tratamentul este mai dificil, fiind legat de: de imobilizarea pentru 4
• camerei pulpare; cu fixare sau
• dintelui permanent În fragmentul osos o deplasare foarte
• cooperarea copilului. sau apexurile dentare
Încazul temporari nu reducerea, poate fi o
se vor tenta metode de tratament pentru pe cale cu timpi:
lor. Pentru incisivii temporari • incizie sub linia de
nu este necesar un aparat cu rol de • decolarea lamboului mucoperiostal cu expune-
de avulsie. rea zonei de
• fragmentului cu ajutorul unui
decolator; • o imobilizare
• destul de rar poate fi fixarea prin • permit abordul pentru tratamentul endodontic;
cu sau • În igienei orale;
• fixarea pentru 4 • pot aluneca apical sub
Dintele va fi evaluat periodic pentru a determinând a dintelui sau
aprecia vitalitatea În general, determinând leziuni ale cementului.
tratamentul a fost aplicatÎn prima de la trau-
matism, dintele vitalitatea. Se va 4. din compozite cu grava re
efectua profilaxia În cazul cu caracteristici:
contaminate cu detritusuri, prin administrare de • relativ de fixare a care
ATPA pacientul nu a fost imunizat În o fizionomie
ultimele 6 luni. • metoda o stabilitatea foarte
permite igienei orale;
• nu apar gingivale, deoarece atela este
Tehnici de imobilizare În la de parodontal.
traumatismele dento-alveolare Tehnica de realizare a gutierei este
Aceste tehnici • se a dintelui de

unor noi sânge detritusuri;
leziuni ale pulpei dentare ale • se dintele se grava rea
parodontal, În perioada de vindecare. la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat
Acrilatul sau sârma dispozitivului de a
imobilizare nu trebuie În contact cu • se cu o de material compozit
gingivo-mucoasa, deoarece gingia de-a lungul demineralizate. Se
fenomenelor inflamatorii. În poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie
prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de compozit fotopolimerizabil;
imobilizare, care pot asigura fie fixarea • polimerizare, se apar
fie fixarea fiecare dintre acestea ocluzale
prezentând o serie de avantaje dezavantaje. gutierei, aceasta este
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: pentru a asigura confortul pacientului pentru
a favoriza igiena
1. Gutiere acrilice, cu caracteristici: O a acestei tehnici
• o fixare a fiind folosite În utilizarea sârmei pentru fixarea
special În ea este pe a
• sunt nefizionomice; cu compozite,
• o de laborator; demineralizarea Metoda este În
• este dificil de asigurat igiena cazul intercalate sau În
• nu permit abordul pentru tratamentul când sunt În În
endodontic. de sârmei se poate asigura o
fixare sau care o
2. linguale, cu caracteristici: stabilizare foarte iar marginile gingivale
• sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de interproximale sunt libere,
proces alveolar, pe igien iza rea.
fragmentul osos nu mobilitate;
• atunci când pe fragment 5. Imobilizarea cu
dezavantajul se pot deplasa sub caracteristici:
a dintelui, având de a ridica • este În cazurile În care nu
Încet dintele; fracturi alveolare asociate;
• linguale au dezavantajul o • e folosesc tehnici de demineralizare fixarea
de laborator (nu sunt disponibile cu compozite asociate cu fir de
imediat).
• stabilitatea
3. Imobilizarea cu cu 8 (ligatura • permite fiziologice ale În
cu caracteristici: timpul actelor
394 TRAUMATOLOGIE
Leziunile mucoasei fixe si

,
mobile orale
În contextul traumatismelor dento-
parodontale, pot fi prezente Iezi uni ale mucoasei
orale adiacente:
• sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu
unei superficiale sau profunde a
mucoasei ce se produce prin rupere sau
de obicei cu un obiect
• contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei
orale - se produce de obicei prin impactul cu
un corp contondent ce hemoragii
submucozale, leziuni de continuitate la
nivelul mucoasei;
Tratamentul acestor a fost descris În
contextul atitudinii terapeutice de
orale asociate focarelor de (maxilar,
bibliografice
1. Haug RH, Prather J, Indresano AT: An epidemiologic traumatic injuries. În: Fonseca RJ, Walker RV (eds.): Oral
survey of facial fractures and concomitant injuries. JOral and maxillofacial trauma. Volume 1, 2nd Edition. WB
Maxillofac Surg 48:926- 32,1990 Saunders, Philadelphia, 1997
2. Fernandez Garcia A, Garcia Recuero 1, Sanchez 11. Lore JM, Klotch DW: Fractures of facial bones. In:
Aniceto G, Garcia Marin F: Tratamiento de las fracturas Lore JM, Medina JE (eds.): An atlas of head & neck
de mandibula. În : Navarro Vila C (ed.): Cirugia oral y surgery, Fourth Edition. Elsevier Saunders,
maxillofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004 Philadelphia,2005
3. Bochlogyros PN: A retrospective study of 1,521 12. BergS, Pape HD: Teeth in the fracture line.lntJ Oral
mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 43:597, Maxillofac Surg 21(3):145-6,1992
1985 13. Spiessl B: Internal Fixation of the Mandible: A
4. Rowe NL, Killey HC (eds): Fractures of the facial Manual of AOjASIF Principles. Springer Verlag, 1989
skeleton. Livingstone, Edinburgh, 1968 14. Champy M, Lodde JP: Mandibular synthesis.
5. Kruger E, Schilli W (eds): Oral and Maxillofacial Placement of the synthesis as a function of mandibular
Traumatology. VoI. 2. Quintessence, Chicago, 1986, pag. stress. Rev Stomatol Chir Maxillofac 77(8):971-6, 1976
19-43 15. Ellis E3rd: Selection of Internal Fixation Devices for
6. Kazanjian VH, Converse JM (eds): The surgical Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough?
treatment of facial injuries, 3 ed. Williams & Willkins, Seminars in Plastic Surgery 16: 229-40, 2002
Baltimore,1974 16. Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the
7. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciali!. mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205,2000
Editura didactici! pedagogici!, 1967 17. Le Fort R: Etude experimental sur les fractures de la
8. Lebourg L, Solas J, Lacronique C: an some difficult machoir superieure. Parts 1, II, III. Revue de chirurgie,
cases of mandibular fractures. Rev Stomatol Chir Paris, 23:201;360;479, 1901
Maxillofac 67(9):476,1966 18. Shah AR, Valvassori G, Roure RM: Le Fort Fractures.
9. Lindahl L: Condylar fractures of the mandible. 1. www.emedicine.comjradiojtopic385.htm. 2006.
Classification and relation to age, occlusion, and 19. Wassmund M: Frakturen und Luxationen des
concomitant injuries of teeth and teeth-supporting Desichtsschaedels. Berlin, Meusser, 1927.
structures, and fractures of the mandibular body. Int J
20. Andreasen JO, Andreasen FM: Clinical guideline on
Oral Surg 6(1):12-21,1977
management of acute dental trauma. American
10. Feinberg SE, Steinberg B, Helman li: Healing of Academy of Pediatric Dentistry, Chicago, 2004
Chisturi si, tumori
benigne ale moi
orale si, cervico-faciale
Alexandru Bucur, Octavian Horia Ionescu
În literatura de specialitate, tumara este ca o expresie si

a unei tisu/are aberante. a se face la prima vedere o
distinctie privind tesuturile de origine sau tumorii.
Astfel, reactive de tesut (hiperplazia inflamatorie sau
granulomul piogen;c - aSQ-numitele "epu/ide'1 sau unele benigne congenitale
(hemangioame, limfangioame) sunt incluse În categoria "tumori", la fel ca si tumorile
benigne propriu -zise de moi, cum ar fi popi/omul sau lipomul. Marea diversitate a
structurilor histologice care În teritoriului oro-maxilo-[acial
existenta a numeroase tumorale, dificil de definit, clasificat si mai ales diferentiat
clinic.
În vederea unei cât mai realiste a acestor tumorale, este necesar
definim mai Întâi o serie de termeni general valabili În patologia care se
si În teritoriul oro-maxilo-facial_
402 CHISTURI SI
-
TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR M OI ORALE SI CERVICO-FACIALE
dezvoltare, cu capacitatea de continua,

fara a avea caracter autolimitant. Este constituit
din tesuturi de la distanta fata de locul de
HiperpLazia este constituita dintr-o masa aparitie, cu origine in toate straturile
tisular3 proliferativa, bine diferentiata, care este germinative_ Apar cel mai adesea la nivelul
Într-o oarecare masura autolimitanta. neavând ovarului (unde sunt În general benigne) sau
capacitatea de autonoma. Atât clinic, testiculului (unde sunt În general maligne). De
cât histopatologic, se aseamana cu o tumora exemplu, teratomul chistic al ovaru lui contine
propriu-zisa. atât prin aspectul macroscopic, cât structuri variate (foliculi glande sebacee,
prin caracterele de eelularHate crescuta. structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar
evolutia acestor hiperplazii poate fi în În teritoriul oro·maxilo -facial, În special la
general asociata cu unui factor nivelul bucal (chistul teratoid) sau
stimulator, de obicei un microtraurnatism cronic, mai rar la nivelul oaselor maxilare sau În
leziunea putându -se remite odata cu disparitia regiunea cervicala.
acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de TumoriLe benigne propriu-zise sunt
hiperplazie prin faptul ca se datoreaza proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu
volumetrice a celulelor nu multipliearii capacitate de continua, autonoma
acestora, având de asemenea ca rezultat o teoretic nelimitata. Tumorile benigne au o
aparenta proliferare a respectivului tesut. evolutie continua, de cele mai multe ori lenta.
Hamartomul reprezinta o proliferare stoparea acesteia putându-se face doar prin
dismorfica a din care deriva, care nu extirpare completa. tumorala benigna
are capacitatea unei autonome se face prin Împingerea adiacente
continue, ci mai degraba prezinta o dezvoltare nu prin infiltrare), aceste tumori neavând
paralela cu cea a Întregului organism. Distinctia caracter metastazant.
dintre un hamartom o tumora benigna În literatura anglo-saxona, pentru tumora
propriu -zisa este adeseori arbitrara; În fapt, benigna se sinonimul de neoplasm
majoritatea tumorilor benigne ale sugarului benign, considerând neoplasm orice tip de
copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare_ prOliferare tu morala, benigna sau maligna. Din
Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi acest motiv pentru nu genera confuzjj, vom
sunt în primul rând tumori folosi În continuare doar termenii de tumorli
vasculare (hemangioamele, Iimfangioamele benigna sau maligna, evitând termenul de
etc.), dar nevii pigmentari de la nivelul neoplasm.
tegumentului; la nivelul oaselor maxilare, ehistul se ca ocavilate patologica
hamartoame pot Fi considerate odontoamele, cu lichidian sau semisotid, de
Fibroodontomul ameloblaslic sau tumori le o membrana epiteliala. Exista o controversa in
odontogenice spino-celulare. Principalele literatura de specialitate daca. acestea trebuie
caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul considerate tumori cu chistic sau sunt
autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) entitati anatomopatologice distincte.
faptul ca nu infiltreaza adiacente_
Coriostomul este similar hamartomului,
cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine Clasificare
din care nu sunt prezente În mod
la locul de aparitie. Exemple În acest Având În vedere diversitatea
sens sunt chisturile gastrointestinale clinice histopatologice benigne. nu exista o
heterotopice care pot fi prezente la copii; clasificare standardizata a acestora. fapt pentru
de structuri cartilaginoase sau osoase care am Încercat sa le sistematizam pe baza
În parenchimullingual (condromul sau osteomul criteriilor definite mai sus, a localizarii a
de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare); din care provin. Pentru simplificare,
prezenta de tiroidian În baza limbii aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturile
linguala). O alta entitate considerata coriostom respectiv tu morile benigne ale partilor moi orale
este prezenta extrem de frecventa a glandelor cervico-faciale, acestea din urma incluzând
sebacee ectopiceÎn special pe mucoasa jugala, practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral
numitele granulatii Fordyce. (inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame.
TeratomuL este o tumora propriu-zisa de teratoame tumori benigne propriu·zise).
Chisturile moi orale sunt formate prin unirea arcurilor branhiale.
Localizarea tipica a chistului dermoid este
cervico-faciale În bucal, pe linia mediana; poate
fi paramedian la acest nivel. Alteori poate
Sunt În general chisturi de dezvoltare, aparea sub planul m. milohioidian sau se poate
având cel mai frecvent origine embrionara, dar extinde din bucal În loja
pot fi datorate transformarii ehistiee a submentoniera. Chistul dermoid se poate
glandelor salivare (chistul mucoid. ranula), a localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia
foliculu lui pilos (chistul epidermoid) sau mediana. sau alteori În loja submandibulara.
glandelor sebacee (chistul sebaceu). Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta
deasupra planului m. milohioidian, În
Chisturi ale moi orale bucal anterior. Chistul dermoid poate varia În
• Chistul dermoid dimensiuni de la milimetri pâna la 10-12
• Chistul teratoid cm. Formatiunea ehistieC! are lenta.
• Chistul gastrointestinal heterotopic asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare
• Chistullimfoepitelial oral nemodificata etaleaza frenullingual,lasând sa
Chisturi cervicale se vada prin continutul chistic
• Chistul branhial galbui. Chistul dermoid are o ferm-
• Chistul canalului tireoglos linguala elastica. fiind mobil pe planurile adiacente. iar la
Chisturi salivare (ale moi orale) presiune lasa godeu. În cazut in care este perforat.
• Mucocelul sialochistul se elimina un continut pastos de culoare
• Ranula galbuie se poate supriJinfecta. Prin
Chisturi ale structurilor epidermului sa, ajunge sa deformeze bucal anterior
anexelor sale sa impinga limba spre În sus spre posterior,
• Chistul sebaceu I ehistul epidermoid inducând tulburari de fonatie chiar
• Chistul cu incluzii epidermale respiratie.
Chistul dermoid care se dezvolta sub planul
m. milohioidian (ehistul dermoid suprahioidian)
Chistul dermoid (fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii
submentoniere, care da aspect de "barbie dubla",
Patogenie aspecte clinice rara modificarea tegumentelor supraiacente cu
caracteristici palpatorii ca În cazul
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare loealizarii orale.
care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori
fiind prezent chiar la Se datoreaza
transformarii ehistice a incluziilor epiteliale restan-
Diagnostic
te de la locul de unirea arcurilor branhiale, pe linia Diagnosticul al ehistului dermoid
mediana 2 • Practic din acest motiv se poate localiza cu localizare În bucal se poate face cu:
oriunde pe linia mediana acolo unde structurile • ranula - este situatâ
Figura 10.1. Chist dermoid cu Figura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian.

orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur) (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
404 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE ALE MO I O RALE SI CERV ICO- FACIALE
paramedian are aspect clinic continut Anatomie patologica

caracteristic, nuctuenta;
• chistul teratoid - practic imposibil de cum sugereaza numele, chistul
diferentiat clinic; aspecte orientative: are dermoid structuri ale dermului.
caracter congenital. este mai ferma. Membrana chistica este groasa, format.a din
uneori se palpeaz3 un ferm/dur; epiteliu stratificat keratinizat, putând contine
• limfangiomul chistic al anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande
bucal - este prezent la sau În primii ani sebacee sau sudoripare. Continutul chistic
de are frecvent aspect polichistic, include o mare cantitate de keratina de multe
interesând partile moi supraiacente, (ontine ori sebum.
un lichid clar sau sera-hemoragie;
• taie; sublinguale - Tratament
prezinta semne caracteristice de
rapida. stare genera la alterata; Tratamentul chistului dermoid este strict
• tumorile glandelor sublinguale - chirurgical consta În extirparea În totalitate a
situate para median, au ferma. se acestuia, prin abord oral sau cutanat, În functie
mobilizeaza odata cu glanda; de localizare. Uneori, pentru formele de mari
Diagnosticul al chistului dermoid dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral
situat sub planul m. milohioidian se poate face cu: cutanat. Extirparea este de multe ori dificil<l, din
• ranula - cauza extinderii chistice mai ales catre
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/celVicala, baza limbii, dar din cauza aderentelor pe care le
continutul ranulei este Împins din compartimentul formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, În
inferior (suprahioidian) În cel superior (ora\); special daca a fost suprainfectata. Recidivele
• abeesul lojei submentoniere - dup<l extirparea completa sunt extrem de rare (Rg.
prezinta semne caracteristice de cu 10.3).
tegumente destiTlse, lucioase, hiperemice,
rapida, stare generala alterata;
• adenita - Chistul teratoid
caractere de dar cu aspect circumscris;
• ehistul canalului tireoglos - se Patogenie aspecte clinice
mobilizeaza În În protruzia limbii,
frecvent prezinta fistule celVicale mediane; Chistul teratoid este un chist de
• adenopatia dezvoltare aseman<ltor chistului dermoid, care
- prezenta unei tumori are Îns<l caracteristic faptul ca include
maligne În teritoriul de drenaj (buza, Întotdeauna structuri derivate din toate cele trei
bucal anterior, limba), ferm<l, straturi germinative embrionare. Apare prin
mai rapida, de infiltrare transformarea chistica a unor incluzii de celule
fixare la adiacente. stern restante de la locul de unire a arcuri lor
branhiale, acestea putându·se În cele
mai diverse linii (elulare' (Fig. 10.4).
, ., Este o de natura chistica, dar
care contine suficiente structuri derivate din
aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi
fire de par, structuri musculare,
eartilaginoase, osoase sau dentare), Încât poate
avea aparent un caracter solid. Are
localizare caractere clinice ca chistul
dermoid, fiind adeseori difici! de diferentiat de
acesta. Un aspect caracteristic le diferentiaza
daca chistul dermoid apare cel mai
frecvent la chistul teratoid este aproape
figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui Întotdeauna congenital. În plus, acesta din urma
chist dermoid extirpat. are o consistenta mai ferma, uneori palpându·se
(cazuistica Prof Dr. A. Bucur) structuri dure. care de altfel pot fi
radiologic. Chistul teratoid de cele mai Chistul gastrointestinal
multe ori de structurile învecinate, putând heterotopic
interesa arcul mentonierÎn unele
Patogenie aspecte clinice
Diagnostic
Sunt transformari ch istice ale unor ineluzii
Se face În primul rând cu entitatea clinica de gastrointestinal heterotopic, care pot
..inrudita", ehistul dermoid, practic cu toate avea localizari variate , oriunde de-a lungul
leziunile cu care acesta din urma se aseamana. tractului digestiv. Chistul gastrointestinal
heterotopic este deci un coriostom cu
Anatomie patologica transformare chistica 4 • Localizarile la nivelul
orale sunt relativ rare, putând fi întâlnite
Continutul ehistului teratoid este la nivelul limbii sau bucal.
complex, (u de structuri de tip osos, leziunea se prezinta clinic ca o masa
dentar, muscular În mod evasÎ -constant nodulara de ferma, situata de obicei
structuri similare pielii anexelor sale. De cele În parenchimul lingual, pe linia mediana sau
mai multe ori, membrana ehisticCi este formata paramedian. În unele poate avea aspect
din epiteliu pluristratificat. dar aceasta poate fi de fistula, prin care se elimina un fluid
incompleta sau poate chiar lipsi. În contextul În maroniu, sarat. Daca este localizata În baza
care membrana diagnosticul limbii, trebuie În vedere posibilitatea
histopatologic va fi de teratam nu de chist asocierii cu o linguala. De asemenea,
teratoid. trebuie În vedere posibilitatea
altor similare de-a lungul tractului
Tratament digestiv, practic la orice nivel.
În În care chistul teratoid are Diagnostic

dimensiuni importante la obstrueaza
caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical Diagnosticul al acestor leziuni
are caracter de asociaza uneori cu localizare la nivelul orale a limbii sau
instituirea unor metode de permeabiliza re a În anterior se face cu celelalte chisturi
acestora, inclusiv traheotomia neonatala. de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid)
Extirparea este relativ dificila, având În cu cele salivare (mucocel, ranula). De
vedere la structurile învecinate asemenea, se poate face diagnostic
necesitatea Îndepartarii În totalitate a cu hamartoame (hemangioame sau
chistice, pentru a evita recidivele limfangioame) de mici dimensiuni localizate la
datorate unui marcat de proliferare a acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau
unor focarelor reziduale. osteoame ale limbii).
Pentru chisturile gastrointestinale
heterotopice situate pe fata a limbii, În
treimea posterioara. diagnosticul se
poate face cu linguala. Un alt diagnostic
este cu tumorile maligne ale limbii,
cu debut nodular, mai ales cu formele de tip
rabdomiosarcom.
Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent
din punct de vedere microscopic
fiind din epiteliu pluristratificat din
epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori
Figura 10.4. Chist teratoid al bucal. este prezent un strat muscular.
406 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERV ICO-FACIALE
Tratament epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se

Abordul chirurgical este oral vizeaz3 descuameaza celu le epiteliale care .. plutesc" În
extirparea formatiunii ehistiee Împreuna cu chistie. Este tipica prezenta de ineluzii
tesutul perilezional nemodifieat clinic, având in de limfoid În peretele chistic - de cele mai
vedere capsula incompleta. Reeidivele sunt rare multe ori constitui nd un strat care circumscrie
dupa excizia completa. Întregul chist. Alteori, acest strat Iimfoid este
discontinuu sau doar sub forma de insule de
(esut.
Chistullimfoepitelialoral
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale
Este o leziune rarCi cu origine la nivelul orale este chirurgical consta in excizia În
structurilor limfoide ale orale (inelul lui totalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa,
Waldayer: amiga lele palatine, amigdalele riscu l de recidiva este minim. Chisturile
linguale structurile adenoide faringiene), fiind limfoepiteliale parotidiene necesita parotidecto-
localizata la acest nivel. Poate deriva din mie superficiala.
structuri adenoide accesorii, putând apa rea la
nivelul lui bucal, felei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul valului Chistul branhial
palatin s. Se Întâlnesc la orice vârsta. dar este (chistullimfoepitelial cervical,
mai frecvent ta tineri. chistul cervicallateral)
Are o structura similara chistului branhial,
dar este de dimensiuni mult mai mici. Se
prezinta ca o nodulara submucoasa, Patogenie aspecte clinice
de dimensiuni mai mici de 1 cm. ra reori
1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este Chisturile branhiale sunt localizate de-a
nemodificata, iar Iezi unea are o culoare albicioa· lungul m. sternocleidomastoidian deriva din
sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la ineluzia epiteliala restanta a unui pliu
pa lpare are ferma endodermic al celei de-a doua fante branhiale.
este nedureroasa. În cazul in care este Oalta teorie c3 este vorba de ineluziuni
traumatizata , se elim ina un chistic cre· ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din
mos, de culoare alb·galbuie, iar leziunea se parotida) restante la nivelul unui ganglion
poate suprainfecta, devenind dureroasa cu limfatic, care ulterior degenereaza chistic.
adiacente de aspect inflamator. teorie sustinuta de prezenta elementelor
Leziuni similare se pot dezvolta la limfoide care se evidentiaza la examenul
nivelul parotidei, având aspect nodular cu histopatologic al peretelui ch ist ului branhial 6 • În
dimensiuni de 2·5 cm. orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel
al ch istului cana lu lui tireoglos, care apare prin
Diagnostic transformarea chistica a epiteliului embrionar
restant la nivelu l cana lului ti reoglos rezidual.
Se face cu adenoamele glandelor salivare Chistul branhial apare În special la
mici, dar cu toate chistice cu adolescenti sau adulti tineri, mai frecve nt la
localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la sexul fem inin. Unele studii statistice arata c3
nivelul structurilor adenoide ale inelului lui dou3 treimi dintre chisturile branhiale apa r pe
Waldayer orienteaza intr-o oarecare masura partea stânga, doar o treime pe partea dreapta
diagnosticul. - fapt contestat de autorF.
Chistul branhial are o perioada lunga de
Anatomie patologica latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric,
in aproximativ 1-3 saptamâni, deseori
Aspectul histopatologic este identic facând o intre o acuta a cailor
chistului branhial, luând practic prin aeriene superioare debutul rapide a
transformarea chistica a incluziilor epiteliale de chistului branhial. Se prezinta ca o masa celVieala
la acest nivel. Prezinta o membrana formata din situata pre· su b-sternocleidomastoidian. in
treimea superioara medie a acestuia, in dreptul de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei
bifurcatiei carotice. Poate fi localizat tumori maligne primare in teritoriul de drenaj
periangulomandibular, sau, mai rar, in treimea limfatic;
inferioara a stemo-deido-mastoidian. • adenite cronice specifice - examenele
Chistul branhial (Fig. 10.5) are dimensiuni paraclinice speci fice biopsia ganglionara
variabile, putând ajunge pâna la 8-10 cm. stabilesc diagnosticul de certitudine;
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar • tumorile glomusului carotidion (poragan-
la palpare are o moale sau gliomul) - au caracter pulsatil;
f1uctuenta nu se mobilizeaza cu • tipomullaterocervicol - extrem de
capului nici in nu este lenta, moale, dar nefluctuent3.
fixat, nu se mobilizeaza liber, având raport intim
cu carotida externa cea interna, insinuându- Anatomie patologica
se pe sub pântecele posterior al m. digastric,
catre peretele lateral al faringelui vârful Peretele chistului branhial este gros
apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar, format de cele mai multe ori din epiteliu
este nedureros, dar, atunci când se supra - pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori
infecteaza, palparea acestuia este dureroasa, putând fi de tip pseudostratificat sau respirator
tegumentele au aspect destins, congestiv, ciliat, putând prezenta ulceratii, atunci când a
pacientul prezentând semnele clinice locale fost suprainfectat. Un strat de limfoid
generale ale unei laterocervicale. circumscrie sau in intregime peretele
chistic, fiind adeseori organizat În adevarate
centre germinative. chistului este un
Diagnostic lichid tulb ure, laptos, În care se gasesc
numeroase celule epiteliale descuamate. Când
• Iimfangioame cervicale - apar in prima se suprainfecteaza, devine purulent.
copilarie, nu sunt bine delimitate uneori au
de1emisie odata cu copilului; Tratament
• adenopatii metastatice cervicale -
unei tumori maligne orale sau Abordul chirurgical este cervical, printr-o
faringiene, ferma, atunci când au incizie tegumentara orizontala, astfel Încât
dimensiuni mari sunt fixate infiltreaza CÎcatricea postoperatorie sa fie disimulata Într-
planurile adiacente; un pliu natural al gâtulul. În trecut se folosea
• adenopatii din Iimfoame (hodgkiniene abordul prin incizie verticala, de·a lungul
sau non-hodgkiniene) - ferma, marginii anterioare a m. sternoeleido·
mastoidian, care avea avantajul unui acces mai
facil, darÎn schimb cicatricea postoperatorie era
inestetica. Extirparea chistului branhial
presupune desprinderea acestuia de pachetul
vasculo-nervos al gâtului, iar În sa
superioara, de peretele lateral al faringelui de
vârful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte
dificil În cazul chisturilor branhiale supra -
infectate. care adera la aceste structuri
anatomice. Extirpat În totalitate. chistul branhial
nu reeidiveaz3 (Fig. 10.6).
Sunt citate cazuri de malignizare a chistului
branhial. se considera ca În fapt ar fi
vorba despre metastaze ganglionare cu
chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul
orale sau orofaringelui, nu de
transformarea maligna a epiteliului unui chist
branhial8,
Figura 10.5. Chist branhial.
li08 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIAl E
Figura 10.6. Aspect clinic intraoperator al unui chist branhial:

a, b . imagine cli nica; c . imagine RMN; d. e, f · imagini intraoperatorii cu pe plan uri
conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al ehistului branhial extirpat;
h . drenaj aspirativ sutur3 intradermic3 (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos se mobilizeaza În în majoritatea
(chistul median al gâtului) cazurilor, are moale este
nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare
nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare,
Patogenie aspecte clinice se percepe un cordon cu traiect de la chist pâna
În baza limbii.
Chistu rile canalului tireoglos apar prin Atunci când se suprainfecteaza, devine
activarea transformarii chistice a unor incluzjj dureros capata aspectul unei cervicale
epiteliale embrionare restante la nivelul care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale
canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza În mod mediane asociate acestor chisturi sunt prezente
normal în saptamâna a 6·a intrauterina. intr·o treime dintre cazuri se datoreaza de cele
vestigiile sale fiind istmul tiroidian foramen mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept
caecum situat Înapoia "V" -ului lingual pe linia cauza o extirpare chirurgicala incompleta În
mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt antecedente. Sunt situate supra· sau subhioidian,
localizate pe traiectul acestui canal, cel mai tegumentul adiacent având un aspect cu
frecvent suprahioidian. mai rar subhioidian cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos
totul suprasternal. Deoarece canalul se elimina o sero·mucoasa limitata
tireoglos este in raport direct cu hioidul. în mod cantitativ(Rg.10.8).
constant chisturile sunt aderente de corpul sau Explorarea fistulei cu un cateter bont
coarnele hioidului. traiectul spre osul hioid. Rareori
Majoritatea chisturilor canalului tireoglos aceste fistule pot avea doua orificii, unul
apar În intervalul de vârsta 15-30 de ani, fiind mai tegumentar celalalt la nivelul foramen
rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani, caecum.
scade progresiv odata cu Înaintarea În
vârsta. Afecteaza În mod egal ambele sexe. Este Diagnostic
cel mai frecvent chist cervical. Adeseori
coreleaza rapida în volum a acestui chist DiagnosticuL aL chistului canaLului
(in aproximativ 2-4 s3ptamâni) cu un episod de tireoglos se face cu alte cervicale
acut3 a cailor respiratorii superioare, care mediene, cum ar fi :
pare a constitui factorul de activare a • abcesullojei submentoniere;
transformarii chistice a resturilor embrionare de la • chistuf dermoid;
nivelul canalului tireoglos 9• • ranula
Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare • adenite submentoniere;
pe linia mediana, dar În unele situatii este • adenapatii din limfaame (hodgkiniene
paramedian. ridicând dificulU!.ti de diagnostic. sau non·hodgkiniene);
Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putând • adenopatii metastatice submentoniere;
însa ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund. • chistul epidermoid/ sebaceu;
bine delimitat. aderent la hioid. fapt pentru care • lipomul.
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos

Figura 10.7. Chist al canalului tireoglos - cu fistula cervical3 mediana.
imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
410 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Fistula canalulu i ti reoglos se diferentiaza de: tegumentara care circumscrie orificiul fistulos,
• chisturi radiculare ale frontali iar piesa de va include aceasta
inferiori. fistulizate tegumentar, submentonier; tegumentara, traiectul fistulos fragmentul
• osteomielita arcului mentonier, (U fistulizare osos hiodian de ca re acesta adera.
eervÎealCi; Sunt descrise cazuri rare de transformare
• chistul epidermoid/sebaceu suprainfec- maligna a epiteliu lui chistic.
tat {istulizat;
• adenopatii metastatice submentoniere (U
ruptura capsulara invazie tegumentara.
Anatomie patologica linguala consta de fapt În
persistenta glandular tiroidian aberant
În baza limbii. Trebuie faptul ca nu
Ch istu rile canalul ui tireoglos prezinta o este un chist, ci o tumora de tip coriostom, dar
membrane! subtire, format.l! din epiteliu având În vedere mecanismul patogenic similar,
pseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chistic consideram ca este utila prezentarea sa alaturi
prezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferi de chistul canalului tireoglos.
o transformare malign3. in adenoearcinom
papilar tiroidian. Patogenie aspecte clinice
Tratament linguala se prezinta ca o masa aparent
tumorala prezenta În baza limbii, evidentiabila
Interventia chirurgicala consta În extirpa rea clinic pe dorsala. inapoia "V"-ului lingual, pe
ehistului canalului tireoglos, prin procedeul linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie caecum.
orizontala disimulata Într·un pliu natural al gâtului. Este mai frecventa la sexul feminin
Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este În timpul menstruatiei. Este descoperita adesea
dificila exisfâ riscul perforarii chistului În timpul Întâmplator, sau alteori pe seama unor semne
interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori indirecte, legate de tulburari respiratorii prin
punqionarea intraoperatorie a chistului partiala a cailor aeriene superioare, sau
indepartarea a continutului, pentru a·l În urma unor mici hemoragii persistente. Prin
detensiona. Mai Întâi se elibereaza polul inferior al traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza
chistului, apoi se superioara a linguala. sub forma unei mase carnoase, de
acestuia, care se insinueaza printre fibrele consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa
milohioidieni catre baza acoperitoare subtire. de cele mai
limbii, aderând sau nu la mucoasa linguala in multe ori intacta. Trebuie avut În vedere faptul c.1 de
dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa multe ori tesutul tiroidian aberant situat În baza
linguala. este necesara extirpa rea unei limbii care formeaza linguala reprezinta
din mucoasa, bineÎnteles urmata de sutura p!agii glanda tiroida a pacientului. În aceste
rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa situatii, interventia chirurgicala de extirpare este
chistului de adiacente, acesta va ramâne contraindicata, pacientul neavând glanda tiroid a
În profunzime, de corpul sau coarnele normala. În cazul În care se suspicioneaza
hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face linguale, examenul scintigrafic cu
Împreuna cu osoasa a de hioid de exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent
care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea tumorapo.
completa a chistului, Împreuna cu fragmentul
hioidian de care acesta adera. În cazul În care Diagnostic
extirpa rea membranei nu a fost completa, În 2-
3 saptamâni de la chirurgicala sau Având În vedere raritatea extrema acestei
mai târziu apare o fistula cervicala mediana. entitati, În primul rând ne vom orienta mai ales
Extirparea acesteia nu se va face mai devreme catre alte diagnostice:
de 6 luni, pentru a permite organizarea • hemangioame /imfa ngioame - aspect
definirea traiectului fistulos, care sa permita o clinic caracteristic, care reflecta continutul
excizie completa. Extirparea fistulei se va face sanguin sau limfatic;
printr-o incizie eliptica, delimitând o • chistul canalului tireoglos cu la
mucoasei linguale, Înapoia "V"-ului lingual;
• rabdomiosarcom - având Învedere frecventa
crescuta la copii localiza rea acestora;
• alte tumori maligne ale limbii cu loca liza re
Înapoia ..V"-ului lingual - rare la copii, evolutie
rapida , tulburari majore.
Tratament
În majoritatea cazurilor, nu este necesar

tratamentul chirurgical. in cazul În care induce
tulburari respiratorii importan te, este necesara figura 10.9. Mucocel cu origine la
extirparea sau tota la, dar luând În ca lcu l nivelul glandelor salivare mici labiale.
un tratament hormonal de În cazu l În (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
care este singurul tiroidian al pacientului.
Sunt descrise cazuri de transplantare a sa transpara continutul sa livar al mucocelului,
linguale la nivel cervical sau În grosimea unui fapt pentru care culoarea este adeseori
scheletal, care prezinta un pat vascular albastruie; un mucocel mai profund nu modifica
suficient pentru reluarea endocrine. mucoasa din punct de vedere al culorii.
Consistenta este nuctuenta, este nedureros sau
discret dureros la palpare (Rg. 10.9).
Mucocelul (chistul mucoid) De cele mai multe ori, mucocelul se
sialochistul (chistul mucos, "sparge", eliminând continutul salivar de
chistul de duct salivar) multe ori evolueaza spre vindecare spontana.
Alte ori are o evolutie cronica, ref.licându-se dupa
o de timp ulterior transformându-se
Patogenie aspecte clinice Într-un sialochist propriu-zis.
Mucocelul este o formatiune cu aspect Sialochistul este o leziune datorata

chistic, frecvent Întâlnita la nivelul mucoasei chistice a canalului de a unei
orale. care se datoreaza pe rfo rarii canalului de glande salivare accesorii, În urma
al unei glande salivare accesorii cronice a acestuia a de mucus
patrunderii sa livare În consecutive. Poate prin
adiacente. Apare În urma unui traumatism acut a unui mucocel, sau direct, fara o etiologie
sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei precizata. Sialochistul apare la având
orale, acestea din urma fiind datorate unor ticuri aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului,
de a buzelor sau mucoasei jugale. fiind ceva mai ferm la pa lpare, dând
Mucocelul nu este un chist În adevaratul sens al impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de
cuvântului, deoarece nu prezinta membran.li. se elimina la presiune o cantitate de
Sunt mai frecvente la copii tineri, care de mucus sau purulenta. Sialochisturile
altfel sunt mai traumatismelor minore labio· pot la nivelul glandelor sa livare mari,
geniene. Se localizeaz.li cel mai frecvent la nivelul cel mai frecvent În parotida, având aspect clinic
mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar de nodul de dimensiuni reduse, cu
fiind prezente pe mucoasa jugala. lenta, asimptomatica.
anterioara a fetei ventrale a limbii sau În Atât mucocelul, cât sialochistul se pot
bucal (in acest caz fiind greu de diferentiat de localiza la nivelul sinusurilor para nazale. mai
ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare În
superioare, spre deosebire de tumori le glandelor special la adultii tineri, pe fondul unei sinuzite
salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul maxilare cronice, de multe ori de natura alergica
buzei superioare exceptionale la buza inferioara. (Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia
Clinic, mucocelul apare ca o deformatie celulelor specializate de la nivelul mucoasei
rotund-ovalara de mici dimensiuni, Între câtiva sinusului maxilar, secretia de mueus
milimetri mai rar, centimetri, având acumulându-se Între plan$eul osos al sinusului
mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasând mucoasa ta.
412 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE A LE MO I ORALE SI CERVICO·FAC IALE
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana
proprie, fiind circumscris de un tesut de
granulatie cu multiple macrofage zone de
fibroza, iar continutul este format din secretie
salivara. perilezionale prezinta un
infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare
accesorii învecinate au canale de excretie dilatate.
Sialochistul prezinta o membrana
constituita din epiteliu atrofie continut
Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari
metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu
prezenta de proeminente papilare, oarecum
asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara
stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul
histopatologic este de chistadenom papilar, care
însa nu are o componenta tumorala în
adevaratul sens al cuvântului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare miCI
involueaza spontan de cele mai multe ori, dar,
daca are caracter recidivant evolueaza spre
Figura 10.10. Sialoehist al sinusului sialochist, atitudinea terapeutica este de
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect extirpare chirurgicala, Împreuna cu glandele
intraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur) salivare implicate.
Sialochistul glandei parotide necesita
extirpa re chirurgicala printr·un abord similar
În evolutie, se dezvolta o cavitate ehistic3, parotidectomiei.
identificata întâmpl3tor, În urma unui examen Mucocelul sialochistul sinusului
radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soare· maxilar nu necesita În general un tratament
r3sare" . chirurgical. Daca are dimensiuni mari
obstrueaza ostiumul sinusului maxilar,
Diagnostic Întretinând fenomenele de sinuzita cronica, se
recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Diagnosticul al mueocelului
sialochistuLui se poate face cu:
• hemangioame sau limfangioame de mici Ranula
dimensiuni, sau dilata tii venoase În mucoasa
orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale; Patogenie aspecte clinice
• tumori benigne sau maligne ale glandelor
salivare mici. Ranula este un termen care o
DiagnosticuL al mucocelului entitate Înrudita cu sialochistul lui
sialochistului sinusului maxilar se poate bucal, cuvântul derivând din latinescul rana
face (U: (broasca). Rezulta prin transformarea chistica a
• polipul sinuzal; epiteliu lui unuia dintre canalele de ale
• tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; glandei sublinguale, care se deschid În
- tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo· bucal sau În portiunea terminala a canalului
structura). Wharton, spre deosebire de sialochist, care este
caracteristic glandelor salivare micj11.
Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o
formatiune chistica, cu dimensiuni variabile.
localizata paramedianÎn bucal, deasupra
Figura 10.11. Ranula sublinguala.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce

În volum ranula ridica mucoasa
bucal. prin careia este vizibil
al acesteia, fapt care ii confera
o tipica albastruie. La palpare, ranula are
o consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nu
adera la corticala linguala a mandibulei, În schimb
adera de planurile profunde, unde nu i se pot
preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni
importante, ocupând În totalitate În Figura 10.12. Ranula "în bisac":
care se Împingând limba În sus de a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical.
partea opusa. Uneori, poate linia mediana. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
ap3rând la nivelul frenului lingual.
Se poate perfora spontan, eliminându·se un lichid mandibulei osul hioid, tegumentele
vâscos caracteristic, similar cu saliva, singura acoperitoare fiind de aspect normal, mobile.
deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau neaderente. Oral, la nivelul bucal,
chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se compartimentul sup ramilohioidian (superior) al
reface În câteva zile. la Început având dimensiuni ranulei În bisac este mai evident clinic,
mai mici, ulterior revenind la volumul sau fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin
putând mai mult. Rar, ranula se poate presiunea exercitata la nivelul compartimentului
suprainfecta. suprahioidian (inferior). chislÎca
O varianta clinica mai rar Întâlnita este bombeaza submucos În bucal. având
ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula caracteristicile unei ranule sublinguale.
plonjanta), În care chistica cu Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub
salivar trece În regiunea suprahioidiana m. milohioidian, clinica În care aceasta
(loja submentoniera, loja submandibulara), adera la glanda submandibulara, aceasta
printre fibrele m. milohioidian. sau prin entitate clinica aparând de obicei dupa
hiogloso·milohioidian. Astfel, extirparile incomplete ale ranulei În bisac.
ch istica apare ca fiind formata din
doua compartimente situate deasupra m. Diagnostic
milohioidian În bucal respectiv sub
m. milohioidian. În loja submentoniera
su bmandibular3. (Rg.IO.12) DiangosticuL al Tanulei
Ranula În bisac va avea forma unei sublinguale se face cu:
.. clepsidre" cu lichidian, presiunea • chistice ale canalului Wharton
exercitata pe unul dintre compartimente - apar prin obstruqia canalului datorata unui
determinând marirea de volum a celuilalt. corp strain sau unui calcul salivar, tumefaqia
Clinic, chistica bombeaza fiind legata de orarul meselor Însotita mai
submen tonier submandibu lar, mult sau mai putin de fenomene de colica
paramedian, Între marginea bazilara a salivara;
414 CHISTU RI SI
, TUMOR I BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
• chistul dermoid -localizare pe linia median:l, restabilirea drenajului glandei sublinguale În

consistenta p1istoasa, culoare galbuie; cavitatea orala_ Este indicata numai În cazul
• chistul teratoid - variabila: ranu lei sublinguale. având dezavantajul
ferma-fluetuenta., culoare galbuie; frecvente a recidivelor.
• chistul gastrointestinal heterotopic - mai Ranula cu strict
rarÎn aspect de masa nodular3; sub m. milohioidian necesita un abord chirurgical
• hemangioame, limfangioame ale cervical, submandibular, extirpa rea acesteia
lui buca l - evolutie mai indelungata, facându-se. de cele mai multe ori, Împreuna cu
aspect clinic caracteristic; glanda submandibulara de care adera.
• tumori benignejmaligne ale glandelor Ranula HÎn bisac" uneori un
sublinguale (adenom, adenocarcinom); abord ch irurgical mixt. oral cutanat, atunci
• tumori maligne ale mucoasei când chistica. strangulata de fibrele
bucal. m_ milohioidian. nu poate fi extirpata În
Diagnosticul al ranuLei totalitate. numai prin abordul cervical
suprahioidiene este dificil În contextul În care submandibular.
se asociaza cu modificari minime la nivelul
bucal. se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele Chislul sebaceu / chislul
supu rative ale regiunii submentoniere epidermoid
submandibulare.
Anatomie patologica
Chistul sebaceu are originea la nivelul
Aspectul histopatologic este similar foliculului pilos include glande sebacee
sialochistului cu alte localizari. prezentându-se ca secretoare de sebum care umple cavitatea
o de salivara. circumscrisa relativ chistica. Se pare ca ia prin blocarea
de o membrana chistica formata din trei straturi: de sebum. cu acumularea acestuia
(1) stratul periferie alcatuit din (foarte proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent.
aderent la adiacente - mucoasa Chistul epidermoid apare prin
bucal. glande salivare). (2) transformarea chistica a unei invaginate
stratul mijlociu. alcatuit din conjunctiv bine a epiteliului superioare a unitatii pito-
vascularizat (3) stratul intern. format din celule sebacee. neincluzând glande sebacee. fapt
epiteliale cilindrice. poliedrice mai rar ciliate_ pentru care nu sebum. Chistul
chistului este un lichid vâscos, clar. epidermoid poate aparea rareori În urma
similar salivei. dar din care ptialina sau traumatice a foliculului pilos.
aceasta are o foarte mica_ De Ch istu l epidermoid ehistul sebaceu (Fig.
asemenea. se suspensii de celule epiteliale. 10.13) apar relativ frecvent la nivelul
tegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea În
Tratament regiunea preauricular.
Tratamentul este chirurgical În

extirpa rea ranulei. inclusiv a membranei
chistice. Împreuna cu glanda sublinguala
pentru a preveni recidivelor.
În cazul ranulei sublingua le, abordul
chirurgical este oral. la nivelul bucal.
Extirparea este destul de dificila, având În
vedere faptul membrana chistica este foarte
extrem de aderenta la
adiacente. Se vor identifica. izola conserva
elementele anatomice din bucal:
canalul Wharton, n.lingual, a_ v.linguala_
O varianta terapeutica mai folosit3 figura 10.13. Ch ist sebaceu genian.
astazi este marsupializarea ranulei, care permite (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, În cazul unui chist epidermoid/sebaceu
activa sau În antecedente, fii nd rare la suprainfectat, se temporizeaza chirur-
pubertate, mai frecvente la dar mai ales gicala de extirpare a chistului se administreaza
la vârsta a treia. Apar mai frecvent la antibiotice În cu etiologia stafilococica
Se manifesta sub forma unui nodul solitar a precum antiinf\amatoare, pâna la
de ferma sau fluctuenta, cu remiterea fenomenelor acute. În cazul În care
tegumente acoperitoare discret hiperemice, care chistul se transforma Într-o supurativa,
prin transluciditate lasa sa se vada este necesara incizia drenajul
chistica de culoare alb-galbuie. Nodului este amânarea ch irurgicale de extirpare a
nedureros (putând deveni dureros prin chistului pâna la fenomenelor
suprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar, supurative, refacerea chistului.
sau se poate fixa prin fibroza rezultata În urma
suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza
la tegument. De altfel, majoritatea se Chislul CU incluzii epidermale
prezint<'lta consu ltul de specialitate În contextul
unui episod de suprainfectare. Patogenie aspecte clinice
Diagnostic Sunt chisturi rezultate prin invaginarea
epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de
Diagnosticul diferentiat al chistului cele mai multe ori traumatica, dar chirurgicala
epidermoidjsebaceu se face cu: (prin afrontarea incorecta a marginilor plagii În
• adenita sau timpul suturii la tegument).
• tumori benigne parotidiene - pentru Se manifesta clinic la orice sub
localiz<'lrile la nivelul tegumentelor regiunii forma unui nodul subcutanat de mici
parotidiene; dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele
• chistul branhial suprainfectat - pentru supraiacente nemodificate fara de
localizarile la nivelul tegumentelor regiunii fistulizare.
cervicale laterale;
• chistul canalului tireoglos sau chistul Diagnostic
dermoid - pentru localizarile la nivelul
tegumentelor regiunii submentoniere. Diagnosticul se face În primul
rând cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai
Anatomie patologica multe ori pe baza examenului histopatologic)
cu toate celelalte Iezi uni cu care se face
Prezinta un perete chistic format din diagnostic diferential pentru acestea.
epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect
similar epidermului, precum un strat de celule Anatomie patologica
granulare bine reprezentat. Se pot
zone variabile de fibroza. chistic este Peretele chistic este format din epiteliu
format din ortokeratina sebum. Uneori are pavimentos stratificat keratinizat cu zone de
aspect ulcerativ, asociind o inflamatorie fibroza, dar a prezenta elemente accesorii
perilezionala cu numeroase macrofage. ale pielii. chistic este format din
Tratament
Tratament
Extirparea completa a chistului
epidermoidj sebaceu este obligatorie, În caz Extirparea chirurgicala este facila
contrar aparând recidivele. Având În vedere vizeaza aspectele descrise pentru chistul
tegumentare frecvente datorate unor epidermoidjsebaceu.
suprainfectari repetate, este necesara
extirparea tegumentare care adera de
chist, printr-o exdzie În "felie de portocala". De
multe ori, chistul se perforeaza intraoperator,
Îngreunând extirparea completa.
416 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI (ERVICO-FACIALE
Tumorile benigne Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fjbroase
ale moi orale • Fibromul
cervico-faciale • Fibromatoza gingival3
Tumorile benigne ale moi orale Tumori ale adipos

cervÎeo-faciale sunt extrem de diverse din punct • lipomul
de vedere al de origine. dar mai ales din • Lipomatoza cervico-facial3 (Sindromul
punct de vedere clinic. fapt pentru care nu exista Modelung)
o clasificare standardizat3 a acestora. Entitatile
histopatologiee discutate În acest subcapitol Tumori ale structurilor nervoase
sunt cele a caror frecventa de În teritoriul ·Scwhannomul
oro-maxilo-facial justifica includerea lor În • Tumora cu celule granulare
clasificarea de mai jos, care necesita de cele • Neurofibromul solitar
mai multe ori un tratament chirurgical de • Neurofibromatoza
specialitate. O multitudine de alte entitati clinice • Paragangliomul
histopatologice au fost excluse din aceasta
clasificare. având in vedere faptul c3 sunt mai Tumori ale tesutului muscular
degraba de natura dermatologic3. iar tratamentul • Rabdomiomul
specific al acestora este nechirurgical. • Leiomiomul
Hiperplazii hipertrofii reactive inftamatorii Tumori vasculare limfatice

• Hemangiomul
"Epulis·fike" • Malformatii vasculare
• Hiperplazia fibroas3 inflamatorie • Angiomatoza encefalo-trigeminal3 (sindromul
• Granulomul piogen Sturge-Weber)
• Fibromul osifiant periferic • Limfangiomul
• Granulomul periferic cu celule gigante • hemangiopericitomul
• Granulomul congenital
Coriostoame osoase si carti/aginoase
Musculare • Osteomul condromul moi
• Hipertrofia maseterin3 benign3
• Miozita osifiant3 Hiperplazii reactive
Tumori benigne epiteliale inflamatorii
Tumori benigne ale structurilor epiteliale Epulis este un termen generic care
propriu·zise orice excrescen\3 cu aspect aparent
• Papilomul tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi
Tumori benigne ale glandelor salivare mici ale crestei alveolare. În fapt, termenul de epulis
• Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, strict pe baza criteriilor clinice legate de
adenomul cu celule baza le, mioepiteliomul, aspectul proliferativ de localizarea la nivelul
oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul crestei alveolare, o serie de proliferari hiperplazice
papilifer etc. reactive inflamatorii cu mecanism
etiopatogenic extrem de divers11. De altfel, cum
Leziuni pigmentare ale mucoasei vom vedea, formatiuni hiperplazice cu
tegumentului caractere etiopatogenice histopatologice pot
• Macula melanic3 oral3 avea alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din
• Nevul melanocitic dobândit variantele sale aceste motive. denumirea de "epulis" sau
"epulida" folosit frecvent În trecut t3 este
Tumori ale anexelor pielii nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele
• Tumori ale foliculului pilos, glandelor speCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru
sudoripare, sebacee s-a În practica apelativul de
..epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.
Hiperplazia cli nic al unei vegetante pedieulate,
inflamatorie care poate fi pusa În legatura cu cronica
produsa de proteza mobila. este
.. comprim ata" de proteza, pediculul putând fi
Patogenie aspecte clinice doar prin ridicarea de pe plan, prin
explorarea instrumenta la.
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata O alta varianta de hiperplazie fibroasa
la nivelul fundului de vestibula r, pe fondul inflamatorie denumita hiperplazie
cronice a mucoasei de la acest nivel, papilomatoad inflamatorie, se localizeaza la
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la
semai epuUs fissuratum. cum este nivelul crestei alveolare superioare, la purta torii
de apare la mai În vârsta, de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta
sau total purtatori de proteza leziune hiperplaz ica inflamatorie apare mai ales
mobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig. la care poarta permanent acestei
10.14). proteze, În contextul unei igiene orale deficitare.
Poate aparea la persoanele care nu sunt
purtatoare de proteze mobile, dar care au
orala, sau poate fi o manifestare a
unei HIV. Se manifesta clinic sub forma
unor multiple excrescente de mici dimensiuni,
cu aspect de .. broboane", pe fondul unei
mucoase hiperemice. La pa lpare poate fi
nedureroasa, dar, având În vedere asocierea
extrem de frecventa cu candidoza orala,
de usturi me durerea la palpare pot fi prezente.
Diagnostic
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie Principala problema de diagnostic
la o purtatoare de proteza mobila mandibulara diferential este cea a epulis fissuratum, prin
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) aspectul extrem de asemanator cu o de
debut a unei tumori maligne a
Se localizeaza cu pe versantul gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales În
vestibular arcadei superioare sau În fundul de contextul În care leziunea prezinta o zona
vestibular. putând fi prezent vestibular ulcerativa, diagnosticul de certitudine putând fi
la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul stabilit numai pe baza examenului
palatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adesea histopatologic.
sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu
creasta alveolara, iar format Între acestea Anatomie patologica
corespunde marginii protezei dentare mobile.
Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata Se evidentiaza o hiperplazie a
clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind
alteori poate prezenta o În dintre hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara
cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect inflamatorie. din imediata vecinatate
fibros ferma, fiind nedureroasa prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple
sau discret dureroasa la palpare. Poate avea eozinofile. Glandele salivare minore adiacente
dimensiuni variate, de la leziuni mici de prezinta fenomene de sialadenita.
aproximativ 1 cm, pâna la hiperplazii extinse,
formate din multiple pliuTi de mucoasa, Tratament
interesând Întregul vestibular.
Se poate localiza la nivelul mucoasei Epulis fissuratum va ridica Întotdeauna
palatului dur, În aceste hiperplazia suspiciunea unei forme de debut ulcerative a
fibroasa inflamatorie fiind denumita polip unei tumori maligne. I se va recomanda
fibroepitelial. În aceasta are aspectul pacientului sa la purtarea proteze; timp
418 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE 51 CERVICO -FACIALE
de 10-14 zile i se va prescrie un eolutoriu oral Este obligatoriu examenul histopatologic

antiinftamator, urmând ca pacientul sa revina la al piesei de extirpa re, având În vedere aspectul
control dupa acest intelVal. clinic extrem de asemanator cu o forma de debut
Daca În acest interval de timp leziunea se ulcerativa a unei tumori maligne a
remite În totalitate, etiologia microtraumatie3 gingivomucoasei crestei alveolare, precum
datorata unei proteze dentare adaptate deficitar riscul de Iranformare maligne a unei astfel de
se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau hiperplazii inflamatorii.
va reface proteza, astfel Încât s:J nu mai Tratamentul polipului fibroe pitelial al
constituie un factor iritativ mucazal, iar pacientul mucoasei palatului dur consta În extirpa rea
va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea chirurgicala la incluzând O
reapare. De asemenea, trebuie avut În vedere limitata de mucoasa palatinala care circumscrie
faptul ca o astfel de leziune iritativ3 cronica. pediculul polipului.
asociata sau nu cu factori de risc locali sau Tratamentul hiperplaziei papilomatoase
generali, prezinta un risc de transformare inflamatorii implica refacerea protezei dentare,
malign3. tratament antifungic local general
Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi instituirea unor masuri de igiena oral3 riguroas3,
trimis Într-o sectie de chirurgie oro -maxilo- precum evitarea purtarii permanente a
unde se va practica proteze lor. Uneori este necesara
chirurgicala de extirpare a leziunii. extirparea chirurgicala.
Aceasta presupune excizia În totalitate a
zonei hiperplazice, printr-o incizie care
circumscrie În mucoasa Granulomul piogen
clinic Deoarece pacientul nu a mai
purtat proteza aproximativ s-a Patogenie aspecte clinice
produs reducerea În volum a tesut ului
hiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatorii Granulomul piogen este o hiperplazie
astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai reactiva a mucoasei orale, din
amploare, menajând pe cât posibil granulativ, ca raspuns la un factor iritativ
vesti bular. locaL
Se recomanda periostului Aceasta entitate anatomo-clinica a fost
subiacent Obligatoriu, dupa denumita În trecut În numeroase moduri.
chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale reflectând o serie de concepte eronate privind
carei margini au fost readaptate pentru a nu patogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoasei
constitui din nou un factor iritativ. Purta rea orale (in special de pe mucoasa linguala sau
protezei imediat postoperator se impune, pentru jugala) au fost denumite mult3 vreme
a putea pe toata perioada cicatrizarii botriomicom, considerându-se ca factorul
per secundam, forma adâncimea etiologie este botriococul, dar În prezent s-a
vestibular, necesare unei viitoare reprotez3ri dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
corecte_
Uneori, În functie de situatia clinica in fapt, denumirea de granulom piogen
postoperatorie, este necesara rea vechii este improprie, având În vedere faptul ca este o
proteze În hipercorectie, cu Stents sau alte hiperplazie cu aspect granulomatos, nu de un
materiale de amprenta, asigurând astfel un granulom În sine, pe de alta parte nu are
rezultat postoperator În concordanta cu caracter piogen, nefiind În cu o infectie
necesitatea unui câmp protetic corespunzator bacteriana.
unei viitoare protezari corecte. Aceasta din motive istorice, pentru a nu se
chirurgicala de extirpare a leziunii crea confuzii, denumirea de granulom piogen a
hiperplazice are un dublu rol: (1) Îndepartarea fost Tot din aceste motive, este Înca
chirurgica la În totalitate a acceptata denumirea de botriomicom.
hiperplazice (2) profilaxia unei eventuale Granulomul piogen este o masa
recidive prin asigurarea unui câmp protetic pseudotumorala pediculata, sau se sila, de
corespunzator (in special adâncirea fundului de dimensiuni de la câtiva milimetri la
sac vestibular), care sa permita o reprotezare centimetri. de culoare de la roz la intens
ulterioara corespunzatoare. (purpuriu), În de vechimea Iezi unii -
&eziunile recente sunt mai intens vascularizate,
in timp ce Iezi unile vechi sunt mai fibrozate
dea cu o culoare leziunii
poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta
zone ulcerative caracteristice. la palpare are
moale, este
sângereaza la cel mai mic traumatism,
intensei vascularizatii.
granulom ului piogen este la
inceput rapida, dupa care Acest
lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta
la medic În cel mai scurt timp . Exista
posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o Figura 10.15. Granulom piogen gingival
lumor3 În faza de debut. Poate (epulis granulomatos).
la ambele sexe la orice (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Granulomul piogen gingival, sau epuLisul
granulomatos este cea mai frecventa forma de
granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare În
interdentar, În special pe versantul
vestibular, fiind În majoritatea cazurilor În
cu un dinte care prezinta o carie
sau o lucrare fixa
adaptata deficitar, locala
cronica pe fondul unei igiene orale
deficitare constituind factorul cauzal.
Granulomul piogen localizat la nivelul
mucoasei labiale, Iinguale sau jugale,
numitul .. botriom icom", apare de asemenea pe
fondu l unui factor iritativ mecanic cronic, de cele
mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei
În momentul contactului arcadelor dentare. De
multe ori, pacientul Iezi unii cu
un traumatism acut al mucoasei prin În
timpul (Fig. 10.16).
Statistic s-a constatat granulomul
piogen apare mai frecvent la gravide -
numitul granulom al gravidei (tumora de
sarcina). acestuia se În
trimest rul al treilea de cauza
fiind de prin Figura 10.16. Granulom piogen jugal
nivelului estrogenilor progesteronului, la care (botriomicom): a - jugal; b - lingual
se adau ga factori care de (cazuistica prof. Or. A. Bucur)
În asociere cu o
granulomul
piogen putând chiar În
totalitate .
420 CHISTU RI SI TU MORI BENIGNE ALE PARTIlOR MOI ORALE SI (ERVlCO-FAClALE
Diagnostic adiacenti
leziunii nu este obligatorie decât atunci când,
Diagnosticul diferential al granuLomuiui dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a
piogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu: acestuia/acestora, sau daca prezenta lor
• fibramul asifiont periferic (epulis fibros) Împiedica extirparea completa a formatiunii.
- consistenta mai ferma, culoare roz deschis, Plaga postoperatorie se vindeca per
nu apare decât În legatura cu unui secundam, fiind protejata cu iodoformata
dinte; diagnosticul de certitudine se sau ciment parodontal. Este necesara totodata
numai histopatologic; Îndepartarea factorului iritativ local (detartrai,
• granulomul periferic cu celule gigante tratamentul cari ei dentare subgingivale,
(epulis cu celule gigante) - culoare mai extractia restului radicular irecuperabil,
albastruie; diagnosticul de certitudine se refacerea lucrarii protetice fixe adaptate
numai histopatologic; necorespunzator).
• tumori maligne ale mucoasei creste; Tratamentul "botriomicomului" (granulo-
a/vea/are. mul piogen cu alte localizari orale) consta În extir-
parea chirurgicala Împreuna cu adiacent
Diagnosticul diferentiat al granulomului clinic normal.
piogen cu alte localizliri orale (.. botriomicom") Este de asemenea necesara identificarea
se face cu: Îndepartarea factorului iritativ local. Plaga se
• papilomul mucoasei orale - nu sângereazCi Închide de obicei prin sutura primara, dar se
spontan sau la mici traumatisme; este dificil de poate epitelizarea secundara.
clinic. diagnosticul de certitudine Recidivele sunt rare apar de obicei În
fiind histopatologic; contextul În care extirpa rea a fost incompleta
• {ibromul mucoasei orale - mai nu s-a Îndepartat factorul iritativ local.
ferma, culoare roz deschis; Granulomul gravidei are un risc mai mare de
• forme de debut ale tumorilor maligne ale recidiva pe perioada sarcinii.
mucoasei orale.
Anatomie patologica
Fibromul osifianl periferic
Se o proliferare marcata a Patogenie aspecte clinice
structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din
de cu a numeroase Fibromul osifiant periferic (epulisul
vase de care se organizeaza sub fibros) este o În fapt o hiperplazie reactiva a
forma unor agrega te cu aspect lobular. conjunctiv fibros parodontal, nefiind
[ezi unii este ulcerativa, cu unei un fibrom propriu-zis. Având În vedere faptul ca
membrane fibrino-purulente. Este prezent un are originea În structurile parodontale, este
infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile posibila unor osificari intralezionale
mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care care deriva din structurile dure parodontale
pot ajunge chiar sa Înlocuiasca În totalitate (cement, lamina dura).
celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare Se localizeaza la nivelul crestei alveolare
parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt dentate, fiind Întotdeauna În legatura cu
granuloame piogenice care s-au fibrozat În timp. unui dinte cauza\. Rezulta deci ca
diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la
Tratament nivelul crestei alveolare edentale. Apare mai
frecvent la tineri, la sexul feminin,
Tratamentul granulomului piogen localizarea cea mai frecventa fiind În regiunea
gingival (epulis granulomatos) consta În frontala.
extirparea chirurgicala cu margini de Se prezinta clinic sub forma unei mase
de aproximativ 2 mm, cu indepartarea pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul
periostulUi subiacent, pâna la nivelul osului papilei interdentare, sesila. mai rar pediculata,
alveolar. Daca se constata ca osul este moale, care are originea la nivelul ligamentului
demineralizat, se practica chiuretajul osos pâna parodontal. Are dimensiuni mici, de pând la 2
in saniUos. cm, culoare roz sau putând fi uneori
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta in
extirpa rea completa a tu morale
impreuna cu structurile parodontale din care
deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lânga
extirpa rea leziunii la de marginile
acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara
dintelui cauzal.
Exista clinice când dintele poate
fi conservat, dar numai atunci când chiuretajul
parodontal s·a efectuat corect dintele
Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic nu pierdut stabilitatea.
(epulis fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) Rata de recidiva este semnificativa, de 15·
20%, fiind in primul rând legata de indepartarea
ukerata, iar la palpare are o consistenta ferma incompleta a structurilor parodontale din care
(Fig. lO.l7). este relativ lenta, de cele deriva epulisul fibros.
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate
marginii alveolare sau a septului interdentar de Granulomul periferic cu celule
la nivelul dintelui implicat uneori mici focare gigante
de osificare la nivelul epulisului fibros.
Diagnostic Granulomul periferie cu ceLule gigante
(epulisuL cu celule gigante) este o leziune
Diagnosticul diferential al fibromului hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost
• granulomul piogen gingival (epulis sau din structurile ligamentului parodontaL Are
granulomatos) - mai redusa, de asemenea etiologie iritativa. Aspectul
culoare sângereaza la mici traumatisme; histopatologic sugereaza faptul ca este expresia
diagnosticul de certitudine se numai clinica la nivelul moi a granulomului
histopatologic; central cu celule gigante, cu localizare
• granulomul periferic cu celule intraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazul
gigante (epulis cu celule gigante) - culoare granulomului periferic cu celule gigante, leziunea
mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se nu este asociata cu hiperparatiroidismuL
numai histopatologic; Apare la orice vârsta, ceva mai frecvent la
• tumori maligne ale mucoasei persoanele peste 50 de ani, fiind relativ
creste; alveolare În perioada de debut. prevalent la sexul feminin. Se localizeaza
exclusiv la nivelul crestei alveolare, in legatura
Anatomie patologica cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ
gingivo·parodontal (o carie subgingival3 sau o
leziunea contine un tesut reactiv cu o lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe
cantitate mare de tesut fibros cu celularitate creasta alveolara edentata..la edentati,
crescuta, precum zone de tesut fibrovascular leziunea localizata pe creasta alveolara are
cu componenta inflamatorie. Uneori sunt forma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspect
prezente focare microscopice de osificare, sau asemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a).
chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de Se prezint:! ca o leziune nodulara cu
trabecule osoase de catre activi. Pot dimensiuni de aproximativ 2 cm, putând ajunge
fi prezente rare celule gigante multinucleate. În situatii rare pân:!la 5-7 cm. Are culoare
leziunea nu esteÎncapsulata. violacee, ferm -elastic:! este sesila,
mai rar pediculata. Examenul radiologic
evidentiaza o \iza osoasa caracteristica, care
afecteaza limbusul alveolar subiacent uneori
suprafata radi culara a dintelui cauza l. sau. În
422 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO -FACIALE
Diagnostic
Diagnosticul al granulomului
periferic cu celule gigante (epulis cu celule
gigante) se face cu:
• granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - mai redusa,
culoare sângereaz3 la mici
traumatisme; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
• fibromul osifiant periferic (epulis fibros)
- consistenta mal ferma, culoare roz deschis,
nu apare decât În legatura cu prezenta unui
dinte; diagnosticul de certitudine se
numai histopatologic;
• tumori maligne ale mucoasei crestei
alveolare În faza de debut.
Anatomie patologica
Se constata o proliferare a celulelor
gigante multinucleate, pe fondul
celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu
multiple mitoze. Focarele microhemoragice
Figura 10.18. Granulom periferic (U determina unor depOZite de
celule gigante (epulis cu celule gigante): hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de
a - aspect clinic; b - aspect radiologic. specialitate au aratat ca celulele gigante
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) multinucleate sunt Într-adevar osteoclaste, fapt
care explica liza osoas3 subiacenta.
Tratament
Tratamentul este chirurgical consta În
extlrparea În totalitate a formatiunii cu margini
libere plasate în tesut sanatos (aproximativ 2 mm).
împreuna cu periostul subiacent, pâna la nivelul
osului alveolaT. Este necesara indepartarea prin
chiuretaj a parodontal din care deriva
Iezi unea. precum a osului alveolar modificat.
Îndepartarea factorului iritativ local este obligatorie.
Decizia de conservare a se
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante, va face În de gradul de implantareosoasa a
forma de mari dimensiuni. acestUia/acestora, dupa chiurelajul complet al
(e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF spatiului parodontal din care deriva
precum a osului alveolar modificat. Chiuretajul
osos pâna în tesut sanatos este obligatoriu În
cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3 localizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate.
subiaeenta. care prezinta o eroziune superficiala Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara,
cu aspect de ..os ciupit". Se pot crea confuzii cu fiind protejata cu iodoformatil sau ciment
aspectul radiologic al osului procesului alveolaT parodontal, sau respectiv lingual3 sau placa
În formele de debut ale tumorilor maligne ale palatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b). crestei alveolare edentate).
În rare poate fi expresia clinica a Rata de recidiva este de aproximativ 10%.
exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului fiind În principal legata de neÎndepartarea
central cu celule gigante (Fig. 10.19). structurilor dure subiacente afectate.
Observatie În caz ul formatiunilor de dimensiuni mari,
pot respiratorii sa u chiar
Gran ulomul piogen gingival (epulisul fenomene de fapt ca re impune
granulomatos), fibromul osifiant pe riferic (epuli s extirpa rea precoce.
fibros) granulomul periferic cu celule gigante
(epulisu l cu celule gigante) o de
epulide cu caractere clin ice relativ similare, Diagnostic
existân d câteva elemente clinice
orientative care le (Tab. 10.1). Având În vedere la a
Tre buie avut În vedere faptu l uneori leziunii caracterele specifice, diagnosticul
aceste leziu ni elemente histopatologice se poate face cu ehistul gingival al
intri ca te, Împ rumutând caractere de la una la nou-nascutului (leziuni multiple de mici
cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma dimensiuni, cu caracter chis tic).
principii de radicalitate, iar examenul
histopatologic al piesei de excizie este singurul Anatomie patologica
care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Eputisul congenital este caracterizat de
Granulomul congenital unor celule rotunde, mari, cu
citoplasma În cazul În care
Patogenie aspecte clinice evolueaza de mai mult timp, aceste
celule devin alungite separate de fi bros.
Granulomul congenital (epulisul
congenital) este o leziune extrem de care
apare la nou·nascut, având o histogeneza
incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin
(aproa pe 90%dintre cazuri). nu are
re<:eptori pentru estrogeni, factorul hormonal
implicat În sa nu poate fi neglijat. Se
Iocalizeaza cel mai frecvent pe creasta
maxilar3, paramedian.
Se manifesta clinic ca o cu
aspect pseudotumoral care este prezenta la
pe creasta alveolara, sau În mod
poate avea originea la nive lul
mucoasei linguale. Se ca o
polipoida de culoare sau
multilobulata, cu suprafata având de
cele mai multe ori dimensiuni de la Figura 10.20. Epulis congenital.
milimetri la aproximativ 2 cm, dar putând (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
fi mai mare (Fig. 10.20).
T.bellO.l.
EpuLis granulomatos Epulis fibros Epulis cu celule gigante
Localizare alveolara dentata alveolara Creasta alveolara dentata sau
sau edentata eden tata
Alte localizari pe mucoasa
orala (botriomicom)
Culoare intens
spontan sau la
cele mai mici traumatisme
Moale Ferma
Risc de 6·8% 15·20% 10%
re<idiv.J
424 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Tratament a ramului mandibular a infiltrat m. maseter; În

Tratamentul este chirurgical consta În unele situatii este prezent trismusul;
extirpa rea Iezi unii, care nu are niciodata caracter diagnosticul de certitudine se va stabili numai
recidivant, chiar dupa extirp3ri incomplete. dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza
Se pare ca. far3 tratament, epulisul Iezi unile osoase la nivelul ramului mandibular;
congenital are tendinta de remisie lenta. putând • abcesul maseterin - sunt prezente semnele
disparea În totalitate dupa mai multe luni. Având clinice caracteristice de supuratie, la care se
În vedere tulburarile pe care le induce adauga, pentru aceasta localizare, un trismus
sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa. marcat.
Hipertrofia Anatomie
Patogenie aspecte clinice Având În vedere caracterul strict de
hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari
Const3 În marirea de volum unilaterala. histopatologice ale tesutului muscular excizat.
mai rar bilateral3, a m. maseler, pe seama unui
fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei Tratament
hiperfunctii musculare prin obiceiuri vicioase de
bruxism unilateral sau unilaterala. Tratamentul consta initial Într-o etapa de
Apare mai frecvent la sexul masculin. deconditionare a obiceiului vicios care a produs
Se manifesta dinic sub forma unei hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala,
tumefactii a regiunii parotideo-maseterine, gutiere oduzale etc.), urmata, la cererea
unilateraL Uneori se asociaza cu o a pacientului, de o etapa chirurgicala cu caracter
unghiului mandibulei la locul de insertie a m. de corectie fizionomica. Interventia chirurgicala
maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la consta În rezectia modelanta a m. maseter, cu
examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate abord pe cale orala.
stabili prin palparea atunci când
pacientul strânge În oclulie (Fig, 10,21),
Miozita
Diagnostic Patogenie aspecte clinice
Diagnosticul diferential al hipertrofiei Mecanismul de aparitie a miozitei
maseterine benigne se face cu; osificante este legat de .,implantarea"
• tumori parotidiene - examenul clinic traumatica de periost activ În masa musculara .
imagistic cu certitudine diagnosticul Celulele stern mezenchimale din periost se
de tumora parotidiana; diferentiaza formeaza structuri osoase sau o
• tumori ale ramului mandibular - adesea se matrice condroida calcificata 14 •
pot crea confuzii de diagnostic, ma; ales atunci Apare de cele mai multe ori la adolescenti
când !umora osoasa a corticala externa sau adulti tineri, care relateaza un traumatism
Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator.

(cazuistica Praf Or. A. Bucur)
acut În antecedente. cu plaga zdrobit3 la acel Tumori benigne epiteliale
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter.
dar pot fi implicati alti Principalul motiv Papilomul
de prezentare la medic al pacientilor cu miozita
osifieanta traumatica maseterin3 il constituie
bismusul persistent, ca semn al de Patogenie aspecte clinice
mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva
nic:io modificare semnificativa, doar eventual Papilom ul este o proliferare tumorali:!
prezenta unei eicatrici posttraumatice a regiunii. benign3 a stratului spinos al epiteliului, având
Diagnosticul se pe baza anamnezei drept cauza probabila infectia cu virusul
care releva traumatismul cu plaga zdrobit3 În papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre
antecedente a examenului CT care va scoate În cele peste 100 de tipuri de HPV, cel 24
evidenta În masa musculara. sunt implicate În papiloamelor cu
uneori În legatura cu eorticala osoasa. În unele localizare oro·maxilo·faciali:!, iar tipurile virale 2,
situatii, foearele de Qsifieare fac corp comun cu 6 11 sunt În mod relativ constant identificate
articula1ia, inducând o adevarata anchHoza În cele cu localizare oral3. Se pare ca HPV este
temporo·mandibulara, care ridica dificultati de prezent În cavitatea orala la majoritatea
tratament. persoanelor, fara Însa a induce vreo manifestare
clinica. Modul de transmitere a virusului nu este
Diagnostic cunoscut. Incidenta paplloamelor este relativ
mare la nivelul generale, afectând una
• osteosarcoame sau condrosarcoame ale din 250 de persoane, fara prevalenta În
ramului mandibular; de sex, grupa de vârsta cea mai afectata fiind
• hemangiom cu multipli fleboli1i; Între 30 50 de ani. Poate aparea Însa la orice
• post- vârsta, inclusiv la copijls.
care induce de Papilomul se manifesta clinic ca o
mandibula. formatiune tu morala cu exofitica,
verucoas3 sau conopidiforma, având prelungiri
Anatomie patologica digitiforme. Este pediculat, uneori sesll are
dimensiuni mici, de maximum 0,5·1 cm,
Miozita osificanta traumatica este o ajungând la dimensiuni mai mari de
leziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui 1 cm. Are consistenta moale sau ferma, În
striat. Se cu de sau fi bros.
aspect pleomorf cu multiple miloze, precum tumorale este neregulata.
abundenta. Zona este inconjurata fiind de culoare alba, sau având
de trabecule de osteoid de activi. aspectul mucoasei normale, În functie de gradul
Sunt prezente zone de proliferare condroid3 de keratinizare {Fig. 10.22).
sau mixoid3, putându-se aspectul
degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul
histopatologic pare a fi sugestiv pentru
diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea
este limitata infirma acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgica l de extirpare a
lez.iunii are rezultate bune, În contextul În care
se asociaza cu mecanoterapie, putându·se astfel
restabili, chiar daca nu În totalitate,
mandibulei. in cazul În care este prezenta
anchiloza temporo-mandibulara, este necesara
i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie
ro material de sau chiar proteza rea f igura 10.22. Papilom lingual.
temporo·mandibulare. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
426 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE
LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu leziunea prezinta papilare

la nivelul mucoasei linguale, jugale, exofitice, cu un cordon central fibrovascular.
la nivelul de buza, dar pot avea alte Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza
localizari, la nivelul mucoasei palatului dur, acantoliza_ Mitozele sunt frecvente. dar
valului palatin chiar a luetei. limitate la stratul ba zai, aspectul putând fi
O entitate aparte o constituie papiLomut adesea confundat cu displazia de gradul 1. Se
siRo-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei
cavittitii nazale sau sinuzurilor para nazale (În picnotici de un halou clar), care sunt
special sinusul maxilar) care este practic prezente frecvent În viTale, dar prezenta
asimplomatic. fiind descoperit de cele mai multe acestora nu este suficient de specifica pentru
ori întâmplator la un examen endoscopic confirmarea etiologiei virale. Este prezent un
sinuzal. infiltrat inflamator cronic perilezional.
Prezinta trei variante histopatologiee: Papilomul sino-nazal prezinta trei
papilomul scuamos, papilomul inversat variante histopatologice: papilomul scuamos,
papilomul (u celule cilindrice. Pe tâng::! papilomul inversat papilomul cu celule
de diagnostic diferential pe ca re le cilindrice, fiecare prezentând aspecte
ridica. o alta problema este faptul ca papilomul histopatologice specifice.
inversat are un risc de malignizare de 15%.
De asemenea, papilomul poate aparea la Tratament
nivelul tegumentelor cervico-faciale, În aceste
situatii având un aspect clinic asemanator Papilomul oral necesita un tratamentul
verucii vulgare. chirurgical care consta În extirpa rea În totalitate
in unele situatii apar numeroase leziuni a Împreuna cu baza de implantare.
papilare. papilomatoza, cu Recidivele dupa extirparea completa sunt rare.
localizare tegumentara, orala (papilomatoza Riscul de malignizare al papilom ului in
sau laringiana. sine este scazut, dar exista o controversa
În ceea ce implicarea sa În
Diagnostic transformarea maligna a mucoasei, având În
vedere faptul ca infectia HPV constituie un factor
Papilomul oral trebuie diferentiat de: de risc local, În interrelatie cu alti factori locali
• granulomul piogen {"botriomicomul'? - sau generali.
sângereaza spontan sau la mici traumatisme; Papilomul sin o-nazal necesita de
este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de asemenea un tratament chirurgical de extirpare.
certitudine fiind histopatologic; Uneori, prin acesta
• fibromul mucoasei orale - suprafata peretele sino-nazal, localizându-se la nivelul
neteda, mucoasa acoperitoare normala; sinusului maxilar, În aceste cazuri
• forme de debut ale tumorilor maligne de chirurgicala presupunând cura radicala a
tip carcinom verucos; sinusului maxilar pe cale rinologica.
• forme de debut vegetante ale tumori/ar
maligne de tip carcinom spinocelular;
Tumori benigne cu origine la
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de: nivelul glandelor salivare mici
• mucocelul sau sialochistul sino-nazal; Patogenie aspecte clinice comune
• forme de debut ale tumori/ar maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura). Tumorile cu origine la nivelul glandelor
salivare mici se dezvolta prin proliferarea
Anatomie patologica tu morala a structurilor epiteliale ale acestora,
anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de
Papilomul este o proliferare benigna a Daca pentru glandele parotide, 80%
stratului spinos al epiteliului. fapt pentru care dintre tumori au caracter benign, in cazul
se În literatura de specialitate sub glandelor salivare mici, tumorile maligne
denumirea de papilom scuamos - am evitat predomina.
acest termen pentru a nu crea confuzii cu Forme tumorale benigne care afecteaza
carcinomul spinocelular. glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf.
iidmomul canalicular, ade nomul cu celu le Evolutia este lenta, de progresiva
luxaIe. mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul în volum, putând aju nge la dimensiuni
atai. sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre semnificative. sau putând stationa În
iRSte forme tumorale are localizare pred ilecta, Trebu ie avut În vede re riscul de transformare
caractere anatomopatologice maligna, care este semnificativ crescut dupa o
specific:e. fi in d practic imposibil de perioada lunga de
lJI! criterii clinice. Aspectu l clinic al acestor
.....n benigne este comu n, iar atitudinea Diagnostic
.....rtk.a este convergenta pentru toate aceste
blIIe. Diagnosticul diferential al tumorilor
Adenomul pleomorf este cea mai ben igne ale glandelor salivare mici se face:
ilKwnta tu mora benigna a glandelor sa livare • Între diferitele forme histopatologice -
.a practic constituie un .. prototip" clinic numai pe baza examenului histopatologic;
flf'llbu toate formele tumo rale benigne ale • cu tumarile maligne ale glandelor
iU5tora. Se locali zeaza de cele mai multe ori la salivare mici - in special carcinom ul adenoid
. l l l palatu lui dur la limita cu palatul moale chistic, pentru localizarile in palat;
paramedian. Se prezinta clinic ca o masa este mai rapida. mucoasa supra iacenta se
su bmucoas3, cu lenta , ulcereaza, apar durerea liza osoasa;
prope5iva, putând ajunge sCl. linia • cu abcesul pa/atinal - de câteva
Mu coasa aco peritoare este zile, durere marcata. fluctuentci,
...odificata clinic, iar la pa lpare lumora are semne de
CD8Sislenta ferma este nedureroasCl.. • cu tumori benigne mezenchimale
Sabstratul osos nu este niciodata invadat. dar (fibrom, lipom etc.) - pentru celela lte
JKIiIle plezenta amprenta tumorala rezultata prin localizari;
IIIft'Siunea exercitata prin (Rg. 10.23). • cu form e de debut nodular ale tumori/or
Alta localizare a adenomului pleomorf maligne - pe ntru celela lte 10caliza rÎ.
este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel
llGizarea predilecta pentru adenomul cu celule Tratament
bizale adenomul cana licular). Se manifesta
Q o nodulara nedureroasCl., în Tratamentul este numai chirurgical consta
pJSimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenla În extirparea in totalitate a forma1iunii tumorale.
sa fie modifi cata, având lentCl.. Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoasei
Alte localizari ale tumorilor benigne ale labiale. limbCl.. bucal, obraz, palat, val
clandelor salivare mici sunt la nivelul patatin, se recomanda ca, odatd cu tumora
p;arenchi mului lingual sau în grosimea obrazului extirpata, sa se excizeze o din mucoasa
predilecta a sialadenomu lui acoperitoare În locul În care aceasta este aderenta.
papilifer). Ca racterele cli nice su nt similare, de precum glandele salivare mici adiacente
nodular3 nedureroas3. tumorale. Extirpate incomplet,
formatiunile tumorale benigne ale glandelor
salivare mici au o ratd crescuta de recidiva.
Leziuni pigmentare ale

mucoasei tegumentului
Leziunile legate de anormala a

pigme ntului apar cel mai adesea pe tegumente
relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea,
leziunite melanocitice reprezinta entitatile cele
mai frecvente mai rep rezentative in cadrul
fisura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la acestei patologii. Aparitia acestor Iezi uni la
lIiwelul gland elor salivare ale fibromucoasei nivelul tegumentul ui se datoreaza migrdrii
palatului dur. (cazu istica Prof. Or, A. Bucur) melanoeitelor la jonctiunea epiderm·derm. sau
428 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
uneori în grosimea dermului. la nivelulleziunilor Tumori ale anexelor pielii

mucoasei orale, rnelanocitele se loealizeaza la
limita Între membrana ceva mai rar, În Anexele pielii sunt foliculii glandele
submueoasd. Mecanismele de aparitie a sud ori pare, glandele sebacee, precum unele
leziunilor pigmentare melanoeitice sunt legate glande apocrine specializate (de exemplu
fie de dispersia de melanin3 În glandele ceruminoase localizate la nivelul
tesuturi, fie (cel ma; adesea) de hiperplazia sau urechii externe. dar care pot fi prezente la
transformarea tu morala a melanoeitelor. Pe baza nivelul tegumentelor fetei scalpului). Toate
acestor modificari tisu lare, se descriu entitati aceste structu ri pot dezvolta transformari
clinice diverse. dintre care vor fi prezentate cele tumorale benigne extrem de variate. Acestea se
(u relevanta clinictl în teritoriul oro-maxilo-facial. manifesta clinic sub forma unor
Macula melanjc:' (melanoza faca Ia). tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de
Este o leziune pigmentaTa a mucoasei orale, dimensiuni relativ mici (1 -4 cm). cu aspect
produsa prin locala de melanina nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit
concomitenta a numarului de doar pe baza examenului histopatologic.
melanocite, neavând o etiologie certa. Apare la tratament chirurgical care consta În
cel mai frecven t pe mucoasa labiala extirpa rea Închiderea defectului,
inferioara, dar pe mucoasa jugala. gingivala fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici
sau a palatului dur. Se prezinta ca o macula lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al
rotu nda sau ova la, de cele mai multe ori solitara. acestor tumori este neglijabil.
de culoare maronie sau negricioasa cu
uniforma. rareori 7-10 mm. Nu are Tumori benigne
potential de malignizare. Însa. având În vedere
de diagnostic cu o forma mezenchimale
de debut a melanom ului, se prefera de multe ori
extirpa rea cu margini libere_ Fibromul
Nevul melanocitic dobândit (mola. nevul Patogenie aspecte clinice
nevocelular)_ Esteo proliferare localizata, benigna,
a celulelor derivate din creasta neurala. Fibromul reprezinta cea mai frecventa
numitele celule nevice. Sunt prezente În numar formatiune tu morala benigna Întâlnita la nivelul
relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai mucoasei orale. Literatura de
frecvente la sexul feminin), putând aparea În mod specialitate faptul fibromul nu
pe mucoasa Se manifesta ar fi o tumora benigna
initial sub forma unei macule bine demarcate, de sau limitat de (în
culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza stopeaza la un moment dat, rareori
spre formarea unei leziuni papulare, reliefate, 2 cm În diametru), fi ind considerat mai
sesile. În timp ce gradul de pigmentare diminua degraba o hiperplazie reactiva a
progresiv. Poate deveni ulterior conjunctiv fibros sau un hamartom, În strânsa
poate prezenta central foliculi l a vârste legatura cu un factor iritativ sau un
Înaintate de cele mai multe ori. Daca microtraumatism cronic loca[l 6. Provine din
su nt traumatizate cronic. dezvolta o conjunctiv se poate localiza superficial
care se la sau profund, atât la nivelul mucoasei orale, cât
factorului traumatic. Prin traumatizari repetate la nivelul tegumentelor cervico-faciale.
un risc de transformare în melanom, care Localiza rea este variata la nivelul
este extrem de scazut (1 la 1 milion). În orale, fibromul putând fi situat pe mucoasa
contextul În care nu este supus traumatismelor, cât la nivelul buzelor,
nu nici un tratament. gingivomucoasei procesului alveolar, palatului,
Se descriu mai multe variante ale nevului chiar la nivelul bucal. În localiza riie
melanocitic (nevul melanocitic congenital, linguale, apare cu predilectie pe fata 'lent rata,
nevulSpitz, nevul nevullui Ota marginile laterale vârful limbii. Apare la ambele
etc.). Dintre toate aceste entitati. nevul sexe (ma i frecvent la sexu l feminin) la orice
melanocitic congenital are un potential de manifestându -se clinic sub forma unor
malignizare semnificativ (5-10%), putând evolua leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5
spre melanom. cm pâna la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
elinic de masa tumorala de dimensiuni parte În formele tumorale compuse, În care
.ari. ce ocupa edentate, În localizarile de examenul histopatologic diagnosticul
Iii lIiIIeIul gingivomucoasei alveolare. de certitudine, pe de alta parte În cazul
lIOdular3 este reliefata, are neteda, leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul
-masa acoperitoare este de aspect normal, baza orale:
.. implanta re fiind sesila sau pediculata (Fig. • granulomul piogen (botriomicomul) -
10.24). leziun;i poate prezenta uneori sângereaza spontan sau la traumatisme minore;
*eratii superficiale semne de mai • popi/omul mucoasei orale -
in localizarile de la nivelul mucoasei jugale, neregulata, mucoasa acoperitoare modificata,
.:le. atunci când se situeaza pe linia de proie<:tie de culoare
pbnului de ocluzie, poate fi supusa
traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros Anatomie
Iii palpare, putând fi variabila (moale,
Ienna sau dura), În cu aspectul Fibromul este o masa nodulara,
IIistopatologic alleziunii, În functie de constituita predominant din tesut conjunctiv,
ia ibre conjunctive, vase sanguine limfatice. format din numeroase fibre de colagen, ce
Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent delimiteaza o retea in careia se
localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau capilare. Este acoperit de un
iontale, prezentându·se sub forma de noduli cu epiteliu pavimentos stratificat. care poate
mobili, prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales
subtegumentar. acoperitoare sunt În localiza riie orale, supuse i cron ice, in
M!II1Odificate. Cele situate În profunZimea parlilor aceste aspectul macroscopic al
.ai sunt Înconjurate de o capsula conjunctiva, fibrom ului putând crea dificultati de diagnostic
care permite enucleerea facila a Cel datorita culorii albicioase pe care o capata.
.ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare, În localizarile de la nivelul gingivomucoasei
nefiind Însa excluse elin ice cu localizari alveolare, pot aparea focare de ca lcifiere, În
multiple - {ibromatoze (de contextul unor entitati histopatologice derivate,
fXeITIplu În cadrul sindromului Gardner). cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul
cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc.
Diagnostic Se poate asocia cu alt tip de tumora
benigna a conjunctiv, rezultând astfel
Caracterele clinice ale fibromului îl forme histopatologice compuse. cum ar fi:
deosebesc cu de celelalte forme fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom,
tumora le benigne prezente În cavitatea orala. osteofibrom etc.
JRCum de formele de debut proliferative sau
nodulare ale tumorilor maligne. de Tratament
diagnostiCdiferential al fibromului apar pe de o
Tratamentul este exclusiv chirurgical
consta in extirpa rea in totalitate a formatiunii
tumorale, fapt ce Împiedica aparitia recidivelor.
în localizarile mucozale, fibromul se extirpa
impreuna cu baza de implantare (sesila sau
pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in
normal, la aproximativ 2 mm de marginile
clinice ale tumorale. La nivelul
tegumentelor cervico·faciale, fibroamele sunt
localizate de obicei subtegumentar, extirpa rea
acestora racându ·se tara dificultate, datorita
.. capsulei" conjunctive care le delimiteaza.
Figura 10.24. Fibrom al mucoasei

jugale. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
430 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE 51 (ERVI(O - FACIALE
Fibromatoza Diagnostic
Patogenie aspecte clinice Diagnosticul al fibromatozei
Fibromatoza este o cu ca racter gingivale ereditare se face cu:
ered itar, autozomal dom inant, fiind sau nu • hiperplazia
asociata unorsindroame complexe. Trebuie avut in de administrarea de
vedere faptul cCi fibromatoza gingivala este antiepileptice imunosupresoare
ereditara. dar nu congenitali'! (prezenta la (ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u
În fapt, fibromatoza poate face verapamil);
parte dintr-un sindrom care sa includa fibromatoz3 • hiperplazia din leucemii acute
gingivalî1, hipertricoza, retard mental epilepsie. - adeseori este primul semn clinic alleucemiei
În cele mai multe cazuri, fibromatoza acute, având caracteristic faptul gingia
este singura manifestare evidenta clin ic17, spontan sau la cele mai mici
Gingivomucoasa are aspect normal la traumatisme
vârsta copilariei, dezvoltarea fib romatoasCi • neurofibrmatoza alte
apCirând la vârsta sau chiar mai sindroame cu caracter ereditar, ca re
târziu. Se manifesta clinic prin de volum caracteristici clinice spec ifice.
a fibromucoasei gingivale, aceasta având o
Expresia Anatomie
poate fi de volum
a papilelor interdentare), sau poate ajunge la Se constata unei a
dimensiuni impresionante (Fig. 10.25). conjunctiv fi bros , cu ca racter
Fibromatoza are caracter dens. paucicelular, cu fibre de colagen dense,
difuz, pu tând fi sau o componenta inflamatorie
Gingivomucoasa acoperitoare este sau Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
fiind
se clinic la vârsta Tratament
permanente, poate Împiedica
ferme, iar atunci Tratamentul este chirurgica l in
când apare la poate ajunge acopere excizia gingival in exces, din
coroana dintilor (elefantiazis gingival). considerente fizionomice. Se
practica o gingivectomie extinsa, care va permite
expunerea de
Are caracter recidivant, practic refacâ ndu -se la
1-2 ani de la Masurile de
indepartarea În mod repetat a placii
bacteriene dentare Într-o oarecare
aceste recidive.
Figura 10.25. a - aspect clinic preoperator; b - aspect postoperator.

(cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Lipomul fasciale submandibulare
laterocervicale (Fig. 10.26).
Patogenie aspecte clinice Se poate localiza În regiunea parotidiana,
lipomul este o tumora benigna a fie subcutanat, deasupra planu lui SMAS, fie În
adipos, fiind cea mai frecventa transformare loja parotidiana propriu-zisa, aici putând fi bine
tu morala mezenchimala. Se localizeaza În delimitat sau sub forma unei mase grasoase
special pe trunchi membre, dar poate aparea difuze care se intrica printre acinii glandulari
În teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai (Rg. 10.27).
multe ori la nivel cervico-facial, mai rar oral. În localiz3 rile de la nivelul orale,
Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale,
frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul În vestibulul bucal, la nivelul limbii, lui
tesutului lipomatos intratumoral este complet bucal, sau În grosimea buzei.
independent de metabolismu! lipidic al În aceste rareori
organismului. dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos,
La nivel cervico-facial, apar În mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care
subcutanat superficial, se prezinta ca o masa poate transpare uneori culoarea galbuie a
tu morala cu lenta, de consistenta (fig. 10.28).
moale, care deformeaza progresiv regiunea În Pentru localizarile jugale, uneori nu este
care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect vorba despre lipoame propriu -zise, ci de
normal. Sunt situatii clinice În care lipomul se hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa
dezvolta profund sub planul m. platysma, În odontectomia unui molar de minte superior.
Figura 10.26. lipom al regiunii submandibulare: a - aspect clinic; b - aspectul macroscopic

al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 10.27. Fibrolipom parotidian: a - aspect clinic; b - imagine intraoperatorie.

(cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
432 CHISTURI SI TUMORI BEN IGN E ALE MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Anatomie patologica
lipomul se prezinta ca o masa
circumscrisa de adipocite mature. prezentând
trabecule fibrovasculare. o
abundenta care este uneori Încapsulata.
Asocierea cu componenta fibroasa este
frecventa, În aceste stabilindu·se
diagnosticul de {ibrolipom.
Se descriu alte forme histopatologice
derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul
pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai
Figura 10.28. Lipom al ventrale a adesea corespunzator sindromului Madelung).
limbii. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
Tratament
Sindromul Madelung (Upomatoza eeNico-
este ovarietate non-tumorala rara. care se Tratamentullipoamelor soUtare consta
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de În extirpa re chirurgicala. De cele mai multe
la nivelul siturilor cu grasime fetala. lipomul nu este Încapsulat, fapt pentru care
Consta În dezvoltarea unor mase apare ca o masa grasoasa care herniaza prin
lipomatoase difuze, importante. ce se IDealizeaza plaga, iar delimitarea de adiacente
la nivelul toraeelui, feselor, dar În regiunea este relativ dificila. în contextul În care lipomul
eervico-faciaI3. este bine delimitat. Încapsulat (fibrolipom), se
În aceasta din urma masa practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30).
lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,
submandibulara. laterocervicala, occipitala, Tratamentul chirurgical allipomatozei
având caracter de bHateralitate (Fig. 10.29). cervico·faciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu
Diagnostic intricarea În adiacente, de care este
dificil de delimitat, fapt care Îngreuneaza
Lipoamele solitare eervico-faciale extirparea. Îndepartarea partiala duce la
trebuie În functie de localizare recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din
dimensiuni, de toate chistice sau adiacent formând noi lobi
tumorale benigne ale regiunii de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de
chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut
nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei
orale.
Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre - postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei
operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Schwannomui Anatomie patologiei!

Sunt tumori încapsulale formale din
Patogenie aspecte clinice celule fuziforme Schwann , care au cel mai
frecvent o dispozitie arhitecturala denumita
Schwannomul (neurilemomul) este o Anton; A. bine organizata, cu nucleii în
twnora be nigna cu origine la nivelul celulelor palisada. Straturile de celule cu nuclei in
Schwann fii nd formata exclusiv din aceste pali sada alternând CU zone aceluIa re eozinofile
alule. Apare mai frecvent la categoria de vârsta constituie structuri tipice numita corpusculii
de 30· 50 de ani. Se localizeaza În teritoriul oro· Verocay. arhitecturala tip Anton; B
mxilo-fa cial sau la nivelul zonelor de flexie ale este mai putin organizata. cu de celule
membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel fuziforme 5chwann dispuse haotic la nivel unei
-.ai frecvent la nivelul limbii sau uneori În strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta o
bucal. putând debuta În rare cazuri componenta vasculara bine reprezentata.
endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se
asociaza În mod tipic cu traiectul unui nerv. pe Tratament
care, de altfel, odata cu tumorala , îl
rmpinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase Tratamentul este chirurgical consta În
aodulare asimptomatice sau alteori discret extirparea favorizata de prezenta
dureroa se, mobile pe planurile adiacente cu capsulei perit umorale care o delimiteaza de
lI1ucoasa acoperitoare destinsa, dar adiacente. Recidivele sunt extrem de
nemodificata. uneori observându·se prin rare. Nu se transforma malign.
trans parenta vascularizatia mucoasei. Pentru
Iocalizarile endoosoase, manifestarea clinica
este de parestezie sau anestezie În teritoriul Tumora CU celule granulare
nerwlui din care provine. urmata in evolutie de
deformarea corticalelor osoase. Patogenie aspecte clinice
În evolutie stopeaza la un moment dat
dar i n timp pot suferi transformari Tumora cu celule granulare este o forma
mistice sau calcificari la nivel microscopic. turn orala benigna cu localizare predilecta În
cavitatea orala. a fost considerata de origine
Diagnostic musculara, dar s·a demonstrat ca este o forma
derivata din celulele 5chwann, fapt pentru care se
Diagnosticul se face cu schwannom cu celule granulare.
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne Apare la sau la vârsta a treia. mai
cu aspect nodular submucos cu formele frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai
de debut nodular ale tumorilor maligne ale frecvent pe fata dorsala a limbii, În parenchimul
p,andelor sa liva re mici. lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se
prezinta sub forma unui nodul submucos de
434 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
dimensiuni de la 2 (m, asimptomatic. clinic normal. Rata de recidiva este relativ

Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa crescutil. Sunt descrise cazuri de
se vada prin culoarea roz sau mai completa spontana.
rar a leziunii.
Diagnostic Neurofibromul solitar

Având În vedere caracterele clinice, Patogenie aspecte clinice
diagnosticul diferential se poate face cu toate
formatiun ile tumorale benigne cu aspect nodular Neurofibromul este cea mai frecventil
de la nivelul orale, precum cu formele tumora a nervilor periferici. are originea În
de debut nadulare ale tumorilor maligne. structuri variate, incluzând celule Schwann
din peri nerv. Spre deosebire de
Anatom ie patologica schwannom, care este situat perinervos este
bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul
Tumora cu celule granulare este slab centrale a unui filet nervos,
delimitatC! are chiar un aspect infiltrativ, tumorala Înglobând nervul
putând infiltra mucoasa supraiaeent3, fapt care infiltrând difuz perilezionale.
poate duce la confuzii de diagnostic cu o turnaT;) Neurofibromul poate fi solitar, sau poate
malign:!. Este format::! din celule mari, poligonale avea localizari multiple, În cadrul
sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare
eozinofila granule fine. Adeseori se situeaza la tineri se manifesta sub forma unei
În imediata apropiere a unui filet nervos. nodulare nedureroase, de
Celulele granulare sunt pozitive la PAS moale, slab delimitate, adeseori
pentru proteina S-100 (speCifica pentru infiltrând structurile adiacente. La palpare se
structuri nervoase). percepe uneori suprafata lobulata (fig. 10.31).
Are lenta poate ajunge uneori la
dimensiuni mari. Se poate localiza atât la nivelul
Tratament tegumentelor cervico-faciale, cât În cavitatea
Tratamentul este chirurgical consta În orala, În special la nivelul limbii sau mucoasei
extirpare completa Împreuna cu adiacent jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
figura 10.31. Neurofibrom solitargenian:

a - aspect clinic preoperator;
b - aspect clinic postoperator; c - piesa
operatorie. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Diagnostic intracraniene sau intraspinale de tip
Avâ nd În vedere grupa de vârsta la care scwhannom, astrocitom, meningiom etc., cu
apare, localizarea neurofibromul Iezi uni periferice minime sau absente.
trebuie mai ales de lipom, Numarul extrem de mare de
hemangiom, limfangiom rabdomiom neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al
de asemenea, de formele de debut neurofibromatozei periferice (tip 1) sa nu aiba
nodular ale tumori/ar maligne. practic niciodata curativa. este
necesara extirpa rea leziunilor de mari
Anatomie patologica dimensiuni, care induc tulburari
importante, dar pentru a limita. pe cât posibil.
Neurofibromul este alcatuit În principal riscul de transformare maligna. Tratamentul
din celule Schwann, prezentând Însa o chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza
componenta fibroblastica. Este o leziune care nu centrala (tip II) este neurochirurgical.
prezinta ca psula, formata din celule fuziforme
QJ dispozi tie ti pica "În serpentina". Stroma este
fibrilara eozinofila, prezentând uneori zone Paragangliomul glomusului
_ucoide . Aspectul histopatologic alleziunilor carotic
din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel
al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii Patogenie aspecte clinice
mulare. dar atun ci când sunt prezente mitoze
frecvente, acesta este un semn de malign iza re, Paragangliomul este o tumora benigna a
mai frecvent Întâln it În neurofibromatoza. nervos spe cializat, reflexogen, de la
nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro·maxilo·
Tratament facial este de interes paragangliomul glomusului
carotic.
Tratamentul este chirurgical consta in Paragangliomul glomusului carotic apare
emrparea formatiunii Împreuna cu o portiune de la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent
tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa la pacientii care traiesc in zone de mare
mirparea completa. Prezinta un risc scazut de altitudine, probabil prin stimularea continua a
tmIsforma re maligna. zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca o
masa nodulara cervicala laterala, pulsatila,
nedureroasa, cu lenta. Examenul
Neurofibromaloza ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera
mai multe detalii privind raportul tumorii cu
Neurofibromatoza este o afectiune cu corpul carotidei.
daui1 forme clinice distincte: forma periferica (tip Trebuie mentionat ca unele forme de
forma ,entrala (tip II). paragangliom sunt secrelante de catecolamine
Neurofibromatoza periferid - tip I (similare feocTomocitomuluO, care induc
(lua ReckLinghausen) este o afectiune ereditara hipertensiune sistolica persistenta.
iUlOlomal dominanta rezultata prin mutatia
..ei gene de pe cromozomul17. Studii recente Diagnostic
...ta ca poate fi dobândita, prin
mutatii in timpul vietii. Se caracterizeaza Caracterul pulsatii al paragangliomului
ÎI principal prin multiple neurofibroame glomusului carotic il diferentiaza de alte
8iiQJle tegu mentare cu cacteristica, formatiuni chistice sau tumorale
C1l{i-.ou·/ait. Neurofibroamele aparin copilarie laterocervicale. dar si de adenopatiile
SilU adolescenta, pe tegumen t, dar adeseori cervicale. inclusiv de cele metastatice.
ÎI cavitatea orala. Acestea evolueaza devin
.ai numeroase odata cu Înain tarea În vârsta. Anatomie patologica
Neurofibromatoza centraLa - tip II este
• ifec1iune ereditara autozomal dominanta Paragangliomul este are ca aspect
prin unei gene de pe caracteristic prezenta unor celule epitelioide
uomozomul 22. Este o afeetiune mai rara, poligonale organizate in grupuri numite
taJaderizata pri n de leziuni zellballen ("baloane de celule"). Tumora
436 CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ALE MO I ORALE SI
prezinta o capsula dar este de multe ori Diagnostic

de corpul earotidei.
Rabdomiomul adultului, localizat
Tratament frecvent la nivelul orale. trebuie
de chisturi, tumori benigne sau
Tratamentul este chirurgical consta În maligne cu debut nodular ale glandelor
extirpa rea formatiunii tu morale. Atunci când salivare mici ale mucoasei orale.
este adiacenta carotidei, extirpa rea nu pune
probleme deosebite. in schimb, daca tumora Rabdomiomul fetal, având localizare
inglobeaza carotida, este necesara indepartarea cervico·facial:i, trebuie În de
tumorii prin segmentarii a earotidei localizare dimensiuni, de toate
angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu chistice sau tumorale benigne ale regiunii
materiale aloplastice. de adenopatiile cervicale.
Dupa extirparea completa, exist3
un risc de recidiv3 de 5-10%. Recidivele Anatomie patologica
paraganglioamelor prezinta risc de malign iza re.
Rabdomiomul adultului apare sub forma
unor aglomerari de celule poligonale de mari
Rabdomiomul dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular cu
vacuolizare periferica, fapt care le confera
Patogenie aspecte clinice aspectul citoplasmei "În pânza de paianjen".
Sunt prezente focare de celule striate.
Rabdomioamele definesc tumor ite Rabdomiomul fetal are un aspect de
benigne ale muscular striat, dar muscular imatur cu celule fuziforme situate
totodata proliferarea de tip hamartom a intr-o stroma mixoida. Prezinta o celularitate
acestui (Ia nivelul miocardului). localiza riie crescuta uneori un pleomorfism, fapt
extracardiace sunt rare au predi lectie pentru pentru care sunt adesea confunda te cu
teritoriu l oro·maxilo·facial. Se descriu doua rabdomiosarcoame.
forme clinice distincte.
RabdomiomuL adultuLui. Apare la Tratament
persoane mai in vârsta. in special de sex
masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la Tratamentul este chiru rgica l consta În
nivelul orale. orofaringelui laringelui. exti rparea formatiunii, delimitând
localizarile orale sunt În special la nivelul Împreuna cu tesut muscular ad iacent
lui bucal. valului palatin treimii nemodifieat clinic. Recidivele sunt rare dupa
posterioare a limbii. Se prez inta ca o masa extirpa rea completa,
nodulara sau polipoida. de cele mai multe ori
asimptomatica. uneori deranjând pacientul in
actele sau putând induce chiar leiomiomul
tulburari de repiratie daca se situeaza in baza
limbii. În rare. este multinodulara sau Patogenie aspecte clinice
multicentrica.
Rabdom iomul fetal. Poate avea caracter leiomioamele definesc tumori le benigne
congenital (prezent la sau apare in ale muscular neted. la nivelul regiunii
jurul vârstei de 4-5 ani, de asemenea cu cervico-faciale sunt rare, având În vedere
predilectie la sexul masculin. Apare ca o masa redusa a fibrelor musculare netede la
nodulara de 2-5 cm, in grosimea stratului acest nivel.
muscular, acoperitoare fiind normale, În teritoriul oro-maxilo-facial se manifesta
Se localizeaza frecvent preauricular sau in clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au
tTigonul posterior al gâtului. ca racteristic faptul ca sunt spontan,
durerea fiind exacerbata la palpare sau În actele
Se descriu trei forme anatoma -
clinice, În profunzimea localizarii
din care deriva.
leiomiomul cutanat are originea În Tumori vasculare limfatice
erector al firului de p3r. Se prezinta ca
un nodul subcutanat, de ferma, Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt
extrem de dureros, cu tegument acoperitor pentru care, de·a lungul timpului au existat
nemodificat. numeroase clasificari ale acestora. Mulliken
Leiomiomul are originea În Glowacki18 (1982) au propus o clasificare
musculatura neteda de la nivelul simplificata adaptata pe criterii patogenice,
arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la clinice terapeutice. Din aceasta deriva si
nivelul cavit3tii orale. Prezinta clasificarea lui Jackson 19 (1993), folosita pe
ca racteristici ca leiomiomul cutanat, iar scara larga În prezent.
componenta vasculara nu influenteaza aspectul Astfel, clasificarea actuala a leziunilor
clinic. vasculare benigne este urm3toarea:
Leiomiomul profund este o forma rara • Hemangioame;
care are originea În musculatura neted a a • Malformatii vasculare;
vaselor teritoriului respectiv. Pot avea • Malformatii limfatice (limfangioame).
dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase, Termenul de hemangiom a fost folosit
lapt pentru care sunt identificate adeseori multa vreme pentru a descrie Omare varietate
intâmplator. În unele pot prezenta de anomalii vasculare de dezvoltare.
80difkari degenerative, cu formarea de În prezent, hemangioamele sunt
Glkificari vizibile radiografic. considerate tumori benigne vasculare ale
perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza
Diagnostic rapida, cu proliferarea celulelor
endoteliale, urmata de o perioada de
Caracterul dureros specific orienteaza graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt
intr-o oarecare masur3 diagnosticul, dar trebuie prezente clinic la dar devin evidente În
MIt in vedere faptul ca nu toate leiomioamele primele 8 s3ptamâni de
sunt dureroase. Malformatiile vasculare sunt anomalii
Leziunile nodulare asimptomatice de tip structurale vasculare proliferare
ftmiom trebuie de alte tumori cu Prin
aractere clinice similare, cum ar fi (ibroame, vasculare sunt prezente la persista de-
tumori cu celule granulare, schwannoame, a lungul
ipoame, tumori ale glandelor salivare mici, (limla"giDamele)
formele de debut nodulare ale tumori/or sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor
IIIOligne, adenopatii cervicale etc. limfatice, nefiind considerate de natura
tumorala. Rezulta prin .. sechestra rea" unor
Anatomie patologica structuri limfatice, care nu comunic3 În mod
normal CU restul sistemului limfatic.
Se prezinta sub forma unor mase
circumscrise de celule fuziforme, având deci un Embriologie
iSpect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al
froma1iunilor tumorale ale structurilor nervoase. Structurile vasculare se formeaza În
Uneori este necesara identificarea În scop intrauterina, existând trei stadii de dezvoltare a
tiagnostic a miofibrilelor, pe baza colora ei sistemului vascularl():
specifice Masson sau prin imunohistochimie. • stadiul de dezvoltare a capilare difuze,
far3 traiectelor arteriale sau
Tratament venoase;
• stadiul de structurare a traiectelor arteriale
Tratamentul este chirurgical consta În venoase din masa capilara deja existenta
extirpa rea completa a formatiunii tu morale. (sapt3mâna a 7-a de dezvoltare intrauterin3);
Iec.idivele sunt rare, În schimb se descrie • stadiul de matuare a structurilor vasculare, în
unor noi tumori de tip leiomiom cu urma caruia se structureaza complet sistemul
localizare. Nu se transforma malign - vascular fetal, format din capilare, artere, vene
n.miosa rcomul fiind de la inceput o tumora, vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare
care nu apare prin malign iza rea leiomiomului. intrauterina).
438 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE $1 CERVICO'FACIAl E
Sacii endoteliali care dezvolta canalele Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10
limfatice deriva din vene din plexurile capilare luni, dupa care este stopata Încep
primare. Acest fenomen are caracter eentrifug sa involueze. Culoarea se modifica treptat,
fata de structurile venoase, dezvoltând progresiv leziunea devenind purpurie de
sistemul limfatic. mai scazuta. De cele mai multe ori, la vârsta de
Alter3rile În dezvoltarea embriologieC! duc 5 ani, dispare complet. Aproximativ
la aparitia unor anomalii vaseulare. care pot fi jumatate dintre hemangioame involueaza
arteriale, venoase, eapilare, lim fatice sau mixte, complet pân3 la vârsta de 5 ani. aproape toate
În de momentul În care se produc pe dupa vârsta de 10 ani. Dupa regresia completa,
parcursul procesului de diferentiere maturare În jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea
vascular3. Astfel, alterCirile embriologice precoce aspect normal, iar În restul cazurilor vor exista
dau unor malformatii capilare sau modificari tegumentare persistente. de tip
aTleTio-venoase, În timp ce alterCiriie tardive atrofie. cicatriceal sau teleangiectatic.
produc malformatii venoase sau limfatice. Complicatiile apar În aproximativ 20%
dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia.
care poate aparea sau nu pe fondul
Hemangiomul suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta,
dar de cele mai multe ori nu este importanta
Aspecte clinice cantitativ. Hemangioamele pot induce
În raport cu localizarea lor.
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei localizarile ocutare perioculare duc la
copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10% ambliopie. strabism sau astigmatism.
dintre copiii cu vârsta de 1 an_ Sunt mai Persoanele cu hemangioame cu tanate multiple
frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut
În special În teritoriul oro-maxilo-facial. de a unor hemangioame concomitente
Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot viscerale. Hemangioamele cervicale sau
exista tumori cu localizari multiple. laringiene pot duce la obstruetia cailor
Hemangioamele complet dezvoltate sunt respiratorii superioare. O complicatie severa
rareori prezente la dar se poate uneori este sindromul Kasabach-Merritl,
identifica o macula de culoare deschisa cu o caracterizat prin purpura trombocitopenica,
teleangiectatic3. in primele sapt3mâni de coagulopatie de consum, hemoliza
tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele microangiopatica fibrinoliz3 marcata
superficiale tegumentare sunt reliefate intralezional3. Apare În cazul hemangioamelor
boselate. având o culoare aprinsa. Au de mari dimensiuni, la copilul mic, având o
consistenta ferma. iar tumora nu se goleste mortalitate de 30-40%. studii recente
de sânge la presiune. Tumorile mai profunde arata ca acest sindrom nu este asociat unui
sunt doar discret reliefate au o tenta hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori
albastruie (Fig. 10.32). vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul
kaposiform.
Anatomie patologica
HemangioameLe În faza de proliferare
prezintCi numeroase celule endoteliale
plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau
"hemangiom celu lar". În timp, celulele
endoteliale se aplatizeaza vasculare
devin mai evidente. Pe masura
vasculare devin dilatate (cavernoase)
mai
Figura 10.32. Angiom al regiunii

parotideo-maseterine, submandibulare
auriculare. (cazuistica prof. Dr. A. BucUl)
Tratament este de mici dimensiuni cu relativ
lenta, dar localizarea sa induce tulbur3ri
Tratamentul hemangioamelor depinde de semnificative.
multi factori, printre care se num3r3 vârsta Criochirurgia, scleroterapia, laser·terapia,
copilului, dimensiunea localizarea leziunii embolizarea chirurgia În sine au rezultate
stadiul În care se afla (de sau regresie). slabe din cauza dificult3tilor de diferentiere a
În general pentru hemangioamele mici, acestor hemangioame de malformatiile
care nu induc afect3ri se prefera vasculare. Tratamentul cu laser CO 2 constituit;!
dispensarizarea, dat fiind faptu l ca acestea se un adjuvant În timpul exciziei, pentru o buna
remit spontan, lent. De asemenea, În cazul În hemostaz3 limitarea cicatricilor reziduale.
care este vizat un tratament ch irurgical, acesta laseHerapia este indicata mai ales În cazul
va fi temporizat pân3 dup3 etapa de involutie. hemangioamelor maculare (cele mai senSibile),
Pentru leziunile În etapa proliferativa, dar pentru formele care nu au raspuns la
care prezinta utceratii, hemoragii repetate, sau tratamentul cortizonic, care au involuat partial
marcata, sau daca acestea induc ca re induc tu lburari fu nqionale.
tulburari funqionale importante, tratamentul
medicamentos este preferabil celui chirurgical
const3 În terapie cortizonica pe cale generala vasculare
pe o durata de 60-90 de zile. Primele Aspecte clinice
imbunatatiri se observa la 7-10 zi le de la
instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea Spre deosebire de hemangioame,
dozei de cortizon, hemangiomul revine la malformatiile vasculare sunt prezente la
aspect clinic În 30% dintre cazuri. Pentru a evita persista toata viata. Pot fi clasi ficate În functie
efectele sistemice, se poate practica injectarea detipuldevas implicat În capiLare,
mtralezionala de triamcinolon sa u venoase sau arterio-venoase respectiv dupa
betametazona În etapa proliferativa, având o hemodinamica În cu nux crescut
rata de de aproximativ 75%. Efectele cu flux scazut.
adverse sunt formarea de hematoame, necroza, capilare sunt leziuni cu
atrofia cutanata modificari de culoare a flux care se manifesta sub forma de
tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu macule cutanate În .. pat3 de vin de Porto" care
raspund la tratament cortizonic, se poate aplica apar la aproximativ 1% dintre nou-nasculi. Se
an tratament general pe baza de interferon-a- localizeaza cel mai frecven t pe fata, În special În
2Q. zonele de emergenta trigeminala. În sindromul
Radioterapia a fost folosita În trecut În Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii
azurile de hemangioame giganle cu vasculare intracraniene.leziunile ..În pata de vin
evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita, de Porto" au o de la roz la purpuriu
având În vedere riscul semnificativ de evolueaza odata cu dezvoltarea Întregului
malignizare dupa acest tratament. Pentru organism. la persoanele În vârsta cap3t3 o
hemangioamele perSistente la adulti, doza de culoare mai Închisa devin nodulare, prin
...tialii folosi ta esle de 15· 30 Gy. Dupa acest ectazia vascu lara.
ualament se reevalueaza gradul de involutie venoase sunt leziuni cu
\l5Utul cica triceal format, uneori fiind necesara flux ca re cuprind O gama larga de
ampla cu lambouri entitati clinice, de la ectazii izolate, pâna la
sau liber vascularizate. forme care implica mai multe tesuturi organe.
Sderoterapia este eficienta pentru Sunt prezente la dar este posibil sa nu
llenangioa mele mici consta În injectarea fie de la Început aparente clinic. Au de obicei o
illtr3lezional3 de agenti pe baza de culoare albastruie sunt compresibile. Cresc
âool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul odat3 cu pacientului, dar uneori se pot
(Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza. accentua în contextul unei presiuni sangui ne
Peltru formele de dimensiuni mari, este venoase crescute. Se pot produce tromboze
RCeSara asocierea scleroterapiei cu extirpa rea vasculare secundare fiebolili (Fig. 10.33).
dlirugicala. arterio-venoase sunt
Trata mentul chirurgical are indicatii leziuni cu {lux crescut, care apar la nivelul
iDitate, pentru in care hemangiomul arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
440 CHISTURI SI
. TUMORI BENIGNE ALE MOI ORALE SI CERVICQ'ACIAlE
figura 10.33. Malformatie

hemifacial3: a - aspect clinic cervico-facial; b -
aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza
leziunea, cu prezenta de
Figura 10.35. arterio-

a hemilimbii stângi. venoasa hemifaciala.
(eazuistica Prof Or. A. Bucur)
Sunt prezente la dar pot fi remareate cu pereti precum numeroase

abia În copilarie sau chiar În Din capilare. Având În vedere asemanarile
cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente
poate percepe un "freamat vaseular" sau erorile de diagnostic.
iar tegumentele acoperitoare sunt mai
calde. Se asociaza uneori CU ulceratii Tratament
tegumentare, durere sângera re.
Tratamentul malformatiilor vasculare este
Anatomie patologica dificil depinde de dimensiunea leziunii de
extinderea acesteia În structurile adiacente,
vaseulare nu prezinta uneori chiar cu risc vital.
proliferare activa, structurile Scleroterapia se poate practica În terapia
vaseulare aberante având aspect microscopic malformatiilorvasculare, pentru a induce fibroza
simi lar vaselor normale. arterio- (Ag. 10.36).
venoase prezinta o retea densa de artere vene În cazurile În care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a cauza persistenta plexului vascular În jurul
leziunii prin angiografie superselectiva cefalice a tubului neural. Acest plex
preoperatorie, ocazie cu care se va practica vascular apare În sapta mâna a 6-a regreseaza
embolizarea temporara sub control angiografie, În saptamâna a 9-a de intrauterina.
la 24-48 de ore preoperator. Interventia cu sindrom Sturge-Weber se nasc
chiru rgicala consta În extirparea completa a cu o vasculara capilara a
leziunii defectului postexcÎzional. numita de vin de Parta sau nevus
Se recomanta efectuarea chirurgicale {lammeus. Aceasta este adeseori unilaterala,
În primele 24-48 de ore de la embolizarea fiind distribuita de·a lungul uneia sau mai multor
tempora ra, pentru a beneficia de hemostaza zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate
intraoperatorie pe care aceasta o ofera. fi bilaterala la nivelul sau poate avea alte
localizari pe corp. Doar 10% dintre cu
leziuniîn pata de vin de Porto prezinta sindrom
Sindromul Sturge-Weber Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber,
(angiomatoza encefalo- pata de vin intereseaza de cele mai multe zona
trigeminalll) de a ramului oftalmie (Fig_ 10.37).
Leziu nile faciale se asociaza cu
malformatii vascu lare leptomeningeale
Patogenie aspecte clinice ipsilaterale. care induc uneori
neurologice: convulsii, retard mental sau chiar
Sindromul Sturge-Weber este o afectiune hemiplegie de partea opusa. Radiografiile
de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta craniene evidentiaza calcificari cerebrale
sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare giriforme de partea afectata.
ale encefalului fetei. Se considera ca are drept acu/are sunt uneori prezente: glaucom.
malformatii vasculare ale conjunctivei,
episderei. coroidei sau retinei.
orale În sindromul Sturge·Weber sunt relativ
frecvente constau in modificari hiperva scu lare
a mucoasei de partea afectata.
Gingivomuocoasa crestei alveolare poate
prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau,
În formele de mari dimensiuni, proliferative,
poate avea un aspect asemanator epulisului
granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi
pusa atât pe seama proliferarii vasculare, dar
anticonvulsivante (fenitoina)
administrate. Uza osoasa subiacenta este
Figura 10.36. Fibroza prin exceptionala.
scleroterapie a unei vasculare
cervico·faciale.
Figura 10.37. Aspecte clin ice În sindromul Sturge·Weber.

442 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE PARTIlOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Anatomie patologica Limfangiomul

leziunile faciale cu aspect de .,pata de vin Aspecte clinice
de Porto", precum cele orale prezinta un Se descriu trei tipuri de limfangiom:
aspect histopatologic similar • Umfangiomul simplu (limfangiomul
vaseulare, cu numeroase vase dilatate În derm. capilar), format din capitare limfatice;
Leziunile gingivale au uneori aspect similar • limfangiomul cavernos, format din
granulomului piogen. ale vaselor limfatice mai mari;
· Umfangiomul chistic (higromul chistic),
Tratament format din chistice cu limfatic.
Aceasta clasificare nu are În general
Prognosticul tratamentul sindromului clinic3, deoarece majoritatea leziunilor
5turge-Weber depinde de natura severitatea prezint3 ale tuturor celor trei forme.
leziunilor pe care le induce. Petele vaseu[are pot Aceste forme aparin fapt prin mecanism,
fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara in care difer3 doar dimensiunea vaselor limfatice
neuroehirurgicali':! de indepartare a natura de vecinMiite. De pxempllJ.
leziunilor angiomatoase intracraniene. limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel
Leziunile gingivale înduc uneori dificultati cervical În având În vedere
de a igienei orale. În cazul În care se mare de conjunctiv lax care permite
decide extirpa rea acestor leziuni, trebuie avuti! expansiunea chistic3. Limfangiomul cavernos
În vedere hemoragia importanta consecutiva. este mai frecvent la nivelul orale. unde
Laser-terapia are pentru aceste conj unctiv dens musculatura limiteaza
leziuni. extinderea vaselor (Rg.10.38).
Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a

- aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic
oral; c - imagine RMN; d -
tridimensional3 digital3.
Umfangiomul are ca localizare predilecta Hemangiopericitomul
lBitoriul oro-maxilo-facial. În aproximativ
jumatate din cazuri, este manifest clinic la
mai mult de 90% sunt prezente clinic Hemangiopericitomul este o tumora
liwârsta de doi ani. derivata din pericite (celulele care formeaza
stratul care inconjoara endoteliul capilar). Studii
limfangioamele eervico-faciale apar mai mai recente pun la indoiala
frecvent În regiunea genian3 paratideo- hemangiopericitomului ca entitate histopato·
maseterina sau În tTiganul posterior al gâtului. logica, considerând ca este in fapt vorba de o
Se manifesta clinic sub forma unei de varianta de fibrom. Este o tumora rara. care
c::unsistent3 moale, care accentueaza volumul afecteaza. de obicei membrele inferioare, putând
ÎI contextul unei
infectii respiratorii acute. fi prezenta În teritoriul oro·maxilo·facial.
Umfangioamele orale apar cel mai adesea Aspecte clinice
ia cele 2/ 3 anterioare ale limbii, inducând
maoglosie. De obicei sunt superficiale. mucoasa Hemangiopericitomul apare mai ales la
iimpefitoare având aspect de .. broboane", (u de ambele sexe, fiind rtlra la copii. Se
Ziped asema nator unor vezÎeule. În loealiz3rile manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros
Ilai profunde, se prezinta ca o formatiune de cu lenta. Formele superficiale se
amistent3 moale, slab detimitat3, cu mucoasa asociaza cu o pigmentare vaseulara a
iIIl:Jpefitoare nemodificata. tegumentului acoperitor.
Evolutia este lenta, având de multe ori O forma distincta, de pseudoheman·
k!ndint3 de regresie spontana.. Complicatia cea giopericitom, intereseaza cavitatea nazala
aa:i frecventa este supra infectarea. sinusurile paranazale, apare la persoanele În
vârsta. Se manifesta clinic prin nazala
Anatomie epistaxis.
limfangioamele sunt formate din vase Anatomie

_fatice ca re prezinta mai mari
fangiom ul cavernos) sau mai miCI Hemangiopericitomul este relativ bine
Clmfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz circumscris prezinta insule de celule rotunde
fl!StrtUriie uneori prezinta agregate limfoide În sau fuziforme, În jurul capilarelor
peretii structurilor limfatice. Înconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente
vasculare aberante.
Tratament a numeroase mitoze se
coreleaza cu caracterul tipic de rapida
a tumorii chiar metastazare. Este dificil de
Având În vedere posibilitatea de regresie estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar
spontana, se recomanda o atitudine expectativa benign sau malign.
O!I. putin pâna la vârsta de 5 ani. În general se
SI evita un tratament chirurgical. daca se Tratament
apteaza pentru aceasta varianta, tratamentul
dlirurgical va consta În extirparea
4Iapa investigarea imagistica, prin ecografie Având În vedere pOSibilitatea unui tipar de
Doppler RMN, a extinderii leziunii. Având in malign, cu rapida, risc de
wdere faptul ca adeseori extirpa rea nu poate fi recidiva rata de metastazare de 10, 50%, este
OIBIpleta, recidivele sunt relativ frecvente. necesara o extirpare cu margini libere adecvate
I..i&fangioamele nu raspund la tratamentul În suprafata profunzime, conform prinCipiilor
sderozant. oncologice.
444 CHISTURI SI
, TUMORI BENIGNE ALE MOI OR ALE SI CERV ICO-FACIALE
Coriostoame osoase
cartilaginoase: osteomul
condromul moi
Sunt entitati clinice extrem de rare, care

nu con stituie tumori benigne in sine, ci prezenta
de mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul moi. Sunt
predilecte la sexul feminin.
Se loealizeaza in special in parenchimul
lingual, pe fata dorsal3 a limbii, de cele mai
multe ori spre baza acesteia. Alte loealizaTÎ orale
(de exemplu la nivelul valului patatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici
dimensiuni sau ca o formatiune sesila sau
pediculata, cu dimensiuni de 0,5·2 cm.
ferma, nedureroase, cu mucoasa
acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
consta in extirpa re chirurgicala, În urma careia
nu apar reeidive.
bibliografice
1. Marx RE. Stern O: Hyperplasias. hamartomas and 10. Kalan A, Tariq M: lingual thyroid gland: clinical
woplasms: their biology and ils impact on trealmenl evaluat ion and comprehensi ....e management. Ear Nose
*tistons. În: Oral and maxillofaeial pathology: a Throat J 78(5):340-1, 345-9. 1999
QIfionale for diagnosis and treatment. Quintessence. 11. Galloway RH, Gross PO, Thompson SH. Patterson AL:
OOtogo,2oo3 Pathogenesis and treatment of ranula: report of three
2.. Armstrong lE. Darling MR, Bohay RN, Cobb G. Lawen cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299·302. 1989
O. Oaley TD: Trans·geniohyoid dermoid cyst: 12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial
a.siderations on a combine<! oral and dermal surgieal Pathology. Volume 1. 2001
and on hislogenesis. J Oral Maxillofac Surg 13. C: Chirurgie Curs
64(12}J82 5- 30,2006 lilografial, 1988
1.Il00010 F, de Melo Alves 5 IT, de Almeida Milani B, 14. Lecouvet F, Vande Berg 8V, Malghem J, Maldague
lIII!e WA, de Sousa SO. Mantesso A: Congenitalteratoid B: Myositis ossificans and other ossifying lesions ofthe
qst of the floaT of the mouth. OIolaryngol Head Neek soft tissues. JBR·BTR 84(6):268-9, 2001
Soq 136(1).13'-6, 2007 15. Chinn l: Exophytic growths on the gingi ....a.
... Silid·Al·Naief N, Fantasia lE. Sciubba Il. Ruggiero S. Squamous papillomas. Gen Oenl 55(4):367. 371. 2007
s.ms 5: Heterolopic ofal gastrointestinal eysl: report 16. mcguff HS, Alderson GL. lones AC: Focal fibrous
el 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral hyperplasia Orritalion fibroma). Tex Denl J 123(4): 388·
lIed Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999 9, 39l,l006
s..Sakoda S. Kodama V, Shiba R: Lvmphoepithetial cyst 17. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and
el oral cavity. Report of a case and review of the paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature
lltfilture. Int JOral Surg 12(2):127·31, 1983 and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral
'-Iod! Bl.: Cystic malformations of the neck in children. PathoI69(2):191 ·8, 1990
Pdatr Radial 35(5):463-7, 2005 18. Multiken IB, Glowacki 1: Classification of pediatric
, . Doshi 1. Anari 5: Branchial cyst side predilection: fact vas(ular lesions. Plast Reconslr Surg 70{1):120·1, 1982
.fidioo? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007 19. lackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K:
a. Bucur A, Nicolescu 1, Stefanescu l , Slavescu O, Hemangiomas, vascular malformations, and
lllllesc.u H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or Iymphovenous malformations: classification and
qstic Iymph node metastasis? 2nd World Congress of methods of treatment. PlaSI Reconstr Surg 91(7):1216,
*'tkttemational Federation of Head and Neck oncologie 30,1993
SoOdies. 8th International Congress on Oral Cancer. 20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y
. . de Janeiro, Brazii, 2002 maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid. 2004
, . )osephson GD. Spencer WR, losephson 15:
-.,roglossal duct cyst: the New Vork Eye and Ear
llinnary experience and a literature review. Ear Nose
IIIIoat J 77(8):642·4, 646· 7, 651, 1998
:histuri, tumori benigne
osteopatii ale oaselor
maxilare
Alexandru Bucur, Octavian
Chisturife tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important

al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentând cauza cea mai (recventd a
osoase cronice de fa nivelul viscerocraniului. Aceste clinice si histopatologice se
În special la nivelul oaselor maxilare. la nivelul altor oase ale corpului
fiind relativ rare. În plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non -odontogene, care
scheletul În general se pot uneori si la nivelul oaselor maxilare.
lDcolizareo cu predilectie la nivelul maxilarelor se prin a numeroase
l'f!Sturi epiteliafe odontogene, provenite din procesul de dezvoltare Q dintelui
restante În oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea
chisturilor si tumori/or benigne maxilare. Pentru o mai Întelegere a patogen iei
crcestor o prezentare a odontogenezei.
4118 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAX ILARE
Dezvoltarea dintelui Pe masura ce epiteliul odonlogen se

diferentiaza În la nivelul
(odontogeneza) epiteliu lui adamantin intern, induc
mezenchimului papilei dentare În
Chisturile tumorite benigne ale oaselor secreta matricea
maxilare au de cele mai multe ori ca punct de dentinara; acest fenomen stimuleaza pre -
plecare structuri eetomezenchimale implicate În stratului adaman!in intern sa se
odontogenezCi. Acesta este un proces complex, În care
despre care sunt prezentate numeroase date depoziteaza peste matricea dentinara.
embriologice u . Structurile de legatura dintre
la om exista doua serii de dinti, anume matricea dentinara reprezinta amelo-
dintii temporari (deciduali, În numar de 20) dentinara, care se formeaza de fapt Înainte de
permanenti (în numar de 32), ultimii depozitarea
înlocuindu ·i pe primii. Dintele uman (temporar De la nivelul org.lOului adamantin, :)e
permanent) are o origine dubla. ectodermic:! dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu
mezenchimal3. Formarea, dezvoltarea eruptia stratificat, formând teaca radicular3 Hertwig,
dentara se În perioade de timp care va Înconjura include cclule mezcnchimale
diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii ale pa pilei dentare. Mezenchimul odontogen al
de dinti, temporari pa pilei dentare se transforma În
Dintii Încep dezvoltarea În a 6-a care vor produce dentina
sapUimâna a vietii intrauterine, prin invaginarea Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi
ectoderm ului de la nivelul stomodeumului În stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana
mezenchimul subiacent al primului arc branhial, parodontata. în acest mod se dezvolta radacina
care reprezinta procesele alveolare primare. Prin dintelui temporar. lamina dentara se
aceasta invaginare se formeaza lamina dentara, dezintegreaza, rezultând o serie de resturi
În forma de potcoava, câte una pentru fiecare epiteliale numite resturile Serres, care vor
maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de ramâne cantonate În mucoasa alveolar.:!.
(câte 10 pentru fiecare maxilar), ce În timp, teaca radiculara Hertwig
constituie mugurii temporari, cu se deZintegreaza prin invazia mezenchimului
unor În pozitiile viitorilor adiacent, rezultând resturile epiteliale Malassez.
Resturile epiteliale Serres Malassez au un
la baza acestor digitatii apare câte o potential de activare crescut, cunoscut fiind
invaginatie, care semnifica dezvoltarii faptul ca din acestea deriva multe tipuri de
organului adamantin (producator de
dentar), care induce o condensare locala a
mezenchimului pentru a forma papila dentara.
Organul adamantin trece prin fazele de
capsula apoi de clopot, formând astfel Stomodeum
epiteliul adamantin extern , reticulul stelat.
stratul intermediar epiteliul adamantin intern.
la periferia organului adamantin a papilei
dentare apare o condensare suplimentara a
mezenchimului care formeaza sacul folicular. În
acest mod se dezvolta cele trei componente ale
germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
origine epiteliata), (2) papila dentara (3) sacul
folicular (ambele de origine mezenchimala). PapHa dentara
Din lamina dentara a dintelui temporar se
separa o alta prelungire care constituie
primordiumul dintelui permanent care va
un proces identic de dezvoltare a acestuia
(lamina dentara secundara). Practic În cea de-a
16-a saptamâna a intrauterine se formeaza figura 5.1. Stadiul de formare a pa pilei
mugurele primului molar permanent. dentare.
chisturi sau tumori odontogene. Dupa liza tecii adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui,
Hertwig, mezenchimul adiacent vine În contact epiteliul adamantin redus fuzioneaza (u epiteliul
cu dentina se diferentiaza În mucoasei orale adiacente formeaza
care vor produce cementul radicular. parodontal, precum dintre epiteliul
Pe masura formarii smaltului dentar, gingival smaltui dintelui.
organul adamantin este comprimat redus la Dezvoltarea permanenti se
un epiteliu triplu stratificat - produce printr· un mecanism similar. Tot acest
epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul proces de formare atât a dinti lor temporari, cât
adamantin extern, stratul intermediar epiteliul permanenti, are loc Într-un timp Îndelu ngat, di n
a 6-a sapU!mâna a intrauterine pâna
aproape devârsla de 20 de ani, fapt care explica
patologia legata de odontogeneza.
Resturile laminei Epiteliul adamanlin

dentare extern
Primordiumu l
dintelui p"malnen'\
Figura 5.2. Papila dentara primordiumul

dintelui permanent. Reticulul
stelat
Resturile laminei Epiteliul adamantin Epiteliul
dentare extern adamanlin intern Stratul intermediar
Figura 5.3. Papila dentara

primordiumul dintelui permanent.
_ _o
\- stelat
Stratul intermediar
Papila dentara
Figura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale Agura 5.5. Dintele complet formot
laminei dentare formarea tecii Hertwig. erupt pe
450 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Chisturile oaselor maxilare Chisturile de dezvoltare provin din

structuri epiteliale intraosoase remanente În
urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din
Chistu l se ca o cavitate celulele epiteliate remanente din dezvoltarea
delimitatCi partial sau În totalitate de dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi
o membrana epiteHalCi care are un keratochistul odontogen). din resturile epiteHale
fluid sau semÎ-fluid . Exista unele ale unor canale embrionare (chisturi/e
chistice care nu prezintCi niciun fel de neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-
membrana epiteliata. palatin), sau din resturile epiteHale de la nivelul
Având În vedere diversitatea etiologie; unor zone de fuziune În cad rul dezvoltarii
formelor anatomo-patologice ale chisturilor viscerocraniului {chistul canalului tireoglos.
oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului chistul nazo-Iabial, chistul branhiall_
numeroase clasificari ale acestora. Consideram Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul
cCi cea mai recenta clasificare a O.M.5. 3; radicular, par a avea la prima vedere un caracter
1. Chisturi de dezvoltare
Chlsturi odontogene
• keratochistul odo ntogen
• chistul folieular (dentiger)
• chistul de (hematomul de
• chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid)
• chistul gingival al adultului
• chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui
• chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.")
• chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
• chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
• chistul median palatinal
• chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar)
• "chistul globulomaxilar" S cum este ara.tat În descrierea acestora, nu sunt anatomo-
patologice de sine sta.tatoare)
• .. chistul median mandibular" -
Il. Chisturi inftamatorii

• chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral
• chistul rezidual
III. Pseudochisturi
• cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic)
• chistul osos anevrismal
• defectul osos Stafne
inflamator, da r aceasta. Încadrare este În fapt gene deriva În principal din trei tipuri de
articifia la.. În aceste cazuri, reactia inflamatorie structuri reziduale ale forma.rii dintelui:
produce citokine factori de care (1) resturile Serres, care persista dupa
stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente dezintegrarea laminei dentare care dau
din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez), keratochistu lui odontogen, precum
acestea proliferând ch istic. În mod, un altor leziuni, cum ar fi ch istul parodontallateral
chist branhial sau unul de canal tireoglos poate sau chistul gingival;
aparea clinic În lega.tura. cu o a cailor (2) epiteliul adamantin redus, derivat din
respiratorii superioare. organul care acopera. coroana unui
Membrana epiteliala a chisturilor odonto- dinte complet format, dar neerupt; din acesta
deriva chistul folicular (dentiger), chistul de pentru care atrage transsudat. care la rândul sau
eruptie o entitate mai rara numita chistul creeaza presiune hidrostatica, deci
paradentar; osoasa prin presiune. Astfel, chistul În
(3) resturile Malassez, formate dupa dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate
dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul,
din acestea deriva chisturile radiculare. presiunea hidrostatica, liza osoas3,
chist osos traumatic. care volumetrica a chistulu i deci din nou hipoxia
este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica
În adevaratul sens, deoarece nu prezinta o - toate acestea formeaza un cerc vicios care, din
membrana epiteliala. denumirea a fost punct de vedere macroscopic, se traduce prin
_ntin uta, nu este un chist, de altfel nici progresiva a chistului.
nu apare În leg3tur3 cu un traumatism. De Continutul chistic este adeseori bogat În
termen ul corect actual este de cavitate granule de colesterol, rezultate prin liza
osoasa idiopatic3. membranei celulare a celei nucleare. cu
Chistul anevrismal este de asemenea un chistului, acesta comprima
pseudochist. considerându-se in prezent ca este conjunctiv adiacent, care va forma un strat
o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. conjunctiv care va Înconjura la exterior
(aYitatile acestei sunt tap etate de membrana epiteliala a thistului. Membrana
din nu de epiteliu. epiteliala se matureaza În timp dezvolta
Dimpotriva, tumora odontogen3 membrana bazata. chistulu i continua
unomatoida prezinta un epiteliu acoperitor pâna când cercul vicios este intrerupt prin:
prtJII'€nit din membrana radiculara Hertwig, fapt (1) indepartare (chistectomie);
pentru care Încadrarea corecta ar fi chist (2) deschiderea intr·o cavitate naturala (ca de
odontogen, nu de tumora sau exemplu cavitatea orala sau cea sinuzal3 sau
lumartom. prin marsupializare) astfel nu mai
presiune hidrostatica care sa lizeze structurile
Dezvoltarea unui chist osoase adiacente
(3) indepartarea factorului stimulator repre-
zentat de citokine, prin factorului
a chisturilor este de ca uzal (de exemplu tratamentul endodontic sau
stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare, dentara În cazul chistului radicular).
lRlata de proliferarea unei mase de celule Majoritatea chisturilor oaselor maxilare
epiteliale, fara invazia adiacente. Pe au caractere clinice similare, anume
.asura volumetrice a masei epiteliale, lenta, aSimptomatica, expansiva, ce va duce În
O!Iulele situate central se spre cele din urma la deformarea corticalelor osoase,
periferie, cât mai aproape de sursa de aspectul radio logic caracteristic constituind În
unele celule r3mân În general un indicator pentru stabilirea
tipaxie, se lizeaza astfel se formeaza diagnosticului.
lIIRItJesiv continutul chistie. Acesta, din cauza Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe
structurilor celula re lizate, este hiperton, fapt rezultatul examenului histopatologie.
• -rJ-
Figura 5.6. Dezvoltarea unui chist.
CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELO R MAXILARE
1. Chisturi de dezvoltare Se pare ca mecanismul de dezvoltare al

keratochistului nu este cel legat de
Chisturi odontogene presiunii osmotice intrachistice, ci se
datoreaza unor factori de incomplet
Keratoehistulodontogen elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se
considera de catre unii autori ca keratochistul
Keratochistul odonlogen a fost denumit odontogen este o tumora benigna chistica nu
chist primordial. Aceasta denumire a fost un chist propriu' zis' .
adeseori controversata a creat eonfuzH6 • În Keratochisturile reprezinta aproximativ 5·
trecut se considera c3 ehistul primordial rezulta 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai
prin degenerarea chistica a epiteliului organului ales la tineri, fiind ceva mai
adaman!in, Înaintea dezvoltarii structurilor dure frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente la
dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta copii, de obicei În contextul sindromului nevic
În locul unui dinte. bazoeelular (sindromul Gorlin) - În aceste cazuri
in anii 1950. a fost introdus termenul de keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan
keratochist odontogen, ca entitate care deriva sau aparând În diferite localizari, la intervale de
din lamina dentara, cu caractere clinice câtiva ani. Cel mai frecvent. keratochisturlte se
histopatologice specifice. Introducerea acestui localizeaza la mandibula. În special În dreptul
concept a dus la acceptarea de chist molarului trei; la maxilar, pot in dreptul
primordial keratoehist odontogen ca molarului trei sau uneori În dreptul caninulul.
sinonime. În clasificarea OMS din 1972 se Clinic, keratochistul odontogen se poate
prefera termenul de chist primord ial, dar În cea prezenta Într·o multitudine de variante
mai recenta clasificare OMS, din 1992, se dimensiuni. Unele sunt forme mici
prefera termenul de keratochist odontogen. În uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni,
prezent aceste suprapuneri de termeni au fost uniloculare sau multiloculare. Sunt În general
solutionate pe criterii de patogen ie. asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza.
induc mobilitatea adiacenti, precum
Patogenie aspecte clinice resorbi ia progreSiva a radacinilor acestora.
Împing pachetul vasculo-nervos alveolar inferior
Keratochistul odontogen prezinta o serie spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari
de de ordin patogenic, anatomo· senzitive În teritoriu. Au de a se extinde
clinic, histopatologic de evolutie. mai mult În plan mezio-distal (de-a lungul
Keratochistul odontogen primordial se dezvolta medularei osoase, mai dense) mai putin
În locul unui dinte deriva din resturile Serres vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens,
sau din celulele bazale ale epiteliu lui oral. apa rând tardiv). Uza corticalelor osoase se
Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta În produce În zonele cu corticala mai subtire mai
juru/unui dinte deriva din epiteliul adamantin pulin densa (Ia maxilar În special spre
redus. Forma primordiala are un caracter vestibular, la mandibul3 spre lingual În zona
recidivant mult mai marcat. laterala. spre vestibular În zona anterioara
a b
Figura 5.7. a - Keratochistul odontogen primordial; b - Keratochistul odontogen dentiger.

Uneori peretele chi sti c se poate Diagnostic
OXltinutul bogat În ke ratina patrunzând Pe baza aspectului radiologic,
'Ie învecinate provocâ nd o diagnosticul se face in functie de
'e marcata, manifestata cli nic prin forma anatomo·clinica.
.......... Keratochistul odontogen dentiger trebuie
Radiologic, apar sub fo rma unor Iezi uni diferentiat de:
tI5DiI5e radiotransparente, cu limite nete, uneori • chistul folicular;
0._ Fenomen de corticalizare perilezionala. Pot • chistull tumora odontogena adenomatoida -
l.uoculare sau multHoculare (în specia l cele pentru localiza riie anterioare;
,,-zate În dreptul molarului trei mandibular). • ameloblastomul fibromul ameloblastlc.
- se evidentiaza un dinte neerupl, situat Keratoehislul odontogen primordial
lIIIItiiI intralezional. Aceasta este expresia unilocular trebuie diferentiat de:
, ++0gic3 a keratoch istului odontogen dentiger, • chistul parodontallateral;
.-iId un aspect radiologic practic imposibil de • chistul rezidual;
'-"":b1liat de un chist dentiger. lipsa dintelui • cavitatea osoas3 idiopatic3;
_rional este sugestiva pentru un keratochist • chlstui/tumora odontogena adenomatoid8 -
tI 'ugen primordial. Resorbtia radaci nilor pentru localiza riie anterioare:
...... adiacenti erupti pe arcada dentara este • ameloblastomul fibromul ameloblastlc.
ie.:w:wtl. dar nu patognomonica (apare În Keratoehistul odontogen primordial
dUsturilor dentigere sau radiculare). multilocular are un aspect radio logic diferit de
ce l al unui chist, fiind mai degraba
asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul
se face cu:
• ameloblastomul;
• mixomulodontogen;
• tumora centrala cu celule glgante;
• arterio·venoase osoase centrale;
Anatomie patologica
Diagnosticul de certitudine al
kera toch istului odontogen se numai
in urma examenului histopatologic.
Figura 5.8. Keratoch ist odontogen Keratochistul odontogen prezinta o
dentiger care intereseaza intreg ramul membrana formata din epiteliu pavimentos
drept. Se remarca prezenta stratificat, epitelio·conjunctiva
molarului trei semiinclus. neprezentând un aspect papilar.
«(azuisli" Prof. Or. A. epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. În
..... situatii se prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
454 (HISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILAR'
baza le sunt hipereromatice. cilindrice sau fiind adeseori necesar un abord cervical
cubice, cu nuclei În palisada. Peretele fibros al mandibulei pentru cazurile care intereseaza
poate prezenta focare de keratinizare sau cu unghiul ramul mandibular. corticala
chis tic, care constituie chisturi satelite. este este de
Nu este prezenta o inflamatorie faptul keratochistul nu moi,
perilezional3, decât În cazul suprainfectarii. fapt pentru care nu este extirparea unei
ehistic este format dintr-un lichid zone de de la nivelul moi adiacente.
clar, care keratin3 În variabile. În schimb, În cazul keratochisturilor primordiale,
O varianta histopatologie3 este se extirpa rea unei de
keratochistul odontogen ortokeratlnizat, care pentru a
are o mai agresiva o rata astfel alte resturi epiteliale cu de
scazuta de recidiv3. transformare În keratoehist.
pot fi mentinuti osul
Tratament restant o permite, dar este necesar chiuretajul
atent al acestora, pentru a nu fi focare
Tratamentul este chirurgica l consta de lezionale. Pachetul vasculo·nervos alveolar
cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele inferior va fi conservat, nefiind niciodata: infiltrat.
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea Marsupializarea se poate practica În cazul
sau osoasa marginala sau chiar keratochisturilor odontogene dentigere, În urma
segmentara. acestei creându -se totodata
Chistectomia se va practica ca prima posibilitatea dintelui inclus la nivelul
curativa, pentru un keratochist de procesului ehistic.
dimensiuni relativ mici. Se impune Îndepartarea osoasa marginala sau
În totalitate a membranei chistice, pentru a reduce este atunci când au existat
pe cât posibil riscul de reci diva. Este necesar un recidive multiple chistectomie sau daca
abord care ovizibilitate intraoperatorie leziunea este de mari dimensiuni a erodat
Rgura 5.10. Keratochist odontogen

dentiger care intereseaza ramul mandibular
drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect
radiologic preoperator; c - imagine
intra operatorie segmentara de
(corp ram mandibular, fara
dezarticulare) aplicarea unei placi primare
de d - aspect radiologic
postoperator, cu refacerea
mandibulei. (Cazuistica Praf. Or. A. BucUl)
Rgura 5.11. Keratochist odontogen
primordial care Întreg ramul
mandibular drept (inclusiv condilul
mandibular), CU corticalei
interne. Se de
cu dezarticulare cu
hemiartroplastie cu
de condil, la placa de
a - aspect clinic preoperator; b
- aspect radiologic preoperator; c - aspectul
piesei ope ratorii de de
cu dezarticulare; d -
se realizeaza cu placa primara fixata la bontul
mandibular restant proteza de condil
articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu
refacerea conturului facial deschiderea gurii
În limite normale; g - aspect radiologic
postoperator. (Cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
cortica la osoasa, fapt pentru care ch iuretajul ar osoase. Trebuie faptul ca În general o
Întrerupe continui tatea 050a53. formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care
Keratoehisturile prezinta un risc crescut are dimensiuni mari ajunge sa deformeze
de recidiva (peste 50%), În special dupa partile moi, este in fapt un keratochist odontogen
ehisteetomie sau marsupializare. Factori i de risc dentiger sau un ameloblastom.
sunt: neindepCirtarea ehistului monobloc, Chistul folicular se poate suprainfecta prin
keratochistul odontogen primordial, kerato- comunicarea cu mediul oral În cazul unui dinte
ehisturile de mari dimensiuni, cele multiloeu- semiinclus, sau de la un proces
Iare, sau cele care au erodat cortkalele osoase. periapical al unui dinte decidual supraiacent.
Pe lângCi riscul de ree idiva, exista un risc Radiologic, apedultlpic pentru o de
crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu mici dimensiuni este de radiotransparenta
localizare În keratochisturi independente. uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte
inclus sau semiinclus care se la
coletul dintelui. În evolutie. la coletul
Chistul folieular (dentiger) dintelui este relativa pe imaginea
Patogenie aspecte clinice Radiotransparenta este bine delimita ta.
Chistul folicular (denumit chist cu contur net, adeseori discret radioopac; În
dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a cazul in care a fost suprainfectat, limitplp
sacului folicutar care Înconjoara coroana unui chistului par mai putin nele. Trebuie avut În
dinte neerupt. Este un ch ist care apare frecvent vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale
la nivelul oaselor maxilare, reprezentând acestui aspect radio logic. Astfel, varianta cu
aproximativ 20% din totalul chisturilor de extensie lateral3 este prezenta În cazul unui
dezvoltare8• Ch istul folicu larÎnconjoara coroana molar de minte inferior semiinclus, În care
dintelui neerupt este Întotdeauna la intereseaza doar
a acestui dinte. distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Se formeaza prin acumularea de continut
chistic Între coroana dintelui epiteliul Varianta cu extensie vestibular3 apare În
adamantin redus care tapeteaza la interior contextul unui molar de min te inferior semi-
chistul folicular. O alta teorie faptu l ca inclus, dintele impingând chistul spre ves-
lichidul chistic se acumuleaza Între stratul tibular, astfel Încât imaginea radio logica este de
extern cel in tern al epiteliului adamantin uniloculara suprapusa peste
redus, acesta din urma ramânând pe radacinilor acestui dinte. Aceasta
smaltu lui dentar. varianta a fost denumita chist paradentarsau
sunt chisturi de dezvoltare, pot apa· chistvestibularde considerat de unii
rea uneori În urma unor fenomene in"amatorii autori ca entitate clinica separata, cu localizare
locale: procese inflamatorii periapicale cronice la nivelul primului molar sau molarului de minte
ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene inferior.
repetate de pericoronarita ale unui dinte
semi indus (in specia l molarul trei mandibular). Varianta prezinta ca
Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului o care se extinde spre apical,
mandibulei, În legatura cu un molarde minte inclus nerespectând amelo-dentinara a
sau sem iindus, se poate localiza nivelul coletului dentar, sau poate chiar circumscrie
caninului superior inclus, dar la nivelul oricarui radiologic dintele. În cazul chisturilor foliculare
alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premola r doi de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent
mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea multilocular, dar acesta se datoreaza unor
tinerii, mai frecvent de sex masculin. trabecule osoase restante, suprapuse peste
Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni chistului.
este practic asimptomatic (cu lipsei Chistul folicular poate deplasa semnifi -
dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de cativ dintele de la nivelul caruia deriva, in
multe ori Întâ mplator În urma unui examen special pentru formele circumferentiale de mari
radiologic. În evolutie, În dimensiuni, dimensiuni. De asemenea, poate deplasa
putând ajunge sa centimetri În adiacenti cu care vine În contact, sau poate
diametru, În situatii rare sa erodeze cortica lele induce radiculara a acestora.
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul
unui molar de minte inclus. În pozitie
Figura 5.1 2. Chistul folicular. orizontala. (cazuistica Praf. Dr. A.
Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu Figura 5.15. Chist folicular - varianta cu
extensie laterala, spre ramul mandibulei. extensievestibulara. (cazuistica Praf. Or. A Bucun
(cazuistica Prof. Or. A. Bucun
Diagnostic
Diagnosticul diferential al chistului foii ·
cular se poate face cu:
• keratochistul odontogen dentiger;
• ameloblastomul;
• fibromul ameloblastic;
• chlstul/ tumora odontogeM adenomatoid3 -
pentru localiza riie anterioare;
Anatomie patologica
Membrana chistica are caracteristic faptul
FIgUra 5.16. Chist folicular .. ca este relativ groasa. spre deosebire de kerato·
de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) chistul odontogen dentiger. la care membrana
este subtire.
Uneori este dificil de stabilit histopato-
logic Între un sac folicular marit unul
transformat chistic. Examenul histopatologic
458 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILAR'
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie odontectomia molarului
de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, la coletul dintelui.
(eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem - Chistul de

brana epitelial3 formata din 2-4 straturi de
celule epiteliale nekeratinizate, inconjurata de Patogenie aspecte clinice
un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de Chistu l de eruptie (numit hematom de
g!ieozaminog1ieani (u insule de resturi epi - este analogulla nivelul p3rtilor moi al
teliale odontogene aparent inactive. chistu lui folicular. Apare În cazul unui dinte În
În cazul În care chistul a prezentat multiple aflat submucos. prin separarea
episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin- foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui.
ta infiltrat inHamator cronic. iar stratul epitelial Apare cel mai frecvent În contextul
prezinta hiperplazie strat papilar epitetio- dentitiei temporare (Ia copilul mic), sau
conjunctiv accentuat Se pot identifica insule de a incisivilor superiori sau a molari lor permanenti
celule glandulare mucoase sebacee_Uneori sunt (Ia copii de 6-8 ani). Poate aparea la În
prezente zone de keratinizare superficiala_ contextul unui dinte r3mas semiinclus.
Clinic se prezinta sub forma unei leziuni
Tratament cu aspect chistic, localizat3 În dreptul dintelui În
eruptie. Mucoasa acoperitoare este intact3,
Tratamentul chistului folicular consta În lasând soli transpar3 hematomul acumulat sub
chistectomie odonte<:tomia dintelui semiinclus sacul folicular, ceea ce îi con fera prin trans-
sau inclus. În unele situatii, daca se considera ca parenta o culoare albastruie. La palpare, are
este necesara totodat3 posibila eruptia fluctuenta este discret dureros.
respectivului dinte pe arcad3, se poate conserva Radiologic se dintele În erup-
dintele dupa chistectomie chiuretajul complet tie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara
al chistului la nivelul caietului dintelui. a fi vizibile modific3ri de ordin patologic.
Pentru chisturile foliculare de mari dimensi-
uni, se poate practica Într-o prim3 etapa marsupla- Diagnostic
lizarea, care va determina reducerea progresiva a
volumului chistului, dup3 care, Într-o etap3 Având În vedere caracteristicile chistului de
chirurgicala ulterioar3, se va practica chistectomia. diagnosticul nu ridica În general
Chisturile foliculare de mari dimensiuni, probleme, putând fi rareori confundat cu un
extinse spre bazilara mandibulei, necesit3 hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu
uneori o chistectomie cu abord cervical. o vasculara de mici dimensiuni.
Recidivele chist ului folieular sunt rare Examenul radiologic care indic3 dintelui
dupa Îndepartarea complet3. Prezint3 un risc În diagnosticul.
moderat de transformare În ameloblastom. Sunt
descrise În literatura de specialitate cazuri rare Anatomie
de transformare a epiteliu lui chisticÎn carcinom
spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoa- Examenul histopatologic este rareori
seÎn carcinom mucoepidermoid. efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe
Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu
abord cervical: a, b - aspect clinic radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu
deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al chistice, cu n.
alveolar inferior; e, f - aspect clinic radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Or. A.
figura 5.19. Chistul de

460 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII A LE OASElOR MAXILARE
Chistul parodontallateral
Chistul parodontallateral este un chist
primordial derivat din resturile Malassez, situate
la nivelul limbusului osos interdentar sau
interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva
din resturile lamei dentare (Serres)lo.
Apare cel mai frecvent la tineri, cu
la sexul masculin. Este localizat in
special la mandibul3, dar poate aparea la
Agura 5.20. Chist de eruptie la o maxilar. Se cel mai adesea in
persoana adulta. format la nivelul unui canin interdentar de la nivel premolar sau canin.
superior semiinclus. Chistul parodontallateral este in general
(cazu istica Prof. Or. A. Bucur) asimptomatic, fiind identificatintâmplator la un
examen radiologic.lmaginea radiologica este de
mucozal3 a chistului, mucoasa ora ta poate radiotransparenla inlerdentara În forma de
prezenta un infiltrat inflamatoL Epiteliul care "picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm.
tapeleaza ehistul de este de tip Dintii adiacenti sunt vitali nu sunt mobili, dar
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul radiologic se poate
ehistic este adesea hematie. rad3cinilor acestora, fara radiculara.
O varianta anatomo-clin ica polichistica
Tratament este chistul botrioid. În aceste cazuri, imaginea
radiologica este de multilo-
Având În vedere spre marsu - culara cu aspect de "ciorchine de struguri"
pializare spontana in cavitatea orala. urmata de (aspect botrioid). Este expresia unor multiple
normala a dintelui, in general nu nece· foca re chistice paTodontale laterale de mici
sita nici un tratament. Se va recomanda dimensiuni.
nerea unei bune igiene orale pentru a evita
suprainfectarea. Diagnostic
in rare cazuri, este necesara marsupializarea
chirurgicala a acestor ehistu ri, prin incizia Diagnosticul al chistului paro-
evacuarea excizia unei mici dontallateral se poate face cu:
de mucoasa ..În felie de portocala". Aceasta va • chistul radicular lateral;
permite dintelui fara alte • keratochistuJ odontogen primordial;
Rgura 5.21. a - Chistul parodontallateral; b - chistul "botrioid".

• parodontopatla marginala cronica profunda; Chistul gingival al adultului
• chistul folicular;
• tumori benigne osoase cu Patogenie aspecte clinice
osoas3; Chistul gingival al adultului reprezinta
• tumori maligne endoosoase. expresia la nivelul moi a chistului
parodontal lateral. Apare prin transformarea
Anatomie patologica ehistie3 a resturilor lamei dentare (resturile
Serres) de la nivelul marginal.
Chistul parodontal lateral prezinta un
perete subtire. caracter inflamator, format (linic se prezinta ca o formatiune chistica
dintr-un strat fibros un epiteliu cu 1-3 straturi de mici dimensiuni (sub 1 cm), situata În dreptul
de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul pa pilei interdentare, sau chiar pe creasta
stratului epitelial se pot identifica focare de eden tata. Mucoasa acoperitoare este intacta,
celule dare bogate În glicogen, acestea putând fi dar prin lasa sa se vada o
prezente În stratul fibros. albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb·
Chistul botrioid se prezinta sub forma osoasa.
unei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu
caracteristici similare celor descrise mai sus Diagnostic
separate prin septuri fibroase subtiri.
Chistul gingival al adultului trebuie
diferentiat de:
Tratament • hiperplazii glngivale .epulis·/Ike·;
• abcesul parodontal.
Tratamentul de este ch istectomia
cu conserva rea adiacenti, dupa chiure·
tarea completa a leziunii de la nivelul radacinilor Anatomie patologica
acestora. Recidivele sunt rare apar de obicei În
cazul formelor botrioide. Transformarea malign a Aspectul histopatologic este similar celui
este exceptionala. al chi stulu i parodontallateral.
Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu
vindecare per secundam a defectului de parti
moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.
Figura 5.22. Chistul gin gival al adultului.

(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELO R MAXILARE
Chistul gingival (alveolar) Chistul odontogen calficificat

al nou-n3scutului Patogenie aspecte clinice
Patogenie aspecte clinice Chistul odontogen calcificat {chistul Gorlin,
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nas- chistul cu .. celule fantoma"} este o leziune
cutului deriv:l din resturile Serres ale [aminei den- osoas3 mai rara. Este considerat de natura
tare. Sunt formatiuni ehistice cu incidenta crescuta. chistic3, unii autori recomand3 Încadrarea
care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti. sa ca formatiune lumorala benigna. Într·adev3r,
Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratinCi, unele forme sunt pur chistice, În timp ce altele,
situate pe mucoasa alveolara la nou -nascut. cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule
Clinic, ehisturile gingivale (alveolare) ale fantom3" sau lumorile odontogene epitetiale cu
nou naseutului (nodulii Sahn) se prezinta sub "celule fantoma" nu au caracter chlstic, ci
forma unor papule de mici dimensiuni, multiple, tu moral, În evolutie infiltrând
albieÎoase. situate pe creasta alveolar(l. Dimen- inconjuratoare 11 • Se asociaza uneori cu alte
siunile acestora sunt de 2·3 mm. localizarea tumori odontogene, cum ar fi odontoame, lumora
este mai frecventa pe creasta alveolara maxilar3 odontogen3 adenomatoida sau ameloblastomul.
mai rar pe cea mandibular3. in În majoritatea cazurilor se localizeaz3
membrana ehistului se perforeaza, comunica cu intraosos. alteori putând evolua sub forma
cavitatea oral3, astfel. printr·un fenomen de periferici!, extraosoas3. De cele mai multe ori se
.. marsupializare spontana", involueaz3 total localizeaza În zona frontala maxilari! sau
pân31a vârsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt mandibular:!, la orice vârsta.
destul de rar identificate nu necesit3 un Forma endoosoasa are dimensiuni mode·
tratament specific. rate, de 2·4 cm, fiind Însa citate forme de mari
a varianta clinica o constituie chisturile dimensiuni. Este identificat:! Întâmplator În
palatinale ale nou-nascutului (perlele Epsteln), urma unui examen radiologic. În stadii initiale
care sunt localizate la nivelul mucoasei pata· sunt complet rad iotransparente, dar În
tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise,
fibromucoasei palatului dur sau a valului moale. cu cu
În aceste cazuri, deriv3 din resturile epiteliale radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta
rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau radiologic ca o radiotransparenta de obicei
ale muguri lor nazali sau maxilari. uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea
Indiferent de localizare, chisturile gingi· aspect multilocular. Pe fondul acestei radio-
vale sau palatinale ale nou·n3scutului nu transparente, În unele cazuri se pot identifica
prezinta modific3ri osoase subiacente eviden · central cu aspectul unor calcifici!ri
tiabile radiologic. neregulate (aspect de .. sare piper", sau de
"valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al
Diagnostic unor structuri dentare rudimentare.
Având in vedere la a acestor
chisturi caracterele clinice evolutive specifice
(chisturi multiple, spontan3 in primele luni
de viata), diagnosticul se poate face cu
granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat,
dimensiuni mai mari, ferma).
Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o
parakeratozic3. Cavitatea chistic3
detritusuri keratinice.
Tratament
Având În vedere spontan3 În
primele 31uni deviata, nu necesita un tratament
specific.
Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.
Forma extraosoasa se prezinta sub forma Chistul odontogen glandular
unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara (chistulsialo-odontogen)
caractere clinice specifice.
Diagnostic Chistul odontogen glandular este o
entitate anatomo -patologica rara recent
În functie de localizare aspectul inclusa În cadrul entitatilor chistice ale oaselor
rad iologic, diagnosticul di ferential este diferit: maxilare12. Deriva din resturi le epiteliale odon·
Forma endoosoasa uniloculara fara togene. dar prezinta elemente histopatologice
calci ficari trebuie diferentiata de: cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel
• keratochistul odontogen primordial; mai probabil prin caracterul de
• chistul parodontallateral; transformare a epiteli ului odon togen.
• chisturi neodontogene; Clinic, apare la extrem de rar la
• chlstul radieular lateral; În majoritatea cazuri lor afecteaza
• chlstulltumora odontogeM adenomatoidt; mandibula. În zona anterioara. Dimensiunea
Forma endoosoasa. cu calcific(j· chistului este variabila. de la 1 (In pâna la
rilor trebuie diferentiata de: leziuni de mari dimensiuni, care induc o !iza
• unele forme de chistltumora odontogent osoasa extinsa.. Initial sunt aSimptomatice, dar
adenomatoid3, cu aspect similar; În evolutie induc jena dureroasa, parestezii
·odontom; pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ
• fibromulosifiant; rapida, leziunea chistica având un caracter
• tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3; agresiv local. Aspectul radiologic este de
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de: radiotransparenta uniloculara sau, mai frecvent,
• hlperplaziile .epulis-like·; multiloculara, cu margini bine delimitate cu
• fibroame gingivale; contur rad ioopac care denota scleroza periferica.
• tumora odontogent epitelialt calcificatt
extraosoas3. Diagnostic
Anatomie patologica Diagnosticul al chistului
odontogen glandular se poate face cu:
În marea majoritate a cazurilor, examenul • keratochistulodontogen multi/ocular;
histopatologic releva forma chistica a acestei • ameloblastomul;
Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa un epiteliu • tumori sau vasculare osoase;
odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi • tumori maligne endoosoase.
de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial
sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator Anatomie patologica
ameloblastelor. Caracteristica este prezenta Peretele chistic este format dintr-un epiteliu
unui numar variabil de "celule fantoma" În pavimentos stratificat, de grosime variabila un
stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale strat conjunctiv fibros. epitelio-
modificate, care forma, dar pierd conjunctiva neavând un aspect papilar. Stratul
nucleii. fibros nu În general componenta inflama·
torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica
Tratament depozite mucinice celule glandulare mucoase.
Aspectul histopatologic este pe alocuri
l eziunea nu prezinta În general o evolutie asemanator unui carcinom mucoepidermoid
agresiva. Tratamentul consta În simpla slab cu caracter chistic.
chistectom ie a formelor endoosoase. sau
respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul Tratament
de recidiva este redus. Tratamentu l În chistectomie cu
ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt
frecvente, În peste 30% dintre cazuri. Având În
vedere caracterul agresiv recidivant. este
uneori necesara osoasa marginala sau
chiar segmentara.
to6II CHISTURI. TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Chisturi neodontogene • tumori maligne endoosoase de tip

condrosarcom cu localizare;
Chistul nazo-palatin (chistul • canal incisiv normal - pentru formele de chist
canalului incisiv) nazo-palatin de mici dimensiuni.
Patogenie aspecte clinice Anatomie patologica

Chistul nazo-patatin este cel mai frecvent
chist neodontogen al orale. Provine din Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip
transformarea ch istic3 a vestigiilor epiteliale ale pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat
canalului nalO-patatin, localizat În (ursul sau cilindric ciliat. uneori fiind prezente mai
dezvoltarii embrio!ogice În zona canalului multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale În
incisiv. Chistul nazo-patatin poate aparea clinic diferite zone ale membranei. Se pot de
la orice vârsta. dar mai ales la persoane de 40- asemenea celule glandulare mucoase. La ex-
60 de ani, existând o predilectie pentru sexul terior, peretele chistului este tapetat de un tesut
masculin. este un chist de dezvoltare, apare fibros, uneori cu componenta inflamatorie
rareori la copii, În primii ani de viata. cronica.
Clinic. este multa vreme asimptomatic,
putând fi identificat in urma unui examen Tratament
radiologic de rutina. În ajunge sa
defarmeze pa latul anterior, având aspectul Tratamentul chistului canalului nazo-
similar unui abces palatinal situat pe linia palatin consta in chistectomie simpla, de obicei
mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra prin abord palatinal. Dupa extirpa rea completa,
sau poate prezenta o fistula prin care se elimina nu apar recidive. Riscul de transformare matigna
chis tic. Palparea este dureroasa se este extrem de mic.
constata Alteori, exteriorizarea la
nivelul moi poate fi spre vestibular, În
fundul de din regiunea frontala, deformând Chistul median palatinal
buza. Patogenie aspecte clinice
Radiologic se evidentiaza o radiotrans·
parenta de 1-2 cm mai rar de pâna la 6 cm. Chistul median palatinal este un chist
Este bine delimitata, situata Între radacinile .. fisural" rar care are originea În resturile
incisivilor centrali superiori, pe linia mediana epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune
sau imediat paramedian, fara a avea punctul de embriologica a lamelor orizontale ale oaselor
plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor palatine. Este similar unui chist nazo-palatin
sunt divergente rareori cu fenomene de localizat spre posterior În palat adeseori se
radiculara. Imaginea radiologica este confunda cu acesta.
de .. inima de carte de joc". Clinic, se prezinta sub forma unei defor-
Se descrie o forma clinica mai rara, ce la nivelul palatului dur, imediat posterior
intereseaza strict partile moi, chist de papila incisiva, pe linia mediana, cu dimen -
al papilei incisive. siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic
este de radiotransparenta bine circumscrisa în
Diagnostic palat pe linia mediana. În rare situatii induce
radacinilor incisivi lor centrali
În general, pentru o superiori. Subliniem faptul ca un chist median
situata în premaxila pe linia mediana, Între palatinal deformeaza palatul. O radiotrans·
radacinile incisivilor centrali superiori, în forma pa renta interincisiva fara manifestare clinica
de "inima de carte de joc", diagnosticul prezum- reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
tiv va fi de chist nazo-palatin, pâna la o even -
tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul Diagnostic
diferential se poate face cu:
• chistuf radicular cu punct de plecare unul sau Având in vedere cu chistul
ambii incisivi centrali superiori; nazo·palatin, diagnosticul diferential se poate
• keratochistuJ odontogen primordial derivat face cu acesta cu toate entitatile cu care se
dintr·un dinte supra numerar (meziodens); face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatomie patologica • abcesul vestibular cu punct de plecare Incisiv
Peretele chistic este reprezentat de epi - superior sau abcesul canin;
teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori pre- • chistul sebaceu, chistul epldermold sau chistul
zente zone de epiteliu ci lindric pseudostratifieat cu ineluzil epidermale;
eilial. De asemenea poate fi prezent un infiltra! • tumori benigne sau maligne ale glandelor
inflamator perilezional. salivare mici lab/ale superioare;
Tratament Anatomie patologica

Tratamentu l este chirurgical consta În Epiteliul membranei chistice este cili ndric
chisteetomie. Recidivele sunt rare. pseudostratificat neciliat poate celule
glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza
epiteliu pavimentos stratificat. La exte ri or, pere-
Chistul nazo-labial tele chistic prezinta un strat fibros.
Tratament
Chistul nazo-Iabial este un chist de
dezvoltare care apare extrem de rar În partile Tratamentul este chirurgical consta in
moi de la nivelul buzei superioare, para median. chi stectomie pe cale orala. Un eori, pen tru
Patogenia sa este Înca Încerta 13 : se conside ra ca rad icalitate, este necesara in clu derea in piesa a
este vorba despre transformarea eh istica a unor unei portiuni din fibromucoasa lui nazal,
resturi de epiteliu distopic al canalu lui nazo- daca ch istul adera de aceasta. Du pa extirpa rea
lacrimal. O aUa teorie. mai putin acceptata in com pleta. nu apar recidive.
prezent. considera ca este vorba despre un chist
"fisural", derivat din resturile epiteliale embri-
onare restante la nivelul liniei de fuziune i ntre "Chistul globulomaxilar"
mugurele maxilar cel nazal lateraL Nu are
componenta osoasa, fapt pentru ca re si non imul Chistul globulomaxilar a fost considerat
de ch ist nazo-alveolar, folosit În trecut, nu este un chist "fisural" rezu ltat din incluzi ile epiteliale
corect. restante la nivelul zonei de fuziune a
Clinic, apare de obicei la pe rsoane adulte, globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi·
mai frecve nt la sexul femi nin, sub forma unei Iar. Aceasta teorie a fost infirmata. avân d i n
mase chistice de dimensiuni relativ mici, vedere faptu l ca, in cadrul dezvoltarii embrio·
nedureroase, situate in grosimea buzei superi- logice, globulara a mugurelui nazal
oare, pa ramedian, spre aripa nasului. Sunt medial formeaza de la inceput corp comu n cu
descrise cazuri de afectare bilaterala. mugurele maxilar, nefiind vorba despre un
chistica poate deforma re- proces de fuziune.
giunea, dar tegumentul aco peritor este nemo· in fapt, s-a demo nstrat ca chi stu l globu -
dificat. Ch istul se localizeaza de ob icei lomaxi lar este expresia clinica radiologica a
superficial de planul muscular, dar poate de- unui chist radicu lar (periapical sau lateral), a
forma semnifica tiv fundu l de vestibu lar unui chist parodontallateral, a unui keratochist
superior. Uneori poate induce discrete tulburari odon togen etc. Practic, ch istul"globulomaxi lar"
de respiralie pe narina de partea afectata sau nu exista ca entitate clinica anatomo-pato·
poate afecta stabilitatea unei proteze mobili - logica de sine statatoare, fapl pentru care se
zabile la edentati. Imaginea radiologic:l nu pledeaza pentru la acest termen 14. in
releva in general modificari osoase, putând fi practica clinica, denumirea este inca
uneori prezenta o liza osoasa prin pres iunea cu amendamentele de mai sus.
exercitata de un chist nazo·labial cu evolutie Clasic, ch istul "globulomaxilar" este
indelungata. descris sub forma unui chist endoosos situat
intre incisivul lateral caninu l superior (sau mai
Diagnostic rar Între incisivul central ce l lateral superior),
care initial este aSimptomatic. darin se
Diagnosticul diferential al chistului nazo- poate exterioriza la nivelul partilor moi din
labial se poate face cu: fundul de vestibular sau În palat. sub forma
466 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAX ILARE
II. Chisturi inflamatorii

Chistul radicular
Patogenie
Chistu l radicular este un chist inflamator
endoosos care inconjoara apexul unui dinte
devital, ca o a patologiei dentare
(carie dentara. pulpita, gangrena pulpara.
granulom periapical ulterior chist radicular).
În earia dentara ajunge sa deschida
camera pulpara, iar germenii patrund produc
acesteia (pulpita),
ajungând În final sa produca necroza septica a
pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul
se extinde de la nivelul pulpei dentare,
prin foramenul apical, În
apical, format Între suprafata apexului dentar
corticala interna a osului alveolaT care
conturul dintelui (denumit din punct de vedere
radiologic lamina dura) - astfel se produce
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,
chist .. globulomaxHar", În fapt un chist spre abces, sau poate avea caracter cronic,
radieular de dimensiuni relativ mari cu punct formându-se un tesut de cu caracter
de plecare incisivul lateral (22). (eazuistica inflamator, numit granulom periapical.
Prof. Dr. A. BucUl) Granulomul periapical poate dezvolta o
pseudomembrana conjunctiva. În
unei deformari dureroase f1uetuente.lmaginea cronica periapicala stimuleaza
radiologic3 este de radiolransparenl3 situat3la transformarea chistic3 a resturilor epiteliale
nivelul maxilarului între radacinile Malassez, sau chiar a altor structuri epiteliale
acestora fiind divergente prezentând uneori de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului
fenomene de radicular3. maxilar), fapt care duce la transformarea
granulomului periapical În chist radicular, prin
Aspectul histopatologic, mecanismul ,.cercului vicios" care sta la baza
tratamentul sunt in concordanta (u forma formarii oricarui chist.
anatoma-patologica a carei expresie clinica o Chistul radicular este cel mai frecvent
reprezinta. chist din patologia oaselor maxilare prezinta
trei forme anatomo-clinice, În de
localizare chistul periapieal. ehistul
"Chistul median mandibular" radicular lateral chistul reziduaL
Chistul median mandibular a fost con -

siderat un chist "fisurat", rezultat din resturile Chistul periapical
epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune Aspecte clinice
pe linia mediana a mugurHor mandibulari. S-a
demonstrat Însa ca. din punct de vedere Chistul periapical este localizat la nivelul
embriologic, mandibula deriva dintr-un singur apexului unui dinte cu gangrena pulpara
mugure bHobat, care prezinta un istm central, (netratat, neobturat pe canal).
care dispare progresiv În embrionara.
in fapt, chistul median mandibular o particulara este cea a unui dinte
reprezinta expresia clinica a unui chist radicular cu de canal, completa sau incompleta,
cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu la nivelul apexului a unui chist
cu toate caracterele clinice, radiologice, histo- periapical care continua sau nu
patologice, de tratament ale acestuia. Chistul periapical al unui dinte cu de
canal este considerat de catre unii autori chist apexului acestor Testele de vitalitate ale
rezidual În urma tratamentului endodontic. cauzali sunt Întotdeauna negative,
Clinic, chistul periapical este având În vedere gangrenei pulpa re.
asimptomatic, fiind prezente uneori semne În chistul periapical În
indirecte. cum ar fi sensibilitatea la În dimensiuni corticala osoasa. La
ax a cauza li, sau jena dureroas!!! palparea În vestibulul bucal se percepe o
la palparea vestibulului bucal În dreptul de .. minge de celuloid" sau .. coaja
de ou spart" (semnul lui Dupuytren), datorata
lizei corticalei osoase; zona este discret
dureroasa la palpare. În final, chistul ajunge sa
perforeze corticala osoasa sa se exteriorizeze
În partile moi, submucos. Deformeaz!!! fundul de
vestibular (sau respectiv palatuO, mucoasa
acoperitoare având aspect normal. Palparea este
dureroas!!! se percepe o zona de
Chistul se poate suprainfecta. fiind

spre un abces vestibular, palatinal sau de
fascial primar. Prin extinderea tridimensionala,
chistul poate interesa radacinile vecini.
De asemenea, dup!!! o Îndelungat!!!, poate
fistuliza În cavitatea oral!!!, la tegument, sau se
Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui

chist radicular periapical cu punct de plecare
incisivul lateral superior (22). (cazuistica Praf.
Agura 5.25. Chistul periapical. Df. A.
Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza Întreg grupul dentar
frontal superior care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'
468 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Rgura 5.2 8. Chistul radicular periapical:

a - implantarea osoasa permite chistectomia cu
apicala a di ntelui cauzal; b -
implantarea osoasC! minima impune
chistectom ia cu dintelui cauza!.
(eazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala de canal a dintelui cauzat: a - aspect

intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Figura 5.30. a, b - Chisleetomi e cu eauzali irecuperabili, prin abord vestibular.

(cazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
poate deschide in sinusul maxilar. partarea chistului tratamentul factorului
Radiologic se prezinta sub forma unei cauzal dentar.
radiotransparente peria pica le În jurul dintelui În cazul granuloamelor periapicale, ca
ca uza 1, care continua, deformeaza prima se poate Încerca tratamentul
conturul {amine; dura În apicala a endodontic al dintelui cauza!. În cazul
dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata, acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va
prezentând uneori un contur radioopac care se practica tratamentul chirurgical conservator al
datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica. dintelui ca uzal (chiuretaj periapical cu
Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata apicala sigilarea de a
in contextul În care este de dimensiuni mari radacinii).
intereseaza mai Apexu rile Pentru chisturile de dimensiuni mici
sunt incluse În cavitatea chistica, medii. exista doua posibilitati terapeutice, in
prezentând uneori radiculara. de starea cauza li. Daca
dintele ca uzal este recuperabil, cu implantare
Diagnostic buna, daca mai de o treime din radacina
este inclusa in chistica, se va practica
Un chist periapical de mici dimensiuni chistectomia cu apicala a dintelui (inde-
este practic imposibil de diferentiat radiologic partarea apexului inclus in chistica)
de un granulom periapical. Diagnosticul difer- tratamentul endodontic intraoperator. cu
se poate face cu majoritatea chisturilor sigilarea de a radacinii.
osoase. De asemenea, pentru localizarite la
nivelul grupului premolar sau molar superior, Daca dintele ca uzal prezinta o
uneori este dificil de radiologic de coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de
aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un vedere protetic. sau daca mai mult de o treime
recessus alveolar procident. "Chistul median din apex este inclusa În chistica, se
mandibular" reprezinta de cele mai multe ori va practica dentara chistectomia prin
expresia clinica radiologica a unui chist alveola postextractionala. Daca accesul este
radicular de la nivelul fronta li inferiori. insuficient pentru indepartarea chistului, se va
practica chistectomia prin abord vestibular.
Anatomie patologica
În cazul chisturilor de mari dimensiuni, se
Chistul prezinta o membrana formata din va practica În mod similar chistectomia prin
epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau abord vestibular (mai rar palatinal - Ia maxilar)
hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de respectiv sau tratamentul conser-
calcificare liniare sau arcuate, numite corpi vator apicala cu tratament endodontic
Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu sigilarea de a radacinii) al
infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul cu interesare chistica. Atitudinea fata de
epitelial. chistic este format dintr-un acesti (radicala sau conservatoare) se
lichid care resturi celulare. În peretele bazeaza pe criteriile descrise mai sus.
În chistului se pot identifica Pentru chisturile de mari dimensiuni care
uneori focare de calcificare distrofica, granule de se extind catre sinusul maxilar, dar la care se
colesterol. celule gigante multinudeate. hematii o osoasa minima Între pere-
sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic tele chistic mucoasa sinuzala, nu este nece-
poate prezenta corpi hialini formati din material sara cura radicala a sinusului maxilar. În schimb,
eozinofi! Înconjurat de fibre dense de colagen. atunci când chistul afecteaza mucoasa sinuzala,
se indica Si cura radicala a sinusului maxilar.
Tratament Pentru chisturile radiculare de mari dimen-
siuni localizate la mandibula care prezinta un
Atitudinea terapeutica de chistul risc crescut de fractura În os patologic. sau pentru
radicular este influentata de o serie de factori. cele localizate la maxilar cu extensie importanta
cum ar fi dimensiunea chistului posibilitatea in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate
tratamentului conservator endodontic al dintelui opta pentru marsupializarea chistului. În asociere
cauzat sau respectiv necesitatea cu tratamentul conservator sau radical al din-
acestuia. Principial, tratamentul vizeaza înde· cauza li.
470 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAXI LARE
Chistul radicular lateral Chistul rezidual

Din punct de vedere patogenic Ch istul rezidual este În fapt un chist radi-
histopatologiC, chistul radicular lateral este cular care dupa tratamentul endodontic
similar ehistului periapical. cu ca se sau dentara. Clasic se considera chist
dezvolta la nivelul suprafetei laterale a radacinii rezidual acel chist restant dupa extractia dentara
dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan - fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de
te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis· ch ist rezidual a fost extins pentru chistul
tiee, cu caractere clinice evolutive, periapical persistent dup3 un tratament endodon-
aspectul radiologic relevând Însa o radiotrans- tic care nu a sa eradicheze focarul
paTenta de mai mici dimensiuni localizata Ta· de la nivelul apexului. tratamentului endo-
dicular lateral, de cele mai multe ori În limbusul dontic se poate datora fie eronate legate
osos interdentar sau mai rar interradicular. de dimensiunile chistului, fie unei de
canal deficitare. care nu a sa Sigileze canalul
Diagnostic radicular, acesta ramânând permeabil pentru
germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o
Diagnosticul diferen1ial al chistului de canal cu reprezinta un factor
radicular lateral se poate face (U: iritativ care continua evolutia chistului.
• chlstul paradontal lateral; Chistul rezidual dupa tratament endodon-
• keratochlstul odontogen primordial; tic are aspectul radiologic al unui chist periapical
• parodontopatla marginala cronica profunda. localizat la un dinte cu de canaL
Tratament Chistul rezidual dupa dentara se pre -
zinta radio logic ca un chist radic ular persistent
Principiile de tratament sunt similare cu cele la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa
pentru chistul periapicaL Având În vedere evolutia vindecarea osoasa a alveolei
a chistului, cu erodarea limbusului alveolar
interdentar, În cele mai multe cazuri implantarea Diagnostic
dintelui cauzal este afectata, impunând
dentara chistectomia prin alveola. Diagnosticul diferential al chistulul rezi-
dual dupa tratament endodontic se face cu
chistul periapical (dintele nu este obturat pe
canal). De asemenea, diagnosticul se
poate face cu alte entitati chistice sau
tumorale, ca În cazul chistului periapical.
Diagnosticul al chistului
rezidual dupa extraC1ia dentara se poa te face cu
leziunile chistice sau tu morale ale oaselor
maxilare care din punct de vedere clinic radio-
logic nu sunt În legatura cu un dinte: kera-
tochistul odontogen primordial, chistul osos
traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa
tratament endodontic prin -
cipii terapeutice ca În cazul chistului
periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu
apicala sigilarea de sec-
a radacinii. Tratamentul chistului rezidual
dupa extractia dentara consta În chistectomie
prin abord oral.
Figura 5.31. Chistul radicular lateral.
Figura 5.33. Chisteetomia unui chist
rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b -
aspect clinic oral radiologic preope rator; c, d
Rgura 5.32. Chist r.zidualo a - dupa - se Îndep3rteaz3 chist ul rezidual se
dentara; b - dupa obturatii de canal evidentiaza se conserva pachetul vasculo'
incomplete; c - dup3 de canal cu nervos alveolar inferior.
depaSire. (cazuistlca Prof. Or. A. (eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)
472 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII A LE OASELOR MAXILARE
III. Pseudoehisturi Diagnostic

Cavitatea osoasi! idiopatici! Cavitatea osoasa idiopatica ridica pro-
bleme dificile de diagnostic putându-
Patogen ie aspecte clinice
se confunda cu oricare dintre entitatile chistice
sau tumorale cu aspect de de
Afost chist osos simplu. chist la chistul radicular pâna la ameloblastom.
osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos Este adeseori necesara explorarea chirurgicala
trauma tic. o cavitate endoosoasC! pentru a evita o conduita terapeutica eronata.
fapt pentru care este considerata un
pseudochist (u etiologie existând nu- Anatomie patologica
meroase teorii patogenice care de altfel au ge-
nerat multiplele denumiri ale acestei Peretele defectului 0505 prezinta un strat
De-a lungul timpului, a fost frecvent de conjunctiv sau fibromixomatos.
etiologia traumatica, cu formarea unui hematom Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial.
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoa- Zonele osoase adiacente prezinta adeseori
- studiile recente acest mecanism. lacune Howship, sugestive pentru activitatea
Alte teorii ca factori etiologiei deficitul de osteoclastica.
Întoarcere venoasa, locale de
a mandibulei, necroza ischemica a medularei Tratament
osoase, tulburarile de metabolism osos cu
osteoliza ete. Daca pentru osoase idiopatice
Cavitatea osoasa idiopatica nu are im - ale oaselor lungi este uneori necesar un
patologica se localizeaza uneori la tratament mai agresiv, cu intralezionale
nivelul oaselor maxilare, dar la nivelul altor cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru
oase (în special diafizele proximale ale oaselor idiopatice ale oaselor maxilare se
lungi - femur, tibie). indica doar explorarea chirurgicala chiuretajul
Clinic, este total asimptomatica, fiind peretilor Intraoperator, apar
identificata Întâmplator În urma unui examen ca fiind netezi, uneori iar utul
radiologie. Apare mai adesea la cu este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar
vârste cuprinse Între 10-20 de ani, mai ales de examenul histopatologic al recoltate
sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie
10 ani sau la adultii peste 35 deani. În teritoriul diagnosticul a nu trece pe lânga o leziune
oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai chistica de alta natura.
frecvent la mandibula, În special În zona
premolara sau molara. În cazuri rare,
acuza o discreta jena dureroasa sau parestezie Chistul OSOS anevrismal
În teritoriul n. alveolar inferior. Patogenie aspecte clinice
Radiologic se prezinta sub forma unei
radiotransparente bine delimitate, cu dimen· Chistul osos anevrismal este format din
siuni variabile, de la 1 cm pâna la 10 cm. Uneori, lacune vasculare intraosoase, separate de
se insinueaza aparent printre septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta,
radacinile dând impresia ca apexurile teoriile patogenice implicând fie un
dentare sunt incluse În chistica; În mecanism traumatic, fie un hamartom vascular.
fapt lamina dura este prezenta integra În jurul Recent, s-a sugerat o strânsa legatura cu tumora
respectivelor radacini. sunt de altfel centrala cu celule gigante 16 •
vitali nu prezinta radiculara. În orice caz, se considera ca un chist osos
poate avea rareori aspect anevrismal poate fi sau nu În legatura cu o
multilocular. leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor
hemodinamice locale.
localizarea la nivelul oaselor maxilare
este rara, reprezentând mai de 2% din
totalul chisturilor anevrismale ale oaselor
organismului. Apare mai frecvent la tineri. fara
pentru un anumit sex. Se localizeaza apropierea unghiului mandibular prezinta o
mai ales la mandibula În special În zona con cavitate care este expresia impresiunii
posterioara a corpului mandibular. glandei submandibulare. Defecte similare au
Clinic se manifesta sub forma unei fost evidentiate extrem de rar În zona
deformatii cu relativ rapida, la care se anterioara a corpului mandibular, prin im·
asociaza durerea paresteziile În teritoriul n. presiunea glandelor sublinguale.
alveolar inferior. Glandele salivare nu prezinta nici un fel
Radiologic, se prezinta sub forma unei de modificari patologice În mod evident,
uniloculare sau multi locuia re, defectul osos Stafne nu induce niciun fel de
care deformeaza corticalele osoase simptomatologie. Este descoperitîntâmplator pe
(aspect de ,.balon"). Apar deplasari ale o rad iografie panoramica, având aspectul unei
adiacenti radiculara. slab definite, situate de obicei
sub canalul mandi bular, În zo na molara sau a
Diagnostic unghiului mandibular. "Leziunea!t este bine
delimitata, prezentând un contur bine definit,
Diagnosticul pe criterii clinice radioopac, aparent sclerotic. Uneori
sau radiologice este practic imposibil, leziunea Întreta ie bazilara mandibulei, În aceste
putând fi cu orice entitate cu pu tându·se chiar palpa o discreta a
aspect radiotranspa rent, cu caracter chistic sau bazilarei. Defectul osos Stafne localizat În
tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi. regiunea anterioara a corpului mandibular se
prezinta În mod similar, ca o
sup rapusa peste apexu rile anteriori ai
Anatomie mandibulei.
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare Diagnostic

pline cu sânge necoagulat, delimitate de tesut
conjunctiv bogat În trabecule de Defectul osos Stafne reprezinta În fapt o
osteoid os imatur, a prezenta pe rete anatomica, dar ras unetul sau radio logic
epitelial. Se asociaza În unele cazuri cu aspectul poate induce probleme importante de diagnostic
altor Iezi uni, cum ar fi tumora centrala cu celule atât cu ce lelalte pseudochisturi, cât
gigante. cu ch isturile sau tumori le osoase cu caracter
radiotransparent unilocular. Din acest motiv,
Tratament este necesara acestei
includerea ei pe lista diagnostice lor
Tratamentul În explorare pentru Iezi uni cu aspect rad iologic similar (în
chirurgicala chiuretaj al Iezi unii. Intraoperator specia l chistul radicular, keratoch istul), pentru a
se constata integritatea corticalei, iar evita un tratament chirurgica l fara ca acesta sa
Îndepartarea unei de periost, leziunea fie indicat. Prin suplimentare (de
are un aspect specific, de "burete plin cu exemplu CT) se poate stabili natura respectivei
sânge". Rata de recidiva este semn ificat iva, de rad i otra nspa
aproximativ 30·40%, dar, cu toate acestea,
prognosticul este favorabil. Tratament
Având În vedere faptul ca este vorba
Defectul osos Stafne despre o varianta anatomica, În mod evident nu
Patogenie aspecte clinice este necesar niciun fel de tratament.
În 1942, Stafne 17 a descris o serie de

radiotransparente total asimptomatice, locali·
zate În treimea posterioara a corpului mand i·
bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea
acestei cu o varianta ana·
tomica În care corticala a co rpului
mandibular În treimea sau În
474 CHISTURI. TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Tumorile benigne ale • tumora odontogena adenomatoida

Tumori ale ectomezenchimulul odontogen, cu
oaselor maxilare sau fara epiteliu odontogen inclus
• fibromul odontogen (central. periferic, cu
Tumorile benigne ale oaselor maxilare se celule granulare)
clasifica În tumori odontogene respectiv • mixomul odontogen
tumori neodontogene, În de implicarea • cementob[astomu[
În patogenie a structurilor rezultate În urma
odontogenezei. Tumori ale epiteliu lui
odontogen
1. Tumori odontogene Ameloblastomul
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice, Ameloblastomul este cea mai frecventa
histopatologiee de extrem de variate. tumora odonlogena, având de altfel cea mai
Acestea sunt de cele mai multe ori tumori mare clinica terapeutica. Este o
benigne propriu -zise. dar unele pot fi consi- tumora a epiteliului odontogen, care poate avea
derate hamartoame. origine in resturile laminei dentare (Serres),
Tumorile odontogene apar În urma inte- organul adamantin, epiteliul unui chist
aberante dintre epiteliu' odontogen odontogen (derivat din resturile Malassez) sau
ectomezenchimul odontogen. În trecut de- stratul bazal al mucoasei orale. Sunt tumori cu
numirea folosita era de mezenchim odontogen, lenta, dar extrem de invazive. Prezinta
deoarece se considera ca acesta deriva din trei forme anatomo·c1inice: ameloblastomul
stratul mezodermal embrionar. in prezen t s-a intraosos solid sau multlchlstic, ameloblastomul
demonstrat ca se dezvolta din stratul ectoderm al intraosos unichistic ame[oblastomul periferic
al cefalice a embrionului. (extraosos).
Clasificarea tumori/or benigne odon -
togene se face in de tesutul de origine.
Astfel, tumorile epiteliu lui odontogen deriva Ameloblastomul intra osos solid
exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea sau multichistic
ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte Aspecte clinice
odontogene deriva din epiteliu! odontogen
elemente ectomezenchimale. in aceste cazuri Ameloblastomul solid sau multichistic
poate fi prezent sau nu dur dentar. poate aparea la orice vârsta, dar este relativ rar
Tumorile ectomezenchimulul odontogen sunt În În intervalul de vârsta de 10-19 ani
principal derivate din elemente ectomezen· [a copii sub 10 ani. Afecteaza În
chimale. aceste tumori pot include epiteliu egala masura sexul masculin pe cel feminin. in
odontogen, se pare ca acesta nu are un rol majorita tea cazurilor se loealizeaza la mandi -
semnificativ in dezvoltarea tumorii. bula, cel mai adesea in zona molarului trei in
Pe baza acestor criterii patogenice, ramut mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar
clasificarea tumoritor benigne odontogene se pot localiza În special În zona posterioara.
conform O.M.S. (1991) este urmatoarea 3 : tumora este asimptoma tica, lezi-
Tumori ale epitellului odontogen unile de mici dimensiuni fiind identificate
• ame[ob[astomu[ intâmplatorin urma unui examen radiologic de
• tumora odontogena scuamoasa rutina. Dupa un interval de timp, apare o
• tumora odontogena epiteliala ca[cificata a mandibulei, cu lenta,
Tumori ale epiteliulul odontogen cu relativ asimptomatic3, deformând progresiv
ectomezenchim odontogen, cu sa u fara formare contururile fetei putând ajunge la dimensiuni
de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene) impresionante. Durerea sau paresteziile sunt
• fibromul ameloblastic rareori prezente, chia r În fo rmele avansate. in
• odontomul compus odontomul complex general, dupa cortiealelor,
• fibro-odonlomul ameloblaslic ameloblastomul nu are tendinta de a invada
• odontoameloblastomu[ moi.
Aspectul radiologic este de radiotrans- bazocelular.
multiloculara, cu margini neregulate. Forma folic.ulara este cea mai frecventa.
loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dând Se evidentiaza insule epiteliale cu structura
aspectul radiologic de .. fagure de miere", sau de asemanatoare epiteliu lui organ ului adamantin.
mari dimensiuni, cu aspect de .. baloane de care sunt situate Într-o stroma de tesut
sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate
un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular,
un molaT de minte mandibular; de asemenea asemanator reticulului stelat al organ ului
apare radiculara a adiacenti adamanti n, respectiv o zona periferica formata
tumorii. Uneori, pentru forma multichistica, dintr-un singur strat de celule cilindrice
aspectul radiologic poate fi aparent de radio- asemanatoare Nucleii acestor
uniloculara. celule sunt la polul opus membranei
baza le (polaritate inversata). Se evidentiaza de
Forma desmoplastica. a ameloblastomului asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile,
prezinta o serie de caractere clinice radio· de pâna la centimetri.
logice distincte. Acesta se localizeaza În special Forma se prezinUi histopa-
În zona anterioara la maxilar, având aspect de tOlogic sub forma unor cordoane de epiteliu
radiotransparenta cu zone radioopace, datorate odontogen care se anastomozeaza Între ele,
metaplaziei osoase mineralizarii septuTilor delimitate de celule cilindrice sau cubice
fibroase dense. asemanatoare Stroma înconju-
ratoare este laxa cu structuri vasculare bine
Diagnostic reprezentate. Zonele chistice sunt mai ra r
prezente pentru aceasta forma histopatologica,
Diagnosticul diferentia l radio logic al fi ind mai degraba vorba de degenerarea stromei
ameloblastomului solid sau multichistic, cu cu formarea de lacune necrotice.
aspect multHocular, se poa te face cu toate Forma acantomatoasa deriva din forma
celelalte entitati cu imagine de radiotrans- foliculara se caracterizeaza prin metaplazia
pa renta multiloculara: scuamoasa cu formarea de keratina În
• keratochistulodontagen; centra la a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu
• chlstul osos anevrismal; se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar
• flbromul ameloblastic; se poate confunda histopatologic cu un carci·
• flbromul sau mlxomul odontogen; nom spinocelular sau cu tumora odontogena
• tumora centrala cu celule gigante sau scuamoasa.
tumori neodontogene non-osteogene Forma cu celule granulare se caracte-
(in specIal displazla flbroasa); rizeaza prin transformarea celulelor epiteliale În
• ang/oame sau vasculare celule granulare, cu citoplasma abundenta care
endoosoase etc. contine granule eozinofile similare lizozomi lor.
Trebuie avut În vedere faptul ca amelo - reprezinta aparent o forma degenerativa
blastomul multichistic poate avea aspect Ta- dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii,
diologic de transparenta aparent uniloculara, din pacate este o forma agresiva care apare la
fiind În aceste cazuri necesar diagnosticul pacien1i tineri.
diferential cu toate entitatile cu aspect similar. Forma desmoplastica prezinta mici insule
sau cordoane de epiteliu odontogen situate Într-
Anatomie patologica o stroma densa de colagen.
Forma bazocelulara este cea mai rar
Ameloblastomul solid sau multichistic are intâlnita forma de ameloblastom. Se prezinta
În general o componenta chistica; În general, sub forma unor insule de celule bazaloide,
majoritatea prezinta caractere de tumora solida aspectul fiind asemanator cu cel al ca rcinom ului
alternând cu zone chistice. bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat
Sunt descrise mai multe forme anatomo- În zona centra la a insulelor epiteliale. Celulele
patologice de ameloblastom - cele mai frecvente periferice sunt cuboidale.
sunt, ameloblastomul follcular cel plexiform .
formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
476 (HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OA SELOR MAXILARE
Tratament aparea dupa ani, astfel ca o perioada

Tratamentul ametoblastomului solid sau asimptomatie(i chiar de 5 ani nu semnifica
multichistic este controversat variaza de la neaparat vindecarea.
simpla enucleere cu chiuretaj, pân3 la rezectie marginala este tratamentul de
050a53 segmentar3 extinsa l " . Ameloblastomul fiind necesare margini libere osoase de
are tendinta de a infiltra printre trabeeulele cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale
medularei osoase adiacente, fapt pentru care tumorii. Obtinerea acestor margini libere este
marginile libere trebu ie extinse dincolo de practic imposibila prin marginala pentru
limitele clinice radiologiee ale tu morii. localiza riie de la nivelul unghiului sau ramului
Chluretajul tumorii se poate practica Într- mandibulei, În aceasta fiind
a prima faza, dar vor exista focare tumorale segmentar3. Rata de recidiv3 dupa
mÎeroseopice restante În osul aparent sanatos, marginala este de 15-20%.
rata de reci diva fiind de 50-90%. Trebu ie de Ameloblastomul este considerat o tumora
asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot radiosensibil3, fapt pentru care de·a lungul
Agura 5.34. Ameloblastom solid,

a - aspect cli nic, cu deformarea conturului
facial; b - aspect clinic oral; c - imagine
radiologica, În care se tumora, care
afecteaza hemimandibula dreapta În totalitate.
Agura 5.35. Ameloblastom solid -

aspectul rad iologic multilocular - cu
de mici dimensiuni Uagure de miere") la
nivelul corp ului mandibu lar de mari
dimensiuni (..baloane de sapun") la nivelul
ramului mandibular.
Agura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza
corpul mandibular drept. Se practica
segmentara de mandibula
defectului cu greftllibervascularizata fibulara, care permite o refacere estetica optima: a-
aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic3
preoperatorie, cu evidentierea tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect
macroscopical segmentului osos rezecat; e- recoltarea lamboului osos fibular, cu pediculului
arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentulUi osos fibular la capetele osoase
restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic radiologic postoperator, cu
refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Praf. Dr_ A. Bucud
478 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
f '200<
a-pului s·a indicat de catre unii autori cum am aratat. rata de recidiva a
Având În vedere Însa riscul major ameloblastomului este extrem de ridicata. de
M malignizare dupa radioterapie. acest pâna la 50·90% dupa chiuretaj Si de aproximativ
Riment este contra indicat. 20% dupa osoasa marginala " .
segmentara de Recidivele pot la intervale mari de tim p.
-.andi bula cu sau fara dezarticulare constituie Si dupa 10 ani postoperator. este o tu mara
.-etode de tratament curativ al ameloblastoa· benigna. sunt descrise cazuri de metastazare
Avân d În vedere problemele de recon· (fara transformare malignM În ganglionii 10(0·
a defectului. aceasta este regionali sau la in alte structu ri
_cald pentru formele de mari dimensiuni sau osoaseI°
,""Iru formele recidivate dupd una sau mai
_Ite interventii de chiuretaj.
fi&ur;i 5.37.{stânga) Ameloblastom solid care intereseaza întreaga hemimandibul3 dreapta. Se

IlAC1Kd hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare Si reconstructia defect ului cu grefa liber
-.sc:ularizata fibula ra, precum hemiartroplastie inferioara cu proteza de con dil fixata la placa de
primara: a.b - aspect clinic cervico·facial oral. preoperator; c - ortopantomograma
f'VIdentiaza extinderea tumorii inclusiv În condilul mandibular; d - reconstructie CT 30, care
erodarea corticalelor; e - aspect macroseopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul
primara de - proteza de con dil; g - defectului cu un complex format
. . Limbou liber vascularizat fibular - placa primara de reconstructie - proteza de cond il mandibular;
anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic radio logic postoperator, cu refacerea
f'5tftlca si functionala a mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A.
480 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPAT" ALE OASELOR MAXILAR'
Ameloblastomul unichistic unichistic clasincarea pe criteriul extensiei

microseopice dupa cum urmeaza:
Patogenie aspecte clinice Ameloblastomul in situ:
Ameloblastomu! uniehistic poate fi • ameloblastomul in situ, mural: focare de
considerat o forma anatoma-c1inica aparte. ameloblastom dezvoltate În stratul epitelial al
având În vedere caracteristicile sale clinice. chistului limitate la acest strat;
radiologice histopa tologice. • ameloblastomul in situ, intralumlnal: focare de
Ca mecanism patogenic, se considera ca ameloblastom proiectate din peretele chis tic În
poate aparea de nava sau prin transformarea cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici
tumoral3 benigna a epiteliului unu; chist dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea
odontogen (de exemplu ehistu! folieular). Cel mai chislÎca; tu morale intrachistice au
probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind uneori un tipar histologic plexiform (forma
practic imposibil de stabilit cu precizie modul În unichistica plexiforma);
care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul microinvaziv:
Ameloblastomul unichistic reprezinta • ameloblastomul microinvaziv in/ramural:
aproximativ 10·15% din totalul ameloblas- focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
toamelor. Apare mai ales la tineri se epitelial al chistului, cu e,ll;tindere limitata in
IDealizeaza În marea majoritate a cazurilor la stratul conjunctiv;
mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara. • ameloblastomul microinvaziv transmura/:
Este asimptomatic, dar În poate focare de ameloblastom dezvoltate din stratul
ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi epitelial al chistu lui proliferate in Întreaga
prezente fenomene dureroase sa u de parestezie grosime a stratului conjunctiv;
În teritoriul n. alveolar inferior. Ameloblastomul invaziv: focare de
Radiologic se prezinta sub forma unei ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al
radiotransparente uniloculare bine delimita te, chistului, proliferate in Întreaga grosime a
cu aspect asemanator unui keratochi st stratu lui conjunctiv ca re se edind În osul
odontogen (primordial sau dentiger), sau unui adiacent.
chist radicular (sau rezidual). În general Pentru oricare dintre forme. este necesara
ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect evaluarea pe multiple. pentru a se putea
radiologic multi locular. stabi li extinderea În straturile chistu lui ale
diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Diagnostic
Tratament
Având În vedere mecanismul de
transformare a unui chist În ameloblastom, Având În vedere faptul ca aspectul clinic
diagnosticul de certitudine se poate stabili doar radiologic este extrem de asemanator unui
pe criteri i histopa tologice. diagnosticul chist al oaselor maxilare, prima de
pe criterii radiotogice se poate face cu tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de
alte entitati cu aspect de ameloblastom uniehistic va fi stabilit abia dupa
uniloculara. În special cu cele cu localizare la examenul histopatologic.
nivelul mandibulei: Pentru formele in situ, chistectomia este
• keratochlstul odontogen primordial sau suficienta. este necesara dispensarizarea
dentlger; pe o perioada lunga de timp.
• chlstul median mandibular; În schimb, pentru formele microinvazive.
• chlstul radicular; se considera ca este necesara osoasa
• chlstul rezidual; marginala ca tratament profilactic. autori
• cavitatea osoas3 idiopatic3. prefera dispensarizarea radiologica pe termen
lung, tratamentul chirurgical instituindu·se doar
Anatomie patologica dacd se recidive. Formele invazive
urmeaza principii de tratament ca
A existat o controversa privin d stabilirea ameloblastomul solid sau multichistic.
gradului de extensie microscopica a amelo· Trebuie avut În vedere raptul ca riscul de
blastomului unichistic. Stern l recomanda recidiva al ameloblastomului unichistic este
chiar la termenul de ameloblastom mult mai scazut, fiind de 10·20%.22
Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul
unui malar de minte inclus . (cazuistica
ProF. Or. A. BucUl)
Figura 5.39. Extinderea

ameloblastomului unkhistic:
a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intramural;
d - ameloblastom microinvaziv transmural;
e e - ameloblastom invaziv.
lj82 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASElOR MAXILARE
Ameloblastomul extraosos Ulterior a fost definita ca entitate de sine

statatoare. Statistic s·a constatat ca are o
Patogenie aspecte clinice componenta ereditara, Înca neelucidata 24 •
Ameloblastomul extraosos (ameloblas - Poate aparea la orice vârsta, la nivelul
tomul periferic) este o rara, care deriva cel procesului alveolaT atât la maxilar, cât la
mai probabil din resturile lamei dentare (Serres). mandibula. este asimptomatica. putând
sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale. fi evidentiata Întâmplator radio logic, sub forma
Clinic, se prezinta sub forma unei forma - unei triunghiulare Între
tumorale gingivale sesile sau pedieulate, proximale ale radacinilor unor Radio
de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m), transparenta are dimensiuni mici poate fi
nedureroase cu mucoasa acoperitoare aparent delimitatil de un contur opac datorat sclerozei
intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loea - periferice, sau poate fi slab delimitata.
lizeaza pe mucoasa gingivala vestibular3 a din-
laterali. mai frecvent la mandibulâ. Diagnostic
Radiologic se poate uneori o erodare
limitata a osului subiacent. Diagnosticul radiologic al
tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Diagnostic • chistul radicular lateral;
• chistul paradontallateral;
Având În vedere localizarea la nivelul • keratochlstul odontogen primordial;
mucoasei gingivale aspectul clinic nespecific, • paradontopatia marginala cronica profunda;
diagnosticul al ameloblastomului • chistul follcular;
extraosos se poate face cu: • tumori benlgne osoase cu radlotransparent3
• hlperplazil . epulis-lIke·; osoas3:
• tumori benlgne gfngfvale (7n special fibroame); • tumori maligne endoosoase.
• forme de debut ale tumorilor maligne gfngivale
etc. Anatomie
Anatomie Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen·
tos (scuamos) Într-o strom3 de conjunctiv
Aspectul histopatologic al ameloblasto- fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea
mului extraosos este similar formelor intra - caracteristica ameloblastomuluÎ. Apar vacu -
osoase solide_ Trebuie avut În vedere Însa faptul olizari microchistice keratinizari ale celulelor
ca pot exista confuzii de diagnostic histopa - epitetia le. Uneori sunt prezente structuri
tologic Între fibromul mucoasei gingivale catcificate microscopice, la nivelul stratului
ameloblastom. epitelial. Un aspect histopatologic similar poate
fi uneori observat În cazul chistului dentiger sau
Tratament al chistului radicular.
Ameloblastomul extraosos are un caracter Tratament

invaziv extrem de limitat, fapt pentru care
tratamentul consta În extirpa rea teziunii, Tratamentul este chirurgical consta În
Împreuna cu adiacent clinic normal. Rata extirpa rea chiuretajul complet al Iezi unii.
de recidiva este relativ scazuta. Recidivele sunt rare. De -a lungul timpului a
existat o confuzie cu ameloblastomul sau
carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru
Tumora odontogenli scuamoasli care s-a practicat În mod eronat osoasa.
Tumora odontogena scuamoasa este o
entitate rara care deriva cel mai probabil din
resturile Serres ale laminei dentare sau din
resturile Malassez. Pâna În 1975 se considera
ca este o forma atipica de ameloblastom
acantomatos sau se confunda cu carcinomul
spinocelular H .
Tumora odontogena calcificata Tumori ale epitetiului
(tumora Pindborg) odontogen cu ectomezenchim
Patogenie aspecte clinice odontogen, cu sau fiirii
Este o tumorCi
dar cu patogenie
de origine odontogena.
În prezent se
formare de dentar dur
ca deriva din resturile Serres ale laminei denta re. (tumori mixte odontogene)
Afecteaza În special
predilectie pentru sexul masculi n sau cel
fem inin. Localizarea cea mai frecventa este la Rbromul ameloblastic
man dibul3, În zona Clinic se
ca o deforma re a mandibulei cu
ext rem de lenta, nedu reroasa. Radiologlc. se Fibromul ameloblastic elemente
evidentiaza o un iloculara sau de transformare ecto·
multilocula rCi. uneori cu unor focare de (caracter de .. fapt
caleificare intratumoralCi. Se asociaza adesea cu pentru care adeseori a fost cu
unui dinte inclus. de cele mai multe ori odontomul.
molarul de minte inferior. în acest caz, ealci fi ca- Apare În special la pacienti tine ri, mai
rile su nt situate În jurul coroanei di ntelui indus. frecvent la sexul masculin, Localizarea pre·
este la În zo na Clinic
Diagnostic este În general asimptomatic pentru formele de
mici dimensiuni, putând ajunge
Diagnosticul di ferential radi ologic se deformeze corticalele ososase. Radiologic,
poate face cu: formele de dimensiuni relativ mici au aspectul
• ehistul odontogen ealelffeat; unei uniloculare, bi ne
• odontomuli delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi
• fibromulosifiant; aparent multiloculare. În majoritatea cazu rilor,
• keratoehistul odontogen primordial sau denti- În leziune este prezent un dinte inclus (molarul
geri de minte inferior). În tumo ra se poate
• ehistul folleular; extinde spre ramul mand ibulei poate ajunge
• ameloblastomul fibromul ameloblastic; intereseze Întreaga
• chistul rezidual;
• cavitatea osoas3ldlopatic3. Diagnostic
Anatomie patologica Având În vedere aspectul ra di ologic
unilocular sau multilocular posibilitatea de
Se insule sau cordoa nede celule extensie În ramul mandibular, precum
epiteliale poliedrice, Într-o stroma Un ele unui dinte indus intratumoral, di agnosticul
celule au nuclei prezi nta pleomorfism se face În primul rând cu keratochistul
nuclear, ca acesta din fie un indicator odontogen dentiger, ehistul folieular, amelo-
de malignitate. De asemenea, sunt prezente blastomul, tumora odontogen3 adenomatold3,
depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), În dar cu toate celelalte similare
care se focare de calcifica re În straturi cu
concentrice (inelele de calcifica re Liesega ng).
Anatomie patologica
Tratament
Fibromul amelob lastic are aspectul unei
Tu mora nu are o la fel de de mase tumorale solide, aparent delimitate la
ca ameloblastomul, fapt pentru care exterior de o Microscopic se
tratamentul de este extirpa rea cu mezenchimal bogat celular (cu aspect
osoasa, care margini de similar structurilor pri mitive ale pa pilei dentare),
osoase. Recid ivele apar În aproximativ 15% precum ep ite liu odontogen transformat
dintre cazuri, În special s-a practicat tumoral, cu caracter pro life rativ.
extirpa rea de
Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care

deformeaza erodeaza corticala mandibulei, cu
unui molar trei inclus. intralezional.
(eazuistica Prof. Dr. A.
Tratament
Având În vedere caracterul evolutiv
extensiv rata crescuta de recidiva a acestor
tumori, se adoptarea unei atitudini
terapeutice cât mai radicale chirurgical, sim ilara
cu cea pentru ameloblastom.
Odontomul
Odontomul este o turnare! odontogen3 re-
lativ frecventa, care combina elemente epiteliale
eetomezenchimale. Trebuie faptul
ca odontoamele sunt considerate hamartoame
(anomalii de dezvoltare) nu tumori propriu -
zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea În
hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa
evolueze În mod normal spre forma rea sa
completa pe arcada, Din acest motiv,
se asociaza cu o aparenta a dintelui Agura 5.41. Odontom complex al
din care deriva. Alteori, poate fi independent de unghiulUi mandibular, cu ramânerea În incluzie
formarea normale (probabil derivând a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei
dintr-un dinte supranumerar), dar, prin mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
sa, poate bloca unui dinte normal
subiacent, care va ramâne inclus intraosos. clinice ale formei compuse ale celei complexe.
În stadii precoce de odontomul Apar cel mai adesea la sau
este format din epiteliu odontogen proliferativ tineri, mai frecvent la maxilar decât la mandibu -
din mezenchimal. Odontomul În stadiu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent
matur este format din dentina, precum localizate În zona anterioara, În timp ce
din variabile de pulpa cement. odontoamele complexe apar mai frecvent În
Odontomul prezinta doua forme ana tomo· zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind
clinice: forma compusa, alcatuita din structuri de obicei identificate În contextul În care se
asemanatoare unui dinte forma complexa, indica o radiografie pentru a decela cauza
constituita sub forma unui conglomerat de smalt anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limita-
dentina, fara a avea unui dinte. te, dar pot ajunge În cazuri rare la 5-6 cm,
Forma compusa este mai frecvent Întâlnita, dar deformând corticalele osoase.
sunt descrise forme care Îmbina elementele Radiologic, odontomul compus se pre-
ca o radioopacitate din structuri cu Fibro-odontomul ameloblastic
aspect unui dinte. de o
Odontomul complex se Patogenie aspecte clinice
ca o aparent Fibroodontomul ameloblastic este o
de radiodensitate unui dinte. tumorC! care combina caracteristicile fibromului
cum am odontomul: (1) se poate dezvolta ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a
În locul unui dinte (2) considerat mult timp c(I aceasta entitate este În
poate fi În unor fapt o fazC! de dezvoltare a odontomului.
inducând acestora, sau sa este lenta, dar agresiv:!, ducând la deformari
(3) poate Împiedica unui dinte, care cu marcata.
indus intraosos. Fibroodontomul ameloblastic apare mai
Diagnostic ales la copii În jurul vârstei de 10 ani, extrem
de rar la Se IDealizeaza mai frecvent În
Diagnosticul radiologic al zona posterioara a oaselor maxilare.
odontomului se face Între forma cea leziunea este aSimptomatica, putând fi desco-
dar cu alte clinice: perita Întâmplator În urma unui examen radio-
• osteomul; logic, de multe ori În contextul investigaTii cauzei
• asteoblastamul. asteamul astea/d. cementa- lipsei unui dinte de pe arcad3. în evolutie, apare
blastomul; o deformare osoasa nedureroasa, progresiva.
• per/ele de Radiologic.. tumora are aspect de radiotrans·
• corpi uniloculara, sau, mai rar, multiloeulara,
• cu anomalii de form3, volum sau care prezinta o zona de calcificare (radioopacitate)
de dimensiuni variabile, asemanatoare structurii
unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare
Anatomie patologica de calcificare. În majoritatea situatiilor, la periferia
Iezi unii se identifica un dinte inclus, a coroana
Odontomul compus este format din este În radiotransparent
multiple structuri cu aspect similar unor tumoral. În aceste pe criterii
monoradiculari nanici, care radiologice de alte Iezi uni radiotransparente
uniloculare este
Odontomul complex este format În princi· Rareori, imaginea a fibro·odo·
pal din depozite de care ntomului ameloblastic este de
zone de imatur sau matur. În rare de mari dimensiuni, prezentând doar un discret
odontomul complex poate prezenta o contur radiotranspa rent.
din care derive un chist dentiger.
Diagnostic
Tratament
Diagnosticul radiologic al fibro·
Tratamentul este chirurgical În odontomului ameloblastic se poate face cu orice
excizia În totalitate a odontomului, a exista entitate sau lateral
probleme legate de recidive. este prezent la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect
un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel radiotransparent, sau nu cu de
premisele sale fiziologice, sau este focare radioopace sau cu unui dinte a
necesar, se va aplica un tratament chiru rgical· carui este În leziune - În special
ortodontic de a dintelui pe keratochistul odontogen dent/ger cu amelo-
respectivul dinte este malformat, este blastomu4 odontomul, fibromul dar
odontectomia. cu toate celelalte similare.
Anatomie patologica
Aspectul microscopic elementele
fibromului amelob lastic cu elemente
odontomului (zone de calcificare cu
aspect similar sau matricei dentinare).
Tratament Tumora odontogenll

Tratamentul de prima va consta adenomatoidll
În chiuretaj pân3 În osos s3natos, cu
indepartarea monobloc a tu morii, inclu siv a Patogenie aspecte clinice
structurilor ca lcificate a dintelui intratu moral. Tumora odontogena adenomatoida este
Rata de recidiv3 dupa chiuretaj complet este rezultatul transformarii in hamartom chistic a
scazu ta . Sunt descrise rare de reddive epiteliului odontogen. Având În vedere faptul
cu transformare În ameloblastom. prezinta de multe ori un chistic, este
denumita chist odontogen adenomatold. in
Odontoameloblastomul trecut, a fost considerata o a amelo-
Patogenie aspecte clinice blastomului, adenoameloblastom, dar
caracterele clinice evolutive distincte au impus
Odontoameloblastomul este o tumoa ca tumora odontogena sa fie
odontogenic3 extrem de rara care combina o entitate distincta. De asemenea,
elementele caracteristice ale ameloblastomului trebuie ca exista o controversa În
cu cele ale odontomului. Trebuie avut În vedere literatura de specialitate, privind Încadrarea
faptul ca nu este vorba de transformarea În tumorii odontogene adenomatoide. Având În
ameloblastom a unui odontom. vedere faptul ca În rare situatii tumora
Apare la tineri se IDealizeaza cel material dentinoid matrice a smaltului,
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta clasificarea O.M.S. o În categoria
prin deformarea lenta aosului mandibular, În aso· tumori lor epiteliului odontogenic cu ectome-
ciere cu Întârziata sau ramânerea in incluzie zenchim odontogenic, formare de tesut
a tumoral. Aspectul radiologic este dur dentar (tu mori mixte odontogene).
de cu focare dense de calcificare, având ca argument raritatea componentei
asemanatoare morfologic unor nanici. Alteori, mezenchimale, unii autori· o Încadreaza În
masa calcificata este amorfa, având un aspect categoria tumori lor epiteliului odontogenic.
asemanator odontomului complex. in ceea ce incidenta loca li -
zarea, tumora odontogena a fost
Diagnostic plastic "tumora celor dou3 treimi"'1s:
sexul feminin În dou3 treimi dintre
Diagnosticul al odontoame· cazuri, cel mai adesea la persoane cu vârste
loblastomului se poate face radiologic cu cuprinse Între 10 19 ani, fiind rara peste 30
odontomul compus, odontomul complex, flbro- de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului În
odontomul ameloblastic, ameloblastomul, dou3 treimi dintre cazu ri; se asociaza cu un dinte
keratochlstul odontogen dentlger cu alte inclus În dou3 treimi dintre cazuri, fiind vorba de
leziuni tumorale osoase radiotransparente cu cele mai multe ori de canin (dou3 treimi dintre
continut calci ficat. cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de
premolari.
Tratament De cele mai multe ori, turn ora este de mici
dimensiuni, rareori 3 cm. este
Tratamentul chirurgical de prima total asimptomatica, putând fi identifica ta
este chiu retajul complet al leziunii, cu intâmplator În urma unui examen radiologic.
indepartarea structurilor calcificate intratu- poate fi deformând corticalele
morale. Trebuie insa avut in vedere faptul ca osoase ducând la unei simptoma -
odontoamelob!astomul are un caracter extrem tologii dureroase.
de recidivant, practic evolutia rata de recidiva Aspectul radiologic este de radiotrans -
fiind similare ameloblastomului. Din acest uniloculara. care Înglobeaza coroana
motiv, in cazul recidive!or, este de multe ori unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul.
necesara rezectia sau seg· Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori,
pentru eradicarea bolii. radiotransparenta se extinde spre apexul
dintelui inclus, fapt care poate constitui un
element orientativ de diagnostic
de chistul folicular. Radacinile
vor fi împinse de tumora, putând exista uneori
o discret3 radicular3. La nivelul Anatomie patologica
se pot identifica, În unele Tumora odontogen3 adenomatoid3
fine focare de calc ificare. prezinta o eapsul3 groasa, fibroasa, un
Mai rar, aspectul radio logic poate fi de care poate fi solid sau respectiv chistic.
situat3 Între r3dacinile unor În variate. Microscopic. tumora este
- În aceast3 fiind vorba formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse
despre forma extrafolicular3 a tumorii in cordoane sau insule celulare amorfe. Pe
odontogene adenomatoide. alocuri se evidentiaza structuri (u aspect radiar,
cu celule dispuse În jurul unei zone centrale cu
Diagnostic caracter chistic, sau cu eozinofil.
Se evidentiaza de asemenea structuri
Aspectul radiologic al tumorii odon togene caracteristice tubula re, cu aspect canalicular,
adenomatoide, În contextul În ca re nu sunt care prezinta o zo na centrala inconjurata de un
prezente focare de calcifica re, este practic strat ep itelial cilindric sau (ubie. Celulele
imposibil de diferentiat de un chist follcular. De prezinta nuclei cu polaritate eentri fug3 fata de
asemenea,luând În grupa devârst3 lumenul eana!ieular. Aceste structuri nu repre-
a trebuie facut diagnosticul zinta eanalieule În adev3ratul sens al cuvântului,
În primul rând cu keratochistul nefiind prezente elemente cu caracter glandular.
odontogen, fibromul ameloblastic, mlxomul În masa tumoral3 se identific3 mici focare
odontogen, tumora central3 cu celule gigante, de catcificare, care, cel mai probabil, sunt
sau ameloblastomul (pentru cu vârsta rez ultatul Întreruperii procesului de formare a
de peste 14 ani). Uneori sunt prezente foca re de
calcifica re de di mensiuni mai mari, considerate
ca fiind restu ri de dentinoid sau cement.
Trebuie avut În vedere faptul c3 aspectul
histopatologic poate fi pe alocuri extrem de
asem3n3tor cu tumora odontogen3 epitelial3
calcificat3 (Pindborg), odontomul, ch istul odon·
togen calcificat, dar, mai ales cu ametoblastomul.
O con fuzie de diagnostic histopatologic poate
ridica mari prob leme de conduit3 terapeutic3
in adecvata.
Tratament
prognosticul tumorii odon·
togene adenomatoide nu ridic3 probleme
deosebite. Având În vedere capsulei
groase, enucleerea este facil3 nu ridic3
prob leme legate de recidiv3.
Figura 5.42. Tumor3 odontogen3

adenomatoid3, forma folicular3, dezvoltat3 În
jurul unui canin superior inclus. (cazuistica
Praf. Or. A.
_ CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII AL' OAS ELOR MAXILAR'
Tumori ale ectomezenchimului chist dentiger sau chist odontogen adenoma-

told, În contextul unei imagini de radiotrans·
odontogen, cu sau fara uniloculara În legatura cu coroana unui
epiteliu odontogen inclus dinte.
Rbromulodontogen Anatomie patologica

Fibromul odontogen prezint.ll trei forme Având În vedere caracterul extrem de
anatoma-c1inice considerate ca fiind entitati polimorf din punct de vedere histopatologic al
disti ncte În clasificarea O.M.S.: fibromul fibromului odontogen central, au fost descrise
odontogen central. fibromul odontogen periferic doua forme histopatologice distincte:
tumora odontogena cu celule granulare. Flbromul odontogen central simplu,
format din fibre de colagen subtiri,
Într·o can titate crescuta de substanta funda ·
Fibromul odontogen central mentala. Se pot identifica ocazional focare
Patogenie aspecte clinice formate din resturi de epiteliu odontogen. sau
chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul
Fibromul odontogen central este o tumora este asemanator mixomului odontogen. din
extrem de rara. rezultata prin proliferarea acest motiv fiind sugerata denumirea de mixo-
tu morala a mezenchimului odontogen matur. fibrom.
Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putând Fibrom ul odontogen central forma
fi prezent la orice vârsta. Se loealizeaza În O.M.S. este alcatuit din conjunctiv fibros
aproximativ egale la maxilar (in special cu celu laritate relativ crescuta cu fibre de
În zona anterioara) respectiv mandibul3 (in colagen care formeaza o retea. Sunt prezente
special În regiunea matara). Leziunea În sin e nu insule sau cordoane de epiteliu odontogen.
este legata obligatoriu de unui dinte, uneori extrem de frecvente. Componenta
dar se asociaza cu aceasta in aproximativ 1/3 fibroasa poate varia de la un aspect mixoid,
dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt pâna la unul dens hialinizat. în unele se
la Început total asimptomatice, dar in evolutie pot identifica focare de calcificare formate din
pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara dentin oid sau cement. Forma O.M.S. este În
prezenta unei simptomatologii dureroase) sa generat bine delimitata Încapsulata.
induca mobilitatea dintilorinvecinati. În rare fibromul odontongen se
Radiologic, formele de mici dimensiuni se asociaza cu o componenta de tumora centrala cu
prezinta sub forma unei celule gigante. Se pare Însa ca este vorba despre
uniloculare bine delimitate, carein unele cazuri se sincrona suprapunerea Întâmplatoare
suprapune peste zona periradiculara a unor a celor doua entitati, ramânând necla·
erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea rificat de inducere a dezvoltarii
aspect de multiloculara. În tumorii centrale cu celu le gigante de catre
majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur fibromulodontogen.
radioopac al Iezi unii, care reprezinta zona de
scleroza periferica. unui fibrom odonto· Tratament
gen central induce radiculara
impinge radacinile in unele în majoritatea tratamentul
situatii se pot focare rad ioopace. consta În extirparea chiuretajul leziunii.
aceasta delimitându-se de osul adiacent.
Diagnostic având În vedere lipsa unei eapsule bine
definite. exista un oa reca re potential de recidiva,
Având În vedere raritatea acestei leziuni, În special În localizarile anterioare. Rata de
de obicei diagnosticul prezumtiv difera de recidiva este Însa scazuta. iar prognosticul este
rezultatul histopatologic, orientând medicul spre favorabil.
un diagnostic de keratochlstodontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorI cen·
trall cu celule glgante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
Fibromul odontogen periferic Tumora odontogemJ cu celule
Patogenie aspecte clinice granulare (fibromul odontogen
Fibromul odontogen periferic reprezinta
cu celule granulare)
entitatea similara fibromului odontogen central, Patogenie aspecte clinice
(u localizare la nivelul partilor moi orale. Este o Tumora odontogen3 cu celule granulare
tumora rara, care poate ap3rea la pacienti de este extrem de rara, patogen ia acesteia fiind
orice vârst3, localizându -se de obicei pe con troversata - tocmai de aceea se prefera
versantul vestibular al crestei alveolare denumirea de .,tumora" nu de .. fibrom"
mandibulare_ odontogen cu celule granulare. Apa re la
Clinic. se prezint3 sub forma unei mase În general peste 40 de ani, loealizându-se in
tumorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1, 5 special În regiunea premolarCi sau mataTa.
cm), cu lent3, acoperita de mucoasa sunt leziuni tumo rale complet asimptomatice.
aparent normala. De obicei nu sunt prezente dar În pot induce o deformare
modificari radiologice ale osului subiacen t, nedureroasa a osului din zona afectata.
uneori putându -se evidentia puncte de Radiologic se prezinta ca o radiotrans-
calcificare sau o discreta divergenta a radacinilor paTenta bine delim itata. unilocular3 sau mul·
dinti lor adiacenti. tiloeulara. uneori cu mici zone de caleifica re.
Diagnostic Diagnostic
Leziunea este practic imposibil de Diagnosticul diferentia1se poate face atât
diferentiat de hiperplaziile glngivale reactive cu fibromul odontogen central, cât cu
.epulis-lIke·cu aspect sesil, dar de alte forme numeroase alte entitati cu aspect radiologic de
tumorale cu loca lizare caracteristici. radiotra nsparenta bine delimitata cu zone de
Examenul histopatologic diagnosticul calcificare. În fapt, diagnosticul pozitiv se va
pozitiv. stabili numai pe criterii hi stopatologice,
având În vedere raritatea acestei forme, este de
Anatomie patologica cele mai multe ori
Sunt prezente elemente histopatologice Anatomie patologica

similare fibromului odontogen centra l, forma
O.M.5. În unele cazuri se evidentiaza o Aspectu l histopatologic
componenta cu celule granulare a numeroase celule eozinofite asemanatoare celor
conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de care se identifica În tu morile cu celule granulare
calcificare cu aspect de cement sau trabecu le de ale moi orale, sau cu ce le din forma cu
osteoid. celule granulare a ameloblasto mu lui. Se iden -
tifica de asemenea insule sau cordoane de epi·
Tratament teliu odontogen. dar uneori foca re de
calcificare distrofica.
Tratamentul consta În extirpare ch irur-
gicala Împreuna cu adiacent clinic normal, Tratament
rata de recidiva fiind scazuta.
Trata mentul consta În ch iuretaj complet al
Iezi unii. Nu au fost raportate recidive.
490 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAXILARE
Mixomulodontogen ameloblastom, care apare cel mai frecvent În

zona unghiului mandibular.
Patogenie aspecte clinice Formele de mici dimensiuni sunt total
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor asimptomatice, fiind de obicei depistate În urma
maxilare este rezultatul transformarii tumorale unui examen radiologic de rutin3. este
benigne a mezenchimului odontogen. anume relativ rapid3, ducând la deformarea nedure·
a pa pilei mugurelui dentar. Mixoamele apar la roasa a osului erodarea corticalelor.
nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare Radiologic, se prezinta ca o radiotran s·
probabil iau prin transformarea celulelor parenta multiloculara (cu unor septuri
stern mezenchimale somatice, cu caracter radioopace) sau unitoculara, care Împinge
pluripotential. conceptul modern infirma radacinile adiacenti sau produce
mixoamelor derivate din mezenchim radiculara. Uneori limitele leziunii au
somatie. fiind confirmate ca entitate histopa- un aspect neregulat. Formele de mari dimen·
tolagica doar mixoamele odontogene. Din siuni au aspectul de "baloane de sapun ", practic
motiv, se consider.li ca mixoamele identic cu cel al unui ameloblastom.
oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul
odontogen al papilei mugurelui dentar, Diagnostic
niciodat3 din mezenchimul somatie al osului.
Clinic, radiologic evolutiv, mixoamele Aspectul radiologic de radiotransparenta
odontogene sunt asem3n3toare ameloblas· multiloculara, septat3, este sugestiv pentru
toamelor. Pot ap3rea practic la orice vârsta , dar ameloblastom sau chiar pentru keratochistul
În special Între 15 30 de ani (vârsta medie este odontogen. Pentru foarte tineri (sub 16
putin mai sc3zuta decât În cazul ameloblastoa· ani), trebuie facut diagnosticul cu
melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ fibromul ameloblastic. Alte entitati clinice cu
frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil care s·ar putea face diagnostic diferential sunt:
În cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul tumora central3 cu celule g;gante, hemang;oame
mandibulei sau maxilarulu!, spre deosebire de osoase etc.
Agura 5.44. (dreapta) Fibromixom

odontogen care intereseaza Întreaga
hemimandibula stânga, inclusiv conditul
mandibular. Se practica hemirezectie de
mandibula cu dezarticulare
defectului cu grefa liber vascularizata fibulara
hemiartroplastie inferioara cu protez3 de
condit articular, fixata la placa de
primara: a - aspect clinic preoperator, cu
deformarea marcata a conturului fetei;
b - imagine radiologica pe care se evidentiaza
extinderea tumorala, cu contururilor
osoase la nivelul hemimandibulei stângi;
c - aspect macTOscopic al piesei de extirpare;
d - ansamblullambou liber vascularizat osos
fibular - placa primara de reconstructie -
proteza de condil articulaT; microanastomozele
vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic
postoperator, cu refacerea conturului facial a
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul (deSChiderea maxima a gurii în
unghiului ramulul mandibular stâng. limite normale); h - aspect radiologic
{cazuistica Praf. Dr. A. Bucul} postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul}
492 CHISTURI. TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OAS ElOR MAXILARE
Anatomie patologica Cementoblastomul (cementomul

Aspectul maeroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
"adevarat")
prezinta numeroase celule stelate. fuziforme Patogenie aspecte clinice
rotunde, intr-o strom3 mixoidC! care prezinta rare Cementoblastomul este o proliferare de
fibre de colagen. Studiile imunohistoehimiee au tip hamartom a cu formarea
aratat c3 fundamentala este formata unei colectii dezorganizate de cement in jurul
din gli cozaminoglieani - În special acid radacinii unui dinte. Cementoblaslomul (derivat
hialuronic condroitin -sulfat. Sunt prezente la din este echivalentul la nivelul
examenul microscopic insule formate din cementului dentar al osteoblastomului (derivat
resturi de epiteliu odontogen, care insa nu din Având in vedere caracterele
constituie un element de diagnostic pozitiv. În histopatologice comune ale celor doua tipuri de
unele componenta fibroasa este bine celule, unii autori chiar considera cemento-
reprezentata. diagnosticul fiind in acest caz de blastomul ca fiind o varianta de osteoblastom.
fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata o pe baza caracterelor clinice diferite,
entitate distincte!, consideram necesara separarea celor doua
Trebuie avut in vedere faptul ca adeseori entitati.
unele forme de neurosarcom sau osteosarcom, Apare mai frecvent la sau
dar fibromul condromixoid sau neurofibromul adulti sub 30 de ani afecteaza mai adesea
mixoid, prezinta o componenta mandibulari. Se prezinta de obicei ca o
marcata. Din acest motiv, trebuie evitate aparenta expansiune volumetrica a radacinilor
confuziile de diagnostic, prin corelarea cu unui dinte (in general molar sau premolar). Se
elementele clinice, imagistice evolutive. cu o Simptomatologie dureroasa difuza.
Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar
Tratament dintele implicat nu este mobil ramâne vital
daca nu prezinta o alta afectiune dento-
Simpla indepartare prin chiuretaj a parodontala.
tu morii nu poate avea un caracter radical, având Radiologic, se caracterizeaza prin prezen -
În vedere recidivelor chiar dupa mai unei marcate care inglobeaza
mult de 5 ani. radacinile dintelui, În special În jumatatea
Tratamentul curativ al mixomului odon - apicala care are caracteristic un halou
togen consta in osoasa marginala sau radiotransparent bine definit care delimiteaza
segmentara cu indepartarea monobloc a tu morii cementoblastomul de osul adiacent.
a unor margini libere de 1·1,5 cm.
Diagnostic
Trebuie racut diagnosticul diferential cu
Iezi unile radioopace cu aspect radiologic similar,
dar care rezulta prin suprapunerea
peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
fibromulosifiant, odontomuJ. De asemenea, un
eementoblastom de mici dimensiuni trebuie
II. Tumori neodontogene
de scleroza osoasJ Tumorile benigne neodontogene
foca l3 - numita osteiUi condensant3, din reprezinta o categorie distincta În care sunt
patologia dentara periapieal3. Încadrate acele leziun; cu caractere tu morale
benigne, hamartoame etc., cu loca liza re la
Anatomie patologica nivelul oaselor maxilare care nu au legatura
cu structurile implicate În dezvoltarea
Cementoblastomu! prezinta cordoane de Unele dintre aceste entitati fac parte din
material similar eementului. care continua contextul mai larg al unor sindroame sau boli.
radacina dintelui. Uneori se evidentiaza cum va fi ar3 tat mai departe.
radiculara înlocuirea cu cement, Sunt descrise numeroase astfel de [eziuni,
precum ocuparea partiala a canalului radicular cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (da r
(u eement. Sunt prezente numeroase cemen- care pot prezenta alte localizari anatomice), sau
toc1aste de asemenea se pot evidentia zone cu afecta rea generala a scheletului, extrem de
neea!eificate la periferie. Stroma fibroas3 este diverse atât din punct de vedere al patogen iei, cât
bine vaseularizat3. La periferie prezinta o cap- al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru
suia fibroas3 care de obicei con ti nua simplitate, sunt prezentate În continuare Iezi unile
spatiul parodontal al dintelui. cu În contextul patologiei chirurgicale
oro-maxilo·faciale, clasificate pe baza caracterului
Tratament osteogen sau non -osteogen alleziunii:
leziuni osteogene
dintelui monobloc cu • osteomul sind romul Gardner
eementoblastomul constituie tratamentul de • osteoblastomul osteomul osteoid
electie, fara a exista un risc de recidiv3. Teoretic • displazia osoas3 (cemento-osoasa)
ar fi posibila apieala monobloc (u • fibromul osifiant
leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea • condromul
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite · osteocondromul
sa ulterioara pe areada. • torusuri
Leziuni non-osteogene
• tumora centrala cu celule gigante
• cherubismul
• tumora bruna din hiperparatiroidism
• histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul
eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica
diseminatCl, histocitoza acuta diseminata)
• boala Paget
• osteopetroza
• displazia deido -cra niana (disostoza clei do-
craniana)
• displazia fibroasa
• vasculare
Osteomul
Osteoamele sunt considerate tumori
benigne osoase, dar În fapt reprezinta ha-
marloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de
os cOftical sau medular matur. Se considera ca
apar mai frecvent la persoane tinere, cu o
predilectie pentru sexul masculin. Osteomul
solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
"9" CHlsrURl, rUMORI BENIGNE OSTEOPArli ALE OASELOR MAXILARE
Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.

(eazuistica Prof. Or. A. BucUl}
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Praf. Of. A.
Figura 5.48. Osteom de cond il

mandibular stâng, care induce asimetrie
faciatCi prin devierea liniei mediane tulburari
de oduzie: a - aspect clinic cervico-facial, cu
asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect
clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de
partea sana toasa; ( - aspect radiologic (u
osteom ului la nivelul condilului
mandibular stâ ng.
(cazuistica Praf. Or. A.
Figura 5.49. Osteom periostal
mandibular: a, b - aspect clinic radiologic;
c, d - se practica modelanta, cu
evidentierea conserva rea pachetului
vasculo-nervos mentonier; e - aspectul
macroscopic al piesei operatorii.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
WlÎlStilcopilariei; prezenta unui osteom la aceasta dimen siuni importante, deformând zona, partile
1IiI5za ridica suspiciunea de sindrom Gardner. moi acoperitoare fiind destinse, dar
În marea majoritate a cazu rilor are caracter nemodificate. l a palpare, are dura,
. . . . cu exceptia contextului unui sindrom osoasa, fiind nedureros.
..... er. Apare in specia l la nivelul oaselor Osteomul endostal este total
i.la nivelul oa selor maxilare, localizarea asimptomatic, adeseori identificat intâmplator
:waIiItda este la nivelul corpului mandibular (in in urma unui examen radiologic de ruti na. Prin
pe versantullingual in zona premolara poate ajunge la dimensiuni
sau la nivelul condilului mandibular. semnificative, care 53 deformeze osul.
localizare predilecta este sinusul frontal. Osteoamele de condit mandibular
ul se poate localiza la suprafata osului asociaza de obicei manifestari clinice indirecte,
. . 7 _ periostal), sau i n medulara osoa s3 (um ar fi devierea de partea opusa a liniei
endostal). mediane a mandibulei, cu aparitia unor tulburari
Osteomul periostal se prezinta ca o de oeluzie. De asemenea, pot fi prezente
.aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu durerea, deformarea laterofacial3 limitarea
I.. ... lenta, situata pe suprafata maxilarului deschiderii gurii.
aandibulei. Poate ajunge uneori la Osteoamele sinusuritor paranazale pot
496 CHISTURI. TUMORI BENIGNE Si OSTEOPATII A LE OASELO R M AXILA RE
induce fenemene de 5inuzita, a1gii faciale sau tului, pentru a aplica un tratament chirurgical În
chiar manifestari oftalmice. În care osteomul devine de dimensiuni
Radlologic. osteomu! se prezinta sub importante induce tulburari
forma unei circumscrise, rotunde Osteoamele periostale care înduc
sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase tulburari necesita un tratament
scleroase ealcificate. Osteoamele periostale pot chirurgical, care consta În osoasa
prezenta focare sclerotice, cu desen trabeeular modelanta cu margini perilezionale de 1 mm.
central halou sclerotic periferic. Pentru osteoamele condilului mandibular,
Se descrie osteomul partilor moi, un care de obicei induc tulburari oduzale de di -
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii, namica mandibular3 majore, este de asemenea
care a fost discutat in capitolul .. Chisturi necesara formatiunii cu remodela rea
tumori benigne ale partilor moi orale cervico- anatomicd a condilului mandibular.
faciale",
Diagnostic Sindromul Gardner
Osteoamele periostale ale oaselor Patogenie aspecte clinice
maxilare trebuie de torusuri sau
exostoze - osteoamele au de obicei caracter Sindromul Gardner este o rara
solitar baz3 Îngustat3, În timp ce torusurile cu caracter ereditar. autozomal dominant.
exostozele au aspect aparent lobular pot fi rezultat prin mutatia unei gene de pe lung
bilaterale sau multiple. De asemenea, al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la
osteoamele centrale trebuie de 8000·16000 de nou n3scuti vii.
osteoblastom, fibromul osteosarcom, Sindromul Gardner face parte din sindroa-
care au o mai rapid3. radioopacitatea mele cu caracter familial asociate cu poli poza
este mai sc3zut3 pot ajunge la dimensiuni intestinala. Include o serie de manifest3ri
mult mai mari. De asemenea. un aspect digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare
radiologic similar osteomului îl poate avea etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt
odontomul complex. prezente la În timp ce alte
Osteomul condllului mandibular trebuie manifestari clinice au o incidenta variabila.
de hiperptazia de condil mandibular. Manifestarile digestive constau În
de tumori benigne sau maligne ale acestuia de multipli polipi intestinali, care de
de de mandibul3 anchiloza obicei se dezvolta În decada a doua de
tem poro·mandibular3. polipi au caracter adenomatos prezinta
Osteoamele sinusurilor paranazale un risc crescut de transformare În adeno·
trebuie de sinuzit3. chisturi, tumori carcinom.
benigne tumori maligne cu localiz3ri. Manifestarile scheletale sunt prezente la
peste 90% dintre pacienti, prin formarea de
Anatomie patologica osteoame multiple cu localizari variate,
putând afecta orice segment al scheletului. Cel
Osteoamele periostale sunt alcatuite din mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul
os dens cu aspect normal medulara osoas3 craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase
minim reprezentata. Osteoamele endostale maxilare. Pentru localiza riie mandibulare,
prezinta trabecule osoase medulara fibro- osteoamele apar adesea la nivelul unghiului
adipoasa. Uneori se o activitate mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni
osteoblastica marcata. semnificative pol induce o asimetrie facial3
marcata. Qsteoamele apar de obicei În perioada
Tratament Înaintea instalarii oricaror modificari
digestive. În majoritatea cazurilor, se identifica
unui osteom de mici dimensiuni aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor
la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau maxilare. dintr·un total de 3-6 osteoame la
de tip periostal. dar care nu induce modificari nivelul Întregului schelet.
nu interfera cu un tratament pro- Manifestarlle dentare sunt uneori
tetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific. prezente, constând În unor
Este necesar3 dispensarizarea pacien - odontoame, supranumerari sau
IncluSi. În cazuri severe. se asociaza cu Tratament
cfisostoza cleido-craniana cu caracter Trebuie avuI În vedere În primul rând
Meditar caracterizata prin absenta partiala sau riscul crescut de transfo rmare maligna a
totala a elavieulelor, Închide rea tardiva a polipozei intestinale - studiile arata ca
fontanelel or, dinti supranumerari, er uptia aproximat iv 50% dintre pa cienti dezvolt a un
imârziat a a permanenti, bose fronta le adenoearcinom de colon pâ na la vârsta de 30 de
proeminente). ani; adenoe3reinomul de colon apare pra ctic la
Manifestarile cutanate constau În dezvol· toli pacientii dupa vârsta de 50 de ani.
tare-a unuia sau mai multor chisturi epidermoide La pacientii cu sindrom Gardner se
s.au se-bacee.la aproximativ 50% dintre pacienti. recomanda coleelomia profilactie(l. Tratamentul
pre-CI,;m fibroame multiple sau chi ar fibro· chirurgical al osteoamelo r ehisturilor are
mato;:a În 1 S- 30% dintre cazuri. cara cter estetic.
Manifestarile oculare sunt prezente În
pf-ste- 90% dintre cazuri, consta u În leziuni
pigmentare retiniene. la examenu l Osteoblastomul osteomul
fundului de ochi. Acesta constituie chiar un osteoid
criteriu ori entativ su plimentar de diagnostic al
bolii.
in contextul manifestarilor extra-diges- Osteoblastomul este o turn ora benigna
1ivE', trebuie de asemenea mentionat un risc osoasa derivata din osteoblaste. în categoria
exlrem de crescut de dezvoltare a un ei tumori osteoblastoamelor este inclus osteomul
tiroidiene la cu sindrom osteoid, care reprezinta o varianta clinica
b.ardner. histopa to logica a acestuia. De asemenea.
cum am aratat anterior. unii autori
Diagnostic cementoblastomul ca fiind o varianta a
osteoblastomului, dar având in vedere carac-
Diferitele manifestari ale sindromului terele clinice distincte, consi deram ca acesta
hebule În primul rând de respec- trebuie sa o entitate separata.
INele afeetlri ca separate. De exemplu, Osteoblastomul are o scazuta,
in contextul afectarii osoase, prezenta unor reprezentând mai de 1% din totalul
oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul
mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre
(cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de (3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor
ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea (3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari.
coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom În loealizarile [a nivelul oaselor maxilare,
G.'lldner. apare mai frecvent la mandibu[a, în special in
A.te sindroame care implica poli poza zona poste rioara. Afecteaza În special
inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon, persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul
Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai
SKldromul Gardne r prezinta frecvent toale
tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste -
oame. manifestari cutanate manifestari
lKulare.
Anatomie patologica
Osteoamele În contextul sindromului
bardner sunt formate din os compact. Este
prawc im po si bi l de histologic, in
M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom
solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Figura S.50. Osteom osteoid al corpului
G.ardner. mandibular (im agine radio logi ca În .. tinta").
(cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)
498 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OAS ElOR M AXILAR E
inainte de vârsta de 30 de ani), cu Ooarecare prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori

pentru sexul masculin. cedeaza la aspirina (În special
Osteoblastomul are În general dimensiuni metastazele osoase) radiologic pot fi aparent
de 2·4 (m, putând ajunge la 10 em.la nivelul bine delimitate; diagnosticul este
oaselor maxilare. se manifesta clinic prin dureri dificil sau uneori imposibil. dar un element
moderate. difuze. Acestea preced sau apar odata orientativ Îl constituie prezenta hipoesteziei
cu o discreta deformare osoasa. de hemibuzei inferioare pentru tumorite maligne,
ferma -dura. Radiologic, se prezinta sub forma care nu este niciodata prezenta În cazul osteo·
unei radiotransparente rotunde, bine delimitate, blastomului;
care prezinta focare multiple de radioopacitate • osteomielita - mai ales pentru osteomul
care denot3 o mineralizare semnificativa. Alteori, osteoid - simptomatologie dureroasa.
leziunea nu este bine delimitatii radiologic, iar de sechestru osos evidentiabil radiologic
atunci când are dimensiuni mai mari, intrerupe (imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu
corticalele osoase. fenomene supurative in antecedente, care
Uneori, osteoblastomul prezinta o forma constituie factorul cauza!.
cu agresiva, care apare mai frecvent la
pacienti de peste 30 de ani În special la Anatomie patologica
persoane În vârsta. Se caracterizeaza prin
prezenta unei simptomatologii dureroase Osteoblastomul este o tumora bine
marcate. Clinic radiologic prezinta circumscrisa, neÎncapsulata, care se carac·
caractere ca osteoblastomul dar terizeaza prin formarea de trabecule osoase
poate avea dimensiuni mai mari. neregulate, cu grade variabile de calci ficare,
Osteomul osteoid este o varianta clin ica Înconjurate de agregate de Se
histopatologica de osteoblastom, care identifica adeseori Stroma
prezinta o serie de particularitati: (1) la nivelul conjunctiva fibroasa prezinta numeroase
tu morii sunt prezente numeroase fibre nervoase capHare dilatate.
periferice (2) tumora produce prostaglandine, Osteoblastoamele cu agresiva
fapt pentru care este dureroasa. dar durerea prezinta un mare numar de cu acti·
cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto· vitate mitotica crescuta depuneri importante
matologia dureroasa marcata faptul ca de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei
aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de forme histopatologice poate duce la confuzii de
osteoblastom) reprezinta elemente suplimen· diagnostic histopatologic cu osteosarcomu!.
tare de diagnostic orientativ. De asemenea, Osteomul osteoid prezinta
osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse caractere histopatologice, având Însa specifica
decât osteoblastomul, practic unui focar central de calci ficare
niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se IDealizeaza ("nidus") a unei dense de fibre nervoase.
rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai
frecvent localizat la nivelul femurului, ti biei sau Tratament
falangelor. Radiologic. se prezinta sub forma
unei radiotransparente circumscrise, de obicei Tratamentul osteoblastoamelor
sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac, osteoamelor osteoide consta În extirpare
sclerotic. Uneori, În centrulleziunii se observa completa chiuretaj cu margini de siguranta de
un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui 5 mm.lntraoperator, Îndepartarea acestora este
sechestru osos (imagine radiologica În "tinta"). relativ facila, având in vedere faptul ca sunt bine
delimitate de osul adiacent apa rent sanatos.
Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare
Diagnostic este semnificativa. de aproximativ 20%.
Osteoblastomul osteomul osteoid Osteoblastoamele agresive, de mari
trebuie diferentiate clinic radiologic de: dimensiuni, implica tip de tratament. dar
• flbromul osifiant - aspect radiologic asemana- trebuie avutin vedere faptul ca rata de recidiva
tor, dar nu este dureros; este de aproximativ 50% În plus exista riscul
• cementoblastomul - prezinta simptomatologie de a unei recidive cu focare de
dureroasa. dar este radioopac; transformare in osteosarcom.
• forme de debut ale tumorilor maligne osoase - Sunt in care diagnosticul pre·
zumtiv este de osteoblas tom se intelVine radiologic se poa te modifica, evidentiindu-se o
chirurgical prin extirpare chiu retaj cu margini cu multiple focare radioopace
de dar rezultatu l anatomopatologic cu un contur marcat calcificat. Displazia
indica diagnosticul de osteosa rcom_In aceste cemento-osoasa periapicala are ca racter
cazuri, este necesara reevaluarea histopato- autolimitant, rareori 1 cm.
fogicJ pentru evitarea oricaror confuzii de
diagnostic, con ti nuarea tratamentulu i multi- Displazia cemento·osoasa focata este
modal, chirurgical radio-chim ioterapeutic, forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare
pentru forme le maligne. relativ rar. Se prezinta ca o leziune unica,
localizata la nivelul osului alveola r din jurul
apexului unui dinte vital. Poate aparea zone
Displazia edentate (in dreptul unei alveole postextrac·
(displazia tionale În curs de vindecare osoasa sau chiar
dupa aparenta vindecare osoasa).
Patogenie aspecte clinice Apare În aproximativ 90% dintre cazu ri la
Displazia cemento·osoasa apare la nivelul sexul femin in, la vârsta adulta, putându-se
oaselor maxilare, în zonele în ca re sunt loca liza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar
dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune în special în zona posterioara a corpulUi
fibro-osoasa în practica de specialitate_ Cu toate mandibular. Leziunea are În general dimensi uni
acestea, având În vedere ca racterele clinice mici, de mai de 1,5 cm este total
histopatologice asemanatoare displaziei fibroa- asimptomatica, fiind de obicei descoperita
se fibromului osifiant, diagnosticu l este întâ mplator În urma unui examen radiologic. Pe
adeseori dificil. În trecut, toate cazurile de imaginea radio logica se o leziune
displazie cemento-osoasa foca la erau catalogate circumscrisa, cu aspect variab il, putându -se
drept fibrom osifiant, dar a fost prezenta ca o cu contur
defini ta net anul 19904.27_ radioopac subti re, ca o radiotransparenta cu
Datorita localizarii În vecinatatea li ga- multiple foca re de radioopacitate, sau chiar ca o
mentului parodontal, cu ca re de altfel prezinta radioopacitate bine definita. este bine
similitudini histopatologice, a fost sugerat fapt ul de multe ori marginile Iezi unii sunt
ca displazia cemento -osoasa deriva din neregulate. Se co nsidera ca o leziune focala
ligamentul parodontal. Mai recent s-a consi derat poate consti tui o eta pa precoce de evolutie spre
ca este vorba despre o leziune a os ului alveolar o afectare multifocala.
din veci natatea structurilor pa rodon tale, Displazia cemento-osoasa ftorida are
de factori loca li proba bil corelata caracter multifocal afecteaza mai frecvent osul
cu tu lburari hormonale. Din acest motiv, am alveolar din dreptul laterali ma ndibulari,
Încad rat aceasta entitate În catego ria leziunilor putând exista leziuni concomitente În zona
non-odontogene. Prezinta trei forme anatomo-
dinice: periapicala, faca la ftorida.
Displazia cemento-osoasa periapicala
apare frecvent la sexul feminin, la vâ rsta adulta
se localizeaza cel mai adesea În
anterioara a corpu lui mandibu lar. Pot exista
leziuni solitare sau multiple. Lez iunea este
asimptomatica, fiind descoperita întâ mpla tor în
.ma unei radiografii, pe care se o
zona de radioopacitate periapicala ci rcumscrisa,
tii de diferentiat radiologic de un chist
radieular periapical. În sch imb,
Irziunii sunt aproape Întotdeauna vitali doar
uneori prezinta tratamente odontale. În toate Rgura 5.51. Displazie
siluatiile, ligamentul paradantal este respectat peria pica la - aspect aparent de chist radicu lar,
de leziune. în mai multe lezi uni În conditiile În care din te le (44) este integru.
ÎllYeCinate conflueaza includ apexurile mai Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica
multor În stadii mai avansate, aspectul Praf. Or. A. BucUl)
500 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASElOR MAXILARE
anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau precum un revarsat sanguin intratisular. De

chiar simetria afectarii osoase. Iezi unile asemenea sunt prezente structuri cu aspect de
sunt asimptomatice, fiind descoperite os lamelar, precum particule cu
Întâmp latorÎn urma unui examen radiologic care structura asemanatoare cementului.
va releva multiple zone de radiotransparenta Între conjunctiv materialul mineralizat
similare celor descrise anterior. În se variaza, fiind in cu gradul de
poate instala o simptomatologie dureroasa radioopacitate al leziunii. În leziunHe vechi,
discreta. difuza. Leziunile pot fi localizate atâ t În structurile lamelare mineralizate fuzioneaza
zone dentate, cât edentate. se pot extinde dau unor mase globulare cemento-
chiar deforma osul in anumite În osoase, relativ acelulare cu o structura
imaginea radiologic3 se modifica, dezorganizata.
c3p3tând un aspect mixt de radioopacitate
alternând cu zone de radiotransparent3, sau Tratament
chiar poate aparea ca o radioopacitate totala,
uneori greu de de osul normal. Pentru displazia cemento-osoasa, indi -
Cementomul gigantiform familial este o ferent de forma anatomo-clinica, nu se reco-
entitate distincta, cu caracter familial, transmisa manda instituirea unui tratament chirurgi cal,
genetic, autozomal dominant. Prez inta având În vedere pe de o parte caracterul
caracterele clinice, rad iologice histopatologice asimptomatic alleziunilor, cât lenta
ale displaziei cemento-osoase floride, având spre scleroza osoasa foca Ia.
specific faptul ca induce formarea unor Iezi uni Trebuie subliniat faptul ca displazia
de mari dimensiuni, care intereseaza oasele cemento-osoasa rid ica o serie de probleme de
maxilare În totalitate, cu deformari faciale diagnostic care pot duce la
importante_ Tratamentul acestor leziuni este instituirea unor tratamente chirurgicale eronate,
aparte consta În osoase extinse cum ar fi apicala sau dentara.
reconstructii ale defectelor restante_ În cazul dentare, este evident ca
apexurile dentare vor prezenta o anchiloza
Diagnostic marcata, fapt pentru care se vor fractura fie
vor fi lasate restante În os, fie vor fi Îndepartate
Oisplazia cemento-osoasa periapicala cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos
cea tocala În stadiul radiotransparent trebuie important.
radiologic în primul rând de În plus, În zonele edentate unde au aparut
granulomul sau chlstul radicular, uneori de un astfel de leziuni, apare În timp o atrofie marcata
keratochlst odontogen primordial sau de fazele a creste lor alveolare, cu expunerea unor mase
ale unui fibrom osifiant. În stadiul de scleroase În cavitatea orala datorata erodarii
imagine radiologica mixta sau de radioopacitate, mucoasei acoperitoare, fapt care expune
trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul pacientul la un risc crescut de osteomielita.
osifiant, osteoblastom sau de osteom/elita Alteori, confuziile de diagnostic pot fi
cronic3. Pentru zonele edentate se poate face grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau
diagnosticul cu un rest radlcular ameloblastomul), aplicându-se tratamente
restant intraosos. radicale (inclusiv osoase segmentare),
Displazia cemento-osoasa florida, extin- fara ca acestea sa fie justificate.
sa, trebuie diferentiata de boala Paget, Din aceste motive, daca diagnosticul
osteoame multiple din sindromul Gardner, poate fi stabilit pe criteriile elin ice radiologice,
fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar se recomanda doar dispensarizarea pacientului
uneori de un keratochist sau ameloblastom. o buna igiena orala, precum tratarea
precoce a oricaror problemeodontale ale dintilor
Anatomie patologica implicati, pentru a evita suprainfectarea
leziunHor deci riscul de osteomielita. Daca
Toate cele trei forme anatomo-clinice este necesar, pentru confirma rea diagnosticului.
prezinta caractere histopatologice. Se se poate practica exp lorarea chirurgicala
evidentiaza fragmente de de origine biopsia unei astfel de leziuni.
mezenchimala format din fuziformi,
fibre de colagen numeroase vase sanguine,
Rbromul osifiant (fibromul aratat, pâna În 1990 exista o confuzie Între cele
eementifiant, fibromul eemento- doua
Originea patogenica a tu morii este
osifiant) incerta. Initial s-a crezut ca este de natura
Patogenie aspecte clinice odontogena, cu origine la nivelulligamentului
Fibromul osifiant este o tumora benigna parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de
propriu·zisa, care apare cel mai frecvent la unor astfel de tumori la nivelul
nivelul oaselor maxilare, care are un orbit ei, oaselor frontale, temporale, etmoidale,
de semnificativ. Prezinta uneori sfenoidale etc. În prezent se considera ca acea
cara ctere clinice, radiologice chi ar histo- componenta de cemen! a fibromului os ifian!
patologice asemanatoare displaziei cemento- constituie doar o particularitate pentru locali-
osoase, dar este mai agresiva, având un zarile la nivelul oaselor maxilare, având În
caracter tipic tu moral. De altfel, cum am vedere originea comuna a cementu lui osului.
Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului unghiului mandibular: a, b - aspect clinic

radiologic; c - se practica segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii.
reprezentând 2/3 din corpul mandibular; d - defectului cu grefa liber vascularizati'i
fibular3 microanastomoza vascular3; e, f - aspect clinic rad iologic postoperator.
(cazuistica Prof. Df. A. Bucun
502 CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI
, OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAXILARE
Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:!
segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea
marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator,
cu refacerea fizionomiei functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
De asemenea, În prezent se considera ca uneori prezentând un contur sclerotic.

fibromul asifiant trebuie Încadrat În categoria Caracteristica este dezvoltarea În mod egal a
tumorilor non -odontogene, iar denumirile de leziunii În toate având aspect rotund
fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant sau În evolutie, se instituie progresiv
sunt tolerate pentru localiza riie maxilare. cu un grad de radioopacitate, ajungând dupa o
amendamentul ca acestea nu denota o lunga perioada de timp sa aiba aspect de
componenta odontogena. radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur
Apare mai frecvent În decade le a 3-a a radiotransparent. Uneori se remarca di-
4-a de cu la sexul feminin. Se radacinilor Tumorile
localizeaza cel mai frecvent la mandibula, În de mari dimensiuni au de a se extinde
zona premolara sau molara. Mai frecvent apare inferior de a eroda bazilara mandibulei.
În zone sunt asimptomatice, fiind
descoperite Întâmplator, În urma unui examen Fibromul osifiant juvenil reprezinta o
radiologic. Evolutia este lenta, producând o varianta tumorala cu incidenta maxima În
deformare progresiva, nedureroasa a osu lui, adolescenta, fara pentru vreunul
putând induce uneori asimetrii faciale marcate. dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este
Durerea parestezia sunt rareori prezente. Din mai marcata decât la adulti.
aceste motive, fibromul osifiant este una dintre
putinele tumori oro -maxilo-facia le (alaturi de Diagnoslic
ameloblastom. mlxomul odontogen, neuro-
fibrom adenom pteomorf parotidlan) care pot Abromul oslfiant In faza de radio,
ajunge la dimensiuni impresionante. trebuie diferentiat de multiple
desfigurând pacientul. entitati chistice sau tumorale cu aspect
Radiologic, leziunea are caracter de radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre
bine definita uniloculara, care cele mai importante ar fi: chlstul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblas- margini de siguranta de 5 mm este suficienta.
tomul uni/ocu/ar etc. Pentru aspectul radiologic Tumora nu invadeaza niciodata partile moi,
mixt, de cu multiple focare de nefiind necesara extirpa rea acestora pentru
radioopacitate, diagnosticul se va asigurarea marginilor libere; o o con -
face cu dlsp/azia flbroas3, osteoblastomul, stituie situatiile În care mucoasa acoperitoare
ehistul/tumora prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate
boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 prin interpunerea acesteia Între arcadele
infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in dentare În urma deformarilor osoase.
special osteosarcomuQ. Pentru localiz3rlle Defectele osoase rezultate În urma chiu -
periradiculare, diagnosticul diferential se poate retajului se vor regenera de la sine, fara a fi
face cu cementob/astomul sau dlsplazia ce· necesara decât sutura mucoasei supraiacente.
mento-osoas3 florid3. in formele radioopace, Pentru defectele mandibulare rezultate in urma
diagnosticul se poate face cu unor rezectii segmentare, se va folosi o placa de
osteoame sau sindromul Gardner. primara grefe osoase
nevascularizate (creasta iliaca) sau liber
Anatomie patologica vascularizate (preferabil fibulare). Defectele
rezultate În urma de maxilar pot fi
Tumora este relativ bine delimitata, refacute cu o proteza cu obturator sau prin
piesa operatorie este de multe ori formata din metode speCifice de plastie reconstructiva.
multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este Recidivele dupa extirparea completa sunt
alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de rare. Cu toate acestea, având În vedere rata ex-
celularitate, cu relativa cu trem de lenta de a tu morii, dispen-
unui material mineralizat asemanator sarizarea se poate extinde pe un interval chiar
cementului; dispozitia este sub forma de mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru
tra becule de osteoid amorf sau sub forma de formele juvenile este semnificativ crescuta, intre
focare sferice sau mai frecvent dismorfice. 30-60%_
Tratament Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului Patogenie aspecte clinice
osifiant sunt bine delimitate implica o
osoasa mai redusa, fapt pentru care Condromul este o tumora benigna alcatu-
tratamentul consta În Îndepartarea completa ita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele
prin chiuretaj. mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul
Pentru tumori le de mari dimensiuni, este oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate
necesara osoasa. terapeutica acestea, localizarile În teritoriul oro-maxilo-facial
de chiuretaj sau osoasa este uneori sunt extrem de rare.
dificil de stabilit. in general, osoasa se La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai
recomanda În urmatoarele situatii: frecvente sunt În zonele care pot prezenta ves-
• tumora este la mai de 1 cm tigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla,
distanta de bazilara mandibulei, sau o septul nazal, condilul mandibular corpul man -
infiltreaza; dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel).
• tumora se extinde În sinusul maxilar Afecteaza În mod egal ambele sexe, pacientii
sau În cavitatea nazala; fiind de obicei adulti tineri.
• tumora are aspect radiologic slab La nivelul oaselor maxllare,
delimitat. acestor tumori este lenta nedureroasa. Uneori
Fibromul osifiant nu este Încapsulat, dar pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau
(u toate acestea, intraoperator se poate iden - radiculara. Radiologic, aspectul este
tifica o limita neta Între tumora osul sanatos, de radiotransparenta uniloculara cu zona
existând o min ima infiltrare a structurilor osoase centrala de radioopacitate; În cazuri
adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza nale poate avea aspect de radiotransparenta
fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea multiloculara cu multiple focare de calci ficare.
tumorala a osului adiacent este de aproximativ În marea majoritate a cazurilor, condroa-
1·2 mm, fapt pentru care asigurarea unor mele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
5011 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILAR'
multiple, cu tendint3 de unilateralitate. se defi- Osteocondromul

ca boala Oliver. Condromatoza scheletal3
În asociere cu vasculare de moi Patogenie aspecte clinice
se ca sindromul Maffucci. Osteoeondromul este o leziune cu caracter
de hamartom care apare la nivelul oaselor
Diagnostic rezultate În urma osificarii encondrale, deci În
special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul
Având În vedere raritatea extrema a patogenic consta În activarea transformarii
eondroamelor la nivelul oaselor maxilare, hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de
acestea nu se regasesc În general În enumerarea la nivelul epifizelor acestor oase.
entit3tilor cu (are se poate face diagnostic Se poate localiza În extrem de rare
Din acest motiv, aspectele clinice la nivelul oaselor maxilare, anume la nivelul
radiologÎee vor orienta aproape Întotdeauna condilului mandibular sau procesului coronoid.
diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex
chist sau o a/ta tumor.1 benigna odontogena sau masculin.
neodontogen3; pentru loealiz3rile la nivelul Clinic prezinta manifestari indirecte,
condilului mandibular, leziunea se poate con · printr-o simptomatologie dureroasa discreta,
funda (u condromatoza slnovial3, osteocondro- difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii,
mul sau condrosarcomul. precum cu devierea mandibulei deci a liniei
mediene interincisive inferioare) de partea
Anatomie patologica opusa. La palpare se evidentiaza o discreta
masa tumorala de ferma, nedure-
Condromul se prezinta ca o masa roasa, situata În profunzime la nivelul uneia
circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine dintre apofizele mandibulei (condil sau corono-
definite care contin eondrocite. Uneori este dificil ida). Daca leziunea este situata suficient de
de diferentiat histopatologic de un eondrosa· profund, palparea nu poate releva niciunul
rcom slab diferentiat. Din acest motiv, având În dintre aceste caractere.
vedere raritatea extrema a cond rom ului la Radiologic, osteocondromu \ condilu\ui
nivelul oaselor maxilare, se recomanda o mandibular prezinta un aspect caracteristic, de
reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei radioopacitate cu deformarea condilului, precum
excizate, pentru a nu fi În fapt vorba despre un extensia antero-medial3 a formatiunii spre m.
condrosarcom. pterigoidian lateral (pe ortopantomograma,
aspect de .. steag rupt, fluturând În vânt"). Pentru
Tratament localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea
osteocondroamelor apar pe fata mediala a
Tratamentul unei astfel de leziuni este În acesteia. se va face pe
prima faza chirurgical radical, cu QsoaSa tendonul m. temporal, putându -se evidentia
segmentar3 care sa asigure margini libere de cel uneori mici radioopacitati satelite.
putin 1 em. similar celui pentru condrosareom.
De altfel, cum am aratat, un diagnostic
histopatologic de condrom trebuie privit cu
suspiciunea unei posibile confuzii cu cond ro- Diagnostic
sarcomul. Daca reevaluarea histopatologica
releva Într-adevar un condrosarcom slab dife- Aspectul radiologic al osteocondromului
tratamentul trebuie sa aiba caracter mu- condilului sau coronoidei este caracteristic,
ltimodal, specific. Daca se confirma orientând de obicei diagnosticul. Cu toate
diagnosticul de condrom rare), riscul de acestea, trebuie facut diagnostic cu
recidiva este nesemnificativ dupa un tratament alte Iezi uni, În special condiliene: tumori
chirurgical radical. benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osiliant
condromJ, tumori maligne (condrosarcoame,
osteosarcoameJ, condromatoza slnovial4 sau
anchiloza temporo-mandlbular3.
Anatomie patologica Torusuri
Osteocondroamele reprezint3 mase
osoase acoperite de fibros derivat din Torusurile reprezinta exostoze situate la
perieondru. la nivelul limitei de cu nivelul oaselor maxilare, cu patogenie
osu l sanatos, se remarca un fenomen de multifactoriala controversata (factori genetici,
osifieare encondrala. endocrini, stimulare locala prin actele
masticatorii etc.). localiza riie tipice sunt
Tratament reprezentate de palatul dur (torusul palatin)
respectiv pe versantul lingual al corpului
Tratamentul osteoeondromulul cond ilului mandibular (torusul mandibular).
mandibular consta În eondileetomie. urmata de Torusul palatln reprezinta o exostoza care
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi - apare la 20 -40% din populatia generala,
oara (refacerea condilului deci a portiunii afectând de doua ori mai frecvent sexul feminin .
inferioare a artjeulatiei): Este prezent cel mai adesea la putând fi
• autogrefe nevascularizate sau liber Însa identificat abia la o vârsta mai avansata,
vascularizate: costoeondrale. sternocla- când se pune problema unei
viculare. metatarsiene. creasta iliaca proteze dentare mobile. Se considera ca
etc.; torusurile diminua volumetric Într-o oarecare
• aloplastie3, folosind masura, odata cu Înaintarea În vârsta .
proteze de (ondit mandibular, Torusul palatin se situeaza de-a lungul
la nivelul ramului mandibular restant suturii mediane a palatului dur, În special În cele
prin intermediul unei placi de recon · 2/ 3 posterioare in majoritatea cazurilor are
fixate cu de osteo· dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind
(se recomanda fixarea cu cel discret reliefat. Uneori poate avea aspect
3 pentru asigurarea lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi -
stabilitatii reconstructiei). cata, iar la palpare tOTusului este
Tratamentul osteocondromulul procesului dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la
mronoid consta În coronoidectomie cu dezin· palpare, dar din diverse motive (de obicei
tendonului m. temporal. Nu de traumatica), mucoasa acoperitoare se
este defectului rezultat. ulcereaza, apare o simptomatologie dureroasa
Riscul de recidiva este scazut. Cu toate variabila ca intensitate. este lenta,
aestea, se recomanda dispensarizarea post- total putând ajunge la
eperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii dimensiuni mari, ocupând intregul al
ilJK1ion ale, prin examen clinic radiografii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu
elKtuate o data la 6 luni În primii 2 ani induc dar pot ridica
"enor o pe an. probleme În contextul protezarii dentare mobile.
In schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni,
in ciuda modificarilor adaptative lente, apar
tulburari in sau
Torusul palatin este practic imposibil de
pe o radiografie uzuala (ortopanto·
mograma), putând fi uneori vizibil pe radiografia
semiaxiala de craniu.
Torusul mandibular este o exostoza ce se

localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala
a corpului mandibular. Incidenta sa in populatia
generala este mai de 5-20%, afectând
ceva mai frecvent sexul masculin.
torusurilor mandibulare este bilaterala În peste
90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri,
corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de
asemenea o discreta de regresie
volumetrica odata cu inaintarea in vâ rsta.
506 CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI
Figura 5.54. Torus palatin cu discrete (a), evidentiat pe radiografia semiaxial<'!

de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"
Figura 5.55. Torusuri mandibulare

bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect
clinic radiologic; c - se practica
modelanta a torusului de pe partea dreapta -
aspect intra operator. (cazuistica Prof. Or.
A. HucUl)
Clinic, se prezinta sub forma unor excres- Diagnostic

cente de dura, putând avea
caracte r lobulat. În cazul În care ajung la La prima vedere, torusurile ar putea ridica
dimensiuni foarte mari sunt bilaterale, se pot probleme importante de diagnostic
uni pe linia mediana. oeupând În totalitate cu multiple tumorale benigne sau
bucal anterior. Torusurile maligne ale oaselor maxilare sau ale moi
mandibulare se prezinta pe orale. având În vedere caracterele clin ice
sub forma unor radioopaeitati suprapuse peste specifice, aceste probleme nu apar de obicei.
imaginea dentare. Radiografia de Trebuie În mod special
corp mandibular bucal permite aspectele de diagnostic dintre torusul
exacta a acestor torusu ri. palatin respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.
Pentru un clinician mai experimentat, aceste
pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie De-a lungul timpului au existat numeroase
De cele mai multe ori nu este confuzii de terminologie Încadrare ale acestei
confirmarea a diagnosticului tumori. A fost granulom central cu
torusurilo r. Cu toate acestea. În contextul celule gigante, dar studiile histopatologice
chirurgiei pre-protetice, se practica unei granulomatoase, cu caracter
modelan ta a torusurHor. examenul histopa - reparator. Denumirea din literatura
tologic al piesei de va fi similar cu cel al frecvent În literatura
exostozelor. cu de masa de tumora cu mieloplaxe o
OI os lamelar cortical. dar cu amendamentul
aceasta nu se mai În literatura de
Tratament fapt pentru care este de
evitat pentru evitarea
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu În continuare este
de obicei un tratament chirurgical. Se la nivelul oaselor maxilare a tumori/ar cu celule
cu instrumentar gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor
rotativ În doua clinice: (1) În cazul oaselor lungi. De aceea unii autori folosirea
torusurilor de mari dimensiuni, care induc cu a acestei terminologii, preferând
importante, sau (2) În denumirea de leziune centrala cu celule gigante.
mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii autori denumirea de
la care se va realiza o protezare cu proteze leziune cu celule gigante ca fiind
mobile. În care un tarus proeminent ar deci pentru o evident
putea duce la instabilitatea protezei sau la În orice caz, aspectul
ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare. histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la
nivelul epifizelor este identic cu cel alleziunilor
gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora
Tumora centrala cu celule gigante din este mult mai mai cu
(leziunea cu celule gigante) un mult mai ridicat de chiar
cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%.
Tumorile centrale cu celule gigante cu un consens, considerându -
localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori se atât leziunile maxilare. cât cele de la
benigne cu caracter agresiv osteolitic marcat. nivelul oaselor lungi, nu constituie
(apt explicabil prin originea sa osteoclastica. distincte. ci contextul comun al
Sunt tumori neodontogene, care se pot generale, cu clinic cu
la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere diferite Pentru oasele maxilare.
clinice evolutive similare. Celulele gigante denumirea de tumora centrala cu
(ou mite mieloplaxe) receptori celule gigante este cea mai
osteoclastici sunt În fapt precursori de În plus, s-a dovedit faptul ehistulosos
osteoclaste sau osteoclaste În sine 211• anevrismalal oaselor maxilare
Figura 5.56. centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic.
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de uni!ocularJ.
508 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASE LOR MAXILARE
Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura În os
patologic: a, b aspect clinic eervico-faeial oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul
radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica segmentarei de mandibula
cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic radiologic
pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A.
caractere clinice, histopatologice evo lutive ca Diagnostic
tumora centrale'! cu celule gigante. Chistul osos Indiferent de vârsta pacientului, trebuie
anevrismalÎn fapt nici nu este chist, nici nu este eliminat În primul rând un posibil diagnostic de
anevrismal. Acesta pare a fi o varianti:! de tumori:! leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
centrale'! cu celule gigante ca re prezinte'! la vârsta copilariei, diagnosticul
vasculare de dimensiuni mai mari 4• diferentiat se poate face În special cu keratochis·
O alte'! confuzie este legati:! de tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul
tumore'! maligne'! cu celule gigante. Aceasta ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langer-
reprezinti:! de fapt o forme'! histopatologice'! de hans. vârsta de 15 ani, se pe lista
osteosa rcom, cu prezenta a numeroase osteo- lor cu aspect similar amelobJastomul.
claste, care nu trebuie confundate'! cu tumora cu În contextul celor mai sus, ar
celule gigante. trebui inclus pe lista de diagnostic
Un alt aspect care poate crea confuzii este chistul osos anevrismal. dar acesta pare a fi În
legat de caracterele similare cu tumora brunJ, fapt o forma hipervaseularizata de mai mici
manifestare a bolii Recklinghausen. dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
s-a practicat În antecedente o biop-
Aspecte clinice sie sau leziunea a fost ehiuretati:! a
recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost
Tumora centrali:! cu celule gigante la de tumora centrali:! cu celule gigante, trebuie
nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice avut În vedere un diagnostic cu
vârste'!. fiind mai frecventi:! În intervalul 20-30 de tumora bruna din hiperparatiroidism.
ani. Majoritatea apar la sexul feminin se
localizeaze'! cel mai adesea la atât În Anatomie patologica
zona centrale'! frecvent linia mediane'!),
cât În zona late raii:! a corpului man dibular; se Macroscopic, tumora are aspect brun sau
poate localiza la nivelul maxilarului. Microscopic, se poate prezenta
este total asimptomatice'!, putând fi sub diverse forme, dar care au in comun
Întâmple'!tor În urma unui examen unui variabil de celule gigante
radiologic de rutine'!. În pri mele semne multinucleate (pâna la 20 de nuclei), alaturi de
simptome constau in deformarea nedureroase'! ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se
a mandibulei, rareori asociindu -se considera ca aceste celule gigante multinucleate
durerilor sau paresteziilor. În corticala sunt osteoclaste, dar unii autori le includ În linia
osoase'! va fi erodate'! În totalitate (putându -se macrofagelor. Stroma poate fi laxa cu aspect
.,nge la fracturi:! În os patologie), tumo ra ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se
exteriorizându -se la nivelul moi ora le. eritrocite etravazate depOZite impor-
Este de faptul ci:! tumora nu va evo lua tante de Leziunile cu de
lIiciodata expansiv in moi, de altfel nici lunga durata pot prezenta fibroza chiar focare
.. va recidiva in partile moi. microscopice de osteoid . Formele histopatolo-
Pe baza a fost realizati:! o gÎce cu celule gigante multiple, uniform distri-
dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le bu ite cu stroma bogat celulare'! se coreleaza
m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu Într-o oarecare masura cu forma agresiva a
asimptomatica, ca re nu duce la tu morii din punct de vedere clinic evolutiv.
periorarea corticalelor sau radiculara
(2) forma agresiva, caracterizata prin Tratament
rapida, care se asociaza cu durere, perforarea
mtkalelor, radiculari:! de altfel o În majoritatea cazurilor, tratamentul de
ma de recidive'! mai crescuti:!. prima este chiuretajul Iezi unii, cu
Radiologic, se prezinti:! sub forma unei asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 -
uniloculare sau multiloculare, 1 cm. Rata de recidiva este de aproximativ
de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur 10-20% pentru formele neagresive de pâni:! la
I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai 50% În cazul formelor agresive.
lIDtin de 5 cm În formele asimptomatice, Pentru formele clinice de dimensiuni
,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica - mari, cu erodarea corticalelor risc de fracturi:!
1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei. in os patologic, sau pentru formele recidivante
510 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OAS ELO R MAXILAR E
de mari dimensiuni, se recomanda un tratament Tumora bruniJ din

chirurgical radical. Acesta poate consta În hiperparatiroidism
osoas3 marginala, (U asiguarea unor
margini de de cel 1 (m. sau daca Hiperparatiroidismul reprezinta in
marginala nu poate asigura aceste exces a hormon ului paratiroidian (PTH), care
limite de siguranta, se va practica controleaza metabolismul fosfo·calcie. Hiper·
osoas3 segmentar3. defectului cu paratiroidismul primar (numit boala Reckling-
refacerea continuitatii osoase se face cu placa hausen osoasa H ) se datoreaza hiperproductiei
de reconstructie, asociata sau nu cu grefa de PTH, având drept cauza frecventa un adenom
osoas3 nevaseularizata sau liber vaseu[arizat3; paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para·
defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu tiroide, sau extrem de rar un carcinom para·
obturator. tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare
Sunt descrise tratamente asociate care ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe
pot reduce dimensiunile tu morii, prin adminis- fondul unei renale (prin deficit de
trarea sistemica sau chiar intralezional3 de de vitamina O la nivel renal deci
corticoizi, calcitonina sau interferon alfa·2a. deficitara de calciu).
Aceste tratamente sunt În general indicate la este rara apare la vârste de
pacientii cu forme extrem de agresive, de mari peste 50 ani, afectând predominant sexul
dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade:
pacientii care refuza un tratament chirurgical calculi renali. afectare osoasa ulcer duoelenaL
radical. Aceste afectari nu au caracter constant.
leziunile osoase cu celule gigante sunt Afectarea osoasa consta În unei
prezente În contextul unor afectiuni generale, osteodistrofti fibroase generalizate, cu redu·
dintre care cele mai importante ar fi hiper· cerea osoase desenului
paratiroidismul (leziunile osoase multifocale trabecular al scheletului (aspect de "sticla
fiind denumite "tumora bruna") cherubismul. mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de
De asemenea, pot aparea În contextul unor fractura În os patologic. De la Început se poate
sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul subperiostal3 a falangelor
Ramon, sindromul Jaffe-(ampagnacci sau mâinii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul
sindroame Noonan-fike. radiologic tipic este de a taminei dura
de la nivelul conturului radacinilor
Figura 5.58. Dubla fractura de femur, În os

patologie, pe fond de osteodistrofie marcata, la
o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever.
În contextul unei afectari severe de la vârsta deoarece enzima are
lunga durata, pot aparea tumori brune.leziunile valori crescute pe fondul hormonal de
se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, Tratamentul tumorii brune este specific
coaste lor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora endocrinologie. Odata cu indepartarea cauzei
bru na este identica cu o tumora centrala cu hiperparatiroidismu!ui (de exemplu extirparea
celule gigante, atât clinic radiologic, cât chirurgicala a unei tumori paratiroidiene
hi stopatologie. caracterul (uneori) multi - secretante),leziunile osoase se remit progresiv,
focal al acesteia paraclinica a fara a necesita tratamente 10cale specifice. În
unui hiperparatiroidism sever de lunga du - rare situatii, În care tumora bruna de la nivelul
rata, primar sau secundar, Încadreaza leziunea oaselor maxilare prezinta un risc crescut de
ca fi ind tumora bruna_ fractura În os patologic, este necesar trata-
Tumora bruna are caractere mentul chirurgical, care este similar celui pentru
histopatologice ca tumora centrala cu celule tumora centrala cu celule gigante.
gigante, doar ca apare În contextul afectarii
osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda
deci dozarea calciului seric. pentru a stabili sau
a elimina contextul unui hiperparatiroidism
pri mar sau secundar. În general nu sunt
necesare doza riie hormonale, deoarece tumora
bruna apare Întotdeauna În contextul unui hiper-
paratiroidism primar sever, cu hipercalcemie
marcata, sau dimpotriva. pe fondul unui hi -
perparatiroidism secundar sever, cu hipo-
calcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline
poate duce la erori de diagnostic pentru
•
FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura În os patologic, asociata cu multiple
tumori brune ta nivelul falangelor mâinii:
• - ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macTOscopic al
piesei operatorii;
c - aspectul radiologic al
leziunilor de la nivelul
falangelor mâinii.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucul)
Cherubismul cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism.

În de localizarea extinderea
Cherubismul este o afectiune rara cu leziuniloroaselor maxilare. se descriu trei forme
caracter familial, autalomat dominant, rezultata anatomo-clinice de cherubism:
prin gen ei 4p16. Se manifesta de obicei • tip 1: interesarea bHaterala a ramurilor
începând cu vârsta de 2-5 ani, putând fi evident mandibulare;
clinic la 1 an În formele severe, sau abia la 10-12 • tip II: interesa rea bilaterala a ramurilor
ani pentru formele incomplete. mandibulare a posterioare a corpului
prezinta multiple leziuni cu celu- mandibular, precum a unei portiuni limitate
le gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar (u din osul maxilar, inclusiv perituberozitar;
evolutie lenta, care deformeaza progresiv • tip III: interesarea completa a mandibulei
bilateral faciesul, dând copilului un aspect "bu- oaselor maxilare.
(:Ilat". De asemenea, se asociaza vizibilitatea
anormala a sclerei situate inferior de iris (.. pri - Atitudinea terapeuti ca este de dispen -
vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de .. he- sarizare la nevoie tratamentul chirurgical al
ruvim", de unde denumirea bolii. Nu se pot leziunilor cu celule gigante. prog-
modificari bioehimice sau hormonale. nosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind in
Practic, diagnosticul de cherubism se principal influentate de severitatea modificarilor
pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la genetice. Pentru formele odata cu
vârsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris· inaintarea În vârsta, leziunile au de
tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa· diminuare sau chiar remisie.
selor maxilare, (4) care sunt multiple bila -
tera le, care (5) nu prezinta modificari ale ca l-
Histiocitoza CU celule langerhans
Histiocitoza cu celule langerhans este o
proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa -
gelor), prezentând o componenta care implica
eozinofilele, limfocitele celulele gigante
multinucleate. Celulele langerhans sunt celule
mononucleare din seria monoeitelorjmacro-
fagelor, care au rol in prezentarea de antigene
limfocitelorT, ca re sunt situate in mod normal
in epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar,
ganglioni limfatici, structuri osoase etc.
Histiocitoza cu celule langerhan s are o
y istorie indelungata plina de contra-

vers e3l.J4.3S,J6. A fost descrisa inca din 1893,
dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute În
prima jumatate a secolului doua zeci, s-a
b conturat histiocitoza X (X indicând
practic etiologia necunoscuta la acea vreme), În
mod se considera ca histiocitoza cu
celule langerhans prezinta trei fome:
• granulomul eozinofil osos, cu caracter
monoostotic sau poliostotk;
• histiocitoza cronica diseminata (boala Hand-
SehUller·Ch ristian);
• histiocitoza acuta dlseminata (boala Letterer-
Slwe).
Pe criterii clinice, se considera ca gra-
Agura 5.60. Cherubism: a - tip 1; b - tip nulomul eozinofil reprezinta o forma unifocala
II; ( - tip III. (sau mai rar multifocala) a bolii, care se
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule langerhans.
forma agresiva, cu leziunilor la nivelul
laterale a corpului mandibular, bilateral:
a, b - aspect clinic radiologic; c, d - se practica
segmentara a corpului mandibular drept
osoasa marginala pe partea stânga;
continuitatea mandibulei pe partea dreapta este
refacuta cu o nevascularizata de creasta
iliaca placa de secundara -
aspect intraoperator imagine radiologica
postoperatorie; e, f, g - de focare
lezionale impune cu
completa a corpului mandibular reconstructia
cu placa primara fixata de bonturile osoase
restante. (cazuistica Prof. ar. A.
514 CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILAR'
prin aparitia strict a leziunilor • afectaTe ganglionara: adenopatie, În special

osoase, mai rar afectaTe tegumentara, pulmo-
nara sau gastrica. Histiocitoza cronica dise- • hepato-splenomegalie;
minata (boala Hand-SchUller-Christlan) ar. • afectare afecta rea axului hipota-
caracter multifocal monosistemÎc cronic se lamo-hipofizar, care induce secundar diabet
caracterizeaza prin triada clinica: leziuni osoase, insipid;
diabet insipid exoftalmie; În plus pot fi • afectare pulmonara: infiltrat micronodular
prezente alte manifestari clinice: subte- precum reducerea unghiului
brilitate, cutanate etc. Histiocitoza 3euta diafragmatic.
diseminata (boala letterer-Siwe) are caracter Histiocitoza cu celule Langerhans afec-
multifocal multisistemÎc acut apare În special În special sexul masculin poate aparea
la sugari. Este o rapid cu la orice dar mai ales În perioada copi -
afecta re multipla de organ cu prognostic Leziunile osoase sunt cele mai frecvente
rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50% man ale bolii, fiind localizate În special la
chiar dupa instituirea tratamentului). nivelul neurocraniului, coaste lor, vertebrelor sau
Trebuie avut În vedere faptul ca În practica oaselor maxilare. Adeseori
clinica , nu se pot Încadra Într-una sau sistemice asociate pot lipsi.
alta dintre aceste forme, deoarece simptoma - Manifestarile clinice În teritoriul oro-
tologia se De altfel, clasificarea maxilo -facial constau În leziunilor
mai sus este de osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxi-
autori, În urma studiilor antigenice cromozo- larului), a adenopatiei cervicale, precum a
mia le, care chiar ca aceasta clasificare leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai
este incorecta_Astfel, ei considera l ca granu - rar, ale fetei.
lomul eozinofil nu are o componenta granu - Leziunile osoase sunt asimpto-
lomatoasa, ci reprezinta o transformare tumo- matice, ulterior apa rând o deformare
maligna bine boala Hand- osoasa. În asociere cu sensibilitate
SchUller-Christian este o de sau chiar o durere difuza. Radiologic, leziunile
cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic au aspect de radiotransparenta, care pot avea
specific este datorat unei leziuni un contur radioopac sau pot fi slab delimitate.
osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului osoasa este marcata În
hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la special procesul alveolaT, ceea ce face ca
instalarea triadei simptomatice; boala letterer- "plutesc" Într-o radiotrans-
Siwe nu este o cu celule Langerhans, paTenta (aspectul este oarecum asemanator cu o
ci o de limfom periferic cu celule T forma de parodontopatie
anaplastice_ cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza
În general, clinice ale corticala se exteriorizeaza În
histiocitozei cu celule Langerhans pot fi moi, ducând la de leziuni ulcerative sau
urmatoarele: proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
• subfebrilitate, letargie, scadere În greutate;
• afectare osoasa: afecta Te unifocala sau multi - Diagnostic
focala manifestata prin unor leziuni
osteolitice, deformante, dureroase_Acestea se 10- Diagnosticul alleziunilor osoa -
cel mai frecvent la nivelul cran iului, se mandibulare sau maxilare se poate face pe
oaselor membrelor supe rioare oaselor late. criterii radiologice cu parodontopatia marginald
Lezi unile osteolitice pot duce la aparitia de juvenild sau parodontopatia marglnald cronicd
fracturi În os patologic; profundd severI (În functie de vârsta pacien -
• afectare exoftalmie; tului), leucemia IImfocitarl acut3, osteomielita,
• afectare tegumentara: variaza de la rash osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
la papule eritematoase, cu localizare predo- agresiv.!.
minanta la nivelul tegumentelor scaipului (În
peste 80% dintre cazuri); Anatomie patologica
• afecta rea maduvei osoase hematogene: pan -
citopenie uneori indirect anemie (ambele se Indiferent de forma a bolii. as-
cu prognostic rezervat); pectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. Se un infiltrat difuz cu celule Boala Paget osoasli (osteita
mononucleare histiocitelor. Sunt
de asemenea prezente eozinofile, celule
deformantli)
plasmatice, limfocite se pot zone Patogen ie aspecte clinice
hemoragice de Pentru confirmarea Boala paget osoasa este o afectiune
diagnosticului, este identificarea caracterizata prin fenomene anarhice de
celulelor langerhans speCifice leziunii, care osoasa, care duce la modificari im -
nu pot fi de histiocitele normale În portante structurale de ale sehe-
cadrul examenului histopatologic letului. Etiologia sa este factorii
"Standardul de aur" îl constituie microscop ia fiind probabil virali, inflamatori,
În urma se genetici endocrini. S-a constatat ca boala are
structuri citoplasmatice patognomonice numite caracter familial În 15-30% dintre cazuri.
granule Birbeck. În practica se folosesc Boala paget apare În special la persoane
imunohistochimice care de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
anticorpi anti (O-la, care constituie un indicator masculin. Poate avea caracter monoostotic sau
diagnostic. Imunoreactivitatea de proteina poliostotic. Se IDealizeaza cel mai frecvent la
5·100 un alt indicator cu caracter nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului
orientativ. femurului.
Clinic. poate fi total asimptomatica. sau,
Tratament dimpotriva. se poate caracteriza printr-o
simptomatologie la nivelul
Indiferent de forma a histiocitozei Învecinate oaselor afectate apar
cu celule Langerhans, Iezi unile osoase bene- fenomene de cu dureri articulare
de tratament chirurgical, prin chiuretaj. afectarea Leziunile de la nivelul
Pentru leziunile extinse sau cu ca racter scalpului induc a
multifocal la nivelul oaselor maxilare. este craniene.
uneori o sau La nivelul viscerocraniului, cel mai
chiar defectelor frecvent este afectat maxilarul superior, ducând
mandibulare se poate la largirea etajului mijlociu al În cazuri
face cu de sau nu extreme, deformare pacientului
cu sau liber un facies "Ieonin" - manifestare denumitCi
vascularizatiL Defectele maxilare pot fi leontiasis ossea.
prin proteze cu obturator. Secundar se instaleaza nazala
Au fost sugerate metode alternative de cornete lor nazale
tratament al leziunilor osoase, cu rezultate de sept. Oral, ocluzia dentara se dar
discutabile. Radioterapia a fost dar apar incongruente dento-alveolare cu
este În prezent total contra interdentare.
potentialului de malignizare pe care îl Interesarea oaselor lungi ale membrelor
induce. intralezionale cu cortico- inferioare duce la deformarea acestora, confe -
steroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile rind pacientului o
de foarte mici dimensiuni, care de altfel se Radiologic, În stadii incipiente se eviden-
la chiuretaj. În schimb, chimiote rapia tiaza o radioopacitate a structurilor
cu etoposid, sau cic\osporin e a osoase alterarea desenului trabecular. La
prognosticul bolii. Sunt descrise nivelul neurocraniului se pot focare
cazuri de regresie biopsia circumscrise de - aspect
leziunHor osoase 37 , pentru granulomul eozinofil numit osteoporosis circumscripta.
cu localizare
Pentru formele care includ maximum 3 Ortopantomograma formarea de
leziuni osoase afectare focare de os sclerotic. care ulterior -
prognosticul este În general bun. Factorii de "os cu aspect de fenomene
prognostic rezervat sunt de afecta rea de SCintigrafia o
sau caracterul fixare a iodului radioactiv la nivel osos.
acut al bolii instituirea acesteia la vârsta Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de
radioopacitate sau Mai
516 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII A LE OASELOR MAX ILARE
figura 5.62. Imagine

radiologic3 in boala Paget, cu
zone circumscrise de radio-
ale
neuroeraniuluÎ (osteoporosis
circumscripta).
figura 5.63. PaeÎenta cu boala Paget:

a - fades "Ieonin" (leontiasis ossea);
b - ortopantomograma evidentiaza structura
osoasC! cu aspect de .. lâna"; ( - deformarea
oaselor lungi ale membrelor inferioare
(.. postura simiana").
(eazuistica Prof. Df. A. Sucul}
rar , aspectul radiologic este mixt, de radio- Pacienlii prezinta niveluri crescute de
alternând (u radioopacitate. (u ca- fosfataza alcalina, dar ealeemia fosfatemia
racter difuz. generalizat, asemanator cu cel din seriea sunt de obicei În limite normale. Se
displazia cementO-Qsoasc'!. Din acest motiv, un identifica o marcata eliminare urinara de
pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie hidroxiprolina.
eemento-Qsoas3 florid3 trebuie investigat supli - Boala Paget asociaza un risc crescut de
mentar pentru a infirma o posibila boala Paget. transformare În osteosarcom (de 1·13%), care
de obicei are o extrem de Aceste Osteopetroza (boala Albers-
maligne apar mai frecvent la nivelul Schonberg, boala oaselor de
pelvisu lui sau oaselor lungi ale membrelor
inferioare ext rem de rar la nivelul oaselor
maxilare. Patogenie aspecte clinice
Qsteopetroza o serie de
Diagnostic ereditare caracterizate prin patologica
a densitatii osoase, indusa de alterarea
Deformarea a oaselor maxilare osteoclastelor. acestea sunt prezente În
la adult trebuie În primul rând de numar sporit. functia lor de osoasil nu
osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de este asigurata. Lipsa osoase, În
osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o asociere (u
entitate cu care trebuie diagnostic osifiearea encondral3 duce la
diferential, dar aceasta este În marea majoritate corticalelor scleroza medularelor osoase.
a cazu rilor În Aspectul Indiferent de factorul genetic implicat În
radiologic poate fi similar cu displazia cemento- etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
osoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism. fonna infantil3 forma adult3.
Osteopetroza infantila este evidenta Înca
Anatomie de la sau În primele luni de
reprezentând o forma severa. Sunt frecvente
Examenul histopatologic al pieselor osoa - fracturile osoase se pot produce compresii ale
se o Între fenomene nervilor cranieni. Se adeseori anemia
de dând hepatosplenomegalia ca feno-
unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". În mene de compensatorie extrame-
de bolii, unul dintre fenomene Deformarea este
poate predomina. În formele vechi , fibros prezentând un facies hiperte-
bogat vascular structurile osoase lorism, nas turtit boselor
resorbite. Este bazofi lelor frontale. este Se
la nivel osos. fenomenele datorate compresiei
nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie
Tratament Riscul de este
crescut. Radiologic, nu se poate face
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l, Între corticala medulara
boala Paget nu un trata ment specific. se uneori o radioopacitate
La de proteze denta re. este a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxi-
refacerea acestora pe defor- Iare, ca racte rele radiologice sunt similare. iar
osoase. Sunt necesare sporite În dentare sunt slab conturate prin lipsa
practicarea de chirurgie dento- contrastului de osul Sunt
având În vedere dificultatea descrise forme incomplete. cu
sau unor cu fenomene de hiper- clin ice mai reduse chiar forme cu remisie
de asemenea trebuie avut În ve- tranzitorie).
dere faptul osul este hipervascular deci Osteopetroza adultului se manifesta
un risc de hemoragie tardiv cu clinice mai reduse. La
Tratamentul general al bo lii Pa get este asimptomatici, sunt descoperite Întâm -
specific În administra rea de anta - În urma unor radiografii care
ai parathormonului, cum ar fi calciton ina modificarile osoase, sau prin radiografii dentare,
sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate În care dentare sunt slab conturate.
prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. În De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori
cazuri severe, care nu la trata ment. se unor fenomene severe de
poate recurge la chimioterapie. Tratamentul o La
simptomatic al durerii consta În admin istrarea simptomatici. poate fi o
de analgezice uzuale. durere incidenta fracturilor osoase este
pot fenomene de compresie
a nervilor cranieni.
, OSTEOPATII A LE OASElOR MAXILARE
Diagnostic Displazia cleido-cranian3

Aspectul radiologic este patognomonic În (disostoza cleido-cranian3)
formele complete. cu radioopacitate generali-
zata a structurilor osoase. Pentru formele Patogenie aspecte clinice
incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe Displazia cleido-craniana este un sindrom
ortopantomograma. se poate face diagnostic cu caracter autozomal dominant, datorat
cu displazia cemento-osoas3 f1orid3, genei (SFAl de pe cromozomul6p21,
osteomielita, osteoradionecroza. diplazia fi· aceasta gena influentând diferentierea
broas3 sau boala Paget cu indelungetl. osteoblastic3. Afecteaza atât fenomenele de
osificare desmala, cât encondral3, interesând
Anatomie patologica Întregul schelet. Pentru aceast3 se
prefer3 În prezent termenul de displazle deido-
Se vizualizeaz3 numeroase osteoclaste, craniana. fiind insa cel de disostoza
dar este evidenta alterarea acestora, cleido-craniana.
prin lipsa lacunelor Howship. Structura Displazia cleido-craniana este cunoscuta
anormala a osului este sustinuta de prezenta În special prin doua caractere specifice:
trabeeulelor lam ela re care Înlocuiesc medulara, daviculelor tulburarile dentare de numar,
focarelor amorfe globulare de os În medulara pozitie eruptie. în fapt, prezinta un
formarea de osteofite. tablou clinic mai complex. sunt de
statura redusa de aproximativ 1SO cm),
Tratament craniul este dispropoflionat de mare, sunt
marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas
În teritoriul oro-maxilo-facial. osteope- turtit bose frontale parietale accentuate.
troza ridica probleme legate de deformarea pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea
faciala. de eruptia dentara Întârziata de com - claviculelor (unilateral sau bilateral)_
plicatiile datorate fracturilor. În mod deosebit, cent urii scapulare sunt subdezvoltati, dând
trebuie avut În vedere riscul crescut de osteo·
mielita dupa extractii dentare simple. Se
recomanda multa prudenta În rezolvarea
chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici
de chirurgie ortognata, chiar in formele cu
prognostic bun, având În vedere riscul major de
osteomielita grava. De asemenea. grefele osoase
sunt total contraindicate. Tratamentul osteo·
mielitei la este dificil se va face
prin de antibiotice administrate pe
termen relativ lung. Uneori este necesara
oxigenoterapia hiperbara.
Tratamentul general al bolii are ca singura
transplantul de maduva osoas3.
Tratamentele adjuvante includ administrarea de
interferon gamma -lb, calcitriol, corticosteroizi,
parathormon eritropoetina. Prognosticul
general al bolii este rezeNat.
Figura 5.64. Displazie cleido-craniana:

a - aspect dinic facial; b - ortopantomograma
releva un numar mare de supranumerari.
{cazuistica Prof. Or. A.
de gât alungit latime redusa În dupa Daca aceasta are loc la nivelul
umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare unei celule stern nediferentiate În primele etape
sunt specifice: bolta pa latina este adânca se ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la
poate asocia cu o despicatura palatina. Eruptia nivelul osteoblastelor, melanocitelor celulelor
dentara este Întârziata, iar dintii deciduali se endocrine. Astfel vor prezenta multiple
mentin pe arcada o perioada anormal de lunga, leziuni osoase, pigmentare cutanate afectare
cu ramânerea În incluzie a dintilor endocrina. Daca sau deletia are loc În
Daca la vârsta copilariei, raporturile intermaxi· etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat
Iare ocluzale sunt relativ În limite normale, doar procesul de formare a scheletului, cu
odata cu Înaintarea În vârsta, etajul inferior al aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia
fetei devine mult În asociere cu o sau deletia se produce dupa (in perioada
anomalie dento·maxilara de clasa a IIl·a. copilariei , adolescentei sau chia r la adult),
Radiografiile de craniu releva Închiderea displazia fibroasa va avea caracter monoostotic,
tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane· devenind evidenta clinic În a doua jumatate a
lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt
numar impresionant de dinti supranumerari descrise mai multe forme clinice.
(chiar În numar de 60), cu Displazia fibroas3 monoostotic3 este cea
coronare radiculare.la nivelul mandibulei se mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre
evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic, cazuri). Apare la adulti, În a doua jumatate a
hipermineralizate ramuri mandibulare afectând În mod egal cele doua sexe. Se
Înguste, În timp ce sinusurile maxilare sunt mult caracterizeaza prin afecta rea unui singu r os,
sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul
foarte oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin
cu displazie cleido-craniana nu aparitia În prima etapa a unei deformatii
beneficiaza de un tratament specific. Este nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau
necesar un tratament ortodontic bine cond us, cu mandibulei (ceva mai ra r), cu lenta.
indepartarea supranumerari forma clinica este monoostotica, poate interesa
red resarea chirurgical·ortodon!ic3 a dinti lor ambele maxilare uneori osul zigomatic,
in vederea obtinerii unei ocluzii cât sfenoidal sau occipital. În aceste situatii, forma
mai apropiate de normal care sa permita o clinica este denumita displazie fibroas3 cranio-
dezvoltare armonioas.ll a oaselor maxilare, faciala. de la nivelulleziunii nu pre2inta
pentru a limita aparitia anomaliei dento- mobilitate. dar pot fi deplasati prin
maxilare de clasa a III·a. le2ionala. Afectarea mandibulei duce la
unei deformari a corticalelor vestibulare
linguale, dar la bazilarei.
Displazia fibroasa Radiologic, În formele initiale, le2iunea
Patogenie aspecte clinice osoasa se prezinta sub forma unei radioo·
pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de
Displazia fibroasa este o afectiune tumor- radiotransparenta radioopacitate. În evolutie,
like, având drept cauz3 alterarea fenomenelor se evidentiaza o modificare a radioopacitatii
de maturare remodelare osoas3, care duce la osoase, avâ nd aspect de .. sticla mata" - acest
inlocuirea structurilor osoase corticale fapt se datoreaza dezorganizarii calcificarii
medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab
organizat. În trecut, etiologia acestei boli nu demarcata, limitele fata de osul sanatos
era cunoscuta au existat numeroase confuzii adiacent fiind difuze, slab definite.
de diagnostiC, În prezent se ca este o Pentru localizarile mandibulare, se remar-
afectiune cu caracter genetic, rezultata prin ca adeseoriÎmpingerea În sus de c3tre leziune a
mutalia sau post-zigotica a genei GNAS1, canalului mandibular semnifi·
tire codifica proteine de maturare osoasa. cativa a parodontal, lamina dura fiind
Studiile statistice nu confirma transmiterea slab definita .. pierzându·se" practic În masa
ereditara a bolii. lezionala. Pentru localizarile maxilare,
Severitatea clinic3 a displaziei fibroase lezional umple sinusul maxilar uneori ca ·
pare a fi dependenta de momentul producerii vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografii le
.utatiei sau deletiei in viata intrauterin3 sau laterale de craniu sau CT se evidentiaza adeseori
520 CHISTURI, TUMORI BENIGNE OSTEOPATII ALE OAS ELOR MAX I LARE
Figura 5.65. Oisplazie fibroas3 monoostotic3.

leziunile interesând atât maxilarul. cât
mandibula: a - aspect dinic cervico-facial. cu
defarmarea conturului facial; b - fundul de sac
vestibular superior este deformat; c, d - aspect
radiologic (ortopantomogramoll (T).
l
(cazuistiea Praf. Df. A. BUCUl)
I
Caracteristici Displazia fibroas:i Fibromulosifiant
<20 ani ) 30 ani
Delimitare radiologica Slab delimitata Bine delimitata
Forma leziunii AfectaTe difuza/leziune fuziform3 Rotunda sau ovalar3
Corticale os"o'...a"se,o-_ _ _ _ Deformate, dar prezente (partial)
Medulara osoas3 Omogena Neomogena
unor [eziun; cu aspect similar la nivelul Formele severe includ pe lânga displazie
osului occipital, sfenoidului, peretelui superior osoasa poliostotica. leziuni cutanate tulburari
al orbitei osu lui frontal. endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate
de caracteristice, cafe-au-Iait,
Oisplazia fibroasa poliostotica este o asemanatoare cu cele din neurofibromatoza.
forma clinica În care Iezi unile intereseaza doua Acestea pot fi prezente la nivelul mucoasei
sau mai multe oase situate la pentru orale_ Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem
aceasta forma clinicd, afecta rea oaselor maxilare de neregulate, spre deosebire de cele din
este frecventd, dar tabloul clinic va fi de obicei neurofibromatozd, care au un contur mai
dominat de Simptomatologia indusd de leziunile neregulat. Tulburarile endocrine au ca
de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformdri manifestare clinica precocitatea sexual.ll (in
marcate fracturi În os patologic. În cazul special la sexul feminin). Menarha se poate
afectarii femurale, apare o deformare importanU! institui chiar În primele luni de viata, iar
a acestuia o discrepanta evidenta Între caracterele sexuale secundare apar În
lungi mile membrelor inferioare (deformare În primii ani de Alte tulburari endocrine includ
"cros3 de hockey"). hiperparatiroidismul adenoame hipofizare.
Asocierea dintre displazia osoa sa vasculare cu
poliostotica leziunile pigmentare cutanate interesare
si ndromul Jaffe·Lichtenstein .
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica, Aspecte clinice
Iezi unile pigmentare cutanate tulburarile vaseulare au fost prezentate
endocrine sindromul McCune-A1bright. pe larg În capitolul "Chisturi tumori benigne
ale partilor moi orale cervico·faciale", fapt
Diagnostic pentru ca re nu vom repeta aici aspectele de
embriologie. patogenie histopatologie. Un
o problema specifica este diagnosticul aspect particular il contituie
dintre displazia fibroasCi fibromul vasculare care se IDealizeaza la nivelul oaselor
osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu
radiografii Simple sau CT. Caracteristicile .. hemangioame" osoase, fiind În fapt malfor-
comparative ale celor doua entitati sunt venoase sau arterio-venoase. la nivelul
prezentate În tabelul urmator. Este cunoscut oaselor maxilare, sunt sesizate În general În
conceptul lui Worth 38, conform caruia: "fibromul jurul vârstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai
osifiant este o leziune În os, În timp ce displazia frecvente la sexul feminin apar de doua ori mai
fibroasa este o boala a osului". frecvent la mandibula decât la maxilar. De multe
Alte cu care se face diagnosticul ori sunt complet asimptomatice, dar În unele
sunt osteom/elita eron/el sclerozantl, cazuri se asociaza cu durere, deforma osoasa,
boala Paget osteosarcomul. mobilitate dentara sângerare aparent pa ro,
dontala. La palpare se poate pe rcepe uneori un
Anatom ie patologica .. freamat vascular", sau pulsatie. În unele
malformatia vasculara intereseaza atât
la examenul microscopic se remarca partile moi, cât pe cele osoase.
trabeeule de os imatur, curbe, separate kspectu\ radiografie este \l3riabi\, cel mai
disp use haotic (aspect de "simboluri chine · adesea prezentându·se ca o leziune radiotrans·
Într·o stroma fibroasa laxa, bogat parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect
celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta de "fagure de miere") sau mari (aspect de
de osul adiacent aparent sanatos. "baloane de sapun"). Alteori, apare ca o zona
radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu
Tratament aspect pseudochistic. leziunile de mari dimen·
siuni deformeaza corticalele osoase au uneori
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot aspect radiologic de solara". Angiogra ·
lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta fia este utila În precizarea naturii vasculare a
ÎI extirparea leziunii cu osoasa care sa leziunii.
limite de siguranta. De obicei, leziunile
gal de mare amploare, necesitând Diagnostic
seplentare maxilare sau mandibulare. Recon ·
5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate Diagnosticul este de maxima
fier cu placa de primara asociata În leziunile vascula re osoase, pentru
OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul
gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare). diferential se va face cu:
Ilffectele rezultate În urma de maxilar • ameloblastomul;
_Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin • mixomulodontagen;
.mele speCi fice de plastie reconstructivCi. • fibromul ameloblastic;
La care refuza o chi· • dlsplazia fibroas3;
-.zicala radicala (având În vedere morbiditatea • fibromulosifiant;
.J5IICiat3), se accepta modelanta a • tumora cu celule gigante;
EUlii, dar aceasta va continua lent • osteomielita cron/cd sclerozant3;
Transformarea maligna este rara apare • osteosarcomul.
*obieei dupa administrarea de radioterapie,
. . sunt descri se cazuri de transformare
spontana În osteosarcom.
Figura 5.66. vasculara cu flux scazut, interesând hemimandibula dreapta. la o

pacienta de 14 ani: a - aspect clinic eervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei;
b - aspect clinic oral, (u deformarea vestibul ului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al
Iezi unii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografie post-embolizare;
e, f, g - de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator piesa de
se va realiza secundar dupa perioada de h - imagine postoperatorie.
(cazuistica Prof. Df. A. Sucul)
Figura 5.67. vasculara cu flux scazut, interesând hemimaxilarul stâng:
a. b - aspect cli nic eervico-facia l
oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu de
mntrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica de maxilar
- aspectul piesei operatorii a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteza cu
obturator. (cazuistica Praf. Or. A.
Tratament Aspecte comparative ale

Malformatiile vasculare ale oaselor
maxilare ridica probleme majore, legate de chisturilor, tumorilor
hemoragia cu risc vital. mai rar spontana mai benigne osteopatiilor
frecventa dupa
hemoragii severe pot aparea
dentara. Asemenea
În cursul
oaselor maxilare
interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea
este recomandata punctia aspirativ3 intrao- Pentru a putea avea o imagine de
soas3 În scop diagnostic, Înainte de a decide ansamblu privind patogenia, aspectul radio logic
preleva rea unei biopsii osoase. rata de recidiva a chisturilor, tumorilor
vasculare cu componenta benigne osteopatiilor oaselor maxilare, in
osoas3 care au chirurgicala necesita un continuare este prezentata o comparatie intre
algoritm terapeutic specific bine condus. Este toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de
necesara evaluarea completa a leziunii prin reci diva sunt de altfel În strânsa legatura cu
angiografie superselectiv3 preoperatorie, ocazie atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela
cu care se va practica embolizarea temporara rata de recidiva cu algoritmul terapeutic. ne·am
sub control angiografie. Se recomanda bazat pe criteriile stabilite de Borell03 9, care
efectuarea interventiei chirurgicale În primele imparte leziunile osoase ca fiind fara potential
24·48 de ore de la embolizarea temporara, recidivant (- ), cu potentia l recidivant moderat (*)
pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie respectiv cu potential recidivant crescut (+).
pe care aceasta o ofera.
Pentru localiza riie mandibulare, inter·
ventia chirurgicala consta in segmentara
sau de mandibula, În de
amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza
partile moi, se va practica o extirpare monobloc
a leziunii, atât de la nivel osos cât din partile
moi. Reconstructia defectelor mandibulare se va
practica prin folosirea unei placi de
primara, asociata cu grefe osoase nevascula·
rizate (creasta Hiaca) sau liber vascularizate
(preferabil fibulare). La copii În perioada de
se recomanda reconstructia secundara,
dupa vârsta de 18 ani.
Similar, pentru localizarile maxilare se va
practica rezectia transsinuzala sau
de maxilar. Defectele rezultate În urma
de maxilar pot fi refacute cu o proteza cu
obtura tor sau prin metode specifice de plastie
reconstructiva.
leziunea Derivl din Rata de
recidivl
uniloculara pericoronara
Keratochistul odontogen denlîger Resturi Serres ++
Chistul folicular Epiteliu adamantin redus -
Chistul de Epiteliu adamantin redus -
Chistul odontogen ca1cificat - stadiu Resturi Serres I resturi Malassez -
Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++
Tumora odontogena epiteliala calcificata Resturi Serres ++
Fibramul amelob lastic forme de mici Resturi Serres, epiteliu adaman!in, reti eul
++
dimensiuni stelat, papila dentara
Tumora odontogena adenomatoida Teaca Hertwig -
Resturi Serres + papila dentara I resturi •
Fibromul odontogen central
Malassez + marginal
Tumora odontogena cu celule granulare
Malassez + marginal
uniloeular3 periapicala
Chistul periapieal Resturi Malassez •
Chistul radieular lateral Resturi Malassez •
Chistul rezidual dupa tratament endodontic Resturi Malassez •
Ameloblastomul unichistic Resturi Malassez ++
Displazia eemento-osoasa periapicala Os alveolar -
uniloculara cu alte localizaTi
Keratochistul primordial- uniloeular Epiteliu adamantin redus +++
Chistul parodontallateral Resturi Serres I resturi Malassez •
Chistul odontogen glandular - Resturi epiteliale odontogene,
++
uniloeular (mai rar) prin caracterul
Chistul naza-palatin Vestigii le canalului nazo-palatin -
Chistul median palatinal Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari -
Chistul rezidual dupa dentara Resturi Malassez •
Cavitatea osoasa - -
Ch istul osos anevrismal- unilocular - ++
Defectul osos Stafne - -----

Amelobtastomul intraosos solid sau Resturi Serres, organul adamantin, resturi
+++
multichistic - aparent unilocular Malassez, stratul bazal al mucoasei orale
Tumora odontogen:.i scuamoasa Resturi Serres I resturi Malassez -
Fibromul ameloblastic - forme de mici Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul
++
Fibramul odontogen central
Malassez + paradontiu marginal
Oisplazia eemento-osoasa Os alveolar -
Fibromulosifiant Os alveolar •
Tu mora centrala cu celule gigante Osteoclaste +
Histiocitozele cu celule langerhans Histiocite -

526 (HISTURI . TUMORI BENIGNE OSTEOPATI I ALE OASELOR MAXILARE
Rata de
Leziunea Oerlvl dl.
reddivl
multilocularâ
Keratochistul primordial - multilocular Epiteliu adamantin redus +++
Chistul odontogen calci ficat - stadiu initial,
rnultilocular (mai rar)
Resturi Serres I resturi Malassez -
Resturi epiteliale odontogene. prin caraeleru
Chistu l odontogen glandular - mu ltilocu lar H
pluripotential
(histu! osos anevrismal - mullilocular - ++
Ameloblastomu l intraosos solid sau Resturi Serres, organul adaman!in, resturi
H+
mult;ehistic Malassez, stratul bazal al mucoase; orale
Tumora odontogen3 epiteliala ea lcifica ta Resturi Serres ++
f ibromul ameloblastic - forme de mari Resturi Serres, epiteliu adamanlin , fetieu!
++
Fibromul odontogen central - forme de mari Resturi Serres + papHa dentara I resturi •
dimensiuni Malassez + marginal
Mixomulodontogen Papila mugurelui dentar ++
Tumora centrala cu celule gigante Osteoclaste +
Tumora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (com ponenta endocrina) +
Alterarea maturarii osoase •
Displazia fi broasa
(componenta genetica)
vasculare Structuri vasculare -
multifocala sau generalizata
Displazia cemento·osoasa florida Os alveolaT -
Cherubismul Osteoclaste (componenta genetica) +
Tu mora bruna din hiperparatiroidism Osteoclaste (componenta endocrina) +
Histiocitozele cu celule l angerha ns
leziuni extinse
Histiocite -
Radioopacitate bine delimitata
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo·
Odon tomu l compus
dentinara, papila dentara
-
Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo-
Odontomul complex
dentinara, papila dentara
-
Cementoblastomul Cementul celular -
Osteomul Os cortical sau medular matur -
Displazia cemenlo-osoasa Os alveolar -
Torusuri Os cortical matur -
Radioopacitate slab delimitata
Displazia cemento-osoasa Os alveolaT -
OSleocondromu l Restu ri cartilaginoase epifizare -
osoasa anarhica;
80ala Paget
etiologie necunoscuta
-----
Alterarea matura rii osoase •
Disp lazia fibroasa
(componenta genetica)
leziunea Derivl din Rata de
recidivl
Radioopacitate multifocala sau generalizata
Os cortica! sau medular matur (componenta -
Sindromul Gardner
genetica)
Apozitie resorbtie osoasa anarhica;
Boala Paget
etiologie necunoscuta
-----
Alterarea functiei osteoclastelor
Osteopetroza
(componenta genetica) -----
leziuni cu aspect radio logic mixt - radioopacitate
itul odontogen ca1cificat - stadiu tardiv,
cu ca lci fic3ri
Restu ri Serres I resturi Ma!assez -
Restu ri Serres, epiteliul adaman tin, pa pila •
Fibro·odontomul ameloblastic
dentara
Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin,
Odontoamelobtastomul resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei ++
orale. papila dentara
Osteoblastomul osteomul osteoid Osteoblaste +
Displazia cemento-osoas3 Os alveolar -
Fibromul osifiant - stadiu tardiv Os alveola r •
Condromul Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase -
Aspect radiologic mixt - radiotransparenla radioopacitate, generalizat
Displazia cemento-osoasa fiorida Os alveolar -
Apozitie osoasa anarhica
Boala Paget
(etiologie necu noscu ta) -----
Alterarea matu rarii osoase •
Displazia fibroasa
(com ponenta genetica)
Principii de tratament pa chet vasculo-nervos alveolar inferi or sau

infraorbital, si nus maxilar, fose nazale).
lirurgical al chisturilor Marsupializarea rep rezinta o metoda de
tumorilor benigne ale creare a unei comunicari Între un chist
cavitatea orala, prin unui perete al
oaselor maxilare chistice deci transformarea acesteia
Într-o "cavitate anexa" a orale.
Chisturile tumori le ben igne ale oaselor Enucleerea rep rezinta indepartarea in
ilare. precum osteopatiile care induc totalitate monobloc a unei tumori osoa se,
mi foca le ale acestora, impu n alegerea unui rezu ltând un defect osos cavitar. Se preteaza
ritm terapeu tic chi rurgical adecvat, pe baza pentru formele tumorale bine delimitate,
clinice radiologice, a diagnosticului incapsulate.
dar În de ch irurgului. Chiuretajul reprezinta i ndepartarea
ne<esara definirea termenilor in tumorii osoase, inclusiv a unei din
i nuaTe. peretele osos adiacent On general 1-3 mm).
Indepartarea osos adiacent se practica
folosind chi urete de os instrumentar
rotativ. Trebuie avut i n vede re fa ptul ca
Chi stectomia reprez in ta indepartarea În ch iuretaju l unei leziuni osoase nu respecta
litate a membranei unui ch ist, Întotdeauna principiul indepartarii monobloc a
td caracter de rad icalitate , În unei Iezi uni tumorale. Din acest motiv, are
;erv3rii maxime a structurilor anatomice aplicabilitate În general pentru tumori chistice
ocale sau Învecinate cauzali, os, sau leziuni cu caracter de hamartom.
CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
marginala consta În indepartarea Principii chirurgicale

tu morii monobloc cu osul adiacent. prin
sectionarea unei portiuni marginale de os, cu Tumorile benigne ale oaselor maxilare
pastrarea continuitatii osoase; extinderea sunt extrem de variate din punct de vedere al
marginilor de siguranta este dependenta de mecanismului patogenic, dar mai ales al
forma tumorala. La nivelul mandibulei, agresivitatii ratei de recidiva. De-a lungul
marginala se realizeaza cu conservarea timpului a existat o permanenta controversa
bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase. privind alegerea conduilei terapeutice, de la cea
la nivelul maxilarului, rezectia marginala mai conservatoare la cea mai radicala. Acest
implica un tipar de maxileetomie subsinuzal3 lucru s-a datorat faptului ca o interventie
sau transsinuzala. rezultând un defect maxilar conservatoare se asociaza cu o minima
clasa la sau 2a dupa morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor
segmentarii consta În deci a unei care de multe ori are o
indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent, morbiditate mai mare decât o initiala
rezultând intreruperea continuitatii osoase. La mai radicala. Dimpotriva, o radicala
nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de are scopul reducerii la minim a riscului de
transosoasa, care intereseaza recidiva, dar poate cu mult exigentele de
bazilara mandibulei. În de localizarea extirpa re pentru respectiva forma tumorala, ceea
extinderea tiparului aceasta poate fi ce duce la o morbiditate operatorie crescuta
de mai multe tipuri: nejustificat la necesitatea unor metode
• simfizectomla segmentar3, care intereseaza complexe de
anterioara, simfizara a mandibulei, in contextul leziunilor benigne se poate
situata intre cele doua gauri mentoniere vorbi de chirurgie curativa (având drept scop
(interforamina!); În aceste se pierd eradicarea tumorii deci lipsa recidivelor) de
anterioare ale limbii, chirurgie paliativa (având drept scop scaderea
primara fiind obligatorie; volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei
• segmentar3 a corpului mandibular, incetinirea ratei de tara a duce la
care intereseaza un segment al corpului eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei
mandibular, de dimensiuni variabile, În functie tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara,
de necesitatea asigurarii marginilor libere de obicei in in care tumora aredimensiuni
osoase; impresionante, componenta sistemica, sau daca
• de mandibul3 fara dezartleulare, starea generala a pacientului sau lipsa acceptului
care in tereseaza un segment de mandibula acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu
dinaintea gaurii mentoniere pâna posterior de permite decât un tratament paliativ.
spina 5pix, astfel Încât traseul intraosos al n. cum am ar<'ltat anterior, pe baza
alveolar inferior sa ramâ na În piesa de datelor statisti ce privind agresivitatea rata de
• de mandibul3 cu dezartfculare. reci diva a fiecarei forme tumorale in parte. a fost
atunci când piesa cuprinde hemimandibula creata o sistematizare J4 a acestora. in: tumori
inclusiv condilu l mandibular, care este fara recidivant, cu recidivant
indepartat din articulatie. moderat cu potential recidivant crescu!.
osoasa modelanta consta in Leziunile chistice sau tumorale cu
indepartarea unei formatiuni situate la suprafata agresivitate rata de recidiv<'l crescule care
osului, pe care il deformeaza, dar a carei justifica un tratament radical (nu neaparat ca
nu implica necesitatea unor margini de prima sunt: ameloblastomul,
(osteoame, torusuri , cherubism in odontoameloblastomul; mixomul odontogen,
forme avansate etc.). Îndepartarea se va face cu tuma," adantagen3 epitelial3 eale/fieat3
fer<'lstrau de os, treze sau pile de os, cu keratochistul odontogen. În aceste mai
remodelarea anatomÎca a corticalei devreme sau mai târziu va fi necesara o
osoase. osoasa segmentara defectului
rezultat. Pentru celelalte entitati tu morale,
tratamentu l curativ const<'l in enucleere pentru
formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj
pentru cele slab delimitate. cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-3 mm.
Chisturile oaselor maxilare muco-periostal corticalei osoase,
care poate prezenta o rezultata prin
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare erodarea acesteia de catre chistica,
are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren sau poate fi integra, necesitând crearea unei cai
pe cele chirurgicale ale lui Partscft-' . de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ.
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este Membrana chistica trebuie Îndepartata in
chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de totalitate, eventualele de membrana
localizarea, dimensiunile forma ana tom o· restanta la nivelul osoase constituind
patologica a chistului. premisele unei recidive. Daca pentru chisturile
În 1892, Partsch descrie o metoda de odontogene, indepartarea factorului ca uzal
tratament chirurgical al chisturilor de mari consta În odontectomia dintelui inclus care a
dimensiuni ale oaselor maxilare. care consta În dus la aparitia leziunii, În cazul chisturilor
crearea unei comunicari a ch istu lui cu cavitatea inflamatorii eliminarea factorului ca uzal pre -
orala poarta numele de Partsch 1). În supune o atitudine conservatoare sau radicala
1910, autor publica o metoda de de interesati chistic. Principiul
tratament care consta În indepartarea În conservator vizeaza dar mai ales
totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar
reduse (i poarta numele de Partsch II). fosele nazale, precum pachetul vascu lo-
Metoda Partsch 1 reprezinta marsupializarea nervos al alveolarului inferior. În cazul chisturilor
chistului este mai aplicata În practica neodontogene, nu poate fi vorba despre
actuala, În timp ce metoda Partsch II reprezinta indepartarea factorului cauza l, tra tamentul
În fapt chistectomia, metoda de electie în chirurgical fiind simpla chistectomie.
tratamentu l ch istu ri lor oaselor maxilare. Marsupializarea consta i n realizarea unei
Chistectomia consta În extirpa rea fenestrari a peretelui ch istic vestibula r in
co mpleta a membranei chistice reprezin ta cavi tatea orala. Marginile membranei chistice
metoda de tratament de electie pentru ch isturile vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta,
de dezvoltare odontogene neodontogene. pentru a nu permite Închiderea spontana a
precum pentru chisturile infla matorii. Abord ul com unicarii ofQ -chis!ice. Astfel, comunicarea
chirurgical este oral, cu crearea unui lambou creata nu va mai permite acumularea de
Figura 5.68. Principiului de chistectomie pe cale orala.

530 CHISTUR I , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ALE OASELOR MAXILARE
Tumori benigne ale mandibulei

osoasif marginaM
Tumorile benigne cu caracter agresiv
neces ita o osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca
dimensiunile tumorii implica o osoasa
cu margini de de 1-1,5 cm care sa
permita unei inaltimi osoase de cel
putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica
rezectia osoasa marginala. Aceasta se va
Figura 5.69. Principiul marsupial iz3rii. practica de cele mai multe ori prin abord oral.
osoasa marginala are mai
presiune intrachistic3, rupând practic cercu l restrânse la pacientii În vârsta, la care
vicios de a acestuia, fapt care are ca densitatea elasticitatea osoasa sunt scazute
rezultat reducerea progresiva a chistului implica un risc semnificativ de fractura a
regenerare osoas3, pe durata a câteva luni. osului restant. Tiparu l de osoasa va fi
trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite
marsupializarea are aplicabilitate pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa
pentru chisturile de mari dimensiuni, are orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu
dezavantajul unei vindeca Ti cica triza Ti (om- piesa de Închiderea defectului se va
plete extre m de lente. Pentru evitarea acestor face prin sutura primara a mucoasei supraia -
neajunsuri, pentru chisturHe de mari dimensiuni cente, afrontarea margi nilor plagii fiind facilitata
a fost propusa co mbinarea marsup ializ3rii cu de red ucerea dimensiunii osului subiacent. În
chisteetomia, numita tehnica in doua faze. general nu este necesara aplicarea unei metode
Astfel, dupa marsupializare care duce la de pentru defectul rezultat. l a
mic$orarea semnificativa a ehistului formare pacientii tineri, aproximativ jumatate din Înal-
de os, se practica ehisteetomia, care nu va mai timea crestei se reface prin osteogeneza fizio-
avea ca rezultat un defect osos important. la logica, daca periostul a fost pastrat.
copi i În pe rioada de marsup ializarea
ra mâne o altern ativa chi rurgicala via bila În
tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care osoasif segmentarif
sa permita mentinerea cel putin temporara a cum am aratat, tu morile ben igne cu
continu itatii osose implicit caracter agresiv necesita o osoa sa cu
dezvoltarea normala a viscerocra niului. asigurarea unor margini de osoase de
1-1,5 cm. Daca tiparul de nu permite
unei din baz ilara man-
dibulei mai Înalta de 1 cm , este necesara o re-
segmenta ra, cu Întreruperea continuitatii
osoase. Aceasta se va practica fie prin abord
cutanat, fie pe cale orala.
defectului osos
Se recomanda primara, ime-
diata, ori de câte ori este pos ibil. l a copii in
perioada de se recomanda tempo-
rizarea realizarea unei secundare
dupa vârsta de 18 ani.
Este necesara refacerea prima ra a
continuitatii osoase, folosind de cele mai multe
ori o placa de din titan cu grosime
de cel putin 2,4 rnm, fixata cu cel putin doua sau
trei bieorticale pe fiecare bont osos cu grefa osoasa
restant. in cazul de mandibula fara nevascularizata
dezarticulare. În care este mentinut condilul
mandibular. placa de reconstructie va fi fixata Asocierea placii de reconstructie primara
pe colul condilului cu doua Pentru din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
defectele dupa de mandibul3 cu rezultate superioare. (el mai frecvent În acest
dezarticulare, se poate folosi pentru recon- scop se grefa osoasa nevascularizata
o proteza de (ondit mandibular din titan, din creasta iliaca, aceasta prezentând o serie de
fixata la placa de Se recomanda avantaje:
pastrarea disculu i articular În contextul acestei • recolta rea grefei nu ridica deosebite;
hemiartroplastii inferioare. deoarece contactul • osului permite o adaptare facila la
direct Între proteza fasa tem porala poate duce nivelul situ lui receptor, fara a necesita În general
la erodarea osoasa. simptomatologie dureroasa osteotomii modelante;
subluxatie. Proteza rea complet.ll a • spongioasa este bine reprezentata, prezentând
temporo-mandibulare (condil glena din titan) de asemenea su ficient os compact cortical
nu este necesara În contextul hemirezeetiei de pentru asigurarea
mandibula cu dezarticulare. Pentru o buna • dimensiunile grefei sunt suficiente pentru
stabilitate a ansamblului format din proteza de refacerea unor defecte dupa segmentare
condit, placa de mandibula ale corpului mandibular.
restanta, este necesara fixarea cu 3-4 Din aceste motive, creasta iliac.a este
de osteosin teza. considerata ca fiind situl donor de electie pentru
În cazul abordului cutanat, se recomanda grefele osoase nevascularizate folosite În
evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitatea mandibulei. Alte tipuri de grefe
orala. În contextul tumorilor benigne ale osoase nevascularizate donoare sunt tibia.
mandibulei, având În vedere ca acestea au o coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ
lenta nu se extind În moi, se bune În acoperirii complete a grefei cu
poate opta pentru preoperatorie a periost sau moi restante permite o
din seg mentul de osoasa, reabilitare orala postoperatorie prin inserarea
urmata de vindecarea completa a mucoasei unor implanturi osteointegrate care sa ao
aiveolare postextraetionale. Aceasta va permite proteza ce va reface fizionomia
ca În urma abordului cervical, seg- Grefele osoase libere nevascularizate
mentului mandibular afectat sa se faca cu prezinta Însa o serie de dezavantaje tocmai prin
pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitându - lipsa aport ului vascular propriu: realizarea unor
se astfel co municarii dintre cavitatea modelante prezinta un risc crescut de
"",Ia plaga. necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen
În de amploarea defectului osos, lung prezinta o osoasa mult mai
dar de starea generala a pacientului, optiunile accentuata.
de reconstruet ie sunt diverse. (a principiu
general, se recomanda reconstructia primara a cu grefe osoase liber
defectelor mandibulare cu lipsa de continu-
ble,fapt care va permite asigurarea precoce a
vascularizate
calitatii vietii postoperatorii. Grefele lambourile eompozite liber
vascularizate sunt folosite pe scara larga. fiind
considerate În prezent metode standard de
cu materiale a defectelor oro-maxito-faciate.
alo plastice Transferul liber de are o serie de
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de avantaje fata de alte tipuri de - În
primara din titan. prezinta primul rând, exista o mare varietate a tesuturilor
avantajul prezinta o serie de in - ce se pot preleva. pentru o adaptare optima la
conveniente, legate de dificultatile de defectul postoperator.lamboul poate fi adaptat
il moi [a nivelul segmentului reconstruit, perfect la defect, cu cele mai bune rezultate
illaturi de riscul major de dehiscenta su - estetice. Folosirea grefelor osoase
prainfe<tare a plagii, precum imposibilitatea liber vascularizate este o pentru toate
ilarii unor implanturi dentare. tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
truqîa defectelor ce includ simfiza mentonÎer3 tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei În

constituie o majora. Grefele osoase glena a metodei de osteosinteza, lipsa risculu i
[ibervascularizate frecvent utilizate sunt cele de de anchiloza, lipsa riscului de
fibul3, fiind Îns.ll ultilizate cele de creasta imprevizibila reabilitare functionala precoce.
iliae3, seapula sau radius. in trecut, se considera ca aceste proteze au o
Grefa liber vascularizat3 fibular3 se serie de dezavantaje: adaptare minima sau
bazeaza pe artera peronier3 venele comitante. inexistenta a acestora În dimensiunile sau
Prezinta o serie de avantaje. cum ar fi: posibi - geometria fosei articulare, uzura excesiva
litatea recoltaTii unui os lung, rezistent; mOT- riscul de fractura, diseminarea microparticulelor
biditate scazuta la situl donor; posibilitatea În partile moi adiacente, cu reactie osteoclastica,
simultane la silul donor cel re- limitarea mandibulare etc. in plus,
ceptor; periostul bine reprezentat permite o exista o controversa În literatura de specialitate,
modelare corespunzatoare a osului : posibi - unii autori considerând necesara proteza rea
litatea introducerii de implanturi Qsteointegrate. totala a ei temporo-mandibulare (atât
cond il, cât glena), pentru a nu exista riscul de
defectelor dupa erodare a fosei de formare de os heterotopic.
Pe baza clinice din ultimii ani, odata
de mandibula cu cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene
dezarticulare de Înalta calitate, atât din punct de vedere al
Exista o mare varietate de tehnici de materialelor, cât al designului, pe lânga o
hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem - buna tehnica chirurgicala, duc la unor
poro·mandibulare in literatura de specialita te. rezultate optime.
Principalele optiuni sunt autogrefele protezele Consideram hemiartroplastia tempora-
aloplastice. mandibulara cu proteza de titan. În
Pentru ATM au fost folosite asociere cu placa primara de
diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, grefa liber vascularizata de
sternoclaviculare, metatarsiene (introduse i nca În acestor defecte. Aceste
din 1906 apoi folosite ca grefe liber trei elemente constituie o unitate compacta care
vascularizatel, creasta iliaca etc. Exista o serie o buna stabilitate functionala o
de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocam - modelare anatomica optima.
patibilitate, adaptabilitate versatilitate, risc
scazut de infectie, de la copii.
În contextul unor defecte mandibulare
ample, folosirea autogrefelor În cu
grefele fibula re complica prin
morbiditatea a doua situri donoare, dar riscul
de fractura a grefei, imprevizibila, risc
de anchiloza, dificultati de planificare preope-
ratorie a metodei de osteosinteza a grefei
mobilizare reabilitare functionala tardive.
O optiune distincta În ATM
este refacerea mandibulei cu o grefa liber
vascularizata fibulara folosirea unuia din
capetele grefei ca condit, cu sau fara modelare
inlraoperatorie. Dezavantajele majore ale
acestei tehnici sun t legate de reso rbtia im -
previzibila pe termen lung, modificari degene-
rative in unele cazuri, alterari morfologice pe
termen lung. Figura S.70. Regenerare osoasa spontana
aloplastica trebuie consi- la o pacienta de 16 ani, dupa
derata ca prima optiune În contextul recon - segmentara de mandibula (pentru un chist
structiei defectelor mandibulare care includ folicular de mari dimensiuni) refacerea
articulatia temporo-mandibulara. Avantajele continuitatii mandibulei cu placa primara de
principale sunt legate de o mai buna predic- (cazuistica Prof. Or. A. Bucu"
Regenerarea osoasa spontana la tineri monobloc a tumorii osului adiacent, vor rezulta
Pacientii cu vârste sub 17 ani prezinta o doua lambouri, unul vestibular unul palatinal,
capacitate de regenerare osoasa suficienta Încât care vor fi suturate primar. Trebuie avut În vedere
sa nu necesite reconstructia defectului cu grefe faptul ca astfel va rezulta un mort chirurgical
osoase. Aceasta capacitate de regenerare este semnificativ, ceea ce duce adeseori la
cu atât mai marcata cu cât pacientul este la o care Însa se rezolva prin per secundam.
vârsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce La aproximativ 3 luni postoperator, dupa
pe seama endostal de la nivelul stabilizarea de la nivelul defectului, se
bonturilor restante, a periostului restant, poate opta pentru proteza rea sau reconstructia
precum a celulelor stem din circulatie, care secundara a defectului.
sunt atrase În defect prin intermediul factorilor
de in cheagul format
postoperator. Din aceste motive, la Abordul cutanat
se recomanda stabilizarea fragmentelor În rare este necesar abordul
osoase restante cu o placa de cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumoritor
acesteia timp de 1 an. Dupa un an, benigne de maxitar. Este indicat În trei situatii,
osul format poate reface sau total care implica o extindere tumorala importanta:
defectul postoperator, În orice caz permitând (1) riscul de extindere mediata, etmoidala, (2)
inserarea de implanturi dentare. extinderea posterioara În spatiul plerigo-maxitar
Regenerarea osoasa spontana nu are loc (3) erodarea orbitei extinderea
În caz ul chirurgicale repetate, a tu morii În orbita. Tiparul de variaza În
trenante postoperatorii sau a functie de amploarea tu morii de structurile
radioterapiei postoperatorii. interesate tumoral, dar principial va urmari
asigurarea pe cât posibil a marginilor de
siguranta de 1,1,5 cm. Se poate opta ulterior
Tumori benigne ale maxilarului pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau
Tumorile benigne cu caracter agresiv pentru defectului.
localizate la nivelul maxilarului necesita de
asemenea o osoasa cu asigurarea unor
margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm.
chirurgicala consta În
transsi nuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar
cu un tipar diferit de cel pentru tumori le
maligne, având În vedere faptul ca mucoasa orala
acoperitoare poate fi conservata În masura În
care aceasta nu este afectata direct de tumora.
Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite
benigne de maxilar se practica folosind abordul
araL Atât pe versantu l vestibular, cât pe cel
pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip
illtJasulcular (in parodontal). la
edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei
Molare. fac doar În care
-..coasa de la acest nivel este direct afectata
Tiparul de de maxilar va asigura
-.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzându-se
pâna la nivelul crestei zigomato-alveolare .
• general tumorite benigne se pot extinde În
5ÎlUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa
etmoidale sau orbitei, În generat
- de recidiva tumorala. Dupa Îndepartarea
bibliografice
1. Marx RE, Stern O: Oral and maxillofacial pathology. 20. lau Sl, Samman N: Recurrence related to treatment
Quintessence, Chicago. 2003 modalities of unicystit ameloblastoma: a systematic review.
2. lamea L: Pedodonlie. Editura Didactica Pedagogica, Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681 ·90, 2006
1993 21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio Rl:
3. le (harpentierY: Classification 01 odontogenic tumors, 2nd Squamous odontogeni, tumor. Report of six cases of a
editkln (WHO, 1992). Ann PalhoI14(1):55· 7, 1994 previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
4. Waldron CA et al: Odonlogenic cysts and tumorS.ln: Neville 40(5):616·30,1975
SW, Oamm 00, Allen (M, Bouquol/E: Oral and maxillolacial 22. leider AS. Jonker LA. (cok HE: Multicentric familial
pathology, 2nd Edition, Elsevîer Saunders, Philadelphia, 2002 squamous odontogenic tumor. Oral SurgOral Med Oral Pathol
5.Ahlfors E, Lamon A, Sjogren S: The odonlogenic keratocyst: 68(2):175·81.1989
a benign cystic lumor? JOral Maxîllofac Surg 42(1):10,9, 1984 23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic TumoTS.
6. Adelsperger J. Campbell JH, Coates DB, Summerlin OI, w«w .emedicine.com/ent/topic681.htm
Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted 24. lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Oelabrouhe C, Guilbert
third molars without pericoronal radiolueency. Oral Surg Oral F, Bertrand JC: Florid cemento·osseous dysplasia: a
Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4);40H, 2000 poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol
7. DaIt>yTE, Wysocki GP: Newdevelopments in selecte<! cysts 01 Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998
jaws. J Can Denl Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997 25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant celilesions 01 the
&. Altini M. Shear M: The lateral periooontai CYSI: an update. jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral
IOraI Palhol Med. 1992 Jul;2l(6):245·50, 1992 Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199·208, 1993
9. Hong SP, Ellis Gl, Hartman KS: (alciryingodontogenic cyst. 26. Nelaton E: O'une nouvelle espece de tumeur benigne des
A of ninety·two eases with reevaluation 01 their nature os ou tumeur myeloplaxes. Adrien Oelahaye, These Med.
cysls or neoplasms, the nature of ghOS! eells, and Paris. 1860
wbdassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1): 56·64. 27. Popescu V (ed): Chirurgie buco·maxilo·facial.l. Editura
1991 didactica pedagogica. 1967
10. Koppang HS, lohannessen S, Haugen lK, Haanaes HR, 28. C (ed): Chirurgie bU(Q·maxilo·faciaI3. Curs
SoIheim T. Oonath K: Glandular odonlogenic cyst (sialo· litografiat, 1988
odontogenic cyst): report of two cases and literalure review 01 29. Abt AF. Oenenholz EJ: letterer·Siwe's Oisease:
45 preYiously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455· splenomegaly associated with widespread hyperplasia 01
62.1998 nonlipoid·storing macrophages; discussion 01 the so·called
Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical reticulo-endothelioses Am 1Dis (hild 1936;51 :499'522
lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg 30. Christian HA: Oelects in membranous bones,
45(4):293·7,2007 exophthalmos and diabetes insipidus: an unusual syndrome
12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O. of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am
bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or 1920;3:849'871
-vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):380·9, 2006 31. Hand A: Oefects 01 Membraneous Bones, Exophthalmus
1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N. and POlyuria in Childhood: Is it Oyspituitarism? Am J Med
60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and Science 1921;162;509·515
IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):407·9, 2003 32. Lichtenstein l; Histiocytosis X. Integratlon 01 Eosinophilic
14. lopez·Arcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez Granuloma of Bone. "letterer·Siwe and ·Sehiiller·
1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible: Christian Disease" as Related Manifestations of a Single
05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol Nosologie Enlity. AMAAlch PalhoI1953;56:84' 102
CkiII Gr Bucal 12(S):E401 ·3, 2007 J3. Key SJ, O'Brien CI, Silvester K(, Crean SJ: Eosinophilic
li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions lollowing
..:Iible.IAm OentAssoc 29;1969·72,1942. minimal intervention. Report olthree cases and a review 01
16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O, the literature. J Craniomaxillolac Surg 32(3):170· 5, 2004
a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment 34. Worth HM, Stoneman OW: Osteomyelitis, malignant
"i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities
GSeS. Minerva StomatoI50(1·2):1·7, 2001 and differences. Oent Radiogr Photogr 50(1):1 ·8,12·15, 1977
11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma 35. Borello EO, Albano H: adontogenic tumors: rules lor their
on pathologlc and anatomic principles. (ancer treatment. Rev Asoc Odontol Argenl63{1 2):13·22, 1975
46(11):2514·9.1980 36. Brown /S, Rogers SN, McNally ONo Boyle M; A modified
li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a dassificalion for Ine maxille<tomy defect. Head Neck,
-.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac. 22(1):17·26,2000
lO6(3):177·80, 2005 37. Partsch K, lahnCYSlen U. În: Scheff J: Handbueh der
19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma: lahnheilkunde. Holder, Wien·leipzig, 1910.
02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573·
"2003
Tumori maligne
oro-maxilo-faciale
Alexandru Bucur
Tumorile maligne o de afectiuni, caracterizate prin

diviziunea a celulelor abilitatea acestora de Q invada din aproape În
aproape tesuturi de si de a metastaza pe cale sau loca -
regional sau la În alte tesuturi sau organe. În general, tumorile maligne aro-
maxiJo -{aciale se prin: (1) de tip infiltrativ-distructiv cu
invazie si (2) diseminarea si la cu formare a
metastazelor cervicale sau În organe. Ia (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale de tumorile benigne.
Teritoriul oro-maxilo -{acial este extrem de complex, cuprinzând numeroase structuri
anatomice cu functii extrem de variate, având un drenaj limfatic bogat,
aproximativ o treime din totalitatea /imfonodulilor fiind situati la nivelul gâtului. Din aceste
motive, tumorile maligne oro-maxilo"aciale se prin invazie cu
afecta rea a unor structuri vitale o a metastazelor loco-regionale
sau la
Tumori maligne OMF
Crestere tumorala de tip Diseminare Diseminare limfatie3

infiltra tjy. distruc tjy
'---_ _ _'"_V
_,_,,_,_,_oc_,_"_ __
1 limfatie3 (rar
hematogen3)
Metastaze loeo-regionale II'---_M

sau hematogen3
_'_la_'_,_,,_'_'_'_d_"_'_,_"'_,_ --'
Figura 12.1.Topografia invaziei tumorilor maligne oro·maxilo-faciale.

538 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Biologia procesului tumoral factorilor carcinogeni asupra unor

protooncogene susceptibile, aceastea se
malign În teritoriul .. activeaza", transformându ·se În oncogene, pe
oro-maxilo-facial baza unor mecanisme de
multiplicare a genelor sau tra nslocatie genetica.
Pentru a putea explica fenomenele Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de
biologice care stau la baza bolii maligne din reglajul fin dintre mecanismele pOZitive
teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite negative de control al diviziunii celulare, fapt
mai Întâi câteva notiuni referitoare la pentru care induc o proliferare
procesului tumoral malign. haotica. necontrolata.
În fapl, oncogenele O serie de
ultrastructurale proteine cu rol major În transduqia semnalului
pentru diviziune celu lara de la nivelul
membranei nucleu. Aceste proteine pot fi
Tumorile maligne apar ca rez ultat al produse seerelale de catre tumori
alteraTii diviziunii celulare, asociate cu maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv
modificari În dintre celule autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel
mediul lor Înconjur3tor, dând la invazii mai frecvent În formele tumorale oro-maxilo -
de vecina tate metastaze. faciale sun l: bcl(34%), myc(17%), ,as(2' 4%).
Boala malign3 nu se transmite ereditar,
exista un determinism genetic: acest fapt
ar putea fi explicat prin unor modific3ri Mecanisme negative: antioncogene
latente la nivelul genomului, modificari ce nu se (genele oncosupresoare)
manifest.l! clinic, deci nu pot boala. ci
doar constituie un teren susceptibil la Mecanismele negative se exercita prin
factorilor de risc. În general se considera ca, an tioncogene, care, În celulele normale, au
unei tumori maligne este un fenomen capacitatea de supresie a diviziunii celulare
complex, alcatuit din mai multe etape, care normale. Alterarea genetica prin sau
necesita saptamâni, luni sau ani de la momentul ale antioncogenelor le În oncogene
primului eveniment celular În care este majore, În sensul ca nu numai pierd
implicat AON. Modificarile genotipice sunt de inhibare a diviziunii celulare, dar constituie
in duse de fizici, chimiei sau virali. promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un
Studiile experimentale arata ca, pentru aspect subliniat adeseori este faptul
transformarea maligna, sunt necesare Între 3 genelor supresoare se manifesta Într-un mod
7 evenimente ultrastructurale independente- "recesiv", o copie de ADN de
cele mai multe fiind necesare pentru aparitia antioncogena fiind pentru limitarea
careinoamelor cele mai putine În cazul proliferarii stoparea tu morale. Daca
leucemiei. ambele câpii ale genei sunt alterate prin deletii sau
Proliferarea tu este mutatii, de supresie a este
reglata prin mecanisme pozitive sau negative rezultând o sau o
de anumite semnale genetice. În dezvoltare lumorala maligna.
cazul tumorilor se activeaza mecanismele Cea mai este
pozitive (oncogen ele celulare) se in gena p53, situata pe cromozomul 17, care
mecanismele negative (genele supresoare). proteina p53, cu un rol major de
atât prin rolul În activarea
ei ADN, cât mai ales prin stoparea
diviziunii În stadiul G1/S a celulelor care prezinta
Mecanisme pozitive: mutatii prin induce rea apoptozei - de aceea,
protooncogene oncogene p53 a mai fost denumita ..Îngerul al
genomului". Proteina p53 are În normale
Protooncogenele se definesc ca fiind o de foarte fiind deci practic
genele prezente la nivelul celulelor normale, o nedetectabila imunohi stochimic; În
care codifica proteine cu rol În stimularea schimb, atunci când esle codificata de o gena
diviziunii celulare. Sub actiunea p53 mutanta. durata de a proteinei
ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53 punct de vedere al metastazarii, astfel ca
detectata imunohistochimic (cu ajutorul acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece
anticorpilor Ab240) este de fapt o forma mutanta, arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la
fiind detectata la aproximativ 80% dintre invazie decât venele sau vasele limfatice.
pacientii cu tumori maligne oro-maxilo·faciale de Trecerea de la carcinom in situ la tumora
tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa invaziva se face odata cu ruperea membranei
a proteinei p53 constituie practic un baza le. Celulele maligne adera de membrana
lidor de prognostic la pacienti. bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul
integrinelor de pe suprafata lor.
Urmeaza liza membranei bazale, pe baza
Modificari tisulare enzimelor proteolitice secretate de catre clonele
tumorale in cantitati crescute, creându-se deci
posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul"
la nivel ultrastructural induce o formatin membrana baza la.
serie de modificari la nivel microscopic Dupa ruperea membranei baza le de catre
.acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este un proces tumoral malign, se trece de la tumora
... continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui in situ la lumora invaziva, care va parcurge va
GI o displazie progreseaza spre coloniza conjunctiv subiacent (invazie
tlisplazie de grad tot mai sever, pâna când În locala) va interesa structurile vasculare sau
lil.al este membrana baza la. În acest limfatice de la acest nivel, aparând astfel
aMTIen t prin definitie se aplica termenul de potentialul metastatic.
.w;gn.
Celula maligna reprezinta unitatea
5Iructurala a neoplaziei unitatea functionala Invazia locala
.. diseminare loco-regionala metastatica la Adeziunea celulelor normale se face cu
.. Impregnarea maligna" a organismului ajutorul desmozomilor, strânse
*'Pinde de capacitatea de proliferare de jonctiunilor largi ("gap"). mai multe
liseminare a acestor celule de raspunsul mecanisme de adeziune celulara 1:
specific al organismului, În special din punct de (1) adeziunea homotipica (:::a celu lelor similare) •
....eimun. pe baza E·caderinelor N·CAM (n erve-cellular
la nivel microscopic, procesului adhesion molecules);
malign prezinta o serie de caracteristici. (2) adeziunea (:::a celulelor diferite).
a.ele tumorale maligne prezinta un proces de pe baza V·CAM (vessel-cellular adhesion mole-
6iliune intensiva extensiva: ciclul celular cules) - de exemplu În V-CAM de pe
6fiziunea sunt accelerate un numar mare de celu lele din inflamate se de in-
c:l!lllie intra În diviziune. tumorala tegrinele de pe de limfocite;
lUligna este de tip infiltrativ, prin \iza (3) adeziunea celula -matrice extracelulara, in
iIIDoJirea structurilor adiacente, fara a respecta special pe baza integrinelor, prin care celulele
iIIie4e anatomice. de proteinele de pe membrana sau
Migrarea clonelor tumorale se face prin matricea extracelulara.
sdderea adezivitatii intercelulare a celulelor În lesuturile tumorale maligne de la
desprinderea acestora de focar, nu nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez·
aproape În aproape, prin echilibrele adeziunilor homotipice
-....zetfica a focarului tumoral Împingerea heterotipice, dar neuniforma a
I!5IIturilor adiacente cum se Întâmpla În integrinelor implicate in adeziunea de
D2III tumori lor benigne). membrana
Studiile experimentale arata faptul ca
-..e de elastina sunt mai rezistente decât cele practic4. Se poate spune ca E·
mtagen la invazia tumorala maligna, datorita caderina N-CAM functioneaza ca proteine
Blllinutului crescut de colagenaze ca, de oncosupresoare, având in vedere faptul ca
cartilajul este cel mai rezistent tesut scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea
l1li de invazie (deoa rece are turn -over scazut adezivitatii intercelulare deci la posibilitatea
ltiillereaza inhibitori anti-angiogeneza anti· crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine
Kif). Acest fapt are o relevanta practica din din tesut ramâne constanta, dar apare o
Figura 12.2. Topografia invaziei metastaz3rii

Tumora
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.
Plachete
Membfana bazala
MatrICe extracelulara
Tumora
Diviziune Si c\onata
Adeziunea de mb bazata si invazia ei

{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente
{J,
(atonizarea În structurile adiacente
,(;,
,
I Intravazare I
INVAZIE ,(;,
LOCALA I METASTAZARE
redistribuire pe celulelor maligne. În fapt, invazia de vecin3tate este dat3 de

De asemenea, cantitativa a colonizarea tumoral3 din aproape În aproape a
proteazelor (serin3, cistein3, metaloproteinaze) stromei adiacente, cu [iza consecutiv3 a acesteia.
este frecventa În earcinogenez3. În plus, pentru diviziunea proliferarea celulelor
Adivarea acestor enzime faciliteaza ruperea tumorale este necesar un aport sanguin crescut,
membranei baza le. (atonizarea structurilor care este asigurat de neovascularizatia indus3
învecinate, intravazarea, extravazarea prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Metastazarea pradic3. Teritoriul oro-maxilo-
facial un sistem limfatic foarte bine
Metastazele sunt tumori formate din reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din
complexe celulare din tumora primara, acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile.
cu st ructura histologica asemanatoare Capilarele sunt prezente la Începutul
diseminate pe cale limfatica sau hematogena În cailor de diseminare. Acestea
ganglionii loco-regionali sau la În un singur strat de celule endoteliale, fiind deci
sau organe. mai accesibile pentru intravazare sau
cu contactul unui front tumoral cu extravazare decât arterele sau venele (nu au
un vas sanguin sau limfatic, acesta este strat muscular neted).
intravazat de clone tumorale, astfel Capilarele limfatice au baza la
metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un deci mai de penetrat decât
factor de prognostic extrem de important legat capilarele sanguine, ceea ce reflecta o incidenta
de tu mora primara din teritoriul oro-maxilo- mai mare a metastazelor limfatice de cea a
facial este profunzimea tumorii, mai semnificativ hematogene.
decât dimensiunile acesteia În suprafata. De
asemenea, o forma tumorala ulcero-distructiva, Transportul clonelor tu morale -
cu În profunzime, va avea un
metastatic mai crescut decât o forma ulcero-
mecanisme de embolizare
vegetanta, care se dezvolta Într·o oarecare Clonele tumorale se deplaseaza În
masura vo lumetric, exofitic. fluxului limfatic sau sanguin. În timpul
Metastazarea loco-regionala a tumorilor transportului, pentru a putea ajunge În
maligne oro-maxilo-faciale apare În majoritatea În care vor forma colonii metastatice,
prin diseminare de-a lungul este necesar ca embotii tu morali reziste (1)
cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervico- agresiunilor de mecanica, (2) distrugerii
faciale, dar se descriu metastaze ganglionare proteolitice (3) atacului imun (în special prin
( ervicale pe cale hematogena (În cazul proteinele complexului de histocompatibilitate
elanoamelor). Metastazarea la distanta se majora - MHC). Este de remarcat faptul ca În
produce de cele mai multe ori din teritoriul oro- general coloniile metastatice ganglionare au o
maxilo·facial pe cale hematogena, dar expresie mai a MHC-I, ceea ce
Imfatica sau prin faptul ca au un metastatic mai
mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) În accentuat decât tumora primara. 2
plamân, ficat, sistem nervos Transportul clonelor tumorale se poate
central, dar În alte structuri. realiza În doua moduri, cu mecanisme diferite:
• embolizare continua - celulele
Intravazarea tumorale sunt transportate În
• embolizare discontinuCi - mai multe celule
Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale tu morale sunt agregate În emboli, legate de
IIilligneÎn profunzime, celulele tumorale ajung limfocite plachete sanguine (doar pentru
il contact cu vase limfatice sau sanguine. La metastazele hematogene) care adera de
nivel, se produce intravazarea, astfel: embolului.
amlele tu morale se de stromala
Qisular:O a membranei baza le, pe care o lizeaza practic3. Embolizarea
OI ajutorul proteazelor, elibereaza factori care discontinua cel mai frecve nt mecanism de
mx: celulelor endotetiale (situate pe transport al clonelor metastatice, descris de
liCa luminata a membranei baza le) migreaza Wi/lis 3 unanim acceptat În prezent, ca re apare
prin dintre acestea În curentul sanguin În marea majoritate a cazurilor pentru tumorile
SilI limfatic. patrunderea În vasele limfatice este maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul
.ai deoarece membrana bazala este discontinue ofera de
6scontinua sau uneori stressul mecanic atacul imun embolului
tumoral. De asemenea, limfocitele plachetele
prezinta receptori proprii care vor faci lita
aderarea de endoteliu. prima etapa a intravazarii
(Fig.12.3a).
Embolizarea continua. este un anatomic (existând Însa anatomice),

mecanism mai rar, care denota o agresivitate ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion
marcata a clonelor tumarale. Este Întâlnita În santinela evidare ganglionara selectiva
special În cancerul mamar avansat, dar uneori (pentru metastazele ganglionare loca-regionale),
În cazul tumorilor maligne oro-maxilo·faciale respectiv de organ de prim pasaj (pentru
recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatied metastazele la (Fig. 12.4).
rezultata. cu expresie clinica de .. nodul de În ceea ce metastazele limfatice,
se asociaza cu un prognostic extrem exista o serie de Astfel se descriu
de rezervat. metastaze lim fatice ..În salturi", În statii
ganglionare situate inferior pe calea de drenaj
Transportul clonelor tumorale- fata de prima statie de drenaj, care par a se
datora anastomozelor veno-limfatice sau
cai de drenaj obliterarii vaselor limfatice (prin sau
Transportul embolilor tumorali se iradiere). De asemenea, se descriu metastaze
realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj retrograde. de la o ganglionara inferioara
anatomic al regiunii in care se IDealizeaza la una superioara din punct de vedere al
tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic drenajului limfatic; mecanismul consta in
sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere patrunderea clonelor tumorale În ganglion prin
a. Embolizare diseontinu.ll b_ Embolizare continua
• •
-- ------ -=-
Cione !Umorale
Figura 12.3. Tipuri de embolizare.
a.
Membrana bazala
respirator
- Figura 12.4. a - Reprezentarea

schematica a mecanismului metastazarii În
organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic;
b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple
focare metastatice pulmonare, la un pacient
cu turn ora primara parotidiana. (cazuistica
Prof. Dr. A. SUCUl)
vasul eferent. matricei extracelulare ca factori
Pentru metastazele hematogene, se chemotactici care atrag alte done tu morale.
descrie conceptul de organ de prim pasaj("first Colonizarea se sub
pass organ"). factorilor de secreta de
Acesta este primul organ de similar invaziei locale este
clon ele tumorale la nivelul calea de de
drenaj este de capilare sanguine. Angiogeneza are trei faze: (1) este
De obicei organul de prim pasaj este cel În care de factorii de din care
apare (2) În stroma
Pentru tumorile maligne oro -maxilo- (evaginare), spre sursa de
faciale, drenajul clonelor tumorale se face factori angiogenici (tumora); ulterior se produce
succes iv pe cale ve noa prin v. (3) matura rea celulelor endote-
v. superioara, inimii Hale formarea membranei baza le.
extravazare dificile datorita fluxului o serie de factori În
sangui n a arterele pulmonare, reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descriu factori
capilarizare În Astfel, organul de prim stimulatori ai angiogenezei: factor de
pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale endotelial (VEGF), facto r de fibroblas-
este ceea ce corespunde datelor factor de derivat din trombocit
dinice care indica a (PDGF); dar factori inhibitori ai angiogenezei:
metastazelor pulmonare din teritoriul oro- trombospondine, angiostatine sau endostatine.
maxilo·facial. Dezechilibrul dintre factori duce la
vaselor de cu formarea
Extravazarea unei care dezvoltarea
colon iei tumorale.
Extravazarea implica: (1) a la
membrana (2) celulelor practica. Mai de 10%
endoteliale; (3) donelor tu morale la dintre celulele metastatice au
membrana baza la liza acesteia (4) migrarea angiogenic (În de de factori
il stroma adiacenta. specifiCi). Daca clon ele tumorale induc
Proteazele sunt implicate atât În invazia sunt oferite conditiile pentru proli·
cât În cadrul În liza ferarea formarea unei colonii
.aembranei bazale endoteliale invazia la locul metastatice. Daca nu este angio-
metastazei. doua tipuri majore de geneza. unele celule maligne sunt distruse În
proteinaze secretate de donele tu morale: urma lipsei prin
aaetaloproteinaze (necesita Zn, Ca) serin- imun al gazdei, iar altele sub de
proteaze (cu m ar fi plasminogenul). focare "dormante", care se pot reactiva.
prad ic3. Existe! inhibitori de Conceptul Paget', terenul".

(Tissue Inhibitors of Mai de jum:Uate din metastatice
IletalloProteinases - TIMP) secretati de pot fi pe baza drenajului limfatic sau
lilenormale - cantitativa a acestora se sanguin. clonelor tumorale În curentul
cu o a metastatic. circulator sau limfatic nu În mod
obligatoriu metastazelor la nivelul unui
·grarea În stroma situat pe calea de drenaj - prima
ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele
etastazat colonizarea metastatica tu morale un mediu propice
Migrarea se prin ("terenul") pentru a se putea extravaza pentru
tului de celule tumorale de proteinele a putea migra prolifera În respectivul
amicei extracelulare, alternativ cu Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul
- elor celule de pe aceste proteine. Aceste endotetiului capilar În raport cu tiganzii de pe
au intracelular, ducând la embolii tumorali, de eliberarea factorilor de
relaxarea citoscheletului celulelor inducerea angiogenezei inhibarea
" gne. Peptidele rezultate din proteoliza imun local.
ultrastructurale, considera ca displazia de gradele I II are caracter

reversibil se În leucoplazia omogena
tisulare clinice (considerata leziune cu de malignizare).
Displazia de gradul III are caracter ireversibil
Boala malign3 poate fi considerata ca evolueaza spre carcinom in situ. în fapt, În acel
fiind polietiologica. monopatogeni'! cu moment, la nivelul epiteliului sunt prezente
polimorfism clinic. Ultima caracteristica este tranformari displazice de gradul tii focare de
dependenta de natura de origine. de carcinom in situ. Este deci practic imposibil de facut
regiunea genetica interesata de de o separare Între displazia de gradul III carcinomul
severitatea modificarilor ultrastrueturale (având in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie -
ca rasunet histopatologic gradul de practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone
rezulta din cele aratate mai sus, de displazie de grade variabile, iar petele
exista o Între modificarile ultrastructu- constituie focare de carcinom in situ.
rale cele histopatologice, care au rasunet Carcinomul in situ (neoplazia intraepite-
clinic, În fapt constituind bolii maligne liala) este În fapt un focar tumoral malign, În
la nivel macroscopic. În acest sens, Forastiere celulele care au dobândit de invazie
colab. 6 propun un model de transformare ma - metastazare. darÎnca nu exercitat acest rol,
lign3 a mucoasei orale care evidentiaza aceste prin faptul ca nu au rupt membrana baza Ia. Se
corelatii (Tab 12.1). considera Cd trecerea În forma de carcinom invaziv
este reprezentata de ruperea membranei baza le.
Displazie, carcinom in situ,

carcinom invaziv Câmpul de cancerizare
ocaracteristica a mucoasei tractu lui aero-
În contextul transformarii maligne a mucoa- digestiv superior o constituie posibilitatea
sei orale. din punct de vedere microscopic, exista "câmpului de cancerizare". Raspunsul
o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie, mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali
(U diferite grade de severitate. Severitatea generali consta intr·un proces de un proces de
displaziei intraepiteliale poate fi apreciata "epiderm izare", nespecific acesteia. cu
histopatologic pe baza extinderii modificarilor în dezvoltarea unui strat granular a unui strat
straturile epiteliu lui pe baza gradului de cornos. În acest fel, practic arii Întinse sau
modificare a morfologie; normale, astfel: Întreaga mucoasa a tractului aero-digestiv
• gradull (displazie - se Întinde pând la superior are caracter hiperplazic. fara a fi
dintre 1/ 3 inferioara 1/ 3 medie a prezente modificari evidente clinic. Acesta
epiteliului; constituie "câmpul de cancerizare".
• gradul II (displazie moderata) - se Întinde La nivelul "câmpului de cancerizare", pot
pâna la 1/3 medii cu 1/3 superioara; aparea multiple focare de displazie apoi de
• gradul III (displazie severa) intereseaza neoplaZie intraepiteliala care evolueaza
epiteliul În totalitate. independent, concomitent sau nu, care duc la
Displazia epiteliala are ca rasunet clinic unor multiple tumori maligne, cu diferite
leziunilor premaligne, trecerea catre localizari, care de asemenea pot fi concomitente,
carcinom in situ fiind progresiva. Astfel. se sincrone sau metacrone.
Tabel 12.1. ultrastructurale, tisulare clinice În tumorilor maligne orale.
- --,c:--:- ADN nemodificat Mucoasa normala M_ uc_o_as3 _no_r_ffi_aI3 _ _

9p, inactivare 16p Hiperplazie _ _
_ , -- c- Displazie _ _ _ _ _ _ Leucoplazie _ _ _
11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!) Carcinom in situ Eritroleucoplazie{ eritroplazie
Carcinom in situ
Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv
Intravazare Metastazare
Factori de risc În tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa,
Înca nu a putut fi evaluat precis riscul
tumorilor maligne datorat caldurii produse comparativ cu riscul
oro-maxilo-faciale datorat materialului din care este realizata pipa.
În Asia se descrie o alta modalitate de
Pe fondul determinismului genetic, care administrare a tutunului prin ardere, anume
ilduce existen ta unui teren susceptibil ,,fumatul invers", care se asociaza cu
D1Sfurmarii maligne, exista o serie de factori incidentei tumori lor maligne de bolta palatina.
l!I1emi care se pot asocia cu un risc crescut de Cercetarile clinice experimentale, care
.ntia dezvoltarea unui proces tumoral au analizat efectele pe care le au gudroanele
Astfel, pe baza studiilor clinico- rezultate În urma arderii tutunului a foitei de
51ii1istice7, s-au putut stabili care sunt principalii tigara, au aratat ca aceste au o actiune
lIdori de risc asociati cu o incidenta crescuta a carcinogena certa. În gudroanele rezultate prin
«!5tor tumori. În orice caz, expunerea la factori arderea tutunului au fost identificate aproximativ
• risc nu duce În mod direct la aparitia unei 12 hidrocarburi aromatice poli ciclice cu efect
malign e, cum pe de alta parte o carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre
malign a poate aparea la pacientii care acestea sunt benz·antra cenul, benzo·pirenul
_sunt la factorii de risc. metil -colantrenul. Aceste substante ajung În
contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum
Factori de risc locali sau prin dizolvare in saliva.
Tutunul "Mesteeatul" tutunului

denumirea generica este de
Exista foarte multe varietati de tutun "mestecat tutunul". În fapt const3 În mentinerea
Arile metod e de administrare a acestuia, statica a tutunului (nears) În contact cu mucoasa
" iJaalele cai de administrare fiind: (1) orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de
......1(arderea) tutunului (2) .mestecatul betel, frecvent practicat În sud -estul Asiei in
-.tui"_ O modalitate aparte de expunere la special În India. compozitia amestecului de
!I!duI nociv al tutunului este expunerea pasiva betel variaza in de locala, cele mai
....ul de tigara - fumatul pasiv. multe amestecuri tutun var stins. La
În sud -estul SUA În unele
atul regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii
tutunului, fapt ce a fost asociat cu o ratC! mai
Numeroase studii au indicat o relatie directa crescuta de aparitie a tumorilor maligne orale.
tumorile maligne ale mucoasei orale.
R; I - laativ 75% dintre pacientii cu tumorile Fumatul pasiv
orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de Studiile clinico-statistice recente subliniaza
semnificativ cu numarul de tigarete faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu
m...-ala ex.punerii la acest factor (de câti ani este fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai
:::;_Persoanele fumatoare de sex masculin mare de a cancerului pulmonar. S·a
un risc de circa 30 ori mai mare decât determinat ca În fluidele tisulare ale nefumatorului
D FI...ii de aparitie a tumorilor maligne orale, În expus, pot fi constituentii fumului de
1 fi
fumatori prezinta un risc de 9 ori mai tigara diferiti metaboliti. Pâna in prezent nu s-a
.-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel stabilit o corelatie certa Între fumatul pasiv
iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la incidenta tumorilor maligne orale.
ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse În cazul
'lerninin, fara sa se poata preciza Însa care
mecanismul protector. Astfel, femeile Alcoolul
prezinta un risc de circa 6 ori mai mare Consumul cronic de alcool, În cantitati
l' _-diNeu nefumc'Hoarele. mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250
Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai mL alcool distilat/zi) este considerat un
l-x decât fu matul trabucului sau al pipei. important factor de risc pentru aparitia tumorilor
1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta maligne orale.
Alcoolul exercita efectele earcinogene la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete
atât la nivel local, cât indirect, pe cale de la 200 nm la 400 nm.
sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei UVA reprezinta 90% din
tractului aero·digestiv superior se datoreaza ultravioleta care ajunge pe planetei
faptului ca alcoolul contine impuritati este asociata cu modificari ale
earcinogene de asemenea 50lubilitatea conjunctiv Îmbatrânirea accelerata a pielii.
respectiv altor se considera ca UVA sunt inofensive, dar
earcinogene (de exemplu din tutun , În cazul s·a dovedit ca genereaza modificari ale ADN
asocierii fumatului cu consumul cronic de este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, În
alcool); În plus, alcoolul favorizeaza conversia transformarea maligna (Tab. 12.2).
unor ioaetivi În agenti carcinogeni activi UVB sunt responsabile pentru
la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale arsurile solare sunt factor de risc major pentru
consumului cronic de alcool sunt legate pe de o tumorile maligne ale buzelor tegumentelor.
parte de depresia imun3 cronica pe care o Expunerea maxima la solare UVB este
induce. iar pe de alta parte de nutritive Între orele 11 14. Norii filtreaza doar Într-o
cu care se asociaza. mica masura radiatiile UVB; În plus, chiar
stând la umbra, protectia nu este completa,
datorita UVB reflectate.
Radiatiile uve au cel mai mare risc de
Fumatul consumul cronic de alcool transformare maligna, dar acestea sunt filtrate
reciproc efectele, nefiind vorba doar practic În totalitate de stratul de ozon.
de un risc cumulativ. Expunerea cronica la UVB se asociaza cu
un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne
ale tegumentelor celVico·faciale, de tip carcinom
Factori dentari bazocelular, precum a tumorilor maligne ale
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara, buzei, În special de tip carcinom spinocelular.
dar mai ales cronice asupra Un factor de risc asociat este expunerea la praf.
mucoasei orale produse de margini vânt, intemperii sau carcinogenii neidentificati
dentare an fractuoase sau lucrari protetice asociati cu o anumita (agricultori.
incorect adaptate, par sa constituie factori de pescari, constructori etc).
risc În tumorilor maligne orale. Riscul de aparitie a melanomului
tegumentelor celVico-faciale este crescut la
persoanele care se intermitent excesiv la
solare soare, În special În copilarie. Arsurile severe din
Radiatiile solare au lungimi de unda de la copilarie datorate solare constituie un
200 la 1800 nm. Spectrul este de la factor de risc major, În schimb. surprinza.tor,
760 nm la 1800 nm este responsabil de expunerea cronica constanta la soare nu
caldura solare. Spectrul vizibil este de incidenta melanom ului.
Spe<InI
-+ La............. ,
Tabel 12.2. Efectele
760·1800 nm
solare.
Efoct.
Caldura I Fara efect oncogen
Vizibil n-m- - i - efect oncogen
f- ---uv A- - i
I
3 20-400 nm- - IAccelerarea proceselor
metabolice I
Maximum de expunere: j
dimineata I
I
-- -- I
---1 - - --
Probabil rol În
- - - - - -
r UV B I 290-320 nm
I
Arsuri solare
Factor de risc În ,, 1
de expunere:
orele 11 -14
I
r- ---uv e- -
l _ _ __ _
T ______
nm- -
transformarea
I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde
Agenti leziuni cu
Candida albicans de malignizare
Candidoza orala se asociaza adeseori pe
fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomo- Leziunile cu de malignizare
cli nica premalign3. Se considera c3 micro- prezinta un risc semnificativ crescut de
organismele din specia Candida au potentialul transformare maligna. Aceste entitati sunt
de a cataliza producerea earcinogeni detaliate În capitolul "Aspecte clinice diag·
din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la nosticul tumori lor maligne oro·maxilo·faciale".
inducerea unor modificari displazice la nivelul
mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine
endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele
Factori generali
produse de speciile de candida constituie un Vârsta
factor de risc major in transformarea malign3 a
mucoasei orale.
Având În vedere neoplaziei la
Virusu l papiloma uman persoanele peste 45·50 de ani, se poate
considera ca vârsta constituie un factor de risc
În prezent se cunosc mai mult de 60 de pentru tu morile maligne orale. Riscul de
tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Multe a acestor tumori este mai crescut la acest grup
dintre acestea au un rol cert in diferitelor de vârsta, având În vedere pe de o parte
papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau Înaintarea in vârsta, care se asociaza cu procesul
cel sunt Întâlnite În asociere cu aceste fiziologic de "uzura a cu scaderea
progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte
Este binecunoscut riscul indus de expunerea de mai lunga durata la factori
HPVÎn cancerelor de col uterin se pare factori de risc. Din pacate se constata În prezent
Ci1 exista o similara cazul mucoasei scaderea alarmanta a limitei inferioare a vârstei
orale, dar se pare ca este necesara asocierea de a tumori lor maligne În general.
iofectiei HPV cu factori de risc.
Virusul herpes simplex Factori nutritionali

Este cunoscut riscul pe care îl induce Deficitul cronic de fier avitaminozele A
cu herpes simplex În aparitia cancerului induc modificari ale structurii
de col uterin. Se pare ca În mod similar, exista o epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier
an risc mai crescut indus de herpetica la se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie
nivelul mucoasei orale sau a buzei În vulnerabil la factorilor carcinogeni.
tumorilor maligne orale, Însa numai În De altfel, leziunile orale din disfagia
interrelatie cu fumatul. sideropenÎca sunt considerate leziuni cu
de malignizare.
La cu afactare maligna orala s-
au observat nivele serice scazute de vitamina A,
dar nu se daca aceasta scadere se
bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor
favorizant al acesteia. Implicarea hipovitami-
nozei A În etiologia ar putea fi
legata de rolul aceste vitamine În În
limite normale a structurii epiteliu lui
pavimentos stratificat.
Deficitul vitaminic din cadrul complexului
B este implicat În aparitia modificarilor dege-
nerative ale mucoasei orale, efect ce
susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a
factorilor carcinogeni_
548 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE
În ceea ce dieta. cele mai multe Aspecte clinice

studii au faptul ca ingerarea de
cantitati crescute de fructe proaspete, cereale
diagnosticul tumorilor
vegetale, alaturi de bauturile naturale maligne oro-maxilo-faciale
nealcooliee exercita un rol protector, Însa nu se
poate preciza daca mecanismul este direct prin Având În vedere evolutia rapida,
calitatii epiteliului oral sau este agresiv de invazie locala metastazare, identi -
vorba doar de o mecanica de indepartare ficarea diagnosticul precoce al tumorilor olaligne
a carcinogeni. oro-maxilo-faciale este de maxima
Identificarea precoce a tumorilor maligne
oro-maxilo-faciale este relativ facila, având in
Deficitul imunitar vedere pOSibilitatea examinarii directe chiar a
autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale
S-a demonstrat ca deficitul imun este un mucoasei orale. De asemenea, este de
factor major de risc În tumorilor maligne. relativ mare a efectuarii
cum am aratat, vârsta influenteaza radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomo-
imuna - anergia fiziologica la gramelor, În contextul tratamentelor stomatologice.
vârstnici se coreleaza un risc malign Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari
mai crescut. a medicului În ceea ce examenul oncologie
Irnunodepresia HIV. Studiile statistice preventiv În teritoriul oro-maxilo-fadal face de
indica o crescuta de a multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv,
tumorilor maligne la seropozitivi HIV. atunci când prognosticul este rezervat.
cu SIDA au o accentuata În O maligna oro -maxilo·faciala
dezvoltarea limfoamelor non·hodgkiniene a poate fi (1) pe baza unor motive de
sarcoamelor Kaposi. prezentare la medic, (2) În cadrul controlului
Imunosupresia medicamentoasa. oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte
cronic În contextul transplantelor integranta a unui consult medical sau
de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3)
dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca Întâmplator, În contextul unui consult
forma cea mai frecventa la este tratament stomatologic sau de alta specialitate.
limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de
carcinoame (risc crescut de 4 ori). Anamneza
factori de risc Semnele sau simptomele care pot
constitui motivele prezentarii la medic ale unui
pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala
Exista o multitudine de factori de riscin pot fi,
ceea ce patologiei maligne În
general. Dintre consideram ca sun! mai Subiectiv:
În contextul tumorilor maligne OTO- • algii persistente care nu se pot corela cu alte
maxilo-fadale: dento-parodontale sau de alta natura;
• expunerea la ionizante (in special • odinofagie/disfagie persistenta;
pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare); • persistenta de corp strain in cavitatea
totodata trebuie avut În vedere faptul ca orala sau orofaringe_
radioterapia constituie un factor de risc pentru
unei tumori secunde metacrone; Obiectiv:
• expunerea la substante carcinogene (nichel, ·Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervico-
crom, asbest, arsenic, formaldehida etc.). faciale, fara tendinta de vindecare;
• deformari ale contururilor eervico-faciale;
• Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de
vindecare;
• deformari ale structuritor cavitatii orale;
• imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u
modificarea câmpului protetic);
• hemoragii minore persistente fara cauza Examenul clinic
evidenta la nivelul orale;
• epistaxis minor unilateral. repetat, o cauza În acest subcapitol vom insista doar
aparenta; asup ra elementelor clinice relevante
• mobili tate dentara nejustificata de În contextul tumorilor maligne oro·maxilo·faciale
den1o-pa rado nla le: (de la nivelul orale, buzelor, oase lor
• adenopatia (ervicala; maxilare, tegum,:ontelor cervico ·faciale).
• Semne asociate:
- sia loree reflexCi
· halena fetida persistenta; Controlul oncologie preventiv
· tulbu rdri (de mobil itate a oro-maxilo-facial
limbii, fonatie);
· de sens ibilitate În teri toriul cum am aratat, controlu l oncologie
n. infraorbital sau n. mentonier; preventiv constituie una dintre cele mai
trismus - pentru localiza riie posterioare; metode de iden tificare precoce a tumori lor
- pierdere În greutate. maligne oro·maxilo·faciale. Recomandarile
in con text ul În (are sun t prezente aceste UICC8 (Union Interna tionale Contre le Ca ncer)
.ooified ri sugestive pentru o maligna pe buna dreptate faptul ca nu sunt
•• Itl . anamneza va viza unor necesare decât: o buna iluminare, o oglinda
illRrmatii suplimentare: stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue), m<lnusi
• tactori de risc oncolog ie generali (vâ rsta, de consu lt a ti fon sa u comprese Si cinci
5tatusul general, afeqiunile asociate); minute de exami nare competenta .
• la facto ri de risc locali (fuma t, alcool Examenul clinic cervico ·facial va include ca
ft(.) sau expunerea profesionala/ocupationala prima etapa tegumentelor fetei ale
u alti factori de risc (În special expune rea la gâtului . precum buzelor, urma rin d
solare); prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor
• nxnen tul În ca re pacientul a constata t deformatii ale contururi lor naturale. in con textul
IleDunii sau tulbura rilor respective - În general unor astfel de Iezi uni sau deformatii,
câleva saptamâ ni sau luni, dar de cele mai multe pa lp area va aduce date suplimen tare privind
«i pacientul minimalizeaza durata de evolutie. extinderea bazei leziunii. Se
::::---....::""'---- Palatul moale
Marg in ile late ra le

Itr.. ale limbij
....., - - Regiunea
t':H f+-f-- Fata a limb ii

1.·+- Mucoasa
7"'---,---- bucal
. .= :::::::"_/L - - - Buza
Rgura 12.5. Reprezen tarea a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l
orale.
550 TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului, sulcalCl pe fata ventrala. Cu o compresCl se

pentru a identifica eventuale deformari. Palparea tractioneaza limba, pentru a examina treimea
grupelor ganglion are vizeaza identificarea unor posterioara a marginilor limbii. Solicitând
eventuale adenopatii cervÎeale. elementele pacientului sa ridice limba cu vârful În sus, se
fiind numarul, localizarea, examineaza fata ventrala. Apoi se trece la
dimensiunea. mobilitatea sensibilitatea palparea orale a limbii, pentru a
ganglionilor (vez; "Adenopatia eervicala"). identifica eventualele formatiuni nodulare.
Examenul clinic oral vizeaza identificarea Tot cu limba ridicata, se examineaza
oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica bucal anterior, bilateral (departând
suspiciuni. Zonele orale de maxim risc 9 În limba spre lateral), posterioara a
aparilia tumori lor maligne sunt (Fig. 12.5): lui bucal, bilateral. Palparea
• buza; bucal se face bimanual, cu indexul În
• mucoasa jugal3; bucal, iar cu cealalta mâna palpând regiunea
• marginile laterale ale limbii; submandibulara. Manevra se efectueaza
• ventral3 a limbii; bilateral, verificând daca este suplu,
• bucal; mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari.
• palatul moale; În timp ce pacientul gu ra larg
• piHerul amigdalian anterior; deschisa. se va examina palpa fibromucoasa
• plica glosoepiglotie3; palatulUi dur, apoi se va inspecta valul palatin
• regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara). istmul faringian, apasând pe limba cu
Examinarea regiunii labiale abaisse-Iangue-ul.
eventuala a unor leziuni sau modificari, Examenul clinic oro-maxito-facial poate
atât la nivelul de buza (localizarea identifica o serie de leziuni la nivelul
preponderenta a tumori lor maligne ale buzei), cât orale, oaselor maxilare, buzelor,
la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi tegumentelor cervieo-faciale, precum
prezenta o astfel de leziune, sau o leziune a adenopatiei cervicale.
de buza se poate extinde la acest nivel).
Este necesara palparea buzei În grosimea sa,
pentru a identifica eventualele forme nodulare de Cavitatea orala
debut.
Solicitând paCientului sa mentina Leziuni cu de
arcadele dentare Întredeschise, se va inspecta malignizare
mucoasa labiala fundul de vestibular
superior inferior, precum gingivomucoasa leziunile cu de malignizare sunt
versantului vestibular al crestei alveolare. acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut
Cu oglinda stomatologic3 sau abaisse- de transformare maligna, dar care au un caracter
langue-ul se departeaza comisura labiala reversibil, neevoluând decât uneori catre
obrazul Întâi pe o parte, apoi pe cealalta, malignitate. leziunile cu de
urmarind sa se examineze În Întregime , malignizare de la nivelul mucoasei orale
mucoasa jugala, de la comisura labiala pâna la sunt (Tabel 12.J):
comisura intermaxilara de la fundul de Fibroza submucoas3 orala. Principalul
superior pâna la cel inferior. factor local implicat În etiologia acesteia este
Se examineaza În continuare mucoasa mestecatul tutunului. Se manifesta clinic
crestei alveolare În Întregime, pe versantul subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza)
vestibular pe cel oral. atât la arcada În special la contactul cu condimente, iar
superioara, cât la cea inferioara. Pentru examenul obiectiv releva unorvezicule,
versantul lingual mandibular este necesara melanoza, sau chiar a unor zone
departarea spre lateral a limbii. Se verifica ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia
mobilitatea (uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu
Examinarea limbii se face În repaus, cu leziuni leucoplazice.
arcade le dentare Întredeschise, inspectând Candldoza cronica hiperplazica
mucoasa dorsale a acesteia apoi vârful (*Ieucoplazla candidozica")_Factorul etiologie
limbii, marginile acesteia, precum (cu ajutorul este cu Candida albicans. S'a
abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post- demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
Tabel 12.3. Leziunile cu de malignizare ale mucoasei orale gradu l de risc. tO
Leziunea -
Fibroza suo- mueoa sd ora la
Ca ndidoza cronica ****
Leuc op lazla ompge nd .
Dis fag ia side rope ni ca ••
Lich enu l plan eroziv •
Glos it a siflliticd ' • (?)
Leucoplazia este consideraM leziune cu de malignizare. În timp ce

W!u<opiazia eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne.
de malignizare al glositei sifilitice este incen controversat.
Cand ida ca talizeaza oroduce rea de nitrozamine din luesul te riiar (factor etiologic Trepo nema
cu caracter carc inogen. induce modi - pallidum). Unele studii clinico-statistice indica
Ii<:Arl displaz ice la nivelul mucoasei ora le. Se o incidenta concom ite nta a tu morilor ma li gne
clin ic pr in de pete albicioase ale limbii În 18, 5,33% dintre cazu ri. Glosita
are nu se pot În departa prin raclaj superficia l. luetica atroficd se manifesta prin alrofia difuza a
Se asoc iaza adesea cu leucoplazia sau papile lor fi liforme linguale, asociata cu
letKop lazia patata, fiind dificil de precizat de xerostomie, stomatopiroza. parestezii sau
d.a(d faat nu es te vo rba despre o lez iu ne durere la nivel ul limbii. Se pare ca aceasta forma
su prain fectata cu candida. atrofica are de malign iza re.
Disfagia sideropenicd (Sd. Plummer- aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este
Yins.on, Sd. Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic considerata astazi extrem de discutabila, având
este de ordin general, an ume anem ia În vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinico-
s6deropenicd (defici t de fi er), ma i frecventa la statis tice mai vec hi, avâ nd În vede re faptu l ca
Jlupa de vârsta Între 30 SO de ani. este posibil ca riscul de a unei tumori
o muc oasa li ngual a atrofica, maligne linguale sa nu fie o a
de-pap il at a, neteda, de culoare În fapt. ci mai degraba a terapiilor
Întreaga muc oasa orala prezi nta un grad de medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor
oe aces t tip. care induce fenome ne de grele sau arse ni e) aplicate Înainte de utilizarea
stomatopirol a, pr ecu m od inofagie pe scara larg(i a antibioterapiei.
disfagie. Se asocia za cu cheilita angu\ard
de perlech e).
Uch enul plan. Este o a mucoasei Leziuni prema/igne
eIiIle (1.> e:iolog ie inc erta_ adeseori fii nd Îns(i
OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. care Leziunile premaligne sunt acele leziuni
'SalII descrise în cazu l anumitor terap ii care evolueazd În mod cert spre malignitate,
medi«lr.1e ntoase (arse nic, bismut. captopri!. având caracter ireversibil.
dotO{hln e. ci me ti din. saruri de aur, li tiu,
.et"cur, oropranoloL streptomicina etc). Leucoplazia
o an idiopa tic se prezinta sub doua
llarme: re!ic ulata eroz iva, dintre care ultima Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd
se mai ' ard_ da r are pote ntial de malign iza re. alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi
plan eroz iv se man ifesta clinic prin indepartata pr in care nu poate fi
prezenta unor leziun i eritema toase, atrofice Încadrata În nici o alta entitate patologica.
ale mucoa sei orale (in special jugale). cu Leucoplazia rep rezinta În peste 90% dintre
Jnei zone ce ntra le ulcerative a unei cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de
pe'iferic e albicioa se, cu aspect striat diferite grade), putându -se identifica uneo ri
lJDe-Qr' se asoc iaza Cu gi ngivi ;a descuamativd. focare de carcinom in situ. Factorii care
Glosita si fiHtic3. A exis tat de-a lungul favo rizeaza leucoplaziei se suprapun
lilapu I'.. I o con trove rsa În ceea ce exact peste factorii de rise pentru transformarea
pGCe11tlaU de mali gniza re a leziunilor linguale maligna.
552 TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Leucoplazia omogenl este de cele mai Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata)
multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul Este expresia clinica a displaziei de diferite
I sau II a mucoasei orale, CU caracter reversibil, grade, cu zone de displazie de gradulUi pe care se
deci fiind practic considerata leziune cu grefeaza multiple focare de neoplazie intra·
de malignizare nu premalignCi. Se epiteliala. (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub
prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata. forma de placarde leucoplazice alternând cu pete
cu aspect neted, care la palpare nu prezinta de eritroplazie. practic petele albe repre-
niciun fel de Aproximativ o treime zentând zonele displazice. iar cele focarele de
dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa neoplazie intraepiteliala (Rg.l2.7).
indepartarea factorilor de risc (in special
renuntarea totala la fumat).
Leucoplazia nodulara (granulara.
verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard
leucoplazÎc de mici dimensiuni, cu suprafata
neregulata, papilara. veruciformCi. este o forma
rara, considerata de asemenea leziune cu
potential de malignizare, evolutia sa putând fi
spre un carcinom verucos.
Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este
de cele mai multe ori expresia clinica. a displaziei
de gradul III a mucoasei orale. uneori fiind in
asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic
sub forma unor placarde leucoplaz;ce multiple. Figura 12.7. Eritroleucoplazie la nivelul
slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa. marginii fetei dorsale a limbii. (cazuistica
rugoasa cu tendinta de extindere progresiva. Prof. Or. A.
Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se
grefeaza cu focare eritroplazice. situatie În care
este spre carcinom spinocelular (Fig.
Eritroplazia (Boala Bowen,
12.6). eritroplazia Queirat)
Este definita clinic ca fiind o pata cu
aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata
prin care nu poate fi incadrata În nici
o alta entitate patologica. Clinic se prezinta
rareori izolata, cel mai frecvent În asociere cu
leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a
displaziei severe carcinomului in situ este
considerata o forma de debut a tumori lor
maligne ale mucoasei orale (Fig. 12.8).
Figura 12.6. leucoplazie verucoasa

proliferativa localizata pe marginea laterala a
limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12.8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Praf.
Or. A.
Forme anatomo-clinice de debut Forma vegetant3 (exofitic3)
ale tumori/or maligne orale
În alte situatii, leziunile sunt proemi-
nente, burjonate, cu aspect conopidiform.
Orice simptom fara o etiologie precisa sau Uneori sunt dificil de de masele
unei mici leziuni care nu seÎncadreaz3 polipoide benigne.
in tabloul clinic general normal constituie un Iezi un;; este brazda ta de
semnal de alarma ridicând suspiciunea de cu aspect ulcerativ-fisural, alternând
tumor3. exista unele aspecte clinice uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite
sugestive pentru diagnosticul de tumora fibrinoase, care sângereaza spontan sau la
maligna. foarte tumori maligne urmeaza palpare. Baza leziunii are ferma, fara
com plet un astfel de tablou clinic. limite precise.
Pete pete albe hipertrofice Forma infiltrativ3. nodular3

Adeseori, formele de debut ale lumarilor
(endofitic3)
laalign e ale mucoasei orale sunt constituite de Aceasta forma caracterizeaza tumorite
placarde albe hipertrofice. sau maligne orale cu debut la nivelul glandelor
de leueoplazie p3tat3. Acestea salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce
mnstitu ie r3sunetul clinic al se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa
ultrastrueturale de la leucoplazie spre eritro- acoperitoare fiind initial intacta. la palpare,
Rucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ are o ferma limite
.,i, dupa ruperea membranei baza le. spre imprecise În profunzime. Se constata o
arcinom invaziv. predominant infiltrativa, care invadeaza
Înconjuratoare. iar În forme mai avansate, datorita
Filrma ulcerativ3 evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.
Este recunoscut faptul ca, de obicei.

tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza
sub forma unor leziuni ulcerative. de mici Atitudinea de o leziune a
timensiuni. cel mai adesea pe un fond de mucoasei orale care ridicil
Ieocoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie. suspiciunea de formil de debut a
Elementele clinice ale au unei tumori maligne
caracteristici:
• fundul are aspect granular este În cazul În care se identifica o leziune a
acope rit de sfacele necrotice sau crusle mucoasei orale (de cele mai multe ori o
hemoragice; se va Încerca sa se identifice un
• marginile sunt rulate spre interior, posibil factor cauzal traumatic se va prescrie
având un versant extern neted, congestiv un un colutoriu pe baza de antibiotic
versant intern anfractuos; antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca
• baza fiind mai extinsa În dupa acest interval, leziunea se remite in
învecin ate, având consistenta ferma limite totalitate. este necesara dispensarizarea
impreci se. pacientului. Daca Însa leziunea nu se remite.
Un element util În orientarea exista suspiciunea unei forme de debut a unei
diagnosticului Îl constituie aspectul fundului tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi
lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn Îndrumat Într-un serviciu de chirurgie oro-
de malignitate. ulceratiile benigne tinzând sa maxilo-facial3 pentru instituirea tratamentului
prezinte un aspect mai neted, dar aceste specific.
observatii nu au un caracter absolut. suspiciune va exista daca nu se
leziunile sunt cel mai adesea identifica de la ÎncepuI niciun factor cauzal
lledureroase durerea ulterioara fiind microtraumatic. sau daca leziunea se remite dar
.sociala cu suprainfectarea lor. Din acest motiv, reapare în loc dupa un interval de timp
prezentarea pacientului este relativ tardiva. (Fig. 12.9).
Identificarea leziunii
I Posibil factor cauzal I I Nu se identifica un factor cauzal I

Tndepartarea factorului cauzal
tratament local 10-14 zile
I Remisie I I leziunea nu se remite I

I Disoensarlzare leziunea reapare Suspiciune de tumori mallRnl I
I Trimitere chirurgie OMF I
Figura 12.9. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
Forme anatomo-clinice În tu morala de crescuta, ce se întinde

în profunzime, fara limite precise. Clinic, la
perioada de stare ale tumori/ar nivelul leziunii, regiunea este tumefiata,
maligne orale infiltratul este mai mult sau mai extins, iar
bolnavul acuza dureri la presiune.
În perioada de stare. caracteristica pentru Durerile pot fi spontane, accentuate În
tumorite maligne ale partilor moi orale este timpul actelor de
îndurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea în cazul tumori lor de limba,
difuza fixarea formatiunii. Aria perilezionala pe parcursul aceasta pierde
este eongestiv3 tumefiati!!. mobilitatea (în riie de
durerea este de intensitate lateralitate), având tendinta de fixare.
moderata se doar odata cu
riie Ulterior durerea iradiaz3 Forma uleero-vegetant3
se accentueaza ca intensitate. mai ales în
cazul tumorilor cu localizare posterioara. Apare pe un fond ulcerativ o
datorita invadarii structurilor profunde. la cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini
nivelul leziunii tu morale apare hemoragie tumorale reliefate, sub forma unui burelet.
spontana sau În special provocata de actele Suprafata tumorala este brazdata de mai
mult sau mai adânci, acoperite partial de
Se descriu mai multe forme anatomo· depozite fibrino·leucocitare, murdare, fetide.
clinice ale tumorilor maligne în perioada de Baza de implantare este ferma,
stare. care sunt prezentate în conti nuare. infiltrativa, fara limite precise. de obcei mai
extinsa decât tumorala aparenta la
Forma uleero-distruetiv3 examenul clinic.
leziunea este de tip ulcerativ, cu margini Forma infiltrativ-difuz3 forma

neregulate, evazate reliefate. Marginile
scleroas3
sunt rulate spre interior prezinta un
versant extern neted. congestiv. un versant Sunt forme anatomo·c1inice mai rare ce
intern ulcerat. anfractuos. Fundul ulceratiei este apar prin difuza a formelor cu debut
murdar, acoperit cu sfacele fibrino·leucocitare. intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se
Sub acestea se gasesc muguri unii caracterizeaza prin deformarea regiunii În
dintre ei cu aspect hemoragic. totalitate, datorita unei infiltrativ·difuze,
Din cauza leziunea este treptate care În stadii avansate efractioneaza
fetida sângereaza la cele mai mici mucoasa, determinând aparitia de zone ulcerative
traumatisme. Ulceratia este situata pe o baza ce alterneaza cu zone tumorale infi1trative.
la papa re, are o ferma, fiind contextul unei tumori maligne a oaselor
o simptomatologie dureroasa, maxilare:
spontana accentuata de actele • osteosarcom, cond rom - cea mai violenta
dificil de efectuat. durere, În special nocturna;
• condrosarcom, sa rcom Ewing - durere
moderata, persistent3;
Aspecte particulare ale tumori/or • fibrosarcom - durere continua progresiva;
aligne ale orale • limfosarcom - dureri variabile ca intensitate;
• metastaze osoase - durere la Început
intermitenta, ca re poate fi efort;
.Versatilitatea" tumorilor maligne În timp devine continua, violenta, cu
.ale paroxisme nocturne; cedeaza la
administrarea de aspirina.
Tumorile maligne orale invadeaza din Trebuie acordata o atentie deosebita
.-ape in aproape structurile adiacente. Astfel, durerilor aparute la copii etichetate adesea
.perioada de stare, este uneori dificil de stabilit drept "dureri de Acestea pot ascunde
de plecare altumorii. Acesta constituie uneori o tumora maligna În faza de debut.
OIOiderul de "versatilitate" al acestor tumori,
GOderistic mai ales pentru formele ulcero-
li5tructive pelvilinguale - versatilitate intre
'IIIIIIaIa a limbii bucal, dar raportat durerea in aproape 90% din cazuri
crestei alveolare mandibulare. trebuie subliniatins3 ca nedureroas3,
aparuta sau descoperita Întâmpl3tor, este un fapt
Concomitenta În "câmp de clinic ce nu trebuie neglijat niciodata.
anc.erizare" poate fi lenta. fara fenomene
inflamatorii, ce pot conduce la erori de
o problema deosebita pe care o ridica diagnostic, mai ales daca tratamentu l cu
'Nsa tractului aero·digestiv superior in antiinftamatorii antibiotice a dus la diminuarea
ae-raI. mucoasa orala În special, este simptomatologiei pentru o anumita perioada.
__ tumori secund e, simultane, sincrone sau
1Idacrone În "câmpul de cancerizare". Semne dentare
Simptomatologia dentara se poate
Oasele maxilare manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai
multor sau prin mobilitate dentara, fara a
Tablou l clinic al tumorilor maligne ale se putea identifica dento-parodontale
RSeIor maxilare este variabil, În de care sale justifice.
kaizarea topografica de stadiul evolutiv al
in de aceste doua elemente, Semne asociate
este diferita de la caz la caz .
Având În vedere debutul endoosos, Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
>' clinice ale tumorilor maligne ale oaselor alte semne indirecte sunt:
laa:dare sunt indirecte, fiind În principal • epistaxis unilateral sau chiar rinoree sero-
illRrea, semnele dentare. În purulenta unilaterala;
apar alte semne asociate. • modificarea vizuale. diplopie, exoftal-
mie, modificari de deplasari ale
rea globului ocular;
• anestezia În teritoriul n. infraorbital
Este prezenta in 80% din ca prim de "obraz de carton");
. - : ce poate orienta medicul spre o • semne de extensie a tumorilor de mezostruc-
a58aS3, indiferent de natura acesteia. Durerea tura in fosa pterigomaxilar3:
'5 e un simptom nespecific, are un caracter • trismus;
-.stan t, cu localizare necaracteristica, Însa • durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar
.ee aspecte pot avea caracter orientativ in mandibular;
• edemul regional, pâna la fasa temporala. Forme anatomo-c1inice de debut

Pentru tumorile maligne ale mandibulei,
alte semne asociate sunt: Forma u!cerativa este cea mai frecventa
• hipoestezia sau anestezia În teritoriul de se prin unei mici ulceratii
al nervului alveolaT inferior - paramediene,la nivelul de buza, uneori
anestezia hemibuzei inferioare (semnul pe un fond de actinica.
Vin cent d'Alger); Forma superficiala este o forma de debut
• trismus; specifica buzei, care apare la Început ca o zona
• tulburari În albicioasa, ce poate evolua fie spre o
leziune cu aspect verucos, fie spre ce
În tu morile maligne endoosoase se acopera rapid de cruste hemoragice.
ale oaselor maxilare deformeaza eorticalele (cel la vindecare.
mai frecvent pe cea vestibular3.), invadeaza Forma vegetanta are un aspect similar
periostul În final mucoasa unei forme vegetante de debut de la nivelul
adiacenta, devenind evidenta În cavitatea orala mucoasei orale.
sub forma de burjoni tumorali caracteristici.
Forme anatomo-c1inice În
Buzele perioada de stare
Buza se din punct de vedere
oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior Forma ulcero-distructiva Îmbraca aspectul
de Între buzei tegument, unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate
posterior cuprinzând la contactul cu buza caracterele tipice.
opusa, reprezentând În fapt de Forma u\cero-vegetanta se sub
(vermilion, zona de forma unei mase tumorale exofitice, situate pe
Se astfel strict patologia a o ulcerativa, cu adiacente
buzei, excluzând tumorile maligne cu infiltrate tumoral.
punct de plecare de la nivelul tegumentului O avansata de a
adiacent (considerate tumori ale tegumentului), buzei, care a evoluat lent, În specia l la persoanele
sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale În vârsta, care s-a extins semnificativ,
(considerate tumori ale mucoasei orale). interesând buza structurile adiacente, este
denumita ca
aceasta nu este o anatomo-clinica aparte, ci
Leziuni CU de expresia a unei tumori maligne de buza În
ma/ignizare stadiu avansat.
Cheilita actinica ("buza fermierului",
"buza marinarului") Tegumentele cervico-faciale
Este analogul keratozei actinice de la
nivelul tegumentului, ambele În urma Leziuni tegumentare CU
expunerii cronice prelungite la solare. de ma/ignizare
Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult
mai la (M,f=10,1). Se o serie de leziuni cu un de
În special la buza apare malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie
pe fondul unei atrofii variabile a buzei, atraga medicului În cadrul examenului
existând o delimitare Între tegument clinic.
de La nivelul vermilionului sunt
grefate zone sau albicioase, sau Keratoza actinica
alternante Între acestea. CheHita are un
semnificativ de malignizare, Este o leziune premaligna cutanata
unor zone ulcerative pe fondul de În urma expunerii prelungite agresive
constituind de altfel semnul de spre la soare. În special la persoanele cu ten de
de tip carcinom spinocelular. culoa re Apare În special 40 de
ani, afectând cel mai frecvent sexul masculin,
Iocalizându-se cel mai adesea pe tegumentele uneori În timp poate dezvolta hipertricoza
dar putând fi prezente pe pielea localizata. Nevii melanocitici congenitali au un
scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe de malignizare semnificativ (5·10%).
tegumentu l membrelor superioare. leziunea se
prezinta clinic sub forma unor plaearde de Forme tumorale maligne
dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri,
foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri
tegumentare
sau maronie, pe un fond eritematos al Carcinomul bazocelular
adiacente. Uneori prezinta o zona centrala
keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul Este cel mai frecvent tip de tumora
de la nivelul buzei este cheilita actinica, malign3 tegumentara poate fi Întâlnit sub
având un aspect clinic specific, caracteristic. patru forme clinice: superficiala, nodular3,
pigmentara morphea.
Keratoacantomul
Carcinomul spinocelular
Este O leziune la limita Între benign
malign, denumita "pseudocarcinom" sau Aspectul clinic specific al carcinoamelor
.. carci nom cu vindecare spontana". Studiile spinocelulare cutanate este acela de nodul
ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri subcutanat, uneori ulcerat la tegument adesea
de Hpv), dar exista o genetica. grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul
Apare mai frecvent la barbati pare a se asocia keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada
adesea aparent cu un traumatism local. Se de timp o proliferare papilomatoasa cu margini
caracterizeaza printr -o rapida, ajungând infiltrative, formându -se apoi o
la dimensiuni de 1-2 cm În câteva saptamâni. centrala. se acopera de cruste
are consistenta elastica. este sângereaza În general orice a
neteda, rotunda. cu aspect de papula sau tegumentului care sângereaza trebuie sa
macula. În timp, centrul se Înfunda constituie o suspiciune de tumora maligna.
se acopera de cruste. Îndepartarea crustelor de
keratina evidentiaza un crater acoperit de un Melanomul
strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei
veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul Este o tumora maligna extrem de invaziva
unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Înca de la debut. Se poate prezenta sub
Evolutia sa poate fi Însa spre remisie spontana, nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
dând unei cicatrici, sau se poate mallgna.
transforma malign Într-un carcinom spinocelular. Orice modificare recenta de culoare sau
dimensiune a unui nev melanocitic, cu
Nevul melanocitic micro hemoragii lor sau observarea unor focare
satelite constituie elemente de suspiciune
Nevul melanocitic dobândit este O pentru aparitia unui melanom.
proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului,
prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial.
in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca Adenopatia
o leziune cu aspect macular, foarte discret
reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai Sistemul limfatic este format din capilare
mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa, limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare
alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un dia-
fi acela de formatiune reliefata, sesila, având metru mai mare decât capilarele sanguine
caractere de dimensiuni culoare. in (20·60 un calibru neuniform prezinta
urma traumatizarii repetate, cronice. exista un numeroase anastomoze Între ele. astfel ca reali -
potential de transformare În melanom al zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta
acestora, dar care este extrem de redus. la interior valve semilunare, cu marginea libera
Nevul melanocitic congenital este o spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect
leziune similara, dar care are caracter neregulat curbiliniu pot fi situate În
congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
ficia[3 sau Între organe (vase profunde). risc de diseminare metastatic.ll mai mic decât
GanglionH limfatici sunt organe de cele cu localizare posterioara.
dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul Dimensiunea tumorii primare se coreleaza
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau cu riscul metastatic, dar În interdependenta cu
situati În lanturi sau grupe ganglionare. toti ceilalti factori legati de tumora primara.
În ganglion patrunde un numar de vase trebuie ca nu Întotdeauna
aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas stadiul T are din punct de vedere al
eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la incidentei metastazelor. De exemplu, unele
nivelul hilului (pe unde intra În ganglion pediculul tumori de baza de limba, de tip carcinom
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt
urmatoarele elemente structurale: eapsula extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei
conjunctiva, ariile cortieala, paraeortieata metastatice loco-regionale Înca din Tl'
medular3. Profunzimea invaziei este un factor de
Limfa trece din limfatiee[e aferente În diseminare metastatica extrem de important,
sinusul subcapsular, apoi În sinusurile medulare corelat cu stadiul T gradul de diferentiere
În final prin vasul eferent de la nivelul hilului. histologica. Pe baza datelor statistice din literatura
Toate aceste cai sunt septate, asigurând de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor
de filtrare ganglionara. maligne orale de tip carcinom spinocelular este
direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel,
majoritatea autorilor considera tumorite cu
ModificAri ale ganglionilor profunzime de pâna la 2 mm mai limfofile, iar
limfatici În context oncologie tumorilecu o invazieÎn profunzime de peste 2 mm
sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este
o agresiune asupra ganglion ului, de justificat anatomo-patologic prin topografia
natura inflamatorie sau tumorala maligna capilarelor limfatice sau sanguine.
induce hiperplazie folicular3, hiperplazie Forma histopatologica a tumorii primare
corticala sau histiocitoza sinuzala a este un factor de prognostic independent privind
numeroase histioeite În sinusurile paracorticale. diseminarea metastatic3 pentru tumorite
În context oncologie, maligne orale.
histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu Gradul de diferentiere histologic3 este un
metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un alt factor cu valoare prognostic3 privind
indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre metastazelor ganglion are. Numeroase studii au
done tumorale. Un astfel de ganglion este indicat o incidenta mai mare a metastazelor
considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista loco-regionale la distanta pentru tumorite slab
suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind diferentiale sau nediferentiale (G} sau fata
necesare teste de imunohistochimie pentru de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2).
stabiti!ea pN+ sau pNO' Invazia perinervoas3 este o caracteristica
In cazul Înlocuirii unor structuri binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro-
ganglionare cu colonii tumorale, respectivul maxilo·faciale, cum ar fi carcinomul adenoid
ganglion se considera metastatic (pN+). chistic carcinomul spinocelular. Invazia
acestor structuri constituie un factor
independent de În ceea ce
Factori care influenteazA recidiva locala metastatic loco-
diseminarea metastaticA regional. Un element important insuficient
a tumorii primare studiat este mecanismul invaziei perinervoase,
care este atât prin contiguitate, cât prin
Diseminarea metastatica a tumorilor embolizare discontînu3. Daca acest mecanism
maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza
serie de factori legati de tumora primara. independent cu metastatic al
localizarea tumorii primare se coreleaza respectivei tumori.
cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale
orale. Astfel, se consider.ll ca În general
tumori le CU localizare anterioara la nivelul
orale (in special la nivelul buzei) au un
Topografia ganglionilor cervicali a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa),
În context oncologie Cu cei de·a lungul n. accesor
(nivelu rile IIb, Vb) cei de a lungul
A fost elaborat un sistem de standardizare vaselor transverse ale gâtului (n ivelurile IVb, Va)
a limfonodulilor cervicali totalitatea ganglionilor cervicali
invad ati metastatic, În niveluri cervicale, sistem profunzi (triunghiul lui Rouviere).
care a fost adoptat de UICC modificat (Tabel
12.4, figura 12.10).
În ceea ce delimitarea mediala a sau
nivelului cervical la, aceasta este considerata de adenopatiei clinice cervicale
cei mai multi autori de specialitate linia
mediana. Recomand3m extinderea nivelului la În general, ganglionii limfatici trebuie sa
cervical pâna la nivelul pântecelui anterior al m. atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru
digastric controlate rai, având În vedere pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare.
imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3 Un ganglion cervica l palpabil, În context
a kJjei submentoniere topografia ganglionilor oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau
de la acest nivel, În imediata vecin3tate a liniei (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni
mediene. pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine
Se remarc3 faptul c3 ganglionii de· pâna la 109 celule tumorale.
Tabel 12.4. Nivelurile cervicale.
Nivelul limite Conlinut

I Sup: marginea inf a mandibulei la: ggt. submentali
la,lb Inf: marginea Înf a osului hioid Ib: ggl. submandibulari; gl.
Post: polul posterior al glandei
submandibulare
Limita la-Ib: pântecefe post al m. digastric
II Sup: baza craniu lui lIa: ggl. jugulari sup

Ila,lIb Ant: polul post al glandei submandibulare (grupul subdigastric); ggl.
Inf: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC KUttner
(ch irurgical) IIb: ggl. spinali sup
Post: marginea post a m. SCM (recesul submuscular)
Limita lIa-lIb: n. accesar
III Sup: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC Ggt. jugulari mijlocii
(chiru rgical) (inclusiv ggt. jugulo-
Ant: marginea lat a m. sternohioidian omohioidian = Klittner II)
Inf: marg inf a m. omohioidian
Post: marginea post a m. SCM
IV Sup: marginea inf a m. omohioidian IVa: ggl. jugulari inf

IVa,lVb Ant: marginea lat a m. sternohioidian lVb: ggt. cervieali
Inf: clavicula
Post: marginea post a m. SCM
Limita lVa-lVb: capetele m. SeM
V Ant: marginea post a rn. SCM Va: ggt. cervicali
Va, Vb Inf: clavicula Vb: ggt. spinali Înf
Post: marginea ant a m. trapez
Limita Va·Vb: pântecele inf al m.
omohioidian
VI Sup: osul hioid Ggl. peritraheali,
Med: linia mediana perilaringieni
Inf: incizura jugulara a stern ului
Lat: marginea post am. sternohioidian
Figura 12.10. Reprezentarea schematica a

nivelurilor ganglionare eervÎeale.
Figura 12.11. Adenopatie metastatic3 În Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu

nivelul V dupa o tumora malign3 de buza. ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii
(eazuistica Praf. Of. A. posterioare a limbii. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui')
În context oncologie. ganglionilor suplimentare pentru decela rea tumorii primare.

cervicali palpabili denota: În evolutie, dezvoltarea colon iei meta -
(1) lipsa afectarii metastatice. statice ganglionare va duce la invazia ruptura
(2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau capsulei ganglionare, fixarea ganglionului
(3) microadenopatie metastatic3. invazia structurilor de vecinatate (vase,
Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura tegument, structuri osoase), ceea ce un
manifestare clinica a unei tumori maligne. prognostic rezervat.
adenopatiei eervicale În contextul unor
factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de
tumora malign3 oculta. fiind necesare
Diagnosticul al adenopatiei metastatice celVicale
Diagnosticul al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne
oro-maxilo·faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale
• tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi
• tumori de glomus carolic neurogeniee
• tumori ale glandelor salivare
• tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism
-tumorÎ neurale: neurofibrom. schwannom etc.
• lipoame
• fibroame
2. tumori maligne eervicale neganglionare
• tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene
• tumori maligne de glande salivare
• cardnoamele chistice ale canalului tireoglas
• angiosareoame, neurosareoame, miosareoame
3. adenopatii din hemopatii maligne
• limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt)
• leucemia limfoidCi cronica
- Ieucemia acuta limfoblastjcCi
- sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame)
- macroglobulinemia (B. Waldenstrom)
4. ale regiunii cervicale
- abcese (abcesul laterofaringian, abcesul de loja submandibulara)
- submaxilita litiazica
- Iimfadenite cervicale
- Iimfadenite acute
- limfadenite cronice
- nespecifice
- specifice: TBC, sifilis, actinomicoza
- limfadenite cronice din alte boli
- bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc.
• parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza
- micotice
- vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola
S. adenite inflamatorii imunologice
- boala Kawasaki
- boala Raay-Oarfman
- histiocitoza X
- sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
• HIV/SIDA
- boala serului
-lupusul eritematos diseminat
-limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina)
-tezaurismoza
6. afectiuni congenitale
- chistul canalului tireoglos
- chistu! branhial
• chistul dermoid
·teratomul
7. alte cauze
- diverticulul Zenker
- laringocelul
- amHoidoza
8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse
ale vertebrelor etc.
paraclinice • tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc

vital) dar care beneficiaza de tratament radio-
chimioterapeutic;
ExistCi diferite metode complementare • tumorilor sau adenopatiilor la care se
examenului dinic ce aduc date importante reconversia tumorata urmata de
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie tratamentul ch irurgical;
stabilit pe criterii clini ce. Investigatiile În general biopsiei
paracliniee curente in contextul tumorilor incizionale sunt date de:
maligne oro-maxilo·faciale sunt: • leziuni acute cu caracter inflamator;
• Metode chirurgicale: biopsia, citologia - Ieziun; vasculare (hemangiom);
exfoliativd; - tumori parotidiene - datorita riscului de lezare
• Metode de colorare vitala: eoloratia cu a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare;
albastru de toluidina. acridin:l; - Iezi uni provocate de traumatisme recente;
• Metode imagistke: radiografii, tomografia - leziuni osoase radiotransparente (hemangiom
computerizata. rezonanta magnetica nucleara. osos, chisturi suprainfectate etc);
metode ultrasonice. endoseopia tripla; - zone anatomice cu risc vital.
• Alte metode: f1ow-citometrla. markeri tumorali. Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda
zona cea ma; suspicionata a leziun;;, precum
Metode chirurgicale O portiune de mucoasa normala adiacenta.
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin
care se diagnosticul histopatologjc al
unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de
biopsie, dintre care ne vom referi la cele folosite
---,,
în practica curenta.
,
- ,
Biopsia excizionala
Este indicata În tumorile cu un diametru
f-------""
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
de pâna la maxim 1 cm, localizate superficial
sau profund situate În moi sau În
structurile osoase.
Mai poarta denumirea de "exereza·
biopsie", iar se practica de regula
sub anestezie locala.
Biopsia trebuie sa includa zona lezionala
precum o portiune de mucoasa adiacenta, ,
normala, situata la minimum 5 mm de marginile --r-------------'
leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va AspecIuI 'nctnei in profuf\ZIITIN \elUtuf'ilot moj
respecta principiu se realizeaza În
lel:lune
de aspectul tumorii, urmCirindu -se
extirparea tumorala În limite de
oncologicCi (margini libere negative) (Fig. 12.13).
Biopsia incizionala
Este indicata În cazul: ', , , , -'
-Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea ,, ,,
chirurgicala realizându ·se ulterior);
- tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de r " &.
tratament radio-chimioterapeutic; Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita
1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril
• tumori lor la care se Întâi reconversia
tu morala apoi tratamentul chirurgical;
- bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala,
optând pentru radio·chimioterapie; Figura 12.13. Biopsia excizionala.
z.ele de necroz3 sau zonele supra infectate Biopsia prin cu ac pune la
trebuie evitate pentru a nu genera co nfuzii În medicului un diagnostic citologic ce permite
,n.;nta diagnosticului (Fig. 12.14). clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii:
al
b) tumorale benigne;
IIlOtlI'eCt - inciVe largA, superlicJall
c) tumorale maligne;
d) leziuni specifice.
Conceptul de ganglion santinel3

Ganglionul santinela se ca fiind
ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint3
prima de drenaj pentru celulele tumorale
dintr-o anumita localizare 12 •
Investigarea gangHonului santinel3 se
bazeaza pe una dintre urm3toarele metode:
• peritumorale cu albastru de metilen
aspiratie cu ac/biopsie ganglionar3
L....... (specificitate sub 50%);
• peritumorale cu albumin3 coloidal3
cu limfoscintigrafie
(specificitate 95%);
• infiltratii peritumorale cu albumin3 coloidala
cu + albastru de metilen
limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control
ecografic (specificitate 98%),
Va loa rea diagnostic3 a acestei metode
este controversata in literatura de specialitate.
Citologia exfoliat iva

Este folosit3 ca metod3 de diagnostic
precoce a canceru lui. Procedeu l consta În
racla rea unei din mucoasa oral3
colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald -
Giemsa.
Stabilirea criteriilor de malign itate se face
apreciind modific3rile componentelor celulare
(nuclei, nucleoli, citoplasm3). În functie de
aceste modificari se stabilesc cele 5 grade
Figura 12.14. Biopsia incizional3. Papanicolau:
• gradul I - celulelor atipice;
Biopsia prin cu ac fin • gradul II - citologie anormala, dar fara semne
Aceasta tehnic3 este aplicabil3 În special de malignitate (sunt prezente mai ales
pentru mase prezumtiv tumorale cervicale modificari de tip inflamator);
respectiv in cazul adenopa tiei cervicale. Metoda • gradul III - citologie sugestiv3, dar
consUI În transcutanat3 a cu neconcludenta pentru malignitate;
un o sering3 special3 cu vacuum un ac fin. • gradul IV - citologie foarte sugestiv3 pentru
Produsul de va fi supus unui examen malignitate - pe frotiu apar celule ati pice
citologic. Metoda este rapida, minim invaziv3 izolate sau În placard, alaturi de elemente
fa r3 inftamatorii;
Succesul tehnicii depinde de dou3 aspecte: • gradul V - caracter net de malignitate, cu celule
a nodulului transferul celulelor atipice În numar mare, izolate sau În placard,
stromei de peac pe lama de microscop. FrableJ l care, prin lor, realizeaz3 aspectul unei
indica o a rezultatelor de 94,5%. biopsii.
Teste bazate pe c%rare • alegerea zonei de pentru preleva rea

intravita/if unei biopsii;
• monitorizarea diagnosticati cu o
leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv
Testul cu albastru de toluidina superior pentru diagnosticarea precoce a unei
tumori secunde În câmpu l de cancerizare.
Richart/3 a descris o metoda de colorare
vitala pentru identificarea leziunilor maligne Testul cu acridina
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost
aplicatii ulterior pentru leziunile mucoasei Roth colab. 14 au descris o tehnica
orale. Metoda consta În aplicarea unei similara bazata pe acridina, prin care se putea
apoase de albastru de toluidin3 1%, timp de 10 evalua de ADN al celulelor
secunde. Se fac apoi orale cu o solutie de descuamate din zona jugala, prin estimarea
acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de gradului de legare de acridina. S·a comparat
ADN-ul din celulele superficiale astfel rezista cantitatea de acridina legata la cu
deeolor3rii cu acid acetic. Colorarea este tumori maligne respectiv fara afecta re maligna
proportionala cu cantitatea de ADN din celu le orala, remarcându ·se diferente semn ificative
cu numarul dimensiunile nucleilar (Fig. 12.15). Între cele doua loturi de
Este indicata folosirea tehnicii doar cu
caracter orientativ, pentru:
• [eziuni care ridicol! suspiciunea unei forme de Metode imagistice
debut maligne a mucoasei orale;
Examenul radiologic uzual
Radiografiile constituie un mijoc
destul de limitat de investigare În cancerul oral.
Pentru ca sa se poata observa modificari
radiologice la nivel osos, este o
demineralizare de cel 50%. Ortopantomo·
grama este poate fi utila În evaluarea afectarii
mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF
sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizata
Tomografia este indicata
În determinarea invaziei osoase, În special În
cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu
posibila extindere spre baza craniului.
Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica
directa, neinvaziva. a submucoase
profunde, cervico·faciale.
Este, de asemena, utila În evaluarea pre-
terapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici
cervicali au fost elaborate criterii care asigura
o delimitare destul de precisa a ganglionilor
normali sau "reactivi" de cei metastatici:
• Ganglion; probabil "pozitivi" la examenul eT:
• masa prost definita sa u cu margini ne·
regulate. ca re ganglion limfatic;
Figura 12.15. Dupa injectarea • grupuri de trei sau mai ganglioni
peritumorala cu toluidina (a), ganglionul cu diametrul Între 0.6-1,5 (m, cu mar·
"santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza gini sla b definite sau juxtapuse (supra·
specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun puse).
• Ganglioni probabil .. negativi" la examenul CT: Alte parac/inice
• mas3 discreta, precis delimitata, (U dia-
metrul sub 1,5 (m; Alte paraclinice relevante În
• planu ri fasciale in tegre În jurul tecii ca· contextul patologiei tu morale maligne oro-
rotidei. maxilo-facia le sunt:
Se poate face o determinare mai precisa • flow-citometria;
prin folosirea substantelor de contrast se pot • evaluarea markeri lor tumoraU din
informatii de detaliu atât despre recoltate sau sânge periferic, cu in
moi cât despre structurile osoase afectate teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, carcinoembrionic), CA 10, TA 4, Ki-67, PCNA, p13_
imprecise, cu o densitate de mai neomo-
gena În de zonele de neeTOza existente sau
de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. Sunt
Clasificarea TNM
de evidentiat osoase, invaziile mus- stadializarea tumorilor
rulare. vasculare cele nervoase. maligne oro-maxilo-faciale
magnetica
Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor
Rezolutia imaginii este mai buna decât in maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare
cazul CT, iar principalul avantaj este recomandate de UICQs AICCI6.11, care
diferentierea superioara partilor moi. Se g includerea cazului Într-un grup omogen,
are rate de sensibilitate statistic echivalent, care severitate
speci fi citate de peste 95% pentru investigarea a bolii pentru care, prin protocol
afectarii metastatice ganglionare cervicale. terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata
perioada de supravietuire cel mai bun rezultat
Metode imagistice ultrasonice postoperator. Încadrarea În stadii se
dupa ce s-ademonstrat dinic histologic ca tumara
Ecografia poate fi În unele este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe
pentru depistarea adenopatiilor cervicale baza unor criterii legate de tumora (1),
metastatice. dar din structurile cervicale adenopatia loca-regionala (N) sau
(in special m. sternocleidomastoidian) nu permit metastazelor la (M).
obtinerea unor informatii privind Pentru a putea criteriile de
micropoliadenopatia. Ecografia este utila În stadializare ale tumori lor maligne oro·maxilo-
ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin. faciale, consideram necesara definirea unor
termeni:
Endoscopia tripla • TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip
carcinomatos care nu a rupt membrana baza la,
Endoscopia in prezentând toate caracterele de invazie
nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie metastazare, dar pe care nu le-a
esofagoscopie. metoda fiind utila pentru: • Tumora primara = tumora maligna cu toate
• prezentei leziunii la caracterele specifice de invazie metastazare;
nivelul aeriene superioare. În special de • TurnaT:! secund:! :: a doua primara În
la nivelul bazei limbii sau orofaringelui În câmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o
general; invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar
• decela rea unei tumori secunde În câmp de de transformare independent;
eanecerizare; • Tumora I adenopatie I metastaza la
• decela rea tu morii primare În cazul unei concomitenta :: prezenta in timp cu
adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca tumora primara;
prim semn clinic de manifestare. • Tumora I adenopatie I metastaza la
sincrona :: prezenta la un interval de maximum
6luni de la diagnosticarea tumorii primare;
• Tumora I adenopatie I metastaza la
metacron:! = prezenta la un interval de peste 6
luni de la diagnosticarea tumorii primare.
566 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIA LE
Indici descriptivi pentru Clasificarea TNM a tumorilor

clasificarea TNM maligne oro-maxilo-faciale
• eTNM reprezinta clasificarea clinic.l! (pre- Pentru simplitate, vom face În continuare
te rapeutica) se bazeaza pe datele referire la criteriile generale de clasifica re TNM
Înaintea stabilirii sau unui tratament ale tu mori lor maligne din teritoriul oro-maxilo-
(examen clinic, investigatii paraclinice); facial. Oserie de tumori ma ligne (ale glandelor
• pTNM reprezinta clasificarea bazata pe salivare mari, melanoame, tumori de maxilar)
confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala; prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care
• rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare vor fi discutate În respective.
(clinica sau histopatologica) a reeidivelor, dupa
un interval asimptomatic.
"T" (tumora primara)

Tumora primara nu poate fi evaluata;
Nu exista dovezi despre unei tumo ri primare;
Tumora in situ;
Tumora de pâna la de 2 În dimensiunea sa maxima;
Tumora Între 2 cm 4 cm În dimensiunea sa maxima;
Tumora mai mare de 4 cm În dimensiunea sa maxima;
Tumora care invadeaza structurile adiacente:
T4a : (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa. musculatura
extrinseca a limbii (m. genioglos. hioglos, pa latoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegum ente)
T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza masticator, lam ele apofizei pterigoide, baza
craniului sau include a. carotida interna.
"N" (ganglion ii loco-regionali - "Nodes")

Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi
NO: Nu exista dovezi despre adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Între 3 6 cm:
N2a : Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm 6 cm;
N2b: Mai ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
N2c : Unul sau mai multi ganglioni contra lateral sau bilateral mai mici de 6 cm;
N3: Unul sau mai ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
"M" (metastaze la
Mx: Prezenta metastazelor la nu poate fi evaluata;
MO: Metastaze la absente;
M1: Metastaze la prezente.
Indicatori suplimentari
Gradul de a tumorii maligne (G)
Pe lânga tipul histopato[ogic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat
un indice suplimentar de stadializare evaluare a prognosticului bolii:
Gx: Gradul de nu poate fi evaluat;
G1: Bine
G2: Moderat
G)' Slab diferential!;
G4: Nediferentiata.
Este cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat (G1-G2) are un
prognostic mai bun decât una slab sau nediferentiata (G3-G4).
In dicele de tumor3 rezidual3 (R)

Absenta sau tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se
suprapune într-o oarecare peste clasificarea rTNM, dar care a fost
Rx: tumorii reziduale nu poate fi evaluata;
Ro: Tumora reziduala absenta;
Rt : Tumora reziduala bila microscopic;
R2: Tumora reziduala macroscopic.
De exemplu, o frecventa este

Clasificarea TNM a tumorilor multiple aceea În care eNO' care denota
ganglionilor cervicali palpabili sau
În cazul tumorilor multiple În câmp de imagistic, sa nu corespunda cu pN+,
eancerizare, se clasifica dupa dimensiunea certificata prin examenul histopatologic al piesei
maxima a celei mai mari tumori, iar numarul de evidare cervicala profila ctica sa
tumorilor se indica Între paranteze. micropoliadenopatie metastaticC!.
De exemplu, unei tumori a De asemenea, cN+, deci unor
fibromucoasei palatului dur care invadeaza ganglioni palpabili, poate fi infirmat de
substratul osos subiacent a unei tumori a examenul histopatologic care sa
lui bucal anterior de 2 cm, cu unor ganglioni rea ctivi, deci pN O.
adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)
N2c M,. Reclasificarea rTNM a recidivelor
Conceptul de "sistem dual" Indicele de reclasificare "r" este definit
doar pentru recidivele locale sau loco-regionale
Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele dupa un interval asimptomatic, deci nu pentru
de la cTNM, la care se adauga reevaluarea dupa un tratament paliativ.
prin examenul anatomopatologic al Reclasificarea se face pe criterii clinice
piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident, histopatologice privind tumora primara,
un tratament chirurgical. adenopatia cervicala metastazele la distanta.
Este cunoscut con ceptul de sistem dualÎn De exemplu, o recidiva post operatorie de
clasificarea TNM, conform caruia. ideal este ca dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui
clasificare clinica cTNM, preterapeutica. singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se
sa corespunda cu clasificarea pTNM clasifica rT 3Nl Mx.
postterapeutica: cTNM =pTNM. Acest lucru nu
este din pa cate posibil intotdeauna, având În Clasificarea TNM a adenopatiei
vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau
para clinice preterapeutice a invaziei locale (in
cervicale metacrone
unele dar mai ales a starii ganglionilor Se considera ca adenopatia meta statica
eervicali. metacronC! este o manifestare a recidivei loco-
regionale a bolii maligne dupa un interval supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease

asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini free survival rate"), care semnifica procentul de
terapeutice active fata de ganglionii eervÎeali pacienti dintr-un lot studiat. echivalenti statistic,
(evidare eervÎcala profilaetk3), deci se clasifica la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5
folosind indicele "r". ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive
De exemplu, la un pacient cu o tumora de sau metastaze loca-regionale sau la distanta. Se
buza fara adenopatie eervical3 clinic pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau
(cl2NOMx)' se practica extirpa rea tumorii ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt
primare cu margini libere se realizeaza o interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.).
dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali. Estimarea duratei de pentru fiecare
unui ganglion metastatic la nivel pacient în parte este dificila cu o
eervical,la un an de la interventia pentru tumora scazuta, fapt pentru care este un indicator
primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva folosit În cazul tumorilor maligne oro-maxilo-
la nivelul buzei, se considera o recidivd loeo- faciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu
regionala prin neeradicarea foearelor tumorale exista o corelatie directa (de
loco -regionale (prin evidare eervÎCala Între rata de supravietuire la 5 ani pentru un
profilactica) se clasifica rT oN1Mx. anumit lot de durata de supravietuire
a fiecarui pacient în parte din acel lot.
..
.. Mx Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul
standard de prognostic pentru pacientii cu tumori
Consideram ca un pentru pacient care nu maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de o
a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor multitudine de factori legati de statusul
aparatelor sistemelor pentru infirmarea pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de
oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta prezenta caracteristicile adenopatiei loco-
încadrare în clasificarea TNM este Mx' nu Ma. regionale de asemenea de metastazele la
distanta. precum de alti indicatori obtinuti pe
baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Stadializarea bolii maligne Statusul pacientului

pentru teritoriul
Vârsta. la care o tumora maligna
oro-maxilo-facial apare la o vârsta mai mica au un prognostic mai
rezervat. Acest fapt se datoreaza În principiu
Pe baza clasificarii TNM se face încadrarea vitezei mari de tumorala potentialului
standardizata În stadii evolutive ale bolii, dupa de metastazare la pacienti, probabil pe
un sistem standardizat conform recomandari lor fondul unui deficit imunologie sau genetic. de
UICC AICe. aparare antitumorala.
Pentru O mai întelegere a generale. Trebuie avute În
stadializarii, consideram necesara urmatoarea vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar
prezentare schematica: apararea generala a organismului - imuno -
supresia pe fondul unor boli generale sau indusa
Prognosticul tumorilor medicamentos (pacenti sub tratament imuno-
supresor dupa transplante de organe, pacienli
maligne oro-maxilo-faciale sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista
numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc
prognosticul bolii maligne.
Prognosticul bolii maligne în teritoriul oro-
maxilo-facial ca indice rata de
supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu Tumora primara
procentul de pacienti dintr-un lot studiat, localizarea tumorii primare este un factor
echivalenti statistic, care au supravietuit un de prognostic pentru tumorile maligne ale
interval mai mare sau egal cu S ani de la cavitatii orale. Astfel, se considera ca în general
diagnosticarea bolii. Se descrie o rata de tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul
orale (în special la nivelul buze;) au un redus.a În cazul tumorilor precum
prognostic mai favorabil decât cele cu localizare o incidenta mai mare a metastazelor cervicale
posterioara. la distanta la acest grup de
Dimensiunea tumorii primare este un Invazia peri nervoasa este o caracteristic.a
important de prognostic. acesta fiind Însa binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro·
corelat cu majoritatea celorlalti factori de maxito·faciale. cum ar fi carcinomul adenoid
prognostic de tumora primara. În general, chistic carcinomul spinocelular.lnvazia acestor
tumorile În T4 au prognosticul cel mai rezervat. structuri constituie un factor independent de
Trebuie c3 nu Întotdeauna În ceea ce recidiva locala
Sladiul T este cel mai important factor de potentialul metastatic loco·regional. Metastazele
prog.nostic. De exemplu, unele tumori de baz3 "În salturi" se asociaz.a adesea cu
de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad tumoral.a perinervoasa reprezinta un factor de
.-: de diferentiere. sunt extrem de limfofile, cu prognostic rezervat. Studii recente indic.a o rat.a
.. adenopatiei metastatice loco·regionale. de metastazare loco·regionala la distant.a
ÎIIC3 din Tl' ridicate pentru tumorite cu invazie perinervoasCi.
Profunzimea invaziei este un factor de
jIIOgflostic extrem de semnificativ, corelat cu
stadiul T gradul de histologic3. Pe Adenopatia cervicala
baza datelor statistice din literatura de adenopatiei cervicale la
specialitate. putem afirma c3limfofilia tumorilor consultul initial este asociat3 cu un prognostic
lUligne orale de tip carcinom spinocelular este rezervat cu În asigurarea controlului
6a::t influentata de profunzimea tumorii. Astfel. loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale
..,ntatea autorilor considera tumorite cu reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru
plUfunzime de pâna la 2 mm mai putin limfofile. o forma T.
iarbJmorile cu o invazie În profunzime de peste Factorii de prognostic rezervat legati de
28111 su nt considerate foarte limfofile. Invazia adenopatia cervical3 sunt:
5IIomei pe mai putin de 0,5 mm se asociaz3 cu • un numar crescut de ganglioni cervicali clinic
• ma de supravietuire semnificativ mai bun3. pozitivi;
Fonna anatomo-clinica a tu morii primare • prezenta ganglionilor În nivele inferioare
un alt factor de prognostic privind tumora cervicale (in special În regiunea supraclavi·
..-ara. Dintre formele anatomo-c linice În colara);
JI!rioada de stare. forma ulcero-distructiv3 este • implicarea ganglionilor controlaterali sau
• igTesiva cu un prognostic mai sever decât bilaterali;
rw.a ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza • ruptura capsulara invadarea partilor moi
.-ului de tumorala. care la nivel cervicale.
aiao5copic este de invazie direct3 pentru forma
W!ro-distructiva respectiv de presiune pe
IISIturile Învecinate pân3 la efraqionarea Metastazele la
::-) cu invazie ulterioara ("pushing-
pentru formele ulcero-vegetante. De În mod cert. prezenta metastazelor
=;:a:u:::nea. se considera ca foma infillrativ difuza
ii'(S schiroasa au o evolutie mai lenta. dar cu
,.agnostic extrem de rezervat.
sistemice ramâne un indicator de prognostic
sever. indiferent de organul implicat. Localizarile
cele mai comune pentru metaslazele la distanta
Forma histopatologica a tumorii primare ale tumori lor oro-maxilo·faciale sunt plamânii,
1!!51!_ factor de prognostic independent pentru oasele. ficatul creierul. Pentru depistarea
: : maligne orale. Majoritatea tumoritor acestor diseminari trebuie sa se examineze de
: ale mucoasei orale sunt de tip carcinom rutina aceste organe. sa se evalueze functia
(peste 95%), fapt pentru care hepatica. alaturi de radiografii toracice daca
statistice comparative din literatura de este posibil, investigarea markerilor tumorali În
te iau În calcu l doar aceasta forma sângele periferic.
"...,mIogica.
6radul de histologid este un
'ador cu valoare prognostiea. Numeroase
• i'lJ indica t ca supravietuirea este mai
Principii generale Conduita terapeutica În

de tratament multimodal de stadializare
În tu morile maligne
oro-maxilo-faciale 1n stadiile 1. II III IV A. tratamentul
multimodal are intentie curativa consta Într-
un tratament chirurgical. urmat de radio-
la cu tumori maligne oro-maxilo- chimioterapia post operatorie.
faciale, conduita terapeutica se se in stadiul IV B, de cele mai multe ori
instituie prin colaborarea interdisciplinara Între tratamentul are intentie paliativa consta În
medicul chirurg oro-maxilo -facial medicul tratament radio-chimioterapeutic, uneori, la
on(olog. Obiectivele tratamentului multimodal solicitarea pacientului, Într·o interventie
sunt: chirurgicala cu caracter paliativ. Totin acest stad iu,
• asigurarea "'vindecarli" - la 5 se poate opta pentru un tratament cu intentie
ani dupa terminarea tratamentului; curativa, care consta În radio-chimioterapie de
• asigurarea calitatii - pe baza reabilitarii reconversie tumorala volumului
care sa permita reintegrarea tumoral pentru a putea deveni operabiO, iar daca
socia la a pacientului. aceasta se obtine. este urmata de interventia
Tratamentul este multimodal (complex) chirurgicala radicala (curativa) apoi de radio·
include tratamentul chirurgical chimioterapia postoperatorie.
tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La in stadiul IV C, de cele mai multe ori
acestea se adauga imunoterapia tratamentele tratamentul are intentie paliativa consta În
de sustinere. acestor etape este radio-chimioterapie (Tabel 12. 5. TabeI12_6l_
determinata pe baza datelor clinice Trebuie avut În vedere faptul ca acest
paraclinice, în functie de statusul general, algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz În
situatia clinica stadializare bineînteles de parte, stabilindu -se de la început criteriile de
acceptul informat al pacientului. operabilitate sau inoperabilitate.
Tabel 12.5. 5tadializarea tumorilor maligne oro·maxilo-faciale.
I Stadiu T N M I
O Tis No MQ ,
I
I NQ
I MO
--l
TI
II T2 NQ MQ
III T, No MQ
T,. T). T, N, MQ
IVA
T4a No, N, MO
TI' T2' T3. T4a N2 MQ
, Iva T'b +-
Orice N .1. Ma ,
Orice T
Ive Orice T Orice N
Tabel 12.6. 5chematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo·facia l.
T, T2 T, T4a T4h
NO I II III IVA IVa
NI III III III IVA IVa
N2 IVA IVA IVA IVA IVa
N3 Iva IVB IVB IVB IVa
MI lVe lVe lVe lVe lVe
Tratamentul chirurgical Pri ncipii generale privind
extirpa rea tu morii primare
Princi pi ile generale ale tratamentului Extirparea
': ... i11entie curativ3 au fosl sintetizate
. . Qut U--;gaon: s astfel: Scopul principa l al extirparii tumorii
primare este În departarea În totalitate.
11 chirurgicala cuprin de trei monobloc, a tu morii primare, cu margini li bere.
a.t $1 Definim marginile libere ca fiind tesutul de
• primare cu margini libere; aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la
• P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului
postoperator; marginea piesei excizate!) În care este posibil sa
• (.Guita :e'apeutic3 cervicala. existe focare maligne la nivel microscopic.
Extirparea este cons idera ta radicala, curativa.
Meloda de se alege atunci când marginile libere sunt negative. prin
--.ce de extirparea tumorii. deoarece confirmarea histopatologica a oricaror
.a.otea:.î ("parul extirparii. focare de transformare maligna (fi g. 12.16).
Asigura rea marginilor libere negative la
31 Se orefera reconstructia ime diatd. nivelul partilor moi se face În primul rând pe
Jl!MfU Ci l iti a cât mai repede posibil baza criteriilor clinice legate de tumora:
...... er.lpia postoperatorie pentru a putea • Dimensiunea tumorii:
...... i de la Înc eput o calitate a vietii • Pentru tu morile În TI : margini li bere la
cât mai buna. cel 1 cm ;
• Pentru tumorile În T2: margini li be re la
• NL se fac compromisuri exeÎzionale În cel 2 cm;
..... ea p,iistei reconstruetive. • Pe ntru tum ori le in T3: margini libere la
cel putin 3 cm;
• Localizarea tumorii:
• Pentru T1 situate anterior În cavitatea
orala: margini libere la cel 1 cm;
• Tum ori si tuate posterior În cavit atea
ora la: margini libere mai exti nse;
• Tiparul macroscopic al tumorii:
• Pentru tumori ulcero·vegetante: margini
Margini libere pozitive Marg ini libere negative
Figura 12.16. Margini libere pozitive

margini libere negative
libere la cel 1 cm; cicatrici acceptabile estetic, dar pentru a evita

• Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltra- eventuale fistule, suprainfectciri dehiscente.
tive: margini libere la cel putin 2 em. Aceasta vindecare primara buna, fara
Confirmarea marginilor libere negative se complicatii, permite institui rea câ t mai precoce
poate face pe baza examenului histopatologic a tratamentului radiant.
extemporaneu.
Clasificarea lambourilor folosite

Extirparea paliativ3 În chirurgia oro-maxilo-faciaI3
Obiectivul chirurgie; paliative este Având În vedere marea diversitate a
imbunatatirea prin: defectelor a tipurilor de lambouri ce pot fi
• Diminuarea durerii; folosite, se poate realiza o clasificare
• Reducerea dimensiunilor tumorii implicit a generala a lambourilor, dupa mai multe criterii:
tulbu rarilor pe care le induce; raportul sitului donor cu cel
• limitarea exofitice; receptor, mod de transfer dupa momentul
• Începerea tratamentului radio-chimiotera - numarul timpilor operatori implicati În
peutie. reconstructie.
Reducerea dimensiunilor tumorale printr-
o chirurgicala este indicata mai ales Clasificarea lamborilor În de
În cazul În care tumora comprima structuri vitale.
Prin scaderea volumu lui tumorii se va facilita
tipul de
totodata tratamentul radio- Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe
chimioterapic. vascula rizatia lambourilor, deoarece aceasta
Diminuarea durerii se obtine fie direct prin este pentru viabilitatea lor.
excizia tumorala cu suprimarea fie prin
decompresia chirurgicala a masei tu morale În Lambourile cutanate "la Întâmplare"
chirurgicala poate include Vascularizatia unui astfel de lambou deriva
nervoasa, În special a nervului trigemen din arterele musculocutanate de la baza lui, im-
ramurilor sale când se impune acest lucru. plicând plexul subderm ic. Aceste lambouri locale
pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate.
Raportul lungime/latime variaza În
Principii generale de plastie de localizarea anatomica, dar are caracter
reconstructiva a defectului orientativ. Un lambou mai lat nu implica
postexcizional neaparat o viabi litate mai mare.
Principalul obiectiv al chi rurgiei Lambourile arteriale

reconstructive este refacerea calitativa cantitativa Lambourile arteriale (lambourile axiale)
a defectului postoperator. Refacerea defectelor de au o viabilitate mai mare decât cele .. la
parti moi este dificila. având În vedere faptul ca întâmplare". Avantajul este oferit de irigatia
moi sunt Înalt specializate. printr-o artera septocutanata si tuata În lungul
zonelor tegumentare cervico·faciale este la fel de lamboului. Lamboul insular este un lambou
dificila, având În vedere functiile specifice ale cutanat arterial CU pedicul, dar fara tegumentul
diferitelor zone, precum datorita diferentelor de acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari
culoare consistenta. Reconstructia defectelor versatilitati.
partilor moi nu se face cu de fel Utilizarea lambourilor cutanate arteriale
nici de astfel ca trebuie este limitata de anatomia vasculara. În teritoriul
acordata multa atentie cantitatii de necesar cervico-facia l, exemple de lambouri cutanate
refacerii unui defect. arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele
Un al doilea obiectiv major al chirurgiei perforante ale de a. mamare interne, sau cel
reconstructive este ca sa fie bine frontal median, bazat pe vasele supratrohleare.
vascularizate, pentru a permite o vindecare per Viabilitatea lambourilor este influentata
primam. Vindecarea primara a moi direct de lungimea arterelor septocutanate.
osoase este esentiala În vederea obtinerii unor Oista l de traseu l acestora. lamboul este practic
.. ul )a 'n tâmplare". S·a observat Cd necroza (daca contin un singur tip de tesut) sau compozite
a.oouril or cutanate arteriale apare doar În (daca in componenta lor intra mai multe tipuri de
sau, doar daca pediculul Imaginarea lor a fost facuta pentru a le
a 'ost lezat. in intreg lamboul. putea utiliza În morfologica sau
a diferitelor regiuni corporale sau
u.bourile miocutanate fasciocutanate unitati morfofun ctionale.
Larnbourile miocutanate reprezinta o Din aceastd diversitate de necesitati a lua t
suplimentara pentru treptat o diversitate foarte mare de lam·
....It.ltii. Se bazeaza pe vasele distale bouri. cu localizari. structuri. dimensiuni diferite ·
sa u cutanate intacte, ceea ce implica toate având Însa ca numitor comun posibilitatea de
În lambou. Lambourile a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr·
se denumesc dupa donor o arter3 una sau do Ud artere satelite.
ÎIfOOral - 'amul pectoral din a. toracoacromiali'L Acestea au o serie de avantaje fata de
lilkssimus dorsi - a. toracodorsala). lambourile regionale: situl donor poate fi În orice
superioara permite utilizarea zona anatomicd; sunt asigurate atât tl.uxul arteria l
lambouri pentru acoperirea defectelor cât cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate
..umHlate sau infectate, cu rezultate nel defect ului. Dupd transferul liber de in
fata de lambourile ... la În tâmp lare". situl receptor, se realizeazd o revascularizare a
De iisemenea este posibil ca portiunea lamboului prin anastomoza microchirurgicala a
4fi!IDU a lamboului Sd fie "la Întâmplare" . pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii
M'f1Ii5lG avand Însa risc crescut de necrozd. vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, via bilitatea
limDQurile fasciocutanate folosesc arterele lamboului liber este sporita, prin asigurarea
cu ramuri ce se desprind la nivelul caracterului de lambou axial. cu limitarea
lIrsOe profu'lde. formând un plex care iriga plexul .,Ia Întâmplare".
,,' e 1111(. Oi mensiunile acestor lam bouri nu sunt
. . de rest rictive, datorita tipului de Clasificarea lambourilor
Viabilitatea lambourilor fasciocu ·
_ _ se ba:eaza mai degraba pe vasele subcu·
În de localizarea situ lui donor
. . . ( .e"Tlple de lambouri fascioculanate: În raport cu situl receptor
para scapular.lamboul radial. cum esle bine cunoscuI, pentru un
defect dat. În functie de localizarea, amploarea
a....ourile liber vascularizate sa de structurile care au fost Îndepartate,
tehnicilor microch irurgicale. În optiu nile de inchidere a defectului operator sunt
Cu aorofun darea datelor de anatomie (Fig. 12.17),
oIII:M De tipurile de ale diferitelor (1) inchi derea primara;
...... aL; oermis imaginarea unei multitudini de (2) grefe de piele;
practic În toate regiunile anatomice. (3) cu lambouri;
lor poa te fi diferita, ele putând fi simple (4) vindecarea dirijata per secund am.
Vi ndecare ,;4-
' ---i Defect
I
per secundilm ,
I inchidere primara
II Lambouri
II Grefe de piele
I
I Locale
II Regionale
II La distanta
I
I Pediculate
II Liber vascularizate
I
Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
574 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Grefele de piele sunt indicate pentru s. Ca re sunt interventiei chirur-

acoperirea a unor defecte de amploare gicale?
superficiale, sau care prezi nta un substrat subcu- 6. Regiunea cervicala trebu ie tratata chirurgical
tanat care sa permita viabilitatea postopera torie prin radio-chimioterapie?
a grefei. În practica curenta, se recolteaz3 de cele
mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. in
de grosimea grefei, se clasifica În: Terminologie
• grefe de piele "cu grosime totala" - includ atât
epidermul stratul dermic, cât o parte din Ganglloni e.rvieali clinic pozitivi (eN,)
subcutanat; sunt mai ra r folosite, din denota de ganglioni palpabili cervicali,
cauza riscului crescut de infectare, da torat prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic
adipos nevascularizat; negatiVi (eNO sau cN - ) denota lipsa ganglionilor
• grefele de piele .. despicate" - includ doar palpabi li cervica li.
epidermul o parte din stratul dermic. Limfadenectomia este
optima de este chirurgicala practicata În cazul adenopatiilor
folosirea unor lambouri locale, regionale sau de cervica le preponderent specifice (tuberculoza,
la (pediculate sau libervascularizate), mononucleoza etc.) consta strict În extirpa rea
În de resursele de - legate de ganglionilor limfatici
localizarea defectului de Evldarea cervicala se practica În cazul
anatmomice specifice pacientului. adenopatiilor metastatice consta În extirpa rea
lamboul local se ca fiind un ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara,
lambou localizat În apropierea plagii, adiacent fascie cervicala superficiala mijlocie,
defectului operator, tegumentul ramânând vase, celu lo·adipos etc.
la un capat astfel Încât vascularizatia sa fie intacta.
lamboul regional este acellambou care
utilizeaza un segment de din regiun i Clasificarea evidtlrilor cervicale
învecinate, fiind printr-un pedicul În de amploarea
vascula rizat sau "la întâmplare" specific zonei.
lamboulla este un lambou care
utilizeaza un segment de din regiuni Aceasta clasificare a fost standardizata de
situate la fiind printr-un pedicul Academy's Committee for Head and Neck
vascu lar, care poate fi parte a pedicu lului $urgery and Oncology, fiind pub li cata în 199119
lamboului Gambouril. p.diculat.), sau poate fi revizuita in 2002 2°.
reanastomozat la nivelul vaselor regiunii Clasificarea evidarilor cervicale În
receptoare, prin tehnici de transfer liber de amploarea interventi ilor este urmatoarea:
microvascular Oambourile liber vascularizate). 1. evidare cervica la radicala
2. evi dare cervicala radicala modificata
• ti pul I
Conduita terapeutica cervicala - tipul II
- tipul III
În orice intervenl ie chirurgicala curativa 3. evidari cervicale seleclive
pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-faciala, • evidarea cervicala
trebuie sa se ia În adenopatia • evidarea cervicala laterala
regiona la. În stabilirea atitudinii terapeutice la • evi darea cervicala postero-Iaterala
nivel cervical dupa cancere oro-maxi lo-faciale, • evidarea cervicala anterioara (a regiun ii cen-
Langdon lS considera ca trebuie sa se gaseasca trale)
raspunsul la urmatoarele intrebari: 4. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa
1. Este indicata evidarea cervicala?
2. Evidarea cervicala se va practica În
etapa cu extirpa rea tumorii primare sau intr o
a doua etapa?
3. Evidarea trebuie realizata uni - sau bilateral?
4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari
de "vindecare" pentru bolnav?
A.
Glan da
"--M . SCM
Fascia
Fascia cerv. superf.
M . trapez
Teg ume nt
Corpul vertebral
Musculatu ra
Figura 12.18. Reprezentarea În plan transversal a structurilor interesate În

evidarea
Evidarea cervicala radicala

A fost descrisa pentru prima data de (riIe
În 1906'1 reprezinta În prezent standardul
de aurin evidarea terapeutica (cN+) (Fig. 12.18).
Evidarea cervical(l radicala implica
indepartarea tuturor grupelor ganglionare a
altor structuri din nivelurile cervicale I·V. Piesa
operatorie include (Fig. 12.19):
• glan da submandibular(!:
• ganglionii cervicali;
• vena jugulara intern(!;
• sternocleidomastoidian;
Fi gura 12.1 9. Aspect intraoperator de • omohioidian;
dare cervicala radicala. • nervul accesoT;
' cazuistica Praf. Or. A. BucUlj • celulo·adipos cervical;
• fascia cervicala medie:
• teaca carotic(!.
Se conserv(l urm(ltoarele structuri:
• ganglion ii suboccipi tali;
• ganglionii din loja Evidarea cervicala radicala modificata

• ganglion ii juxta-faeiali din regiunea geniana; tip I
• ganglionii retrofaringieni;
• ganglion ii parat rahea li. Este o evidare cervicala cu caracter
Este o evidare cervica lC! cu caracter terapeutic UncN..J.
terapeutic (în eN+). de evi darea cervicala
radicala este faptul ca se con serva n. accesor.
evid:trii cervicale radicale sunt evid arii cervicale radicale
urmatoarele: modificate tip I sunt urmatoarele:
• unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li • unul sau mai ganglioni cervicali
(în special În nivelul V); palpabili, fara interesa rea ganglionilor
• mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern. de·a lungul n. accesor;
indi ferent de localizare; • îdecizie intraoperatorie: daca În cadrul evi darii
• ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa cervicale radicale la care explorarea n. accesor
realizarea unei evid3ri cervicale radica le nu ganglionilor prezumtiv
modificate sau selective; metastatici de-a lungul acestuia, se
• ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa transforma În evidare cervicala radicala
rad ioterapie, chimioterap ie sau dupa rad io- modificata tip l.
chimioterapie; Rezultatele acestui tip de sunt
• adenopatie dupa iradiere eervica la profilacticC!. bune, comparabile cu ce le pentru evidarea
cervicala radicala, pentru toate stadiile N,
evid3rii cervicale inclusiv În caz de ruptura capsulara. dar fara
radicale sunt urmatoarele: localizare de-a lungul n. accesor.
• metastazelor la
· limfonoduli chiar dupa rad ioterapie sau Evidarea cervicala radicala modificata
chimioterapie;
tip 1/
• În stadiu term inal;
• imposibilitatea asigu rarii contro lului tumori i Este o evidare cervicala cu caracter
primare. terapeutic Un cN..J.
Diferenta de evidarea cervicala
Evidarea radicala este faptul se se conselVc':l
n. acceSaT v. jugulara interna.
A fost descrisa de BoccaÎn 1975 22 esteovarianta evidarii cervicale radicale
a evi darii cervicale radicale. Piesa operatorie modificate tip II este legata de În care
include structuri ca În cazul evida rii intraoperator se constata ca metastastaza
cervicale radicale. dar se conserva suplimentar una ganglionara adera de m. SCM, dar este la
sau mai multe dintre structurile nelimfatice. de VII n. accesor.
Medina subclas ifica evida rea cervicala
radicala modificata În trei tipuri: 1, II 111.
Evidarea Evidari eervicale seleetive
tip 11/ Conceptul a fost descris de Robbins, În
1991 se la evidari cervicale limitate,
A fost descrisa de Bocca Pignataro În Îndepartându -se doar grupele ganglionare
1975 sub denumirea de evidare eervical.!! implicate specific, În de localizarea
functionala. Este o evidare eervÎeala cu caracter tumorii primare.
terapeutic (in cN..J sau profilactic (in cNol - vezi Principala o constituie cN O'
pentru tumori cu risc mai mare de 20% de
Diferenta de evidarea metastazare ganglionar3 Sunt deci
este faptul ca se conserva n. accesar. v. cervicale profilactice, cu câteva
jugulara interna m. sternocleidomastoidian. (vezi În continuare).
evidarii eervicale radicale Argumentele În favoarea practicarii
modificate tip III sunt urmatoarele: evidarilor celVicale selective sunt urmatoarele:
• Ho - de stadializare mai ales • incidenta crescut3 a micrometastazelor
pentru tumorile laringiene hipofaringiene; ganglionare oculte În cN O;
• NI - ganglioni mobili B • 24 ; • variabilitatea relativ a drenajului
• N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu limfatic permite identificarea nivelurilor
ECR omolaterala. cervicale cu risc de metastazare
Avantajele acestei interventii sunt pentru o primara cu o localizare
urmatoarele: pentru cavitatea nivelurile 1, II, III; pentru
• morbi ditate minima/absenta a centurii orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III,
scapulare; IV;
• se conturul eervical; • evidarea cu
• pierderea este minima, deoarece radioterapia postoperatorie are rezultate
nervii auricular mare supraclavicular sunt, similare cu cele ale cervicale radicale
in mod normal, conservati; modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
• edem postoperator redus;
• posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale În
N2c ·
Rezultatele acestui tip de sunt
bune, cu o rata de cu
cea pentru evidarea cervicala tip 1,
VJI SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidarea • nivelul 1:
- 1esutul celula-adipos limroganglionar
su bmental (Ia) submandibular (lb),
Este o evi dare cervical3 care intereseaza • glanda submandibular3;
strict nivelurile cervicale 1,11,111 (fig. 12.20). • nivelul II:
evid3rii cervicale supraomo- • celula-adipos limfoganglionar ju-
hioidiene sunt urmatoarele: gular superior;
• tumori primare cu localizare la nivelul • ganglionul jugulodigastric (Kiltlner) (lla);
orale; • ganglionii spinali superiori (recesul sub·
• eNoH. 17; muscular) (llb),
• N1 in nivelul 1, ganglion mobil - În • teaca carotic3;
asociere cu radioterapie postoperatorie.
Având in vedere aceste considerente. • nivelul III:
trebuie subliniat care sunt structurile care se • tesutul celulo·adipos limfoganglionar
indeparteaza În evidarea cervical3 ceMcal mijlociu (ggl. supraomohioidian);
supraomohioidian3 (fig. 12.21): • teaca carotic3.
Figura 12.20. Evidarea eervical3 Figura 12.21. a . Aspect intra operator de

supraomohioidian3 (nivelurile cervica le 1, II, III). evidare cervical3 supraomohioidian3; b · Pies3
operatorie exti rpata "monobloc" bilateral
Evidarea cervicalitlaterali1 Evidarea cervicalit postero-Iateralit
Este o evidare cervicali:i care intereseaza
Este o evi dare eervieali:i ca re intereseaza nivelurile Il, III, IV, V gangllonii suboecipitall,
sIrict nivelurile eervieale 1I,IlI,IV (Fig. 12.22). retro-auriculari din trJgonul cervical posterior
Indicatiile evi darii cervicale laterale sunt (Fig. 12.23).
UJDI3toarele: evid:lrii cervicale postera-
• tumori primare cu localizare la nivelul laterale sunt urmatoarele:
orofaringelu i, hipofari ngelui, laringelu i; • tumori primare (u localizare la nivelul sealpului
- diO; regiunii posterioare a capului;
• N1 in nivelul II, ganglion mobil - În • eNo-
asociere (u radiotera pie postoperatorie. Evidarea eervÎeal3. postera -laterala este
subclasificiata În tipuri le 1, II III, pe criterii
similare celor pentru evi darea eervicalC! radicala.
Figura 12.22. Evidarea eervical3laleral3 Figura 12.23. Evidarea eervical3 postera-Iate'

ral3 (n ivelu rile cervica le II, III, IV, V).
(nivelurile eervieale 11, 111, IV).
Evidarea
Este a evi dare eervical3 ca re intereseaz3
nivelul cervical VI (ganglianii prela ringieni
pretraheali, din regiunea tiroidian3 din
regiunea traetului traheoesafagian) (Fig. 12.24).
evid3rii cervicale anterioare
sunt urm3taarele:
• tumori primare tiroidiene;
• eNO·
Figura 12.24. Evidarea cervical3

anteriaar3 (n ivelul cervica l VI).
Evidarea Piesa operatorie de evidare

Aprecierea trebuie
o modificare a unei evid3ri se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula
cervicale radicale, indicata În cazul rupturii capsulei perfect mai ales sinusul marginal
ganglionare invaziei structurilor adiacente. (sediu de pentru metastazele oculte).
(onsta În includerea suplimentara În Pentru examinarea ganglionilor
piesa operatorie a altor structuri cervicale trebuie seriat (nu pe o
suplimentare: prin ganglion), iar În cazurile În care
• structuri nervoase; apar sugestive pentru drenajul de
• structuri vasculare (a. carotida externa); antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se
• structu ri osoase (bazilara mandibulara); impune examinarea prin tehnici de
• alte grupe ganglion are (ganglioni retrofaringieni, imunohistochimie.
ganglioni de-a lungul nervului recurent). Teaca un element de
monobloc a piesei operatorii (1)

Evidarea de material biologic ce poate fi
Reprezinta modificari ale evidarii cervicale exam inat histopatologic. (2) constituie un
selective, indicate În cazul În care intraoperator element de orientare a piesei pentru
se constata microadenopatiei Înregistrarea a rezu ltatului
metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic (3) constituie un suport de lucru
histopatologic extemporaneu) Într-unul dintre pentru ganglion (nu se pierde
nivelurile cervicale incluse În acel tip de evidare periferia).
cervicala selectiva 16 _
Vor fi discutate În continuare câteva astfel
de pentru evidarea Algoritmul terapeutic cervical
supraomohioidiana. indicata pentru tu morile În de forma N pentru
maligne oro-maxilo-faciale: tumori/e maligne oro-maxi/o-
• microadenopatie În nivelullla-+ faciale
extinderea cervicale selective În nivelul
IVa drenajului clonelor
tumorale la acest nivel); cervicale se În de
• microadenopatie În nivelulllb-+ (NJ sau (NJ adenopatiei
extinderea cervicale selective În nivelul clinice, astfel:
Va extinderii procesului • evidare - În cazul
metastatic de-a lungul n_ accesor); adenopatiei clinice (cN+): evidare
• microadenopatie În nivelul III -+ cervicala evidare cervicala rad icala
extinderea cervicale selective În nivelul evidare În
IVa extinderii procesului descrise anterior;
metastatic de-a lungul v. jugulare interne). • evidare - În
adenopatiei clinice (N _): evidare cervicala
selectiva (pentru nivelurile specific implicate
În raport cu localizarea tumorii primare),
evidare radicala modificata tip III.
Decizia intraoperatorie de modificare
a tipului de evidare
În timpul unei
cervicale selective sau radicale modificate,
metastazele cervicale sunt multiple, iar la
examenul histopato\og\c extemporaneu
ganglionii sunt metastatici, se
transformarea Într-o evidare
iollo:
.. ftIIidare eervicala profitactica:
• e-.idare eervieala su praomohioidiana
-
• e-vidare eervieala radicala modificata tip III
a.. antaje: cel mai bun control foeo -regional pentru NO
.. udioterapie eervical3. profilactic!
-
a. antaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical3 profifacricd
aezavantaje: În anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile
• activa
• in primul an, o data la doua luni În al doilea an
oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre În primul an la aproape
'a 2 ani! (Langdon)
. NI :
• Mare eervicala terapeutica:
• evidare eervicala radicala modificata tip 1. II, 111- În funqie de aspectul intraoperator al gan -
glionilor situ ati de-a lungul VJI, m. SeM. n. accesaT
• evidare eervicala supraomohioidiana - pentru NI În nivelul 1, mobil
-
plus radioterapie cerviea/J postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) -
daca se confirmJ pN+
-Adioterapie cervicala terapeutica

'nu/tate mai slabe decât pentru evidarea cervicald terapeuticJ
io N2a . N2b:
• efidare eervicala terapeutica:
• evidare cervicala radicala
• evidare cervicala radicala modificata tip I - În functie de aspectul intraoperator al ganglion ilor
situati de -a lungul VII , m_ SCM , n_ accesor
plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
• N2(
• efidare cervicala terapeutica:
• ...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI -
de partea mai afectat3
plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)
ioNJ'
• tWiare cervÎcala terapeutica:
• €'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata
• evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII -
-
de partea mai pulin afectata
plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
- aratament "În sandwich":

• radio -chimioterapie de reconversie
plus evidare eerv/call radicala
plus radlo-ehimloterapie postoperatorie
Melasta,e ganglion"re (erviule inoper"bile
• tr.iItament "În sandwich":
• 'adio-chimioterapie de reconversie
-
plus evidare cervieall radicalI
plus radio-chimioteraple postoperatorie
• 'adio-chimioterapie cervÎcala paliativa

582 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO - FACIALE
Alegerea momentului prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor

de evidare cervical3 celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a
se divide; În timp trebuie avuta i n vedere
in ceea ce momentul realizarii dozelor de in limitele de
evidarii cervieale În sau Într-o pentru normale.
urmatoare dupa extirpa rea tumori i acestui tip de tratament depinde de
primare, indicatiile sunt urmatoarele: radiosensibilitatea dimensiunile
tumorii, oxigenarea locala localizarea tumorii.
Evidare cervicala În În
urmatoarele Variante ale conduitei
• se impune un abord cervical pentru lumora radioterapeutice În tumorile
primara; maligne oro-maxilo-faciale
• sunt tineri pot suporta o
chirurgicala de lunga durata; Radioterapia paliativa
• adenopatiile sunt voluminoase pot deveni
inoperabile prin tem pori zare. Scopul principal al radioterapiei paliative
este de a diminua severitatea simptomatologiei
Evidare cervicala În a doua În bolii in cazul tumorilor inoperabile. Are rol ul de
urmatoarele a limita sângerarea sau presiunea exe rcitata de
masa tumorala, reducând durerea sau
• profilactic;
• Ia În vârsta sau cu stare generala Se administreaza o doza moderata de
compromisa; pe o perioada scurta de timp; de
• adenopatii de dimensiuni reduse (N1• exe mplu. 20 Gy pe durata a 5 zi le. Doza este
ganglion mobil); suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu
• adenopatii fixate. ca seriala. daca diminuarea simptomatologie;.
adenopatia devine mobila dupa radio- Aceasta abordare terapeutica este utila in
ehimioterapie. specia l in cazu l metastazelor osoase, cerebrale
sau cutanate. Nu se rezultate semnificative
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo- În cazu l tumorii primare În forma avansata, sau
Faciala din recomanda practicarea pentru metastaze le limfonodu lare. În onco logia
evidarii celVicale într-o a doua etapa. deoarece oro-maxilo·faciala, practic doar tratamentul
aceasta prezinta o serie de avantaje: cu rativ duce la o ameliora re semnificativa a
• se evita asocierea unui timp septic (orat) cu un simptomelor, astfel ca radioterapia palia tiva
timp aseptic (cervical); este de multe ori nerecomandabila.
• durata operatorie mai mica;
• În NO: obtinerea rezultatului histopatologic - Radioterapia preoperatorie
Ee profila etice În de
caracteristicile tumorii primare; Termenul radioterapia ca prima
• in N+: permite remisia adenopatiei de tip etapa in tratamentul multimodal complex al
reactiv. cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii
este de a de vindecare
Tratamentul asociat ch iru rgicala, pornind de la
aparea recidive sau metastaze prin diseminarea
ca pot
rad io-ch imioterapeutic intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia

activa a tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate.
in tratamentul tumorilor maligne oro· bine oxigenate deci sun! radiosensibile. O
maxHo-faciale, se poate recurge la radioterapie doza moderata de este suficienta pentru
ca singur mijloc terapeutic, sau În asociere cu a steril iza majoritatea acestor ce lule pe riferice,
alte de tratament. Iradierea cu scop fara de acute severe fa ra
strict curativ se radioterapie radicala. afecta rea de vindecare. Celulele slab
În acest caz, scopul este eradicarea tu morii, oxigenate, radiorezistente, ca re se pot steriliza
adica sterilizarea completa a tumoral doar prin doze mari de care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de Radioterapia postoperatorie
interventia chirurgicala fara risc de diseminare.
Studiile clinicQ-statistice efectuate pe Radioterapia postoperatorie are drept
tema radioterapie; preoperatarH s-au bazat pe scop distrugerea unor mici focare maligne dupa
dau:! mari concepte: doze mici respectiv doze excizia radicala, fie diseminate in plaga
mari de operatorie, fie situa te la marginea profunda a
Tehnica de iradiere În doza mica co nsta În exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive.
administrarea unei cantitati relativ reduse de Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele
radiatii in câteva fractiuni pe durata câtorva zile, reziduale sunt putine pot fi sterilizate cu
interventia chirurgicala urmând a se efectua ajutorul unei doze mici de
imediat Înaintea aparitiei fenomenelor de Focarele reziduale sunt În general slab
asociate acute la iradiere. vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile
Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai clinice Însa sugereaza faptul ca , În oncologia
dificila interventia chirurgicala nici nu are O oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie,
morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta este importanta În prevenirea recidivelor locale
parte, nu apare nici o regresie tumorala care sa la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de
chirurgicala. Se o tumora rezidua la - atunci când marginile libere
reducere semnificativa a ratei de reci diva locala, au fost pozitive. Se considera ca tratementul
dar fara semnificative ale ratei de radiani trebuie Început in mai putin de
6 saptamâni de la interventia chirurgicala, cu
Tehnica de iradiere În doza mare consta administrarea de SO Gy În 25 Daca
În aplicarea unui tratament radiant oarecum Începerea radioterapiei este amânata mai mult
cu administrarea zilnica timp de de 6 saptamâni, se vor administra 60 Gy În 30
4-5 saptamâ ni a 70·80% din doza pentru
radioterapia radicala, adica cea. 40·50 Gy.
Aceasta duce la unei acute a Chimioterapia pentru tumorile
normale, cu hiperemie, astfel ca
chirurgicala se practica dupa 3·4
maligne oro-maxilo-faciale
saptamâni de la terminarea radioterapiei, odata În cadrul primelor studii legate de
cu remisia fenomenelor acute. care chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit
prefera aceasta metoda sustin ca astfel se perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra
distruge un numar mai mare de celule tu morale, substante le citotoxice În regiunea afectata. S·au
cu mai mari de vindecare; de asemenea, efectuat o serie de studii În care se propunea
apare o regresie tumorala uneori semnificativa, chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de
interventia chirurgicala fiind mai eficienta. În cele mai multe ori methotrexat, ftuorouracil sau
acest context insa, apar o serie de de bleomycin). În timp a devenit evident faptul ca
ordin practic, În speCial la pacientii la care tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata
tumora regreseaza considerabil dupa iradiere. periculoasa, În plus are dezavantajul ca nu
Apare astfel Întrebarea: chirurgicala se poate aplica În tratamentul metastazelor
poate avea in vedere o abordare mai limfonodulare cervicale .
radicala? În general se considera ca trebuie administrarea de chimiOlerapice pe ea te
excizate toate care au fost initial generala este cel la fel de
implicate malign, pentru a evita la maximum chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe
aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate scara tot mai restrân sa.
recurge la tatuarea limitelor ale leziunii.
Se poate Întâmpla ca rezultatele radioterapiei sa
fie atât de spectaculoase, Încât fie pacientul, fie
medicul sa nu mai fie de utilitatea
interventiei chirurgicale, astfel ca
radioterapeutul va fi confruntat cu problema
transformarii unei radioterapii preoperatorii intr·
una radicala, la un interval de câteva sapta mâni,
fapt ce reduce vindecari; doar prin
tratamentul exclusiv radianI.
Tumorile maligne Carcinomul spinocelular

ale buzelor Carcinomul spinoeelular reprezinta peste
95% din totalul tumori lor maligne de buza. Din
acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la
Epidemiologie acest tip de tumora În cazul cancerului de buza.
Uneori este imposibila o diferentiere Între
un carcinom spinocelular incipient o cheilita
Tumorile maligne ale de buza este daca aceasta se asociaza cu zone
predominant la barbati. Raportul barbati/femei ulcerative. deoarece majoritatea formelor de
variaza În functie de studiu, dar este În general cheHila actinica se loealizeaza aproape de
de 30,1 (95·98%). Apar cel mai frecvent În a 6·a
decada de limitele fiind situate Între 50
70 ani. sunt situatii mai rare, au fost Carcinomul verucos
identificate cancere de buza la sub 30
ani, ceva mai rar sub 20 ani exceptional sub Este o forma aparte de carcinom
10 ani. spinocelular. Apare ca o leziune reliefata. alba
localizarea la buza inferioara este mult sau roz, cu o supra fata neregula ta. Baza de
mai frecventa , reprezentând 88-98% din cazuri. implantare este În general are o
Localizarea la nivelul eomÎsurij este rar3 (sub lenta. Uneori lenta este urmata brusc
1%), expunerea la soare fiind În aceasta de o rapida.
zona anatomic3. Microscopic, se prezinta ca un carcinom
spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere
Factori de risc de malignilate. dar cu tendinta invaziva. Se
observa insule de celule normale care inconjoara
zone proliferative, cu celule keratinizate.
Cel mai important factor este expunerea Mitozele sunt rare se observa un numar
prelungita la ultraviolete. Prin pozitia lor foarte mic de celule În faza S. La suprafata,
anatomie3. buzele primesc o doza mai mare de exista hiperkeratoza parakeratoz.3. Specifica
solare decât alte regiuni ale corpului. pentru carcinomul verucos este proliferarea
buzei inferioare este proiectat În În sus, microscopica prin presiune la nivelul marginilor
buza fiind la soare,la iritatii mecanice CTO· tumorii.
nice sau la microtraumatisme. Se consider.3 c.3 O aparte este integritatea
acesta este motivul pentru care majoritatea can· membranei baza le, pe aproape toata Întinderea
cerelor de buz.3 (88·89%) apar la buza inferioar.3. masei tumorale. ch iar În cazul unor tumori cu
Ceilalti factori de risc specifici aparitiei invazie profunda.
tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul, Este o forma extrem de invaziva, dar mai
iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile metastazanta. Se tocalizeaza la nivelul
termice prin pipeiin contact prelungit mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza
cu de alcoolul, igiena adesea cu leucoplazia preexistenta.
Forme histopatologice Carcinomul cu cetute fu ziforme

Este o varianta de carcinom spinocelular.
de buz.3 este o mucoas.3 cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor
care este expunerii la mediul extern. din sarcom. Se poate localiza la nivelul
Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat de buza. dar poate interesa alte regiuni. Oral,
nekeratinizat. Stratul sub mucos nu contine intereseaza cel mai frecvent buza inferioara,
foliculi nici structuri glandulare, ceea ce limba mucoasa crestei alveolare. De cele mai
permite de buz.3 s.3 se fin multe ori clinic se prezinta ca o masa polipoasa;
uscat. Culoarea roz sau este dat.3 de o retea alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologie
papilar.3 foarte accentuat.3 Între epiteliu este bifazic, de carcinom spinocelular, În
corion . Tumorile maligne de buz.3 potÎmbraca alternant3 cu stroma cu celule fuziforme. Adesea
o multitudine de forme histopatologice, fiecare coexista toate gradele de diferentiere histologica
cu rasunet clinic propriu. pe sectiune În piesa biopsic3.
Aceasta forma este În general foarte Cel mai frecvent tip de tumorii malign a al
agresiva, cu o mortalitate Între 42% 61 %, dar glandelor salivare mici de la acest nivel este
localizarea la nivelul buzei are un prognostic carcinomu l adenoid chistic, urmat În ordine ca
relativ mai bun de localiza riie orale, unde frecventa de carcinomul mucoepidermoid.
aceasta varianta histopatologica are un O oarecare incidenta, controversata de
prognostic rezervat. altfel, o are adenocarcinomul.
S-a obselVat o mai mare a
Carcinomul bazocelular acestor carcinoame ale glandelor salivare mici
la buza superioara, fa ra a se putea da o
Exista o controversa În ceea ce certa În acest sens.
incidenta chiar carcinomului
bazocelular cu localizare la nivelul
Se considera ca marea majoritate a
buzei. clinice,
carcinoamelor bazocelulare au ca punct de diagnostic
plecare limita cutaneo-mucoasa, interesând de
fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie
ulterioara la nivelul de buza. Debutul tumoral are loc de cele mai multe
Tumorile diagnosticate drept carcinom ori sub forma ulceratM. superficial8 sau forma
bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai nodular8 În grosimea buzei. În aceste stadii de
de 1% din totalul cancerelor localizate la acest debut, elementul ce orienteaza diagnosticul
nivel. prezumtiv este localizarea paramediana a
Apar cu egala la buza superioara tumorii (Fig. 12.2\. 12.26).
cea inferioara. dar incidenta relativa este mai
mare la buza superioara.
Melanomul
Melanocitele sunt În mod normal prezente
la nivelul tegumentului buzei. de buza
orale a acesteia, fapt pentru care
melanomul poate aparea În oricare din aceste
zone.
Melanomul mucoasei orale se localizeaza
Însa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului
sau gingivo-mucoasei alveolare, mai rar pe
fata orala a buzei sau pevermillon.
Aspectul este de nodul submucos moale, Figura 12.25. Forma de debut ulcerativa a
unei tumori maligne a buzei inferioare.
negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa
intacta macroscopic.
Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe fata orala a buzelor se gasesc
numeroase glande salivare mici. De remarcat
este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul
de buza.
Au fost descrise tumori maligne ale
glandelor salivare mici la nivelul buzelor,
acestea prezentându·se de obicei ca noduli de
ferma cu lenta. sub
mucoasa.
Aceste tumori sunt considerate În fapt ale Rgura 12.26. Forml de debut superfieiall
mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), a unei tumori maligne a buzei inferioare.
punctul de plecare fiind glandele salivare mici. (cazuistica Praf. Or_ A. Bucur)
1n perioada de stare. tumorile maligne de tumori maligne de În stadiu avansat (Fig.

poate forme clin ice: forma 12.29).
uleero-distructlva, forma ulcero-vegetanta
(exofitica) (Fig. 12.27, Figura 12.28). Diagnosticul se poate face cu :
• mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
• leziunl datorate unor arsuri;
• herpetice, care Însa sunt precedate de
veziculoase cu margini suple,
ce se remit În cel mult 14 zile;
• tubercuJoase - acestea sunt Însa
suple, acoperite de depozite murdare, iar
perilezional se galbui (Trelat);
• primar - cu baza indurata,
fundul fiind de cu loare
intensa;
Figura 12.27. Forma ulcero-distructivCi a • cheilitele microbiene sau chimice se pot
tumorilor maligne a buzei inferioare. confunda cu formele infiltrative, dar examenul
(eazuistica Prof. Of. A. Bucur) histopatologic precizeaza diagnosticul.
• tumori benigne ale buzelor: adenomul
glandelor salivare mici, papilomul, botriomi -
cornul, chistul mucoid, hemangiomul,limfan-
giomul, fibroangiomul, fibromul etc.
tumorilor maligne ale buzelor

este În general lenta, dar odata etapa
locala, apar adenopatia metastatica loco-
regionala, afectarea osoasa de vecinatate
metastazele la Starea generala nu este
afectata decât În stadiile tardive de invazie
Figura 12.28. Forma forma ulcero-
a tumorHor maligne a buzei inferioare. Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur) maligne ale buzelor se extind, invadând
moi labio-geniene, vestibulul bucal ulterior arcul
o forma de a osos mentonier. Afectarea osoase'! mandibulare'!
buzei, care a evoluat lent, În special la persoanele are loc În special În cazul tumorii pe fata
în care s-a extins semnificativ, interesând mucozale'! a buzei se realizeaza pe doua
buza structurile adiacente. este
ca aceasta nu este o • directa - prin invazia osului din aproape În
aparte, ci expresia a unei aproape cu extensie de-a lungul
canalului mandibular, cu implicarea pachetului
vasculo-nervos.
• indirecta - prin adenopatia

ce va la Început
periostul apoi va invada corticala
Afectarea metastatica a limfonodulilor
loco-regionali este relativ
ganglionilor cervicali palpabili la primul consult
are o incidenta de 10-15%, fiind interesat În
special nivelul 1 cervical.
Figura 12.29. a unei Cu toate acestea, prin dispensarizare
tumori maligne a buzei inferioare. numita s-a observat metastazelor
forma (cazuistica Prof. or_ A. cervicale În primul an de la diagnosticarea tu morii
BucUl)
de buza În aproximativ 25% din cazuri, iar În paracomisural, acestea permitând alunecarea
decursul a 2 ani la aproape În cazul lamboului spre anterior. Tehnica a fost
recidivelor tumorii primare, incidenta metastazelor modificata ulterior de Burow (1855),
ganglionare cervicale pâna la 30%. Szymanowsky(1858) May(1946). Oabordare
similara a fost descrisa de Bernard În 1852.
Conduita autorul propunând translarea spre anterior a
dupa excizarea unor zone
triunghiulare tegumentare ramase În exces
situate deasupra dedesubtul zonei de
De regula, tumorite maligne ale buzelor În translare.
stadii incipiente necesita margini libere negative În 1859. van Brunsdescrie pentru prima
de cel 5 mm fata de tumora decelabili'i data lamboul nalO-labial cu grosime totala,
clinic. În perioada de stare, marginile libere vor pentru buzei.
fi situate la minim 10 mm. rata de Aceasta metoda a fost Însa rapid
metastazare ganglionara este ceva mai scazuta, abandonata, deoarece implica denervarea
recomandam ca atitudine terapeutica buzei superioare.
cervicala evidarea cervicala profilactica În 1957. Gil/ies Miliard descriu
bilaterala În NO cea terapeutica În N+. numitul "fan -flap", iar În 1974, Johanson
Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia colab. descriu tehnica ..În treapta" de
cervicala profilactica În No sau dispensarizarea reconstructie a buzei inferioare.
activa, care ramâne Însa cea mai de O serie de În domeniu au
ultima alegere. modificat tehnicile de baza. ceea ce a permis
Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai largirea ariilar de alaturi de a refacere
adesea se opteaza pentru lambouri locale. functionala fizionomica superioara.
folosind diferite tehnici de cu Înca din din 1920. principiile plastiei
rezultate bune, care au devenit oarecum reconstructive a defectelor postexcizionale ale
"standardizate" În plastia reconstructiva a buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf
defectelor de buza. Gillies29 : "Reconstructia se realizeaza dinauntru
lambourile de la sunt mai rar În afara. primul fir de sutura fiind trecut la linia
folosite În plastia reconstructiva a buzei, de obicei cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din
pentru defecte de mare amploare. profunzime ulterior tegumentu'''.
De·a lungul anilor, au fost descrise În plastia reconstructiva a buzei se va
diverse metode de extirpare plastie cont de parametrii normali ai acesteia, anume:
reconstructiva a buzei. Oieffenbach a fost unul distanta intercomisurala. deschiderea maxima
dintre primii autori care a descris o tehnica de a gurii (masurata la nivelul partilor mOi).
În 1834. adâncimea vestibular. sensibilitatea
Tehnica se baza pe translarea spre buzei tonicitatea musculaturii periorale.
anterior a din regiunea obrazului, Reconstructia defectului va urmari
unilateral sau bilateral În functie de marimea refacerea fantei labiale. acoperirea arcadelor
defectului. dentare, obtinerea unei fizionomii fonatii
Se realizau doua incizii orizontale la acceptabile, cât o deschidere În limite
nivelul obrazului, În toata grosimea acestuia, a orale.
Excizia Trebu ie mentionat ca poate aparea o

de buza hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cât
mai putin sensibilitatea. trebuie ca lamboul
În cazul unei tumori maligne În stadiu de mueozal sa fie delimitat Într-un plan situat între
debut la nivelul de buza, sau pentru submueoas3 m. orbicular al buzelor. reducând
Iezi uni cu de malignizare, fara gradua l profunZimea pe masura ce
extindere În profunzime (cheHita aetini(3). se lamboul este mobilizat lateral 30 •
În mod cu rent vermilioneetomia.
urmata de prin translarea
mucoasei labiale spre În afara, pentru a acoperi
defectul (fig. 12.30. 12.31).

vermilionectomiei a plastiei defectului cu lambou mucozal
labial inferior.
Figura 12.31. Cheilita actin icCl a buzei

inferioare. S-a practicat vermilionectomie
plastia defectului cu lambou mucozal labial
inferior. (eazuistica Praf. Of. A. Bucul)
Defecte de pânJ la 1/3 din buzJ Din punct de vedere fizionomie,
este mai favorabila În cazul În care defectul
Sunt de obicei rezultatul unei exeizii rezultat nu este situat pe linia mediana sau
simple În "V" sau "W", f.llr.ll a rezulta un defect atunci când defectul este strict limitat la
major din punct de vedere estetie sau regiunea labiala (nu labio-
Sutura se va face În trei planuri, strat cu strat, mentonier, nazo-Iabial sau baza nasului)
pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris. (Fig. 12.32, 12.33).
în cazu l unei tumori care nu 1-
1,5 cm , plastia va fi mai de realizat dac.ll
laturile "W"-ului sun t mai verticale.
Figura 12_32. defectelor de pân.ll la 1/3 din buzd folosind plastia În "V".
Figura 12.33. Plastia În ..V": Tumora

ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare:
a. aspect clinic
b. postoperator imediat
c. la 30 de zile.
(cazuistica Prof. Dr. A. Sucul)
Defecte Între 1/ 3 1/ 2 din buzJ hemib uzCi. necesita o reconstructie prin te hnica
bilaterala .,În treapta". Aceasta metoda poate fi
Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se asociata cu vermi lionectomia.
realizeaza utilizând lesuturi de vecinatate Pentru defecte situate paramedian se
(tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune poate recurge la o tehnica .,În treapta"
atât fizionomie cât functional. Vom descrie În asimetrica. În cazul defectelor situate aproape
continuare câteva din cele mai utilizate metode de comisura, se poate aplica o teh nica .,in
de plastie reconstruetiv3 a buzei. treapta" unilaterala, median de defectul
postoperatoL Rezultatele sun t foarte bune În
Tehnica În treapta Oohanson) cazul În care defectul nu jumatate de
buza. În cazul unor defecte mai mari, apare
În 1974, Johanson colab. 11 descriu inevitabil microstomia.
tehnica "În treapta" de a buzei Defectul postexciziona l, de form a
inferioare. În cadrul acestei tehnici. refacerea rectangu lara, este reconstruit prin translarea
musculara se face prin realinierea unor mici lambouri cu grosime totala din buza
fibrelor musculare (Fig. 12.34). inferioara. Translarea este facilitata datorita
Defectele mari situate spre linia mediana, exciziei "in treapta a tegumentului
sau defectele importante, care cuprind Întreaga subcutanat (Fig. 12.35).
Figura 12.34. Tehnica În treapta lohanson:

a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.
Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _in treapt!- lohanson:
a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus În actele functionale
(deschiderea gurII, mlmarea fluieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)
Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa În 1974:1, este o Se bazeaza pe realizarea bita te rala a unor
modificare a tehnicii descrise de von Bruns În lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig.
1857. Poate fi aplicata atât pentru buza 12.36.12.37).
superioara, cât pentru cea inferioara.
Figura 12.36. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic.
Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica
Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, În repaus În
actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
lambourile Abbe - Estlander Plastia reconstructiva folosind

din regiunea geniana
Tehnica descrisa de Abbe!3 realizeaza un
transfer de tesut de la buza indemna la cea cu
defectul postexcizional. Tehnica de Cami/le
Baza lamboului artera labiala a
buzei indemne.
Bernard
Tehnica Estlander este indicata pentru Bazându -se pe tehnicile propuse de
defecte din imediata vecinatate a (omisurii, Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de
transferul realizându-se În acest caz într-o Burow pe principiul "fan -flap",
singura etapa. (1852) aceasta
Tehnica este indicata in cazul defectelor i ndicatd în defectele intinse subtotale sau totale
de pâna la 1/2 din buza. ale buzei inferioare. Utilizeazd principiul glisdrii
În cazul unor defecte mai mari, aplicarea lambourilor permite o refacere optima a fantei
ei duce la microstomie. bucale a de buza. Avansarea
Rezultatele postoperatorii sunt bune la lambourilor este posibild datoritd exciziilor
nivelul sitului receptoT, dar având În vedere triunghiulare tegumentare practicate În
morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare, labio-geniene (tip Burow).
aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig. Pornind de la tehnica tinând
12.38). cont de modificdrile anterioare, am realizat o
modificare a tehnicii initiale, astfel Încât Sd
permita extinderea pentru defecte
Defecte mai mari de 1/2 de buzJ care intereseazd comisura labiala)s. Astfel,
În mod uzual tehnica are pentru defecte
În majoritatea acestor cazuri, mai mari de 1/2 din bUZd, aceasta se poate
locale sunt insuficiente pentru aplica pentru defecte de miCd amploare. dar
defectului. care intereseazd comisura labiald. Tehnica poate
Se utilizeaza În aceste cazuri din fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39).
regiuni Învecinate sau de la Indiferent Aceste de se pot
de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice realiza cu succes În cazul unui pacient dentat. În
sunt relativ bune. cazul frontal inferior este
obligatorie realizarea preoperator a unei
linguale cu val de oc!uzie (ca etapa
care
conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul
nou creat al buzei inferioare va fi
prin tractiunile musculare cicatriceale
postoperatorii.
Figura 12.38. Reprezentarea schematica Figura 12.39. Reprezentarea

a tehnicii Abbe-Estlander. a tehnicii Cam ilie Bernard modificate.
Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesând comisura
labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator,
În repaus in actele (cazuistica Praf. Or. A.
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei implica buza În totalitate necesita lambouri
tehnici În refacerea imediata a buzei inferioare bilaterale (Fig. 12.41).
constau În (Fig. 12.40): aspectul buzei este foarte bun, rara
• cicatrici postoperatorii plasate in pliuri microstomie cu un tonus muscular
naturale, rezultatul fizionomic functional satisfacator, exista o hipoestezie marcata.
fiind bun; Principalul dezavantaj al metodei, pe lânga lipsa
• deformarea fantei orale este minima, ceea ce sensibilitatii, este edemul rezidual care persista
permite ca mandibulare mult timp postoperator la nivelul buzei. Din
sa se mentina in limite fiziologice; aceste motive, tehnica nu este aplicata În mod
• refacerea de buza a comisurilor uzual.
labiale se realizeaza În conditii fizionomice
acceptabile;
• lamboului este bogata, vena artera
faciala fiind pastrate in lambou; ,1
• efectul fizionomic este net superior, retractia
lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna
a acestuia nu trebuie cu mucoasa
orala translata sau alunecata din vecinatate.
Tehnica de "În tur/li"

Aceasta tehnica poate fi aplicata doar
pentru buza inferioara. Se pot realiza
reconstructii ale unor defecte de pâna la 3/4 din
buza, fara aparitia microstomiei sau a unei Figura 12.41. Reprezentarea schematica
denervari motorii semnificative. Defectele care a lamboului "În
lambouri miocutanate regionale consta În avansarea sau ratarea acestui lambou

pediculate museulo-cutanat (m. sternocleidomastoidian
Lamboul din impreuna cu o arie tegumentara) În defectul
tabial. Dupa integrarea la nivelul situ lui receptor,
sternocieidomastoidian se pedieulul muscular intermediar
lam boul miocutanat sternocleidomas- $i se (Fig. 12.42, Figura 12.43).
toidian a fost publicat de Owens16 În 1955
Figura 12.42.
Reprezentarea
schematica il lamboului
miocutanat
sternocleidomastoidian.
Figura 12.43. secundara, În doi timpi , a unui defect labio-genian extins, cu

ajutorul unui lambou mioeutanat sternocleidomastoidian, cu pedicul superior.
(cazuistica Praf. ar. A.
Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator;
d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal ("În vizier3" Dupa integrarea la nivelul sitului
receptor (la 2· 3 s3ptilmâni), se seqioneaz3 se
A fost descris de McGregofH ca lambou repozitioneaz3 pedieulii, bilateral (Fig. 12.44).
unilateral. Este un lambou ..În doi timpi", care
permite buzei superioare (u
din regiunea fronta l3. Este indicat
pentru defecte ample ale buzei superioare, fara
interesarea eomisurii.
Agura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru

defectelor buzei superioare.
cu lambouri liber superficia l format În principal din tendonul m.

vascularizale palmar lung). Tendonul m. palmar lung va
contribui la aspectul volumetric tonicitatea
in cazul unor defecte labio-geniene buzei inferioare. Se poate realiza
importante. sau care intereseazd buza În microanastomozaîntre n. median n. mentonier.
totalitate, se poate folosi pentru pentru refacerea sensibilitatii la nivelul buzei (Fig.
defectului un lambou liber vaseularizat radial. 12.45).
Acesta se bazeaza pe din artera Acest tip de lambou liber vascularizat este
radial;'! pe Întoarcerea venoas3 prin venele cel maÎ indicat pentru refacerea defectelor labio·
superficiale cele eomitante profunde. Acest geniene, având În vedere faptul c3 de tip fascio·
lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul cutanat, subtire, pliabil, permitând astfel o refacere
fetei anterioare a plan ul fascial opti m3 din punct de vedere volumetrica defectului.
Figura 12.45. Tumora maligna care intereseaza

buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale
1/3 anterioara a maxilarului. S·a practicat
extirparea tumorii reconstructia cu lambou liber
vascularizat fasciocutanat radial.
Defectul de maxilar a fost refacut folosind o
proteza cu obturator:
a - aspect clinic preoperator;
b - defectul operator;
c - recolta rea lamboului radial -
pediculilor vasculari;
d - microanastomozele vasculare la nivelul a. v.
faciale;
e - aspect postoperator, cu refacerea conturului
facial. (cazuistica Praf. Df. A. BucUl)
Tumorile maligne ale clinice,
orale a limbii diagnostic
ale bucal Tumorile maligne ale limbii lui
bucal au o relativ asimptomatie3 În
Epidemiologie factori de risc fazele de debut. dar sunt forme extrem de
invazive cu caracter limfofil marcat, pacientii
prezentând destul de frecvent adenopatii
limba bucal sunt cele mai eervicale metastatice la primul consult.
frecvente localizar; ale tumorilor maligne orale. Debutul tumori/or maligne ale limbjj
Practic mai mult de jumatate dintre tumorite bucal se prezinta sub forma unor
maligne ale mucoasei cavitcitii orale au localizare leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele
la nivelul limbii bucal. mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48).
Incidenta este mult mai crescuta la sexul Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce
masculin, probabil datorita expunerii la factori apare ulterior este asociata cu suprainfeetarea
de risc locali (furnal, consum cronic de alcool, [eziunii. Ulceraliile limbii pot fi asociate uneori
igiena orala deficitara). În plus, trebuie factori iritativi reprezentati de obturatiile
mentionat faptul ca bucal constituie un rugoase, cu margini taioase sau neregulate. O
• rezervor decliv", in care stagneaz3 alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig .
carcinogeni solubi li. 12.49). la nivelul limbii debutul poate fi sub
form3 nodular3. intraparenchimatoasCi, de
Forme histopatologice obicei În contextul În care tumora are originea
la nivelul glandelor salivare mici. În evolutie,
Într-un studiu retrospectiv 38 realizat pe forma nodular3 efractioneaz3 mucoasa (Fig.
668 pacienti prezentati În Clinica de Chi ru rgie 12.4 7).
Oro·Maxilo·Faciala din pentru tumori Formele de debut la nivelul limbii se
de limba, am constatat ca cea mai mare localizeazCi cel mai frecvent la nive lul marginii
inci denta o prezinta carcinomul spinocelular laterale a acesteia, pe ventral3 În
diferentiat (94,31%), urmat de carcinom ul pelvilingual, mai rar pe vârfu l limbii sau pe
nediferentiat (3.5%), adenocarcinomul - În fata dorsal3 a acesteia.
specia l În baza limbii (0,59%), sarcomul la nivelul lui bucal, majoritatea
fibroblastic (0,44%), ca rcinomul adenoid ch istic tumoritor maligne sunt situate para median În
(0,44%), rabdom ios.rcomul (0,43%), sarcomul anterioara a acestuia, sub forma de
fuzoeelul.r (0,29%). leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. În
multe cazuri, un element care orienteaza
diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond
leucoplazic.
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii.
de partea opusa, la pacient. (cazuistica Praf. Or. A.
S98 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.47. Nodul carcinomatos Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa

lingual care a mucoasa. la nivelul lui bucal, pe fond de
r-"" (eazuistica Praf. Of. A. Sucul) leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Forma infiltratlva, scleroas3 (schlroas3) a

tumori lor maligne orale este caracteristica doar
localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este
o forma cu lenta, infiltrând difuz intreg
parenchimullingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12.53).
Studiile clinico·statistice arata ca 7S%
dintre tu morile maligne linguale afecteaza cele
2/ 3 anterioare numai 2S% dintre ele
intereseaza limbii situata Înapoia ..V" -
ului lingual.
Figura 12.49. Forma de debut vegetanta În localizarile anterioare, autori
la nivelul lui bucal. demonstreaza, pe baze statistice, ca SO% dintre
(cazuisti ea Prof. Of. A. Bucui) tumori afecteaza marginile limbii (localizari
laterale), urm ând În ordine: localiza riie pe fata
Localiz3rile posterioare situeaz31eziunea ventrala a limbii, vârful limbii, tumori le cu
spre amigdaloglos au un prognostic intraparenchimatoasa mai rar,
mult mai rezervat. localizarile pe fata dorsala a limbii.
Tn perioada de stare. tumorile maligne ale Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil,
limbii bucal se prezinta de cele mai iar În ceea ce metastazelor
multe ori sub rorm3 ulcero-distrudM. Aceasta cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta
poate interesa doar limba (de obicei atunci când acestora este direct influentata de dimensiunile
este localizata la nivelul marginii libere a localizarea tumorii primare. Într-un studiu
acesteia) mai rar doar bucal (Fig. efectuat În Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala
12.10). din pe un lot de 320 cu
Atunci când tumora este localizata În tumori maligne ale limbii lui bucal,
bucal extinsa la nivelul ventrale 2/ 3 dintre prezentau adenopatie
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit cervicala la primul consult de speCia litate.
punctul de plecare, având În vedere caracterul Tumorile post-sulcale a limbii
de "versatilitate", fapt pentru care este constituie o forma clinica aparte o, care
considerata o tumora pelvilinguala. În aceste manifesta particularitati de debut, dar
leziunea are aspectul unei .. carti de algoritm terapeutic_ Debutul acestor tumori
deschise" (numita "În foaie de carte") (Fig. este insidios de obicei, sunt diagnosticate
12.11). tardiv, În stadii avansate de
Manifestarile clinice subiective sunt jena În
Forma ulcero-vegetantleste mai adeseori iar Într-o faza mai avansata, alaturi
prezenta În localizarile de la nivelul limbii mai de disfagie, apare durerea. accentuata de actele
rarin bucal (Fig. 12.12). la care participa limba. Examenul
Figura 12.S0. Forma ulcero·distructiva la Figura 12.51. Forma ulcero·distructiva
nivelul marginii laterale a limbii. pelvilinguala ..În carte deschisa" .
(cazuistica Prof. Or. A. ..... Prof. Dr. A.
Figura 12.52. Forma ulcero·vegetanta la Agura 12.53. Forma infiltrativa,

nivelul marginii laterale a limbii. scleroasa. a unei tumori maligne linguale.
(cazuistica Praf. Or. A. (cazuistica Praf. Or. A.
clinic. mai dificil de efectuat, poate pune În Diagnosticul al tumorilor

de volum a 1/ 3 posterioare a maligne ale limbii bucal poate face
limbii. arie ce devine dureroasa la presiune. cu:
În aceste cazuri se impune examenul
ORL, deoarece prin mijloacele complementare • traumatlce. ale caror cauza este
tehnice de examinare se poate de identificat, ele retrocedând dupa
unor sau chiar a unor leziuni ulcerative suprimarea acesteia;
localizate În verticala a limbii. Acest tip
de localizare are, de cele mai multe ori, un grad • altele bucale - de mici dimensiuni.
mare de malignitate pe plan local, tumorite extrem de dureroasa spontan la palpare; se
evolueaza rapid, metastazarea este precoce. iar remite În 7·10 zile;
de tratament sunt mai reduse.
Din datele prezentate mai sus reiese o • ulee",rla tubereuloasa primar),
implicare constanta a ganglion ului retrodigastric frecvent situata pe fata dorsala a limbii;
(Kuttner 0, ce pare a fi patognomonic În tumorile perilezional se remarca galbui ale
maligne de limba bucal, care din lui Trelat; este dureroasa spontan. iar baza
punct de vedere anatomic dreneaza este supla la palpare;
posterioara a limbii. Autorii americani Însa
subliniaza constanta a ganglion ului • sifilisul primar - se prezinta sub forma unei
supraomohioidian În tumorite maligne de limba ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are o
bucal, din punct de vedere anatomic induratie limitata;
acest ganglion drenând anterioara a
limbii bucal anterior. • tumori benlgne - În special pentru formele
nadu lare; lez iunea este in genera l bine Conduita

deli mitat3 nu infiltreaz3 difuz structu rile
adiacente;
• chisturi ale bucal - Conduita terapeutica pentru tumorile

indelungata, moale; maligne ale limbii lui buca l este
corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile
-lit/aza canalului Wharton - (01ic3 saliva ra În acesteia, forma anatomo·cli nica interesarea
legatura cu ora rul meselor. aspect in flamator st ructurilor adiacente. Extirparea tumorii
al papilei ca nalului Wharton, la presiune pe primare se va face respectând criteri ile privitoare
glanda submandibular3 se elimina o cantitate la marginile libere, dupa teh nici standardizate
de puroi; În raport cu aceste criterii. Având În vedere
caracteru l extrem de lim fofil al acestor tumori,
• abcesul limbII. abcesul lolei sublinguale, se recomanda tratamentul ch irurgical cervical În
abcesullolei submandibulare cu in majoritatea situatiilor.
recessus, flegmonul bucal- semne
de sta re gene rala alterata.
Tumorile maligne ale
tumorilor ma ligne ale li mb ii presulcale a limbii, În T1, T2> fara
bucal este de regu la rapida, cu interesarea bucal
invazia din aproape În aproape
extinderea catre am igda le, valul palati n, formele
cu pelvi-lingual3 putându-se extinde Pentru tumori in TI de pâna la 0,5 cm, se
ulterior la nivelul mandibulei. durerii va practica exereza-biopsie. marginile libere
este precoce se accentueaza pe masura fii nd situate la aproxima tiv 1 cm (Fig. 12.54.
invaziei tumorale, prin invazia 12.55).
nervului lingual uneori a nervului Pentru tumori În T1 T2' se va practica
glosofaringian - din acest motiv sunt limitate glosectomie cu margini libere În
actele suprafata profunzime (Fig. 12.56, 12.57).
putându·se aj unge la o forma grava de Tnchiderea defectului se va realiza prin
.. anchiloz<'! pelvi·linguala" cu afectare sutura primara În mai multe planuri, pentru a
majora. li mita spatiul mort chirurgical de la nivelul
Adenopatia În tu morile maligne ale limbii parenchimului lingual.
lui bucal apare precoce fiind in
general dependenta mai degraba de nu este Tiparul de glosectomie partiala. se va
obligatoriu dependenta de localizarea, adaptaÎn de localizarea tumo rii primare.
profu nzimea invaziei gradu l de al
tumorii, decât de dimensiunile tumorii.
Figura 12.54. Reprezenta rea schematica. a glosectomiei

pentru tumori maligne ale limbii În Tl'
Rgura 12.55. Glosectomie partiala
Închiderea defectului prin sutura primara.
pentru o tumora maligna În T1 a marginii
laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Rgura 12.56. Tiparul de glosectomie

partiala cu margini libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii În T2. localizate pe
marginea laterala a limbii.
Figura 12.57. Tiparul de

glosectomie partiala cu margini
libere tridimensionale pentru
tumori maligne ale limbii În T2.
localizate la nivelul vârfului limbii.
Tumorile maligne ale lui Tumorile maligne pelvilinguale

bucal, În Tl' fara interesarea În T2
limbii sau a mucoasei versantului În cazul tumori lor maligne pelvilingualeîn
lingual al mandibulei T2' fara Jnteresarea periostului mandibular, se
practica glasopelvectomie cu margini
Pentru tumori le maligne În Tl' f3r3 libere tridimensionale.
interesarea limbii sau a mucoasei versantului fnchiderea defectului se poate realiza prin
lingual al mandibulei, se indica pelveetomla mai multe metode:
simpla, cu margini libere situate la cel 2 • Închidere per primam la nivelul limbII, prin
(m În profunzime, pâ n3 la nivelul sut ura margino-margi nala respectiv
planului m. milohioidian. vindecare per secundam a defectului de la
Tnchiderea defectului se face prin nivelul bucal;
cicatriza re per secundam, nefiind necesara -Închidere per prlmam la nivelul limbii, prin
folosirea unor lambouri, În plus permitând un su tura margino-margina la respectiv
control local cu depistarea precoce a unor aplicarea unei grefe libere despicate de piele
eventuale recidive. la nivelu l defectului bucal;
Figura 1258. Reprezentarea schematica

a glosopelvectomiei anterioare cu
c simfizeetomie marginala_
• grefa libera despicata de piele pentru defectul versantului lingual mandibular. se practica
pelvilingual in intregime; glosopelvectomie partiala cu osoas3
În cazul tumorilor maligne pelvilingualeîn marginala.
T2 situate anterior, cu lnteresarea periostului defectului se poate face
versantului lingual al simfizei mentoniere, se folosind un lambou de mucoasa jugala un
practica g1osopelvectomie partiala anterioara cu lambou lingual, suturate peste defect.
osoasa marginala (simfizectomie Pentru toate aceste se prefera
marginala)(Fig. 12.58). efectuarea evi darii cervicale profilactice sau
defectului se poate face terapeutice (in de - NO sau Nj
folosind un lambou de labial3 Într-o a doua Pentru localizarile
inferioar3 care acopera osoasa restanta anterioare sau cele din apropierea liniei mediene,
defectul anterior se recomanda evidarea cervical3 bilaterala.
num ita .. chelloplastie cu (Fig.
12.59). Defectul fetei ventrale a limbii se Închide
prin sutura per primam.
În cazul tumorilor maligne pelvilingualein
T2 situate lateral. cu interesa rea periostulUi
Figura 12.59. Glosopelvectomie

anterioara .. cheiloplastie cu
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
Tratamentul chirurgical al fara osoas3. Acest tip de

tumorilor pelvilinguale În T3- T4 denumirea de .pull-through· (Fig. 12.63.
12.65).
defectului oral rezultat se
În cazul tumorilor pelvilinguale În T3- fara poate realiza printr-una dintre urmatoarele
interesarea periostului versantului lingual metode:
mandibular, se recomanda hemiglasopelvec- • lambouri locale (lam bou de limba lambou
tomia fara Qsoasll. În etapa cu juga!);
evidarea eervieala (Fig. 12.62). • lambouri pedieulate regionale (lambou
temporo-frontal, lambou mio·eutanat
Se va practica un abord mixt, eervÎeal sternocleido -mastoidian, lambou mio-cutanat
oral, care sa permita extirparea tu morii cu din platysma);
margini libere. monobloc cu piesa de evidare ·Iambouri pediculate la (lamboul mia-
cervica la. Abordul chirurgical este de jos În sus cutanat delta-pectaral sau pectaral mare);
dinapoi înainte, Începându-se cu evidarea • lambauri liber vascularizate (lam boul radial).
eervÎeala eontinuând cu hemiglosopelvectomia În cazul tumorilor pelvilinguale În T3
Rgura 12.60. Reprezentarea schematica

a glosopelveetomiei cu osoasCi
marginala.
Agura 12.61. Aspectul

radiologic
osoasCi marginala pentru
o tumorCi malignCi
pelvilinguala laterala cu
interesarea periostului
mandibular. (eazuistica
Praf. Dr. A. Bucuij
extinse posterior spre baza limbii, În defectului oral rezultat se
post-sulcala uneori pilierul amigdalian poate realiza prin metode ca În cazul
anterior, dar fara interesarea periostului sau În care nu s-a practicat rezeqia osoasa
osului mandibular, extirpa rea formatiunii marginala, având În vedere faptul ca mandibula
tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala are continuitatea pastrata.
presupune, pentru abord, osteotomia laterala a În cazul tumorilor petvllinguale in T4. cu
corpului mandibular. interesarea versantului lingual mandibular. se
În cazul tumorilor pelvilinguale În T3' cu recomanda hemiglosopelvectomie cu
interesarea periostului versantului lingual segmentara mandibulara, În etapa cu
mandibular, se recomanda hemiglosopetvectomie evidarea cervicala. Se va realiza extirpa rea
cu rezeqie marginala mandibulara. În monobloc cu piesa de evidare cervicala.
etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza defectului rezultat se poate
extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala. realiza prin metode descrise mai sus, la
Acest tip de interventie poarta denumirea de .pull- care se adauga refacerea
through" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66, mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de
12.67). primara, la care se poate asocia
Figura 12.62. Tumora maligna Figura 12.63. Reprezentarea schematica

pelvilinguala În T3' fara interesa rea periostului a interventiei de tip hemiglosopelvectomie
versantului lingual al mandibulei (rep rezentare monobloc cu evidarea cervicala (., pull-through").
schematica).
Figura 12.64. Reprezentarea schematica

a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse
spre baza limbii abordul prin osteotomie
laterala "În treapta".
Rgura 12.65. de tip .. pull-through"pentru o tumor3 malign3 În T3 a marginii li nguale,

În 1/3 cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala.
H t migloto-
""," ·,,elOmi ..
cu <ne"!;"
m arg ;.... U
m :o nd ibuLlrl
+
E,-idorc
c" ,,';c:o U
a de tip hemiglosopelveetomie cu
osoas3 marginal3, monobloc cu
evidarea cervieal3 (..pulJ-through"modificat).
Figura 12.67. de tip .. pull·through " modificat defectului cu lambou
liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa
hemiglosopelvectomie cu marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu
evid entierea pediculitor vasculari microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile respectiv
31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
I le m" .......
pc ...·cctomic
c u "t2""'lic
...l
m"ndibu L..li
Figura 12.68. Reprezentarea schematica

+ a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu
monobloc cu
evidarea cervÎcal3.
Figura 12.69. de tip hemigtosopelvectomie cu segmentara mandibulara,

monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Praf. Of. A. BucUlj
, ,
a
Figura 12.10. Reprezenta rea schematica a tiparului de de mandibulCi:

a - fara dezarticulare; b - cu dezartieulare.
grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de este obligatorie, cont de necesitatea
creasta iliaeCl. Se poate realiza asigur3rii anterioare ale limbii.
partilor moi a celor osoase separat. prin În cazu l tumarilar peMlinguale in T4,
combinarea acestor metode, sau se poate opta extinse În hemimandibula de partea respectiva,
pentru un lambou liber vascularizat compozit o problema major3 este invazia n. alveolar
ostea-mia-cuta nat. in ferior. În aceste asiguarea marginilor
in cazul segmentare a libere se poate doar practlcând
anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen - hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu
tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei evidarea cervicala de tip "comando").
Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare evidare
cervicala radicala modificata tip III. defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteo-
mio·cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii
tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de e
- reeDitarea modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f
- defeetului operator microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic radiologic
la 6luni postoperator. (eazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
6'0 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
de mandibu\3 presupune
una dintre urmatoarele variante:
• de mandlbula dezarticulare.
care intereseaza un segment de mandibul3
dinaintea gaurii mentoniere pâna posterior de
spina Spix, astfel Încât traseul intra osos al n.
alveolar inferior sa ramâna în piesa de
• de mandibul3 cu dezarticulare,
a
atunci când ramul vertical este interesat tumoral
dincolo de spina Spix.
defectului rezultat vizeaza

refacerea continuitatii osoase a defectului de
la nivelul partilor moi orale.
Refacerea continuitatii osoase se
realizeaza folosind o placa de
primara. cu sau fara proteza de cond il, În functie
de tipul de hemirezeetie (cu sau fara
dezarticulare).
Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa
osoasa liber vascularizata fibulara sau din
creasta iliaca. Reconstruclia defectului de parti
moi se poate face prin oricare dintre metodele
descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea
partilor moi osoase prin reconstructia cu un
lambou liber vascularizat compozit osteo-mio- b
cutanal.
al tumorilor bazei limbii
Pentru tumorile situate În baza limbii, cel

mai folosit abord este cellabio-mandibular
translingual median (abordul Trotter).
Acest tip de abord este indicat pentru C
tumorile de baza de limba. localizate pe linia
median3 (Fig. 12.72).
Dupa sectionarea buzei pe linia mediana.
se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu
sectionarea lui bucal anterior. rafeului
median al m. milohioidian limbii pe linia
mediana spre posterior, cu identificarea limitelor
tumorii În parenchimul lingual. Se practica
exti rparea tu morala. iar defectul se Închide pri n
sutura primara.
d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica
a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
Tumorile maligne Forme histopatologice
ale mucoasei jugale Punctul de plecare al tumorilor maligne
jugale este constituit din epiteliul mucoasei
Epidemiologie factori jugale mai rar, de la nivelul glandelor salivare
accesorii din submucoasa jugala. în majoritatea
de risc cazurilor, este vorba de carcinoame bine
sau moderat uneori
Tumarile maligne ale mucoasei jugale forme nediferentiate. Trebuie Îns3
reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul
evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor verucos are o incidenta semnificativa, de obicei
maligne ale mucoasei jugale este corelata cu pe fond leucoplazic.
.,mesteeatul de betel", obicei practicat În special
În India. Un alt factor de risc pentru
tumorilor maligne jugale este microtrau-
clinice,
matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", ta diagnostic
nivelul planului de oeluzie. ceilalti factori de
risc locali generali pot fi În Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 În
tumorilor maligne jugale. general pe "linia alba" ocluza l3, Între comisura
labial3 trigonul retromolar, de cele mai multe ori
pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente.
Debutul poate fi sub forma uleeratlva
(con fundându·se adesea cu o leziune banala).
Alteori debutul poate fi sub forma unei
vegetante difuze pe fondul unei
leucoplazii verucoase, care În general evolueaza
spre un carcinom verucos.
Forma vegetant3 poate avea aspect
pseudopapilomatos, fiind de confundat cu
o tumorala benigna (papilom,
botriomicom etc.).
Forma nodular3 este mai rara apare În
cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor
Figura 12.73. Tumor3 malign3 a mucoasei salivare accesorii.
jugale cu debut ulcerativ, pe fond leueoplazic. In perioada de stare, tumori le maligne ale
(eazuistiea Prof. Or, A. Bucur) mucoasei jugale se pot prezenta sub forma
ulcerativ3, cel mai frecvent având un
ca racter infiltrativ (Fig. 12.75).
Figura 12.74. Turnare'! malign3 a mucoasei Figura 12.75. Tumora maligna ulcero·
jugale (u aspect pseudopapilomatos. distructiva a mucoasei jugale.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur) (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Forma vegetant3 este o forma exofitic3 ce Diagnosticul al tumori lor

se extinde În suprafata profunzime, masa maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
tumoral3 Îmbracând un aspect eonopidiform,
verueos. Formatiunea tumoral3 se interpune • traumatlce - cu margini netede,
adesea Între arcadele dentare, fiind permanent baza fundul acoperit de
traumatizata de relieful (Fig. 12.76). depozite fibrinice;
• artele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,

extrem de dureroas3 spontan la pa lpare; se
remite În 7·10 zile;
- tubereuloas.! primar) - baza

fund murdar, uneori cazeos;
inconjurata de granulatii - "perlele
Trelat"; dureroase spontan la palpare;
• sifilitice - sunt superficiale, au

margini reliefate dar neindurate;
• tumori benlgne - dificil de de

papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele
Figura 12.76. Tumora malign3 ulcero· de debut vegetante;
vegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul) • litiaza canalului Stenon - colica salivara În
legatura cu orarul meselor, aspect inflamator
al pa pilei canalului Stenon, la presiune pe
glanda se o ca ntitate de
Extensia tu morii În profunzime duce la puroi;
infiltrarea m. buccinator a tegumentelor, ce
devin ade rente iau aspectul caracteristic În • abcesul gen/an, adenita genlan3 - În special
.. coaja de portocala", ulterior ajungând sa pentru formele nodulare; semne de
u[eereze la tegument (Fig. 12.77). sta re generala. alterat3.
În apare durerea, iar trismusul se

instaleaza când tumora infiltreaz3. m. maseler
mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu
dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul
mugurilor tumorali apare o hemoragie minora. cu
fiecare act masticator.
Adenopatia apare precoce, tumorile
maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de
limfofil.
Adenopatia cervicala la primul consult
este prezenta În 50% dintre cazuri. Se considera
În acest caz ca principalul factor de prognostic
este profunzimea tu morii. Astfel, cu
tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm in
Figura 12.77. Tumora maligna ulcero· profunzime au prezentat o rat3 de
distructiva a mucoasei jugale. care a infiltrat semnificativ mai mare decât cei cu tumori mai
tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de mari de 6 mm În profunzime, indiferent de
de stadia lizarea bolii.
(cazui stica Prof. Dr. A. Bucul)
Conduita terapeutica chirurgicala În cazul extinderii procesului tumoral
catre fundul de sac vestibular superior sau
Tratamentul chirurgical al tumori lor maligne inferior, cu interesarea periostului sau
ale mucoasei jugale impun oextirpare larga, pentru structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea
asigurarea marginilor libere negative tridimen- marginilor libere apare necesitatea
sionale_ În formele limitate, care nu au infiltrat segmentului osos interesat. Astfel, În cazul in
straturile profunde ale obrazului, abordul este oral. care tumora se extinde superior, invadând
Extirparea chirurgicala va de cele mai multe fundul de sac vestibular sau creasta alveolara,
ori in profunzime buccinator, iarÎn defect este necesara transsinuzala a
se va aplica o iodoformata de maxilarului (Fig. 12.83a), iar in cazul in care
vindecarea plagii urmând a se face per secundam. tumora se extinde inferior, invadând fundul de
Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil sac vestibular sau creasta alveolara, este
limiteaza Într-o oarecare masura deschiderea gurii, necesara marginala sau chiar
fapt pentru care este necesara Începerea segmentara a mandibulei (fig. 12.83b).
mecanoterapiei la 7-10 zile de la Plastia defectului jugal rezultat necesita
Oalternativa pentru acoperirea defectului folosirea unor lambouri pediculate locale sau la
postexcizional este aplicarea unei grefe libere cum ar fi:
despicate de piele, rezultatele fiind comparabile - lamboul temporo -parietall temporo -frontal
cu vindecarea per secundam. (McGregor);
În situatiile În care localizarea posterioara " lamboul de platysma;
sau extinderea tumorii nu permit un acces Pentru defectele jugale extinse, se poate
chirurgical adecvat prin abordul oral, seva alege opta in unele pentru cu
un abord facial, folosind una dintre urmatoarele un lambou liber vascularizat, cel mai adesea
tipuri de incizii: radial sau, mai rar, jejunal sau omental.
- incizia Liston -Nelaton sau Weber-Ferguson, În cazurile În care extirparea tumorii cu
similara abordului pentru de margini libere implica indepartarea tegumen -
maxilar (fig. 12.79); tului genian, rezulta un defect care intereseaza
- incizia Truffert. cu abord transgenian (Fig. intreaga grosime a obrazului.
12.80. figura 12.81); acestor defecte se poate
- incizie tip .. lip split" extinsa mentonier realiza cu:
paramedian submandibular, similara - lambou tempora-parietal I tempora -frontal
abordului pentru de mandibula (McGregor);
(fig. 12.82). - Iambou de platysma;
Atunci când tumora a invadat in - lambou pectoral mare;
profunzime straturile regiunii geniene, se - Iambou deltopectoral;
prefera conservarea tegumentului, daca -Iambouri libervascularizate: radial,latissimus
principiul asigurarii marginilor libere o permit. dorsi etc.
Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
a b
Figura 12.79.lnciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:

a - incizia tip Liston -Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Figura l2.BO.lncizie tip Truffert pentru abordul Figura 12.82. Incizie tip .. lip split" extinsa
transgenian al tumori lor maligne jugale extinse. celVÎeal pentru abordul tumori lor maligne jugale
extinse.
a b
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala:
a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian;
d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord;
e - defectul dupa extirparea cu margini libere;
f - aspectul piesei operatorii;
g, h - aspect la 61uni postoperator. (cazuistica Of. O.
6.6 TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior invazie 050a53, precum cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip
Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale.
defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a
o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat într-o a doua etapa.
(eazuistiea Praf. Of. A.
Conduita chirurgicala eervÎCala implica cazul oricarui abord cervical, se prefera

practicarea unei evid3ri eelVieale profilaetice În practicarea evidarii cervicale În etapa
No sau a unei evid3ri cervicale terapeutice În N+, chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord,
Alegerea momentului evid3rii cervicale este În evi darea cervica la se poate efectua Într -o a doua
principiu În funelie de tipul de abord. Astfel, În etapa.
e 7 Z ZOO6
Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne
jugale, cu marginala mandibulara evidare cervicala radicala modificata tip 111 În
etapa. Plastia defectului s·a realizat cu un lambou mio·cutanat de platysma avansat În defect.
Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcero·vegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii
obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere.
secundara a defectului s·a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, În
etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ
Tumorile maligne ale
comisurii intermaxilare
(trigonul retromolar)
Comisura intermaxilar3 este reprezentata
de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara
cuprinsi!. Între retrotuberozitar, ramul
mandibulei fata distal3 a molarului trei inferior.
Epidemiologie factori de risc

Factorii de risc incriminati În etiologia bolii Agura 12.87. Forma de debut ulcerativa
sunt ca pentru celelalte forme la nivelul comisurii intermaxilare.
tu morale maligne ale orale: fumatul, (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
consumul cronic de alcool distilat.
traumatisme[e (Tonice datorate molarilor de
minte cu earonare sau aflati În incluzie
mucoasa În vicioase ce pot
determina Iezi uni ulcerative cranite etc.
Forme histopatologice
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare
pot fi primare, provenind din epiteliul de sau
din glandele salivare accesorii situate În
sub mucoasa retromolar. În majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt
de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu
punct de plecare la nivelul glandelor salivare
accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid
sau adenocarcinomul.
Tumorile maligne prin extensie secundara
la nivelul comisurii intermaxilare pot avea
onglnea la nivelul mucoasei jugale,
gingivomucoasei crestei alveolare superioare
sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau
de la nivelul oaselor maxilare.
clinice, Agura 12.88. Forma ulcero·distructiva a

unei tumori maligne a comisurii intermaxilare,
diagnostic cu invazia corpului ramului mandibular.
Debutul tumorilor maligne ale comisurii
intermaxilare poate fi sub forma de mica Tulburarile asociate sunt precoce
(Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau importante. cel mai important semn fiind
mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul trismusului care denota infiltrarea
punct de plecare glandele salivare maseter pterigoidian intern. De
mici). asemenea sunt prezente durerea. tulburarile În
În perioada de stare forma cea mai reflexa
frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3 (Fig. 12.88l, halena fetida.
mai rar forma ulcero·vegetantl . cu aspect Adenopatia ceIVical3 este precoce, având În
exofitic, lobulat. adesea cu zone ulcerative vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor
întinse. posterioare ale tumorilor maligne orale.
Diagnosticul se face cu În cazul tumorilor de dimensiuni mari,

traumatlce, lezlunl specifice, tumori benigne, care invadeaza structurile adiacente, este
abcesu/ maseterin. necesar un abord de tip "lip split" extins
Evolutia prognosticul acestor tumori cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul
este rezervat. având În vedere rapida cu amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala,
extensia procesului tumoral spre regiunea procesul alveolar maxilar, ramul mandibular,
amigdalian3, spatiul pterigomandibular, ramul de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig.
mandibulei, precum caracterul metastazant 12.89). este necesara adeseori o
loco-regional. marginala sau segmentara a mandibulei, sau
chiar de mandibula. sau respectiv
Conduita terapeutice'! o transsinuzala sau o de
maxilar.
chirurgicale'! În de amploarea defectului de
structurile interesate, se va realiza
Pentru tumorile de mici dimensiuni, care printr-una dintre metodele descrise pentru
nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate tumorile maligne ale mucoasei jugale de
practica extirpa rea pe cale iar plastia asemenea va viza refacerea continuitatii
defectului se prin sutur3 margino- mandibulei În cazul segmentare sau
prin grefa de piele sau prin a de mandibula (placa de
cicatrizare per secundam. În aceste reconstructie primara, grefe osoase liber
evidarea eervicalel se poate efectua În a doua vascularizate, lambouri liber vascularizate
etapa. compozite etc).
Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne diferentiat extrem de rar de tip adenocarcinom
cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare
ale mucoasei gingivale mici situate În submucoasa.
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale

sunt localizate predominant În regiunea
clinice, diag-
premolara sau molara, atât la maxilar cât la nostic
mandibula,
Tumorile maligne primare ale mucoasei
Epidemiologie factori de risc gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori
fiind vorba de extensia secundara la acest nivel
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale a unui proces tumoral de vecinatate
reprezinta aproximativ 5·10% din totalul bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara,
tumorilor maligne orale. factori de fise fibromucoasa palatina, tumori endoosoase În
locali generali sunt implicati În etiologia faza de exteriorizare etc), În continuare ne vom
acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul referi strict la localizarile primare la nivelul
dentar, nutritive imune etc. gingivomucoasei.
Formele de debut ale tumorilor maligne
Forme histopatologice ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativl
(Fig. 12.90) rorma vegetant3 (cel mai adesea
Formele cu localizare primara la nivelul cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de la pacientul dentat, forma vegetanta
tip carcinom spinocelular moderat sau bine papilomatoasa apare În legatura cu o papila
Figura 12.90, Tumora maligna a Figura 12.91. Tumora maligna a mucoasei

gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu crestei alveolare inferioare, cu debut vegelant.
debut ulcerativ. (cazuistica Praf. Or, A. papilomatos. (cazuistica Praf. Of. A.
Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular.
(cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
6ZZ TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
interdentar3, tumora având o baza mica de de cele mai multe ori prin spatiul parodontal.
implanta re. Treptat, ea se devine Osteoliza secundara ia aspect crateriform , ce
infi\trativ3, fixata de substratul osos. În acest poate fi acoperit de un granulativ, sau osul
caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul, ramâne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un
gingivita hiperplazÎe3 sau leziuni fibro-epiteliale aspect exofitic, conopidiform , dar
sesile. Se asociaza În (u mobilizarea osoasa subiacenta este prezenta.
adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale
de-a lungulligamentului paTodontal, putând fi Atât În perioada debut, cât În cea de
confundata cu un epulis sau cu o o stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate
parodontal3. dentara accentuata fara cauze odonto-
parodontale, instabilitate disconfort la
La pacientul edentat, tumora poate purtarea proteze lor mobile, dificultati de
debuta sub forma unei superficiale
nedureroase sau discret dureroase. Diagnosticul dlferential se poate face cu,
asem3n3toare leziunilor de decubit datorate • mecanice. herpetice sau a(toase;
proteze lor dentare. Însa formele maligne sunt • specifice;
adesea adiacente sau inclavate într-o arie • tumori de nespecifice: epufide;
leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau • tumori benigne ale mucoasei crestei
vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate afveolare;
deformeaza creasta alveolara induce • tumori benigne sau maligne cu debut
instabititatea protezelor dentare. endoosos.
tumorilor mali gne ale
1n perioada de stare, tumora poate evolua gingivomucoasei implica invazia os ului crestei
sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3 alveola re subiacente (maxi lare sau
(Fig. 12.93) forma ulcero-vegetant3 (Fig. mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei
12.94). În forma ulcero-distructiva, extensia crestei alveolare mandibulare sunt mult mai
procesului tumoral este rapida, atât in suprafata limfofite decât cele de la nivel ul maxilarului.
cât În profunzime, invadând osul subiacent, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Agura 12.93_ Tumora maligna ulcero-

distructiva a gingivomucoasei crestei alveolare
inferioare, cu invazia substratului osos
subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect
radiografie. {cazu istica Praf. Df. A. Bucuij
Agura 12.94. Tumora maligna ulcero·

vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare
superioare. {cazuistica Praf. Or. A. Bucuij
Conduita Tumorile maligne ale
fibromucoasei palatului dur
Pentru aceasta localizare tumorala, Epidemiologie factori de risc
alegerea eonduitei terapeutice chirurgicale
trebuie sa aiba În vedere faptul ca invazia localizarea tumorilor maligne la nivelul
precoce a periostului ulterior a osului este fibromucoasei palatului dur este relativ rara
practic o regula, facând doar eareinomul poate aparea la persoane mai tinere.
in situ. În cadrul factorilor de risc comuni În
Pentru tumorite de mÎci dimensiuni, În tumorilor maligne orale, fumatul
general este necesar un abord oral pentru "invers", asociat cu consumul cronic de alcool
extirpa rea tumorii primare. induce o incidenta crescuta a tumorilor
Pentru localiza riie mandibulare, În cazul fibromucoasei palatului dur.
În care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau daca exista o discreta amprenta
tu morala a corticalei osoase), pentru asigurarea
marginilor libere, extirpa rea tumoral3
presupune o extirpa re monobloc cu Tumorile maligne ale fibra mucoasei
osoas3 marginala. palatului dur au de cele mai multe ori originea
Daca osul mandibular subiacent este În glandele salivare accesorii. Carcinomul
infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o adenoid chistic (de carcinom al epiteliului
osoasa segmentara. glandular) este cea mai frecventa forma de
Pentru localizarile la nivelul crestei carcinom al glandelor salivare mici se
alveolare superioare, se va practica extirparea localizeaza frecvent la acest nivel. Are un
monobloc cu transsinuzala a platou lui caracter specifiC de invazje perinervoasa
palato-alveolar. totodata un potential metastazant mai
Conduita terapeutica cervicala este crescut. De asemenea, tu morile maligne pot
corelata cu localizarea tumorii primare. deriva din nivelul epiteliul de acoperire al
Astfel, pentru localizariie la nivelul mucoasei palatine (carcinom spinocelular).
gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare, Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata
se recomanda evi darea cervicala profilactica În malign prin invazia secundara a tu marilor
NO respectiv cea terapeutica În N+, care se vor maligne osoase, de la nivelul infrastructurii
efectua în general în a doua etapa chirurgicala. maxilarului.
Pentru localizarile la nivelul În ultimii ani, odata cu incidentei
gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se SIDA, s-a marit mult incidenta sarcom ului Kaposi
poate opta pentru dispensarizarea activa, la nivelul mucoasei palatului dur.
având În vedere mai scazuta a
metastazarii loco-regionale.
clinice, cu structurile afectate:

• semne dentare - odontalgii mobilitate
diagnostic datorita extensiei tu morale la nivelul procesului
alveolar;
Debutul acestor tumori maligne poate fi • semne sinuza le - rinoree sero -purulenta,
sub forma de: expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n.
infraorbitar prin invazia sinusului maxilar
• nodul interstifial, de cele mai multe ori atunci foselor nazale.
când provine din glandele salivare accesorii;
este situat cel mai adesea paramedian, În Diagnosticul se poate face cu
treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95); urmatoarele entitati clinice:
Pentru formele uicerative:
• eroziune sau atunci când • traumatice. termice etc;
provine din epiteliul fibromueoasei palatului • specifice;
dur; se situeaza de multe ori pe un fond • alte bucale;
leucoplazic; • sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
• form3 vegetant3, verucoasJ de culoare gri - • abcesul palafinal - frecvente confuzi i de
albicioasa, atunci când este expresia clinica a diagnostic!;
carcinom ului verucos; • tumori benigne ale mucoasei palatului dur;
• tumori benigne ale glandelor salivare mici;
in perioada de stare formele anatoma- • torusul pa/atina/.
clinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
in extensia in fosa
Forma ulcero-distructiVl se extinde În pterigomaxilara prin distrugerea peretelui
suprafata profunzime, invadând sinusul posterior al sinusului determina unor
maxilar, fosele nazale sau valul palatin. dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxilo-
extensiva dureaza de la câteva saptamâni pâna etmoido -frontale. Sunt prezente tulburarile de
la ani. determinate de volumul
masei tumorale.
Forma ulcero-vegetant3 are ta ongme metastazelor ganglionare este
debutul nodular caracteristic carcinoamelor variabila în de forma histopatologic(!.
glandulare. Ulterior, datorita in volum, localizarea la nivelul fibromucoasei
tumora se ulcereaza, invadeaza structurile palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ
adiacente, aparând invazia osoasa scazuta.
perinervoasa (Fig. 12.96). Prognosticul carcinomalelor mucoasei
Datorita extensiei procesului tumoral apar palatului dur este mult mai bun comparativ cu
o serie de semne clinice asociate, În concordanta celelalte tumori maligne ale partitor moi orale.
Agura 12.95. Forma de debut nodular al Figura 12.96. Tumora maligna uicero-
unei tumori maligne a fibromucoasei palatului vegetanta a fibromucoasei palatu lui dur.
dur. (cazuistica Praf. Or, A. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}
Conduita terapeuticli Tumorile maligne ale
chirurgicalli palatin
Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi
distincte. În de sau
Epidem iologie factori de risc
neaderenta tumorii ta substratu l osos. Te hnica
este mult simplificata În cazul neaderentei la Tumorile maligne ale valului palatin au o
planul osos, exciz;a interesând Însa toat3 relativ redusa. fiind Întâlnite Într-o
grosimea tesuturilor (Fig. 12.97). de aproximativ 1% din tota lul
în cazul unor forme sugestive pentru un tumori/or maligne orale.
carcinom adenoid chistic, se recomanda o excizie Apar În jurul vârstei de 60 ani.
larga, mooooloc cu osoas.1 a palatului dur predominant la sexul masculin, dar cu
subiacent Pentru tumorHe de mici dimensiuni, se actuale de a la femei.
poate practica o extirpare (u in fereast3 Factori de risc cel ma; frecvent implicati
pa latinal3. În cazul tumorilor de dimensiuni mai sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool.
mari, se prefera o segmentarei imune igiena orala
transsinusata sau de maxilar. deficitara, alaturi de unor leziuni
Daed se constata ca tumora infiltreazti n. premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritropJazia.
patatin dincolo de marginile libere ale exciziei,
se impune obligatoriu abordarea fosei
pterigomaxilare cu apofizelor pterigoide
a osu lui palatin (având in vedere tropismul Cel mai frecvent, tumorile maligne ale
perinervos al carcinomului adenoid chistic). palatului moale apar pe orala a acestuia,
Atunci când substratul osos nu a fost fata nazala fiind extrem de rar implicata În
indepartat, plastia defectului postoperator se debutul tumora l malign.
poate realiza prin: per secund am (sub Studiile clinico·statistice atribuie primu l
unui pansament iodoformat loc ca carcinoamelor spinocelulare, pe
prin intermediul unei placi palatinale de locul al doilea situându-se ca rcinoamele
sau prin acoperirea defectului cu glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom,
grefa. libera de piele sau lambouri locale, din sub diferite forme histologÎce compuse.
palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea
sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze
palatinale acrîlice cu obturator. clinice,
diagnostic
Formele anatomo·clinice localizate pe fata
orala a valului palatin prezinta. unele aspecte
clinice caracteristice.
Debutul este de obicei sub forma unor
leziuni ulcerative Întinse În suprafata sau sub
forma unui nodul ce nu modifica mucoasa
supraiacenta, dar o deniveleaza datorita unei
lente, greu decela bile la un control de
rutina. Adeseori un element care atrage atentia
este leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12.98). Forma nodulara apare de obicei În
contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora
fiind situata de regula para median, cu un relief
mamelonat, bine conturata cu o baza larga de
implanta re. Forma vegetant3 de debut este mai
rara de obicei apare În contextul ulcerarii unei
Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne
forme nodulare.
a fibromucoasei palatului dur, care nu
intereseaza substratul osos.
Agura 12.98. Forma de debut ulcerativ3 a Figura 12.99. Forma infiltrativa difuza a
unei tumori maligne a valului patatin, pe un fond unei tumori maligne a valului palatin.
eritroplazic. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur} (cazuistica Praf. Of. A. BucUl1
rn perioada de stare. putem Întâlni una Conduita terapeutica

dintre urmatoarele forme clinice:
• Forma ulcero-dlstrudiv3 - situata de obicei la
chirurgicala
jumatatea valului palatin, forma ce imbraca de tratament chiru rgical este
toate caracterele maligne. limitata În de marimea tumorii.
• Forma ulcero-vegetant4 - situata pe o baza localizare, caracterul infiltrativ al tumorii,
larga de implanta re, cu aspect eonopidi form. precum de starea generala a bolnavului
• Forma infiltratiVl - cu aspectul unei sa de tratament.
difuze a palatului moale (fig. 12.99). Pentru formele limitate, se poate recu rge
Afeetarea functionala apare În special În la extirpa rea tumorii primare cu margini libere
perioada de stare. fiind prezente: durerea, la mare distanta de tumora . Defectul se poate
sialoreea reflexa. odinofagia, reflux ora-nazal Închide per secundam prin vindecare dirijata
prin pierderea flexibilitatii palatului moale, sub unei iodoformate. sau se
rinolalia , halena fetida. poate realiza defectului cu
Afectarea ganglionilor locoregionali este lambouri de vecinatate. Deficitul
precoce. uneori adenopatia fiind prima manifestare postoperator (in special În este
clinica. Aproximativ 30·45% din prezinta semnificativ. Având În vedere caracterullimfofil
adenopatie cervicala la primul consult. al acestor tumori. este necesara practica rea
Având În vedere faptul ca tumorile evidarii cervicale bilaterale. de obicei Într-o a
maligne ale valului palatin sunt adeseori doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).
diagnosticate tardiv. În forme avansate. precum
caracterul invaziv difuz metastazant loco·
regional la prognosticul acestor
tumo ri este rezervat.
Figura 12.100. Extirparea

umorilor maligne ale valului palatin.
cu margini libere la
Tumorile maligne Forme histopatologice
ale mandibulei aspecte clinice
Tumorile maligne mandibulare ocupa un
Tumori maligne endoosoase
loc important in patologia oncologie3, aro-maxilo-
facial3.. Majoritatea tumorilor maligne tabloul clinic este asemanator pentru
mandibulare sunt rezultatul unor diversele forme anatomo·patologice ale
leziuni maligne ale partilor moi orale sau tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist3
periorate. care ajung În contact cu osul apoi îl diferente clinice care pot sugera o anumita
invadeaza tumora!. Tumorile maligne forma anatomo-patologic3, fapt important
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar pentru orientarea diagnosticului preliminar a
ridica o serie de de diagnostic precoce
-,
factorilor de prognostic (Fig, 12,101),
tratament.
Epidemiologie
factori de risc
., . j"
Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor
maligne primare mandibulare este destul de rar
Întâlnit3.. Variantele histologiee suntÎn principal
".'. ,
>.fI: "1'). .
. '
-
,
j
.
,
diferite tipuri de earcinoame sau sareoame. -'" '

Carcinoamele cu debut endoosQs au originea
la nivelul structurilor endoasoase de natura
epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea Figura 12.101. Tumora maligna
maligna a membranei chisturilor odontogene endoosoasa - dup3 o dentar3, prin
sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. alveola prolifereaz3 o masa tu morala.
Cea mai mare parte Însa a tumorilor (cazuistica Praf. Dr. A.
maligne ale mandibulei apar prin invazie de
vecinatate a tumorilor maligne de moi Formele histopatologice ale tumorilor
(fibromucoasa crestei alveolare, limba, maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara
etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a Tumori maligne primare de origine
adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara În
nivelul cervicall. • osteosarcomul;
Incidenta acestor tumori este mai • sarcomul Ewing;
crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) • sareomul periostal;
la grupa de vârst3 Între 51 60 de ani. • eondrosareomul;
in cazul tumorilor maligne mandibulare • eondrosareomul mezenehimal;
dezvoltate În urma invaziei locale de vecinatate, • angiosareomul;
in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc • fibrosareomul;
general valabili pentru tumori le maligne orale.
Factorii de risc implicati În Tumori maligne primare odontogene:
tumorilor maligne endoosoase se refera la: • carcinomul odontogen;
iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa virusul • sareomul odontogen;
Epstein·Barr. Osul afectat de boala Pa get este • eareinosareomul odontogen;
mult mai susceptibil la transformarea
sarcomatoas3. afectând mai ales sexul Tumori maligne multifocale:
masculin. in cazullimfomului Burkitt. principalul • limfomul osos non·hodgkinian;
agent etiologic suspectat este virusul Epstein - • limfomul Burkitt;
Barr. ce favorizeaza translocatii cromozomiale
cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun. Metastaze la nivelul oaselor maxilare_
Tumori maligne primare de 25·30 de ani afecteaza de cele mai multe

de origine mezenchimali1 ori corpul mandibulei. in etiopatogenie sunt
incrim factori cum ar fi retinoblastomul (risc
(sarcoame) de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea
Tumorile maligne primare de tip saTeomatos sau complicatiile survenite În cadrul bolii Paget.
la nivelul mandibulei prezint3 În general câteva Osteosarcomul este o tumora agresiva,
trasaturi comune ale tabloului clinic. caracteristica fiind neoformarea de tesut
in stadiul de debut apar dureri osteoid. Originea tumorii este În zona medulara
nevralgiforme mobilitate dentara. fara semne centrala, invadând ulterior celelalte de
de implicare odonto-parodontaI3. Pot sa apara os, precum peri osoase.
de asemenea tulburari de sensibilitate pe Tabloul clinic consta În aparitia unei
traiectul n. alveolaT inferior. deformari de consistenta dura, care rapid
in perioada de stare, apare o deformare a În câteva luni se asociaza cu dureri spontane.
corticalei vestibulare (cel mai frecvent). aceasta În episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare
prezentând o suprafat3 neregulat3, de este subtiata, lucioasa. cu un desen vascular
consistenta variabila. Dupa efractionarea accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara
eorticalei a periostului, tumora se extinde in Însotita de parestezii sau hipoestezii pe tra iectul
moi de vecinatate. iar la nivelul (avit31ii n. alveolar inferior (Fig. 12.102).
orale se observa o masa tumorala cu aspect
vegetant. eonopidiform. care ocupa vestibulul
sau mandibulolingual. Tumora
sângereaz3 spontan la cele mai mici
traumatisme provoac3 tulbu3ri În
Durerile sunt de
mare intensitate iradiate În hemicraniu. in
cazul În care Îns3 lumora nu s·a exteriorizat În
partile moi, dar se practica extractia dentara in
focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului
la medicul stomatolog pentru durere
mobilitate dentar3), prin alveola se vor
exterioriza burjoni tumorali care
sângereaza
Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula -
Examenul radiologic prezinta aspecte aspect clinic. (cazuistica Prof. Of. A. BucUl)
diverse În de forma histopatologica
caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. in
procesele distructive osteolitice, imaginea Radiologic, se contata o distructie osoasa
radiologic3 o a desenului neregulata, cu aspect in "raze de soare" sau
trabecular cu unor zone de .,triunghiurile lui (odman".
radiotransparent3 difuz3, conturul osos este Aceasta imagine se datoreaza impingerii
deformat, iar corticala este distrusa pe arii periostului formarii de spiculi de tesut osos
importante. În procesele distructive osteogene de novo cu orientare rad iara, aspecte
(de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radiologice nespecifice insa osteosarcomului de
radioopacitate neomogena cu caracter neregulat mandibula. La nivelul serie al
- aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os fosfatazei alcaline este crescut În peste 50% din
piept3nat". cazuri.
Din punct de vedere histopatologic, este
Osteosarcomul caracteristica asocierea de plaje celulare
sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut
Este cel mai frecvent tip de sarcom, având osos matrice osteoida. În functie de tipul
un caracter agresiv care se localizeaza rareori celular predominant, se descriu cinci forme
la nivelul oaselor maxilare. histologice de osteosarcom: osteoblastic (45%
Apare mai frecvent la b3rbati (raportul din cazurj), condroblastic (27%), anaplastic
M:F = 1,5:1), În special În jurul vârstei (17%). r,broblastie (9%) teleangieetazic (1%).
bolii este rapida, având o Sareomul periostal
incidenta crescuta de metastaz3 În alte structuri
osoase sau la nivel pulmonar. Este o varietate anatomo-patologica
Factori importanti de prognostic sunt relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteo-
forma histologic3 gradul de diferentiere. sarcoamelor)_ Afecteaza de obicei mandibula, cu
Tratamentul de electie este cel chirurgical o frecventa mai mare la sexul feminin.
asociat cu ehimioterapie adjuvant3 pre· sau Clinic se prezinta ca o masa tumorala cu
posloperatorie. lenta, ce poate fi localizata la suprafata
osului sau în structurile imediat Înveci nate, are
Sareomul Ewing de obicei forma rotunda, fiind grefata pe o baza
tumorala larga.
Sarcomul Ewing este o tumora rara care Radiologic, sarcomul periostal prezinta o
afecteaza predominant oasele membrelor baza mai radioopaca o superficiala
inferioare sau pelvisul.la nivelul oaselor maxilare. mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica
este localizat cu predilectie la nivelul corpului se va face diagnosticul diferential cu
mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din osteocondromul miozita osifianta.
totalul tumorilor primare osoase.
Grupa de vârsta cel mai frecvent afectata (ondrosareomul
este cuprinsa intre 5 30 ani, incidenta fiind dubla
la de femei. Este un sarcom cu neoformare de tesut
Simptomele sunt nespecifice cuprind cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame,
deformarea osoasa, asociata adesea cu durere, condrosarcomuul este este pe locul doi ca
fiind rapida, in câteva luni. Poate aparea dupa osoteosarcom. Se localizeaza la
mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar nivelul oaselor maxilare în 9% din cazuri.
mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri),
Imaginea radlologica este specifica, în special în regiunea anterioara. Riscul de aparitie
denumita "in foi de ceapa", datorata reactiei odata cu vârsta. Poate debuta În os sanatos
periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in
anemia sunt semne de prognostic rezervat. special encondroame. factori de risc implicati
Din punct de vedere histopatologk. se în bolii sunt iradierea boala Paget.
observa insule de celule tumorale mici, Tabloul clinic include durere, deformare
delimitate prin sept uri fibroase. PAS mobilitate dentara. În forme avansate are loc
evidentiaza cantitati crescute de glicogen. invazia parlilor moi, prin exteriorizarea tu morii.
Sarcomul Ewing poate metastaza la Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori
distanta, in special in plamâni sau la nivelul voluminoase, netede sau lobulate, constituite
vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea
bune în cazul formelor localizate, rata de supra - cu zone mixomatoase, zone de calcificare zone
vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. de osificare.
Se va asocia tratamentul chirurgical cu Radiologic, imaginea araU o
radio-chimioterapia concomitenta. În mai mult de larga. cu cu zona
un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate centrata de catcifiere jn perna de ace".
în ceea ce metastazele la corticata apare tardiv, când tumora
(Tab 12.7). evolueaza expanSiv spre exteriorizare.
Tabel 12.7. Diferente clinice terapeutice de intre osteosarcom sarcomul Ewing
Osteosarcomul Sarcomul Ewing

_ _ Afecteaza de reguta metafizele_ _ _ _ Afecteaza de regula diafize",leo-,-_
Afecteaza de regula oasele scurte Afecteaza de regula oasele lungi
_ Radiografie: Triunghiurile Codman_ _ _ _ Radiografie: "foi de ceapa"
radiorezistent _ _ _ _ De regula radjosensibil_
Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)
la examenul histopatologic se evidentiaza Tumori maligne primare

celule multinucleate, cu nudei odontogene
hipercromatieÎ, cu atipii frecvente miloze ati pice.
Acest tip de tumor3 are O incidenta
crescuta de recidiva locala, mai ales În cazul Carcinoame odontogene
formelor slab (mult mai agresive).
Tratamentul consta, În principal, În Sunt definite ca fiind .. carcinoame
radicala. În special În cazul tumorilor bine spinocelulare cu debut endoosos, care nu
deoarece eondrosareomul este sunt În conexiune cu mucoasa orala, care
rezistent la radio-chimioterapie. provin probabil din resturile epiteliului
odontogen" (definitia O.M.5.).
Condrosarcomul mezenchimal Carcinoamele odontogene se pot dezvolta
prin:
Este o varianta tumoral3 caracterizata prin • transformarea maligna a unui ameloblastom;
zonelor compacte constituite din • direct din resturile epiteliu lui odontogen, dupa
celule mici. poliedriee sau dezvoltarea structurilor dentare mitele
fuziforme, cu citoplasm3 clara nuclei mici carcinoame endoosoase pri mare);
hipercromi. Se constata de zone cu • din membrana epiteliala a chisturilor odon -
diferentiere stromal3 togene.
Condrosacomul mezenchimal are o Indiferent de originea tumorala,
de 15·35% În regiunea carcinoamele odontogene au caractere similare
existând Însa forme care se la nivelul din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai
moi. frecvent la sexul masculin, in decadele a 5·a
Se manifesta clinic la cele mai diverse a 6·a de dar poate de multe ori
vârste nu are semne sau simptome specifice. la vârste tinere (sub 30 ani).
Tipice sunt Adesea tumora maligna este precedata de
a durerii, precum mobilitatea o tumora benigna odontogena. Semnele clinice
Radiologic. se o de de malign iza re sunt nespecifice oligosimp·
cu mici focare de calcificare. tomatice pe o perioada indelungata de timp.
leziunea este doar nu Examenul radiologic are cea mai mare
o valoare În depistarea carcinoamelor odonto·
unde se pot doar mici gene, tumora prezinta numeroase În
insule de celule ce se ca ceea ce marimea, forma aspectul
cartilaginos. marginilor zonei de În
formele cu lenta, radiotransparenta este
Angiosarcomul relativ bine În timp ce În formele cu
radiotransparenta este difuza.
Angiosarcomul osos este un neoplasm cu margini neregulate.
extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul
histologic o proliferare cu Sarcoame odontogene
componenta sarcomatoasa, intr·o stroma
coniunctiva Angiosarcomul osos este mai Prezinta urmatoarele forme:
agresiv decât cel localizat la nivelul partilor sarcomul ameloblastic. f1brodentinosarcomul
moi. ameloblastie fibroodontosarcomul
ameloblastic.
Fibrosarcomul Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu o structura similara fibromului ameloblastic,
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare dar În care componenta mezenchimala prezinta
rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la caracteristici de sarcom.
copii, În primul an de Histopatologic. se Fibrodentlnosarcomul ameloblastic
celule fuziforme cu activitate mitotica, fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme
intensa celularitate productie de colagen similare fibrosarcomului ameloblastic, În care se
variabila. formeaza limitate de dentina displazica
sau, În a doua dentina displazic.
Carcinosarcomulodontogen Limfomul Burkitt
Aceasta tumora, observata În principal la
Acesta este o tumor3 rara, similara ca copiii africani, consta În deformatii osoase, mase
tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar În care, tumorale abdominale deseori paraplegie. Este
atât componenta epiteliala, cât cea asociat cu virusul Epstein·Barr. Cel mai frecvent
ectomezenchimala, prezinta caracteristici interesa t este osul maxilar. dar apare cu o
citologice de malignitate. comparabila la mandibula.
Imaginea radiologlca arata o radiotrans·
parenta extinsa, cu intreruperea corticalei
Tumori multifocale osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezinta cea. 1% din tumorile maligne Metastaze la nivelul
osoase. Localizarea cea mai frecventa este oaselor maxi/are
mandibula sinusul maxilar, incidenta fiind
maxima la 50·60 ani. Cele mai frecvente localizar; pen tru
tu morile primare care metastazeaza in aceasta
Clinic, se manifesta prin durere. urmata regiune sunt plamânii, sânul. rinichii
de deformatie, parestezie mobilitate dentara. medulosuprarenalele (Fig. 12.103).
La examenul radiologic se evidentiaza zone Tabloul clinic este asemanator cu cel
osteolitice. Erodarea eorticalei extinderea În pentru o tumora primara de la acest nivel.
partile moi apare destul de ra r. Simptomele initiale ale leziunilor
metastatice includ deformarea. durerea,
parestezia. trismusul. mobilitatea dentara,lipsa
vindecarii in urma dentare.
Tumorile metastatice sunt adesea
diagnosticate deoarece pot mima patologia
dentara. in specia l alveolita
Figura 12.103. Scintigrafie care o metastaza la nivelul unghiului milndibulei,

la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri
Invazia a mandibulei osoase erateriforme. Treptat, paT1ile moi

prin extensia tumorilor maligne Înconjuratoare sunt infiltrate tu moral, se
indureaza, pierd elasticitatea. iarÎn stadii mai
ale moi orale avansate se ulcereaza.
Invazia tumorala a mandibulei poate se Prin invazia osoasa distructiva, implantarea
poate face secundar prin extensia locala a unor este compromisa. devenind
tumori lor maligne situate la nivelul partilor moi mobili Daca se recurge la
orale sau oro-faringiene. dentara (examen clinic superficial) se observa ca
În mod frecvent, mandibula poate fi din alveola proemina muguri ce sângerea·
afectata prin invazia tumoral3 de la nivelul za iar alveola nu are de vindecare.
lui bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei Durerile sunt prezente atât În perioada de
atveolare, buzei, trigonului retromolar. mucoasei debut. cât mai ales În perioada de stare, când
jugale. sau prin adenopatiile metastatiee imbraca un caracter violent, sunt iradiate
submandibulare cu ruptura eapsular3 fixarea cedeaza la antialgice. Prin invazia n.
invazia bazilarei mandibulei. alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate
TIparul invaziei osoase depinde de cu hipoestezie sau anestezie În teritoriul aferent.
sau absenta de sau nu a Examenul radiologic În formele de debut
iradierii În antecedente. În cazul osului edentat, pun În o zona de cu
faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la limite imprecise contur neregulat, denumita ..os
nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei in perioada de stare, osteoliza
edentate. TIparul extensiei tumorale la mandibula progreseaza apar imagini de
dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi denumite ..os ciuruit" sau ..os mâncat de molii"
histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se (Fig. 12.104).
realizeaza de·a lungul ligamentelor parodontale. În aceste cazuri, adenopatia apare precoce,
De regula tumori le maligne ale partilor fiind interesate nivelele cervicale 1, II, III. Metas·
moi de vecinatate erodeaza periostul corticala tazele la apar in formele avansate
se extind În profunzime, producând defecte afecteaza mai frecvent pl3mânii mai rar ficatul.
Rgura 12.104. Radiografie panoramica care pune in zone de cu

aspect de "os mâncat de molii", În cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a
invadat secundar mandibula. (cazuistica Praf. Dr. A.
Conduita osoasa marginala
Se ca fiind osoasCi a
procesului alveolaT cu pastrarea bazilarei
Tumorite maligne primare ale mandibulei corpului m.ndibul.r (Fig. 12.105). Esle o
sunt rare, afecta rea fiind de cele mai osoas3 fara întreruperea continuitatii
multe ori rezultatul extinderii locale a unui mandibulei. În nea a
proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi corpului mandibular, a
orale. mandibulei numele de simfizectomie
in general, a
TIparul de a mandibulei este În cazul tumoritor
mandibulei pentru tumori maligne ale moi orale cu invazia
maligne orale extinse la nivelul periostului mandibular.
mandibulei Invazia periostului se prin
fixarea acestuia de osul subiacent, ne putând fi
decolat. radiologice sunt practic
Oin punct de vedere al extinderii inexistente În aceste forme incipiente ale
tiparului osoase, exista doua invaziei osoase.
alternative: rezeqia marginala Din aceste motive este recomandabil
segmentar3 (care poate fi de la un segment al se de la premisa invazie
corpului mandibular pâni1 la hemirezeqia de fiind deci o
mandibuICi). Scopul principal este
marginilor libere negative. extirparea tumorii
de moi orale se va face Întotdeauna
monobloc.
Având în vedere
osoase, de cele mai multe ori nu este
a unui astfel de defect,
dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos
denudat prin sutura a moi
supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de
lambouri. în de de
amploarea defectului de moi (Fig. 12.106).
Figura 12.106. Aspect radiografie al

Agura 12.105. Variante de marginale mandibu\are.
marginala a mandibulei. (e.zuiSI;ea Prof. Of. A. Bucur)
634 TUMOR I MALIGNE ORO-MAX ILO-FACIALE
osoas3 segmentar3 o serie de aspecte legate de osoasCl

segmentarii au fost de altfel prezentate În cadrul
" În cazul tumorilor maligne orale care lasa tratamentul ui chirurgical al tumorilor maligne
amprenta 050a53 care denota invazia ale limbii lui buca l.
mandibulei, se recomanda osoas3 În de localizarea extinderea
segmentara, care consta În tumorii, variantele de osoas3
indepartarea unui segment de mandibula, ceea segmentarii sunt urmatoarele (Fig. 12.107):
ce presupune Întreruperea osoase.
d
<

segmentare de mandibu l3:
a - simfizeetomie segmentarei;
b- segmentara a corpului mandibular;
c- segmentara a corpului mandibular
care intereseaza simfiza mentoniera corpul
mandibular lateral;
d- de mandibula fara
dezarticulare; e - de mandibula cu
dezarticulare.
I
e
• s;mRzedomia segmentanJ. care intereseaza Clasificarea defectelor mandibulare
porliunea anterioara. simfizara a mandibulei, cu lipsa de continuitate
situata intre cele doua gauri mentoniere
(interfaraminal); În aceste situatii se pierd jewer colab. 39 au descris o metoda de
insertiile anterioare ale limbii, clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta
primara fiind obligatorie (Rg. 12.1 07a); clasificare imparte mandibula intr·un segment
central (e), care include caninii inferiori, un
• rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular, segment lateral (l), care nu include condîlul
care intereseaza un segment al corpului un segment lateral (H) care include condilul.
mandibular, de amploare variabila, În de Acest sistem HCl de clasificare a defectelor
necesitatea asigurarii marginilor libere osoase mandibulare. util. nu ofera suficiente
(Fig. 12.107b); in stabilirea reconstructiei
postoperatorii .
• de mandibul3 firi dezarticuJare, Soutar O a modificat clasificarea initiala a
care intereseaza un segment de mandibul3 lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108):
dinaintea g3urii mentoniere pân3 posterior de • C= segmentul central cuprins intre cele doua
spina 5pix, astfel încât traseul intraosos al n. gauri mentoniere - cup rinde C\ pentru stânga
alveolaT inferior sa ramâna În piesa de Cr pentru dreapta;
(Fig. 12.107d); • l = segmentul lateral cuprins Între gaura
mentoniera spina Spix. cu conservarea
• de mandibul3 cu dezarticulare. condilului a marginii posterioare a ramului
atunci când ramul vertical este interesat tumoral ascendent;
dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e). • A = ramul ascendent mandibular.
În cazul tumorilor maligne orale care au
invadat mandibula. extensia tumorala se
produce in general de·a lungul
canalului mandibular (in special prin invazia
peri nervoasa a n. alveolar interior). Din acest
motiv, in aceste cazuri. hemirezectia de
mandibula cu dezarticulare este rareori
necesara, considerându ·se ca fara
dezarticulare, cu osteotom ie verticala posterior
de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta
pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Tiparul de osoasa a
mandibulei pentru tumori
maligne endoosoase
Pentru tumorile mandibulare endoosoase

care nu au invadat partile moi, este necesara
segmentara cu asigurarea marginilor Figura 12.108. Clasifica rea defectelor
libere osoase, respectând tiparele prezentate mandibulare (dupa Soular).
mai sus. În mod evident, rezectia marginala in
cazul acestor tumori nu are sens.
Pentru tu morile endoosoase care au
invadat moi, este necesara
osoasa segmentara. monobloc cu extirpa rea cu
margini libere negative la nivelul partilor moi.
defectelor osoase cu grefa osoasa

mandibulare cu Iipsli de nevascularizata
continuitate Asocierea placii de reconstructie primara
din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are
În de amploarea defeetului osos, rezultate superioare. Cel mai frecvent În acest
dar de starea generala a pacientului, optiunile scop se grefa osoasa nevascularizata
de sunt diverse. Ca principiu din creasta iliaca. aceasta prezentând o serie de
general, se recomanda primara a avantaje:
defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate, • recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite;
care permit precoce a tratamentului • conformatia osului permite o adaptare facila la
asociat asigurarea calitatii postoperatorii. nivelul sitului receptor, fara a necesita În
general osteotomii modelante;
cu materiale aloplastice • spongioasa este bine reprezentata, prezen -
tând de asemenea suficient os compact
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de cortical pentru asiguarea
primara din titan. prezinta • dimensiunile grefe; sunt suficiente pentru
avantajul prezinta o serie de refacerea unor defecte dupa
inconveniente, legate de de segmentare ale corpului mandibular.
a partilor moi la nivelul segmentului Din aceste motive, creasta iliaca este
reconstruit, alaturi de riscul major de considerata ca fiind situl donor de pentru
suprainfeetare a pl3gii. precum grefele osoase nevascularizate folosite in
imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare mandibulei.
(Fig. 12.109).
Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie in

hemimandibula stânga. S·a practicat de mandibula fara dezarticulare monobloc cu
evidare cervicala radicala cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Df. A. BucUlj
a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator
c. - Imagine inlraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator
Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate Grefele osoase libere nevascularizate pre·
donoare sunt tibia, coasta creasta iliaca. zinta Însa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa
Prezinta avantajul unei integrari relativ aportului vascular propriu: realizarea unor rezectii
bune În acoperirii complete a grefei cu modelante prezinta un risc crescut de necroza a
periost sau moi restante permite o fragmentelor grefonului, iar pe termen lung
reabilitare orala postoperatorie prin inserarea prezinta o resorbtie osoasa mult mai accentuata.
unor implanturi osteointegrate care sa sustina o
proteza ce va reface fizionomia masticatia.
Rgura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a

hemimandibulei drepte: s-a practicat rezectia segmentara a corpului mandibular monobloc cu
evidarea cervicala radicala . a, b - aspectul clinic radiologic al defectului la 3luni postoperator; c
- s-a practicat cu placa primara din titan grefa libera nevascularizata din creasta
iliaca; d - aspect radiologic la o luna postoperator; e, f - aspect clinic radiologic la un an
postoperator, dupa suprimarea placii de reconstructie - s·au o buna integrare a fragmentului
osos o minima. (cazuistica Praf. Or. A.
cu grefe osoase liber tipurile de defecte mandibulare. dar

vascularizate defectelor ce includ simfiza
mentonier3 constituie o majora. Grefele
Grefele lambourile eompozite liber osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt
vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind cele de fibula , fiind Îns3 ultilizate cele de
considerate În prezent metode standard de creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111).
a defectelor oro-maxilo-faciale. Grefa liber vascularizata fibulara se
Transferul liber de are o serie de bazeaza pe artera peroniera venele comitante.
avantaje fat3 de alte tipuri de - În Prezinta o serie de avantaje, cum ar fi:
primul rând, exista o mare varietate a posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent;
ce se pot preleva, pentru o adaptare optima la morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
defectul postoperatar. lamboul poate fi adaptat simultane la situl donor cel
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate receptor; periostul bine reprezentat permite o
estetice. Folosirea grefelorosoase modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea
liber vascularizate este o pentru toate introducerii de implanturi osteointegrate .
i tt
.,
a I " )
Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesând În totalitate corpul

mandibular. S·a practicat segmentara a corpului mandibular monobloc
cu placa primara din titan grefa liber vascularizata fibulara:
a - aspect clinic cervico·facial, cu deformarea etajului inferior al
b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;
c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii În Întreg corpul mandibular.
d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde intreg corpul mandibular, cu
margini libere osoase la nivelul lor moi;
e - recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular pediculului . . ascular;
f - modelarea grefei osoase fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul
unei placi primare de reconstructie;
g - microanastomozele vasculare;
h, i, j - aspect clinic radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase.
(cazuistica Praf. Of. A. BucUl}
defectelor dupa aloplastica trebuie

de mandibula cu considerata ca prima În contextul
dezarticu lare defectelor mandibulare care includ
temporo-mandibulara. Avantajele
Exista o mare va rietate de te hnici de principale sunt legate de o mai buna predictibilitate
hemiartroplastie inferioara a preoperatorie a adaptarii protezei În glena a
temporo-mandibulare În literatura de metodei de osteosinteza, lipsa riscului de
specialitate. Principalele sunt anchiloza, lipsa riscului de imprevizibila
autogrefele protezele aloplastice. reabilitare functionala precoce. În trecut, se
Pentru ATM au fost folosite considera ca aceste proteze au o serie de
diferite tipuri de autogrefe: costocondra leu , dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a
sternoclaviculare41, metatarsiene (introduse acestora În dimensiunile sau geometria fosei
din 1906B apoi folosite ca grefe liber articulare, uzura excesiva riscul de fractu ra,
vascularizate 44), creasta iliac3 45 etc. Exista o diseminarea microparticulelor În partile moi
serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46: ad iacente, cu osteoclastica, limitarea
biocompatibilitate, adaptabilitate mandibulare etc. În plus, exista o
versatilitate. risc scazut de infectie, de controversa În literatura de specialitate, unii autori
la copii. În contextul unor considerând necesara proteza rea totala a
defecte mandibulare ample. folosirea temporo-mandibulare (atât condil, cât
autogrefelor În cu grefele fibulare glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei
complica prin morbiditatea a doua de formare de os heterotopic. Pe baza
situri donoare, dar riscul de fractura a grefei, clinice din ultimii ani, odata cu unor
imprevizibila, risc de anch iloza, dispozitive protetice condiliene de Înalta calitate,
dificultati de planificare preoperatorie a metodei atât din punct de vedere al materialelor, cât al
de osteosinteza a grefei mobilizare design ului, pe lânga o buna tehnica chirurgicala,
reabilitare functionala tardive. duc la unor rezultate optime48 •
O distincta În reconstructia ATM Cons ideram hemiartroplastia temporo-
este refacerea mandibulei cu o grefa liber mandibular3 Inferioara cu protez3 de titan, in
vascularizata fibulara folosirea unuia din asociere cu plac3 primar3 de
capetele grefei ca condit, cu sau fara modelare grefa liber vascularizat3 fibulara (.single
intraoperatorie 47 • Dezavantajele majore ale compact unit-) ca fiind de În
acestei tehnici sunt legate de acestor defecte. Aceste trei
imprevizibila pe termen lung, modificari elemente constituie o unitate compacta care
degenerative alterari morfologice pe termen con fera o buna stabilitate functionala o
lung. modelare anatomica optima (Fig. 12.112).
Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesând hemimandibula

stânga În totalitate, În iminenta de fractura În os patologic. S-a practicat de
mandibula cu dezarticulare mandibulei cu lambou liber fibular placa de
primara hemiartroplastia cu proteza de condil,
la placa de
a. b - aspect clinic preoperator
c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza ososasa la nivelul corpului
ram ului mandibular stâng, cu extindere În arcul mentonier condilul mandibular;
d, e - aspectul piesei de defectul operator;
f- defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de
primara proteza de condil; g, h, i - aspect clinic radiografie postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A Bucul}
Conduita terapeutica eervieala Anatomie patologica

În toate descrise. conduita
terape utica cervicala va fi adaptata Frecventa cea mai mare o
clinice, precum tipu lui de abord (cervica l sau carcinomul spinocelular, acesta fi ind prezent În
oral) al tumorii va viza evidarea cervical3, În peste 80% din cazu ri.
etapa sau Într-o a doua etapa Tumorile pri mare osoase de tip sarcom
chirurgicala, având În vedere caracterullimfofil sau tumorile primare maligne odontogene sunt
al tumorilor maligne ale mandibulei, special mult mai rare sunt repreze ntate de:
a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomu l
orale cu invazie secundara În mandibul3. odontogen carcinosarcomul odonotgen.
Aceste forme anatomo·patologice au fost
descrise la canceru l de mandibu \a. Faptul ca
Tumorile maligne 80% din totalul formelor anatomo-patologice
ale maxilarului sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca
cea mai mare În afecta rea maligna a
oaselor maxilare se datoreaza extensiei
În functie de punctul de plecare, tu morile proceselor tumorale de vecinatate.
maligne ale maxilarului pot fi primare, secun -
dare sau metastatice.
Formele primare sunt rare au Forme anatomo-clinice
originea fie În malign3 a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor Luând În considerare procesulUi
ch istice netratate sau extirpate incom plet, fie În tu moral, consideram deosebit de utila În
mezenchimale. prezent clasificarea anatomo-clinica a lui
Formele secundare provin din invazia Sebileatf9:
oaselor maxilare de la tumori maligne de • tumori maligne de infrastructura (p latoul
vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa palato-alveolar);
sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, • tumori maligne de mezostructura (endosinuzale);
gingivo·mucoasa crestei alveolare. fibromucoasa • tumori maligne de suprastuctura (etmoido·
pa latului sau tegumentele maxilare sau etmoido·maxilo-orbitale).
Formele metastatice sunt foarte rare,
punctul de plecare fiind tu morile maligne ale
tractului aero·digestiv, sân, tiroidiene, Tumori/e maligne de infrastrudurtJ
pulmonare, osoase etc.
Platoul palato-alveolar poate fi afectat
Epidemiologie factori de risc tumoral malign atât de formele de tip
carcinomatos, cât formele de tip sarcomatos.
Studiile clinico·statistice despre tumorile Tumorile maligne de infrastructura de

maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori
fie În cadrul formelor osoase, fie În cad rul tumorilor
tip carcinom
maligne ale orale, astfel Încât epidemio- În cazul carcinomului de infrastructura,
logia acestor tumori ofera incomplete. cel mai frecvent se realizeaza o invazie din
S·a observat o mai mare la mucoasa gingivala În substratul osos extrem
Între 52·65%. Vârsta cea mai afectata de rar au fost citate cazu ri cu debut endoosos la
este cuprinsa Între 50·60 ani, dar nu de nivelul platoului patato·alveolar.
ori boala afecteaza tineri sub 30 ani. De obicei Întâlnim În perioada de debut o
Factorii de risc pentru formele secundare a gingivo·mucoasei crestei alveolare,
cu invazia maxilarului sunt cei general valabili situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta
pentru tu morile maligne orale. Factorii de risc ce evolueaza În perioada de stare sub
În aparitia tumorilor maligne maxilare forma ulcero-vegetanta sau ulcero·distructiva,
primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala produce defecte osoase crateriforme, iar uneori
Paget, diplazia fibroasa virusul Epstein·Barr. aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai Tumori/e maligne
ales În perioada de stare, iar cu invazia de mezostructurit
structurilor profunde. devin violente iradiate
În hemicraniu. devin mobili, Tumorile maligne de
odonto·parodontala. de tip carcinom
Când punctul de plecare este un carcinom Tumorile maligne de au ca
adenoid chistic, acesta se sub punct de plecare:
forma unui nodul bine delimitat situat În 1/3 • mucoasa sinusului maxilar;
a palatului dur, cel mai frecvent În • extinderea proceselor tumorale maligne din
palatin la nivelul molarilor superiori. infrastructura;
este acuze • extinderea unui proces tumoral malign al
dureroase. Prin se extinde, invadând tegumentelor etajului mijlociu al fetei.
osul chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113). Pentru carcinoamele primare de
debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de sunt
serosangu inolente sau seropu rulente
pe una din narine, de dureri mobilitate
mobili este
contraindicata. deoarece daca aceasta se
alveola nu se
vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce
spontan sau la cele mai mici
traumatisme.
1n perioada de stare. tumora
ai sinusulu i maxilar invadând
vestibu lul, mucoasa sau
Rgura 12.113. Ca rcinom de un aspect ulcero·
cu invazia mucoasei crestei vegetant, cu de invazie spre
alveolare. (cazuistica Prof. Of. A. fosele nazale, pterigomaxilar sau
baza craniului . Rinoscopia
de muguri tumorali În meatul
Radiologic. În perioada de debut se mijlociu. Un semn caracteristic În perioada de
o de demineralizare stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare
iar În perioada de stare o cu a tropismului perineural al tumorii.
margini neregulate, te, În care dintii par a Examenul radiologic voalarea
fi suspendati. a sinusului maxilar, cu interesarea
Tumori maligne de
de tip sarcom
Perioada de debut este oespecifica
Apar dureri nevralgiforme,
odontalgii mobilitate dentara.
Tn perioada de stare, apare asimetrie
unei osoase. Prin
tumora corticala se
În vestibul sau În pa lat.
are o evolutie un
caracte r vegetant, polilobat, acoperind dintii
sângerând la cele mai mici traumatisme. Rgura 12.114. CT care
Diagnosticul se face cu unei tumori primare de
epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al
etc. examenul anatomo· sinusului maxilar a partilor moi adiacente.
patologic stabilesc diagnosticul. (cazuistica Prof. Df. A.
peretilor unde sunt prezente tumoral. Invazia de vecinatate duce

osoase (u contur neregulat, fara limite la unor semne oculare (edem palpebrat,
precise. Tomografia computerizata ofera cele chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de
mai bune date În legatura cu extensia procesului fenomene de nazala, epistaxis
tumoral În zonele de vecinatate (Fig. 12.114). deformari ale piramidei nazale.
Diagnosticul se face cu sinuzita Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate
odontogen3. osteita sau osteomielita tu moral, devin ade rente de planul osos au
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe. culoare Tumora se exteriorizeaza
sarcoame etc. În cavitatea orala sub forma unei tumori
Clasificarea TNM pentru earcinoamele de vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un
mezostructur3 prognostic sever.
Având În vedere caracteristicile specifice Examenul radiologic este mai
ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura concludent, relevând opacifierea sinusului cu
cu punct de plecare din mucoasa sinusului
maxilar, a fost definit un sistem de clasificare
TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum
urmeaza: Tumori/e maligne de
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata; suprastructurtI
TO: Nu exista dovezi despre unei
tumori primare;
Tumorile maligne de suprastructura
Tis: Tumora in situ; de tip carcinom
Tt= Tumora limitata la mucoasa sinusului Carcinoamele de suprastructura
maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase; debuteaza cel mai frecvent În unghiul supero-
T2: Tumora care erodeaza sau distruge intern al sinusului maxilar sau În celulele
(incluSiv podeaua sau peretele etmoidale anterioare. Datorita caracterului
medial al sinusului maxilar), dar nu
intereseaza peretele posterior sin uzal;
r
T Tumora care invadeaza peretele
posterior sin uzal, subcutanat sau
tegumentul obrazului, podeaua sau peretele
medial al orbitei, fosa infratemporata,
lamele apofizelor pterigoide, sinusurile
etmoidale;
T4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo
de podeaua sau peretele medial al sinusului
maxilar lama cribriforma, baza
craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal,
sinusul trontal.
Clasificarile N M sunt ca pentru
toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilo-
facial.
Tumorile maligne de mezostructura

de tip sarcom
În formele de debut ale sarcoamelor de
mezostructura, simptomatologia este extrem de
redusa. Primele semne care atrag sunt
cele sinuzale, marcate de scurgeri
serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare Figura 12.115. Tumora maligna de
mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei
În hemieraniu. tegumentelor periorbitare.
În perioada de stare, apare o asimetrie (cazuistiea Praf. Or. A. Bucur}
faciala datorata extensive a procesului a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic
invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar fasa Adenopatia metastaticiJ
nazali!. unilateral.
Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare Pentru tu morile maligne ale maxilarului,
sau asociate. În perioada de debut. semnele adenopatia metastatica are o scazuta
sîn uza le nu difera de cele descrise anterior, la apare relativ târziu În bolii.
cancerul de mezostrueturi!.. Semnele oculare Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva
devin insa mai evidente apar diplopie. mai frecvent cu adenopatia cervicala
exoftalmie, diminuarea acuit3lii vizuale sau metastatica, decât cele de mezostructura sau
chiar amauroz3. suprastructur3.
1n perioada de stare, tumora se
exteriorizeaza la nivelul pleoapelor În unghiul
intern al orbitei. Tegumentele devin
Conduita terapeutica
violacee se u[eereazi1, iar tumora are o chirurgicala
extensivil., rapida catre baza craniului, la nivelul
lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.11 Sa). tumorala monobloc cu margini
libere la nivelul maxilarului implica necesitatea
Examenul radiologic pune in evidenta o efectuarii unei maxilectomii. in de
demineralizare difuza a conturului orbitar, amploarea acesteia În plan vertical
opacifierea portiunii supero-interne a sinusului transversal, dar a structurilor interesate, s-a
maxilar, orbito -etmoido- definit o serie de tipare de maxilectomie.
sinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele
limite precise (Fig_ 12.11Sb). Interesarea mai multe ori oral, dar se poate practica un
limfonodulilor este precoce afecteaza În abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau
principal nivelele cervicale I II. liston·Netaton (fig. 12.116).
Tumorile maligne de suprastructur3 Clasificarea tiparelor de maxilec-

de ti p sarcom tomie a defectelor rezultate
Sunt forme rare prezinta În stadiile de
debut semne indirecte. in În de tiparul de de
erodeaza În Întregime osul invadeaza le extinderea superioara a liniei de osteotomie,
moi. este general acceptata În prezent clasificarea lui
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia
tip liston·Nelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.
Brown colab.'iO a maxilectomiilor defectelor TIpuri de intelVentii

rezultate. astfel: de maxilectomie
• Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora·
sinuzal3; Având În vedere dificultatile inerente
• Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa acestei clasificari standardizate, În practica
(care nu includ podeaua sau curenta se o serie de denumiri ale
orbitei); interventiilor de maxilectomie, care denota de
• Clasa a 3-a: defecte dupa maxileetomie Înalta altfel tipul de defect rezultat.
(interesând continutul orbitei);
• Clasa a 4·a: maxileetomie radicala (inclusiv cu transsinuzal3
de orbita).
in de amploarea În
plan transversal, la nivelul palatului. clasele 2, 3 Se practica numai pentru tumorile de
4 prezinta urmatoarele 5ubdiviziuni: infrastructura, iar În de localizare
• Subdasa a: maxilectomie unilaterala; extirpa rea chirurgicala poa te interesa blocul
• Subclasa b: maxilectomie care linia incisivo·canin, segmentul lateral al procesului
mediana; alveolar sau întregul platou palato·alveolar,
• Subclasa c: maxileetomie totala. limita de trecând de regula transsinuzal
(clasa 1 sau 2a).
În cazul tumorilor localizate median sau
imediat paramedian la nivelul palatului dur, se
practica o transsinuzala la nivelul
palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).
Figura 12.117. Tiparul de Figura 12.118. Extirparea unei tumori

transsinuzala. localizate central la nivelul palatului dur.
de maxilar defectelor etajului
mijlociu al
Este indicata În tu morile de
mezostructur3, când se Îndeparteaza în bloc
maxHarul, peretele intern al fosei nazale Defectele post-rezeclie de maxilar impun,
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119. pentru compensarea tulburarilor fie
6.120). va include podeaua orbitei proteza rea defectului, fie plastia reconstructiva.
partial continutul acesteia, atunci când este In de clinica, cele doua metode
invadat! tumoral (clasa la)(Fig.12.120). pot fi asociate.
Când procesul tu moral invadeaz3 orbita,
hemirezeetia de maxilar se asociaza cu Proteza rea defectelor de maxilar
de orbita (clasa 4a).
Pentru defectele postoperatorii care nu
subtotala intereseaza tegurnentele fa ciale, În general se
prefera proteza rea defectelor maxilare, atât
Este indicata pentru tumorile maligne care datorita avantajului simpliti1Ui. cât pentru a
nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se permite decelarea precoce a eventualelor
extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b recidive.
sau 4b). Preoperator se amprenteaza cârn pul
protetic maxilar se radiaza de pe model
totala a maxilarelor tumora impreuna cu zona ce urmeaza a fi
extirpata, o placa palatinala
(maxilectomia totala) de În defectul postoperator se introduc
Este o de necesitate. indicata iodoformate cu rol antisepti c
În tumorile care au invadat bilateral osul maxila r hemostatic, fiind suslinute de placa
(clasa 2e, le sau 4e). palatinali1 de
la nivelul procesului alveolar

Fisura
i de osteotomie
zigomatico-frontara
Agura 12.119. liniile de osteotomie În 12.120. liniile de osteotomie în

de maxilar fara interesarea podelei hemirezeqia de maxilar cu interesa rea podelei
orbitei (clasa 2a). orbitei (clasa la).
e
Figu ra 12.121. de maxilar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu
obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( -
iodoformata În defect; d - placa palatinah1 de e - aspectul protezei cu obtura tor;
f - aspect clinic la 31uni postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur,
Dupa 10-12 zile de la a de fectelor de maxilar, bazate pe

ch irurgiea la, placa palati na la este Înlocuita de o din titan, fragmente costa le, lambouri
proteza cu obturator, care va permite corectarea musculare temporale sau grefe osteo-
tulburarilor de masticatie fonatie musculare de la nivelul crestei iliace,
(Fig.!2.!2 !). radiusu lui sau fibulei.
Utilizarea implantelor osteointegrate Pentru defecte complexe (care intereseaza
pentru a asigura sprijin a dus la atât structuri osoase, cât tegumentare), se
asigurarea unei calitati superioare a poate recurge la tehn ici de plastie folosind
postoperatorii. lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vaseularizate (Fig. 12 .122, 6.123, 6.124).
Plastia reconstructiv3 a defectelor În unele este necesara asocie rea
plastiei reconstruetive cu metode de proteza re:
etajului mijlociu al proteze cu obturator pentru defectele de maxilar
Au fost utilizate de-a lungul timpu lu i sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei
numeroase tehnici chirurgicale de recan - (Fig.!2.!2!,6.!25).
Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala)
cu invazia În hemimaxilarul stâng. Se practica un abord Liston·Nelaton, pentru extirparea tumorii
primare monobloc cu segmentarCi de maxilar. Plastia defectului a fost cu ajutorul
unei placi primare de cu o grefâ despicatâ de piele: a, b - aspect clinic CT
preoperator; c -defectul operator; d - modelarea fixarea placii de În defect, fixate cu
de osteosintezCi; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o luna postoperatoL
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}
Conduita atitudine expectativa (de cele mai multe ori),

sau, pentru tumorile primare În stadii avansate,
se poate practica evidarea profilacticâ
Trebuie avut În vedere faptul ca la 3·4 s3ptamâni de la interventia pentru tumora
metastazarea loco·regionala este relativ tardiva. primara. Pentru N+ este indicata evidarea
Din acest motiv, pentru NO se poate adopta o eervieala terapeutica.
Figura 12.123. Tumori! malign3 tegumentara a

etajului mijlociu al fetei. extinsa la nivelul
oaselor nazale proprii, orbitei maxilarului. S-a
practicat de maxilar cu exenteralie
de orbita defeetului cu lam bou
tempora-parietal: a - aspect clinic preoperator;
b - defectul dupa extirparea monobloc a
tumorii; ( - aspect imediat postoperator, cu
lamboul temporo-parietal suturat În defect;
d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator,
respectiv 1,6 luni. (eazuistica Praf. Or. A.
Figura 12.124. TumorCi malignCi de suprastructura. cu invazia peretilor continutului orbitf!i.
Se practica hemirezectie de maxilar cu de orbita reconstructia defectului CU lambou
temporal transpozitionat În defect: a - aspect cii nic preoperator; b - defectu 1dupa extirpa rea
monobloc a tu morii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpa re; d - aspect imediat
postoperator; e, f - aspect postoperator la 61uni
(cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
Rgura 12.125. a etajului mijlociu al
5·a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate cu margini libere
cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de a fost cu
unei epiteze nazale:
a,b - aspect clinic CT preoperator;
c - defectul extirpa rea monobloc a tu morii;
d.e - recolta rea lamboului liber vascularizat radial microanastomoza
f - aspect imediat postoperator;
g - aspect clinic la 3 luni postoperator;
h, j - epiteza cu adeziv. (cazuistiea Prof. Dr. A. BucUl}
Tumorile maligne Carcinomul bazocelular

ale tegumentelor Aspecte eUnice
ervico-faciale
Este cel mai frecvent tip de
Epidemiologie factori de risc maligni':i
patru forme anatomo-clinice:
poate fi Întâlnit sub
Forma superficial3 este

Se c3 aproximativ 85·90% din cu de extindere În
tumo rile maligne tegumentare sunt localizate la invazie În profunzime. Aspectul
nivel eervico-facial, iar peste 50% din radiar al marginilor tumorale, precum
vârsta de 65 ani În momentul unor zone atrofice cicatriceale indica
diagnosticCirii. o superficiala Aceste leziuni
Principalul factor implicat În apar mai adesea pe trunchi sau mai
etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile rar la nivel cervico·facial (Fig. 12.126).
solare, iar studiile statistice au aratat cci vântul Forma nodular3 are de obicei de culoare
uscaciunea efectele nocive ale roz sau capilarelor
ultraviolete. ce acopera masa tumorah1 (Fig. 12.127).
De asemenea, În etiologie sunt Forma pigmentar3 este asemanatoa re unui
organ ici, cum ar fi: nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le·
gudroanele. hidrocarburile aromatice policiclice ziuni\e se apare invazia În profunzime.
de arsenic din erbicide sau Forma morphea este cea mai
pesticide. din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi
Un alt factor care joaca un rol important trecuta cu vederea mult timp de pacient
este vârsta. sau medic, deoarece este
Marea majoritate a eancerelor de piele margini bine delimitate.
este de carcinoamele bazo·celulare Formele avansate se sub forma
(aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare unor leziuni extinse În care pot fi
(30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne ulcerative sau vegetante , urmând Însa tiparele
mai frecvente, reprezentate de carcinomul anatomo·dinice descrise.
metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom, Tumorile maligne de tip carcinom
carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom, bazocelular, localizate la nivelul planurilor de
sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc. fuziune precum zona nazolabiala
O entitate aparte o constituie melanomul sau unghiul intern sau extern al ochiului,
malign. necesita o atentie deosebita, deoarece tumorile
cu aceste invadeaza mai multe planuri
tisulare au o mai mare de
indiferent de conduita
Rgura 12.126. Figura 12.127. Tumora

de tip carcinom bazocelular, forma de tip carcinom bazocelular, forma
(cazuistica Prof. Dr. A. (cazuistica Prof. Dr. A.
carcinoamele bazocelulare au o Iradierea
incidenta crescuta tabloul clinic al acestora este
binecunoscut. uneori aceste tumori au o leziunile de la nivel cervico-facial,
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza. datorita bunei regionale, se
Se cerceteaza În prezent raportul dintre celulele preteaza la iradiere. Radioterapia Însa este o
tumorale cu caracter invaziv stroma incon- metoda rezervata cu stare generala
juratoare, precum caracteristicile membranei alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni
bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Unele cu locali zari În zone dificile, cum ar fi pleoapele,
forme de carcinom bazoeelular au tendinta de nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi
invazie locala la nivelul cartilaginos, carti laginoase sau osoase, iradierea este practic
structurilor osoase, nervoase sau vasculare. ineficienta.
Metastazele sunt extrem de rare, dar Trebuie evaluate cu mare
aceasta eventualitate trebuie avuta În vedere, dimensiunea profunZimea Iezi unii. În
mai ales În cazul recidivelor repetate sau daca de profunZimea invaziei, se va alege tipul de
tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele iradiere folosit. Se recomanda doze de
tumoritar maligne ale tegumentelor cervico - de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3
faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz.li sapUimânL Trebuie avut În vedere faptul ca daca
ganglionii regionali, pl.limânii oasele_ este mai mare, rezultatul fizionomic
este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere
sunt limitate. În cancerele de piele, brahiterapia
Conduita terapeutica În formele se rar, deoarece aceasta nu ofera
de debut practic nici un avantaj de teleradioterapie.
Datorita efectelor tardive ale iradierii
Exist.li o multitudine de terapeutice pentru a nu adauga la efectele
pentru carcinoamele bazocelulare, Îns.li este ultraviolete pe cele ale terapeutice,
extrem de important.li stabilirea unei cond uite nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40
terapeutice corecte, În de tipulleziuniL În ani, În cazul În care exista alte alternative
tratamentul formelor de debut se poate practica: terapeutice.
chiuretajul electrocauterizarea. extirpa rea
chirurgical.li, excizia microchirurgical.li Mohs, Excizia microchirurgicali! Mohs
criochirurgia, iradierea chimioterapia topic.li.
Pentru asigurarea marginilor libere a fost
Extirparea chirurgicali! descrisa excizia microchirurgical.li Mohs, care
se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se
localizarea, dimensiunile elaslicitatea recolteaza de pe toate marginile plagii,
tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va notându-se ariile de unde s-a prelevat fiecare
realiza Închiderea primar.li a defectului, se fragment de acestea fiind apoi supuse
recomand.li mascarea incizieiÎn cutele naturale ale unui examen histologic extemporaneu.
pielii, pentru unor rezultate fizionomice Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila
bune. Trebuie avut În vedere c.li de multe ori a costul ridicat ce nu se justifica
carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de În cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
limitele bile clinic. Majoritatea spe- Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi
c.li pentru leziuni mai mici de 2 restrânse, fiind rareori aplicata În cazul unor
cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm. carcinoamele bazocelulare localizate În zone
astfel o rata de control local de 95%. critice (,anlul nazolabiail. unde apar frecvent
Trebuie urmarit În primul rând controlul recidive, sau În cazurile În care se
local doar ca deziderat secundar rezultatul sacrificiul minim de reconstructiei
fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.
unui rezultat fizionomie bun se va Tehnica este indicata pentru tumori În stadii
temporiza pân3 În momentul În care avem de debut, dar cu caractere histologice care
ca nu exist.li tumora reziduala. Pentru a indica o agresivitate crescuta, iar de
nu fi necesara aceast.li temporizare, se poate electie o reprezinta forma morphea de carcinom
recurge la examenul histopatologic extemporaneu bazocelu lar, indiferent de localizare.
pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Chimioterapia topica Radioterapia

Radioterapia este indicata pentru tumori
Este rareori indicata, deoarece rata de avansate, de mari dimensiuni, localizate În zone
control local este greu de prevazut, fiind o dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.
metoda rezervata doar pentru la care Conduita terapeutica cervicala
se eontraindicd alte metode de tratament.
citotoxici sunt În tratamentul Având În vedere rata scazuta de
leziunilor premaligne ale pielii. dar În cazul metastazare ganglionara loco·regionala, se
anumitor forme de carcinom bazocelular. recomanda o atitudine expectativa În ceea ce
Agentul de eleqie este 5·FU În propilen-glieol, ganglion ii cervicali.
dar se mai folosesc colchicina
methotrexatul. Se fac topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 Apare de regula o
Carcinomulspinocelular
inflamatorie locala. precum modificari Aspecte clinice
erozive la nivelul tegumentu lui, fiind necesara o
dispensarizare atenta, iar În caz de se
va recurge la alta metoda de tratament. Ca rcinomul spinocelula r al tegumentelor
cervico-faciale ocupa locul doi ca dupa
carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor
Conduita terapeutica În formele apar În zonele expuse la solare.
avansate Aspectu l clinic specific al carcinoamelor
spinocelulare cutanate este ace la de nodul
oconduita terapeutica adevcata În cazul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De
carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce multe ori este grefat pe un fond de keratoza
la o rata de control local de peste 90%_ Uneori, actinica. Pe fondul keratozei actinice, se
formele avansate ridica anumite probleme, fi ind dezvolta dupa o de timp o proliferare
necesar un tratament multimodal, chi rurgical papilomatoasa cu margini infiltrative, formându-
radioterapeutic. se apoi o centra la. se acopera
de cruste sângereaza În general orice
Extirparea chirurgicala a tegumentu lui care sângereaza
trebuie sa constituie o suspiciune de
Extirparea radicala se indica În formele malign. (Fig. 12.128).
avansate de carcinom bazocelular, fie primare,
fie recidivante. Metoda este indicata În special
la În cazurile În care sunt
implicate structuri osoase sau cartilaginoase.
Pentru leziunile bine delimitate, excizia se
face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru
leziunile slab delimitate, excizia se face cu
margini libere mai ample, atât În cât
În profunzime.
Invazia structurilor osoase implica o
conduita terapeutica radica la niciodata
criteriile fizionomice nu vor prevala În
exciziei cu margini libere negative. Atunci când
plastia defectului se face În etapa Figura 12.128. Tumora maligna a regiunii
chirurgicala, este recomandabil examenul frontale, de tip carcinom spinocelular, forma
histopatologic extemporaneu al marginilor libere. ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
Conduita terapeutica În formele
de debut
Extirparea Închiderea
defectului rezultat prin primara sau cu
ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de
În cele mai multe Se indica În
special În cazul tumorilor localizate la nivelul
unor tegumente mobile de planurile
subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune.
este ceva mai dificila În zonele de
Figura 12.129. TurnaT3 maligna a regiunii între diferite plan uri anatomice, cum
temporale, de tip carcinom spinocelular, forma ar fi zona nazolabiala, pre· sau
ulcero-vegetanta. (eazuistie3 Praf. Dr. A. Bucury Studiile clinico-statistice ca
pentru o rata de control local de peste 95% este
Alteori, tumora are o tendinta limitata de excizia cu margini libere negative de 4-
invazie În profunzime, dar se extinde superficial, 6 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante.
având aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129). Tratamentul adjuvant radio-chimio-
S-a demonstrat ca profunzimea clinica a terapeutic constituie de data o
tu morii influenteaza invazivitatea carcinomului necesitate în multe cazuri.
spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele
care 6 mm În profunzime. Conduita terapeutica În formele
Factorii de risc cu o avansate
crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te, Tratamentul formelor avansate de carcinom
profunzimea tumorii mai mare de 6 mm, spinocelular cu localizare cervico-
dimensiunile tumorii de peste 2 (m, gradul scazut principiile generale de tratament
de histologicC!, depresia imuna a pentru carcinoamele bazocelulare. În
pacientului, localizarea tumorii, invazia plus, trebuie stabilita o
peri nervoasa viteza mare de tumorala. de limfonodulii regionali. leziunea
cu risc crescut de sunt poate fi tratata prin excizie chirurgicala. În
pavilionul urechii, regiunea buzele. formele avansate, tratamentul radiant este indicat
Metastazele ganglionare cervicale apar În special În cazul tumorilor operate recidivate, cu
atât În cazul formelor tu morale de debut, cât În margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie
formele avansate. perineurala, obligatorie fiind ca tumora sa
Tiparul ganglionare este nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere
În mod de localizarea curativa implica o delimitare precisa a marginilor
tumorii primare. tumorale de regula se teleradioterapia
Tumorile cu localizare la nivelul scalpului, cu câmp larg, fiind pe durata a
regiunii frontale, temporale sau auriculare cel 5 s<'lpt<'lmâni. Iradierea postoperatorie
În ganglion ii intraparotidieni În este indicata pentru formele tu morale agresive.
sistemul limfatic cervical profund. chiar daca s-au margini libere negative la
Tumorile maligne faciale cu alte examenul histopatologic extemporaneu.
În general În limfonodulii Excizia curativa a tumorilor maligne tegu·
submentonieri, submandibulari cervicali mentare de tip carcinom spinocelular În forme
profunzi. avansate margini libere negative de 2 cm
Aceste metastaze ganglionare celVicale se de asemenea margini libere adecvate În pro-
pot manifesta clinic abia ani de la funzime. În cazul structurilor osoase, este
tratamentul tumorii primare. necesara rezectia acestora. Pentru a identifica mai
focarele carcinomatoase de mici dimensiuni,
în special atunci când exista o inflamatorie
peritumorala, se poate recurge la aplicarea de
imunoperoxidaza intraoperator.
Conduita terapeutica cervicala violaceee o suprafata lucioasa. Tumora este

agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau
Având in vedere coli metastazele chiar doua treimi din pacienti.
ganglionare au o incidenta relativ sc3zut.ll În Din punct de vedere histologic, În trecut,
earcinomul spinoeelular tegumentar, nu este aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame
necesara evidarea eervieala profilaetica În limfoame sau carcinoame
momentul exciziei tu morii primare. daca bazocelulare. Datorita aspectului microscopic,
pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili. tumora a mai fost denumita carcinom trabecular.
Daca se palpeaz3 limfonoduli cervicali. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
este necesara o evidare eervicala terapeutica. markerilor imunohistochimici.
Atunci când tumora este localizata În regiunea Tratamentul consta În excizie larga cu
temporala sau preauricular3 se deeeleaz3 margini libere de 2,5-3 cm evidare cervicala
ganglioni palpabili, se recomanda asocierea profilactica. Radioterapia preoperatorie
evid3rii eervicale cu parotideetomia subtotal3, postoperatorie scade incidenta recidivelor
pentru a elimina riscul de metastaz3 ganglionara rata de supravietuire.
[a acest niveL La cu ganglioni intraparo-
tidieni palpabili, CU sau fara ganglioni eervicali Tumori cutanate de origine vascular3
palpabili, este indicata parotidectomia totala
combinata cu evi darea cervicala terapeutica. Tumorile maligne primare de origine
vasculara În regiunea cervico·faciala sunt rare.
Formele Întâlnite sunt angioendoteliomul malign,
Alte carcinoame epiteliale sarcomul Kaposl hemangioperlcitomul.
Angioendoteliomul malign are ca
Carcinomul metatipic localizare predilecta scalpul tegumentul fetei,
Exista o controversa legata de originea la persoanele În vârsta. Tumorile au aspectul
unor tumori maligne care combina caracterele ale pielii, cele cu origine limfatica
histopatologice ale carcinomului bazocelular având o tenta intunecata, iar cele cu origine
respectiv spinocelular. Aceste forme au fost vasculara fiind este lenta,
denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare, in Metastazeaza În ganglion ii cervieali
iar O.M.S. a propus denumirea de carcinom sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau
metatipic tegumentar. Aspectele clinice hepatic.
tratamentul acestei forme sunt practic similare Sarcomul Kaposl se prezinta sub forma
cu cele ale carcinom ului bazocelular. unor placarde sau noduli subcutanati de culoare
sau maronie.leziuni\e aparin special
Neurofibrosarcomul pe extremitati, dar poate exista interesare
viscerala ganglionara generalizata. Debutul se
Tumorile maligne ale structurilor nervoase realizeaza sub forma de papule infiltrative
de la nivelul tegumentelor la nivelul fetei, mucoaselor palatului,
subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare. la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imuno-
De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii depresii marcate. Nu exista un tratament
maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind in
În extirpare chirurgicala. primul rând indreptata impotriva bolii de fond.
S·a incercat cu rezultate acceptabile chimio-
Carcinomul CU celule Merkel terapia cu vincristina sau vinblastina În doze
mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radio-
Este o tumora maligna neuroendocrina terapia superficiala În doze mici (Iota 19 Gy).
agresiva, dificil de diagnosticat tratat. Apare Hemangiopericitomul este rar localizat În
de obicei la persoaneÎn vârsta, În regiuni expuse regiunea cervico-faciala poate interesa
solare. În aproximativ jumatate din tegumentul, subcutanat structurile
cazuri, localizarea este la nivel cervico·facial, musculare, iar uneori este localizat la nivelul
debutul fiind sub forma unui nodul subdermic cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul
care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale cutanat este expresia unor metastaze.
situate În contact intim cu nervoase.
NoduluI are o culoare caracteristica sau
Melanomul malign patologice. Riscul de a unui nou
melanom este de 5 pâna la 9 ori mai mare la
Epidemiologie cu melanom În antecedente, acest risc
crescut datorându-se existentei unor nevi
maxima este corelata cu vârste displazici ce se transforma malign _
cuprinse Între 50 60 ani. Mai rar apare la Melanoame i n antecedentele heredo-
cop ii, factorii fiind nevii melanici colaterale_Riscul de a unui melanom
congenitali. xeroderma pigmentosum sau este de 2 pâna la 8 ori mai mare la persoanele cu
imunodepresia cronica. melanoame În contextu l antecedente lor heredo-
Aproximativ 10-25% din melanoamele colaterale.
apar În regiunea cervico-faciala, localizarea cea
mai frecventa fiind zona geniana regiunea
supero·anterioara cervicala. La nivelul Forme anatomo-c1inice
orale, melanomul apare ra r, locali zându -se cu
la nivelul mucoasei gingivale sau Melanoamele cutanate se clasifica astfel:
fibromucoasei palatului dur. nod ular, supe rficial, melanomul lentigo
maligna. Se recomanda ca exa menul
histopatologic al unei leziuni pigmentare
Factori de risc suspecte sa se faca pe fixate nu pe
baza examenului extemporaneu.
Expunerea la soare, intermitenta Melanomul nodular este extrem de invaziv
excesiva. În special În copilarie. este cel mai Înca de la debut. Extinderea În plan superficial
important factor de risc. Arsurile severe din este minima.
copilarie datorate sola re constituie un Tumora rapid dermul papilar
factor de risc major. În schimb. surprinzator, invadeaza dermul reticula r. Tiparul microscopic
expunerea cronica constanta la soare nu de este de tip exofitic. prin presiune
incidenta melanom ului. asupra marginilor adiacente.
TIpul rasia!. Incidenta melanom ului la Melanomul superficial se caracterizeaza
caucazieni este de 12 ori mai mare decât la negri prin În plan superficial, de lunga durata.
de 7 ori mai mare decât la hispanici. Acest Celulele tumora le invadeaza apoi toate straturile
lucru se datoreaza rolului protector al epidermului ale dermului. iar dupa
pielii Împotriva efectelor muta gene zo nei papilare a acestuia este rapida,
ale ultraviolete. prin verticala (Fig. 12.130).
Nevll pigmentari. Este binecunoscuta Melanomullentlgo mallgna este o tumora
legatura dintre nevii pigmentari melanom. cu lenta superficiala grefata pe o
Exista trei tipuri de leziuni pigmentare hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos.
precursoare: nevii congenitali, nevii Se asociaza frecvent cu zone de keratoza
lentigo maligna. actinica. Tendinta este de limi tare la nivelul
Melanoame in antecedentele personale interfetei derm -epi derm, dar extensia tumorala
Figura 12.130. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a - aspect clinic al
tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazu istiea Prof. Df. A. Bucui)
se face prin foliculii În perioada de stare, HABCDE"-ul melanomului

verticala este de obicei multifocal3.
Melanomul mucoasei orale. Localizarile Din punct de vedere clinic, melanomul
cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal prezinta un polimorfism accentuat. A fost
anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa descris S1 un sistem de evaluare sugestiv pentru
crestei alveolare mucoasa jugala. Uneori o transformarea maligna a nevului melanocitic În
leziune pigmentara discreta la nivelul acestor melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului":
mucoase poate fi prima manifestare clinica a
unui melanom diseminat.leziunile metastatice L Asimetria - se refera la forma neregula ta;
au aspectul unui nodul negricios sau alb3strui,
acoperit de mucoasa intacta (Fig. 2_ Neregularitatea marginilor (.. Borders");
12.131).
3. Culoarea - de culoare , de la roz la
brun negru;
4. Diametrul - mai mare de 6 mm;
5. leziunii I rapida a
modificarilor.
cum am mai subliniat, orice

modificare rapida de cu loare sau dimensiune a
unui nev pigmentar. cu
microhemoragiilor sau observarea unor focare
satelite constituie criterii majore de suspiciune
pentru unui melanom malign.
Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
• • ,
Agura 12.132. Sistemul dual clinic histopatologic de stadializare a melanom ului malign.
Clasificare TNM stadializare ULcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca
Stadializarea melanomului malign se În formele de debut. Studiile clinico-
realizeaza diferit, pe criterii histopatologice statistice indica rate de recidiva locala de 10%
respectiv clinice. Criteriul histopatologic se pentru formele ulcerate de 4% pentru formele
refera la gradul de invazie a structurilor neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani
histologice ale tegumentu lui sau mucoasei este de 50% pentru formele ulcerate respectiv
(sistemul Clark). iar criteriu l clinic se refera la de 78% pentru formele neulcerate.
profunzimea în mm a leziunii macroscopice
(sistemul Breslow). Este vorba de un sistem Localizarea
dual, existând o între cele doua Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului
metode de stadializare s2 • sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde
Stadializarea melanoamelor recomandata frecvent ulcerative.
de UICC AjCC 14 este urmatoarea:
Tx Nu exista dovezi despre unei Stadiul III
tumori primare
TO Hiperplazie melanocitara atipica Cel mai important factor de prognostic
(Gradul I Clark) este afectarea metastatic3 ganglionara. însa
T1 Invazia dermului papilar (Gradul II ruptura capsular3 conduce spre un prognostic
Clark) sau profunzime de pân31a 0.75 mm sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un
T2 Invazia limitei dermului papilar . factor major, în schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi
reticu lar (Gradul II Cla rk) sau profunzime de de metastazele la co nsti tuie tab loul
0,75·1,5 mm unui prognostic extrem de rezervat.
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV
C1ark) sau profunzime de 1.51-4,00 mm
T4 Invazia subcutanat (Gradul V Conduita terapeuticli
Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Stadiile I II
Factori de prognostic pentru Tratamentul tumorii primare consta În
melanoame excizie chirurgicala cu margini libere negative,
iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult
Stadiile I II timp de catre În trecut s-au sugerat
Studiile clinico-statistice arata ca margini libere de la 2 pâna la 5 cm. În prezent
profunzimea. eventualitatea ulcerarii stabilirea marginilor libere se face pe baza
localizarea leziunii sunt factori de prognostic profunzimii tu morii, astfel:
în aceste stadii. • profunzime mai mica de 1 mm - marginile
libere se situeaza la 1 cm;
Profunzimea • profunzime de 1·4 mm - marginile libere se
Este cel mai important factor de situeaza la 2 cm;
prognostic În formele de debut: Melanoamele cu localiza re eervicala sau
• Melanoamele în T1 metastazeaza rar (2- 3%), la nivelul scalpului se excizeaza cu margini
iar rata de este de peste 95%. libere mai mari (3-5 cm).
• Melanoamele În T2 au o rata de metastazare Conduita terapeutica c@rvÎcaI2.1ncidenta
loco-regionala de 25% la de 8%. iar metastazelor ganglionare este direct de
rata de este de peste 90·94%. profunzimea tumorii primare. În cazul
• Melanoamele in T3 au o rata de metastazare ganglionilor eervicali palpabili, se va efectua o
loco·regionala de 57% la distanta de 15%, evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de
iar rata de este de peste 67·84%. tip radical sau radical modificat. În eNO însa,
• Melanoamele În T4 au o rata de metastazare atitudinea terapeutica este În de
loco·regionala de 67% la distanta de 72%, tu morii. Trebu ie d. rata
iar prognosticul este extrem de rezervat. de supravietuire se modifica de la 45%in cazul
unei atitudini de expectativa la 72% În cazul
practic3rii unei evid3ri (ervicale.
51adiulili reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi

Pentru melanoamele În stadiu l III, În În considerare factori de defectul În sine
formele mai mari de 3 ( m diametru sau $i de statusul pacientului. Ana liza factorilor
recidivante, În absenta metastazelor la de defect includ: localizarea. profunzimea. liniile
se practica excizia chirurgicala ampliL de tensiune ale pielii. culoarea. textura. grosimea
Conduita terapeutica cervical3. Limfo- gradul de expunere la solare. Din punct
nodulii palpabili În acest context constituie de vedere al statusului pacientului. trebuie avute
factor de prognostic grav se va practica evi da - În vederevârsta $i starea generala a acestuia.
rea cervical3 radica la. Tra tamentul va fi comple- reconstructive ale defectelor
tat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie. tegumentare cervico-faciale sunt extrem de
Tratamentul adjuvant. Rezultatele va riate. cum am aratat. acestea sunt bazate
chimioterapiei În tratamentul melanoamelor sunt pe Închiderea primara. grefe de piele.
necond udente. Se adm inistreaza eh imioterapie cu lambou ri locale. regionale sau
asociata pe baza de nitrozouree. dar rezu ltatele de la pediculate sau libervascularizate
sunt de scurt.ll durata {4 -6Iuni).lmunoterapia se $i mai rar vindecarea dirijata per secundam.
bazeaza pe administrarea de interferon-a
interleuki n3-2 sau cu anticorpi monoclonali. •
Inchiderea primara grefele
Plastia de piele
a defectelor tegumentare Pentru defectele de mici dimensiuni. se
postexcizionale poate recurge la Închiderea primara sau grefe de
piele. Daca leziunea este situata pe un plan
defectelor tegumentare tegumentar mobil de stratul subiacent. tiparul
cervico-faciale ridica o serie de probleme privind de excizie va fi În felie de portocala, cu raportul
profunzimea $i complexitatea structurala a de 4:1. aceasta va permite sutura
defectelor operatorii rezultate. În plastia primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133).
Incizie
"in felie de ..
Raportul lungime: =4: 1
Margini libere, ... __
, .., ,,
", , ,,,
, Mobititate de
, . ., planurile subiacente
• inchidere
IIIIlIII
•
Defectul
i i
Rgura 12.133. Sutura primara respectiv

Grefa de piele grefa de piele pentru defectele tegumentare.
...
În zonele in care tegumentele sunt fixe
fata de planurile subiacente (scalp, occiput.
frunte), se poate opta pen tru acoperirea cu o
grefa despicata de piele, cu rezu ltate acceptabile
la pacientii la care starea generala sau factori
nu permit O alta metoda de acoperire a
defectului.
Lambouri locale IoeD-regionale
lamboul romboidal
sale
lambourile romboidale se bazeaza pe
principiul translarii descris de
Limberg" (Fig. 12.134, 6.135) sunt indicate
pentru defecte mici sau mijlocii.
aplicabilitatea este limitata, principiul
acestui lambou poate sta la baza altor lambouri
de transpozitie. lamboul este adiacent la
defectul postoperator, deci au o margine
comuna. Daca defectul nu se preteaza formei
romboidale, se poate folosi pe baza
principii o alta forma - circulara, ovala etc., iar
pentru orientare, oricare dintre acestea se
circumscriu Într·un romb. Defectul donor se
Închide prin sutura prima ra .
Figura 12.134. a - tumor3 maligna a
l amboul bilobat (..in trefla") este un
tegumentu lui regiunii frontale; b - acoperirea
lambou dublu transpozitionat cu un singur punct defectului postexcizional s·a facut cu o grefa de
pivotant, având aplicabilitate În defectele piele - aspect la 2 luni postoperator.
geniene importante (Fig. 12.136, 6.137). (cazuistica Prof. Of. A.
Punctul pivotant depinde de localizarea
lamboului, iar poate fi de câteva
grade pâna la 180°.
F c 'H-t+t++-t-+ C
A A
A. B. c.
Figura 12.135. Reprezentarea schematica a lamboului romboidal Limberg.

TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE
Figura 12.136. Reprezentarea schematica a lamboului bilobat.
Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a rea liza t
cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'
lamboul pediculat lascio-cutanlal
te mpo ro-lro nta li Iempo ro-parieta 1
Lamboul fascial din teritoriul a. temporale
superficiale se bazeaza pe faseÎei
subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, ereând un
lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care
poate fi transferata În jurul pediculului vascular. ,,
Pediculul se poate tuneliza prin
subcutanat În defect. sau se poate
În situl donor dupa integrare (Fig.
12.138.6.139).
,
,,

lambourilor bazate pe vasele temporale.
Agur. 12.139. Tumor3 m.lign3 • !egumen!u!ui regiunii inrr.orbi!ale stângi. Se practica

extirpa rea tumorii cu margini libere plastia (u lambou temporo-parietal ratat În defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul ope rator; ( - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 31unl
postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucuQ
lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor
favorabil pentru defectelor din
teritoriul oro -maxilo-faciat. mai ales de la
nivelul etajului inferior al Acest tip de
lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii
ceIVicale (fig. 12.140).
lambourile eervicale sunt indicate pentru
defecte postexeizionale ale regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau
eervÎeale pastero-superioare. Au de cele mai
multe ori o baza orientata postero-inferior la
nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau
in defect. Extinderea lamboului
va fi in concordanta cu localizarea distanta
defectului fata de situl donor amploarea
acestuia (fig. 12.141).
Figura 12. 140. Limitele de extindere a
lambourile eervicale prezinta o lambourilor cervicale.
vascularizatie .. Ia Întâmplare", iar baza
lamboului este largit Astfel exista o
de un ax vascular, ceea ce permite
o mare variabilitate versatilitate a cu
pastrarea unei crescute.
Agura 12.141. Tumora malign3 a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea

tu morii primare paratidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstructia defect ului se face cu
un lambou cervical avansat În defect. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
lambouri liber vaseularizate
Pentru defectele tegumentare cervico- Prezinta avantajul unor

faciale, lambourile liber vascularizate radiale defecte tegumentare de mare amploare, dar din
sunt cele mai indicate, având În vedere faptul ca pacate de cele mai multe ori textura culoarea
sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime acestora nu sunt În concordanta cu calitatile
adecvata cu versatilitate crescuta (fig. tegumentelorÎnvecinate sitului receptor.
12.142).
Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea
tumorii primare rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se reconstructia cu un
lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1
sechele ale musculare modificarilor anatomice,

prezinta disfagie sau chiar aspiratie
tratamentului multimodal traheala a Oin aceasta cauza se
al tumori lor maligne recomanda ca prim timp În ample
oro-maxilo-faciale traheostomia, pentru a separa tempora r caile
aeriene de faringe a permite asistata
daca este necesar.
Terapia a cancerului oro-ma-
xHo-facial prin alaturi de neurologice
radio-chimioterapie deseori
fizionom iee severe. Tulburarile neurologice dupa tratamentul
chirurgical al tumorilor oro-maxilo·faciale
sechele ale intereseaza de obicei ramul mandibular al n.
trigemen, n. facial etc.
tratamentului chirurgical n. cervico-facial afecteaza
m. orbicular m. buccinator.
Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexu l
Având În vedere faptul tiparul de devoma, cu devierea luetei. n. vag, n.
extirpare cu margini libere este determinat de laringeu superior n. recu rent conduce la
localizarea tumorii primare, de multe tulburari severe ale cu pertu rbarea
ori este obligatorie sacrificarea unor structuri functiei motorii a laringelui riscului
importante, În vederea unor margini de Afectarea n. hipoglos duce la un
libere negative. deficit sever În
Pierderea musculaturii limbii a
bucal. rezectiile osoase cu plagii fistulei
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motari
considerabil fizionom ia, fistulei este destul de frecventa
deglutitia, statusul nutritiv pSihologic. dupa extirparea unor tumori maligne orale.
În general, interventia chirurgicala poate Valorile oscileaza intre diferite studii, dar În
da unor sau sechele, dintre general se estimeaza o cuprinsa intre
care cele mai frecvente sunt prezentate În 7·11,5%. Deseori, la unei fistule
continua re. contribuie mai factori ce pot fi impartiti În
trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori
În postoperatori.
Factori preoperatori:
Acestea apar În special În de 1. Anem ia
limba sau anterior. În general apare o 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie
Îmbunatatire progresiva a fonatiei În primele 3 hipovitaminoza
luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul 3. Radioterapia preoperatorie
fonetic este 4. Chimioterapia preoperatorie
În cazul În care se practica 5. Oiabetul, vasculitele statusul cardio·
chirurgicale secundare cu rol de a permite pulmonar deficitar
mobilizarea limbii restante, fonatia revine la
nivele apropiate de normal. Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte
Disfagia 2. Tehnici chirurgicale incorecte
3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie
este o activitate mixta, reconstructiva
voluntara involuntara, in care 4. Sutura În tensiune la nivel cutanat sau
relaxarile muculare sincronizate permit mucozal
propulsia bolului alimentar din cavitatea orala 5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura
spre faringe . 6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
Postoperator imediat, datorita edemului,
7. Extirparea a tumorii ale
8. Drenajul incorect al
radio-ch imioterapiei
Factori postoperatori:
1. Neeroza sau a lambourilor au fost descrise frecvent
2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului ale tratamentului asociat efecte nedorite
3.lnfectarea asupra structurilor tisulare normale (os,
4. a orale tegument, mucoase, glande salivare), este dificil
de stabilit o rata precisa a acestora.
Ruptura arterei carotide Majoritatea privind complicatiile
asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de
cea mai acute observate de obicei la câteva
intraoperatorie, determinând o de mortalitate siIptiImâni de la tratamentului sau de
inalta, cu valori cuprinse Între 28-50%. efectele tardive care intereseaza cu o
Ruptura arte rei earotide apare la CÎrca 3% ratiI de proliferare mai
din la care s-a realizat iradierea A fost descris de asemenea numitul
preoperatorie apoi s-a practicat efect cumulativ al iradierii, implicat în inducerea
evidarea S-a demonstrat unei neoplazii secundare.
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa aparute În urma
vasorum , aterosclerotice premature tratamentului asociat implica examinarea critica
la nivelul arterelor mari, fragilitate a a programului de fractionare ales, marimea dozei
peretelui vascular, mediei vasculare radiante, vârsta statusul nutritiv al pacientului,
fibroza adventicei. fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se
Zona cu cel mai mare risc de rupere este efectueaza pe fondul unei vascu larizatii deja
artera carotida comuna În medie compromise de ch irurgicala. Efectele
cervicala a glomusului carotic. secundare ale tratamentului asociat se pot
tratamentul este controversat, ligatura În de rata de proliferare celulara În
profilactica nu semnificativ acute tardive.
supravietuirea nici nu reduce
neurologice.
Odata produsa ruptura arterei carotide, se acute ale tratamentului
realizeaza mai Întâi controlul hemoragiei asociat
resuscitarea, urmatiI de ligatura
proxima la distala a capetelo r arteriale. Se
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu Stomatotoxicitatea directa sau mucozita
musculatura cervicala sau extracervicala. de iradiere este rezultatul lizei mitotice a
În aceste cazuri, rata de deces este mare, celulelor epiteliale din mucoasa orala
survenitiI ca urmare a ireversibil faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic
neurologice majore. Sechelele sau radioterapiei. Ciclul de al celu lelor
neurologice Întâln ite cel mai frecvent sunt baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul având
hemipareza afazia ce aparîn de 12- circa 3-4straturi celulare_Modificarile apar dupa
15% În cazul rupturii arterei carotide. 7-12 zile de la tratamentului.
Odata cu progresul noilor tehnici de Debutul este sub forma unui eritem al
evalua re a fluxului sanguin cerebral colatera l mucoasei, urmat la câteva zile de formarea unui
adecvat, partizanii ligaturii profllactiee ai placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se
embo li ziIrii profilactice a arte rei carotide au ulcereaza rapid conflueaza , pentru a forma arii
raportat o ratiI de mai buniI, cu o largi denudate acoperite de membrane alb-galbui.
morbiditate mai mica. Pot zone cu profunde cu
halou eritematos centru necrotic, În special la
nivelul buzelor, ventrale a limbii, lui
bucal mucoasei orale.
sunt dificile, pe fo ndul unor dureri severe,
determinând scaderea aportului nutritiv
deshidratarea (Fig_ 12_143)_
Figura 12.143. Aspect dinic al mueozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale;

b - la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
Stomatotoxicitatea indirecta pentru orale.

(stomatita) • Zilactina care acid tanic formeaz3 un
5tornatotoxicitatea sau stomatita film ocluziv peste orale.
de iradiere se refera la leziuni cauzate de • Aspirina efervescent3, folosit3 pentru
traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetiee orale, contribuie la diminuarea durerii.
incorecte. leziuni odontale cu margini anfrac- Celulele epi teliale ce
tuoase. resturi radiculare etc.) sau de tratamentului radiant r3spund printr-o
5tomatitele de iradiere prezinta o cauza accelerare a diviziunii , astfel c3 este În
specifica tratamentul identificarea general spre vindecare.
eliminarea acestui factor, în timp ce mucozitele Durata de vindecare depinde de doza de
sunt efeetului direct al sau dar de obicei aceasta se realizeaz3 În
citotox;ej asupra celulelor. Factorii care maximum 3 de la term inarea
pot stomatitelor de iradiere includ tratamentu lui.
microorganismelor de are a
continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul selectiv3 pe celulele În mitaza, astfel c3 va
unui prag imunitar distruge o parte a epitelial În curs de
Atitudinea trebuie fie cât regenerare, ceea ce va face ca tratamentul
mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor simu ltan rad io·chimioterapeutic sa efecte
câteva celule intacte, din ca re se va secun dare mai severe de mai lung3
regenera ulterior epiteliu!. Se o
cu evitarea condimen - cutanata
telor a factorilor iritativi (fumat,
alcoolice distilate etc.) o cât mai Turnover-ul celular al tegumentelor este
Mucozila de iradiere nu are o mai lent decât În cazul mucoasei, fapt
componenta bacteriana, astfel ca nu pentru care modific3rile apar ceva mai târziu.
sunt necesare cu antiseptice, care nu ar Debutul are loc sub forma unui eritem În a
face decât disconfortul oral. treia s3ptamân3 de tratament, eritem care
În terapia medicamentoas3 a mucozitelor evolueaza apoi spre un proces descuamativ
se uscat, apoi umed, În de doza de
• SuspensiHe de anestezice topi ce, care reduc Majoritatea tratamentelor radiante În
disconfortul, acestea de fiind asociate cu oncologia se pe
hidroxid de magneziu sau caolin -pectin Într-o teh nici de supravoltaj, cu efecte minime asupra
mixtura. tegumentului, astfel ca modific3rile tegumentare
• Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de nu sunt semnificative. Vindecarea este complet3
asupra ulcerate prin legarea În mod normal În mai de 3 de la
proteinelor de mucoasa afectat3, cu formarea terminarea tratamentului.
unui strat protector. Este dizolvat În ap3 folosit
Alopecia Câmp urile de iradiere din teritoriul oro-
maxilo-facial pot evita pe cât posibil glandele
parotide, astfel Încât nu o
Pierderea parului apare chiar la doze de xerostomie. Radioterapia pentru nazo·faringe
mici de radiatii, astfel ca acest fenomen este distruge ambele glande parotide, provo -
prezent atât la locul de p:itrundere cât de când o xerostomie În cazul radioterapiei
al Pielea din imediata glandelor salivare se poate evita iradierea
vecinatate a tu morii o cantitate glandei controlat era le. deci xerostomia.
de pentru ca alopecia fie Xerostomia nu numai este neplacuta
dar in celelalte zone p:irul revine la pentru pacient. dar este un factor de risc
normal dupa câteva luni. important În cariilor dentare_ Adminis-
trarea de pilocarpina
Pierderea gustative secretor rezidual Într-o oarecare masura, dar cu
rezultate mediocre. Se administrarea de
Tratamentul radiant induce la nivel oral substituenti de În momentul de
tulburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii existând câteva tipuri de .. saliva ce
gustat ivi sunt relativ rezistenti la astfel carboximetikeluloza sau hidroxietil-
ca o doza de 60 Gy distruge aproXimativ 10% din În preparate cum ar fi Xerolube,
receptori, insa pierderea sau diminuarea Oralbase sau Oralube.
gustative se datoreaza disparitiei
microvililor de la suprafata receptorilor gustat ivi.
Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta
În cazul iradierii glandelor parotide, suge rând InCidenta orale la pacientii
faptul ca modificarea cantitativa calitativa a variaza cu tipul de malignitate
salivei este unul din mecanismele principale În gradul mielosupresiei. Fungii În
patogen ia pierderii sensibilitatii gustative majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de
datorate radioterapiei. Pierderea gustului este Candida albicans, iar cele mai
neplacuta pentru pacient. contribuind la o frecvente includ limba, mucoasa orala
deficitara. Functia gustativa se reface mucoasa faringiana. Candidozele dupa radio-
lent in decursul câtorva luni de la terminarea chimioterapie se prezinta sub forma de leziuni
radioterapiei, Însa uneori alterarile sunt eritematoase sau hiperplazice, acoperite de
permanente. pseudomembrane (depozite albicioase care se
indeparteaza prin Coloniile fungice
Xerostomia tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din
suprafata mucozala.
Glandele salivare mucoasa orala sunt În etiologia datorate radio -
deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea chimioterapiei, sunt implicate virusurile
celulelor secretoare apare ca un efect acut. dar Herpes simplex Herpes zoster. Acestea
acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze determina aparitia unor Iezi uni veziculare, ce se
epiteliul secretor. Vulnerabilitatea transforma rapid În Iezi uni ulcerative cu baza
glandular este de vârsta de eritematoasa. În scop profilactic se recomanda
cantitatea de radiatii. O cantitate de de orale cu clorhexidina În de
20 Gy la adult este suficienta pentru a opri 0,01 % pân3 la disparitia fenomenelor acute.
definitiv fluxul salivar. Candido,a post radio-ehimioterapie se
Fluxul salivar la câteva zile de trateaza prin topice cu medicamente
la Începerea tratamentului, iar dupa 5 antifungice. în cazul cu Infeqli
fluxul salivar din glanda iradiata persistente. tratamentul se realizeaza cu
ajunge la zero În mod iremediabil. Senzatia de topici in combinatie cu medieatie sistemie3.
xerostomie diminua dupa câteva luni la majo- topici sunt disponibili sub forma
ritatea Aceasta poate fi de tablete unguente. În general,
subiectiva, pacientul adaptându se la fluxul solutiile pentru irigalii orale ofera un timp de
salivar diminuat, dar poate fi vorba de o hiper- contact scurt cu mucoasa de aceea sunt
trofie compensatorie a glandelor salivare eficiente_Tabletele sunt cele mai acceptate ca
ne iradia te. forma de administrare În tratamentul topit al
candidozei, deoarece dizolvarea lenta În recidiva unui carcinom.

cavitatea orala timpul de contact cu Tratamentul În orale
flora Unguentele topice cu antiseptice antibioterapie, rareori fiind
antifungice se pot aplica pe mueo- excizia
za le ale proteze lor. prelungind timpul de contact
al active cu mucoasa orala. Osteoradioneeroza
Cea mai frecvent folosita substanta pentru
uz topie În tratamentul eandidozei oro-fari ngiene Celulele radiovulnerabile din structura
este Nistatinul. orale se fac de 4 ori/zi osului sunt cele ale endoteliului vascular
se continua Înca 14 zile de la osteocitele. La adult o activitate
semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea relativ a osteocitelor. astfel necroza
Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente apare de obicei doar În cazul unor doze
se indica Ketoconazol. Fluoeonazol sau mari de de un stimul mitotic cum
Micoconazol. În cazul În care neutrofilia scade ar fi microtraumatismele.
sub lOOO/mm3, este necesara administrarea Necroza este o a
i.v. de antibiotice cu spectru larg. iradierii. Iradierea \iza atât a
Când semnele clinice o etiologie osteocitelor, cât a osteoblastelor, prin
se administrarea de Acyclovir pe urmare formarea de osteoid nou.
cale sau i.v. În plus, studiile histologice au demonstrat o
rupere a stratului elastic intern, cu formarea
de trombi, având ca rezultat
Efectele tardive ale tratamentului diminuarea perfuziei sanguine.
asociat Qsullezat este foarte suscepti bil la
o capacitate de
Isehemia fibroza vindecare. chiar În cazu l traumelor minore, cum
Celulele endoteliului vascular au o ar fi instabilitatea protezelor mobile.
replica re cu un turnover de câteva luni.
iradierii poate o a Anatom ie patologica
venulelor, generând teleangiectazii la nivel trei procese principale care
cutanat sau mucos. Acest proces Începe la osul iradiat:
câteva luni de la iradiere timp de Afectarea osteocitelor. Abilitatea
ani. Amploarea depinde osteocitelor din osul iradiat de a se transforma În
de doza de radiatii de volumul osteoblaste formatoare de os este redusa mult
iradiat, astfel Încât iradierea poate timp dupa perioada de iradiere.
determina necrozei tisulare. Afectarea vaselor sanguine. Iradierea
Moartea celulelor conjunctiv produce endarterite, fiind afectate vasele mici
duce la ale care depun În cu scaderea aportului sanguin la nivel osos.
exces colagen. ceea ce se traduce clinic prin Osul iradiat este frecvent infectat,
de obicei de flora aeroba.
uneori cauza fiind procesele septice odonto-
NeeTOza moi parodontale.
Incidenta osteoradionecrozei este mult mai
microvasculare induse de mare la decât la maxilar, datorita
radioterapie induce grade diferite de atrofie. mai mari aosului mandibular, absorbtiei
teteangiectazii fragilitate a Cu cât mai Înalte de În special,
doza de volumul tisular iradiat sunt strict localizate. care de obicei e inclusa complet
mai mari, cu atât microscopice sunt În câmpul de iradiere (Fig. 12.144).
mai pregnante, predispunând la Cel mai mare risc În dezvolta rea
a moi. osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul
Aceasta este tipic ca fi ind tumo rilor de bucal creasta
cu la periferie. Aceste localizari anatomice impun
Durerea din este deseori o expunere totala de peste 60 Gy. doza
de durerea asociata cu cea mai mare a necrozei.
pentru S-a studiat pe larg dintre statusul
Agura 12.144. Necroza de parti moi
osteoradionecroza. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuij
dentar preterapeutic al
dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei.
Ligamentul parodontal, gingia
pulpare reprez inta toate zone pentru
trecerea microorganismelor din cavitatea orala
spre os. Daca inainte de tratament exista
odon to·parodontale, acestea treb uie
tratate, iar atunci când este necesara
dentara, majoritatea recomanda o
perioada de expectativa de 10 zile inainte de
radioterapiei, pentru a permite
acoperirea osului alveolar.
Tratament
Odata ce s-a instalat osteoradionecroza,

tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii
spontane a sechestrului osos indepartarea
atraumatic3 a acestuia. Încercarile de a sepa ra
chirurgical osul necrozat conduc de obicei la
necrozei la marginile
redusa osteogenetic
redus al osului iradiat fac ca procesul de
separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta
durând luni de zile. Profilactic se administreaza
antib iotice pe cale sistem ica, iar daca apar
dureri, se administreaza analgezice
Terapia oxiba ra se pentru a
imbunatati aportul de oxigen, rezultatele
fiind incurajatoare.
bibliografice
1. Sobolik-Oelmaire T. Kalafiasz D. Keim SA, Mahoney Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601·
MG, Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin -l expression 5,1991
promotes increased motility in head and neck squa- 20,21. Robbins KT, Clayman G, levine PA, el al: Neck
mous eell eareinoma (eUs. (eli (ommun Adhes dissection classificalion updale: revisions proposed
14(2),99-109,2007 by the American Head and Neek Society and Ihe Amer-
2. Andratschke M, Pauli C, Siein M, Chaubal S. Wol- ican Academy of Otolaryngology·Head and Neek Sur·
lenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi· gery. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751 ·8,
crometaslases in bone marrow of patients with head 2002
and neek squamous eell cancer. Anticancer 22. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck.
Res23(2B):1467-71,2003 With special reference to the plan of disseclion based
3. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body. on one hundred and thirty·twooperations. l Am Med
Butterworth & Co, London, 1952 Assoc 47: 1780-1786, 1906
4. Li C. Shintani S, Terakado N. Klosek SK.lshikawa T. 23. Boeea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neek
Nakashiro K. Hamakawa H: Microvessel density and disseetion. Arch Otolaryngol 106:524, t 975
expression of vaseular endothelial growth factor, basic 24. Molinari R: Indications,limilations and results of
fibroblast growth factor, and platelet-derived endothe- traditionallatero-cervieallymph node excision. Tumori
Ual growth factor in oral squamous cell cardnomas. 60(6),573-84,1974
Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):559·65. 2005 25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP.
5. Paget S: The distribution of secondary growths in Clayman Gl, Kowalski lP. Shaha AR, Robbins KT,
cancer of the breast. lancet 1:571-73. 1889 Suarez C,leemans CR. Ambrosch P, Medina lE. Weber
6. forastiere A. Koch W. Trolti A. Sidransky O: Head RS. Genden EM, Pellilteri PK. Werner IA. Myers EN:
and neck cancer. N Engl I Med 27;345(26):1890-900, Elective and therapeutie selective neck dissection.
2001 Oral OncoI42(1):14-25, 2006
7.langdon 10. Henk IM: Malignant Tumours oflhe 26. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala
Mouth . Jaws and SalivaryGlands. Edward Amold Pub- dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs Euro-
lishing, london, 1995 pean Assoeiation for Cranio·Maxillofaeial Surgery.
8. Sawyer OR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology, lasi. 2006
recognition, and management. Clin North Am 27_ Bucur A. Stefanescu l: Management of patients
36(4),919-44,1 992 wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NO-
9. NeviHe BW, Oamm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral neck. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8, 2004
and maxillofacial pathology, Second edition. WB 28. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br l
Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357 Plasl Surg 21(3):226-39, 1968
10. frable MAS, frable WJ: Fine needle aspiration cyto· 29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad -
logic biopsy in head and neck masses. Am 1Surg vancemenl. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. 1997
142:484,1981 30. lohanson B. Aspelund E, Breine U. Holmslrom H:
11, 12. Nieuwenhuis El, Colnot DR, Pijpers Hl. Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions
Castelijns IA, van Diest Pl, Brakenhoff RH, Snow GB, van with special reference to the step lechnique. A follow-
den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound· up on t 49 patients. Scand I Plast Rewnslr Surg_
guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph 8(3),232-40,1974
nodes in head and neck cancer patients. Recent Results 31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by
Cancer Res 157:206·17, 2000 local arterial f1aps. Br J Plasl Surg 27:93-97. 1974
13. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo 32. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of de-
delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J formity due to double hare lip. Medical Records of
Obstet Gynecol. 86:703·12, 1963 New York, 53:477. 1898
14. Roth D, Hayes Rl, Ross NM, Gilman l. Kissin B: Ef· 33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restaura-
fectiveness of acridine·binding melhod in screening lion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux.
for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer Querison 5:162 -64, 1852
29(6),1579-83,1972 34. Bucur A: Enlargement of the indications of the
15,16,17 .••• : American /oinl Commitlee on Cancer: Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower
Cancer Staging Manual - Comparlson Guide: Fifth ver- lip. International Congress of MaxHlofaclal Prosthet-
sus Sixth Edition. www.eaneerslaging.org ies, Hawaii. 2000.
18. Langdon ID, Henk IM: Malignant Tumours of Ihe 35. Owens N: Compound neek pedide designed for
Mouth, laws and Salivary Glands. Edward Arnold Pub- the repair of massive facial defecls: formation, devel-
lishing, london, 1995 opment and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369-
19. Robbins KT. Medina lE. Wolfe GT: Slandardizing 389.1955
neck dissection terminology: Official reporl of Ihe 36. McGregor AD, MeGregor IA: Fundamental Teeh·
Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-
tions, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000 45. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for
37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical temporomandibular jOint reconstruction. IOrai Max-
asociat. Editura 1998 iIlofac Surg 58:63-9, 2000
38. lewer 00, Boyd IB, Manktelow RT, Zuker RM, 46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the
Rosen 18, GuUane Pl. Rotstein LE, Freeman lE: Orofa· temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp
cial and mandibular reconstruction with the iliac crest Ci rug Oral y Maxilofac 27(1), 2005
free nap: a review of 60 cases and a new method of 47. van Loon IP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of
dassification. Plast Reconstr Surg 84(3):391 ·403, temporomandibular join! prostheses: review of the lit·
1989 erature from 1946 to 1994 and implications for future
39. Soular OS, nwari R: Excision and Reconstruction prosthesis designs. J Oral Maxi1lofac Surg. 53(9):984 ·
in Head and Neck Cancer. Churchill·livingstone. lon· 96,1995
don, 1994 48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du
40. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Oxford Uni· sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx,
versity Press, London, 1920 nes et pharynx 32:430' 50, 1906
41. Snyder CC, Levine GA, Oingman DL: Trial of a sler· 49. Brown JS, Rogers SN, McNally ON, Boyle M: A mod ·
noclavicular whole joint graft as a substitute for the ified dassification for the maxillectomy defect. Head
temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48: Neck, 22(1):17-26, 2000
447-52,1971 50. Cohn BA: In consideration ofthe Ein the
42. Bardenheuer E. Citat În: lexer E: Joint transplanta· melanoma ABCOE mnemonic. Arch Oermatol
tion and arthroplasties. Surg Gyneeol Obste! 40:782, Apr;142(4):528-9,2006
1925 51. Marghoob AA, Koenig K, Bitteneourt FV, Kopf AW,
43. Datillo ID, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu · Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in
larized whole joint transplant for reconstruction of the melanoma: support for including level in pathology re·
temporomandibular joint: A preliminary case reporl. 1 ports and in American loint Committee on Cancer
Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986 Staging.
44. Malukas VI, Szymela VF, Schmidt IF: Surgical 52. Cancer 1;88(3):589·95, 2000
treatment of bony ankylosis in a child using a compos· 53. Turan T, Kuran 1. Ozean H. L: Geometric limit of
ile carlilage·bone itiac crest graft. IOrai Surg 38: 903· multiple locallimberg naps: a nap design. Plast Re·
5,1980 constrSurg 104(6):1675·8, 1999
Patologia
temporo-mandibulare
Tiberiu lulio Acero, Iose L. Git-Diez,
Francisco Rodriguez-Compo
Articulatia (ATM) este singura a craniului

cea mai din organism. care o fac din aceasta
o articulatie deoarece:
1. cele sunt unite prin intermediul arcului mandibuJar;
2. un centru de a mandibulei;
3. are ca element component discul articular, Înalt
4. complexitatea simptomatologia disfunctii/or
temporo -mandibulare;
5. condilul mandibular este pus În contact cu osul temporal unui "hamac"
muscular ce complexul articulaT;
6. originea este cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia si
dezvoltarea ATM au un caracter particular.
678 PATOLOGIA ARTICULATIEI
, TEMPORO-MANDIBULARE
Anatomia biomecanica Din prima grupa fac parte

temporal, maseter, pterigoian medial (intern)
temporo- pterigoidian lateral (extern). motorie
mandibulare este asigurata de nervul trigemen (mai exact
nervul mandibular) de un ram al acestuia -
temporo-mandibulara (AlM) nervul auriculo-temporal, ce asigura
este o diartrozCi formata din eondilul mandibular mixta senzitiva motorie.
tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\ Din a doua grupa fac parte
(eminenta) articular, cele doua componente suprahioidieni (digastric, milohioidian,
osoase fiind separate prin discul (meniscul) geniohioidian stilohioidian), infrahioidieni
artieular - o banda fibroeartHaginoasCi (sternohioidian, tirohioidian omohioidian)
avasculara, de forma convex-concavCi. platisma (Fig, 13,1),
articulare sunt acoperite cu un este asigurata
fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre de: artera temporala superficiala În regiunea
posterioara a fosei glenoide. posterioara, artera meningee medie În regiunea
Discul articular este fixat posterior anterioara artera maxilara În regiunea interna.
printr-un elastic bogat vaseularizat Patologia temporo-
inervat, cunoscut sub numele de ligament mandibulare (ATM) cuprinde mai multe afectiuni
retrodiseal sau zona bilaminara. Aceasta zon3 care implica musculatura mandibulei
permite mobilizarea discului În timpul articulatia temporo-mandibulara. Termenul de
mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta În .,disfunctie ATM" a fost utilizat pentru a descrie
partea superioara un manunchi de fibre elastice simptomatologia dureroasa din zona capului,
care leaga posterior discul de osul timpanic iar gâtului mandibulei. Aceasta utilizare incorecta
În partea inferioara fibre de colagen care leaga a termenului a creat multa confuzie În
discul de condilul mandibulei. sistematiza rea patologiei implicit a
mediala laterale ale discului se leaga ferm de tratamentului
capsula ligamentara condilul mandibular. În te mporomandibulare.
partea anterioara se insera fasciculul superior Patologia ATM poate fi sistematizata În
al pterigoidian lateral. Ligamentele doua categorii distincte:
articulare Împreuna cu meniscul articular Extra-articulara - caracte rizata prin
osoase, Înconjura stabilizeaza dureri iradiate cervico·facial care limiteaza
Întreaga constituind capsula corecta a În general
articulara. acestea apar ca urmare a suprasolicitarii
masticatori se clasifica În doua musculaturii masticatorii din cauza unor
grupe: obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind
1. cu primara primari); Întâln ita sub denumirea de sindrom
2. cu secundara accesori). algodisfunctional, sindrom oc luzo-articular sau
sindrom dureros miofascial.
rldleltorl coboritorl
Protruzie
Maseter I Pterigoidian extern
Pterigoidian intern
Retrudare
Temporal I Pterigoidian extern
Musculatura
Fig ura 13.1. musculaturii
sup rah ioidiana
masticatorii.
Intra-a rticulara - reprezentata de procese a sindromului al ATM.
patologice care apar În structurile proprii ale in privinta etiologiei nu exista Înca un
ATM: consens de aceea in literatura de specialitate
1. afectiuni congenitale de dezvoltare a au fost propuse mai multe teoriP.
condilului
2. traumatice articulare
3. luxatia temporo·mandibulara Teoria deplaslirii mecanice
4. tumori benigne maligne articulare
5. afectiuni inflamatorii
6. afectiuni degenerative Prentis5, Monson ulterior, Costen au
7. constrictia mandibulei subliniat faptul ca deplasarea distala a
8. anchiloza temporo·mandibulara condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare
9. tulburari de deplasare a discului articular a pierderii molarilor premolarilor, provoaca
sindromul algodisfunctional al ATM comprimând
nervul auriculo·temporal sau dezvoltând o
Patologia - presiune directa asupra urechii a trompei lui
sindromul Eustache. De atunci, s·a demonstrat elar ca baza
exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este
(SAD) acceptabila. Cu toate acestea. conceptul
tulburarilor oeluzale ca factor În etiologia
Sindromul algodisfunctional este o simptomelor ATM continua sa persiste În
afectiune frecventa, poli simptomatica, la care În medicina dentara.
ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor Unii au sustinut ideea
ale ATM mai putin pe modificarile deplasarii mecanice a mandibulei pentru a
structurale articulare. inel ude modificarile de ale condililor În
plan sagital frontal. Ei accepta o relatie
normala condit·fosa În oeluzia centrica.
Terminologie Factorii etiologici care pot provoca o deviere
a condililor de la lor normala, centrica
Costen (1934) a denumit sunt: pierderea molarilor premolarilor, stopuri
simptomatologia corelata disfunctiei ATM oc/uzate insuficiente În regiunea molarilor,
"sindrom Costen", ulterior termenul fiind contacte premature cu devieri rotatii ale
inlocuit cu: ATM, sindromul mandibulei, În lateralitate mai rar,
ATM, perturbari ATM. Majoritatea în propulsie. autori considera
numelor date În literatura de specialitate ca o activitate tonica crescuta a musculaturii
sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii mandibulei este rareori începutul sindromului, ci
autori vorbesc despre tulburari "oeluzo· mai degraba rezultatul dezechilibrului Între
mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM". condililor oeluzia dentara. Astfel, daca
autori scot În evidenta simptome pozitia condilului (determinata de oeluzie) este
propun termene ca "sindromul incorecta sau când, dupa
dureroase", dureroasa miofasciala" Întinse, diferitele ale musculaturii nu sunt
sau o combinatie a celor mai importante doua "amortizate" de oeluzie, generate vor
simptome, durerea dis "sindromul actiona direct asupra vor produce
al ATM". un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin
studierea radiografiilor ATM În diferite incidente,
Etiopatogenie analiza oeluziei a modelelor de studiu montate
În articulator, s·au stabilit patru pozitii patologice
ale condilului În SAD!:
in cazul sindromului algodisfunctional al 1. pOZitia craniala În fosa, care are ca
ATM, dovezile care sa sustina un factor rezultat o comprimare a discului (11 %
etiologic primar sunt absente. Simptomatologia dintre
elinica Întâlnita, împreuna cu rezultatele pe 2. pozitia caudala, datorata pierderii
termen scurt lung ale diferitelor metode de molari lor premolarilor (12%);
tratament utilizate, reflecta etiologia complexa 3. ventrala, care apare În special la
CU ocluzie inversa sau cu o curba Teoria psiho-fiziologicl

a lui Spee inversal3 (29%);
4. dorsala, relativ frecventa, provocata Aceasta teorie considera ca factor primar
de contactele premature la nivelul molarilor pentru SAD spasmul masti cat ori
care mandibula spre inapoi (43%). (Franks, Laskin) cauzat de oboseala
Acest concept al deplasarii mecanice se musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul
bazeaza pe doua i pateze: oduzal este mai degraba rezultatul nu cauza
Prima afirma ca este posibil sa se spasmul muscular modifica pozitia
determine prin metode radiologiee pozitia mandibulei a condilului, determinând o
optima individuala a condililor in glena, dar ocluzie incorecta. Sindromul
minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei al este În o boala functionala, modificarile
modificarilor articulare. Adversarii acestei ana tomo patologice articulare tulburarile
ipoteze ca nu exista o pozitie "eentTiea" ocluzale fiind secundare, cum sustin Laskin
nici o relatie standard Între condil tubereulul si Greene 1.
articulaT. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea
nu ar putea fi observaU! radiologic.
A doua ipoteza afirna ca se poate stabili Teoria musculara
de centrica cu ajutorul modelelor
de studiu dar o intre numarul de Dezechilibrul dintre lipsa de
in ocluzie articulara. muscular suprasolicitarea cotidiana contribuie
Aceasta teorie nu justifica de ce la aparitia unei denumita .. boala
modificari ale ocluziei nu provoaca intotdeauna hipokinetica a ATM. Conform acestei teorii se
M
sindromul poate considera ca o astfel de patologie are drept

factor etiologie musculatura ridicatoare a
mandibulei. Atât timp cât aceasta nu se poate
Teoria neuro-musculara relaxa, tonusul muscular pâna la aparitia
spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate
cercetatori considera drept cel mai musculara care provoaca SimptomatOlogia
acceptabil factor etiologie al sindromului dureroasa iradiaza la nivel articular.
algodisfunctionallipsa armoniei Între Acest concept exclude dintre
ocluzia dentara ATM. Astfel, ocluzia traumatica tulburarile de ocluzie simptomatologia
este considerata factorul primar care initiaza, articulara. În acord cu teoria musculara,
agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental".
SAD. Orice tip de ocluzala poate sustinând ca simptomatologia dureroasa cohleo-
provoca cum ar fi bruxismul, Însa vestibulara se datoreaza spasmului
tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt tensor timpani.
factori a caror este semnalata.
Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat
unui sistem complex de influente
inhibitoare excitatoare intre dinti, mucoasa, Teoria psihologica
cortex. La unii interferentele
ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii Relativ recent au fost publicate mai multe
unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o studii referitoare la factorii psihologiei implicati
astfel de pentru evitarea În etiologia sindromului algodisfunctional fiind
duce la ale mandibulei, tulburarile comporta -
simptom observat constant la cu SAD. mentale de personalitate. Concluziile acestor
Inhibarea activi ridicatori ai studii arata ca anxietatea stresul ar putea fi
mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG factori etiologici primari, iar ocluzia durerea
se datoreaza probabil impulsurilor provenite de musculara sunt factori favorizanti.
la receptorii din ligamentele parodontale.
Acest concept nu poate explica Însa de ce
SAD apare doar la anumiti indivizi cu
ocluzale asemanatoare, atât ca numar, cât Ca
localizare.
Simptomatologia sindromului fiind reprezentate de insertiile
temporal, pterigoidian lateral maseter. Cel mai
frecvent durerea iradiaza în aria auriculara,
regiunea latero·cervicala sau umar2 (Fig. 13.2).
Se recomanda orientarea anamnezei Durerea apare de obicei la
pentru a putea sistematiza simptomatologia trezire, În cazul bruxismului nocturn dispare
pacientului, in cu motivele prezentarii la sau diminueaza in cursul zilei; in timpul
medic cu alte boli sistemice (endocrine. este rara. De asemenea, durerea se poate
neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice). amplifica in de slres, anxielate. frig În
Simptomatologia clinica este dominata de timpul menstrelor ta femei.
semnele subiective: durere. oboseala musculara,
spasm muscular, limitarea mobilitatii
mandibulare mai ales dupa crepitatii Limitari ale
cracmente. de auriculara ale mandibulei În SAD
unilaterala (inconstanta).
Semnele obiective sunt reprezentate de: limitarile deviatlile
mandibulei, limitarea mandibulei apar foarte frecvent in SAD.
mandibulare, hipotonia masticatori la Nu a putut fi stabilita o corelatie stricta Între
palpare (în special maseter temporal). intensitatea durerii amplitudinea
mandibulare. se considera ca gradul de
limitare este un indicator al severitatii bolii, nu
Durerea În SAD sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea
deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca
Durerea musculara articulara este parafunctii ocluzale nocturne (bruxism)
simptomul predominant. În general. durerea dispare progresiv în cursul zilei.
articulara are un caracter acut. este constanta De asemenea, poate apara limitarea
bine localizata, fiind greu de in practica mandibulare în lateralitate
de mialgiile periarticulare. Întotdeauna durerea iar de protruzie
articulara o corelam cu prezenta zgomotelor devierea mandibulei catre partea afectata.
articulare, dar cu hipermobilitatea articulara. factori care influenteaza
Durerea musculara este de regula mandibulare pot fi modificarile structurale
lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase articulare, dar acestea sunt mult mai putin
frecvente În SAD.
cracmente
Crepitatia cracmentele in sunt
simptome foarte frecvente la cu SAD.
sunt zgomote articulare
caracteristice, asemanatoare celor produse de
strângerea În mâna a unui bulgare de zapada.
De obicei apar dupa o perioada mai lunga de
evolutie se cu simptome mai ample,
specifice modificarilor de tip degeneraliv.
Cracmentele sunt zgomote intra·articulare
de scurta durata. care aparin timpul de
deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate.
Uneori, cracmentul este perfect audibil,
alteori se percepe doar prin palparea articulatiei.
x Zona TrIgger Poate fi unic sau dublu semnaleaza alterarea
..... Ali de iradiere a durerii normale disc·condi!.
Între zgomotele articulare
Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii În SAD. durerii exista o corelatie strânsa, acestea
. TEMPORO-MANDIBULARE
figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 - Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura
ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T. inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita)
aparând cel mai des pe partea pe care se se de mare despre bolile
realizeaza Cracmentul poate fi degenerative, osteoartroze anchiloze.
unor modificari structurale articulare. Rezonanta magnetica nucleara este metoda
unor sau unor tulbur:lri musculare. S· neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii
a sugerat ca zgomotul are la baza o privind elementele periarticulare articulare static
modificata Între disc eondil in timpul dinamica seriata.
datorata necoordonate Între capetele Imagistica prin rezonanta magnetica
superior inferior ale pterigoidian axiale coronale de grosime
lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea variabila, În de timpii 11 T2, dar de
eondilului pe o parte a discului). densitatea protonica. sagitale
În 11 pe cu (protonice)
Diagnostic diferite, au redat caracteristicile corticalei
mandibulare, discului articular,
Diagnosticul se realizeaza pe baza retrodiscal. coronale sunt utile pentru
simptomelor subiective a semnelor obiective vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale
descrise anterior, corelate cu explor3rile discului. În secventa T2 se pot detecta prin
paraclinice, În special cele imagistice. imagini deformarile componentelor articulare din
bolile degenerative; tot În aceasta se pot
Examenul radiologic surprinde elementele patologice osoase.
Cea mai recenta metoda de diagnostic
pentru afectiunile ATM este artroscopia.
Explorarile imagistice nu obiectiveaza Majoritatea autorilor recomanda artroscopia
modificari patologice articulare În SAD), dar În scop diagnostic numai atunci când celelalte
exclud prin diagnosticul fracturile elemente clinice paraclinice nu deceteaza
condiliene recente sau vicios consolidate, modificari stucturale la nivelul temporo-
tulburarile de unor tumori etc. mandibulare (Fig. 13.5).
În prezent se utilizeaza ortopantomograma,
ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o
imagine simultana acelor doua temporo·
Diagnosticul la copii
mandibulare, putându·se aprecia Copiii cu vârste Între 12 16 ani au
eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind oduzale, cu SAD În 65%
considerata astfel o explorare imagistica de din cazurP. La simptomele nu sunt atât
orientare (Rg. 13.3). de evidente ca la adulti au un caracter
Pentru detalii la nivelul se tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu
folosesc radiografii de profil În incidenta Parma, dentara. Este dificila determinarea factorilor
obiectivându-se ambele atât cu gura ellologici, frecvent fiind ocluzia
Închisa cât cu gura deschisa pe film (Fig. ocluzale, bolile
13.4). psihosomatice generale, tulburarile ocluzale
Tomografia este imagistica de (succiunea indelungata a poli celui).
atunci când se suspicioneaza modificari Majoritatea simptomelor observate au probabil
structurale, dar trebuie ca nu permite un o natura tranzitorie datorita
studiu În dinamica al temporo- remodelarii a temporo-
mandibulare; utilizând axiale coronale mandibulare sincron cu realizarea ocluziei
a b
( d
13. 5. a. Sinovita. posterior partea stâllga.
b. retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d. discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor
articulare, morfologia discului, bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra·
articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor structurilor osoase.
dentare habituale. Tratamentul specific acestei rapida. spasme musculare. Întreruperea sintezei
perioade este realizat de medicul specialist lichid ului sinovial etc.
ortodont trebuie sa aiba ca rezu ltat o oeluzie
stabila. farC! contacte premature in de
relatie centric3 fara pentru a Tratamentul medicamentos
preveni SAD.
Consta În administrarea de analgezice,
substante AINS (lbuprofen. Ketoprofen.
Principii de tratament În SAD Voltaren). miorelaxante cu centrala
(Baclofen, MethocarbamoO, anxiolitice
Etiologia complexa a SAD impune un (benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc).
tratament etapizat. in prezent folosi ndu·se o O lunga perioada de timp se foloseau
combinatie de metode terapeutice pentru intra·articulare la nivelul
unor rezultate stabile de lunga durata. compartimentului superior cu corticoizi cu actiune
Este obligatoriu ca medicul sa informeze rapida de durata ca acetat 1).
ca uneori eliminarea completa a metazona disodiufosfat (Celestone. in
simptomelor este imposibil de realizat. prezent se contraindica intraarticulare,
singura acceptata fiind atunci când
articulatia este atât de dureroasa Încât nu permite
Modificarea dietei Începerea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen
lung sau excesiva a este asociata cu
Tratamentul Începe intotdeauna cu hipoplazia condiliana prin inhibarea
modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid osteoblastice. posibile necroze ale capului
pe toata durata tratamentului previne condHian nu in ultimul rând, cu unor
suprasolicitarea ATM a musculaturii ridicatoare artrite iatrogene Rosser colab.
a mandibulei. S·a folosit vreme indelungata ameliorari semnificative, atât ale durerilor cât
imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora ale disfunctiilor musculare, prin administrarea
cctuala aceasta este contra indicata, studiile de toxina botulinica 4• Administrarea se face În
aratând ca se pot produce modificari degenerative fibrele musculare temporale sau maseterine
ale suprafetelor articulare. oboseala musculara hipertrofiate daca durerile reapar se poate repeta
tratamentul dupa 3-4 luni s. Toxina botulinicC! Terapia ocluzaUI

poate fi utilizata ca monoterapie, sau În asociere
cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului Obiectivul acesteia este reducerea
dureros al ATM de cauza musculara musculare. provocate pe deo parte
(spasm). În doze de 0.5 mi (12.5 U)' , de parafunctii de de oeluzie, iar pe de
parte de stres. Terapia presupune
orice modifice pozitia
Fizioterapia mandibulei contactele dento-dentare
patologice, putând fi reversibila sau
Este un procedeu terapeutic care trebuie Terapia
obligatoriu integrat in planul general de tratament. numai temporar rapoartele ocluzale relatia
Fizioterapia are ca obiectiv redarea functionalitatii structurala condil-disc-glena prin repozitionarea
ATM prin reducerea durerilor articulare, a mandibulei. Mecanismul de al acestora
mialgiilor, miospasmeior a edemului inflamator. este de a engramei generate de
Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica contactele dentare patologice cu aparitia relaxaTi;
metodele uzuale de fizioterapie 7• musculare, diminuarea presiunii intra·articulare
termici. implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu
Terapia prin poate ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi
fi realizata prin de palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie
fierbinte. parafina) sau aplicate purtata permanent, cu meselor (Fig.
timp de 15 minute, ceea ce duce la 13,6),
temperaturii locale la 42°C. Terapia prin
În profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul
ultrasonografiei. Aparatul frecvente de
0,75 -1 MHz nu trebuie singura
zona pentru o perioada mai mare de timp,
deoarece se pot produce supraÎncalziri tisulare În
profunzime. cu riscul aparitiei modificarilor
structurale. Prin circulatiei sanguine
locale, se reduce durerea mobilitatea
articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica.
nivelul centrilor activi de osoasa la copii. (cazuistica Or.
Crioterapia poate fi folosita cu prudenta În
Încercarea de a mari deschiderea arcadelor
dentare. limitata de durere. Se poate utiliza Terapia este o
gheata. dar riscul aparitiei redorii articulare. metoda care modificarile
Mecanoterapia. raporturilor ocluzale mandibulei.
Terapia prin exercitii poate fi Exemple În acest sens sunt seteetive,
pentru pacientii cu sindrom algo-disfunctional. refacerea lucrarilor protetice. tratamentele
ExerCitiile permit pacientului sa gradul ortodontice. toate acestea vizând o relatie de
de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor oeluzie stabila.
dispozitive, dupa relaxarea masticatori
hiperactivi. Un exemplu de este acela
care permite pacientului sa activeze musculatura Alte metode
inactivând ai
mandibulei. Pacientul este instruit Stimularea transcuta-
gura percepe durere apoi se relaxeze (TENS) este utilizata pentru reducerea
pozitie câteva secunde. intensitatii durerii. a musculare
Exercitiul se de câteva ori pe zi. pentru reeducarea neuromusculara 7• Unitcltile
Mecanoterapia se poate realiza cu ajutorul unor TENS portabite se pot folosi de pacienti la
dispozitive care deschid pasiv gura (pene de domiciliu, electrozii fiind plasati În punctele trigger.
lemn, de arcade tip Heister, aparatul Eficacitatea TENS pentru analgezie relaxare
Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se În SAD a fost de
face lent, progresiv, evitând manoperele brutale. numeroase studii. Este contra indicata plasarea
electrozilor la nivelul sinusului carolie, Patologia
transeranian, direct pe coloana vertebrala sau la
cu paeemaker.
Presopunctura acupunctura. Exista o Au fost propuse mai multe sisteme de
serie de teorii asupra mecanismelor de clasificare pentru patologia intra-articulara, pe
ale acupuncturii presopuncturW. Prima este baza simptomelor, modificarilor componentelor
teoria de control". care afirma ca acul articulare când se cunosc. pe baza factorilor
produce o stimulare nedureroasa. cauzând etiologici.
Închiderea Împiedicând propagarea
semnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
congenitale
glandei pituitare. care blocheaza de dezvoltare
dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu
reducerea stresului relaxarea) Aplazia condiliana
reeehilibrarea fluxului ionilar.
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului.
rara.
Rezultatele tratamentului Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de
arc primar secundar (microsomie hemifaciala);
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se sindromul Goldenhar.
poate stabili un algoritm terapeutic standardizat. Simptomatologie: de obicei este
Pentru medic este importanta alegerea celei mai unilaterala, iarÎn interesa riie bilaterale, aptazia
Simple mai rapide metode care sa aiba un condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor
rezultat pozitiv permanent previzibil. ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic
Experienta clinica a aratat ca care prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al
prezinta durere de intensitate mica, difuza o De asemenea, se mai pot observa malformatii
disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig.
tratat dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii 13.7).
cu simptome dureroase unilaterale sunt mai Diagnostic: nu se poate diagnostica
de tratat, la fel cei ale caror simptome se precoce decât cu ajutorul tomografiei
datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada computerizate, diagnosticul realizându -se de
de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic
s'a efectuat fizioterapie. terapie oduzala caracteristic.
mecanoterapie au devenit asimptomatici nu au Princi pii de tratament: se
prezentat recurenta simptomelor subiective restabilirea simetriei mandibulare realizarea
obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat unui profil facial corespunzator, prin:
continuarea tratamentului sau un tratament • restabilirea potentialului de
suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4 dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene
sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
disparitia oricaror simptom el.
Trebuie ca odontalgia care
eruptia molarilor de minte inferiori
poate prezenta iradiere articulaTa
auriculara, fiind important ca evaluarea rezulta-
tului terapeutic sa se realizeze independent.
De regula. indiferent de ATM,
tratamentul nechirurgical precede urmeaza
Întotdeauna un tratament chirurgical. Interventia
chirurgicala trebuie luata În considerare la
cu SAD doar când celelalte optiuni
terapeutice au
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect
clinic. (cazuistica Of. T.
, TEMPO RO -MANDI BULARE
urma sunt indicate preferential la copii mai mici lipsei de Îns3 deschiderea maxim3 a gurii
de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale; mobilitatea articulara sunt normale.
• ocluziei (terapie ortodontie3 Principii de tratament: se
precoce); restabilirea simetriei faciale prin:
• restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie • cu implante aloplastice
ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata grefe natoare de articular). Acestea sunt Înlo-
osoase de augmentare). cuite succesiv. având dimensiuni adaptate la
dezvoltarea viscerocraniului.
• cu grefe autogene este indicata
Hipoplazia eondiliana dupa Încheierea perioadei de
simetria conturului mandibular),
dezvoltarea insuficient.!!. • chirurgie ortognata - momentul operator este
rudimentara a condilului. stabilit de medicul chiru rg maxilo·facial, În
foarte rara. colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
Etiopatogenie: factorii etiologici su nt afecta suplimentar potentialul de al
multipli actioneaza asupra centrilor de ca rtilajului conditian.
• elongare osoasa dirijata - este o alternativa la
• congenitali (in sindroame care se insotesc de celelalte metode chirurgicale. dar are
regula cu aplazia eondilului); dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri
• traume prepubertale obstetri cale, osoase extraarticulare.
otice, radioterapie;
• endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism);
• artrita reumatoid3. juvenila. Hiperplazia eondiliana
Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale
determin3 o asimetrie marcat3 a tocmai Definitie: dimensionala a
din cauza diferentei de dezvoltare Între cele condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia.
dou3 ramuri mandibulare tulbur3ri de oc\uzie rara. Apare cel mai frecve nt la
(ocluzie deschis3, de partea CU vârste cuprinse Între 13-27 ani, prin
afectat3). Astfel, În hipoplazia unilateral3: reactivarea centrului de a condilului, pe
• pe partea afectat3 apar deformari condiliene o perioada de maxim 5-7 ani 8 .
cu ram mandibular scurtat lat, iar Etiopatogenie:
hemimandibula respectiv3 pare proeminenta; • idiopatice (u nilateral);
• pe partea neafectata nu apar modificari • ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter,
dimensionale ale osului mandibular, Îns3 angiokeratoma corporis diffu5um;
hemimandibula pare c3 are un aspect turtit. • endocrine (bilateral): gigantism acromegalie.
În afecta rea bilaterala apar modificari de Simptomatologie:
forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe, Pe partea afectata se observa:
cudarea corpului mandibular, reliefului • marire simetrica a condi lului alu ngirea
la nivelul gonionului etajului procesului conditian (fara modificari de forma
inferior al fetei (Fig. 13.8). Atât aplazia cât pe imaginea radiologic3);
hipoplazia condilian3 se de tulbur3ri ale • alungirea ramului corpului mandibular;
eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza • p3strarea reliefului la nivelul gonionului;
• oc\uzie deschisa În zona laterala.
Pe partea neafectata corpul ramul sunt
de dimensiuni normale, iar men ton ul este
proem in ent.
Diagnosticul se pe baza
monitorizari; semnelor clinice. analizei
modelelor de studiu seriate, a examenului
radiologic (OPG, en sau a scintigrafiei.
Diagnosticul se face cu
osteocondromul.
Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3 Principii de tratament:
posttraumatic3. (cazuistica Of. T. bolii poate fi lenta sau rapida, cu
majore asupra eficientei tratamentului Pentru a preveni suprainfectarea plagii se
curativ. administreaza antibiotice cu spectru larg.
se determina daca este Bolnavii vor fi obligatoriu pentru
inca activa sau s·a incheiat, prin evaluarea a preveni aparitia sau anchilozei
fotografiilor a modelelor de studiu seriate, temporo-mandibulare post-traumatice.
radiografiilor cefalometrice seriate
scintigrafiei osoase.
Tratamentul chirurgical consta În Contuziile temporo-
indepartarea condilulului hiperplazic, daca se mandibulare
ca acesta este inca activ. În aceasta
situatie clinica este indicata condilectomia inalta des Întâlnite.
cu conservarea celorlate elemente articulare Etiopatogenie: traumatisme indirecte
(menisc, ligamente). În cazul În care centrul de aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal,
a condilului nu mai este activ se indica unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea
chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza integritatii componentelor osoase ale
modelanta a marginii bazilare a
mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le. Simptomatologie: semnele clinice sunt
Mecanoterapia activa se realizeaza chiar reprezentate de:
din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva • durere articulaTa spontana provocata de
a gurii În asociere cu de propulsie a mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului
mandibulei). intra- periarticular,
• trismus moderat,
• devierea mentonului de partea sanatoasa,
traumatice • sensibila la palpare.
Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza
pe semnele clinice examenul radiologic care
Pot fi provocate de traumatisme prin elimina suspiciunea de fraclura de condil sau
mecanism direct sau indirect, putând fi leziuni luxatie temporo-mandibulara.
ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular, Diagnosticul se mai face cu
luxa temporomandibulare sau fracturi anumite afectiuni inflamatorii ale
condiliene, separat sau in asociere. În de (capsulita, retrodiscita).
gravitatea tipul traumatism ului, acestea pot fi Principii de tratament: repaus articular
urmate de sechele persistente sau ireversibile pentru 4-5 zile, riie mandibulare fiind
În cazul copiilor, de tulburari de a reluate treptat progresiv. Se recomanda
mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo ro- mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a
mandibulara. preveni instalarea unei temporo·
mandibulare.
articulare
Fractura procesului conditian
rare, de obicei accidentale.
Etiopatogenie: traumatisme În care pe Au fost descrise in capitolul "Trauma-
lânga deschiderea accidentala a pot tologie oro-maxilo-faciala".
fi lezate componentele articulare.
Simptomatologie: semnele clinice sunt
comune tuturor plagilor; specificitatea este data
de gradul de afectare articulara.
Principii de tratament: se luxa a temporo-mandibulara se
mecanica a plagii, cu inlaturarea ca fiind o in care condilul
eventualilor corpi straini sau eschile osoase. este deplasat in afara articular dar
Plaga se sutureaza În doua sau mai multe ramâne În interiorul capsulei. Se descriu trei
planuri. mandibulare se reiau dupa 6- forme anatomo·clinice de luxatii: anterioara,
7 zile, chiar daca persista redoarea articulara, posterioara laterala.
asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Apare atunci când condilul este deplasat

spre ina inte, plasându-se pe partea anterioa ra
a tuberculului anterioara poate
fi acut3, cronica sau recidivanta.
predomina la femei, poate fi

unilaterala sau bilaterala.
Etiopatogenie:
• traumatism direct (caderi pe mentan cu gura
deschisa),
• traumatism indirect (luxa rea mandibulei la
unui dinte, c3scat larg etc.),
• spasme musculare (deschiderea gurii timp
indelungat).
Este favorizata de laxitatea eapsulei arti-
culare, scaderea tonicit3tii masticatori,
cavitate glenoida adânca • tubercul articulaT
cu panta deformari condiliene etc.
Simptomatologie. in momentul produ -
cerii apare o durere puternica asociata cu un
cracment intraarticular imposibi li tatea
Înch iderii guri i. Ulterior apar tu lbura ri func-
salivara, impo-
sibila, dificile.
in Juxatia
• gura este deschisa, cu mand ibula
protuzata;
• i nocluzie ve rticala frontala cu contact pe uiti mii
molari, linia interincisiva nefiind deplasata;
• depresiune pretragiana;
• cond ilul poate fi palpat sub arcada tempora-
zigoma tica;
• obraji turtiti alungiti (Fig. 13.9, 13.10). Figura 13.9. an terioa ra bilatera la ·
aspect cli nic (cazuistica Dr. O.
30 MODEL OPENED MOUTH 30 MODEL OPENED MOUTH
Figura 13.10. anterioara bilaterala - aspect 30 (cazuistica Or. O.

În Întretinuta, printre altele, de spasmul muscular
• gura este mai deschisa, secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei.
- contactul Între molari exista doar pe partea Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un
afectata, anestezic local fara vasoconstrictor În
- linia interincisiva este deplasata contralateral, pterigoidian lateral.
• obrazul este turtit alungit pe partea afectata Tehnica Valerian Popescu
relaxat pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12). parcurgerea urmatorilor tim pi 9 :
Diagnosticul se pe baza • se deschide la maximum gura pacientului dupa
semnelor clinice, a istoricului a care se introduc bilateral, Între ultimii molari,
examenului radiologic. doua suluri de comprese cu dia metrul de 5·6 cm;
Diagnostic se realizeaza mai la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie
ales În luxatiile unilaterale cu: mai groase se vor Înaintea marginii
• fractura subcondiliana (menton deviat de anterioare a ramurilor ascendente.
partea bolnava, deschiderea gurii este posibila); • se aplica palma pe mentan se exercita o
- contractura spastica a ridicatori ai presiune continua, progresiva, de jos În sus,
mandibulei; abtinându·se o basculare a mandibulei În jurul
• paralizii faciale. rulourior de comprese; astfel ramul ascendent
Principii de tratament: este coborât pâna când condilul ajunge sub
• reducere imediata a dupa tehnica tuberculul articular;
Nelaton sau tehnica Valerian Popescu; • presiunea În sus pe menton se combina cu o
- se efectueaza radiografii Înainte de reducere presiune spre Înapoi, pâna când se aude un
pentru a elimina diagnosticul de fractura, cracment, care semnifica faptul ca condilul a
• reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar vârful tuberculului articular;
uneori poate necesita anestezie locala sau • În acest moment se scot rulourile continuându-
generala. Unii autori recomanda folosirea unei se cu o presiune constanta pe menton În sus
anestezii locale pentru aceasta manevra. bazându· Înapoi, pâna când se refac relatiile de ocluzie
se pe faptul ca luxatia se presupune a fi (Fig. Il. 13).
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza

Figura anterioara unilaterala. anterioara unilaterala ATM. (cazuistica Clinicii de
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Chirurgie OMF
••
/
•• r.
Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a anterioare ATM.
•• b.
Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a anterioare ATM.
Tehnica NeJaton consta În urmatoarele reducere se bandaj

manevre 9
: mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
• se aplica poticele bilateral pe ocluzale ale timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
molarilor sau Înaintea marginii anterioare a ramului; Pentru o se o
• (u celelalte degete se prinde marginea bazilar3 limitarea
unghiul mandibulei; mandibulare.
• se imprima o de coborâre
efectuata treptat pentru obstaeolului anterioara recidivanta cronica
reprezentat de tuberculul articulaT;
• se împinge apoi mandibula catre posterior, Este ca fiind deplasarea
asociind o cu ridicarea mentonului; a condilului anterior de tuberculul articular cu
• când condilul ajunge În cavitatea se blocarea În
aude un cracment gura se Închide brusc (Fig. Poate fi sau
13.14).
Figura 13.15. anterioara recidivanta - aspect radiografie ATM.
(eazuistica Of. T.
Etiopatogenie: anterioara
• tubercul articular cu relief
• spasm muscular (in cadru l crizelor ton ico- Este definita ca o an terioar3,
donice din epilepsie); partiala, cu autoreducere.
· laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre rara, apare la care au
aduza-articulare. prezentat in antecedente o anterioara
Simptomatologie: acuM.
• producerea este dureroasa; Etiopatogenie: ca psula arti culaTa laxa,
• apare un cracment ca racteristic; coordonare musculara deficitar3, forma
• celelalte semne clinice sunt ca in anormala a componentelor osoase articulare.
luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15). Principii de tratament. De obi cei
Principii de tratament. Reducerea pacientul singur reduca
anterioare recidivante trebuie facuta cât mai mai mult sau mai frecventa. Uneori Însa,
precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa este indicat tra tamentul chirurgical
reducere unii autori recomanda injectarea (capsulorafia). În ultima perioada s-a folos it
intraarticulara a unei sderozan te pentru injectarea in tra-art iculara de solutii sclerozante,
a strânge capsula. care, prin fibrozarea eapsulei, pot produce o
În frecvente dureroase diminuare a excesive ale mandibulei.
se recomanda tratamentul chirugica l putându- Aplicarea sa u utilizarea a solutiilor
se efectua capsulorafie, sau modelanta sderozante poate fi urmata de de
a tubercul articular (se favorizarea aceea laskin recomanda se lectarea cu a
spontane a condilului). cazurilor pen tru aceasta tera pie8•
Înainte de alegerea condu itei terapeutice
este ob ligatorie realizarea echilib ra rii oduzale
(Fig. 13.16).
30 MODEL OPENED MOUTH 30 MODEL OPENED MOUTH
R L
30 MODEL CLOSED MOUTH 30 MODEL CLOSED MOUTH
Figura 13.16. anterioa ra bilateral3

a - Aspect clinic · gurii deschisa
b - Aspect clinic - gura Închis.a
c,d - Aspect COD - gura deschisa
e, f - Aspect CT- 3D - gura Închisa
(eazulstiea Or. T.
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice
radiologice trebuie diagnosticul diferential
rara, asociata frecvent cu cu fracturile de cavitate
fractura peretelui anterior al conductului auditiv Principii de tratament. Reducerea trebuie
extern. cât mai repede. Tehnica de reducere
Etiopatogenie: este
• traumatisme directe (pe menton, gura fiind • se aplica policele pe in urile
Închisa); vestibulare, din zona
• anomalii de forma ale componentelor • se exercita o presiune În jos de o
articulare (cavitate glenoida alungita posterior, a mandibulei.
condili mici reducere se bandaj
• favorizate de molarilor sau de mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy
de ocluzie. timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea.
Simptomatologie: Pentru o se o
• mandibulare absente; o limitare a mandibulare.
• otoragie cu scaderea auditive; În cazul luxatiilor posterioare cu
• gura intredeschisa la 1·2 cm; Înfundarea peretilor conductului auditiv extern
• retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala se pot produce septice; incorect
frontala; reduse dispensarizare posterioare
• obraji pot fi urmate de
• depresiune pretragiana, condilii se
În conductul auditiv extern;
• daca peretele anterior al conductului auditiv
extern nu este fracturat atunci gura este
inchisa, iar incisivii inferiori sunt În contact cu extrem de rara .
mucoasa (Fig. 13.17). Etiopatogenie: numai in asociere
cu fractura
Simptomatologie:
• semnele clinice ale fracturii
subcondiliene;
• menton deviat de partea leziunii;
• ocluzie
Principii de tratament: se trateaza
fractura
Figura 13.17. cu fractura

peretelui anterior al conductului auditiv extern
(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF
Patologie ATM Tumori maligne

la nivelul ATM, tu morale sunt Cele mai frecvente tumori maligne
destul de rare. Simptomatologia este primare ATM sunt osteosarcomul
asemanatoare cu cea data de atice. condrosarcomul. este scazuta.
fapt care uneori pune probleme de diagnostic Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de
Prin din cauza relatiei cele mai multe ori apar prin extinderea unor
anormale (ondit·rosa, apare limitarea leziuni maligne de vecinatate.
deschiderii gurii apoi durerea articulara. Simptomatologie:
• durere,
• deformare,
Tumori benigne • distrugere rapida a componentelor ATM,
• deschidere limitata, cu devierea mandibulei,
Cele ma i frecvente sunt: osteomul, • trismus.
osteocondromul, eondromul, eondromatoza • tulurlri de auz echili bru (acufene, vertij,
sinoviala. hipoacuzie).
Et iopatogenia este discutabila fiind • extensia rapida spre fosa infratemporala
factori traumatici, baza craniului.
endocrini. Principii de tratament. Este esentiala
Simptomatologie: diagnosticarea precoce
• condiliene. chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini
• frecvent unilate rale, libere negative, urmata de radio-chimioterapie
• mandibulei de partea sana· (de obicei Însa nu sunt radiosensibile).
toasa, Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata
• ocluzia adânca În extensia spre fosa craniana mijlocie urechea
• poate aparea ulterior inocluzie laterala de medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora
parte. este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se
În general se pastreaza mobilitatea face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.
articulara rar se produce surditate de
prin compresia conductului auditiv extern. Leziuni metastatice la nivelulATM
Explorarile imagistice au rol important În
stabilirea diagnosticului, putând sa precizeze Leziunile metastatice cu localizare ATM
gradul de condiliana, precum posibila sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la
interesa re a fosei glenoide sau a structurilor nivelul plClmânu lui. tiroidei, rinichilor. sâni lor
articulare. În condromatoza sinoviala se sau prostatei.
evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci Simptomatologie:
În compartimentul superior al spatiului articular, • durere;
din cauza metaplaziei sinovial. • imagini radiotransparente la nivelul condilului;
Principii de tratament. Tratamentul este • leziune maligna În antecedente.
ch iru rgical consta În: Principii de tratament: obligatoriu se
• extirpare, eventual cu conserva rea unora din identifica tumora primara daca metastaza din
elementele componente ale ATM prezinta ch irurgicala, se realizeaza
condilectomie, condiloplastie etc; extirpa rea ei. Metodele de articulara
• extirparea corpusculi lor a sinovialei trebuie de cele mai multe ori temporizate.
modificate, În condromatoza sinoviala.
fizioterapia mecanoterapia trebuie
instituite imediat postoperator, pentru a preveni
reduce tulburCirile
inflamatorii ale ATM ale discului.
Simptomatologie:
• durerea este simptomul principal;
Procesele inflamatorii pot afecta numai • lipsa contactelor dento-dentare pe partea
anumite componente ale ATM sau pot afecta afectata, prin deplasarea infero·anterioara a
Întreaga articulatie temporo-mandibulara. De condHului ;
regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate • limitarea antalgica a deschiderii gurii.
unilateral. O mare parte a acestora este Diagnosticul diferential se face cu
determinata de dezechilibrele oeluzo·articulare. capsulita artrita acuta, fiind dificil de realizat.
urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il Pri ncipii de tratament:
aparitia fenomenelor inflamatorii. • gradul de afecta re a structurilor retrodiscale
poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN;
• initial se Încearca repaus articular dieta
Capsulita sinovita semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu
cedeaza la antiinflamatoare fizio-
Sunt definite ca procesul inflamator al terapie. se indica tratamentul chirurgical pentru
capsulei sinoviei. cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!.
de mica.
Etiopatogenie:
• tulburari oeluzale, Artrita temporo-mandibulara
• traumatisme acute la nivelul ATM sau al
structuri lor vecine, Artrita temporo·mandibular3 este definit:!
• procese inflamatorii de vecinatate, ca fiind un proces inflamator care intereseaza
• modificari discale. toate structurile articulatiei, anumite forme
Simptomatologie: elinice producând modificari degenerative.
• dureri localizate articular, eventual iradiate.
• mandibulare dureroase,
· Iipsa contactelor dento-dentare de partea Artrita
afectata.
• cantitatii de lichid sinovial cu
Împingerea condilului mandibularÎn jos. acestei este ra r3.
Semne radiologice: largi rea Etiopatogenia este reprezentat3 de
articular, fara modificari osoase. extensia directa a din urechea medie,
Principii de tratament: conductul auditiv extern, fosa craniana medie.
• dieta alimentara semilichida; osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi
• limitarea articulare; posttraumatica.
• daca factorul cauzal este microbian, se Destul de rar diseminarea se poate realiza
recomanda antibioterapie; pe cale hematogena.
• tratament medicamentos cu antiinflamatoare Germenii responsabili de
nesteroidiene (AINS) fizioterapie; sunt: stafilococul aureus, streptococi,
• daca inflamatia este secunda ra unei tulburari gonococi, Hemophilus Influenzae E. Coli.
a disc·condil. se poate recomanda Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia
tratamentul chirurgical. artritei sunt: starea general3 alterat3
sau tratamentul cronic cu imuno·
supresoare (corticoterapie, citostatice etc).
Retrodiscita Simptomatologie. Semnele clinice apar
dupa perioada de specifica fiec3rui
Este definita ca fiind un proces inflamator germen, iar afecta rea articulara este unilateral3:
localizat În retrodiscal. • dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate
destul de mica. temporo-auricular accentuate de
Etiopatogenie: mandibulei;
• traumatism articular acut. • congestie În zona preauriculara
• tulbur3ri de oeluzie instalate brusc. urmate de semnele de se
• deplas3ri anterioare exagerate, lente sau pot extinde la nivelul conductului auditiv
extern; pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a

• tulburari progresive, bolnavii pentru a se preveni aparitia constriqiei
având tendinta de a mandibula Într-o sau a anchi lozei temporo-mandibulare.
antalgic3, cu gura Întredeschisa Formele
mandibula deviat3 de partea sanatoasa; congestive sunt reversibile În urma
• semnele clinice ale bolii starea tratamentului medicamentos se remit in
generala alterata, frisoane. febra aproximativ 10·15 zile, fara perturbari
Semnele radiologice apar funqionale ate ATM_ Formele grave, pu rulente
se poate observa o largire a articulaT au o evolutie agresiva. cu extensie loco-
iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie". regionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os
Diagnosticul se realizeaza pe baza temporal, parotida).la copii, chiarÎn cazul unei
semnelor clinice (locale generale) cond uite terapeutice corecte, exista pericolul
radiologice. De asemenea, trebuie examinate anchilozei temporo·mandibulare. Daca
alte care pot fi implicate În limitarea continua la o luna dupa
actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat Încetarea procesului acut. trebuie luata
pentru reducerea durerii, (data de distensia in considerare artroscopia pentru Îndepartarea
capsulei), cât În scop diagnostic pentru eventualelor
identificarea germenilor.
Diagnosticul se face cu alte
procese inflamatorii localizate la acest nivel: Artrite specifice
foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita Artrita actinomicotie3
pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice,
otomastoiditele supurate, etc. foarte rara.
În lipsa tratamentului toate Eliopatogenie: extensia infeqiei de la
componentele articulare sunt afectate nivelul paTlilor moL
ireversibil, putându-se instala o anchiloza Simptomatologie. Semne clinice:
temporo-mandibulara; la copii, pot apare • specifice artritelor (dureri,
deficite de dezvoltare a mandibuleL articulara, limitarea deschiderii gurii);
Principii de tratament. Repausul articular • modificarile patologice interesea za toate
este obligatoriu. se incearca aplicarea de componentele articulare, cu
rece, fizioterapie, administrarea de elementelor osoase.
antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de Diagnosticul se pune pe baza semnelor
prima ar trebui sa cuprinda o penicilina clinice, radiologice a examenelor
cu inhibitor de beta -Iactamaza_ Schemele uzuale microbiologie histopatologic.
Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau Principii de tratament: tratamentul
Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii medicamentos al afectiunii de baza trebuie
alergici la penieiline. Cefalosporinele de instituit cât mai precoce, pentru a preveni
a III-a pot fi utilizate. În formele secundara a unei con strict ii tempora-
purulente, confirmate prin punctie, mandibulare.
antibioterapia se realizeaza ulterior conform
antibiogramei. Artrita tuberculoas3
Durata tratamentului antibiotic variaza În
de raspunsul clinic de tipul de agent rara.
patogen izolat. Astfel, În cazul gono- Etiopatogenie: este
cocice se impune continuarea tratamentului cu intotdeauna secundara unei cantonate
Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia În vecinatate (stânca temporalului, ram
initiala Lv. de 2 saptamânL cu ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni).
stafilococi aurii impun 4 saptamâni de Simptomatologie. Semne clinice:
tratament, iar cu streptococi sau H. • specifice artritelor (dureri,
Inftuenzae 2-3 saptamânL articulara, limitarea deschiderii gurii);
Tratamentul chirurgical se aplica daca • leziuni distructive ale discului, componentelor
tratamentul antibiotie nu amelioreaza osoase articulare, cu unor fistule
simptomatologia consta În incizia drenajul tegumentare persistente;
purulente. linia de incizie se plaseaza • semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Diagnosti cul se pune pe baza semnelor Cicatrizarea discului a capsulei ca
clinice, paraclinice radiologice. Între componentele articulare sunt
Prin ci pii de tratam ent: tratamentul responsabile de reducerea
medicamentos al de baza care provoaca devierea mentonului spre partea
(antituberculos specific) trebuie instituit cât mai afectata, În timpul de deschidere.
precoce. deoarece poate evolua spre Semne radiologice. Examenul radiologic
sau anchiloza, chiar În cazul unui nu releva modificari osoase. Edemul
tratament medicamentos bine condus. În cazul hidrartroza În faza acuta sunt reflectate În
se recomanda radiografii ca o a dintre
condilectomia. condi!. În cazurile cu ruptura de disc disloca re,
diagnosticul de certitudine poate fi pus cu
Artrita sifilitica ajutorul artroscopiei.
Principii de tratamen t. Daca
rara. traumatismul articular este minor, simptomele
Etiopatogeni e: leziuni de intensitate clinice acute dispar de obicei În termen de
redusa, asemanatoare cu cele produse de câteva zile sau saptamâni; daca traumatismul
Treponema Pallidum la nivelul mari. este sever, artrita va duce la limitarea
Simptomatologie. Semne clinice: persistenta a mandibulare. necesi -
- În perioada secundara apar artralgii sau artrite tând tratament cu antiinflamatoare nesteroi-
subacute; diene. Repausul articular, dieta semilichida
- În perioada apar artralgii pe rsistente, fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
nocturne ulterior fenomene de epifizita
atrofica sau hipertrofica a condilu lui;
- semnele generale asociate bolii de baza.
Artrita reumatoida
Diagnosticul se pune pe baza semnelor Artrita reumatoida reprezinta o
clinice, serologice radio logice. cronica a a structurilor
Principii de tratament: tratamentul periarticulare. poate debuta la orice
medicamentos al luetice. Aceste artrite vârsta, dar incidenta este la persoanele
nu evolueaza niciodata spre anchiloza. de vârsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 %
din adulta prezinta reumatism
Artrita traumatica poliarticular, iar la 50% dintre ATM este
afectata 4• implicarea ATM apare de obicei
des Întâlnita. tardivîn artrita reumatoida, ocazional ATM poate
Etiopatogenie: traumatismele severe cu fi prima afectata de boala.
ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu Etiopatogenie: autoimuna cu
comprimarea Întinderea capsulei sau a aparitia de anticorpi IgG ca raspuns
pterigoid lateral sunt de o la stimularea antigenica. Procesul inflamator
acumulare serohemoragica În articular, ce consecutiv va stimula o proliferare anormala a
se poate infecta. Hemartroza traumatismele sinovial (pannus).
severe pot fi urmate de formarea de bride Simptomatologie. Ca în cazul altor
cicatriciale, Între componentele articu - afectate de boala reumatoida,
chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_La modificarile patologice au o mare varietate.
copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale Semnele clinice sunt:
cartilajului condilian provocând oprirea - durere intermitenta, matinala;
de anomalii dento-maxilare. - articulara;
Si mptomatologie. Semnele clinice sunt - limitarea progresiva a articulare, În
diferite, În de gravitatea traumatismu lu i: special la de deschidere a gurii de
• durere În repaus la mobilizarea mandibulei; propulsie a mandibulei;
• fara congestie edem •
postraumatic; - modificari ale ocluziei, patognomonica fiind
• ocluzie deschisa unilateral; inoduzia verticala progresiva;
• limitate ale mandibulei. antalgice sau - de obicei sunt implicate ambele
determinate de edemul disco-capsu lar sau de temporo-mandibulare;
ruperea (dislocarea) discului. • semne generale asociate: febra, anorexia,
poliartralgii simetrice. Artrita hi peruremica (gutoasa)

Semne radiologice: apar tardiv (dupa foarte rara.
minim 5 ani) arata o demineralizare conditiana Etiopatogenie: cantitatii de acid
bilaterala. Ulterior apar eroziuni În partile urie din sânge, cu precipitarea uratilorÎn lichidul
anterioare posterioare ale eondilului, astfel sinovial de la nivelul ATM.
Încât imaginea radiologic3 poate crea impresia Simptomatologie. Semne clinice:
unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a • debut brusc, frecvent monoarticular;
eondilului este ultimul stadiu evolutiv. • congestie locala;
Modificarile structurale articulare initiale • durere la palparea articulatiei cu limitarea
se observa cel mai bine prin artroseopie care moderata a mandibulei;
permite preleva rea de mici fragmente În scop • semne generale asociate bolii gutoase - noduli
diagnostic. febra. transpiratii.
Examene de laborator: factor reumatoid Semnele radiologice apar târziu.
pozitiv, anemie VSH crescuL caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale
Diagnosticul se pune pe baza semnelor ale condilului,tip "gaura de pumn".
clinice, radiologiee serologiee. Diagnosticul se pune pe baza semnelor
Evolutie. În lipsa tratamentului artrita clinice, seralogice radiologice.
reumaloida temporo-mandibulara produce Principii de tratament:
deformari severe ale componentelor articulare, • tratamentul este cel medicamentos, specific
ceea ce duce la mandibulare de de baza;
amplitudine foarte mica. La copii s'au semnalat • În faza acuta este nevoie de anti·
modificari ale tiparului de mandibular din inflamatoare repaus articulaT.
cauza distrugerii cartilajului conditian de
Principii de tratament. Tratamentul
medicamentos al de baza, la care se
asociaza tratamentul simptomatic care
articulare
reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu degenerative
fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de
a eventualelor Daca articulare degenerative
dezvolta o limitare cronica a articulare de tip artrozic
boala nu mai este activa se indica tratament
ch irurgical (condilectomie, artroplastie).
Acestea sunt definite ca
neinflamatorii articulare. cu deteriorarea
Artrita temporomandibulara articular moale remodelare osoasa
În spondilita anchilozanta consecutiva.
foarte rara. Afectarea ATM Frecventa: afectarea ATM apare la 40%
apare În 4·20% din cazurile diagnosticate 8. din de peste 60 de ani 8.
Etiopatogenie: posibil genetica, Etiopatogenie: cuprinde atât factori locali.
sinovial prolifereaza invadeaza discul cât sistem ici:
componentele osoase articulare. • vârsta este un factor predispozant;
Simptomatologie. Semne clinice: • factorii responsabili În dezvoltarea artrozei la
• durere la palparea tempora- nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a
mandibulare a masticatori; prin: bruxism, unilaterala,
• cracmente articulare; terminale protezate incorect;
• limitarea mandibulare; • traumatisme articulare în antecedente.
• semne generale asociate bolii Simptomatologie. Cel mai frecvent,
debuteaza Întotdeauna la nivelul Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a
sacro-iliace). discului a fosei glenoide. Zona mediala a
Semne radio logice: similare celor de la condilul sunt rareori afectate.
artrita reumatoida. afectarea ATM este Simptomele seamana cu cele specifice artritelor:
depistata radiologic nu clinic. • durere În În masticatori;
Principii de tratament. Tratamentul este • hipomobilitate mandibular3;
similar cu cel de la artrita reumatoida. • specific pentru artroza tempora-mandibulara
este care mandibulei
articulare.
Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura inchisa, observându -se: Se ca fiind limitarea progresiva,
• articulaT redus, care indica pierderea dar (spre deosebire de trismus) permanenta a
perforarea discului; mandibulei.
·osteofite; Etiopatogenie. Se descriu mai multe
• aplatizarea eondilului a tubereulului mecanisme care induc mandibulei 4 :
articulaT. • de se
Artroscopia temporo-mandibular3 poate instaleaza dupa traumatisme
fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a articulare/periarticulare. interventii chirurgicale
a leziunilor diseale. conditiene pe ATM. Apare astfel o transformare sclero-
sau capsulare. Aceasta examinare este indicata cicatriciala a capsulei articulare a
pentru la care radiografiile ligamentelor.
au fost neeoncludente. • de apare ca
Principii de tratament: urmare a sclerozei sau hipertoniei
• terapie ocluzal3; ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza
• antiinflamatoare nesteroide; În urma unor traumatisme musculare. corpi
• fizioterapie; straini intramusculari, fracturi de mandibula
• tratamentul chirurgical este recomandat doar VICIOS consolidate. trenante,
la cu simptomatologie dureroasa radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar.
persistenta, care nu cedeaza la tratamente le poate apare În urma unei miozite cronice cu
anterioare sau la cei cu semne radiologice de fibroasa sau calcara a
artroza. Artroplastia se indica doar dupa musculaturii.
artrocenteza. totala a • de
se impune În cazurile severe. apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile
ale tegumentelor genio- maseterine sau ale
mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere
de arsuri la nivelul
(osteoliza condilului) trenante sau ca sechele ale tratamentului
multimodal al tumorilor maligne faciale
rarit De obicei apare la femeile (postchi rurgical, posti radiere).
tinere cu anomalie de clasa a Il-a. Simptomatologie. se
Etiopatogenie: Poate instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a
aparea la de chirurgie deschiderii gurii, mai afectate fiind
ortognata 8. de lateralitate propulsie. La
Simptomatologie. Semne clinice: palpare se observa cicatricile
• durere În musculatura cheloide, aderente de planurile
masticatorie; profunde hipertonie musculara.
• mandibulare ati pice; condilului mandibular au o amplitudine redusa,
• asimetrie faciala progresiva; dar aplicarea unui departator de arcade poate
• pierderea unilaterala sau bilaterala a mari amplitudinea deschiderii gurii, apa rând
dimensiunii verticale; durere articulara de partea
• zgomote articulare. afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise
Principii de tratament: În functie de apar tulburari În starea
osteoliza condilului poate fi: generala nu este Însa alterata,
• progresiva (activa) - dispensarizare pâna la Semne radiologice. Nu se leziuni
Încheierea puseului osteolitic (modele de ale componentelor osoase articulare, dar pot fi
studiu radiografii seriate, scintigrafie identificate eventualele cauze care au dus la
osoasa); instalarea (fracturi mandibulare
• non progresiva (stabila) - se recomanda vicios consolidate, corpi straini).
partiala sau totala a Diagnosticul pozitiv se pune pe baza
În cazurile severe. semnelor clinice radiologice.
Diagnosticul se face cu:
700 . TEMPORO-MANDIBULARE
PATOLOGIA ARTICULATIEI
• trismusul: imposibilitatea temporara de a Anchiloza temporo-

deschide gura, la amplitudine maxima. Este un
simptom În cadrul unor afectiuni generale mandibularli
(tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite Anchiloza temporo·mandibulara este
acute, encefalite, boala Parkinson, edampsie) definita ca limitarea permanenta a
sau locoregionale (traumatisme articulare sau mandibulare, prin formarea unui tesut osos,
periarticulare. fracturi ale ramului mandibular, fibros sau mixt, cu structurilor
contuzii ale ridicatori ai mandibulei. articulare (condit, disc, fosa glenoid3).
odonlogene sau amigdaliene, tumori este destul de rara ,
maligne). apare mai ales În copilarie. Este mai frecvent
• anchiloza temporo·mandibulara unilaterala de unilaterala mai rar bilaterala (Fig. 13.18,
tip anterior, când sunt prezente de 13.19).
mica amplitudine la deschiderea gurii, În Etiopatogenie
lateralitate protruzie. Examenul radiologic Pe o statistica retrospectiva realizata în
precizeaza diagnosticul. Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. În care au
Principii de tratament. Tratamentul fosl incluse 140 de cazu ri, apar urmatorii faclori
de mandibula se poate face prin etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici
metode nechirurgicale chirurgicale. 45,6 %, 38,3 %, poliartrite reumatoide
Metodele nechirurgicale urmaresc 1,93 %, neprecizati 15,6 %4.
distensia cicatriciale prin mobilizarea Factorii traumatici su nt reprezentati În
mandibulei, folosind mecanoterapia În asociere ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale
cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu condilului. fracturile glenoide.
ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura traumatismul obstetrical, plagile
(pene de lemn, dep3rtatoare de arcade tip Timpul mediu de instalare a unei anchiloze
Heister, aparatul Darcissac sau aparatul posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, direct de 1aluni pentru traumatismul indirect.
timp de 30-40 de zile(1 -2 mm/pe zi). Factorii sunt, În ordinea frec·
Metodele chirurgicale se folosesc supuratiile oto·mastoidiene, supuratiile
numai dupa ce meeanoterapia nu a dat rezultate localizate la nivelul ramu lui ascendent mandi·
satisfacatoare. În Clinica de Chirurgie Oro· bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele
Maxilo·Faciala se folosesc urmatoarele gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
metode chirurgicale : 4
Anchilozele postinfectioase se instaleaza În timp
• simpla sau transversala a bridelor indelungat. Ca regula generala,
cu sut ura longitudinala; anchilozei este mai rapida la copii mai lenta la
• acoperirea suprafetelor sângerânde cu grefe adulti.
libere de piele, lambouri cutanate alunecate Anchilozele extrarticulare pot apare dupa:
din vecinatate; fracturi ale arcadei temporo·zigomatice, miozita
• maseteri pterigoidian osifianta posttraumatica, supuratii odontogene
intern, În cazurile de scleroza cicatriciala a sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al
acestora; tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei
• sectionarea de pe coronoide.
apofiza coronoida sau chiar osteotomia
apofizei coronoide. Forme clinice
Indiferent de tehnica ch irurgicala folosita, Exista doua tipuri de anchiloze 1o :
mecanoterapia postoperatorie este obligatorie. anchiloza intracapsulara anchiloza extra·
capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni·
sau bilaterale.
Dupa extensia blocului osos, anchiloza
temporo·mandibulara intracapsulara are trei
stadii de evolutie:
• Bloc osos limitat la apofiza cond ilian a.
• Bloc osos extins pâna la incizura sigmoida.
• Bloc osos extins pâna la nivelul apofizei coro·
noi de.
Figura 13.18. post-traumatica
unilaterala_
Figura 13.19. Anchiloza (cazuistiea Clinieji de Chirurgie OMF

Anchiloza - semnele În anchiloza (pseudo-

clinice sunt: anchiloza) se poate observa un proces coronoid
• imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii, deformat (hipertrofie), o vicios
• asimetrie facial3. cu caracteristici specifice: a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic.
- anchiJoza Indiferent de tipul anchilozei tomografia
mentonul este retrudat,linia interincisivCi este cel mai exact
deviat3 de partea bolnava iar de extensia în plan tridimensional a blocului osos.
lateralitate de partea sanatoasa este Principii de tratament. În anchiloza
diminuata. La palparea bidigital3 a articulatiei singurul tratament indicat este
afectate se poate percepe blocul osos, artroplastia care crearea unei noi
condilului contra lateral putând fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazie3, în anchiloza extracapsular3 (pseudoanchi.
dar pare bombata, cu unghiul mandibular loza) tratamentul chirurgical indepar-
apropiat de 90°; obrazul apare relaxat de partea tarea cau,ei. Indiferent de tipul anchilo,ei,
afectata În tensiune de partea opusa. postoperator este obligatorie instituirea pe termen
- anchiJaza lung a mecanoterapiei în asociere cu fizioterapia.
relieful menton ier este fii nd mult
Bolnavii au profilul caracteristic de
din cauza hipoplaziei bilaterale a de deplasare
mandibulei. Mai apar hipotrofie
hipertonia musculaturii suprahiodiene.
a discului articular
Anchiloza - semnele În timpul deschiderii maxime a gurii
clinice sunt: condilul efectueaza atât o de în
-limitarea dar a axul balama, cât o de spre
deschiderii gurii, cea mai a tuberculului articular.
- devierea mandibulei de partea In timpul de deschidere a gurii, discul
- de protruzie lateralitate posibile articular ramâne permanent de condil,
dar reduse ca amplitudine, succesiv de
• asimetria este mai comparativ elementele osoase temporale (fosa
cu cea din anchiloza panta a tuberculului articular).
Semne radiologice Clasificare. de deplasare ale
în anchiloza pot apare discului pot fi anterioare. cu sau reducere.
diferite grade de calcifiere ale Morfologia discului severitatea au
intraarticular disparitia acestuia. Pentru fost considerate ca indicatori ai
precizarea formei volumului
blocului osos sunt necesare radiografii în mai
multe incidente. Ortopantomograma
de dezvoltare ale mandibulei (Fig.
13,20),
Figura 13.20_ intracapsulara - aspect radiologic pre- postoperator.

Exista clasificari mai complexe. (Wilkes). ajunge În patologica. moment În care pa-
pe baza gradului de deplasare a vechimii cientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar
leziunij11: atât la deschiderea cât la Închiderea gurii, (0 -
Stadiul 1: deplasare recenta respunzând trecerii condilului peste marginea
Stadiul II: deplasare veche posterioara a discului. Nu sunt limitari ale
Stadiul III: deplasare nereductibila acut3/ submandibulare.
acuta Examenul radiologic evidentiaza modi-
Stadiul IV: deplasare nereductibila cronica ficari discrete ale componentelor articulare. Ar-
Stadiul V: deplasare nereductibila cronica. troscopia, CT sau RMN sunt utile pentru
cu artrita. obiectiva rea deplasarii anterioare a discului.
Incident!: apare la 40% din populatia de
varsta a treia 8•
Deplasarea anterioara a discului
fara reducere
Deplasarea anterioara
cu reducerea discului
Etiopatogenie. În cazul deplasarii ante-
rioare fara reducere a discului, acesta este
Etiopatogenie. În cazul deplasarii ante- de condit patologic antero-me -
rioare cu reducerea discului. in cu gura dial, atât În timpul de deschidere, cât
inchisa acesta se anterior medial la Închiderea gurii 12 (Fig. 13.22).
de condi!. În cursul de deschidere a Simptomatologie. Durerea articulara este
gurii, condilul se deplaseaza peste partea pos- conti nua acuta În timpul m condilu lui,
terioara a discului, presând ligamentele retro- din cauza comprimarii permanente a
discale intre osoase; ulterior retrodiscale Între osoase articulare.
complexul fiziologic disc - condil reia depla- linia interincisiva este deviata de partea afec-
sarea normala pâna in de deschidere tata pe tot parcursul fara a se mai co-
maxim a12. În cursul de Închidere, discul recta. Deschiderea maxima a gurii este limitata
revine din fiziologica În patolo- la 25-30 mm in timpul de deschidere
gic!, antero·medial! (Fig. 1l.21). Închidere; nu apar cracmente, deoarece dis-
cul nu schimba fata de condi!. Trau -
Simptomatologie. Durerea articulara matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale
apare În cursul de deschidere, asociata poate determina În timp perforarea meniscului,
cu o deviere a liniei interincisive spre partea În realizându -se ulterior,
afectata. În momentul reducerii discului, dure- prin contactul direct Între condit glena.
rea scade brusc linia interincisiva revine În Radiografiite ATM nu prezinta modi -
corecta, iar traseul de deschidere a gurii ficari semnificative, în timp ce artroscopia, CT
continua normal. În cursul de Înch id ere sau RMN pun În evident! deplasarea anlerome·
a gurii, traseul este normal pâna când meniscul diala a discului de condi!.
/ /
\ ) \ )
'fi--1 -tl .;.(f
IL
Figura 13_21. Deplasarea a discului Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului

cu reducere - reprezentare schematica. fara reducere - reprezentare
704 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Princi pii de tratament: Medicul trebuie sa evalueze atât

Tratamentul este identic cu cel deschiderea maxima voluntara a gurii, cât
aplicat În SAD (antiinflamatoare nesteroidiene. deschiderea maxima cu ajutorul presiunii
eliminarea factorilor ocluzali care provoaca digitale, utila În diagnosticul
supraÎnc3rcarea ATM -ului, fizioterapie etc), fiind trebuie atent, pentru a se stabili
eficient În cazul deplas3rilor cu reducere ale de abraziune, gradul de
discului. Se poate administra toxina botulin ica mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului.
6 la nivelul pterigoidian lateral, În Oduzia dentara trebuie atât static, cât
doze de 0,5 mi (12,5 U). dinamic.
În cazul cu dep lasa ri Examene de laborator
anterioare f3r3 reducere, perforarea discului Realizarea examenelor biochimice
reprezinta o pentru tratamentul serologice În de simptomatologia
ehirurgiea[ll: Examenul radiologic
• artrocenteza sau artroscopia. pentru a elimina Nu se poate realiza nici un fel de tratament
care apar Între disc pentru nici o a ATM sau
articu lare. În cazul (TOnice ale a avea un examen radiologic
discului fara reducere, complet.
• daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt Modele de studiu
eficiente, se poate Înlocui discul cu Modelele de studiu seriate, realizate la
(de ex. tegument. temporal). intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem
Nu este indicata Înlocuirea aloplastica a au modificari În oduzie, pentru a
discului. putea planifica tratamentul În acord cu aceste
Evaluarea preoperatorie Fotografii

Fotografiile recente sunt ca
aATM parte a cazu lui, iar ce levechi, pot
indica uneori debutul afectiunii.
Evaluarea bolnavu lui cu patologie Antecedentele patologice
este complexa necesita Orice protocol operator anterior sau bilete
rabdare din partea medicului a pacientului. de externare trebuie Înainte de a
Istoricul va cuprinde În mod obligatoriu, plan ifica o interventie ch irurgicala.
pe lânga motivele o descriere a
simptomatologiei, cronologia simptomelor, Tratamentul chirurgical
tratamentele anterioare efectuate raspunsul la al ATM
aceste tratamente.
Examenul clinic se realizeaza prin
evaluarea Întregului aparat dento-maxilar. Capul Tratamentul chirurgical al
gâtui trebuie examinate pentru a observa temporo -mand ibulare reprezinta o
simetria sau asimetria cervico-faciala. metoda de Decizia de
masticatori trebuie pentru a se putea tratament chirurgical depinde de gradul de
determina zonele sensibile. spasmele musculare de modificarile anatomice
sau zonele trigger. Examenul obiectiv al ale componentelor articulare, gradul de
temporo-mandibulare ofera detalii discomfort al pacientului de rezultatele
importante pentru precizarea diagnosticului. tratamente lor nechirurgicale. Tratamentul
este examinata În prin ch irurgical este obligatoriu precedat urmat de
palpare pentru a putea observa un tratament nechirurgical, care
eventualele zgomote articulare (cracmente, diminuarea a ATM.
sau zone sensibile. Se noteaza care AAOMSl a precizat urmatoarele criterii
sunt aceste zone sensibile daca a pentru stabilirea de tratament
devine mai În timpul diferitelor chirurgical În patologia
De asemenea, trebuie determinata • patologia imagistic,
amplitudinea mandibulei ale caror • obligatorie a simptomelor cu
valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral: tulburarile structurale articulare.
6-8 mm; anterior:4-6 mm. • durere disfunctie articulara, care
constituie o infirmitate pentru pacient, Ca In cazul celorlate
• tratamente nechirurgicale anterioare chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul
ineficiente, va urma fizioterapie mecanoterapie
• tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor progresiva.
orale para a tuturor factorilor care
ar putea afecta tratamentul chi rurgical; 2. Artrocenteza: este cea mai
• pacientului, dupa ce in conservatoare metoda de tratament chirurgical,
prealabil, i s-a explicat scopul care consta În lavajul compartimentului superior
riscurile complicatiile posibile, rata de al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer)
succes, tratamentul postoperator necesar, alte indepartarea aderentelorin timpul mobilizarii
alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa mandibuleP' .
tratamentului chirurgical.
Respectarea fara compromisuri a acestor • reducerea deplasarii ante rioa re a discului,
criterii de a tratamentului asociata cu durere care nu raspunde la
chirurgical, dar nu o garanteaza. Tratamentul tratamentul nechirurgical,
chirurgical restabilirea functiilor ATM • deplasari anterioare reducere ale discului,
daca este cazul, restabilirea rapoartelor • artrite. pentru diminuarea durerii.
intermaxilare normale, când acestea nu pot fi
rezolvate prin mijloace conservatoare_
• supuratii locale,
Metod ele chiurgicale folosite in • tratamentul tumorilor maligne,
tratamentul patologiei temporo- • traumatisme articulare,
mandibulare sunt: • anchiloza temporo-mandibulara.
1. Artroscopia : examinarea tratamentul Tehnica:

afectiunilor intraarticulare se realizeaz3 cu Este necesara anestezia locala. o
ajutorul unui instrument endoscopic_ cantitate mica de so lutie Rin ger este injectata
artroscopiei pare a fi pentru a se obtine distensia hidrau\ica a
aseman3toare cu cea a procedurilor deschise, cu spatiUlui articular. În timpul artrocentezei
avantajul unei chi rurgicale minime trebuie racute ale mandibulei.
a unor reduse !3. Fizioterapia mecanoterapia trebuie
utilizate in perioada de recupera re.
a. absolute:
• diagnosticul patologiei intraarticulare, 3.Discoplastia: remodela rea,
• lavajul ATM, reconturarea sau re pozitionarea discului
• \iza aderentelor, articular H .
• biopsia. Indicatii
b. relative: • deplasare anterioara a discului cu reducere, cu
• discoplastii. durere persistent3 dupa artrocenteza sau
• plastia tuberculului articular, artroscopie
• artroplastii. • deplasareanterioaraa discului rara reducere care
Contra indicatii nu raspunde la artrocentez3 sau artroscopie.
• locale,
• anchiloz3 temporomandibula ra,
• tratamentul tumorilor maligne. • degenerare severa a discului,
• perforatii discale cu fragmentare.
Tehnica artroscopica inseamna Tehn ica

plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara Discoplastia cu remodela re
a o canula este folosita pentru Se folosesc grefe de tesut autogen pentru
vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce repararea discului perforat (fascie sau
instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua tegument). Discul deplasat este re
canula (forceps, foarfeci, ace, cauter, fixat În pozitie anatomica.
instrumente rotative).
Discoplastia cu modelanta a tuberculului

Aceasta procedura este combinata cu articulaT: indepartarea partiala/completa a
metode de reeontura re a discului, a tubereulului tubercululuÎ articular
articulaT sau a condilului mandibular. Post-
operator se recomanda dieta semilichid3, • luxatii cronice recidivante,
fizioterapie mecanoterapie progresiva (u • hipermobilitatea mandibulara (persoane
scopul normaliz3rii mobilitatii mandibulare. in vârstnice).
primele 6-8 saptamâni.
• tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).
4. Discectomia: indepartarea discului cu
sau far:! inlocuirea acestuia. Tehnica
presupunea
eluxati i cronice recid ivante, tuberculului articu lar atât in pâna la
• artroza cu degenerare severa a discului, marginea inferioara a arcade; zigomatiee, cât
• deplasarea anterioara a discului fara reducere, in profunzime.
• sindrom pentru un timp aceasM tehnica a fost
• perfoTatii diseate cu fragmentare. larg folosita, din cauza de instabilita te
articulara. de pierdere a de ghidaj a
Contra disc ce poate fi pantei temporale a pericolului de a
remodelat, reparat, artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrâns 17
(fig. 13.24).
Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a
se capsula articulara la
nivelul anterioare,
discul articular care se cu ajutorul
bisturiu lui de ligamentele articulare
intracapsulare se indeparteaza. S-au utilizat
materiale aloplastice, dar s-a treptat
din cauza fragmentarii, de corp strain,
sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor
osoase articulare 16• Aceste probleme au dus la
reinnoirea interesului pentru inlocuirea discului
cu grefe de autogen (cartilaj auricular,
fascie temporala de lambouri
faseiale musculare) (Rg. 13.23).
Figura 13.24 modelanta a

Figura 13.23 Discectomie cu grefa aloplastica tubercu lului articulaT
6. Conditotomia
• deplasare anterioara a discului cu fara

reducere,
• cronice recidivante.
Te hnica
chirurgicala favorizeaza
musculaturii de la nivelul segmentului
proximal mandibular (conditian) ce
neaza pasiv conditul, rezultând o
favorabita Între condil, disc fosa; nu se
utilizeaza fire sau de osteosinteza.
Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o
de 2-6 saptamâni.
aceasta metoda chirurgicala de
tratament a fost se pare
clinica semnificativa În
multe ATM.
7. Condilectomia: indepartarea condilului

mandibular.
• hiperplazie condiliana
• tumori benigne maligne,
• artrita reumatoida severa
• articulare degenerative severe de tip
artozic,
• anchiloza temporo-mandibulara,
temporo -mandibulare cronice recidi-
vante, Figura. 8.25 Condilectomie Înalta
• artrite cu liza condilului.
Contra 8. Artroplastia: reconturarea su prafetelor

• fractura procesului conditian articulare ale condilului a fosei glenoide,
• artrita fara îndepartarea discului.
• hiperplazie condiliana inactiva.
• hiperplazie inactiva,
Tehnica • articulare degenerative de tip artozic,
Se apeleaza întotdeauna la tehnica • artrite metabolice,
deschisa. Daca nu se asociaza cu o plastie, • artrite
poate apare reducerea ramului • discale cu fragmentare.
mandibular cu sechelele consecutive. De aceea,
se prefer3 plastia cu proteze metalice de titan
(tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costo- • tumori maligne ATM,
condrale (coastele V-VII). • artrite posttraumatice.
Grefele autogene costocondrale sunt
utilizate În special la tineri, dar au ca dezavantaj Tehnica
riscul proliferarii, ceea ce va necesita o noua Aceasta tehnica presupune, dupa
Folosirea proteze lor aloplastice are o descoperirea regularizarea
serie de avantaje: nu exist3 morbiditate la osoase cu ajutorul unor freze
nivelul situsului donor deci recuperarea miniaturizate montate la un micromotor ce se
postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25). poate introduce prin artroscop. Tehnica permite
regularizarea discului daca acesta prezinta
708 PATOLOGIA ARTI CULATIEI
margini in exces sau neregulate. Manoperele

chirurgicale se rea lizeaza sub irigarea continua
a artjeulatiei, iar la finalul se introduc
intraartieular substante antiinf1amatoare.
9. Artroplastia În anchitoz3
O absoluta pentru artroplastia
prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3
intracapsular3. În aceste cazuri,
chirurgicala este singura cale prin care poate
restabili articu lara (Fig. 13.26).
Rezeetiile modelante ale blocului osos
realizarea unei duc la recidive daca
intre cele doua fragmente osoase nu se interpun
grefe autogene sau a[op[astice. În Clinica de
Chirurgie Oro·Maxilo·faciaI3 se
tehnica descrisa În premiera de
V,Popescu (1956) "
Artroplastia cu interpozitie de tegument
previne nu numai tulburarile de ale
ramului mandibularÎn anchilozele bilaterale. ci
recidiva prin lipsa contactului direct intre
osoase sângerâ nde (care ar duce la
formarea de calus osos.) O alternativa pentru
umplerea condil fosa este
grefa rea cu materiale aloplastice Oakron
- lasi, Bucur · BucurestI).
Postoperator, articulare se reiau din ziua
a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pâna la
normalizarea mandibula re (Fig. 13.27).
10. ATM : înlocuirea

st ructurilor articulare ale ATM cu materiale
autogene aloplastice.
• aplazia condiliana,
• tumori maligne,
• artri te, cu exceptia celei reumatoide,
• resorblie condiliana progresiva,
• anchiloza temporo·mandibuta ra,
• traumatisme severe cu distrugerea
componentelor articulare.
Contra tumori maligne primare

sau metastatice articulare.
Tehnica
Tehnica ch iru rgicala poate implica
Înlocuirea cond ilului, a fosei glenoi de sau a
ambe lor componente osoase ale arti culatiei.
Reconstructia articulara cu ajutorul
protezelor chirurgicale este singu ra care permite
refacerea articulaliei cu reducerea simtomatologiei
dureroase corectarea relaliilor de ocluzie. Figura 13.26: Artroplastie În anchiloza
b
Figura 13.26. Artroplastie cu de Oacron. (cazuistica Praf Of. A. Bucur)

a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii;
c. ortopantomogram3 preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloz3;
d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchHoza interpunerea grefei aloplastice
(Oacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz3;
f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii În limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710 PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
Îngrijirile postoperatorii tratamentului Chirurgical
Tratamentul pl3gii pot aparea chiarÎn

Dupa Închiderea atenta, anatomiea a respectarii lor a unor tehnici
pl3giÎ se aplica un pansament compresiv pentru chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg
prevenirea formarii hematomului reducerea posibilitatea unor incidente
edemului pastoperator. Toaleta pl3gii se face complicatii trebuie permanent avuta În vedere,
zilnic, cu solutie de Betadin3 se pot face atât intra- cât postoperator.
locale cu antibiotic sub forma de
unguent. Firele se indeparteaza dupa 7-10 zile. Complicatiile tratamentului chirurgical al
ATM pot interesa 8 :
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare musculare 1.Tegumentul
trebuie facuta cât mai devreme postoperator a. vicioase (bride, dehiscente)-
pentru a grabi vindecarea pentru a preveni cauze: incizie incorecta. manevrarea neglijenta
formarea a cicatricelar, care pot a moi, sutura necorespunzatoare.
limita mandibulei. b. - cauze: nerespectarea
asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate
orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a
• analgetice. câmpului operator (neindepartarea firelor de
• A.I.N.5" par).
• miorelaxante: pentru scaderea spasmelor Principii de tratament: drenaj (acolo unde
musculare. e cazu!), antibioterapie conform antibiogramei.
Fizioterapie mecanoterapie 2. Conductul auditiv extern

Dieta: semilichida, cu o a. Stenoza conductului - cauze: incizie
ce progresiv, pâna la reluarea incorecta. perforarea conductului auditiv extern.
normale. Principii de tratament: indepartarea
cicatricial plasarea de grefe de piele.
Criteriile clinice pentru reusita b. Supuratia - cauze: perforarea conduc<
tratamentului chirurgical8 tu lui auditiv extern.
• nivel al durerii redus,
• deschiderea gurii mai mare de 35 mm, 3. Osul
• de lateralitate de propulsie mai a. Anchiloza - cauze: hemostaza
mari de 4 mm, ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii.
• in parametrii fiziologiei, b. Supuratii - cauze: nerespectarea
• ocluzie stabila, asepsiei, contaminare prin perforarea conduc-
• aspect clinic acceptabil. tului auditiv. necrozarea grerelor autogene.
c. supurative de corp strain (la
materialele aloplastice).
d. degenerative ale capului
condilului sau ale fosei glenoide post·
artroplastie.
4. Discul articular: sau perforare,

prin aplicarea de excesive cu
instrumentarul artoscopic.
Principii de tratament: mecanoterapie
pentru a preveni aderentele.
5. Nervii cranieni 8. (spasm muscular) - cauze:
a. Nervul alveolar inferior (parestezie, lipsa mecanoterapiei folosirea
anestezia) - cauze: manevrarea a neutilizarea miorelaxan telor postoperator,
manevrarea a cauterulu i, neutilizarea gutierelof atunci când sunt indicate.
hematoame, a
de 9. de ocluzie - cauze: durerea
b. Nervul faci al (parestezia. paralizia) - postoperatorie, edemul sau hemoragia
cauze: plasarea a inciziei, manevrarea intraarticulara. Discoplastia poate cauza
a hematoame. de ocluzie temporare. pâna se produce
Principii de tratament: fizioterapie. adaptarea a discului.
electrostimularea nervului vitaminoterapie. Principii de tratament: mecanoterapie
realizarea echilibrarii ocluza le.
6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze:
plasarea a inciziei, insuficienta
a anatomiei (lezarea accidentala a
arterei maxilare interne, considerata un acci dent
major).
b. Hemoragie postoperatorie - cauze:
imposibilitatea hemostazei
intraoperatorii, lipsa pansamentului co mpresiv.
Principii de tratament: reevaluarea
hemostazei.
7. Reconstructia cu lambouri osoase

liber vascularizate tromboze ale
anastomozelor microvasculare, cu necrozarea
grefei.
bibliografice
1. Carlsson GE, Kopp 5, Oberg T. Arthritis and a!lied 10. Mortazavi SH , Motamedi MK. Congenital fusion of
diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA, the jaws.lndian JPediatr; 74:416-418, 2007
Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Functian 11. Wilkes CH: Internal derangements of the
and dvsfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979. temporomandibular joint: Pathological variation. Arch
Otolaryngol Head Neek Surg; 115:469, 1989
2. Tr(jistaru T: Oiagnostic $i tratament in sindroamele 12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of
mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma. temporomandibular disorders. In Contemporary Oral
1999: 48. 102-108 and MaxillofacÎal Surgery. 3rd edition. Mosby·Year Book
3. Aldes(u (: Radiologie pentru studenti medici Inc. St.Louis. Missouri. 1998; 711-732
stomatologi. Editura Potirom 1998; 168-175 13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Oent Assoc, Voi
4. Cel col. Chirurgie Orala Maxilafaciala. 121, No 1, 10, 1990
Editura Medicala, 2001; 1169-1211 14. Barkin S, Weinberg S: Internat derangements of the
5. Yoshida K. lizuka T. Bolulinum tax;n treatment for temporomandibular joint: the role of arthroscopic
upper airway eollapse resulting from surgery and arthrocentesis. J Can Oenl Assoc; 66(4):
temporomandibular joint disloeation due la jaw- 199-203,2000
opening dyslonia. Cranio: the journal of t S. Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004,
craniomandibular practice 2006Iul;24(3):217-222 Influence of discoplasty and discectomy of the
6. Freund BJ.Schwartz M. Intra muscular injection of temporomandibular joint on elimination of pain and
botulinum toxin as an adjunctto arthroceolesis of the restrÎCted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove):
temporomandibular joiot: preliminary observatioos. The 47 (1) 47-53, 2004
British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003 16. Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus
Oct;41(5):3 51-352 arthroscopic surgery for internal derangement of the
7. Karlis V. Glickmao R. Nonsurgical management of temporomandibular ioint: a retrospective study
Temporomaodibular disorderS.ln Petersonas Priociples comparing two cenlres' results using the Jaw Pain and
of Oral aod Maxilofacial Surgery, 2nd SC Decker loc, Function Questionnaire., JCraniomaxillofac Surgery; 34:
Hamilton, london, 2004, 953-958 306-314,2006
8. Mercuri lG: Temporomandibular joiot disorders. 10 17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R. Ax.elsson SE.,
Kwon PH, laskin OM: (Iincianas Manual of Oral and 1999, Surgical treatment of temporomandibular joint
Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence tuxation. Swed Oent J, 23: 127·132, 1999
Publishing CO,lnc., Illinois. 2001, 407-425 18. Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia
9. Popescu V, C: Tehnici curente de chirurgie inferioara a articulatiei temporo·mandibulare cu proteza
stomatologica. Editura Medicala, 1961; 404, de condit articular articulat, tip Stryker. Chirurgia
408 102(4).487-90,2007
Patologia glandelor
salivare
Alexandru Bucur, Octavian Horia Ionescu
Glandele salivare sunt glande exocrine care din structuri ectodermice sunt
formate din celule mucoase, seroase si mioepiteliale. Acestea care este
În cavitatea prin canale de cu
716 PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Sistemul salivar este format din trei aproximativ 1.5-2.5 g secreta o saliva mixta.
perechi de glande sa livare mari: parotide, predominant mucoasa, care este eliminata În
submandibulare sublinguale din glande cavitatea orala prin intermediul canalului
salivare accesorii (mici). Bartholin sau printr·o multitudine de canale
Glanda parotida imbraca lateral Rivinius. Acestea se pot deschide direct În
posterior ram ul mandibulei. fiind situata În loja cavitatea orala, În imediata vecinatate a
parotidiana. aproximativ 15-30 g orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
secreta saliva seroasa, care este eliminata În conflua În cana lul Wharton.
cavitatea orala prin canalul Sienon , al carui Glandele salivare accesorii au
orificiu de deschidere este situat la nivelul dimensiuni reduse sunt distribuite În
mucoasei jugale, În dreptul celui de-al doilea submucoasa Întregii orale, fiind
mataT superior. Este delimitata superficial de o prezente În orofaringe chiar În treimea
capsul3 fibroasa care reprezinta o parte superioara a esofagului. În general lipsesc de la
integranta a sistemului musculo -aponevrotic nivelul fibromucoasei anterioare a
superficial (SMAS), iar profund este situata pe palatului dur de la nivelul gingivomucoasei
maseter. Nervul fa cial ramurile sale crestei alveolare. Sunt În numar de aproximativ
trec prin parenchimul glandular, delimitând 600-800. Secreta o saliva mucoasa, ca re este
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob eliminata local printr-un mic canal de
superficial, supra facial, un lob pro fund. care astfel formeaza o pelicula protectoare a
subfacial, care ocupa prestilian. mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
Glanda submandibular3 este situata la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
inferior medial de corpu l mandibulei, În loja elimina o seroasa, care lipaza
omonima. aproximativ 10-15 g linguala care contribuie la formarea sa livei.
secreta saliva mixta, predominant seroasa, care Saliva secretata Într-un interval de 24 de
este eliminata În cavitatea orala prin canalul ore este va riabila. Între 700 1500 cm 1 ,
Wharton , care se deschide În bucal prezentând o va riatie circadiana. cu un minim
anterior. Este delimitata superficial de fascia nocturn, cu un maxim fiziologi c În timpul
cervicala superficiala, este separata de fiind Însa ca litativ
bucal prin m. milohioidian. cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
Glanda sublinguala se localizeaza În olfactivi. gustativi. iritativi ai mucoasei bucale).
bucal, deasupra reflexa are caracter vegetativ (prin
milohioidian. Are dimensiuni mici. cântarind intermediul ganglion ului otic al celui
Tabelul 14.1. Ca racteristicile glandelor salivare.
Glanda Localizare, canal de la

C volumul salivar
retromandibular; gang/ionul otic I n.

f- __ TI _ _ ...:canaluIStenon I seroas
I I fa··
9 asa nnglan
I
loja
_ _canalul
:-
ganglionul
submandibular/n. VII
I - 70%
Wharton
bis (Wrisberg)
---:-:----c--
planseul bucal; ganglionul
canalul 8artho/in sau canalele submandibular/n. VII - 5%
Rivinius bis (Wrisberg)
-+- ------<
mucoasa si a tractului
digestiv superior, cu exceptia
Glande salivare
{ibromucoasei portiunii
accesorii
anterioare a palatu/ui dur
gingivomucoasei a/vea/are
--c-- --+-' - - - - - -
Glandele van
Ebner papi/ele circumvalote -'-_ _ _ _ _ _ --'-_ _ _ __
"----=
submandibular), simpaticul indu când componentele sale enzimatice prin lubrifierea
de saliva vâscoasa, in cantitate redusa, in timp bolului alimentar; are rol in apararea
ce parasimpalicul determi nând induce antibacteriana. atât prin mecanica de
de saliva seroasa, În cantitate crescut(!. De .,spalare" a orale, cât prin
asemenea, exista o multitudine de unor antibacterieni specifici: IgA
pshihice care determina variatii cantitative secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva
calitative ale saliva re, În limite constituie un sistem tampon pentru pH-ul
fiziologice. orale, atât prin unor componente
Saliva este compusa din 98% apa, in timp acide sau bazice ingerate, cât prin
ce restul de 2% reprezinta (sodiu, neutraliza rea chimica a acestora. Totodata,
potasiu, calciu, magneziu. doruri, pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala
organici (uree, aminoacizi, constituie un strat protector atât din punct de
glucoza), mucus (mucopolizaharide vedere chimic, cât termic. Prin de
glicoproteine), antibacterieni (tiocianat, calciu saliva este implicata În
IgA secretor), enzime (a-amilaza, lizozim, li paza metabolismul smaltului dentar deci are un rol
linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.)). cariopreventiv. Saliva dizolva o serie de
Saliva antreneaza totodata celule rezultate În componente chimice ale alimentelor ingerate,
urma descuamarii mucoasei orale, precum o mai buna uniforma stimulare a
germeni bacterieni nespecifici care receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva
formeaza microbiocenoza ora le. Saliva se elimina o serie de endogene (uree,
are un pH neutru, intre S,S 7. creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar
Principalul rol al salivei este de lubrifiere substante exogene, in special unele
a mucoasei orale a tractului digestiv superior. medicamente toxiei (mercur, plumb,
în timp, contribuie la digestie prin bismut etc.).
718 PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Variante anatomice Glanda parotidli accesorie

ale glandelor Glanda parotida accesorie reprezinta un
salivare salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotida. situându -se de-
Aplazia hipoplazia a lungul canalului Stenon.
Reprezinta o varianta anatomica destul de
glandelor salivare frecventa În generala.
Poate fi invelita de fascia m. maseter. sau
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia poate fi situata superficial de planul buccinator
(hipogenezia) glandelor salivare reprezinta o În grosimea obrazului, uneori putând fi palpata
clinica extrem de rara, care consta În sub forma unui aparent nodul situat anterior de
absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor m. maseter.
salivare, unilateral sau bilateral. Excrectia salivei produse de acest se
Poate aparea ca anomalie izolata sau in face prin canalul Stenon.
contextul atrofiei hemifaciale (sindromul parry- Are importanta clinica prin faptul ca poate
Romberg), a sindromului LADD (lacrimat- prezenta intreaga patOlogie a glandelor salivare.
auricular-dentar-digitaO. sau disostozei insa caracterele specifice legate de
mandibulo·faciale (Sindromul Treaeher-Coltins)·. simptomatologie localizare pot ridica
Duce la instituirea unei hiposialii severe, probleme de diagnostic diferential tratament.
cu consecintele acesteia: earioaetivitate crescuta,
de gust.
de arsur3 ora ta, orale, tulburari congenitale sau
Clinic se prezinta sub forma unui discret dobândite ale canalelor de
deficit de contur facial, dar diagnosticul se ale glandelor
dupa examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic
salivare
vizeaza compensarea hiposialiei, precum
dentare. În rare cazuri pot prezenta o
marcata a canalului Stenon sau
salivar heterotopic Wharton. cu un diametru allumenului de pâna la
10 mm.
În rare caz uri se poate Aceasta poate avea caracter congenital
de salivar heterotopic (practic un sau poate fi secundara unor fenomene repetate
coriostom), fara continuitate cu o glanda de a excretiei salivare.
salivara, situat fie În învecinate Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar
suprafascial, grosimea obrazuluO, fie la bilaterala (Rg. 14.1).
limba. mandibula. canal tireoglos, ganglioni Aceasta favorizeaza într·o prima
limfatici, moi ale urechii externe etc s. etapa staza salivara la nivelul canalului
Se prezinta clinic sub forma unui mic permite infectarea a canalului sau chiar a
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu glandei prin patrunderea retrograda a
ridica probleme pacientului. germeni\or din cavitatea orala.
In unele se poate asocia cu o
fistula salivara la tegumen"
Aceste salivare heterotopice
prezinta un crescut de transformare
tumorala benigna (în special tumora mixta.
chistadenolimfom), sau maligna (în special
carcinom mucoepidermoid).
În cazul În care sunt simptomatice sau
prezinta fistula salivara, sunt necesare
extirpa rea fistulectomia.
glandelor salivare
canalelor de ale
acestora
Patologia traumatica a glandelor salivare
afecteaza În special glanda parotid3, având in
vedere faptul ca celelalte glande salivare mari
sunt mai expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plilgilor regiunii parotideo-
maseterine este determinata de riscul de lezare
a structurilor de loja parotidiantt
care traverseaza glanda: vasele lajii care sunt
expuse la seelionare traumatica (a. earotida
extern:!, v. retromandibular:!), n. facial, canalul
Slenon.
Exist3 astfel riscul unor complicatii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial scurgerea de saliva din plaga.
Hemoragia poate fi extern:!, abundenta,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
FIgura 14.1. Sialografii care evidentiaza În ambele situatii se impune descoperirea
dilatatia congenital3 a - a canalului Slenon; ligaturarea de urgent3, la ambele capete, a
b - a canalului Wharton. vaselor leza te.
(eazuistiea Praf. Or. A. SUCUl) În cazul traumalice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica,
acolo unde este posibil, neurorafia imediata. În
cazul În care posHraumatic un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpozltia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. suraL Interventiile de neurorafie sau
...
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie .
Întreruperea continuitatii canalului
Sienon necesita fie sutura acestuia dup3
descoperirea ambelor capete, fie repozitionarea
trans-jugal:! a segmentului posterior al canalului
astfel Încât sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
În lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente mai importante ale pl3gilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post -
Iraumatice de n. facial consta, de asemenea, in
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, În conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante a indepartarii
neurinomului de bont. care s:! permita o
Figura 14.2. Pl3gile faciale cu întreruperea continuitate a fibrelor nervoase_
canalului Slenon: a - sutura Fistula salivara reprezint:! o sechela
canalului; b - trans-jugal3 a relativ frecventa a pl3gilor regiunii parotideo-
canalului Slenon. maseterine consta in aparitia unei cai
anormale de scurgere a salivei. salivare

Fistulele saliva re se pot localiza atât in
dreptul parenchimului glandular, cât la nivelul
traieetului canalului Stenon. Sialorea (ptialismul)
Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral. la nivelul mucoasei jugale, caz În care Sialorea (sau ptialismul) reprezinta
nu determina tulburari deci nu a salivara excesiva. care se acumuleaza
necesita tratament. rapid În cavitatea orala. obligând pacienlulla
De cele mai multe ori Însa, fistula salivara repetate, fapt care induce o
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo' suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
maseterine sau geniene. În aceasta precum o discreta afecta re a fonatiei. În timpul
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos somnului. atunci când reflexul de deglutitie
punctiform, acoperit de o crusta sau de un tonusul orbicular al gurii sunt
burjon (arnos. Uneori, fistula se poate situa În diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere
plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin a salivei din cavitatea oral3.
acest orificiu se scurge o cantitate variabila de La examenul clinic se
saliva, mai crescut3 În timpul acumularea rapida de saliva În bucal. O
Trebuie faptul c3 aceste fistule apreciere obiectiva a fluxu lui salivar se
sa livare nu au numai etiologie traumatic3, ele poate face cu ajutorul testului cubului de zahar:
putând avea alte cauze: se pune sub limba pacientului un cub de zaMr
chirurgicale În regiunea parotideo-maseterin3, de volum mediu, acesta Închizând gura; În mod
specifice (TBe. lues. actinomicoza) sau normal eubul se Îmbiba complet se dizolva în
nespecifice ale regiunii. tumori maligne cu aproximativ 3 minute; la cu
invazie tegumentara etc. salivara. acest fenomen se
Fistulele salivare constituie Iezi uni produce mult mai rapid. chiar sub 1 minut.
permanente. care numai se inchid Cel mai frecvent. sialoreea are drept cauza
spontan. Tratamentul acestora consta În locala, oro·faringiana, care activeaza
extirpa rea chirurgicala a orificiului traiectului reflexul de prin stimulare senzitiva.
fistulos. consecutiv cu diminuarea sau transmisa pe calea n. trigemen. Astfel,
suprimarea temporara a salivare. la nivelul orale a unor Iezi uni cum ar fi:
Excizia fistulei va fi urmata de sutura În mai stomatite, afte bucale, acute dento-
multe planuri, care s3 limiteze riscul refacerii parodontale, traumati sme, tumorale
traiectului fistulos. (în special formele maligne În stadii În care se
Diminuarea salivare seva realiza asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc
În etapa, prin administrarea de reflexa. Odata cu Înlaturarea
anticolinergica, sau va viza factorului iritativ, salivara revine la
diminuarea reflexului sa livar prin punerea În normal. În context iritativ local, purtatorii
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara). de proteze dentare mobile. incorect adaptate,
În plus, se recomanda devierea fluxului salivar sa u cu care pacientul În ca nu s-a vor
spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie
nivelul mucoasei jugale introducerea unui tub sunt de asemenea asociate cu momentul
de politen În grosimea obrazului fixat la la copii. O serie de afectiuni gastrice
mucoasa. de reflux gastro·esofagian persistent
Astfel, dupa formarea permanentizarea (spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau
Iraiectului de drenaj salivar spre cavitatea orala, duodenal. hernie hiatala. tumori maligne gastrice
tubul de politen se va suprima. În cazuri sau esofagiene) determina o reflex3
extreme. in care, dupa aplicarea tratamentului, de saliv3, care va constitui un sistem tampon
fistula salivara nu se inchide, se poate recurge la pentru neutraliza rea
parotidectomie totala de necesitate. gastric ajuns În oro-faringe. La
radioterapiei În teritoriul oro-maxilo-facial. apare
o radiomucozita. care initial induce sialoree
reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
masura sderozarii glandelor salivare, la
se va in stala xerostomia persistenta.
Sialoreea se poate datora altor cauze, cu vor normaliza implicit salivara.
caracter general. Unele boli se pot Pentru formele severe, persistente, se
Însoti de salivara; dintre acestea, poate institui un tratament medicamentos.
este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie. anticolinergica (atropina
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise reduce de saliva, dar are efecte
În hipertiroidism, precum În renala secundare inacceptabile. trans-
cronica diabet, unde apar fenomene dermice cu scopolamina au o oarecare
supurative ale glandelor salivare (În special dar sunt contra indicate la copiii sub 10 ani.
parotide). acute cu plumb, mercur, Pentru pacientii cu control neuro-
crom, iod, precum cele medicamentoase cu muscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
saruri de litiu derivati de pilocarpini1 induc chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
La gravide apare uneori O • canalelor Wharton sau 5tenon,
salivara, probabil pe fond hormonal, spre posterior. cu deschiderea acestora la
care dispare frecvent În ultima perioada a nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
sarcinii Întotdeauna post-partum. mai a salivei astfel reducerea
Pe fond psihic. se descriu la unii fenomenelor de salivara:
fenomene de sialoree acuta. tranzitorie. În • glandelor salivare (în special a
contextul unor stari de stress sau crize de panica. glandelor submandibulare);
Dimpotriva, la alti aceste stari de stress • neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului,
se cu xerostomie. Anumite cu care Întrerupe caile eferente parasimpatice ale
psihiatrica se cu glandei parotide, reducând salivara;
acuzând aceasta induce Însa pierderea
disfagii cu de "nod În gât" glosodinii. sensibilitatii gustative În cele 2/3 anterioare ale
Sialoreea de origine neurologica apare În limbii.
boala Parkinson. În sifilisul tertiar cu afectare În cazuri severe, s·a Încercat inducerea
În anumite nevralgii faciale. În sclerozei glandelor salivare prin radioterapie În
encefalite, În cazul unor tumori situate la baza doze reduse, existând Însa riscul major de
ventricului IV, În vecinatatea centrilor reflexului transformare maligna.
salivar. La copiii cu handicap psiho-motor,
Un tip particular de hipersalivatie tratamentul logopedic poate Îmbunatati
este sialorea Se manifesta controlul neuro-muscular, dar ridica problema
prin episoade de sialoree de etiologie unei colaborari deficitare cu pacientul.
cu o de 2-5 minute. Se
cu fenomene prodromale de
durere Hiposialia
O sialoree este reprezentata de Hiposialia o diminuare a
la pacientii cu deficit salivare, de etiologie Asialia
neuro-motor. aceasta putând fi sau nu lipsa a salivare. care
cu o a fluxului salivar. Principala se produce cu totul nu are caracter
este de fapt o tulburare de permanent.
cu hipotonia musculaturii Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
orale. componenta psihologica, fiind induse de
Un caz particular este acela al sau stari de stress dispar odata cu
cu tumori maligne ale orale. situate factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
posterior, la care, pe factorul iritativ hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
determinat de apar fenomene de care dezechilibre hidro-
odinofagie care elecrolitice (ingestie de lichide.
hemoragii importante, febrile din
microbiene sau virale, afectiuni digestive
Tratament asociate cu sau diaree etc.). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
Formele tranzitorii de sialoree antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
nu niciun tratament. antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu un
tratament specific. fiind necesara în principal o apare prin aplazia glandelor salivare.
buna hidratare igiena orala pentru Anumite afectiuni neurologice pot
combaterea posibilelor determina În mod direct hiposialii: leziuni
Hiposialia persistenta, de lunga durata, bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
induce xerastomia. Aceasta are o eomponent:l ventriculului IV. Unele psihiatrice,
subiectiva, reprezentata de de induc fenomene de xerostomie, care au o
usc3cÎune a gurii, o componenta obiectiva. componenta accentuat subiectiva, pe lânga
concretizata prin modificari cronice evidente la efectele secundare ale speCifice.
examenul clinic al eavitatii orale. CUnic, În contextul xerostomiei, pacientii
Cauzele hiposialiilor persistente sunt prezinta o reducere a secretiei salivare, precum
multiple. putând implica factori locali (fumatul, O semnificativa a vâscozitatii
orala), dar mai ales factori generali acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat
care de administrarea cronica a unor clase de este de culoare fiind acoperita frecvent de
medicamente, afectiuni neuro-psihice unele depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a
boli sistemiee. limbii este fisurata prezinta o evidenta atrofie
Xerostomia este o manifestare clinica a papilelor filiforme (.limba depapilala·).
frecvent Întâlnita la mai mult de 25% dintre dându-i un aspect lucios (Fig. 14.3).
persoanele de vârsta a treia. În trecut se Se constaUI ragadelor
considera ca. face parte din cortegiul comisurale a unei carioactivitati crescute,
modificarilor fiziologice de la aceasta vârsta, dar caracterizate În special prin carii de colet. La
in prezent exista un consens legat de faptul ca presiunea pe glandele salivare mari, se elimina
modificarile de a salivare o cantitate redusa de salivara vâscoasa.
sunt minime odata cu inaintarea În vârsta. Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza
Xerostomia la vârsta a treia este in fapt picaturi mici de saliva provenite din glandele
secundara cronice care se salivare accesorii, cum se Întâmpla În mod
administreaza la normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
Numeroase medicamente au ca efect secundar indicatorilor specifici indica o scadere a
xerostomia, incluzând mai mult de 60% dintre acestuia. Testul cubului de zahar cu
cele mai frecvente 200 de mult 3 minute.
medicamentoase prescrise in lume. Severitatea Nu se poate stabili o corelatie certa Între
xerostomiei este legata atât de speCificul aspectul clinic Simptomatologia subiectiva a
cât de dozele administrate. paCientului. Astfel, unii se plâng de o
Principalele clase de substante medicamentoase senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a
implicate În aparitia xerostomiei sunt6 : prezenta o reducere semnificativa a secretiei
• antihistaminice (difenilhidramina, clorfenira- salivare tabloul clinic specific. Dimpotriva,
mina); pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar
• decongestive (pseudoefedrine); fara a asocia acuze subiective.
• antidepresive (amitriptilina);
• antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope·
rid 01);
• antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro·
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de
canale de calciu);
• anticolinergice (atropina, scopolamin3).
a serie de boli sistemice afecteaza
glandele salivare, influentând cantitatea
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA. imune de rejet de organ, dia betul
zaharat diabetul insipid.
a situatie aparte este cea a la
care s-a practicat radioterapie in teritoriul oro·
maxilo-facial, având ca efect secundar fibrozarea Rgura 14.3. limba .depapilata· cu
glandelor salivare, care duce la o xerostomie depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
severa persistenta. Extrem de rar hiposialia (cazuistica Praf. Or. A.
Tratament de
Tratamentul xerostomiei este dificil ale glandelor
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul salivare
simptomatic const3 În folosirea de saliv3
artificiala (pe bazi! de earboximetilcelulozC!). De Fenomenele obstructive ale glandelor
asemenea, medicul poate recomanda salivare induc cele mai frecvente afectiuni ale
pacientului folosirea unor produse care acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
stimuleazC! a salivarC!: citrice, bomboane sialadenita cronica atrofia progresiva a
fari1 zahar, guma de mestecat. alimente solide glandelor salivare mari, În timp la nivelul
etc. glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
La cu xerostomie legata strict de transformarea chistica a acestora.
specifica. se poate Încerca o abordare Cauza obstructiva cea mai frecventa este
multidiseiplinarC! cu medicul care a prescris legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
de fond, În sensul unei eventuale la nivelul canalului sau arborelui salivar al
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii glandei.
unor alte medicamente echivalente. dar cu Un alt mecanism este reprezentat de
efecte secundare mai reduse. fibrozarea termi nale a canalului
În formele persistente, rezultate bune s- a pa pilei canalului Stenon sau Wharton, pe
au prin administrarea sistemica de fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
parasimpatomimetici, cum ar fi alta cauza mai rara este peretelui
pilocarpina În doze de 5-10 mg, de câte 3-4 ori canalului de cu Îngustarea lumenului
pe zi. acestuia, prin epitelizare excesiva. favorizata de
Aceasta duce la semnificativa a retrograde din cavitatea orala.
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi Sialolitiaza
cardiace sau hipertensiunea. sunt rareori Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
constatate_ aproximativ jumatate din patologia glandelor
Ca alternativa, pot fi salivare este caracterizata prin formarea
de acetilcolina _ Atât pilocarpina. cât dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
de acetilcolina au salivare sau al canalelor de ale acestora.
absoluta la cu glaucom cu unghi Închis. Apare cel mai frecvent În canalul Wharton sau
Având În vedere carioactivitatea glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
secundara, se recomanda o buna dispensarizare mai rarÎn canalul Stenon sau glanda parotida
stomatologica folosirea pe termen scurt, dar (5 -10% dintre cazuri), cu totul la
repetata, a ce clorhexidina nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
fluoruri. salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
Rezultate bune sunt prin caracter unilateral. fiind Însa descrise cazuri
folosirea produselor de igiena orala (paste de de afectare bilaterald7.
dinti. ape de gura) care lactoperoxidaza. litiaza salivara poate aparea la orice
lizozim sau lactoferina. vârsta, cel mai frecvent afecteaza Între
Combaterea candidozei orale consecutive 30 60 de ani, preponderent de sex masculin,
xerostomiei se poate face prin administrarea dar poate fi Întâlnita la copii. De cele mai
locala de colutorii ce multe ori, evolueaza latent, practic
antifungice, sau, În forme severe, prin asimptomatic, o mare parte dintre calculii
prescrierea unei antifungice generale. salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
ale salivei.
Alteori poate fi descoperita Întâmplator,
În urma unui examen radiologic
(ortopantomograma, craniu de radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5,14.6).
Figura 14.4. litiaza glandei

su bmandibu lare, evidentiata prin unui
calcul rad ioopac pe ortopantomogram3.
(cazuistica Praf. Of. A. SUCUl)
Figura 14.S.litiaza glandei parotide. evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) CT

(b). (,azu;sl;,a Praf. Or. A. Bucui)
Figura 14.6.litiaz3 bilateral3 de glanda 5ubmandibular3: a - aspect clinic; b -

radiologici1 a ealculilor pe ortopantomogram3. (eazuistica Praf. Of. A. BucUl)
Tabelul 7.2. localiz3rilor ealculilor salivari.

Glanda submandibulara Glanda parotida
Arborele salivar intraparenchimatos 9% 23%
Bazinet 57% 13%
Canalul Wharton/Slenon 36% 64%
Calculii salivari sunt formati din Litiaza glandei submandibulare
earbonati oxalati de calciu, care se depun
progresiv În jurul unui nucleu central organic, cum am aratat, interesa rea litiazica a
format din celule epiteliale descuamate glandei submandibulare canalului Wharton
microorganisme. este de departe cea mai frecventa, fapt datorat
Sub factori locali mai multor particularitati:
(septicitatea orale. fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea (1) secreti a salivara este bogata În mucus.
de corpi straini În canalele excretorii) pe favorizând catarul \itogen precipitarea
fondul unor factori generali incomplet elucidati, fosfatilor carbonatilor de calciu;
se produc. pe cale reflexa. tulburari
ale salivare, cu modificari ale (2) anatomica decliva a glandei
chimismului echilibrului coloido·mineral al caracterul al salivare,
salivei. fapt ce predispune la fenomene de staza
Concomitent, apar tulburari În dinamica salivara;
fluxului salivar, cu Încetinirea acestuia, creându·
se favorabile depunerii sarurilor (3) canalul Wharton, este aproape la rei de
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de lung ca canalul Stenon, prezinta pe traiectul
Valerian PopesC/} .,catar !itogen"', care consta În sau doua curburi anatomice, una la nivelul
de faptÎn formarea nucleului organic central, pe marginii posterioare a m. milohioidian alta la
care se depun, prin precipitare, sarurile minerale locul unde .,ia la n. lingual;
in saliva.
Microcalculii initiali se formeaza probabil În (4) orificiul de deschidere al papilei canalului
acinii salivari, În zone de staza salivara apoi Wharton este mai Îngust decât cel al canalului
migreaza În canalele salivare, crescând treptat Stenon.
În volum, pe masura depunerii materialului
anorganic. Un calcul unic, situat În canal În pozitie
Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de distala, În apropierea pa pilei de va
fluxul salivar eliminati, dar uneori determina frecvent manifestari clinice pe fondul
ramân În arborele salivar, cresc progresiv În fenomenului de retentie mecanica, În timp ce un
dimensiuni pot predispune la calcul situat proximal În canal, sau
mecanica. intraglandular, va provoca fenomene În special
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se inflamatorii va favoriza infectarea glandei.
pot localiza În glanda salivara, la nivelul canalului salivar situata Înapoia
bazinetului sau de·a lungul canalului de calculului se dilata apare inflamatia epiteliu lui
Un studiu clinic 9 prezinta valori canalicular (sialodochita). În contextul În care
orientative privind frecventa diferitelor localizari inflamatia se extinde În moi adiacente
ale calculilor salivari (Tabelul 7.2). canalului, apar fenomene suplimentare de
Calculii intraeanaliculari sunt ovoidali, periwhartonitCi sau peristenonita.
fuziformi, adesea cu un longitudinal format În glanda salivara se produce edem
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au interstitial. dilatarea acinilor, cu
forma sferoidala. neregulata. instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
Indiferent de localizare, sunt de obicei de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea
pot avea aspect omogen sau o structura progresiva a glandei.
lamelara concentrica. Sialolitiaza are o perioada de
Variaza dimensional de la mai de 1 indelungata. fiind care elimina spontan
mm. pâna la centrimetri. calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
de existenta bolii.
Abcesul salivar este de cele mai multe ori intraglandular, se produce o
urmarea a) fenomenelor mecanice strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
retentive care au determinat colica salivara, sau care nu capsula glandulara. Astfel,
se poate instala de la Început, datorita unei presiunea pe glanda este dureroasa duce la
infectii supraadaugate, pe fondul unei staze eliminarea unei cantitati semnificative de puroi,
salivare oligosimptomatice. semnele clinice orale cervico-faciale fiind mai
Daca calculul este situat pe canalul estompate decât În abcesul de loja
Wharton, deasupra m. milohioidian, submandibulara. În
determina o whartonita, care se complica rapid capsula glandular3 se extinde În
cu periwhartonita apoi cu abces de loja Întreaga loja. ducând la formarea unui abces de
sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin loja submandibulara (Fig. 14.8).
unor dureri intense,lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. "Tumora sallvara" reprezinta În fapt o
Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa sialadenit3 cronica, fiind rezultatul unor episoade
În limbii, edem accentuat al regiunii supurative acute repetate ale glandei, sau al
sublinguale, cu În .. creasta de cronice cu indelungata, pe
a bucal afectat. Canalul fondul fenomenelor de litiaza staza salivara.
Wharton este iar prin ostiumul Semnele clinice subiective sunt absente sau
se elimina puroi. Nu apare trismusul reduse. Obiectiv, glanda este marita de volum,
nu exista nicio legatura Între indurata. neregulata. cu aspect pseudotumoral.
sublinguala interna a mandibulei, Ostiumul este proeminent, Întredeschis.
eliminându -se astfel o cauza dentara. eliminându-se câteva picaturi de muco-
Daca calculul este situat În purulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).
submilohioidiana a canalului Wharton, sau
Rgura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - submandibulara

bilateral3; b -aspectul de .. creasta de bilateral la nivelul papile; canalului Wharton;
c, d - radiografiile de bucal evidentiaza calculi; pe canalele Wharton, bilateral.
Litiaza parotidianii jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret

dureroasa, Înconjurata un halou inflamator, la
Litiaza parotidianCi este mai rarÎntâlnita. presiune eliminându -se o picatura de puroi.
fapt datorat pe de o parte caracterului seTOS al Radiografia cu film oral uneori un
salivei secretate pe de alta parte mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
particularitatilor anatomice ale canalului presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica
Stenon, care are un traieet liniar un orificiu de incizie, sub anestezie locala.
deschidere mai larg decât al canalului Wharton.
Pe de alta parte, prin sa, papHa canalului Diagnosticul sialolitiazei
Stenon este mai expusa germenilor
orale, care stagneaza În mare masura În Diagnosticul sialolitiazei se pe
bucal. baza examenului clinic investigatiilor imagistice.
Calculul este situat de obicei pe canalul În afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
Stenon mai rar intraglandular. Este de obicei sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a
unic, de dimensiuni mici cu aspect lui bucal sau respectiv a grosimii
"eoraliform". Perioada de a litiazei obrazului, pentru identificarea calculi lor
parotidiene este mai indelungata, tabloul clinic la nivelul canalului Wharton sau Stenon_ În
este mai caracteristic. iar colici le salivare timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul
estompate, supraadaugata determinând ostiumului congestionat o saliva modificata, sau
stenonita, cu o simptomatologie redusa, chiar purulenta. Un calcul situat În parenchimul
caracterizata prin canalului Stenon glandular nu poate fi prin palpare, cu
congestia pa pilei, prin care se elimina o saliva unor calculi parotidieni superficial,
tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe imediat sub tegument.
glanda, iar În fenomenele de
peristenon ita se pot de o celulita geniana. imagistice
În cele din urma glanda se infecteaza retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate, Radiografia simpla. Pentru calculii
care de cele mai multe ori nu va evolua spre În canalul Wharton sau glanda sublinguala, se
abces de loja parotidiana. utilizeaza radiografia de bucal, cu film
De cele mai multe ori. litiaza parotidiana oraloeluza!.
are Simptomatologia unei parotidite cronice Pentru calculii În glanda
recurente, care va evolua pe termen lung spre o submandibulara, se recomanda ortopan -
parotidita cron ica seleroasa. cu tabloul elinic de tomograma (are dezavantajul suprapunerii
"tumora salivara". corpului mandibular care poate masca
calculului), radiografia de mandibula "defilata"
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10).
Litiaza glandei sublinguale Pentru calculii pe canalul Stenon, se
o radiografie cu film oral vestibular,
Este foarte rara se confunda sau se plasat Între mucoasa jugala arcadele dentare,
suprapune cu fenomenele de periwhartonita. permitând astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
Diagnosticul Între acestea se face prin canalului Stenon_ Pentru calculii În
faptul ca nu este prezenta afecta rea glandei posterioara a canalului Stenon sau
submandibulare. Poate determina intraparotidian, este indicata radiografia de
localizate ale glandei sublinguale, care uneori craniu de (care scoate În afara planului osos
evolueaza spre abces de loja sublinguala. glanda parotida eventualul calcul) sau
radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca
Litiaza glandelor salivare calculului).
Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca o
accesorii radioopacitate rotunda, ovalara sau fuziforma,
litiazele glandelor salivare accesorii sunt situata În parti le moi, a carei intensitate depi nde
În de localizare, se de chimica a calculului. Trebuie avut
caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau În vedere faptul ca un calcul format mai recent
Figura 14.10. calculi lor radioopaei ai glandei submandibulare:
a - pe b - pe radiografie tip (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 14.11. Sialografie care Figura 14.12. Ecografie care

unui calcul salivar pe evidentiaza unui calcul În
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
este radiotransparent nu se poate evidentia Ultrasonografia (ecografia) permite

radio logic. Acest neajuns poate fi compensat evidentierea calculilor salivari, atât de la nivelul
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze canalului, cât al glandei, dar a
expunere specifice pentru moi. O structurale ale parenchimului glandular.
posibilitate este evidentierea În mod indirect a Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
pozitiei unui calcul radiotransparent prin 1,5 mm, este În 99,5% dintre cazuri, prin
sialografie. utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)l1.
Ultrasonografia are o tot mai mare În
Sialografia este o radiografie a glandei diagnosticul sialolitiazei, fiind o de
salivare canalului salivar, În care s-a introdus investigatii care nu
de contrast. Este În depistarea utilizarea substantelor de contrast, nu
calculi lor transparenti În canal sau În pacientul nu costuri ridicate
parench imul glandular. Calculul radiotransparent (Fig. 14.12).
apare astfel sub de "lacuna
cu Întreruperea traseului substantei de contrast Scintintigrafia functionala. Dupa
pe o de dimensiunile calculului. În injectarea de se
timp, sialografia poate aduce informatii utile rata de eliminare a trasorului
despre starea parenchimului glandular, indirect radioactiv de la nivelul glandelor salivare, În
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia salivare cu ajutorul
se mai frecvent la glanda citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei
deoarece pentru glanda de eliminare a trasorului radioactiv poate
de tehnica În injectarea de reprezenta un semn de
contrast (Fig. 14.11).
Endoscopia intracanalieulara este o Ablatia chirurgicala a calculului situat in

metoda diagnoslic3 moderna de identificare a canalul Wharton sau Stenon se va realiza În
calculilor eanaliculari intraglandulari. În care modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. se practica
CT sau RMN sunt rareori necesare În de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin
contextul sialoliliazei, fiind de cele mai multe ori abord oral, cu incizia pa pilei (papilotomie) sau
indicate În patologia tumoral3 a glandelor a cana lului (dochotomie) indepartarea
salivare. Cu toate acestea, va loarea diagnostic3 calcu lului. În general, plaga rezultata se lasa
a acestor metode imagistice este incontestabila deschisa, urmând sa se vindece per secundam
(Fig.14.1J). (Rg. 14.14. 7.15).
Acest tip de presupune Însa o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales În localizarile posterioare ale calcul ului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
stricturilor cicatriceale dupe'! unui
calcul situat in canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomanda incizia extinsa a cana lului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante_
Fragmentarea calculului prin ex-

terna (extracorporala) se bazeaza pe administrarea
externa de ultrasonice de mare intensitate,
foca lizate la nivelul calculului. Identificarea precisa
a calculului se realizeaza prin ecografie
preterapeutica, iar administrarea undelor de se
face cu aparate piezoelectrice sau electro-
magnetice. Metoda se aplica sub anestezie local3,
Rgura 14.13. Examenul CT evidentiaza facând copiii sub vârsta de 10 ani, la care
un calcul salivarin glanda parotida stânga. este necesare'! anestezia generala.
(eazuislica Prof. Dr. A. Bucui) extracorporala va incepe prin administrarea unor
unde de de intensitate minima, care va
progresiv pâna când calcu lul se va fragmenta În
reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate
Tratament spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o ora dupa aplicarea
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv tratamentului În ziua urmatoare. De asemenea,
principal indepa rtarea factorului obstruetiv se va realiza o audiograma Înainte dupa aplicarea
reprezentat de calcul uneori, ca obiectiv tratamentului, pentru a stabili eventuala afecta re
secundar, tratamentul leziuni\or glandulare a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista,
induse de obstructia fluxului salivar. Metodele sau daca examenul ecografie releva unor
de tratament vor fi adaptate În de reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedu ra
localizarea, dimensiunile numarul calculilor, a doua sau a treia oara. pâna la
de asemenea de stadiul evolutiv al bolii. Simptomelor. Uneori este necesara asocierea
litotritiei externe cu chirurgicala
Eliminarea calculului prin metode (papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a
nechirurgicale consta În favorizarea deplasarii fragmentelor, atunci când acestea nu se elimina
acestuia de-a lungul canalului eliminarea sa, prin spontan. extracorporala este
masaj locaL Stimularea salivare prin contraindicata in acute ale glandei sau
consumul de citrice, guma de mestecat etc., tulburari de hemostaza.
administrarea de parasimpatomimetici
(pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul Fragmentarea calculului prin LASER-
dilatator repetat al canalului cu ser intracanaliculara Ontracorporala) consta
fiziologic, toate acestea reprezinta metode care in explorarea endoscopica a canalului salivar
cresc eliminarii calculuL fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.
figura 14.14. Reprezentarea schematica
a unui calcul situat pe canalul
Wharton, prin dochotomie.
Figura 14.15. unui

ca lcul de pe canalu l Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Or. A.
Este o metoda de tratament cu rata crescut3 de sub 3 mm pe canalul 5tenon. Este necesara
succes, neinvaziva care supune pacientul unui inserarea temporar3 a unui stent, pentru a mari
stress minim. Dezavantajul major al acestei calibru l duetului. Pentru calculi de
metode ÎI constituie costu rile ridicate, nu numai dimensiuni mai mari, este necesara În prealabil
de natur3 financiar3. dar din punctul de intracorporal3 sau extracorporal3. Rata
vedere al timpului al personalului implicat. de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Sialoendoscopla reprezinta o Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
metoda de cateterizare endoscopica a canalului prin metode de reprezinta
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv alternative la interventia chi rurgicala, dar În
special de extragere a acestuia {wire sub prezent este practicata Într-un numar limitat de
direct control vizual endoscopic. Este indicata centre de specialitate nu-l feresc pe pacient
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau de recidive.

interventiei de 5ubmaxilectomie in contextul
litiazei glandei submandibulare.
Figura 14.17. Submaxileetomie bilateral3 la o pacient3 cu litiaz3 submandibulara bilateral3

- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea ealculilor salivari. (cazuistica Prof. Df. A.
Figura 14.18. Parotidectomie superfiCiala pentru unor calculi salivari: a - palparea

calculi lor situati superficial În glanda parotid3; b, C - aspect intraoperator, cu descoperirea
indepartarea ealculilor; d - aspect imediat postoperator. (eazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Submaxilectomia (ablatia glandei Principii de tratament În litiaza
submandibulare a prelungirii sale anterioare) submandibulara
este necesara atunci când calculul este situat
intraglandular. atunci când exista calculi În de dimensiunea localizarea
multipli, când reeidivele sunt frecvente când ca!culilor, sunt utile urmatoarele
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumor3 salivara"). (1) calculii care se pot palpa În bucal,
se realizeaza sub anestezie pe canalul Wharton sau chiar in bazinet,
generala, prin abord eutanat submandibular, trebuie inlaturati chirurgical (papilotomie sau
vizând indepartarea tesutului glandular dochotomie);
implicit a cakulilor salivari. Intraoperator exista (2) calculii care nu se pot palpa in
riseullez3rii ramutui marginal mandibular din n. bucal, cu dimensiuni de pâna la 8 mm, si luati in
facial, precum a o.lingual, care este În relatie bazinet sau intraglandular, au indicatie de
anatomic3 directa cu canalul Wharton (Fig. extracorporala;
14.16,7.17).
(3) "Iculii CU dimensiuni mai mari de 8 mm,
Parotidectomia superficiala este indicata in bazinet sau intraglandular,
cu totul atunci când calculul se de calculi multipli (mai mult de 2), sau
localizeaza intraglandular, În lobul superficial. indica submaxilectomia.
chirurgicala la nivelul unor
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc Principii de tratament În litiaza
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii În lobul profund parotidiana
parotidian. nu se practica parotidectomia totala. În de dimensiunea localizarea
ci se Încearca ligatura canalului Stenon. având calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara (1) indepartarea calculilor localiza ti la nivelul
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18). canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
Metodele de ablatie chirurgicala sau de facuta principial prin tratament conservator
litotritie vor fi aplicate Întotdeauna dupa (masajul glandei, stimularea salivare);
remiterea unui episod acut inflamator sau
În contextul unui astfel de episod, se (2) se recomanda in abordarea
vor administra pe cale generala antibiotice chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon
(Il-Iactamine + metronidazol, macrolide sau prin papilotomie sau dochotomie. datorita
lincomicine) antiinflamatorii. riscului de stenoza cicatriceala;
la cu episoade acute de
salivara (colica salivara) se pot (3) tratamentul de in cazul calculilor
administra inhibitori parasimpatici cu efect la nivelul canalului Stenon este cel
spasmolitic. endoscopic, În timp ce pentru calculii situati În
De asemenea. practicarea parenchimul glandular, tratamentul de
chirurgicale sau de litotritie presupune este extracorporala, care poate fi
anti bi op rari laxie. repetata pâna la fragmentarea indepartarea
completa a calculului;
(4) parotidectomia se practica in mod cu totul

exceptional, atunci când exista calculi multipli
(mai mult de 3), intraglandular, sau dupa
extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numarul parotidectomiilor in cazul sialolitiazei
parotidiene la mai de 5%.
Stenoza strictura canalelor glandelor salivare

de ale glandelor Orice diminuare a fluxului salivar orice
salivare obstacol În eliminarea salivei
pe cale
Îngustarea calibru lui papilei canalului de la nivelul orale, interesând
salivar prin fibroz3 este de cele mai multe ori glanda cana lul de
cauzata de microtraumatisme (TOnice locale. În unele cazuri, se
induse de din care prezinta transmite la glandele salivare pe cale
margini incorecte, ocluzie hematogena sau se extinde de la un proces
anormal3 a unor lucrari protetiee dentare fixe sau din vecinatate. La nou·nascuti mai
mobile care duc la obrazului. ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
Uneori braeket -urile unui aparat ortodontic salivar favorizeaza de submaxilite sau
pot produce o a pa pilei canalului parotidite retrograde. Îngrijirile medicale
Stenon . neonatale antibioterapia fac ca
O proteza mobîl3 mandibulara incorect patologie sa se În totalitate.
extinsa lingual sau adaptata deficitar la câmpul
protetic va determina unilateral3 sau
a papilei canalului Wharton, cu aparitia
Sialadenite virale
fenomenelor de salivara la nivelul glandei Sialadenitele vira le sunt determinate de
submandibulare, unilateral sau bilateral\3. boli acute, contagioase. Numeroase
Strictura canalului salivar poate tulpini virale pot fi implicate În parotidita
prin fenomene de a dupa epidemicd: paramixovirusuri (virusul urlian),
plagi traumatice sau chirurgicale. i nfluenzae parainfluenzae, citomegalovirusuri,
De asemenea, poate fi rezultatul Epstein·Barr sau Coxsackie. Parotiditele vira le
fibroase a unei a canalului În sunt dominate de parotidita epidemica
apropierea unui calcul. (oreion), toate celelalte virale prezentând
Tratamentul În un tablou clin ic sim ilar, fii nd confundate frecvent
factorului traumatic local (acolo unde este cazul) cu oreionul.
dilatarea prin canulare a canalului. Oreionul este o boala a
De cele mai multe ori este transmiterea pe cale
chirurgicala, care În prin de saliva infectata, urmând
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a o de de 14·21 de zile.
canalului salivar, proximal de strictura (este Este clinic printr·o parotidita
repozitionarea prin sutura a forme cu caracter
canalului la mucoasa orala). unilateral, precum submandibulare
sublinguale, creând confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu s·a facut imunizarea
Transformarea (vaccinarea) speCifica. Apare mai rar la vârsta
unde este mai severa,
a glandelor sublinguale complicându·se cu sau prostatita la
sau accesorii barbati (25% dintre cazuri) - existând riscul de
sterilitate, sau la femei (extrem de rar)
a canalelor de chiar sau meningita.
ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii Copilul afectat de oreion va prezenta o
poate determina transformarea chistica a stare alterata, febrila sau subfebrila.
acestora ca urmare a salivei. Apare o marire de volum a glandelor parotide,
Sunt descrise chisturile de extravazare care sunt discret dureroase la palpare se
(mucocel) chisturile de (ranula, asociaza o jena locala În actele masticatorii. De
sialochist), care au fost descrise În capitolul multe ori, glandele submandibulare sunt
"Chisturi tumori benigne ale moi orale discret marite de volum dureroase. Papila
celVico-faciale". canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa.
Presiunea pe duce la evacuarea de saliva
nemodificata.
Oreionul are caracter autolimitant, care favorizeaza patrunderea germenilor
evoluând pe o perioada de aproximativ doua dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
saptamâni, dupa care pacientul o salivar poate fi indus ca efect secundar al
imunitate permanenta la boala. anumitor medicamente (parasimatolitice,
Diagnosticul se În general pe antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator antihistamin1ce etc.), care predispun de asemenea
au caracter orientativ, indicând o limfocitoza la aparitia sialadenitelor bacteriene. in plus, este
marcata (dar cu seria alba nemodificata cunoscutei parotidita supurata la pacientii tarati
numeric) uneori cu o a amilazei seri ce (imunodeprimati, cu insuficien13 renala cronica
de cauza parotidiana. in cazuri rare este severa, dia betiei decompensati, pacienti În faze
necesara izolarea paramixovirusului din saliva, terminale)sau dupa chirurgicale majore.
În scop diagnostic. Oparotidit3 sau o submaxilit3 nespeeifie3
Având În vedere caracterul auto Iim itant al prin infectare hematogena are caracter absolut
bolii, nu este necesar decât un tratament exceptional, fiind apanajul infectii lor bacteriene
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) de specifice.
sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele in majoritatea cazurilor, flora bacterian3
cu complicatii la nivelul altor organe necesita nespecifica implicata În aparitia sialadenitelor
tratamente specifice. nespecifice este reprezentata În principal de specii
Local, virala se poate complica cu de 5taphylococcus aureus, la care se asociaza
o bacteriana nespecifica supraadaugata, streptococi, pneumococi, microorganisme gram·
cu evolutia spre parotidita acuta supurata, negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo·
uneori bilaterala. philus influenzae, Klebsiella, Proteusetc.)!4.
Sialadenita bacteriana nespecifica
Sialadenite bacteriene afecteaza mai frecvent glanda parotida, având
În general caracter unilateral. Din punct de
nespecifice vedere clinic, În prima faza apare o forma
catara la, cu debut insidios, caracterizata prin
Majoritatea bacteriene ale senzatie de usc;leÎune a gurii, durere spontana
glandelor salivare mari sunt rezultatul sau provocata (la palparea glandei),
retrograde, prin patrunderea germenilor progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem
nespecifici din cavitatea orala În arborele salivar al tegumentelor acoperitoare, precum febra.
deci În parenchimul glandular, pe fondul Papila canalului salivar este congestionata,
reducerii fluxului salivar. tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina
Alterarea drenajului salivar va duce de cele o sativara modificata, tulbure, redusa
mai multe ori la sialolitiaza, care, la rândul ei cantitativ. În decurs de 3·4 zile, sialadenita
Întretine agraveaza tulburarea fluxului salivar. catarata poate retroceda, sau poate evolua spre
Prin acest cerc vicios, se ajunge la o staza salivara forma supurativa (Fig. 14.19).
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii

parolidiene; b - eliminarea de purulenta la nivelul pa pilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A.
În aceasta etapa, starea generala se o dilatare neregulata, cu aspect moniliform

altereaza. durerile se intensifica devin de
pulsatile. putând fi prezent un trismus Tratamentul consta În antibioterapie pe
moderat. cale generala lavajul canalului Stenon. În
La presiunea pe glanda se scurge puroi. majoritatea cazurilor, parotidita recurenta
Netratatata, poate eapsula dispare spontan dupa perioada
glandulara determina abcesul lajei Uneori, la care au prezentat numeroase
parotidiene sau submandibulare. episoade acute În forme severe, parotidita
Tratamentul sialadenitelor bacteriene recidivanta continua la vârsta
nespecifice este În primul rând medieamentos, adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale
prin administrarea pe cale generala de adultului sunt În general parotiditelor
antibiotiee cu spectru larg + cronice "de care nu s·au vindecat la
metronidazol, maeTolide sau lincomicine) pubertate.
antiinflamatoare. În cazul În care episoadele de acutizare
Este indicat ca Înainte de administrarea sunt frecvente tratamentul medicamentos nu
de antibiotiee sa se realizeze un examen mai da rezultate, se poate recurge la
bacteriologie din secretia salivara modificata, parotidectomie, dar care prezi nta un risc crescut
urmând ca pe baza antibiogramei, se de lezare a n. facial prin dificila a
stabileasca antibioterapia Fluxul salivar acestuia prin inflamate cronic sau
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de transformate fibros.
sialogoge evacuarea mecanica a glandei prin
masaj.
Se poate Încerca lavajul arborelui
Sialadenite bacteriene
salivar prin endocanaliculare cu ser specifice
fiziologic, antibiotice sau dezinfectante,
existând riscul de extindere a În Intereseaza aproape exclusiv glandele
loja pa roti diana, prin injectarea cu presiune. pa roti de sunt rezultatul unor specifice
În cazul catre un abces de loja (TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la
parotidiana sau submandibulara, este necesar care parotidiana se produce de cele mai
tratamentul chirurgical, care consta În incizia multe ori pe cale hematogena.
drenajul supurate prin abord specific,
cutanat.
Tuberculoza
Parotidita recurenta juvenila (parotidita
cronica "de reprezinta o entitate Limfadenita tuberculoasa este
aparte. care apare În perioada prepubertara manifestarea extratoracica cea mai frecventa,
la interesând de cele mai multe ori ganglionii
Într·o prima etapa, creeaza confuzii de cervicali pe cei intraparotidieni. cu
diagnostic cu oreionul, dar repetarea Mycabacterium tuberculasis la Început
episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa, tesutullimfoid intraparotidian apoi se extinde
precum scurgerea de puroi din canalul Stenon În parenchimul glandular parotidian. Localizarea
orienteaza diagnosticul. submandibular3 este mai frecventa.
Daca În parotiditele acute, catara le sau lnfectarea glandelor salivare este de cele
supurate. sialografia nu are o valoare mai multe ori secundara, pe cale hematogen3,
diagnostica certa, modificarile arborelui salivar dar nu este exclusa nici primara. pe cale
nefiind specifice. În formele cronice recidivante, retrograda prin arborele salivar, sau pe cale
sialografia ramâne o imagistica de limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene.
baza. Imaginea sialografica este specifica, Clinic, se prezinta sub forma unei
glanda prezentând acumulari radioopace de parotidiene unilaterale, care
de contrast, situate la extremitatile evolueaza latent, catre una dintre cele
canaliculelor salivare, dând aspectul de "pom forme clinice:
Înflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei • forma circumscris3, cu aspectul unui abces
integritatii arborelui salivar, prin "rece", care reprezinta În fapt adenita TBC
repetate. Canalul Stenon prezinta uneori intraparotidiana;
• forma difuza, În care glanda parotida este care îl transforma fibros; glanda afectata are
hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare dura este fixata de planurile
cazeoase mici diseminate; corespunde superficiale profunde; transformarile fibroase
afectarii difuze a parenchimului glandular. anatomic glanda pa rotida, infiltrând
Ambele forme se asociaza frecvent cu Învecinate chiar regiunea
adenopatia TBC laterocervicala pot evolua laterocervicala, creând confuzii de diagnostic cu
spre fistulizare tegumentara, creând confuzii de tumori le maligne ale glandelor pa roti de.
diagnostic. Adenopatia cervicala este prezenta În
Din punct de vedere oro-maxilo -facial, toate cele trei forme.
diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia În contextul unor leziuni parotidiene cu
Iezi unii examen anatomo-patologic. Uneori aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
diagnosticul este facilitat de contextul unor poate stabili pe baza examenului histopatologic,
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente. corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
Este necesara o evaluare complexa, VDRL, etc.).
interdisciplinara, care include un consult Tratamentul este numai medicamen tos,
pneumologic, radiografii toracice, teste lOR, antibioterapia de fiind cu doze mari pe
serologice, microbiologice sau culturi specifice. termen relativ lung de penicilina G.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, În contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. În rare situatii este Actinomicoza
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec'
tom ia). în cazul adenopatiilor intraparotidiene Actinomicoza este o cronica
care nu raspund la tratament. specifica cu bacterii gram·pozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (in
principal A. israelii, dar A. viscosus, A.
Sifilisul naeslundii, A. A. meyeril). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente În
Silifisul afecteaza rar glandele salivare, mod normal În cadrul florei saprofite a
leziunile fiind de obicei de tip În mod orale.
exceptional de tip secundar. Parotiditele Actinomicetele au o afinitate scazuta
au caracter cronic, În timp ce formele secu ndare pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
evolueaza sub forma subacuta, cedând sub interesa rea glandelor sa livare este rara. În
influenta tratamentului specific. general, infectia actinomicotica a glandelor
Parotidita sifilitica se prezinta sub salivare apare prin extensia secu ndara a unei
trei forme clinice: actinomicoze a planurilor superficiale cervico-
faciale sau unor actinomicoze osoase,
• parotldita difuza - leziunile sunt de obicei mandibulare; forma primitiva parotidiana este
bilaterale, cu tumefierea lenta progresiva a extrem de rara , probabilitatea ca actinomicetele
Întregului parenchim glandular; glandele au o sa patrunda retrograd din cavitatea ora la În
ferma sau dura nu adera de parenchimul glandular fiind extrem de scazuta.
tegumente sau de planurile profunde; su nt În forma secundara, semnele clinice nu
nedureroase spontan sau la palpare, iar sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
salivara este aparent nemodificata; evolueaza afectata prin elCtensia din periferie (tegument,
lent catre atrofie parotidiana; ram mandibular) a unei infectii actinomicotice.
Astfel. tabloul clinic este dominat de semnele
• goma sifilltica parotidiana - este o forma clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
localizata, care trece prin cele trei stadii: osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
cruditate, ramolire ulcerare, ducând la apa ritia de culoare, cu multiple Iezi uni În diferite stadii
unor fistule salivare persistente; evolutive (nodu l, abces, fistula), dând aspectul
de "tegumentîn stropitoare".
• forma pseudotumorala - afecta rea este În În forma primara, parotida prezinta o
general unilaterala debuteaza ca un nodul limitata, presiunea pe glanda este
gomos, cu evolutie lenta progresiva, ajungând discret dureroasa duce la eliminarea de saliva
sa cuprinda Întreg parenchimul glandular, pe cu galbeni, specifici.
Diagnosticul se pe baza Parotidomegalii sistemice

examenului histopatologic al
recoltate din leziunile cutanale (pentru forma Sialadenoze
secundara) sau prin examenul bacteriologie al
salivare (pentru forma primara). Sunt modificari de volum ale parenchimului
Tratamentul este specific actinomieozei, glandelor salivare (parotidomegaliO, fara caractere
cu administrarea pe termen lung În doze mari inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica
de peniciline. Pentru formele secundare, este parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau
necesar tratamentul chirurgical. cu incizia persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este
drenajul leziunilor eutanate. forma dureroasa de sialadenoza asociata
tratamentelor cronice cu j3-blocante.
Apar aproape Întotdeauna pe fondul unei
Boala gheare lor de patologii sistemice subiacente. Exisla
(bartoneloza) factori În etiopatogenie, dar se pare ca
mecanismul incriminat pentru toate
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza) este o modificare a autonome a
este o cauzata de bacterii gram -negative glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
din specia Bartonella henselae. Se transmite tulburari hormonate, enzimatice, nUlritionale
prin zgârietur3 sau de pisica. sau sun t urmarea efectelor secundare
Se manifesta clinic prin unor medicamentoase.
papule sau pustule la locul de inocula re, la Tulburari hormon ale. Cel mai frecvent
aproximativ 5-15 zile de la inoculare. implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
Jumatate dintre prezint:! pacientii diabetici prezentând mariri de volum
limfadenita granulomatoasa cervicala la 3 aparent idiopatice ale glandelor salivare l5 • Alti
sapt:im âni de la inoculare_ În mod specific sunt factori implicati sunt hipotiroidismul. acro -
ganglionii intraparotidieni. megali a. menopauza, sarcina lactatia.
parench imul glandular fiind afectat prin extensie Tulburari enzimatice. O serie de
directa. de organ pot induce tulburari enzimatice
Apar astfel fenomene supurative sistemice severe, care se clinic de
parotidiene, precum o simptomatologie parotidomegalie: hepatita ciroza hepatica de
generala asociat:!, cu febra, cefalee, curbatura. etiologie etanolica (cu transformare steatozica a
În rare cazu ri parotidian3 induce pareza acinilor glandelor sa livare), renal:!
faciala tranzitorie. cronica În stadii uremice, pancreatitele cronice,
Diagnosticul se pe baza alte care induc disproteinemii severe.
urm:!toarelor criterii: (1) contactul În Tulburari Pe fondul unor
antecedente cu o pisica leziunilor de dezechilibre nutrit iona le prin aport alimentar
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) (malnutritie, anorexie), pot ap:!rea
eliminarea altor cauze de parotidit:! parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea
adenopatie (4) examenul histopatologic care dietei, parotidele revin la dimensiuni normale În
relev:! microorganismul cauza l, sub câteva saptamâni.
Warthin-Starry. cauze medicamentoase.
Boala gheare lor de pisica este de obicei antihipertensiva antiaritmica, În special
autolimitant3 se remite fara tratament În j3-blocantele, psihotropa
aproximativ 4 sapUimâni. in cazurile severe, este medicamentele simpatomimetice folosite În
necesara antibioterapia. cu ciprofloxacina sau tratamentul astmului sunt imp1icateÎn reducerea
rifampicina (la copii). secretiei salivare, asociate cu parotido-
megaliilor (fig. 14.20).
Clinic, sialadenozele se manifesta prin
aparitia de tumefactii parotidiene progresive, cu
ca ra cter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tenta de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei
a salivara este diminuata, putând exista
semne cli nice de xerostomie.
Modifica rile de laborator În sarcoidoza
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica
adenopatie hilara infiltrat În parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
cu alte afectiuni granulomatoase.
Biopsia parotidiana prezinta o mai buna
sensibilitate decât cea a glandelor salivare mici
labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza
Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul intereseaza limfoid având o zona
tratamentului antiastmatic. centrala necrotica.
(cazuistica Praf. Or. A. Tratamentulsarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. În formele
acinilor salivari, care blocheaza prin presiune severe, cu afectare miocardica, SNC sau pareza
canalele de ducând pe termen lung la n. facial, este necesara corticoterapia.
atrofie degenerare grasoasa progresiva a
Întregii glande (mai ales În diabetul zaharat În
alcoolism). Sindromul Sjogren
Tratamentul consta În compensarea Sindromul Sjogren este o
patologiei de fond, sau respectiv În ajustarea sistemica cronica, autoimuna, care se
dozelor de fond, În colaborare cu alte caracterizeaza prin afecta rea glandelor exocrine,
În formele care induc tulburari În special salivare lacrimale.
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale Sindromul primar se manifesta
modelante. clinic prin (1) xeroftalmie (denumita
keratoconjunet;vita sicca), (2) xerostomie (3)
marirea de volum a glandelor parotide (in 50%
Sareoidoza dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
Sarcoidoza este o sistemica de xerostomie este denumita sindrom s;eca
etiologie necunoscuta, caracterizata prin (in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).
infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor
afectate. Se prezinta sub doua forme clinice: Sindromul SjOgren secundar esle
reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o
Forma acuta este autolimitanta, cu o manifestare secundara a altor boli autoimune.
de câteva saptamâni, care Se remite cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos
spontan , fara a lasa sechele. În contextul sistemic sau ciroza biliara primara
sarcoidozei acute, se descrie o fo rma specifica, autoimuna hepatica cu progresiva a
numita sindrom Heertford (febra uveo· cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza
parotidiana), care se manifesta prin febra, uveita din punct de vedere clinic xeroftalmia,
anterioara, parotidomegalie pareza tranzitorie xerostomia marirea de volum a glandelor
a n. facial. salivare. cu semne clinice ale
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
Forma cronica este mai frecventa modificari tegumentare. ciroza hepatica).
prezinta În primul rând mani festari pulmonare, Cauza sindromului Sjogren nu este
de leziuni cutanate. adenopatie cunoscuta. nu este o boala ereditara În sine.
afectare parotidiana. Aceasta din urma apare În s-a constatat o genetica, manifestata
10-30% dintre cazuri se manifesta prin printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
parotidiana nedureroasa bilaterala boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de
(mai rar unilaterala). La palpare. glandele au antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
ferma, cu polinodulara, iar frecvente la cu sindrom Sjogren: HLA·B8
HLA·DR3 Gn forma primara), HLA·DRw52 (atât limfocitic3 foca la (mai mult de un focar limfocitic
În forma primara, cât În cea secundara). De care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm 2
asemenea, se pare ca virusurile Epstein -Barr de tesut glandular);
cele cu limfotropism T sunt implicate În etiologia
acestei boli. (5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin
Sindromul afecteaza În special una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
sexul feminin (80-90% dintre cazuri). apare la a. Flux salivar total diminuat (mai putin de
persoane de peste 40 de ani, dar o forma 1,5 mlin 15 minute);
subclinica poate fi prezenta Înca de la vârsta b. Sialografia parotidiana evidentiaza
(care insa poate fi confirmata prin prezenta sialectaziei difuze (imagine
determinaTi antigeniee). radiologicti de "pom înRorit"), rara semne de
parotidian3 este bilaterala, În mecanica a canalului Stenon; În
general asimetr;e(l nedureroasa, putând formele avansate, atrofia marcata a arborelui
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig. salivar Omagine de .. arbore mort");
14.21). c. Scintigrafia salivara indica o concentrare
salivarCi de la nivelul canalului anormala a trasorului radioactiv În glanda
Stenon este extrem de redusa cantitativ, o eliminare lent3 a acestuia;
mucoasa, sau chiar poate lipsi În totalitate. în
evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie (6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei anti·SS-A
progresiva severa, ajungând sa nu mai poata fi (Ro) anti·SS·B (La)
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon Pe baza acestor aspecte clinice
devine imperceptibita prin ea nu se mai scurge para clinice, se diagnosticul de
saliva. Pe fondul reducerii salivare, se sindrom SjOgren primar într·una dintre
instaleaza xerostomia, cu toate urmatoarele situatii:
acesteia. Xeroftalmia cronica induce de • îndeplinirea a cel putin patru dintre cele
corp strain predispune la keratoconjunctivite, criterii, cu indeplinirii a cel putin unuia
uneori cu supurative. dintre criteriul 4 (histOlogic) sau criteriul 6
Diagnosticul sindromului Sjtigren se (serologic);
prin colaborare interdisciplinara se bazeaza • Îndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe criterii obiective: criteriul 3 (semne ocutare),
baza unui chestionar al unor semne clinice criteriul 4 (histOlogic), criteriul 5 (glande salivare
paraclinice tintite 16: marO, criteriul 6 (serologie);
Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar
(1) Simptome oculare: de uscaciune a se pe baza indeplinirii unuia dintre
ochilor sau de "nisip În ochi", zilnica, pe o criteriile 1 (simptome ocutare) sau 2 (Simptome
perioada de mai mult de 3luni; orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne
(2) Simptome orale: persistenta de

uscaciune a gurii, pe o perioada de mai mult de
3 luni, sau persistenta a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:

a. testul Sch irmer (evaluarea cantitativa a
secretiei lacrimale cu hârtie absorbanta)
- valori sub 5 mm in 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
Ouoresceinti (care evidentiaza leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specifica van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologiC: dupa biopsia de Flgura 14.21. parotidiana

gtande salivare accesorii recoltate din mucoasa marcata, asimetrica, la Opadenta (u sindrom
labiala inferioara, se evidentiata sialadenita Sjogren primar. (cazuistica Praf. Df. A.
oculare), 4 (histologic) 5 (glande salivare mari), pe cale generala.
Criterii de excludere - situatii În care nu În cazul formelor cu hipertrofie
se va aplica schema diagnostica: parotidiana marca la, de tip pseudotumoral, se
• radioterapie În teritoriul oro-maxilo-facial; poate practica parotidectomia superficiala
• hepatita C; modelanta, cu conservarea n. facial.
• SIDA; În contextul sindromului Sjogren secundar
• limfom; altor autoimune. se vor prescrie
• sarcoidoza; antiinflamatoare nesteroidiene pentru
• de rejet de organ; manifestarile articulare. În cazul unor forme
• administrarea de anticolinergice În ultima severe, se poate recurge la administrarea de
perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare corticosteroizi. imunosupresoare sau metotrexat.
completa a medicamentului). Trebuie avut În vedere faptul ca sindromul
Chirurgul oro-maxilo·facial poate aduce se asociaza de multe ori cu leziunea
la stabilirea diagnosticului de limfoepiteliala benigna mai ales faptul ca
sindrom prin evaluarea clinica a sindromul Sjogren primar are un risc
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin semnificativ crescut de transformare În limfom.
examenul clinic investigatiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) prin recolta rea În scop biopsic a
Leziunea Iimfoepitelialli
glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se benigna
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltând cel 5 glande accesorii, prin În secolul XIX, johann von Mikulicz·
boanta. Radecki a descris cazul unui pacient cu
Tratamentul sindromului Sjogren este bilateral a nedureroasa a glandelor
nespecific, având doar caracter simptomatic, lacrimale salivare. Aspectul histopatologic al
paliativ implica o colaborare interdisciplinara leziunilor un infiltrat limfocitar dens.
Între medicul reumatolog, oftalmolog, În prezent, aceasta entitate clinica
stomatolog chirurgul oro-maxilo-facial, având histopatologica este denumita leziune
ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare, Iimfoepltelial3 bening3, De·a lungul timpului
orale de la nivelul glandelor salivare, precum Însa, numeroase forme clinice mai mult sau mai
tratamentul specific al afectarii altor organe. putin asemanatoare au fost Încadrate ca boala
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei Mikullcz - existând confuzii de diagnostic cu
consta În administrarea de lacrimi artificiale sindromul limfoame, sarcoidoza sau
uneori liga tura rea canalului lacrimo-nazal, chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea
pentru a o umectaTe relativa a corneei. de volum a glandelor salivare lacrimale,
Combaterea xerostomiei se va face prin secundara unor alte afectiuni generale a fost
stimularea reflexa a salivare (consum denumita sindrom Mlkulicz, diagnosticul de
de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin boala Mikulicz ramânând valabil doar pentru
administrarea de pilocarpina orala, care aduce adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
beneficii În tratamentul sim ptomatic, fara efecte glandelor salivare lacrimale. De altfel, multi
secundare semnificative. Derivatii de dintre cu sindrom Mikulicz
acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai prezentau În fapt sindrom secundar.
eficiente cu efecte secundare mai reduse. În În orice caz, s-a la aceasta
conditiile unei diminuari severe a nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii
salivare, care nu mai raspunde la stimularea de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale, timpului.
pe baza de carboximetilceluloza consumul Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
repetat de lichide, În mici. benigne apar ca o componenta a sindromului
Profilaxia xerostomiei tabloul clinic fiind specific acestui
(modificari ale mucoasei orale, sindrom. Atunci când nu se asociaza cu
candidozice, dento-parodontale) se sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin
face prin unei igiene orale marirea de volum a glandelor lacrimale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar
necesita administrarea de antifungice locale bilaterala. leziunile limfoepiteliale benigne pot
aparea pe fondul altor afectaTi ale glandelor accesorii).

salivare. inclusiv parotidita cronica litiazÎc3, Astfel, pentru o leziune ulcerativa cu
tumori benigne sau maligne. aceste caractere clinice. se recomanda un
leziunea limfoepitelial3 benigna apare cel tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
mai frecvent la În jurul vârstei de 50 de antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zlle,
ani, afectând În special sexul feminin. timp În care sialometaplazia necrozanta se
Intereseaza de cele mai multe ori glandele remite. Daca acest lucru nu se Întâmpla, exista
parotide, mai rar glandele 5ubmandibulare suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie
sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de biopsia. Daca diagnosticul histopatologic
tumefactie difuza, de ferma, a confirma caracterul de malignitate, se va institui
glandei afectate, la care se asociaza uneori o tratamentul specific chirurgical asociat.
discreta simptomatologie dureroasa. Uneori
bolii duce la
dimensiuni impresionante.
parolidiene de Chistullimfoepitelial benign
Atunci când apare pe fondul sindromului la HIV+
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o Aproximativ 3% dintre pacientii
deformare marcata a regiunii parotidiene seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi
necesita un tratament chirurgical, care consta În limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
parotidectomie superficiala modelanta cu Formarea dezvoltarea acestora duce la aparitia
conservarea n. facial. unor parotidiene bilaterale, discret
În general prognosticul bolii este bun, dar dureroase. În prima etapa, deformatia
trebuie avut În vedere faptul ca leziunea parotidiana va avea lenta, cu
limfoepiteliala benigna are un risc crescut de volumetrica, dupa care stagneaza,
transformare În limfom, sau de altfel poate fi o dar este persistenta.
forma de debut a limfomului. Histopatologic, leziunile se prezinta sub
forma de multiple focare chistice, cu
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
Alte ale glandelor limfoepitelial, cu membrana epiteliala
salivare numeroase limfocite care formeaza centre
germinative. chistice sunt septate de
Sialometaplazia necrozanta tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este Înlocuit de infiltrat limfocitar, În
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un special celule CD8.
proces inflamator, necrozant, al glandelor parotidiene se remit intr-o
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi oarecare masura În urma tratamentului retroviral
legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza specific SIDA. În rare situatii se practica
În special glandele salivare accesorii din parotidectomie superficiala modelanta cu
fibromucoasa palatului dur, rareori glandele indepartarea chisturilor conservarea n. facial.
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fara o cauza decela bila, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local Patologia
anestezica, chirurgicale) sau
radioterapie În teritoriul oro-maxilo-facial.
a glandelor salivare
Clinic, se prezinta sub forma unei
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu Tumorile glandelor salivare reprezinta o
dimensiuni de 1·4 cm. de obicei nedureroase patologie relativ frecventa extrem de
cu fenomene asociate de hipoestezie În teritoriul importanta in chirurgia oro·maxilo-faciala.
respectiv. Are caracter autolimitant deci Incidenta patologiei tu morale salivare este de
involueaza spontan În 1·4 saptamâni. 1,2-3 cazuri / 100 OOOin generala din
ridica probleme majore de diagnostic diferential Europa. Sunt descrise numeroase forme
cu o tumora maligna a fibromucoasei palatului tumorale benigne sau maligne primare, derivate
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau din diferite structuri epiteliale ale glandelor
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare salivare, fara a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular statistic cu factori de risc În
(angioame, limfoame, lipoame etc.), dar cu tumorilor primare ale glandelor salivare,
origine la nivelul altor structuri decât cele decât pentru câteva dintre formele
salivare (vase, nervi, ganglioni, celulo- histopatologice. Astfel, s-a stabilit o
adipos). afectarii statistica certa Între consumul cronic de alcool
formelor tumorale primare difera semnificativ in tutun cu tumorile glandelor salivare, În special
de localizarea la nivelul diferitelor glande a tumorii WarthiNP.
salivare: 17•18 Se considera ca cu virus Epstein
• aproximativ 75% intereseaza glanda parotida; Barr se cu o incidenta mai crescuta
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne; a carcinomului limfoepitelial
• aproximativ 10% intereseaza glanda Iradierea În teritoriul oro-
submandibular3; dintre acestea. aproximativ maxilo-facial, chiar În doze (inclusiv
45% su nt maligne; prin radiografii dentare sau craniene multiple
• aproximativ 15% intereseaza glandele salivare repetate) riscul de a unei tumori
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt a glandelor salivare (În special forme maligne,
maligne; carcinom epidermoid mucoepidermoid
• mai de 1%intereseaz3 glanda sublinguala; parotidian)2'; de asemenea, sunt descrise cazuri
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne. de a unor tumori maligne parotidiene
Pe baza acestor date statistice având În dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu
vedere clinica, se pot desprinde iod radioactiv În patologia tiroidianiP2,
unele concluzii orientative, fiind necesar sa Expunerea prelungit3 (timp de mai mult
subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie o de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
prejudecat3 pentru c!in ician: plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
(1) majoritatea tumori/or parotidiene sunt de aparitie a tumorilor maligne atât parotidiene,
benigne; cât de glande salivare micp8.
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare Studii recenteB.24.2U6 ca majoritatea
accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
maligne; salivare prezint3 receptori hormonali
(3) pentru tumori/e glandelor submandibulare, (estrogenici, progesteronici, insulin -like etc.),
aprecierea este dificila, având În vedere faptul remarcându -se o a acestor studii În
ca raportul Între formele benigne maligne este ceea ce de ordin hormonal
relativ echilibrat; În tumorilor glandelor salivare.
(4) tumorile primare ale glandelor sublinguale
sunt extrem de rare aproape Întotdeauna
maligne. De altfel. glandele sublinguale sunt de
Clasificarea tumorilor
foarte multe ori afectate secundar prin glandelor salivare
unor tumori maligne ale mucoasei pelvHinguale.
Tumorile glandelor salivare reprezint3 un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
Etiopatogenie timpului au existat numeroase clasificari. În
Mecanismul patogenezei tumorilor 1992. Mondiala a a propus
glandelor salivare ramâne În prezent un o clasificare" exclusiv pe criterii histopatologice,
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe dar a carei valoare este discutabila, deoarece
tipuri de structuri histologice sunt implicate În obiectivul principal al Întelegerii
procesul de transformare tumorala, fapt pentru formelor tu morale ale glandelor salivare este
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau legat de evolutie prognostic - cum a
mai multe dintre urmatoarele componente: clasificarea AFlp28.19.30. În ultimii ani se
aci noa sa, ductal3. mioepiteliala, bazala sau remarca un consens În literatura de specialitate
pavimentoasa stratificata (scuamoas3). Diferite privind clasificarea tumorilor glandelor
teorii au fost avansate: regenerativ salivare 31 • Principial, aceste tumori sunt grupate
deci de diviziune celu lara crescut al celulelor În mari clase: tumori benigne respectiv
acinoase. de celule stern restante În tumori maligne, iar În sine se disting
parenchimul glandelor salivare etc. pe criterii histopatologice.
De asemenea, nu s-au putul stabili
7" PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Tumori benigne Tumori benigne

• adenomul pleomorf (tumora mixta)
• mioepiteliomul
• adenomul cu celu le baza le Adenomul pleomorf(tumora mixta)
• adenomul canalicular Adenomul pleomorf (tumora mixta) este cea
• ehistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) mai frecvent3 tumora benigna a glandelor salivare.
· oncocitomul Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta
• adenomul sehaeeu I limfadenomul sebaeeu adulta (in special În perioada 40-60 de anO, fiind
• papiloame ductale relativ rare În perioada de la
- sialadenomul papilifer tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60%
- papilomul duetal dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la
- papilomul duetal inversat nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
• ehistadenomul papilar de pa rotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
· sialoblastomul sunt detip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
Tumori maligne apare cu o mai scazuta la nivelul
• eardnomul mueoepidermoid celorlalte glande salivare, reprezentând
• earcinomul cu celule aeinoase aproape 1/ 2 din tumorile submandibulare 1/3
• earcinomul adenoid ehistic din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
• tumora mixta malignizata motive, tabloul clinic, paraclinice,
- carcinomul ex-adenom pleomorf diagnosticul posibilitatile terapeutice ale
- eareÎnosarcomul adenom ului pleomorf caracterizeaza sunt
- adenomul pleomorf metastazant valabile pri n extensie pentru majoritatea celorlalte
• adenocarcinomul polimorf bine forme tumorale benigne ale glandelor saliva re.
• adenocarcinomul cu celule bazale Adenomul pleomorf parotldlan debuteaza
• carcinomul epitelial-mioepitelial cel mai adesea În lobul superficial (aproximativ
• ca rcinomul mioepitelial 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta lobul
• ca rcinomu l de duel sa livar profund parotidian. lnitial, se prezinta ca un nodul
• ch istadenocarcinomul solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza
• adenocarcinomul sebaceu discret limitat regiunea parotidiana. Are
• limfadenocarcinomul sebaceu ferm-elastica, este nedureros este
• adenocarcinomul cu celule clare mai mult sau mai mobil pe planurile
• carci nomul oncocitic subiacente, În functie de profunzimea localizarii.
• carcinomul spinocelular Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
• carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi - nu adera de tumoral3_ Nu
tel ia la maligna) determina tu lburari motorii pe traiectul n. faciaL
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi - Astfel, un nodul circumscris În zona parotidianava
ferentiat) ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai
• alte tipuri de adenocarcinoame probabil adenom pleomorf(Rg.14.22,14.23).
Dintre entit3tile benigne, vor fi detaliate Daca tumora debuteaza În lobul profund
În continuare adenomul pleomorf o serie de parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
alte forme tumorale Înrudite a c3ror tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv.
justific3 o mai buna În context Odata cu În volum, tumora de lob profund
didactic. În ceea ce tumorile maligne, va deforma discret regiunea parotidiana,
de interes practic pentru clinician este În fapt fiind de multe oriÎn catre laterofaringe. În acest caz,
gradul de specificic fiec3rei entitati, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
care confer3 indicii privind prognosticul Indiferent de localizarea dimensiunile tu morii,
conduita terapeutica_ salivara nu este modificata calitativ sau
cantitativ, iar starea generala nu esle influentata.
Indiferent de localizare, evolutia tumorala
este de lenta, progresiva, fara a se asocia
cu durere, tulburari legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignora tu morii
se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).
Figura 14.22. Tumora parotidiana Figura 14.23. Tumora parotidiana - adenom
(adenom pleomorO - debut sub forma de nodul pleomorf. (cazuistica Prof. Of. A.
solitar În regiunea parotidiana.
Figura 14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomorO. cu evolutie lenta. de aproximativ 20

de ani. ajungând la dimensiuni gigante: 18xll cm. 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Of. A.
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o cazuri), dar poate rezulta prin transformarea
lunga de timp poate ajunge la tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
dimensiuni importante, deformând În totalitate (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
regiunea parotidianCl. În aceasta etapa, tumora mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putând debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
acuza o discreta de tensiune În care nu modifica mucoasa acoperitoare. În
regiunea parotidiana. tu morala are aceasta faza, poate fi descoperit Întâm plator În
uneori un contur bose[at, polilobat. tumara contextul unui consult stomatologic. Are o
ramânând mobil:! pe planurile superficiale lenta, dar poate ajunge sa deformeze
profunde. structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
Adenomul pleomorf al glandei submandi- microtraumatismelor cronice locale din timpul
bulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul actelor astfel putându-se confunda
circumscris, nedureros. ferm, care deformeaza cu o (Fig. 14.26).
tardiv regiunea submandibulara. odata cu În ceea ce adenomul pleomorf,
rea tumoral3. Ridica adeseori probleme de din punct de vedere clinic terapeutic, cel mai
diagnostic diferentiat cu o adenopatie subman - important aspect este legat de capsula
dibulara, sau chiar cu o litiaz3 submandibulara În Macroscopic, tumora pare bine delimitata
faza pseudotumorala (Fig. 14.25). prezinta o capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
Adenomul pleomorf al glandelor salivare completa la tumorile parotidiene
accesorii se localizeaza cel mai frecvent la atunci când deriva din glandele salivare
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre accesorii). Trebuie avut În vedere faptul ca
Agura 14.25_ Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomort): a - aspect clinic

preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara tumora
(cazuistica Praf. Df. A. Bucur)
Figura 14_26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul

fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Df. A. Bucur)
aceasta capsul3 delimiteaza doar aparent ovarianta histopatologica este aceea În
tumora, prezentând celule tumorale atât În care tumora este formata În cea mai mare parte
grosimea ei, cât sub forma de extensii În din componenta mioepiteliala, elementele
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind În
.,enucleere" a tumorii va 13sa pe loc focare totalitate. Aceasta varianta este denumita
reziduale, care vor dezvolta recidive. mioepiteliom.
numitul "caracter multifocal" al adenom ului Având În vedere particularitatea tu morii
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se mixte de a prezenta capsula incompleta
refera În fapt nu la tumora ci la extensii digitiforme microscopice, rata de
caracterul clinic al recidivelor recidiva dupa extirpa re completa este de
incomplete. Intraoperator, tumora o aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza
neted3 sau Pe cu deschiderea accidentala a tumorii În timpul
tumoral este având aspectul interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate
de "cartoft3iat", prezentând arii de prezinta un risc de aproximativ 7%.
material cartilaginos, precum zone cu aspect Adenomul pleomorf prezinta un risc
gelatinos. Formele tumorale cu semnificativ de malignizare, cu
pot prezenta uneori zone chistice durata de evolutie dimensiunile tu morii, rata
(Fig. 14.27). de malignizare putând ajunge pân3la 25%. Din
acest motiv, se recomand3 instituirea precoce a
Microscopic. tumora se caracterizeaza tratamentului chirurgical.
printr·un .,mozaic" de structuri epiteliale Semnele clinice de malignizare a unei
derivate din epiteliul ductal, cât tumori mixte parotidiene sunt urm3toarele:
mezenchimale, reprezentate de componenta • accelerarea brusc3 a tumorii;
mioepitelial3. Tocmai acestui aspect • neregularitatea varia·
microscopic intricat, derivat din mai multe bila, neuniform3 a tumorii;
componente, tumora poarta numele de adenom • fixarea la adiacente (tegument,
pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile planurile profunde);
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, • la tegumentelor a unui
numar au adeseori un desen vascular mai accentuat;
de cu caracter eozinofil. Materialul • paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
intercelular este predom inant fibros. cu teritoriul de distributie al n. facial;
de arii mixoide, cartilajului. • adenopatiei regionale;
Capsula este de • transformarea de tensiune presiune
este este bine pe În durere;
cea mai mare parte a tumora • alterarea starii generale (Fig. 14.28).
pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.
Rgura 14.27. Aspectul macroscopic pe Figura 14.28. Aspectul clinic al unei

al unui adenom pleomorf. tumori mixte malignizate (carcinom ex·adenom
(cazuistica Prof. Of. A. pleomorfj. (cazuistica Praf. Of. A.
Chistadenolimfomul papilar chistica. acestea material eozinofil.

Structurile adiacente sunt formate din tesut
(tumora Warthin) limfoid reactiv. care formeaza de obicei centre
Tumora Warthin este o tumor3 benigna (u germinative.
caracter chist;c a glandelor salivare, (aTe Dupa extirpare completa, tumora Warthin
afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are o recidiveaza rar, În schimb tumora poate aparea
prevalenta mult mai redusa decât adenomul dupa un interval de timp la glanda parotida
pleomorf (S -lO%' dintre tumorile de pa roti da). controlaterala. Riscul de malignizare este
oeupând locul doi ca Termenul neglijabil.
de .. chistadenolimfom" sublin iaza În mod
exagerat componenta limfoida a acestei tumori, Adenomul monomorf
creând confuzii de încadrare În categoria
limfoamelor - din acest motiv, cei mai Termenul de adenom monomorf a fost
autori folosesc În prezent denumirea de folosit mult timp pentru a descrie o serie de
chist adenom papilar limfomatos. adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
Tumara Warthin apare la mai ales componenta epiteliala. fara componenta
în intervalul de vârst3 de 50·60 de ani. Afecteaza mezenchimal3. De·a lungullimpului. numeroase
mult mai frecvent sexul masculin se pare ca forme tu morale au fost reunite sub denumirea
este În strânsa cu fumatul. Se de adenom monomorf: adenomul cu celule
IDealizeaza în special În polul inferior parotidian, baza le, adenomul canalieular, oncoeitomul etc.
având aspectul unui nodul nedureros, de Alti autori au folosit termenul Într-un mod mai
consistenta ferma sau renitenta cu specific. ca sinonim doar pentru una dintre
lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul aceste entitati. Având În vedere ambiguitatea
ca poate avea caracter multifocal la nivelul termenului, În prezent el nu mai este folositin
glande parotide, În plus, poate afecta diagnosticele histopatologice.
bilateral parotidele În 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14.29). Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumora rara
care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare
accesorii,la persoane în vârsta. Se localizeaza În
special la buza superioara - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt În marea majoritate a cazurilor adenom
canalicu lar sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezinta ca o masa nodulara de consistenta ferma
sau uneori renitenta, cu lenta.
asimptomatica. pâna la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf
cu prezenta de celule epiteliale monostratificate,
Agura 14.29. Tumora Warthin cu afectare bazofile. cilindrice sau cuboidale, care inconjoara
parolidiana bilaterala concomitenta. structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa
(cazuistica Praf. Or. A. excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.
Macroscopic, tumora este Încapsulata Adenomul CU celule bazale

bine delimitata, având aspect polichistic septat.
chistic este clar. mucoid sau Adenomul cu celule bazale este o tumora
sem isolid, de culoare maronie. Microscopic. benigna rara a glandelor salivare, care poate
tumora este formata din structuri epiteliale afecta atât parotida. cât glandele salivare mici
ductale stroma limfoida. Se prezinta ca o (cu predileetie de la nivelul buzei superioare
structura polichistica, chistici fiind mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai
formati din doua rânduri de celule oncocitice, ales la vârsta a treia se prezinta ca o masa
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale. nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu
Prezinta proieetii papilare spre cavitatea lenta, pâna la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisa Încapsulata, sunt strict corelate cu gradul de diferentiere
putând prezenta uneori microchisturi. histologic3. Formele bine diferentiate sunt bine
Microscopic, prezinta numeroase celule cu circumscrise Într·o oarecare m3 sura
citoplasma eozinofila, dispuse Într·un tipar Încapsu late. Formele slab sunt
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa imprecis delim itate. au caracter infiltrativ marcat
extirpare complet3 recidivele sunt relativ rare. nu sunt Încapsulate.
Forma histopatologica membranoasa are un risc Microscopic. carcinomul mucoepidermoid
de recidiva mai crescut. prin faptul ca are se caracterizeaz3 prin de (1) celule
caracter multilobular sau chiar multifocal. secretoare de mucus. de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaz3 cordoane
Oncocitomul sau tapeteaza. chistice. (3) celule
baza lai de intermediare (4) celule clare.
Oncocitomul este o tumora benigna rara Gradul de se pe
a glandelor salivare. rezultata prin proliferarea baza unor criterii histopatologice precise:
reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa (1) prezenla de focare chislice. (2) severilalea
vârsta de 50 de ani, fiind considerat un atipiilor celulare (3) de celule
hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor mucoase. epidermoide intermediare. Formele
canaliculare legate de Înaintarea În vârsta. Se bine (malignitate sc3zut3, ./ow
localizeaza de obicei În lobul superficial al grade-) prezinta numeroase focare chistice,
glandei parotide, unde se prezinta sub forma de atipii celulare limitate relativ numeroase
nodul mobil, nedureros. de ferma celule mucoase. Formele slab
care lent pâna dimensiuni de aproximativ (malign/tate crescut3, .h/gh grnde·) sunt forme
5 cm. Rareori apare sub forma multifocala - solide. cu insule de celule epidermoide
clinica denumita oncocitoza. intermediare cu un accentuat pleomorfism
Histopatotogic, se prezinta sub forma unei activitate mitotic3 crescuta. iar celulele mucoase
proliferari hamartomatoase limitate. sunt rare. Formele moderat diferentiate
Încapsulate, formate din celule granulare (,.lntermediate grade-) prezint3 un aspect
eozinofile. rareori putându·se zone histopatologic intermediar, combinând
chistice. Prezinta numeroase celule clare, care elemente cu severitate medie.
ultra structural imunohistochimic sunt Determinarea gradului de nu
identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpa re se limiteaz3 numai la criterii histopatologice. ci
completa, recidivele sunt extrem de rare. are o component3 clinic3 evolutiv3.
Carclnomul mucoepidermoid bine
debuteaza sub forma unei formatiuni
Tumori maligne relativ bine delimitate. asimptomatice, a glandei
pa roti de, cu lenta. pe o perioada de
Carcinomul mucoepidermoid ani (Fig. 14.30).
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai

frecventa tumora maligna a glandelor sa livare.
reprezentând aproximativ 90% dintre tumori le
maligne ale glandelor salivare (15·20% din
totalul tumori lor glandelor parotide 5·10% din
totalul tumorilor glandelor salivare
accesorii). ]6.17 Poate aparea la orice vârsta.
Începând de la tineri pâna la vârsta a
treia. Apare mai rar la dar se
remarca drept cea mai frecventa tumor3 maligna
a glandelor sa livare la copii. Afecteaza ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri). Agura 14.30. Tumor3 malign3 a glandei
(arcinomul mucoepidermoid are drept parotide - carcinom mucoepidermoid bine
particularitate faptul ca tabloul clinic evolutia (cazuistica Praf. Dr. A.
Dupa acest interval de timp, se va instala Carclnomul mucoepidermold al glandelor

o simptomatologie dureroasa progresiva, salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
totodata tumara va infiltra va ulcera nivelul fibromucoasei palatulUi dur. Pentru
tegumentul, alarmând pacientul. in evolutie, se aceasta localizare, de obicei formele sunt bine
instaleaza pareza facial3. iar tardiv tumora va sau moderat Clinic, se prezinta ca o
invada ramul mandibulei. masa tumorala nedureroasa, cu
progresiva. nedureroasa. Pentru formele
Carclnomul mucoepidermoid moderat bine crescut de mucina va
cel slab se prezinta ca o masa induce tu morii o albastruie prin
tumoral3 difuza. slab delimitatii. Evolutia este mucoasei acoperitoare. În
muti mai rapida, În decursul CâtOIV3 luni, tumara infiltreaza adiacente, determinând o
ajungând la dimensiuni relativ mari, deformând simptomatologie dureroasa ulcerarea mucoasei
În totalitate regiunea parotidian3, infiltrând acoperitoare. Formele tu morale de la nivelul
Învecinate. Se asociaza adeseori cu limbii, lui bucal comisu ri i intermaxilare
adenopatie eervical3 (Fig. 14.31). sunt În general slab agresive.
Carcinomul mucoepldermoid al glandelor Carcinomul mucoepidermoid intrao50S

submandlbulare prezinta un tablou clinic (centraO apare prin transformarea tumorala a unor
asemanator, dar formele sunt de cele mai multe glande salivare accesorii heterotopice situate
ori slab diferentiate, cu prognostic intraosos. Este o extrem de dar cel mai
severe (Fig. 14.32). frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor
salivare heterotopice intraosoase il reprezin ta
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral in carcinom
adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame
monomorfe). ca rcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putând fi descoperit
in urma unei examen radiologic. care va releva o
uniloculara sau multiloculara.
cu margini bine definite, situata de cele mai multe
oriin unghiul mandibulei. În deformeaza
corticalele osoase determina durere, trismus
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru o
tumorCi odo,ntogena.
Figura 14.31. Tumora maligna a glandei

pa roti de - carcinom mucoepidermoid slab Figura 14.32. TumorCi malign Ci a glandei
Tumora are dimensiuni mari, este submand ibulare - carcinom mucoepidermoid
slab delimitata a indus pareza in teritoriul n. slab (cazuistica Praf. or. A. Bucul)
facial. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucul)
Carcinomul cu celule acinoase evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai
mari, tapetate de epiteliu. din care se formeaza
Carcinom ul cu celule acinoase este o papilare În cavita tea chistica; forma
tumora maligna cu malignitate scazuta (.Iow foI/cu/ari. cu structura extrem de
grade"), relativ rara. Apare la adulti. ceva mai asemanatoare glandular tiroidian.
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii. În ciuda faptului ca este aparent bine
Se loealizeaza În marea majoritate a circumscrisa. tumora are un ca racter infiltrativ
cazu rilor la nivelul glandelor parotide se microscopic. dar cu toate acestea prognosticul este
prezinta clinic sub forma unei mase nadulare bun. Rata de recidivd este semnificativa. reddivele
intraparotidiene. care de multe ori este putând aparea chiar la 5-10 ani. Metastazele
dureroasa - lucru În patologia loco·regionale sau la distanta sunt rare.
tumoralil. a glandelor salivare. Afecta rea n. facial
apare rar ta rdiv. Un alt fapt pa rticular al Carcinomul adenoid chistic
acestei tumori este caracterul de bilateralitate
care apare În aproximativ 3% dintre cazuri. Carcinomul adenoid chistic este o
Evolutia tumorii este de lenta În maligna relativ frecven ta a glandelor salivare. Pe
dimensiuni, pe durata a ani (Fig. 14.33). baza aspectului histopatologic. tumora a fost (Si
Macroscopic, tumora prezinta o capsula este) denumita cilindrom. Aceasta denumire
incompleta poate avea uneori aspect trebuie evitata, pentru a nu crea confuzii
multinodular. Microscopic, se poate prezenta În cu tumora omonima a anexelor pielii.
forma solid3. cu numeroase celule acinoase bine Tumora apare la vârsta adu lta, fara
di ferentiate, dispuse similar tiparului glandular pentru un an umit sex, este extrem
normal; forma microchistic3. cu prezenta de de rara sub vârsta de 20 de ani.
multiple chistice cu mucinic sau Carcinomul adenoid ch istic se
eozinofi1; forma papllar-chistic3, În care se caracterizeaza prin faptul ca , are o
lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative.
are un potential invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase risc crescut
de metastazare la Carcinomul adenoid
chistic. prin sa, subliniaza Înca o data
faptul ca dimensiunile tu morii
metastazant sunt doua caractere independen te
ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).3)
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventa tumora malign a a glandelor saliva re
accesorii, localizându·se În special la nivelul
fib romucoasei palatului dur. Se poate Întâlni
figura 14.33 a. b. Tumor3 malign3 a Agura 14.34. Tumora maligna a

glandei parotide - carcinom cu celule glandelor salivare accesorii din fibromucoasa
acinoase, cu localizare parotidiana bi laterala. palatului dur - ca rci nom adenoid chistic.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucUl) (cazuistica Praf. Or. A. Bucui)
În grosimea parenchimului lingual. Loealiz3rile tumorale maligne, in special adenocarcinomul

În glandele salivare mari (parotida, glanda polimorf bine ("low grade").
submandibulara) sunt mai rare. Carcinomul adenoid chistic metastazeaza
Indiferent de localizare, se prezinta de obicei rareori in ganglion ii loco-regionali (de obicei
ca o masa tu morala unica, solid.l!, cu dimensiuni dupa o evolutie de foarte lunga durata sau dupa
de pâna la 4 cm. La nivelul fibromueoaseÎ palatului recidive), in schimb prezinta o rata crescuta de
dur, tumora se IDealizeaza aproape întotdeauna metastazare hematogena pulmonara, mai rar
paramedian, în dreptul g3urii palatine mari. osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea
lofiltreaza se fixeaza rapid de structurile chiar dupa 10-15 ani au extrem de
adiacente (planul osos al palatului dur. mucoasa lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a
acoperitoare). Mucoasa patatin.!! prezinta o pacientilor.
cu aspect malign, În mai mult de jumatate Având in vedere caracterul agresiv local
dintre cazuri. Având În vedere caracterul invaziv tropismul peri nervos accentuat, tiparul de
peri nervos al tu morii, majoritatea extirpare va fi extins va include in mod
prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului obligatoriu structurile nervoase osoase situate
dur. De multe ori, nu sunt de in imediata vecinatate a tumorii. Pentru
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi localiza riie în palat, este necesara de cele mai
obiectivata prin testarea În zona multe ori hemirezectia de maxilar, careva asigura
respectiva. Având În vedere caracterele clinice care margini libere. Pentru glanda parotida, este
in perioada de debut sunt nespecifice, adeseori obligatorie parotidectomia totala. cu sacrificarea
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea ramurilor n. facial situate in vecinatatea tumorii
confuzii de diagnostic. daca este posibil, neuroplastia cu grefon
În localizarile parotidiene, tumora se va intermediar. Pentru glanda submandibulara,
situa de obicei in lobul superfiCial va infiltra este obligatorie extirpa rea tumorala prin evi dare
rapid n. facial, determinând pareza pe traiectul supraomohioidiana, pentru asigurarea
unuia sau mai multor ramuri. În localiza riie marginilor libere, incluzând in piesa operatorie
submandibulare, se prezinta ca o masa tumorala m. milohioidian, n.lingual, precum daca este
de ferma, uneori asociindu·se cu necesar, din n. hipoglos.
fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile in trecut se considera ca tumora nu raspunde la
nervoase (n.lingual, n. hipoglos, ramul marginal radioterapie, dar s-a demonstrat În prezent ca
mandibular din n. facial) sunt in general tardive. este intr-o oarecare masura radiosensibila.
Tumora deriva din celule mioepiteliale din Radioterapia postoperatorie in asociere cu o
cele ale epiteliului ductal, prezentând trei forme interventie chirurgicala radicala duce la
histopatologice: forma cribriforml este cea mai imbunatatirea substantiala a ratei de control
frecventa se caracterizeaza prin de local de supravietuire pe termen lung. 30s
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaza pseudochistice cu
mucoid bazofil (aspect ..cilindromatos", de Tumora mixta malignizata
..schweizer"). În forma tubular3, celulele tumorale
sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau Tumora mixta malignizata reprezinta
structuri tubulare, intr-o stroma hialinizata. Forma forma maligna a adenom ului pleomorf. În functie
solidl prezinta insule sau cordoane de celule de caracterele histopatologice, clinice
tumorale, cu o minima de formare de evolutive, prezinta trei forme:
structuri tubulare sau ehistice. Se caracterizeaza Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta
prin pleomorfism celular accentuat, activitate fenomenul de transformare maligna prin
mitotica crescuta prezenta de focare necrotice unui adenom pleomorf, cu caracter benign.
centrale. Forma solida este mai agresiva decât Numai una dintre liniite celulare ale adenomului
forma cribriforma sau cea tubulara. În toate pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba
formele, invazia perineurala este aproape despre componenta epiteliala. Riscul de
Întotdeauna prezenta evidentiabila histo- transfomare maligna este legat in principal de
patologic. Este binecunoscut tropismul perineural durata de evolutie de dimensiunile tumorii
chiar intraneuralal carcinomului adenoid chistic, benigne, dar de recidivele tumorale. Statistic,
dar trebuie avut in vedere faptul ca nu este carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa
patognomonÎc, putând fi asociat altor forme vârsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai târziu
decât vârsta medie de a adenomului (metastaze osoase, pulmonare,
p[eomorf. Clinic, apar semnele de malignizare hepatice). În mod surprinzator. atât tumora
discutate la adenomul p[eomorf - tumora primara, cât focarele metastatice au aspect
brusc În dimensiuni, devine are histopato[ogic de adenom pleomorf benign -
(zone de fara a putea fi dovedita natura a tumorii.
a[ternând cu zone fluctuente Atât carcinomu[ ex-adenom pleomorf, cât
datorate necroze; tumora[e), se fixeaza la p[anurile carcinosarcomul necesita un tratament
profunde [a tegument, ajungând În final se agresiv chirurgical radiochimioterapeutic,
ulcereze suprainfecteze. Durerea, pareza facia[a având un prognostic rezervat. nu este
adenopatiei cervica[e reprezint:! semne evidenta natura a adenom ului p[eomorf
suplimentare de malignizare, acestea instalându· metastazant. rata de mortalitate in cazul
se mult mai rapid in cazul transformarii maligne a metastaze[or [a este de peste 20%.
recidive[or adenomu[ui pleomorf (Fig. 14.35).
Histopato[ogic, transformarea malign;'! va fi
În adenocarcinoame slab sau În car· Adenocarcinomul polimorf
cinom Mai rar, componenta maligna bine
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen·
carcinom mucoepidermoid. carcinom cu celule A fost descris prima oar:! În 1983 sub
acinoase sau carcinom adenoid chistic. În contextul denumirea de carcinom de duct terminal.
in care histopato[ogic se evidentiaz:! doar un focar Adenocarcinomul polimorfbine apare
central de malignizare, care nu se extinde spre la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
marginile tumorii, se descrie forma de cardnom ex· cu loca[izare la nivelul glandelor salivare mari
adenom pleomorf In situ, cu un prognostic bun, reprezinta uneori manifestarea carcinom ului ex-
comparabil cu cel a[ unei tumori benigne. adenom pleomorf, fiind
Adenomul pleomorf malign reprezint:! O dezvoltarea unei tumori de nava [a acest nivel.
tu mor:! malign:! per primam, in care atât Apare la vârsta a treia, ceva mai frecvent [a
componenta epitelia[:!, cât cea mezenchima[a sexul feminin. Clinic, apare o
au caracter malign inca de [a tu morii. nedureroas:!, cu tent:!, localizat:! cel mai
Din acest motiv, aceast:! form:! este considerat:! adesea paramedian În fibromucoasa palatului dur,
de tip carcinosarcom. tumorat:! este mai rar in grosimea buzei superioare sau pe
agresiva, cu precoce a mucoasa jugal:!. În evolutie, mucoasa acoperitoare
metastaze[or [oco-regiona[e [a se ulcereaz:!, tumora putându-se suprainfecta. Ca
tumora având un caracter evolutiv asem;'!n:!tor carcinomul adenoid chistic. se caracterizeaz:!
unei tumori slab printr·un tropism peri nervos accentuat.
Adenomul pleomorf metastazant este o Histopatologic este o asemanatoare
form:! rar:! de adenom p[eomorf benign, care se carcinomului adenoid chis tic. prezentând de
caracterizeaz:! printr-un de multe ori in cadrul leziuni toate cele trei
metastazare in ganglionii loco -regionali sau la forme histopatologice: cribriform, tubular solid.
Rata de recidiv:! dup:! extirp:!ri complete
(inclUSiV osul subiacent) este relativ sc:!zut:!. iar
potenlialu[ metastazant loco-regional la
este redus.
Tumori maligne secundare sau

metastatice la nivelul glandelor
salivare
Tumorile maligne secundare cele
metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezint:! entit:!,i cu caracter distinct.
Figura 14.35. Tumora mixt:! malignizat:! Acestea nu fac parte din clasificarea
parotidian:! - carcinom ex-adenom pleomorf. standardizata a tumorilor glandelor salivare,
(cazuistica Praf. Dr. A. BucuQ care cuprinde numai formele primare.
Formele secundare cel mai auriculare, care, pe cale dau

adesesa glanda parotida. Tumora metastaze ganglionare parotidiene. De
(carcinom spinoeelular, carcinom bazocelular, asemenea, trebuie avut În vedere faptul cCi
melanom) este tegumentar, În majoritatea tumori lor maligne ora-
regiunea invazia glandei maxilo-faeiale dau metastaze În ganglionii
realizându-se direct, prin infiltrare (Fig. submandibulari, afeetând implicit glanda
14.36). submandibulara.
Metastazele de la În glandele
Formele metastatiee loco-regionale au ca salivare intereseaza În special parotida provin
punct de plecare tumori maligne primare de obicei de la tumori maligne primare ale
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul colonului, calului uterin, sânului, rinichiului (Fig.
tegumentelor scalpului sau ale regiunii 14.37).
Figura 14.36. a - tumora maligna a

tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia
glandei parotide.b - s·a practicat extirparea
tumorii primare parotidectomia lobului
superficial cu conservarea n. facial; plastia
defectului s-a realizat cu un lambou cervical
avansat; c - aspect clinic la 2luni postoperator.
Rgura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie În ramul mandibulei, dupa o

de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul}
Diagnosticul tumorilor Afectarea tumorala a glandei subman-
dibulare este mai rara fata de cea parotidiana.
glandelor salivare Indiferent de forma histopatologica, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
Tumorile glandelor salivare un solide, de mici dimensiuni, mobile,
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai nedureroase. Formele benigne au lenta
descriere a unei tumori neinfi\trativa, ajungând sa deformeze prin
parotidiene o Hamilton Bai/eyJ6: distensie regiunea submandibulari:!. Formele
.. cu localizare retroanguloman - maligne au o mai rapida. cu caracter
sub lobulul urechii, pe care Îl infiltrativ. Astfel, dupa o perioada de timp , se
Din pacate, descriere .. fixeaza la tegument apoi se ulcereaza. De
este insuficienta, deoarece o asemenea, este frecventa invazia bazilarei
localizata oriunde la nivelul regiunii parotideo- mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
maseterine de cele mai multe ori osos.
glanda Tumorile glandelor salivare accesorii
Se astfel confuzii de diagnostic, o intereseaza cel mai frecvent glandele salivare ale
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu fibromucoasel palatului dur.
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii. a masa tumorala solida,
fapt pentru care chirurgii din alte în treimea posterioa ra a palatului dur, va
sunt practice o chi rurgicala reprezenta o suspiciune de tumora de
limitata, sau, În ce l mai fericit caz, accesorie.
o biopsie incizionala. Mai frecvent, tumori le localizate la acest
Neajunsul acestor este major, nivel sunt maligne, cu ulcerarea
atât din cauza pe mucoasei interesarea substratului osos.
fibrozate post-chirurgical, cât Ca rcinomul adenoid ch istic
riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale adenocarcinomul polimorf bine se
tumori maligne. prin tr·un tropism peri nervos
a parotidiana ca re debuteaza la accentuat. Mai frecven te sunt interesarile
nivelullobului profund nu are niciun tumorale ale glandelor salivare accesorii
clinic o lunga de timp, ridicând localizate la nivelu l limbii, mucoasei jugale,
de diagnostic precoce. mucoasei labiale (în specia l superioare) etc.
cum am aratat, majoritatea tumo ri lor Pe baza a nu meroase studii statistice
parotidiene sunt benigne, iar cea mai multicentrice,16.17.27.28 se poate co ncl uziona
este adenomul pleomorf. adenomul pleomorf este forma
De altfel, adenomul pleomorfeste cea mai cea mai pen tru toate localizarile
histopatologica de tumora tumori lor glandelor salivare.
benigna pentru toate tipurile de glande salivare Dintre tumo rile maligne, pentru
(parotida, glanda submandibu lara , glande localizarile parotidiene, cel mai frecvent este
salivare accesorii). carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
Evolutia speC ifica a tumorii semnele carcinomul adenoid chistic, iar
asociate de malignitate descrise anterior (vezi pentru glandele salivare accesorii din pa lat, cele
semne le de malignizare ale adenomului mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
pleomorO diagnosticul prezumtiv al chistic, ca rcinomul mucoepidermoid
caracterului benign sau malign al tumorilor de carcinomu l cu ce lule acinoase.
Tumorif benignif sau tumorif paraclinice

ma/ignif?
Sialografia
Conduita terapeutica este specifica pentru (onsta in injectarea În arborele salivar a
tumorite benigne respectiv pentru cele maligne unei cantitati de substanta radioopac(l, urmata
ale glandelor salivare. O problema dificila este de examenul radiologic al regiunii
stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice parotidiene, cu acului pe canal
paraclinice. a caracterului benign sau malign al pentru a evita refluarea Prin
tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele sialografie se pun În evidenta modificarile
criterii clinice orientative În acest sens (Tabelul arborelui salivar parenchimului glandular,
14.3). induse de prezenta tumorii.
Identificarea precoce a unui astfel de Astfel, aspectul clasic sialografic al unei
tablou clinic Îndrumarea pacientulUi catre tumori benigne de parotida este ac.ela al unei
medicul specialist de chirurgie oro-maxilo- "Împinger;" a arborelui salivar de catre un
fadala. În vederea instituirii unui tratament posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara
chirurgical adecvat. reprezinta un element cheie interesa rea (amputarea) arborelui salivar (aspect
pentru un prognostic favorabil al bolii. de "minge tinuta În mâna"). În cazu l În care
La stabilirea diagnosticului contribuie sialografia evidentiaza amputarea arborelui
paraclinice specifice, diagnosticul salivar, se suspicioneaza unei tumori
de certitudine stabi lindu-se În final pe baza maligne 14.39).
examenului histopatologic.
Tabelul 7.3. Aspecte comparative intre tumori benigne tumori maligne ale glandelor salivare_
Tumori benlgne Tumori maligne

Tumori ben;gne _ _ Tumori maligne _ _ _ _ _ __ _
frecvente În glanda pa roti da _ _ _ _ ,mai frecvente În glandele salivare accesorii
lenta, nedureroasa _ _ rapida, simptomatologie
elastica _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
nu ulcereaza ulcereaza frecvent
invadeaza structuri ososase _ _ _ _ poate invada structuri osoase
nu induce sau pareza _ _ frecvent hipoestezie sau pa reza _ _
nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala
Rgura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumori lor parotidiene: a - tumora benigna;
b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A.
Figura 14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge În mânîl"),
respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Praf. Dr. A.
Ultrasonografia Scintintigrafia cu
Ecografia are o valoare relativîl În Scintigrafia pentru tumorile parotidiene
contextul patologiei tu morale a glandelor reprezinta o investigatie moderna cu o reala
salivare. Examenul ecografic permite În valoare În anumite situatii. Aceasta permite
incerte Între localizîlrile identificarea diagnosticarea tumorii Warthin
intraglandulare cele extraglandulare ale unui a oncocilomului, care capteaza trasorul
proces tumoral, de asemenea poate radioactiv, apîlrând sub de "noduli calzi".
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia biopsia CT, RMN
prin cu ac fin (Fig. 14.40).
Glanda parotida normala are o

radioopacitate scazuta, datorita adipos
bine reprezentat. în cazul CT/RMN cu substanta
de contrast, este vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora În
raport cu tumora de ganglion ii
limfatici. adipos care Înconjoarîl parotida
glanda submandibulara delimiteaza net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de moale, În parenchimul glandular, În
contrast cu Înconjuratoare normale,
mai dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie au margini mai degraba
infiltrative decât margini care sa Împinga
Învecinate. Spre deosebire de tumori le
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultând un aspect de os
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
Figura 14.40. Examen ecografie care permite evaluarea precisa a raporturilor
evidentiazîl o tumora benigna a glandei anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
submandibulare. (cazuistica Praf. Dr. A. cu pachetul vasculo-nervos al gâtului (Fig.
14.41).
Figura 14.41 a. b. Examenul RMN cu de contrast evidentiaza tumorala

parotidian3 raporturile acesteia cu vasele eervicale. (cazuistiea Prof. Of. A. Bucur)
Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice de recolta re a fost adecvata. De asemenea,

ale tumorii cu n. facial permite chiar stabilirea formei histopatologice,
in cazul În care nu exista o afectare În cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile tumorile benigne de 70% pentru cele
anatomice ale tu morii cu acesta se pot evalua maligne l8 . in ciuda
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea acestui examen, exista riscul unui rezultat fals
se indica În special la la care exista pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea
semne clinice de suspiciune. cum ar fi durerea, FNAB sub control direct ecografie.
paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala.
Extinderea perineurala a tumorii este o Biopsia incizional3
problema importanta atât În (eea ce
diagnosticul cât tratamentul. Aceasta apare În examenul histopatologic al unui
special În cazul tumorilor de tip carcinom fragment tumoral prelevat constituie un
adenoid chistie. În cadrul evaluarii CT sau RMN, indicator ideal al formei histopatologice a
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu tu morii, putându-se stabili o conduita
ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se terapeutica precisa. aceasta metoda este
identifica datorita traiectului lor lateral formal contraindicata pentru glandele parotida
de procesul stiloid vena retromandibulara. submandibulara, deoarece prezinta o serie de
În aceste cazuri, interpretarea RMN se riscuri:
bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de • n. facial (a trunchiului sau unor
largirea diametrului foraminal datorita ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida
apare tardiv. Înlocuirea adipos externa), datorita abordului printr-o incizie de
juxtaneural cu tumoral mici dimensiuni, care ofera o vizibilitate o
ramurilor nervoase sugereaza afecta rea orientare chirurgicala deficitara;
perinervoasa. • stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la
Biopsia prin cu ac fin (FNAB' 'l tumorala accentuata la risc crescut
de diseminare metastatica (limfatica sau
Biospia prin cu ac fin la nivelul hematogena) în cazul tumorilor maligne;
glandelor salivare are avantajul unei metode • tesut uri lor învecinate;
minim invazive, care permite stabilirea unui • risc crescut de a unei fistule salivare.
diagnostic orientativ de benignitate sau Biopsia incizionala este o investigatie
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o paradinica standard pentru tumori le glandelor
specificitate de aproximativ 95%, daca tehnica salivare accesorii.
Clasificarea TNM pentru "N" (ganglion ii loeo-regionali -
tu morile maligne ale "Nodes")
glandelor salivare Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi
Pentru tu morile maligne ale glandelor NO: Nu exista dovezi despre

salivare, stadializarea gradul de adenopatiei metastatice cervicale;
histologie3 a tumorii sunt parametrii-cheie pe N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru
baza (arora se atâ t conduita mai mic de 3 cm;
terapeutica, cât prognosticul bolii. N2: Unul sau mai ganglioni. cu diametru
Stadializarea tumorilor maligne pe baza intre 3 6 cm:
clasific3rii TNM se bazeaza pe criterii specifice N2a: Un singur ganglion ipsilatera I Între J
privind T, pentru glandele salivare mari (parotid3, cm 6cm;
submandibularJ, sublinguala) fi ind diferita N2b: Mai ganglioni ipsilaterali mai
de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale, mici de 6 cm;
structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea N2{ Unul sau mai multi ganglioni,
TNM pentru glandele salivare mari, conform controlateral sau bilateral. mai mici de
ultimelor recomandari ale UICC J9 Alee (American 6 cm;
Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual Nr Unul sau mai ganglioni cu diametrul
- (omparison Guide: Fifth versus Sixth Edition. mai mare de 6 cm.
WrNrN.cancerstaging.org)40·41 : este urmiHoarea:
ftMft (metastaze la
"r' (tumora primari) Mx: metastazelor la nu poate
Tx: Tl.Imora prim ara nu poate fi evaluata; fi evaluat:!;
Ta: Nu existe'! dovezi despre unei tumori Ma: Metastaze la absente;
primare; M1: Metastaze la prezente.
Tis: Tumora in situ;
T1: Tumora de pâna la cu 2 in dimensiunea sa Pe baza criteriilor TNM. se
maxima, fara extindere extraparenchimaloas3; stadializarea specifica a tumorilor maligne a
T2: Tumora intre 2 cm 4 cm in dimensiunea sa glandelor salivare mari, astfel:
maxima, fara extindere extraparenchimatoasa;
T3: Tumor.a cu extindere exlraparenchimatoas.a Tumorile maligne ale glandelor salivare
f.ar:! afecta rea n. facial, tu more'! mai mare accesorii se clasific:! TNM se stadializeaza
de 4 cm in dimensiunea sa maxim:!; conform clasificarii standard TNM pentru
T4: Tumore'! care invadeaze'! structurile adiacente: respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile
T4a : opera bila - tumora invadeaza maligne ale glandelor salivare accesorii ale
tegumentu l, mandibula, conductul auditiv fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari
n. facial; (limba. mucoasa jugala, labial.a,comisura
T4b: inoperabila - tumora invadeaza baza intermaxilara etc.) este va labila clasificarea TNM
craniului apofizele pterigoide a tumorilor maligne orale.
inglobeaza a. carotida (Tab. 14.4)
Tabelul 14.4. 5tadializarea pe baza TNM a tu morilor maligne ale glandelor sa livare.
Stadiul I T,. T, No Mo
Stadiul II T, No Mo
Stadiul III T,. T, . T, N, Mo
T" No, NI Mo
Stadiul IVA
TI. T2. T). T4a N, Mo
T'b Orice N Mo
StadiullVB
Orice T N, Mo
Stadiul lVC Orice T Orice N M,
Clasificarea tumorilor Tratamentul tumorilor

maligne ale glandelor benigne ale glandelor
salivare dupa gradul de salivare
histologica
Tumorile maligne ale glandelor salivare se Tratamentul tumorilor benigne ale
impart În trei categorii. 27. 28 În gradul de glandelor salivare este chirurgical $i necesita
malignitate. pe criterii histopatologice. Pentru extirpa rea completa a formatiunii tumorale,
majoritatea formelor tu morale, gradul de având În vedere ca un tumoral restant
malignitate evaluat histopatologic se coreleaza (tumora rezi duala) are reeidivant
cu gradul de diferentiere, În de crescut, indiferent de tipul tumorii, $i chiar risc
inversa (malignitate scazuta = de transformare maligna. De cele mai multe ori,
forma bine (Tab. 14.5). este necesara extirpa rea la distanta, pentru
În anumite Însa. (orelatia nu se obtinerea unor margini de siguranta, tinând cont
face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale
cu varianta histopatologied a respectivei glandelor salivare {in special adenomul
tumorale. De exemplu, pentru eareÎnomul pleomorO prezinta o capsula incompleta, care
adenoid chist;c, forma cribriforma este (u delimiteaza doar aparent tumora, aceasta
malignitate intermediara, În timp ce forma solida putând avea extensii tumorale În structurile
se coreleaza cu malignitate crescuta. tisula re ad iacente.
Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumo rilor maligne ale glandelor salivare
În de gradul de malignitate:
Tumori cu malignitate scazuta (./ow grade-)
• carclnomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
cu celule acinoase;
• adenocarcinomul polimorf bine diferentiat (.. low grade lt
); _ _ _ _ _
• adenocarcinomul cu celule baz"a,"le, ;,_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf
Tumori cu matignitate intermediara (.Intermediate grade")
• carcinomul mucoepidermoid moderat (.. intermediate _ _
• carcinomu l adenoid chistic formele cribriforma $i tubulara;
• carcinomul epitelial·mioepitelial;
• carcinomul cu celule _ _
• _ _
• adenocarcinomul sebaceu;
Tumori cu matignltate crescuta (,.highgrade")
mucoepidermoid slab diferentiat (.. high grade lt
) ;,_ _ _ _ _
• carcinomul adenoid chistic - forma solida;

• !umora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf $i adenomul pleomorf
-.!1'align (carcinosarcomul); _ __ _ _ _ __ _ _
• carcinomul oncocitic;
• carcinomul de duct salivar;
• carcinomul
• carcinomul spinocelular;, _ _ _
• carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
Tratamentul tumorilor benigne
parotidiene
Pentru tumorile benigne ale glandelor
parotide, principiile de extirpare completa
impun extirparea În intregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care
tumora. Pentru tumorile care atât
tobul superficial, cât pe cel profund. este
necesara extirpa rea ambilor lobi parotidieni.
Abordul chirurgical este de tip Redan, cu incizie
pre-, sub· retroauriculara. continuata de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).
Figura 14.42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redan pentru tu morile
parotidiene.
Nu sunt permise chirurgicale

incomplete, cu glandular
restant allobuluÎ parotidian interesat tumoral.
Piesa operatorie trebuie sa contina În bloc
tumorala Împreuna cu intreg
glandular allobului/ lobilor În care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele_ Principial,
n_ facial trebuie conservat, fapt pentru care
de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriU identificarea trunchiului
n_ facial, izolarea conservarea ramurilor sale_
Parotidectomia este chirur-
gicala de extirpare a glandular
parotidian (Fig. 14.43).
Figura 14_43. Reprezentarea schematica

a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c- ramurilor n. facial.
in de amploarea Astfel chirurgicale pentru

parotideetomiile pot fi: tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate În de localizarea
• parotidedomll ca re constau În extinderea tumorii:
extirpa rea unui tob parotidian:
- parotidectomia superficialA, care • pentru tumorile benigne parotldiene localizate
În extirparea În totalitate a lobului strict În lobul superfiCial, se va practica
superficial parotidian; parotidectomia a lobului superficial, cu
- parotidectomia lobului profund. care conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde
(on5t3 În extirpa rea În totalitate a lobului lobul superficial parotidian În totalitate (Fig.
profund parotidian; 14.44);
• parotldectomia tota/iI, care conste'! În • pentru tumorile benigne parotidiene localizate

extirparea În totalitate a glandei parotide (atât a În lobul superficial, dar care se extind subfacial
lobului superficial, cât a celui profund). (în lobul profund), se va practica parotidertomia
În functie de atitudinea de n. facial, total3 cu conservarea n. facial; acest tip de
parotidectomiile se clasifica În: interventie permite asigurarea marginilor de
pentru aceasta situatie clinica;
• parotldectomie cu conservarea n. facial ; este valabila pentru tu morile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);
• parotidectomle cu sacrificarea n. facial (unuia
sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchi ului n. • pe ntru tumorlle benlgne parotidiene localizate
facial). strict În lobul profund, se va practica
parolideetomia a lobulul profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund În totalitate;
Rgura 14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superfiCial; b. c - parotidectomie
pa rtiala a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. BUCUl)
Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. fa cia l, pentru o tumora mixta a lobului
superficia l, extinsa În lobu\ profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (eazuisl i" Praf. Or. A.
de la aceste principii generale reguli referitoare la necesitatea extirparii În

face tumara Warthln, la care este suficienta Întregime a lobului/lobilor parotidieni
simpla enudeere a acesteia. interesat(i).
În cazul tumorilor benigne cu localizare Aceste chirurgicale reprezinta
parotidiana, dar care nu deriva din În fapt extirpa rea respectivei tumori localizate
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.), parotidian, nu parotidectomii propriu·zise
tratamentul chirurgical nu se supune (Fig. 14.46).
Figura 14.46. Extirparea unui fibrolipom parotidian. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
Considerente privind SMAS fal3 de 5% În general).

postoperatorie Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
Dupa. o parotideetomie cu conservarea n. parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
facial, poate aparea o parez3 tranzitorie În platysma lesut celulo·adipos), Skoog
teritoriul n. facial (datorata traction3rii (aponevroza epicraniana ratata).
trunchiului sau ramurilor n. facial În (ursul Hipoestezia postoperatorie a lobulului
chirurgicale), mai mult sau mai putin urechii este o posibila a caii de
importanta, care se remite progresivÎn decursul abord, prin lezarea n. auricular mare.
câtorva s3pt3mâni sau luni. Sindromul Frey reprezinta o complicatie
Aparitia unui defect volumetrlc a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia
retromandlbular rezultat dupa parotidectomie hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
se poate evita prin tehnici de plastie a unei acest nivel. În timpul
aponevrotica. În acest sens, este necesara stimularii salivare (in special in timpul meselor).
izolarea. conservarea repozitionarea Se datoreaza faptulUi ca filetele nervoase
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo· vegetative, destinate În mod normal acinilor
aponevrotic superficial). glandulari, se conecteaza aberant la glandele
Acest tip de plastie este indicat pentru sudoripare tegumentare.
tu morile benigne care nu adera de planul SMAS Conservarea repozitionarea SMAS
(fig. 14.47, 14.48). limiteaza intr-o oarecare masura aparitia
Rata de recidiva în cazul folosirii tehnicii de sindromului Frey, constituind o bariera mecanica
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului În formarea conexiunilor nervoase aberante.
superficial parotidian (având in vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ (12% pentru tehnica
Rgu ra 14.47. Plastia defectului volumetric parotidian cu ajutorul SMAS.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucul)
Rgura 14.48. Parotidectomie total3 cu conservarea nervului facial plastia defectului cu

ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

ale glandei submandibulare
Conform principii de asigurare a
limitelor de indepartarea tumorilor
benigne presupune extirparea În bloc a tu morii
împreuna cu glanda submandibulara din care
deriva (Fig. 14.49).
Ca În cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareze'!
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual,
acestor structuri nervoase În cursul
chirurgicale. Acestea se remit de la sine În
decurs de câteva sC!pt3mâni sau luni.

ale glandelor salivare accesorii
Pentru loealiz(!rile la nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
vor fi prin extirpa rea În
totalitate a tumorale, Împreuna cu
glandele salivare accesorii adiacente
tumorale cu periostul subiacent (fig. 14.50).
Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu

adera de tumora poate fi conservata
vindecarea plagii postoperatorii se va face per
secundam, protejata de o iodoformata,
fixata În defect cu fire trecute la sau
prin intermediul unei placi palatinale de
Pentru localiza riie de la nivelul limbii,

mucoasei jugale, labiale etc., extirpa rea va Figura 14.49. Tumora benigna (adenom
respecta principii legate de pleomorf) al glandei submandibulare: a -
marginilor de siguranta. aspect clinic; b, c - s-a practicat extirpa rea
glandei monobloc cu tu morala
(aspect intraoperator al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Or. A.
a
Figura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu de recidive foca le.
Tratamentul tumorilor Stabilirea tipului de parotideetomie
Grupa 1:
maligne ale glandelor salivare • o tumor3 localizat3 strict În lobul superficial
parotidian, situat3 lateral de planul facialului,
Tumorile maligne ale glandelor necesit3 parotidectomie superficial3 cu
parotide conservarea n. facial;
• o tu mara localizat3 strict În lobul profund
cum am aratat. alegerea conduitei parotidian, situat3 medial de planul facialului,
terapeutice pentru tumori le maligne ale necesit3 parotidectomia lobului profund cu
glandelor salivare, precum prognosticul conservarea n. facial;
acestora, sunt direct corelate (u .. binomul" • o tu mara care intereseaza ambii lobi (de cele
stadializare - grad de malignitate. Înca din mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament superficial În cel profund), necesit3
al tumori lor maligne ale glandelor salivare, care parotidectomie total3 cu sau Mr3 conservarea n.
a fost adaptat de-a lungul timpului care este facial Un funC\ie de criteriile de sacrifica re);
valabil În prezent. u Tumorile maligne sunt
clasificate În patru grupe. alcatuite pe baza Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
gradului de malignitate (clasificarea AFIP) de la grupa 1, dar necesitatea unor margini libere
stadializarii (clasificarea TNM): mai extinse implica de cele mai multe ori
Grupa 1: Tumori cu grad de malignitate scazut, parotidectomie totala cu sau far3 conservarea n.
mai mici de 4 cm (TI-T2); facial (in de criteriile de sacrificaTe);
Grupa II: Tumori (u grad de ma lignitate Grupa III: in toate situaliile se va practica
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T 1- parotidectomie totala, cu sau f3r3 conservarea
T2); n. facial (în de criteriile de sacrifica re);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
y
malignitate mai mari de 4 cm (T f3r3 infiltrarea Grupa IV: se va practica parotidectomie total3
structurilor adiacente, precum recidivele extins3 (cu extirpa rea structurilor invadate:
tu morale care nu se Încadreaz3 În grupa IV; tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
Grupa IV: Tumorile primare recidivele tu morale mandibular, fos3 infratemporal3 etc.), de cele
care au invadat structurile adiacente (n. facial, mai multe ori f3r3 conservarea n. facial (in
tegument, os). de criteriile de sacrifica re);
Criterii de sacrifica re a n. facial sacrificat se face prin Înlocuirea respectivului

segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
Criteriile relative de sacrifica re a n. facial din n. sural, n. auricular mare controlate rai sau
În cadrul parotidectomiilor pentru tumori mai rar n. hipoglos, suturat microchirurgical
maligne sunt urmatoarele: 4s la bon tu riie nervoase restante.
• tumori cu malignitate crescuta;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T tJ; Atitudinea de limfonodulii
• tumori maligne ale [obului profund sau extinse
În tobul profund;
cervicali
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene. În cazul adenopatiei cervicale
Criteriile absolute de sacrificaTe a n. facial (cN+), indiferent de grupa În care se Încadreaza.
sunt: tumora maligna parotidiana, se va practica
• pareza preoperatorie În teritoriul n. facial (pe evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala
unul sau mai multe ramuri) - implica radicala modificata sau evidare cervicala
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz, radicala) (Fig. 14.11. 14.12).
a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial În NO' se recomanda practicarea evid3rii
trec prin masa lumorala maligna (chiar daca cervicale profilactice. mai ales În cazul tumorilor
pacientul nu prezinta pareza fadala cu malignitate crescuta. sau a celor de
preoperatorie); dimensiuni mari (T3' T4). Cu alte cuvinte,
• infiltrarea directa a uneia sau mai multor evidarea cervicala promactica este indicata
ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic pentru grupele tumora le II. III IV.
intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial Radioterapia pentru tumorile maligne
trec la o distanta mica de tumora maligna
(apreciabila macroscopic la aproximativ 2- ale glandelor parotide
3 mm), fapt care nu permite asigurarea Radioterapia postoperatorie pentru
marginilor libere; tumorile maligne ale glandelor salivare este
Daca primele trei criterii absolute de necesara În urmatoarele situatii:
sacrificare a n. facial sunt incontestabile, • tumori cu malignitate crescuta;
aprecierea ultimului criteriu ramâne la • tumori maligne de dimensiuni mari (T3' TtJ;
latitudinea chirurgului, pe baza experientei • tumori maligne ale lobului profund sau extinse
acestuia. În lobul profund;
Mai mult, verificarea prin examen • tumori maligne cu afecta rea n. facial;
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii În • tu morii reziduale;
zona de vecinatate cu nervul, ar presupu ne • recid ive ale tumori lor maligne parotidiene;
verificarea unui segment din filetu l nervos • adenopatie metastatica cervicala .
implicat, fapt care este un non-sens in contextul În concluzie, radioterapia postoperatorie
conservarii nervului. este indicata pentru tumori le din grupele Il, Ili
Subliniem ca nu distanta dintre marginile IV pentru N+.
clinice ale tu morii nerv (2 -3-5 mm) reprezinta Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB),
În aceasta criteriul de sacrifica re a se poate aplica radioterapia ca tratament unic
nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de cu caracter paliativ.
catre chirurg a infiltrarii nervului.
Când se decide sacrificarea unui segment
de n_ facial, acesta va fi extins 2-5 mm de
limitele tumorii, atât proximal, cât distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal
distal) se verifica prin examen histopatologic
extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitatii filetului nervos
Rgura 14.51. Tumora maligna a lobului
superficial parotidian (carcinom
mueoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta
adenopatiei cervicale nivel II. S-a practicat
parotidectomie totala cu conservarea n_ facial
evi dare cervÎcala radicala modificata.
Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana. cu invazie tegumenta ra adenopatie celVica la nivel
Il. S-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conselVarea n. facial evidare cervicala radicala.
Tumorile maligne ale glandelor Daca exista adenopatie lateroceNicala

submandibulare (Nj, se va practica evi dare ceNicala terapeutica
(evidare cervicala radicala modificata sau
Tratamentul chirurgical al tumorilor ,vidare ",vicala radicala) (Fig. 14.\3).
maligne ale glandelor submandibulare depinde Pentru o tumora (T 4) care a invadat
de dimensiunile tu morii de gradul de structurile adiacente, se va practica o evidare
malignitate. Trebuie avut in vedere faptul ca ceNicala radicala extinsa. În de
tumorile maligne ale glandei submandibulare au aceasta va implica tegumentara.
un prognostic mai rezervat prin specificul segmentara sau de
loealizarii lor. raportat la drenajul limfatic mandibula, sacrificarea n. lingaI sau chiar a
cervical. n. hipoglos (când tumora intereseaza planul m.
Consideram necesara practicarea unei hioglos. mai ales În formele cu tropism
evidari cervicale profila etice (în No) sau perinervos - carcinomul adenoid chistic) .
terapeutice (în N.l, extirparea tumorii primare Tumorile În T3-T4' formele histopatolagice
suprapunându -se cu de evidare cu malignitate crescuta sau
eervical3. adenopatiei ceNicale metastatice implic<'i
Pentru o tumor3 (l l-T2) situata strict În necesitatea rad ioterapiei postoperatorii.
glanda submandibulara. sau o tumor3 (T3)' care
a cap suia glandulara, dar nu a invadat
structurile adiacente (tegument, mandibul3 Tumorile maligne ale glandelor
planul n. hiog!os), fara adenopatie salivare accesorii
laterocervicala (NO)' este necesara extirparea
glandei a continutului lajei submandibulare, Pentru tumorile maligne ale glandelor
ca timp operator al evidarii ceNicale profilactice salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
(supraomohioidian<'i, radical<'i modificat<'i). dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la
Practic. ambele etape chirurgicale (extirparea tumorite maligne de infrastructura. Pentru
tumorii evidarea cervicala) sunt cuprinse în tumorite maligne ale glandelor salivare accesorii
cadrul interventii, conceptul de evidare cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala,
ceNicala presupunând În sine Îndep<'irtarea labial3, comisur3 intermaxilara etc.). principiile
completa a continutulu i lojei submandibulare. de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizari tumorale maligne (vezi
capitolul .. Tumori maligne oro-maxito-faciale").
Figura 14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirpa rea tumorii În
asociere cu de evidare cervicala radicala modificat3. (cazuistica Praf. Or. A. Bucun
bibliografice
1. Paulsen DF: Histology & (eU biology: examination and board features: reporl of a case with cytological and
review. Lange Medical Books, McGraw-HilI, New York, 2000. immunohistochemical study. Diagn CytopalhoI31(J);189-92,
2. Ginsburg IM, (osloff A: GastfOintestinal Ph'riiology. fn: 1004
Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical CoUege 23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker IT: Expression of
of Georgia. WNW.lib.mcg.edu estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like
J. Mandel l: An unusual patlern of denlat damagc wHh growth factor receptor'1 and of MIB·1 in patients with
salivalY gtand aplasia. J Am Oenl Assoc 137(7):984-9. 2006 recurrent pll'Omorphic adenoma of the parotid gtand. (ancer
4. Kubota Y, Nitta S el al: Pleomorphic adenoma originating 94{8):2211-6,2002
Irom submandibular heterolopic salivary stand tissue: A(ase 24. Teymoortash A. Lippert SM, Werner JA: Abstract Steroid
repOlt and H?view of Ihe literaturc. Oral Dncal, suppl, hQfmone receptors in pafOtid gland cystadenotymphoma
41(5):93-96,2005 (Warthin'$ tumour). Clin Otolaryngot Aliied Sci 26(5):411 -6,
5. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral & 2001
maxillofaejal pathology, Second edition. Elsevier Saundels, 25. leimola·Virtanen R, 5alo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Philadelphia, 2002, pag. 388-89. Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan (: Bilateral sialolithiasis: mucosa and salivary gtands. Maturitas 36(2):131-7, 2000
case presentations and review of the literaturI'. Reprint rrom 26. Seifert G, Sobin lH: The World HeaUh Qrganization's
XVIII (ongress of the EACMFS Sarcelona. Medimond Editions, histological classifieation of salivary gland tumors. A
2006 eommentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85,
7. Popescu V (ed): (hirurgie buco·maxilo·faclala. Editura 1992
didactica pedagogica, 1967, pag. 535-36 27. Ellis GL, Auclair Pl: Classification of salivary gland
8. ZenkJ, Constanlinidis J, Kydles 5, HomungJ, Iro H: Klinische neoplasms. In: EIIis Gl, Auclair Pl, Gnepp DR (eds.):. Surgical
und diagnostîsche Befunde bei der Sialolithiasis. HNO pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
47:963-69,1999 Philadelphia, 1991
9. Theodorescu O: litiaza salivar ... Tiparul Oltenia, 28. Ellis CL, Auclair Pl: Tumors of the Salivary Glands.
1936. Washington, 0(: Armed Forces Institute of Pathology:
10.lro H, Zenk J: Diagnosis and therapyof sialolithiasis - state 1996:155,373. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, faseicle
ofthe ar!. ENT News, 11(2):59-61, 2002 17
11. Marchal F, Dulguerov P el al: Specificity of parotid 29. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Souquot lE; Oral and
sialendoscopy. laryngoscope 111 :264-71, 2001 maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral Philadelphia, 2002
obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a 30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystie
denture. Sr Oent J162(11): 425,7, 1987 carcinoma afising in salivaryglands: a eorrelation of histologic
13. Brook 1, Frazier EH, Thompson OH: Aerobic and anaerobic fealures and clinical eourse. Cancer 42:265-81, 1978
microbiOlogz of aczte suppurative parotitis. laryngoscope 31. Terashima K, Shioyama VeI al: long·term local control of
101:170·2,1991 re<urrent adenoid cystic carclnoma in the parolid gtand with
14. Russotlo SS: Asymptomatic parotid gland enlargement in radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981 Med.24(4):287·91,2006
15. Vital! C, Bombardieri 5 et al: Classification crileria for 32. Chen AM, Bucei MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
Sii>gren's syndrome: a revised version ofthe European crileria earcinoma of the head and neck treated by surgery with or
proposed by Ihe American·European Consensus Group. Ann without postoperative radiation therapy: prognoslic 'eatures
Rheum Dis 61(6):554-8, 2002 of recurrence. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 66(1):152 ·9, 2006
16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor B. Bailey H, lumley 1: Hamilton Bailey's Oemonstrations of
(orophalYngeal) salivary glands: a demographic study of 336 Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder
cases. JOral PalhoI14(6):500-9, 1985 Arnold, Philadelphia, 1997
17. Eilis Gl, Auciair Pl, Gnepp DR: Surgical pathology of the 34. Gehrking E. Gehrking 1. Moubayed P: Surgery o, benign
salivary glands. W8 Saunders, Phitadelphia, 1991 tumors ofthe parotid gland: the valul' of fine needle aspiratian
18. Klussmann JP, Witlekindt C el al: High risk for bilateral cy1ology. HNO 55(3):195-201. 2007
Warthin tumor in heavy smokers · review of 185 cases. Acta 35. ''': American Joint Committee on Cancer: (ancer Staging
OtolaryngoI126(11):1213-7, 2006 Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
19. ManganariS A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris 1: www.cancerstaging.org
lymphoepithelial earcinoma of the parotid gland: is an 36. Rorel1a R, de Nieo!a Vet al: Major salivary gland diseases.
association with Epstein·Barr virus possible in non·endemic Muaieentre study. Acta Otorlnolaryngolltal 25: 182-90, 2005
areas? Int JOral Maxillofac Surg 36(6):556·9, 2007 37. Acero J, Navarro ( et al: Treatment of the pleomorphic
20. Dietz A, Sarme S, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD, adenoma ofthe parolid gtand. JCraniomaxillofac Surg J2 Supl
Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control 1: 67, 2005
study. HNO 41(2):83-90, 1993 38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. tn: Cummings
21. Rodrfguez·Cuevas S, Ocampo lB: A case report of CW, ed: Otolaryngology·Head & Neek Surgery. 3rd ed. St.
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gtand developing louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
after radioiodine therapy for thyroid earcinoma. Eur' Surg 39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
OncoI21(6):692, 1995 the parotid gland with facial paralysis. Areh Otolaryngol
22. laforga lB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine 101(1):39-41,1975
al anomaliilor
dento-maxilare severe
Alexandru Bucur, lulio Acero, Drago$ Stanciu,
Alberto Carreiio, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu,
Octavian Horia Ionescu
Anomaliile dento -maxiJare de si dezvoltare ale arcade-

lor dento-alveolare siiSQU ale oaselor maxilare. care induc mor{oJogice functia -
nole variate.
774 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Principii generale • Clasa III-a: mezio-vestibular al molaru·

lui unu inferior este situat mezi al de cus·
Anomaliile dento-faciale implica modi - pidul mezio-vestibular al molarului unu
ficari semnificative ale arhitecturii viseerocra· superior, raportul fiind mezializat.
nlului, asociate cu maloduzie dentara. Aceste
malformatii se constituie În (ursul
dezvoltarii somatice postnatal sau sunt conge-
nitale, În cadrul unor sindroame complexe. Fac-
torul etiologie poate fi genetic, metabolic.
endocrin, traumatic sau (obiceiuri vi-
cioase, respiratia orala, deglutitia infantila). Clasa I (lasa a lI·a
În anomaliile severe, cu dezechilibre (diviziunea 1)
seheletale importante, planul general de trata-
ment cuprinde procedee combinate ortodontice
chirurgicale. Pentru stabilirea modului de
abordare terapeutica este esentiala elaborarea
unui diagnostic complet corect, ortodontic
chirurgical. Vom face. astfel, o scurta trecere În
revista a pri ncipalelor clasificari ale anomaliilor Clasa a II-a Clasa a III·a
dento·maxilare. (diviziunea 2)
Clasificarea Angle Figura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilor

dento-maxilare
a anomaliilor dento·maxilare
luând În considerare doar relatia de odu·
Conceputa de E. Angle la Începutul seco· zie În plan sagitalla nivelul molarilor de
lului XX, este cea mai utilizata clasificare pe plan ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu
Criteriul clasificarii este raportul este relevanta pentru raporturile scheletale
de ocluzie În plan sagitalla nivelul molarilor de maxilo-mandibulare. (u atât mai mult cu cât pot
ani. Din acest punct de vedere, exista trei exista diferente Între tipul relatiei dento-alveo-
clase de anomaliP (Fig. 1S.1): Iare bimaxilare tipul scheletale. De
• Clasa 1: Intercuspidarea se realizeaza Între cus· exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nive-
pidul mezio·vestibular al molarului unu supe· lul de molarilor ani poate corespunde unei
rior mezio vestibular al molarului unu relatii scheletale neutra le În plan sagital.
inferior, raportul fiind neutra\. Anomalia este Astfel ca, ulterior, pornind de la clasifica ·
localizata la nivelul zonei frontale. rea Angle, s-a stabilit o clasificare scheletala a
anomaliilor, În functie de raportul În plan sagital
• Clasa a II-a: mezio·vestibular al mola· al bazelor, maxilara mandibulara. Pentru a de-
rului unu mandibular este distalizat fata de fini aceasta relatie se ia in considerare raportul
cuspidul mezio·vestibular al molarului unu În plan sagital al punctelor antropometrice A
maxilar. Se descriu doua diviziuni, În B, situate pe baza maxilara, respectiv mandibu -
de raporturile frontali: Iara, defin ite prin valoarea unghi urilor SNA, SNB
diviziunea 1: axul incisivilor centrali su· a unghiului ANB care se delimiteaza Între
periori formeaza un unghi mai mare de acestea.
150 cu perpendiculara pe planul de oclu· Astfel, se descriu trei clase de anomalii
zie, incisivii fiind În prodentie (cores· schelelale (Fig. 15.2),
punde sindromului de ocluzie adânca În • (lasa I scheletalCi: corespunde unor valori nor·
din clasificarea germane) male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB.
diviziunea 2: axul incisivilor centrali su· • Clasa a II-a scheletala: corespunde unui unghi
periori formeaza un unghi mai mic de 150 ANB marit, care apare prin marirea unghiului
cu perpendiculara pe planul de ocluzie, SNA unghiului SNB.
incisivii fiind În (corespunde • Clasa a III-a scheletala: corespunde unui unghi
sindromului de ocluzie adânca acoperita, ANB sau negativat (punctul B este si-
din clasificarea germane). tuat anterior de punctul A În plan sagita1).
Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pen -
tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea
scheletala. (cazuistica Of. M. Popescu)
Acest raport apare prin unghiului • arcadele dento-alveolare baza scheletalC!

SNA marirea unghiului SNB. mandibularC!.
Aceasta completare a clasificarii Angle Acestea din urmC! sunt anomaliile dento-
este foarte utila În stabilirea diagnostic ului com· maxilare scheletale În care, pe patologia
plex al anomaliilor dento·maxilare scheletale. ortodonticC! apar
orientând, de la Început, alegerea tipului de tra· morfologice de a
tament, ortodontic sau asociat, ortodontic ehi· maxilarelor. Ele pot coexista În cadrul unor ano-
rurgicalortodontic. malii craniofaciale complexe (sindromul erou -
Anomaliile ortodontice sunt caracterizate zon, Apert etc).
de modificari care intereseaza: Anatomo-clinic. tulburarile se regasesc nu
• strict arcadele dentare (anodontii, dinti supra· numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar
nume rari etc); la nivelul faciesului În ansamblu: profil, pro-
• arcadele dento·alveolare; etaje lor figurii, simetria faciala .
776 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Clasificarea anomaliilor dento-

maxilare dupa franceza"
Anomalia va fi astfel, caracterizat:! atât
ClasiFIcarea franceze de or/o- den/o-alveolar schele/al. Unul din avan/a-
are un caracter descriptiv complex, jele clasificarii este faptul ca permite definirea
anomalia fiind definita În ansamblul structurilor patologiei la nivelul fiecarei structuri anatomice
dento-maxilare implicate procese alveo- implicate, În cele trei planuri (sagital, transver-
Iare, baze osoase maxilar:! În sal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de
raport cu Termeni; sunt clasa a III -a Angle poate corespunde unui pro-
În continuare: gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.
Tabel 9.1. Termenii în clasificarea franceze".
Anomalii În plan Pro- "" avansat = anomalie

sagital Retro- = retrudat Alveolie "" anomalie a procesului alveolar
Exo- = = anomalie a bazelor
Anomalii În plan (gnatism) osoase sau
Endo- "" Îngustat
tra nsversal
Latero- "" deviat lateral
Supra- = raport vertical Genie "" anomalie a mentonului
Anom alii În plan
vertical = raport vertical
lnfra -
Clasificarea anomaliilor dento-maxi- Clasificarea Arnett

Iare dupa germana" examenul clinic. topografic
Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate În sin - se planul de tratament cel
droame, luând În considerare principalele mo- mai adecvat. Din acest punct de vedere. Amett
patologice specifice dintre trei grupe de
acestea: • Grupa G1 - cu malocluzie. dar
1. Sindromul de compresie de maxilar, cu dezechilibre faciale, exclusiv prin pro-
tipuri: cedee ortodontice.
• cu • Grupa G2 - cu malocluzie dizamonii
• cu Înghesuire faciale. La restabilirea armoniei dentare
2. Sindromul de ocluzie aduce o restabilire a echilibrului facial. Trata-
3. Sindromul de ocluzie adânca În mentul este, de asemenea, strict ortodontic.
4. Sindromul de ocluzie adânca acoperita; • Grupa G3 - cu malocluzii se-
5. Sindromul progenic: vere. La tratamentul va fi combi-
• nat ortodontic chirurgical. Utilizarea tehnicilor
• fals: - prin retrognatism maxilar ortodontice, ca unic mijloc terapeutic
- de conducere o eroare, cu asupra esteticii fa-
- prin modificarea axelor dentare ale ciale aparatului dento-maxilar
grupulUi frontal superior/inferior Onclusiv ATM starea
6. Sindromul de ocluzie deschisa: Cele mai multe probleme de diagnostic
• forma dismetabollca tratament le Întâlnim la la limita
• prin G2 -G3, pentru uneori, aspec-
7. Anomalii dento-alveolare: dentare tului fetei doar prin mijloace ortodontice poate
de grup, urmare a pierderii precoce a duce la rezultate inacceptabile.
temporari din zona de sprijin Korkhaus; În anomaliile scheletale maxilo -faciale,
8. Anomalii dentare izolate: su - chirurgia re -
pranumerari, ectopia, reincluzia structurile osoase, resta -
etc. ocluzale intermaxilare normale,
În asociere cu terapia
3. Ocluzie
Un alt obiectiv al tratamentu lui este obtinerea
Indicatiile tratamentului chirurgical-orto- unei oeluzii statice normale a unor raporturi
dontic sunt urmatoarele: de echilibru fat3 de ATM paro -
• anomalii dento·maxilare severe, cu decalaje dontiu_ Se conceptul de oeluzie echili -
scheletale majore, pentru care tratamentul or- brata -balansat3 bilaterala, prin coincidenta
todontic nu are nici În perioada de celor dou3 pozitii - intercuspidare cen -
tric3 - prin masticatia functional3 unilateral3
• anomalii dento-maxilare severe diagnosticate alternativ.
tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este
ca vârst3 (prezentare tardiv3 sau refu- 4. Orice modifi-
zul pacientulUi de a urma terapia ortodontica); care a pozitiei trebuie realizata În limi-
• ale tratamentelor ortodontice. tele biologice ale aplicând
cu directie intensitate optime. Înaintea
interventiilor de chirur· oricaror procedee ortodontice se evalueaza sta-
gie ortognaU sunt relative, fiind legate de pre- tusul parodontal pentru a interveni În cazul de-
unor generale asociate pistarii bolii parodontale. Fara Îndoiala, un
rare, fiind vorba În general de tineri), ni- sanatos reprezinta un element cheie
velul nerealist al post-terapeutice al ocluziei fiziologice.
redusa a pacientului fata de trata-
ment. O contraindicatie importanta este neÎn- 5. pacientului. Pentru a fi cât
cheierea perioadei de mai bine elucida li În aceast3 privint3, pacientul
va completa un chestionarîn care va exprima
Obiectivele tratamentului opinia referitor la aspectul facial, dinti, algii nes·
pecifice, disconfort.
În fata unui caz de anomalie dento-maxi - 6. Aspectul tridimensional al arca-

Iara, de cele mai multe ori se Întrebarea: delor dentare viscerocraniului.
Mij Ioa cele ortodontice sunt suficiente pentru re-
stabilirea oeluziei, a rapoartelor maxilo-mandi - , . Permeabilitatea aeriene.
bulare implicit, a aspectului facial În
parametrii estetici sau tratamentul va fi combi-
nat ortodontic chirurgical? Amett 7
obiective ale tratamentului complex al anoma-
liilor dento-maxilare:
1. Redarea normale a arti-
temporo-mandibulare. Articulatia
temporo-mandibulara normala este aceea care
permite deschiderea minima a gurii pe o dis-
de 40 mm, f3r3 dureri În deplin echili-
bru cu fiziologia musculara contactele
dentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectiv
important În planul de tratament.
2 . Simetria estetica Un as·

pect facial estetic este greu de definit urmarit
pentru ca implica personalitatea, nivelul cultu-
ral social al pacientului. Pentru Îndeplinirea
obiectivului sus -mentionat se vor realiza analize
cefalometrice atât la nivelul moi, cât
la nivel scheletal (teleradiografla de profil) pen -
tru a determina exact tipul de dizarmonie
obiectivele tratamentului. Un rol important au
examenul clinic examenul fotostatic facial.
Protocolul standard privind Istoricul bolii chestionarul

etapizarea tratamentului de
anomaliilor dento-maxilare Anamneza va cuprinde Întrebari referi -
severe toare la antecedentele patologice personale
heredo-colaterale, momentul de debut al
Conform datelor recente din literatura de afectiunii, existenta factorilor etiologiei de tip
specialitate, s-a definit un protocol standard pri - traumatisme, infectii, boli asociate (boli endo·
vind conduita diagnostic3 terapeutica pentru crine)_ Se recomanda de asemenea completarea
paeienti. 6 Aceasta consta În urmatoarele de catre pacient a unui chestionar de
etape: (ca de exemplu cel cel propus de Amett' - Tabel
• Stabilirea diagnosticului a conduitei lera- 15.2.) pentru a opiniile pa-
peutice ehi rurgieal-ortodontice; cientilor.
• Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni);
• Tratament chirurgical;
• Tratament ortodontic pasI -chirurgical (12 -16 Examenul clinic fotostatic facial
luni);
• Tratamente asociate. Cu toata importanta medicala remarcabila
pe care o are evaluarea caracteristicilor de dez-
Stabilirea diagnosticului voltare cranio-faciala prin analiza cefalometrica
pe teleradiografii sau prin studii 30, de prima.
a conduitei terapeutice importanta insa, chiar În raport cu aceste me·
ch irurgical-ortodontice tode de evaluare cantitativa a starii patologice,
este examenul clinic facial al paCientului.
Urmatoarele investigatii sunt fundamen- Modificarile de dezvoltare scheletala
tale În stabilirea diagnostieului complet al ano- dento-alveolara. sunt manifeste, În primul rând,
maliei dento-maxilare orientarea planului de la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele
tratament: doua. obiective terapeutice decisive pentru pa-
• Istoricul bolii chestionarul de motivatie; cient implicit pentru medic, este restabilirea
• Examenul clinic - facial intraoral; armoniei faciale. Al doilea obiectivesenlial este,
• Examenul fotostatic - facial intraoral; de buna seama, refacerea unei
• Examenul normale.
• Analiza modelelor de studiu; Astfel ca, examenul clinic facial, efectuat
• Investigatii complementare radiologice. din norma frontala laterala, În cele trei planuri
• Analiza cefalometrica. (sagital, transversal, vertical), este cel care va
În continuare vom face o descriere schema - stabili tipul modifica.rilor patologice va contura
tica a etapelor investigatiei medicale, În ordinea deja principalele obiective terapeutice.
adecvata a parcurgerii lor. Examenul fotostatic (în norma. frontala, la-
terala semiprofil) este o completare a exame-
nului clinic facial, permitând masurarea exacta a
parametrilor morfologici. Tocmai pentru ca exa-
menul clinic rotostatic, ca metode calitative
cantitative de analiza a conditiei cranio-faciale
a pacientului, se completeaza reciproc, in cele
ce urmeaza vor fi considerate discutate În an-
samblu.
Tabel 9.2. Chestionar al motivatiei În ehirurgia ortognata .1
I Plan de evaluare
I Chestionar al pacientului'
l
va rugam sa acest chestionar pentru ca noi sa problemele cu care va
confruntati ce anume sa cuvintele mai mult, mai putin, înainte, Îna-
poi, mai mare, mai mic etc,
Cum dori sa se modifice pozitia

• În sens vertical (d intii anteriori): sus{jos
• În sens vertical (dintii posteriori): sus/jas
• Dintii superiori sa fie mai lungi/mai
• Dintii superiori sa fie: mai În În spate
• Dintii inferiori sa fie: mai În fata/mai În spate
• Nivelarea planului aduzal al superiori
• Modificarea liniei mediane a superiori/inferiori:la dreapta/Ia stânga
• Altele ..... .
Cum dori sa se modifice trasaturile fetei?

• Remodelarea barbiei înainte/înapoi
• Îndepartarea barbiei duble
• Deplasarea barbi ei la dreapta/Ia stânga/centrat
• Buza inferioara modificata: înainte/înapoi
• Buza superioara modificata: înainte/înapoi
• Zona din jurul nasului :înainte/înapoi
• Profilul nasului: largit/scurtat
• Zonele din jurul ochilor: înainte/înapoi
• Pometii: mai putin
• Expunerea mai mult/mai a când zîmbesc
• Fanta labiala sa fie închisa/deschisa atunci când mestec
• Buzele sa nu se atinga sa ramâna complet separate atunci când mestec
• Tonusul barbi ei/buzelor mai scazut atunci când apropii buzele
• Fata mai lata/îngusta
• Reducerea mandibulei
• Altele ....
C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stânga
• Anterior de urechi: dreapta/ stânga
• Inferior de urechi: dreapta/stânga
• Superior de urechi: dreapta/stânga
• Gât: dreapta/stânga
• Umeri: dreapta/stânga
• Sâni: dreapta/stânga
• dreapta/stânga
• Sinusurile nazale: dreapta/stânga
• Ochi:dreapta/stânga
• Altele
rezuma În general la aspectul oduziei, simptomatologie dureroasa armonie faciala
- - ---'
Figura 15.3. Analiza fotosta-

tica În norma fTontala, la o
paeienta (u anomalie bîrna·
xilara clasa a lI1·a. (e3zuis'
tica Prof Or. A. Bucur)
Din norma fTontala (Fig. 15.3), se vor ana· Din normo!! laterala (Fig. 15.4), se vor evalua:
liza: • profilul facial În ansamblu;
• etajelor figurii (superior, mijlociu, in - • profilul În etajul inferior al figurii;
ferior); • treapta labiala, contu -
• Simetria fadala (in special În etaje le mijlociu rul mentonului;
inferior ale figurii); • câmpul de profil facial;
• Raportul interlabial (raportul in3ltimilor buzei • proportia etajelor figurii (realizata din norma
superioare inferioare); frontatl);
• Raportul bizigomatic/bigoniac; • unghiul mandibular;
• Conturul genian etc. • conturul osului malar;
• unghiurile nazo-Iabial, labio-mentonier sub-
De asemenea, se vor evalua În dinamica: mento-cervical etc.
• interlabial; Un element este realizarea foto-
• suprafata incisivului superior expusa În repaus grafiei astfel Încât orizontala de la Frankfurt sa
În surâs; fie paralela cu planul orizontal real.
-linia surâsului. Toate aceste elemente contribuie la defi-
nirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.
Figura 15.4. Analiza fotosta-

tica În norma laterala, la o
pacienta cu anomalie bîrna-
xilar.!i clasa a III-a. (cazuis-
tica Praf. Or. A. Bucur)
Examenul
Tulburarile de dezvoltare ale aparatului
dento-maxilar se repereuta asupra functiona-
acestuia. În timp, disfunctiile
dento-maxilare pot genera modificari de
fiind factori etiopatogenici cu o pon -
dere considerabila in etiologia patologiei orta-
dontiee.
Dupa cum al doilea obiectiv
principal În tratamentul anomaliilor este resta -
bilirea aparatului dento-maxilar, În
conditiile În care, respectivele anomalii nu sunt
doar cauza unor ci pot fi rezultatul
acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea
urmatorilor parametrii:
• respiratia;
• tonicitatea grupelor musculare eircumorale;
• starea temporo-mandibulare;
• deglutitia;
• mastieatia;
• fonatia;
Examenul clinic fotostatic

intraoral
in cadrul examenului intraoral, realizat
prin examen clinic fatostatic completat ul·
terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva·
lua:
• modificari la nivelul p3r1ilor moi intraorale. in-
clusiv frenurilor;
• odontala a prezenti pe arcad3
(Ieziuni ca rioase. resturi radicu lare. spatii de
tratamente stomatologice);
• sta rea
• malpozitii dentare (rotatii, inclinari, ectopii,
ineluzii, transpozilii etc);
• morfologia boltii palatine; larusul palatin;
• oeluzia statica dinamica (a carei analiza va fi
completata pe modelele de stud iu) (fig. 15.5).
Pe ntru aprecierea oeluziei dinamice. se Figura 15.5. Analiza ocluzala statica dina·
vor evalua mandibulare: mica. Unghiul mastieator. (cazuis-
- Iaterali late stânga/dreapta; tica Praf. Dr. J. Acero)
• propulsia/ retropulsia manibulei;
• deschiderea/inchiderea gurii
• unghiul masticator.
Acest unghi se formeaza Între Olinie ori·
zontala o linieoblica Înclinata variabil ce materia-
lizeaza deplasarea laterala a punctului interincisiv
inferior din de intercuspidare maxima (Fig.
15.5). De regula, realizeaza de
partea cu unghiul masticator mai mic.
782 TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
Analiza modelelor de studiu • tehnica masuratorilor tridi -

mensionale;
Examenul intraoral este urmat de analiza • reduce gradul de eroare, care apare frecvent
modelelor de studiu care furnizeaza În masuratorile directe;
privind: • permite o evaluare mult mai exacta compara-
• dezvoltarea sagitala a arcade- tiva a situatiei clinice În diferite etape tera-
lor dento-alveolare superioara (in- peutice;
dicii lui Pont, Korkhaus, Bolton); • reduce considerabil de depozitare
• dezvoltarea verticala a arcadelor dento-alveo- necesare stocarii modelelor de studiu_
Iare (curba Spee); În completare este utila o analiza a mo-
• simetria, forma areadelor; delelor de studiu montate În articulator, ce per-
• raportul Între perimetrul areadei dentare pe- mite evaluarea oduziei dinamice_ Toate datele
rimetrul arcadei alveolare; se transfera pe diagrama diagnostica
• dezvoltarea a palatine; (ocluozograma) care ofera ortodontului chi -
• oduzia statica habituala. În cele trei planuri. rurgului date despre deplasarile dentare nece-
Dintre metodele moderne de sare, dentare ce trebuie Închise
tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15.6), etc. Astfel se poate stabili vizualiza tratamen -
începe sa se impuna În practica curenta, În ciuda tul ortodontic prechirurgical prin
costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte ,.obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15.7).
multe avantaje practicianului:
Figura 15.6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Or. M. Popescu)

Model Schema diagnostic3 Trat. ortodontic prechirurgjeal
Figura 15.7 ...Ocluzograma: stabili rea ..obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgi-
cal", (cazuistica Praf Or. j. Acero, Of. A. Carreflo)
Analiza cefalometricli S·au conceput numeroase metode de ana·

liza cefalometrica pe teleradiografia de profil:
Analiza eefolometrie3 este indispensabila Tweed, Ricketts, Downs, Steiner. Mc Namara.
nu numai pentru stabilirea exacta a diagnosti· Delaire etc.
eului unei anomalii dento-maxilare scheletale. Toate aceste metode. pornesc de la trasa-
dar pentru elaborarea planului de tratament rea pe teleradiografia de profil a unor repere
ortodontic chirurgical. punctuale. reprezentând locul de întâlnire a unor
1n acest sens, teleradiografia de profil structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe
r3mâne examenul radiologic cel mai utitizat de baza acestor puncte se pot trasa linii unghiuri,
catre chirurgi, cu toata spec- masurabile ca distanta, respectiv valori angulare.
tacu loasa a tehnicilor de investigatie 3D. Furni - Exista ci nci planuri de rererinta la care se
zeaza privind dezvoltarea structurilor raporteaza masuratorile eranio·faciale:
anatomice ale eefaliee, in doua pla· • planul S·N (Sellae·Nasion). orizon·
nuri: sagital vertical, caracterul ei bidimen· taia a bazei craniului;
sional fiind singurul dezavantaj în stadiul actual • orizontala de la Frankfurt (f);
al tehnicilor exploratorii. • planul bispinos (intre spina nazala anterioara
Figura 15.8. Planurile de

eran io·faciale.
•
- NSA, spina nazal(! posterioara - NSP); Teleradiografia de profil permite

• planul aduzal; masuratori la nivelul partilor moi (Fig. 1S.ll):
• planul bazat mandibular (Fig. 15.8). Unghiul naso-labial;
Tipul anomaliei dento-maxilare se va sta- Unghiullabio-mentonier;
bili prin liniare angulare În raport Unghiul Z.
cu aceste În continuare
câteva din pe care le utilizam cel
mai frecvent pentru stabilirea chirur-
gicale pentru anomaliile scheletale severe.
În plan sagital se (Fig. 15.9):
• unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, de-
limitat Între orizontala
decliva a bazei craniului (N-S-Ba);
• unghiul SNA (valoare 82° ±2°);
• unghiul SNB (valoare normala 78 0 ±2°);
• unghiul ANB (valoare 2-4°).
a
b
Figura 15.9. Masuratori cefalometriceÎn plan
sagital, SNA, SNB, ANB.
În plan vertical se masoara (Fig. 15.10) Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial;
raportul Între facia la anterioara b - masurarea unghiurilor naso-labial. labio-
faciala posterioara. mentonier.
În anomaliile dento-maxilare scheletale

cu modificari În plan transversal este necesara
teleradiografia frontala (postero-anterioara)
(Fig. 15.12).
tehnicilor imagistice a facut posi -

bila, pe baza tomografiei computerizate (CBCT-
Cone-Beam Computerized Tomography). reali-
zarea tridimensionale a extre -
cefalice. Examenul tridimensional este
din ce În ce mai mult utilizat În stabilirea planu -
lui de tratament chirurgical ortognat În eva -
Figura 15.10. Masuratori cefalometrice În plan luarea rezultatului chirurgical. În prezent.
vertical: raportul Între faciala ante- dezavantajele metodei sunt legate În primul
rioara faciala posterioara. rând de costurile ridicate (Fig. 15.13).
Figura 15.12. Analiza cefalometricâ pe teleradiografie: a - de profil, la o pacientâ cu anomalie
dento·maxilara de clasa a lI·a, div. 1; b - de fata, la un pacient cu anomalie dento·maxilara În plan
transversal. (cazuistica Praf Or. ). Acera, Or. A. Carreno)
Figura 15.13. Reconstructie tridimensionala CT care evidentiaza o anomalie dento-maxilara În plan

transversal. (cazuistica Prof. Or. J. Acero, Or. A. Carreno)
În 1999, Amett cinci categorii majora moi examenul clinic

de valori numerice pentru o eefalome- cu cefalometria (Rg. 15.14).
valori dento-scheletale. valori verticale. va- Obiectivul vizual al tratamentului
lori pentru moi, sagitala a cefalometria pentru teoretice, atât ale
diveselor puncte de o linie ce trece cât ale maxilarului, În vederea ame-
prin punctul subnazal În final, valori ale ar- aspectului facial restabilirii ocluziei fizio-
moniei faciale. o logice cefalometrica) (Rg. 15.15).
Figura 15.14. eefalome-

de profil, conform principii-
lor de Arnett - pentru
stabilirea diagnostic ului pla-
nului de tratament ortodontic
preoperator. la o pacientC! cu
anomalie compresie de maxilar
retrognatism mandibular.
(cazuistica Prof Dr_ J- Acero,
Dr_ A. Carreno)
Figura 15.15. Schema cefalometricC! preoperatorie cea de la o pacientC! cu anomalie

dento-maxilarC! clasa a III-a. (cazuistica Prof Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentulortodontic preconizate.
Deplasarile dentare ortodontice se fac pe
prechirurgical baza ocluzogramei. analizei pe modele de stu-
Este prima etapa În planul general de tra- diu, schemelor de cefalometrica chi-
tament asociat ortodontic chirurgical ortognat rurgicala. în modul de al tratamentului
a1anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. trebuie sa luam in calcul recidivant
Consta in decompensarea oeluzal.1 in cele trei postch irurgical. În compresia de maxilar sau alte
planuri, in functie de baza tulburari accentuate ale planului oeluzal pot
osoasa arcadelor dentare. Pentru de- apare frecvent recidive daca tratamentul se
terminarea ortodontico-chirurgicale aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia
trebuie sa se tina cont de urmatorii factori: segmentara).
• Vârsta. Tratamentul chirurgical poate fi insti- O problema dificila controversata este
tuit doar când somatica este complet faptul ca una dintre tratamentului chi -
incheiata. rurgical pentru este chiar
• Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista
ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se În care Într-o anomalie scheletala de
stabilesc din etapa de diagnostic, În de clasa a lll·a pacientul se prezinta la chirurgul
tipul chirurgicale care se prefigu - oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic
reaza. care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron -
• Deplasarile dentare se fac mai rapid În primele tai inferior avansarea grupului frontal su·
trei luni postoperator. perior. în acest context, un nou tratament
• Chirurguluiii revine sarcina sa aduca anomalia ortodontic, de data aceasta prechirurgical. care
dento·faciala În parametrii ocluzali schele- sa urmareasc.1 decompensarea anomaliei. va fi
tali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue anevoios expus unor riscuri importante de
sa finalizeze tratamentul. aparitie a unei dentare accentuate.
Pentru a stabili un plan de tratament pre- Din acest motiv, pentru cu ano-
chirurgical trebuie gasit raspunsul la urmatoa- malii dento-maxilare severe este necesara sta-
rele Întrebari: bilirea unei cond uite terapeu tice corecte Înca de
1. Este nevoie de dentare? la Început, În colaborare interdisciplinara ehi·
2. Care dinti vor fi ? rurgie oro-maxilo-faciala -
3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate?
4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca -
zului?
5. Exista suficient os alveolar? Planificarea
6. Care este gradul de decompensare necesar?
chirurgicale pe baza
"Deeompensarea" ortodontie3 studiului cefalometric
Un obiectiv de maxima importanta al
acestei etape este "decompensarea" anomaliei. Dupa etapa de tratament ortodontic pre-
De ce decompensore ? la cu ano- chirurgical, este necesara o noua evaluare cefa -
malii dento-maxilare, În mod fiziologic, dentitia lometrica. În vederea planificarii
va compensa anomalia, pentru a chirurgicale. pentru evaluarea fezabilit3tii inter-
obtine cea mai favorabila ocluzie În pentru definirea reperetor necesare in -
anomaliei bazei osoase. traoperator.
Astfel, de exemplu Într-o anomalie sche- Planificarea cefalometrica prechirurgicala
letala de elasa a III-a, pacientul prezinta initial o ofera informatii pentru ehi -
basculare a grupului frontal inferior spre lingual rurgical.1. in plus. se poate evalua preoperator
a grupului frontal superior spre vestibular. în rezultatul efectuata dupa etapa de-
unei baze osoase normale (sau corec- compensarii ortodontice, prin compararea repe-
tate chirurgical), fara corectarea prealabila a relor de cu cefalometria postoperatorie.
acestor basculari, pacientul ar prezenta o ino- Planificarea se va face cu aju-
cluzie sagitala verticala semnificativa. Este torul unei noi teleradiografii de profil, pe baza
deci obligatorie ortodontica a ar- c.1reia se va elabora analiza cefalometric.1 preo-
cedelor dento-alveolare În de tipul inter· peratorie schema cefalometrica de
Figura 15.16. Schema eefalometricCl preoperatorie cea de pentru o anomalie de clasa a

III -a, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.
Trasarea repere lor stabileasc;l vii ·

toarea a fragmentelor osoase, necesita -
tea amploarea unei genioplastii, precum
necesitatea unor asociate (Fig. 15.16).
Planificarea pe baza scheme-

lor de informatiile pen -
tru orientarea reperelor intraoperatorii_
Evaluarea planificarea in -
chirurgicale se poate realiza prin
mijloace moderne, computerizate. Avantajul
acestora este În primul rând legat de posibilita-
tea aspectului facial postoperator, fapt
benefic atât pentru medic, elaborarea
planului de tratament, cât pSihologic, pentru
pacient. Pe de parte pre-
dezavantajul introducerii unor factori de
eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa -
lometrice, un ridicat, precum necesitatea
calific3rii personalului pentru elaborarea digi-
Figura 15.17. Planificarea chirurgicale tal3 a schemelor cefalometrice (Rg. 15.17).
pe baza analizei cefalometrice Delaire computeri- În plus, rezultatul poate fi
zate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei, evaluat prin suprapunerea schemei de pre-
pentru o interventie bimaxilara pentru o anomalie cu cefalometria imediat postoperatorie.
dento-maxilara de clasa a III-a. (cazuistica semn ificative Între cele doua indica
Prof. Dr. A. Bucur, Or. M. Popescu) un posibil al
Planificarea pe mo- aceasta etapa chirurgicala intermediara), În ve·
dele de studiu realizarea gutie- derea stabilizarii prin osteosintez3 (Rg. lS.18b).
relor de ocluzie ca gutiera intermediara este necesara
doar pentru chirurgicale bimaxilare.
În functie de planul de tratament chirurgi- În cazul În care este vizata doar o pe
cal stabilit pe baza datelor clinice a analizei mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se
cefalometrice preoperatorii, se va realiza o pla- retrudeaza mandibula conform vizate, pe
nificare a interventiei chirurgicale pe modelele baza datelor din schema cefalometric3
de studiu. finala de dar În raport cu modelul
Se vor realiza modele de studiu, iar aces- maxilar. În cazul in care se constata ca ocluzia re-
tea vor fi montate În articulator semireglabil În zultata este instabila, este necesara
(Fig. 15.18a). O o consti- rea unei gullere chirurgicale finale, care sa creeze
tuie necesitatea avansarii .. dezimpactarii" repere in plan sagital transversal, (dar nu În
maxilarului, În care modelele se mon- plan vertical!) În vederea unei imobilizari inter-
teaza În "pozitia de repaus", cu spatiu de ino- maxilare postoperatorii stabile.
cluzie fiziologica (.. freeway space"). Modelele
fixate În articulator se conformeazâ anatomic. propriu-
Se traseaza pe modelul maxilar o serie de
linii verticale orizontale de referinta , iar mo-
delul maxilarului superior se la ni- Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
velul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta Tehnicile chirurgicale de osteotomie utili-
este necesara. Modelul mandibular se zate În prezent pentru mandibula sunt urmatoa-
neaza pe o linie orizontala care reprezinta rele:
aproximativ conturul bazilarei mandibulei. • Osteotomia sagitala a ram ului mandibular (Ob-
in cazul bimaxilare pentru wegeser-Dal PontS•9 modificata de Epker 10), cu
anomalii de clasa a III·a, se .. avanseaza" mai Întâi retrudare;
maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara În ·Osteotomia verticala a ramului mandibular
vizata, conform schemei cefalometrice in· (Caldwell·letterman ll), cu retrudare;
termediare de Se acum o • Osteotomia "În L inversat" a ram ului mandi-
gutier3 chirurgicala intermediara, care va reflecta bular(DatiUo 11), cu retrudare;
raporturile ocluzale Între maxilarul avansat • Osteotomia cu ostectomia corpului mandibu-
mandibula Aceasta gutiera este ne· Iar (Blair 11 modificat( 14).
cesara intraoperator, pentru a stabiliza primar Pe lânga aceste tehnici chirurgicale, ade·
blocul osos maxilar În raport cu mandibula. intre seori este necesara o asociata cu re-
timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului mentonului prin genioplastie
cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate (Obwegeser').
o stabilitate a acestui fragment maxilar Au fost aplicate de-a lungul timpului di-
(altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale În verse alte procedee chiru rgicale ortognate la
Figura 15.18. Planificarea pe model de studiu: a - montarea modelelor În articula tor,

trasarea reperelor, acestora; b - gutierelor chirurgi-
cale intermediare. (cazuistica Prof Or. A. Bucur)
mandibula: pe condilul mandibular teme a corpului mandibular, pâna În dreptul ni -

(DufourmentePS), alte tipuri de osteotomii verti· velul molarului doi la bazilara
cale ale ramului mandibular (Kosteeka 16 , Wass- mandibulei. se bilateral. Se
mund l 7), interventii pe unghiul mandibular desprinde fragmentul distal format din corpul
(Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpu- mandibular împreuna cu o a ramului,
lui mandibular (Piehler l8 , Dingman l9 , Converse bilateral, care include canalul mandibular, de
& ShapirolO , Toman l1 etc.). În prezent acestea nu cele fragmentele proximale, care includ
mai sunt de actualitate, având in vedere riscu- marginea a ramului, condilul man·
rile de lezare a diferitelor structuri anatomice, dibular coronoida, precum corticala
pe care le implicau. utilizate În pre- a ramului (Rg.1S.19).
zent prezinta un risc de morbiditate minim de Aceasta va permite liber<l
asemenea permit corectarea diverselor tipuri de a fragmentului distal În pozitia vizata, fapt care
anomalii dento-maxilare la mandibula. În plan poate implica retrudarea (pentru anomaliile de
sagital, vertical sau transversal. clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile
de clasa a II-a). De asemenea, prin
Osteotomio O romului metodi:! se pot corecta într·o oarecare
anomaliile În plan vertical, prin modificarea an·
mondibular (Obwegeser-Dal Pont) dintre corpul ramul mandibular. In-
Este tehnica cel mai frecvent utilizati:! pen- permite corectarea anomaliilor În
tru mandibuli:!_ se practica cu abord plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan -
oral, a implica deci unor cicatrici sarea sau retrudarea asimetrica a corpului man-
cutanate.linia de osteotomie corti - dibular În raport cu ramurile acestuia, pentru
cala intern3 a ramului mandibular dinainte -Îna- corecte. Fixarea fragmentelor
poi, Între spina Spix incizura sigmoid3, apoi În noua se poate realiza cu de 05-
marginea anterioar3 a ramului mandibular, În teosintez<l din titan, sau
jos În afar3, continuând la nivelul corticalei ex- buri transcorlicale.
figura 15.19. Reprezentarea schematic<l a osteotomiei sagitale a ramului mandibular

(Obwegeser·Dal Ponl).
Osteotomia a ramului Osteotomio ramului mandibulor
mandibular (Caldwell-Lettermann) În " L inversat" (Da tii/o)
Este, de asemenea, o metoda practicata Este o mai rar folosita, putând
frecvent. se poate realiza pe cale orala fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici
sau eutanat3. periangulomandibular3. descrise mai sus. Este indicata În general În
Consta În verticala a ramului În ca re exista o marcata
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta
pentru a nu leza pachetul vasculo-neNOs alveolaT tehnica este preferata În cazul În care exista va-
inferior. riante anatomice ale ramului mandibular ca re
Unia de osteotomie are traiect de la unghiul predispun la despicaTi necontrolabile În urma
mandibulei pân3 la incizura sigmoida. interesând osteotomiei sagitale a ramuluL se
Întreaga grosime a ramului mandibulei (Fig. practica pe ca le ora la sau cutanatil vizeaza
15.20). Astfel se obtin doua fragmente proxima le efectuarea unei osteotomii orizontale supras-
formate din retrospingian3 a ramului pingiene a uneia verticale retraspingiene a ra-
mandibular Împreuna (u condilul mandibulei, mului mandibular (Fig. 15.21). Astfel se
respectiv un fragment distal format din corpul doua fragmente: fragmentul proxi·
mandibulei împreuna cu a Ta- mal, care include condilul mandibular, coro -
mutui mandibular, bilateral. noida postera-superioara a ramului
Fragmentul distal va fi astfel mandibular, respectiv un fragment distal, care
liber, În sensul retrudarii pentru anomaliile de include corpul mandibular antera-
clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a inferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vas-
11-._ culo-nervos alveolar inferior.
Fixarea fragmentelor În noua pozitie se libera a fragmentelor, În sensul retrudarii sau
poate realiza cu de osteosinteza avansarii, pe rmite corectarea anomaliilor sagi-
buri din titan, sârma, sau transcorticale_ tale de clasa a III-a respectiva II-a. Fixarea
fragmentelor În noua se poate realiza cu
de osteosinteza din titan,
sârma. sau transcorticale.
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a os- Figura 15.21_ Reprezentarea schematica a os-
teotomiei verticale a ramutui mandibular teotomieiÎn .. l inversat" a ramutui mandibutar
(C. ldwell-lellerm.nn)_ (O.lillo)_
Osteotomia cu ostectomia Genioplastia

corpului mandibular (Slair)
Este o asociata, practicata si -
Este o mai rar practicata din multan cu una dintre descrise mai
cauza riscului crescut de lezare a pachetului vas- sus, pentru re mentonului, În cazu -
cula-nervos alveolaT inferior. de baza rile În care diagnosticul de anomalie
pentru a se putea practica aceasta necesitatea acestei
este o oduzie nivelul grupului late- Se practica pe cale orala consta În prac-
ral (sau o ocluzie care poate deveni functionala ticarea unei linii de osteotomie orizontala a men -
prin tratamentul ortodontic preehirurgical). Este tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia.
indicata pentru anomalii de clasa a III-a cu pro- Se pot practica la nevoie ostectomii În
gnatism mandibular, În cazurile cu la- "V", care sa permita În plan ver-
terala sau sau În cazurile cu tical sau transversal a mentonului.
linguoversiune a grupului frontal infe- Fixarea se va face cu de osteosin-
rior, lipsind Însa Înghesuirile dentare la acest teza din titan, sau cu (Fig.
nivel. În prognatismul mandibular extrem de 15.23).
sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru
asocierea a doua tehnici , pe corp pe ram man -
dibular, bilateral. se practica pe cale
orala consta În Îndepartarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vas-
culo-nervos alveolar inferior (fig_ 15.22). Fixarea
fragmentelorÎn noua se va face cu
de osteosinteza din titan.
Figura 15.23. a - rep rezentarea schematica

Figura 15.22. Reprezentarea schematica a os- a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie
teotomiei cu ostectomie a corpulUi mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Tehnici chirurgicale de tura piriforma intereseaza peretele antero·la·
teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la
osteotomie a maxilarului 35 mm deasupra vârfurilor cuspizilor caninilor
superiori respectiv la 25 mm deasupra vârfu-
Se adreseaza anomaliilor În plan sagital rilor cuspizilor primilor molari superiori,la nive-
sau vertical cu componenta care implica osul lul crestei zigomato-alveolare.
maxilar. Qsteotomia se continua spre posterior, re-
Trebuie mentionat faptul c3 anomaliile trotuberozitar, pâna la nivelul apofizelor pteri-
maxilarului sunt În majoritatea cazurilor aso- goi de, 7n treimea inferioara a acestora.
ciate cu anomalii ale mandibulei. Se continua cu osteotomia peretelui nazal
Situatiile În care este interesat doar osul lateral de asemenea cu osteotomia septului
maxilar sunt rare sunt de obicei prin retro- nazal cartilaginos a vomerului, la nivelul
gnatism maxilar în contextul unor sechele dupa lui nazal.
despie3turi labio-maxilo-palatine. În acest mod, Întreg blocul maxilar este
Pentru anomaliile de clasa a III-a cu com - desprins se poate avansa conform planificarii
ponenta maxilar3, cel mai adesea este indicata preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a
tip Le Fort I cu avansarea maxilaru- (Fig. 15.24). De asemenea, se poate
lui 17•n , maxilarul În plan vertical, În sensul .. impaetarii"
in cazul unor anomalii severe, cu hipopla - sau "dezimpactarii" acestuia de baza
zia intregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la osoasa craniana, precum În plan transversal,
alte tehnici chirurgicale alternative. pentru corectarea unor asimetrii În acest plan.
Fixarea blocului maxilar la baza osoasa,
Osteotomio tip Le Fort I În noua se va realiza prin osteosinteza
cu din titan, cu un design
speCific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta"
se realizeaza pe cale orala care sa permita fixarea În avansata.
consta În practicarea unor osteotomii orizontale Atunci când grosimea osoasa o permite.
la nivelul maxilarului. se pot practica osteosinteza cu sârma, sau
Planul de osteotomie de la aper- suspendari scheletice tip Adams.
Figura 15.24. Reprezentarea schematica a osteotomiei tip le Fort 1.

Tehnici chirurgicale alternative Osteotomi a tip l e Fort III se adreseaza

anomaliilor de elasa a III-a cu deficit maxilo-malar
Osteotomia tip le Fort I "Înalta" poate fi sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retruda-
aplicata În unele În care deficitul de dezvol- rea oaselor nazale maxilare, a regiunii infraor-
tare se Întinde În întreg etajul mijlociu al bita re, inelusiv a peretelui lateral al orbitei.
la marginea În aceste ca- Pentru osteotomiile tip le Fort II III,
zuri, osteotomia laterale a maxilarului se abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul
practicii mai sus. Metoda are multiple dezavantaje: scalpului), combinat cu abordul oraL
anterioar3 a maxilarului este uneori foarte Osteotomiile Le Fort II III sunt
subtire deci fracturi lor neeontrolate; chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata,
creasta poate proemina multin din cauza riscurilor semnificative
cazul unor importante ale maxilarului; pot pe care le implica (In primul rând fracturi necon-
apare tulburari datorate avansc'lrii maxi - trolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar
larului conturului aperturii piriforme; pentru aceste cazuri severe, de
sunt contra indicate În cazurile de asociere cu ano- este osteotomia tip le Fort 1 asociate'! cu
malii În plan transversal (asimetrii faCiale). de osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.
Osteotom iite tip le Fort II sa u l e Fort 111 Protocol postoperator

sunt practicate În unele cazuri cu anomalii sau
malformatii faciale severe, cu hipoplazia Între- Indiferent de tipul de de ca -
gului etaj mijlociu al racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia
Osteotomia tip LeFort II se poate realiza de metoda de osteosinteza, se recomande'!
pentru anomaliile de elasa a III-a cu deficit imobilizarea intermaxilare'! ca ultime'! etape'! a in-
maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor chirurgicale_
nazale maxilare, asociate cu un anumit grad de În prima zi postoperatorie: Control ra -
hipoplazie a regiunii infraorbitare, Înse'! Mre'! afec- diologic. Verificarea blocajului intermaxilar se
tarea oaselor malare a peretelui lateral al orbi - durata acestuia.
tei. De asemenea, osteotom ia de tip leFort II este fn a doua zi: de Închidere des-
indicate'! pentru alungirea verticale'! a nasului prin chide re a gu rii pentru mobilizarea condililor.
complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig. Evaluarea oeluziei (raporturile oeluzale la nivel
15.25). can in molar, oeluzia psalidodonta, linia me-
diana)_ Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de
ore. Se continue'! cu de deschidere a
gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doue'!
zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elas-
de elasa a II-a sau a III-a o date'!
pe se'!pte'!mâne'!. Se ve rifice'! igiena orala, daca
existe'! tulbu re'! ri senzoriale, pierderi de greutate,
edem.
Între a 2-0 o 7 -0 se
indeparteaza gutiera (dace'! aceasta a fost
pastrate'!). Se schimbe'! arcurile elastice le. Se
mobilizeaza arcu rile interarcadice. Se exami -
neaze'! oeluzia, igiena ora le'!, daca existe'! dis-
senzoriale'!. de deschide re a gurii
(fizioterapie active'!).
8-1.2: Elasticele se
doar pe perioada Arcuri otodontice rec-
tangu lare (daca spatiile s-au Înch iS). Examinare
oeluzala. Fizioterapie activa.
o 1.6-0: Îndepartarea elas-
ti celor nocturne. Examenul ocluziei. de
Figura 15.25. Reprezentarea schematice'! a os- deschidere a gurii. Se continua tratamentul or-
teotomiei tip le Fort IL todontic postoperator.
ch irurgiei Tratamentul chirurgical-
ortognate ortodontic pentru anomaliile
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii. În plan sagital
Cele tardive includ reeidiva sau tra-
tamentului consecutive unui plan terapeutic in - Anomalii de clasa a III-a
corect. Complicatiile intraoperatorii la nivel Angle
maxilar cuprind Iezi unile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide. arterei Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
maxilare. leziuni ofta Imi ce ale canalului la - dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei
crima l, necroze, velo-fa ringiana. situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2)
de sept nazal, tistulele arterio-venoase. retrognatism maxilar (3) asocierea dintre aces-
Dupa osteotomia sagitala verticala a tea. Pot fi prezente totodata alte ano malii, În
mandibulei pot apare [eziuni ale nervului alveo- plan vertical sau transversal.
Iar inferior, tulburari neurosenzoriale (in 10-30% Incidenta anomaliilor dento-maxilare se-
din cazuri, respectiv 1%). Alte complicatii sunt vere de clasa a III-a datorate numai prognatis -
hemangioame, fracturi, necroze. mului mandibular anatomic, care prezinta
Postoperalor se poate constata un Tezul· de tratament chirurgical, au o incidenta
lai estetic nesatisfacator prin malpozitionarea in populatia generala de aproximativ 0,5%.13 O
celor doua maxilare, resorbtia condilului mandi· problema dificila de conduita terapeutica o re-
bular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze. prezinta anomaliile asociate, la ca re pacientii
prezinta pe de o parte un prognatism mandibu-
Tratamentulortodontic Iar anatomic totodata un deficit de sa·
gitala a maxilarului. Aceasta asociere este
post-chirurgical prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii
Aceasta etapa are loc de preferinta cât mai cu anomalii dento-maxitare de clasa a III-a. s
devreme, imediat dupa indepartarea imobilizarii
intermaxilare. practic la 3·4 saptamâni de la in -
chirurgicala. Diagnosticul tipului de anomalie
Obiectivu l principal al etapei ortodontice scheletal3 stabilirea conduitei
post -chirurgicale este ocluzala a re- terapeutice
zu ltatului operator. Alte obiective sunt: inchide-
rea interdentare "reziduale", corectarea Examenul cervico-facial aduce o serie de
inocluziei verticale, alinierea den tara, sau alte date clinice cu caracter orien tativ pe baza carora
corectii ocluzale minore. se poate stabili un diagnostic prezum tiv de ano-
malie dento-maxilara. Se remarca similitudinea
numeroaselor date cu caracter cli nic pentru
situatiile cu prognatism mandibular, retrogna-
tism maxila r deci pentru anoma liile aso-
ciate.
Indiferent de tipul anoma liei de clasa a III-
a. profilul facial este concav. iarin cazul anoma-
liilor cu prognat ism mandibula r. aspect ul
caracteristic este de fata prelunga face ',.
Diagnosticul di ferential intre anoma liile
dento·maxilare de clasa a III-a se va stabili În
urma analizei cefalometrÎce pe baza te leradio-
grafiei de profi l. Sunt descrise in literatura de
specia litate o serie de protocoa le de ana liza ce-
fa lometrica În vederea stabilirii diagnostic ului
de anomalie dento-maxilara. În contextul unei
anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are
urmatoarele semnificatii:
• SNA semnifica un retrognatism maxila r;
796 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMAliiLOR DENTO-MAXILARE SEVERE
------- -
Tabel 15.3. Aspecte clinice În anomaliile dento-maxitare de clasa a III-a. 1
r 1
1 Prognatism mandibular Retrognatism maxilar
____ ____________ __ 1
Etajul inferior al _ _ Marit _ _ MCiri!.ll.Parent marit
- __N
_orma_la_ Normala I scazuta
1
Aspectul regiunii para nazale ___ Normal I concav 1
alar3_ _ _ _ Normala scazuta
Vizibilitatea incisivi lor in repaus - Normala
- -- I
I Vizibilitatea de buza _ _ Normala Normala I sc(lzut3 _
1 Examen norma laterala
rebordului infraorbital Normala NormalaLPost __ 1
Aspectul regiunii geniene Normal Normal i aplatizat
I
paranazale_
Dimensiunea regiunii nazale _ _
_ _
- - Normala
Normal
__
Crescuta -
Absent
---- ----
_ _
-1
sag.ital3 a (olumelei - - -- Normala - - scazuta
- -- - -
mentonulu_i __ - - Crescuta Normala _ 1
1 Distanta mento" - hioid Crescuta Normala
rebordului infraorbital Normala Normala/post.
Examen oral:
arcadelor dentare la mandibula Scurtata la maxilar \
Înclinare'!.8!!!Qului frontal _ _ Vestibulo-Înclinare S\!p. Un&.!!Q-inclinare
Ocluzia grupului lateral În plan sagital __ Clasa ___ Clasa a III -a Angle _1
Ocluzia grupului frontal În plan sagital Cap la cap I inversa Cap la cap / inversa
• SNB marit semnifica un prognatism mandibular; • raporturi ocluzale de clasa I În plan sagital (ra -
• SNA SNB marit semnifica o ano- porturi ocluzale normale);
malie asociata, cu prognatism mandibular re- • overbite (supraacoperire frontala) overjet (ra-
trognatism maxilar. portul incisiv În plan sagital) normale;
• ra porturi ocluzale normale În plan transversal.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical
Obiectivele tratamentului ortodontic pre· prapriu-
chirurgical suntÎn principal legate de "decom·
pensarea" anomaliei, corectarea formei
arcadelor dentare, alinierea dentara corecta · cum am aratat, principial,
rea bascularilor dentare. chirurgicale pentru anomaliile de
clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei,
Tratamentul chirurgical avansarea maxilaruluÎ. Asocierile cu alte
În cazul anomaliilor dento·maxitare de anomalii În plan sagital, vertical sau transversal,
clasa a III·a, tratamentul vizeaza: vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie
• retrudarea mandibulei prognate; prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem -
• avansarea maxilarului În cazurile cu retroga · plu dezimpactarea maxilarului odata cu inter-
tism maxilar; de tip le Fort 1), fie timpi operatori
• asocierea Între acestea. suplimentari (de exemplu genioplastia).
Aceasta etapa are loc dupa terminarea
tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiec- de osteotomie bimaxilare
tivul principal al chirurgicale este
obtinerea unor optime Între oasele maxi· Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi -
Iare, cu beneficii fizionomice evidente, precum Iare, se va practica o chirurgicala com -
a unei ocluzii favorabile: plexa care va viza atât maxilarul, cât
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o indeparteaza se practica osteotomia mandi·
osteotomie de tip Lefort 1cu avansarea maxila- bulei retrudarea acesteia cu obtinerea rapor-
rului osteotomie sagitala a ramului mandibu- turilor oc!uzale normale În plan sagitat (oc!uzie
Iar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie de clasa I)(Rg. 1\.27).
verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Let- cum am aratat, din cauza contactelor
terman), cu retrudarea mandibulei. Daca este ne- interdentare prematu re care pot fi incil prezente
cesar, În etapa chirurgicalil se realizeaza care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este
o interventie de genioplastie (Rg. 1\.26). uneori necesaril gutiera finala, care sa permita
Se va practica mai Întâi osteotomia maxi- un contact interarcadic stabil, pâna la consoli·
larului, cu avansarea acestuia in pozitia stabi - darea fragmentelor osoase in noua pozitie_ Oal·
lita În planificarea preoperatorie, transferata ternativa mai rar aplicata este practicarea
intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, osteotomiilor atât la maxilar. cât la mandibula
care ghideaza maxilarul in pozitia avansata, pe imobilizarea intermaxitara prin intermediul
baza raporturilor de oc!uzie cu caracter tempo- gutierei finale in raporturi de oc!uzie corecte_ Ul-
rar pe care acesta le are cu mandibula Înca pro- terior blocul rigid rezultat, format de maxitar -
gnata. Dupa fixarea prin osteosinteza a gutier3 finala - mandibul3 va fi fixat prin osteo-
maxilarului, gutiera intermediara se sintez3 (cu sârm3 sau placute).
Figura 15.26. chiurgicala ortognata

bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan -
sarea maxilarului osteotomie sagitala a ra -
mului mandibular cu retrudarea mandibulei,
asociata cu genioplastie: a - reprezentare
schematica; b, c, d, e - aspect radiologic corn·
parativ pre- postoperator. (cazuis-
tica Prof. Or. A. BucUlj
a
Figura 15.27. Etapele de chirurgie

ortognat3 bimaxilar3 de tip osteotomie Le Fort I
cu avansarea maxilarului osteotomie sagi -
ta ld a ramu lui mandibular cu retrudarea man·
dibulei. (eazuistica Prof. Or. A. Sucul)
Figura 15.28. între aspectul rezultatul la un an postoperator la o pacientc1 cu
anomalie bimaxilarc1: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteoto-
mia tip le Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagitalc1 a ramului mandibular de tip Ob·
wegeser-Dal Pont, cu retrudare_(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.29. Între aspectul initial rezultatul postoperator la o pacienta cu anomalie

bimaxilara: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului (u avansare osteotomia sagitala a ramutui mandibular de tip Obwegeser-Dal
Pont, (u retrudare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibu[ar retrognatism maxilar, [a care s-a practicat os -
teotomia tip Le Fort 1a maxilarului cu avansare osteotomia sagita[a a ramului mandibular de tip
Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparat iv pre- postoperator. (cazuistica Prof. or. A.
Bucur)
Figura 15.31. intre aspectul rezultatul postoperator la o pacienta (u anomalie

bimaxilara: prognatism mandibular retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le
Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagitala a ramu lui mandibular de tip Obwegeser-Oal
Pont. cu retrudare. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio -maxilo-palatina ope-
rata În copilarie, la care s-a practicat osteotom ia tip LeFort 1 cu avansarea maxilarului osteotomia
sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinosep-
toplastia (cazuistica prof Or_ A Bucur)
Anomalii de clasa a II-a Angle Diagnosticul tipului de anomalie

scheletala stabilirea conduitei
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii terapeutice
dento-maxilare de clasa a II -a se descriu trei
situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2) În anomaliile dento-maxilare de clasa a H-
progna tism maxilar (3) asocierea Între aces- a, profilul facial este accentuat convex, de cele
tea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, În mai multe ori datorându-se hipoplaziei mandi-
plan ve rtical sau transversal. bulei, care poate ajunge pân3 [a aspectul clinic
de "profil de pasare" (Fig. 15.33).
Pe baza analizei eefalometrice de profil.

se diagnosticul de anomalie schele-
ta ia, cel mai adesea pe baza metodei Steiner,
bazata pe masurarea unghiurilor SNA SNB:
• SNA marit semnifica un prognatism maxilar;
• SNB semnifica un retrognatism man -
dibular (Fig. 15.34),
• SNA marit SNB semnifica o ano-
malie asociata, cu retrognatism mandibular
prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.
Tabel 15.4. Aspecte clin ice În anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a. 1
Retrognatism mandibular Prognati sm maxilar

Examen cervico-facial: norma frontata
Etajul inferior al fetei Aparent
bizigomatica Normala Normala / crescuta
Aspectul regiunii paranazale Aparent reliefat Reliefat, accentuat
l3timea atara Normala scazuta
Vizibilitatea incisivilor În repaus Normala Crescuta
Vizibilitatea de buza scazuta Crescuta, dar buza subtire
Examen cervico-facial: norma laterala
rebordu lui infraorbilal Normala Normala/anI.
Aspectul regiunii geniene Normal/hiperconvex Normal/hiperconvex
Aspectul regiunii paranazale Normal Hiperconvex
Dimensiunea regiunii nazale Aparent crescuta Crescuta
supracolumelar Normal
sagitala a columelei Normala Crescuta
mentonului scazuta Aparent scazuta
Distanta menton hioid scazuta Normala
rebordului infraorbital Normala Normala/ant.
Examen oral:
Aspectu l arcadelor dentare Scurtata la mandibula Alungitala maxilar
Înclinarea grupului frontal Vestibulo-Înclinare sup. linguo-Înclinare inf.
Ocluzia grupului lateral În plan sagital Clasa a lI·a Angle Clasa a II·a Angle
Ocluzia grupului frontal Adânca Adânca
Figura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din
aspectul
ocluziei la o cu anomalie dento-maxi-
clasa a II -a prin hipoplazia mandibulei da-
torate unei fracturi bicondiliene de
1n (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 15.34. Teleradiografia de profil care

hipoplazia a mandibulei
a unghiului SNB.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical Tratamentul chirurgical

În cazul anomaliilor dento-maxilare de
Obiectivele tratamentului ortodontic pre- clasa a II -a, tratamentul
chirurgical sunt În principal legate de corectarea • avansarea mandibulei retrognate;
formei areadelor dentare, alinierea dentara co- • retrudarea maxilarului prognat;
rectarea bascularilor dentare. De asemenea, • asocierea Între acestea.
este necesara crearea spatiului pentru eventuale are ca obiectiv refacerea
osteotomii segmentare la maxilar, realizarea a ocluziei cu asigurarea raporturilor
ocluzale a arcadelorÎn vederea ocluzale de clasa I a raporturilor normale Între
unei ocluzii cât mai stabile imediat bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
dupa chirurgicale'!. În cazurile În care
se osteotomia Le Fort I segmentare'! a
maxilarului, se va practica În cadrul tratamentu-
lui ortodontic pre-ehirurgical primilor
premolari, care crearea pen-
tru viitoarea de osteetomie.
Planificarea Planificarea
chirurgicale pe baza pe modele de studiu
studiului cefalametric
Planificarea eefalometric3 preehirurgicala În mod similar se vor realiza modele de
se face pe principii ca pentru anoma - studiu care vor fi montate În articulator semire-
liile de clasa a III-a, vizând, de aceasta data, avan - glabil se va stabili noua a bazelor
sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig. osoase, precum raporturile de ocluzie. Daca
15.35). este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se
va O gutier3 finala.
• ••
proprIU-ZIsa
Principial, interventiile chirurgicale orto·
gnate sunt similare celor pentru anomaliile de
clasa a III-a, În aceste cazuri urmarindu-se Însa
avansarea mandibulei retrudarea maxi·
larului. Trebuie ca pentru avansarea
mandibulei, este necesara folosirea unei grefe
osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti·
nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie.
Cea mai utilizata este grefa monocorlÎcala de
creasta iliaca. Oexceptie exista: În unele situatii,
În interventiile de osteotomie sagitala a ramului
mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite
alunecarea fragmentelor cu unei su·
prafete osoase de contact.
de osteotomie cu avansa-
rea mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo·
site pentru avansarea mandibulei sunt practic
similare celor pentru retrudare:
• Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob·
wegeser·Oal Pont) (Fig. 15.36);
• Osteotomia verticala a ramului mandibular
(Caldwell·letlerman), cu avansare grefa de
Figura 15.35. Schema eefalometric3 preopera- • Osteotomia ..in l inversat" a ramulul mandi·
torie cea de pentru o anomalie de bular (Oatillo) (Fig. 15.37).
clasa a II·a, la care se va practica o osteotomie Pe lânga aceste tehnici chirurgicale,
tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare. uneori este necesara o asociata de
genioplastie cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dento·maxilar3 clasa a II·a,la care s·a practicat osteotomie
sagita lCi a ramului mandibular tip Obwegeser·Dal Pont, cu avansarea mandibulei
(cazuistica Praf. or. A. Bucur)
figura 15.37. Pacienta cu anomalie dento·maxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei, la care
s-a practicat osteotomie În.,L inversat" a ramutui mandibular (OaUtla), (U avansare de 22 mm
grefa de interpozitie din creasta iliaea:
a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei grefa de interpozitie;
(, d - aspect comparativ pre· postoperator pe teleradiografia de profil;
e, f, g, h - aspect comparativ pre· postoperator, de profil facial al oeluziei dentare.
(eazuistica Praf Dr. A. Bucur)
de osteotomie cu retruda· premaxila este proeminenta. Se va practica o in -
rea maxilarului telVentie similara cu cea de tip Le Fort
1, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni -
Pentru anomaliile de clasa a II-a cu compo- velul primilor premolar; cu Oosteotomie
se poate practica osteotomia tip cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De ase-
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia menea, este osteotomia cu ostectomia
tip Le Fort I cu retrudare este ova - unui segment "În V" din palatul dur. Astfel va fi po-
de În cazul unor proal- sibila retrudarea segmentului anterior maxilar În
veolodentii maxilare sau a altor În care doar vizata (Ag. 15.38, 15.39).
Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort 1segmen-

intraoperator (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur).
a
Figura 15.39. Pacienta cu maxilar3,Ia care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I
segmentar3 cu retrudare: aspect comparativ pre· postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-orto-
dontic pentru anomaliile În
plan vertical
Anomalii În plan vertical prin
deficit maxilar
Deficitul maxilar În plan vertical se asociaza
sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:
etajul inferior al (masurat În adu-
zie), buza superioara pare scurtata, unghiul
naso-labial este iar mentonul pare / este
proeminent. la În repaus, linia
incisivilor superiori este situata (u mili-
metri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in -
mentionat c3 În repaus, buza superioara are as- de tip le Fort I cu "dezimpactare"
pect normal, unghiul naso-Iabial este normal, iar aplicarea unor grefe osoase de
mentonul pare de asemenea normal, datorita
inferioare posterioare a mandibulei.
Caracteristica pentru este marirea Anomalii În plan vertical prin
semnificativa a de inocluzie fiziologica exces maxilar
("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul ur-
meaza etapizare principii generale
descrise mai sus. chirurgicala consta Deficitul maxilar in plan vertical se aso-
În pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta ciaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a
se asociaza tel mai adesea cu avansarea maxila· Il-a. Tratamentul urmeaza etapizare
rului, pentru corectarea deficitului sagital. principii generale descrise mai sus, interventia
Planificarea preoperatorie a de tip Le Fort t vizând În aceste cazuri
de inferioara a maxilarului implica rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu
urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme sau far.a retrudarea acestuia, În functie de
de pe baza unei cefalometrii efectuate situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari
În pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani - de mai mare amploare, este necesara ostecto-
ficarea chirurgicale pe modele de mia ..În V" cu vârful posterior,la nivelul liniei de
studiu fixate În articulator semiajustabil, În osteotomie orizontala (Fig. 15.41).
de repaus a mandibulei, Înregis-
trata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3)
realizarea unui sistem de imobiliza re, daca este
necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii
de precum reperele de pe model se
marcheaza ca pentru de avansare
a maxilarului, doar ca În acest caz se bazeaza pe
de repaus a mandibulei.
Interventia chirurgicala va fi de osteoto-
mie tip le Fort 1a maxilarului, acesta fiind rotat
inferior pâna in optim.a (..dezimpactare")
dac.a este necesar va fi avansat. Dupa
narea fragmentului in plan vertical efectuarea
masur.atorilor la nivelul aperturii piriforme, se
adapteaza În spatiul dintre fragmente doua grefe
osoase sau se aplica În defect os autogen frag-
mentat, recoltat prin racla re de pe creasta iliaca figura 15.41. Reprezentarea schematica a in -
(Ag. 15.40). de tip le Fort r cu "impactare".
Anomalii În plan vertical
prin de crestere
a mandibulei:
anomalii de clasa a-III-a
cu ocluzie
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoseheletale care, În generat, •
dezvolta anomalii În toale ce le trei planuri.
Anteroposterior. mandibula prez inta un
exces de cu un exces de pos-
terioara, care determina ocluzia deschisa ante-
rioara, printr-o rotatie În jos Înapoi a
mandibulei care mascheaza magnitudinea
reata a excesului mandibular.
Uneori se asociaza un retrognatism maxi-
lar cu Îngustare În plan transversal, rezultând o
oduzie posterioara.
Tratamentul complex consta În decompen -
sarea ortodonticCi preehirurgicata interven tii de
chirurgie ortognata bimaxila r3. Figura 15.42. Reprezentarea a in-
Se indica În aceste cazuri osteatomia sagi- chirurgicale bimaxilare pentru ano-
taia a ramu tui mandibular(Obwegeser-Dal Pont), maliile de clasa a-llI-a cu ocluzie deschisa.
care perm ite pe retrudare În sus a
mandibulei.
la aceasta se
de osteotomie tip Le Fort 1 cu interesarea intre-
gului maxilar, eventual asocierea cu osteotomia
care impactarea inde-
a fragmentelor maxilare.
Uneori este genioplastia cu re-
lropozitionar. (Rg.15.42,15.43).
Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a ocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip
Le Fort I a maxilarului cu avansare osteotomia sagital3 a ramului mandibular de tip Obwegeser-
DaI Pont. cu retrudare - aspect comparativ pre- postoperator. (eazuistiea Prof Or. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical- Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza
fragmentele maxilarului separate sagital, prin in-
ortodontic pentru anomaliile serarea unei dalti, pâna se o deschidere
În plan transversal de 2·4 mm anterior. Oseparare suplimentara nu
este posibila datorita aparatului orto·
Compresia de maxilar dontic.
Se activeaza dispozitivul disjunctor pâna
Compresia de maxilar este o tulburare se obtine o distanta de 3·5 mm, dupa care se su·
frecventa. asociata cel mai adesea cu alte ano- tureaza partile moi. O mai mare de 5
malii În plan sagital vertical. mm este contraindicata deoarece se poate dila-
În cele mai multe cazuri, tratamentul este cera papila interincisiva.
ortodontic se realizeaza În etapa ortodontica Trebuie avut3 În vedere unei dias-
pre-chirurgieaICl, care vizeaz:l dilatarea maxila - teme importante. care va fi rezolvata prin trata-
TU lui cu dispozitive disjunctoare. mentul ortodontic postchirurgical (Fig. 15.44).
Pentru formele scheletale severe, este Oalta posibilitate de tratament chirurgical
necesara dilatarea maxilara prin asocierea dis- este realizarea unei osteotomii le Fort I segmen-
pozitivului ortodontic cu interventia chirurgi- tare, cu separarea maxilarului În trei fragmente:
cala. premaxila doua fragmente posterioare.
Se va practica o de tip Le Fort Cele trei fragmente se pot ast-
r, la care se va asocia o osteotomie sagitalC! de fel conform planificarii chirurgicale, obtinându -
maxilar. se astfel un maxilar cu o anatomÎca
normala.
Figura 15.44. Reprezentarea schematica a intermaxilare chirurgicale În asociere cu in·

de tip le Fort 1.
Figura 15.45. Pacienti:! (u compresie bimaxi·

Iara retrognatism mandibular:
a, b - aspect clinic facial oral;
( - se practica osteotomie LeFort I segmentar3
cu avansare impaetarea maxilarului;
d - osteotomie sagital3 a ram ului mandibular,
cu avansare de 6 mm rotatie În plan sagital;
osteodistractorÎn plan vertical la nivelul zonei
anterioare a corpului mandibular;
e, f - aspectul arcadelor dentare dupa trata·
mentul chirurgical tratamentul ortodontic
9 post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamen-
tului ortodontic post-chirurgical. (eazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii În plan transversal
Asimetriile severe În plan transversal, Acest fapt va permite o corectare a asime·
asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento· triilor transversale.
maxilar3, se corecteaz3 chirurgical prin Suplimentar, se pot realiza osteotomii
procedee chirurgicale pentru maxilar modelante ale bazilarei mandibulare, În vederea
mandibul3, cu avansarea sau respectiv retruda· obtinerii unui contur osos optim la acest nivel
rea inegal3 a fragmentului de o parte de cea· (Rg. 1 \.46).
lalt3, respectând cu linia median3.
a •
Figura 15.46. Asimetrie facial3 prin hipertrofie condilo·mandibular3 stâng3.Se practic3 con·
dilectomie Înalt3 osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre· posto·
perator; c - reprezentarea schematic3 a chirurgicale; d - aspect intraoperator.
(cazuistica Prof Or. j. Acero)
816 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Al ANOMALIilOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.47. Aspect clinic pre· si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al prin atro·
fia corpului ramului mandibular dreapta (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
E10ngarea În anoma- 6-8 s3ptamâni. Metoda permite formarea unui
calus osos care urmeaza deplasarea progresiva
liile dento-maxilare a fragmentelor osoase.
Elongarea dirijata propune sa Înlature
Metodele de elongare dirijata (.. osteodis- unele dintre riscurile de chirurgie
tractian") au fost folosite initial pentru oasele ortognata (fractura necontrolata, necesitatea
lungi, cum ar fi femuTul sau tibia. recent fiind unor grefe de lipsa consolidarii
dezvoltate pentru scheletul viseerocraniuluj2' , dupa osteotomie) de asemenea, sa permita
Au fost aplicate În cazurile de retrognatism man· adaptarea progresiva a partilor moi la modi-
dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al ficarile substrat ului osos (Fig. 15.48).
Tehnica consta În practicarea unei ostea- Din pacate Însa, elongarea dirijata la ni-
tamii strict (orticale perpendiculare pe directia velul viscerocraniului ridica probleme majore de
de aplicarea unui dispozitiv de alun - a partilor moi, dar de osteita osteo-
gire osoasa gradual3, fixat cu de titan, mielita a segmentului osos pe care sunt aplicate.
care prezinta o componenta de activare care va Din aceste motive. utilizarea lor este extrem de
fi situata În vestibulul bucal sau la nivelul tegu · limitata În prezent, pulând constitui eventual o
mentului. alternativa pentru chirurgicale ar·
Dispozitivul se activeazd gradual, timp de tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile le
20-30 de zile se În pozitia finala Înca fort II sau III.
Figura 15.48. grad ata poate constitui o alternativa pentru osteotomiile le Fort II sau III.
Un nou concept În chirurgia
Chirurgia de computer repre-

zinta un set de concepte metode care folosesc
tehnologii informatice medicale pentru planifi -
carea preoperatorie, ghidarea realizarea
unor chirurgicale.
Crearea unui set de date Figura 15.49. Planificarea preoperatorie a os-

teotomiilor, pe modele fixate În articulator, la
În primul rând. este necesara care se asociaza sisteme de localizare cu câte
unui model virtual computerizat al pacientului trei IR. Aceste sisteme sunt denu -
(În fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con -
se poate realiza pe baza unei CT sau Praf. Or. R_ Marmulla)
RMN. În urma imagistice preopera -
, ,
tarii, se un set de date, re-
prezentând matricea tridimensionaL:!. care
reproduce exact geometria structurilor normale
patologice ale regiunii anatomice respec-
tive. Setul de date este de obicei reprezentat de
o de CT (sau respectiv RMN), fie-
care fiind În fapt o imagine a structuri -
IQr de la acel niveL Pentru chirurgia ortognata,
se prefera examenul preoperator CT, deoarece
cu o buna specificitate structurile
osoase_CT spiral este de pen -
tru tridimensionale virtuale_Exa-
menul RMN prez inta unele deformari
volumetrice, care pot constitui un factor major Figura 15.50. Reprezentarea schematica a SSN
de eroare; În plus, RMN este În general nespeci - (Surgical Segment Navigator): 1, 2 - Dinamic
fic pentru structurile osoase_ În prezent se pot Reference Frames, cu câte trei IR;
realiza RMN care sa specific struc- 3 - "pointer" de cu doi transmitatori
turile osoase, pe baza unor RMN spe- IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de
cifice, folosind aparatura de ultima monitorizare computerizata.
care de altfel reduce semnificativ deformarile vo- prof. Dr. R. Marmulla)
lumetrice. Pentru chirurgia ortognata, este ne-
cesara izolarea din setul de date a structurilor
osoase. Acesta este un proces automatizat rea -
lizat pe computer, numit segmentare, care
consta În selectarea structurilor care au tomo-
densitatea (in cazul Cn - sau respectiv intensi -
tatea de semnal (În cazul RMN) - specifica
structurilor dure (oase,
Înregistrarea a pacientului
Una din problemele majore în chirurgia
asistata de computer este înregistrarea refe-
a pacientului (sau, mai pe scurt, "înre- Figura 15.51. DRF (Dynamic Reference Frame),
gistrarea pacientului"). Aceasta reprezinta la gutiera chirurgicala.
corelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a prof. Dr. R. Marmulla)
modelului virtual (deci al setului de date) permite simularea chirurgicala Într-un mediu vir·
cu reala a pacientului. Acesta este un ele- tual este lUCAS (laboratory Unit for Computer
ment-cheie pentru reproductibilitatea Assisted Surgery), dezvoltat În 19971a Universi-
structurilor anatomice din timpul examenului tatea din Regensburg, Germania. cu sprijinul
imagistic preoperator, cu cea din timpul inter- companiei Cari Zeiss 26•
chirurgicale. Este deci necesara asocie-
rea examenului imagistic cu diferite metode de Sistemul de navigare chirurgicala
obtinere a unui sistem de perfect re-
productibil intraoperator. În acest scop, de·a Transferul liniilor de osteotomie din pla-
lungul timpului au fost folosite diferite metode: nificarea preoperatorie În câmpul operator re-
cadre metalice (headframes), markeri prezinta conceptul de navigare chirurgicala 21 •
pe tegument, markeri sub forma de implanturi Înca din 1997. a fost realizata planificarea ope·
osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela· ratorie pe modele stereolitografice din materiale
rea cu scanarea de suprafata a regiunii analo· acrilice, modelate pe baza tridi -
mice H • mensionale CT preoperatorij28. Precizia metodei
este mai buna de 1 mm (Fig. 1 \.49).
Planificarea chirurgicale Primul sistem care permite navigarea chi -
rurgicala În chirurgia oro-maxHo-faciala este Sur·
Începând cu anii 1990, au fost dezvoltate gical Segment Navigator (SSN), dezvoltat de
sisteme moderne de planificare virtuala a inter- asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest
chirurgicale. Acestea permit simularea sistem nu necesita markeri suplimentari pentru
osteotomiilor a deplas3rilor fragmentelor Înregistrarea pacientului. Este bazat pe o camera
osoase, Într-un mediu virtual bazat pe setul de cu (lR) o serie de IR,
date preoperator. Primul program care care se la oasele craniului (Fig. 15.50).
Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF
la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate conturu-
rile maxilarului ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - albastru -
finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilo-
mandibular rezultat În urma osteotomiei. (contributie Praf. Dr. R. Marmulla)
Figura 15.S3. lmagine intraoperatorie În care se observa DRF fixat de gutiera chirurgicala, DRF fixat
la neurocraniu (la nivelul arcadei sprâncenoase) .. pointerul de
(contributie Prof. Or. R. Marmulla)
Sunt necesare cel trei Studiile clinice indica o precizie sporita a

IR fixate la neurocraniu, acestea metodei: astfel, daca în cazul chi -
având rolul de a compensa modificarile de rurgicale ortognate clasice, precizia re -
ale capului pacientului. Se de fragmentelor osoase este de
asemenea o serie de IR pe struc- aproximativ 1,5- 3 mm, În cazul sistemului SSN,
turile osoase ce urmeaza a fi supuse Qsteotomiei precizia este de 0,5 -1 mm 29 •
chirurgicale, precum pe gu- Prin aceasta metoda. poate fi de aseme-
tierelechirurgicale (Fig. 15.51). nea monitorizata condililor mandibulari
a fiecarui În raport cu fosa pentru a evita o re -
transmitator este monitorizata În timp real de conformare vicioasa a temporo-man -
camera IR, Folosind principiul dibulare dupa de chirurgie
prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgical Seg- ortagnata (Fig. 15.53).
ment Navigator) creaza imaginea virtuala a frag-
mentelor osoase compara acestora cu
determinata preoperator. În acest mod,
fragmentele pot fi cu o precizie
foarte buna (Fig. 15.52).
bibliografice
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofaeial Deformi- 16. Kosleeka F: Die ehirurgisehe Therapie der Proge'
lies. Integrated Orlhodontie and Surgical Correelion, nie. 55:223, 1931
Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996 17. Wassmund M: lehrbuch der praktisehen Chirurgie
2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth: des Mundes und der Kiefer, Bd L Meusser, Leipzig,
Angle's system_ S.S. White Dental Manufaeturing Co, 1935
Philadelphia, 1907 18. Piehler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost
3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La Z StomatoI16:190, 1918
pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930 19. Dingman RO: Osteotomy for correetion of
4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale. 3. ed., eno mandibular malrelation of developmental origin. IOraI
tierement refondue. Masson, Paris, 1964 Surg U39-47, 1944
5. Amett GW, McLaughtin RP: Vision general: objetivos 20. Converse JM, Shapiro HH: Trealment of develop·
terapeuticos reformulados. În: Elsevier Espana Ed. menatal malformations of the jaw. Plast Reeonstr Surg
Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y dru · 10:473-85.1952
janos ora Ies. 2005:1 -11 21_ Toman J: Surgical treatment of prognathism by the
6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac
deformidades dentofaciales. În: Navarro Vila C(ed.): 67(10),551 -63,1966
Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, 22. Obewegeser H: Surgical correction of small or
Madrid,2004 retrodisplaced maxillae. JPlast Reconslr Surg 43:3 51.
7. Ameti GW, MacDonald CW: The treatment motiva· 1969
tion sUlvey: Oefining patient motivation for treatment 23. van Vuuren C: A reviewof the literature on the
Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999 prevalence ofClass III maloeclusion and the mandibu·
8. Trauner R, Obwegeser H: The surgieal eorrection of Iar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J
mandibular prognathism and retrognathia with con· 12(1),23-8,1991
sideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral 24_ Aronson J- Experimental and clinical experience
PathollO(7):677·89,1957 with distraction osteogenesis_ ([eft Palate (raniofacial
9. dai Pont G: Retromolar osteotomy for the correclion J 31:473 ·82, 1994
of prognathism. JOral Surg Anesth Hosp Dent 25_ Marmulla R, ltith T, Mtihling J, Hassfeld S: Marker-
ServI9:42-7,1961 less Laser Registration in lmage-Guided Oral and Max-
10. Epker BN: Modifications in the sagitlal osteotomy ilIofaeial Surgery. JOral Maxillofac Surg 62:845-851,
ofthe mandible. JOral Surg 3S:1 S7·159, 1977 2004
11. Caldwelt JB, letterman GS: Vertical osteotomy in 26_ Marmulla R. Niederdellmann H: Computer-as-
the mandibular rami for correetion of prognathism. J sisted Bone Segment Navigation, JCraniomaxillofae
Oral Surg (Chie) 12(3):185-202. 1954 Surg 26: 347-359. 1998
12. Dattilo OJ, Braun TW, Sotereanos G(: The inverted 27. Hassfeld S, Mtihling J, ZaUer J: lntraoperative navi-
l osteotomy for treatment of skeletal open·bite defor· gation in oral and maxillofacial surgery_lnt J Oral Max-
mities. JOral Maxillofac Surg 43(6):440-3,1985 illofac Surg 24:111 -119, 1995
13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the 28. Marmulla R. Wagener H. Hilbert M. Niederdell-
face. Dental Era 6:169·85,1907 mann H: Predsion of computer·aided systems in fa -
14. McManners J: Mandibular body osteotomy. În: dai-profite reconstruction procedures. Mund Kiefer
fonseca RI Oral and maxillofaeial surgery, WB Saun· Gesichtschir, S1:65'67, 1997
ders, Philadelphia, 2000, pag. 330 29_ Marmulla R, MOhling J: Computer-Assisted
15. Dufourmenlel L: Chirurgie de l'articulation tem · Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral
poro·maxillaire. Masson, Paris, 1929 Maxillofac Surg 65:1963 -1 968, 2007
labio-maxilo-palatine
Car/os Navarro Vila
labio -maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup'1 sunt

eongenitale caracterizate prin Întreruperea buze; superioare, a
procesului alveolar superior, a palatului dur sau a palatin.
labiale locul doi ca reprezentând 13% din totalul
congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de l,1S00 -
1000 la rasa 1/2500 la (asa În timp ce rasa cunoaste
cele mai numeroase cazuri - 1,1%0. Legat de Întindere localizarea aceasta
este În 70% din cazuri - partea fiind mai decât cea
În 20% cu În 70% din cazuri. Este mai
la sexul masculin decât la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice 9%.
824 LABIO-MAXILO-PALATINE
Embriologie proceselor embrionare faciale. astfel Încât la

sCiptcimânii a 8-a dezvoltarea fetei este
aproape ÎncheiatcP. În paralel, În s3ptâmâna a
Formarea dezvoltarea embriologic3 a 5-a se formeaza palatul primar prin fuzionarea
structurilor faciale se În s3pt3mânile proeminentelar nazale mediane (Fig. 16.2).
5-8 de intrauterin3. astfel Încât embrion ul Palatul secundar se va forma În
de 34 de zile va avea: saptamâna a 7-a dupa coborârea limbii care are
1.proeesul nazal lateral o Înalta În contact cu septul nazal.
2.proeesul nazal mediat Procesele laterale palatine. palatul primar
3.proeesuloazo-maxilar septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel
4.proeesul mandibular Încât Între saptamânile 7-12 procesul de fuziune
ce separa procesul nazal lateral de este total. Orice mecanism care perturba aceste
procesul maxilar procese conditioneaz3 despicaturilor
ce separa procesul nazal mediat de cel faciale_
maxilar (Fig. 16.1).
Între ziua a 34 -a ziua a 38-a are loc fuziunea
: .....
·.. ..-.,
...
o o o .
o o o• •
--
......... :: ::
'
.'
":
"
...
' .....
"" '
.... :. ..... D -
.'
o ••
.' -. .
• 6:
-
saptamana a 5-a saptamana a 6-a
·.. .
.' .
• o ••
,
....' • 00:.
,
..•'0:.....'...•.,:
'
'
.: :0·".": ':
f'
o ....... ,
'
.... !: ... '.
.. " o • "
..:.:.. :·::::;.L
. :":: ' --r::Y
'.
,../--
Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica În s3pt3mâni\e 5-8 intrauterine. 1 ::: procesul nazal
lateral; 2::: procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 ::: procesul mandibular.
saptamana a 6-a sfarsitul
saptamanii a 6-a

figura 16.2. Formarea structurilor palatinale in sapt3mânile 6-8 de intrauterin3.
Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt dar
nu
La cu despic(jturi labiale sau
palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30%
dintre avea În antecedentele heredo -
colaterale un caz cu fadala. Prin
studii familiale. s-a putut deduce transmiterea
defectelor con genitale: la un adult cu despica -
tura În antecedente al carui prim nascut are
riscul ca cel de-al doilea
nascut sCi prezinte este Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect
Între 17-20%. clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)
Fosetele con genitale ale buzei inferioare
sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De
asemenea, despieCiturile labiale pot coexista În
cadrul unor eranio-faciale cum sunt:
• sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micro-
gnatie, glosoptoza
palatina;
• sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat
prin despicatura car-
diace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3);
• sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilo-
palato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale;
• trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu -
eaza cu cardiace, renale, oculare.
osoase cheilo-palato-schizis; Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect
• sindromul Down (trisomia 21) la care des- clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)
este la 6% din cazuri;
• sindromul velo-cardio-facial;
• sindromul.,cri du chat";
• sindromul Optiz (Fig. 16.4).
Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin -
droame cu despicaturi faciale.
2. Factorii de mediu În
momentul fuziunii dintre procesele nazale.
maxilare mandibulare. mai multe grupe:
• virusurile rubeolei, incluziuni-
lor citomegalice, toxoplasmozei
• ionizante
• medicamente (thalidomida)
• droguri Figura 16.5. Fetopatie -
• hormoni steroizi aspect clinic.
• În special aminoacizi (cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)
vitamine.
Fetopatia se caracterizeaza prin
anoftalmie mal-
formatii cerebrale compatibile sau nu cu
Diagnosticul prenatal celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie
de particularitatile cazului de tehnicile alese.
De asemenea. tot la primul consult
Diagnosticul despicaturilor de buza parintii vor fi avizati În legatura cu dificultatea
palat se poate stabili prenatal printr-un examen alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a
ecografic ce se practica la 20 de saptamâni de placii ma)(ilare masurile riguroase de igiena
fetala (Fig. 16.6). În cazul existentei unor orala.
malformatii, din acel moment se
colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde familiilor afectate
pâna În jurul vârstei de 14 ani a copilului.
În planul general de tratament. se
sugereaza parintilor comunicarea contactarea
altor familii, in scopul sustinerii reciproce in
cadrul organizat al unor asociatii constituite.
TIpul acesta de relatii demonstrat utilitatea
atât in discutiile dintre care nu au
cunoscut tipul acesta de patologie cei care au
copilul în etape avansate de tratament. cu
rezultate in ceea ce armonia maxilo-
faciala fonatia.
Sfatul genetic
În discutiile dintre medic parinti se
Figura 16.6. Imagine ecografica 30 a de multe ori intrebarea .,Cum de ce
unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica apare aceasta anomalie de dezvoltare?"
Prof. Of. C. Navarro Vila) atunci vom explica ce acest tip de
malformatie, ca apare in 6-7 de
sarci na, perioada când se formeaza structurile
informarii ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa
Este necesar ca implicati in pe parinti se refera la riscul aparitiei
tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa malformatiei la alti viitori copii. Studiile
e)(plice parintilor aspectele clinice ale genetice realizate pe subiecti cu despicaturi
malformatii lor. implicatiile acestora, eventuala labio-palatine nu au confirmat aparitia
patologie asociata precum etapeletratamentului. constanta a anomaliei pe mai multe generatii.
Echipei medicale îi revine sarcina de a informa La nivel cromozomial, nu s-au constatat
p<1rintii asupra metodelor de reabilita re morfo- anomalii.
functionala faciala (a copiilor afectati) atât prin În majoritatea cazurilor intâlnite, nu au
conversatii repetate cât prin prezentarea altor existat malformatii in antecedentele familiale.
cazuri aflate În diferite etape de tratament. Am observat de asemenea, ca in familiile unde a
existat un copi! cu despicatura labiala
Servicii specializate ceilalti copii au prezentat
Probabilitatea ca ceilalti copii sa
Tratamentul pacientilor cu despicaturi fie afectati considerabil in familiile cu
trebuie realizat centralizat in servicii chirurgicale antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o
specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave regula. parintii vor fi avizati ca nu este
unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele obligatoriu ca copii sa prezinte
profila te pe tratarea despicaturilor. Ech ipa de patologie.
va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped.
foniatru. ORL-ist eventual psiholog.
Pentru fiecare caz se va face o informare
completa a programul terapeutic
general Începând cu etapa prechirurgical-
ortopedica (placuta maxilara) continuând cu
Masuri de igena În Clasificarea

copiilor cu despicaturi de
labio-maxilo-palati ne
Copiii cu despicatura pot fi alimentati ca Exista multe clasificari propuse de
copii, pentru ca exista variate posibilitati. autori, dintre care sunt prezentate În conti nuare
În unele cazuri , hranirea se realizeaza farC! doar câteva dintre acestea. În practica de
Înca de la iar la specialitate din România, cea mai utilizata
alimentarea reprezinta o adevarati:! problema clasificare este cea propusa de V. Popescu.
raportata la tipul de
Amploarea tulbur3rilor mecanice depinde Clasificarea Veau
de aspectul despic3turii, aceasta este o
despicatura simpla sau una labio-
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala Clasificarea propusa de Vealf este urmatoarea:
insotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati În alimentatia Clasificarea despicaturilor labiale
copilu lui este necesara adaptarea tipului de
tetina a orificiului de al laptelui, pentru
(dupa Veau)
a facilita succiunea. Astfel, exista tetine
speciale, destinate copiilor cu despicatura 1. Dlc "dcatridala") -
care Închid orificiul de comunicare oro-nazal labiala cicatriciala sau forma minora
fiind Însa utilizate În cazuri extreme. În alte
cazuri, alaptarea copilului se realizeaza normal Clinic se prezinta ca o mica În
chia r se indica alimentarea cu lapte matern. de buze sau În phyltrum.
De obicei, Îndemnam sa utilizeze
o tet ina cu un orificiu adaptat, iar 2. DLUS labiala unilaterala
pentru a facilita laptelui sa utilizeze
presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine Apare ca o ce cuprinde
speciale, doar atunci când alimentarea se de buze se extinde variabil În moi
rea lizeaza cu multa dificultate. labiale (tegument) la nazo-Iabial,
Alimenta rea orala trebuie instituita, f3r3 afecta rea acestuia. Uneori, orificiul narinar
indiferent de Întinderea despicaturii În toate de pa rtea afectat3 este 13rgit. Procesul
cazurile se va evita hranirea prin sonda alveolar este integru, dar pot exista anomalii
nazogastrica, mai ales daca reflexul de succi une dentare de tipul ageneziilor sau
a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin supranume rari.
sonda care apoi au capatat reflexul de
succiune lent foarte dificil. Dupa fiecare masa 3. DlUT
trebuie igienizata cu zona de despicatura În acest caz, afecteaz3
cu o corn presa umeda sau mici cu structura buzei pân3 la palatul primar. În
vata/bumbac cum sunt cele utilizate În majoritatea cazurilor se asociaza cu despic3tur3
urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se palatin3 atunci palatul dur. Dac3
vor Îndeparta cu vase lina. nu se asociaz3 cu despic3tur3 palatin3, podeaua
nazal3 este mult mai lat3, aripa nazal3 este
cu cartilaj alar ap latizat
columela devia ta.
4_ DlBS
Este vorba despre o despic3tur3 simpl3

bilateral3. Dup3 cum indic3 numele, defectul
are aspect clinic bilateral, neafectând
osul alveolar sau podeaua nazal3.
5. DlBA (Despicatura labiala bilaterala (embriologica) dintre palatul secundar cel
asimetri(3) primar. Procesul alveolar implicit arcada
Defectullabial congenital este bilateral, maxilara sunt integre.
dar cu aspect diferit. Într-o parte exista
despicatura total3 iar În cealalta o despicatura 4. OPUT (Despicatura palatina unilaterala
simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur
se asociaza (u despicatura palatin3 simpla sau unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala
loiala. de partea despicata, astfel Încât este
posibila comunicarea larga oro·nazala.
6. DlBT (Despicalura labiala bilalerala totala)
În acest caz de complexitate majora, 5. DPBT (Despicatura palatina bilaterala totala)
despicatura labial3 este totala bilateral3. - intereseaza atât palatul secundar cât cel
AproapeÎntotdeauna se asociaza cu despicatura primar bilateral. Premaxila, aflata central
palatin3 bilateral3 total3. Regiunea labial.3 este de cele doua segmente maxilare se
divizata în trei parti: doua laterale una doar cu septul nazal pâna la vomer,
centrala, denumita prolabium, (U aspect acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana in
hipoplazic sarac În ceea ce distala a despicaturii.
fibrelor musculare. Procesul alveolaT fiind nazal, iar comunicarea oro-nazala este
despicat bilateral, genereaza trei una completa.
centrala - premaxila - , unita cu septu! nazal
vomerul. doua laterale. 6. DPC (Despicatura palatina centrala) -
despicatura palatina anata pe linia mediana se
7. DlC (Despicatura labiala centrala) asociaza cu agenezia, de prolabium hipoplazia
Cazul este de o compleXitate majora. buza structurilor anatomice medio-craniene.
este despicata pe linia mediana. structurile
medio-faciale sunt hipoplazice, le 7. DPA (Despicatura procesului alvolar) -
cerebrale asociate anate de asemenea pe linia afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu
mediana sunt in compatibile cu palatul secundar.
Despicatura, localizata la nivelul
Clasificarea despicaturilor palatine procesului alveolar uni/bilateral. se asociaza
Întotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
(dupa Veau) Iota Ia.
Criteriile de clasificare a despicaturilor
labiale stau la baza clasificarii despicat uri lor
palatine_ Astfel. exista doua mari grupe:
Clasificarea Valerian
despicaturi palatine simple totale. În cele Popescu
Simple este afectat În grad variabil palatul
secundar. iar În cele totale atât palatul secundar
cât cel primar. Vaferian Popescu) (1964) face o clasificare
bazata pe criterii morfologice embriologice:
1. OPs (Despicatura palatina submucoasa) - A. Oespicaturi
caz În care este afectata doar musculatura velo- l-Anterioare - care intereseaza În diferite
palatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De grade structurile palatului primar:
obicei, se asociaza cu despicarea luetei. a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2. OPSs (Despicatura patatina simpla cu 2 - Posterioare · care intereseaza structu -
stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe o rile palatului secundar:
Întindere variabila - 1/ 2. 2/ 3 sau În totalitate. a. incomplete;
Palatul dur este integru. b. complete;
B. Despicaturi asociate
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu C. Despicaturi totale:
urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin a. unilaterale;
În totalitate palatul dur, pâna la b. bilaterale.
orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita Despicaturile anterioare
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni anterioare posterioare complete, interesând

sau bilateral. În de gradul de interesaTe buza pragul narinar, creasta alveolara,
al structurilor segmentului respectiv, autorul palatul dur, palatin lueta. Ele pot fi:
distinge mai multe forme anatoma-clinice pe a. des totale unilaterale care
care le clasifica În subgrupele urmatoare: intereseaza palatul primar pe o parte:
a. despicCituri anterioare incomplete este pe linia
(eheilo-schizis) care intereseaza numai vomerul de partea poate
moi labio-narinare pe Întinderi accentua asimetria;
diferite. În acest grup se diferentiaza doua grade: b. totale bilaterale În care
• gradul 1 - diviziunea trece de o parte de alta
partile moi ale buzei, putând fi simple a bontului median, devenit mai mult sau mai
proeminent se cu o diviziune
• gradul 2 - despicatura afecteaza buza În centrul careia se
superioara În totalitate pragul narinar vomerul. În formele bilaterale.
unilateral sau bilateral; palatului primar poate fi incompleta
b. despic3turi anterioare complete În una din
(eheilo-gnato-$ehizis) care intereseaza buza Despicaturile asociate din
superioara În totalitate, pragul narinar asocierea formelor incomplete ale
procesul alveolar (unilateral sau bilateral) anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme
Despicaturile posterioare posterioare, fiind respectata sau total
(urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul integritatea procesului alveolaT.
secundar (palatul dur valul palatin), În acest Despicatura segmentului labio -nazal
caz, În functie de afecta rea segmentului poate fi uni sau bilaterala În timp ce
respectiv, se pot distinge mai multe forme segmentului velo-palatin este de obicei
clinice:
a. despictHuri posterioare incomplete
limitate la palatin, În acest grup Clasificarea LAHSAL
sunt grade:
• gradul 1 - despicatura numai lueta;
• gradul 2 - tura atât lueta cât De multe ori s-a Încercat realizarea unui sistem
palatin; universal acceptat de clasificare a
b. posterioare complete labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a
integral structurile palatului fost cel ..În Y", dezvoltat de Kemahan4. Dupa
secundar, bolta pe Întinderi succesive ale acestui sistem de
variabile, lueta. notare, În prezent se clasificarea
totale (cheilo·gnato-stafilo- LAHSAL, realizata de Kreins'. la recomandarea
schizis) din asocierea Rayal Callege afSurgeonsdin Marea Britanie. În
L A H S A L
a buzei, de partea L
a buzei procesului alveolaT, de partea a 1
a palatului dur, completa a valului palatin h S
-- H
s
""-
a clasificarii LAHSAL.
aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al Tratamentul
doilea "H" (vezi În continuare), care simplifica
notarea, dar nu permite Încadrarea
de
duble (bilaterale) ale palatului
dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul
LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 106
cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7).
Codificarea LAHSAl este formata din
În limba engleza a diferitelor structuri
anatomice afectate de Structurile Intereseaza moi ale buzei pe o
interesate pot fi ilustrate "În Y" sunt treime din Întinderea acesteia sau pânala
reprezentate de: nazo-labial, podeaua nazala fiind Întotdeauna
" l " right lip (hemibuza dreapta); În acest caz, ca de altfel În celelalte
• A = right Alveolus (procesul alveolar de partea cazuri de labiale, orbicular
dreapta); este divizat Într-un fascicul intern. inserat pe
• H= t!ard palate (palatul dur); spina columela marginile
" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin); un fascicul extern inserat pe aripa
• A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea de asemenea pe marginea
stânga); Punerea În tensiune a fibrelor musculare (râs,
"l " left lip (hemibuza stânga). plânset) accentueaza astfel Încât
columela cât aripa de partea
Se va avea În vedere faptul notarea se aflat În repaus
face de la dreapta la stânga pacientului. Se aflata extern de (Fig.
unei despicaturi complete cu 16.8).
(de exemplu "H"), a unei
incomplete cu minuscula (de exemplu "s")
lipsa cu punct. De exemplu:
Figura 16.8. labiala

(cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru chirurgicala a
unilaterale simple, mai
autori au propus diverse tehnici, dar În opinia
noastra, tehnica cu cel mai bun
rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale,
de Rene Malek, deoarece se
dimensiunea buzei la nazo·labial
(Fig. 16.9). În multe cazuri, s-au bune
rezultate utilizând tehnica Miliard de
avansare. Dar, indiferent de tehnica
este foarte important ca lambourile sa
fie complet libere, musculare, astfel
Încât avansarea acestora se
tensiune, pentru a permite refacerea corectCi a
planurilor chirurgicale cicatrizarea ulterioara.
'20'
01,' , I
... ...,
Figura 16.9. Reprezentare schematica

a tehnicii Malek 90°.
Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie;

b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistiea Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru a obtine un rezultat estetic o obtinând astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama
buna atât În statica cât in 15 11, perpendicular, se traseaza
dinamica este fundamental sa se refaca liniile de incizie, sectionând pielea stratul
continuitatea orbicular. muscular pâna la mucoasa.
Se Începe cu marcarea (cu chirurgjcal) În continuare, se incizeaza pe liniile
a unor puncte de referinta fundamentale (Fig. trasate pâna în fundul de sac vestibular
16.10): (punctele 5 5'). Planul de va fi între
1.centru 1arcu lui Cupidon stratul muscular mucoasa, astfel încât
2.vârful extern al arcului Cupidon degaja rea acesteia sa permita avansarea
3.vârful intern al arcului Cupidon sutura pe linia mediana. Se trece apoi la
nazal de partea sanatoasa confectionarea lambourilor, stratul
nazal de partea cu despicatura muscular pe toata grosimea lui, pentru ca
(portiunea interna) rotatia, avansarea îmbinarea acestora sa se
5' nazal de partea cu despicatura realizeze lejer fara tensiune. Dupa incizia
externa) decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde
2' punctul În care buza pierde grosimea atent periostul aderent de spina nazala
normala. anterioara podeaua nazala, manevra ce va
Trebuie acordata o sporita permite aripii nasului.
marcajului corect al punctelor mai ales 5 5', Primul fir de sutura (monofilament 5/0)
pentru ca orice ingusteaza sau orificiul narinar (intre punctele 5
orificiul narinar comparativ cu cel de partea 5') dupa care se sutureaza mucoasa
sanatoasa. În continuare. vom descrie tehnica vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase
Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce 3/0). Continuitatea planului muscular se reface
utilizeaza triunghiurile echilaterale. pornind din cele doua vârfuri ale lambourilor
În functie de tehnica utitizata (Malek 60° triunghiulare catre spina nazal.!i anterioara.
sau Malek 90°), se vor trasa liniile de incizie cu Ca procedeu, toate aceste fire trecute de·
ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120° o parte de alta a lambourilor, mai întâi se
sau 150°. Daca hipoplazia bontului labial este pe plan, urmând a fi strânse ulterior.
moderata, se tehnica 60°, iar daca Primul fir este ultimul care se Dupa
hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90°. Îmbinarea lambourilor, urmeaza sutura la
Cu un compas fin marcam H' ce tegument. primul fir fiind plasat la
masoara dimensiunea verticala a buzei de cutaneo·mucoas.!i (intre punctele 2 2') urmând
partea despicata pe care o translam pe linia ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata
orizontala a raportorului. tegumentara a buzei În final buzei.
În continuare, masuram H de Pentru conformarea acestuia. de cele mai multe
partea sanatoasa cu compasul, utilizând ca ax ori utilizam plastia În "Z" la nivelul
de rotatie cel aflat În punctul distal al vermilionului.
H'. intersectam dimensiunea H cu laturile
unghiurilor de 120° sau 150° astfel
lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului
echilateral.
Toate aceste dimensiuni le translam pe
câmpul operator. Apoi unim printr-o linie
punctele interne 2 5. Peste acesta, pornind din
punctul 2 marcam distanta "X" acolo
alt vârf al triunghiului echilateral, daca tehnica
aleasa este cea de 60°; pentru tehnica de 90°
translam distanta "X" pe linia trasata din
punctul 2. perpendicular pe 2-5. De
partea externa, pornind din punctul 5' trasam un
arc echivalent cu H'. Pe linia 2' -5'
suprapunem X. Din punctul distal .. X"
trasam un arc, de lungime, "X" apoi
din punctul 2' ca ax de un al treilea arc,
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect

tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut. se
Îndeparteaza lingura eventualele mici
Intereseaza in totalitate partile moi fragmente desprinse (Fig. 16.11).
labiale. nazal procesul alveolar. Daca Dupa turnarea modelului (din ghips dur
se asociaza cu despicatura palatin.li Kerr) se realizeaza placuta protetica În limitele
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult amprentarii. Între marginile segmentelor
mai complex. alveolo·palatine fata externa a se va
Despicatura vizibila În repaus devine mai crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara
ampla atunci când copilul plânge sau râde. pe modelul din ghips. parintii vor fi instruiti
Fibrele orbicular, anormal inserate asupra masurilor de igiena orala ale copilului.
pe marginile despicaturii, columelC! aripa Exista o serie de avantaje ce au impus
nazal3, produc deformarea acestor structuri - utilizarea placutei palatinale În cazurile clinice
devierea columelei de partea cu despicaturi largi:
aplatizarea orizontalizarea aripii nasului. alimentatia prin facilita rea
Toate aceste malformatii de moi se succiunii;
asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura 2.Ghideaza segmentelor
palatin3 unilaterala totala, ce presupune maxHare care tind sa se uneasca pe linia
hipoplazia segmentului maxilar mediana;
extern cu spre anterior În afara a 3.Împiedica interpozitionarea limbii În
segmentului intern. Se amplifica astfel despicatura;
distorsiunea partilor moi. 4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta
in 10% din cazuri, tabloul clinic difera, În un factor negativ În modelul de a
sensul ca exista o portiune cutaneo·mucoasa. segmentelor maxilare aflate pe linia
superior care, nedespicata fiind, Placuta se va schimba pe masura
exercita un rol benefic, Împiedicând copilului se va În cavitatea orala pâna
distorsiunea altor structuri. atât În partile moi În saptamâna anterioara
cât În cele osoase. chirurgicala ce se În jurul vârstei de
Aceasta portiune de tesut sanatos. 6 luni.
cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se
va intraoperator.
Tratamentul ortopedic in toate cazurile de despicatura labiala

prechirurgical unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90°.
Daca despicatura este mica ca Întindere ca
in formele clinice de despicatura labiala atare lungimea ,.X" rezultata o intuim ca fiind
unilaterala totala cu hipoplazie severa prea mare, folosim tehnica Malek de plastie ,.În
comunicare larga oro·nazala, se indica utilizarea dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13).
placutei palatinale pentru o re pozitionare a Se marcheaza cu pe arcul lui Cupîdon
segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa punctele de baza:
se aplice din primele zile de viata. • punctul ce marcheaza arcului de
Daca, dupa primul consult. medicul partea sanatoasa - punctul 2
decide asupra beneficiu lui acestui tip de • punctul ce indica podeaua nazala de partea
tratament, procedeaza la amprentarea despicata • punctul 5
maxilarului (Ia minimum 2 ore de la ultima masa • punctul 5' aflat peversantul extern al portiunii
a copilu lui). Se folosesc linguri maxilare mici despicate
ca material de amprentare alginatul cu priza • punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala
rapida. sanatoasa locul unde incepe
Anterior amprentarii, se verifica lingura grosimii laterale.
maxilara pentru a acoperi cât mai bine zona de Cu ajutorul raportorului marcat la 120°,
despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza o trasam H' (intre punctul 2 punctul
solutie ce adeziunea. Materialul de S) H (intre 3 4). Cu compasul translam
amprentare preparat, se aplica În lingura iar dimensiunea H peste laturile unghiului de 120°
Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic
b - amprenta rea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala
obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6
saptamâni de purtare a placÎÎ palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
J"/ I
'
. ';
"
' .
,r
DOBLEZ MALEK
o
a tehnicii Malek "În dublu Z",
Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilo r de incizie pentru
tehnica "În dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - Închiderea lui nazal; d -
refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
obtinem lungimile X X'. Trasam laturile celor Odata finalizata decolarea, apropiem
doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara lambourile verificam Îmbinarea acestora, ce
.X' alta inferioara .X" (X) X'). Din punctul 5 trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca
trasam un arc de marime ..X", iar din punctul 2' boanta se practica apoi decolarea subcutanata a
alt arc de marimea X'. cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul
Pe acestea doua, cu compasul nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vârful.
suprapunem masura H'. locul de Tehnica aceasta, descrisa de McComb În 1985,
delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel se practica În aproape toate cazurile, când
superior la nivel cu punctul 5', iar cel regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa
inferior departat de marginea labiala. decolarea Îmbinarea lambourilor (Fig. 16.14).
Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S. Procedam apoi la lui
Cele vestibulare vor fi ample pentru a un nazal a orificiului narinar, plasând primul fir
bun acces vizual, mai ales În partea externa de sutura Între punctele S S'. Se continua
despicaturii (punctul 5 S') dar În partea sutura cu fire separate, dinainte-Înapoi, urmând
interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor ca nodurile sa le realizam În sens invers, pâna
reconstrui podeaua nazala. Din zona interna, la completa reconstructie a podelei nazale. În
incizia se În partea inferioara a continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara,
sept ului nazal pâna la limita cu vomerul. De dinspre vestibular spre buzeL
cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie De multe ori, se practica o incizie de
sub, fie deasupra cornetului nazal inferior. descarcare de partea externa despicaturii.
Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre pentru a degaja mai mult lamboul mucozal.
podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie planurilor muscular tegumentar
facuta meticulos complet, astfel Încât sa se se realizeaza În mod cu cel descris de
elibereze spina nazala anterioara, pentru a despicatura unilaterala simpla.
permite repozitionarea columelei catre linia labioplastia se realizeazâ dupâ
mediana. tehnica McComb, atunci sutura mai
Pe zona opusa, cea cu despicatura, întâi refacerea plan$eului nazal ulterior
decolarea se va extinde atât pe fata anterioara a repozitionarea domului nazal refacerea
maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) cât vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele
superior, spre apofiza montanta a maxilarului, atât în zona dorsala nazala cât În zona alara.
pâna la osul nazal.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro

Vila)
Se clasifica În:
-despicatura bilateral3 simpla; ' ·1
- despicatura bilateral3 asimetrici!; • ? ., .
7' • •
. despicatura bilaterala totala.
•
este bilateral3, simetrica

intereseaza partile moi ale buzei, sau total.
nazal procesul alveolar sunt integre.
labioplastia se realizeaza Într-un singur timp
chirurgical, utilizând tehnicile Miliard sau Verdeja.
in cazul tehnicii Verdeja. se procedeaza
astfel (fig. 16.15, 16.16):
Se marcheaza punctele cheie:
• Punctul 1 -reprezinta vârful arcului lui (upidan
se situeaza pe eutaneo-mueoas3.
la aproximativ 3 mm para median. punct
va fi marcat simetric pe cealalta parte. Rezulta
astfel o distant.! de 6 mm, cât m.!soara în mod
normal arcul lui Cupidon.
• Prin cele doua puncte se
traseaz.! dou.! linii ce formeaz.! fiecare un unghi
de 45° cu orizontala pe care se marcheaz.!
punctele 2 2'.
• Prin punctele 2 2' se traseaza o linie
orizontal3 ce intersecteaz.! limita cutaneo·
mucoas.!. Punctele de
J'.
• la baza columelei marc3m punctul 4.
reprezint.! 3
o
• Punctul 5 este situat la limita cutaneo-
mucoas.!, unde buzei reprezinta jumatate
din grosimea sa normala. Simetricul este 5'.
5-5' de 12 mm masoara dublul lungimii
arcului Cupidon_
• Prin punctul 5tras3m o linie ce formeaza un
unghi de 45° cu linia ce marcheaza limita
cutaneo·mucoas.!. Pe aceasta translam
1·2 punctul 6.
• Prin punctul 6 vom trasa o alt.! linie care va Figura 16.15. Reprezentare schematica
forma un unghi de 60° cu linia 5-5'. Pe aceasta a tehnicii Verdeja.
translam 2-3 punctul 7.
• Din punctul 7, pe o linie cu oblic-
ascendenta catre linia cutaneo-mucoasa,
translam 3-4 punctul 8.
Uneori, punctului 8 simetricul acestuia
Segmentul central, premaxila (prolabium)
se prezinta ca o formatiune rotunda,
proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele
maxilare laterale, unita cu septul nazal
vomeru l, saraca În fibre musculare. Columela
este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17)_
În toate aceste cazuri, per primam se
intervine ortopedic. Amprentam maxilarul
pentru a palatinala cu rol În
Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie premaxilei. parintii vor fi
pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator. asupra unei prevazute cu
(e3zuistica Praf. Of. C. Navarro Vila) un ham, din material elastic care se
peste prolabium. Acest ham, ca o
nu coincid cu baza aripii nasului atunci vom chinga labiala, va Împinge premaxila catre
rezeea din tegument un fragment, astfel Încât posterior (Fig. 16.18).
cele doua puncte sa se plaseze la nivelul În cazuri severe de protruzie a premaxilei,
orificiilor narinare. se practica osteotomia retrudarea vomerului
Este important ca deeolarea urmate de labioplastie.
mucoasei labiale sa se realizeze atent. pentru a Dupa unii autori, tratamentul chirurgical
permite Îmbinarea lambourilor conformarea al despicaturilor bilaterale se practica Într-o
unui tubereul tabia! central (u o dimensiune singura În timp ce autori
satisfacatoare. recomanda tratamentul in doi timpi, la interval
de doua luni.
Malek propune ca manevra chirurgicala
tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte
transformând despicatura bilaterala totala Într-
una unilaterala totala, dupa care intervine pe
În despicatura de buza asimetrica, tabloul ceala lta parte.
clinic este mai complex: pe una din Daca se practica cheilorafia bilaterala,
malformatia buzei este de tip unilateral total trebuie conservate avivate marginile
asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe prolabiumului. rezultate bune s-au
cealalta parte despicatura este simpla. prin tehnica Miliard, cu ca
Cheilorafia se practica În jurul vârstei de decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze
S-6luni, În doi timpi chirurgicalL Mai Întâi se o buna a tesuturilor.
intervine pe partea cu despicatura totala iar
dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. În
ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Figura 16.17. Despicaturalabiala bilate- Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru

asimetrica aspect preoperator. retrudarea premaxilei. (cazuistica Praf. Df. C.
(cazuistica Praf. Of. C Navarro Vila) Navarro Vila)
Figura 16.19. Despicatura labialC! bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect

postoperator. (eazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa.

Tehnica "În scut" Incizia Între punctul 3 simetricul. va
Aceasta tehnica, denumita tehnica Însa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi
Levignac se aplica În despicC!turiie bilaterale de cu decolarea mucoasei a submucoasei, pâna
buza, operate într-un singur timp. Se incizeaz3 la spina nazala anterioara cartilajul septal.
pe marginile des picaturilor, În partile externe, de mucoasa vecina tegumentului se
se deeoleaz3 conserva mucoasa ce va va extirpa.
reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20, Labioplastia Începe cu refacerea planului
16.21). muscular labial labio·nazal aflat la baza
Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca septului paramedian, de·o parte de alta.
fiind vârful arcului (upidon. Între acest punct Urmeaza planul tegumentar cel mucozal.
unghiul supero-intern, se traseaza la jum3tatea Sutura pe linia
punctul 2, care marcheaza limita tuberculul medio-labia\. Aceasta tehnica asigura
dintre tegumentara a buzei refacerea morfofunctionala a
(olumel;'!. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua orbicular elimina riscul microstomiei,
linii: una perpendiculara pe cutaneo- tulburare estetica frecventa dupa labioplastie.
mucoasa alta arcuata catre punctul 3, În despicat urile bilaterale.
Figura 16.20. Reprezentare schematica a tehnicii levignac.

Figura 16.21 . Despic3tur3labial3 bilateralii tatatii: a, b - aspect clinic preoperator; c-f-
tehnica "în scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C Navarro Vila)
Despicatura
Semnifica lipsa fuziunii Stafilosehisis

nazale mediale afecteaza premaxila, sau a
prelungirilor palatine laterale afecteaza Reprezinta despicatura valului pe linia
palatul secundar. mediana, cu tulburarile consecutive.
Manifestari clinice: Tratamentul chirurgical este reprezentat de
La nivelul palatului dur. despicatura stafilorafie, care consta În refacerea continuitatii
Împarte maxilarul superior În doua segmente. musculaturii velo-faringiene:
separând arcada dentara: 1. Anestezie generala prin lOT fara
1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este tamponament posterior. Capul va fi pozitionatÎn
normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri hiperextensie.
faciale. Anterior, se cu baza craniului prin 2. Departator de gura tip Dingman.
fasa nazal3, septul nazal vomer iar posterior 3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% vaso-
prin aripa sfenoidului. constrictor.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic 4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre
retrudat. in partea anterioar3 fuziunea anterior spre posterior. Prin decolare, se
dintre palatul primar cel secundar, iar in realizeaza doua planuri de Închidere: nazal
partea posterioara se fixeaza la baza craniului oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
doar prin aripa sfenoidului. 16.23 · Stofilorofie).
Modificarile osoase depind de marimea 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana
despicaturii de limbii a spre tuberozitatea maxilara, alveolo·
musculaturii peri orale pe segmentele despicate. palatin pâna În dreptul molarului unu.
Se produce astfel protruzia rotatia
hemimaxilarului sanatos, amplificând progresiv
malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea
-+
despicata având musculare,
r3mâne relativ fixaLla toate acestea se adauga
protruziva a limbii.
'\
r
La nivelul v31ulul palatin exita o
discontinuitate a musculaturii inserata pe
.. aponevroza velara", o banda fibroas3 fixata
atât pe apofiza pterigoida cât pe marginea
posterioar3 a lamei orizontale a oaselor palatine
spina nazala posterioara. peristafilin
extern, intern, palatoglos, palatofaringian,
l'
palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu
consecinte asupra dinamicii velofaringiene
implicit asupra perceptiei
sunetului.
Reprezinta despicatura În forma minima

(schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta
bifida ca unic semn sau exista o non -funziune a
musculaturii velare, cu integritatea mucoasei,
ceea ce da un aspect translucid valului. Exista Figura 16.22. Reprezentare schematica a
tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine fortelor care deformeaza structurile osoase În
chirurgical. despicaturile palatine.
Figura 16.2 4. Stafilorafie:
a- intra operatorie a hamulus-
ului apofizei pterigoide; b - arterei
palatine. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
6. Se decoleaza se sectioneaza insertiile

musculare aflate pe apofiza pterigoida
hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca În
loja laterofaringiana. În creat. se
introduce o compresC! cu ser fiziologic, cu care
se continua decolarea spre baza craniului.
Spatiullaterofaringian Erns se va deschide catre
posterior, pâna În apropiere de coloana
cervicala. În acest moment, se poate diseca
Figura 16.23. Reprezentare schematica artera palatina (Fig. 16.24), eliminându -se
a stafilorafiei. micile bride ce Împiedica mobilizarea planurilor
catre linia mediana.
844 DESPICÂTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita 5.lncizii laterale (externe) având directie

posterioara (lama orizontala a osului patatin) cu a celor descrise anterior În tehnica
pâna la cea anterioara. data de incizie. veloplastiei, de la apofiza ocolesc
7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal tuberozitatea apoi se prelungesc
oral. dinspre anterior catre posterior. (a material spre anterior la limita cu premaxila. Aici
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 4/0 incizia se linia mediana, pentru a
la nivelulluetei. alveolo-palatine se se uni cu inciziile interne.
vor cicatriza per secundam, fara sutura. 6. Deeolarea În totalitate a fibromucoasei
palatine, ocazie cu care se identifica marginea
posterioara a osului palatin, artera
Uranostafiloschizis orificiul de al acesteia. Artera se
Semnifica despicatura valului patatin izoleaza acesteia
(stafiloskizis) a palatului secundar (format din necmza lamboului).
procesele palatine ale oaselor maxilare lamele coincid cu cei la
orizontale ale oaselor palatine). Premaxila tehnica stafilorafiei. Se mucoasa
procesul alveolaT sunt integre. dinspre posterior spre anterior pe o
Tratamentul chirurgical este reprezentat intindere cât sa inchiderea
de uranostafilorafie consta În: planului fara tensiune (in despicaturi largi, este
1. Anestezie prin lOT. Capul va fi În mucoasa vomeriana). Apoi se
hiperextensie. realizeaza sutura planurilor nazal oral. Primele
2. Se de gura Dingman. doua fire se aplica la capetele anterior
3.lnfiltralii locale În fibromucoasa val posterior, toate celelalte urmând a fi aplicate
(cu articaina 0,5%) vasoconstrictoL Între acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor
4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre laterale se vor cicatriza "per secundam".
anterior spre posterior (spina nazala posterioara
lueta).
Figura 16.25. Reprezentare schematica a urano·stafilorafiei.

Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal.
(cazuistica Praf. or. C. Navarro Vila)
Despicatura palatina unilaterala Despicatura palatina bilaterala

totala totala
Intereseaza valul palatin, pa latul Se asociaza cu despicatu ra de buza
secundar, premaxila buza unilateral. totala bilateral3. Un aspect elin ic important este
Tratamentul chirurgical este complex da t de protruzia sau retruzia premaxilei, În
etapizat: la 18-22 luni se practica stafrlorafia, raport cu pozilia celorlalle segmenle maxilar •.
dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia. Tratamentul chirurgical se reali zeaza În
fac copiii cu malformatii cranio- trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani
faciale tulburari de sau alte uranorafia iar ultima interventie este rezervata
asociate, la care interventia chirurgica la se osteoplastiei cu grefon osos, cu i nchiderea
realizeaza intr-un singur timp (uranostafilorafie). comunicarilor nazoorale bilaterale.
Figura 16.27. Reprezentare schematica a uranorafiei.

Despicatura palatina centrala oaselor maxilare, cu dentare

malocluzie.
Tratamentul este identic cu cel descris Tn cazul palatine simple cu
mai sus. urano·stafiloschisis se uranostafilorafia
la 18 luni. Osul alveolaT fiind integru, colapsul
maxilar este minim. este foarte
Despicatura palatina alveolara Închiderea se face În doi timpi.
Se asociaza despic3turilor de buza.

Osteoplastia procesului alveolaT se indicC!
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).
Exista diverse opinii În ceea ce
momentul ideal al chirurgicale.
Malek considera stafilorafia se practica la 3
luni, În timp ce autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.
Exista o serie de factori care
conditioneazCl chirurgicala:
1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. risc minim de a fistulelor sau
dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul s3 fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de Închidere a valului
palatin se a fi ideal la 18-22 luni iar
uranorafia la patru ani. este de
ce apar decolarea fibromu -
coasei palatine a secundare, ce
pot provoca tensiuni respectiv În
Sechele clinic terapeutic În raport cu cea
labio-maxilo-palatine trebuie evitate solutiile ce pot

genera confuzii de diagnostic Între sechelele
Despie3turile labio-maxilo-palatine ante- postoperatorii etapele finale ale tratamentului
rioare se pot clasifica de asemenea dupa din jurul vârstei de 14-15 ani.
criteriul protruziei premaxilei: Independent de timpii chirurgicali
• cu protruzia accentuata a premaxilei; procedeele utilizate, dorim subliniem Înca O
• (u protruzie moderata a premaxilei; data tratamentului ortopedic
• fara protruzia premaxilei. postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei
sechelelor. De asemenea, trebuie instituit cât
seehelelor dupa tratamentul mai precoce tratamentul logopedie pentru
despicaturilor depinde de o serie de factori: corectarea
• severitatea sunt În aprecierea
• sau nu a tratamentului ortopedic rezultatului chirurgical.
preehirurgical Cele mai frecvente sechele postoperatorii
• vârsta la care s-a intervenit sunt:
• tehnicile chirurgicale utilizate • supradimensionarea de
• tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgieal • aspect discontinuu la linia cutaneo·mucoasa
• tratamentul logopedie • comunicari oro-nazale
• sperantele pacientului. • fistule ale lui nazal
• columela subdimensionata
Severitatea mal reprezinta cel • aripa nazala etalata
mai important factor În sechele lor, • domul nazal aplatizat deplasat
deoarece amploarea clinice este • sechele multiple În moi
În de localizarea Întinderea • complexe dento-faciale
Spre exemplu, cea • ale nasului
cu protruzia premaxilei este mult mai • insuficienta velopalatina.
Figura 16.28_ Despicatura labiala

bilaterala totala: a - fara protruziu premaxileh
b - cu protruzia moderata a premaxilei; ( - cu
protruzie accentuata a premaxilci.
(cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)
Supradimensionareaj \
discontinuitatea
de buza
Daca postoperator linia vermilionului este

diseontinua. de buza fiind În exces pe una
din acesta se corecteaza printr-o simpla
plastiein .,Z".
\
Figura 16.29. labialCi bilateralCi

totala: a - fara prot ruzia premaxilei;
b - cu protruzia moderata a premaxilei;
( - cu protruzie accentuata a premaxilei.
(eazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)
Figura 16.30. Plastie de ..În Z" a conturului de buza.

(eazuistiea Prof. Df. C. Navarro Vila)
Comunicarea
Sunt situate de obicei la limita dintre valul

patatin palatul dur se datoreaza frecvent
suturilorÎn tensiune.
Timpii ehirurgicali de
decolare a lambourilor palatine o
pentru ca sutura planurilor
anatomice se faca fara tensiune de aceea
este eliberarea acestora de pe
planul osos, cu includerea periostului a arte rei
palatine.
Fistulele nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care
omit Închiderea plan cu plan, (u persistenta
eomunic3rii dintre cavitatea cea orala.
Este nodul chirurgical ce reda
continuitatea podelei nazale,
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oro-
nazal3 În urma suturarii În tensiune a
lambourilor palatinale.
Figura 16.32. Fistula a lui nazal În urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea într-o
dorso -ventra l3 a eartilagiului alar de partea
despicaturii, manevra ce duce la cobo rârea
aplatizarea vârfului nasului. Pentru prin
alungire a eolumelei, uneori sunt necesare
grefe le de eartilaj recoltate din septul naza l,
pavilion ul auricular eartilajul (ort ical. - --
a de alungi re a ca lume lei.
Figura 16.34. Cazuri de comunica re ora-

nazal3 În urma sutur3rii În tensiune a
lambou rilor pa lati nale. (cazuistica Praf. Dr. C.
Navarro Vila)
Aripa
Cauza o constituie
eartilajului alar. De regula, cazurile nu se
însotesc de atrofie.
Columela
Procedeul chirurgical de repozitionare În

cadrul rinoplastiei, inctude utilizarea grefelor de
eartilai, ocazie (u care se corecteaza
dimensional eolumela. Ca tehnica, rinoplastia
deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru
fixarea fragmente lor
cartilaginoase (Fig. 16.37).
Figura 16.35. Reprezen tare schemat Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare.
de corectare a aripii nazale etalate. (eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
Sechele multiple
ale moi
Aparute frecvent În cazuri grave de
acestea sunt:
• discontinuitati la cutaneo-mucoasCl
• buzei supradimensionat
• CÎeatrici hipertrofice
• aripa nazala
• eolumela
Se chirurgicala intr-
un singur timp a tuturor sechelelor sus -
(Fig. 16.38).
Figura 16.37. Plastia de a

eolumeleÎ cloasonului nazal.
(e3zuistie3 Prof. Of. C. Navarro Vila)
Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stânga cu supradimensionaTe; b, (

- se realizeaza a conturului buzei, urmând a se interveni ulterior pentru piramidei
nazale (u ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
complexe Procedeele de chirurgie
ale regiunii nazale secundara includ:
• septoplastia
Frecvent, acestea sunt: • alungirea (olumele; cu grefe de eartilaj
• columelî1 scurta • eartilajelor alare sutura acestora la
• domul nazal aplatizat deplasat septul nazal (stâlpul median)
• septului • augmentarea vârfului nasului cu de
• dorsum nazal Înfundat eartilaj
• piramida nazal3 deplasata • plastia dorsumului nazal cu grefe osoase
• narine orizontalizate. eartilaginoase osteocartilaginoase
Osteoplastia procesului alveolaT, • extirpa rea exces la nivelul narinelor.
cartilaje lor atare plastia altor defecte nazale Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de
au ca obiectiv refacerea cât mai armonioasa a preferinta rinoplastia deschisa.
trC!s3turilor manevre ce se realizeaza Într-
un singur timp chirurgical.
figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru unui

defect nazal complex. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
patatin. identice cu cele practicate pentru

stafilorafie. Lueta se diseca În doua planuri.
3. Din peretele posterior faringian se
Se poate practica stafilorafia sau confectioneaza un lambou pediculat. cu baza
uranostafilorafia secundara. având ca principal extinsa pâna la nivel tonsilar.
scop alungirea v3lului palatin. Cu forfecuta boanta, se continua În
Tehnica chirurgicala de o profunzime, pâna la fascia prevertebral3,
constituie faringoplastia cu lambou faringian cu de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata lamboul se pâna În apropierea
apoi de tratament logopedie. tonsilelor, se desprinde se Între
Timpii chirurgicali sunt urmatorii: planul nazal cel oral alungind astfel
1. cu anestezice a partilor posterioara a valului patatin. Marginile
moi velofaringiene sângerânde se afronteaza se cu
2_ Incizii interne externe la nivelul valului matase 3/0.
Figura 16.41. Reprezentare

schematica a faringoplastiei.
Figura 16. 40. Reprezentare

o o schematica a interventiei de
corectare a velo-
palatine.
Anomalii dento-faciale
complexe
Sunt conditionate de: Programul terapeutic implica abordare
- lipsa tratamentului ortopedic preoperator multidisciplinar3, cu interventia
• lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul ortodont (in etapa pre postoperator), chirurg
defeetului alveolar (in etapa chirurgicala ortognata) protetician
• tehnici chi rurgicale necorespunzatoare (in etapa de reabilitare).
• lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic
postoperator.
Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodon tÎc preoperator; b - eta pa

chirurgicala ortognat3; ( - tratament ortodontic pastoperator; d - reabilitare protetica.
(cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
bibliografice
1. Paul Sharpe. Slephane Roy, Anlonio Nanci: 4. Kernahan, D. A. The 51riped Y: A symbolic
Emb'Y<llogy of Ihe Head. Face, and Oral Cavity. În: Nanci classifjeation of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.
A: Ten Cale's Oral Histology : Development, Strueture, Surg. 47:469. 1971
and Functien. 6th Editian. C.V. MosbyCo, 1992. 5. Royal CoHege ofSurgeons, Engtand, 1995
2. Veau V; Division palatine. Ed. Masson. Paris, 1931.
3. Popescu V(ed): Chirurgie bueo-maxilo-faciala. Editura
didactica pedagogica, 1967
Aparate proteze
În chirurgia
Lucian Tomo Ciocan, Octavian Mihai-Bogdan Bucur
Restaurarea a diferitelor ale sau ale oaselor maxi/are Q fost la În-

ceput de chirurgi care practicau de asemenea medicina Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a Închide o pa/a În
1728, Fauchard realiza ale palatului pentru a retentiona proteze maxi/are. Kings-
fey (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului si
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de Înlocuire a diferitelor defecte
ale maxi/arului si mandibulei. aduse de Kazanjian (1932) În timpul
primul mondial au subliniat necesitatea Între chirurgii oro -maxilo-
faciali, proteticienii maxilo-faciali chirugii plastici pentru unui rezultat estetic
si
progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si
dispozitive, proteza joace un rol important În chirurgia recon5-
a oaselor maxiJare.
860 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA
matismelor oro-maxilo-faciale
• temporare:
Conform medical (Simici 1970)4 - ligaturile metalice
..Aparatele sunt sisteme de piese servind la o - atelele
bine mecanica, tehnica - gutierele de imobilizare
sau precum la dirijarea ene rgiei - placa cu sau
transformarea ei din statica În diferite forme." În val de ocluzie
medicina dentara, denumirea de aparat (orto- • aparate proteze utilizate În pato logia tumo-
dontic sau chirurgical) este asociata unui carac-
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare - permanente:
doar pe perioada tratamentului unor - defecte de maxilar - proteza cu obturator;
Conform DEX-ului 6 " proteza este un apa- - defecte de - proteza cu ghidaj.
rat sau o piesa medicala care un • apa rate proteze utilizate În tratamentul chi -
organ, un membru, o parte dintr-un membru am- rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
putat sau un conduct natural al corpulu i ome- - temporare: obturatorul de marsupializare
nesc", Spre deosebire de aparat. proteza are un • aparate proteze utilizate În patologia arti -
ca racter de durata participând la refacerea temporo-mandibulare
afectate de pierderea segmentului res- - temporare: gutiera de
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro- nare
teza cu plan Înclinat)_
Epiteza, conform DEX-ului
"o a unei articu latii defectuoase" , este
În protetica pentru defi -
Aparate proteze utilizate
nirea unor dispozitive ce Înlocu iesc moi
ale organimului, ce au caracter morfologic
proteze lor, În sensul Hemoragia - (liga tura În 8,
forma culoarea segmentului pierdut, dar nu de protectie)
la restabilirea
În hemoragiile imediate
sau cele tardive poate fi o compre-
extemporaneu din material termo-
Clasificare plastic de tip Stentz sau Kerr local cu
Apa ratele protezele maxilo -facia le se ajutorul unei ligaturi de "În 8" care În-
În de patologia cli - zonei postextractio -
astfel: nale 3 •
• aparate proteze utilizate
• temporare - În accidente ale den -
tare: extemporaneu
- hemoragia - (liga tura În 8, placa con for- postoperator din material termo-
matoT); plastic
- fractura - placa conforma -
tor; realizarea hemostazei primare prin
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu mijloace se Într-o
de baie de la temperatura de 55-56°( o
de material termoplastic. 10-20 se-
• permanente: cunde de mentinere placa poate fi
- cu protezare În de peste creasta
la nivelul locului de urmând a fi
• apa rate proteze utilizate În chirurgia pre - cu ajutorul unei ligaturi de sârma tre-
"În 8" care
• temporare: de este
- plastia moi; pentru o de 3-5 zile care poate fi
- plastii osoase_ cu un conformator de vindecare
• aparate proteze utilizate În patologia trau - printr-o În laborator.
Atunci când din diferite cauze de ordin ge-
neral se anticipeaza un risc hemoragie post-ex-
se poate realiza o placa palatinali!. sau Fractura - placa pa-
linguala cu de protectie la nivelul viitoa - latinala cu terminala conforma-
rei creste edentate. toare
Placa I În accidentele ale mola-
preoperator În laborator rului 3 superior cu fractura crestei
alveolare maxHare este indicata realizarea
printr-o tehnica indirecta a unei placi patatinale
Etape clinico-tehnice: cu o terminala care sa circumscrie tuberozi-
tatea implicata. Dupa reducerea fracturii, in
• amprenta rea preliminara bimaxilar3 cazul În care fragmentul fracturat este mentinut
de periost. prin aplicarea acestei placi se obtine
• turnarea modelelor preliminare teh - imobilizarea acestuia creând astfel toate premi -
sele unei vindecari osoase corespunzatoare (Fig.
• obtinerea portamprentei individuale maxilarel 17.1,17.2,17.3, 17.4).
mandibulare
• amprenta rea functionala finala maxilan'il man·
dibulara Placa post-
• determinarea intermaxilare de oduzie perator În laborator
• montarea modelelor În teh·
Etape c1inico-tehnice:
• reducerea/ radierea modelului maxilarl man -
dibular • amprenta preliminara bimaxilar3
• obtinerea placii palatinale
• adaptarea aplicarea orala a placii palatinale • turnarea modelelor preliminare
I linguale imediat postoperator
• obtinerea portamprentei individuale maxilare
Tehnica: • amprentarea finala
Se ia de catre operator o amprenta cu al- • realizarea de ocluzie

ginat se trimite in laborator, unde se toarna
un model din gips dur tip Moldano. • determinarea intermaxilare de oeluzie
Clinicianul va radia de pe model dintii (cu de ocluzie)
care vor fi iar tehnicianul va realiza o • montarea modelelor În articulator
placa palatinala sau linguala cu dife-
rite pentru stabilizare. În • reducerea/radierea modelului maxilar
functie de urgenta se alege ca mate-
rial un acrilat auto sau foto-polimerizabil. • obtinerea placii palatinale
Daca hemoragia este consecutiva ex- • adaptarea aplicarea orala a placii palati-
tractie; unui numar mic de dinti, se poate rea- nale imediat postoperator
liza. pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acopera zona care se
Întinde mezial distal pe circa doi dinti, sub Tehnica:
acest dispozitiv putând introduce substante he-
mos tati ce sau compresive. Dupa reducerea fragmentului tuberozitar
din sârma nu sunt obligatoriu sutura (Fig. 17.1), se ia amprenta arcadei
necesare, dispozitivului realizându - maxilare În portamprenta standard cu material
se prin extinderea acestuia sub ecuatorul prote- alginic. Amprenta trebuie sa fie necompresiva,
tic al vecini. astfel Încât materialul alginie trebuie prepamtîn
862 . PROTEZE ÎN CHIRURGIA
APARATE SI
Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa Figura 17.3. Placa palatinala cu de
fractura tuberozitara comunicare buco- - aplicata imediat postextractional dupa plastie
sinuzalCi
Figura 17.2. Placa palatinala (u (terminalCl) Figura 17.4. Placa palatinala cu (terminala)
de - rnueozalCi de - orala
vâscoas3 nu ehitoasa, iar mode-

larea marginala la nivelul facafului de fractura
trebuie realizata de medic prin mode- În incidentul de deschidere a sinusului
rate la nivelul modiolusului prin indica rea pa- maxilar dupa premolarilor sau molari-
cientului de a efectua deplasari laterale ale lor maxilari, este indicata, dupa plastia comu -
mandibulei de partea opusa facarului de frac- nicarii, aplicarea unei placi palatinale cu de
turC!.
De regula nu este necesara amprenta ar-
(adei antagoniste datorita caracterului de
urgenta pe care îl are realizarea acestui aparat. Placa palatinaliI cu de pro-
În laborator se toarna modelul dintr-un postperator În la-
gips cu priza rapida. Se eonformeazCl borator
se modelaza direct placa din acrilica au-
topolimerizabila_ de trebuie sa
ajunga vestibular pana la limita fundului de sac Etape clinico-tehnice:
.. nou creat" iar distal se imediat Înaintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17.3). • amprentarea preliminara bimaxilara
Acest aparat este continuu pen -
tru o perioada de cel 6-8 saptamâni, el • turnarea modelelor preliminare
fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi
pentru a fi igienizat. • portamprentei individuale maxilare
• amprentarea finala
Deschiderea accidentala a sinu-
sului maxilar - placa cu de • realizarea ului de oduzie
Placa de pentru Închi-
• determinarea intermaxilare de ocluzie derea autoplastici1 a
(cu de ocluzie)
• montarea modelelor În
comunici1ri/or oro-sinuzale
oro-nazale
• palatinale
• adaptarea aplicarea orala a plc1ciÎ patati - Comunicarile oro·nazale oro·sinuzale
nale imediat postoperator pot fi, În majoritatea cazurilor, Închise printr·o
plastica!. Principiul tuturor auto·
plastiilor consta În a obtura prin doua pla-
Tehnica: nuri mucoase, cel sin uzal sau nazal celalalt
oral, ce vin În contact prin lor sân·
plastia Într-un plan cu lambou tran5- gerânde.
lat sau rotat de vecinatate, se ia o amprenta ne- Planul sinuzal sau nazal este constituit de
a areadei maxilare În obicei de o colereta mucoasa decupata din jurul
standard cu material alginic. O orificiului, învaginata În acesta suturata "În
trebuie acordata aplicarii portamprentei pe cârn- bursa"J.
pul protetic. În special În cazul În care plastia a Planul oral este constituit dintr ·un lam bou
fost (u lambou vestibular, În sensul pediculat, decupat de la transpus
respect:lrii unei distante de 3-5mm Între margi- peste defect u . El poate fi prelevat În de
nea portamprentei baza lamboului. În caz caz, din vestibul sau din bolta palatina. Acesta
contrar exista riscul de compromitere a plastiei ocupa o anum ita trebuie protejat de
fie imediat prin ruperea suturii fie dupa aplica· microtraumatismele din timpul
rea aparatului ce va avea versantul vestibu lar al fonatiei necesitând În timp o
de mai lung decât noua adâncime intima pe planul superior.
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgenta aplicarea acestui aparat. Etape clinico-tehnice:
În respectarii de catre pacient a in·
este recomandata amprentarea ar· • amprentarea preliminara bimaxilara cu algi·
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului nat În portamprente standard
sa modeleze placa palatinalaÎn ocluzie. În cazul
unei ocluzii ins ta bile se Înregistreaza suplimen· • turnarea modelelor preliminare
tar intermaxilara de ocluzie prin inter·
mediul unei placi de ceara sau a unui material • portamprentei individuale maxilare
siliconic specific.
În laborator, dupa turnarea modelelor • amprentarea functionala finala
montarea acestora într·un ocluzo r se
modeleaza din acrilat auto sau termo·baropoli- • realizarea de ocluzie
merizabil placa palatinala cu de protectie
cu versant vestibular redus pâna la nivelul • determinarea intermaxilare
vestibulare ale vecini zonei de (cu de ocluzie)
plastie. stabilizarea aparatului • montarea modelelor În articulator
este asigurata de 2· 3 de sârma.
Acest aparat se indica a fi pentru • placii palatinale
4·6 saptamâni. • adaptarea aplicarea orala a placii palati-
nale
864 APARATE SI
, PROTEZE ÎN CHIRURGIA
Figura 17.5. Placa palatinal3 pentru Închiderea Figura 17.6. Placa palatinal3 pentru Închiderea
autoplastic3 a comunicarii bueQ-sinuzale drepte autoplasticCl a comunicarii buco-sinuzale drepte
- vedere mueozala - vedere orala
Figura 17.7. Comunicare buco-sinuzal3 dreapta Figura 17.8. Placa palatinalC! pentru Închiderea
autoplastieC! a comunicarii buco-sinuzale
drepte aplicata pe câmpul protetic
Figura 17.9. Caz clinic - parodontit3 marginala Figura 17.10. OrtopantomogramC! - parodontitc!
cronica profunda generalizata marginala cronica profunda generalizata
Figura 17.11 . Câmpul protetic Figura 17.12. Câmpul protetic

maxilar mandibular
Tehnica: Proteza preo-
perator În laborator
Se o plac3 palatinala simpla
care se aplica pe câmp la Etape c1inico-tehnice:
Se ia o amprenta În alginatinainte de • amprenta preliminara bimaxilara
dupa protejarea orificiului de comunicare cu o
vaselinat3. Modelul se toarna din gips dur. • turnarea modelelor preliminare
Pe acest model se traseaza cu creionul limitele
viitorului lambou localizarea pe care o va avea • portamprentei individuale maxilare
dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera mandibulare
(u o folie de staniol. • amprenta rea finala
Suprafata este apoi acopritc'i de o folie de
ceara de grosime 1,5mm, care Înconjoar3 perife- • realizarea de oduzie
ria, la 2mm distanta, pentru a evita eompresiunea. În functie de
Placa palatinala este construita pe modelul astfel caracterul stopurilor ocuzale)
modificat. Ea este prevazuta cu pentru a • determinarea intermaxilare de oduzie
asigura Daca bolnavul este edentat (cu un material de Înregistrare ocluzal3 sau
total. marginile placii sunt perforate pentru a per- de oCluzie)
mite fixarea transosoasa cu fire din inoxidabiL • montarea modelelor În articulator
Se aplica de obicei un fir anteriorÎn jurul spinei na-
zale doua posterioareÎn regiunea tuberozitara_ • reducerea/radierea modelului maxilar
la edentatul total, placa este realizata din
acrilic3 incalora pentru a putea observa • realizarea machetei protezei
evolulia zonelor de risc in compresiunii
asupra lambouluL Trebuie sa se tina cont de • protezei totale/paT1iale
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
adapta, daca este necesar, cu freza de • adaptarea aplicarea orala a placii palati -
acrilat, În momentul aplicarii saleI. nale imediat postoperator
Aceasta placa este mentinuta 6 luni, in
timp ce pacientul se alimenteaza cu o dieta se-
milichida sau pastoasa. Tehnica:
Dupa stabilirea indicatiei de se
multiple alveoloplastice amprenteaza cu alginat, În portamprente stan -
cu proteza re imediata dard, cele doua arcade, maxilara mandibu -
Iara. Pe baza acestora În laborator sunt turnate
În majoritatea cazu riloT de extractii multi- doua modele din gips dur tip moldano. Pentru
ple a ultimilor dinti pe arcada (Fig. 17.9- arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul
17.10), procedur3 care necesit3 de multe ori va realiza o portamptenta individuala din ma-
alveoloplastie preprotetica, este indicata apli - terial pOlimeric acrilici:i simpla sau
carea imediat a unei proteze compozita).
dentare realizata preoperator. Proteza rea ime- În cabinet este apoi amprentaU! functional
diata este utila l .) din cel arcada cu un material siticonic de consitent<1
patru considerente: (în cazul unor dinli cu de ex·
1. Mentine aparatului dento-maxilar care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
pierdute odata cu instalarea starii de in portamprenta individuale'!. O deosebita
2. Favorizeaza vindecarea ghidata a crestei alvo- trebuie acordat<1 marginale a ampren-
Iare; tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep-
3. Faciliteaza adaptarea acceptarea de catre tul care vor fi pentru a asigura
pacient a protezei mobiliza bile: mentinerea viitoarei proteze,
4. Permite functionale inter- Daca minim trei stopuri ocluzale re-
maxilare partizate bilateral nu este inregistra-
rea relatiei intermaxilare cu de ocluzie,
fiind suficienta inregistrarea cu un material de
866 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA
Figura 17.13. Proteze totale acrHice Figura 17_14. Proteze totale acrilice aplicate
preoperator imediat
Rgura 17.16. Proteze totale acrilice la

Figura 17.15. Proteze totale acrilice la 7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe
7·10 zile cu material rezilient câmpul protetic
inregistrare aduzala (ceara, silicon, În caz vor fi supuse alveoloplastiei.

contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru: În laborator, se va realiza macheta prin
unul de laborator În care se de montarea unor de marime, forma culoare
ocluzie unul clinic În care cu ajutorul acestuia corespunzatoare. În cazul unei proteze
este inregistrata de intercuspidare vor fi conformate din sârma alese de
maxima cent rica. clinician. Macheta finala se va ambala prin dife-
În majoritatea cazurilor nu este necesara rite metode pentru a baza
verificarea clinica a machetei (proba machetei) din acri!ica roz.
protezei imediate deoarece care Dupa realizarea alveoloplastice
vor fi sunt vertical orizontal ar se aplica proteza se controleaza contactele oelu-
defavoriza o montare În acord cu principiul bio- zale (Fig. 17.11 - 17.14). pacientului
Din cauza lipsei acestui timp clinic sunt cele uzuale cu
trebuie transmise exact laboratorului linia me - de a nu indeparta proteza de pe câmp pentru 24
diana planului de oeluzie. Daca de ore, când pacientul se va prezenta la control.
intermaxilara de oeluzie este transmisa În laba· Abia a doua zi seîndeparteaza proteza de pe câmp
rator cu ajutorul cele doua ele - de catre medic, se vor identifica zonele de decubit
mente: linia mediana planului de sevor perfecta contactele oeluzale. La acest mo-
orientare oeluzala vor fi transmise prin i nterme- ment se arata pacientului modul de mobilizare
diul acestuia. În cazul utilizarii unui material de se explica modalitatile de igiena profilaxie care
Înregistrare oeluzala, transferul acestor date se sunt identice cu cele În cazul protezarii
poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding mobiliza bile. De multe ori este necesara o
fixat paralel cu planul transversal. directa (Fig 17.15,17.16) deoarece nu
Dupa montarea modelului a se poate Întotdeauna anticipa cu exactitate am -
modelului antagonist intr-un oeluzor sau articu - ploarea alveoloplastiei preoperator, Însa aceasta
lator, acesta este returnat elincianului pentru a procedura se face cel mai devreme dupa 7-10 zile
radia prin frezaj ce vor fi dupa caz când sunt suprimate firele de sutura.
zonele retentive ale suportului muco-osos care
Aparate proteze utilizate În Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie 050a53, ime-
chirurgia diat postoperator se vaselineaz3 câmpu[ protetic.
La inspectia palparea suportului muco- În special În zona firelor de sutur3, se prepara
osos În vederea diagnosticului stabilirii pla- un material de rezilient cu care este
nului de tratament protetic se pot constata proteza veche. Imediat dupa suprima-
diferite elemente care pot fi defavorizante unei rea firelor de sutur3 Oa 7-10 zile) materialul elas-
bune functionalitati a protezei dentare care se tic de poate fi indepartat se indica o
va realiza În acel caz. În ambele variante pa- directa cu material polimeric rOl dur
cientul este de obicei un vechi purtator de pro- dupa priza. Dupa identificarea zonelor de decubil
teza_ corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, În cazul În care s-a
obtinut un ax de o
Plastia partilor moi perimaxilare Îmbunatatita a protezei se poate trece la
Este indicata fie În cazul unor bride sau realizarea unei proteze noi.
frenuri cu perpendiculara pe periferia
câmpului protetic care ar periclita
stabilizarea protezei pe câmpul protetic, fie În
cazul absentei gingivomucoasei fixe atunci când
mucoasa mobila a buzelor, obrajilor sau cea su -
blinguala se insera pe mijlocul crestei edentate
când fundurile de sac vestibular respectiv para-
lingual sunt disparute, afectând sprijinul prote-
zeP_
Tehnica:
Figura 17.17. Proteza totala maxilar3 prelungita
Indiferent de tipul de plastie a partilor marginal cu material termoplastic tip 5tentz -
moi, imediat postoperator proteza veche este vedere laterala
prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17.17, 17.18) care sa permit3
moi În noua pânala vindecare.
Firele de sutura vor fi suprimate dupa caz la 7-10
zile urmând ca la 14-21 de zile post-operator sa
se realizeze o nou3 protez3 dupa noul suport
muco·osos, urmând riguros toate etapele cli -
nica-tehnice.
Plastia dure
in cazul plastiei osoase proteza veche este
cu un material specific rezilient care
sa favorizeze vindecarea.
Plastile osoase sunt indicate atunci când
diferite deformari sau anatomice ale
suportului osos (creste. apofize) pot afecta
sau realizarea unei Închideri marginale
corespunzatoare a protezei.
Agura 17.18. Proteze totale max.ilar!

mandibulara prelungite marginal cu material
termoplastic tip Stentz - vedere mueozald
868 APARATE SI
. PROTEZE ÎN CHIRURGIA
Aparate utilizate in patologia Ligatura Ivy modificatif

traumatismelor oro-maxilo- ligatura Ivy (Fig. 17.19)'" se
faciale sprijin3 pe 2 (de preferat premolarii).
Tehnica:
În acest subcapitol sunt descrise materia-
lele necesare tehnicile de a unor apa - Dintr-un de fir de sârm3 moale. lung de
rate special utilizate ca mijloace de În aproximativ 15 cm. se realizeaza un ochi la
traumatologia oro-maxilo-faciaI3. mijlocul acestuia prin rasuci re. Cele 2 capete ale
se realizeaza În cele mai multe firului sunt apoi introduse in interdentar
cazuri utilizând sprijinul dentar, cu ajutorul li- dinspre vestibular spre oral, Între gingie punc·
gaturilor, areurilor gutierelor'. Nu vom tul de contact, apoi sunt trecute de jur Împreju·
face În cele ce urmeaza o trecere În revista (om- rul coletului celor 2 vecini readuse
pleta a tuturor mijoaeelor de ancora re, acestea vestibular prin spatiul interdentar. Cap3tul
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
pierdut În urma utilizitrii materialelor sârm3 Între cele 2 fire. apoi cele doua capete
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin- sunt r3sucite meziaP.
tezCl. astfel Încât vor fi descrise metodele sim- Strângerea definitiv3 se realizeaza prin
ple. practice, care asigura confort. rasuci rea firelor la nivelul ochiului realizat in
stabilitate eficacitate maxime. ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia În
spatiul interdentar impiedic3 alunecarea liga·
turii.
Firul de sau de solidarizare va fi
Ligaturile metalice trecut prin inel apoi reunit, daca e nevoie, la o
Iigatur3 identica realizata pe arcada antago -
Sunt mijloacele de cele mai sim· nista.
ple care permit sprijinul pe unul sau mai multi Diametrul firului de sârma utilizat are În
de pe arcad3. Ele trebuie s3 general O.3mm. la nivelul premolarilor
un dispozitiv de ancoraj, bucl3 sau inel, pentru molari lor poate fi de preferat utilizarea unui fir
a permite solidarizarea cu arcada antagonist3. moale de sârm3 cu dia metrul de O.4mm pentru
Sunt utilizate pentru imobiliza rea fractu - ligatura [vy un fir de O.3mm pentru solidariza-
rilor procesului alveolar sau a celor far3 depla - rea celor 2 ligaturi. În acest fel, dac3 dintr·un
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace motiv anume prea puternica, bolnav
provizorii de reducere sau °
agitat) se produce ruptura a blocajului, acesta
Exist3 o mare varietate de astfel de liga- va fi refacut Întotdeauna la nivelul firului de so·
turi. în continuare am ales sa prezentam 6 din lidarizare, ligaturile [vy r3mânând intacte l .
ele care sunt mai des utilizate care raspund la
majoritatea situatiilor clinice.
Ligaturi pe
Daca edentatia este importanta, este frec-
vent necesar s3 realizam sprijin pe un dinte iza·
lat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu
caninul), În acest caz este comod sa utilizam o
ligatura dubl3 circular3 ce un "ochi" de
sârma. Acesta va fi realizat nu prin r3sucirea fi·
relor de sârma care se pot de sface În timpul
strângeri; firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface l ,
•
.lJ{.,c1
"
, C'
•
Figura 17.19. ligatura "lvy" modifieat:i: Figura 17.20. ligatura realizati:! pe un dinte
a)preg3tirea ochiului; b) cele 2 capete sunt izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod
introduse interdentar Între cei 2 dinti plat deoarece simpla r3sudre a unei bucle ar
pentru ligatura; e) unul dintre capete este determina desfacerea acesteia În timpul
introdus prin spatele portiunii r3sucite; d) strângerii I
r3sucirea celor 2 capete a buclei I
Figura 17.21. Ugatura În scari'!. Cele 2 laturi ale

scarii sunt realizate din sârma de 4/10, În timp ce
treptele sunt din sârma de 3/10. Laturile sunt
astfel mai rezistente nu riscam ruperea lor daca
forta de este prea mare. Strângerea
treptelor se realizeaza treptat, plecând din
capatul cu bucla realizat de cele 2 laturi 1
Fir 4/ 10 Rasina
Figura 17.22. Liga -
tura "De Wilde".
este aplicata
pe fata a
dintilor. 5trângerea
definitiva a buclelor
se face dupa priza
Fir 4/1O Fi .. 4/ 10 1
d
c
870 APARATE SI
Ligatura "În rasucita. Rasucirea capetelor de sârma se face pe

vestibular, verificând În prealabil linguala a
Ligatura "În scara" (Fig. 17.21) constituie buclei de Aceasta se reali·
un mijloc excelent de monomaxilara. zeaza Înaintea reducerii deplasarii (daca exista o
O ansc'! ale carei brate sunt trecute vestibular, fractura sau o pierdere de substanta) (Fig. 17.28a)l.
respectiv oral, constituie unei scari. Se prepara o cantitate corespunzatoare de
Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse inter· se realizeaza o
dentare, care eonstitu ie treptele lunga de aproximativ 12 cm de grosime
aproximativ 0.5 cm . Aceasta se cu
prin rularea pe o de Când
Începe sa se Întareasca, ruloul este inse-
Pentru ca o ligatura În scara sa fie eficace, rat În spatele modelat de maniera
sunt necesare mai multe Trebuie sa Încât sa se aplice pe liguala a nete·
st rângem succesiv ansele, Începând cu cea care zind buclele zonele rasucite ale ligaturilor (Fig.
este mai apropiata de capiUul buclei pri ncipale. 17.22 a, b, c, d). Daca un dinte este absent,
Trebuie sa utilizClm fire de diametre diferite se va insera automat În spatiul edentat. Înainte
pentru ansa principala pentru bucle. Alegem un de priza mandibula este pusa În de
fir de sârmCl cu diametrul de 0.4 pentru ans3 ocluzie cu arcada superioara pentru a co·
fire de sârma cu diametru de 0.3 pentru bucle. rectarea Când polimerizarea este ter·
Aceste evita apropierea Perm ite minata, se indeparteaza excesul de se
de asemenea, daca vrem sa refacem ligatura, prin aplicarea unui jet de apa recel.
nu se rupa firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea întregii ligaturi. Daca ten·
siunea este prea ruperea se va produce Ligatura "Staut"
la nivelul firului cel mai Este de ajuns sa
înlocuim firul rupt pentru a reface ligatura l . Ligatura Stout (Fig. 17.23) este o
În cazul în care unul sau mai multi dinti care poate fi utilizata fie pentru
sunt este necesar sa umplem monomaxilara, fie pentru un blocaj
liber cu o bucata de autopolimerizabila, bimaxilar.
plasata deasupra firelor ansei principale care
va fi modelata pe ce face (proce-
deul perlei, al lui Psaume Boutroux). Fara
aceasta, tensiunea realizata de ligatura va avea Un fir de sârma moale cu diametrul de 0.5
ca efect apropierea va crea o depla· mm lungime de 60 cm este plasat În modul
sare secundara. urmator: un capat este plasat pe vestibulara a
Oastfel de ligatura poate fi rigidizata prin iar celalalt pe linguala. Acesta din urma
câteva puncte de autopolimerizabila apli· este utilizat pentru a forma torsade realizate
cata În spatiile interdentare, În jurulligaturilor prin rasuci rea firului ca pentru ligatura lui Ivy (Fig.
secundare l . 17.23). Nu se incepe pregatirea zonelor rasucite
decât în momentul În care toate buclele sunt tre-
cute prin interdentare. Pentru a evita
Ligatura "De Wilde" gerea" buclelor pe masura ce acestea sunt rasucite,
trecem firul În jurul unui tub de plastic de diametru
Ligatura De Wilde (Fig. 17.22) este redus care va buclele În
obtinuta dintr·o atela din autopolimeri· Acest tub este retras pe masura ce buclele vor fi
zabila plasata pe zona linguala a care (Fig. 17.23 b, c). Toate buclele sunt apoi
este solidarizata de dinti prin ligaturi plasate îndoite Înspre gingie se astfel pe
Înainte de aplicarea acesteia l . care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectua-
rea elastice 1• (Fig. 17_23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
Se realizeaza câte o de sârma de jur- reorientam buclele spre fata vestibulara a
Împrejurul caietului fiecarui dinte ce va fi utilizat. le unim cu cele de pe arcada antago-
Aceasta va fi realizata din fir moale de sârma deO.4 prin fire de diametru 0_3 trecute prin ochiu-
mm diametru va câte o bucla o zona rile buclelor.
b
B
Agura 17.23.ligatura .. Staut" - un tub mic din Figura 17_24. Ligatura "În hamac" pe un incisiv
vinil permite egalizarea buclelor faciliteaza central superior pe un canin superior 1
firului I
Acest procedeu nu poate fi utilizat decât Cele 2 capete inferioare inconjoara margi -
daca interdentare sunt suficient de largi nea incizala sunt aduse pe fata vestibulara a
pentru a permite trecerea firelor daca este pre- dintelui.
zent un numar suficient de pe areada. Cele 2 capete superioare urca pe fata lin -
având avantajul ca se realizeaza mult mai rapid guala vor trece peste arcul vestibu lar la nive-
decât o atel3 extemporanee l . lul in terdentare de Oparte de alta a
Apoi se Întâlnesc cu capetele inferioare
care trec pe sub arcu l vestibular se rasucesc
Ligatura "În hamac" Împreuna cu acestea.
O asemenea ligatura este foarte stabila,
Este destinata În alveol3 a unui nu interfera de obicei cu ocluzia permite
dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a o controlul reintroducerii di ntelui În alveola. Poate
eficacitate suficienta. este necesar ca aceasta li - fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea
gatur3 sa exercite o presiune axialCi ce tinde sa unui dinte dupa replantare 1•
împacteze dintele În osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un
punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de
sârm3 moale de 0.8 solidarizat de vecini
prin ligaturi circulare' .
Tehnica:
Ligatura În sine consta din 2 fire de sârma
reeurbate de 0.3 mm diametru 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
bucla simpla realizata prin rasuci rea a 2 spire.
Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (in ge-
neral un incisiv sau un canin), cât mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fara sa inter-
fere de ocluzie cu
872 APARATE SI
. = ====="=
()I
,
d nno ono on"
Figura 17.25. Atele vestibulare: a) ateta ondu- Figura 17.26. Atela maleabila tip Jacquet'
lata; b) atela c) atela cu
d) atela Duclo, '
Atelele Toate aceste inconveniente Împiedica o

modelare precisa a atelei. aceasta neavând
Atele fixate prin /igaturi contact dentar decât la nivelul mijlocului
vestibulare.
Din acest motiv este practic imposibil de
Atelele fixate prin ligaturi1.3 sunt utilizate efectuat o alunecarea
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea deplasarea atelei, ceea ce reajustarea
nilor intermaxilare. Utilizarea lor este deoa- constante'! a blocajului. inconvenient ce trebuie
rece pot fi aplicate cu permit o evitat pentru a putea o consolidare a frag-
importanta. daca sunt plasate corect. mentelor osoase În corecta 1.
Ca pentru ligaturi. exista o mare varie- Atela Jacquet '(Fig. 17.26) poate evita
tate de atele vestibulare: aceste inconveniente. Pe este semicir-
• Atele vestibulareextemporanee {atelele ondu - culara este realizata dintr-un aliaj foarte ma-
late)(Fig.17.25a), leabil, care permite ajustarea facila precise'!.
• Atele vestibulare prefabricate atele le tip Ri -
chard (Fig. 17.25b), atele tip Winter (Fig. Tehnica de realizare a unei atele
17.2Sc), ateta cu Duclos (fig.t7.2Sd).
vestibulare extemporanee
Unele pot fi extemporaneu
altele sunt prefab ricate. o atela extemporanee se poate realiza
Toate prezinta sisteme de ancoraj fixe si - dintr-un fir de sârma rotund. cu diametrul de
tuate la 4-8 mm Între ele. cu rol de suport pentru 0.8mm. Acesta trebuie ajustat perfect. cu ajuto-
dispozitivele de reducere sau solidarizare inter- rul unui la conturul pe care se
maxllara_ Cu toate acestea, ambele tipuri de aplica.
atele prezinta anumite inconveniente: Trebuie sa ia forma fetei vestibulare la co-
• forma aplatizata nu permite modelarea În letul fiecarui dinte, urmarind marginea gingiva1a,
sens vestibulo-tinguaL De aceea, este practic angajându-se În spatiile interdentare la
imposibil de adaptat la conturul festonului nivelul va fi recurbata În jurul
gingival suprafata de contact cu este distale a dintelui la nivelul ce'!ruia se termina.
redusa; Trebuie sa fie neutra, sa nu exercite nici o
• dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de secundara asupra Se mode -
cele mai multe ori pentru pa- leaza direct În gura, sau. daca difi -
cient, deoarece anumite pot leza gin- pe un model din gips turnat În amprenta
gia, iar altele se pot plasa la nivelul unui dinte arcadei. Se pot suda la nivelul zonelor
prea convex sau În determi - convenabile' .
nând ale mucoasei jugale; Aceasta atela este În
• unele dispozitive de ancoraj Împiedica mode- prin ligaturi circulare cu fir de sârma de 0.3 mm
larea atelei. atunci când sunt plasate Într-o diametru aplicat pe incisivi canini.
zona care trebuie Îndoita_ Pe premolari molari este de preferat se'!
Atelele extemporaneu din folosim un fir de 0.4 mm daca exerci -
sârma au dezavantajul de a se În jurul tata este mareI.
axului la puternice.
Tehnica de realizare a unei Iigaturi
de sârma la atela
Pentru a obtine maximul de eficacitate tre-
buie sâ fie realizata dupa o tehnica precisa.
Se utilizeaza o bucatâ de sârmâ. cu dia-
metrul de O.3-0.4mm lungime 10 (m, care
este introd usa Într-un spatiu interdentar deasu-
pra atelei. inconjoara fata linguala a dintelui
iese În celalalt spatiu interdentar pe dedesubtul
atelei.
Cele 2 capete de sârmâ sunt strânse cu o
pensa (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul
acestei pense se exercita o asupra ca-
petelor de sârma pentru a se aplica fest la colet.
In timp, cu o spatula sau cu vârful unei
pense aplicate pe fata linguala, firul este intro-
dus sub colet.
Fara a slabi se imprima pensei Agura 17.27. Tehnica de realizare a unei ligaturi;
o de râsucire În axul firului, obtinând o a) firul este trecut peste atela; b) firul este tinut
rasucire regulata a sârmei: cele 2 fire se rasucesc În tensiune inainte de a fi rasucit; c) rasucirea
În jurul unui ax imaginar comun (ponroy). Pentru trebuie sa fie regulata; d) o rasucire asimetrica
a o strângere mai buna, pentru a evita determina ruperea liga turii datorita tensiunilor
ruperea firului, trebuie rasucit firul pâna când, În ce apar intr-un punct; e) strângerea buclelor
momentul În care slabim tensiunea ce traClio- trebuie facuta pâna apare o rasucire a sârmei; f)
neaza firul. la mijlocul acesteia are tendinta sa bucla indoita În spatiul interdentar I
se formeze o bucla. În acest moment firul este
strâns la maxim iar o continuare a r3sucirii ar de·
termina ruperea firului (Fig. 17.27 a. c, d, e) l.
,
Firul rasucit este seqionat la aproximativ
4mm de dinte dupa care capatul este
redirectionat catre dinte prin imprimarea unei
de torsiune (aproximativ !fi, de
cursa), pentru a compensa desfacerea rasucirii
datorata Îndoirii sârmei. Capatul este introdus
in spatiul interdentar (figura27 a,f).
Toate buclele trebuie sa fie r3sucite În
sens, de la stânga la dreapta. În sensul Agura 17_28. Blocaj bimaxilar. Într-un blocaj
acelor de ceasornic. Vor fi, pe cât posibil. talate ligaturile Între cele 2 atele trebuie sa fie plasate
la dimensiune. În acest fel nu va fi nede maniera Încât bucla obtinuta prin
cesar, in cazul unui sa se verifice in ce r3sucire sa fie plasata in axul bisedoarei
sens s-a facut rasuci rea firelor de sârma 1• unghiului format de cele 2 fire cele mai
Oatela adaptata prin ligaturi solicitate: a) tehnica incorecta. Exista riscul
corect executate pe toti dintii disponibili ofera o ruperii firului datorita unghiului pe care acesta îl
o stabilitate considerabila. Totodata face cu zona rasuciUl; b) ligatura triunghiulara
nu lezeaza gingia sau mucoasa jugala poate fi ce se opune alunecarii distal de arcada
mentinuta fara a necesita pâna la inferioara; c) ligatura simpla trecuta prin
perioadei de imobilizare (Fig. 17.28, cârligele atelelor; d) ligatura simpla blocata pe
17.29). un cârlig: acest procedeu este mai sigur; e)
Aceasta atela este utilizata de fiecare data Iigatura În "x" ce se opune deplasarilor meziale
când este necesar un ancoraj solid, În particular distale; f) pentru aÎntinde firele Înainte de a le
pentru reducerea fracturi lor cu de- rasuci orient:lm cele 2 fire În opuse: g)
plasare a portiunii dentate maxilare. În acest liga tura dubla circulara: asigura un blocaj f:lr:l
caz, reducerea nu se poate obtine decât prin riscul de alunecare a firului'
874 APARATE SI
, PROTEZE iN CHIRURGIA
/iJ}
Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata pe Figura 17.30. Gutiera Cele 2
retentivi cum sunt caninii: permite o valve sunt strânse cu ajutorul I
mai buna 1
Ruina
Figura 17.31. permit pastrarea Figura 17.32. Gutierele Bataille:

ocluzale ! poate fi extemporaneu
dintr-un rulou de 1
aplicarea separata pe fiecare fragment, de aceea

niciodata o atela nu trebuie sa treaca peste linia • edentatii importante, când nu decât 5 -
de fractura. 6 dinti pe iaro cu ligaturi nu poate
Trebuie sa realizam atâtea atele câte frag- asigura o stabilitate suficiente'!;
mente sunt implicate. Pe areada antagonist3, • În cazul În care au o care nu per-
care va servi drept ateta de reducere, vom aplica mite utilizarea ligaturilor (dinti conici sau foarte
o atela întreaga. scurti).
Uneori este util sa lasam extremitatea • la copii, unde datorita coroanei scurte a re·
unei atele s3 treaca peste linia de frac- sorbtiei radiculare a temporari este im-
,
tura pentru a veni În contact cu ateta vecina. posibila aplicarea ligaturilor circumdentare ,3 .
Dupa reducerea fraeturii, aceasta prelungire va
putea fie solidarizata cu atela vecina (u aju - Tehnica:
torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Realizarea acestui tip de aparat este
simpla. Se aleg care vor servi drept suport
Arcurile cu inele pe care se adapteaza: intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-erom de 0.15 mm
Acest arc este mai complicat de realizat grosime. Inelele se de aceea se ia o
deoarece luarea unei amprente reali- a modelului peste inele. Pe mo-
zarea câtorva suduri. Este construit pe baza prin- delul turnat din material refractar În aceasta su-
cipiului arcurilor ortodontice, se sprijina pe praamprenta, se vor suda inelele la un arc de
inele ajustate cimentate pe suport sârma de O.9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, in locuri potrivite, ghete vestibulara palatinala se reunesc.
mici pentru a realiza o eventuala La mandibula. cele 2 vestibulara
elastica. Zonele edentate intinse vor fi lingual3 sunt realizate dupa tehnica
completate cu realizate din in relatie sunt, de asemenea, armate cu fir de sârma.
de ocluzie cu dintii antagonisti vor fi prevazute Dupa realizarea machetelor În ceara a
cu de ancora reI. celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla -
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti· sate În articulator (care va indica de odu-
lizate cu succes in de durata lunga zie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
(dupa grefe osoase, osteotomii), care necesita completate cu ceara modelate astfel Încât sa
un blocaj bimaxitar timp de mai multe luni. realizeze contacte ferme Între ele ta nivelul pIa-
De asemenea, mai pot fi utilizate bracke- nului de oduzie.
turi metalice sau acrHice cimentate sau lipite pe Mici triunghiulare (Fig. 17.31) sunt
precum cele utilizate În tratamentul orto- realizate (matrice pe gutiera superioara, patrice
dontic. pe cea inferioara) acolo unde permite relatia de
oduzie, adica la nivelul zonelor edentate sau la
limita planului de oduzie. Acestea sunt necesare
Gutienile pentru a obtine o angrenare solida a celor 2 gu-
tiere pentru a impiedica orice de alu·
Sunt folosite in cazurite in care utilizarea necare a oduziei in timpul blocajului
arcurilor este imposibila sau contra indicata: intermaxilar dupa ce acesta va fi indepartat,
edentatii foarte intinse, neretentivi mai În timpul perioadei de reeducare de consoli-
ales dinti mobili cu osoase importante. dare osoasalFig.17.J2)'.
Constituie de asemenea metoda de electie În Machetele În ceara sunt apoi ambalate
monomaxilara, fara blocaj1.3. Sunt transformate in acrilica incolora ce per-
aproape intotdeauna aplicate dupa reducerea mite supravegherea mucoasei sub gutiera.
fracturii intereseaza, in consecinta, fiecare Dupa fierbere polimerizare lenta a
arcada in intregime. gutierele sunt aplicate pe modele vor
primi elementele de fixare de solidarizare.
Zonele eden tate dintre dinti
Gutiere acrilice sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt per-
Tehnica: forate din loc În loc cu o freza de diametru co-
respunzator, iar În tunelele astfel create se VOT
Dupa luarea unei amprente in alginat, se plasa piulitele de fixare.
toarna cele 2 modele in gips dur se monteaza Se utilizeaza mici butoni din alpaca sau
in articulator, dupa reducerea deplasarii pe care sârma inoxidabila. Piulita este plasata pe
ne propunem sa o corectam sa o imobilizam. palatinala intr·o zona special prevazuta, ci -
Aceasta deplasare se poate datora unei mentata cu ajutorul autopolimerizabile.
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal· va trebui sa aiba un joc liber in
sau a unui calus vicios. Uneori exista sau pentru a putea realiza o strângere corecta.
mai multe fragmente, deci va trebui sa recons· Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
truim pozitia Înaintea realizarii gutierei. alta vom cimenta la nivelul valvetor vestibulare
Fiecare gutiera este bivalva (Fig. 17.30) capete de care vor fi plasate pe fundul
este mai Întâi machetata din ceara. La maxilar, unei mici scobituri realizata cu ajutorul frezei. În
placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg acest fel se evita orice proeminenta care ar putea
rascroita. Ceara acopera fata palatinala a leza mucoasa jugala in timpul perioadei bloca·
pâna la nivelul ocluzale, fara a o acoperi pe jului.
aceasta din urma. Aceste capete de vor fi plasate
La nÎvel vestibular, se confectioneaza o ba- respectiv unele sub altele solidarizarea gutie-
gheta suficient de groasa care va fi intarita prin relor intre ele va fi realizata cu fire metalice
aplicarea un unui fir de sârma de 12/10 Înglobat (sârma moale de 0.3 mm) strânsa convenabil.
in ceara. Ceara se la marginea oclu· Acest dispozitiv are avantajul ca permite
zale poate sa milimetri la o eventuala elastica, in cazul În care
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme- dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua ba- rigida.
876 APARATE SI
,
PROTEZE ÎN CHIRURGIA
Se poate folosi, de asemenea, un sistem trasate pe model. Zonele eden tate sunt umplute
de blocaj În de zavor!, De fiecare parte, În la nivelul planului de ocluzie. Când
regiunea primului matar, tuburi incepe sa capete o se
sunt plasate în prealabil, unul pe gutiera super- aplica cu spatula modelele se În
ioara celalalt pe gutiera inferioara. O tija re- de ocluzie pentru a imprima relieful oclu-
În U este introdusa prin cele 2 tuburi zai la nivelul gutierei mai ales la nivelul zone-
asigurând blocajul gutierelor. lor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar
finisare, gutierele sunt plasam În lasate libere mici anse din
gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat ce sunt Îngropate În care unesc
dupa Se mai vestibulara ale gutiereF.
Întâi valva apoi cea se solidari- Dupa a gutiera
prin intermediul este de pe model; de obicei Întâmpinam
forma sau lor nu o la scoaterea de pe model
o poate fi util acoperim su- nu exceptional de pe model se pot frac-
a valve, din loc În loc, cu tura În momentul desprinderii gutierei. Apoi gu -
autopolimerizabila. Aceasta, fuzând tiera este finisata. Pe fata se
În zonele retentive, o cu ajutorul unei freze sferice de di·
mensiune convenabila, gauri la nivele cores-
pentru a primi de sârma
Gutiere extemporanee din care vor fi fixate cu
Astfel obtinuta, gutiera se pre-
zinta ca un element realizat dintr-o
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid piesa. Nu este cimentarea ce se va rea-
chiar daca ele luarea unei am- liza tot cu ii va conferi
prente. Modelul turnat În aceasta amprenta, caracterul retentiv. Cimentarea trebuie
care reprezinta o a arcadei fracturate, cu mare pentru a evita acumularea de
este la nivelul lin iei de Relatia la nivelul unor zone unde risca deter-
de ocluzie corecta este stabilita prin mine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va-
gips În pozitia corecta. Gutiera realizata pe acest generos prin aplicarea cu ajuto-
model va aplicare, fragmentele in rul spatulei.
redusa. Tehnica permite reali-
zarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot
Tehnica: fi utilizate ca elemente de ancorare În efectuarea
blocajului bimaxilarsau ca mijloc de mo-
Modelele sunt montate in articulator; cu nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju-
creionul se pe fiecare model limitele gu - torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
tierei. Trebuie sa fie degajate ocluzale extrabucale sau a firelor transjugale.
sa se respecte pe cât posibil marginea Gutiera nu este demontabil<l; pentru a fi
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay trebuie Se fac câteva linii
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure tt
interdentare, fetele vestibulare ale se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele
situate sub ecuator. Zonele edentate vestibulare orale, cu ajutorul unui elevator.
sunt libere, dar limitanti sunt de
asemenea
Modelele sunt date cu lac izolator se in- Gutiere mixte
cepe aplicarea Se utilizeaza auto-
polimerizabila utilizata pentru protezele dentare Acest procedeu de descris de Ba·
pentru reparare sau pentru apa - taillel este alcatuit dintr-un arc metalic lingual o
ratelor provizorii. Aceasta este În can - banda de Aceste 2 elemente
titati considerabile de sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).
pentru a evita curgerea În timpu l Se
cu o spatula pe vestibulare lin -
guale ale arcade lor dentare respectând limitele
Tehnica Etape clinico-tehnice:
Se modeleaza un arc din sârma moale de • amprentarea preliminara bimaxilara
0.8 mm diametru la coletul pe fata orala. (etapa clinica)
Pentru benzii vestibulare • turnarea modelelor preliminare
se preparf1 o cantitate corespunzatoare de (etapa tehnica)
când Începe sa aiba consistenta • obtinerea portamprentei individuale maxilare
pastoasa, se face o bagheta de lungimea arca- mandibulare (etapa tehnica)
dei se aplica pe fata vestibulara. Aceasta ba- • amprenta rea functionala finala (etapa clinica)
gheta se modeleaza cu degetele se În • reducerea modelului mandibular
pâna la Întarirea completa. Valva astfel (in cazul fracturitor de mandibula)
obtinuta se indeparteaza, se se fi· (etapa clinica-tehnica)
niseaza. (u o freza sferie3 se perforeaza la nive- • realizarea de ocluzie
lul fiecarui interdentar. (etapa tehnica)
Aplicarea se face de urmatoarea maniera: • determinarea relatiei intermaxilare de oduzie
fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcul lingual, (etapa clinica)
traversând interdentare, sunt intro- • montarea modelelor În articula tor
duse prin orificiile create În valva din (etapa tehnica)
Apoi sunt rasucite • placi; linguale
Aceasta gutiera prezinta numeroase avan - realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica)
taje: poate fi realizata fara a fi nevoie de Oam· • adaptarea aplicarea orala a placii palati-
prenta, nu necesita cimenta re, se poate indeparta nale/Sine; linguale cu val de oeluzie (etapa
nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Sta- clinica)
bilitatea sunt foarte bune, cu • aplicarea blocajului intermaxilar
ca firul lingual sa fie perfect adaptat. (etapa clinica)
Placa lingual3 Tehnica:

cu val de ocluzie Dupa amprentele bimaxHare cu mate-
rial alginic se confectioneaza portamprentele in -
dividuale din cu ajutorul ca rara se
Atunci când dimensiunea verticala a amprenteza În elastomer siliconic ar-
etajului inferior al este pierduta prin pier- cadele maxHara mandibulara.
derea stopurilor oeluzale secundar Pe modelele este realizat În
multiple sau totale (maxilare madibulare), laborator sau dupa caz de
pentru contentia uneori pentru reducerea frac- oeluzie cu ajutorul caruia/carora se
turii este necesara restabili rea dimensunii ver- dimensiunea verticala la care se Înregistreaza
ticale de oeluzie. Acest lucru se realizeaza cu pozitia Întermaxilara În relatie centrica.
ajutorul placilor palatinale a linguale Pe baza acestei Înregistrari cele doua
CU val de oeluzie. modele sun t montate in articula tor.
Rgur. 17.33. placa palatinala linguala la Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra
un pacient edentat total: cheile de oeluzie au anterioara permite pe perioada
rolul de a bloca deplasarea În plan transversal 1 blocajului intermaxilar 1
878 APARATE SI
În cazut in care, din diferite motive, am- electronecroza unei leziuni limitate ale
prentarea s-a efectuat in neredus3 a frag- palatine (tumoare mixti!.)
mentelor osoase este necesar unui dinte inclus În pozitie pa-
modelului respectiv reducerea fracturii pe latinizati!..
model. Aceste sunt localizate cel mai
Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni -
macheta unei placi linguale cu velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse-
va l de ocluzie, care in cazul edentatului total bi- cinte ale de origine dentara,
maxilar trebuie prev3zute cu chei de ocluzie sau a interventiilor realizate asupra
(Fig, 17.33), sinusului maxilar.
Deoarece vor fi clinic un timp Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
destul de îndelungat. fara posibilitatea de a fi cele de la nivelul tuberozitatii unui
îndep3rtate pentru igienizare, acest tip de placa dinte inclus sagital ce antreneaza o fractura a tu-
palatinal3 Iingual3 trebuie din berozitatii apoi o osoasi!.) cele de la
acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea in nivelul premolarilor (datorita raportului pe care
conformat.or a machetei. Dupa dezambalare. îl au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusu-
placa Iingual3 (u val de ocluzie lui maxilar).
se se Câteva cauze sunt cum sunt
Gunning a propus, În cazul edentatului cele consecutive ap!ici!.rii defectuoase a unui
total, solidarizarea monobloc a celor doua apa· pansament arsenical.
rate (placa respectiv Semnele generate de aceste
cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasând un orificiu variaza În functie de localizare. Ele
anterior pentru alimentatie 2• sunt mult mai marcante În perforatiile palatine:
vocea este nazonata. bolnavul poate sufla
Aparate proteze utilizate nasul nu poate fluiera.
Alaturi de acestea exista un reflux al lichi-
În defecte osoase delor pe nas care face dificila alimentarea.
Atunci când comunicarea este redusa dimensio-
Dintre defectele osoase ale maxilarului nal aceasta tulburare functionala poate fi pusi!.
trebuie stabilita o neta intre: in prin de a Înghiti cu
• pierderile mici de care sunt de fapt capul aplecat În
buco·sinuzale. buco-nazale sau alveolare provoaci!. mai
restante În urma marsupializarii unor putine tulburari cele localizate la ni-
chisturi, velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa-
• pierderile extinse de substanta, care inter· rece mucoasa vestibulara a obrazului poate
eseaza un segment important din bolta pala· astupa defectul se opune reftuxului de aer li-
tina creasta alveolara unde consecintele chide.
fiZiologice terapeutice vor fi mult diferite1 • leziunile enumerate mai sus beneficiaza
Întotdeauna de un tratament chirurgical. O
exceptie o reprezinta perforatiile de origine sifi-
Defecte mici ale maxilarului !itici!. care sunt acum destul de rare l . în conse -
Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine plastia chirurgicala trebuie
formând În acest caz o comunicare buco·sinu- câteva luni deoarece se a supraveghea
zala. Cauzele lor pot fi 1.3.4: evolutia unei leziun; susceptibile de a reci diva
• Traumatica: (cilindrom, tumora mixta).
prOiectile ale armelor de foc Protezele sunt utilizate:
caderi accidentale cu obiecte in gura • Ca element de obturare provizorie În
(creion. stilou) rea perioadei cele mai favorabile interventiei;
necroza provocata de un dispozitiv de • Ca element de contentie a lam -
succiune a unei proteze totale boului care acoperi!. comunicarea - vezi sub-
• capitolul "Proteze chirurgicale aplicate În
. nespecifica sau specifici!. accidente ale extractiei dentare"
. infectarea unui chist radicular
• Chirurgicala:
Protezele obturatoare ale defecte- • placii palatinale sau a protezei
lor maxilare mici
• amprenta rea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator)
Daca este În buna stare ofera • turnarea modelului final
suficiente elemente de realizarea unei • realizarea obturatorului - camera cu vid
astfel de proteze nu întâmpina dificultati.
• adaptarea aplicarea protezei cu obturator in·
traoral
Proteza obturatoare a defectelor
maxi/are mici la pacinetul dentat Tehnicii:
în majoritatea cazurilor, se realizeaza o
Etape clinico-tehnice: placa palatinala de ce acopera defec·
tul care patrunde cât mai posibil În
• amprenta preliminara postoperatorie cu algi- acesta.
nat În portamprent3 standard amprenta ar- Amprenta se ia cu alginat dupa ce se În·
(adei dentare antagoniste (arcadei chide orificiul de comunicare cu o vaseli·
mandibulare) nata. Aceasta nu trebuie Îndesata pentru a
• turnarea modelelor preliminare teh - putea fi deformata de materialul de amprenta
nu trebuie sa marginile orificiului de
• realizarea portamprentei individuale maxilare comunicare ] (Fig. 17.35).
În amprenta se toarna de preferat un gips
• amprentarea functionala a maxilaru[ui dur. Pe model se traseaza cu creionul, de prefe·
la paralelograf,linia care limiteaza zona de
• turnarea modelului maxilar retentivitate a care trebuie obturata.
Pâna la nivelul acestei linii defectul de pe
• duplicarea modelului functional model se obtureaza cu gips. Placa palatinala
este construita pe acest model. Ea poate fi
• realizarea maehetei turnarea seheletului construita din sa acopere Întrega bolta
protezei maxilare pa[atina, dar, În cazul În care placa va fi purtata
• realizarea de ocluzie teh - mai mult timp, se prefera sa se construiasca o
placa scheletata care sa respecte zonele prote·
• determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau tice negative.
de ocluzie) Proiectul scheletului al elementelor de
• montarea modelelor În teh- este clasic; Însa, in raport cu pierde·
rea de placa palatinala prezinta o
• montarea artificiali plasa de
Pentru a facilita ancorarea
Figura 17.35. Comunicare oro·sinuzala - Figura 17.36. Realizarea proteze; pe model foliat
pregatirea defectului pentru amprenta la nivelul comunicarii
preliminara cu alginat ] ulterioare I
880 APARATE SI PROTEZE ÎN CHIRURGIA
rebazilrile ulterioare se poate folia modelul de Proteza obturatoare a defectelor

lucru cu folie de 3mm pe o de 5-6mm maxilare mici la pacinetul
În jurul perforatiei pentru ca sa fie
asigurata de nu de metal 1 (Fig. 17.36).
edentat total
Placa este adaptata clinic se Înregis- Etapele clinico -tehnice sunt
treaza ocluzia. Apoi ea este aplicata pe modele toare celor descrise În cazul pacientului dentat
se picura ceara la nivelul perforatiei la nivelul cu derivate din pierderea stopu -
periferiei faliate. Daca exista o eden ta tie rilor ocluzale din necesitatea de a realiza o
pa rtiala. se monteaza Apoi se protez3 nescheletat3.
realizeaza un nou control clinic În care se veri -
fica În urmatorul mod: Etape clinico-tehnice
• Placa este În apa rece, ceara deve-
nind dura, apoi se indeparteaza se usuca. • amprentarea postoperatorie cu
Ceara care asigura se aeoper3 cu o alginatÎn standard am -
pasti! de oxid de zinc-eugeno[ placa este apli- prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
cate'! pe câmpul protetic. Pacientul efectueaz3 câ - mandibulare)
teva de apoi • turnarea modelelor preliminare
arcadele dentare În ocluzie pân3 când eugena -
tul de zinc face priz3_ • realizarea portamprentei individuale maxi -
• Bavurile, datorate excesului de past3 care a Iare
nivelul zonei de sunt decupate • amprentarea a maxilarului
cu o proteza este trimis3 În laborator
pentru a fi definitivat3_ • turnarea modelului maxilar
Pentru a evita presiunile asupra margini-
lor orificiului de comunica re, este indispensabil • realizarea de ocluzie
ca pasta de eugenat de zinc s3 fie foarte fluid3
ca stratul de corectare s3 fie, de asemenea, cât • determinarea ocluziei (cu de ocluzie)
mai posibil. De fapt, aceast3 supraam -
prent3 are rolul de a corecta da- • montarea modelelor În articulator
torate gipsului sau a machetei de cear3 evitând
termopolimerizarea pe model, ceea ce În cazul • montarea artificiali
dentatului este destul de dificil3 _Uneori este mai
indicat, În locul utiliz3rii pastei de oxid de zinc- • obtinerea protezei totale
eugen 01, s3 se utilizeze ca material de ampren - • amprentarea defectului de maxilar (la minim
tare a orificiului de comunica re un 7 zile postoperator)
elastomer de de fluid3 care • turnarea modelului final
la s3 fie rezilient spre deosebire de • realizarea obturatorului - camera cu vid
eugenatul de zinc rigid, astfel Încât nu determin3
mecanic3 a orificiului de comunicare l _ • adaptarea aplicarea protezei cu obturator in-
Proteza este apoi purtat3 de pacient traoral
la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlaM Tehnica:
prin indica rea pacientului s3 efectueze
unui lichid cu capulaplecatÎn Se poate utiliza metoda "dopului de
Oac3 În timp apare un deficit de a lui ponroy Psaume
tate se poate efectua o rebaza re a zonei de ob- O prim3 este cu alginat
turare . ce se obtureaz3 orificiul de comunicare cu
În cazul edentatului total tehnica este di - o
ferit3 deoarece stabilitatea nu poate fi Pe modelul din ghips, turnat În
decât printr-o amprent3 periferic3 este se
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli - •o
merizare 1 • • un obturator din roz sau din material ter-
moplastic de tip Kerr care s3 se adapteze exact
la comunicare care 1mm profund
Figura 17.37. Oerect de val palatin dupa Figura 17.38. Proteza $eheletata maxilar3 (U
extirparea unei tumorale obturator - vedere mucozala
Figura 17.39. Proteza seheletata maxilara cu Figura 17.40. Câmpul protetic auto-
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat plastia defectului la 10 luni postoperator
treptat în timp de 9luni - vedere orala
Obturatorul din cear3 sau de preferat din

material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni -
velul comunic3rii. Pentru a se la
acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei
sale, pe zona de retentivitate, o cantitate redus3
de ceara moale - ceara galbena_ Portamprenta
este umplut3 cu material de amprentare - oxid
de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic
fluid), se aplica pe câmp se verifict! dac{! oh-
turatorul nu s-a deplasat Dupa ce materIalul de
Figura 17.41. Realizarea machetei din ceara a amprenta a racut priza amprenta se retrage cu
obturatorului În totala (teh niea ponroy precautie de pe câmp Si se Îndeparteaza obtu·
Psaume) 1 ratorul. Cele doua piese ale amprentei se intra·
duc În apa rece.
Apoi putem lua amprenta functionala a
de linia ce indica zona de retentivitate. Baza marginilor. la fel ca in tehnologia protezei totale
acestui obturator trebuie sa se extinda pe bolta clasice, prin reducerea marginilor prin aplica -
palatina 2mm de jur împrejurul zonei de comu- rea modelarea funqionala din aproape În
nicare. Ea este plana periferia sa este aproape a unei benzi de pasIt! Kerr (sau un pro-
geometric astfel Încât sa poata fi dus asemant!tar). Amprenta se definitiveaz3
pozitionata exact În amprenta l . (Fig. 17.41). dupa realizarea inchiderii marginale la nivelul li
Amprenta functionala este realizata in mitei dintre palatul dur valul palatin.
felul urmator: Obturatarul fiind indepartat de pe am -
882 APARATE SI
prenta este mult mai de a realiza nume- Aceste doua elemente sunt independente, Între
roase teste necesare pentru aceasta amprenUi cele doua se produce un vid datorita spatiului
la. virtual lasat liber de folia de staniol. spatiu care
OdaUI. ce aceasta este terminata se rea- nu este suficient de mare pentru a permite celor
plic3 exact pe În amprenta obturatorul de doua piese ale protezei sa se mobilizeze una În
ceara dupa care se indeparteaza zona retentiv3 raport cu cealalta t •
din ceara galbena. Deasupra se aplica o pasta Utilizarea unei proteze cu obturator din
de oxid de zinc-eugenol intreg ansamblul este doua paTli este dificila pentru pacient. (u toate
aplicat În cavitatea orala. aceste acestea, este mult mai de suportat
Dupa priza eugenatului amprenta este re- decât o proteza instabita sau mentinuta prin pe·
trasa de pe câmp turnata dintr-un gips dur. lote vestibulare, ce nu este recomanda ·
Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa o pro- bila.
teza totala, ca În tehnica clasica, În care obtura- Ori de câte ori este posibil, trebuie evitat
tOTul este În continuarea placii palatine. ca aceste obturatoare din silicon sa exercite o
inregistrarea oeluziei, montarea ter- presiune asupra marginilor comunicarii. Sub
mopolimerizarea nu prezinta nici o dificultate acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
deosebita. rapid, proteza devenind instabita greu de to-
Prin aceasta metoda se obtine, În general, lerat.
o buna stabilitate a protezei indiferent daca ori-
ficiul de comunicare se localizeaza la nivel al·
veolar, pe tuberozitate sau În vestibul. Defecte mari ale maxilarului
Daca pierderea de intereseaza Proteza cu obturator
bolta palatina. adeziunea este redusa deoarece
fibromucoasa este subtire În aceasta zona
În jurul orificiului de comunicare Ele difer3 complet prin:
este aproape imposibil de obtinul. În acest caz, • etiologie;
putem sa amelioram considerabil • consecintele funqionale;
protezei prin realizarea unui .. obturator inde· • metoda de tratament.
pendent"; pentru aceasta vom proceda În modul Ne referim ta pierderi importante de subs-
urmator: atunci când ele ocupa mai mult de un sfert
Amprentarea preliminara turnarea mo· din palatului a proceselor alveolare.
delelor se realizeaza ca În tehnica descrisa mai Aceste defecte se pot localiza În totalitate la ni -
sus. Pe modelele din ghips, se din velul palatine, dar pot interesa sinusul
elastomer siliconic chitos un obturator. El este maxilar, fosele nazale, orbitei sau chiar
prevazut cu o colereta plata aplicata pe bolta pa- orbita. Ele se de obicei de perforaTe,
latina. la periferia zonei de comunicare. Pentru care poate fi mai redus3 sau mai extinsa. Aceste
construirea acestui obtura tor, se prepara, pe defecte nu pot fi corectate, În principiu, decât
model, o macheta din ceara adaptata perfect la prin doua tipuri de proteze l :
pierderea de limitele coleretei sunt • o simpla proteza obturatoare;
trasate cu creionul la 6mm distanta de marginile • o proteza mai complexa, etajata, capabila de
orificiului de comunicare, Aceasta macheta este a corecta eventual pierderea de cuta-
ambalata turnata din silicon 2• nata.
Dupa finaliza re, obturatorul este aplicat pe
model se acopera cu o folie de staniol care sa
marginile coleretei cu un milimetru. Etiologie
Proteza totata este realizata pe model, indepen·
dent de obturator, definitivata În mod clasic din Pe primul loc se situeaza defectele chirur-
acrilica. Termopolimerizarea este realizata gicale. Aceste pierderi importante de
cu obturatorul aplicat pe model acoperit de folia se datoreaza exerezei tumori lor maligne dezvol-
de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente, tate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra·
deoarece siliconii suporta destul de bine tempe· structura) sau la nivelul sinusului (tumori de
ratura de polimerizare a mezostructura) În consecinta tratamentul
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita
Întâi sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina. regiunea maxilo-malara.
Figura 17.42. Defect dupa de Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator -
maxilar vedere frontala
evolueaza lent. Sechestre le se elimina progresiv

modifica În mod constant forma
Aceasta dureaza În jur de 4-6 saptamâni
sau mai mult. Dupa eliminarea ultimului se-
chestru pierderea de este neta, aco-
perita de un epiteliu sanatos apt de a primi o
proteza definitiva l . l .
Cea de-a doua cauza , mult mai rara. a
pierderii de a etajului mijlociu este
cea traumatica. Aceasta apare cel mai frecvent
Rgura 17.44. Model de lucru proteza drept a traumatismelor balistice ac-
cu obturator cidentale ale publice. Marile pierderi de
provocate de arme de foc se observa În
chirurgia de razboi dar ele exista de asemenea
Natura acestor tumori este epiteliala (can - in tentativele de suicid (în care armei se
cere cu punct de plecare mucozal), conjunctiva aplica oral). Aceste pierderi de sunt
(sarcoame), glandulara (cilindroame, tumori rareori izolate, ele fiind de Iezi uni dis-
mixte), osoase (osteosareoame. ameloblas- tructive ce intereseaza mandibula. organele
toame). Toate sunt susceptibile de reci diva dupa sau ale craniului lJ .
un tip mai lung sau mai scurt dupa exereza. Conturul acestora nu este la fel de net ca
Acest considerent trebuie avut în vedere de pro- În pierderile de ale pli;igilor chirurgi-
tetician în modul de realizare a protezei de co- cale (Fig. 17.42). Ele sunt anfraetuase neregu·
rectare. De asemenea aceasta trebuie realizata late. Acest considerent ar putea fi considerat un
astfel Încât sa nu fie iritanta pentru ci- avantaj pentru proteza re, deoarece ar putea asi -
ca triciale. Ea trebuie sa permita de asemenea gura conditii mai favorabile pentru
supravegherea zonei de pentru a putea protezei, Însa Închiderea margi·
observa la timp unui burjon suspect ce nala se poate obtine mult mai bine În conditiile
necesita o noua Aceste se unei cu margini regulate l (Fig. 17.43
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare. 17.44).
în primul caz. plaga operatorie este relativ Destul de frecvent pierderile de su bstanta
bine delimitata, insa crude sunt ex- de origine traumatica pot fi reconstruite prin pro-
tinse proteza obturatoare este dificil de su- cedee exclusiv chirurgicale. locale
portat pâna când epiteHzarea nu este sunt desigur mult mai favorabile decât cele În -
terminata. tâlnite În cazul rezectiilor tumorale. Chiar dacil
În ce l de-a l doilea caz, proteza imediata chirurgicala nu poate fi completa.
este mai bine tolerata Însa ea va trebui mult mo- ea poate constitui suportul unei proteze chirur-
dificata dupa aceea. Electrocoagularea gicale care sa se realizeze În cele mai bune
tumoral peritumoral provoaca o necroza care conditii.
884 APARATE SI
În pierderile de substanta de ori gine tu - teza ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea

morala locale sunt rareori anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg
satisfacatoare. Ele apar de obicei la un pacinet În deoarece sunt deosebit de utile proteticianului
vârsta În care statu5ul dentar este insuficient În vederea realizarii obturatorului, colaborarea
sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an· Între cei doi fiind indispensabila. În continuare
terior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau vom indi ca zonele care de obicei se conserva în
o diminuare a salivare cu prejudicii cazul unei clasice maxilar. Aceste in·
considerabile aduse bunei a prote- nu sunt valabile în cazul extirparii unei
zeP. tumorale maligne. caz in care excizia
nu va tine cont de tipul reconstruqie l ,8:
• de·a lungul lJnlei mediane este deseori posi·
Fiziopatologie bila conservarea unui rebord al boltii palatine
deosebit de util pentru mentinerea obturato·
Pierderile de se Întot· rului. Este suficient daca prezinta o retentivi ·
deauna de tulburari foarte impor- tale de 2mm în plan vertical pentru a fi
tante. Comunicarea larga ce se Între utilizabila;
cavitatea bucala fosele nazale antreneaza o • posterior. marginea superioara a valului pala·
coloana de aerÎn expir ce nu poate fi utilizata in tin dezinserat formeaza in câteva saptamâni
un cordon fibros care constituie un excelent
Voealele capata o consonanta nazala. iar punct de sprijin;
eonsoanele explozive cele constrictive nu mai • spre lateral posterior. convexitatea tubero·
pot fi pronuntate. Toate acestea determina o tul· zitatii reprezinta un excelent punct de retentie;
burare fonatorie considerabila astfel Încât • lateral superior, creasta zigomato·alveolara
gerea de catre anturaj a cuvintelor poate constitui o zona rezistenta pentru spriji -
este aproape imposibila. nul protezei chirurgicale {Psaume};
AlJmentarea este de asemenea afectata • spre inferior, in regiunea ce corespunde
prin refluxul alimentelor lichidelor pe nas. vestibular superior, se observa des-
Aceste infirmitati aduc prejudicii asu· eori o brida fibroasa corespunzatoare dezin -
pra pSihicului pacientului. Elle suporta destul serliei fibromucoasei de pe tuberozitate care
de greu datorita fatului ca au survenit brusc fara poate contribui la daca obturatorul
ca sa aiba timp sa se adapteze la ele. Astfel se trece superior de aceasta. Daca rezectia este
produce un fenomen invers celui observat În mai putin importanta, obturatorul se va situa
despicaturile congenitale. În acest caz copilul se inferior de brida. pe care va putea aluneca.
cu infirmitatea, el începe sa vorbeasca na· efectul fiind în acest caz negativ.
zonat se adapteaza destul de greu la diversele • in spre anterior, exista posibilita tea
articificii de corectare. conserv3rii unui punct de sprijin situat super-
Invers, bolnavul cu o pierdere de sub· ior de buza superioara Într-un recesus de
dobândita recapata imediat, prin pro· fibros ce corespunde fibromucoa-
teza re, o fonatie o deglutitie normala deoarece sei anterioare.
i se restabilesc conditiile similare celor dinainte Daca este mai intinsa, o zona de
de De la purtatorul unei leziuni conge· sprijin se poate gasi in vecinatatea pragului na-
nitale se ca acesta sa se adapteze cu Tinar.
proteza sa Învete sa vorbeasca fara compo· Daca este atipica, prea limitata,
nenta nazala. sau din contra, prea extinsa, nivelele de sprijin
Toate aceste considerente arata ca prote· se pot modifica, dar este bine ca
zarea imediata a acestor bolnavi este indispen· le analizam inainte de interventie.
sabila. Astfel, protezarea nu numai ca De asemenea este foarte important sa
functiile, dar amelioreaza considerabil moralul zonele care nu pot suporta presiuni
psihicul pacientului, ceea ce reprezinta o conditie din partea protezei. Acestea sunt reprezentate
pentru reabilitarea sa. de cornetul inferior cel mijlociu cât de
Raporturile anatomice ale pierderii de vomer, care, in cazul În care este bilate-
substanta variaza În de localizarea de rala. este izolat a margine inferioara nu
Întinderea sa. De asemenea limitele zonei de mai este sustinuta de apofiza pa latina. Super-
nu trebuie influentate de tipul de pro· ior, recesul sfeno -etmoidal orbitei,
care uneori este interesat. reprezinta zone • realizarea ului de oduzie teh-
care nu ofera un sprijin rezistent datorita
acestora. • determinarea ocluziei (cu material de Înregis-
facute pâna acum arata ca trare oduzala sau de ocluzie)
pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
de reabilitare de confort proteze le • montarea modelelor În articulator teh-
pierderilor mari de trebuie sa se rea-
lizeze În trei etapeI: • reducerea modelului maxilar
• obturatorul imediat. aplicat la inter· • placii palatinale de pe
chirurgicale, prin care sa asigure o buna model redus (se aplica imediat postoperator)
o anumita postopera· - cu val de oduzie in zonele eden tate
torie. El va fi purtat pentru 2· 3 saptamâni.
• obturatorul secundar. care reprezinta deja o
proteza mai laborioasa. ce asigura Tehnica:
obturarea defectului pâna la cicatrizarea
completa a acesta va fi purtat pen- Amprenta cu alginat a maxilarului se
tru minim 4-6 luni. toarna din gips. Pe model se traseaza cu creionul
• obturatorul definitiv. care trebuie sa asigure limitele zonei de care se determina dupa
confortul bolnavului restabilirea unei morfo· consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt întot-
logii satisfacatoare. deauna imprecise, dar este În a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
Proteza obturatoare imediata rezecate.
Daca amprenta tumorii lasa pe partea pa -
Doua tipuri de obturatoare pot fi utili- latina la a modelului de gips o deformare anor-
zate În acest caz U .8: mala aceasta se va suprima pâna când bolta
• primul tip se adreseaza palatina va avea o forma regulata simetrica.
trebuie pregatit Înainte de Dintii care vor fi odata cu piesa chirur-
• celalalt se adreseaza total gicala vor fi radiati de pe model.
poate fi construit extemporaneu. Modelul astfel pregatit este utilizat pen -
tru unei placi palatinale prin pro-
cedeul clasic.
Proteza obturatorie imediattl Se adapteaza o folie de ceara pe model.
(primartl) la ajustata la nivelul La nivelul
zonei de placa trece peste dintii
Se inainte de o pâna la nivelul vestibular.
placa palatinala destinata a un obtura - Se aleg care sa asigure o stabi·
tor din elastomer siliconic care se aplica extem· litate optima. Daca pe hemimaxilarul integru
poraneu la chirurgicale. exista se monteaza la acest
nivel. sunt realizate din sârma rotunda
Etape clinico-tehnice sau semirotunda se conformeaza În forma de
semicerc. Ele sunt plasate În contact lejer su -
• amprenta preliminara preoperatorie cu alginat perior de linia convexitatilor maxime-ale coroa-
În portamprenta standard amprenta anta - nelor pe care se aplica.
(arcadei mandibulare) cli- Daca hemiareada este completi'!: se utili·
zeaza crosete cu sau eroseteÎn sa (tip Stahl)
• turnarea modelelor preliminare teh- dispuse astfel încât sa nu interfereze cu oduzia.
Daca intereseaza regiunea inci -
• portamprentei individuale maxilare siva aproape Întotdeauna este necesara aplica-
rea unui pe dintele proximal defectului (in
• amprentarea de precizie a maxilarului (am· rezectiile tipice de maxilar acest dinte este inci-
prentarea functionala) sivul central deoarece rezeqia ajunge pâna la ni -
• turnarea modelului maxilar velulliniei mediane). Acesl este deosebil
de utit pentru În zona ante -
886 APARATE SI
,
Tioara. Sub forma de "L" sau ..T" el trebuie sa terial de pastoasa (de tipul celui de
aiba un brat suficient de lung suplu pentru a Înregistrare a oduziei sau de a ele-
nu traumatiza incisivul pe care se aplica '. (Fig. mentelor unei proteze fixe pluridentare În teh -
17,45), nica Optosit). masa,
Macheta din ceara este indepartata de pe cu o cantitate de catalizator, este apli-
model ambalata pentru a fi transformata din cu minim de presiune la nivelul pierderii de
acrilica inca Iora. când ea la nivelul
Pe placa astfel terminata finisat3 seva palatine.
fixa un dispozitiv destinat retentionarii obtura- Placa din este apoi oral,
torului care va fi conformat În defectul operator. elementele de În iar exce·
Placa este apoi reaplieata pe model; datorita sul ajunge la nivelul bordurii. Dupa ce a
transparentei sale traieetele de vor fi vi- avut loc priza siticonului, ansamblul placa-obtu -
zibile vor putea fi translatate cu un creion chi- rator este retras, spalat cu ser fiziologic
mic pe suprafata exterioara a plaeii. Elementele cu bisturiul. partile inutile sunt suprimate zo-
de sunt aplicate În interiorul acestui pe- nele prea anfractuoase sunt regularizate.
rimetru. Ele sunt alc3tuite din trei fire de Obturatorul este apoi badijonat cu o
1 S! lOmm cudate ta lungi de 8· de antibiotice aplicat Înainte de sutura
10mm. Acestea se de cu ajutorul plan urilor superficiale.
auto poli merizabile !(Fig. 17.46). El este pentru o când
Se acest dispozitiv cu obor· este indepartat pentru examenul plagii operatorii.
ce firele de Aceasta intârziere, care poate
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili· se perfectei tolerante a silico-
conice sub este nilor de catre Pe aceasta, carac-
de asemenea tot din terul hidrofug al acestor materiale se opune
autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate obturatorului la În
fi dupa ce va fi cu mijloace aceste epitelizarea plagii se
chimice. mai rapid, durerile provocate de aplicarea re·
Aplicarea sa se va efectua la in - tragerea obturatorului sunt diminuate' . Ali -
chirurgicale, În modul fonatia nu sunt modificate
Zonele cele mai anfractuoase ale confortul bolnavului este mult ameliorat.
sunt pansate cu vaselinate, lasând În final Acest procedeu este uneori preferat celui
cavitatea libera. de aplicare a unei tasate În defect. Schim-
O masa de elastomer siliconic, În preala· barea zilnica a durere he -
bil la autodav, este În moragie fetiditatea
devolumul Trebuie ales un ma- fermentatiilor din mediul salivar.
Figura 17.45. Placa palatinala cu val de oduzie Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa
pentru a fi aplicata imediat pentru a obluraloru! primar
postoperator de maxilar) ! din silicon '
Proteza obturatorie imediatif Ampren ta este imediat turnata (intr-o
(primarif) la anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de po-
total tasiu. Modelul realizat astfel În câteva minute
este uscat cu aer comprimat pierderea de
Metoda precedenta nu poate fi utilizata substanta este umpluta cu ceara pâna la o
daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa treime din adâncime. Apoi modelul este pensu·
asigure mentinerea placii. Putem remedia acest lat cu un lac izolator.
lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau Materialul siliconic de consistenta chi -
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi- toasa este pregatit imediat se regleaza can ti-
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu tatea de catalizator astfel Încât sa se obtina priza
este foarte eficient, dar nu Întotdeauna aplica- În 3-4 minute. Sili conul este plastifiat În grosime
bit relativ dificil de realizat. de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza
Oalta tehnica consta În realizarea În tim- rapid cu degetele pe peretii defectului astfel
pul interventiei (cu conditia ca la aces- Încât sa patrunda În zonele retentive, Încercând
teia sa avem o amprenta exacta a defectului) a sa se mentina o presiune constanta asupra aces·
unui obturator suplu. redus care sa se tuia. in mod se adapteaza În celelalte
mentina pe baza propriei sale elasticiUiti. zone ale modelului. Înainte de initierea prizei,
Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa uti- intreg ansamblul este comprimat cu
lizam un elastomer siliconic destul de plastic ajutorul unui tampon mare de vaUi umeda cu
pentru a putea fi modelat cu degetele suficient ambele mâini (Fig. 17.47). Dupa priza. placa
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie este indepartata marginile sunt decupate cu
rapida (câteva secunde). foarfeca pentru a se adapta vestibular
Proteza obturatorie imediata (primara) la marginii posterioare a palatului dur. Obturato-
eden tati total se realizeaza extempo - ru l trebuie sa aiba o grosime medie de 3-4mm.
raneu postoperator de catre clinician 1• În rea litate aceasta grosime depinde de consis·
tenta materialului utilizat, astfel Încât elastici·
tatea obturatorului trebuie sa fie suficienta
pentru astfel incât sa nu exercite
Atunci când interventia este terminata, se decât o presiune asupra marginilor pier-
ia o amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid re· derii de
versibil. Substantele componente ale alginatu· Perioada necesara pentru
lui sunt antiseptice, deoarece contin, pentru sa nu trebuie sa În mod 15
conservare, o cantitate variabila de formal. Deci minute, astfel Încât proteza poate fi aplicata
poa te fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta Îna inte de revenirea bolnavului de sub aneste-
trebuie sa fie precisa sa reproduca, cu maxi - zie.
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier- Aceasta tehnica are, de cea a placii ri·
derii de gide, avantajul simplitatii rapidiUitii de
Figura 17.47. Realizarea extemporanee a unui

obturator siliconic la un pacient edentat total:
modelul turnat din gips cu priza rapida este dere- Figura 17.48. Model de lucru foliat (A)
tentivizat cu ceara - A; pasta de silicon este corn- derenlivi"t (8) pentru realizarea maehelei
primata prin intermediul unui tampon de vata B 1 obturatorului secundar I
888 APARATE SI
executie. Ea evita de asemenea realizarea unei Etape clinico-tehnice

fixat ii transosoase. Stabilitatea este suficienta • penlru obtinerea obturatorului primar
pentru a permite o alimentatie semilichid3 o - amprenta rea preliminara preoperatorie cu al-
fonatie corespunzatoare pentru câteva zile. insa ginat În portamprenta standard amprenta
are inconvenientul ca nu acopera În totalitate (arcadei mandibulare)
pierderea de substanta ceea ce obliga la aplica -
rea sub aceasta a unei inbibata (u anti - - turnarea modelelor preliminare teh -
biotice. De asemenea, palatin3 a placii
prezinta o depresiune suficient de mare În care - obtinerea portamprentei individuale maxilare
se acu muleaza alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de proteza - amprentarea de precizie a maxilarului (am -
este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizata prentare
atât la edentat cât la dentat. daca din diferite - turnarea modelelor maxilare (se
motive nu s-a putut realiza Înainte de toarna doua modele sau se duplica modelul
o placa din acrilic3. Amprentarea tur- maxilar)
narea accelerata a modelului se realizeaza În - realizarea de oeluzie teh-
mod. Pasta siliconica este apoi aplicata
pe toata suprafata modelului, de o parte de - determinarea oeluziei (cu material de Înregis-
cealalta a dintilor nu sunt trare ocluzala sau de oeluzie)
acoperiti ci la nivelul coletului de
pasta siliconica, asigurându-se astfel o exce- - montarea modelelor În articulator teh-
lenU stabilitate mentinere_ Daca nu exista
eden tatii pe hemiarcada sanatoasa, este prefe· - reducerea modelului maxilar
rabil de a reuni cele doua parti, vestibulara pa - - realizarea placii palatinale de protectie pe
latina Ia. cu doua-trei fire de sârma trecute În model redus (se aplica imediat postoperator) -
care traverseaza planul de oeluzie care dau ri- cu val de oeluzie in zonele edentate
giditate ansamblului 1.2.
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator În apropierea • pentru obtinerea obturatorului secundar
salii de operatie. Materialele necesare nu ocupa - realizarea protezei maxilare pe model redus
mult spatiu nu implica nici o spe-
ciala. - amprentarea defectului de maxilar cli-
- turnarea modelului final

Realizarea protezei primare - realizarea obturatorului - camera cu vid
secundare cu obturator dupiJ
Conceptul Clinicii de Chirurgie -indepartarea plac ii palatinale a iodo-
Oro-Maxi/o-FacialiJ formate de a defectului cli-
- adaptarea aplicarea protezei cu obturator in-

Se Înainte de interventie, o traoral
placa palatinala destinata unei
iodoformate care se aplica la
chirurgicale. Aceasta are atât rol de obtu- Proteza obturatorie
rator primar cât unul unul hemostatic. E.a este construita Între a lO-a a 20-a zi
Specific acestei tehnici este faptul pe de la trebuie la mai
baza amprentei se toarna doua mo- multe exigente l.s:
dele maxilare. Pe un model se realizeaza placa • ea trebuie rapid;
de a ce se aplica imediat post- • forma obturatorului trebuie sa modi-
operator pe celalalt model se realizeaza pro- ficari În de cicatrizare;
teza ce va sustine obturatorul secundar. • trebuie sa fie satisfacatoare
confortul suficient pentru a putea fi pen -
tru trei luni.
Etape clinica-tehnice Amprenta este luatd prin incarcarea por-
• amprentarea cu alginat În portamprent3 stan - tamprenteiîn zona obturatorului. Ea este retrasa
dard a maxilarului, inclusiv defectul, am- cu pentru ca sa nu des-
prenta (arcadei mandibulare) prinda materialul de amprenta de pe portam -
prenta în timpul acestei
• turnarea modelelor preliminare teh - Alegerea materialului de amprenta se face
În de preferintele individuale, cu toate
• obtinerea portamprentei individuale maxilare acestea credem ca alginatele, in ciuda fragilitatii
lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa -
• amprenta rea de precizie a maxilarului (am- rate atât de fluid incât sa evite deformarea
prentarea functionala) turilorÎn curs de cicatrizare amprentarea este
• turnarea modelelor maxilare (se mai putin dureroasa. În cazul În care un fragment
toarna doua modele sau se duplica modelul de alginat se desprinde la acesta
maxilar) poate fi exact prins cu un bold.
• realizarea de oeluzie teh - Aceasta amprenta este turnata În gips dur
iar dupa demulare uscare modelele sunt rigu ·
• determinarea oeluziei (cu material de inregis- ros examinate. Alegerea tipului nivelelor la
trare ocluzal3 sau de oeluzie) care vor fi aplicate se va realiza cu aju -
torul paralelografului. Acest aparat trebuie utili-
• montarea modelelor in articulator teh- zat astfel încât axa de a
protezei sa coincida cu axa de aplicare a obtu-
• realizarea protezei maxilare ratorului la nivelul pierderii de substanta.
• amprentarea defectului de maxilar c/i- Podeaua defectului este foliata cu gips
pând la 10-15mm de margini. Este de altfel inu·
• turnarea modelului final tii ca obturatorul sa umple intreaga cavitate. Re·
• realizarea obturatorului - camera cu vid cesurile care exista eventual sub margini pot fi
de asemenea deretentivizale cu gips pentru a
• adaptarea aplicarea protezei cu obturator permite I (Fig. 17.48).
Modelul este astfel pregdtit pentru

rea unei proteze ce are urmatorii timpi de reali-
Tehnica: zarel.2.8:
• se formeaza din ceara o placa palatinala, rara
o prima amprenta se ia cu alginat. Daca dar prelungita de la nivelul pierderii de
pierderea de substanta este foarte importanta. substanta:
poate fi util ca pasta sa fie aplicata mai Întâi cu o • ansamblul este aplicat oral iar partea obtura·
spatula inainte de a aplica portamprenta. Se va toare este modificata daca este necesar. De fapt,
turna un model pe care se va confectiona o por· in toate de maxilar partea externa a
tamprenta individuala. care se poate realiza din pierderii de este reprezentata poste-
termoplastica. metoda care este cea mai rior de obraz iar anterior de buza. Aceasta parte
rapida. sau din orice alt material convenabil. ar putea fi de iar placa
Partea portamprentei aflata În raport cu construita pe acest model ar putea forma o le-
pierderea de patrunde În aceasta dar ziune fiind supraextinsa. Este astfel necesar sa
se la distanta de pereti de tavanul de· ceara la acest nivel sa adaptam ma-
fectului, prin foliere cu ceara. Toata suprafata cheta prin aplicarea modelarea unui rulou de
este perforata sau nu de orificii mai largi sau mai cearCi moale;
reduse În functie de materialul de amprenta • dupCi ce aceasta este terminata,
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau pe placa se se ambaleaza se
pentru siliconi mai mari daca se utitizeaza al· transforma În
ginate 8 • • dupa dezambalare prelucrare, pe placa se
O va selinata este aplicatd pe tava · aplica un val de ocluzie din ceara. Este indis-
nul defectului pentru ca pasta sa nu reflueze sub pensabila inregistraretl ocluzjei pe o placa
repliuri Sd nu mai poatd fi indepartata (recesul rigida. Zona care acopera bolta palatina este
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal. adeseori mult redusa . O simpla de arti·
etc.) l. nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne·
890 APARATE SI
,
Agura 17.49. Montarea În ocluzie inversa a Agura 17.50. Defect de maxilar median cu
lateraii favorizeaza mentinerea protezei comunicare buco-naza13
totale cu obturator.
Figura 17.51. Amprenta preliminara cu alginat Figura 17.52. Portamprenta individuala

În portamprent3 standard prelungita distal pân3 la limita posterioara a
defeetului
Agura 17.53. Amprenta functionala a Figura 17.54. Amp renta functionala a

maxilarului - vedere mucozala maxilarului - vedere laterala
Figura 17.5 5. Model de lucru - derentivizarea Figura 17.56. Macheta bazei protezei maxilare
defectului cu material termoplastic tip 5tentz cu obturator - vedere mucozal3
Figura 17.57. Macheta bazei protezei maxilare Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator a protezei totale antagoniste cu obturator a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontal3 mandibulare - vede re laterala
Figura 17.59. Proteza maxilar3 dupa

polimerizare prelucrare
Rgura 17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr marginal

cu elastomer siliconic - vedere mucozala
892 APARATE SI
Figura 17.61. Amprenta defectului cu material Figura 17.62. Proteza maxilara cu obtuTator
termoplastic tip Kerr inchisa median - vedere mucozala model de lucru
marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala
ambalat; proteza este apoi transformata din

Dupa dezambalare, obturatorul este pre-
lucrat cu freze pentru pe partea super-
ioara, care apoi se finiseaza
Acest procedeu este mai simplu decât cel
de reducere a cerii care are loc la prima amba-
Iare. Proteza terminata este lustruita apoi apli-
cata oral. Se efectueaza necesare
apoi se verifica
Figura 17.63. Proteza maxilara cu obturator Aceasta tehnica poate parea putin cam
median - vedere laterala complicata pentru realizarea unei proteze ca re
nu va fi purtata decât câteva saptamâni. Noi cre-
dem ca aceasta proteza provizorie trebuie reali-
eesar3 pentru a permite o Înregistrare precisa a zata riguros din cel doua motive:
oduziei. Aceasta Înregistrare se realizeaza prin • proteza este mai bine suportata atunci când
tehnica fara dificultati datorita unei este bine ajustata
bune stabiliUili a placii. Atunci când defectul • acest obturator va fi pastrat de pacient ca pro-
este mult extins posterior, trebuie sa ne asi · teza de înlocuire pâna când proteza definitiva
guram c3 marginea anterioara a ramului ascen· este definitivata. Priva rea de la proteza defini-
dent al mandibulei nu interfera. În timpul actelor tiva, de exemplu atunci când aceasta necesita
cu marginea posterioara a plaeii pa- o reparatie. poate pune pacientul într-o
latine. În acest caz vom reduce din marginea situatie dificila devine astfel indispensabita
posterioara vom aplica un rulou de ceara existenta unei alte proteze.
moale superior de zona frezata. Culoarea Pe perioada celor doua sau trei luni În care
forma sunt alese la acestei aceasta proteza este purtata, obturatorul trebuie
etape; În de modificarile defectului. Pe
• proteza este aplicata pe model montata în masura ce are loc cicatrizarea, marginile aces-
articulatorîmpreuna cu antagonistul. Dupa care tuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc
sunt montati artificialL Este preferabil sa eliminate, daca este nevoie burjoanele de
nu se monteze decât incisivii, caninii premo· tesut de electrocoagulate.
larii. Molarii sunt cu un val de ocluzie se controleaza periodic. la În -
redus deoarece nu au valoare functionala; ceput saptamânal, se corecteaza prin adaosul
Se realizeaza apoi o noua proba clinica în la obturator a unei paste plastice care trebuie sa
care se verifica artificiali se ia aiba urmatoarele calitati:
o supraamprenta a pierderii de Pen· • la suport la straturile ce vor fi
tru aceasta proteza este uscata apoi acoperita adaugate;
cu un strat de pasta de eugenat de zinc • buna a
Ansamblul este îndepartat cu • plasticitate suficienta pentru a reda fidel
contururile defectului; • prin completarea marginilor protezei cu
• pentru a nu se deforma dupa ce material care a fost folosit la
a reluat duritatea obturatorului În vederea unei
Exista mai multe materiale termoplastice superioare a unui modelaj
care pot fi utilizate mixte) unele pe functional al marginilor;
de gutaperca, altele Caracteristica princi - • În fine, obturatorul reprezint3 un ele-
pala a acestor materiale este ca ajung foarte lent ment de deloc neglijabil dar presiunea
la duritatea initiala dupa ce au fost ramolite la pe care o exercit3 asupra marginilor trebuie s3
cald, ceea ce permite o adaptare progresiva r3mâna cât mai redus3 pentru a nu determina
leziuni ale mucoasei.
Se aplica pe obturatorul În prealabil uscat Nu trebuie s3 uit3m s3 dam bolnavului in -
deshidratat cu alcool un strat de ra - În ceea ce Îngrijirea protezei.
molita la flacara. Obturatorul este apoi introdus Aceasta trebuie spalata dupa fiecare masa. cu
pentru câteva momente În apa rece, apoi aplicat apa rece (apa deformeaza pasta aplicata
În cavitatea bucala. Se cere pacientului exe- la nivelul obturatorului). Este de preferat, daca
cute câteva de I este bine tolerat, ca obturatorul fie purtat În
se cere câteva fraze ce un timpul noptii.
mare de foneme explozive de tipul .. pa",
.. ta", "ca" sau constrictive de tipul .. fa", .. sa". O
oglinda plasata la nivel narinar permite aprecie- Obturatorul definitiv
rea eficacitatii obturatoruluP.
Daca o este de Proteza obturator definitiva nu va fi reali-
preferat 24 de ore Înainte de a mai devreme de 41uni de la sau de
adauga un nou strat de material. De cele mai la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
multre ori acest spatiu care exista dispare În de Un obturator realizat prea de-
acest interval de timp deoarece adaptarea ma- vreme va deveni rapid ineficient va trebui rea-
terialului este lenta progresiva se face pre- daptat, ceea ce este de preferat de evitat.
ponderent În timpul Pentru a asigura un maxim de confort pa-
Daca avem de-a face cu un pacient eden- cientului, obturatorul trebuie sa
tat total, se va utiliza tehnica, având mai multe
sa se o amprenta cât mai fidela a • sa asigure În bune fara re-
moi restante, pentru a beneficia de toate flux lichidian o fara
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este Însa • sa fie stabil, sa nu traumatizeze
evident ca stabilitatea nu va fi niciodata de care trebuie un timp cât
Ea poate fi ameliorata prin urmatoarele mai Îndelungat;
mijloace 1,2,8: • sa poata fi introdus cu chiar daca pa-
• prin crearea unei camere de vid virtuala la ni - cientul prezinta o oarecare limitare a deschi -
velul sanatoase a valului palatin, cu derii gurii;
ajutorul unei foite de aluminiu de 1/10 sau • asigure suportul moi care pier-
2/10 mm grosime; dut suportul osos;
• prin montarea posteriori În ocluzieÎn- • sa o culoare suficient de apropiata de cea
ceea ce are ca urmare centrarea pro- pentru a nu fi observat de antu -
tezei În timpul ocluziei (Fig. 17.49); raj .
Rgura 17.64. Proteza maxilara cu obturator median aplicata pe câmpul protetic

894 APARATE SI
Pentru realizarea acestui ablurator, tre· ratorul fiind secundar; de obicei prin
buie efectuat un examen minutios al bu· aceasta tehnica se obturatoarele rigide.
cale: • Întâi se realizeaza obturatorul. dupa care placa
Pierderea de sa fie complet ta- se realizeaza pornind de la o supraamprenta
petata cu mucoasa de buna calita tel. Trebuie sa in care este inclus obturatorul realizat În
verificam daca nu exista burjani inftamatori sau prealabil din rezilienta. Aceasta tehnica
sechestre În curs de eliminare. Prin palpare se este indicata cu predilectie
repereaza zonele unde exista fibros sub· presupune realizarea obturatoru-
mucos, acestea putând fi folosite ca puncte de lui din material rezilient.
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal) Consideram ca prima tehnica poate fi apli·
trebuie puse În Aceste repere vor fi in- cata cu succes in cazul
dicate pe modele prin re cu diferite culori. total (Fig. 17.65 - 17.81) cu realizarii
partile care vor trebui ocolite de catre abluTator unei Închideri marginale duble corespunzatoare
(orificiile trompelar Eustaehio, reeesusui et· atât a protezei cât a obturatorului la marginile
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci - defectului, Încât utilizarea unui material rezilient
zate. (cu dezavantajele cunoscute) pentru
Statusuf dentar al celor 2 arcade trebuie verificat obturatorului nu este justificata.
clinic radiologic. Este de preferat se reali · Proteza definitiva cu obturator are, in prin -
zeze cu o oarecare mobilitate cipiu, etape clinico-tehnice de ca
pentru a nu fi in de a o realiza cea secundara; caracterul .. definitiv", definind
ce proteza este deja cu de fapt o utilizare pentru un timp mai Îndelungat,
sau infectii pot fi daca au o de ani de zile, determina anumite
implantare solida pot fi cu efica- ale protezei nu ale obturatorului
citate. În acest caz, vor fi care ar putea necesita o refacere a
prin proteze unidentare pentru a constitui dupa o perioada mult mai scurta. În acest sens, În
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza. de localizarea intinderea defectului, de
Trebuie de asemenea ocluzia, clasa de tehnico·materiale
de care vom cont in realizarea desenului vii · se poate realiza uneori o proteza scheletata cu ob·
toarei placi in turator (Fig. 17.37·17.40). la cele mai multe ca-
Vom nota de asemenea starea mucoasei zuri Însa, datorita dimensiunii defect ului a
fluxul salivar. realizarii unui poligon de sprijin co-
Proteza cu obturator are 2 compo - respunzator, realizarea unei proteze scheletate cu
nentel.2·8: obturator este contraindicatal.8.
1. Placa palatlnala din acrilat sau meta -
lica, caz; Etape clinica-tehnice
2. Obturatorul propriu-zis din
acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe • amprentarea cu alginatÎn portamprenta stan -
dinauntru pentru a·j reduce cât mai mult posibil dard a maxilarului cu tot cu defect ampren -
greutatea. tarea (arcadei mandibulare)
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate
la În cazul unei pierderi de substanta li· • turnarea modelelor preliminare teh-
sau ca element de a unei pro-
teze a etajului in cazul mutilarilor complexe. • obtinerea portamprentei individuale maxilare
Obtura Ioa rele din material rezilient sunt
apanajul eden totale sau În cazul unei • amprenta rea de precizie a maxilarului (am-
lipse de larga care intereseaza mai prentarea functionala)
mult de jumatate din bolta • turnarea modelelor maxilare (se
Aceste nu sunt absolute, ele se toarna doua modele sau se duplica modelul
adapteaza de la caz la caz. maxilar)
Au fost descrise numeroase tehnici de • realizarea ului de oeluzie teh·
realizare a obturatoarelor definitive. În mare, ne
putem rezuma la 2 procedee (lasând la o parte • determinarea oeluziei (cu material de Înregis'
detaliilor tehnice): trare oeluzala sau de oeluzie)
• Placa retentiva realizata in prima etapa, obtu·
Figura 17.65. Defect de maxilar la un pacient Agura 17.66. Proteza secundara cu obturator -
edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7 vedere laterala
luni postoperator
Agura 17.67. Proteza secundara cu obturator - Agura 17.68. Proteza secundara cu obturator -
vedere posterioara vedere aeluzala
Agura 17.69. Proteza secundara cu obturator - Agura 17.70. Macheta directa a obturatorulul
vedere mucozala dupa obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere
secundar mucozala
896 APARATE SI
Figura 17.71. Amprenta de spalare pentru Figura 17.72. Macheta directa a obturatorului
obtinerea obturatorului fi nal - vedere mueozal3 final din material termoplastic tip Kerr - vedere
la terala
Figura 17.73. Am prenta de spala re pe ntru Figura 17.74. Macheta directa a obturatorului
obturatorului final - vedere laterala final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioara
Figura 17.75. Amprenta de spala re pentru Figura 17.76. Proteza finala cu abluTato r -
obturatorului final - vedere vedere mucozala
posterioara
FIgura 17.77. Proteza finala cu obturator - Figura 17.78. Proteza fi nala cu obturator -
vedere posterioarCi vedere laterala
Figura 17.79. Proteza finala cu obturator pe Figura 17.80. Proteza finalCi cu obturator pe
câmpul protetic - Închidere interna câmpul protetic - inchidere externa
Figura 17.81. Proteza fina la cu obturator

pe câmpu l protetic - refacerea suportului
moi perimaxilare
• montarea modelelor in articulator teh· Tehnica:

Dupa amprenta preliminara bimaxilara cu
• realizarea protezei maxilare alginatin portamprente standard. se cele
• amprentarea defectului de maxilar cJi· doua modele. pe modelul maxilar fiind
confectionata din material poli meric aeri-
• turnarea modelului final !ica simpla sau compozital o portam-
• realizarea obturatorului - camera cu vid Cu aceasta se
ampren teaza maxilarul, prote-
• adaptarea aplicarea proteze; cu obturator jarea tavanului defectului cu o In am-
prenta tehnicianul modelul
de lucru defectul cu un material ter-
898 APARATE SI
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz Cazul pacientului edentat
pentru a putea realiza deasupra de În zona de defect
oeluzie. Ansamblul obtu rator
de oeluzie permite înregistrarea rela1ii1or inter- i n aceasta se realizeaz3, dup3
maxilare de oeluzie fara sa apara o basculare ne- tehnica descrisa la maxilar, o
eontrolabil3 a pe câmpul protetic. guala cu obturator prelungit in defect.
Dupa montarea modelelor În artieulator, tehni-
cianul realizeaza modelajul monteaza dintii
arti ficiali. Dupa controlul clinic al maehetei, pro- Cazul pacientului dentat În zona
teza maxilara este definitivata. fiind apoi utili· de defect
zata ca portamprenta pentru amprenta rea
defectului de maxilar. Pentru realiza rea unei Acesta poate fi intâlnit3 dupa
bune a obturatorului la marginea de- marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
feetului, este indicata modelarea din material te- aparin special la tineri. Obturatorul de marsu-
moplastic de tip Kerr a unei maehete rigide pializare va fi descris În urm3torul subcapitol.
directe a obtura torului care sa poata un
material elastic de consistenta medie cu care sa
se Închida marginal amprenta. În aceasta etapa Defectele mandibulare mari
se corespondenta Între cantitatea de cu întreruperea continuitatii cor-
material termoplastic simetrizarea conturu lui pului mandibular
fadal 8• Dupa amprenta este anali -
zata sunt Îndepartate prin forfecare eventua -
lele surplusuri refluate În zonele de retentivitate i ndepartarea unui segment osos mandi -
im posibil de Aceasta amprenta este bularva avea asupra oeluziei dentare,
apoi ambalata vertical pentru a un obtu- lipsa de continuitate osoasa determinând de-
rator gol, de prefererat din acrilat transparent. plasa ri anormale ale fragmentelor restante. Im-
Dupa prelucrare lustruire proteza cu ob· acestor deplasari va fi În de o
turator este aplicata pe câmpul protetic sunt serie de factori, printre care cei maiinsemnati vor
perfectate contactele oei uza le. fi persistenta i n anumite zone indemne
Obturatorul final este controlat periodic la localizarea pierderii de tesut osos. Atund când
3-61uni. În timp, datorita pierderii aceasta pierdere se localizeaza in zona laterala
poate fi necesa ra rebazarea sau uneori reface- a corpului mandibular, daca fragmentul mic pos-
rea acestuia. terior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse;
În figurile de la 65 la 81 sunt prezentate in caz contrar, când fragmentul mic este edentat.
etapele elinice de a protezei cu obtura- el va fi ridicat de ridic3tori ai
tor la un pacient edentat total. mandibu leP" (Fig, 17,82, 17,83),
În cazul În care, din punct de vedere chi-
rurgical este indicat3 realiza rea unei
Defecte osoase ale mandibulei va aparea o permanen ta
acest caz trebuie stabilita o de partea afeelala (Rg, 17,84, 17,85 17,86),
În tre: oeluzia putând fi restabilit3 doar in momentul in
• defectele mandibulare mid fara intreruperea care pacientul aproprie cele doua arcade l •1 •8 •
continuitatii corpului mandibular Amploarea este În acest
• defectele mandibulare mari, cu Întrerupe rea caz proportionala cu amploarea ajun-
arcului mandibular. gând În cazul unei sa nu mai
fi corectat3 in momentul oeluziei. de multe ori
dintii fronlali mandibu lari reSlanti oeluzând pe
Defectele mandibulare mici fara mucoasa palatinal3 din dreptul canin ului de par-
întreruperea continuitatii corpului tea opus3 2•
mandibular Toate aceste modificari ale odu-
zale pot fi corectate sau total de apa rate
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a sau proteze speciale.
unor marginale sau dup3 marsupializa· Unele aparate sunt asem:in:iloare mijloa -
rea unor ch isturi de mandibula. celor de contenlie utilizate În tratamentul frac o
Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar - Rgura 17.83. Defect segmentar mandiblar -
pe fragmentul mic se opune deplasarea fragmentului mic edentat 2
deplasarii 1
Rgura 17.84. permanenta de

partea defectului segmentar mandibular 2
Rgura 17.85. HemirezeC1ie dreapta de Rgura 17.86. HemirezeC1ie dreapt3 de

mandibula - laterodeviatie la deschiderea gurii mandibula - reducerea deviatiei În ocluzie
de partea afectata
turilor de mandibula sub forma de gutiere sau descrise atelele bivalva, demonta bile ,care au
atele, Însa indicatiile acestora sunt destul de avantajul dimensiunii verticale de
restrânse, În acest caz fiind utilizate doarin de- ocluzie Îns3 conectorul retrodentar elastic al
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de acestora se poate fractura suc·
fapt gutiere metalice segmentare ce sevor aplica cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
pe segmentele mandibulare dentate restante medic, face aproape imposibila asigurarea unei
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul autocura:tiri $i artificiale eficiente, Încât,
vestibular altul lingual Între care pot fi apli - În timp relativ scurt, apar gingivite parodan
cate cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87). tite marginale ale dinti lor (Fig. 17.88
Macheta gutierei metalice se modeleaza 17.89).
pe un duplicat al modelului redus, urmând eta· intinse necesita: o proteza re ime.
pele de reatizare a unei proteze diat3 care are ca scop inlocuirea segmentului
scheletate. osos Înlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
in literatura de specialitatel·2./! mai sunt provizorii sau definilive au fost introduse în
900 APARATE SI
Figura 17.87. segmentar3 protezata cu Figura 17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara
guliere solidarizate prin bare vestibulara lingual3 În segmentar3 intercalata 2
linguala 2
Figura 17.89. Atel3 bivalva - figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia
segmentara terminata intinsa a corpului mandibular (dupa Claude
Martinry
Figura 17.91. Proteza Ern st dupa Figura 17.92. Aparat Haussmansche

de mandibul3· pe hemimandibula rezectia segmentara de mandibula 2
integra se realizeaza prin ligaturi metalice 2
praetic.l! Înca din 1889 de (laude Martin 2• Dispo- Acest aparat provizoriu era inlocuit la 8-
zitivul sau provizoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bon- 10 luni cu o cu artificiali.
turile mandibulare prin placi cu de Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man·
platin3, era din vulcani! era dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
prevazut (u un sistem de canale (are sa (Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92)
sp3latul suprafetelor sângerânde 2• Stoppany(Fig.17.93)' .
/
Agura 17.93. Aparat Stoppany dupl Figura 17.94. Proteza Ernest

segmentar3 de mandibul3' de
Agura 17.9 5. Principiul de a planului Figura 17.96. Principiul de a planului

Înclinat Într-o zona dentata I Înclinat Într-o zona 1
Alt tip de proteze pentru aceasta situatie Protezele cu plan Înclinat

clinica sunt cele ancorate la nivelul res-
(Fig. 17.94). Denumirea lor este inspirata din nomen-
Pierderea co ntinuitatii osului mandibular clatura unor aparate ortodontice. aceste
va determina deplasarea fragmentelor sau a aparate au o de obicei În sens orizontal
fragmentului mandibular restant. Din acest asupra mandibulei_ Ele sunt confectionate din
motiv, în afara apa ratelor protezelor descrise, lame metalice (Fig. 17.97 17.98) sau din acri-
care inlocuiesc pierderea de substanta oasoasa. lat transparent (Fig. 17.101, 17.1 02, 17.103 $i
mai sunt o serie de aparate care au ca scop di - 17.104) se utilizeaza exclusiv pe maxilare li-
rijarea fragmentului mandibular deviat mandi· bere. caTe executa miscari de deschidere-Închi-
bular În pozitie corecta. Ele au diferite sisteme dere (fig. 17.104). fiind eontraindi"te de aplicat
de ghidare su nt cunoscute sub denumirea de la maxHare blocate prin alte aparate1.2.lama se
proteze cu .,plan Înclinat" sau proteze cu plan va plasa Întotdeauna în fel Încât se
deghidaj (Fig. 17.95 17.96). În de fixa· sensului deplasarii, iar fixarea planurilor Încli·
rea la restanti ele pot fi fixe sau mobile' . nate se face sau pe un dispozitiv fix ce consta
902 APARATE SI
din coroane sau inele sau pe o proteza mobili -

zabila, f;'1când corp comun (u ea.
Indicatiile planurilorînclinate depind de in- Proteza imediata cu plan Înclinat
tensitatea de deplasare a mandibulei. În
cazul unei deplasari foarte mari ele nu vor putea nu impune probleme cli -
activa, având tendinta de a bloca man- nice deosebite, ci cola boIa rea cu
dibulei, iar În cazul unei deplasari prea mici vor fi un laborator experimentat În domeniu. am -
inactive, neavând nici o valoare practica. O des- prentele bimaxilare cu material alginic se
chidere prea ampla a gurii va provoca o a o cu
planului Înclinat din sau, daca acesta care se preoperatorin elastomer si-
exista. sau o derapare a planului (Fig. 17.100) pa- liconic arcada
latinal de areada dentara maxilara. pacientul Pe baza unei a inter-
sa reduca aceasta deplasare numai cu aju- maxilare de ocluzie cele modele sunt mon -
torul mâinilor' . Aceste inconveniente au fost re- tate În articulator.
mediate partial de aparitia planurilor Înclinate Clinicianul prin fre·
duble care au dezavantajul unui volum crescut a zaj zona de ce cuprinde atât arcada den -
unei tehnologii În cazul hemire· cât zona de model de
de cu sau dezarticulare se aproximativ tcm adâncime.
de obicei o mobiliza cu plan Pe acest model tehnicianul
Înclinat vestibular contra lateral zonei de macheta unei proteze acrilice, sau
Elementele componente ale acestei proteze chi· caz, îl macheta scheletu -
rurgicale sunt cele ale unei proteze care lui metalic a unei proteze scheletate cu plan În -
se Într·o clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se
sau (conector lingual, elemente de preoperator se pe câmpul
sprijin stabilizare) la care se protetic imediat postoperator.
baza care reconstituie regiunea a corpului
12
mandibular rezecat planul Înclinat • ,8 . Proteza secundara cu plan Înclinat
Etape clinico-tehnice La 6-8 luni de la proteza cu plan

Înclinat trebuie pentru a corespunde
• amprentarea cu algi· morfologic cu cicatriciale de la nivelul
nat În portam prente standard (amprenta defectului paralingual pentru a reface suportul
În pozitie nu laterode- moi faciale din etajul inferior al fetei.
La acest moment, un rol foarte important
• turnarea modelului preliminar a celui anta· ii revine proteticianului când ia amprenta preli -
gonist
• portamprentei individuale Aceasta trebuie cu alginat de
Într·o stan -
• amprentarea a mandibulei cii· dard cu material termoplastic.
introducerea portampreantei cu ma-
• turnarea modelului final terial de În cavitatea se
• realizarea de ocluzie paCientului gura momentÎn care
medicul fragmentul mandibular res-
• determinarea intermaxilare de ocluzie tant spre de ocluzie observând
(cu de ocluzie) simetrizarea conturului facial, În timp ce pa-
• montarea modelelor În articulator cientul cu limba
procedeu este repetat la am-
• machetei protezei cu plan de ghi - prentarea În indivi·
daj din acrilat autopolimerizabil sau
• controlul clinic al machetei CU material elastomeric de consis-
• realizarea protezei cu plan de ghidaj medie.
Pe baza modelului din gips dur turnat În
• adaptarea aplicarea a protezei tehnicianul un
de ocluzie.
Figura 17.97. Proteza cu plan Înclinat metalic - Figura 17.98. Proteza cu plan Înclinat metalic
vedere frontala - vedere orala
Figura 17.99. Ortopantomografie la 1 an dupa Figura 17.100. Blocajul mandibular la

dreapta de mandibula deschiderea ampla a gurii
Figura 17.101. Proteza cu plan Înclinat acrilic pe modele montate În articulator
Rgura 17.102. cu plan Înclinat acrilic -

vedere
904 APARATE SI
Figura 17.103. Proteza cu plan Înclinat acrilic - Figura 17.104. Proteza cu plan Înclinat acrilic pe
vedere ocluzal3 câmpul protetic
Figura 17.105. Laterodeviatie de partea Figura 17.106. Reducerea prin

de mandibul3 protezare cu plan Înclinat
Dupa determinarea intermaxilare Aparate utilizate În tratamentul

cele doua modele se monteaza În articulator
prin procedee descrise mai sus se
chirurgical al chisturilor maxilo-
obtine proteza secundara cu plan Înclinat. mandibulare
Spre deosebire de proteza imediata. În
cazul protezei secundare cu plan înclinat, În faza Acest tip de aparat (vezi Fig. 17.107 -
de se poate interveni clinic pentru re- 17 .112) de fapt, un obturator care se
conturarea modelarea conturului facial prin aplica dupa marsupializarea unor ehiswri de
adaugarea la nivelul bazei a unui material ter- maxilarImandibula. Fiind localizat de obicei Într·
ma plastic de tip "Kerr". o zona dentata. obturatorul de marsupializare se
realizeaza individual, nemaifiind necesara
lui la o linguala I placa palatinala,
marsupializarea realizându-se la nivelul fundu -
lui de sac vestibular in zona dentata sau retro-
molar pentru ehisturile ramutul ascendent al
mandibulei 1.2.8.
Tehnica: Închiderea marginala a obturatorului se poate
Într-o baie de apa se termoplastifiaza o perfecta cu un material siliconic de sptHare a ma -
placuta de marime adecvata din material termo- chetei din 5tentz/Kerr_
plastic de tip Stentz sau Kerr care se aplica cu În laborator, acest dispozitiv este amba -
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru lat vertical se realizeaza plin - În bloc, din acri-
chisturile localizate În zona dentata a mandibu - lat termopolimerizabil.
lei este de asemenea necesara modelarea Obturatorul este purtat pâna la vindeca-
functionala a materialului termoplastic În exces rea completa, aproximativ 6-10 luni, cu vizite
din afara chistice pentru ca obturatorul periodice la 3 saptamâni; la fiecare control, pre-
sa nu genereze leziuni de decubit În timpul ac- lungirea din defect a acestuia se reduce treptat
telor În functie de situatia clinica, din profunzime În
Rgura 17.107. Imaginea radiologica a unui chist Rgura 17.10S.lmaginea clinica a chistului dupa
median mandibular marsupializare
Rgura 17.109. Obturator de marsupializare În Rgura 17.110. Obturatorul de marsupializare

zona dentata - vedere mucozala aplicat clinic
Agura 17.112. Imaginea a defeclului

median mandibular la 1 an postoperator postoperator dupa un an
906 APARATE SI
Aparate proteze utilizate rea acestui aparat: determinarea Înregistrarea

relatiilor intermaxilare.
in patologia Dupa cum este binecunoscut, relatia cen-
temporo-mandibulare trica este o pozitie constanta reproductibHa.
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxima
Gutiera oc/uza/;} de nu este constanta de-a lungul suferind mo-
dificari din cauze iatrogene, din cauza unor trau-
matisme În antecedente sau din cauza unor
În artritele temporo·mandibulare este in- maloduzii de dezvoltare. Indiferent de cauz3, gu -
dicata realizarea unei gutiere mult diferita ca tiera trebuie sa corecteze aceast3 pozitie (cele
design, tehnologie fata de gutierele doua arcade se vor intercuspida prin intermediul
de imobiliza re. Rolul acesteia este de a restabili gutierei) stabilind un raport optim Între relatia
raportu rile anatomice normale intercuspidarea maxima.
Între relatia centric3 noua de intercus- În majoritatea cazurilor, singurele stopuri
pidare maxima care se Între cele doua oduzale care se vor pastra În noua de in -
arcade prin intermediul gutierei, astfel Încât atât recuspidare maxima sunt cele de gradul Il care,
În repaus cât mai ales În timpul nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificila
sa nu mai existe presiuni exeesive aceasta Înregistrare 8 _ Mai Întâi se la-
asupra discului sau exagerate asupra retropulsia mandibulara prin apli-
ligamentelor articulare8• carea În stare plastica a unei auto- sau
foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
Etape clinica-tehnice: priza rapida , compozit pentru obturatii coronare)
pe marginile incizale ale incisivi lor inferiori, iar
• amprentarea areadelor dentare maxilar3 dupa vaselinarea palatinale marginilor
mandibulara incizale ale celor superiori, se indica pacientu -
• turnarea modelelor lui sa Închida Încet gura sa se opreasca la pri -
• determinarea Înregistrarea relatiei inter- mul contact dentar. Înainte de priza
maxila re de ocluzie in eentrica se indica din nou o deschidere apoi În -
chidere a gurii pâna la primul contact dentar
• monta rea modelelor in artieulator teh- aparu" Toate indicate se fac sub
conducere unimanuala a mandibulei În
• analiza mode lului mandibular/maxilar la pa- Prin priza s·a asigurat o "stabi -
ralolograf litate" provizorie a stopurHor oduzale de gradul
• realizarea gutierei II care va permite Înregistrarea viitoarei
• adaptarea aplicarea gutierei, control aeluzal de intercuspidare maxima ce se va realiza cu un
material specific: ceara sau, de preferat, silicon
de oduzie. Tot În aceasta etapa este indispen-
Tehnica: sabila determinarea cu arc facial a pozitiei axei
balama terminale deoarece gutiera se va mo-
la examenul clinic trebuie analizate atent dela, pe cât posibil, Într-o oduzie echilibrat ba -
di rectia nivelul planulUi de oeluzie (Fig. lansata.
17.113), de centrici1, de in- Dupa aceste determinari modelele vor fi
tereuspidare maxima, de Îllchidere montate Într-un articulator. Modelul de lucru
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia la- este analizat la paralelograf, cu ajutorul caruia
teralitatea când se identifica interferentele. În se axul de al gu,
runctie de denivelarea planului de ocluzie se tierei se traseaza eeuatoarele protetiee ale
alege rea lizarea unei gutiere de obicei de Dupa refixarea modelului În articulator
parte cu infraoduzia. se prepara un acrilat baropolimerizabil transpa -
Este obligatorie amprentarea ambelor ar- rent care se aplica interareadic cu astfel
cade cu un material fidel foarte stabil dimen· Încât sa acopere dintii modelului de lucru pâna
sional (silicon sau polieter În dublu amestec) În la ecuatoru l protetic sa fie suficient de gros
standard. În laborator se Încât prin Închiderea articulatorului sa aiba im-
modele din gips extradur care vor fi trimise În ca- presiun ile oduzale ale va -
binet pentru cea mai importanta faza În realiza- selinate În prealabil.
Figura 17.113. Caz clinic - artrita temporo-mandibulara bilaterala
Figura 17_114_ Gutiera ocluzala mandibulara - Figura 17_115. Gutiera ocluzal3 mandibulara -
vedere dentara vedere frontal3
Figura 17.116. Gutiera ocluzala mandibular3 - corectarea planului de ocluzie
Dupa polimerizare se e<:hilibreaz3 ocluzia, În aceasta perioada pacientul este chemat

gutiera se Îndeparteaza de pe model, se prelu- la control ocluzalla 24.48.72 de ore de la apli-
creaza se (Rg. 17.114 17.115). care apoi de 2 ori pe sapt3mâna. În cazul re-
Ea se utilizeaza permanent 8 (Fig. 17.116), miterii complete a simptomatologiei cazul se
cu pauze lor de igiena, pentru o pe- poate reabilita protetic definitiv.
rioada de 6-8 sapt3mâni, timp În (are simpto-
matologia ar trebui sa se remita.
bibliografice
1. Alexandru c., Alexandru L: Tehnica executarii aparatelor 5. WI'VW.dexon!ine.ro
protezelor ortodontice chirurgicale, Editura Didactica 6. Ganut3 N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-Faciala·Curs, Editura
Pedagogica. 2003
2. c.: Chirurgie orala Maxilo-FaciaI3. Editura Me- 7. Taylor T.: Clinical Maxilo-Facial Prosthesys, ISI editian,
dicala, 1999 Quintessence Publishing (Il); Oeeember 15. 2000
3. Teny O., Oouglas G.: Oral Cavity Reconstructien, Informa 8. Simici P.: Dictionar medical, Editura Medicala.
HeaUhcare, Oclober 5, 2005 1969
4. Simiei P.: Dictionar medical, Editura Medicala, 9. Popescu L, Bucur AL: Tratat de chirurgie, voI. III· Chirurgie
1969 [d. Academiei, 2007.
Durerea În teritoriul
oro-maxilo-facial
Nevralgia de trigemen
Florin Popovici
Durerea se defineste ca fiind "o si

cu o deteriorare sau a unor tesuturi" (Asociatia
pentru Studiul Durerii). Aceasta posibilitatea aparitiei sau chiar
constituirii unei leziuni tisu/are, dându-ne astfel posibilitatea de a ne feri de stimulu/ nociv.
Mai mult, În cazul unei Jeziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale dure-
ros, cum ar fi hipera/gezia si a/lodinia, pot determina hipofunctia zonei respective, {avari-
zând astfel vindecarea. În cazul În care durerea este de un stimul nociv,
caracterul ei poate fi benefic, si
stimuluJ nociv si refacerea tesuturilor.
Durerea este un fenomen complex ce O si una psi·
modul prin care sunt receptori prin care se transmite
sensibilitatea sunt mai de inteles, starea de perceptia
este mult mai si aproape imposibil de apreciat. dualitate a
fenomenului dureros de ce, administrarea de medicamente sau În urma unor
proceduri chirurgicale, putem suprima latura aproape perceptia
Pe de parte Întreruperea anumitor cdi neuronale face ca perceptia senzo-
durerea fie În continuare, ca În cazul "durerii
la membrul amputat.
Spre deosebire de celelalte senzatii ce un receptor specific, (presiune,
frig) durerea poate fi de orice stimul acesta este suficient de in-
tens.
912 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXllO-FACIAl NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Aspecte ale anatomiei Fiecare dintre ei transforma energia sti-

mulului Într-un de la nivelul
durerii membranei neuronale. Primele doua tipuri
raspund la stimuli mecanici termici si
conduc prin fibre A-delta ( impulsurile prove-
Receptorii durerii nite de la stimulii mecanici. Fibrele (conduc im-
La nivelul axonilor distali ai neuronilor pulsurile datorate stimulilor termici.
senzitivi primari exista doua tipuri de fibre afe- poli moda le raspund cel mai bine stimulilor no-
rente ce au un raspuns maxim la stimulii noei· civi, cu de lezare tisulara. indiferent de
eeptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine, natura lor. mecanica. termica sau chimica. in -
nemielinizate. cu conducere lenta. fibrele ..C'. clusiv a mediatorilor chimici cu in -
iar celalalt. reprezentat de fibre mieIi ni ce. care flamatia.
conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. ler-
minatiile periferice ale ambelor tipuri de fibre
aferente primare, sau receptorii , sunt Aferentele durerii
libere, bogat ramifieate, se termina la nivelul Nervul trigemen
pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt În -
conjurate de celule Schwann ce contin mielina Trigemenul este considerat principalul
in cantitate redusa sau chiar de loc. Pe baza ca· nerv senzitiv al al gâtului. (ele trei ramuri
racteristicilor de raspuns se considera ca exista principale din care este format conduc in -
o oarecare subspecializare printre terminatiile legate de durere. tact. temperatura
libere neÎncapsulate. Categoriile mari de recep- de la fata scalp catre trunchiul
tori recunoscute sunt: cerebral. Fibrele senzitive au originea În tegu -
• mecanoreceptorii ment converg catre ganglionul trigeminal, trec
• termoreceptorii prin acesta, formând nervul trigemen ajung
• nociceptorii poli moda li. la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cere-
bral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au
corpul celular in ganglionul trigeminal. explicând
dimensiunea lui considerabila 1•
Trigemenu! este compus din trei mari ra-
muri (Fig. 18.1):
v, • oftalmica
• maxilara
• mandibulara
Nervuloftalmie
Nervul oftalmic conduce informatia senzi-
tiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele su-
perioare. regiunii laterale a nasului, se
formeaza prin convergenta nervilor frontal, na -
sociliar lacrimal.
, Nervul maxilar
Vi r.oftame Nervul maxilar transmite informatiile de
VJ rlll IllXil ar la nivelul pleoapelor inferioare. regiunii zigoma-
V3 r .. lMI\di lWu /
/ tice a obrazului buze; superioare. Este format
CI pl ex cerrical din nervul zigomatic nervul infraorbital. Ner-
vul infraorbital ramuri alveolare superi-
oare ce au un rol important În transmiterea
durerii provenite de la dintii superiori.
Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervului
trigemen plexului cervical
Ca llrula
Interna
Nucleul , 'entrnl
IIOlJterolllleral III
tII In m U!U lui
Mezencera l
Calea retlculot:"amlclI
Punte
Nucieulllrlnclila i
mllrlgemenulul -
;;;="'.J,
Lenmlscul medla l
cunea hls
Nucleul tractuJw ' PIIn, , __
al trlgeruenulul
fk.:'lJf i
Trllclul splnolalamlc
Tnlctul sl,lnornlaruk
Figura 18.2. Caile de transmisie modulare a durerii

914 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXllO-FACIAl NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Nervul mandibular Nivelul cortical

Ramurile nervului mandibular trimit in - Dupa transmisia prelucrarea impul-
formalia senzoriala aferenta partii laterale a surilor dureroase la nivelele inferioare,
$ealpului, tegumentului regi unii preauriculare, se realizeaza la nivelul homuncusului senzitiv,
regiunii geniene inferioare, buze; inferioare, rein ariile corticale Brodmann 3, 2 1 din lobul
giunii mentonului, celor doua treimi anterioare parietal. la acest nivel procesarea impulsurilor
ale limbii regiunii anterioare a mandibulei. se face in trei directii distincte:
Nervul mandibular se formeaza prin unirea ner- • discriminativ3- analiza tipulUi de stimul ce a
vului bucal, a nervului lingual, nervului alveolaT produs durere (mecanic, termic, chimic, etc),
inferior a nervului aurieulotemporal. localizarea topografica a aparitiei du-
reroase, aprecierea duratei de
a stimulului dureros.
Cliile de transmisie modulare • motivationala . activarea laturii afective,
a durerii neplacute, asociata durerii_
• cognitiva - fenomenului dure-
ros.
Transmisia durerii la nivelul
trunchi ului cerebral
Mai nuclei sunt În trans - Aspecte ale fiziologiei
misia impulsurilor durerii la acest nivel:
• nucleul reticulat lateral (gigantoeelular)
durerii
• nucleul retieulat dorsal,
• nucleul cuneiform Stimulii
nuclei au rol de a media transmisia
durerii. Ei primesc impulsuri pe cai colaterale in Stimulii ce activeaza receptori i durerii
special de la fasciculul spino-reticulo-talamic difera de la un tesut la altul.
elibereaza mai multe categorii de neuromodula- La nivel tegumentarsunt reprezentati
tori. impulsuri algodepre- de cei cu lezional
soare care sunt transmise prin cai descendente • intepaturi
catre neuronii din cornul posterior medutar_ • presiune
Fibrele provenite din nervul trigemen se • taieturi
opresc in nucleul senzitiv principal al trigeme- • stimuli termici
nului ce este situat la nivelul Celulele ce La nivel visceral stimulii sun t
alcatuiesc acest nucleu prezinta câmpuri recep- reprezentati de:
toare largi, o activitate spontana inalta • distensie sau spasm al musculaturii netede
raspund la o paleta bogata de stimuli, având ca- • inflamatii ale mucoasei.
pacitate de adaptare redusa (Fig. 18.2). La nivel musculardurerea este produsa de:
• ischemie
Transmisia durerii la nivel talamic • necroza
• hemoragie
Talamusul este o structura anatomica im- • injectarea de substa nte iritante
portanta implicata in transmisia modularea • lezarea tecilor conjunctive
durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im· La nivel articularelongarea sau ruperea
În acest proces. Rolul principat al acestor ligamentelor produce durere severa. Ia fel ex·
nucleare este de a codifica intensitatea sti- punerea sinovialei la saHne sau 10:1 me-
mulilor dure de a determina ce tip de stimul diatori ai dar cauterizarea sau
a produs impulsul dureros de a modula com- inteparea nu produc nici o reactie
ponenta afectiva a durerii. Fibrele provenite din
nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce Mediatori ai durerii
sunt raspunzatoare de sensibilitatea dureroasa
oro-faciala fac sinapsa in nucleul ventral poste- În cazullezarii tesuturilor, se elibereaza
romediaF. enzime proteolitice, care actioneaza asupra pro-
teinelor tisulare. transformându-le in substante
ce excita nociceptorii periferici. Aceste natorii ale senzatiei. Aceasta separare a
producatoare de durere, printre care histamina, În acest caz durerii de
serotonina, prostaglandinele cât ionii de po- naturii stimulului du-
tasiu, au capacitatea de a durere daca reros) a fost abandonata În favoarea conceptu·
sunt injectate intraarterial sau daca sunt apli - lui c:! diversele r:!spunsuri
cate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt sau nu la un stimul dureros formeaz:!
ele raspunzatoare de producerea durerii, fiind un sistem
eliberate de terminatiile nervoase senzoriale sau
aduse prin sangvina. În plus, stimula - Modularea dureroase
rea directa a nociceptorilor eli bereaza mediatori
polipeptidici ce cresc dureroasa. Cea în ultimii ani o importanta in
mai bine studiata dintre acestea este durerii a avut-o descoperirea unui sis-
"P", care este eliberata de fibrelor tem neuronal de analgezie ce poate fi activat de
"C" de la nivelul tegumentului În timpul sti· catre opioizi sau pe cale naturala de catre media-
mularii nervilor periferici. Ea produce eritem prin tori cerebrali cu farmacologiee
vaselor cutanate. edem prin degranu- asemanatoare cu a opioizilor. lor este
larea mastocitelor, dar este factor chemotac- pre postsinaptica. asupra neuronilor de la ni-
tic pentru leucocite. Aceasta denumita velul cornului posterior medular, inhibând impul-
inflamatie neurogenica de catre White Helme surile dureroase aferente atât de la nivelul fibrelor
este mediata de de antidro- A-delta cât "C". Administrarea de naloxona (an -
mice din neuroni mici În ganglionii spi- tagonist al morfinei) poate reduce analgezia.
nali este baza reflexului de axon descris de Aceste sugereaza ca diminuarea dure-
LewisJ• rii la administrarea de placebo ar fi mediata de
catre un sistem endogen de control, prin opioide
endogene, denumite endorfine, Durerea prelun-
dureroasa git:! frica sunt cei mai puternici activatori ai sis-
temului endogen modulator. Acest sistem
Pragul de a durerii reprezinta in - functioneaza În cazul stresului puternic.
tensitatea cea mai scazuta a stimulului, ce de-
termina o dureroasa este aproximativ
egala la oamenii. EI este diminuat de in· Aspecte clinice
proces denumit sensibilizare, impor·
clinica fiind aceea ca, În tesuturile
psihologice ale durerii
inflamate stimuli pot produce
durere. Pragul de a durerii este cres- Analizând dureroasa la
cut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului observam caractere diferite ale per-
nervos precum de analgezicele cu cen- dureroase, Pentru descrierea lor, folosim
trala. Administrarea de placebo poate reduce mai termeni ce definesc aceste alterari ale
durerea În aproape o treime din cazuri, iar dis - fenomenului de dureroasa.
tragerea atentiei sau sugestionarea pot fi de ase- • Hiperestezia o sensibilitate dentara
menea utile În diminuarea durerii. Emotiile sau cutanata crescuta.
puternice (frica sau furia) pot suprima durerea, • Hiperalgeziareprezinta sensibilitatea crescuta
probabil prin activarea sistemului adrenergic insotita de scaderea pragului la stimulii du -
descendent. Pacientii nevrotici au În general sau arsurile sunt cauzele cele
prag la durere ca normali dar mai frecvente de hiperalgezie.
reactivitatea lor poate fi exagerata sau anormala. • Hipoalgezia este fenomenul opus.
durerii apare • Allodinla reprezinta exagerata la stimuli
doar atunci când impulsurile ating nivelul tace În mod normal nu provoaca durere.
lamo·cortical. Rolurile talamusului cât ale arii- • Cauzalgla dureroasa de tip
lor senzoriale corticale nu sunt pe deplin arsura ce poate aparea dupa Întreruperea ner-
ani s-a crezut ca, vilor periferici sau traumatizarea lor.
unui stimul ca fiind nociv este o a taia - In de cauza. durerea poate fi Înca-
musului, cortexul senzitiv fiind raspunzator de drata În trei categorii distincte:
localizare, intensitate alte aspecte discrimi- • durerea somatica
916 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEV RALGIA DE TRI GEMEN
• durerea neurogen3 clinice asociate cu

• durerea psihogenil
Din punct de vedere clinic ne Întâlnim CU durere
doua categorii de fenomene dureroase:
• durerea eutanat3
• durerea iradiata Clasificarea cauzala a durerii oro-maxilo-
Durerea cutanat3este la rândul ei de doua faciale:
feluri. O durere acut3 ce apare imediat atunci • afectiuni dureroase de cauza neurogena
când tegumentul este intepat sau taiat o du- • afectiuni dureroase de cauza somatica
rere mai surda, cu careter de arsurii ce apare la • afectiuni dureroase de cauza psihogena
distanta de una - doua secunde. Împreuna cons-
tituie "dublul raspuns" descris de Lewis. Ambele 1. dureroase de
tipuri de durere eutanat3 sunt localizate cu pre-
cizie. Primul tip de durere este transmis prin fi · cauza neurogena
brele rapide A·delta. iar cel de al doilea prin Nevralgia de trigemen
fibrele amielinice .. C". Durerea profunda este
evoeata de structurile musculo-scheletale sau Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu
diferite viscere spre deosebire de cea cutanata vârsta. Când debuteaza la 30 - 40 de ani, ce le
nu poate fi localizata cu precizie. Ea este perce· mai frecvente cauze sunt reprezentate de de-
puta ca fiind situata mai adânc, sub tegument, mielinizare (scleroza multipla), compresia
dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu radacinii nervului trigemen la intrarea În craniu
se poate face cu precizie. Acest fenomen se da· prin foramen (mielom, carcinom metastatic al
toreaza faptului ca nervoase libere sfenoidului), procese expansive tu morale intra·
sunt mai reprezentate la acest nivel. craniene (meningiom, neurinom de acustic, co'
Durerea Iradlat3 reprezinta durerea ce se lesteatom, chondom), anevrisme (in special de
proiecteaza la alt nivel decât cel la care este si- artera bazilara) alte anomalii vasculare.
tuata. Se pare ca de acest fenomen este raspun · La vârstnici, nevralgia trigeminala este re·
zatoare convergenta fibrelor ce provin de la zultatul compresiei vasculare a nervului trige·
diverse niveluri cutanate, cu cele viscerale, la ni· men datorita buclelor arteriale anormale situate
velul cornului dorsal medular la diverse nive· În apropierea zonei de intrare a radacinii. Corn·
luri talamice. Durerea iradiata se produce pe presia vasculara determina demielinizare ac·
teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent tivitate neuronala aberanta care poate produce
exemplu la nivel maxilo·facial este reprezentat sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului 6 •
de cefaleea sau durerea auriculara din timpul
molarului trei. Diagnosticul nevralgiei de trigemen
Durerea poate fi acuta, sau cronica.
Durerea acut3 debuteaza brusc de obi· Cea mai frecventa forma de nevralgie cra ·
cei nu dureaza mult timp. Daca este de intensi· niana o reprezinta nevralgia trigeminala care are
tate crescuta, poate provoca anxietate, o incidenta de 4· 3 persoane la 100.000 locuitori
a ritmului cardiac, a respiratorii, a ten · pe an, cu un raport pe sexe de 3/ 2 in favoarea
siunii arteriale, transpiratii precum dilatare sexului feminin.
pupilara. Incidenta nevralgiei trigeminale este mai
Durerea cronlc3 poate perSista saptamâni ridicata la vârstnici având un vârf al incidentei
sau luni. Ca entitate clinica, durerea cronica de 155 cazuri la un milion de locuitori.
este aceea care persista mai mult de o luna dupa Vârsta medie la debutul nevarlgiei trige-
ce boala a trecut, durerea recurenta ce dureaza minale idiopatice este de 52·58 ani, iar pentru
luni sau ani sau durerea asociata cu boli cronice formele simptom ati ce (determinate de trauma·
cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nu tisme, cauze vasculare, neoplazii, demiellnizare)
se de vegetative, dar În apare la 30· 35 ani'.
schimb, poate produce depresie, tulburari de
somn, pierdere a apetitului, scaderi În greutate. Nevralgia trigeminala clasica
idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase
deosebit de intense pe ramura maxilara
mandibular3 a trigemen ului (rareori apare pe
traiectuloftalmicului). Nevralgia trigeminal3 simptomatic3 (se-
Este tipic dar poate fi bila- se unei leziuni structurale a
la 4 % din ganglionului Gasser se de
Durerea are caracter lancinant, de de sensibilitate În teritoriul de al tri -
electric, cu o de câteva secunde, cu debut gemenului, de deficitul motor sau atrofia
brusc este de un stimul masticatori de afecta rea altor nervi
senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zone- cranieni
lor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoa- Durerea nu se de nevralgia tri -
selor sau dar este de leziuni
Durerea poate spasmul structurale demonstrate, altele decât compresia
lor faciali, ceea ce Îl face pe pacient grimaseze
- motiv pentru care este "tic dure- La tineri, nevralgiei trigeminale
ros". poate fi expresia sclerozei multiple, cu
Nevralgia trigeminala apare unei de demielinizare la zona de intrare a
vârsta de 40 ani nu este cu afecta rea trigeminale.
senzitiva sau motorie În teritoriul trigemen ului. Durerea nu intereseaza niciodat3 partea
Nevralgia - criterii dar poate fi În unele cazuri În
9
de diagnostic : trebuie o cauza
A. atacuri paroxistice de durere cu de la (scleroza multipla).
de secunda la 2 minute, afec- Demieli nizarea determi na hiperexcitabili-
tând una sau mai multe ramuri ale nervului tate cu transmitere la nivelul
trigemen axonilor sincrone
B. durerea are cel una din ca- ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli
racteristici: fibre le adiacente care transmit
1. superficiala sau cu stimulii nociceptivi, provocând durere
caracter de "Împunge re" Nevralgia simptomatica poate fi
2. de ariile trigger sau de fac- de tumori localizate la nivelul unghiului ponto-
torii trigger cerebelos: neurinom de acustic, de trigemen,
C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ meningiom, chist epidermoid.
D. nu deficit neurologic evident clinic
E. nu sunt atribuite altor afectiuni Nevralgia trigeminal3 -
criterii de diagnostic9:
fosei pos- A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la
terioare prin magnetica (RMN) a de- de la 2 minute - cu sau
monstrat ca la exista o durere Între paroxisme - afectând una sau
compresiune pe ramura datorita va - mai multe ramuri ale nervului trigemen
selor aberante sau sinuoase - mici ramuri des- B. durerea are cel una din urm:!toarele ca-
prinse din artera bazilara Oanetta). racteristici:
compresiune demielinizarea 1. superficiala sau crac-
proximale a trigeminale. ter de "Împungere"
La vârstnici apare În special 2. de ariile trigger sau de fac-
de nevralgie clasica de torii trigger
compresia ganglion ului Gasser de catre o C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ
tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cere- D. o leziune alta decât compresia vas-
beloasa postero-inferioara) . prin a fost demonstrata prin spe-
RMN care demielinizare ciale sau explorarea fosei posterioare
Termenul de nevralgie este prefe- Diagnosticul de nevralgie de trigemen se
rat celui de la la care anam- pe baze clinice. Examenul obiectiv
neza este tipic:! de nevralgie primar:!, dar la care poate punctele "trigger" hipoestezie
a fost pe parcurs sursa vascular:! a pe una din ramurile trigemen ului care semna-
compresiei. leze o nevralgie Evaluarea
Termenul de nevralgie secundara poate fi trebuie RMN cu o sporita acor-
rezervat pentru cazurile la care este demonstrata data unghiului ponto-cerebelos foramenului de
o leziune structural:! a nervului trigemen din craniu.
918 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRAl GIA DE TRIGEMEN
Diagnosticul al nevralgiei B) Tratament chirurgical:

de trigemen:
Daca nu sa realizeze
• nevralgia trigeminala din scleroza controlul adecvat al simptomelor trebuie luate
• nevralgia de nerv gloso-faringian În considerare procedurile chirurgicale.
• nevralgia nervului facial Procedeele chirurgicalevizez<'i:
• nevralgia nervului intermediar Wrisberg a) blocajul chimic anestezic,
• nevralgia b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea
• nevralgia nervului laringeu superior ganglion ului Gasser,
• nevralgia (Vaii) c) termocoagularea prin
• nevralgia (sindrom Charlin) d) decompresiunea microvasculara a fosei pos-
• nevralgia trigeminala terioare,
e) alte procedee chirurgicale.
Tratamentul nevralgiei de trigemen
a) Blocajul chimic prin aneste-
zice, folosit curent În practica pentru determina-
A) Tratament medicamentos rea sediului durerii a dus la o ameliorare a
B) Tratament chirurgical crizelor dureroase. Dupi'! mai multe cri-
zele au devenit mai rare de intensitate mult
A) Tratament medicamentos redus<'i. În multe cazuri, crizele au disparut chiar
lipsa tratamentului medicamentos, sau daci'!
în unei leziuni structurale se acesta a existat, dozele au fost minime. Rlipescu
tratamentul medicamentos. Nevralgia (1981) a raportat cazuri de remisiune completi'!
trigeminal<'i clasici'! raspunde de obicei la farma- a durerii peo perioada de 1-3 ani infiltrarea
coterapie. În cazul celei secundare trebuie tra- cu xilini'! 2% Clorpromazina (Largactyl), aso-
tati'! cauza ciati'! cu sedativa si hipnotica 11 •
Tratamentul medicamentos utHizeazi'! me-
anticonvulsivanta (Tab. 18.1). b) Se pot folosi infiltratii la nivelul gan-
glionului Gasser (în cavul Meckel) cu alcool sau
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante glicerol, cu cât injectarea e mai proximala rezul-
folosite În tratamentul nevralgiei de trigemen este tatele pe termen lung fiind mai
oxcarbamazepina un studiu pilot pen- retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoes-
tru topiramat lO • tezie faciala. disestezii dureroase rareori anes-
Baclofenul este util la cei care nu suporta tezie dureroasa. Însa se frecvent de
carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre keratite. Timpul mediu de variaza Între
anticonvulsivante. 6 47 luni.
Tabel 18.1 În nevralgia de trigemen

I Denumire Doza I Doza Efecte adverse
generica de Început de pretratame nt
300 mg/zi 1500-2000 mg/zi Hematologi e, Sed are, hiponatremie,
ECG leucopenie
300 mg/zi 300- 400 mg/zi Hematolog; e, ECG
gingivala
25 mg/zi 300-600 mg/zi ren ala Rash
Gabapentin mg/zi
900 2400-3600 mg/zi ren ala Sedare
Valproat de sodiu 500 mg/zi 1500-200 mg/zi Hematologi e, În greutate,
hep atictl alopecie, greata
Clonazepam 1,5mg/zi 6-8mg/zi - Sed are
f-o---c-
Baclofen 15 mg/ZI 80 mg/ZI sedare
c) Ganglioliza prin produce oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot
ameliorarea durerii În 82-100% din cu o determina dureri, care, din punct de vedere cli -
a de 9-28%. majore nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia gloso-
sunt rare, dar la 70% din dispare refle-
xul carn ean la dintre apare Tratamentul nevralgiei glosofaringiene
deficit muscular al maseterilor care se amelioa - idiopatice În administrarea de carbama-
În 3-6 luni. De asemenea, pot pa· zepin, gabapentin sau baclofen.
restezii la 10% dintre pacienti, dar anestezia În cazurile rebele la tratament procede-
este ele chirurgicale de Întrerupere a nervului gloso-
Rizotomia selectiva termala prin radio- faringian sau decompresia a unei
a trigemenului se poate bucle situate sub acesta, pot da rezultate favo-
efectua percutanat cu anestezie rabile.
cu injectarea unui barbituric cu de
a fibre lor durerii cu Nevralgia occipil.lii (Arnold)
fi brelor responsabile de sensibilitatea
reduce posibilitatea de a aneste- Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in -
ziei corneene cu abraziune a flamatia sau traumatismul nervului suboecipital
anesteziei dureroase l2 • Arnold.
Din punct de vedere clinic se
d) Procedeul lanetta (decompresia micro- prin dureri lancinante, paroxistice, localizate pe
chirurgicala) prin craniotomie occip- teritoriul de a nervilor occipitali. Cel
vasele sangvine aberante mai frecvent durerea se la nivelul ver-
situate În proximitatea trigeminale texului, darÎn episoadele severe poate iradia re-
le pentru a evita troorbitar sa u temporal. Episod ul du reros poate
acestora cu fibrele nervoase. fi de presiunea pe anumite zone
Beneficiile pe termen lung au fost rapor- trigger, acestea fiind situate la nivelul
tate la 80% dintre cu rate de ului splenius capitis.
de 1-6%. Mortalitatea este de 1% În functie de tipul durerii nevralgia occipi-
morbiditatea de 7%D. se În mai multe forme:
ratelor crescute de morbiditate • nevralgie esentiald, prin crize pa-
treb uie Început cu proceduri mai putin invazive roxistice a durerii Între
precum În zonele trigger cu solutii crize
anestezice rizotomia prin iar • nevralgie secundara, când pe un fond dureros
decompresiunea trebuie continuu apar crize dureroase paroxistice
ca o de În cazul re- • nevralgie simpatalgicd. atunci cînd durerile di-
fractari la tratament. fuze se de fenomene vegetative (eri -
tem, hipersudoratie).
e) Alte procedee de a fibrelor Tratamentul În i nfiltratii tronculare
durerii din nervul trigemen se la criochi- periferice lente cu anestezice vaso-
rurgie umftarea unui balon În cavul Meckel. constrictor, la care se poate asocia un antiinfla -
mator de tip steroidian.
Nevralgia
Nevralgia nervului laringeu superior
Este un sindrom mai frecvent decât (nevralgia H.lphen)
nevralgia de trigemen, dar În foarte
multe aspecte. Durerea este paroxis- Etiologia bolii nu este pe deplin
Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene, vi rale, traumatismele, factorii morfolo-
este cel mai frecvent de gici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe
dar de vorbit, râs sau rând incriminate.
Durerea poate fi În ureche sau Durerea este puternica, lancinanta, cu ca -
poate iradia din gât spre ureche, implicând ra- racter paroxistic, fiind situata În regiunea larin -
mura a vagului. Este singura nevral- iradiind spre partea a
gie ce poate fi de bradicardie cartilajului tiroid, unghiul mandibular spre re-
chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii giunea auriculara. durerii poate fi
920 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRALG IA DE TRIGEM EN
provocata de: tuse. vorbire, sau 2. dureroase

c(lscat. Zona trigger poate fi situata la nivelul si-
nusului piriform sau a cartilaju lui tiroid. de cauze'! somatice'!
Tratamentul este medieamentos, ca În
cazul nevralgiei de trigemen. În cazuri refractare Durerea dento-parodontala
se poate face anestezica tronculara pe-
riferica a nervului laringeu superior, Între cornul Reprezinta cea mai frecventa durere din
mare al osu lui hioid marginea superioara a teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontala
eartilajului tiroid. este de tip somatic profund, fiind
bogat în proprioceptori, se aseamana cu du-
Zoster acut nevralgia postherpetica rerea provenita de la oase
Ea poate fi localizata cu destula precizie, anam -
Nevralgia asociata cu o vezicular3 neza, palparea fiind de
data de virusul herpes zoster poate afecta atât folos în diagnostic. Spre deosebire de durerea
nervii cranieni cât pe cei periferici. La nivel cra - de origine pulpar3 dentara, durerea parodontala
nian sunt frecvente doua sindroame: nu este influentata de stimuli termicÎ.
• Herpes zoster auricular Durerea odontogena poate fi mai greu 10'
• Herpes zoster oftalmie. calizata, pulpa dentara mai re·
Ambele pot fi extrem de dureroase în fa - ceptori ce transmit durerea spre nucleul
zele acute ale bolii. în primu l caz, durerea este trigeminal. Caracteristica principala este iradie-
situata la nivelul meatului extern, a palatului sau rea, la vecini, urmând intreaga he-
a regiunii occipitale se poate de tinitus, miarcada, regiunea geniana sau temporala se
ve rtij sau ch iar surditate_ poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare
Acest sindrom descris initial de Ramsay sau congestie nazala).
Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, Tratamentul consta în rezolvarea proble-
pâna În zilele noastre nu s-a dovedit implicarea melor odontogene.
singulara a ganglionului geniculaL
Durerea datorata infectarii cu herpes zos- Durerea de sinusala
ter a ganglion ului Gasser, precum a cailor pe-
riferice centrale ale nervului trigemen este În sinuzita maxilara acuta apar dureri in -
aproape întotdeauna limitata la ramura oftal- tense, pulsatile, de tensiune În zona si -
mica (herpes zoster oftalmic). nuzala maxilara, cu iradiere spre orbita zona
De cele mai multe ori, apare la 4- alveolo-dentara maxilara posterioara. Durerile
5 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris se exacerbeaza la modificarea capului
cazuri În care boala evolueaza fara manifestari (aplecare, deci iva. decubit lateral). Dupa
culanate. tratarea sinuzitei durerile se remit.
Durerea dureaza câteva saptamâni pâna
la câteva luni dupa disparitia Sindromul fagle
Tratamentul cu aciclovir limiteaza durata
a durerii dar nu previne du - Sindromul Eagle implica un tip de durere
rerii cronice. În special la în vârsta du - datorat procesului stiloid. ace·
rerea are un caracter de arsura peste care se asta anomalie este prezenta la aproximativ 4%
suprapune o durere acuta ce apare în valuri, din doar o mica parte dezvolta simp-
având caracter fulminant. Alodinia este prezenta tomatologie dureroasa l . , Au fost descrise doua
frecvent. tipare de durere pentru Primul,
Aceasta nevralgie postherpetica este de la ce au suferit o tonsileetomie. este ca-
cele mai multe ori rebela la tratament, pune racterizat de o de corp strain ta nivelul
mari probleme atât pacientului cât medicului. faringelui, la dureri fa -
Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluo- ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin -
xetina pot fi utile la unii giene pot fi sau lancinante, dar sunt mai
De asemenea o ameliorare se poate severe decât in nevralgia glosofaringianl!.
dupa administrarea de carbamazepina , Cel de-al doilea tipar dureros se la
gabapentin sau fenitoin. nivel parietal pe teritoriul de al ar-
terei oftalmice. se datoreaza deplasarii me-
diale sau laterale a axului carotic de catre un DTM de cauza articulara are ca etiologie
proces stiloid alungit. Dac3 este artera deplasarea discului articular, dislocarea cronica
carotid3 durerea este situata la nivelul recurenta discala, tulburari articulare degenera·
suborbitar. Diagnosticul este de tive, anchiloza, sau neoplazia.
palparea procesului stiloid la nivelul fosei amig- Simptomatologia consta În durere, crac·
daliene ce dureri asemanatoare cu mente articulare, limitari ale deschiderii gurii,
cele acuzate de pacient. De asemenea examenul cefalee. otalgie. Durerea de obicei este preauri·
radiologic este de un real folos. Îndepartarea chi- culara. asociata cu maslicatia, iradiata la nive-
rurgicala a procesului stiloid amelioreaza simp- lul craniului. În de cauza musculara
tomatologia. durarea este bilaterala, spre deosebire de cea
de cauza articulara În care durerea apare la ni·
Sindromul Ernst velul articulatiei lezate.
Diagnosticul se face cu:
Simptomatologia seamana cu cea pre- • carotidinia
zenta În tulburarile temporo-mandi - • dureri de cauza dentara
bulare. Se pare ca este implicat ligamentul • miotonia mandibulei
stilomandibular ce leaga mandibula de baza cra- • infectii otice
niului. Daca acest ligament este lezat se produc • sindrom Ernst
dureri În mai multe regiuni topografice ale Tratamentul consta În administrarea de
capului gâtului: regiunea suprazigomatica. antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, an·
subzigomatic3, auriculo·temporala, la nivelul tidepresive triciclice. În ultimii ani s·au folosit
orofaringelui În special la la nivelul injectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa -
ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este vorabile În special la DTM asociate cu hiperacti-
favorabil În aproape 80% din cazuri consta in vitate masticatorie (von lindern 2003).
anestezice precum in administrarea Gutierele ocluzale
de corticoizL sunt cele mai folosite. a ameliorare a durerii s-a
constatat la 70 - 80% din ce au folosit
Sindromul Costen gutierele. În cazurile acute gutierele se poarta
24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe
Descris În 1934 de c3tre lames Costen re- masurz ce simptomatologia cedeaza urmând a
prezinta cea de a doua cauza de durere oro-fa· fi purtate doar noaptea.
ciala dupa durerea dentara. Este o forma de Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM
durere cranio-faciala ce apare ca urmare a unei de cauza articulara, consta În artrocenteze,
a temporo-mandibulare. chirurgie artroscopica mai rar chirurgie prin
Academia Americana de Durere Orofacial3 reco - deschiderea
manda termenul de disfunctie temporo-man -
(DTMj, malocluzia ce era incriminat3
În sindromului nefiind unanim re- Carotidinia
cunoscuta ca factor cauzal' s.
se cla· Aceasta entitate În 1927 de catre
sifica În doua mari clase: Temple denumita pÎna nu de mult nevral-
• de cauza musculara gia Siuder, desemneaza un tip aparte de durere
• de articulara cervico-faciala ce este de presiunea
DTM de cauza musculara este cea mai pe carotida la cu nevralgie fa -
frecventa. în forma ei pura, nu prezinta modi- ciala Compresia pe artera carotida la
ficari radiologice ale temporo-man - o durere la nivelul
dibulare poate avea mai multe etiologii. cum fetei ipsilaterale, ureche, maxitare, sau
ar fi bruxismul, sau in timpul descendent cervical. Acest tip de durere mai
zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza poate apare În maladia Horton (arterita cu celule
simptomatologiei (durere, jena, spasme ale gigante), a mai fost descrisa la pacientii la care
masticatori) o reprezinta hiperactivi- axu I carotic a fost deplasat datorita unor tumori.
tatea musculara datorate maloclu - a varianta de carotidinie a fost descrisa de Ro·
ziei. Factorii psihologiei pot juca un rol seman l 6 apare la tineri, sub forma
important. unor atacuri recurente, autolimitante cu durata
'22 DUREREA ÎN TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL NEVRAl GIA DE TRIGEMEN
de una· doua s(lpUimÎni. În timpul atacului du-

reros capului, masticatia sau deglutitia
exaeerbeaz3 durerile. Aceasta forma beneficiaza
de tratament analgezic simplu.
3. dureroase
de
Durerea fadala atipita

Sub aceasta denumire putem grupa simp-
tomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei
fitra o cauza obiectiva clara. Majoritatea pa -
sunt de sex feminin, (u vârste tinere, ce
descriu durerea ca fiind eonstanUi, extrem de
severa. situata profund la nivelul sau la ni -
velul nasogenian. Durerea nu raspunde
la nici un fel de analgezic3. Din cauza
imposibilitatii de a gasi o cauza organica, acest
sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori
emotionali sau pSihogeni, precum unor tipuri
de personalitate. Doar o mica parte dintre
padenti satisfac criteriile de isterie, marea ma·
joritate suferind de depresii de diferite grade.
Multi dintre acesti cu sau f3ra depre·
sie. raspund favorabil la antidepresive tridelice
inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fa·
data atipica, necesita o atenta. pu-
tând fi un simptom pregnant al cardnomului de
nasofaringe.
Glosodinia
Este o de origine psihogena.

Apare mai frecvent la femei, în decada a patra
de vârsta, este în general Însotita de depresii
sau anxietate. Durerea are caracter de arsur3la
nivelul limbii, dispare În repaus sau seara re-
apare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimic
anestezic. tratamentul indicat fiind cel psihia-
trie.
bibliografice
1. Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy. 10. Gilron 1, Booher SL, Rowan JS. Max MB; Topiramate
a patra, Williams & Wilkins. pag 176·182, 1991 in trigeminal neuralgia: a randomized, placebo·control·
2. Malcom Parsons: A Calaur Atlas of Clinical Neurology, led multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharma ·
editia a doua. Wolfe,1993 col. Mar·Apr; 24(20:109-121), 2001
3. Ropper AH, Brown RH: Adams and V!e!or's Pticiples of 11. C: Chirurgie orala maxilofaciala, Editura
Neurology, editia a doua. MeGraw-HiII, 2005 medicala. 1999
4. Mounlcastle VB: Central nervous mechanisms in sen· 12. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeulics.
sation, Medical Physiology, editia a 14-a, Voit. Partea a Lippincott Williams&Wilkins. 2004
a S-a,St louis. Mosby, 1980. pag 327-605 13. Jannettta Pl: Posterior fossa neurovascular corn ·
S. Fields Hl. Heinricher MM, Mason P: Neurolransmit· pression syndromes other than neuralgias. În Wilkins
ters in nocÎeeptive modulatory eircuits, Annu rev Neu- RH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, a doua,
roseiet\c.e, 1/d19, 1991 3111·33. \9%
6. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B. 14. Rapoport A. Sheftel F. Tepper S: Conquering hea.
Saunders Company, Ud .• London. pag. 108-155, 1995 daehe, a Ireia. Empowering Press, 2001
7. Roceanu A. B3jenaru B: Diagnosticul tratamentul 15. John HNoseworthy: Neurological Therapeulics Prin.
cefaJeelor, Ed. Amaltea, 2005 ciples and Practice. editia a doua. Informa Healthcare.
8. Oelasio O); Oiagnosis and Iralmenl of cranial neural. pag 211-223, 2006
gias, Med Clin North Am, 75;605·15, 1991 16. Roseman OM: Carolidynia, Arch Ololarigology,
9. Peatfield R, Dodick DW: Headache Classifiealion Sub. 85:103,1967
eommitte of the International Headache Society. in Hea. 17. N, Bucur A: Chirurgie maxilo·faciaI3, Ed.
daches, a doua, Health Press, Oxford, UK, 2003 457:469, 2003

Compendiu de Chirurgie Oro Maxilo Faciala Alexandru Bucur

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Compendiu de Chirurgie Oro Maxilo Faciala Alexandru Bucur

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Volumul I

1. Anestezia În medicina ....................................................................................... 1

3. Patologia dentare ............................................................................. 105

4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173

5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197

6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223

7. oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241

8. de origine ale sinusului maxilar ............................................. 291

9. Traumatologie ...................... ............................. ................ 311

Anestezicullocal utilizat În medicina sigur si eficient, trebuie Îndepli-

Figura 1.1. de repaus membranal.

Figura 1.2. Reprezentarea a fenomenului de depolarizare

Figura 1.3. Reprezentarea a fenomenului de repolarizare

aceea, un proces de repolarizare În- de propagarea impulsului de-a lungul fibrei

jurul axonului, iar depinde general, fiind metabolizate În ficat În

Legare de Blocare nerv (axon)

Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

• Piperocaina raportarea la Instalarea anesteziei

2% cu Fiole a 2 mi 2% Fiole din

3M ESPE Xylestesin·A Carpule a 2% -

Posologie mod de administrare

Se injectarea unei doze mi- Astfel, la

TabeL 1.2 Produse comerciale pe de pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Tabel 1.3 Produse comerciale pe de pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

rea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia adverse supradozaj

Alte anestezice • efect anestezic local cu sem -

privesc anestezia se la o vaso- FarmacocineticJ

Adrenalina noradrenalina au efect va-

Tabel 1.4 Produse comerciale pe de pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

sfincterelor tractului gastro-intestinal;

vasoconstrictori Rgura 1.5. Seringa de plastic de

Fe/ipresina este un vasoconstrictor local Seringile pentru carpule au obligatoriu un

Levonordefrinul este un vasoconstrictor

Figura 1.6. Seringa pentru carpule.

Un tip special de seringi este reprezentat Carpulele sunt cilindrii de care au la

Figura 1.7. Seringa cu carpule Figura 1.8. cu

Tehnica de utilizare a anesteziei topice Anestezia prin

Anestezia prin se poate

La nivelul orale, În medicina den-

Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submueoas3 a fost de

Figura 1.10. Anestezie (PAS): a - maxilar; b,c -

Anestezia este prin- Avantajele enumerate contraba-

Figura 1.11. Anestezie supraperios-

Anestezia este o anes-

Figura 1.14. Reprezentarea

Anestezia Pacientul este fotoliul dentar cu

se face În obraz Înain-

Figura 1.16. Anestezia la gaura

- pe linia palatinal, Între incisivii cen- Metode alternative de anestezie a n.

Tehnica de anestezie a nervului nazopa -

Anestezia nervului palatin mare (anestezia

fizei pterigoide. Anestezia prin a fibromucoasei

Anestezia nervilor alveolari supero- În gaura Pe tot par-

• la 5 mm liniei verticale mediopupilare.

Anestezia nervului alveolar inferior

Anestezia nervului alveolar inferior este

vilionului auricular) sau paralizia Tuberozitatea este o proe-

Figura 1.24. Anestezia nervului bucal. ,

Figura 1.25. Anestezia nervului lingual În

superficial. se În • chirurgicale labio·mentoniere când

La nivelul mentoniere nervul alveo·

• nervul auricular mare - regiunea

lei m. scaleni, sub m. sternocleidomas- În majoritatea cazurilor, procesele trans-

Figura 1.28. Anestezia plexului cervical profund